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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

1. INTRODUCCIN
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes, de presentacin
episdica, de afeccin multisistmica. Se caracteriza por inflamacin de vasos sangneos y del tejido
conectivo. Junto a sus mltiples manifestaciones clnicas se encuentran numerosos autoanticuerpos
dirigidos contra diferentes antgenos nucleares, citoplasmticos y de la membrana celular.
Su incidencia se estima de 2-7.6 por 100,000 por ao, y la prevalencia de 12 a 50 por 100,000 individuos.
Afecta con mayor frecuencia a nias que a nios con un rango de 5:1, sobre todo en nias en la etapa de
adolescencia.
Su etiologa es an desconocida, pero diferentes factores genticos, hormonales y ambientales
interaccionan de una forma compleja en su gnesis, dando como resultado una prdida de la tolerancia del
organismo a sus propios constituyentes, la produccin de autoanticuerpos, la formacin de complejos
inmunes y dao tisular.

2. CODIGO CIE-10: ( M32 )

3. ELEMENTOS DIAGNSTICOS
Las manifestaciones clnicas del LES son extraordinariamente variables.
Puede haber compromiso del estado general astena, fatiga, fiebre de grados variables como
manifestaciones con involucro a cualquier rgano y sistema, as como de piel, afeccin articular, renal,
pulmonar, de sistema nervioso central y perifrico, hematolgica, cardiovascular, ocular, entre otros.
Prcticamente puede afectar cualquier rgano con una intensidad variable. La afeccin renal en pediatra
alcanza hasta un 85% de frecuencia la cual puede ser leve o incluso progresar a la insuficiencia renal
crnica en un 5%. La afeccin neuropsiquiatrica aunque se presenta en un bajo porcentaje, generalmente
ocasiona problemtica teraputica, ya que en muchas ocasiones es refractaria al tratamiento.
Para el diagnstico del LES existen criterios

de clasificacin propuestos por el Colegio Americano de

Reumatologa (American College of Rheumatology: ACR), que son ampliamente aceptados, los cuales
incluyen 11 criterios: 1. Eritema mal, 2. Lupus discoide, 3. Fotosensibilidad, 4. lceras orales, 5. Artritis, 6.
Serositis (pleural o pericardica), 7. Afeccin renal (proteinuria 0.5g/da, cilindros celulares, 8. Neurolgico

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(convulsiones, psicosis), 9. Hematolgico (anemia hemoltica, leucopenia, linfopenia, plaquetopenia), 10.
Inmunolgicos (AntiDNA, antiSm, Anticoagulante lpico, anticardiolipinas), y 11. Anticuerpos antinucleares.
Para ser clasificado como LES, un paciente debe al menos tener cuatro criterios.

Sin embargo las

manifestaciones clnicas del LES no se limitan a lo referido en dichos criterios, ya que simplemente en la
afeccin neuropsiquiatrica existen 19 sindromes relacionados con la presentacin en esta enfermedad, de
igual forma en otros rganos la presentacin clnica puede ser variable en presentacin y en intensidad. Es
preciso enfatizar que estos criterios no son diagnsticos, ya que inicialmente puede haber compromiso de
uno o pocos rganos y pueden pasar meses o aos antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su
clasificacin como LES, o de otra forma, las manifestaciones pueden variar a las consideradas dentro de los
11 criterios mencionados.

4. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECFICOS

Una vez se plantee la sospecha clnica de LES se debe realizar, uroanlisis, creatinina, serologa lutica
(VDRL), pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la
determinacin de anticuerpos. La biometra hemtica apoyar el diagnstico en caso de evidenciar anemia
hemoltica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, y menos frecuente neutropenia; la VSG y PCR estn
frecuentemente elevadas apoyando en la mayora de los casos el grado de actividad de la enfermedad. El
uroanlisis es de suma utilidad y refleja la presencia de nefritis lpica ante la presencia de proteinuria,
hematuria o cilindruria, en conjunto con la elevacin de azoados.

En relacin a la presencia de anticuerpos en LES, los que se encuentran con mayor frecuencia hasta en un
95% son los anticuerpos antinucleares (ANA); la determinacin de AAN por inmunofluorescencia indirecta,
usando como substrato clulas Hep-2, es el examen de laboratorio ms utilizado en el diagnstico de LES.
Se consideran como positivos ttulos aquellos iguales o superiores a la dilucin de 1:80. Diversos factores
influyen en el resultado de los AAN, entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado, el ttulo, la
seleccin de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. La presencia
de AAN positivos, por s misma, no es diagnstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden
detectarse en diversas entidades. El 5% de la poblacin normal puede tener AAN a ttulos bajos y hasta en

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un 30% de ancianos sanos. El valor predictivo positivo de los AAN vara del 11 al 35% en diferentes
estudios. Los anticuerpos anti-DNA nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES, con una
especificidad y valor predictivo positivo de ms del 95%. La presencia de estos anticuerpos, en general,
refleja actividad de la enfermedad, especialmente si estn asociados a niveles de complemento bajos. La
asociacin ms estrecha de los anticuerpos anti-DNA nativo ha sido con la presencia de nefritis. Sin
embargo, muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos perodos de tiempo
sin presencia de compromiso renal. Los anticuerpos contra el antgeno Sm se encuentran casi
exclusivamente en el LES, pero estn presentes slo en un 20-30% de los casos. Los anticuerpos contra los
antgenos Ro/SS-A y La/SS-B estn especialmente elevados en aquellos pacientes con fenmenos de
fotosensibilidad, lupus cutneo
subagudo, en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del
complemento y en el lupus neonatal. Los anticuerpos antifosfolpidos(AAF) se encuentran presentes en el 30
al 50% de los pacientes con LES, como presentes simplementes o como parte de un sndrome de
anticuerpos antifosfolpidos secundario. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lpico (AL) y
los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM). Otros anticuerpos comnmente presentes en el
LES son Anti-histona, Anti-RNP, anti-eritrocitos,

antitiroglubulina, anti-microsomales, anti- protena P y

dems.
Otros estudios de gabinete es la realizacin de radiografa de trax para evidenciar afeccin pulmonar por
ejemplo, neumonitis lpica, serosas

(derrame pleural y/o pericardico), y afeccin cardiaca(miocarditis,

pericarditis, tamponade), entre otros. En el caso de afeccin neuropsiquitrica se recurrir a la tomografa

computarizada, resonancia magntica, SPECT cerebral, entre otros, incluyendo el estudio de lquido
cefalorraqudeo obtenido por puncin lumbar. El ultrasonido podr solicitarse entre otros en sospecha de
afeccin renal.
La determinacin de la extensin y severidad del compromiso sistmico, debe realizarse de acuerdo al
rgano afectado y requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades.
En algunas ocasiones se recurrir a la biopsia renal para determinacin de ndices de actividad y cronicidad
de la afeccin renal, establecer el diagnstico y tratamiento. La biopsia de piel puede ser til, sobre todo ante
diagnstico no muy claro, en busca de mayor apoyo, la cual revelar la presencia de banda lpioca y
vasculitis leucocitoclstica.

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5. INDICACIONES TERAPEUTICAS
El tratamiento se iniciar una vez se haya hecho el diagnstico definitivo por el Reumatlogo pediatra.
El tratamiento del LES es difcil por varios factores: la etiologa de la enfermedad no est bien definida, en el
momento actual no existe un tratamiento especfico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones
clnicas del LES y la evolucin variable de la enfermedad no permiten establecer una gua teraputica
uniforme. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensin y
gravedad del compromiso orgnico. Los objetivos del tratamiento sern: controlar la actividad de la
enfermedad, prevenir el dao orgnico, obtener la recuperacin funcional del paciente, prevenir y tratar las
complicaciones derivadas de la enfermedad y de los frmacos utilizados.
El tratamiento mdico general, como el control de la hipertensin, la correccin de desequilibrios de lquidos
y electrolitos, el tratamiento de las infecciones, de las hiperlipidemias y de los trastornos neurolgicos forma
parte del control integral del paciente con LES.
El tratamiento inicial es a base de glucocorticoides orales o intravenosos (pulsos), seguido de otros agentes
inmunosupresores, inmunomoduladores, citotxicos y agentes biolgicos. Se ha utilizado terapia alternativa
en caso de enfermedad refractaria como la administracin de gamaglobulina, y en algunos reportes de caso
manejo con transplante de clulas hematopoyticas autlogas..

5.1.1

MEDICAMENTOS DE 1, 2 Y 3 LINEA

Primera lnea
Glucocorticoides: Prednisona via oral a dosis de 1-2mg/k/da mximo 60mg/da mantener esta dosis de 4 a 6
semanas y posteriormente descenso progresivo hasta suspender de acuerdo al control de la actividad de la
enfermedad. Metilprednisolona intravenoso a dosis de 30mg/kg/da (dosis mxima 1g/da) por 3 das, para
continuar con prednisona oral.
Segunda lnea
Inmunosupresores, inmunomoduladores y citotxicos, se deben mantener un tiempo estimado de 1 ao, sin
embargo el aumento descenso en la dosis, cambio de medicamento o suspensin de ste, se hace de
acuerdo a la evaluacin clnica y de laboratorio de la evolucin de la enfermedad.,

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Metotrexate 0.35-0.65mg/k/semana o 10-15mg/m2SC/semana
Ciclosporina A, 3-5mg/kg/da
Ciclofosfamida 1mg/k/da o 500-750mg/m2SC (dosis mxima 1.5g)
Azatioprina 1-3mg/k/da
Micofenolato de mofetilo 20-30mg/k/da
Hidroxicloroquina: Dosis de 4-6mg/kg/da
Tercera lnea
Abatacept 10mg/kg/dosis (mxima 1g), 2 y 4 semana y posteriormente cada 4 semanas.
Rituximab 375mg/m2SC intravenoso semanal por 4 semanas.
Plasmafresis

5.1.2

Medidas higinicas y dietticas

Lavado de manos e higiene corporal adecuadas, aseo oral cuidadoso y constante.

Cuidado especial en la preparacin de los alimentos consumir solo los preparados con higiene y cocidos, de
preferencia hechos en casa.

5.1.3

Ejercicios y estilo de vida

Durante la fase activa de la enfermedad el paciente estar incapacitado para cualquier tipo de ejercicio.
Durante la fase aguda, el paciente debe guardar reposo, segn el grado de afectacin orgnica y evitar
situaciones que le produzcan estrs fsico y squico. Una vez superado el brote agudo, el ejercicio regular
ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga.

5.1.4

Educacin y cuidados especficos.

Los pacientes y familiares deben conocer los sntomas de riesgo para acudir al mdico como son la
presencia de lesiones cutneas, edema, dificultad para respirar, dolor abdominal, manifestaciones
neurosiquitricas, incluyendo cefalea, entre las ms importantes. Paciente y familiares deben
comprometerse y responsabilizarse por la medicacin ordenada y los cuidados especiales.

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Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la
exposicin directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. La aplicacin de filtros solares ayudan a prevenir
exacerbaciones y la aparicin de erupciones por fotosensibilidad.

5.1.5

Pronstico

El pronstico depender del diagnstico temprano y tratamiento oportuno, de la gravedad del padecimiento y
de los rganos involucrados; as la afeccin neuropsiquitrica generalmente tiene un pronstico sombro con
exacervaciones y recadas mayor al 50%; la efeccin renal evoluciona en un 30% a insuficiencia renal
crnico terminal y un 5-10% a muerte.
5.1.6

Prevencin y manejo de complicaciones.

Evitar exposicin solar ya que exacerba las manifestaciones cutneas y /o reactivacin de la enfermedad.
Las complicaciones se tratan de forma hospitalaria de acuerdo a las indicaciones especificas de
hospitalizacin, las que puedan ser tratadas de forma ambulatoria como la afeccin cutnea en la mayora
de los casos, la artritis anemia sin datos de descompensacin, trombocitopenia sin datos de sangrado, entre
otras, o eventos adversos al tratamiento de leve intensidad, se les dar seguimiento cercano por consulta
externa.

5.1.7

Criterios de curacin, mejora y alta.

No existe curacin para esta enfermedad, los datos de mejora y en caso de haber hospitalizacin para dar
alta son: Remisin de la dificultad respiratoria y

falla cardiaca, estabilizacin de la funcin renal y

neuropsiquiatrica principalmente. Correccin del proceso febril, hidroelectroltico y acido-base; control de la

tensin arterial. La estabilizacin de la actividad de acuerdo al rgano afectado motivo de hospitalizacin
ser requerido para su alta.
5.1.8

Indicaciones de hospitalizacin.

Dificultad

respiratoria,

datos

de

falla

cardiaca,

datos

de

insuficiencia

renal,

manifestaciones

neuropsiquiatricas, debilidad muscular, pancreatitis, fiebre en ausencia de proceso infeccioso evidente,

cuadro de abdomen agudo.
5.1.9

Referencia y contrarreferencia.

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El paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistmico debe de ser referido al Reumatlogo de forma
inmediata para concluir estudio, realizar diagnstico definitivo y dar tratamiento; el paciente con LES no ser
contrareferido, siempre debe ser tratado por el Reumatlogo.

5.1.10

DIAGRAMA DE FLUJO.
Eritema malar
Anemia hemoltica
Prpura palpable
leucolinfopenia

Manifestaciones
Glomerulonefritis
Artritis

neuropsiquitricas
Serositis

trombocitopenia

ANA positivos

Anti-DNA

Anti-Sm

positivo . C3 y C4 bajos.

Tratamiento inmediato

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5.1.11

BIBLIOGRAFA

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