AFECCIONES DIGESTIVAS

1) OBJETIVOS

Identificar los Factores de Riesgo presentes en las Afecciones Digestivas.

Conocer la epidemiologa, manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento de la Apendicitis,
Colelitiasis, Coldoco-litiasis, Colecistitis, Pancreatitis Aguda, Cirrosis Heptica, lcera Pptica,
Hemorragia Digestiva.
Aplicar el Proceso de Enfermera en las afecciones digestivas.

FUENTE: DEPARTAMENTO DE ESTADSTICA E INFORMACIN DE SALUD, MINSAL, 2007.

Las afecciones del Sistema Digestivo se ubican en 6 lugar de los grandes grupos de causa de
muerte, sin embargo, dentro del grupo de muerte por tumores, se consideran tambin aquellos
desarrollados en este sistema, entre ellos destaca el cncer gstrico, como primera causa de muerte
por cncer en varones y tercera causa de muerte por cncer en mujeres y el cncer de vescula y
va biliar, que constituye la primera causa de muerte por cncer en la mujer y cuarta en el hombre1.
Las afecciones del sistema digestivo tienen en comn factores de riesgo segn el concepto de la
trada ecolgica y segn el ciclo vital individual, a continuacin se ilustra esta relacin:

FACTORES DE RIESGO
AFECCIONES DIGESTIVAS
CANCERGENOS

STRESS
RAZA

EDAD
SEXO

AMBIENTE

SEDENTARISMO
OBESIDAD

PESTICIDAS

A
ACO
TABAQUISMO

AINES

ENFERMEDAD
INFLAMATORIA

H
U
E
S
P
E
D

COLORANTES
M
MULT
LTIP
IPARIDAD

AGEN
TE
Programa
Nacional
del Cncer,
MINSAL
2004
INFECCIO
NES

ALCOHOLISMO

Para la valoracin de las afecciones

del sistema digestivo se considera el
dolor, que segn su ubicacin y
caractersticas puede guiar hacia el
diagnstico de una afeccin en
especfico.

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSA

FORMA

LOCALIZACIN

CARCTER

TIPO

IRRADIACIN

Apendicitis

Gradual

Periumbilical

Difuso

Dolor

Fosa ilaca der. Moderada

Colecistitis

Rpida

Hipocondrio der. Localizado

Presin

Escpula der. Moderada

Diverticulitis Rpida

Flanco- F. Ilaca
Localizado
der.

Dolor

Ninguna

Moderada

Ninguna

Severa

Ulcera
pptica
perforada

Quemazn

INTENSIDAD

Brusco

Epigastrio

Localizado al inicio

Obstruccin
I. Delgado

Gradual

Periumbilical

Difuso

Retortijn

Ninguna

Moderada

Isquemia
Mesentrica

Brusco

Periumbilical

Difuso

Intenso

Ninguna

Severa

Pancreatitis

Rpido

Hipocondrio izq.

Localizado

Sordo

Espalda

ModeradaSevera

Gastroenteritis Gradual

Periumbilical

Difuso

Clico

Ninguna

Moderada

E. Inflamatoria
Gradual
Intestinal

HipogastrioPelvis

Localizado

Dolor

Caderas

Moderada

APENDICITIS AGUDA
DEFINICIN:
Inflamacin aguda del apndice, provocada por el vaciamiento ineficaz, obstruccin e infeccin de
sta, que de no mediar tratamiento, conduce a Peritonitis.
EPIDEMIOLOGA:
Constituye uno de los motivos ms habituales de ciruga abdominal.
Es ms frecuente en hombres que mujeres, en edades entre los 10-30 aos, con una prevalencia del 8
al 12% de la poblacin, presentndose en pacientes que poseen como antecedente a un familiar
directo que ha tenido el cuadro clnico.
FACTORES DE RIESGO:

Dieta
Edad

FISIOPATOLOGA:
La infeccin es un elemento constante, generalmente es producida por Escherichia coli y
estreptococo no hemoltico. La causa ms frecuente es la obstruccin por un coprolito o fecalito
(trozo endurecido de material fecal), tambin puede producirse por scaris, inflamacin, cicatrices,
hiperplasia de los folculos linfticos o carcinoides. Por una parte, la obstruccin lleva a la
acumulacin de mucus, con distensin del rgano, hiperemia pasiva, edema y hemorragia, y
eventualmente isquemia. Por otra parte, la formacin de una cavidad cerrada por la obstruccin
estimula la proliferacin y virulencia de grmenes, que invaden el espesor de la pared causando
gangrena y licuefaccin.

SIGNOS Y SNTOMAS:

Dolor inicial en epigastrio o periumbilical y luego en Fosa Ilaca Derecha (FID) especficamente en
el punto de Mc Burney (ubicado al centro de una lnea trazada entre el ombligo y la espina
iliaca anterior y superior, correspondiente al sitio de implantacin del apndice en el ciego), se
acenta al caminar y moverse.
Diferencia de T axilo-rectal > 1 .
Nuseas, vmitos.
Hiporexia, anorexia.
Alteracin del trnsito intestinal.

EXMENES:

Hemograma/VHS (presencia de leucocitosis y desviacin a izquierda de la frmula leucocitaria).

Sedimento de orina (descartar la presencia de ITU).
Protena C reactiva ((((actividad inflamatoria)

En pacientes con criterios poco claros por la historia clnica y exmenes y/o con duda diagnstica se
realiza:
Ecotomografa abdominal.
TAC de abdomen y pelvis con medio de contraste oral.
COMPLICACIONES:

leo adinmico (trastorno en el que se detiene temporalmente el peristaltismo, impidiendo el

trnsito del contenido intestinal).
Hemorragia.
Abscesos plvicos, subfrnicos, hepticos.
Peritonitis.
Sepsis.

PLASTRN APENDICULAR:

Existe dolor en FID.

Nuseas, vmitos.
Presencia de masa palpable en FID en un cuadro de 7 a 10 das de evolucin.
Ecotomografa no muestra coleccin intra-abdominal.

TRATAMIENTO:
APENDICITIS

Profilaxis antibitica
Apendicectoma
Ciruga de urgencia ( Incisin de
Mc. Burney

PLASTRN APENDICULAR

Antibioterapia
Control clnico y ecogrfico
Apendicectoma diferida (de
semanas hasta 3 meses).

CONSIDERACIONES ESPECIALES
ADULTOS MAYORES:
Los pacientes de edad avanzada con apendicitis se caracterizan por ausencia de signos agudos y
de leucocitosis.
Hasta el 30% de los pacientes de edad avanzada consultan al servicio de urgencias con cuadros de
ms de 48 horas de evolucin. Entre el 50% y 70% tienen perforacin en el momento de la ciruga.
INTERVENCIN DE ENFERMERA:
POST OPERATORIO:

Posicin semi-fowler.
Control de signos vitales y medicin EVA.
Administrar hidratacin parenteral, analgsicos y antibioterapia segn indicacin mdica.
Medidas no farmacolgicas para manejo del dolor.
Vigilar presencia de globo vesical.
Fomentar la deambulacin segn las horas de post-operatorio y el tipo de anestesia recibida.
Curacin plana de herida operatoria despus de las primeras 24 horas, medicin de drenaje
cada 24 horas o segn la indicacin de balance hidroelectroltico, si corresponde.
Balance hdrico.
Observar signos y sntomas de complicaciones.
Reinicio de la dieta segn la Indicacin Mdica y tolerancia del usuario.

PERITONITIS
DEFINICIN:
Es un proceso inflamatorio localizado o generalizado del peritoneo. Provocado por la ruptura de un
rgano que contenga agentes qumicos irritantes (perforacin de lcera pptica o embarazo
ectpico) o bacterianos que se vierten a la cavidad peritoneal (herida de bala, perforacin de
vscera hueca, pancreatitis).
PERITONITIS PRIMARIA:
Es difusa, no existe lesin gastrointestinal. Se presenta generalmente en pacientes portadores de
Cirrosis Heptica de origen alcohlica. Es producida generalmente por un solo germen, es decir,
mono-microbiana.
Se utilizan como tratamiento Cefalosporinas de 3 generacin.

PERITONITIS SECUNDARIA O AGUDA:

Existe lesin gastrointestinal, con abscesos localizados. Requiere tratamiento quirrgico
antimicrobianos. Generalmente es producida por variados grmenes, es decir, es Polimicrobiana.

PERITONITIS TERCIARIA:
Es aquel cuadro que se caracteriza por la persistencia o recurrencia de la peritonitis, donde existe
deterioro de la funcin orgnica, producto del desequilibrio entre el tratamiento y la respuesta
inmune. Es causada por grmenes de baja patogenicidad y se presenta generalmente en
inmunosuprimidos, adultos mayores con enfermedad crnica y pacientes post-operados.
FISIOPATOLOGA:
La respuesta del peritoneo a la salida del contenido gastrointestinal, es localizndolo y
encapsulndolo produciendo exudado, fibrina e inflamacin.
Cuando existe slo contaminacin no se produce respuesta inflamatoria, si existe respuesta
inflamatoria local hay infeccin y si la respuesta inflamatoria es sistmica hablamos de sepsis.
Tambin se produce isquemia intestinal, desequilibrio hidroelectroltico y alteraciones
cardiorrespiratorias.
La severidad del cuadro depender de:
Origen (biliar, estercorcea [contenido intestinal], etc.)
Duracin de la exposicin a la fuente de origen.
Mecanismo de defensa del hospedero (sistema inmunitario).
SIGNOS Y SNTOMAS:

Dolor difuso o localizado abdominal.

Fiebre, calofros, taquicardia, taquipnea.
Nuseas, vmitos.
leo adinmico.
Resistencia muscular involuntaria (abdomen en tabla).
Signos de irritacin peritoneal (blumberg, deaver).

EXMENES:

ndices de actividad inflamatoria (IAI): Hemograma, VHS, PCR.

GSA Y ELP. ( presencia de hipoxemia o acidosis)
Cultivo lquido peritoneal.

Imagenolgicos:

Radiografa abdomen
Ecotomografa
Tomografa

COMPLICACIONES:

Abscesos intra-abdominales
Embola sptica (obstruccin de un vaso por un grupo de bacterias)
Sepsis
Shock sptico-Falla orgnica mltiple (FOM)
Pilefebitis (tromboflebitis de la vena porta)
Abscesos intraparenquimatosos
Peritonitis terciaria

TRATAMIENTO:

Apendicectoma (si es de origen apendicular).

Lavado cavidad abdominal abierto/laparoscpico.
Corregir hipovolemia con hidratacin parenteral.
Drenaje.
Antibioterapia segn la sensibilidad de los grmenes.
Nutricin adecuada a los requerimientos energticos.
Laparostoma contenida con malla, para permitir acceso rpido en caso de aseos quirrgicos
frecuentes.

INTERVENCIN DE ENFERMERA:

Idem Apendicectoma
Cuidados de la SNG:
Aseo cavidades c/ 6 horas
Aspiracin contenido SNG c/4 horas
Rotacin de la sonda en 360
Prevencin UPP en fosa o aleta nasal.
Curacin herida operatoria plana o irrigada segn corresponda con solucin fisiolgica.
Medicin de drenajes (cantidad, color, olor)

PATOLOGA BILIAR LITISICA

Entendemos por colelitiasis o colecistolitiasis a la presencia de clculos en la vescula biliar.
Chile presenta una de las ms altas frecuencias de enfermedad litisica del mundo, siendo un 14 %
para la poblacin masculina y un 37 % para la femenina, con un promedio de 27%.
En nuestro pas se producen anualmente alrededor de 45.000 egresos hospitalarios por ciruga biliar,
por lo tanto corresponde a la segunda causa de hospitalizacin no obsttrica. Si bien esto disminuy
en un momento como producto de las polticas de salud, la ciruga biliar sigue siendo la causa ms
frecuente de ciruga general en nuestro pas determinando aproximadamente
un tercio de todas las operaciones realizadas.
En el ao 2006 el Minsal, en el marco epidemiolgico existente y producto de las
Garantas Explcitas en Salud, presenta una Gua Clnica para la Colecistectoma
preventiva del Cncer de Vescula en adultos de 35 a 49 aos sintomticos,
debido a que la colelitiasis con diagnstico tardo es el principal factor de riesgo
para el cncer de vescula biliar.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LITIASIS BILIAR:

Edad: Existe un aumento progresivo de la enfermedad con la edad. Dos tercios de las mujeres
mayores de 60 aos, tienen clculos en la vescula biliar.
Sexo: Se encuentra claro predominio del sexo femenino, con una relacin de
2, 3: 1. La clara
diferencia de incidencia en ambos sexos est relacionada con modificaciones hormonales derivadas
de los embarazos, la multiparidad y por el uso de anticonceptivos.
Raza: El componente gentico racial parece ser importante en nuestra elevada frecuencia de
problemas vesiculares. La raza chilena proviene prioritariamente de la unin gentica espaolaindoamericana. En Espaa la tasa de mortalidad por colecistopatas es cuatro veces menor que en
Chile. Por otro lado en autopsias se encuentra un 15% ms de litiasis en personas con uno o los dos
apellidos mapuches.
Contextura fsica: es otro factor importante en la produccin de clculos. La prevalencia en sujetos
endomorfos es de un 45% en tanto que en los ectomorfos es de 27 %. La obesidad es un importante
factor de riesgo particularmente en los adultos menores de 60 aos.

Profesin o actividad: Estudios muestran que la incidencia entre profesionales universitarios es de 18%,
entre empleados de 12% y en obreros calificados 65%.
As tambin se observa menor prevalencia en mujeres que trabajan fuera del hogar.
Dieta: rica en colesterol.
FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DE LITIASIS BILIAR:

COLECISTITIS CRNICA:
Todo enfermo portador de clculos tiene una inflamacin
crnica de la vescula independiente que sea sintomtico o no.
DISPEPSIA BILIAR:
Grupo de sntomas poco definidos, asociados con frecuencia a
la colelitiasis y que comprenden: intolerancia a las comidas
grasas, flatulencia, sensacin de distensin abdominal
postprandial, acidez, nuseas y eventualmente vmitos.
CLICO BILIAR:
Crisis de dolor abdominal postprandial de al menos 30 minutos
hasta 4 horas de duracin, de localizacin epigstrica o en
Hipocondrio derecho, que puede irradiarse al dorso derecho, de
intensidad media a alta, que requiere
analgesia y
antiespasmdicos, asociado a vmitos de carcter bilioso.

Al examen fsico puede presentarse algn grado de

deshidratacin, ligera taquicardia o discreta hipertensin
sistlica por dolor, sin fiebre. Existe dolor a la palpacin bajo el
reborde costal derecho (signo de Murphy), no palpndose la
vescula biliar y sin existir resistencia muscular.
La Ecografa mostrar vescula litisica con pared no
engrosada.
COLECISTITIS AGUDA:
Dolor intenso y prolongado (horas a das) en Hipocondrio
derecho irradiado al resto del abdomen y al dorso.
Slo cede parcial y transitoriamente con analgsicos. Con
frecuencia se acompaa de vmitos, escalofros y fiebre.
Al examen fsico:

Deshidratacin en grado variable.

Taquicardia (por dolor, fiebre y deshidratacin).
Pueden tener fiebre, pero el alza trmica medida en la axila no suele ser muy alta.

Al examen segmentario:

Abdomen blando y depresible.

Puede existir una masa palpable dolorosa o resistencia muscular localizada en hipocondrio
derecho, con tope inspiratorio.

La ecografa va a mostrar una vescula litisica, con sus paredes engrosadas por edema. En el
Hemograma se observa leucocitosis y desviacin a izquierda. Ocasionalmente existe elevacin de la
amilasa srica.
En hasta un 25% de los casos se presenta ictericia, por la compresin del coldoco por un clculo
vesicular grande enclavado.
Puede evolucionar a un empiema vesicular, es decir, una vescula inflamada y llena de contenido
purulento o a la perforacin de la pared vesicular, generando un absceso perivesicular o una
peritonitis biliar. En el ltimo caso al cuadro clnico descrito se agregan manifestaciones generales de
sepsis y en el examen segmentario existe resistencia muscular abdominal generalizada y signos de
leo paraltico, tales como meteorismo acentuado y ausencia o disminucin de ruidos hidroareos.
COLEDOCOLITIASIS:
En aproximadamente el 5 a 10% de los pacientes con litiasis vesicular sintomtica, coexisten clculos
en la va biliar que generalmente migran de sta. La forma clsica de presentacin de la
coledocolitiasis es la coexistencia de dolor intenso en Hipocondrio derecho, ictericia y coluria.
Las pruebas hepticas demuestran un patrn obstructivo, es decir:
Aumento Bilirrubina predominio directo.
Aumento de Fosfatasas Alcalinas y GGT.
Aumento de las Transaminasas.

COLANGITIS AGUDA:
Constituye una urgencia mdico quirrgica, ya que se produce un enclavamiento de un clculo en
la ampolla, provocando una obstruccin. Esta genera una supuracin aguda, que asciende por la
va biliar y puede provocar una sepsis grave. Es frecuente que en estos cuadros se presente la
Pntada de Reynold:

Dolor en Hipocondrio derecho

Ictericia
Fiebre alta y calofros
Compromiso Hemodinmico
Compromiso de Conciencia

Existen cuatro factores que ensombrecen el pronstico en pacientes con colangitis aguda:

Edad (aumento de la mortalidad en los mayores de 60 aos).

Shock al ingreso.
Enfermedades concomitantes (cardacas, pulmonares o diabetes mellitus).
Hiperbilirrubinemia (el aumento de la bilirrubina en la sangre por sobre 8 mg %, o un perodo de
manifestacin de la ictericia mayor de una semana son factores que aumentan la letalidad de la
colangitis aguda).

El tratamiento de la Colangitis aguda consiste en medidas de soporte general (cardiovascular,

hidroelectroltico, cido-base) e inicio de tratamiento antibitico parenteral (cubriendo grmenes
gram negativos y anaerobios). Drenaje de la va biliar infectada dentro de las primeras 72 horas de
evolucin, ya sea por va endoscpica (CPER) o ciruga abierta, procedimiento que debe ser
realizado en forma urgente si el paciente se presenta con un shock sptico grave o evoluciona
trpidamente con el tratamiento inicial.
COMPARACIN SIGNOS Y SNTOMAS
Clico biliar

Dolor tipo clico en

hipocondrio derecho
irradiado al dorso
posterior a ingesta
grasa.
Nuseas o vmitos.

Clico
coledociano
(por
clculo en el coldoco)
Dolor tipo clico intenso
Nuseas, vmitos
Ictericia
Fiebre
Coluria (orina de color caf
debido a la presencia de
bilirrubina
conjugada;
cuando la orina se agita, la
espuma que se forma es
amarilla, a diferencia de
otros tipos de orina cuya
espuma es blanca)
Acolia (heces de color
amarillo
u
ocre
por
ausencia o disminucin del
contenido de pigmento
biliar).

Colecistitis

Dolor
hipocondrio
derecho irradiado a
dorso,
con
tope
inspiratorio en reborde
costal derecho
Masa
palpable
en
hipocondrio derecho
Fiebre, leucocitosis
Nuseas, vmitos

MTODOS DE DIAGNSTICO
EXMENES DE LABORATORIO:
Es importante el resultado de los IAI (hemograma, VHS, PCR), mas an en presencia de un cuadro
agudo, en que la leucocitosis con desviacin a izquierda hace sospechar la presencia de un
componente infeccioso, La presencia de anemia puede sugerir un cuadro neoplsico.
El Perfil heptico es de gran importancia pues permite sospechar la presencia de clculos en el
coldoco mediante la elevacin de fosfatasas alcalinas y GGT, y su repercusin sobre las clulas
hepticas mediante la elevacin de las transaminasas y la LDH. Su normalidad no descarta la
presencia de coledocolitiasis.
IMAGENOLGICOS:
La Ecotomografa abdominal, es el mtodo de eleccin.
Otros mtodos radiolgicos empleados en el estudio de la va biliar (coledocolitiasis), no de la
vescula, son la Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPER), Colangiografa
percutnea, Colangiografa por sonda T y Colangiografa intra-operatoria.
La TAC, de excelente rendimiento en patologa pancretica no es superior a la ecografa en el
estudio de la vescula o la va biliar litisica pero es de utilidad ante la sospecha tumoral.
La Colangiografa por resonancia nuclear magntica (Colangioresonancia), mtodo no invasivo y
prcticamente exento de riesgo, permite en la actualidad excelentes imgenes de la va biliar, de tal
suerte que como mtodo diagnstico ha desplazado a la Colangiografa endoscpica retrgrada,
reservndose sta ltima como medio teraputico.
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES SOMETIDOS A CPER: COLANGIOPANCREATOGRAFA
RETROGRADA ENDOSCPICA.
CONSIDERACIONES:

Ayuno por 12 horas.

Administracin de fluidos E/V por 24 horas despus del procedimiento.

Rgimen cero por 6 a 12 horas segn evolucin.

COMPLICACIONES:
Pancreatitis.
Hemorragia.
Perforacin duodenal.
Colangitis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la patologa vesicular litisica sea esta sintomtica o
asintomtica es quirrgico. La morbilidad de la ciruga laparoscpica de la vescula biliar es baja,
fluctuando entre 1 y 1,5 %. La mortalidad de la colecistectoma laparoscpica depende
fundamentalmente de s se trata de una ciruga electiva o de urgencia y de la edad de los pacientes
y flucta entre 0,06 y 0,1 %, por lo tanto el riesgo de una potencial complicacin, incluido el cncer,
es mayor que los eventuales riesgos de la ciruga.
La vdeo laparoscopa se ha constituido en la ltima dcada en la primera eleccin para realizar la
colecistectoma. Es un mtodo menos invasivo, que provoca menos dolor, permite alta precoz,
rpida reincorporacin al trabajo y prcticamente no deja cicatrices. Alrededor del 90 % de los casos
pueden ser tratados por laparoscopa.
La colecistectoma abierta o tradicional sigue siendo una buena opcin en presencia de
coledocolitiasis no tratada, colecistitis aguda de evolucin prolongada, fstulas biliodigestivas,
algunas vesculas escleroatrficas, sospecha de cncer vesicular en etapas potencialmente
curativas, embarazo avanzado o cirrosis heptica con hipertensin portal.

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN POSTOPERATORIO DE COLECISTECTOMA-COLEDOCOSTOMA:

MANEJO DE DRENAJES POST-OPERATORIO:
1. Drenaje al Fondo de Saco Hepato - renal (denominado comnmente Hiatus o al lecho):
Dbito: 50-80 cc: primeras 24 horas
Caractersticas: hemtico serohemtico: primeras 24 horas
Retiro entre 3-4 da si no hay complicaciones ni est asociado a Sonda T

2. Sonda T o Kher:
Ubicada en el coldoco.
Dbito bilioso: +/-500cc en las primeras 24 horas, de 200 a 300 en los das posteriores, con
tendencia a la disminucin.
Permanece por 20 +/- 7 das (dependiendo de la co morbilidad y la edad)
Se retira despus de Colangiografa a travs de la sonda T (ayuno por 12hrs, Pinzar sonda a 10
cm.)
Se debe Medir a diario.
No traccionar ni desconectar.
Manejo de la sonda con tcnica asptica.
Inspeccionar el sitio de insercin.
Realizar curacin alrededor de la sonda con solucin fisiolgica y gasa estril.
Fijacin segura de la sonda.
Comprobar la permeabilidad de la sonda Kher, evitando que se acode.
Mantener la bolsa recolectora bajo el nivel de la va biliar.
Vaciar el contenido, registrando caractersticas y cantidad de drenado.
Mantener el circuito cerrado entre la sonda y el sistema de recoleccin.
Educar al paciente sobre cuidados los de la sonda y la importancia de evitar su manipulacin.
Informar cualquier anormalidad del drenaje al cirujano.

SIGNOS DE ALERTA:

Alto dbito o dbito negativo por Sonda T.

Contenido bilioso por el drenaje hepato- renal.
Ictericia persistente.

Educacin para el alta:

Explicar al paciente y familia:

Propsito de la sonda kher.

Ubicacin de la sonda, evitar tracciones y acodaduras.
Manipulacin de la sonda, sistema de drenaje, contenido y cantidad de drenado.
Alimentacin: rgimen liviano.

COMPLICACIONES:
De la patologa biliar litisica:

Perforacin de la vescula biliar

Empiema vesicular
Absceso heptico
Pancreatitis aguda
Colangitis aguda
Fstula bilio-digestiva

De la ciruga:

Biliperitoneo localizado o difuso

Hemoperitoneo
Lesin de la va biliar (complicacin mas temida)
Lesin heptica
Pancreatitis aguda
Insuficiencia respiratoria

PROCESO DE ENFERMERA
Valoracin:
1. ANAMNESIS PRXIMA
- Sntomas presentes al consultar.
- Dolor:
- Inicio
- Caractersticas y localizacin.
- Intensidad
- Evolucin
- Irradiacin
- Tipo
- Caractersticas
- Factores que lo modifican
- Sntomas que lo acompaan
- Alteracin del trnsito intestinal
- Esteatorrea
- Heces color arcilla
- Fiebre
- Diferencia temperatura axilar-rectal
- Nuseas
- Dispepsia
- Hiporexia
- Anorexia
- Intolerancia a las grasas
- Vmito
- Aparicin
- Caractersticas
- Ictericia
- Otros.
2. ANAMNESIS REMOTA
- Factores de riesgo previo.
- Edad
- Raza
- Sexo
- Sedentarismo
- Obesidad
- Dieta
- Infecciones
- Multiparidad
- Ambientes estresantes
- Dislipidemia
- Embarazo
- Medicacin previa
- Anticonceptivos orales
- Enfermedades concomitantes

3. EXAMEN FSICO
General:

Signos Vitales
Balance hidroelectroltico
Drenajes (tipo, dbito, caractersticas)
Estado nutricional
EVA
Postura

Segmentario:

Dolor
Masas
Distensin abdominal
Drenajes

4. EXMENES DIAGNSTICOS

Hemograma
Perfil heptico
Rx. simple de abdomen
Ultrasonido
TAC
CPER
Colangioresonancia

Diagnstico de Enfermera:
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico
Dolor agudo (1996) relacionado con obstruccin del flujo biliar, inflamacin de la vescula,
intervencin quirrgica manifestado por cambios en el apetito y en la ingesta, fascie, verbalizacin,
EVA 5-6, sudoracin, posicin antilgica.
Objetivo: Que el Sr. NN disminuya su percepcin de dolor con la ayuda parcial del equipo de salud
en el corto plazo durante su hospitalizacin.
Criterios de Resultados Esperados:
Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud
Clase Q: Conducta de salud
Escala: Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)
Control del dolor
Indicadores:

Reconoce factores causales.

Reconoce el comienzo del dolor.
Refiere sntomas incontrolables al profesional de la salud.
Utiliza medidas de alivio no analgsicas.

Clasificacin de Intervenciones de Enfermera:

Campo 2: Fisiolgico complejo
Clase H: Control de frmacos
Administracin de analgsicos:

Valoracin de la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al

paciente.
Verificacin de las indicaciones mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgsico prescrito.
Valoracin de los antecedentes de alergias a medicamentos.
Administracin del analgsico a la hora adecuada para evitar alzas y descensos de la analgesia,
especialmente con el dolor severo.

Complicacin potencial: Desequilibrio de lquidos y electrolitos secundario a Colecistitis Aguda

Objetivo: La Enfermera vigilar la presencia de Signos y Sntomas de desequilibrio de lquidos y
electrolitos en colaboracin con el equipo de salud.
INDICADORES

Diuresis > a 30 ml/hr

Sodio
de
135-145
mEq/L
Potasio de 3.8-5 mEq/L
Cloro de 95-105 mEq/L
Piel
y
mucosas
hmedas

INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Controlar en busca de signos y sntomas de
deshidratacin:
o Signos vitales
o Piel y mucosas deshidratadas
o Sed
Controlar balance hidroelectroltico cada 24 horas como
mnimo (prdidas insensibles, diuresis)
Controlar en busca de desequilibrio de electrolitos: sodio,
potasio y cloro.
Hidratacin parenteral segn indicacin mdica.

PANCREATITIS AGUDA
La Pancreatitis Aguda Leve se caracteriza por presentar edema e inflamacin circunscritos al
pncreas, con una disfuncin orgnica mnima y pronta recuperacin; por el contrario en la
Pancreatitis Aguda Grave existe una autodigestin enzimtica ms extensa y completa del
pncreas. Aparece necrosis tisular y dao a tejidos intraperitoneales. Localmente, como
complicaciones, aparecen quistes o abscesos pancreticos y lquido libre peripancratico.
Sistemticamente se produce insuficiencia respiratoria aguda, coagulacin intravascular diseminada
(CID), derrame pleural y shock. Todas estas complicaciones aumentan la mortalidad en la mayora
de los casos.
EPIDEMIOLOGA
La mayor incidencia se presenta entre los 30 y 60 aos de edad. La relacin hombre: mujer es igual a
1:3 en pacientes con enfermedad de va biliar y en personas con alcoholismo la relacin es 6:1.
El 35 a 60 % de pacientes con pancreatitis tienen clculos biliares y el 5 % de los pacientes portadores
de clculos biliares desarrollarn una pancreatitis.
La pancreatitis aguda es leve en aproximadamente el 80% de los casos, generalmente en casos
asociados al alcoholismo y enfermedades de la va biliar, pese a que slo el 20% de los casos cumple
con los criterios de gravedad, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo.

Existe de un 10 a 20 % de casos en que no se asocia una causa conocida (idioptico).

La mortalidad causada por pancreatitis aguda, es cercana al 10%, generalmente provocada por
shock, anoxia, hipotensin o desequilibrio hidroelectroltico.
Los factores etiolgicos relacionados son:

Litiasis biliar
Alcohol
Hipertrigliceridemia
Medicamentos: Azatioprina, cido valproico, sulfas,
tiacidas, furosemida, tetraciclina, anticonceptivos orales,
esteroides, etc.
Agentes infecciosos: Virus parotiditis, Citomegalovirus, Virus
Epstein Barr, Micoplasma, etc.
Traumatismos
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpca (CPRE)
Tumores periampulares
Miscelneas: Veneno de escorpin, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin, sarcoidosis,
hemocromatosis, porfirias, diverticulo duodenal, estenosis ampular, hipercalcemia, shock,
vasculitis, etc.

FISIOPATOLOGA
La Pancreatitis Aguda se debe a la autodigestin de este rgano por las enzimas que produce, en
especial, la Tripsina. En el 80% de pacientes que padecen este tipo de pancreatitis existen trastornos
de las vas biliares asociados, an cuando, solamente surge inflamacin del pncreas en el 5% de los
pacientes que poseen clculos biliares. stos, ingresan al coldoco y se alojan en la Ampolla de
Vater, obstruyendo el flujo de jugo pancretico o causando reflujo del coldoco hacia el conducto
pancretico, activndose las enzimas pancreticas al interior del mismo rgano lo que puede
generar vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, necrosis, erosin y hemorragia.
Al activarse las enzimas pancreticas, resultan particularmente agresivas la fosfolipasa, que destruye
membranas celulares, y que liberada al plasma puede daar al alvolo pulmonar y los glomrulos; la
elastasa, que destruye paredes arteriales y puede producir hemorragia dentro del pncreas y en sus
vecindades; y todas las proteasas que destruyen tejidos. La accin de la lipasa lleva a la
esteatonecrosis y a la hipocalcemia, por captura del Ca++ plasmtico y su unin a cidos grasos
libres.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El dolor abdominal intenso es el sntoma principal y por el cual principalmente surge la motivacin
para consultar en un servicio de urgencia.
Tambin se presenta dorsalgia y dolor a la palpacin abdominal. Esto se debe a la irritacin, edema
e inflamacin pancretica que estimula las terminaciones nerviosas.
El dolor tambin se debe al aumento de la tensin sobre la cpsula pancretica y obstruccin de los
conductos.
El dolor, en general, se presenta en la parte media del epigastrio, de aparicin aguda, puede ser
difuso y difcil de localizar, en general es ms intenso posterior a la ingesta de comidas, no se elimina
con anticidos, puede o no acompaarse de distensin abdominal, puede palparse una masa mal
definida y puede haber disminucin de los movimientos peristlticos.
El paciente evidencia compromiso del estado general y limita los movimientos de la pared
abdominal.

Cuando se presenta una coloracin violcea en flancos o periumbilical, es indicio de pancreatitis

necrohemorrgica grave.
Se presentan habitualmente nuseas y vmitos, este ltimo principalmente de origen gstrico, pero
tambin puede estar teido de bilis. Se presenta fiebre, ictericia, confusin y agitacin.
Tambin se presenta hipotensin por hipervolemia y shock (por filtracin hacia cavidad peritoneal),
taquicardia, cianosis, piel fra y hmeda e insuficiencia renal aguda.
Se observa principalmente insuficiencia respiratoria e hipoxia, disnea, taquipnea y GSA anormales
con un infiltrado pulmonar difuso.
Pueden presentarse hipocalcemia, hiperglicemia y coagulacin intravascular diseminada (CID)
(produccin de una excesiva cantidad de diminutos cogulos intravasculares, con componentes
microcirculatorios defectuosos y disfuncin endotelial, []que causan mbolos a nivel capilar,
consumiendo los componentes de la cascada de la coagulacin y las plaquetas).

CRITERIOS DE GRAVEDAD
El diagnstico de gravedad de la pancreatitis tiene importancia pronstica y teraputica.
Algunos an utilizan los criterios de gravedad de Ranson y los adaptados de Glasgow, pero al poseer
un valor predictivo inadecuado han sido cuestionados.
Actualmente en las Unidades de Cuidado Intensivo se utiliza el Score de Apache II, ya que permite
diferenciar la Pancreatitis Aguda leve de la grave y puede ser utilizado en cualquier momento de la
evolucin.
SCORE APACHE II

b) Puntaje por edad del paciente

EDAD
< 44
45-54
55-64
65-74
>75

PUNTAJE
0
2
3
5
6

Puntaje SFA: ...........

+
Puntaje edad: ..........
+
Puntaje crnico: .......
TOTAL PUNTAJE APACHE II =
Tambin se evala el grado de inflamacin que se refleja en los criterios de Balthazar observados a
travs de una TAC de abdomen con contraste en el 3er y 10 da de evolucin.

Score de necrosis con TAC con contraste:

% de necrosis

Score

< 30

30 50

> 50

El ndice combinado da un Score mximo de 10.

DIAGNOSTICO

Niveles de amilasa y lipasa plasmticos.

Hemograma/VHS
PCR
Calcemia
Glicemia
Pruebas hepticas
Rx. de abdomen (valorar niveles hidroereos)
Rx. trax (valorar derrames pleurales)
Ecotomografa abdominal (origen biliar)
TAC abdomen y pelvis (valorar quistes, abscesos o pseudoquistes pancreticos)

TRATAMIENTO

Sintomtico para prevenir y/o tratar las complicaciones.

Alimentacin enteral precoz, ya que el reposo intestinal favorece la traslocacin bacteriana y por
tanto la infeccin de abscesos o pseudoquistes pancreticos (formacin de densidad lquida
caracterizada por la existencia de una pared de tejido fibroso o granulatorio que aparece no
antes de las 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis).
Analgesia endovenosa en infusin continua, para disminuir el dolor y la inquietud y as evitar la
estimulacin de la secrecin pancretica. (se ha mencionado que la morfina podra provocar
espasmos en el esfnter de Oddi).
Antiemticos
Mantener la volemia y prevenir la insuficiencia renal.
Monitorizacin hemodinmica.
Antibioterapia en caso de infeccin.
Insulinoterapia en caso de hiperglicemia de difcil manejo.

Debido a la presencia de infiltrado pulmonar, derrame pleural y atelectasia se presenta

hipoxemia y por ello pueden requerir ventilacin mecnica.
La ciruga siempre constituye un riesgo porque al hacer una incisin por va abdominal, puede
haber contaminacin del peritoneo. Por ello de tener que drenar y desbridar los secuestros
pancreticos se realiza generalmente por lumbotoma, para evitar as el abordaje peritoneal.

COMPLICACIONES

Precoces:
9
9

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS)

Muerte

Infecciosas:
Absceso pancretico
Pseudoquite infectado

9
9

Hemorrgicas
Pancreatitis crnica

Tardas:

PROCESO ENFERMERA
Valoracin:

Dolor: caractersticas, localizacin, relacin consumo alimentos y alcohol.

Estado nutricional
Antecedentes mrbidos y consumo de alcohol.
Nauseas, vmitos y diarrea.
Examen fsico abdomen: dolor, sensibilidad, limitacin de movimientos abdominales, ruidos
intestinales.
Frecuencia respiratoria y ruidos respiratorios
Estado emocional.

Diagnstico de enfermera:
Dolor agudo (1996) relacionado con inflamacin, distensin e irritacin peritoneal manifestado por
EVA 8, fascie, verbalizacin, respiracin superficial, posicin antilgica, diaforesis dilatacin pupilar.
Objetivo:
Que la paciente N.N. disminuya su percepcin de dolor con la asistencia parcial del equipo de salud
en un corto plazo.
Criterios de Resultados Esperados:
Dominio V: Salud percibida
Clase V: Sintomatologa
Escala: grave (1) a ninguno (5) y gravemente comprometido (1) a no comprometido (5)
Nivel del dolor
Indicadores:
- Dolor referido
- Expresiones faciales de dolor
- Inquietud
- Prdida de apetito
- Frecuencia respiratoria
- Sudoracin
- Frecuencia cardiaca
- Presin arterial
Clasificacin de Intervenciones de Enfermera:
Campo 1: Fisiolgico bsico
Clase E: Fomento de la comodidad fsica
Manejo del dolor:
- Valoracin exhaustiva de dolor (localizacin, caractersticas, inicio, duracin, frecuencia, calidad,
intensidad o severidad y factores desencadenantes)
- Observacin de expresiones no verbales en pacientes que tiene dificultad para expresarse
- Valoracin de experiencias previas, creencias, conocimientos, influencias socioculturales
- Educacin sobre medidas no farmacolgicas para manejar el dolor (retroalimentacin, TENS,
hipnosis, relajacin, acupresin, imaginacin guiada, musicoterapia, aplicacin de calor / fro).
Complicacin potencial: Sepsis secundaria a pseudoquiste pancretico infectado
Objetivo: La Enfermera vigilar la presencia de Signos y Sntomas de sepsis en colaboracin con el
equipo de salud.
INDICADORES
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
Temperatura 36.5-37
Controlar las complicaciones de la sepsis:
Leucocitos 40000-10000 mm3
o dolor abdominal persistente
Ausencia de nuseas y
o fiebre prolongada
vmitos
o distensin abdominal
Ausencia
de
distensin
o vmitos y nuseas
abdominal
o recuento de leucocitos
o ictericia
Controlar Signos vitales

NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL

En algunos pacientes, ya sea, por malnutricin o por alguna afeccin del tracto digestivo, es
necesario, recurrir al soporte nutricional.
Este soporte puede realizarse por 2 vas:
- Va parenteral
- Va enteral: pudiendo ser por ingesta oral o a travs de sonda a nivel gstrico o enteral.
NUTRICIN ENTERAL
Tcnica de soporte nutricional por la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato
digestivo, generalmente mediante una sonda especfica implantada por va nasal o percutnea.
Tambin se puede considerar como nutricin enteral la administracin va oral de frmulas lquidas de
composicin qumicamente definida.
La nutricin enteral posee diversos beneficios que le hacen ser la alternativa de eleccin en aquellos
pacientes que requieren de un soporte nutricional. Estos beneficios son:

Proveer de los nutrientes requeridos durante los perodos de stress metablico.

Mejorar los parmetros nutricionales.

Mantener la integridad del tracto Gastrointestinal.

Disminuir los episodios spticos asociados al soporte nutricional.

Disminuir la morbilidad respecto de la Nutricin Parenteral.

Disminuir los costos respecto de la Nutricin Parenteral.

Disminuir los das de hospitalizacin.

Mejorar la sobre-vida del paciente.

Vas de acceso de nutricin enteral:

No invasivas:
Oral
Gstricas: SNG
Intestinales: SNY
Invasivas:

Faringostoma
Esofagostoma
Gastrostoma quirrgica o PEG
Yeyunostoma

CARACTERSTICAS DE LA NUTRICIN ENTERAL INVASIVA:

Se usa por perodos prolongados.

Se prefiere en comatosos o con enfermedades neuromusculares.
Permite una alimentacin total.
Es difcil de retirar ya que su dimetro es mayor que la SNG.
Permite administrar alimentos ms espesos.

DESVENTAJAS DE LA NUTRICIN ENTERAL INVASIVA:

Puede causar irritacin cutnea en el sitio de insercin por secrecin gstrica.

Requiere insercin quirrgica o endoscpica.
Requiere anestesia.
Puede causar sndrome de vaciamiento rpido.

CUIDADOS DE ENFERMERA DE LA NUTRICIN ENTERAL INVASIVA:

Verificar permeabilidad y ubicacin.

Verificar contenido residual del estmago.
Posicin Semi-fowler
Conservar T ambiental
Iniciar a goteo lento.
Cuidados de la piel del estoma.
Evitar infeccin diarreaaspiracin bronquial-obstruccin de la sonda.
Control de peso balance ingreso-egreso

REGMENES DE ADMINISTRACIN DE LA DIETA ENTERAL:

Continua: durante las 24 horas a 20-60 gotas/min. con un mximo de 150 ml/hr. Se debe regular
segn el volumen a administrar y la tolerancia del paciente. Si existe intolerancia se debe
disminuir el flujo en 25ml/hr c/8 hrs.
Cclica: programada en un nmero de horas determinado, generalmente durante el da, para
permitir reposo nocturno. Por ejemplo 1500 ml en 12 o 16 hrs.
Intermitente: en bolos o fraccionada en 250ml/ 5 veces por da en dosis mxima a 20 ml/min.

MODOS DE INFUSIN:

Cada libre: a travs de fleboclisis, es un mtodo de bajo costo, pero el gran problema lo
constituye la dificultad de controlar adecuadamente la velocidad.

Bomba de infusin: permite administrar a una velocidad estable, tiene un costo mayor y la
principal ventaja es que evita el sndrome hiperosmolar.

La eleccin de la frmula o dieta depender principalmente de:

Enfermedad de base (frmulas especiales)

Clculo estimado de los requerimientos energticos y proteicos (frmulas hiperproteicas,
hipercalricas o mixtas)
Viabilidad del aparato digestivo
Colaboracin del paciente y familiares

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL:

Metablicas:

Hipo-hiperglicemia
Hipo-hiperkalemia
Hipo-hipernatremia
Hipo-hiperfosfatemia
Sobrecarga hdrica
Deshidratacin
Hipercapnia

Spticas:

Sinusitis
Otitis media
Colonizacin traqueal
Neumona espirativa
Peritonitis
Contaminacin de la frmula

Mecnicas:

Lesiones nasales
Lesiones esofgicas
Perforacin gstrica
Hemorragia digestiva
Obstruccin intestinal
Neumoperitoneo
Infusin intrabronquial
Obstruccin de la sonda
Desplazamiento y autorretirada de la sonda

Gastrointestinales:

Aumento del residuo gstrico

Estreimiento
Diarrea
Distensin abdominal
Vmitos
Regurgitacin de la dieta

NUTRICIN PARENTERAL TOTAL CENTRAL (NPTC)

Procedimiento mediante el cual se administra a la persona, en forma continua una infusin de una
solucin hiperosmolar a travs de una va venosa central, lo que permite tolerar soluciones con
concentraciones superiores a los 1500 mOsm/L. Esta solucin corresponde a una mezcla de solucin
glucosada hipertnica, aminocidos, lpidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
Est indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional total, cuando la va digestiva no
puede ser utilizada en los siguientes 7 a 10 das, por ejemplo en reseccin intestinal, fstulas digestivas,
etc.
Es una tcnica de asistencia nutricional de alto costo y con riesgo de complicaciones graves, por lo
que esta reservada para casos especiales, que no representan ms del 10% de los pacientes que
requieren de un apoyo nutricional.
Para realizar la NPTC debe instalarse un catter por va subclavia o yugular. Esta ltima va es mas
fcil de colocar y de menores complicaciones inmediatas, pero es ms incmoda para el paciente y
mas sucia por ubicarse en el cuello. En general es mejor utilizar la va con la cual el operador tenga
ms experiencia y le sea mas fcil. Cualquiera sea la vena central que se cateterice se deben tomar
estrictas medidas de asepsia (lavado de manos quirrgico, ropa estril, aseo quirrgico en la zona de
puncin). Siempre debe controlarse radiolgicamente la posicin del catter, el cual debe quedar
en vena cava superior (no en la aurcula ni el ventrculo derecho). Hay que sellar la entrada del
catter y no utilizarlo para toma de exmenes o infusin de frmacos u otras soluciones si es de un
solo lmen.
COMPLICACIONES NPTC:

Sepsis :Por catter, Por solucin contaminada

Neumotrax: Por falla de la tcnica de instalacin del catter.
Hipoplasia del intestino: por uso prolongado de la va central.
Sobrecarga de volumen
Taponamiento-salida
Metablicas: Hipoglicemia-Hiperglicemia (por carga excesiva de glucosa y/o velocidad
aumentada)

CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA NPTC:

El rol de la enfermera en nutricin parenteral es importantsimo ya que es quien posee mayor
contacto con el paciente, por lo tanto prevendr o pesquisar precozmente la mayora de las
complicaciones que pueden presentarse. Se ha insistido que un manejo eficiente de la nutricin
parenteral en un centro hospitalario requiere de un trabajo interdisciplinario y de colaboracin.
Previo al procedimiento de instalacin del catter venoso central:

Informar al paciente.
Preparar el equipo.
Preparacin de la piel en la zona de puncin: No debe cortarse el pelo con hojas de afeitar ya
que esto aumenta la irritacin de la piel y la incidencia de infecciones. Si este pelo es muy
abundante y puede interferir en la colocacin del catter, slo debe recortarse.

Durante el procedimiento de instalacin del catter venoso central:

Vigilar que las tcnicas de insercin del catter se cumplan cabalmente: el operador debe usar
gorro y mascarilla y efectuar un lavado quirrgico de manos previo.
La zona debe limpiarse con jabn antisptico y luego el operador utilizar antisptico segn la
norma del centro hospitalario.
Colaborar con el Profesional Mdico en la insercin del catter.
Comprobar los cinco correctos antes de conectar la NPTC.

De mantencin:

Mantencin del circuito cerrado.

Medidas de asepsia estrictas.
Curacin de catter 48-72 hrs.(con alcohol yodado o segn norma del hospital).
Vigilar bomba de infusin y el resto del sistema.
Mantener un flujo constante: es muy frecuente observar hiperglicemias causadas por un aumento
en la velocidad de goteo, especialmente cuando se quiere cumplir con el volumen indicado
para el da, igualmente la suspensin brusca de la alimentacin parenteral puede llevar a
hipoglicemias catastrficas. Por ello, es recomendable iniciar una infusin de glucosa al 5 o 10%,
siempre, cuando se deba suspender la nutricin parenteral, por ejemplo si se termina la dosis
indicada y no se cuenta an con la dosis correspondiente del da.
Valorar signos y sntomas de infeccin.
Valorar signos y sntomas de complicaciones metablicas.
Peso-Balance de Ingresos-Egresos, Hemoglucotest, exmenes de laboratorio (ELP, Hemograma,
perfil heptico, bioqumico, proteinemia) segn indicacin mdica.

LCERA PPTICA
Afeccin caracterizada por lesiones con prdida de la mucosa, de variable dimensin, nica o
mltiple, en estmago (UG) o duodeno (UD), secundaria a la accin del cido clorhdrico y la
pepsina.
Su desarrollo en una u otra estructura depende de:

Factores agresivos:

Factores defensivos:

Actividad cido-pptica
AINE
H. pylori

Mucus
HCO3
Flujo sanguneo
Prostaglandinas
F. crecimiento

UD:

F. agresivos

UG:

F. defensivos

EPIDEMIOLOGA:

La incidencia es mayor en hombres.

Een individuos jvenes es ms frecuente la lcera duodenal a diferencia de la lcera gstrica que
es ms frecuente en Adultos Mayores.
La UD se presenta en una proporcin hombre: mujer, 2-3:1 y la UG 1:1.
Del total de lceras ppticas el 80% corresponde a UD y un 15% a UG.

FACTORES DE RIESGO:
Helicobacter pylori y AINE
Herencia
Tabaquismo, dieta y stress
Edad

La infeccin por Helicobacter pylori (Gram-negativo) ha sido demostrada en el antro gstrico en el

94% de los pacientes con UD y en el 84% de pacientes con UG.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sntomas de las lceras ppticas pueden durar varios das, semanas o meses y luego desaparecer
y recurrir posteriormente.
En general los signos y sntomas ms frecuentes son:

Dolor epigstrico, urente, nocturno, peridico que se alivia con alimentos y anticidos.
En el caso de la UD el dolor se presenta 2 a 3 horas despus de una comida, con frecuencia los
pacientes se despiertan entre la 1:00 y 2:00 de la madrugada y es importante tambin destacar
que el consumo de alimentos genera alivio del dolor.
En la UG el dolor se produce 30 minutos a 1 hora despus de ingerir alimentos, es poco frecuente
que los pacientes despierten durante la noche y el alivio se produce con los vmitos y por lo
tanto, el consumo de alimentos no ayuda y a veces aumenta el dolor.
Anorexia.
Baja de peso: es ms frecuente en la UG.
Nuseas, vmitos: ms frecuente en UG.
Pirosis.
Hemorragia: es menos frecuente en UD pero de presentarse habitualmente se observa en forma
de melena. En la UG es ms frecuente, 15% de los pacientes con UG pueden presentarla y se
evidencia mayoritariamente como hematemesis.

COMPLICACIONES:

Hemorragia digestiva
Perforacin: complicacin grave en especial de la lcera duodenal.
Obstruccin del vaciamiento gstrico por la cicatriz fibrosa de la lcera, asociado a edema,
inflamacin y espasmo pilrico.
Carcinoma

DIAGNSTICO:

La endoscopa digestiva alta es el procedimiento de eleccin ya que permite la visualizacin

directa, permite realizar biopsia de lesiones sospechosas cambios y realizar Test de la Ureasa para
determinar la infeccin por Helicobecter Pylori.
Laboratorio: (Hemograma, Pruebas de coagulacin).

TRATAMIENTO:
El tratamiento de la lcera pptica pretende lograr los siguientes objetivos:

Aliviar el dolor.
Acelerar el proceso de cicatrizacin.
Prevenir recurrencia.
Erradicar el Helicobacter Pylori.

Dentro de las medidas generales que se utilizan en los pacientes con lcera pptica estn:

Dieta: evitar el consumo de alcohol, condimentos y caf.

Educacin para erradicar los hbitos nocivos (tabaquismo)
Contraindicacin de uso de aspirina y AINES.

En cuanto al tratamiento farmacolgico se utilizan tres grupos de frmacos:

a) Bloqueadores H2 de histamina: Los antagonistas de receptores H2 de histamina (Cimetidina,
Famotidina, Ranitidina), son inhibidores de la secrecin de cido y promotores de la cicatrizacin.
b) Inhibidores de H+/K+ ATPasa (bomba de protones): Una dosis nica diaria permite la cicatrizacin
de lceras duodenales en pocas semanas (Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol y
Rabeprazol).
c) Citoprotectores: tienen efecto protector de la accin pptica y suprimen o erradican el
Helicobacter Pylori.
En pacientes con infeccin por Helicobacter Pylori se agrega Antibioterapia. La combinacin de dos
antibiticos incrementa el ndice de curacin y reduce el riesgo de resistencia, pueden ser
claritromicina, amoxicilina, metronidazol o tetraciclina, por ejemplo.
La indicacin quirrgica se reserva a complicaciones no manejables mdicamente, clsicamente la
perforacin y la obstruccin al vaciamiento gstrico. La hemorragia, si es masiva y no es susceptible
de hemostasia endoscpica.

PROCESO DE ENFERMERA
Valoracin:

Antecedentes mrbidos previos.

Tratamiento medicamentoso (AAS, corticoides, AINES).
Antecedentes quirrgicos.
Abuso de alcohol, drogas y tabaco.
Ingesta de caf.
Antecedentes familiares de lcera pptica.
Prdida de peso.
Anorexia, nuseas y vmitos.
Hematemesis.
Dispepsia y pirosis.
Eliminacin de heces negras pastosas.
Dolor, caractersticas, ubicacin, duracin, etc.
Nivel de estrs.
Estado emocional.
Exmenes diagnsticos realizados.

Diagnstico de Enfermera:
Manejo inefectivo del rgimen teraputico (1992) relacionado con falta de inters de par modificar
el estilo de vida manifestado por elecciones de vida ineficaces para cumplir los objetivos del
tratamiento.
Objetivo:
Que don N. N. logre un patrn de regulacin e integracin de un programa de tratamiento
satisfactorio, acorde con un estilo de vida que le permita alcanzar los objetivos propuesto para
enfrentar su enfermedad.
Criterios de Resultados Esperados:
Dominio IV: Conducta y conocimiento de la salud
Clase Q: Conducta de salud
Escala: nunca demostrado (1) a siempre demostrado (5)
Conducta de cumplimiento:
Indicadores:

Comunica seguir la pauta prescrita

Monitoriza la respuesta al tratamiento
Refiere los cambios de sntomas a los profesionales del equipo de salud

Clasificacin de Intervenciones de Enfermera:

Campo 3: Conductual
Clase O: Terapia conductual

Acuerdo con el paciente:

Ayudar al paciente a identificar las prcticas de salud que desea cambiar

Animar al paciente a que identifique sus propios objetivos, no los que cree que espera el cuidador
Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos

CP: Hemorragia secundaria a lcera pptica

Objetivo:
La Enfermera/o detectar los signos y sntomas de hemorragia digestiva e intervendr en claboracin
con el equipo de salud para estabilizar al paciente.
Indicadores:

Paciente consciente, orientado y tranquilo

Frecuencia cardiaca 60 a 100 por minuto
Ritmo regular
Frecuencia respiratoria 16-20 por minuto
Presin arterial > 90/60 < 140/90 mm Hg
Diuresis > a 30 ml/hr
Ausencia de dolor abdominal
Llene capilar ungueal < 3 s

Intervenciones de Enfermera:
a)

Controlar la aparicin de signos y sntomas de hemorragias:

Hematemesis
Mareos
Debilidad
Taquicardia
Hipotensin
Diuresis < a 30 ml/hr
Inquietud, agitacin
Taquipnea
Piel fra, plida
Pulso dbil

b)
c)
d)
e)

Administracin de medicamentos segn indicacin mdica

Hidratacin parenteral
Realizar exmenes de laboratorio segn indicacin mdica
Instalacin de SNG

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre
el esfago alto y el ngulo de Treitz.
El cuadro tiene diversas formas de presentacin que varan entre un sangrado mnimo, que puede
expresarse como anemia crnica, y una hemorragia de inicio sbito con hematemesis y shock. La
presentacin ms habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia.
Segn el volumen de sangrado las HD se pueden clasificar en:
Leve: < 10 % de prdida de volumen sanguneo.
Moderada: 10-25 % de prdida de volumen sanguneo.
Severa: > 25 % de prdida de volumen sanguneo.
Cuando el porcentaje de prdida de volumen sanguneo es del 40 % el paciente presenta signos y
sntomas de Shock hipovolmico.
EPIDEMIOLOGA:
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia mdico-quirrgica frecuente, con una incidencia
de 100-200 casos por 100.000 adultos/ ao, aproximadamente el 50 a 70% se debe a lceras
ppticas. La mortalidad total que oscila entre 2 y 10%. Esta cifra se ha mantenido estable en los
ltimos aos, pese a los avances de la medicina intensiva, la endoscopia y la ciruga, probablemente
debido al envejecimiento de
nuestra poblacin. La proporcin Hombre: mujer es de 2:1,
presentndose principalmente entre los 57 y 59 aos, siendo el 45% de los casos en > de 60 aos.
FACTORES DE RIESGO:

Edad: Mortalidad de 13-35% en mayores de 60 aos; entre 2 y 8% entre los menores de esa edad.
Enfermedades asociadas: Su coexistencia tiene relacin directa con la mortalidad de la HDA
Alcoholismo
AINES

ETIOLOGA:

Inducida por frmacos (AINES, Corticoides, AAS)

Rotura vrices esofgicas
Ulcera gstrica y duodenal
Gastritis erosiva hemorrgica
Sndrome de Mallory-Weiss
Duodenitis erosiva hemorrgica
Esofagitis
Cncer esofgico, gstrico
Hemopatas
Aneurisma roto al esfago o estmago

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Lipotimia
Cefalea
Debilidad
Palidez
Palpitaciones

Taquicardia
Hipotensin
Hematemesis
Melena
Hematoquecia: sangrado digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sanguinolentas o de
sangre fresca.

DIAGNSTICO:

Endoscopa digestiva alta

Hemograma, VHS: para cuantificar el sangrado.

TRATAMIENTO:

Estabilizacin hemodinmica segn ABCD.

Rgimen 0.
SNG.
Sonda de Sengstaken.
Hidratacin parenteral.
Oxigenoterapia.
Transfusin de hemoderivados.
Farmacoterapia: somatostatina, octeotride, vasopresina.
Sonda Sengstaken: cuando su origen es por vrices esofgicas, cada vez menos utilizada por la
existencia de la terapia endoscpica.
Terapia endoscpica (para coagular o trombosar o esclerosar la arteria sangrante).
Tratamiento quirrgico en casos que no se pueda revertir con medidas como la terapia
endoscpica.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB)

Hemorragia digestiva baja (HDB) es la prdida de sangre originada distal al ligamento de Treitz.

Aguda: Con compromiso hemodinmico significativo, que requiere de estabilizacin de

emergencia, exmenes diagnsticos e intervencin teraputica para detenerla.

Crnica: Asociada a anemia persistente o prdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin
anemia o compromiso hemodinmico.

ETIOLOGA:

Divertculos sangrantes
Ectasias vasculares (angiodisplasias)
Colitis y proctopata
Neoplasias de Colon
Causas anorectales
De origen alto
Intestino delgado

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Compromiso hemodinmico
Anemia
Taquicardia
Hipotensin
Sudoracin
Polipnea
Melena
Hematoquecia

DIAGNSTICO:

Colonoscopa
Hemograma, VHS
Cintigrama con glbulos rojos marcados (Tcnica que permite identificar rea de sangrado,
actual o intermitente con flujos de hasta 0,1 ml/min, permitiendo enfocar el estudio endoscpico
o angiogrfico, y en raras ocasiones la ciruga. Informa tambin de la ausencia o cese del
sangrado al momento del examen y en los controles sucesivos.
Angiografa selectiva

TRATAMIENTO:

Inyeccin de solucin de epinefrina durante la colonoscopa.

Coagulacin con Argn plasma coagulacin o inyeccin submucosa de etanolamina o alcohol,
endoligadura o un clip hemosttico.
Ciruga en casos de neoplasia, divertculo perforado.

PROCESO DE ENFERMERA
Valoracin:

Antecedentes mrbidos: lcera pptica, vrices esofgicas, esofagitis, gastritis aguda y crnica.
Episodios previos de sangrado: factores precipitantes, tratamiento.
Medicacin previa.
Tabaquismo, alcoholismo.
Antecedentes familiares de sangrado.
Nuseas, vmitos.
Prdida de peso.
Diarrea, heces negras pastosas.
Descenso del volumen urinario, orina concentrada.
Debilidad, mareos.
Dolor epigstrico.
Factores estresantes agudos y crnicos.
Piel plida, fra, hmeda.
Lechos ungueales y conjuntivas plidas.

Telangiectasia, ictericia.
Edema.
Respiracin rpida y superficial.
Taquicardia.
Pulso dbil.
Hipotensin.
Llene capilar lento.
Vmito rojo brillante o en pozo de caf.
Ascitis
Ruidos intestinales disminuidos o aumentados.
Disminucin del nivel de conciencia.
Resultados de exmenes de laboratorio.

Diagnsticos de Enfermera sugeridos:

Dficit de volumen de lquidos relacionado con sangrado gastrointestinal manifestado por

taquicardia, hipotensin, piel plida, sudorosa.
Temor relacionado con amenaza del bienestar, muerte inminente manifestado por verbalizacin,
excitacin, inquietud, aumento del estado de alerta, dilatacin pupilar.

CIRROSIS HEPTICA

vascular alterado.

Es una enfermedad crnica progresiva del hgado que se caracteriza por

una extensa degeneracin y destruccin de las clulas del parnquima
heptico.
Los hepatocitos intentan regenerarse, pero este proceso es desorganizado,
lo que provoca la paricin de conexiones anmalas en los vasos sanguneos
y conductos biliares. El crecimiento excesivo del tejido conjuntivo nuevo y
fibroso distorsiona la estructura lobulillar normal del hgado, con un riego

EPIDEMIOLOGA:
La Cirrosis ocupa el sexto lugar como causa de muerte. La interaccin de factores demogrficos con
factores epidemiolgicos permiten pronosticar que se mantendr en el 5-6% de la mortalidad de
adultos (4000 en 1992; 8000 en 2020).
El ao 2000 se produjeron en Chile 1.402 muertes por Enfermedad Alcohlica del Hgado
correspondiendo el 83.4% a hombres. La cirrosis heptica alcohlica concentr el 60% del total de
muertes en este grupo, seguida por la enfermedad heptica alcohlica, no especificada con un
21.7%.
Respecto a la edad de los fallecidos por cirrosis heptica alcohlica, el rango es 23 a 96 aos, con
una mediana de 59 aos. El riesgo ms alto, tanto para hombres como para mujeres, se present en
el grupo entre 65 y 74 (tasa de mortalidad 95.0 y 16.4 por cien mil habitantes), respectivamente.
ETIOLOGA:

Esteato Hepatitis (Alcohlica y No Alcohlica).

Hepatitis Crnica (Viral, autoinmune, medicamentos).
Colestasia Crnica.
Enfermedades Metablicas.
Hgado Congestivo Crnico.
DHC Criptognico.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

Inicio insidioso
Sntomas precoces gastrointestinales: anorexia, dispepsia, nuseas y vmitos
Cambios en los hbitos de eliminacin intestinal por la alteracin del metabolismo heptico de los
hidratos de carbono, grasas y protenas.
Dolor: sensacin sorda y pesada en el hipocondrio derecho o en el epigastrio (producto de la
inflamacin de la cpsula heptica, espasmo de los conductos biliares y espasmo vascular
intermitente)
Astenia
Prdida de peso
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Alteraciones de la coagulacin
Circulacin colateral abdominal
Ascitis
Edema perifrico
Telangiectasia (araas vasculares)
por incremento del estrgeno circulante debido a la
incapacidad
heptica de metabolizar las hormonas esteroideas.
Eritema palmar
Puede haber encefalopata
Desnutricin

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPTICA:

El pronstico de la cirrosis heptica es excelente mientras la enfermedad se mantiene compensada.
A partir del momento en que aparecen las complicaciones, el pronstico es malo dependiendo del
tipo y el grado de insuficiencia hepatocelular.
Las complicaciones de la cirrosis heptica son: hipertensin portal, la aparicin de ascitis y en
estrecha relacin con ella, el sndrome hepatorrenal (SHR) y la peritonitis bacteriana espontnea
(PBE); la encefalopata heptica (EH) y la hemorragia digestiva por vrices esfago-gstricas.

HIPERTENSIN PORTAL:
A causa de los cambios estructurales en el hgado provocados por el proceso de cirrosis, se produce
la compresin y destruccin de las venas y sinusoides portales y hepticos. Estos cambios provocan
obstruccin del flujo normal de sangre a travs del sistema portal, generando la hipertensin portal.
No tiene sntomas, pero se manifiesta por signos tales como la circulacin venosa superficial en
abdomen (circulacin colateral) y la esplenomegalia. De ella depende la aparicin de varices
esofgicas, diagnosticables radiolgica o endoscpicamente.
Las vrices esofgicas son un complejo de venas tortuosas localizadas en el extremo inferior del
esfago, dilatadas e hinchadas como consecuencia de la hipertensin portal. Son poco elsticas y
por ende bastante frgiles, toleran mal la presin elevada y en consecuencia sangran fcilmente,
provocando la complicacin de mayor riesgo de muerte por cirrosis que es la hemorragia digestiva
por vrices esofgicas.
ASCITIS:
Los pacientes con cirrosis heptica desarrollan con frecuencia alteraciones en la regulacin del
lquido corporal, lo que se traduce en un aumento del volumen lquido extracelular, que se acumula
en la cavidad peritoneal en forma de ascitis y en el tejido intersticial en forma de edema.
El desarrollo de ascitis suele ser el primer signo de descompensacin en la mayora de pacientes
cirrticos y se asocia a un mal pronstico, con una probabilidad de sobrevida inferior al 50% a cinco
aos.

TRATAMIENTO DE LA ASCITIS:
1. Ascitis leve a moderada:

Restriccin de sodio (4060 mEq/da).

Espironolactona.

2. Ascitis moderada a severa:

Restriccin de sodio (40-60 mEq/da).

Espironolactona asociada a diurtico de asa.

3. Ascitis severa a tensa:

Restriccin de sodio (40-60 mEq/da) asociado a una de las terapias que se detallan a
continuacin:
1. Combinacin de diurticos (Espironolactona + Furosemida),
2. Parascentesis teraputica con infusin de albmina (8 g/L de lquido asctico extrado) seguido
por tratamiento diurtico,
3. Colocacin de TIPS (derivacin porto-sistmica percutnea intraheptica) que consiste en la
introduccin por va transyugular de una prtesis metlica autoexpandible entre una vena
supraheptica y una rama portal, generalmente la derecha a travs del parquima heptico.

PARACENTESIS EVACUADORA:

Es el tratamiento ms antiguo de la ascitis y que en los ltimos aos ha vuelto a utilizarse,

especialmente en la ascitis severa, por sus escasos efectos adversos.
Puede ser parcial (4-6 L/da hasta la eliminacin de la ascitis) o total.
Requiere del uso de expansores del plasma, para evitar la disfuncin circulatoria post
paracentesis causada por la disminucin del volumen intravascular tras el procedimiento, en
especial en aquellos pacientes que no tienen edema de extremidades. Esta alteracin
circulatoria genera mayor probabilidad de reacumulacin de ascitis y menor supervivencia.
Adems en el 20% de los pacientes se produce insuficiencia renal y/o hiponatremia. Se
recomienda la administracin de 8 gr. de albmina por litro de lquido asctico extrado.
La paracentesis evacuadora debe realizarse bajo anestesia local en la fosa ilaca izquierda en
condiciones aspticas. Puede efectuarse en un sistema de cada libre o con aspiracin continua.
Las contraindicaciones relativas son protrombina de <40% y/o recuento de plaquetas <40.000 x
mm3 por el riego de hemorragia o hematomas de la pared abdominal.

INTERVENCIN DE ENFERMERA:

Control signos vitales previo

Vejiga vaca
Historia de alergias: anestsicos locales o antispticos
Suspender Anticoagulantes
Medir circunferencia abdominal (marcar)
Posicin semi-fowler
Frascos para pruebas diagnsticas (algunos sern estriles).
Control de signos vitales c/15 minutos durante y posteriormente hasta pasada 1 hora de realizado
el procedimiento.

ENCEFALOPATA HEPTICA:
La EH es un trastorno funcional y reversible del sistema nervioso que aparece en pacientes con
enfermedades hepticas agudas y crnicas.
Se produce como consecuencia de la incapacidad del hgado para detoxificar ciertas sustancias
con actividad cerebral, permitiendo la entrada de amonaco en la circulacin sistmica.
La principal fuente de amonaco es la desaminacin bacteriana y enzimtica de los aminocidos
que se produce en el intestino. Normalmente este amonaco se dirige hacia el hgado, pero debido a
la circulacin colateral y a la incapacidad heptica de transformar el amonaco en urea, la
circulacin general arrastra grandes cantidades amonaco, atravesando la barrera
hematoenceflica y produciendo sntomas neurolgicos de toxicidad.
CLASIFICACIN DE LA ENCEFALOPATA:
ESTADIO
CLNICO
Subclnico

Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4

FUNCIN INTELECTUAL
Examen normal. Alteraciones
En la conduccin de automviles
Alteraciones de la atencin,
irritabilidad
o
cambios
de
personalidad
Somnolencia,
cambios
de
conducta.
Memoria pobre.
Cambios del ritmo del sueo.
Confusin
y
desorientacin,
somnolencia, amnesia.
Estupor y coma

FUNCIN NEUROMUSCULAR
Cambios psicomtricos.
Incoordinacin. Apraxia.

Asterixis, Ataxia, Lentitud del discurso.

Reflejos hipoactivos, nistagmus, clonus y
rigidez muscular.
Pupilas
dilatadas. Posicin de
descerebracin, reflejo oculoceflico;
ausencia de respuesta a estmulos en
estadios avanzados.

DIAGNSTICO DE CH:

Pruebas hepticas
Pruebas de coagulacin
Serologa (hepatitis)
Endoscopia digestiva alta
Biopsia heptica
Ultrasonografa
TAC de abdomen
RNM

Existe una clasificacin del grado de severidad de la CH que permitir orientar posteriormente el
tratamiento y el pronstico:

TRATAMIENTO:
La cirrosis heptica es una enfermedad crnica e irreversible, por lo tanto el tratamiento est
orientado hacia:

Mejorar o mantener la funcin heptica

Prevenir las complicaciones
Tratar las complicaciones
Ofrecer la mejor calidad de vida posible

VALORACIN DEL PACIENTE CON AFECCIONES DIGESTIVAS

1. ANAMNESIS PRXIMA

Sntomas presentes al consultar.

Dolor:
- Inicio
- Caractersticas y localizacin.
- Intensidad
- Evolucin
- Irradiacin
- Tipo
- Caractersticas
- Factores que lo modifican
- Sntomas que lo acompaan
Alteracin del trnsito intestinal
Fiebre
- Diferencia temperatura axilar-rectal
Nuseas
Hiporexia
Anorexia
Vmito
- Aparicin
- Caractersticas
Ictericia
Otros.

2. ANAMNESIS REMOTA

Factores de riesgo previo.

Edad
Raza
Sexo
Sedentarismo
Obesidad
Dieta
Enfermedad inflamatorias
Infecciones
Helicobacter pylori
Multiparidad
Alcoholismo
Tabaquismo
Ambientes estresantes
Dislipidemia
Embarazo
Medicacin previa
o Antiinflamatorios no esteroidales (AINE)
o Anticonceptivos orales
Enfermedades concomitantes:

III.
IV.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Residencia
Regin
rea geogrfica
Ambiente laboral
EXAMEN FSICO

General
Signos Vitales
T :
F.C.:
Diuresis
Balanc
e
Drenajes
- Tipo
- Dbito
- Caractersticas
Orientacin
temporoespacial:
Piel
y
tegumentos
Peso
Fascie
EVA:

P.Art.:

Res.:

Tipo
Dbito
Caractersticas

Estado nutricional:
Postura:

SEGMENTARIO
Describa cada uno de los puntos
Abdomen Observacin
Percusin
Palpacin
Auscultacin
Describa encontrados: dolor, masa, drenaje, segn topografa abdominal.

V.
-

ANTECEDENTES DE LA HOSPITALIZACIN
Indicaciones mdicas actuales
Esquema de tratamiento farmacolgico y no farmacolgico
Esquema de insulina, manejo de heridas
Exmenes solicitados (subrayar)

Imagenolgicos

Resonancia Magntica Nuclear, Topografa axial computarizada, Rx de

abdomen simple y trax, Endoscopia digestiva alta, Colonoscopia,
Ecotomografa, Colangio pancreatografa retrgrada endoscpica.

Sangre

Hemograma, Urema, Glicemia, Niveles plasmticos: pruebas hepticas,

amilasemia, ELP, PCR, Pruebas Coagulacin.

Electrodiagnstico

Electrocardiograma.

Evaluaciones por otros profesionales

Otros:

Sedimento de orina
Test ureasa
Marcadores radio istopos
Arteriografa
Biopsia heptica

OSTOMAS
1. DEFINICIN:
Apertura, a travs de una intervencin quirrgica, de una vscera hueca al exterior, cuyo objetivo es
permitir la eliminacin de los productos de deshecho (contenido ileal, heces u orina) al exterior y
recogerlos en un dispositivo destinado para tal fin.
2. CLASIFICACIN:
a) Segn la vscera que se comunica al exterior:

Colostoma: apertura quirrgica del colon a la piel para la eliminacin del trnsito intestinal y/o
desobstruccin del intestino grueso. Segn la porcin abocada ser: ascendente, transversa,
descendente o sigmodea.

Ileostoma: apertura del leon distal hacia la pared abdominal.

Urostoma: apertura de la va urinaria al exterior. En funcin del tramo que se exteriorice

hablaremos de: nefrostoma, ureterostoma, vejiga ileal (conexin de ambos urteres al leon y
ste abocado al exterior, eliminndose la vejiga).

b) Segn la indicacin quirrgica:

Temporales: aquellas que se realizan en pacientes en los que se prevee la reconstruccin o

anastomosis de la vscera en un segundo tiempo operatorio. Por ejemplo colostoma tipo
Hartman.

Permanentes: si no existe solucin de continuidad, por amputacin total del rgano afectado o
por cierre del mismo (por ejemplo: cncer de recto inferior).

c) Segn la capacidad de retener el contenido:

Continentes: aquellas que por la tcnica quirrgica utilizada son capaces de retener por s mismas
el material a evacuar.

Incontinentes: las que evacuan el material al exterior de forma continua.

COLOSTOMAS SEGN PORCIN ABOCADA

COLOSTOMAS TEMPORALES

3. COMPLICACIONES:
a) Inmediatas:
COMPLICACIN
Edema

SIGNOS Y SNTOMAS

INTERVENCIN

Inflamacin de la mucosa

Hemorragia

Isquemia
necrosis
Evisceracin

Colocar compresas de S. Fisiolgica fra (no

helada) sobre el estoma.
Aplicar gasa empapada con S. Glucosada
al 30% (terapia osmtica).
Ajustar los dispositivos al dimetro, evitando
el roce con la mucosa.

Si es a nivel de:

Registrar el momento de inicio y volumen. Realizar

1.- Sutura entero-cutnea.

1.- Compresin local.

2.- Pared abdominal.

2.-Valorar mediante palpacin o ecografa.

3.- Mucosa.

3.- Coagulacin esclerosis o apsito empapado

en cloruro frrico.
Observar, controlar y registrar la coloracin de la
zona afectada, (segn las agujas del reloj) e
intensidad cada 8 horas.

Valorar el cambio de
coloracin de la mucosa
de rosado a negruzco.
Exteriorizacin de una o
ms asas del intestino.

Aislar la zona con pao o apsito estril.

Infeccin

Dolor,
inflamacin,
secrecin o fiebre.

Observar, controlar y registrar la zona afectada,

sutura muco-cutnea (segn las agujas del reloj)
invaginacin. Boca ostomtica (estenosis).
Limpiar la zona de esfacelos, con solucin
fisiolgica. Proteger la zona periestomal.

Desinsercin

Desunin parcial o total:

Observar, controlar y registrar la zona (segn las

agujas):

Precoz: valorar los

signos de infeccin,
riesgo
de
sepsis,
celulitis, etc.
Tarda (2 semanas):
observar los signos de
inflamacin
crnica
alrededor del estoma

Parcial: limpiar con solucin fisiolgica y

antisptico, ajustar el dispositivo al estoma,
para cubrir la zona desinsectada.
Total: limpiar con solucin fisiolgica, ver si se
puede utilizar un dispositivo convexo para
favorecer la cicatrizacin.

Identificar si existen signos de estenosis. Dieta

para evitar el estreimiento. Identificar los
dispositivos y accesorios que se acoplan:
convexo o estndar, pasta de hidrocoloide,
cinturn, etc.
Si la colostoma es descendente, valorar
posibilidad de la tcnica de irrigacin.
Identificar
estrategias
para
acoplar
dispositivo;pasta, cinturn hasta que remita o se
realice una intervencin quirrgica.

Retraccin

Observar si el estoma est

en tensin abdominal (se
hunde)

Perforacin de
la ostoma

Deteccin
de
lquido
intestinal (estoma-piel), no
adaptacin adherencia
del dispositivo, fugas, etc.

Fstulas

Deteccin
de
lquido
intestinal (intestino-pared
abdominal)
Inflamacin, calor, rubor o
dolor en la zona.

Lavar con solucin fisiolgica y aplicar

dispositivo con vlvula de vaciado o antirreflujo.

Dolor,
abdominal,
vmitos, etc.

Seguir indicaciones mdicas y de no ceder ste

indicar intervencin quirrgica, preparacin
preoperatoria.

Abscesos
Obstruccin

distensin
nuseas,

Actuar igual que en la infeccin y Antibioterapia

segn indicacin mdica.

a) Tardas:
COMPLICACIN
Prolapso

SIGNOS Y SNTOMAS
Exteriorizacin excesiva
del colon o del leon.
Forma sbita.
Forma progresiva.

INTERVENCIN
Observar y registrar la forma
d aparicin, el tamao y
coloracin de la mucosa:
1. reducir manualmente y
ensear al paciente.
2. utilizar agua y solucin
fisiolgica fra.
3. dispositivo que se adapte
al tamao y dimetro del
estoma, que no roce la
mucosa.
4. evitar grandes esfuerzos.

Estenosis

Hernia

Disminucin del calibre

de la luz intestinal.
Crisis suboclusivas, dolor.
Diferenciar si se localiza
en la piel o en la
aponeurosis.

Protrusin
asimtrica,
distensin abdominal, signos
de suboclusin o dolor.

Dilatacin digital, conos,

obturadores, irrigacin.
Dieta fragmentada con
fibra, aporte de lquidos,
para evitar estreimiento.
Evaluacin quirrgica.

Colocacin del dispositivo y

de la faja elstica (sin orificio
de salida de para la bolsa), si
es posible en decbito
supino,
para
reducirmantener
la
hernia
y
adaptar mejor el dispositivo.
Dieta fcil de digerir.
Evitar esfuerzos

Ulcera

Lesiones de la mucosa

Tumor

Protuberancia en la mucosa
y en la unin mucocutnea
y en la zona periestomal.

Identificar el dimetro del

dispositivo, que se ajuste sin
oprimir.
Identificar el dispositivo que
mejor se adapte sin oprimir.
Aplicar gasa y vaselina en la
zona tumoral.
Evaluacin quirrgica.

DISPOSITIVOS:

Material: Elegir el dispositivo ms adecuado al paciente, en funcin del tipo de estoma, de sus
caractersticas y de la piel circundante.
Sistemas colectores: Constan de una parte adhesiva que se pega alrededor de el estoma y una
bolsa que recoge los productos de deshecho. La primera debe adherirse bien a la piel,
garantizndole al paciente una buena movilidad y al mismo tiempo que prevenir la irritacin de
la piel periestomal. En la mayora de los casos la bolsa lleva incorporado un filtro de carbn
activado que permite el paso de aire pero retiene el mal olor.

TIPOS DE SISTEMAS COLECTORES:

Segn el tipo de vaciado:

Cerrados: adecuados para heces slidas o pastosas. Se

necesita una bolsa para cada uso.
Abiertos: el extremo inferior se cierra con una pinza que
permite su vaciado.

Segn el sistema de sujecin:

De una pieza: el adhesivo y la bolsa van unidos y se colocan directamente sobre la piel.
Adecuados para pieles que soporten bien los cambios frecuentes de adhesivo y en casos de
heces slidas.
De dos piezas: el adhesivo y la bolsa estn separados, y se adaptan entre s a travs de un anillo
de plstico. La placa adhesiva puede mantenerse durante 5 a 7 das. Son adecuados para pieles
sensibles y en caso de que se necesite reposo de la piel periestomal. Su inconveniente es que son
menos flexibles, por lo que se adaptan peor a los pliegues de la piel.
De tres piezas: similar a los anteriores, pero con un clip de seguridad en el cierre del aro.

Segn la base:

Plana.
Convexa: para estomas retrados.
Recortable.
Pre-cortada.

ACCESORIOS:

Plantilla medidora del estoma.

Pasta niveladora: para rellenar los desniveles de la piel, favoreciendo as la adhesin del sistema
colector.
Crema de barrera: para la curacin de dehiscencias y fstulas, regenerando la piel. Contiene
hidrocoloide.
Crema/polvos protectores: para irritaciones de la piel periestomal o dermatitis. Los polvos son ms
tiles en casos de humedad en la zona.
Placas adhesivas para proteccin de la piel: con contenido de hidrocoloide. Usadas tambin en
el tratamiento de las dermatitis.
Pastillas gelificantes: convierten el lquido de una bolsa de ileostoma en una masa gelatinosa que
se mueve menos.
Cinturones: para asegurar las bolsas.
Desodorantes.
Pinzas para cierre de bolsas abiertas.
Sistemas de obturacin e irrigacin: permiten controlar el momento de la evacuacin.

COLOCACIN DE LOS DISPOSITIVOS: Debe realizarse de abajo hacia arriba, por si se produce alguna
evacuacin durante la colocacin.
1. Reunir y preparar el material que se utilizar para la limpieza de la zona y el recambio del
dispositivo.
2. Retirar el dispositivo usado.
3. Limpiar el estoma y la piel periestomal con jabn neutro, esponja o apsito y agua tibia, con
movimientos circulares de dentro a fuera.
4. Secar bien la piel con una toalla de papel, sin frotar.
5. Medir el dimetro del estoma y recortar la placa adhesiva lo ms exacto posible, teniendo en
cuenta los dos dimetros del estoma y sus irregularidades. (El estoma suele reducirse en los
primeros meses, por lo que conviene medirlo con frecuencia).
6. Si se trata de un dispositivo de una sola pieza retirar el film protector y pegar la bolsa alrededor del
estoma, alisndolo bien para evitar fugas. En los dispositivos de dos o tres piezas, retirar el film
protector, adherir la placa a la piel y a continuacin encajar la bolsa en el crculo de plstico,
cerrando con el clip de seguridad, si posee.
RETIRO DE LOS DISPOSITIVOS:

En los dispositivos de una pieza: tirar con cuidado de arriba a abajo, sujetando la piel con la otra
mano, para evitar traccin excesiva.
En los dispositivos de dos o tres piezas: abrir el clip de seguridad y tirar de la bolsa hacia arriba y
hacia fuera, sujetando el disco con la otra mano. Limpiar el aro si es necesario y cambiar por una
nueva bolsa de ser necesario, o simplemente realizar un buen aseo de sta con agua y solucin
jabonosa. Para cambiar el disco, proceder como en los dispositivos de una pieza.

FRECUENCIA DE CAMBIO DE LOS DISPOSITIVOS Y SU VACIADO:

Los dispositivos de una pieza cerrados, deben recambiarse cuando alcanzan lo dos tercios de su
capacidad.
En caso de dispositivos abiertos: vaciar la bolsa cuando alcance los dos tercios de su capacidad.
Los discos se cambian cada 5 a 7 das.
Siempre que existan signos de fuga entre el adhesivo y la piel, debe cambiarse el dispositivo,
sobre todo en casos de ileostomas (por tratarse de flujo constante y muy corrosivo).

PROCESO DE ENFERMERA:
Valoracin:

Determinar diagnstico, tipo de intervencin a realizar y pronstico.

Conocimientos previos que posee el paciente sobre las Ostomas y el impacto que puede causar
en su estilo de vida.
Conocer historia de alergias en especial cutneas.
Hbitos y preferencias alimentarias.
Estado nutricional.
Actividad laboral.
Actividad fsica.
Habilidad psicomotora.
Escolaridad.
Nivel cognitivo.
Grado de comprensin sobre su afeccin.
Dficit sensorial.
Autoestima e imagen corporal.
Respuesta emocional.
Rol familiar.
Impacto en la productividad.
Aumento de la dependencia.
Sexualidad y reproduccin.
Creencias culturales y religiosas.

Intervenciones en el preoperatorio:

Preparacin del rea operatoria e intestinal, sta ultima, en general, consiste en dieta sin residuos
por 48 horas y luego 24 horas de rgimen lquido, adems laxantes como el Laxgeno , enema
evacuante e hidratacin parenteral con soluciones hipertnicas para compensar las prdidas
que se producen durante la preparacin preoperatoria.
Preparacin psicolgica: informacin, escucha activa, participacin de la familia.

Ubicacin del estoma:

Debe ser realizado por un Profesional de Enfermera capacitado. Se deben considerar los siguientes
aspectos:

Es fundamental para la calidad de vida posterior a la ciruga.

La mala ubicacin generar fugas, irritaciones de la piel, dificultad
para la visualizacin en el cambio de dispositivo.
Utilizar la parte lisa de la pared abdominal.
Utilizar el msculo recto.
Facilitar la visualizacin del estoma.
Evitar la depresin sobre la zona umbilical.
Evitar pliegues de grasa y lnea de cintura.
Evitar prominencias seas.
Evitar orificios de drenaje y cicatrices previas.
Evitar zonas con lesiones de piel.
Evitar zonas de sujecin de prtesis.

Por ejemplo para marcar la ubicacin del estoma en una Colostoma, se debe trazar un tringulo
entre el ombligo, la cresta ilaca y la lnea media del pubis. El punto de interseccin de los tres lados
del tringulo ser, por lo general, el lugar ms adecuado.
Una vez elegido el lugar ms idneo, teniendo en cuenta los puntos anteriores y el segmento de
intestino que se va a utilizar, se coloca el dispositivo al paciente, se deja en posicin decbito supino,
bipedestacin y sedestacin; de esta forma se confirma que el lugar elegido es idneo.
POSTOPERATORIO INMEDIATO:

Generalmente se utilizan dispositivos de 2 piezas para facilitar la manipulacin del estoma.

Es ideal que sea transparente para visualizar el estoma.
Abierto para facilitar la medicin del contenido.
Sin filtro para comprobar el inicio del peristaltismo.
El estoma debe observarse rosado edematoso.
En el post-operatorio se debe limpiar el estoma con Solucin Fisiolgica y secar con gasas.
Slo cuando caen los puntos de sutura del estoma, se limpiar con agua y jabn neutro, secar
con tejido suave, algodn.
No efectuar fricciones enrgicas.
No utilizar sustancias irritantes sobre el estoma por ejemplo alcohol, colonia, etc.
Colocar dispositivo ajustado al estoma para evitar filtraciones y posteriores complicaciones, pero
sin oprimir.
Mantener la piel que est debajo de la bolsa limpia y seca en todo momento.

CONSIDERACIONES:

Si la vellosidad alrededor del estoma es abundante, no afeitarlo, no utilizar depilatorios,

nicamente recortar con tijeras.
El estoma, al principio estar un poco inflamado, por lo que se usar un dimetro un poco mayor
al que tenga. Progresivamente reducir de tamao, por lo que se debe utilizar el medidor para
ajustar mejor el orificio de la bolsa al estoma.
Al principio es normal que el estoma sangre un poco.

POSTOPERATORIO MEDIATO:
Realizar Proceso Educativo sobre:

Autocuidado: como mantener la privacidad, utilizar un espejo, cambio de dispositivo cuando si

fugas o irritacin de la piel, nunca despus de la ingesta de alimentos, no traccionar la piel, lavar
piel con esponja suave empapada en agua y jabn neutro, enjuagar y secar suavemente, sin
frotar.
Eleccin del dispositivo: Demostrar los diferentes tipos para que el usuario seleccione con la
orientacin de la Enfermera.
Dieta: Equilibrada, horarios regulares, masticar bien, beber abundante agua, introducir de a uno
en uno los alimentos nuevos para detectar intolerancias.
Cebolla, ajos, legumbres, esprragos, bebidas gaseosa y verduras col producen ms gases y
aumentan el olor de las deposiciones. Yogurt, perejil, mantequilla disminuyen el olor.
Vestimenta: Ropa interior de algodn.
Apoyo psicolgico:
Los cambios que ha sufrido su cuerpo no deben de constituir una inseguridad ni preocupacin, ya
que el problema que tena ha sido resuelto.
Animarlo a que haga vida normal lo antes posible, que hable de su problema.
Ofrecerle el apoyo del equipo de salud y de las asociaciones de ostomizados.

Ejercicio fsico: no est contraindicado. Evitar los deportes de contacto. Si se baa en la playa o
en la piscina debe tapar el filtro de la bolsa para evitar fugas.
Viajes: Existen dispositivos especiales. Debe llevar en su equipaje de mano dispositivos suficientes
para cambiarse.
Guardar las bolsas en un lugar alejado del calor y de la humedad.
Actividad sexual: Explicarle al paciente que no se debe alterar por el estoma.
Tambin explicarle que no existen problemas para tener hijos. El embarazo no tiene por qu verse
complicado, a menos que el estoma haya sido realizado por un cncer colorrectal con
compromiso del aparato genital y se le haya realizado tambin una histerectoma total.

IRRIGACIN DE LA COLOSTOMA:
Indicaciones: Slo en casos de colostomas sigmoideas y descendentes, con el fin de regular la
eliminacin de contenido fecal, para que sta se produzca de una manera predecible. Para ello se
requiere:
Longitud intestinal adecuada.
Ausencia de diarrea.
Antecedentes de evacuacin intestinal regular.
Competencias del paciente y destreza manual. Debe
realizarse un proceso educativo previo.
MATERIAL NECESARIO:

Manga y cinturn para irrigacin.

Sonda con punta cnica, para adaptarla al estoma.
Bolsa de irrigacin con 500 ml. de agua corriente.

Imagen 2: Tcnica de irrigacin.

TCNICA:
1. Colocar la manga de irrigacin y ajustarla a la cintura del paciente con el cinturn.
2. Introducir el extremo inferior de la manga en el inodoro.
3. Pasar la sonda de irrigacin al interior de la manga, e introducir la punta cnica con suavidad
hacia el interior del estoma.
4. Colgar la bolsa de irrigacin a nivel del hombro del paciente y comenzar la introduccin de agua
corriente.
5. Retirar la sonda y esperar a que se realice la deposicin en el interior de la manga. Una vez
finalizada la tcnica, se retira la manga, se limpia y seca el estoma y ste puede quedar cubierto
con un accesorio llamado obturador, que es una especie de tapn.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE OSTOMIZADO:
Dieta:

Despus de la intervencin introducir los alimentos poco a poco y en pequeas cantidades. No

introducir alimentos nuevos hasta comprobar cmo tolera los anteriores.
Evitar el exceso de peso, con el fin de facilitar que el paciente sea quien se cambie los dispositivos
y realice su propio aseo.
Aumentar la ingesta de lquido, entre 1.5 y 2 litros diarios, puesto que las prdidas suelen ser
mayores que antes.
Explicarle que tiene que comer despacio y masticar bien, con la boca cerrada para evitar la
formacin de gases.
Si aparecen diarrea o estreimiento sugerir modificaciones en la dieta.
Facilitarle al paciente un listado de alimentos que influyan en el aumento del olor y los gases.

Alimentacin en pacientes Ostomizados.

Alimentos que aumentan los gases y el mal
Alimentos que inhiben el olor:
olor:

Legumbres.
Cebollas y ajos.
Coliflor.
Frutos secos.
Esprragos y alcachofas.
Huevos.
Cerveza y bebidas con gas.
Especias.
Carne de cerdo.

Alimentos aconsejados:

Frutas y verduras.
Pescados y aves.
Pastas y arroces.
Leche y derivados.

Alimentos que dan consistencia a las heces:

Verduras.
Frutas y legumbres.
Cereales integrales.
Salvado.

Mantequilla.
Yogurt.
Queso fresco.
Ctricos.

Alimentos que se deben evitar:

Carne de cerdo y embutidos

Grasas.
Picantes.
Alcohol y bebidas gaseosas.

Alimentos astringentes:

Pltano y manzana.
Leche y derivados.
Arroz cocido.

USO DE FRMACOS:

Puede verse disminuida su capacidad de absorcin, sobre todo en las ileostomas.

Para mejorar su absorcin, es preferible fragmentar los comprimidos, excepto en aquellos
frmacos con cubierta entrica, o con frmulas retard.
Tener en cuenta cmo se ven afectados determinados frmacos con los estomas:
Opiceos: disminuyen la motilidad intestinal, por lo que pueden ser tiles en perodos de diarrea.
Bicarbonato sdico: alcaliniza la orina, lo que conlleva aparicin de cristales y litiasis. A tener en
cuenta en las urostomas.
Antibiticos: por la alteracin de la flora intestinal, pueden provocar diarrea, con la consiguiente
prdida de agua y electrolitos.
Diurticos: aumentan el volumen de excrecin en el caso de las urostomas. En ileostomizados
vigilar el balance hidroelectroltico.
Laxantes: Contraindicados en la ileostoma. Pueden ser tiles en casos de estreimiento en
pacientes colostomizados. Nunca deben indicarse enemas en las ileostomas.
Potasio: a veces utilizado para el control de electrolitos en ileostomizados.
Vitaminas: provocan olor desagradable, aunque a veces son de prescripcin obligada, ya que
se trata de pacientes con alteracin en la absorcin.

BIBLIOGRAFA
- Smeltzer, Susanne. Enfermera Medico quirrgica de Brunner y Suddart. Editorial Interamericana
Mc Graw-Hill Interamericana, Mxico, Vol I y II., 10 Edicin.2005.
- Sociedad Chilena de Gastroenterologa. Diagnstico y Tratamiento de las Enfermedades
Digestivas. Editorial Iku, Santiago.2002.