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Pronturio n ____________
Informante:_________________________________________________________
Encaminhado por:
__________________________________________________________
Diagnstico ou
D:___________________________________________________________
I IDENTIFICAO
Nome do cliente:
__________________________________________________________
Idade: ______ anos Data de nascimento: _____/____/____
Sexo:
_______________
Cor: _____________
Nacionalidade: _____________
Religio:
Concepo
Gestao
Parto
O parto foi:
Qual o local:
) a termo
(
) Hospital
) prematuro
(
) casa
Quem atendeu?
_____________________________________________________________
Quanto tempo durou o parto (desde os primeiros sinais at o nascimento)?
_______________O parto foi: (
) mido
) seco
) normal (
) induzido (
) cesariana (
frceps
A me foi anestesiada? _______ Qual o tipo de anestesia? _____________Qual a
posio do beb no nascimento? _________________________________________
Quais foram as primeiras reaes do beb?
_______________________________________
Chorou logo?______________________
) choro forte
) choro fraco
) gulosa
) normal
) inapetente
Atualmente o cliente :
(
) guloso
) normal
) inapetente
) super
alimentado
forado a comer? _________ Como?
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Vomita aps comer? ________ Com que freqncia?
______________________________
Alimenta-se sozinho? ____________ Com que talher?
______________________________
Desde que idade come sozinho?
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Derruba a comida?
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Quais so seus alimentos preferidos?
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Come junto com a famlia? _________
) sozinho
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Sua cama : (
) individual
_____________________
Na hora de dormir: (
Quem?__________________________________________________________________
A que horas costuma deitar? ____ E acordar? ____ Qual o n de horas de seu sono?
Apresenta algum dos seguintes comportamentos?
( ) chora noite
( ) fala dormindo
( ) grita durante o sono
( ) tem insnia ou sono interrompido
( ) tem pesadelos
( ) range os dentes
( ) movimenta-se muito durante o sono
( ) abre os olhos sem acorda
( ) dorme na cabeceira e acorda nos ps da cama
( ) baba durante o sono
( ) tem sudorese noite
( ) sonmbulo
( ) acorda e vai para a cama dos pais
OBS: Anotar a atitude dos pais frente aos comportamentos assinalados acima
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C) LINGUAGEM
Quando comeou a albuciar?
_________________________________________________
Quando comeou a emitir as primeiras palavras?
_________________________________
) sim
) no
) sim
) no
) sim
) sim
(
) sim
) no
) no
(
) no
E) VISO
H dvidas quanto capacidade visual do cliente?
_________________________________
Ele aproxima muito o rosto do papel para grafar?
__________________________________
andou sozinho?
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1 dentio?
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2 dentio?
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bateu palmas?
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jogou beijo?_______________________________________________________
deu tchau?_____________________________________________________
Caa muito e se machucava quando comeou a andar sozinho?
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Sobe e desce escada com um p em cada degrau?
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Quanto s AVDs (atividades de vida diria) capaz de:
Fazer
ns____________________________________________________________
Amarrar laos_______________________________________________________
Vestir-se e despir-se________________________________________________
Abotoar roupas ___________________________________________________
Limpar-se aps
evacuar_________________________________________________
Tomar banho_____________________________________________________
Calar meias e sapatos_____________________________________________
Lavar a
cabea________________________________________________________
Pentearse__________________________________________________________
Escovar os dentes corretamente_______________________________________
OBS: Anotar idade de conquista e grau de independncia nos itens acima.
Desembrulha balas?
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Vira pginas de revistas sem rasgar? __________________________________________
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I) SADE
Como era sua sade quando beb? Ficava doente com freqncia?
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Como a sua sade atualmente?
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Doenas infantis que teve e respectivas idades:
(
) t.comprida idade
_______
(
Outras:____________________________________________________________
Quando doente, teve febre alta? _________ Quantos graus?
________________________
Teve assistncia mdica nas doenas? _________ Em quais?
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Sofreu tombos graves? _______________ Que partes do corpo machucou?
____________
Sofreu operaes? __________ Quais e em qual idade?
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Recebeu anestesias nestas operaes, ou em qualquer outra circunstncia?
____________
Teve desmaios? ______ Quantas vezes? ______ Com que idade?
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Alguma vez ficou ciantico? _________________ Por qu?
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Teve convulses com febre? ________ Quantas vezes? _______ Com que idade?
_______
Teve convulses sem febre? _______ Quantas vezes? ______ Com que idade?
_________
Como eram essas crises?
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) prpria
) alugada
) cedida gratuitamente
) alvenaria
) madeira
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Nmero de cmodos? ______ Nmero de quartos? _______ Nmero de camas?
O banheiro fica dentro de casa?
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Esgoto? ______ Fossa negra? _______ Outros? Qual?
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Tem gua corrente? ______________ Poo? ___________ Encanada?
Tem luz eltrica? _____Possui geladeira? _____Fogo a gs? _____Rdio? _____
TV? ______Mquina de lavar? ____Mquina de costura? ____Ferro eltrico? _______
Liquidificador? _______ Carro(s) prprio(s)? _____ Ano ____Marca_________________
Telefone(s)? ________Fax?______________Computador(es)?
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A casa tem boa ventilao? ____________A casa tem iluminao natural?
Onde o cliente costuma estudar? _______________________O local apropriado?
Onde o cliente costuma brincar?
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Qual seria a classificao social da famlia?
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Qual a renda mdia da famlia? R$
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VI RELACIONAMENTO FAMILIAR
A) RELAO ENTRE OS PAIS
ASSINATURA DO INFORMANTE