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CASOS CLNICOS
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CIRUGA GENERAL
EDITORIAL
SUMARIO
1 Lecciones de una infeccin intraabdominal des-
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3
4
5
Director
Xavier Guirao Garriga
Junta directiva de la AEC
Presidente
Alberto Muoz-Calero Peregrn
Vicepresidente 1
Horacio Oliva Muoz
Vicepresidente 2
Arturo Soriano Bentez de Lugo
Secretario General
Jos Luis Ramos Rodrguez
Vicesecretaria
Elena Martn Prez
Tesorero
Juan M. Belln Caneiro
Vocal de Relaciones Institucionales
Jose Ignacio Landa Garcia
Director de la Revista Ciruga Espaola
Pascual Parrilla Paricio
Presidente de la Junta Rectora del Patronato
Jose Luis Balibrea Cantero
ISSN: En tramitacin
D. Legal: M-39466-2009
Impreso en Espaa
CASOS CLINICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada uno de los casos
presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la
pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es),
apartado Publicaciones.
Para cuestiones de acreditacin por favor consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es
Avalado por
2009 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).
Pza. Josep Pallach, 12. 08035 Barcelona.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida
o transmitida de ninguna forma sin el permiso escrito del titular del copyright.
La redaccin de un caso clnico tiene su gracia. A diferencia de la publicacin de un trabajo por estudio original en donde el esfuerzo en
el diseo del estudio y anlisis de los datos quizs es superior al trabajo de campo, la publicacin de un caso clnico aleccionador requiere de intuicin clnica (para identificar el caso
con posibilidades de ser publicado), la realizacin de pruebas complementarias de forma prospectiva (a diferencia del caso cerrado, en el que
ya todo est hecho y nada es modificable) y,
al igual que el fotgrafo de prensa, llevar la cmara fotogrfica cerca, para captar aquellas situaciones clnicas, irrepetibles con el paso del tiempo. El perfil del profesional capaz de construir el
caso clnico desde su inicio coincide plenamente con el residente de ciruga general. Durante el
periodo de formacin, el aspirante a cirujano
tiene la oportunidad nica de explotar las dotes
de observacin, curiosidad e intuicin (habilidades que idealmente deberan ser innatas en aquellos mdicos que eligen la especialidad), aprender a trabajar en equipo, pedir consejo y saber
organizar el tiempo para compartir la asistencia
con la formacin.
En el segundo nmero de la revista de
CCCG presentamos dos casos de oclusin
intestinal, patologa quirrgica muy prevalente en el rea de Atencin de Urgencias Quirrgicas. El leo biliar sigue siendo una de las
etiologas de oclusin intestinal de ms difcil
diagnstico y que se asocia a retardo teraputico. El caso que presenta el grupo de Valencia es un reto para el cirujano. Si en el leo
biliar debido al clculo enclavado en algn
punto del intestino delgado, la enterotoma y
cierre primario a travs de un segmento intestinal no inflamado es el tratamiento de eleccin, la misma tctica quirrgica en colon
puede acompaarse de complicaciones como
la fstula clica descrita. Un punto importante
que el residente no debe olvidar es la exploracin de todo el segmento intestinal a partir
de la fstula colecistoentrica. Adems del clculo causante de la oclusin, otras litiasis pueden estar en trnsito y ser la causa de un segundo episodio de oclusin intestinal y complicar
el cierre primario practicado para la extraccin del clculo. La oclusin intestinal por un
nudo ileosigmoideo es una entidad rara pero
muy grave. Los autores plasman magnficamen-
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INTRODUCCIN
Correspondencia
Xavier Guirao Garriga
Adjunto Servicio de Ciruga General
Hospital General de Granollers
Av.da Frances Ribas s/n,
08402 Granollers
Email: xguirao@aecirujanos.es
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X. Guirao y cols.
D0/20:58
D3/08:40
D3/18:00
Clnica
Dolor abdominal
y nuseas
Shock sptico
Constantes vitales
T : 36,9C
TA: 128/74
FC: 85 l x min
No taquipnea
T: 36C
TA: 60/40
FC: 120
FR:Taquipnea
TA: 93:58
FC133
FR: Ventilacin mecnica
T: 38,4C
TA: 140/67
FC: 133
FR: Ventilacin mecnica
T: 34,5C
TA: 60/30
FR: Ventilacin mecnica
Recuento leucocitos
(109/L)/ (% bandas)/
plaquetas (109/L)
7.400 /0/129.000
9.700/7/71.000
4.000/nd/43.000
14.300/5/32.000
20.800/nd/30.000
25
378
381
434
216
Bioqumica
Amilasa:1512 U/L
AST: 469 U/L
GGT: 304 U/L
Crt: 2,6 mg%
Amilasa: 1.100
AST: 703 U/L
Crt: 1,9 mg%
PH: 7,27 mg% (EB: -11)
SIRS
No
Shock sptico
Shock sptico
Shock sptico
APACHE
ND
23
21
25
RANSON
ND
ND
ND
Orientacin diagnstica
Pancreatitis post-CPRE
Pancreatitis grave e
inestabilidad hemodinmica
Pancretitis aguda
Shock sptico
Shock sptico
refractario
Pruebas complementarias
No
Rx de trax
2 hemocultivos (UCI)
Cultivo lquido peritoneal
y biliar (quirfano)
No
Tratamiento quirrgico
No
No
No
Laparotomia exploradora:
esteatonecrosis pancretica,
va biliar y coldoco dilatado
con bilis infectada
No
No
Aztreonam+
Metronidazol+
Linezolid
Aztreonam
Metronidazol
Linezolid
Piperacilina-Tazobactam
UCI
UCI
UCI y exitus
Sala ciruga
D4/11:00
D5
Abreviaciones de la tabla: T: temperatura axilar; TA: presin arterial; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; AST: aspartato transaminasa;
GGT: gamma-glutamiltransferasa; Crt: creatinina plasmtica; EB: exceso de base; Bili T: bilirrubina total; ND: no realizado.
conciencia, taquipnea, taquicardia e hipotensin. En este momento destacaba el incremento de los parmetros inflamatorios (PCR
de 378 mg/L) y acidosis metablica severa
con consumo de bases junto a la persistencia de la hiperamilasemia, citlisis heptica
con colestasis completa y parmetros de insuficiencia renal (Tabla 1, D3/8:40). Se iniciaron medidas de reanimacin en la sala de
ciruga mediante sobrecarga de volumen y
la paciente fue ingresada en la UCI. Se procedi a la intubacin orotraqueal, perfusin
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FIGURA 1. Ecografa (corte sagital-oblicuo a nivel del hilio heptico) realizada antes de la CPRE
en donde se observa dilatacin del coldoco (flecha amarilla) y presencia de material hiperecognico en su interior (flecha roja) con sombra acstica posterior (flecha morada).
FIGURA 2. TC abdominal con contraste. Duodeno engrosado (flecha blanca) con gas peri-duodenal (flecha roja). Cabeza de pncreas engrosada (flecha amarilla) sin claros signos de dficit de captacin y proceso uncinado (flecha azul).
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X. Guirao y cols.
DISCUSIN
Deteccin precoz de la infeccin
intraabdominal grave
Uno de los factores que se correlacionan
con un peor pronstico en la infeccin grave
es el retardo diagnstico2. La paciente del presente caso present un cuadro inicial compatible con pancreatitis aguda post-CPRE. Sin
embargo, a pesar del incremento notable de
las amilasas plasmticas existan datos acerca de que la gravedad en la evolucin de la
paciente no poda ser explicada solamente
por la inflamacin pancretica. La inestabilidad hemodinmica y taquipnea que ocurri
al tercer da de la CPRE se puede observar en
una pancreatitis aguda grave (puntuacin inicial de Ranson mayor de 3 y un ndice de severidad tomogrfico mayor de 7) . En ausencia
de la rara infeccin pancretica precoz, los
pacientes con pancreatitis aguda grave que
precisan el ingreso en la UCI presentan inestabilidad hemodinmica de origen mixto (tercer espacio, colecciones intraabdominales o
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FIGURA 5. TC abdominal con contraste. Dilatacin del heptico comn (flechas rojas).
so teraputico en el tratamiento de la infeccin intraabdominal, la inadecuacin del tratamiento antibitico (en relacin fundamentalmente a la infeccin por enterobacterias
productoras de BLEE), la presencia de shock
sptico, la coexistencia de comorbilidad, la
edad superior a 65 aos y el control de foco
difcil. Si hasta hace poco tiempo, las enterobacterias productoras de BLEE, en particular Klebsiella spp. productoras de -lactamasas del tipo SHV y TEM, se observaban
en infecciones nosocomiales, se ha documentado ms recientemente un incremento de
infecciones de origen comunitario (sobre todo
en pases del sur y del este de Europa) producidas por E. coli con expresin de BLEE
del tipo CTX-M5. Estudios caso-control han
identificado como factores de riesgo de infeccin comunitaria por E. coli BLEE, la diabetes mellitus, tratamiento previo mediante quinolonas, infecciones urinarias de repeticin,
ingresos hospitalarios (sobre todo en el ltimo ao) y la edad avanzada en el paciente
varn6. La paciente del presente caso presentaba como factores de riesgo conocidos la
edad (70 aos), la sepsis grave en trnsito
hacia shock sptico y una posible perforacin periampular en relacin a la CPRE que,
en la situacin clnica de la paciente, no permiti un control adecuado de la infeccin
(Figs. 2 y 3).
A pesar de la revisin exhaustiva del historial de la paciente no fue posible identificar algn factor de riesgo de infeccin por
E. coli BLEE. Ni el ingreso hospitalario dos
aos antes del episodio actual por una colecistectoma electiva sin complicaciones, ni la
reciente visita al servicio de Urgencias parece que puedan ser los inductores de la colonizacin intestinal por enterobacterias resistentes, en tanto que tampoco se pudo objetivar
tratamiento antibitico prolongado en ninguno de los anteriores episodios asistenciales.
Por lo tanto, es posible que la infeccin que
presentamos tenga relacin con la presencia
de portadores intestinales de E.coli BLEE, cada
vez ms extendida en la poblacin y que
puede transmitirse por elementos gnicos mviles o plsmidos. Delante de este panorama,
y a la espera de identificar nuevos factores
de riesgo, los pacientes que presenten sep-
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X. Guirao y cols.
Hemocultivo
Bilis
Lquido peritoneal
Disco-placa
CMI:mg/L (interpretacin
antibiograma)
CMI:mg/L (interpretacin
antibiograma)
Ampicilina
>16 (R)
>16 (R)
Amoxicilina-clavulnico
8/4 (R)
8/4 (R)
Piperacilina-tazobactam
16 (R)
16 (R)
Cefazolina
>16 (R)
>16 (R)
Cefoxitina
8/4 (S)
8/4 (S)
Cefotaxima
4 (R)
8 (R)
Gentamicina
4(S)
4(S)
Imipenem
2(S)
2(S)
Aztreonam
>16 (R)
>16 (R)
Ciprofloxacino
>2 (R)
>2 (R)
Antibitico
un antibitico no -lactmico como tigeciclina junto a una quinolona antipseudomnica a dosis altas (ciprofloxacino 400 mg/8
h ev) para completar la cobertura contra Pseudomonas aeruginosa. Los aminoglucsidos,
antibiticos con una actividad relativamente
conservada contra las enterobacterias BLEE,
no seran de primera eleccin en un paciente en fracaso renal y con volumen extracelular expandido.
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AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a la Dra. Nuria
Rosn del servicio de Radiologa del Hospital
General de Granollers su colaboracin en la
descripcin de los detalles de las imgenes de
la ecografa abdominal y de la TAC.
BIBLIOGRAFA
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X. Guirao y cols.
COMENTARIO
En este caso clnico se hacen unos comentarios finales acertados sobre la interpretacin del antibiograma que parece lgico
que se complementen con otros adicionales.
En la teraputica antibitica, en las infecciones que lo requieren, es comn realizar en el laboratorio de Microbiologa pruebas
con diversas tcnicas estandarizadas, manuales o automticas,
para determinar la sensibilidad de los microorganismos a los antibiticos y sus mecanismos de resistencia en los causantes de infecciones que a juicio clnico lo requieran. Estas pruebas son las
que se conocen como antibiograma. Los resultados, utilizando
los llamados puntos de corte, se expresan con los trminos microorganismo sensible, intermedio o resistente (valores cualitativos),
o informando de la concentracin mnima que inhibe a las bacterias (CMI en mg/L) (valores cuantitativos) siguiendo los criterios de
organizaciones internacionales o nacionales como el CLSI americano (Clinical Laboratory Standards Institute), el EUCAST europeo (European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing), MENSURA (Mesa Espaola para la Normalizacin de la Sensibilidad
y Resistencia a los Antimicrobianos) y otras, dependiendo de los
diferentes pases, con complejidad variable, aunque con criterios
bsicos similares.
Los datos que se obtienen in vitro, puesto que lo que se pretende es una respuesta favorable in vivo de la infeccin, deben interpretarse teniendo en cuenta, adems de la sensibilidad o resistencia y mecanismos gnicos de la misma, una serie de parmetros
adicionales de los antibiticos ensayados, como son los farmacocinticos (PK) (absorcin, distribucin, metabolismo, eliminacin),
farmacodinmicos (PD) (interaccin del frmaco con el microbio
unos concentracin-dependientes, otros tiempo-dependientes),
rgimen teraputico, formulacin utilizada, va de administracin
y, en ltimo trmino, experiencia de los resultados clnicos en situaciones similares anteriores1-7. Esta interpretacin final es conjunta:
microbiologa y clnica.
Aunque todava hay temas no resueltos, lo que se trata es de
informar que, independientemente de las defensas del husped, con
una dosificacin adecuada se puedan conseguir, cuando decimos
que un microorganismo es sensible, concentraciones adecuadas del
antibitico administrado en el lugar donde se localiza la infeccin
(lugar anatmico, tejido, lquido intersticial, intracelular) y que no
haya otras circunstancias que impidan su mecanismo de accin. Por
ejemplo, los aminoglucsidos funcionan mal en anaerobiosis y cualquier antibitico en el interior de los abscesos. Estos parmetros son
distintos para cada clase de antibiticos y tipo de infeccin, as en
una meningitis por Streptococcus pneumoniae por muy sensible que
sea a un antibitico determinado en el laboratorio, si este no es
capaz de atravesar la barrera hematoenceflica el informe del micro-
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BIBLIOGRAFA
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CASO CLNICO
CG2:CCCGeneral
M. Bruna Esteban1, J. Mir Labrador2, E. Artigues Snchez de Rojas2, R. Fabra Ramis3, J.V. Roig Vila5.
1MIR Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
2Mdico Adjunto. 3Jefe de Seccin. 4Jefe de Servicio. Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Consorcio
Hospital General Universitario de Valencia.
RESUMEN
Correspondencia
Marcos Bruna Esteban
MIR Servicio de Ciruga General
y Aparato Digestivo. Consorcio
Hospital General Universitario
de Valencia
Avda. Tres Cruces, s/n. 46014
Email: mbruna16@yahoo.es,
drbruna@comv.es
INTRODUCCIN
La obstruccin intestinal en el colon por
un clculo biliar migrado a travs de una fstula colecistoclica sobre una inflamacin cr-
OBSERVACIN CLNICA
Mujer de 73 aos con antecedentes personales de hernia de hiato, clicos biliares y
hbito intestinal estreido, que acudi a urgencias por cuadro de dolor abdominal, vmitos y disminucin de la expulsin de heces y
gases de 3 das de evolucin.
A la exploracin presentaba un regular
estado general con un abdomen con peristaltismo incrementado, distendido y timpnico a la percusin, que resultaba doloroso de
forma difusa a la palpacin profunda pero
sin signos de irritacin peritoneal. Los orifi-
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FIGURA 1. Radiografa de abdomen con visualizacin de asas clicas dilatadas e imagen ovalada
y radiopaca de clculo biliar en fosa ilaca izquierda.
DISCUSIN
El leo biliar es una enfermedad infrecuente que representa el 2-3% de todas las oclusiones intestinales. Es debido a la oclusin
de una parte del tracto intestinal por un clculo biliar migrado a travs de una fstula
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M. Bruna y cols.
cartar cualquier patologa que pudiese justificar la impactacin del clculo en dicha
regin, ya sea una neoplasia o un proceso
inflamatorio local. La realizacin de una colonoscopia permite, en ocasiones, descartar
estas afecciones, establecer el diagnstico
de leo biliar e intentar la manipulacin del
clculo para conseguir su movilizacin o fragmentacin. Sin embargo, raramente estas
maniobras son efectivas para conseguir la
extraccin de los clculos7. En nuestro caso,
el estado general afectado de la paciente,
la presencia de leucocitosis en la analtica
sangunea y la gran distensin radiogrfica
de asas clicas nos hizo descartar la realizacin de esta prueba, que consideramos de
utilidad en pacientes con situaciones estables
como primera aproximacin diagnstica y
teraputica, a pesar de su escaso rendimiento para la extraccin de los clculos.
Para la mayora de los autores2, el tratamiento de eleccin del leo biliar es quirrgico mediante la realizacin de una enterotoma y extraccin del clculo. El abordaje en
el mismo acto de la colecistitis crnica y la
fistula biliodigestiva es tema controvertido,
debido a la elevada morbimortalidad que
puede conllevar esta opcin. As, muchos
autores recomiendan el tratamiento de la fstula y el problema biliar de forma diferida nicamente si posteriormente producen sintomatologa, postura que compartimos, ya que
muchos de estos pacientes son aosos y con
importantes patologas asociadas, pudiendo
permanecer asintomticos de su problema
biliar durante muchos aos.
Por otra parte, siempre que el estado
general del paciente lo permita, ciertos autores defienden actuar sobre la patologa oclusiva y biliar en el mismo acto quirrgico 8
por el elevado riesgo de desarrollar colangitis, gangrena o sndrome de mala absorcin, habindose descrito incluso el manejo del cuadro oclusivo y de la fstula
colecistoentrica por va laparoscpica9. En
nuestra opinin esta opcin debe reservarse para casos muy seleccionados, en pacientes jvenes con buen estado general y sin
comorbilidades, lo cual es infrecuente en
esta patologa.
La morbilidad asociada a esta patologa
y su tratamiento ronda el 30-40%, debida
principalmente a infecciones de la herida quirrgica e intraabdominales y otros problemas
mdicos. La mortalidad alcanza hasta el 2030% en algunas series publicadas10.
Por tanto, la oclusin intestinal secundaria a un leo biliar a nivel del colon es una
patologa infrecuente con una considerable
morbimortalidad, que debemos sospechar
en pacientes con clnica oclusiva, antecedentes de patologa biliar y en cuyas exploraciones complementarias podemos advertir signos caractersticos como la trada de
Rigler. El tratamiento quirrgico ms aceptado es la resolucin del cuadro oclusivo
mediante colotoma y extraccin del clculo, aunque algunos autores recomiendan la
colecistectoma y el tratamiento de la fstula colecistoclica en el mismo acto quirrgico en pacientes sin afectacin del estado
general ni comorbilidades.
BIBLIOGRAFA
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Correspondencia
INTRODUCCIN
El vlvulo complejo ileosigmoideo o nudo
leo-sigmoideo es una causa infrecuente y
extremadamente grave de oclusin intestinal
aguda. De etiologa mecnica con fenmeno de doble asa cerrada, se produce al envolverse en un nudo asas ileales mviles y el
sigma, por lo general redundante, comprometiendo al meso en el centro del nudo y provocando rpidamente la isquemia de los segmentos involucrados. Descrita inicialmente
por Parker en 1845 es una causa inusual de
obstruccin intestinal en el mundo occidental
y comparativamente comn en algunos pases de Asia, frica y el Medio-Oriente. El
diagnstico precoz es difcil debido a lo inespecfico de los hallazgos radiolgicos, su
rpida evolucin y lo infrecuente de su presentacin. El diagnstico oportuno, la reposicin hdrica y la laparotoma precoz son
esenciales en el manejo de esta entidad.
DISCUSIN
CASO
Varn de 35 aos sin antecedentes mdicos o quirrgicos de inters que acudi al
Servicio de Urgencias por presentar desde
haca 6 horas dolor abdominal clico difuso
de inicio brusco, de fuerte intensidad, acompaado de vmitos y sudoracin profusa. A
la exploracin el paciente estaba afebril, deshidratado con abdomen discretamente distendido y doloroso de forma difusa, con defensa leve a la palpacin y silencio intestinal. La
analtica reflejaba discreta leucocitosis 12,4
x 109/L con desviacin a la izquierda y aci-
El nudo ileosigmoideo es una emergencia quirrgica infrecuente que puede evolucionar rpidamente a gangrena del segmento ileal y sigmoideo comprometido 1.
Inicialmente descrito en 1845 por Parker,
en un paciente con un cuadro de obstruccin intestinal condicionado por un anudado del leon en la base del sigma2. Afecta
ms a hombres en la cuarta dcada de la
vida aunque tambin se ha descrito en la
poblacin peditrica. Clnicamente se presenta como un cuadro de obstruccin intestinal alto con poca distensin abdominal,
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C. Ynez y cols.
FIGURA 1.
FIGURA 2.
FIGURA 3.
de gravedad la cada de las asas del intestino delgado excesivamente mviles en el cuadrante inferior derecho del abdomen, que con
un posterior movimiento de rotacin a favor o
contra de las agujas del reloj condiciona la
formacin del nudo. Una serie de 92 casos
de nudos ileosigmoideos a lo largo de 16
aos publicada por Shepard mostr que este
fenmeno ocurra en la tribu de los Bagandans de Uganda quienes comen una vez al
da. Tambin se ha descrito en musulmanes
en Afganistn quienes comen una nica comida diaria durante la celebracin del Ramadn. Segn la clasificacin propuesta por Alver
hay cuatro tipos: la tipo I es la ms comn y
ocurre cuando el leon acta como compo-
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cin depender de las condiciones del paciente, en nuestro caso debido a la inestabilidad se
opt por una colostoma dejando la restitucin
del trnsito para un segundo tiempo. En nuestro caso el paciente tuvo una evolucin favorable, pese a la extensa necrosis ileoclica. La
mortalidad es variable y se ve directamente relacionada con la gangrena, siendo del 6,8% a
8% en casos sin gangrena visceral y del 20%
al 100% cuando hay segmentos gangrenados,
siendo la causa de muerte ms frecuente el shock
sptico.
El anudado ileosigmoideo es una causa
infrecuente pero grave de obstruccin intestinal, en la cual el paciente sufre rpido deterioro hemodinmico y shock. El diagnstico
se basa en la sospecha clnica y la detallada interpretacin de los estudios radiolgicos. La reduccin mediante laparotoma urgente disminuye el riesgo de gangrena de los
segmentos involucrados.
FIGURA 4.
17
y todos los segmentos son viables, se argumenta que la simple reduccin es suficiente ya que
la recidiva es improbable. Por lo contrario otros
recomiendan la sigmoidectoma en todos los
casos aunque sea viable, evitando as el riesgo de recidiva. Cuando hay isquemia irreversible, la conducta unnime es la descompresin
mediante puncin con aguja o enterotoma controlada y la posterior reseccin de los segmentos gangrenados. No se recomienda la manipulacin del nudo en el intento de reducirlo,
dado que conlleva un alto riesgo de perforacin libre, peritonitis y eventual shock sptico.
Una vez resecado el leon necrosado se practica anastomosis ileoileal si no hay afectacin
del leon distal; si est afectado o el segmento restante es menor de 10 cm es preferible la
anastomosis leo-clica ascendente. La decisin
de si anastomosar el sigma posterior a su resec-
BIBLIOGRAFA
1. Miller BJ, Borrowdale RC. Ileosigmoid knotting: a
case report and review. Aust N Z J Surg 1992;
62:402-404.
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1845;64;306-8.
3. Olcay A, Durkaya OM, Mustafa T, Bayram K, Dursun A. Ileosigmoid knotting in Turkey. Dis. Colon
Rectum 1993;36:1139-47.
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sign: a CT finding in volvulus of the large bowel. J
Comput Assist Tomogr 1984;8:559-591.
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Dis Colon Rectum 1993;36:1139-47.
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8. Wapnick S. Treatment of intestinal volvulus. Ann R
Coll Surg Engl 1973;53:57-61.
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MANEJO CONSERVADOR
Correspondencia
INTRODUCCIN
En 1982, Weinstein describe por primera vez el sndrome de HELLP como un
cuadro que cursa con hemlisis microangioptica, trombocitopenia e hipertransaminasemia1. Se presenta entre el 1-6% de
los embarazos y hasta un 12-20% en
casos de pre-eclampsia o eclampsia severas2. La mortalidad materna es elevada,
alcanzando el 40-50% cuando se complica con hematoma subcapsular y rotura
heptica3.
El hematoma subcapsular fue descrito por
Aberombic4, y se presenta en un 1% de los
casos de sndrome de HELLP. El riesgo de recurrencia oscila entre el 4-27%5.
La sospecha clnica, un rpido diagnstico y un agresivo tratamiento multidisciplinar son fundamentales para mejorar
la morbi-mortalidad de estas pacientes. El
tratamiento del hematoma subcapsular
heptico abarca desde la conducta expectante y seguimiento clnico 6, la embolizacin de las arterias hepticas7 o incluso se propone tratamiento quirrgico en
presencia de inestabilidad hemodinmica, persistencia del sangrado o aumento del dolor8.
En caso de rotura heptica se recomienda el tratamiento quirrgico, que incluye desde
el packing, la ligadura de arterias hepticas,
resecciones parciales y ocasionalmente se
han descrito trasplantes hepticos9. Se ha
descrito tambin la utilizacin del bistur de
argn10 y de factor VIIa recombinante11 para
la hemostasia heptica.
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DISCUSIN
En las pacientes en que se sospecha
el sndrome de HELLP con rotura heptica
y que han de ser sometidas a una cesrea urgente, recomendamos un abordaje quirrgico del hgado en el mismo acto.
Si, como en nuestro caso, el sndrome de
HELLP se desarrolla en el puerperio y tiene
un hgado sano, se puede valorar un
manejo ms conservador mediante la
embolizacin de la arteria heptica comn
o bien una de sus ramas principales, en
funcin de la afectacin heptica, siempre que se disponga de esta tcnica. En
caso de no disponer de arteriografa de
forma gil o bien si la situacin hemodinmica de la paciente no lo permite, recomendamos el manejo quirrgico con packing heptico, ligadura de arteria heptica
o bien, en casos ms leves, mediante
mtodos hemostticos como el bistur de
argn o esponjas hemostticas como
Tachosil. Si el hematoma subcapsular est
contenido recomendamos un manejo conservador intentando el control de la ten-
FIGURA 2. A) Arteriografa selectiva de tronco celaco que muestra la presencia de imgenes puntiformes mltiples por sangrado heptico difuso, con formacin de hematoma subcapsular. B) Estudio
postembolizacin de arteria heptica derecha con partculas de Gelfoam.
sin arterial y se puede valorar la embolizacin de la rama de la arteria heptica del lbulo afectado en caso de signos,
como sera el aumento del dolor, que
sugieran que el hematoma se puede romper.
Ante una situacin de rotura heptica
con shock hemorrgico, antes de cualquier
accin teraputica se debe intentar corre-
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A. Luna y cols.
FIGURA 3. A) TC de control al mes. Resolucin ad integrum del hematoma subcapsular con mnima
banda residual y con perfusin heptica homognea. B) Reconstruccin MIP coronal del angioTC
que muestra permeabilidad de arteria heptica.
BIBLIOGRAFA
1. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liver
enzimes and a low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1982;142:159-67.
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CASO CLNICO
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INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
Correspondencia
INTRODUCCIN
Los incidentalomas suprarrenales son descritos como lesiones suprarrenales, clnicamente silentes, descubiertos mediante alguna tcnica de imagen durante el estudio de una
entidad nosolgica no relacionada inicialmente con las glndulas suprarrenales1. Si el tumor
no es hormonalmente activo no dar una clnica definida, alcanzando un tamao considerable que, finalmente, ser el que determine las molestias por compresin de rganos
vecinos. Es de destacar la importancia de protocolos multidisciplinares de actuacin clnica,
con la finalidad de consensuar la estrategia
diagnstico-teraputica de esta entidad clnica y, as, evitar las potenciales complicaciones de un tratamiento inadecuado.
Presentamos el caso complejo de un incidentaloma suprarrenal izquierdo, orientado
inicialmente como una masa qustica de cola
de pncreas, que result ser un feocromocitoma con carcter poco agresivo.
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E. Garca y cols.
FIGURA 1.
FIGURA 2.
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Incidentaloma suprarrenal
23
FIGURA 3.
COMENTARIOS Y DISCUSIN
En ocasiones las masas retroperitoneales,
sobretodo las de gran tamao, plantean problemas de diagnstico diferencial a pesar
del gran avance de las tcnicas de imagen.
En especial el carcinoma papilar seroso de
pncreas y el schwanoma retroperitoneal son
tumores que pueden plantear este tipo de problemas confundindose, a veces, con masas
suprarrenales y viceversa2,3. A pesar de que
la tomografa computerizada es la tcnica
de imagen ideal y ms utilizada para identificar y definir tumoraciones retroperitoneales,
algunas masas de gran tamao y de localizacin en hipocondrio izquierdo pueden plantear problemas de diagnstico a la hora de
delimitar el origen y relaciones de estas
mediante tcnicas de imagen. Es por esto la
importancia de incidir en la necesidad de un
abordaje multidisciplinar en el diagnstico
de este tipo de lesiones. Es de destacar en
estas situaciones, la importancia de la histo-
ria clnica, junto con el uso de las determinaciones hormonales, tcnicas de imagen e histolgicas necesarias para hacer la mejor aproximacin diagnstica a la hora de plantear
la mejor estrategia teraputica.
En el caso que hemos presentado, varias
son las preguntas a las que hemos de responder: se trata en senso estricto de un incidentaloma tal y como se ha definido? De haberse sospechado en la TC, tendramos que
haber solicitado un estudio hormonal? Se
habra realizado la PAAF? Se habra resecado?
En realidad el feocromocitoma fue sospechado en la propia intervencin ya que la
ausencia de hipertensin, los antecedentes
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E. Garca y cols.
Sndrome de Cushing subclnico: test de Nugent (1 mg de dexametasona la noche anterior a la determinacin de cortisol plasmtico).
RMN
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Incidentaloma suprarrenal
el que ser necesario utilizar tcnicas de imagen, adems de para elegir la mejor va de
abordaje quirrgico, valorar criterios radiolgicos de malignidad.
La preparacin preoperatoria est basada fundamentalmente en la administracin de6:
bloqueante, como la fenoxibenzamina
a dosis creciente, segn tolerancia (inicialmente 20 mg/h/8 h hasta 60-120
mg/da) o el prazosn (8-12 mg/da). Se
recomienda su utilizacin entre 10 y 14
das previos a la ciruga.
bloqueantes cuando existan alteraciones del ritmo cardiaco, el ms usado es
el propanolol (30 mg/da aumentando
la dosis hasta 80-120 mg/da). Debindose pautar siempre despus de, al
menos una semana, el bloqueo , nunca
antes.
En las 24 horas previas a la ciruga puede
ser conveniente iniciar sueroterapia y tratamiento con calcio antagonistas para
revertir la situacin de alta resistencia perifrica que existe en estos pacientes9.
BIBLIOGRAFA
1. Blow B, Jansson S, Juhlin C, Steen L, Thorn M,
Wahrenberg H, Valdemarsson S, Wngberg B,
Ahrn B. Adrenal incidentaloma - follow-up results
from a Swedish prospective study. Eur J Endocrinol
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2. Inokuchi T, Takiuchi H, Moriwaki Y, Ka T, Takahashi
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adrenal incidentaloma: CT and MR findings.Magn
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25
3. Demir MK, Unlu E, Genchellac H, Temizoz O, Ozdemir H. Primary serous papillary carcinoma of the
retroperitoneum: magnetic resonance imaging findings with pathologic correlation. Australas Radiol.
2007 Oct;51 Spec No.:B71-3.
4. Sood SK, Balasubramanian SP, Harrison BJ. Percutaneous biopsy of adrenal and extra-adrenal retroperitoneal lesions: beware of catecholamine secreting tumours!. Surgeon 2007;5(5):279-81.
5. Fe Candel M, Flores B, Albarracn A, Soria V, Miguel
J, lvaro Campillo, del Pozo P, Sol Alcaraz M, Aguayo JL. Incidentalomas suprarrenales. Una enfermedad en auge. Cir Esp 2006;79:237-40.
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Sep;64(8):290-5.
7. Jaime Ruiz-Tovar, Joaqun Prez de Oteyza, Natalia Alonso Hernndez, Mara Dez Tabernilla, Roberto Rojo Blanco, Mara Vicenta Collado Guirao,
Augusto Garca Villanuev. Adrenalectoma laparoscpica. Cir Esp 2007;82:161-165.
8. Rodrguez Gonzlez JM, Parrilla Paricio P, Piero
Madrona A. Feocromocitoma. En: A. Sitges Serra,
J.J. Sancho Insenser. Gua clnica de ciruga endocrina (AEC). Madrid: Aran.1999;p:143-149.
9. Karel P, Marston LW, Graeme E, MacClellan W,
David G. Recent advances in genetics, diagnosis,
localization and treatment of pheochromocytoma.
Ann Intern Med 2002;134:315-329.
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TEST DE AUTOEVALUACIN
Volumen 1 - Nmero 1 / Septiembre 2009
CASOS CLNICOS DE CIRUGA GENERAL completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoevaluacin acerca de cada
uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de
Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CASOS
CLNICOS DE CIRUGA GENERAL, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. Para cuestiones relativas a la acreditacin por favor consultar la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos www.aecirujanos.es.
GANGRENA DE FOURNIER
1. El diagnstico de gangrena de Fournier es:
A.Eminentemente clnico.
B. Basado en estudios de laboratorio.
C.Combinacin de manifestacin clnica ms
estudios por imgenes.
D.Anatomopatolgico.
Respuesta: A
Su diagnostico se basa en la presencia de tumefaccin ms necrosis y supuracin de la zona perineal o escrotal.
Laucks SSII. Gangrena de Fournier. Surg Clin
North Am 1994;74(6): 1339-52.
2. Su tratamiento consiste en:
A.Antibioticoterapia va oral.
B. Estabilizacin hemodinmica + desbridacin
quirrgica + antibioticoterapia.
C.Tratamiento quirrgico programado.
D.Estabilizacin hemodinmica + desbridacin
quirrgica.
Respuesta: B
Que el paciente sobreviva depende de un correcto tratamiento basado en: estabilizacin hemodinmica, una amplia desbridacin quirrgica de urgencia y una correcta antibioticoterapia endovenosa
de amplio espectro.
Respuesta: C
La extensin de la necrosis a la zona uretral es
una indicacin de derivacin, como tambin el
antecedente de obstruccin o trauma.
Irazu JC, Miceu J. Gangrena de Fournier, nuestra experincia clinica, etiopatogenia y tratamiento. Actas Urol Esp 1999;23(9):778-783.
4. Cul es la comorbilidad ms frecuente en
estos pacientes?:
A.Tabaquismo.
B. Diabetes mellitus.
C.Sedentarismo.
D.Alcoholismo.
Respuesta: B
La diabetes representa la comorbilidad ms frecuente, presente en el 55% de los casos.
Saffle JR, Morris SE. Fournier's gangrene: management at a regional burn center. J Burn Care
Res 2008; 29(1):196-203.
Respuesta correcta: C
Aunque infrecuentes, los movimientos en diferentes direcciones del material quirrgico pueden
ampliar significativamente el defecto, con el consiguiente desarrollo de la hernia.
Referencia bibliogrfica: 1.
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Test de autoevaluacin
Respuesta correcta: E
La mayor frecuencia de aparicin es en el postoperatorio inmediato entre el 1 y 9 da postoperatorio, con clnica de obstruccin intestinal.
Referencia bibliogrfica: 8.
3. De las siguientes afirmaciones, seale la
incorrecta:
A.Las hernias de aparicin precoz debutan habitualmente con vmitos y distensin abdominal.
B. En este tipo solo existe defecto aponeurtico.
C.En la obesidad mrbida debido a la laxitud preperitoneal puede desarrollarse una
hernia, a pesar de un adecuado cierre aponeurtico.
D.En las de presentacin tarda el saco herniario est formado por el peritoneo.
E. Existe un tercer tipo en que el intestino protuye directamente a travs de la piel.
Repuesta correcta: B
En las hernias precoces existe defecto tanto del
peritoneo como de la aponeurosis, quedando el
intestino atrapado en el trayecto.
Referencia bibliogrfica: 7.
4. En cuanto a la prevencin de las hernias
incisionales, seale la incorrecta:
A.Evacuar progresivamente el CO2.
B. Mover la pared abdominal durante la evacuacin del gas favorece el atrapamiento del
intestino en el trayecto del trcar.
C.Se debe retirar el trcar bajo control visual
para comprobar la ausencia de sangrado
y de adhesiones viscerales.
D. Sutura sistemtica del defecto peritoneal y aponeurtico en los orificios de 10-12 mm.
Respuesta correcta: E
El carcinoma insular de tiroides es un tumor maligno de bajo grado de diferenciacin de la glndula tiroides generado por proliferacin a partir del
epitelio folicular (respuesta A falsa). Se trata de
un tumor de peor pronstico que las variantes diferenciadas papilar y folicular (respuesta B falsa),
con habitual diseminacin extratiroidea, tanto linftica como hemtica (respuesta C falsa). Se ha
encontrado mayor frecuencia en Italia y Paraguay
(respuesta D falsa). Por tanto, todas las afirmaciones son falsas (respuesta E correcta).
Hassoun AAK, Hay ID, Goellner JR, Zimmerman
D. Insular thyroid carcinoma in adolescents. A
pontential lethal endocrine malignancy. Cancer
1997;79:1044-8.
Naranjo-Gmez JM, Folqu-Gmez E, Moreno-Mata N, et al. Carcinoma insular de tiroides. Una neoplasia poco frecuente pero agresiva. Cir Esp 2005;77(4):236-9.
2.Todas las caractersticas microscpicas descritas a continuacin son propias del carcinoma insular de tiroides, excepto:
A.Formacin de islotes de clulas tumorales con
un nmero variable de pequeos folculos con
tiroglobulina.
B. Clulas grandes y homogneas.
C.Actividad mittica siempre presente.
27
Respuesta correcta: B
Las caractersticas descritas por Carcangiu et
al son: formacin de islotes de clulas tumorales, que contienen un nmero variable de pequeos folculos con tiroglobulina (respuesta A
correcta), clulas pequeas y homogneas en
cuanto a su tamao (respuesta B falsa), actividad mittica variable pero siempre presente
(respuesta C correcta), invasin capsular y
vascular (respuesta D correcta) y frecuentes
focos de necrosis. Puede representar una neoplasia entera o asociarse con el carcinoma diferenciado, folicular o papilar (respuesta E
correcta).
Carcangiu ML, Zampi G, RosaiJ. Poorly indifferentiated (insular) thyroid carcinoma. A reinterpretation of Langhans wuchernde struma.
Am J Surg Pathol 1984;8:655-68.
3. El tratamiento del carcinoma insular de tiroides debe incluir:
A.Hemitiroidectoma del lbulo afectado por el
tumor.
B. Tiroidectoma total.
C.Tiroidectoma total y diseccin ganglionar del
cuello.
D.Tiroidectoma total y diseccin ganglionar
del cuello, seguido de ablacin con yodo
radiactivo de las metstasis y posible adyuvancia con radioterapia y quimioterapia.
E. Quimioterapia y radioterapia de forma paliativa.
Respuesta correcta: D
Se recomienda realizar un tratamiento enrgico
con tiroidectoma total y diseccin ganglionar
del cuello, seguido de la ablacin con yodo
radiactivo de las metstasis. Otros tratamientos
adicionales que tambin hay que considerar son
la radioterapia y la quimioterapia. (respuesta D
correcta).
Rodrguez JM, Parrilla P, Moreno A, Sola J, Pinero A, Ortiz S, et al. Insular carcinoma: infrequent
subtype of thyroid cncer. J Am Coll Surg
1998;187:503-8.
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Test de autoevaluacin
Respuesta correcta: E
El componente insular dominante en un tumor
tiroideo implica peor pronstico que cuando es
mnimo o no est presente (respuesta A correcta). Se trata de una neoplasia con evolucin natural mala, pero con tratamiento algunos tienen
supervivencias prolongadas (respuesta B correcta). No obstante, la evolucin a pesar de tratamiento suele ser desfavorable, con numerosas
recurrencias y fallecimientos (respuestas C y
D correctas). Por tanto, todas las afirmaciones
son correctas (respuesta E correcta).
Naranjo-Gmez JM, Folqu-Gmez E, Moreno-Mata N, Moldes-Rodrguez M, MartnezMartnez P, Gonzlez-Aragoneses F, OruscoPalomino E. Carcinoma insular de tiroides. Una
neoplasia poco frecuente pero agresiva. Cir
Esp 2005;77(4):236-9.
Respuesta correcta: A
La hernia inguinal indirecta es la hernia ms frecuente en varones y mujeres. La hernia crural es ms frecuente en mujeres. En varones la presentacin de la
hernia ms comn es la hernia inguinal indirecta.
Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En
Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P.
2000;35: 422. Ed. El Ateneo, Buenos Aires.
2. Cul es la primera causa de muerte por cncer en la poblacin occidental y el tumor
digestivo ms frecuente?:
A.Cncer de pncreas.
B. Cncer de esfago.
C.Cncer colorrectal.
D.Cncer de va biliar.
E. Cncer de estmago.
Respuesta correcta: C
El cncer de colon es el tumor ms frecuente en
varones luego del cncer de prstata y pulmn y
luego del cncer de mama en la mujer.
Bonadeo F. Colon y Recto en Ciruga de Michans,
Oria A y Ferraina P. Cap 2000;44: 843. Ed El
Ateneo, 5 Ed. Buenos Aires.
Rozman C. Compendio de Medicina Interna.
Ed. Harcourt Brace, 1997. Madrid.
Consenso Argentino para la Prevencin del Cancer Colorrectal, 2004. http:// www. acamedbai.org.ar/pagina/academia/consenso%20colo
rrectal.htm
NCCN Practices in Clinical Oncology, 2008
Colon Cancer, MS1-2-3. Online-version.
3. De acuerdo al contenido del saco herniario debe plantearse:
A.No es importante dado que lo principal es
la plstica de la pared inguinal.
B. El contenido del saco puede realizarse nicamente mediante el examen fsico.
C.Permite realizar el diagnstico diferencial con
otras situaciones clnicas.
D.Define si la plstica ser con colocacin de
prtesis o no.
E. 1 y 4 son correctas.
Respuesta correcta: C
El diagnstico diferencial debe realizarse con otras
situaciones clnicas tales como el hidrocele, hematocele y tumores de la pared. Puede realizarse con
el examen fsico, pero es fundamental ser comple-
Respuesta correcta: D
Una hernia inguinal irreductible se caracteriza
porque su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal. Son ms frecuentes en las hernias crurales, inguinales indirectas
y umbilicales. Su instalacin es insidiosa por lo
cual carece de sntomas propios y especficos.
Merello Lardies J. Hernias y Eventraciones. En
Ciruga de Michans, Oria A y Ferraina P. Cap
35:419. Ed. El Ateneo, 2000. Buenos Aires.
5.Ante un paciente con una probable enfermedad neoplsica (cncer de colon) estadio IV con compromiso de la regin inguinal por recurrencia de la enfermedad a
dicho nivel, Ud qu conducta tomara?:
A.Laparoscopia exploradora.
B. Quimioterapia adyuvante.
C.Tratamiento paliativo.
D.Completara la estadificacin para resolver
la tctica adecuada.
E. Ninguna es correcta.
Respuesta correcta: D
La estadificacin del cncer de colon, en particular en estadios avanzados es la primera actitud
diagnstica y teraputica a realizar, dada las diferentes opciones de tratamiento en cada estadio y
si la forma de presentacin de estos casos es sintomtica o slo fue diagnosticada por un estudio de rutina o seguimiento.
NCCN Practices in Clinical Oncology, 2008.
Colon Cancer, MS1-2-3. Online-version.
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Test de autoevaluacin
Respuesta correcta: C
Los puntos de obstruccin ms frecuentes son: ploro, vlvula ileocecal y flexuras heptica y esplnica del colon4.
2. Cul de los siguientes datos implica intoxicacin aguda por cocana?:
A.Taquicardia
B. Taquipnea.
C.Hipertensin.
D.Anlisis de orina positivo para cocana.
E. Halo radiolcido alrededor del cuerpo extrao en la radiografa de abdomen.
Respuesta correcta: E
Existen casos de positividad para txicos en la
orina por contaminacin por droga de la capa
externa de los paquetes durante su preparacin,
o bien, porque el ltex es semipermeable, permitiendo la difusin de una pequea cantidad del
txico a la luz intestinal4.
Segn un estudio publicado3 slo un pequeo porcentaje (3,7%) de los pacientes con ansiedad, dolor
abdominal y nuseas presentan complicaciones.
Existen signos radiolgicos de rotura inminente
como el halo radiolcido (gas) alrededor del cuerpo extrao5.
3. Qu prueba diagnstica no recomendaras de entrada en caso de sospecha de
ingesta de paquetes de cocana?:
A.Rx simple de abdomen.
B. Ecografa.
C.TC abdominal.
D.Gastroscopia.
E. RMN.
Respuesta correcta: D
La tcnica de eleccin sigue siendo la radiografa simple, los ultrasonidos pueden detectar leo
y/o lquido libre intraabdominal en caso de per-
29
foracin siendo la TC la tcnica precisa para localizar cuerpos extraos. Existen series en las que
los paquetes de cocana y herona se extrajeron
por gastroscopia o colonoscopia, pese a los resultados satisfactorios, su uso es controvertido por el
gran riesgo de rotura6.
4. Cul de las siguientes situaciones sera indicacin de ciruga urgente?:
A.Anlisis de orina positivo para cocana.
B. Suboclusin/oclusin.
C.Presencia de cuerpo extrao en el tracto gastrointestinal.
D.Antecedentes de ingesta de paquetes de
droga.
E. Ansiedad, dolor abdominal y nuseas.
Respuesta correcta: B
Existen signos radiolgicos de rotura inminente
como el halo radiolcido (gas) alrededor del cuerpo extrao5 que junto con un paciente con signos
y sntomas de intoxicacin aguda y la oclusin
seran las tres indicaciones de tratamiento quirrgico urgente. Segn un estudio publicado3 slo
un pequeo porcentaje (3,7%) de los pacientes
con ansiedad, dolor abdominal y nuseas presentan complicaciones.
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NORMAS DE PUBLICACIN
Los contenidos de la revista de Casos Clnicos de Ciruga General incluyen a todos los propios de la especialidad, haciendo nfasis en los principales temas de las bases fisiopatolgicas de la Ciruga, como la
infeccin quirrgica, la oncologa, la respuesta inflamatoria, la hemostasia y la cicatrizacin. Dentro de los
temas de la ciruga se diferenciarn tambin aquellos casos que hacen referencia a los aspectos bsicos y
comunes como la oclusin intestinal o el abdomen agudo, de los aspectos ms especficos de capacitacin
tcnica en relacin a las superespecialidades (ciruga hepatobiliopancretica, endocrina, colorrectal, etc.).
La revista tambin quiere dar cabida a aquellos casos en relacin a temas ticos o de toma de decisin.
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. Meronem I.V. 1 g polvo
para solucin inyectable o para perfusin. COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Meronem I.V. 500 mg polvo para
solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 500 mg de meropenem anhidro. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin. Cada vial contiene meropenem trihidrato equivalente a 1 g de meropenem anhidro. Excipientes: Cada vial de 500 mg contiene 104 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 2,0 mEq de
sodio (aproximadamente 45 mg). Cada vial de 1 g contiene 208 mg de carbonato sdico que equivalen a aproximadamente 4,0 mEq
de sodio (aproximadamente 90 mg). Para consultar la lista completa de excipientes ver seccin Lista de excipientes. FORMA FARMACUTICA: Polvo para solucin inyectable o para perfusin.
Polvo blanco a amarillo claro. DATOS CLNICOS: Indicaciones teraputicas. Meronem est indicado para el tratamiento de las
siguientes infecciones en adultos y nios mayores de 3 meses (ver secciones Advertencias y precauciones especiales de empleo y
Propiedades farmacodinmicas, esta ltima en la Ficha Tcnica). Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial. Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica. Infecciones complicadas del tracto urinario. Infecciones
complicadas intra-abdominales. Infecciones intra- y post-parto. Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos. Meningitis bacteriana aguda. Meronem puede emplearse en el tratamiento de pacientes neutropnicos con fiebre que se sospecha debida a infeccin
bacteriana. Deben tenerse en cuenta las guas oficiales para el uso apropiado de agentes antibacterianos. Posologa y forma de
administracin: Las tablas a continuacin aportan recomendaciones generales para el tratamiento. La dosis administrada de
meropenem y la duracin del tratamiento deben tener en cuenta el tipo de infeccin a tratar, incluyendo su gravedad y la respuesta
clnica. Cuando se traten algunos tipos de infecciones, como las infecciones nosocomiales debidas a Pseudomonas aeruginosa o
Acinetobacter spp., puede ser particularmente apropiada una dosis de hasta 2 g tres veces al da en adultos y adolescentes, y una dosis
de hasta 40 mg/kg tres veces al da en nios. Se necesitan consideraciones adicionales en cuanto a la dosis cuando se traten pacientes
con insuficiencia renal (para ms informacin ver a continuacin). Adultos y adolescentes:
Infeccin
500 mg o 1 g
2g
500 mg o 1 g
500 mg o 1 g
500 mg o 1 g
500 mg o 1 g
2g
1g
Meropenem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcnica secciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alternativamente, se pueden administrar dosis de hasta 1 g mediante inyeccin intravenosa en bolus durante aproximadamente 5 minutos.
Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 2 g en adultos mediante inyeccin intravenosa en bolus. Insuficiencia renal: En adultos y adolescentes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min, la dosis debe
ser ajustada, tal y como se indica a continuacin. Los datos para avalar la aplicacin de estos ajustes de dosis para una unidad de
dosis de 2 g son limitados.
Aclaramiento
de creatinina
(ml/min)
Frecuencia
26-50
10-25
<10
1 unidad de dosis
mitad de una unidad de dosis
mitad de una unidad de dosis
cada 12 horas
cada 12 horas
cada 24 horas
Meropenem se elimina por hemodilisis y hemofiltracin. Se debe administrar la dosis necesaria tras la finalizacin del ciclo de hemodilisis. No hay recomendaciones establecidas de dosis para pacientes que reciben dilisis peritoneal. Insuficiencia heptica: No es
necesario ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia heptica (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo).
Dosis en pacientes geritricos: No se requiere ajuste de dosis en individuos de edad avanzada con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Poblacin peditrica: Nios menores de 3 meses. No se ha establecido la
seguridad y eficacia de meropenem en nios menores de 3 meses y no se ha identificado el rgimen ptimo de dosis. Sin embargo,
los limitados datos de farmacocintica sugieren que 20 mg/kg cada 8 horas puede ser un rgimen apropiado (ver seccin Propiedades farmacocinticas en la Ficha Tcnica). Nios desde 3 meses hasta 11 aos y con un peso de hasta 50 kg. En la siguiente
tabla se indican los regmenes de dosis recomendados:
Infeccin
Dosis a ser administrada cada 8 horas
Neumona, incluyendo neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial
10 o 20 mg/kg
Infecciones broncopulmonares en fibrosis qustica
40 mg/kg
Infecciones complicadas del tracto urinario
10 o 20 mg/kg
Infecciones complicadas intra-abdominales
10 o 20 mg/kg
Infecciones complicadas de la piel y tejidos blandos
10 o 20 mg/kg
Meningitis bacteriana aguda
40 mg/kg
Tratamiento de pacientes con neutropenia febril
20 mg/kg
Nios con un peso superior a 50 kg. Se debe administrar dosis de adultos. No hay experiencia en nios con insuficiencia renal. Meropenem se administra normalmente por perfusin intravenosa durante aproximadamente 15 a 30 minutos (ver en la Ficha Tcnica secciones Incompatibilidades, Periodo de validez y Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones). Alternativamente, se pueden administrar dosis de meropenem de hasta 20 mg/kg mediante un bolus intravenoso durante aproximadamente 5
minutos. Se dispone de datos limitados sobre seguridad para avalar la administracin de una dosis de 40 mg/kg en nios mediante
inyeccin intravenosa en bolus. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Hipersensibilidad a cualquier otro agente antibacteriano carbapenem. Hipersensibilidad grave (por ejemplo reaccin anafilctica, reaccin cutnea grave) a cualquier otro tipo de agente antibacteriano betalactmico (por ejemplo penicilinas o cefalosporinas). Advertencias y
precauciones especiales de empleo: En la seleccin de meropenem para tratar a un paciente, se debe tener en cuenta la idoneidad de utilizar un agente antibacteriano carbapenem basndose en factores tales como la gravedad de la infeccin, la prevalencia de
la resistencia a otros agentes antibacterianos adecuados y el riesgo de seleccin de bacterias resistentes a carbapenem. Como con
todos los antibiticos betalactmicos, se han comunicado reacciones de hipersensibilidad graves y ocasionalmente fatales (ver secciones Contraindicaciones y Reacciones adversas). Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenemes, penicilinas u otros antibiticos betalactmicos tambin pueden ser hipersensibles a meropenem. Antes de iniciar el tratamiento con meropenem, se debe realizar un cuidadoso estudio sobre reacciones previas de hipersensibilidad a antibiticos betalactmicos. Si tiene
lugar una reaccin alrgica grave, se debe interrumpir el medicamento y tomar las medidas adecuadas. Con casi todos los agentes
antibacterianos, incluido meropenem, se ha comunicado colitis asociada a antibiticos y colitis pseudomembranosa, pudiendo
oscilar en gravedad desde leve hasta amenazante para la vida. Por lo tanto, es importante considerar este diagnstico en pacientes que
presenten diarrea durante o tras la administracin de meropenem (ver seccin Reacciones adversas). Se debe tener en cuenta la interrupcin del tratamiento con meropenem y la administracin de un tratamiento especfico para Clostridium difficile. No deben administrarse medicamentos que inhiban la peristalsis. Durante el tratamiento con carbapenemes, incluido meropenem, se han notificado
con poca frecuencia convulsiones (ver seccin Reacciones adversas). Debido al riesgo de toxicidad heptica (disfuncin heptica
con colestasis y citolisis), durante el tratamiento con meropenem debe monitorizarse la funcin heptica estrechamente (ver seccin
Reacciones adversas). Uso en pacientes con enfermedad heptica: durante el tratamiento con meropenem, se debe monitorizar la
funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos preexistentes. No es necesario el ajuste de dosis (ver seccin Posologa
y forma de administracin). Durante el tratamiento con meropenem puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. No se recomienda el uso concomitante de meropenem y cido valproico/valproato de sodio (ver seccin Interaccin con otros
medicamentos y otras formas de interaccin). Meronem contiene sodio. Meronem 500 mg: Este medicamento contiene aproximadamente 2,0 mEq de sodio por cada dosis de 500 mg, lo que debe tenerse en cuenta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio.
Meronem 1,0 g: Este medicamento contiene aproximadamente 4,0 mEq de sodio por cada dosis de 1,0 g, lo que debe tenerse en cuenta por pacientes bajo una dieta controlada de sodio. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: No
se han realizado estudios especficos de interaccin con medicamentos, con la excepcin de probenecid. ste compite con meropenem en la secrecin tubular activa y, por tanto, inhibe su excrecin renal, con el consiguiente aumento de la vida media de elimina-
cin y concentracin plasmtica del mismo. Si se co-administra probenecid con meropenem, se requiere precaucin. No se ha estudiado el efecto potencial de meropenem sobre la unin a protenas de otros medicamentos o el metabolismo. Sin embargo, la unin
a protenas es tan baja que no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. Se han notificado descensos en los niveles sanguneos del cido valproico cuando se ha co-administrado con agentes carbapenemes, dando lugar en unos
dos das a una disminucin de un 60-100% en los niveles de dicho cido. Debido al rpido inicio y al amplio descenso, la co-administracin de cido valproico con agentes carbapenemes no se considera manejable, y por tanto debe evitarse (ver seccin Advertencias y precauciones especiales de empleo). Anticoagulantes orales. La administracin simultnea de antibiticos con warfarina
puede aumentar sus efectos anticoagulantes. Ha habido muchas notificaciones de aumentos de los efectos anticoagulantes de agentes anticoagulantes administrados oralmente, incluyendo warfarina, en pacientes que han recibido concomitantemente agentes antibacterianos. El riesgo puede variar con la infeccin subyacente, edad y estado general del paciente, de manera que es difcil de evaluar la contribucin del antibitico al incremento en el INR (International Normalized Ratio). Se recomienda que el INR debe monitorizarse
frecuentemente, durante y justo al terminar la co-administracin de antibiticos con agentes anticoagulantes orales. Embarazo y lactancia: Embarazo. No existen datos suficientes, o son limitados, sobre la utilizacin de meropenem en mujeres embarazadas. Los
estudios en animales no muestran efectos dainos directos o indirectos respecto a toxicidad reproductiva (ver seccin Datos preclnicos sobre seguridad en la Ficha Tcnica). Como medida de precaucin, es preferible evitar el uso de meropenem durante el
embarazo. Lactancia. Se desconoce si meropenem se excreta en la leche humana. Meropenem se detecta a concentraciones muy bajas
en leche materna en animales. Se debe decidir si interrumpir la lactancia o si se interrumpe/evita el tratamiento con meropenem, teniendo en cuenta el beneficio de la terapia para la mujer. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas: No se
han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Reacciones adversas: En una revisin
de 4.872 pacientes con 5.026 exposiciones a tratamiento con meropenem, las reacciones adversas relacionadas con el frmaco
comunicadas ms frecuentemente fueron diarrea (2,3%), rash (1,4%), nuseas/vmitos (1,4%) e inflamacin en el lugar de la inyeccin
(1,1%). Los acontecimientos adversos de laboratorio relacionados con meropenem comunicados ms frecuentemente fueron trombocitosis
(1,6%) y aumento de los enzimas hepticos (1,5-4,3%). Las reacciones adversas recogidas en la tabla con una frecuencia no conocida,
no se observaron en los 2.367 pacientes que fueron incluidos en los estudios clnicos pre-autorizacin con meropenem va intravenosa
e intramuscular, pero se han notificado durante el periodo postcomercializacin. En la tabla posterior se recogen todas las reacciones adversas por rgano y sistema y frecuencia: muy frecuentes ( 1/10); frecuentes ( 1/100 a <1/10); poco frecuentes
( 1/1.000 a <1/100); raras ( 1/10.000 a <1/1.000); muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir
de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Clasificacin por rgano o sistema
Frecuencia
Reacciones adversas
Infecciones e infestaciones
Trastornos de la sangre y del sistema linftico
Poco frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
No conocida
Trastornos del sistema inmunolgico
No conocida
Frecuentes
Poco frecuentes
Raras
Cefalea
Parestesia
Convulsiones (ver seccin Advertencias
y precauciones especiales de empleo)
Trastornos gastrointestinales
Frecuentes
No conocida
Trastornos hepatobiliares
Frecuentes
Poco frecuente
Frecuentes
Poco frecuentes
No conocida
Rash, prurito
Urticaria
Necrlisis epidrmica txica, sndrome
de Stevens-Johnson, eritema multiforme
Poco frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
No conocida
Inflamacin, dolor
Tromboflebitis
dolor en el lugar de la inyeccin
Sobredosis: Puede ser posible una sobredosis relativa en pacientes con insuficiencia renal si la dosis no se ajusta, tal como se describe en la seccin Posologa y forma de administracin. La experiencia postcomercializacin limitada indica que si se producen
reacciones adversas tras una sobredosificacin, stas son consecuentes con el perfil de reaccin adversa descrito en la seccin Reacciones adversas, son generalmente leves en cuanto a gravedad y desaparecen con la retirada o la reduccin de la dosis. Se deben
considerar tratamientos sintomticos. En individuos con funcin renal normal, se producir una rpida eliminacin renal. La hemodilisis eliminar meropenem y su metabolito. DATOS FARMACUTICOS: Lista de excipientes: Meronem 500 mg: carbonato
sdico anhidro. Meronem 1 g: carbonato sdico anhidro. Incompatibilidades: Este medicamento no debe mezclarse con otros
excepto con los mencionados en la seccin Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones. Periodo de validez:
4 aos. Tras la reconstitucin: Las soluciones reconstituidas para inyeccin o perfusin intravenosa deben utilizarse inmediatamente. El intervalo de tiempo entre el inicio de la reconstitucin y el final de la inyeccin o perfusin intravenosa, no debe exceder de
una hora. Precauciones especiales de conservacin: No conservar a temperatura superior a 30C. No congelar la solucin
reconstituida. Naturaleza y contenido del envase: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin. 674 mg
de polvo en un vial de 20 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo de color gris con una tapa de aluminio). Meronem I.V. 1
g polvo para solucin inyectable o para perfusin. 1348 mg de polvo en un vial de 30 ml de vidrio Tipo I con tapn (goma de halobutilo
de color gris con una tapa de aluminio). Este medicamento se suministra en tamaos de envases de 1 o 10 viales. Puede que solamente
estn comercializados algunos tamaos de envases. Precauciones especiales de eliminacin y otras manipulaciones: Inyeccin: Para emplear meropenem en inyeccin intravenosa en bolus se debe reconstituir con agua estril para inyeccin. Perfusin: Los
viales para perfusin intravenosa de meropenem se pueden reconstituir directamente con soluciones para perfusin de cloruro sdico al 0,9% o de glucosa al 5%. Cada vial es slo para un nico uso. Para la reconstitucin y administracin de la solucin se deben
emplear tcnicas aspticas estndares. La solucin se debe agitar antes de utilizar. La eliminacin del medicamento no utilizado y de
todos los materiales que hayan estado en contacto con l, se realizar de acuerdo con la normativa local. TITULAR DE LA AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble 28033
Madrid. NMERO(S) DE AUTORIZACIN DE COMERCIALIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o
para perfusin: 60.639. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 60.640. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIN/RENOVACIN DE LA AUTORIZACIN: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio
1995 / 30 Abril 2008. Meronem I.V. 1 g polvo para solucin inyectable o para perfusin: 1 Junio 1995 / 30 Abril 2008. FECHA DE
LA REVISIN DEL TEXTO: Enero 2010. REGIMEN DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN: Medicamento sujeto a prescripcin mdica. Uso Hospitalario. PRESENTACIONES Y PRECIOS: Meronem I.V. 500 mg polvo para solucin inyectable o para perfusin: Envase con 1 vial de vidrio de 20 ml, conteniendo 500 mg de meropenem. PVL: 13,65 . PVPiva: 21,31 . Meronem I.V. 1 g
polvo para solucin inyectable o para perfusin: Envase con 1 vial de vidrio de 30 ml, conteniendo 1 g de meropenem. PVL: 23,69
. PVPiva: 36,98 .
Para mayor informacin, consultar la Ficha Tcnica completa y/o dirigirse a AstraZeneca Farmacutica Spain, S.A., Tfno: 900 200 444.
30.Nov.09 (Arm)/23.Jul.09 (CHMP).
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10:23
CG2:CCCGeneral
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