Sunteți pe pagina 1din 670

Editori

CAMELIA TAMA

NICOLAE GHEU

Autori:
NICOLAE GHEU, IONU HUANU, MIHAELA PEREA,
OVIDIU PETRI, VLADIMIR POROCH, PAUL-DAN SRBU,
CAMELIA TAMA, DANA MIHAELA TURLIUC,
ADRIAN BODESCU, CORNELIU-GEORGE COMAN, GABRIEL-VLAD NECULA,
ALEXANDRU MIHAI, DAN-CRISTIAN MORARU, TEFAN MORRAU,
VLAD PIEPTU, VICTORIA STREINU, RARE OVA, ATENA FLORINA TRIPA,
RZVAN TUDOR

Abiliti chirurgicale
fundamentale
Ghid de studiu, protocoale, evaluri

Editura Gr. T. Popa Iai


2014

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


TAMA, CAMELIA
Abiliti chirurgicale fundamentale / Camelia Tama,
Nicolae Gheu. - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2014.
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-272-6
I. Gheu, Nicolae
616-089

Refereni tiinifici:
Drago Pieptu, Profesor Univ. Dr., specialitatea Chirurgie Plastic, U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Doina Azoici, Profesor Univ. Dr., specialitatea Epidemiologie, U.M.F. Grigore T. Popa Iai

Tehnoredactare computerizat: Pericle Docan

Coperta: Marius Atanasiu

Editura Gr. T. Popa


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Str. Universitii nr. 16,
RO 700115, Iai
Editura Gr. T. Popa este acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice
din nvmntul Superior.
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin Universitii de Medicin i Farmacie Grigore
T. Popa Iai i Editurii Grigore T. Popa" Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi
copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr
permisiunea scris din partea universitii. Indicaii suplimentare complete privind dreptul de
proprietate intelectual se rezum la pagina iii.
Copyright 2013 2014, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Toate drepturile rezervate. Publicat pentru UMF Iai de ctre Editura Gr. T. Popa
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678

Reorganizarea activitii practice n chirurgie pe patru niveluri (de baz, avansat, specific i de
cercetare) a fost aprobat de Consiliul de Administraie al Universitatea de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai (decizia 589/15.05.2012), la propunerea Asist. univ. dr. Nicolae Gheu,
medic specialist Chirurgie plastic.
Curriculum de studiu i structura manualului de Abiliti chirurgicale fundamentale,
corespunztoare nivelului de training de baz pentru studeni a fost conceput de Dr. Nicolae
Gheu, fiind analizat de Comisia Curricular a Facultii de Medicin, pe parcursul anului
universitar 2013-2014 i aprobat n forma final de Decanatul Facultii de Medicin
(1898/10.05.2014).
Seria Ghid de studiu, protocoale, evaluri este realizat conform ideii originale a d-lui ef lucr.
Dr. Ovidiu Petri, medic primar Medicin intern.
Detaliile de organizare a stagiilor practice i organizarea spaiului destinat nvrii Abilitilor
chirurgicale fundamentale este concepia D-lui Dr. Nicolae Gheu mpreuna cu o echipa de
studeni, membri ai Centrului de Simulare i Training n Chirurgie (CSTC) al UMF Iai: CorneliuGeorge Coman, Gabriel-Vlad Necula i tefan Morrau. Staiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 capitolul 6
integral i staiile 7.6, 7.7, 7.8 au fost realizate n cadrul CSTC, de ctre membrii centrului.
Dreptul de proprietate intelectual asupra modelelor didactice de la staiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 i
capitolul 6 integral aparin UMF Grigore T. Popa Iai i d-lui Dr. Nicolae Gheu. Modelele nu
pot fi utilizate de coautori sau de teri (persoane fizice sau juridice) n prezentri orale sau n
documente (scrise, audio, video sau sub orice alt forma) fr acordul explicit, n scris, al ambilor
deintori. Nerespectarea acestei prevederi va fi sancionat conform legilor n vigoare privind
dreptul de proprietate intelectual.
Design-ul, formatarea capitolelor i iconografia pentru copert i titlurile capitolelor au fost
realizate dup un standard propus de studentul Corneliu-George Coman i dr. Nicolae Gheu.
Fiecare dintre autorii care au contribuit la acest manual i asum personal rspunderea pentru
coninutul statiei sau al capitolului conceput, att din punct de vedere tiinific ct i al
originalitii. Deasemeni, fiecare autor i asum rspunderea c materialul su nu a fost publicat
anterior sub nici o alt form (electronic / tiprit), n nici o alt editur, din ar sau strintate.
Iconografia utilizat este responsabilitatea autorilor.

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai
List autori (n ordine alfabetic):

ADRIAN BODESCU
Medic rezident Ortopedie-Traumatologie
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai

CORNELIU-GEORGE COMAN
Student anul V Facultatea de Medicin
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

NICOLAE GHEU
Asistent universitar dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Medic specialist Chirurgie plastic si reconstructiv
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Chirurgie Oncologic 2
Coordonator al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

IONU HUANU
Asistent universitar dr. Chirurgie
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Chirurgie Oncologic 1
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

iv
Varianta 1

Ediia I

Ghid de studiu, protocoale, evaluri


Lista de autori

ALEXANDRU MIHAI
Medic rezident Chirurgie plastic
Institutul Regional de Oncologie Iai
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

DAN CRISTIAN MORARU


Medic rezident Chirurgie plastic
Institutul Regional de Oncologie Iai
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

TEFAN MORRAU
Student anul V Facultatea de Medicin
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

GABRIEL - VLAD NECULA


Student anul V Facultatea de Medicin
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai

MIHAELA PEREA
Asistent universitar dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Medic primar Chirurgie plastic si reconstructiv
Clinca de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai

OVIDIU PETRI
ef lucrri dr. Medicin intern
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Medic primar Medicin intern
Clinica Medical II
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai

VLAD PIEPTU
Medic rezident Chirurgie plastic
Institutul Regional de Oncologie Iai
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

VLADIMIR POROCH
ef lucrri dr. Chirurgie
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Medic primar Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Ingrijiri Paleative

vi
Varianta 1

Ediia I

Ghid de studiu, protocoale, evaluri


Lista de autori

PAUL-DAN SRBU
Confereniar dr. Ortopedie-Traumatologie
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Medic primar Ortopedie-Traumatologie
Clinica de Ortopedie Traumatologie
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai

VICTORIA STREINU
Medic rezident Chirurgie plastic
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai
Membr a Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

RARE OVA
Medic rezident Ortopedie-Traumatologie
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai

CAMELIA TAMA
ef lucrri dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Medic primar Chirurgie plastic si reconstructiv
Clinca de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai

vii

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai

ATENA FLORINA TRIPA


Medic rezident anul IV Chirugie plastic i reconstructiv
Institutul Regional de Oncologie Iai
Membr a Centrului de Simulare i Training n Chirurgie

RZVAN TUDOR
Medic rezident Ortopedie-Traumatologie
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai

DANA MIHAELA TURLIUC


ef lucrri dr. Neurochirurgie
Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Medic primar Neurochirurgie
Clinica de Neurochirurgie
Spitalul de Urgene Nicolae Oblu Iai

Mulumiri pentru colaborarea la elaborarea materialelor iconografice


- Marius Hricu - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Bogdan Iosip - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Diana Cheaito - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Ovidiu Rusu - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Florin Olaru - medic rezident anul III chirurgie plastic
- tefan Luchian - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Andreea Corduneanu - medic rezident anul IV chirurgie plastic
- Iulia Dabija - medic rezident anul III chirurgie plastic
- Teodora Vesel - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Ioana Munteanu - anul V Medicin general-U.M.F. Iai
viii
Varianta 1

Ediia I

Ghid de studiu, protocoale, evaluri


Prefaa

Prefaa
n anul universitar 2011 - 2012 Consiliul de Administraie al Universitii de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai a luat decizia reorganizrii activitii practice specifice anilor I i II de la
studiile de licen ale Facultii de Medicin. Necesitatea acestor modificri a fost determinat, pe
de o parte, de schimbrile care au avut loc n ultimii 10 - 15 ani n medicin, care condiioneaz ca
oricine desfoar o activitate practic la pacient s aib un antrenament prealabil, iar pe cealalt
parte, de faptul c nu s-a descoperit nc formula ideal pentru desfurarea practicii de var a
studenilor.
Considerente de ordin etic au determinat transferul perioadei de ucenicie n chirurgie din sala de
operaie i de la patul bolnavului ctre laboratorul de chirurgie experimental. Mai mult, prin
creterea exigenelor privind abilitatea de a practica chirurgia experimental pe animal i scderea
perioadei acceptabile de training pe model animal, are loc o deplasare continu spre modele non
vii, pe diverse tipuri de simulatoare, de grade i complexiti diferite. Totul trebuie nvat, exersat
i perfecionat pe orice poate nlocui modelul animal viu i, n mod evident, pacientul. Se utilizeaz
diverse materiale, de la vegetale, alimente, mulaje, manechine, pn la programe sofisticate de
computer.
Practica la patul bolnavului, att de necesar studentului n formare, trebuie fcut cu mult
dragoste, multa munc i printr-un exerciiu continuu. Nu de puine ori, fie din lips de timp, fie
prin lipsa mijloacelor, muli dintre studenii notri nu reuesc s duc, n condiii optime, la bun
sfrit, acest proces de formare. Numai studenii extrem de dedicai, dispui s stea mult peste
program i s lucreze n regim de voluntariat pe perioade mari de timp sunt capabili s acumuleze
un volum mare de cunotine i mai ales abiliti la care aspiram n vederea unei pregtiri la nivelul
cel mai nalt.
Pentru a depi aceast problem, Comisia de curriculum a Facultii de Medicin a alocat ore, pe
parcursul anilor de studiu 1 i 2, pentru liniile de studiu nou nfiinate: Abiliti Clinice
Fundamentale i Abiliti Chirurgicale Fundamentale.
Independent de aceste discuii, Dl. Dr. Nicolae Gheu, proaspt numit a rspunde de dezvoltarea
Centrului de Simulare i Training n Chirurgie (CSTC) al UMF Iai, avnd o bogat experien de
organizare i participare la workshopuri chirurgicale (microchirurgie, disecie de lambouri,
chirurgie endoscopic) n Romnia sau n alte ri, i, intrnd n contact cu studeni care ncercau
s acumuleze n cadru semiorganizat sau neorganizat abiliti chirurgicale, a remarcat pericolele
poteniale generate de mbinarea entuziasmului cu lipsa de ghidare corect n procesul de
nvare. n consecin, a naintat ctre Consiliul de Administratie a Universitatii o propunere de
nvare prin simulare pentru rezidenii din chirurgie. Propunerea sa era structurat pe toate cele
patru niveluri de training (de baz, avansat, specific i de cercetare).
n final, structura manualului de Abiliti chirurgicale fundamentale, corespunztoare nivelului
de training de baz pentru studeni, conceput de Dr. Nicolae Gheu, rspunde strategiei de
reorganizare a Consiliul de Administratie a Universitatii i ntrunete exigenele Comisiei de
curriculum a Facultii de Medicin, care a analizat-o pe parcursul anului universitar 2013-2014
ix

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai
La elaborarea manualului, Decanatul a hotrt ca entuziasmului grupului de tineri de la CSTC
condui de Dr. Nicolae Gheu, s i se alture experiena de peste 20 de ani n nvmnt a d-nei
ef lucr. Dr. Camelia Tama. Astfel s-a coagulat un colectiv de autori din diverse discipline, cu
preocupri aparent diferite, dar cu acelai el final: un nvmnt de calitate pentru studenii de la
medicin.
Rezultatul este cel care se vede i nu necesit multe comentarii. Cartea Abiliti chirurgicale
Fundamentale, sub redacia Dr. Camelia Tama i Dr. Nicolae Gheu, parte din Seria Ghid de
studiu, protocoale, evaluri iniiat de ef lucr. Dr. Ovidiu Petri, se remarc din mai multe
motive i anume: este prima dat cnd un material didactic este conceput integral la cererea
Universitii, conform unui curriculum aprobat cu teme de la nceput prevzute, cu o structur
analizat i validat; este o carte conceput de un colectiv divers, alctuit din studeni de anul IV i
pn la cadre didactice cu peste 20 de ani de experien; apare concomitent n format tiprit i
electronic, n cele trei limbi de predare n UMF Iai; este realizat n condiii grafice deosebite
(concepie a aceluiai colectiv tnr al CSTC) i este structurat n fascicule corespunztoare
fiecrui stagiu practic.
Ca orice manual n medicin, orict de mult s-a lucrat la elaborarea si finalizarea sa, nu reprezint
perfeciunea i adevrul imuabil. Este o structur vie, cu puncte tari i puncte slabe. Totusi, fiind
gndit ca o structur n permanent schimbare i ameliorare, permite nnoirea progresiv, astfel
nct pe msur ce diverse colective de lucru concep materiale mai atractive i propun modele de
studiu mai eficiente, fascicolele se modific i se nlocuiesc.
Felicitm autorii pentru efortul depus pe parcursul unui an de zile, pentru realizarea acestui manual
i pentru perseverena n direcia transmiterii cunotinelor lor. Sperm ca studenii s se bucure de
acest manual, s-i nsueasc toate abilitile corespunztoare celor 7 stagii i s neleag c
acestea sunt doar un prim pas, de acomodare, pentru a putea pi cu ncredere n activitatea din
spital.
Drago Pieptu, EBOPRAS Fellow
Profesor Univ. Dr. Chirurgie Plastic i reconstructiv
Doina Azoici
Profesor Univ. Dr. Epidemiologie

x
Varianta 1

Ediia I

Ghid de studiu, protocoale, evaluri


Cuprins

Cuprins
Fascicula 1 - Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical
Staia 1.1.................................................................................................................................................5
Primirea pacientului chirurgical Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.2.................................................................................................................................................9
Schimbarea lenjeriei de pat Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.3...............................................................................................................................................11
Transferul pacientului pe masa de operaie Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.4...............................................................................................................................................17
Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.5...............................................................................................................................................21
Poziionarea pacientului n decubit ventral Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.6...............................................................................................................................................25
Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.7...............................................................................................................................................31
Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.8...............................................................................................................................................35
Reglarea mesei operatorii Dana Mihaela Turliuc
Fie de evaluare a performanelor studenilor .................................................................................39

Fascicula 2 - Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia local,


nodurile chirurgicale
Staia 2.1...............................................................................................................................................51
Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile Mihaela Perea
Staia 2.2...............................................................................................................................................63
Pregtirea tegumentelor pentru operaie Camelia Tama
Staia 2.3...............................................................................................................................................75
Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic Camelia Tama
Staia 2.4...............................................................................................................................................81
Injecia subcutanat pentru anestezie local Camelia Tama
xi

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai
Staia 2.5...............................................................................................................................................85
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini Camelia Tama
Staia 2.6...............................................................................................................................................97
Noduri chirurgicale efectuate cu o mn Camelia Tama
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................111

Fascicula 3 - Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Staia 3.1.............................................................................................................................................125
Clisma evacuatoare Vladimir Poroch
Staia 3.2.............................................................................................................................................135
Montarea sondei urinare la brbat Ovidiu Petri
Staia 3.3.............................................................................................................................................145
Montarea sondei urinare la femeie Ovidiu Petri
Staia 3.4.............................................................................................................................................155
Montarea sondei nazo-gastrice Vladimir Poroch
Staia 3.5.............................................................................................................................................163
Dispozitivul operator pentru operaii la cap si gt Dana Mihaela Turliuc
Staia 3.6.............................................................................................................................................171
Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale Mihaela Perea
Staia 3.7.............................................................................................................................................183
Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice Mihaela Perea
Staia 3.8.............................................................................................................................................185
Dispozitivul operator pentru operaii pe membre Camelia Tama
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................203

Fascicula 4 - Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Staia 4.1.............................................................................................................................................225
Organizarea mesei operatorii Mihaela Perea
Staia 4.2.............................................................................................................................................229
Incizia tegumentar Mihaela Perea
Staia 4.3.............................................................................................................................................235
Mnuirea esuturilor Mihaela Perea
xii
Varianta 1

Ediia I

Ghid de studiu, protocoale, evaluri


Cuprins
Staia 4.4.............................................................................................................................................241
Excizia cutanat Mihaela Perea
Staia 4.5.............................................................................................................................................245
Excizia suprafascial Mihaela Perea
Staia 4.6.............................................................................................................................................251
Principii de securitate Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................269

Fascicula 5 - Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


Staia 5.1.............................................................................................................................................287
Biopsia cu lam circular (punch biopsy) Gabriel-Vlad Necula, Nicolae Gheu
Staia 5.2.............................................................................................................................................303
Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula,
Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 5.3.............................................................................................................................................317
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat Mihaela Perea
Staia 5.4.............................................................................................................................................323
Hemostaza Camelia Tama
Staia 5.5.............................................................................................................................................339
Mearea i drenajul Nicolae Gheu, Ionu Huanu
Staia 5.6.............................................................................................................................................361
Drenajul tubular Ionu Huanu, Nicolae Gheu
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................377

Fascicula 6 - Stagiul 6. Sutura tegumentar i pansamentul


Staia 6.0.............................................................................................................................................389
Sutura cutanat Nicolae Gheu
Staia 6.1.............................................................................................................................................407
Sutura percutanat cu fire separate Nicolae Gheu
Staia 6.2.............................................................................................................................................425
Sutura percutanat continu tefan Morrau, Nicolae Gheu
Staia 6.3.............................................................................................................................................451
Sutura dermic profund Nicolae Gheu, Corneliu-George Coman
xiii

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai
Staia 6.4.............................................................................................................................................465
Sutura intradermic Victoria Streinu, Nicolae Gheu
Staia 6.5.............................................................................................................................................485
Sutura de tip saltea Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 6.6.............................................................................................................................................515
Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate Atena Florina Tripa, Nicolae Gheu
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................539

Fascicula 7 - Stagiul 7. Metode de fixare i imobilizare: bandajul i atela


Staia 7.1.............................................................................................................................................553
Bandajul capului i al gtului Dana Turliuc
Staia 7.2.............................................................................................................................................559
Bandajul umrului i al cotului Paul-Dan Srbu, Rare ova, Rzvan Tudor
Staia 7.3.............................................................................................................................................569
Atela antebrahi-digital, atela digital PaulDan Srbu, Rare ova, Adrian Bodescu
Staia 7.4.............................................................................................................................................581
Bandajarea pumnului, minii i degetelor Camelia Tama
Staia 7.5.............................................................................................................................................595
Imobilizarea genunchiului cu orteza Paul-Dan Srbu, Rare ova,
Rzvan Tudor
Staia 7.6.............................................................................................................................................601
Bandajarea n spic a oldului Atena Florina Tripa, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 7.7.............................................................................................................................................619
Imobilizarea articulaiei talocrurale cu atela cruro-podal Alexandru Mihai, Vlad Pieptu, Nicolae
Gheu
Staia 7.8.............................................................................................................................................631
Montarea corsetului abdominal i a ortezei cervico-toracice - Dan Cristian Moraru, Nicolae Gheu
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................647

xiv
Varianta 1

Ediia I

Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

Staia 1.1
Primirea pacientului chirurgical

Staia 1.2
Schimbarea lenjeriei de pat

Staia 1.3
Transferul pacientului pe masa de operaie

11

Staia 1.4
Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral

17

Staia 1.5
Poziionarea pacientului n decubit ventral

21

Staia 1.6
Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic

25

Staia 1.7
Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic

31

Staia 1.8.
Reglarea mesei operatorii

35

Fie de evaluare a performanelor studenilor

39

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.1 Primirea pacientului chirurgical

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


Dana Mihaela Turliuc
n anul 2006 Association of Surgical Technologists (AST) a stabilit standardele pentru
transportul n siguran a pacientului chirurgical. Aceste standarde constau n:
Standard I
Transferul pacientului din pat n dispozitivele cu care se efectueaz transportul ( fotoliu
rulant, targ, etc.) este responsabilitatea persoanelor care efectueaz transferul
a. Selectarea metodei de transport se face n funcie de necesitile pacientului
(necesitatea unei cai de abord venos, nevoia de oxigen, mobilitatea pacientului, starea
de cunotin a pacientului, nlimea i greutatea pacientului, vrsta pacientului,
abilitile fizice i psihice.
b. Selectarea metodei de transport se face avnd n vedere parametrii care s asigure
sigurana pacientului dar i a personalului care efectueaz transportul (rotile
mijlocului de transport s se poat bloca, mijlocul de transport s aib curele de
siguran,marginile laterale ale mijlocului de transport s fie suficient de nalte pentru
a preveni cderea pacientului, manevrarea dispozitivelor care asigura calea venoas s
se fac cu uurin, existena rafturilor speciale pentru transportul buteliilor de oxigen
i a monitoarelor, mijlocul de transport s aib dimensiuni corespunztoare
dimensiunilor pacientului de transportat, s se poat ajusta funcie de necesitile
pacientului, verificarea funcionalitii dispozitivului de transport nainte de a ncepe
efectuarea transportului).
c. Sigurana pacientului i a persoanelor care efectueaza transportul este asigurat de
respectarea urmtoarelor reguli: transportul pacienilor trebuie efectuat de ctre un
numr adecvat de persoane (2 persoane pentru pacientul contient i care se poate
mobiliza i patru persoane pentru pacientul cu modificri ale strii de cunotin i
care nu se poate mobiliza), utilizarea elementelor ajuttoare pentru translarea
pacienilor care nu se pot mobiliza (aleze, benzi de cauciuc), aranjarea mobilierului i
a echipamentelor n saloane astfel nct s fie suficient spaiu pentru transferul i
transportul pacientului, utilizarea centurilor de siguran pe timpul transportului,
securizrea dispozitivelor care asigura liniile intravenoase i drenajul i verificarea
funcionalitii acestora la sfritul transportului.
d. Personalul care efectueaz transportul se va prezenta, va identifica corect pacientul
pentru a nu se face erori chirurgicale, la pacienii contieni li se vor explica etapele
transferului i transportului. Pe durata transportului pacientul va fi acoperit cu un
cearaf pn la nivelul brbiei.

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Standard II
Transportul pacientului spre blocul operator este responsabilitatea personalului care
efectueaz transportul
a. n timpul transportului trebuie implementate msuri de siguran reprezentate
de:ridicarea barelor de siguran ale trgii, fixarea centurilor de siguran cu care sunt
prevzute trgile sau crucioarele, verificarea i securizarea liniilor intravenoase,
recipientele ataate la liniile intravenoase vor fi aezate departe de capul
pacientului,capul i membrele pacientului vor fi protejate, de preferat transportul cu
picioarele n fa, se vor evita micrile brute atunci cnd se fac schimbri de
direcie, mai ales la pacienii la care s-a administrat medicaie nainte de transport.
Persoana care dirijeaz transportul se va aeza la capul pacientului pentru a sesiza
orice modificare i a aplica imediat manevrele necesare. Nu se vor deschide uile cu
ajutorul mijlocului de transport iar n cazul utilizrii lifturilor mijlocul de transport al
pacientului se va introduce cu extremitatea la care este aezat capul
pacientului.Pacientul nu se va lsa nesupravegheat pe perioada transportului i se vor
urmri modificrile fizice sau emoionale ale acestuia.
b. n timpul transportului se vor respecta regulile de ngrijire ale pacientului: se va
discuta cu pacientul, pacientul va fi rugat s-i menin membrele n interiorul
mijlocului de transport, extremitatea cefalic va fi uor ridicat i pacientul va fi
acoperit cu un cearaf pna la nivelul extremitii cefalice.
Standard III
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii sau pe masa
unui dispozitiv pentru investigaii este responsabilitatea echipei de transport i a
persoanei care este responsabil de sectorul unde se face transportul (asistent ef bloc
operator, asistent ef explorri, etc.)
a. Pentru sigurana pacientului i a echipei chirurgicale se impun unele msuri la
transferul pacientului din mijlocul de transport pe masa de operaii: poziionarea trgii
lng masa de operaii se va face n funcie de nlimea pacientului, se vor bloca
roile att la mijlocul de transport ct i la masa de operaii, liniile intravenoase i
sistemele de drenaj se vor securiza i nu se vor traciona. Pentru pacienii contieni
sunt necesare dou persoane pentru efectuarea transportului iar pentru pacienii
necooperani sau care nu se pot mobiliza vor fi necesare 4 persoane pentru efectuarea
transferului. Momentul transferului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii va
fi supravegheat i dirijat de ctre anestezist. De asemenea, anestezistul este
responsabil de protecia capului gtului i cilor respiratorii n momentul transferului.
Transferul pacientului se va efectua cu micri blnde, tragerea brusc sau mpingerea
pacientului fiind contraindicate. Pacientul va fi poziionat pe centrul mesei de operaii
iar centura de siguran se va fixa la aproximativ 4 cm deasupra articulaiei
genunchilor, centura s nu fie prea strns prin lsarea unui spaiu de 2 degete ntre
centur i coapse. Se va verifica ca zonele de contact cu planurile osoase s nu fie pe
suprafeele metalice ale mesei de operaii. Aceste zone vor fi protejate cu pernue de
silicon.
b. n timpul transferului pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii
pacientul se va menine acoperit cu un cearaf, la pacienii contieni se vor explica
manevrele care se vor efectua. Se va desemna un membru al echipei de transfer (ex.
anestezist) care va da comenzile de transfer iar pacienii contieni vor fi instruii s se
mite numai la comand.

Varianta 1

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.1 Primirea pacientului chirurgical

1.1 Primirea pacientului chirurgical


Dana Mihaela Turliuc
Fotoliile rulante sunt dispozitive n care pacienii pot fi transportai n poziie eznd (Fig.1).
Pentru susinerea picioarelor, fotoliile rulante sunt prevzute cu suporturi speciale iar
manevrarea se face cu ajutorul unor mnere situate n spatele fotoliului rulant.

Fig. 1 Fotoliul rulant


Fotoliul rulant se utilizeaz pentru transportul intraspitalicesc al pacientului ctre slile de
diagnostic i tratament, ctre blocul operator. Fotoliul rulant se utilizeaz la toi pacienii care
pot menine poziia eznd dar autonomia mersului nu este pstrat. Aezarea pacientului n
fotoliul rulant se poate face de ctre o singur persoan, atunci cnd pacientul poate menine
poziia eznd si ortostatismul i de ctre dou persoane atunci cnd pacientul nu poate
menine poziia eznd i ortostatismul.
Aezarea pacientului pe scaunul rulant de ctre o singur persoan se face n felul urmtor
(Fig.2):

Fig.2 Transferul pacientului de pe pat pe scaunul rulant.


Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Pacientul ridicat n poziie eznd. Persoana care efectueaz manevra va fixa cu o mn
spatele pacientului iar cu cealalt mn ridic pacientul din regiunea poplitee i va roti
pacientul pn ce acesta ajunge transversal pe pat/targ. Persoana care execut manevra se va
ntoarce cu faa la pacient, introduce minile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijin
cu minile pe braele sau umerii persoanei din fa. La comanda persoanei care efectueaz
manevra pacientul este ridicat n ortostatism i ntors imediat cu spatele la fotoliul rulant,
lsnd apoi pacientul s se aeze uor n fotoliul rulant.
Aezarea pacientului pe scaunul rulant de ctre dou persoane se face n situaia n care
pacientul nu poate menine ortostatismul (Fig 3.).
Manevra se executa n felul urmator:
Pacientul este ridicat n poziie eznd i apoi rotat n jurul unui ax de 90 pentru a ajunge n
poziie transversal pe pat. n timpul efecturii acestei manevre pacientul va fi susinut
permanent de ctre cele dou persoane. Prima persoan se aeaz n spatele bolnavului i l
sprijin de axile iar cealalt persoan aranjeaz picioarele i apoi le ridic aducnd pacientul
cu spatele pn la marginea patului. Persoana de la picioarele pacientului nconjur patul i
aeaz fotoliul rulant la marginea patului la nivelul spatelui pacientului. Cele dou persoane
se aeaz de o parte i de alta a fotoliului rulant i l sprijin cu picioarele. n acelai timp cele
dou persoane se aeaz oblic fa n fa i cu minile dinspre fotoliu prind pacientul sub
axile iar cealalt mn o introduc sub genunchii pacientului, l ridic i l aeaz pe fotoliu
rulant. Fotoliul rulant este imediat tras napoi iar picioarele pacientului se aeaz pe
suporturile de susinere n poziie adecvat.

Fig. 3 Transferul pacientului de pe pat pe fotoliul rulant de ctre dou


persoane.
Transferul pacientului din fotoliu rulant n pat se face prin manevre inverse dect cele
descrise anterior.

Varianta 1

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.1 Primirea pacientului chirurgical
Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF,. Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.2 Schimbarea lenjeriei de pat

1.2 Schimbarea lenjeriei de pat


Dana Mihaela Turliuc
Schimbarea lenjeriei de pat se face n funcie de starea pacientului: pentru pacientul cu
modificri ale strii de cunotin sau care nu se poate mobiliza i pentru pacientul care se
poate mobiliza.
a. Schimbarea lenjeriei pacientului care nu se poate mobiliza. Manevra se execut de
ctre dou persoane. Pacientul se aeaz n decubit dorsal, se orizontalizeaz patul i
se scoate perna de sub capul pacientului. Cele dou persoane se aeaz de partea
dreapt a patului i la o comand ferm pacientul este ntors n decubit lateral drept cu
meninerea coloanei vertebrale n ax. O persoana va susine pacientul iar cea de a
doua persoan va trece n spatele pacientului, va rula lenjeria murdar de la marginea
patului spre pacient i va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului ctre
pacient. Aceeai persoan va susine pacientul iar persoana aflat n faa pacientului
va trece n spatele pacientului i imediat cele dou persoane vor aseza pacientul n
decubit dorsal i imediat n decubit lateral stng astfel nct capetele lenjeriei murdare
i a celei curate s se plaseze n spatele pacientului. O persoan va rmne n faa
pacientului iar cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului i va rula spre
marginea stng a patului lenjeria murdar apoi va rula lenjeria curat. Pacientul va fi
aezat n decubit dorsal, marginile lenjeriei curate vor fi tracionate astfel nct
lenjeria s fie perfect ntins i s nu fac cute sub pacient. Marginile lenjeriei vor fi
introduse sub saltea, se va aeza perna sub capul pacientului i apoi se va ridica
extremitatea cefalic a patului, n poziia de maxim confort pentru pacient. Pe tot
parcursul manevrei pacientul va fi acoperit. Dac manevra de rulare-derulare a
lenjeriei este dificil se va utiliza tehnica adunrii lenjeriei sub form de armonic.
b. Pentru pacientul care se poate mobiliza manevra se efectueaz de perferat de ctre
dou persoane. Pacientul este invitat s se ridice n ezut i se susine singur sau ajutat
de ctre o persoan. Dup ridicarea pacientului n ezut patul se orizontalizeaz se ia
perna i se ruleaz lenjeria murdar de la extremitatea cefalic a patului ctre pacient.
Imediat se deruleaz lenjeria curat pn la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdar iar
pacientul este invitat s-i ridice ezutul fie prin sprijin pe mini sau pe coate fie ajutat
de ctre o persoan. n timp ct pacientul i ridic ezutul o persoan va rula lenjeria
murdar pn la nivelul genunchilor care rmn flectai i apoi va derula lenjeria
curate pn la acelai nivel. Pacientul va fi reaezat pe ezut sau n decubit dorsal dar
cu genunchii flectai. Lenjeria murdar va fi rulat pn la marginea patului iar cea
curate va fi derulat pn la marginea patului. Marginile lenjeriei vor fi ntise pentru a
evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi introduce sub saltea. Perna va fi
introdus sub capul pacientului i extremitatea cefalic a patului va fi ridicat n
poziie de maxim confort pentru pacient.

Ediia I

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.
MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.
8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008

Varianta 1

10

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie

1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie


Dana Mihaela Turliuc
Transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectueaz prin tehnici diferite funcie
de starea pacientului.
Pacienii cu autonomie de micare se vor aeza singuri pe targ dup ce targa a fost
aezat paralel cu patul iar nlimea patului a fost adus la nlimea trgii.
n cazul n care pacientul nu are autonomie de micare manevra de transfer a
pacientului din pat pe targ se va efectua de ctre trei persoane.
Pentru pacienii n stare de com sau pacienii obezi sunt necesare patru sau cinci
persoane.
Pentru pacienii obezi se pot utilza dispozitive hidraulice de transfer.
La transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectueaz urmtorii pai:
a. Personalul care efectueaz manevra va mbrca echipamentul de protecie.
b. Se coboar capul pacientului n poziie orizontal (excepie fac pacienii care nu
tolereaz aceast poziie). Se acoper pacientul pn la niveul extremitii cefalice cu
o ptur sau un cearaf. Se explic pacientului manevra care se va efectua n funcie
de starea de contien i gradul de nelegere. Se evalueaz gradul de participare a
pacientului la efectuarea manevrei. Se ridic patul pn la civa centimetri deasupra
nivelului trgii de transport i se verific blocarea frnelor att la pat ct i la targ
(Fig. 4).

Fig. 4.
c. Se pune perna pe targa de transport. Pacientul este rugat, dac este capabil s se
apropie de marginea patului poziionnd minile deasupra toracelui. Dac pacientul
nu poate efectua micarea de rulare ctre marginea patului, va fi ajutat utiliznd o
alez sau band de cauciuc care se va aeza sub pacient prin manevra de rotire a

Ediia I

11

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
pacientului (Fig. 5): se poziioneaz pacientul din decubit dorsal n decubit lateral
drept, se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului, se repune pacientul n
decubit dorsal i apoi n decubit lateral stng, se trage aleza/banda de cauciuc i se
repoziioneaz pacientul n decubit dorsal dup care se aduce la marginea patului (Fig.
6).

Fig. 5.

Fig. 6.

d. Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport dou persoane se
vor aeza de o parte a trgii i o persoan se va aeza de partea opus a patului.
Persoanele care efectueaz transferul se vor aeza cu picioarele unul n faa celuilalt,
cu coatele i oldurile flectate i spatele drept. Cele dou persoane plasate la marginea
trgii vor trage pacientul pe targ (Fig. 7).

Fig. 7.
e. Pacientul se poziioneaz pe centrul trgii (fig. 8) cu pstrarea aliniamentului coloanei
vertebrale, se ridic barele de protecie ale trgii, se repoziioneaz perna sau se ridic
extremitatea cefalic a trgii (Fig. 9).

Fig. 8

Varianta 1

Fig. 9

12

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie
Transferul pacientului de pe targ pe masa de operaii se face sub coordonarea unei singure
persoane i n momentul cnd ntreg personalul rspunztor de transfer este pregtit. Targa se
aduce lng masa de operaii i se coboar marginea de siguran dinspre masa de operaii.
Masa de operaii i targa sunt aduse i blocate la aceeai nlime, se verific liniile
intravenoase i se aeaz n poziii vizibile. n acest moment toi membrii echipei care
efectueaz transferul de pe targ pe masa de operaii trebuie s fie pregtii. Dac pacientul
este contient un membru al echipei de transfer se plaseaz de partea opus a mesei de
operaii pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de transfer rmne lg targ
pentru a preveni micrile acesteia. Pacientul este invitat s se deplaseze de pe targ pe masa
de operaii.
n situaia n care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunotin a pacientului
este modificat pacientul va fi ridicat de pe targ pe masa de operaii cu manevre identice cu
cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport. Pacienii vor fi ridicai i
nu mpini sau trai de pe targ pe masa de operaii deoarece aceaste manevre pot determina
obstrucii ale fluxului sanguin i induce apariiia ulcerelor de decubit.La efectuarea manevrei
de transfer de pe targ pe masa de operaii anestezistul va dirija toate mobilizrile pacientului
i va fi responsabil direct de funcionalitatea liniilor venoase.pacientul se poziioneaz pe
masa de operaii n decubit dorsal cu segmentele corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu
ajutorul centurilor de siguran.
Centurile de siguran se plaseaz la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,
suficient de relaxate (distana de dou degete ntre centura de siguran i coaps) pentru a
preveni staza venoas. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau nervoase,
centurile de siguran nu se vor plasa la nivelul gleznelor. Pacientul va fi permanent
supravegheat dup ce este aezat pe masa de operaii i pn la nceperea manevrelor de
anesteziere. Dac pacientul este contient i se vor explica toate manevrele i i se va asigura
maximul de confort. Deoarece temperatura n slile de operaii este n general sczut,
pacientul va fi acoperit cu un cearceaf, meninerea unei temperaturi corporale n limite
normale va preveni apariia infeciilor. Dac pacienii nu suport poziia de decubit dorsal,
pn la nceperea manevrelor de anesteziere se vor fixa sub cap, umeri i genunchi pernue de
silicon pentru a asigura un plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel
cutanat i a preveni arsurile se va avea n vedere ca nici un segment al pacientului s nu fie n
contact cu suprafee metalice.
Imobilizarea pacienilor agitai
Imobilizarea pacientului agitat se poate realiza n trei etape : incercarea de control verbal a
pacientului, imobilizarea fizic i imobilizarea medicamentoas. Agitaia pacienilor se poate
datora unor cauze organice, psihiatrice, abuzului de alcool sau droguri, etc. Agitaia
pacienilor poate fi precedat de alternarea episoadelor de cooperare i agresivitate, pacientul
este necooperant, pacientul se afl n stare de etilism acut, sub influena drogurilor sau n
stare de sevraj.
Pentru a preveni instalarea agitaiei permanente la aceti pacieni se va practica:
a. Controlul verbal al pacientului prin adoptarea unei atitudini pasive, ton calm, evitarea
contactului vizual prelungit cu pacientul, meninerea distanei de un bra fa de

Ediia I

13

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
pacient, nu se st niciodat cu spatele la pacient i nu se va aborda niciodat pacientul
din spate. Dac controlul verbal nu este eficient, situaie frecvent ntlnit la pacienii
cu intoxicaii etanolice i psihoze, se va recurge la imobilizarea fizic.
b. Imobilizarea fizic, este o masur extrem. Imobilizarea pacientului se realizeaz cu
cearaf, chingi sau se practic imobilizarea manual. Imobilizarea fizic se recomand
a fi asigurat de 5 persoane iar dac pacientul este de sex feminin la imobilizare
trebuie s participe cel puin o femeie. La imobilizarea cu cearaful patru persoane
imobilizeaz pacientul n patru puncte diferite, de preferat la nivelul articulaiilor. A
cincea persoan va trece cearceaful transversal pe spatele pacientului extremitaile
cearceafului sunt trecute peste membrele superioare iar capetele libere se rsucesc, se
ncrucieaz pe toracele bolnavului i se leag la spate. Cu un al doilea cearceaf se
imobilizeaz membrele inferioare. La imobilizarea n chingi se utilizeaz garnitura
de chingi format din patru manete cptuite cu material moale i dou benzi late.
Patru persoane imobilizeaz pacientul n patru puncte diferite iar a cincea persoan
fixeaz manetele la nivelul gleznelor i deasupra articulaiilor radio-carpiene. Imediat
se aplic o band lat la nivelul toracelui sub membrele superioare i o a doua band
lat deasupra genunchilor. ntre tegumente i chingi se las un spaiu de 1 cm pentru a
preveni compresiunea la nivelul tegumentelor i structurilor vasculo-nervoase.
Imobilizarea se menine maxim 2 ore iar la fiecare 15 minute se verific perfuzia
periferic, mobilitatea, postura i starea de cunotin. Capul pacientului se menine
uor ridicat pentru a preveni aspiraia. Imobilizarea manual a pacientului necesit
for muscular i rapiditate. La manevr particip de preferat 5 persoane. Pacientul
este culcat pe pat sau targ blocate n prealabil, o persoan fizeaz umerii bolnavului
prin apsarea acestora pe planul patului, se imobilizeaz membrele superioare
inndu-se la nivelul articulaiilor radio-carpiene de ctre dou persoane iar membrele
inferioare se imobilizeaz prin presiune la nivelul genunchilor de ctre a patra
persoan. A cincea persoan va aplica sistemul de chingi descris anterior. Dac
aceast metod nu este eficient se va recurge la imobilizarea medicamentoas.
c. Imobilizarea medicamentoas este de preferat oricrei metode dar are dezavantajul c
altereaz starea de cunotin a pacientului, poate determina depresie respiratorie sau
paradoxal accentuarea agitaiei. Imobilizarea medicamentoas se realizeaz cu
opiacee, barbiturice, neuroleptice i rare ori blocante neuromusculare.
Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.
MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.

Varianta 1

14

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie
8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008

Ediia I

15

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

16

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral

1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral


Dana Mihaela Turliuc
n practica chirurgical exist patru poziii chirurgicale fundamentale: decubit dorsal
(supinaie), decubit ventral (pronaie), decubit lateral, poziia pentru litotomie (genupectoral, ginecologic). La aceste patru poziii chirurgicale se adaug cteva variante:
Trendelenburg, Trendelenburg inversat, poziia seznd (Fowler), jackknife, litotomie nalt
(genu-pectoral) i litotomie joas (ginecologic).
a. Poziia de decubit dorsal (supinaie) (Fig. 10.)

Fig. 10 Decubit dorsal (supinaie)


Supinaia este cea mai frecvent poziie chirurgical.Poziia decubit dorsal (supinaie) este
utilizat pentru chirurgia abdomenului, chirurgia capului i gtului, chirurgia extremitilor.
Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu capul i coloana orizontale, paralele cu podeaua
slii de operaie, oldurile paralele i picioarele aezate n linie dreapt fr s se ating unul
cu altul. Capul se sprijin pe un suport special pentru cap. Braele sunt sprijinite pe suporturi
speciale pentru brae aezate paralel cu corpul pacientului sau perpendicular pe corpul
pacientului pentru a preveni compresiunea nervului radial sau cubital. Cnd braele se
poziioneaz perpendicular pe corpul pacientului palmele se orienteaz n sus, coatele sunt
poziionate n extensie i braele se fixeaz cu centuri speciale. Centurile sunt fixate astfel
nct s nu exercite presiune asupra braelor i s permit funcionalitatea normal a
perfuziilor i a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul braelor (ex. maneta
tensiometrului). La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernue de silicon care s previn
compresiunea musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
Benzile de fixare a pacientului se poziioneaz la aproximativ patru centimetri deasupra
genunchilor, lejer, fr a face compresiune la nivelul coapselor. Punctele de maxim presiune

Ediia I

17

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor pernue de silicon. Punctele de maxim
presiune la nivelul tegumentelor, n poziia de decubit dorsal sunt situate la nivelul
occiputului, apofizelor spinoase ale scapulei, apofiza stiloid a radiusului, olecran, sacru i
calcaneu. Principalele trunchiuri nervoase interesate n aceast poziie chirurgical sunt
reprezentate de plexul brahial i nervii radial, cubital, median, peronier comun i nervul
tibial. n ceea ce privete funcia respiratorie capacitatea vital poate fi interesat prin
reducerea expansiunii posterioare a pulmonului dat fiind poziia de decubit dorsal. n cazul
pacientelor nsrcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pern de silicon pentru
a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de uter asupra aortei i
venei cave.
n cazul pacienilor obezi, n aceast poziie fluxul sangvine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave i a aortei abdominale datorit coninutului abdominal i de
asemenea poate fi influenat funcia respiratorie prin modificarea micrilor diafragmatice
datorit coninutului abdominal.
b. Poziia de decubitul lateral (Fig. 11)

Fig. 11. Decubit lateral


Poziia de decubit lateral se adreseaz interveniilor pentru afeciunile de la nivel renal sau
toracic.
Pacientul este anesteziat pe masa de operaie i ramne n poziie de supinaie. Echipa pentru
poziionarea pacientului este format din patru persoane. O persoan va asigura protecia
capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de operaii, una din aceste
persoane va prinde toracele iar cealalt persoan va prinde i susine partea inferioar a
bazinului i membrele inferioare. A patra persoan se va aeza de cealalt parte a mesei de
operaie pentru a prelua pacientul. La comanda persoanei care asigur protecia capului i
gtului cele dou persoane aezate de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n
decubit lateral drept/stng timp n care persoana de partea opus a mesei va aeza
echipamentul necesar pentru susinerea pacientului. Umerii i oldurile vor fi mobolizate n
acelai timp, membrul inferior situat dedesubt va fi flectat la nivelul oldului i genunchiului
iar membrul inferior situat deasupra va rmne n extensie. La nivelul genunchilor, ntre cele
dou membere inferioare se va aeza un rulou de silicon sau o pern. De asemenea, se va

Varianta 1

18

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral
aeza o pern ntre membrele superioare ale pacientului, dac nu se utilizeaz ambele
dispozitive pentru fixarea antebraului i un rulou de silicon la nivelul axilei pentru a proteja
plexul brahial. Se va menine aliniamentul ntre cap i coloana cervical i se va verifica ca
snii i organele genital masculine s nu fie torsionate. Dezavantajele acestei poziii
chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funciei respiratorii, compresiunea nervilor
brachial, radial, median, cubital i peroneal, compresiunile osoase (os temporal, acromion,
cubital, cresta iliac i marele trochanter.Vasele care pot fi interesate prin utilizarea acestei
poziii chirurgicale sunt reprezente de a. carotid, a. axilar, a. brahial, aorta, vena cav i
nervul safen.
Pacienii obezi tolereaz foarte bine aceast poziie cu precizarea c roloul de silicon care se
aeaz la nivelul axilei pacientului s fie de dimensiuni corespunztoare.

Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF,. Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.

Ediia I

19

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

20

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral

1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral


Dana Mihaela Turliuc
Poziia de decubit ventral (pronaie) se utilizeaz pentru afeciunile spinale, rectale i feei
posterioare a membrelor inferioare. Poziia const n aezarea pacientului cu faa n jos pe
masa de operaie (Fig. 12).

Fig. 12. Decubit ventral (pronaie)


Pacientul se poziioneaz iniial n supinaie pe targa cu care a fost transportat. Targa se
aeaz paralel cu masa de operaie, se coboar bara de protecie de partea mesei de operaie i
se blocheaz targa. Se coboar bara de protecie de partea opus mesei de operaie i se ncep
manevrele de anestezie pe targa de transport. Dup intubaia orotraheal i protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anuna momentul cnd pacientul poate fi poziionat pe masa
de operaie n pronaie.
nainte de nceperea manevrei de aezare a pacientului n pronaie se va verifica existena
echipamentului pentru poziionare pe masa de operaie:suporturile pentru antebrae, suportul
pentru cap, suportul pentru torace, pernuele de silicon necesare pentru protecia zonelor de
maxim compresiune. Zonele de maxim compresiune care este necesar a fi protejate n
pronaie sunt reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sni, organe genitale
masculine, genunchi i faa dorsal a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin

Ediia I

21

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
meninerea aliniamentului cervical, utilizarea de pernue de silicon la nivelul feei, rulouri de
silicon la nivelul toracelui pentru a permite micrile cutiei toracice i a reduce presiunea
abdominal, verificarea ca snii i organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Pentru realizarea manevrei de poziionare a pacientului de pe targ pe masa de operaie n
poziia de pronaie sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ine
capul i gtul fiind responsabil de meninere sondei de intubaie orotraheal, o persoana va
ine trunchiul, o persoana va ine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare iar o
persoan se va plasa de partea opus a mesei pentru a prelua pacientul care este ntors pe
masa de operaii.
n timpul poziionarii se va menine aliniamentul coloanei vertebrale, braele se vor ine pe
lng corp, toat echipa se va mobiliza n acelai timp la comanda persoanei care asigur
protecia capului i gtului. Odat ntors pacientul n decubit ventral cu toracele dispus pe
rulouri de silicon, se va poziiona capul astfel nct s nu existe compresiuni la nivelul feei,
ochilor, nasului, iar cile aeriene s fie libere. Imediat dup poziionarea capului se
poziioneaz membrele superioare prin fixarea suporturilor pentru brae, acestea fiind flectate
uor la nivelul coatelor i palmele poziionate n jos. Sub coate se introduc pernue de silicon
pentru a preveni compresiunea la nivelul olecranului. Urmeaz poziionarea genunchilor i a
picioarelor prin fixarea unor pernue de silicon sub genunchi, pernue care vor preveni
compresiunea la nivelul rotulei i a unei pernue sub articulaia tibio - tarsian la nivelul feei
dorsale a piciorului care va preveni compresiunea nervului tibial anterior dar i a degetelor
picioarelor.
Pacientul va fi fixat pe masa de operaie cu o centur de siguran plasat la aproximativ
patru cm deasupra spaiului poplietu.
n situaia n care pacientul este contient, la pacient se practic anestezia pe masa de operaie
dup intubaia orotraheal, pacientul va fi ntors pe masa de operaie de ctre o echip
format din minim 4 persoane. O persoan va asigura protecia capului i gtului, dou
persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de operaii, una din aceste persoane va prinde
toracele iar cealalt persoan va prinde i susine partea inferioar a bazinului i membrele
inferioare. A patra persoan se va aeza de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua
pacientul.
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane aezate de
o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept timp n care persoana
de partea opus a mesei va aeza pe masa rulourile de silicon pentru torace dup care
pacientul va fi rotit n decubit ventral. n cazul n care capul pacientului este fixat n
dispositive metalice special pacientul nu se va mai mobiliza dup fixarea capului n
dispozitivul respective (Mayfield).
n cazul pacienilor obezi se va utiliza o targ care se bocheaz lng masa de operaii.
Pacientul este transferat de pe masa de operaii pe targ n poziie de supinaie i apoi ntors
n poziie ventral de pe targ pe masa de operaii. La pacienii obezi poziia de pronaie este
problematic acetia necesitnd perne speciale cu orificiu central, perne care se introduc ntre
abdomen i masa de operaie i care permit reducerea presiunii abominale i mpiedic staza
venoas. n acelai timp ventilaia va fi dificil datorit coninutului mare abdominal.

Varianta 1

22

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral
Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer O.H., Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows
P, eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.

Ediia I

23

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

24

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.6 Poziii speciale n ortopedie, neuro chirurgie i n chirurgia plastic

1.6 Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic


Dana Mihaela Turliuc
a. Poziia pentru litotomie (Fig. 13).

Fig. 13. Poziia pentru litotomie


Poziia de litotomie se utilizeaz pentru expunerea regiunii perineale. Aceast poziie deriv
din poziia de supinaie. Dup procedura de anestezie general, din poziia de supinaie
membrele inferioare ale pacientului se ridic i se abduct pentru a expune regiunea perineal
iar fesele se ridic de pe marginea distal a mesei de operaii, perineul fiind aezat n axul
longitudinal al mesei de operaie. Acest lucru se obine prin fixarea picioarelor n suporturi
speciale pentru membrele inferioare, dispozitive diferite n funcie de greutatea fiecrui
pacient. Membrele inferioare se ridic simultan i progresiv cu colaborarea echipei de
anestezie. Dispozitivele care susin picioarele sunt prevzute cu pernue de silicon pentru a
preveni compresiunile vasculo-nervoase. n final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul i

Ediia I

25

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
extremitatea cefalic vor fi n acelai ax, extremitatea cefalic fiind uor ridicat. Membrele
superioare se vor plasa n extensie cu palmele orientate n jos i fixate n suporturile pentru
membrele superioare cu care este prevazut masa de operaie.
Riscurile acestei poziii sunt reprezentate de traumatisme la nivelul articulaiei
oldului/genunchiului, compresiuni la nivelul nervilor obturator, femoral, peronierul comun i
nervului cubital i restricionarea micrilor diafragmatice. Aceste riscuri pot fi reduse prin
utilizarea dispozitivelor de susinere a picioarelor adecvate greutii fiecrui pacient, ridicarea
picioarelor lent i simultan, rotaia extern minim a articulaiei oldului, protejarea
lateral/posterioar a genunchilor i gleznelor pentru a evita compresiunea i contactul cu
suprafeele metalice, braele se vor fixa la distan de torace pentru a nu mpiedica respiraia
dar nu la un unghi mai mare de 90.
Ca variante la aceste poziii fundamentale exist i alte posibiliti de poziionare
chirurgical:
b. Poziia Trendelenburg (Fig. 14)

Fig. 14. Poziia Trendelenburg


Poziia chirurgical Tredelenburg este o poziie de decubit dorsal n care capul pacientului
este mai jos dect membrele inferioare ale acestuia. Aceast poziie este utilizat pentru
interveniile care se adreseaz leziunilor situate n poriunea inferioar a abdomenului sau la
nivelul micului bazin. De asemenea, acest poziie chirurgical se utilizeaz pentru pacienii
aflai n oc hipovolemic. Masa chirurgical se poziioneaz astfel nct genunchii s fie
situai n cel mai nalt punct iar gambele s fie paralele cu podeaua. Umerii pacientului se vor
fixa cu centuri care vor avea susinerea la nivelul acromionului i apofizei spinoase a
scapulei. Plasarea incoret a acestor centuri, respectiv la nivelul axilei va determina
compresiunea i lezarea plexului brachial.
nainte de fixarea mesei n poziie Trendelenburg se va verifica ca braele i degetele
pacientului s nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.

Varianta 1

26

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.6 Poziii speciale n ortopedie, neuro chirurgie i n chirurgia plastic
Manevrele de poziionare a mesei operatorii n poziie Tredelenburg se vor efectua foarte lent
astfel nct organismal s se poat adapta la modificrile presiunii arteriale, respiratorii i
deplasrile coninutului abdominal. Modificrile circulatorii i respiratorii se datoreaz
redistribuirii masei corporale. Coninutul abdominal va comprima diafragmul i va limita
expansiunea pulmonar reducnd rata ventilaie perfuzie. Poziia Trendelenburg va crete
presiunea intratoracic i intracranian i din aceste motive este recomandat ca pacientul s
fie meninut n acest poziie ct mai puin posibil.
Pacienii obezi tolereaz cel mai greu aceast poziie datorit coninutului mare abdominal
care va comprima diafragmul i va duce la interferarea funciei respiratorii cu riscul apariiei
atelectaziilor i hipoxemiei.
c. Poziia Jackknife (Fig. 15)

Fig. 15 Poziia Jackknife


Poziia Jackknife este recomandat pentru interveniile la nivelul regiunii fesiere i la nivelul
regiunii ano-rectale.
Aceast poziie deriv din poziia de pronaie. Dup efectuarea anesteziei generale pacientul
se poziioneaz n pronaie prin manevrele descrise anterior. Poziia Jackknife se obine prin
manevrarea mesei de operaie. Extremitatea proximal i distal a mesei de operaie se
coboar astfel nct ntre linia coapselor i linia trunchiului s se formeze un unghi de 90,
oldurile fiind plasate n cel mai nalt punct pe masa de operaii. Membrele superioare vor fi
aezate n extensie, flectate de la nivelul coatelor i cu palmele orientate n jos. Pentru
uurarea respiraiei se fixeaz rulouri de silicon sub torace. Pentru a preveni compresiunea la
nivelul feei dorsale a piciorului i a degetelor de la membrele inferioare se utilizeaz o pern
de burete care se fixeaz sub glezne. O alt poziie care deriv din poziia de pronaie este
poziia genu- pectoral. Poziia genu-pectoral const n poziia de pronaie n care ambele
membere inferioare sunt abduse i flectate n unghi drept, genunchii sunt flectai iar oldurile
sunt ridicate n cel mai nalt punct al cmpului operator. Capul, umerii i toracele se aeaz pe
masa iar membrele superioare se poziioneaz deasupra capului (Fig. 15 bis). Poziia este
recomandat pentru sigmoidoscopie i abordul posterior al colanei lombare.Punctele de
compresiune maxim care este necesar a fi protejate sunt reprezentate de: obraz, pavilion
Ediia I

27

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
ureche, grilaj costal anterior i sn, creasta iliac i organele genitale la brbat, genunchi, faa
dorsal a piciorului i haluce.

Fig. 15 bis. Poziia genu pectoral.


d. Poziia litotomie nalt (Fig. 16)

Fig. 16 Litotomie nalt


Poziia litotomie nalt este recomandat pentru abordul regiunii vaginale / perineale.
Pacientul se va poziiona n poziia de litotomie unghiul dintre coapse i abdomen fiind un
unghi mai mic de 90.

Varianta 1

28

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.6 Poziii speciale n ortopedie, neuro chirurgie i n chirurgia plastic
e. Poziia litotomie joas (poziia ginecologic) (Fig. 17)

Fig. 17 Litotomie joas (poziia ginecologic)


Poziia pentru litotomia joas este recomandat pentru procedurile vaginale. Procedura este
similar poziiei litotomie nalt cu excepia unghiului dintre coapse i trunchi care este un
unghi obtuz i nu un unghi ascuit ca n poziia pentru litotomia nalt.

Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF,. Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.

Ediia I

29

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

30

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.7 Poziii speciale n ortopedie, neuro chirurgie i n chirurgia plastic

1.7 Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie


i n chirurgia plastic
Dana Mihaela Turliuc
a. Poziia Trendelenburg inversat (Fig. 18)

Fig. 18 Poziia Trendelenburg inversat


Poziia Trendelenburg inversat const n poziionarea mesei operatorii atfel nct picioarele s
fie situate mai jos dect extremitatea cefalic. Aceast poziie se utilizeaz pentru
interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului dar i pentru interveniile laparoscopice
pentru poriunea superioar a abdomenului. n aceast poziie trebuie susinute tlpile
pacientului astfel nct pacientul s nu alunece de pe mas. Pentru interveniile de lung
durat i pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va poziiona cu genunchii n flexie.
Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvenial manevre de compresiune la
nivelul gambelor. Micarea mesei chirurgicale n poziie Trendelenburg inversat se va efectua
lent pentru a permite cordului s se acomodeze cu modificrile de volum sangvine.
Pacienii obezi tolereaz uor acest poziie deoarece coninutul abdominal nu mai
interfereaz micrile diafragmatice.

Ediia I

31

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
b. Poziia Fowler (poziia seznd) (Fig. 19)

Fig. 19. Poziia eznd (poziia Fowler)


Poziia eznd se utilizeaz pentru interveniile neurochirurgicale (leziunile situate la nivelul
fosei posterioare), intervenii la nivelul umrului i interveniile pentru reconstrucia snilor.
Poziia eznd (Fowler) se obine prin modificarea poziiei de supinaie. Dup plasarea
pacientului de pe targ pe masa de operaie prin procedurile descrise anterior i efectuarea
anesteziei generale pacientul rmne in poziia de supinaie. Poziia eznd se obine numai
din manevrarea mesei operatorii. Partea distal a mesei operatorii se coboar astfel nct s se
obin flectarea genunchilor i unghiul format ntre linia coapselor i podeaua slii de operaii
s fie de 35 - 45. Poriunea proximal a mesei operatorii se ridic astfel nct s se obin un
unghi de 90 ntre linia coapselor i masa de operaii apoi masa se nclin posterior pentru a
obine o uoar extensie a extremitaii cefalice. Excepie fac interveniile neurochirurgicale
pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare n care capul se fixeaz cu
dispozitive speciale (cadrul Mayfield). Pentru prevenirea alunecrii pacientului se utilizeaz
dispozitive verticale care susin tlpile i centura de siguran care se fixeaz deasupra
genunchilor. Pentru a preveni compresiunea se utilizeaz pernue de silicon la nivelul tlpilor
i sub genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin
fixarea membrelor superioare peste abdomen.

Varianta 1

32

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.7 Poziii speciale n ortopedie, neuro chirurgie i n chirurgia plastic

Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.

Ediia I

33

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

34

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.8 Reglarea mesei operatorii

1.8 Reglarea mesei operatorii


Dana Mihaela Turliuc
Aezarea pacientului pe masa de operaii se face n funcie de afeciunea pacientului i
tehnica chirurgical care va fi abordat. Desfurarea fr evenimente a interveniei
chirurgicale depinde de chirurg care va alege tehnica chirurgical, anestezist care va asigura
condiiile de anestezie i va coordona transferul i poziionarea pacientului i de personalul
mediu din blocul operator care va asigura transferul pacientului i poziionarea pacientului.
Aezarea pacientului pe masa de operaii se va face respectnd urmtoarele criterii:
- asigurarea permeabilitii cilor aeriene i evitarea compresiunii cutiei toracice
- asigurarea circulaiei sangvine
- prevenirea compresiunilor nervoase
- prevenirea compresiunii cutanate
- asigurarea unei expuneri adecvate a regiunii interesate n tehnica chirurgical
- asigurarea confortului pacientului i chirurgului
- securizarea corect a pacientului pe masa de operaie
- asigurarea accesibilitii anestezistului.
La aezarea pacientului pe masa de operaii se va avea n vedere:
- durata interveniei chirurgicale
- poziia chirurgului
- tipul de anestezie care se va utiliza
- factorii de risc la pacient: vrst, greutate, aspect piele, mobilitate.
- targa/patul i masa de operaie vor fi meninute n poziie blocat la momentul
transferului i poziionrii pacientului
- greutatea maxim suportat de masa de operaie care va fi utilizat
Poziionarea corect a pacientului se realizeaz prin evaluarea corect a pacientului
preoperator i prevenirea echipei chirurgicale asupra tuturor riscurilor care pot aprea la
pacient. Suporturile de sprijin pentru braele pacientului vor fi poziionate la aceeai nlime
cu masa pe care este aezat pacientul. Toate punctele de presiune maxim de la nivelul pielii
vor fi protejate cu pernue de silicon. Pentru procedurile mai lungi de 3 ore se vor ajusta
componentele mesei de operaie astfel nct s se reduc la maxim presiunea care se exercit
asupra esutului cutanat (Fig.20 bis). Personalul mediu din sala de operaii va controla la
inervale regulate de timp zonele de maxim compresiune la nivelul tegumentelor pentru a
sesiza apriia modificrilor circulatorii i a lua msurile necesare pentru a preveni apriia
leziunilor trofice.

Ediia I

35

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig 20.

Fig. 20 bis Masa de operaii cu accesorii.

Varianta 1

36

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


1.8 Reglarea mesei operatorii
Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.

Ediia I

37

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

38

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


Fie de evaluare a performanelor studenilor

Fie de evaluare a performanelor studenilor


Protocolul 1.1 Primirea pacientului chirurgical: aezarea pe scaunul rulant
0
1.
2.

Pacientul ridicat in pozitie sezanda.


Persoana care efectueaza manevra va fixa cu o mana spatele pacientului.

3.

Cu cealalta mana ridica pacientul din regiunea poplitee si va roti pacientul panace acesta
ajunge transversal pe pat/targa.
Persoana care executa manevra se va intoarce cu fata la pacient.

4.
5.
6.
7.

Va introduce mainile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijina cu mainile pe bratele
sau umerii persoanei din fata.
Pacientul este ridicat in ortostatism si intors imediat cu spatele la fotoliul rulant.

9.

Persoana care efectueaza manevra va lasa apoi pacientul sa se aseze usor in fotoliul
rulant.
Asezarea pacientului pe scaunul rulant de catre doua persoane se face in situatia in care
pacientul nu poate mentine ortostatismul si se desfasoara in felul urmator:
Pacientul este ridicat in pozitie sezanda.

10.

Apoi este rotat in jurul unui ax de 90 pentru a ajunge in pozitie transversala pe pat.

11.
12.

In timpul efectuarii acestei manevre pacientul va fi sustinut permanent de catre cele doua
persoane.
Prima persoana se aseaza in spatele bolnavului si il sprijina de axile.

13.

Cealalta persoana aranjeaza picioarele pacientului.

14.

Ridicand picioarele pacientului, acesta este adus cu spatele la marginea patului.

15.
16.

Persoana de la picioarele pacientului nconjur patul.


Persoana de la picioarele pacientului aseaza fotoliul rulant la marginea patului la nivelul
spatelui pacientului.
Cele doua persoane se aseaza de o parte si de alta a fotoliului rulant si il sprijina cu
picioarele.
In acelasi timp cele doua persoane se aeaz oblic fa n fa i cu minile dinspre fotoliu
prind pacientul sub axile iar cealalt mn o introduc sub genunchii pacientului.
Apoi il ridic i l aeaz pe fotoliul rulant.
Fotoliul rulant este imediat tras napoi iar picioarele pacientului se aeaz pe suporturile
de susinere n poziie adecvat.
Transferul pacientului din fotoliu rulant n pat se face prin manevre inverse dect cele
descrise anterior.

8.

17.
18.
19.
20.

Ediia I

39

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Punctaj total: 100
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform coloanei
P)
Protocolul 1.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul n pat, n poziie eznd
a. pentru pacientul care nu se poate mobiliza

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Manevra se exect de ctre dou persoane. Pacientul se aeaz n decubit dorsal.


Se orizontalizeaz patul i se scoate perna de sub capul pacientului.
Cele dou persoane se aeaz de partea dreapt a patului.
La o comand ferm pacientul este ntors n decubit lateral drept cu meninerea coloanei
vertebrale n ax.
O persoana va susine pacientul iar cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului.
Persoana aflata in spatele pacientului va rula lenjeria murdar de la marginea patului spre
pacient i va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului ctre pacient.
Aceeai persoan va susine pacientul iar persoana aflat n faa pacientului va trece n
spatele pacientului.
Imediat cele dou persoane vor aseza pacientul n decubit dorsal i apoi n decubit lateral
stng astfel nct capetele lenjeriei murdare i a celei curate s se plaseze n spatele
pacientului.
O persoan va rmne n faa pacientului.
Cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului i va rula spre marginea stng a
patului lenjeria murdar apoi va rula lenjeria curat.
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal.
Marginile lenjeriei curate vor fi tracionate astfel nct lenjeria s fie perfect ntins i s
nu fac cute sub pacient.
Marginile lenjeriei vor fi introduse sub saltea.
Se va aseza perna sub capul pacientului si apoi se va ridica extremitatea cefalic a patului,
n poziia de maxim confort pentru pacient.
Pe tot parcursul manevrei pacientul va fi acoperit.
Dac manevra de rulare/derulare a lenjeriei este dificil se va utiliza tehnica adunrii
lenjeriei sub form de armonic.

Punctaj total: 80
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit


(conform coloanei P)
b. pentru pacientul care se poate mobiliza

1.
2.

Manevra se execut de ctre dou persoane.


Pacientul este invitat s se ridice n ezut i se susine singur sau ajutat de ctre o
persoan.

Varianta 1

40

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


Fie de evaluare a performanelor studenilor
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Dup ridicarea pacientului n ezut patul se orizontalizeaz.


Se ia perna i se ruleaz lenjeria murdar de la extremitatea cefalic a patului ctre
pacient.
Imediat se deruleaz lenjeria curat pn la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdar.
Pacientul este invitat s-i ridice ezutul fie prin sprijin pe mini sau pe coate fie ajutat de
ctre o persoan.
n timp ce pacientul i ridic ezutul o persoan va rula lenjeria murdar pn la nivelul
genunchilor care rmn flectai.
Apoi va derula lenjeria curata pn la acelai nivel.
Pacientul va fi reaezat pe ezut sau n decubit dorsal dar cu genunchii flectai.
Lenjeria murdar va fi rulat pn la marginea patului.
Lejeria curata va fi derulat pn la marginea patului.
Marginile lenjeriei vor fi ntise pentru a evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi
introduse sub saltea.
Perna va fi introdus sub capul pacientului.
Extremitatea cefalic a patului va fi ridicat n poziie de maxim confort pentru pacient.

Punctaj total: 70
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit


(conform coloanei P)
Protocolul 1.3 Transferul pacientului din pat pe targ i de pe targ pe masa de operatie
a. transferul pacientului din pat pe targa de transport.
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.

Se coboara capul pacientului n poziie orizontal (excepie fac pacienii care nu tolereaz
aceast poziie).
Se acopera pacientul pn la niveul extremitii cefalice cu o ptur sau un cearceaf.
Se explic pacientului manevra care se va efectua n funcie de starea de contien i
gradul de nelegere.
Se evalueaz gradul de participare a pacientului la efectuarea manevrei.
Se ridic patul pn la civa centimetri deasupra nivelului trgii de transport i se verific
blocarea frnelor att la pat ct i la targ.
Se aseaza perna pe targa de transport.
Pacientul este rugat, dac este capabil s se apropie de marginea patului poziionnd
minile deasupra toracelui. Dac pacientul nu poate efectua miscarea de rulare ctre
marginea patului va fi ajutat utiliznd o alez sau band de cauciuc care se va aeza sub
pacient prin manevra de rotire a pacientului.
Se poziioneaz pacientul din decubit dorsal n decubit lateral drept.
Se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului.
Se repune pacientul n decubit dorsal i apoi n decubit lateral stng, se trage aleza/banda
de cauciuc i se repoziioneaz pacientul n decubit dorsal dup care se aduce la marginea
patului.
Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport dou persoane se vor
aeza de o parte a trgii i o persoan se va aeza de partea opus a patului.
Persoanele care efectueaz transferul se vor aeza cu picioarele unul n faa celuilalt, cu
coatele i oldurile flectate i spatele drept.
Cele dou persoane plasate la marginea trgii vor trage pacientul pe targ.
Pacientul se poziioneaz pe centrul trgii cu pstrarea aliniamentului coloanei vertebrale.
Se ridic barele de protecie ale trgii.

Ediia I

41

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
16.

Se repoziioneaz perna sau se ridic extremitatea cefalic a trgii.

Punctaj total: 80
1
2
3

%
%
%

b. transferul pacientului de pe targ pe masa de operaie.


0
1.

2.
3.
4.

5.
6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Transferul pacientului de pe targ pe masa de operaii se face sub coordonarea unei


singure persoane i n momentul cnd ntreg personalul rspunztor de transfer este
pregtit.Targa se aduce lng masa de operaii i se coboar marginea de siguran
dinspre masa de operaii.
Masa de operaii i targa sunt aduse i blocate la aceeai nlime.
Se verific liniile intravenoase i se aeaz n poziii vizibile.
Dac pacientul este contient un membru al echipei de transfer se plaseaz de partea
opus a mesei de operaii pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de
transfer rmne lg targ pentru a preveni micrile acesteia.
Pacientul este invitat s se deplaseze de pe targ pe masa de operaii.
n situaia n care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunotin a
pacientului este modificat pacientul va fi ridicat de pe targ pe masa de operaii cu
manevre identice cu cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport.
Pacienii vor fi ridicai i nu mpini sau trai de pe targ pe masa de operaii deoarece
aceaste manevre pot determina obstrucii ale fluxului sanguin i induce apariiia ulcerelor
de decubit.
La efectuarea manevrei de transfer de pe targ pe masa de operaii anestezistul va dirija
toate mobilizrile pacientului i va fi responsabil direct de funcionalitatea liniilor
venoase.pacientul se poziioneaz pe masa de operaii n decubit dorsal cu segmentele
corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu ajutorul centurilor de siguran.
Centurile de siguran se plaseaz la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,
suficient de relaxate ( distanta de dou degete ntre centura de siguran i coaps) pentru
a preveni staza venoas. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau
nervoase, centurile de siguran nu se vor plasa la nivelul gleznelor.
. Pacientul va fi permanent supravegheat dup ce este aezat pe masa de operaii i pn la
nceperea manevrelor de anesteziere. Dac pacientul este contient i se vor explica toate
manevrele i i se va asigura maximul de confort.
Deoarece temperatura n slile de operaii este n general sczut, pacientul va fi acoperit
cu un cearceaf, meninerea unei temperaturi corporeale n limite normale va preveni
apariia infeciilor.
Dac pacienii nu suport poziia de decubit dorsal, pn la nceperea manevrelor de
anesteziere se vor fixa sup cap, umeri i genunchi pernue de silicon pentru a asigura un
plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel cutanat i a preveni
arsurile se va avea n vedere ca nici un segment al pacientului s nu fie n contact cu
suprafee metalice.

Punctaj total: 60
1

Varianta 1

42

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


Fie de evaluare a performanelor studenilor
Protocolul 1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral
a. Poziia de decubit dorsal (supinaie).

1.

2.
3.

4.
5.

6.
7.
8.

9.
10.
11.

12.

Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu capul i coloana orizontale, paralele cu


podeaua slii de operaie, oldurile paralele i picioarele aezate n linie dreapt fr s se
ating unul cu altul.
Capul se sprijin pe un suport special pentru cap.
Braele sunt sprijinite pe suporturi speciale pentru brae aezate paralel cu corpul
pacientului sau perpendicular pe corpul pacientului pentru a preveni compresiunea
nervului radial sau cubital.
Cnd braele se poziioneaz perpendicular pe corpul pacientului palmele se orienteaz n
sus, coatele sunt poziionate n extensie i braele se fixeaz cu centuri speciale.
Centurile sunt fixate astfel nct s nu exercite presiune asupra braelor i s permit
funcionalitatea normal a perfuziilor i a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul
braelor (ex. maneta tensiometrului).
La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernue de silicon care s previn compresiunea
musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
Benzile de fixare a pacientului se poziioneaz la aproximativ patru centimetri deasupra
genunchilor, lejer, fr a face compresiune la nivelul coapselor.
Punctele de maxim presiune asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor
pernue de silicon. Punctele de maxim presiune la nivelul tegumentelor, n poziia de
decubit dorsal sunt situate la nivelul occiputului, apofizelor spinoase alescapulei, apofiza
stiloid aradiusului, olecran, sacru i calcaneu.
Principalele trunchiuri nervoase interesate n aceast poziie chirurgical sunt reprezentate
de plexul brahiali nervii radial, cubital, median, peronier comun i nervul tibial.
n cee ace privete funcia respiratorie capacitatea vital poate fi interesat prin reducerea
expansiunii posterioare a pulmonului dat fiind poziia de decubit dorsal.
In cazul pacientelor nsrcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pern de
silicon pentru a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de
uter asupra aortei i venei cave.
n cazul pacienilor obezi, n aceast poziie fluxul sanguine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave i a aortei abdominale datorit coninutului abdominal i de
asemenea poate fi influenat funcia respiratorie prin modificarea micrilor
diafragmatice datorit coninutului abdominal.

Punctaj total: 60
1
2
3

%
%
%

b. Poziia de decubitul lateral.

1.
2.

Pacientul este anesteziat pe masa de operaie i ramne n poziie de supinaie.


Echipa pentru poziionarea pacientului este format din patru persoane. O persoan va
asigura protecia capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de
operaii, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealalt persoan va prinde i
susine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare. A patra persoan se va aeza
de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua pacientului.

3.

La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane
aezate de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept / stng
timp n care persoana de partea opus a mesei va aeza echipamentul necesar pentru
susinerea pacientulu.

Ediia I

43

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Umerii i oldurile vor fi mobolizate n acelai timp, membrul inferior situat dedesubt va
fi flectat la nivelul oldului i genunchiului iar membrul inferior situate deasupra va
rmne n extensie.
La nivelul genunchilor, ntre cele dou membere inferioare se va aeza un rulou de
silicon sau o pern.
De asemenea, se va aeza o pern ntre membrele superioare ale pacientului, dac nu se
utilizeaz ambele dispozitive pentru fixarea antebraului i un rulou de silicon la nivelul
axilei pentru a proteja plexul brahial.
Se va menine aliniamentul ntre cap i coloana cervical i se va verifica ca snii i
organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Dezavantajele acestei poziii chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funciei
respiratorii, compresiunea nervilor brachial, radial, median, cubital i peroneal,
compresiunile osoase (os temporal, acromion, cubital, cresta iliac i marele trochanter.

4.

5.
6.

7.
8.

Punctaj total: 40
1
2
3

%
%
%

Protocolul 1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral


0
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Pacientul se poziioneaz iniial n supinaie pe targa cu care a fost transportat. Targa se


aeaz paralel cu masa de operaie, se coboar bara de protecie de partea mesei de
operaie i se blocheaz targa.
Se coboar bara de protecie de partea opus mesei de operaie i se ncep manevrele de
anestezie pe targa de transport. Dup intubaia orotraheal i protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anuna momentul cnd pacientul poate fi poziionat pe
masa de operaie n pronaie.
nainte de nceperea manevrei de aezare a pacientului n pronaie se va verifica existena
echipamentului pentru poziionare pe masa de operaie:suporturile pentru antebrae,
suportul pentru cap, suportul pentru torace, pernuele de silicon necesare pentru protecia
zonelor de maxim compresiune.
Zonele de maxim compresiune care este necesar a fi protejate n pronaie sunt
reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sni, organe genital masculine,
genunchi i faa dorsal a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin meninerea
aliniamentului cervical, utilizarea de pernue de silicon la nivelul feei, rulouri de silicon
la nivelul toracelui pentru a permite micrile cutiei toracice i a reduce presiunea
abdominal verificarea ca snii i organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Pentru realizarea manevrei de poziionare a pacientului de pe targ pe masa de operaie n
poziia de pronaie sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ine
capul i gtul fiind responsabil de meninere sondei de intubaie orotraheal, o persoana
va ine trunchiul, o persoana va ine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare
iar o persoan se va plasa de partea opus a mesei pentru a prelua pacientul care este
ntors pe masa de operaii.
n timpul poziionarii se va menine aliniamentul coloanei vertebrale, braele se vor ine
pe lng corp, toat echipa se va mobiliza n acelai timp la comanda persoanei care
asigur protecia capului i gtului.
Odat ntors pacientul n decubit ventral cu toracele dispus pe rulouri de silicon, se va
poziiona capul astfel nct s nu existe compresiuni la nivelul feei, ochilor, nasului iar
cile aeriene s fie libere.
Imediat dup poziionarea capului se poziioneaz membrele superioare prin fixarea
suporturilor pentru braelor, acestea fiind flectate uor la nivelul coatelor i palmele
poziionate n jos.
Sub coate se introduc pernue de silicon pentru a preveni compresiunea la nivelul
olecranului.

Varianta 1

44

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


Fie de evaluare a performanelor studenilor
10.

11.
12.

13.

14.

15.
16.
17.

18.

Urmeaz poziionarea genunchilor i a picioarelor prin fixarea unor pernue de silicon sub
genunchi, pernue care vor preveni compresiunea la nivelul rotulei i a unei pernue sub
articulaia tibio - tarsian la nivelul feei dorsale a piciorului care va preveni
compresiunea nervului tibial anterior dar i a degetelor picioarelor.
Pacientul va fi fixat pe masa de operaie cu o centur de siguran plasat la aproximativ
patru cm deasupra spaiului poplietu.
n situaia n care pacientul este constient la pacient se practic anestezia pe masa de
operaie dup intubaia orotraheal pacientul va fi ntors pe masa de operaie de ctre o
echip format din minim 4 persoane.
O persoan va asigura protecia capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai
parte a mesei de operaii, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealalt persoan
va prine i susine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare. A patra persoan
se va aeza de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua pacientului
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane aezate
de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept timp n care
persoana de partea opus a mesei va aeza pe masa rulourile de silicon pentru torace dup
care pacientul va fi rotit n decubit ventral.
n cazul pacienilor obezi se va utiliza o targ care se bocheaz lng masa de operaii.
Pacientul este transferat de pe masa de operaii pe targ n poziie de supinaie i apoi
ntors n poziie ventral de pe targ pe masa de operaii.
La pacienii obezi poziia de pronaie este problematic acetia necesitnd perne speciale
cu orificiu central, perne care se introduc ntre abdomen i masa de operaie i care permit
reducerea presiunii abominale i mpiedic staza venoas. n acelai timp ventilaia va fi
dificil datorit coninutului mare abdominal.
n acelai timp ventilaia va fi dificil datorit coninutului mare abdominal.

Punctaj total: 90
1
2
3

%
%
%

Protocolul 1.6 Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic


a. Poziia pentru litotomie
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Poziia de litotomie se utilizeaz pentru expunerea regiunii perineale.


Aceast poziie derive din poziia de supinaie.
Dup procedura de anestezie general, din poziia de supinaie membrele inferioare ale
pacientului se ridic i se abduc pentru a expune regiunea perineal.
Fesele se ridic de pe marginea distal a mesei de operaii, perineul fiind aezat n axul
longitudinal al mesei de operaie.
Acest lucru se obine prin fixarea picioarelor n suporturi speciale pentru membrele
inferioare, dispositive diferite funcie de greutatea fiecrui pacient.
Membrele inferioare se ridic simultan i progresiv cu colaborarea echipei de anestezie.
Dispozitivele care susin picioarele sunt prevzute cu pernue de silicon pentru a preveni
compresiunile vasculo-nervoase
n final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul i extremitatea cefalic vor fi n acelai ax,
extremitatea cefalic fiind uor ridicat.
Membrele superioare se vor plasa n extensie cu palmele orientate n jos i fixate n
suporturile pentru membrele superioare cu care este prevazut masa de operaie.
Poziia chirurgical Tredelenburg este o poziie de decubit dorsal n care capul pacientului
este mai jos dect membrele inferioare ale acestuia. Aceast poziie este utilizat pentru
interveniile care se adreseaz leziunilor situate n poriunea inferioar a abdomenului sau
la nivelul micului bazin.

Ediia I

45

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
De asemenea, acest poziie chirurgical se utilizeaz pentru pacienii aflai n oc
hipovolemic. Masa chirurgical se poziioneaz astfel nct genunchii s fie situai n cel
mai nalt punct iar gambele s fie paralele cu podeaua.
Umerii pacientului se vor fixa cu centuri care vor avea susinerea la nivelul acromionului
i apofizei spinoase a scapulei. Plasarea incoret a acestor centuri, respectiv la nivelul
axilei va determina compresiunea i lezarea plexului brachial.
nainte de fixarea mesei n poziie Trendelenburg se va verifica ca braele i degetele
pacientului s nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.
Manevrele de poziionare a mesei operatorii n poziie Tredelenburg se vor efectua foarte
lent astfel nct organismal s se poat adapta la modificrile presiunii arteriale,
respiratorii i deplasrile coninutului abdominal. Modificrile circulatorii i respiratorii
se datoreaz redistribuirii masei corporeale. Connutul abdominal va comprima diaframul
i va limita expansiunea pulmonar reducnd rata ventilaie perfuzie.
Poziia Trendelenburg va crete presiunea intratoracic i intracranian i din aceste
motive este recomandat ca pacientul s fie meninut n acest poziie ct mai puin posibil.

10.

11.

12.
13.

14.

15.

Pacienii obezi tolereaz cel mai greu aceast poziie datorit coninutului mare
abdominal care va comprima diafragmul i va duce la interferarea funciei respiratorii cu
riscul apariiei atelectaziilor i hipoxemiei.

16.

Poziia Jackknife este recomandat pentru interveniile la nivelul regiunii fesiere i la


nivelul regiunii ano-rectale.
Aceast poziie deriv din poziia de pronaie. Dup efectuarea anesteziei generale
pacientul se poziioneaz n pronaie prin manevrele descrise anterior.

17.

Poziia Jackknife se obine prin manevrarea mesei de operaie. Extremitatea proximal i


distal a mesei de operaie se coboar astfel nct ntre linia coapselor i linia trunchiului
s se formeze un unghi de 90, oldurile fiind plasate n cel mai nalt punct pe masa de
operaii.
Membrele superioare vor fi aezate n extensie, flectate de la nivelul coatelor i cu
palmele orientate n jos. Pentru uurarea respiraiei se fixeaz rulouri de silicon sub
torace. Pentru a preveni compresiunea la nivelul feei dorsale a piciorului i a degetelor de
la membrele inferioare se utilizeaz o pern de burete care se fixeaz sub glezne.

18.

Punctaj total: 90
1
2
3

%
%
%

Protocolul 1.7 Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic


0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Poziia Trendelenburg inversat const n poziionarea mesei operatorii atfel nct


picioarele s fie situate mai jos dect extremitatea cefalic.
Aceast poziie se utilizeaz pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
dar i pentru interveniile laparoscopice pentru poriunea superioar a abdomenului.
n aceast poziie trebuie susinute tlpile pacientului atfel nct pacientul s nu alunece
de pe masa.
Pentru interveniile de lung durat i pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va
poziiona cu genunchii n flexie.
Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvenial manevre de compresiune la
nivelul gambelor.
Micarea mesei chirurgicale n poziie Trendelenburg inversat se va efectua lent pentru a
permite cordului s se acomodeze cu modificrile de volum sanguine.
Pacienii obezi tolereaz uor acest poziie deoarece coninutul abdominal nu mai
interfereaz micrile diafragmatice.

Varianta 1

46

Ediia I

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical


Fie de evaluare a performanelor studenilor
8.

9.

10.

11.

12.
13.
14.

Poziia eznd se utilizeaz pentru interveniile neurochirurgicale (leziunile situate la


nivelul fosei posterioare), interventii la nivelul umrului i interveniile pentru
reconstrucia snilor.
Poziia eznd (Fowler) se obine prin modificarea poziiei de supinaie. Dup plasarea
pacientului de pe targ pe masa de operaie prin procedurile descries anterior i efectuarea
anesteziei generale pacientul rmne in poziia de supinaie.
Poziia eznd se obine numai din manevrarea mesei operatorii. Partea distal a mesei
operatorii se coboar astefel nct s se obin flectarea genunchilor i unghiul format
ntre linia coapselor i podeaua slii de operaii s fie de 35 - 45.
Poriunea proximal a mesei operatorii se ridic astfel nct s se obin un unghi de 90
ntre linia coapselor i masa de operaii apoi masa se nclin posterior pentru a obine o
uoar extensie a extremitaii cefalice.
Excepie fac interveniile neurochirurgicale pentru abordul leziunilor situate la nivelul
fosei posterioare n care capul se fixeaz cu dispozitive speciale (cadrul Mayfield).
Pentru prevenirea alunecrii pacientului se utilizeaz dispositive vertical care susin
tlpile i century de siguran care se fixeaz deasupra genunchilor.
Pentru a preveni compresiunea se utilizeaz perne de silicon la nivelul tlpilor i sub
genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin fixarea
membrelor superioare peste abdomen.

Punctaj total: 70
1
2
3

Ediia I

%
%
%

47

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

48

Ediia I

Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia


local, nodurile chirurgicale
Staia 2.1
Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile

51

Staia 2.2
Pregtirea tegumentelor pentru operaie

63

Staia 2.3
Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic

75

Staia 2.4
Injecia subcutanat pentru anestezie local

81

Staia 2.5
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini

85

Staia 2.6
Noduri chirurgicale efectuate cu o mn

97

Fie de evaluare a performanelor studenilor

111

2. Pregtirea pentru operaie


2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile

2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului


i a mnuilor sterile
Mihaela Perea
Orice intervenie chirurgical trebuie s se desfoare n condiii speciale, care s respecte regulile
asepsiei i antisepsiei, n sala de operaie. Pregtirea chirurgilor i a pacienilor n vederea operaiei
se face ntr-un loc special amenajat, n vecintatea slii de operaie. Tot acest spaiu destinat
pregtirii preoperatorii, a interveniei chirurgicale propriu-zise i a supravegherii postoperatorii
imediate se numete bloc operator.
Chirurgul i schimb mbrcmintea n filtru, i pune boneta, masca (astfel nct s acopere att
gura ct i nasul) i uneori ochelari de protecie, mergnd apoi s-i spele minile. nainte de
mbrcarea halatului i a mnuilor sterile, chirurgul operator i ajutorul su, ct i ntregul personal
prezent n sala de operaie trebuie s poarte masc i bonet.
Boneta de uz medical
Boneta de uz medical este fabricat dintr-un material subire, care nu las s treac apa, avnd un
elastic circular care d i un volum mare. Prul trebuie strns i trebuie evitat expunerea vreunui fir
de pr.
Masca chirurgical
Masca chirurgical i necesitatea purtrii ei a fost pus n discuie nc de la 1897, cnd Mikulicz
face primele studii n ceea ce privete utilitatea purtrii unei mti de ctre personalul medical.
Obiectivele purtrii mtii:
- protecia personalului
- protecia vizitatorilor
- protecie pacientului
Tipuri de mti:
- Tip I cele purtate de pacienii contagioi, de ctre personal sau vizitatori
- Tip II cele purtate n timpul ngrijirilor sau manevrelor chirurgicale care nu au risc de
protecie pentru lichidele biologice.
Tehnica mbrcrii:
- se respect sensul (faa alb spre interior)
- se aplic pe figur inndu-se de bretele
- trebuie s acopere nasul gura i mentonul
- nu se manipuleaz dect atunci cnd se pun sau se dau jos.
1. Deplierea
2. Faa absorbant (mai alb) pe gur
3. Poziionarea pe nas, gur, menton

Ediia I

51

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i aproape de vertex
pentru a evita alunecarea lor.
5. Modelarea mtii la nivelul nasului
6. Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat etaneitatea

Splarea chirurgical a minilor


nc de la Hipocrate (sec V-IV .e.n.) pregtirea actului chirurgical includea, din partea chirurgului,
splarea minilor (la momentul acela numai cu ap). Astzi, pentru a respecta regulile de asepsie i
antisepsie, se utilizeaz o serie ntreag de etape pe care le urmeaz chirurgul n vederea pregtirii
actului operator.
Dezinfecia minilor n domeniul chirurgical face parte din msurile validate de prevenire a
infeciilor nosocomiale.
Definiie dezinfecia cu eficien maxim a minilor realizat cu spunuri antiseptice, a cror
eficien este validat prin norme europene.
Recomandri :
Scoaterea bijuteriilor, unghii scurte i curate, fr lacuri, mbrcminte cu mnec scurt (deasupra
cotului). Dup cum am amintit n debutul capitolului orice intervenie chirurgical se desfoar n
sala de operaie care este inclus n blocul operator. Blocul operator include:
- filtru - prima ncpere a blocului operator. Aici chirurgul i schimb mbrcmintea cu o alta
curat.
- spltorul locul unde chirurgul i spal minile
- sala de operaie locul n care se desfoar intervenia chirurgical
- sala de pre i postanestezie
Chirurgul i schimb mbrcmintea n filtru, i pune boneta, masca (conform recomandrilor
anterioare) i uneori ochelari de protecie, mergnd apoi s-i spele minile.
Minile se spal folosind nite dispozitive tip chiuvet de unde curge ap steril, care pot fi deschise
i nchise cu ajutorul cotului, piciorului (cu pedal) sau care au fotocelul. De cele mai multe ori se

Varianta 1

52

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile
folosete betadin. Aceast soluie, la rndul ei, este depozitat ntr-un recipient acionat deasemenea
cu cotul sau prin fotocelul. Toate aceste dispozitive sunt concepute astfel nct s nu fie necesar
utilizarea minilor i implicit contaminarea lor n timpul splrii. Vor fi folosite periue i burei
pentru o mai bun splare a degetelor i unghiilor. Splarea propriu-zis are mai multe etape:
- Splarea minilor i a antebraelor (pn la cot) timp de 2-3 minute
- Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
- Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului
(insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele)
- Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
- Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal
- Cltirea pentru ndeprtarea spunului
n timpul splrii chirurgul va aciona att dispozitivul pentru ap ct i cel pentru spun cu ajutorul
cotului, piciorului sau fotocelulei. n timpul splrii nu se va atinge de nici unul dintre obiectele care
l nconjoar. Dac acest lucru se ntmpl va relua splarea de la nceput. Numrul splrilor i
durata acestora va depinde i se substana utilizat. Astzi exist o multitudine de substane utilizate
pentru splatul minilor, care trebuie foarte bine cunoscute.
Dup terminarea procesului de splare mnile nu vor mai fi lsate n jos, pentru a se evita scurgerea
apei restante pe mini, acesta trebuind s se scurg ctre cot (evitnd contaminarea zonelor deja
dezinfectate). Dup splare, minile vor fi dezinfectate i cu alcool sanitar.
mbrcarea halatului steril
Doar dup ce toate etapele expuse mai sus au fost parcurse chirurgul poate mbrca halatul i
mnuile sterile n vederea interveniei chirurgicale. nainte de a mbrca halatul chirurgul se terge
pe mini cu seveelele sterile care se afl n pachetele cu halate (cele de unic utilizare). Poate fi
folosit i o compres steril pe care o preia de la ajutor fr a-l atinge.
Halatul se desface fr a se atinge de haine i se mbrac mnecile, dup care un ajutor va trage
complet halatul i -l va lega la spate. Acest mod de mbrcare se utilizeaz n cazul folosirii halatelor
de pnz care se sterilizeaz dup orice utilizare. n cazul folosirii halatelor de unic utilizare
mbrcarea se face de ctre un ajutor, iar legarea halatului se face de ctre cel care se mbrac.
mbrcarea mnuilor sterile
Utilizarea mnuilor n practica medical a fost introdus de ctre obstetricianul Plenck n secolul al
16-lea, care amintea recomanda utilizarea mnuilor n cazul femeilor cu sifilis. William Halsted, n
1889, impune purtarea mnuilor n timpul actului chirurgical. n anul 1975 s-a nceput folosirea
mnuilor sterile de unic utilizare. Pn atunci, acestea erau sterilizate prin splare i fierbere.
Principalul scop al utilizrii mnuilor este acela de protecie a pacientului, i n acelai timp al
operatorului. nainte de mbrcarea mnuilor trebuie respectate norme de igien personal a
personalului medical: minile s fie proaspt splate, unghii scurte, fr lac i scoaterea eventualelor
bijuterii. Dup utilizarea mnuilor i scoaterea acestora, minile se vor spla. Mnuile pot fi sterile
sau nesterile.
Indicaii de utilizare a mnuilor sterile:
- intervenii chirurgicale
- diferite tehnici invazive (amplasare cateter central, dren toracic, ...)

Ediia I

53

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Scopuri: protecia pacientului mpotriva contaminrii cu germeni de la personalul medical i
protecia personalului medical fa de contaminarea cu snge sau produse biologice de la pacient.
Proprieti: sterile, izolatoare electrice, barier bacteriologic, etaneitate la diveri colorani, las
s se pstreze o bun sensibilitate tactil, au form anatomic.
Durata de utilizare: n funcie de durata interveniei chirurgicale, trebuie schimbate pe parcursul
operaiei pentru a menine asepsia fiecrui timp operator, evitnd astfel apariia oricrei bree la
nivelul acestora.
Riscurile purtrii mnuilor sterile: alergie la latex, risc de microleziuni, contaminare datorit unei
manipulri defectuoase.
Avantaje: asigur protecie prin etaneitate la aer i lichide, elasticitate, pstrarea sensibilitii
tactile, rezisten la perforare, adaptare la forma minilor. Dup ca chirurgul este mbrcat steril se
mbrac mnuile. Acest timp poate fi parcurs n dou moduri: fr ajutor sau cu ajutor.
Fr ajutor:
- se ncepe cu manevrarea mnuii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i se mbrac
mna stng.
- se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa sa extern (pe sub manet) i se trage
pe mn dup care se ridic peste maneta halatului.
- se ridic apoi i maneta mnuii drepte peste halat
Cu ajutor:
- ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct
- operatorul introduce mna direct n mnua pregtit n prealabil,
- o va ridica, n continuare, peste maneta halatului
- acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng.
- dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.
n cele mai multe cazuri este utilizat prima variant.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor.
1.

Elementele componente ale blocului operator sunt: filtru, spltor, sal de


operaie, sal de pre i post anestezie

2.

nainte de mbrcarea halatului i a mnuilor sterile, chirurgul operator i


ajutorul su, ct i ntregul personal prezent n sala de operaie trebuie s poarte
masc i bonet

0
1
5

3.

Boneta de uz medical este fabricat dintr-un material subire, care nu las s


treac apa, avnd un elastic circular care d i un volum mare (Fig. 2-3). Prul
trebuie strns i trebuie evitat expunerea vreunui fir de pr.

0
1
5

Varianta 1

54

Ediia I

P
0
1
5

2. Pregtirea pentru operaie


2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile

4.

0
1
5

5.

0
1
5

6.

Masca chirurgical
Masca chirurgical i necesitatea purtrii ei a fost pus n discuie nc de la
1897, cnd Mikulicz face primele studii n ceea ce privete utilitatea purtrii
unei mti de ctre personalul medical.

Ediia I

55

Varianta 1

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
7.

Obiectivele purtrii mtii:


- protecia personalului
- protecia vizitatorilor
- protecie pacientului

0
1
5

8.

Tipuri de mti:
- Tip I cele purtate de pacienii contagioi, de ctre personal sau
vizitatori
- Tip II cele purtate n timpul ngrijirilor sau manevrelor chirurgicale
care nu au risc de protecie pentru lichidele biologice.

0
1
5

9.

Deplierea

0
1
5

10.

Faa absorbant (mai alb) pe gur

0
1
5

11.

Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i


aproape de vertex pentru a evita alunecarea lor.

0
1
5

12.

Modelarea mtii la nivelul nasului

0
1
5

Varianta 1

56

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile
13.

Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat


etaneitatea

14.

15.

16.

0
1
5

0
1
5

Chirurgul poate s nceap splarea minilor, dup ce la filtru i-a schimbat


mbrcmintea i i-a acoperit capul cu o bonet, i-a pus masca, care i va
acoperi gura i nasul. Uneori i va pune ochelari de protecie, lamp frontal,
lupe, etc
Acionarea robinetului pentru ap steril i a dispozitivului cu spun de betadin se va face cu cotul, piciorul sau prin intermediul fotocelulei

Ediia I

57

Varianta 1

0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
17.

n timpul splrii chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur

0
1
5

18.

Splarea are loc n trei pai: mai nti splarea minilor i a antebraelor pn la
cot timp de 2-3 min., urmat de cltirea cu ap steril.

0
1
5

Varianta 1

58

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile
19.

Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a


antebraului (insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele)
Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului

0
1
5

20.

Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal


Cltirea pentru ndeprtarea spunului

21.

Pentru o bun splare a degetelor i unghiilor se vor utiliza periue i burei

22.

Timpul fiecrei etape de splare i numrul acestora va varia n funcie de


substana utilizat pentru splare

23.

Dup splare minile nu vor mai lsate n jos, evitndu-se scurgerea apei
restante i contaminerea zonelor deja splate. Apa se va scurge ctre cot

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

24.

Splarea va fi urmat de dezinfecia cu alcool sanitar

25.

Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

0
1
5
0
1
5

26.

Doar dup ce urmeaz etapele splrii mnilor chirurgul va putea mbrca


halatul i mnuile sterile (se poate i terge pe mini cu un erveel sau
compres steril nainte de a lua halatul)

0
1
5

Ediia I

59

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
27.

Halatul se va desface fr a fi atins de hainele personale sau de oricare alt


obiect sau persoan existente n vecintatea sa

0
1
5

Se vor mbrca mnecile dup care un ajutor va completa mbrcarea i -l va


lega la spate (pentru halatele din material textil care sunt splate i sterilizate
dup fiecare utilizare)

0
1
5

28.

29.

30.

Varianta 1

60

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile
31.

n cazul halatelor de unic utilizare chirurgul se va mbrca singur doar cu un


minim ajutor la legatul halatului

0
1
5

32.

mbrcarea mnuilor poate fi fcut fr ajutor (metoda cea mai utilizat la


noi) sau cu ajutor

33.

Se ncepe prin prinderea mnuii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i


se mbrac mna stng. Se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa
sa extern (pe sub manet) i se trage pe mn dup care se ridic peste
maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii drepte peste halat
(ordinea mbrcrii mnuilor poate fi i n funcie de obinuina chirurgului)

0
1
5
0
1
5

34.

n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct
operatorul s poat introduce direct n ea, ridicnd-o n continuare peste
maneta halatului. Apoi acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng.

Ediia I

61

Varianta 1

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
35.

36.

Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la


nivelul degetelor.

0
1
5

37.

Dup ce urmeaz toatele etapele splrii minilor, a mbrcrii halatului i


mnuilor sterile, chirurgul poate ncepe interveia chirurgical

0
1
5

Punctaj total: 185


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie
1. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002,
51(RR-16): 45 pages. (NosoBase n11025).
2. C.CLIN SUD-EST. Objectif mains : Guide technique pour lhygine et la protection des
mains. CCLIN Sud-Est, 1999, 162 pages. (NosoBase n5910).
3. SFHH. Recommandations pour la dsinfection des mains. Health & Co, Collection Hygines,
2002, 22 pages. (NosoBase n11151).
4. Katherine Simian, Franck Magnin, Dr Batrice Grisi. Un autre regard sur les Gants ., CH
Villefranche S/S34 mes Journes Rgionales en Hygine Hospitalire BRON 2011
5. Cline Zeegers-Jourdain.Les gants et les masques. Anne acadmique 2010-2011 4me
pdiatrie

Varianta 1

62

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie

2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie


Camelia Tama
Pregtirea tegumentelor pacientului n vederea realizrii unor intervenii chirurgicale simple, de mic
amploare sau n vederea instalrii unui cateter venos central, trebuie s respecte protocolul i regulile
de baz ale asepsiei i antisepsiei. Pentru a nelege protocolul de preparare a unei suprafee
tegumentare n scop chirurgical este necesar s definim dezinfecia, proces care cuprinde cele dou
segmente-asepsia i antisepsia.
Definiii
Dezinfecia reprezint totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice care au ca
scop ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu, excluznd sporii
bacterieni1. n funcie de momentul realizrii, dezinfecia poate fi profilactic, curent (la patul
bolnavului) sau terminal (dup externarea pacientului).
Asepsia (termen care provine din limba greac:a = fr, sepsis = putrefacie) denumete toate
msurile prin care se mpiedic contactul dintre germeni i plaga operatorie sau accidental2.
Antisepsia (din grecescul anti = mpotriva i sepsis = putrefacie) grupeaz toate mijloacele care au
ca scop distrugerea, eliminarea sau inactivarea germenilor prezeni la nivelul esuturilor vii, ntr-o
plag, pe tegumente sau n mediu3. Aceast metod are caracter temporar,avnd n vedere c
bacteriile regenereaz i repopuleaz suprafaa tegumentelor/mucoaselor n intervale de timp
variabile, n raport cu localizarea anatomic i caracteristicele regiunii interesate.
Decontaminarea este operaia fizic / chimic de ndeprtare, inactivare sau distrugere,
parial/total a germenilor patogeni de pe suprafee sau obiecte, care permite realizarea actului
medical n siguran1.
Curarea precede obligatoriu operaiile de dezinfecie i sterilizare, avnd ca scop ndeprtarea de
pe suprafee i tegumente a impuritilor, materii organice i anorganice, cu ajutorul mijloacelor
fizice i chimice.
Sterilizarea realizeaz eliminarea / distrugerea complet a oricrei forme de via a
microorganismelor, inclusiv a sporilor bacterieni la nivelul obiectelor/suprafeelor inerte. Se realizeaz prin mijloace fizice i chimice. Metoda are ca rezultat distrugerea complet a germenilor
patogeni i saprofii. Este forma cea mai complet de dezinfecie, care utilizeaz simultan metodele
de asepsie i antisepsie.

Ediia I

63

Varianta 1

Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
Istoric
Primele indicii cu privire la principiile dezinfeciei sunt prezente n izvoare care dateaz nainte de
Hipocrate, cnd medicii recomandau splarea plgilor cu ap cald i pansarea acestora cu fii de
pnz alb4. La aceste reguli se adaug, pe vremea lui Hipocrate, obligativitatea splrii minilor
chirurgului nainte de efectuarea actului operator. Ambroise Pare, n perioada evului mediu,definete
noiunea de infecie i fenomenul de contagiune, dar cel care utilizeaz primele metode de antisepsie
(tratarea plgilor cu acid carbolic) este Lister (1827-1912). Louis Pasteur este considerat a fi
printele asepsiei. El descoper diferite familii de germeni i relaia de cauzalitate dintre acetia i
dezvoltarea bolii. n Romnia, Victor Babe a contribuit la dezvol-tarea tehnicilor de antisepsie.
Materiale utilizate pentru dezinfecie i sterilizare
Antisepticele sunt substane, netoxice pentru organismul viu, capabile s distrug microorganismele1. Prin urmare pot fi utilizate pentru lavajul plgilor, precum i n aplicaii pe mucoase i
tegumente.
Dezinfectantele sunt substane bactericide, mai agresive dect antisepticele, iritante pentru tegumente i mucoase. Din aceast cauz dezinfectantele se utilizeaz doar pentru prepararea i sterilizarea obiectelor inerte i suprafeelor2.
Cele mai utilizate antiseptice se pot clasifica, n funcie de compoziia chimic astfel: compui pe
baz de iod, alcooli, substane care conin clor, care degaj oxigen, derivai de mercur, colorani i
detergeni2.
Substanele pe baz de iod distrug majoritatea bacteriilor i fungilor, inclusiv formele sporulate1.
Iodul penetreaz i n canalele glandelor din piele distrugnd bacteriile. Mai utilizate pentru tegumente sunt soluiile alcoolice (alcool 2%+iod-care pot ns genera, n aplicaii succesive sau pentru
intervale mari de timp,dermite de contact) i iodoforii. Acestea din urm sunt compui ai iodului cu
detergeni-polivinilpirolidon-cu activitate antiseptic puternic. n soluii slabe, iodoforii pot fi
utilizai i pentru lavajul plgilor. Unul dintre iodoforii cei mai cunoscui este betadina. Un mare
avantaj al betadinei i compuilor pe baz de iod este culoarea. De aceea, pentru pacienii care nu
dezvolt reacii alergice la iod, betadina este preferat n protocolul de pregtire a cmpului operator,
realizndu-se un marcaj persistent n timp i vizibil al limitelor acestuia.
Alcoolul etilic n concentraie de 70-100% este un antiseptic cu rol bactericid dar care nu omoar
sporii.
Compuii pe baz de clor au aciune bactericid i elibereaz clor activ, cu efect n mod particular
asupra bacililor Gram negativi i bacilului Koch (cloraminaB). Clorhexidina este un derivat al
clorului cu acidul acetic care, n soluie 0,05% , este bine tolerat local i poate fi utilizat pentru plgi
i arsuri2.
Substanele care degaj oxigen acioneaz mai ales asupra plgilor infectate cu germeni anaerobi1.
Ele sunt utile pentru lavajul plgilor complexe, cu distrugeri importante de pri moi. Cele mai
utilizate sunt apa oxigenat (peroxid de hidrogen 3%-cu aciune efervescent i uor hemostatic) i
acidul boric.
Srurile de mercur mai des utilizate sunt mercurocromul (soluii 2-4%, cu rol bactericid pentru
stafilococ) i fenoseptul (borat fenil mercuric sol.0,2% )cu aciune bacteriostatic i fungistatic2.

Varianta 1

64

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
Detergenii sunt substane care emulsioneaz grsimile i uleiurile, inactiveaz enzimele i
dezorganizeaz membranele celulare. Au rol bactericid i bacteriostatic pentru diferite clase de
bacterii. Dintre cei mai utilizai amintim compuii surfanios (2%, util pentru tratarea suprafeelor
inerte de tipul pardoseli, perei, etc) i hexanios (0,5% utilizat pentru sterilizarea, la rece, a instrumentarului chirurgical care nu rezist la temperaturi nalte i pentru curarea/dezinfecia nainte de
sterilizarea la cald a instrumentelor chirurgicale obinuite). Aceti detergeni au rol bactericid
important, inclusiv pentru bK i distrug virusurile hepatitei B i C1. Pentru piele, inclusiv minile
chirurgilor, amintim doi compui frecvent utilizai n prezent (derivai ai D-gluconic acid 4clorophenyl) dexyn i hydrex5.
Principii
Membrii echipei care va realiza intervenia (operaie, cateterizare, etc) vor pregti aria tegumentar
destinat a fi inclus n cmpul operator conform procedurilor standard prevzute n raport cu tipul
interveniei, regiunea anatomic i clasele de microorganisme care ar putea contamina suprafaa
respectiv6. (Menionm c definirea noiunii de cmp operator,ct i materialele i tehnica de
delimitare/izolare a acestuia au fost descrise n capitolul 3.8)
Este extrem de util, n acest context,realizarea preoperator a unei anamneze amnunite i, de cte
ori este posibil, a examinrii bacteriologice a secreiilor nazale, rinofarigiene, vaginale sau urinii
pacientului. Vom examina cu atenie,preoperator, aria care va fi inclus n cmpul operator pentru a
depista eventuale leziuni (soluii de continuitate, chisturi, leziuni de grataj, etc) cu sau fr semne de
inflamaie. Vom chestiona pacientul cu privire la alergii (alimentare, medicamentoase, dermite de
contact, intolerane la contactul cu anumite tipuri de materiale sau detergeni, etc), spitalizri
anterioare sau intervenii chirurgicale. Nu trebuie neglijat faptul c, pacienii cu comorbiditi
numeroase i spitalizri multiple n antecedente, pot fi purttori sntoi ai unor germeni extrem de
agresivi i rezisteni la tratament.
Vom informa pacientul cu privire la procedur i i vom solicita acordul n scris. i vom aduce la
cunotin necesitatea ndeprtrii bijuteriilor, lacului de pe unghii i prului din aria ce urmeaz a fi
operat, explicnd pe scurt importana acestor msuri. Aceste manevre se vor parcurge n etapa
premergtoare introducerii pacientului n blocul operator2. Fac excepie cazurile n care plgile ce
urmeaz a fi abordate sunt complexe (plgi vasculare, expunere osoas, arsuri cu localizri pe arii
extinse alternnd cu tegumente indemne) i acest gest trebuie executat intraoperator, de ctre chirurg.
Paii pe care trebuie s-i parcurgem obligatoriu pentru o pregtire corect a tegumentelor pacientului
n vederea unei intervenii chirurgicale sunt prezentai mai jos:
1. Persoana care va realiza pregtirea cmpului operator va ncepe prin splarea chirurgical a
minilor proprii i mbrcarea mnuilor sterile, conform protocoalelor prezentate ntr-un
capitol anterior6.
2. Se vor ndeprta de la nivelul pielii indemne toate resturile organice/anorganice (praf, resturi
vestimentare, pmnt, resturi vegetale, uleiuri, snge, etc) utiliznd detergeni sterili pentru
tegumente (de tipul dexyn) i ap steril. Timpul necesar curarii tegumentelor-minim 5
minute. Pe parcursul procedurii se evit atingerea cu mnuile sterile sau compresele/bureii
sterili folosii pentru splarea regiunii a obiectelor sau suprafeelor nesterile7.

Ediia I

65

Varianta 1

Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
3. Limitele teritoriului cutanat pregtit ca i cmp operator trebuie s depeasc pe cele ale
plgii deja existente sau operatorii8.Vom lua n considerare,n funcie de tipul interveniei i
tehnica chirurgical, eventualitatea unei extinderi a ariei de aciune a operatorului n vederea
descoperirii de noi structuri, instalrii tuburilor de dren, etc.

4. Se va evita acumularea de soluii utilizate pentru decontaminare sau marcarea cmpului


operator sub sau lng pacient. n caz contrar se pot produce leziuni cutanate (arsuri, dermite de contact) provocate prin persistena pe tegumentele indemne, timp ndelungat, a acestor
substane sau, chiar, prin flacr, n cazul soluiilor inflamabile (alcoolice) n contextul
utilizrii bisturiului electric7. Vom folosi cmpuri sterile absorbante la marginea teritoriilor
care urmeaz a fi antiseptizate i marcate preoperator. Acestea vor fi ndeprtate la sfritul
procedurii i nlocuite cu altele. Vom evita acumularea de antiseptice sub electrozii
monitorului cardiac, maneta benzii tourniquet, electrodul indiferent (al aparatului monopolar-bisturiu electric) prin aplicarea unor folii autocolante impermeabile sau, dac acest
incident se produce, le vom nlocui nainte de nceperea operaiei.
5. Principiul esenial al procedurii:antiseptizarea i marcarea tegumentelor se face progresnd
de la zona curat ctre cea contaminat.

Mai precis vom antiseptiza utiliznd micri circulare care pornesc din centrul viitorului cmp
operator, n cazul operaiilor programate sau plgilor recente, curate i merg spre periferia acestuia7.

Varianta 1

66

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie

Vom proceda n sens contrar - de la periferie spre centru - n cazul plgilor intens contaminate, a
coleciilor purulente sau tumorilor ulcerate i suprainfectate.

Vom arunca bureii / compresele utilizate pentru aceast manevr oridecteori am venit n contact
sau imediata vecintate a zonelor contaminate,evitnd atingerea ariilor sterile i vom relua manevra
utiliznd noi materiale sterile9.
6. Nu vom folosi ageni iritani pentru mucoase (alcool sau soluii alcoolice-clorhexidin
gluconat).
7. Vom aplica soluiile cu blndee i, n cazul pacientului aflat sub anestezie local, vom
informa permanent pacientului asupra gesturilor noastre.
8. Ariile contaminate necesit atenie special i vor fi pregtite la sfritul manevrei6. Este
vorba despre axil, regiunea inghinal, perineu, anus, vagin. Bureii folosii vor fi aruncai i
nlocuii de fiecare dat. Face excepie regiunea ombilical8. n cazul interveniilor pe
peretele abdominal, se ncepe antiseptizarea cu ombilicul, utiliznd tampoane cu vat pentru a
mpiedica ptrunderea scuamelor pe tegumentele nvecinate (scuamele vor adera la materialul
tamponului i vor fi eliminate odat cu acesta).

Ediia I

67

Varianta 1

Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie

Nu utilizm vat pentru restul procedurii deoarece fragmente din aceasta pot adera la
tegumente/plag i se ndeprteaz cu dificultate. Vom considera ca i arii intens contaminate
stomele (gastrostom, colostom, traheostom), ulcerele cutanate i fistulele care dreneaz colecii
sau caviti cu ncrctur bacterian.
9. Cu privire la plgile recente (sub 6 ore de la producere) este necesar irigarea abundent cu
soluii antiseptice,n cantitate mare (litri) nainte de a ncepe manevrele de antiseptizare i
marcare a viitorului cmp operator6. Aceast manevr va fi executat de ctre chirurg, iar sub
pacient/regiunea irigat vom amplasa materiale sterile absorbante care ulterior vor fi
eliminate, nainte de nceperea interveniei.
10. Pentru pregtirea preoperatorie a feei i regiunii orbitare vom folosi soluii fr caracter
iritant,diluate pentru a evita leziuni ale structurilor sensibile8. Ageni de tipul clorhexidin
gluconat, soluii alcoolice sau iodoforii vor fi evitai datorit riscului mare de producere a
leziunilor corneene.
Antiseptizarea, pregtirea tegumentelor pentru mici intervenii sau instalare de cateter venos
central
Am ales pentru prezentare protocolul de pregtire a tegumentelor pentru instalarea unui cateter venos
central n vena jugular intern. Considerm c s-au parcurs etapele preliminare obligatorii (informarea pacientului i obinerea consimmntului scris, ndeprtarea bijuteriilor i a prului din aria
cmpului operator, nlocuirea hainelor pacientului cu inuta obligatorie de spital i cu prul acoperit
de bonet, igienizarea tegumentelor-du).
Materiale necesare
- bonete, mti, mnui sterile
- cmp steril cu fant i 2 cmpuri sterile mici/6 cmpuri sterile mici (dac nu avem cmp cu
fant)
- 2 vase / boluri sterile
- pens steril pentru manevrarea compreselor sterile
- burei sterili pentru curarea suprafeei cutanate
- soluii antiseptice-dexyn, betadin
- comprese sterile (n pachete de unic utilizare)
- pense speciale pentru fixarea cmpurilor sterile

Varianta 1

68

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
Desigur exist kituri speciale, de unic utilizare,pentru fiecare etap din pregtirea cmpului operator
sau a instalrii unui cateter venos central.Acestea conin cmpuri de hrtie autocolante uor de
instalat. Nu n toate serviciile exist acest tip de kituri, de aceea este util s se nvee modul de
instalare clasic utiliznd cmpuri textile.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor.
1.

Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare ne


steril (pacientul este mbrcat n halat cu deshidere la spate, are prul acoperit
cu o bonet de unic utilizare).

2.

Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu care este prevzut suportul.

3.

Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru pe unghia policelui stng.

4.

Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n periferie.

5.

ndeprtm halatul de pe umrul drept al pacientului (scoatem membrul toracic


drept nafara halatului). Mna i antebraul drept ntinse pe lng corp, capul
flectat ctre umrul stng.

6.

Operatorul principal, purtnd bonet i masc,se spal pe mini conform protocolului descris ntr-un capitol anterior i mbrac mnui sterile.

7.

Operatorul solicit asistentului (care este echipat cu masc i bonet) o mas


pentru a-i aeza materialele, amplasat lng masa de operaie.

8.

Operatorul solicit un cmp steril, pe care l va prelua, l va desface meninndu-l de capete i fr a-l atinge de suprafee sau obiecte nesterile, l va
aeza pe mas, acoperind-o (asistentul va furniza cmpul steril prelundu-l din
casoleta cu materiale sterile, cu o pens steril pentru servit i fr a atinge
marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).

Ediia I

69

Varianta 1

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10

Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
9.

Operatorul va cere un alt cmp mic steril pentru a-l plasa sub umrul
pacientului (necesar pentru absorbia lichidelor care se scurg de pe piele n
timpul antiseptizrii tegumentelor).
10. Operatorul va solicita un bol steril, burei sterili sau comprese sterile, pe care
le va aeza pe masa steril (va urmri permanent gesturile asistentului i
corectitudinea execuiei manevrelor).

0
5
10
0
5
10

11. La cererea operatorului, asistentul va turna n bol, fr a-l atinge,dexyn.

0
5
10
0
5
10

12. Operatorul va toaleta tegumentele viitorului cmp operator (limitat superior de


linia de inserie a prului la ceaf i marginea inferioar a mandibulei, inferior
de un plan care trece le 4-5 cm sub clavicul,lateral de relieful deltoidului iar
medial de linia mediosternal). Va utiliza buretele steril sau dou comprese
medii mbibate cu dexyn, va ncepe din centru progresnd ctre periferie, dup
care va arunca (de la distan,fr a cobor minile sub nivelul taliei) buretele
sau compresele utilizate. nainte de a ncepe toaleta tegumentelor va informa
pacientul despre manevra pe care urmeaz s o fac.
13. Operatorul va solicita ap steril pentru a clti, folosind tot un burete steril sau
comprese sterile. Va urmri atent micrile asistentului care va turna pe burete,
fr a atinge cu marginile nesterile ale recipientului nici mnuile operatorului
nici buretele sau cmpul de pe mas.
14. Operatorul va arunca buretele utilizat pentru cltire i va usca tegumentele
splate cu un alt burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca
15. Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze materialele utilizate pentru
decontaminare.Asistentul va prelua cmpul de pe mas apucnd de coluri i
apropiindu-le astfel nct s nu se piard nimic i s nu ating pacientul sau pe
operator.
16. Operatorul va ndeprta mnuile i va mbrca alte mnui sterile.
17. Operatorul va solicita un nou cmp mic steril pe care l va desfura i l va etala pe mas

Varianta 1

70

Ediia I

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10

2. Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
18. Apoi, va solicita un nou bol steril,o pens steril i comprese sterile, pe care le
va primi de la asistent dup protocolul descris anterior
19. Operatorul va solicita asistentului betadin, pentru antiseptizarea tegumentelor
i marcarea cmpului operator. Asistentul va turna betadin n bolul steril de
pe mas, dup protocolul deja descris, fr a turna i pe cmp.

0
5
10
0
5
10

20. Operatorul va prelua pensa steril n care va fixa o compres (pe care o va
mpturi n prealabil).

0
5
10

21. Operatorul va introduce compresa n bol,o va mbiba cu betadin i, sus


innd-o cu pensa, va ncepe antiseptizarea tegumentelor pacientului n aria
cmpului descris anterior.

0
5
10

Ediia I

71

Varianta 1

Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
Va ncepe marcarea cmpului operator din centru (zona de proiecie cutanat a
venei jugulare interne) continund, cu micri concentrice, ctre margini.

22. Va arunca compresele utilizate i va repeta manevra anterioar folosind alte


comprese sterile, dup acelai protocol.
23. Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze cmpul plasat la nceputul
protocolului sub umrul pacientului i care s-a mbibat cu lichidele scurse de
pe cmpul operator, i va urmri corectitudinea gesturilor acestuia.
24. Operatorul va solicita asistentului un cmp steril cu fant sau 4 cmpuri mici
( fr fant) sterile, pe care le va prelua dup protocolul deja enunat.

0
5
10
0
5
10
0
5
10

25. Operatorul va desfura cmpul/cmpurile (pe rnd) dup regula cunoscut


(fr a le desteriliza). Cmpul cu fant va fi aezat astfel nct fanta s lase
expus aria proieciei cutanate a venei jugulare interne i pe cea corespunztoare venei subclaviculare (se las n cmp i aceast arie cutanat pentru
situia n care nu se reuete cateterizarea jugularei interne i este necesar
abordarea altei vene centrale). Dac se folosesc 4 cmpuri mici, acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale cmpului operator (superioar, inferioar, lateral i
medial) i vor fi fixate cu pense pentru cmpuri.

0
5
10

26. Operatorul solicit asistentului eliberarea mesei de materialele folosite i


urmrete modul n care acesta din urm realizeaz manevra. Apoi solicit un
nou cmp steril pe care l etaleaz pe mas n vederea pregtirii kitului special
pentru cateterizare.

0
5
10

Varianta 1

72

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
Total punctaj: 260
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 nici un criteriu ndeplinit; 5 jumtate din criterii ndeplinite; 10 toate criteriile
ndeplinite
(coloana L)

Bibliografie
1. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 101 120
2. Centers for Disease Control and Prevention (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection (1999).
3. Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settings (2002). Morbidity and Mortality Weakly
Report, 51RR16.
4. Newsom BD. Surgical Wound Infections: A Historical Review. Int. J. Infect. Control. 2008;
4:1
5. Registrul Naional al Produselor Biocide (actualizare 25.02.2014). http//www.ms.ro /
documente/Registrul%2520National%2520al%2520Prod%2520Biocide
6. AST Standards of Practice for Skin Preparation of the Surgical Patient/Association for
Surgical Technologists Education and Proffesional Standards Committee October 20, 2008,
p: 6 8
7. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: KB Frey, T Ross,
eds. Surgical Technology for Surgical Technologists: A Positive Care Approach. 3rd ed.
Clifton Park, NY: Delmar Cengage Learning; 2008: 304 376.
8. Care Curriculum for Surgical Asisting. 3rd ed. Littleton, Co: Association of Surgical
Assistants; 2014
9. Gruedemann BJ, Mangum SS. Infection Prevention in Surgical Settings. Philadelphia, PA:
WB Saunders Company; 2001.

Ediia I

73

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

74

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic

2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic


Camelia Tama
Anestezia (gr. an fr, aisthesis simire) este definit ca suprimarea temporar, complet sau parial, a sensibilitii corpului, provocat cu ajutorul unor substane medicinale sau de un agent patogen1. Manevra obligatorie pentru efectuarea unei intervenii chirurgicale simple, anestezia local presupune injectarea unei soluii anestezice n aria plgii ce urmeaz a fi prelucrate chirurgical i n vecintatea acesteia.
Istoric
Cele mai vechi informaii cu privire la anestezia local dateaz din antichitate i se refer la utilizarea
ca anestezic local, de ctre incai (Peru) a frunzelor de coca2. Cocaina a fost izolat n 1860 de ctre
farmacistul german Albert Niemann3 i utilizat pentru prima dat ca anestezic n 1859 de Karl
Koller, la sugestia lui Sigmund Freud, n chirurgia oftalmologic4. Prima utilizare a cocainei pentru
anestezie rahidian aparine chirurgului german August Bier n anul 18985.
n paralel cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, cercettorii au ncercat s descopere substane cu
toxicitate ct mai redus pentru organism, ceea ce a condus la identificarea aminoesterilor (stovaina
1903 i procaina - 1904)6. Acest eveniment a deschis drumul sintezei de anestezice locale de tipul
lidocainei, bupivacainei i prilocainei. Totodat, tehnicile de administrare s-au diversificat, au
devenit mai performante, permind realizarea unor intervenii chirurgicale complexe. Astfel, s-a
dezvoltat anestezia loco-regional, au fost descrise blocurile (la nivelul plexului brahial, pe nervul
sciatic, etc) ct i anestezia spinal7.
Principii i tehnic
Anestezicele locale reprezint substane cu efect analgezic local, care induc absena senzaiei
dureroase, cu caracter reversibil. Utilizate pentru blocarea transmisiei nervoase (injectarea n jurul
plexurilor sau trucnhiurilor nervoase), ele determin deasemeni paralizia temporar (pierderea forei
musculare) n teritoriul respectiv. Anestezicele locale pot bloca att terminaiile nervoase ct i
trunchiurile principale. Injectarea anestezicelor locale este dureroas.
n funcie de tehnica de administrare, anestezia local cunoate mai multe forme:
1. anestezia de suprafa (aplicaii locale de anestezic sub form de spray/crem, cu efecte de
scurt durat i limitate la aria de administrare).
2. infiltraie anestezic (presupune injectarea subcutanat a unui anestezic local)
3. blocarea anestezic a unui nerv periferic (injectarea unui anestezic n vecintatea nervului
cu scopul de a anestezia aria n care nervul se distribuie)
4. blocarea anestezic a unui plex nervos
5. anestezia epidural (blocarea transmisiei pe rdcinile nervilor spinali prin injectarea
substanei anestezice n spaiul epidural; n raport cu nivelul injectrii i volumul injectat, aria
anesteziat poate cuprinde abdomenul, trunchiul sau regiuni extinse ale corpului)
6. rahianestezia (injectarea anestezicului n lichidul rahidian, rezultnd anestezierea membrelor
pelvine i a abdomenului)
Ediia I

75

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
7. anestezia regional intravenoas (bloc Bier care presupune injectarea anestezicului ntr-o
ven superficial a unui segment de membru toracic/pelvin, sub band tip tourniquet)
8. administrarea de anestezic prin cateterism (presupune inserarea unui cateter n aria care
urmeaz a fi anesteziat i injectarea anestezicului pe aceast cale, lucru care permite
repetarea administrrii de mai multe ori pe parcursul interveniei chirurgicale, atunci cnd
efectul anestezic diminu)
Majoritatea anestezicelor locale au efect vasodilatator, favorabil penetrrii n esuturi i instalrii
rapide a efectului anestezic, dar cu efect negativ asupra hemoragiei intraoperatorii8. Vasodilataia
secundar administrrii anestezicului local este favorabil procesului de vindecare postoperatorie.
Substanele utilizate ca anestezice locale prezint efecte adverse i toxicitate pentru organism n
anumite condiii. Ca i efecte negative generale amintim hipotensiunea, modificare ritmului cardiac
i colapsul cardiovascular (cu precdere n cazul administrrii rapide intravenos sau a supradozrii).
Cu privire la reaciile alergice, acestea pot varia de la reacii locale pn la cele mai complexe i
grave manifestri generale (oc anafilactic). De aceea, pentru a preveni asemenea evenimente,
utilizarea anestezicului va fi precedat obligatoriu de testarea sensibilitii la substana anestezic9.
Aceasta se realizeaz prin injectarea intradermic pe faa anterioar a unui antebra a dou substane:
substan martor (de obicei ser fiziologic) i substana utilizat ca anestezic (xilin, bupivacain, etc).
Principalele reguli care trebuie respectate n testarea sensibilitii pacientului la anestezic sunt
urmtoarele:
a. realizarea unei anamneze ct mai corecte i complete (intervenii chirurgicale anterioare,
reacii alergice la medicamente sau alimente, comorbiditi, medicaie curent)
b. evaluarea strii prezente (TA, frecven cardiac, saturaia oxigenului periferic)
c. instalarea unui cateter venos periferic, ca i cale de administrare a medicaiei n cazul unor
efecte adverse
d. prepararea corect a soluiilor pentru testare: se recomand a se utiliza anestezicul de testat n
diluii de 1/10 i 1/100. Aceste diluii se prepar astfel: 1/10 prin adugarea de 9 ml ser
fiziologic la 1 ml anestezic; 1/100 prin adugarea de 9 ml ser fizilogic la 1 ml din soluia 1/10
e. testarea se va realiza prin injectarea intradermic a soluiei martor (ser fiziologic) i soluiei
anestezice la o distan de 3 cm, pe faa anterioar a antebraului
f. pacientul nu trebuie s cunoasc topografia injectrilor
g. secvena injectrilor va fi urmtoarea: vom administra prima dat diluia 1/100 cu un interval
de 10 min ntre injectri; n cazul n care nu exist reacii locale semnificative vom administra
diluiile 1/10
h. n cazul unor reacii adverse locale vom aplica rapid, proximal de nivelul injectrii (la bra) o
band tourniquet i vom aministra intravenos medicaia care s combat efectele
anestezicului10.
Evaluarea rspunsului la testare
1. Timp de laten: 15-20 minute
2. Se va msura diametrul modificrilor cutanate (macul) dac acestea sunt prezente, i acestea
vor fi interpretate conform scalei urmtoare: (-) nicio diferen ntre martor i subsatana
anestezic; (+) diferen de 1-2 cm diametru fa de substana martor, edem, eritem; (++)
diferen de 2-3 cm diametru, edem, eritem; (+++) diferen de 3 sau mai muli cm fa de
substana martor.

Varianta 1

76

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic
Dup efectuarea testului, dac nu exist semne de alergie la injectare putem continua administrarea
anesteziei locale. Pacientul va fi urmrit cel puin 1-2 ore dup ultima administrare de anestezic
pentru a observa orice reacie advers i pentru a ne asigura de evoluia favorabil post-operatorie.
Dac se produc reacii adverse, pacientul va fi monitorizat 6-12 ore i se va administra medicaia
necesar pentru reechilibrare.
Injecia intradermic pentru testarea reaciei la anestezic (protocol)
Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, anestezic (lidocain),
comprese sterile, alcool sanitar, doua cmpuri sterile,bol metalic steril,pens steril pentru realizarea
decontaminrii tegumentelor.
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea anesteziei
locale vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
1.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, 0 1 5 P


micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
0
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina
1
astzi.
5

2.

mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................


i data naterii............................Mulumesc.

3.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de


operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde
urmeaz s realizm...................... ( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )

4.

Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce


intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii
paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei
concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru
determinarea riscului de sngerare prelungit.
Evaluarea terenului pacientului:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut
vreo reacie particular la anestezic ?

0
1
5

6.

Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:


V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face
dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.

0
1
5

7.

Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit


dorsal, cu antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn.

0
1
5

5.

Ediia I

77

Varianta 1

0
1
5
0
1
5

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
8.

Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru.


Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n
periferie.

0
1
5

9.

Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.


Prepararea diluiilor: se preia de la asistent, n mod steril, o sering de 10 ml n
care se aspir 1 ml de lidocain (operatorul principal va citi datele substanei pe
fiol substana activ, concentraie, data expirrii) i 9 ml de ser. Se transfer
soluia 1/10 din sering n bolul steril. Se aspir 2 ml de soluie 1/10 ntr-o
sering de 5 ml, i se eticheteaz cu o band de leucoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspir 2 ml de ser ntr-o sering de 5 ml i se eticheteaz SF (M 1/10-soluia
martor).

0
1
5

10. Pregtirea diluiei 1/100: se monteaz acele roz la dou seringi de 2 ml. ntr-o sering de 10 ml se aspir 1 ml de substana anestezic n diluie 1/10 din bol.
Apoi, peste acest ml se aspir 9 ml de ser fiziologic (se obine diluia 1/100). Se
arunc din bol soluia precedent ntr-o tvi renal si se transfera cei 10 ml.
solutie 1/100 in bol. Se aspir n seringile de 2 ml cte 1 ml de soluie anestezic
1/100 i respec-tiv SF. Se aplic cte o band de leucoplast pe fiecare sering i
se noteaz L1/100, respectiv SF (ca i soluie martor).

0
1
5

Varianta 1

78

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic

11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineaz


tegumentul de pe faa anterioar a antebraului pe care se face testarea; vom
nlocui acele cu care am aspirat substanele din fiole cu ace noi, sterile, pentru
injectare.
12. Injectarea: se injecteaz intradermic dou diviziuni din seringa L 1/100, iar la
distan de 3 cm se injecteaz 2 diviziuni din seringa SF. Se ateapt timp de 10
minute.
13. Se noteaz cu un marker punctele respective (de ex. xilin, SF).

0
1
5

14. Vom atepta 10 minute pentru a urmri efectul local. Dac reaciile sunt identice
(papule de 0,5 1 cm, cu eritem minim sau absent) rezult c putem continua
procedura. (n caz contrar - papul de civa cm, eritem cu tendin de extensie la
zonele vecine - vom testa sensibilitatea la o alt substan sau vom solicita o alt
form de anestezie de la medicul anestezist).
15. Injectarea diluiei 1/10: se repet testarea de aceeai manier ca mai sus utiliznd
soluia L 1/10 i serul fiziologic, vom realiza dou injectri intradermice la
distan de 3 cm una fa de cealalt, notnd cu un marker punctele respective.
16. Vom atepta 20 de minute dup care vom evalua comparativ cele dou reacii
locale. n cazul reaciei alergice vom solicita o alt substan pentru testare, sau
alt form de anestezie.
17. Informarea pacientului cu privire la reacia sa la substana testat:
Nu suntei alergic la........................deci putem efectua anestezia local sau
Suntei alergic la...............................deci este necesar s repetm testarea
pentru alt substan.

0
1
5

Ediia I

79

Varianta 1

0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
18. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
(comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora.
Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul
special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de
proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre
medicul de familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.

0
1
5

Punctaj total: 180


1
2
3

%
%
%

Legend: 0criteriu nendeplinit; 1criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit(conform


coloanei P)

Bibliografie
1.
2.
3.
4.

http://dexonline.ro/definitie/anestezie
"Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
Koller, K (1884). "ber die verwendung des kokains zur ansthesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in German)
34: 12761309.
5. Bier, A (1899). "Versuche ber cocainisirung des rckenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie (in German) 51 (34):
3619.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 6829.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (34): 116
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163

Varianta 1

80

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local

2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local


Camelia Tama
Realizarea anesteziei loale pentru o leziune superficial/plag simpl suprafascial presupune injectarea anestezicului n esut subcutanat. Putem utiliza anestezicul n diluia deja existent (ex.lidocaina
1%) sau putem realiza diluii (0,5% sau 0,25%).
Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, anestezic (lidocain),
comprese sterile, alcool sanitar, doua cmpuri sterile, bol metalic steril, pens steril pentru realizarea decontaminrii tegumentelor.
Anestezia local prn injectare subcutanat
Menionm c vom informa permanent pacientul cu privire la manevrele efectuate.
Protocolul urmeaz etapele enumerate n tabel.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Pregtirea zonei de anesteziat:


V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom utiliza un spun care
conine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai
mai utilizat vreodat compui pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ?
(dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o alt
substan). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor plgii.
Pregtirea cmpului operator/zonei n care urmeaz s facem anestezia local:
se realizeaz toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun
lichid, urmat de degresare cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe
o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd o lam steril (lam de bisturiu).
Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia:
cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom
badijona tegumentele din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii
(ntruct pacientul nu este nc anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct
mai larg, proporional cu amploarea interveniei pe care estimm c o vom
realiza.
Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril,
n timp ce pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea
proaspt marcat cu betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie
antebraul, susinnd de la nivelul braului.
Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast
arie de restul corpului utiliznd un al doilea cmp steril.
Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: ajutorul va desface i ne va
prezenta, fr a atinge, o sering i dou ace sterile, va aeza comprese sterile
pe cmpul operator (utiliznd pensa de servit steril).

Ediia I

81

Varianta 1

0
1
5

0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
7.

Ajutorul va desface fiola de anestezic i o va prezenta operatorului (fr a-i


atinge marginile) pentru a aspira substana utilizat ca anestezic.

8..

Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Va


solicita asistentului s prezinte fiola n poziie adecvat citirii urmtoarelor
elemente: numele complet al substanei active, concentraia, termen de valabilitate.
Operatorul va monta la sering acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea
de substan anestezic.

9.

10.

Introducerea acului de aspirat, fr a atinge marginile fiolei, i aspirarea


substanei.

11.

Operatorul va nlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu cellalt ac steril,


aflat pe cmpul operator, destinat injectrii. Va elimina bulele de aer din
sering naintea injectrii.
Informarea pacientului:
Urmeaz o neptur n vecintatea plgii (Atenie: nu se neap n marginile plgii, ntruct aceasta se consider contaminat, i putem dispersa eventualele bacterii ctre esuturile sntoase). Vei simi o uoar usturime la
injectare, care va disprea progresiv, instalndu-se anestezia.
Injectarea: cu mna stng operatorul realizeaz un pliu cutanat n vecintatea
plgii, iar cu mna dreapt, utiliznd seringa cu anestezic, va nepa tegumentele la baza pliului, orientnd acul seringii paralel cu acestea.

12.

13.

14.

Se aspir uor, pentru a identifica o eventual puncie a unui vas superficial.


Dac la aspirare obinem snge retragem uor acul i aspirm din nou.

15.

Se injecteaz lent substana n stratul profund pe toat aria paralel cu


marginea plgii i apoi superficial.

16.

Se aspir din nou nainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea


manevrei, apoi se scoate acul din esuturi, i cu mna stng vom aplica o
compres steril peste locul punciei i vom apsa uor. Se acoper acul
seringii cu protecia din plastic.
Vom atepta cteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevalueaz:
TA, puls, sat O2.

17.

Varianta 1

82

Ediia I

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

2. Pregtirea pentru operaie


2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local
18.

Acum vom verifica dac s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o


compres cu ser fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziat i va ntreba
pacientul: Ce simii acum ? Cald sau rece ? (dac anestezia s-a instalat,
pacientul nu poate preciza cu certitudine).

0
1
5

19.

Operatorul va atinge cu acul sau vrful bisturiului zona anesteziat i va


ntreba: Ce simii acum ? Durere, neptur, usturime ? (dac anestezia sa instalat, pacientul nu trebuie s simt dect atingere sau presiune).

0
1
5

20.

Pe tot parcursul testrii modului de instalare a anesteziei operatorul va urmri


pe monitor sau pulsoximetru valoarea frecvenei cardiace care se coreleaz cu
senzaia de durere: durerea se asociaz cu tahicardie.
Este normal s simii: atingere, presiune, traciune, vibraii, n timp ce
lucrm. Nu trebuie s simii: durere, neptur, arsur. n acest caz v
rugm s ne anunai i vom completa anestezia.
Aceast anestezie va mai dura nc 30 60 de minute dup terminarea
interveniei (n raport cu substana anestezic utilizat). Dup ce efectul
anesteziei va trece putei utiliza un antalgic pentru calmarea durerii.
(dac intervenia chirurgical s-a efectuat pe membrul toracic, pacientul va
menine membrul n poziie elevat i va aplica local pung cu ghea).
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat
progresiv. mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA,
puls, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac
pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi
reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n
cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml
SF).

0
1
5
0
1
5
0
1
5

21.

22.

23.

Ediia I

83

Varianta 1

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie,
etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon sau n sala pentru
supravegherea pacientului postoperator.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
(comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora.
Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul
special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia
de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
ctre medicul de familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.

24.

25.

0
1
5
0
1
5

Punctaj total: 250


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit


(conform coloanei P)

Bibliografie
1.
2.
3.
4.

http://dexonline.ro/definitie/anestezie
"Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
Koller, K (1884). "ber die verwendung des kokains zur ansthesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in
German) 34: 12761309.
5. Bier, A (1899). "Versuche ber cocainisirung des rckenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie (in German) 51 (34):
3619.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 6829.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (34): 116
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163

Varianta 1

84

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini

2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini


Camelia Tama
(placa de antrenament EthiconR)
Chirurgia este o component a activitilor medicale care solicit talent i dexteritate n manevrarea
instrumentelor specifice dar i a esuturilor. Evoluia tehnicilor chirurgicale i a materialelor de sutur, a permis realizarea de intervenii chirurgicale din ce n ce mai complexe i obinerea unor cicatrici
postoperatorii de calitate superioar, din punct de vedere estetic i funcional. Viteza i acurateea de
execuie a suturilor i nodurilor chirurgicale depind de antrenamentul i de manualitatea operatorului. Realizarea nodurilor, activitate cunoscut i practicat de om din antichitate1, util pe uscat i
pe mare, reprezint o art, chiar i atunci cnd artistul este chirurg. n prezent sunt descrise cel puin
1400 de noduri2 dintre care doar cteva sunt utilizate curent n practica chirurgical.
Definiie: nodul reprezint locul n care se leag dou fire/dou capete ale unui fir pentru a le menine mpreun; presupune realizarea unei bucle, cu unul dintre fire/capete prin care se trece apoi firul
sau captul cellalt i se strnge3. Nodul chirurgical reprezint modalitatea practic de a fixa fiecare
punct de sutur, n cazul suturii cu fire separate, sau nceputul i finalul unei suturi n cazul suturilor
continue.
Componente: nodul chirurgical are dou segmente - segmentul pacientului, reprezentat de bucla
care trece prin esuturi, i segmentul doctorului, cel care este vizibil la suprafaa suturii i asupra
cruia se aplic tensiunea n timpul fixrii punctului de sutur. Putem realiza un nod simplu, n cazul
n care trecem firul prin bucl o singur dat (unghiul dintre fire va fi de 360 grade) sau un nod dublu, atunci cnd trecem firul prin bucl de dou ori (vom obine un unghi de 720 grade). n acest
ultim caz stabilitatea nodului este mai mare4.

Ediia I

85

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Principii generale:
1. nodul trebuie s fie ferm iar tensiunea din fir trebuie s mpiedice laxarea sau alunecarea nodului; acest lucru ar determina afrontarea incorect a marginilor plgii sau,
dup caz, ar face ca ligatura vasului de snge s fie nesigur, existnd astfel riscul
hemoragiei.
2. sigurana nodului chirurgical nu este direct proporional cu dimensiunile sale, prin
urmare nodul va fi ct mai mic pentru a reduce riscul reaciilor de corp strin.
3. chirurgul va evita traumatizarea i diminuarea rezistenei firelor de sutur prin frecare
excesiv ntre capetele firului, pe parcursul realizrii nodurilor, sau prin manevrarea
incorect, cu instrumentele chirurgicale (prinderea/strivirea firelor cu pensele sau
portacul).
4. vom evita traciunea excesiv asupra esuturilor ct i nodurile prea tensionate, care
pot determina leziuni ale marginilor plgii i, prin urmare, suturi incorecte i cicatrici
inestetice.
5. vom realiza o bucl suficient de larg care s ne permit verificarea, pn la ultimele
gesturi care fixeaz nodul, a afrontrii corecte a marginilor plgii.
6. poziia corect a minilor chirurgului pe parcursul realizrii nodului chirurgical
trebuie s fie paralel cu firul de sutur, de o parte i de alta a acestuia. n caz contrar,
minile chirurgului se vor ncrucia, ncurcndu-se una pe cealalt.

7. n timpul fixrii nodului vom aplica fore egale de o parte i de alta a firului, dispuse
n plan paralel cu linia plgii.
8. vom ncerca meninerea aceluiai nivel de tensiune n fir pe tot parcursul realizrii
nodului de sutur.
Materiale necesare: trusa pentru noduri i suturi-fire de sutur, pense, portac, foarfece, placa de
sutur. Materialele de sutur pot fi variate, iar multitudinea de fire de sutur existente la acest
moment reprezint dovada faptului c un material de sutur perfect nu a fost nc descoperit.
Alegerea firului de sutur adecvat plgii presupune, la modul ideal, cunoaterea interaciunilor
biologice dintre materialele puse n contact, a configuraiei acestor esuturi i a proprietilor
biomecanice ale plgii4. n raport cu viteza de degradare a firelor de sutur in vivoacestea pot fi;
rezorbabile sau nerezorbabile5.
Materialele de sutur rezorbabile sufer un proces rapid de degradare n contact cu enzimele tisulare
i i pierd rezistena ntr-un interval de pn la 60 de zile. Aceste materiale se pot obine fie din colagen, extras din seroasa intestinului subire de animal (gut) fie prin sintez (polimeri sintetici).

Varianta 1

86

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
Datorit numeroaselor dezavantaje ale materialelor de sutur organice (friabile, frecvena reaciilor
de corp strin, etc.) s-a ncercat nlocuirea cu materiale sintetice de tipul acid poliglicolic6.
Materialele de sutur nerezorbabile pot fi deasemeni naturale (mtase, bumbac) sau sintetice (nylon,
poliesteri, polietilen, polipropilen sau fire metalice). Chirurgul va selecta materialul de sutur care
s ofere condiii de siguran procesului de cicatrizare la nivelul plgii. Va ine cont de structura dar
i de funcia esutului suturat (localizare superficial sau profund, n mediu uscat sau umed,
mobilitate, expunerea la tensiuni sau traume repetate-de exemplu peretele vascular sau cel intestinal,
ncrctura bacterian a mediului n care se plaseaz sutura, etc). Punctul de sutur trebuie s asigure
afrontarea marginilor plgii pentru o perioad optim desfurrii tuturor etapelor de evoluie a
procesului normal de vindecare. Durata de timp necesar vindecrii variaz n raport cu
caracterisicile plgii i a esuturilor suturate: cteva zile, pentru muchi, esutul celular subcutanat i
piele; sptmni sau luni pentru fascie sau tendon; intervale mai lungi pentru protezele vasculare. La
aceste intervale specifice unui proces normal de vindecare, vom aduga i factorii individuali legai
de comorbiditi (insuficiene organice, obezitate, infecii, etc.)
Nu vom uita, desigur, c indiferent de structur i dimensiuni, materialul de sutur reprezint un corp
strin pentru organism care va genera o reacie de respingere, de amploare mai mare sau mai mic,
din partea esuturilor. n raport cu originea lor, materialele de sutur rezorbabile biologice (catgut)
vor suferi un proces de liz enzimatic, iar cele sintetice (polimeri) vor fi distruse de esuturi prin
hidroliza realizat de fluidele tisulare7. Materialele nerezorbabile vor fi ncapsulate de fibroblaste i
vor rmne definitiv n esuturi, de aceea atunci cnd sunt utilizate pentru sutura tegumentelor
acestea trebuie ndeprtate la un interval de timp postoperator. Acest interval variaz n funcie de
viteza de cicatrizare a pielii, lucru care depinde de regiunea anatomic (vindecare mai rapid n cazul
pielii capului, datorit vascularizaiei bogate), grosimea stratului cutanat (pielea dorsal, palmar,
plantar vindec mai lent), tensiunile sau traciunile la care este supus regiunea pe parcursul
procesului de vindecare (cicatrizare mai lent n cazul segmentelor mobile-articulaii).
Materialele de sutur au evoluat nu numai ca structur, dar i ca form. S-a nceput de la ace i fire
separate de sutur, caracterizate prin nivel mare de traumatizare a esuturilor i s-a progresat ctre
materialele de tip ac-fir atraumatic, sau de la firele rsucite la cele monofilament. Firele de sutur
de tip monofilament au o suprafa mai neted dect cele tip multifilament, ceea ce permite
alunecarea prin esuturi cu minim de traumatism asupra acestora. Desigur, pe msur ce tehnicile
chirurgicale s-au diversificat i au devenit mai complexe, precise i sigure, dimensiunile materialelor
de sutur au suferit modificri pentru a le adapta la noile cerine i performane, inclusiv la realizarea
interveniilor chirurgicale sub lupe i microscop.

n paralel, acele au suferit acelei tipuri de transformri pentru a se adapta complexitii actului
operator i noilor performane ale chirurgiei. Aceste performane au devenit posibile odat cu

Ediia I

87

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
dezvoltarea tehnicilor chirurgicale realizate pe structuri din ce n ce mai fine (tehnici
microchirurgicale), a chirurgiei minim-invazive i a chirurgiei reconstructive care utilizeaz proteze
i biomateriale8.

Dimensiunile materialelor de sutur sunt standardizate i nscrise pe plicul care conine firul
respectiv. Deasemeni, pe acelai plic, este redactat i data de expirare a termenului de
garanie/sterilitate. Date importante, cum ar fi: forma, dimensiunea i aspectul pe seciune al acului,
compoziia materialului din care este alctuit firul sunt reprezentate pe eticheta care acoper plicul
conintor. Nivelul de mrime nscris pe ambalajul materialului de sutur, care reprezint diametrul
firului, trebuie interpretat astfel: numrul mai mare de zerouri (ex.7.0) corespunde unui diametru mai
mic, adic unui fir mai fin. Astfel, materialul de sutur cu dimensiunea 5.0 va fi mai gros dect cel
8.0, i mai subire dect unul 2.0. n mod logic, firele mai fine sunt i mai puin rezistente. Chirurgul
va selecta materialul de sutur innd cont i de tensiunea estimat la nivelul tranei de sutur, att la
momentul realizrii interveniei chirurgicale, ct i pe parcursul procesului de vindecare. Durata
vindecrii reprezint un alt factor determinant n selectarea tipului de material de sutur utilizat.
Fascia i tendonul, esuturi care vindec lent, vor fi suturate cu materiale nerezorbabile, n timp ce
pentru structuri cu vindecare rapid se prefer fire rezorbabile (stomac, colon). Firele tip multifilament determin o reacie tisular mai important, datorit cantitii mari de material. Prin urmare
vor fi evitate n cazul esuturilor potenial contaminate deoarece pot converti i amplifica reacia de
tip inflamator ctre infecie patent.
Nodurile efectuate manual utiliznd ambele mini sunt cele mai simple i suficient de rezistente,
utile n cazul majoritii tipurilor de fire.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor. Pentru o nelegere
rapid am utilizat ca material un iret care are dou segmente de culori diferite.
1.

Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.

Varianta 1

88

0 1

Ediia I

P
0
5
10

2. Pregtirea pentru operaie


2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
2.

Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n


punte,pe marginea radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i
policele stng.

0
5
10

3.

Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.

4.

Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, ntre policele i
indexul minii stngi.

0
5
10
0
5
10

5.

Rsucind mna stng n pronaie, vom transfer bucla format anterior, de pe


index pe policele stng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel rou, pe marginea
ulnar a policelui. Pe parcursul acestor micri, captul firului rou va fi
meninut permanent cu mna dreapt.

Ediia I

89

Varianta 1

0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
6.

Cu mna dreapt, aezm captul firului rou ntre policele i indexul minii
stngi, ncrucind firul alb.

0
5
10

7.

Mna dreapt elibereaz firul rou.

0
5
10

8.

Rotm mna stng n supinaie i, cu indexul stng, introducem firul rou prin
bucla realizat anterior (pe sub firul alb).

0
5
10

Varianta 1

90

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
9.

Prelum captul firului rou cu mna dreapt.

0
5
10

10. Aplicnd tensiune orizontal asupra celor dou fire, cu mna stng ctre
operator i cea dreapt ctre planul opus, realizm prima parte a nodului.

0
5
10

11. Ridicm indexul stng de pe firul alb.

0
5
10

Ediia I

91

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
12. Cu mna stng n pronaie, formm o nou bucl cu firul alb, trecnd-ul pe sub
marginea radial a policelui, peste faa posterioar a falangei distale a acestuia, i
apoi pe marginea ulnar. Captul firului este meninut permanent n tensiune cu
ajutorul ultimelor trei degete de la mna stng.

0
5
10

13. Meninem captul firului rou ntre policele i indexul minii drepte.

0
5
10

14. Aducem firul rou peste cel alb, ncrucindu-le pe marginea ulnar a policelui
drept.

0
5
10

Varianta 1

92

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
15. Fixm punctul de ncruciare al celor dou fire cu indexul stng. Rotm mna
stng n supinaie.

0
5
10

16. n acest mod, firul alb se va suprapune peste cel rou i vom transfera bucla
peste indexul stng. Permanent meninem n tensiune captul firului rou cu
mna dreapt, iar captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5 ale minii stngi.

0
5
10

17. Cu mna dreapt plasm firul rou ntre policele i indexul minii stngi.

0
5
10

Ediia I

93

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
18. Rotm mna stng n pronaie .

0
5
10

19. Mna dreapt elibereaz captul firului rou.

0
5
10

20. Cu policele stng mpingem captul firului rou n bucl, pe sub firul alb.

0
5
10

Varianta 1

94

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
21. Mna dreapt preia din nou extremitatea firului rou, care a trecut prin cea de-a
doua bucl.

0
5
10

22. Finalizm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni
orizontale, cu mna dreapt orientat ctre operator i cea stng opus acestuia.

0
5
10

Total punctaj: 220


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)

Ediia I

95

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113

Varianta 1

96

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn

2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn


Camelia Tama
Nodurile chirurgicale pot fi efectuate i cu o singur mn. Tehnica realizrii acestui tip de noduri
utiliznd doar mna stng urmrete paii urmtori:
1. Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.

2. Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n


punte, pe marginea radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i
policele stng

Ediia I

97

Varianta 1

P
0
5
10

0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3. Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.

0
5
10

4. Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, pe indexul
minii stngi.

0
5
10

5. Meninnd captul firului rou, n tensiune, cu mna dreapt, flectm ultima


falang a indexului stng n jurul acestuia i pe sub firul alb.

0
5
10

Varianta 1

98

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
Firul alb va ajunge pe faa dorsal a vrfului indexului stng. Indexul stng va
forma, n acest fel, prima bucl constituit din firul rou.

6. Relaxm uor captul firului alb din mna stng, astfel nct indexul s l poat
mpinge, utiliznd faa dorsal a unghiei, n bucla format anterior.

Firul alb va intra n bucla format pe index pe sub firul rou.

Ediia I

99

Varianta 1

0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
7. Eliberm complet din mna stng captul firului alb. Extinznd ultima falang
a indexului stng, vom scoate captul firului alb din bucl, pe sub firul rou.

0
5
10

8. Finalizm primul nod meninnd captul firului alb cu mna stng orientat
ctre operator, ntre police i index. n acelai timp, cu mna dreapt orientat n
partea opus operatorului, aplicm o tensiune egal pe captul firului rou.

0
5
10

9. Prelum captul firului alb cu mna stng, ntre police i index iar pe cel al
firului rou l meninem n continuare cu mna dreapt.

0
5
10

Varianta 1

100

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
10. Rsucim mna stng cu palma n sus (n supinaie).

0
5
10

n acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 i 5.

11. Cu mna dreapt, aducem firul rou peste firul alb, ncrucindu-le pe pulpa
degetelor 3, 4, 5.

Ediia I

101

Varianta 1

0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
12. Flectm vrful mediusului stng n jurul firului rou, introducndu-l ntre cele
dou fire.

0
5
10

n acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stng.

13. Relaxm uor captul firului alb.

Varianta 1

0
5
10

102

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
Astfel vom permite mediusului stng ca, extinzndu-se, s l preia i s-l
introduc prin bucla format.

14. Eliberm complet firul alb i, utiliznd mediusul stng, l scoatem din bucl, pe
sub firul rou.

0
5
10

15. Definitivm cel de-al doilea nod, aplicnd tensiune pe captul firului alb cu
mna stng, n opoziie cu operatorul, iar pe captul firului rou cu mna
dreapt, de aceeai parte cu operatorul.

0
5
10

Ediia I

103

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Total punctaj: 150


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)
Nodul efectuat pe portac / pens
1.

Nodul pe instrument se realizeaz innd portacul n mna dreapt. n mod


corect, instrumentele care au mnere cu cremalier (portac, pense de hemostaz) i foarfecele se menin cu policele i degetul patru/inelar.

Astfel, cu mediusul plasat la punctul de ntlnire dintre segmentul rectiliniu al


mnerului (ramura dreapt) i cel circular, vom aduga for i stabilitate
micrilor de deschidere/nchidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra
partea mobil a acestuia, orientndu-l spre punctul dorit.

Varianta 1

104

Ediia I

0
5
10

2. Pregtirea pentru operaie


2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
Mna stng va ine captul alb al firului, ntre police i index.Vom aeza
portacul cu vrful nchis n faa firului alb, perpendicular pe acesta i paralel
cu direcia plgii. Firul alb se afl de aceeai parte cu operatorul.

2.

3.

4.

Captul firului rou rmne liber, n partea opus operatorului. Pentru uurina
micrilor i rapiditate, vom lsa captul liber al firului rou ct mai scurt (sub
2 cm.). n acest mod vom economisi i material de sutur.
Formm prima bucl cu ajutorul minii stngi,care va aduce firul alb peste
portac, n jurul vrfului nchis al acestuia i apoi sub portac. n tot acest timp
portacul va rmne n poziia stabilit anterior. Dac dorim ca sutura s fie
rezistent i nodul s nu alunece este de preferat s realizm dou bucle n
jurul portacului, utiliznd captul firului alb.

0
5
10
0
5
10

Vom mica portacul ctre captul liber al firului rou, relaxnd uor n acelai
timp captul firului alb din mna stng. n acest mod vom permite deplasarea
vrfului instrumentului mpreun cu bucla deja format.

0
5
10

Ediia I

105

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

Cnd portacul ajunge n dreptul captului firului rou, vom deschide vrful
instrumentului acionnd cremaliera. Cu vrful portacului vom prinde captul
firului rou ntre cele dou brae ale instrumentului. Apoi vom nchide
portacul, fixnd n acest mod firul rou.

0
5
10

6.

Vom trec firul rou, meninut cu vrful portacului,prin bucla alb, realiznd
astfel primul nod. Acesta va avea forma cifrei 8 .

0
5
10

7.

Vom fixa primul nod schimbnd direcia minilor. Vom plasa minile
perpendicular pe direcia suturii i paralel cu nodul astfel: mna dreapt (cea
care menine portacul) va fi orientat spre operator,iar mna stng (cea care
ine captul firului alb) va fi plasat n opoziie cu operatorul.

0
5
10

Varianta 1

106

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
8.

Aplicm tensiune pe capetele firelor meninnd minile n poziia enunat


anterior. Cu aceast manevr vom strnge primul nod. Astfel nodul care avea
forma cifrei 8 va cpta forma clasic a nodului chirurgical (un patrulater). n
acest moment se realizeaz afrontarea corect a marginilor plgii.

0
5
10

9.

Vrful portacului va elibera captul firului rou (deschidem portacul).


Meninem n continuare cu mna stng captul firului alb.

0
5
10

10. Plasm portacul din nou n faa firului alb, paralel cu direcia plgii i
perpendicular pe fir, cu vrful instrumentului nchis. De aceast dat portacul
se afl de cealalt parte a plgii, adic n opoziie cu operatorul.
11. Realizm o nou bucl cu firul alb, adus de mna stng, n jurul vrfului
portacului, pe deasupra acestuia. Firul care formeaz bucla este adus dinspre
partea opus operatorului spre operator. n mod similar cu primul nod efectuat
la nceputul manevrei, pe tot parcursul formrii buclei vom menine vrful
portacului nchis.

0
5
10
0
5
10

Ediia I

107

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
12. Relaxam uor captul firului alb pentru a permite portacului s se deplseze
cter captul liber al firului rou, aflat de partea operatorului.
13. Cnd vrful portacului ajunge n dreptul firului rou, deschidem instrumentul
i prelum firul. Apoi, nchidem portacul,fixnd astfel captul firului.

14. Trecem captul firului rou prin noua bucl format i definitivm cel de-al
doilea nod.

De aceeai manier descris anterior, fixm nodul, plasnd minile


perpendicular pe direcia plgii i paralel cu firele, de aceast dat portacul,
care menine firul rou, aflndu-se de partea opus operatorului.

Varianta 1

108

Ediia I

0
5
10
0
5
10

0
5
10

2. Pregtirea pentru operaie


2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
Total punctaj: 140
1
2
3

%
%
%

Legend:0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)
Nodul efectuat cu ajutorul portacului (sau pe portac) este util atunci cnd unul dintre capetele firului
sau ambele sunt scurte. Deasemeni, acest tip de nod ne permite s realizm suturile cu vitez mai
mare, ntruct meninem portacul permanent n mn n timp ce, pentru celelalte noduri, suntem
nevoii s lsm minile libere pentru a executa nodul i apoi s relum instrumentele, gesturi care
dureaz, sau ne folosim de asistent astfel: unul dintre operatori trece firul prin esuturi i cellalt
realizeaz nodul. n cazul nodurilor executate pe portac/pens, ambii operatori pot realiza sutur n
paralel (iar un asistent va tia capetele firelor pentru cei doi operatori) lucru care, n cazul plgilor
multiple sau pe distane mari, va permite scurtarea timpului operator.

Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113

Ediia I

109

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

110

Ediia I

2. Pregtirea pentru operaie


Fie de evaluare a performanelor studenilore

evaluare

Fie de evaluare a performanelor studenilor


Protocolul 2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile
1.

Elementele componente ale blocului operator.

2.

mbrcarea halatului i a mnuilor sterile.

3.

Boneta de uz medical

4.

Masca chirurgical

5.

Obiectivele purtrii mtii.

6.

Tipuri de mti.

7.

Deplierea.

8.

Faa absorbant (mai alb) pe gur.

9.

Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i aproape de vertex
pentru a evita alunecarea lor.

10.

Modelarea mtii la nivelul nasului.

11.

Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat etaneitatea.

12.

Chirurgul poate s nceap splarea minilor.

13.

Acionarea robinetului pentru ap steril i a dispozitivului cu spun.

14.

n timpul splrii chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur.

15.

Splarea va fi n trei pai.

Ediia I

111

Varianta 1

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
16.

Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului.

17.

Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal.

18.

Pentru o bun splare a degetelor i unghiilor se vor utiliza periue i burei.

19.

Timpul fiecrei etape de splare i numrul acestora va varia n funcie de substana utilizat
pentru splare.

20.

Dup splare minile nu vor mai lsate n jos, evitndu-se scurgerea apei restante i
contaminerea zonelor deja splate. Apa se va scurge ctre cot.

21.

Splarea va fi urmat de dezinfecia cu alcool sanitar.

22.

Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

23.

Doar dup ce urmeaz etapele splrii mnilor chirurgul va putea mbrca halatul i mnuile
sterile

24.

Halatul se va desface fr a fi atins de hainele personale sau de oricare alt obiect sau persoan
existente n vecintatea sa.

25.

Se vor mbrca mnecile dup care un ajutor va completa mbrcarea i -l va lega la spate.

26.

n cazul halatelor de unic utilizare chirurgul se va mbrca singur doar cu un minim ajutor la
legatul halatului.

27.

mbrcarea mnuilor poate fi fcut fr ajutor (metoda cea mai utilizat la noi) sau cu ajutor.

28.

Se ncepe prin prinderea muii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i se mbrac mna
stng. Se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa sa extern (pe sub manet) i se
trage pe mn dup care se ridic peste maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii
drepte peste halat (ordinea mbrcrii mnuilor poate fi i n funcie de obinuina
chirurgului).
n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct operatorul s poat
introduce direct n ea, ridicnd-o n continuare peste maneta halatului. Apoi acelai procedeu
se utilizeaz pentru mna stng.
Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.

29.

30.

31.

Dup ce urmeaz toatele etapele splrii minilor, a mbrcrii halatului i mnuilor sterile,
chirurgul poate ncepe interveia chirurgical.

Punctaj total: 155


1

Varianta 1

112

Ediia I

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5

2. Pregtirea pentru operaie


Fie de evaluare a performanelor studenilore

evaluare
Protocolul 2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
1.

Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril (pacientul
este mbrcat n halat cu deshidere la spate, are prul acoperit cu o bonet de unic utilizare).

2.

Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu
care este prevzut suportul.

3.

Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoxime-tru pe unghia


policelui stng.

4.

Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenu-lui n periferie.

5.

ndeprtm halatul de pe umrul drept al pacientului (scoatem membrul toracic drept nafara
halatului). Mna i antebraul drept ntinse pe lng corp, capul flectat ctre umrul stng.

6.

Operatorul principal, purtnd bonet i masc, se spal pe mini conform protocolului descris
ntr-un capitol anterior i mbrac mnui sterile.

7.

Operatorul solicit asistentului (care este echipat cu masc i bonet) o mas pentru a-i aeza
materialele, amplasat lng masa de operaie

8.

Operatorul solicit un cmp steril, pe care l va prelua, l va desface meninndu-l de capete i


fr a-l atinge de suprafee sau obiecte nesterile, l va aeza pe mas, acoperind-o (asistentul va
furniza cmpul steril prelundu-l din casoleta cu materiale sterile, cu o pens steril pentru
servit i fr a atinge marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).
Operatorul va cere un alt cmp mic steril pentru a-l plasa sub umrul pacien-tului (necesar
pentru absorbia lichidelor care se scurg de pe piele n timpul antiseptizrii tegumentelor).

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Operatorul va solicita un bol steril, burei sterili sau comprese sterile ,pe care le va aeza pe
masa steril (va urmri permanent gesturile asistentului i corectitudinea execuiei
manevrelor).
La cererea operatorului, asistentul va turna n bol,fr a-l atinge, dexyn.
Operatorul va toaleta tegumentele viitorului cmp operator (limitat superior de linia de inserie
a prului la ceaf i marginea inferioar a mandibulei, inferior de un plan care trece le 4-5 cm
sub clavicul, lateral de relieful deltoidului iar medial de linia mediosternal). Va utiliza
buretele steril sau dou comprese medii mbibate cu dexyn, va ncepe din centru progresnd
ctre periferie, dup care va arunca (de la distan, fr a cobor minile sub nivelul taliei)
buretele sau compresele utilizate. nainte de a ncepe toaleta tegumentelor va informa pacientul
despre manevra pe care urmeaz s o fac.
Operatorul va solicita ap steril pentru a clti,folosind tot un burete steril sau comprese
sterile. Va urmri atent micrile asistentului care va turna pe burete, fr a atinge cu marginile
nesterile ale recipientului nici mnuile operatorului nici buretele sau cmpul de pe mas.
Operatorul va arunca buretele utilizat pentru cltire i va usca tegumentele splate cu un alt
burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca.

15.

Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze materialele utilizate pentru decontaminare.


Asistentul va prelua cmpul de pe mas apucnd de coluri i apropiindu-le astfel nct s nu
se piard nimic i s nu ating pacientul sau pe operator.

16.

Operatorul va ndeprta mnuile i va mbrca alte mnui sterile.

Ediia I

113

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
17.

Operatorul va solicita un nou cmp mic steril pe care l va desfura i l va etala pe mas.

18.

Apoi, va solicita un nou bol steril, o pens steril i comprese sterile, pe care le va primi de la
asistent dup protocolul descris anterior.

19.

Operatorul va solicita asistentului betadin,pentru antiseptizarea tegumentelor i marcarea


cmpului operator. Asistentul va turna betadin n bolul steril de pe mas, dup protocolul deja
descris, fr a turna i pe cmp.
Operatorul va prelua pensa steril n care va fixa o compres (pe care o va mpturi n
prealabil).

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Operatorul va introduce compresa n bol, o va mbiba cu betadin i, susi-nnd-o cu pensa, va


ncepe antiseptizarea tegumentelor pacientului n aria cmpului descris anterior.
Va ncepe marcarea cmpului operator din centru (zona de proiecie cutanat a venei jugulare
interne) continund, cu micri concentrice, ctre margini.
Va arunca compresele utilizate i va repeta manevra anterioar folosind alte comprese sterile,
dup acelai protocol.
Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze cmpul plasat la nceputul protocolului sub
umrul pacientului i care s-a mbibat cu lichidele scurse de pe cmpul operator, i va urmri
corectitudinea gesturilor acestuia.
Operatorul va solicita asistentului un cmp steril cu fant sau 4 cmpuri mici (fr fant)
sterile, pe care le va prelua dup protocolul deja enunat.

Operatorul va desfura cmpul/cmpurile (pe rnd) dup regula cunoscut (fr a le


desteriliza). Cmpul cu fant va fi aezat astfel nct fanta s lase ex-pus aria proieciei
cutanate a venei jugulare interne i pe cea corespunztoare venei subclaviculare (se las n
cmp i aceast arie cutanat pentru situia n care nu se reuete cateterizarea jugularei interne
i este necesar abordarea al-tei vene centrale). Dac se folosesc 4 cmpuri mici,acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale cmpului operator (superioar, inferioar, lateral i medial) i vor fi
fixate cu pense pentru cmpuri.
Operatorul solicit asistentului eliberarea mesei de materialele folosite i urmrete modul n
care acesta din urm realizeaz manevra.Apoi solicit un nou cmp steril pe care l etaleaz pe
mas n vederea pregtirii kitului special pentru cateterizare

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10

Total punctaj: 260


1
2
3

%
%
%

Protocolul 2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic


1.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi.

2.

mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................


i data naterii............................Mulumesc.

3.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s
realizm.......................( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )

Varianta 1

114

Ediia I

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5

2. Pregtirea pentru operaie


Fie de evaluare a performanelor studenilore

evaluare
4.

5.

6.

7.

Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce intervenie, cnd,
sub ce fel de anestezie).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex.
trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei concomitente (ex. Sintrom,
Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru determi-narea riscului de sngerare prelungit.
Evaluarea terenului pacientului:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament)? Vi s-a efectuat vreodat anestezie
local? Cnd? n ce context? Cu ce substan? Ai avut vreo reacie particular la
anestezic?
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la
nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10
minute pentru a urmri efectul local.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit dorsal, cu
antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn.

8.

Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru.


Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie.

9.

Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.


Prepararea diluiilor: se preia de la asistent, n mod steril, o sering de 10 ml n care se aspir 1 ml
de lidocain (operatorul principal va citi datele substanei pe fiol substana activ, concentraie,
data expirrii) i 9 ml de ser. Se transfer soluia 1/10 din sering n bolul steril. Se aspir 2 ml de
soluie 1/10 ntr-o sering de 5 ml, i se eticheteaz cu o band de leocoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspir 2 ml de ser ntr-o sering de 5 ml i se eticheteaz SF (M 1/10-soluia martor).
Pregtirea diluiei 1/100: se monteaz acele roz la dou seringi de 2 ml. ntr-o sering de 10 ml se
aspir 1 ml de substana anestezic n diluie 1/10 din bol. Apoi, peste acest ml se aspir 9 ml de
ser fiziologic (se obine diluia 1/100). Se arunc din bol soluia precedent ntr-o tvi renal si se
transfera cei 10 ml. solu-tie 1/100 in bol. Se aspir n seringile de 2 ml cte 1 ml de soluie
anestezic 1/100 i respectiv SF. Se aplic cte o band de leocoplast pe fiecare sering i se
noteaz L 1/100, respectiv SF (ca i soluie martor).
Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineaz tegumentul de pe faa
anterioar a antebraului pe care se face testarea; vom nlocui acele cu care am aspirat substanele
din fiole cu ace noi, sterile, pentru injectare.
Injectarea: se injecteaz intradermic dou diviziuni din seringa L 1/100, iar la distan de 3 cm se
injecteaz 2 diviziuni din seringa SF. Se ateapt timp de 10 minute.

10.

11.

12.

13.

Se noteaz cu un marker punctele respective (de ex. xilin, SF).

14.

Vom atepta 10 minute pentru a urmri efectul local. Dac reaciile sunt identice (papule de 0,5 1
cm, cu eritem minim sau absent) rezult c putem continua procedura. (n caz contrar - papul de
civa cm, eritem cu tendin de extensie la zonele vecine-vom testa sensibilitatea la o alt
substan sau vom solicita o alt form de anestezie de la medicul anestezist).
Injectarea diluiei 1/10: se repet testarea de aceeai manier ca mai sus utiliznd soluia L 1/10 i
serul fiziologic, vom realiza dou injectri intradermice la distan de 3 cm una fa de cealalt,
notnd cu un marker punctele respective.
Vom atepta 20 de minute dup care vom evalua comparativ cele dou reacii locale. n cazul
reaciei alergice vom solicita o alt substan pentru testare, sau alt form de anestezie.

15.

16.

17.

18.

Informarea pacientului cu privire la reacia sa la substana testat:


Nu suntei alergic la........................deci putem efectua anestezia local sau
Suntei alergic la...............................deci este necesar s repetm testarea pentru alt
substan.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se
depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se
depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea
materialului moale.

Ediia I

115

Varianta 1

0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau
registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recoman-drile i indicaiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.
Punctaj total: 180
1
2
3

%
%
%

Protocolul 2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local


Pregtirea zonei de anesteziat:
V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom utiliza un spun care conine iod, de
culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai mai utilizat vreodat compui
pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ? (dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru
decontaminare o alt substan). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor
plgii.
Pregtirea cmpului operator / zonei n care urmeaz s facem anestezia local: se realizeaz
toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun lichid, urmat de degresare
cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd
o lam steril (lam de bisturiu).
Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia:
cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom badijona tegumentele
din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii (ntruct pacientul nu este nc
anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct mai larg, proporional cu amploarea interveniei
pe care estimm c o vom realiza.
Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril, n timp ce
pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspt marcat cu
betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie antebraul, susinnd de la nivelul
braului.

0
1
5

5.

Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast arie de restul
corpului utiliznd un al doilea cmp steril.

6.

Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: ajutorul va desface i ne va prezenta, fr a


atinge, o sering i dou ace sterile, va aeza comprese sterile pe cmpul operator (utiliznd
pensa de servit steril).
Ajutorul va desface fiola de anestezic i o va prezenta operatorului (fr a-i atinge marginile)
pentru a aspira substana utilizat ca anestezic.

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

1.

2.

3.

4.

7.

8.

9.

Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Va solicita


asistentului s prezinte fiola n poziie adecvat citirii urmtoarelor elemente: numele complet
al substanei active, concentraia, termen de valabilitate.
Operatorul va monta la sering acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea de substan
anestezic.

10.

Introducerea acului de aspirat, fr a atinge marginile fiolei, i aspirarea substanei.

11.

Operatorul va nlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu cellalt ac steril, aflat pe cmpul
operator, destinat injectrii. Va elimina bulele de aer din sering naintea injectrii.

12.

Informarea pacientului:
Urmeaz o neptur n vecintatea plgii (Atenie: nu se neap n marginile plgii,
ntruct aceasta se consider contaminat, i putem dispersa eventualele bacterii ctre

Varianta 1

116

Ediia I

0
1
5
0
1
5

0
1
5

2. Pregtirea pentru operaie


Fie de evaluare a performanelor studenilore

evaluare
13.

14.

esuturile sntoase). Vei simi o uoar usturime la injectare, care va disprea


progresiv, instalndu-se anestezia.
Injectarea: cu mna stng operatorul realizeaz un pliu cutanat n vecintatea plgii, iar cu
mna dreapt, utiliznd seringa cu anestezic, va nepa tegumentele la baza pliului, orientnd
acul seringii paralel cu acestea.
Se aspir uor, pentru a identifica o eventual puncie a unui vas superficial. Dac la aspirare
obinem snge retragem uor acul i aspirm din nou.

15.

Se injecteaz lent substana n stratul profund pe toat aria paralel cu marginea plgii i apoi
superficial.

16.

Se aspir din nou nainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea manevrei, apoi se
scoate acul din esuturi, i cu mna stng vom aplica o compres steril peste locul punciei i
vom apsa uor. Se acoper acul serin-gii cu protecia din plastic.
Vom atepta cteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevalueaz: TA, puls, sat O2.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

Acum vom verifica dac s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o com-pres cu ser
fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziat i va ntreba pa-cientul: Ce simii acum?
Cald sau rece? (dac anestezia s-a instalat, paci-entul nu poate preciza cu certitudine).
Operatorul va atinge cu acul sau vrful bisturiului zona anesteziat i va ntre-ba: Ce simii
acum? Durere, neptur, usturime? (dac anestezia s-a instalat, pacientul nu trebuie s
simt dect atingere sau presiune).
Pe tot parcursul testrii modului de instalare a anesteziei operatorul va urmri pe monitor sau
pulsoximetru valoarea frecvenei cardiace care se coreleaz cu senzaia de durere: durerea se
asociaz cu tahicardie.
Este normal s simii: atingere, presiune, traciune, vibraii, n timp ce lucrm. Nu
trebuie s simii: durere, neptur, arsur. n acest caz v rugm s ne anunai i vom
completa anestezia.
Aceast anestezie va mai dura nc 30 60 de minute dup terminarea interveniei (n
raport cu substana anestezic utilizat). Dup ce efectul anesteziei va trece putei utiliza un
antalgic pentru calmarea durerii. (dac intervenia chirurgical s-a efectuat pe membrul
toracic, pacientul va menine membrul n poziie elevat i va aplica local pung cu ghea).
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai
nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, puls, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte
bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reae-zat n poziie de decubit dorsal, se
va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o
cantitate de 200 -300 ml SF).
Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc. Pacientul va
fi transportat cu scaunul mobil la salon sau n sala pentru supravegherea pacientului
postoperator.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i
se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu)
se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea
materialului moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau
registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.

Punctaj total: 250


1

Ediia I

117

Varianta 1

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Protocolul 2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini

1.

Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.

2.

Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului,n punte,pe marginea
radial a indexului stng,aflat n extensie, ntre index i policele stng.

3.

Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.

4.

Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, ntre policele i indexul minii
stngi.

5.

Rsucind mna stng n pronaie, vom transfer bucla format anterior, de pe index pe policele
stng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel rou, pe marginea ulnar a policelui. Pe parcursul
acestor micri, captul firului rou va fi meninut permanent cu mna dreapt.
Cu mna dreapt, aezm captul firului rou ntre policele i indexul minii stngi, ncrucind
firul alb.

6.

7.

Mna dreapt elibereaz firul rou.

8.

Rotm mna stng n supinaie i, cu indexul stng, introducem firul rou prin bucla realizat
anterior (pe sub firul alb).

9.

Prelum captul firului rou cu mna dreapt.

10. Aplicnd tensiune orizontal asupra celor dou fire, cu mna stng ctre operator i cea dreapt
ctre planul opus, realizm prima parte a nodului.
11. Ridicm indexul stng de pe firul alb.
12. Cu mna stng n pronaie, formm o nou bucl cu firul alb, trecnd-ul pe sub marginea radial
a policelui, peste faa posterioar a falangei distale a acestuia, i apoi pe marginea ulnar. Captul
firului este meninut permanent n tensiune cu ajutorul ultimelor trei degete de la mna stng.
13. Meninem captul firului rou ntre policele i indexul minii drepte.
14. Aducem firul rou peste cel alb, ncrucindu-le pe marginea ulnar a policelui drept.
15. Fixm punctul de ncruciare al celor dou fire cu indexul stng. Rotm mna stng n supinaie.
16. n acest mod, firul alb se va suprapune peste cel rou i vom transfera bucla peste indexul stng.
Permanent meninem n tensiune captul firului rou cu mna dreapt, iar captul firului alb cu
degetele 3, 4 i 5 ale minii stngi.
17. Cu mna dreapt plasm firul rou ntre policele i indexul minii stngi.
18. Rotm mna stng n pronaie .

Varianta 1

118

Ediia I

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

2. Pregtirea pentru operaie


Fie de evaluare a performanelor studenilore

evaluare
19. Mna dreapt elibereaz captul firului rou.

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

20. Cu policele stng mpingem captul firului rou n bucl, pe sub firul alb.
21. Mna dreapt preia din nou extremitatea firului rou, care a trecut prin cea de-a doua bucl.
22. Finalizm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni orizontale, cu mna
dreapt orientat ctre operator i cea stng opus acestuia.

Total punctaj: 220


1
2
3

%
%
%

Protocolul 2.6.1 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn


1.

Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.

2. Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n punte, pe marginea
radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i policele stng.
3. Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
4. Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, pe indexul minii stngi.
5. Meninnd captul firului rou, n tensiune, cu mna dreapt, flectm ultima falang a indexului
stng n jurul acestuia i pe sub firul alb.
Firul alb va ajunge pe faa dorsal a vrfului indexului stng. Indexul stng va forma, n acest fel,
prima bucl constituit din firul rou.
6. Relaxm uor captul firului alb din mna stng, astfel nct indexul s l poat mpinge,
utiliznd faa dorsal a unghiei, n bucla format anterior.
Firul alb va intra n bucla format pe index pe sub firul rou.
7. Eliberm complet din mna stng captul firului alb. Extinznd ultima falang a indexului
stng, vom scoate captul firului alb din bucl, pe sub firul rou.
8. Finalizm primul nod meninnd captul firului alb cu mna stng orientat ctre operator, ntre
police i index. n acelai timp, cu mna dreapt orientat n partea opus operatorului, aplicm o
tensiune egal pe captul firului rou.
9. Prelum captul firului alb cu mna stng, ntre police i index iar pe cel al firului rou l
meninem n continuare cu mna dreapt.
10. Rsucim mna stng cu palma n sus (n supinaie).
n acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 i 5.
11. Cu mna dreapt, aducem firul rou peste firul alb, ncrucindu-le pe pulpa degetelor 3, 4, 5.

Ediia I

119

Varianta 1

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
12. Flectm vrful mediusului stng n jurul firului rou, introducndu-l ntre cele dou fire.
n acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stng.
13. Relaxm uor captul firului alb.
Astfel vom permite mediusului stng ca, extinzndu-se, s l preia i s-l introduc prin bucla
format.
14. Eliberm complet firul alb i, utiliznd mediusul stng, l scoatem din bucl, pe sub firul rou.
15. Definitivm cel de-al doilea nod, aplicnd tensiune pe captul firului alb cu mna stng, n
opoziie cu operatorul, iar pe captul firului rou cu mna dreapt, de aceeai parte cu operatorul

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Total punctaj: 150


1
2
3

%
%
%

Protocolul 2.6.2 Nodul efectuat pe portac/pens


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Nodul pe instrument se realizeaz innd portacul n mna dreapt. n mod corect,


instrumentele care au mnere cu cremalier (portac, pense de hemos-taz) i foarfecele se
menin cu policele i degetul patru/inelar. Astfel, cu mediusul plasat la punctul de ntlnire
dintre segmentul rectiliniu al mnerului (ramura dreapt) i cel circular, vom aduga for i
stabilitate mi-crilor de deschidere/nchidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra partea mobil a acestuia, orientndu-l spre punctul dorit.
Mna stng va ine captul alb al firului, ntre police i index. Vom aeza por-tacul cu vrful
nchis n faa firului alb, perpendicular pe acesta i paralel cu direcia plgii. Firul alb se afl
de aceeai parte cu operatorul.
Captul firului rou rmne liber, n partea opus operatorului. Pentru uurina micrilor i
rapiditate, vom lsa captul liber al firului rou ct mai scurt (sub 2 cm.). n acest mod vom
economisi i material de sutur.
Formm prima bucl cu ajutorul minii stngi,care va aduce firul alb peste portac, n jurul
vrfului nchis al acestuia i apoi sub portac. n tot acest timp portacul va rmne n poziia
stabilit anterior. Dac dorim ca sutura s fie rezistent i nodul s nu alunece este de preferat
s realizm dou bucle n jurul portacului, utiliznd captul firului alb.
Vom mica portacul ctre captul liber al firului rou, relaxnd uor n acelai timp captul
firului alb din mna stng. n acest mod vom permite deplasarea vrfului instrumentului
mpreun cu bucla deja format.

0
5
10

Cnd portacul ajunge n dreptul captului firului rou, vom deschide vrful instrumentului
acionnd cremaliera. Cu vrful portacului vom prinde captul firului rou ntre cele dou
brae ale instrumentului. Apoi vom nchide portacul, fixnd n acest mod firul rou.
Vom trec firul rou, meninut cu vrful portacului, prin bucla alb, realiznd astfel primul
nod.Acesta va avea forma cifrei 8 .

0
5
10
0
5
10
0
5
10

Vom fixa primul nod schimbnd direcia minilor. Vom plasa minile perpen-dicular pe
direcia suturii i paralel cu nodul astfel: mna dreapt (cea care menine portacul) va fi
orientat spre operator,iar mna stng (cea care ine captul firului alb) va fi plasat n
opoziie cu operatorul.
Aplicm tensiune pe capetele firelor meninnd minile n poziia enunat anterior. Cu aceast
manevr vom strnge primul nod. Astfel nodul care avea forma cifrei 8 va cpta forma
clasic a nodului chirurgical (un patrulater). n acest moment se realizeaz afrontarea corect a
marginilor plgii.
Vrful portacului va elibera captul firului rou (deschidem portacul). Meninem n continuare
cu mna stng captul firului alb.

Varianta 1

120

Ediia I

0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10

2. Pregtirea pentru operaie


Fie de evaluare a performanelor studenilore

evaluare
10.

11.

12.

Plasm portacul din nou n faa firului alb, paralel cu direcia plgii i perpendicular pe fir, cu
vrful instrumentului nchis. De aceast dat portacul se afl de cealalt parte a plgii, adic n
opoziie cu operatorul.
Realizm o nou bucl cu firul alb, adus de mna stng, n jurul vrfului portacului, pe
deasupra acestuia. Firul care formeaz bucla este adus dinspre partea opus operatorului spre
operator. n mod similar cu primul nod efectuat la nceputul manevrei, pe tot parcursul
formrii buclei vom menine vrful portacului nchis.
Relaxam uor captul firului alb pentru a permite portacului s se deplseze cter captul liber
al firului rou, aflat de partea operatorului.

13.

Cnd vrful portacului ajunge n dreptul firului rou, deschidem instrumentul i prelum firul.
Apoi, nchidem portacul, fixnd astfel captul firului.

14.

Trecem captul firului rou prin noua bucl format i definitivm cel de-al doilea nod.
De aceeai manier descris anterior, fixm nodul, plasnd minile perpendi-cular pe direcia
plgii i paralel cu firele, de aceast dat portacul, care menine firul rou, aflndu-se de partea
opus operatorului.

Total punctaj: 140


1
2
3

%
%
%

Ediia I

121

Varianta 1

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

122

Ediia I

Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Staia 3.1
Clisma evacuatoare

125

Staia 3.2............................................................................................................................ 135


Montarea sondei urinare la brbat
Staia 3.3
Montarea sondei urinare la femeie

145

Staia 3.4
Montarea sondei nazo-gastrice

.155

Staia 3.5
Dispozitivul operator pentru operaii la cap si gt

163

Staia 3.6.
Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

171

Staia 3.7.
Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

183

Staia 3.8.
Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

185

Fie de evaluare a performanelor studenilor

203

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.1 Clisma evacuatoare

3.1 Clisma evacuatoare


Vladimir Poroch
1. Definiie
Clisma reprezint introducerea unui lichid prin anus n rect (lavement, irrigation intestinale / enema;
gr. klysma) sau lichidul destinat acestei ntrebuinri1. n cazul de fa ne referim la clism n sensul
manevrei medicale (o form special a tubajului) prin care se introduc diferite lichide n intestinul
terminal (prin anus n rect i colon), n scop evacuator (clisme simple/nalte, prin sifonaj, uleioase,
purgative), explorator sau terapeutic. Aciunea unei clisme se bazeaz pe funciile intestinului gros,
reprezentate de motilitate i absorbie.
2. Istoric
Exist n literatur doi termeni utilizai, de provenien greac: enema de la (nema) care
nsemn (eu) injectez i clyster (numit glister n sec. XVII lea) avnd etimologie
(klystr) tradus prin (eu) spl, cuvnt arhaic pentru clism n special cea efectuat cu ajutorul unei
seringi avnd o duz rectal i un piston. Acest tip de seringi pentru clism au fost utilizate n sec. al
XVII lea (sau chiar nainte) pn n sec. al XIX lea cnd au fost nlocuite cu seringi de tip par.
Primele metode de curire a colonului au aprut n Antichitate, civilizaiile din Egipt, Mesopotamia,
China, Grecia, India acordnd importan deosebit sntii colonului. Prima dovad care
evideniaz terapia colonului este un document medical egiptean (datnd din secolul al XV-lea
naintea erei noastre) descoperit de Ebers n 1862, n care se gsesc primele descrieri ale
hidroterapiei colonului, dar i reete cu amestecuri de ierburi recomandate pentru ameliorarea
problemelor instestinale.
n 1906 Dicionarul de Medicin Larousse a inclus numeroase informaii n legatur cu clisma i
hidrocolonoterapia.
n anumite ri, cum ar fi Statele Unite, procedura a fost folosit frecvent n secolul 20 pentru
curarea intestinelor n caz de infecii, febr, dar i de ctre femeile nsrcinate pentru reducerea
riscului eliminrii fecalelor n timpul contraciilor i pentru inducerea contraciilor. Aceast din urm
utilizare a fost ns abandonat, ntruct beneficiile pentru sntate nu sunt clare.
3. Materiale necesare:
-

de protecie (paravan, muama, alez, nvelitoare, mnui),


sterile (canul rectal, comprese, par de cauciuc pentru copii),

Ediia I

125

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
-

nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm


diametru, tvi renal, bazinet)
substanele de introdus: ap cald la 35-37 0C, sare, ulei/glicerin/spun, medicamente/soluii
medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de medic, substan lubrifiant - n
diverse combinaii.

Actualmente exist spre comercializare seturi pentru clism sub forma unui pachet care conine
materialele necesare (Fig. 1).

Fig. 1- Set clism


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Irigator (pung)
Canul rectal
Tvi renal
Mnui
Spun lichid
Lubrifiant
Prosop hartie

Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea clismei


vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia
(etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
4. Clasificare
n funncie de scopul pe care l urmrim clismele pot fi clasificate n:
- Clisma evacuatoare este indicat n: constipaia cronic; pregtirea preoperatorie a
bolnavului naintea oricrei intervenii chirurgicale i mai ales n intervenii pe colon, rect;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avut scaun spontan dup 48 72

Varianta 1

126

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.1 Clisma evacuatoare

ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului n vederea administrrii unor clisme
terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergtor unei explorri endoscopice.
Clisma terapeutic este indicat n: afeciuni inflamatorii rectocolice, rectocolit
ulcerohemoragic, dizenterii, volvulus sau invaginare, sedare. Are scopul de a introduce n
organism anumite substane medicamentoase cnd alte ci de administrare (ex. oral) nu sunt
disponibile (se bazeaz pe capacitatea de absorbie a mucoasei) sau de a determina un efect
direct local la nivelul mucoasei colonului.
Clisma exploratorie (clisma baritat, irigoscopia, irigografia) este indicat n: sindroame
ocluzive sau subocluzive, tulburri de tranzit, constipaie progresiv recent aprut,
modificri ale scaunului rectoragii, scaune gleroase, n precizarea localizrii unor
formaiuni tumorale abdominale i a raporturilor acestora cu traiectul digestiv. Clisma
baritat reprezint introducerea pe cale rectal de sulfat de bariu, n vederea explorrii
radiologice a intestinului gros.1

5. Riscuri / contraindicaii
-

Utilizarea inadevcat a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme


repetate) sau, n cazuri rare, leziuni (perforaii ale rectului sau colonului cu sngerri sau
infecii consecutive). Clisma devine inadecvat pacienilor cu patologii ano-rectale sau
colonice care ar putea crete riscul de perforaie intestinal.
Nu se recomand efectuarea clismei la pacienii cu greuri i vrsturi deoarece poate
determina tulburri hidro-electrolitice.
Instilarea soluiei poate genera aritmii (bradicardie) prin stimularea vagal.
Nu se recomand clisma dup intervenii chirurgicale pe intestin (ci doar prin excepie, la
indicaia medicului).
Ar trebui evitate clismele repetate la pacienii cu boli cardiace sau insuficien renal.
Este contrainicat la pacienii cu afeciuni acute: apendicit acut, hernie strangulat, infarct
enteromezenteric, perforaii rectocolice.
Clisma nu este recomandat femeilor nsrcinate.
Exist argumente pro si contra efecturii clismei n cazul pacienilor cu: diverticulit, colit
ulceroas, boal Crohn, hemoroizi interni sau tumori la nivelul rectului sau colonului.2

6. Incidente, accidente
n efectuarea unei clisme pot aprea o serie de incidente i accidente care pot ine att de substana
introdus, ct i de tehnica sau materialele folosite:
-

Tenesme rectale, datorit introducerii n mod brusc a unei cantiti mari de lichid, a unei
soluii hipertone ce irit mucoasa sau a unei soluii reci;
Dureri abdominale produse de introducerea unei cantiti prea mari de lichid n colon sau la o
temperatur mult sczut fa de cea a corpului;
Sngerri produse prin efracii ale mucoasei anale;
Perforaii ale peretelui rectal

Ediia I

127

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii clismei
0 5 10
1.

2.

3.

4.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,


micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va
examina astzi.
mi
putei
confirma,
v
rog,
numele
dumneavoastr..........................................
i data naterii............................Mulumesc.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal
de tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................
Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de
clism, cnd, din ce motiv, rezultatul).

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5.

Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:


Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la substana respectiv ?

6.

Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:


V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face
dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.

0
5
10

7.

Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru


realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.

0
5
10

Poziia decubit dorsal (stnga), genupectoral (dreapta)

Varianta 1

128

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.1 Clisma evacuatoare

Poziia decubit lateral stng

8.

Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat (dac pacientul este n decubit
dorsal)

0
5
10

9.

Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf

0
5
10

10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

0
5
10

11. Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s


fie la de 22-30C pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pentru o clism nalt, iar n cazul administrrii unei soluii medicamentoase
temperatura va fi apropiat de cea a corpului ( 37 38C).

0
5
10

Ediia I

129

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
12. Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.

0
5
10

Robinetul irigatorului - n poziie nchis (clema clampeaz tubul de


legtur dintre irigator i canul)
13. Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de
lichid utilizat este de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl,
respectiv de 2-3 litri pentru clisma nalt

0
5
10

14. Se fixeaz irigatorul pe stativ.

0
5
10

15. Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin


canul prima coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide. Ptrunderea aerului n rect ar putea determina
o puternic sezaie de defecare impiedicnd pacientul s rein lichidul.

0
5
10

Varianta 1

130

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.1 Clisma evacuatoare
16. Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de
tifon.

0
5
10

17. Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.

0
5
10

18. Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat
nainte (n direcia vezicii urinare).

0
5
10

Ediia I

131

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
19. Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia
canulei ridicnd extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei
rectale, apoi aceasta se introduce pe o distan de aproximativ 10-12 cm.

0
5
10

20. Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul


apei din irigator, manevr care poate permite naintarea canulei att prin
ntinderea i lrgirea rectului, ct i prin dizolvarea i dislocarea materiilor
fecale.

0
5
10

21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din
irigator i se regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la
aproximativ 50 -100 cm deasupra pacientului (n cazul clismei simple,
nlimea poate varia n funcie de debitul cu care dorim introducerea
lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).

0
5
10

Se observ poziia deschis a clemei- permite ptrunderea lichidului


22. n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc
i i relaxeaz musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia
aproximativ 10-15 minute.

Se observ poziionarea irigatorului (pungii) n stativ i cantitatea de lichid


ramas pentru administrare

Varianta 1

132

Ediia I

0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.1 Clisma evacuatoare
23. Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii
fecale ntrite), se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de
scurgere, restabilind curgerea normal.

0
5
10

24. Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva


minute pn ce musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.

0
5
10
0
5
10
0
5
10

25. Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului


de scurgere, pentru a evita ptrunderea aerului n intestin.
26. Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau
n rezervorul irigatorului.

27. Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i


schimb poziia din decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit
dorsal.
28. Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul
se capteaz la pat.
29.

Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.

30. n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism


evacuatoare.
31. Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de
orificiul anal (la 25-30 cm).
32. Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30
40 ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.
33. Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma
evacuatoare), cu un ritm de 60 picturi/minut.
34. Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare
termostat sau se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern
electric.

Ediia I

133

Varianta 1

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
35. n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o
clism evacuatoare.
36. Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.
37. Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.
38. Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.
39. Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn
la valva ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia
pereilor, peristaltica, existena eventualelor formaiuni sau ulceraii).
40. Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.
41. Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea
colonului urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului
reine bariu pe toat suprafaa sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic.
Punctaj total maxim: 400
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 5 criteriu parial ndeplinit; 10 criteriu total ndeplinit


(conform coloanei P)

Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.337
2. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Enema#Precautions. accesat 06.07.2014
3. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.546-56

Varianta 1

134

Ediia I

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.2 Montarea sondei urinare la brbat

3.2 Montarea sondei urinare la brbat


Ovidiu Petri
Definiia manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat;
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi in-corect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului
nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic)
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen)
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;

Ediia I

135

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
-

litiaz vezical;
hematurie;
neoplasm de vezic urinar;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)
- aparat urogenital masculin -

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare


(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,


micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator .
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s rmnei nemicat, pentru a putea introduce sonda urinar fr s
o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest
lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s
contribuie la realizarea determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)

7.

tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)

8.

Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii


anterioare, poate?

9.

V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei


alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)

Varianta 1

136

Ediia I

P
0 1 max

0
1
5
0
1
6
0
1
3

0
1
3
0
1
3

0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
9

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.2 Montarea sondei urinare la brbat
10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vrstei i sexului pacientului:
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui
dispozitiv urinar extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea
uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid
(permite un pasaj mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei prostatice a uretrei, ngustate aici prin patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum
balon de 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior);

Ediia I

137

Varianta 1

0
1
9
0
1
6
0
1
9

0
1
9

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
14. duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie descurajat n
multe uniti medicale)
- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint
etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
16. Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
17. Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit): Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
18. innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
19. Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.
21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat,
pielea lui strns spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai
s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.

Varianta 1

138

Ediia I

0
1
3

0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

0
1
3
0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.2 Montarea sondei urinare la brbat
25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior
acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub
pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering
steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la
nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui
volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i
a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la
nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce
va conine astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului
sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretrovezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include
balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de
cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
trei comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind
susinut chiar sub gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la meninerea decalotrii penisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru
susinerea tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu
seringa cu ap distilat steril, la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat de la meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre
exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv cele trei comprese cu anti-

Ediia I

139

Varianta 1

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6

0
1
9

0
1
6
0
1
9

0
1
9

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai
frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III

0
1
3

0
1
9

0
1
9

38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glandul, pentru a menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast
manevr traiectul distal al uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat)

0
1
3

40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului)....
lent ... pe tot. Aa, din nou acum

0
1
6

41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.

0
1
6

Varianta 1

140

Ediia I

0
1
9

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.2 Montarea sondei urinare la brbat
42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora. (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o parte
cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei
Foley, cu mna dominat la nivelul prizei degetelor
conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a decalotrii penisului
(prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)

47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap


distilat steril anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura
corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a
balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n
urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din
vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a
sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului
infecioasedin priza digital anterioar, cu meninerea
nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a
sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se
percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la
nivelul vezical al orificiului uretral.

Ediia I

141

Varianta 1

0
1
6

0
1
3
0
1
3
0
1
9

0
1
6

0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona
abdominal astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i
permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng
neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului
contaminrii) dar nu n tensiune ci moale, pentru a permite pacientului
posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea se recomand a se realiza
utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
55. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia.
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea
ntr-un sac de deeuri infecioase.
60. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%

Varianta 1

142

Ediia I

0
1
3
0
1
6

0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.2 Montarea sondei urinare la brbat
Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total
ndeplinit
(conform coloanei P)

Bibliografie selectiv
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm

Ediia I

143

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

144

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.3 Montarea sondei urinare la femeie

3.3 Montarea sondei urinare la femeie


Ovidiu Petri
Definiia manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat.
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi incorect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare.
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic.
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare.
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic).
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen).
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
- litiaz vezical;

Ediia I

145

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
-

hematurie;
neoplasm de vezic urinar;

Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)


- aparat urogenital feminin Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare
(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,
micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
63. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
65. Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
66. Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s meninei nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o
s vi le poziionm noi, pentru a putea introduce sonda urinar fr s o
atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest lucru,
v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar s
respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie
la realizarea determinrii)
67. Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)
68. tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)
69. Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii
anterioare, poate?
70. V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei
alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)

Varianta 1

146

Ediia I

P
0 1 max

0
1
5
0
1
6
0
1
3

0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.3 Montarea sondei urinare la femeie
71. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
72. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vrstei i sexului pacientului:
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
74. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
75. duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura
corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie
ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a
fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect

Ediia I

147

Varianta 1

0
1
9
0
1
6
0
1
9

0
1
9

0
1
3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel,


argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor
asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspiri-n,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit)
sau flexia genunchilor / rotaia extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumatologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i deprtai (rotaia extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a permite o vizualizare optim a zonei perineale; aceast zon conine meatul urinar
necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o durat de 15 30 minute? mi
putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i rotai coapsa n
exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n care
pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a
susine genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor
pe o parte sau n semi-decubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n
manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.

83. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri


infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii
de de baie plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv
laterale.
86. V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea
nainte. Fr a dezveli pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a

Varianta 1

148

Ediia I

0
1
5
0
1
3
0
1
5

0
1
3

0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

0
1
3
0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.3 Montarea sondei urinare la femeie
pturii cu care era acesta nvelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii n
spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
87. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura
de baie i s ni le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
88. V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de
alta. Aa. Foarte bine, acum coapsele uor rotate extern.
89. Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe
sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona
perineal (expunerea minim a acestei zone intime
a pacientului reduce sentimentul de jen pe care
acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretrovezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.
91. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
92. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
93. Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste
cap pentru a crea un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop
absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se
previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat,
murdrit n cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
95. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
96. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i
verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la nivelul
acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-

Ediia I

149

Varianta 1

0
1
3
0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
6

0
1
9

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

ne astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea
aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include balonul, pe o distan
de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
cinci comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari
una de cealalt prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd
palma orientat n sus. Atenie la meninerea labiilor mari deprtate, pe toat
durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar.
Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite pstrarea
posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap
distilat steril, la finele procedurii
Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare
decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o micare ntr-o singur direcie, n
ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar (din fa n spate);
interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar;
direct meatul urinar, n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci
comprese cu antiseptic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce
genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediu
medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase
i apoi i a pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei
perineale i se precizeaz poziia meatului urinar (uneori dificil la pacienta de
sex feminin).
Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat
pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de
ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare,
aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de
tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf,
poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile
mari (prin aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt
facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)

Varianta 1

150

Ediia I

0
1
6
0
1
9

0
1
9

0
1
3

0
1
9

0
1
9
0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.3 Montarea sondei urinare la femeie
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri
nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit
fiind considerat contaminat; n cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda
se menine acolo pe durata efecturii cateterismului uretro-vezical servind ca
reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei noi
sonde, sterile)

0
1
9

106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent
... pe tot. Aa, din nou acum
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul
pacientului.

0
1
6
0
1
3
0
1
6

108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul


pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de
avansare a sondei, fr a fora (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va
permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o
parte cnd n alta, pentru a avansa).
109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul
caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la
nivelul prizei degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a labiilor mari deprtate (prin poziionrile anterior
menionate, ale acestora)

Ediia I

151

Varianta 1

0
1
3
0
1
3
0
1
9

0
1
3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei,
apucarea seringii cu ap distilat steril anterior plasat la
ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii
nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a balonului.
(utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp
a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului
de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe
lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului
impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar
a sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului din priza digital anterioar, cu meninerea nc
a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a sondei
Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop
generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al
orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul
coapsei) astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un circuit nchis,
controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor
uzuale (securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care,
fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din
pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele).

Varianta 1

152

Ediia I

0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.3 Montarea sondei urinare la femeie
121. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia.
122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la
procedur n coul cu deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri
infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra.
Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
126. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

Bibliografie selective
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm

Ediia I

153

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

154

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

3.4 Montarea sondei nazo-gastrice


Vladimir Poroch

1. Definiie
Sondajul reprezint introducerea unei sonde ntr-un conduct sau ntr-o cavitate n scopul evacurii
coninutului acestora sau pentru administrarea pe aceast cale a unui medicament1. Sondajul
nasogastric reprezint introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda
Einhorn) prin una din narine, apoi n faringe, esofag ajungnd n stomac. Sondajul nasogastric se
poate efectua pentru: evacuarea stomacului de gaze i fluide, diagnosticarea unor afeciuni (ex.
explorarea activitii secretorii gastrice), n scop terapeutic (ex. tratamentul intoxicaiilor acute
ingestionale), sau furnizarea unor substane nutritive (alimentaie artificial) i medicamente.

2. Istoric
Termenul sond, de provenien francez (sonde) desemneaz un instrument chirurgical n
form de tub cilindric de metal, de cauciuc etc. care servete la explorarea sau la evacuarea unor
canale sau caviti din organism ori la drenarea plgilor.
Termenul naso provine din latinescul nasus i face referire la nas, iar gastric provine din
francez (gastrique) i se refer la stomac

3. Materiale necesare
-

de protecie: paravan, muama, masc, bonet, alez, mnui;

sterile: sond tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), sering special cu piston de 50-60 ml
(Guyon); eventual seringi de 20 ml; eprubete (n funcie de scopul sondajului)

nesterile: recipient de colectare, tub intermediar de conectare, tvi renal, pahar cu ap sau
ceai, recipiente de colectare, comprese, leucoplast, pens pentru clampat, prosop, stetoscop;

substanele de introdus: lubrifiant hidrosolubil, anestezic, soluie normal salin, ap cald la


35-370 C, medicamente / soluii medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de
medic.

Ediia I

155

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 1- Materiale necesare


1. Sond de aspiraie
2. Masc de protecie
3. Halat de unic folosin
4. Bonet
5. Tavi renal
6. Comprese sterile
7. Leucoplast
8. Pens pentru clampajul sodei de aspiraie
9. Recipient steril pentru colectare prob biologic
10. Cmpuri de protecie
11. Vas colector
12. Gel anestezic
13. Pahar cu ap
14. Manui sterile
15. Stetoscop
16. Sering tip Guyon
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea sondajului
nasogastric vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente / accidente posibile).
4. Clasificare
n funcie de scopul pe care l urmrim sondajul nasogastric pot fi clasificat n:
Sondaj nasogastric diagnostic:
- hemoragie digestiv superioar (confirmarea i monitorizarea pierderilor de snge);
- recoltarea coninutului gastric n vederea evalurii funciei chimice i secretorii (chimismul
gastric);
- pentru studierea funciei evacuatorii a stomacului;
- intoxicaii medicamentoase (prelevare probe pentru examen toxicologic);

Varianta 1

156

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

Sondaj nasogastric terapeutic:


- evacuare de toxice, lichid de staz (dilataie acut a stomacului, ocluzie intestinal);
- administrare de medicamente;
- curirea mucoasei de exsudate i substane strine depuse;
- nutriie artificial (enteral).
5. Riscuri / contraindicaii
- Sondajul nasogastric se efectueaz n condiii aseptice (mna celui care l face, instrumentele
utilizate, soluiile introduse etc.).
- Nu se efectueaz n caz de patologie a sferei ORL (polipi, deviaie de sept, hipertrofia
cornetelor).
- Sonda nasogastric nu se unge cu ulei sau alte substane grase deoarece poate provoca grea.
- Sondajul nasogastric este contraindicat n ingestia de produi caustici, spumante,
hidrocarburi.
- Nu se recomand utilizarea cii nazale n traumatismele faciale i cranio-cerebrale (in special
n cazul fracturilor de baz de craniu).
- Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor
de aer n pahar confirm ptrunderea n caile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate
imediat.
- Nu se recomand meninerea n poziie a unei sonde gastrice introdus doar n scop de lavaj
gastric.
- Este contraindicat flexia capului n traumatismul cervical.
- Cnd apar grea, vrsturi se nltur sonda, recomandndu-se respiraie profund. Pentru
a introduce sonda nasogastric la bolnavii care o resping din cauza senzaiei de grea se
poate efectua anestezia faringelui prin badijonarea lui cu soluie anestezic.
- Sondajul nasogastric poate determina epistaxis, bradicardie (la trecerea prin hipofaringe),
perforaii esofagiene/gastrice, necroza peretelui gastric, hemoragii digestive (prin ruptur de
varice esofagiene).
- Sonda poate ptrunde n laringe cu apariia reflexului de tuse, bolnavul se nroete apoi se
cianozeaz n aceast situaie sonda se ndeparteaz imediat din cile respiratorii.
- Sonda se poate nfunda cu resturi alimentare desfundarea ei se va face prin insuflare de aer.
- Se pot produce bronhopneumonii de aspiraie.
6. Principii de respectat:
Instrumentele folosite pentru sondaje trebuie s corespund unor criterii generale:
- suprafaa instumentelor s fie neted, pentru a nu leza mucoasele;
- materialul din care sunt confecionate s fie rezistent pentru a nu se rupe n cursul manoperei;
- vrful sondelor s fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care
sunt introduse i pentru a nu forma ci false;
- respectarea regulilor de asepsie;
- n cazul splturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie ntotdeauna mai mic dect capacitatea
stomacului;
- este interzis introducerea lichidului de splat sub presiune;
- coninutul evacuat prin sondaje i splturi se inspecteaz i se noteaz n foaia de observaie.

Ediia I

157

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii sondajului nasogastric:
1.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, 0 1


micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va
examina astzi.

P
0
5
10

2.

mi
putei
confirma,
v
dumneavoastr..........................................
i data naterii............................Mulumesc.

numele

0
5
10

3.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal


de operaii/ de tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul
unei afeciuni, n scop terapeutic etc. )

0
5
10

4.

Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez:


motivul, cnd, rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi
nazali, obstrucii nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc.

0
5
10

5.

Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic


intranazal:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a
efectuat vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce
substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic

0
5
10

6.

Testarea sensibilitii / reaciei la anestezic:


V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi
face dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar
usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri
efectul local.

0
5
10

7.

Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea


pacientului de a tui i a respira adnc.

8.

Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun


la ndemn.

0
5
10
0
5
10
0
5
10

rog,

Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semiFowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual
optim al pacientului pe timpul introducerii sondei, previne refluxul
coninutului gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
9.

Varianta 1

158

Ediia I

0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.4 Montarea sondei nazo-gastrice
11. Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i
cardie, prin nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix
(marcat cu liniile roii).

0
5
10

12. Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul


proximal .

0
5
10

13. Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot


provoca grea pacientului.

0
5
10

14. Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se


ine cu mna stng ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde
de extremitatea rotunjit cu mna dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din
nri.

0
5
10

15. Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s


nghit dac este posibil.

0
5
10

Ediia I

159

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
16. Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n
timp ce nghite, sonda va fi uor avansat.

0
5
10

17. Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i
poate respira fr dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea
estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentar, dac sonda
prezint marcaje).

0
5
10

Se observ marcajul de 40-50 cm, ceea ce confirm plasarea sondei n


stomac

Varianta 1

160

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.4 Montarea sondei nazo-gastrice
18. Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a
aproximativ 20 ml de aer cu seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul
stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a unui volum mare de
lichid confirm plasarea acesteia n stomac.

0
5
10

Se confirm plasarea sondei n stomac prin prezena sucului gastric n


seringa de aspiraie
19. Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru
verificarea cii de ptrundere a sondei, se introduce captul liber al
sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor de aer n pahar confirm
ptrunderea n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate
imediat.
20. Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub
intermediar).
21. Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c
nu determin presiune asupra nrilor.
22. Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.
23. Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul
pacientului. Se spal sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La
nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menine
funcionarea corespunztoare a sondei.
24. Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru
alimentarea enteral.
25. Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a
sondei nainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.
26. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi
mobilizat progresiv, mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute;
vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se

Ediia I

161

Varianta 1

0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

27.

28.

29.

30.

simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n


poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul
hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml
SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale,
transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru
supravegherea postintervenie.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
(comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora.
Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n recipientul special pentru ele
iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n
foaia de proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
ctre medicul de familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.
Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu
degetele captul extern al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu
precauie, se extrage sonda. Cnd captul intern a sondei ajunge n
cavitatea bucal, acesta se clampeaz cu mna stng, iar captul extern
comprimat se va cobor ct mai mult sub nivelul captului intern.
Astfel se previne aspirarea coninutului sondei, care se va evacua dup
scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu
pentru cltirea gurii; se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei
i a cavitii bucale).

0
5
10
0
5
10

0
5
10

0
5
10

Punctaj total: 300


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 5 criteriu parial ndeplinit; 10 criteriu total ndeplinit


Manevrele subliniate cu rou sunt obligatorii pentru promovare.

Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.978
2. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.527-31 3.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Nasogastric_intubation

Varianta 1

162

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.5 Dispozitivul operator pentru operaii la cap i gt

3.5 Dispozitivul operator pentru operatii la cap si gt


Dana Mihaela Turliuc
Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor neurochirurgicale este atribuia comun a
medicului neurochirurg i a neuroanestezistului.
Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor chirurgicale la nivelul capului i gtului urmeaz
dou etape:
I.
Poziionarea capului
II.
Poziionarea corpului
I. Poziionarea capului ideal capul se poziioneaz astfel nct zona de maxim interes s fie
plasat n cel mai nalt punct al cmpului operator n aa fel nct distana dintre craniu i zona de
interes cerebral s fie minima. Plecnd de la cele spuse anterior se va trasa perimetrul craniotomiei
care perimetru se va poziiona paralel cu planeul slii de operaie.
n neurochirurgie exist ase tipuri standard de craniotomie din care deriv i alte diverse tipuri de
craniotomii. Cele ase craniotomii standard sunt: craniotomia parasagital anterioar (Fig. 20 A),
craniotomia frontosfenotemporal (pterional) (Fig. 20 B), craniotomia subtemporal, (Fig. 20 C)
craniotomia parasagital posterioar (Fig. 20 D) craniotomia suboccipital median (Fig. 20 E) i
craniotomia suboccipital lateral (Fig. 20 F).

A.

B.

D.

C.

E.

F.

Fig. 20 Craniotomii standard. A. Parasagital anterior, B. Frontosfenotemporal, C. Subtemporal,


D. Parasagital posterioar, E. Suboccipital median. F. Ssuboccipital lateral (Youmans
Neurological Surgery, Fifth Edition)

Ediia I

163

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Indiferent de tipul de craniotomie capul se va fixa ntr-un cadru metalic cu trei sau patru uruburi cu
vrf ascuit care se fixeaz transcutan la nivelul craniului. Dispozitivul de fixare se numete cadrul
Mayfield. (Fig. 21). Acest dispozitiv permite imobilizarea capului i asigur confortul chirurgical.

Fig. 21 Cadrul Mayfield


Dup fixarea n cadrul Mayfield se va face poziionarea capului prin rotaie, hiperflexie,
hiperextensie i flexie lateral. Rotaia capului se face la un unghi cuprins ntre 0-45 fa de axul
coloanei cervicale. Rotaia capului peste aceast limit va necesita ridicarea umrului de parte opus
cu ajutorul unor pernue de silicon. Flectarea capului se va face astfel nct mentonul s se menin la
2-3 degete de regiunea tiroidian. Toate aceste restricii sunt necesare pentru a pstra un flux sanguin
corespunztor la nivelul arterelor vertebrale i carotide pentru a menine o perfuzie cerebral i spinal
eficient.
II. Poziionarea corpului.
Pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului exist ase poziii standard: decubit
dorsal (supinaie), decubit lateral, decubit ventral (pronaie), poziia Concorde, seznd i rotaie
lateral .
Decubitul dorsal (supinaia)
Aceast poziie se recomand n interveniile procedurile craniene, endarterectomii carotidiene,
abordul anterior al coloanei cervicale, proceduri ORL i proceduri de chirurgie oral i maxilofacial.
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaie se face conform procedurilor
descrise la capitolul 1.3.
n funcie de procedura chirurgical care urmeaz a fi efectuat exist trei tipuri de poziionare a
pacientului n decubit dorsal: orizontal (poziie tolerate greu de pacieni, se utilizeaz pentru
intervenii de durat scurt), ezlong (pacientul din poziie orizontal se anguleaz la nivelul
trunchiului i genunchilor cu 150 obinndu-se o poziie fiziologic pentru coloana lombar, olduri
i genunchi i o uoar ridicare a capului ceea ce va crete drenajul venos de la creier spre periferie),
Trendelenburg inversat (corpul pacientului se ridic cu 150 de la orizontal ceea ce va permite un
drenaj venos optim) (Fig. 22).

Varianta 1

164

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.5 Dispozitivul operator pentru operaii la cap i gt

Fig. 22. Tipuri de poziionare a pacientului n decubit dorsal (supinaie). A. orizontal, B. ezlong,
C. Trendelenburg inversat.
Decubitul lateral
Decubitul lateral este recomandat pentru interveniile care abordeaz lobul temporal, baza craniului
i fosa posterioar (Fig. 23).
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.4 i 1.6.

Fig. 23. Decubit lateral

Ediia I

165

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
n poziia de decubit lateral trebuie acordat mare atenie compresiunii la nivelul umrului poziionat
inferior pentru a preveni compresiunea arterei axilare i a plexului brachial i de asemenea asupra
angulaiei excesive a coloanei cervicale. Pentru a preveni aceste complicaii braul inferior va fi
abdus, cotul flectat i fixate pe suportul de bra al mesei de operaie iar n axil se va introduce o
pern de silicon. Pentru prevenirea angulrii excesive a coloanei cervicale capul va fi susinut cu o
pern de silicon. Membrul superior care este situat deasupra se va fixa pe un suport n abducie i cu
flectarea cotului.
Pentru abordul fosei posterioare se utilizeaz o poziie de decubit lateral modificat care poart
denumirea de poziie Park-bench (Fig. 24)

Fig. 24. Poziia Park-bench


n poziia Park-bench fa de poziia de decubit lateral membrul superior situat deasupra va fi
plasat paralel cu trunchiul i tracionat inferior pentru a degaja spaiul ctre regiunea cervicooccipital.
Decubitul ventral (pronaia)
Decubitul ventral (pronaia) este recomandat pentru abordul leziunilor fosei posterioare i abordul
posterior al coloanei cervicale.
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.5 i 1.6.
O poziie derivat din poziia de decubit ventral i recomandat pentru abordul occipital
transtentorial i supracerebelos infratentorial este poziia Concorde. n aceast poziie capul se
flecteaz sau/i se rotete lateral, trunchiul se ridic la 150 iar gambele se ridic la 150 (Fig. 25).

Fig. 25 Poziia Concorde

Varianta 1

166

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.5 Dispozitivul operator pentru operaii la cap i gt
Poziia seznd
Poziia eznd este recomandat pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare i
abordul chirurgical al lamelor vertebrale cervicale (Fig. 26).

Fig. 26. Poziia eznd


Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.6.
Aceast poziie permite o expunere optim a fosei posterioare, faciliteaz retracia gravitaional
asigurnd un minim traumatism la nivelul structurilor vasculo-nervoase. Dezavantajul acestei poziii
este reprezentat de riscul trombembolismului pulmonar.
Poziia de rotaie lateral (poziia oblic lateral)
Poziia de rotaie lateral deriv din poziia de decubit lateral i se recomand pentru interveniile
care abordeaz leziunile la nivelul fosei posterioare sau n regiunea parieto-occipital, (Fig. 27). n
aceast poziie capul poate fi plasat pe masa de operaii iar braul situat superior poate fi plasat i n
spatele corpului.

Fig. 27. Poziia de rotaie lateral sau oblic lateral.


Pregtirea tegumentelor pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
Pregtirea tegumentelor pacientului pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
constau n amponarea prului n seara premergtoare interveniei chirurgicale urmat de
ndeprtarea prului prin radere n dimineaa interveniei chirurgicale.
Dup ndeprtarea prului se traseaz cu ajutorul unui marker perimetrul cranian care urmeaz a fi
abordat n scopul uurrii poziionrii pacientului.

Ediia I

167

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Pacientul se poziioneaz pentru procedura propus cu fixarea att a capului ct i a corpului dup
care ncepe procedura de aseptizare a tegumentelor. Materialele necesare pentru aseptizare sunt
reprezentate de comprese sterile, soluii pentru aseptizare i trei pense special pentru dezinfecia
tegumentelor.
Manevra se face de ctre unul dintre operatori dup dezinfecia minilor, mbrcarea halatului steril
i a mnuilor sterile. Manevra const n aplicarea soluiilor dezinfectante la nivelul tegumentelor
unde se va efectua procedura chirurgical. Manevra se efectueaz n trei timpi, la fiecare timp se
utilizeaz o pens sterile i comprese sterile, altele dect la manevra anterioar. Procedura const n
dezinfectarea tegumentelor pornind din centrul perimetrului de interes cu micri circulare, n sensul
acelor de ceasornic, de la centru spre periferie. Manevra se repet de trei ori. n cazul interveniilor
care se efectueaz cu pacientul n pronaie i n poziiile derivate din aceasta se va avea grij ca
soluiile dezinfectante s nu ptrund la nivelul ochilor sau a zonelor de compresiune la nivelul
tegumentelor deoarece pot produce arsuri chimice n zonele menionate.
Manevra de dezinfecie a tegumentelor poate fi efectuat i de ctre o ter persoan care nu este
inclus n echipa operatorie propriu-zis.
Dup realizarea dezinfeciei tegumentelor pacientului se va izola cmpul operator de interes cu
ajutorul cmpurile sterile, cmpuri care pot fi de unic utilizare sau resterilizabile.
n cazul cmpurilor de unic utilizare se utilizeaz kiturile formate din patru cmpuri mici
dreptunghiulare cu dimensiuni de 90 / 70 cm i margini autocolante i un alt cmp cu dimensiuni de
240 / 200 cm cu fereastr transparent circular autocolant care se fixeaz la nivelul cmpului
operator propriu-zis. Acest cmp mai este prevzut cu o pung colectoare cu deschiderea ctre
chirurg care va permite colectarea sngelui i a materialelor care se utilizeaz n timpul interveniei.
Aceste cmpuri se fixeaz dup cum urmeaz: primul camp mic se fixeaz pe latura dinspre operator
(vertexul pacientului), al doilea camp se fixeaz de parte opus spre membrele inferioare ale
pacientului iar urmtoarele dou cmpuri se fixeaz lateral. Cmpul de dimensiuni mari se fixeaz
prin urmrirea orientrii sgeilor care indic direcia spre care trebuie deschis cmpul. Fereastra
transparent cu care este prevzut acest cmp se fixeaz la nivelul cmpului operator propriu-zis.
n situaia n care se utilizeaz cmpuri resterilizabile se vor folosi 8-9 cmpuri de bumbac cu
dimensiuni de 150 / 100 cm. Pentru fixarea acestor cmpuri se utilizeaz dispozitive special numite
pense pentru cmpuri sau a chirurgical. Aceste cmpuri se fixeaz n urmtoarea ordine: primul
cmp se fixeaz spre operatorul principal i dou ajutoare din afara echipei operatorii vor fixa
extremitile distale ale cmpului la suporturi cu care este prevzut masa de operaii. Urmtoarele
dou cmpuri se fixeaz lateral, al patrulea camp se fixeaz la marginea inferioar a cmpului
operator, spre membrele inferioare, cmpurile cinci i ase se fixeaz lateral, cmpul apte se fixeaz
la marginea inferioar a cmpului operator similar cu cmpul patru, cmpul opt se fixeaz la
marginea superioar a cmpului operator similar cu primul cmp. Acest camp se fixeaz de ctre
membrii echipei operatorii cu ajutorul a dou pense pentru cmpuri. Cmpul operator propriu-zis se
fixeaz cu patru pense pentru cmpuri sau cu ajutorul aei chirurgicale.

Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative
Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000; 92:11681182. [PubMed]

Varianta 1

168

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.5 Dispozitivul operator pentru operaii la cap i gt
2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 18971946.
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: MosbyYear Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]
9. Epstein HM, Linde HW, Crampton AR, et al. The vertebral venous plexus as a major cerebral
venous outflow tract. Anesthesiology. 1970; 32:332337. [PubMed]
10. Enderby GE. Postural ischaemia and blood-pressure. Lancet. 1954; 266:185187. [PubMed]
11. Cucchiara R, Faust R. Patient Positioning. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1994. pp. 10571074.
12. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of Blood Flow in Isolated Lung; Relation to
Vascular and Alveolar Pressures. J Appl Physiol. 1964; 19:713724. [PubMed]
13. Kaneko K, Milic-Emili J, Dolovich MB, et al. Regional distribution of ventilation and
perfusion as a function of body position. J Appl Physiol. 1966; 21:767777. [PubMed]
14. Della Valle AG, Salonia-Ruzo P, Peterson MGE, Salvati EA, Sharrock NE. Inflatable Pillows
as Axillary Support Devices During Surgery Performed in the Lateral Decubitus Position
Under Epidural Anesthesia. Anesth. Analg. 2001; 93:13381343. [PubMed]
15. Toyota S, Amaki Y. Hemodynamic evaluation of the prone position by transesophageal
echocardiography. J Clin Anesth. 1998; 10:3235. [PubMed]
16. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemodynamic effect of the prone
position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35:741744. [PubMed]
17. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al. The effects of prone positioning on intraabdominal
pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth
Analg. 2001; 92:12261231. [PubMed]
18. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE. Haemodynamic effects of the prone position: a
comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia. 2006;
61:138141. [PubMed]
19. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A. The effect of four different surgical prone positions
on cardiovascular parameters in healthy volunteers. Anesthesia. 1996; 51:819822. [PubMed]
20. Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJK. The effect of the prone position on
pulmonary mechanics is frame dependent. Anesth Analg. 1998; 87:11751180. [PubMed]
21. Dharmavaram S, Jellish WS, Nockels RP, Shea J, Mehmod R, Ghanayem A, Kleinman B,
Jacobs W. Effect of prone positioning systems on hemodynamic and cardiac function during
lumbar spine surgery: an echocardiographic study. Spine. 2006; 31:13881393. [PubMed]

Ediia I

169

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
22. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness.
Anesthesiology. 2006; 104:13191328. [PubMed]
23. Ellis SC, Bryan-Brown CW, Hyderally H. Massive swelling of the head and neck.
Anesthesiology. 1975; 42:102103. [PubMed]
24. Di Lorenzo N, Caruso R, Floris R, et al. Pneumocephalus and tension pneumocephalus after
posterior fossa surgery in the sitting position: a prospective study. Acta Neurochir (Wien)
1986; 83:112115. [PubMed]
25. Hitselberger WE, House WF. A warning regarding the sitting position for acoustic tumor
surgery. Arch Otolaryngol. 1980:106169. [PubMed]
26. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position:
analysis of 554 cases. Neurosurgery. 1985; 17:695702. [PubMed]
27. Young ML, Smith DS, Murtagh F, et al. Comparison of surgical and anesthetic complications
in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position.
Neurosurgery. 1986; 18:157161. [PubMed]
28. Duke DA, Lynch JJ, Harner SG, et al. Venous air embolism in sitting and supine patients
undergoing vestibular schwannoma resection. Neurosurgery. 1998; 42:12821286. discussion
67. [PubMed]
29. Black S, Cucchiara R. Tumor Surgery. In: RF Cucchiara SB, Michenfelder JD, editors.
Clinical Neuroanesthesia. Second ed. NY, New York 10011: 1998. pp. 334366.
30. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting position in neurosurgery: a critical
appraisal. Br J Anaesth. 1999; 82:117128. [PubMed]
31. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, et al. Venous and paradoxical air embolism in the sitting
position. A prospective study with transoesophageal echocardiography. Acta Neurochir
(Wien) 1994; 126:140143. [PubMed]
32. Standefer M, Bay JW, Trusso R. The sitting position in neurosurgery: a retrospective analysis
of 488 cases. Neurosurgery. 1984; 14:649658. [PubMed]

Varianta 1

170

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale


Mihaela Perea
Posibilitatea apariiei unor infecii intraoperator este msurat cu ajutorul unui indice de risc (NNIS)
care include trei elemente:
- Clasele chirurgicale cu 4 categorii (definite de American College of Surgeons - ACS): curate,
curate-contaminate, contaminate i murdare sau infectate.
- Riscul anestezic ASA
- Durata interveniei
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n toate
tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .
Flora microbian existant la nivelul tegumentelor poate fi:
- Patogen sau potenial patogen
- Flor ubiquitar
Flora patogen sau poteniel patogen este prezent la nivelul tegumentelor ca urmare a activitilor
zilnice, contactului cu diferite persoane n cursul relaiilor interumane, a contactului cu obiecte,
suprafee sau a activitilor zilnice. Aceasta poate deveni patogen atunci cnd contactul se face cu o
soluie de continuitate de la nivelul tegumentelor (enterobacter, pseudomonas spp.).
Fiecare regiune anatomic este contaminat n mod diferit:
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Stern i abdomen 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i deasemenea cu
anaerobi.
n pregtirea tegumentelor se ine seama de trei elemente importante:
1. Igiena corporal: du sau toalet
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregtirea cmpurilor operatorii
Orice unitate spitaliceasc i implicit fiecare serviciu cu profil chirurgical trebuie s aib un protocol
bine stabilit n ceea ce privete pregtirea preoperatorie. Putem merge i mai departe spunnd c
fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom sau pariel dependent sau
total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea
scuamelor de pe piele. Duul trebuie fcut seara i dimineaa nainte de orice intevenie chirurgical

Ediia I

171

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
sau orice manevr invaziv. Toaleta se face cu spun antiseptic cu spectru larg pe baz de produi
iodai sau de clorhexidin. Pot exista alergii la aceti produi i ca urmare se va folosi un spun slab
sau un antiseptic clorurat. Duul sau toaleta local cu ap i spun trebuie fcute dup depilare. Se va
acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor interdigitale.
Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se
va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
Splarea se va realiza fcnd micri circulare apsate pentru a putea ndeprta toate scuamele
existente la nivelul tegumentelor. Se va clti cu ap curat i se va usca cu un prosop curat. Pacientul
va fi mbrcat ntr-o pijama curat i pe pat va fi lenjerie proaspt schimbat.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile, s-i
ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe dini. Dac este
dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau pijama curate i va
atepta momentul operator ntr-un pat cu lenjerie curat.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea leziunilor
va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor , dar mult mai restrns. n cazul n
care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Trebuie menionat faptul c depilarea care se va face nainte de du trebuie executat n condiii bune
cu instrumente speciale pentru aa ceva, care s fie de unic utilizare i cu mare atenie astfel nct s
nu fie lezat pielea.
Pentru pregtirea tegumentelor vor fi utilizate produse antiseptice cu spectru larg pe baz de produi
de polivinilpirolidon iodat sau clorhexidin.
n ceea ce privete chirurgia toracic, sala de operaie pentru astfel de intervenii trebuie s
ndeplineasc urmtoarele condiii pe lng cele obinuite:
- surs abundent de O2
- 1-2 transformatoare electrice
- bisturiu electric care poate fi reglat cu uurin
- defibrilator intern i extern
- instalaie de monitorizare cu canale multiple fiind posibil controlul echilibrului cardiovascular a pacientului
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd n
vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
Mai exist i intervenii la care poziia pacientului pe masa de operaie este n decubit dorsal sau
intermediar, n funcie de cale de abord aleas.
n ultimii ani s-a renunat la poziionarea pacientului n decubit ventral cu faa n jos. Poziia
pacientului pe mas va fi fcut astfel nct s asigure un abord i o expunere ct mai bune a regiunii
anatomice ce urmeaz a fi operat.

Varianta 1

172

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
Trebuie evitate:
- compresiunile pe marile trunchiuri nervoase de la nivelul membrelor (radial, cubital, sciatic
popliteu extern, etc) sau a plexului brahial.
- necrozele cutanate prin poziii inadecvate pentru operaii de lung durat.
- instalarea plcii bisturiului electric trebuie fcut corect pentru a nu se produce arsuri n
timpul utilizrii acestuia.
Cmp operator definiie
Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care este delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o marcheaz i protejeaz meninnd-o steril pe tot parcursul
operaiei.

Cmpul operator este delimitat de dou sau trei straturi succesive de cmpuri. n jurul cmpului
operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i plasarea mesei de
instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea personalului mediu implicat n
realizarea interveniei chirurgicale, dar i pentru ca operatorii s-i poat shimba poziia sau locul.
Pregtirea tegumentelor n vederea interveniilor de chirurgie toracic se face la fel ca la orice
intervenie de alt natur.
Dup poziionarea pacientului pe masa de operaie i dup ce se stabilete c poziia aleas este cea
mai bun i favorabil se ncepe pregtirea cmpului operator.
Pregtirea cmpului operator ncepe prin badijonarea cu betadin a ntregii regiuni anatomice
conform procolului prestabilit pentru tipul de intervenie chirurgical care urmeaz a avea loc.
Badijonarea cu betadin se face n trei etape:
1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist colecii purulente badijonajul
se face din centru ctre periferie. Dac aceasta exist badijonarea cu betadin a zonei
infectate va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat.
2. badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)

Ediia I

173

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu soluie
alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de tip acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin electrocoagulare
sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie delimitat destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se face la
distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior - coloana vertebral
- anterior jonciunea condro-costal
- cranial umrul i fosa supraspinoas
- caudal coasta 11
2. pentru toracotomiile anteroare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
- cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
- caudal rebordul costal submamelon
Cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i caudal sunt
ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile
marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur protecie prin
acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare de alta. Marginile
laterale ale cmpului operator sunt protejate cu cmpuri mari plasate la limitele anterioar i
posterioar conform protocolului. Astfel, se delimiteaz o suprafa larg denumit cvadrilater iniial.
Pentru siguran se va aeza un alt cmp mare care va acoperi bazinul i membrele inferioare pn la
limita inferioar a cmpului operator. n acelai mod se va proceda i pentru protecia capului,
utiliznd tot un cmp mare.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile. Toate aceste
cmpuri reprezint o acoperire de baz i ar trebui s rmn n aceeai poziie pn la sfritul
interveniei. Peste aceste cmpuri de baz vor fi plasate altele care le vor acoperi pe primele pentru a
asigura o izolare ct mai bun a cmpului operator.
La fiecare unghi al inciziei va trebui plasat o compres sau un cmp mic pentru a evita scurgerea
sngelui i umezirea zonei ducnd astfel la contaminarea acesteia. Cmpurile utilizate n continuare
pot fi de dimensiuni medii, vor asigura o nou protecie i vor fi dispuse oblic, reducnd astfel
patrulaterul iniial. La fel ca i pentru operaiile la nivelul toracelui, interveniile chirurgicale la
nivelul abdomenului sunt pregtite cu o zi nainte, ncepnd cu pregtirea tegumentelor prin du i
toalet local, care va repetat n ziua operaiei. Deasemenea se va face i depilarea conform
protocoalelor prestabilite

Varianta 1

174

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor se face n
decubit dorsal.
Sunt cazuri de intervenii care se defoar n doi timpi: pentru primul este necesar decubitul dorsal,
iar pentru timpul doi este necesar ca pacientul s fie poziionat n poziie ginecologic (interveii la
nivelul rectului). Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al
regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre zona
curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. n cazul n care sunt
leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea vor fi centrate de ctre cmpuri, dar
badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se
va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).
Compresa cu care se badijoneaz nu trebuie s fie foarte mbibat cu betadin, astfel nct s se evite
scurgerea pe tegumentele care vor rmne sub cmpuri (fr a fi operate). Contactul de lung durat
cu antisepticul poate produce macerarea tegumentelor sau chiar arsuri.
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi din punct de vedere chimic, pe baz de iod sau
de clorhexidin. Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid. Iodul este bactericid inclusiv pentru bacilul
tuberculozei, sporicid, fungicid, cu activitate antiviral.
Cmpurile utilizate pentru interveiile chirurgicale toraco-abdominale sunt fabricate din materiale
impermeabile pentru lichide i bacterii, cu margini aderente. Pot exista i cmpuri fabricate din
materile textile. Acestea nu au benzi aderente, putnd fi fixate ntre ele cu raci.
Cmpurile asigur:
- barier pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaiei
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, comprese.
Cmpurile pot fi confecionate din material textil sau speciale care au trei straturi dintre care primul
(extern-verde) are capacitate mare de absorbie. Poiunea medie este din plastic mpiedicnd
penetrarea lichidian i a bacteriilor, rednd practic impermeabilitatea acestora. Al treilea strat care
vine n contact cu pacientul, ofer o protecie moale i confortabil.
naintea utilizrii cmpurilor sterile trebuie verificat integritatea pachetului i data sterilizrii..
Personalul slii trebuie s respecte sterilitatea cmpurilor:
- cei mbrcai steril trebuie s stea ct mai aproape de cmpul operator
- operatorii (chirurgul principal i ajutorul acestuia) trebuie s menin minile la nivelul
cmpurilor sterile

Ediia I

175

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
-

personalul care nu este mbrcat steril trebuie s menin o distan de 30 40 cm fa de


cmpurile sterile.

Montarea se va face conform protocoalelor pentru fiecare zon anatomic operat sau pentru fiecare
tip de intervenie chirurgical.
1.

Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta


este indicat n toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen,
endoscopic, laser, etc... .

2.

Flora microbian existant la nivelul tegumentelor poate fi:


- Patogen sau potenial patogen
- Flor ubiquitar
Fiecare regiune anatomic este contaminat n mod diferit:
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000 bacterii / cm2
- Stern i abdomen 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau
negative i deasemenea cu anaerobi.
n pregtirea tegumentelor se ine seama de trei elemente importante:
1. Igiena corporal: du sau toalet
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregtirea cmpurilor operatorii
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic
de pregtire preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone
anatomic operat, de amplasarea inciziei i modul ncare este necesar a se
monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom,
parial dependent sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a
scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor,
spaiilor interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu
bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la
nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.

3.

4.

5.

6.

7.

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

8.

n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i


scoat bijuteriile, s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste
lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla
pe dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca
apoi cu halat sau pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu
lenjerie curat.

0
1
5

9.

n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de


gravitatea leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod
asemntor, dar mult mai restrns. n cazul n care urgena este maxim
pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.

0
1
5

Varianta 1

176

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
Cmp operator definiie
Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninndo steril pe tot percursul operaiei.
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil
mobilizarea i plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui,
precum i mobilizarea personalului mediu implicat n realizarea interveniei
chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii s-i shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n
decubit lateral avnd n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.

0
1
5

13.

Badijonarea cu betadin se face n trei etape:


1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni
purulente badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist
infecie badijonarea cu betadin a acesteia va fi ultima astfel nct
contaminarea s fie evitat ct mai mult posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)

0
1
5

14.

n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie


se va face cu soluie alcoolic de 70 de grade.

15.

n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de


abicei pe pielea dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile
preoperator sau prin electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool
sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual
mrire a inciziei sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil
instalarea drenurilor, care de obicei se face la distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul
toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior coloana vertebral
- anterior jonciunea condro-costal
- cranial umrul i fosa supraspinoas
- caudal coasta 11

0
1
5
0
1
5

10.

11.

12.

16.

17.

Ediia I

177

Varianta 1

0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
18.

19.

20.

21.

22.

2.
-

pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:


posterior linia median
anterior bordul extern al marelui dorsal
cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
caudal rebordul costal submamelon

0
1
5

Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie,


limitele cranial i caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile
vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri
asigur protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de
instrumente i membrele inferioare de alta.

0
1
5
0
1
5

Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense
de fixare a cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa
cmpurilor sterile.
La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru
a evita scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie
contaminat.

0
1
5
0
1
5

Varianta 1

178

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
23.

Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea


cazurilor este n decubit dorsal.

24.

Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul
corect al regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu
betadin.

25.

Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre


periferie, dinspre zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul
interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge cu o compresa sterila si se repeta
manevra.

0
1
5

26.

n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea
for fi centrate de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre
centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa
pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).

0
1
5

27.

Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul


electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura

0
1
5

Ediia I

179

Varianta 1

0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
28.

29.

Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de


produse de la nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de
clorhexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- barier pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaiei
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului,
intrumentar, comprese

0
1
5

0
1
5

Punctaj total: 145


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).

Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative
Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 18971946.

Varianta 1

180

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: MosbyYear Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]

Ediia I

181

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

182

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice


Mihaela Perea
Pregtirea preoperatorie, n cazul interveniilor ginecologice, se face la fel ca la cele toracoabdominale. Particular va fi pregtirea local preoperatorie, poziia n care va sta pacienta pe masa de
operaie i modul de montare a cmpurilor. In interveniile ginecologice, pacienta este aezat n
decubit dorsal. Masa de operaie trebuie sa fie prevzut cu dispozitiv prin care pacienta poate fi
poziionat n poziie Trendelenburg.
Badijonajul cu antiseptice i montarea cmpurilor este asemntoare, cu precizarea c atunci cnd
este preconiozat att un abord abdominal ct i unul perineal se vor monta dou cnpuri operatorii,
evitndu-se astfel contamirea abdominal cu flor rectal sau vaginal.
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele flectate pe
abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit grad de micare
i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
1.

Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea
mesei, coapsele flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe
suporturi speciale, cu un anumit grad de micare i care asigur o poziie
confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.

Ediia I

183

Varianta 1

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative
Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 18971946.
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: MosbyYear Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med.
2003;74:125131. [PubMed]

Varianta 1

184

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre


Camelia Tama
Pregtirea preoperatorie a pacientului i a segmentului care urmeaz a fi abordat chirurgical
reprezint o etap obligatorie i extrem de important pentru evoluia ulterioar a plgii
postoperatorii. n cazul interveniilor chirurgicale realizate pe membre, exist numeroase modaliti
de a parcurge acest timp obligatoriu, fiecare chirurg avnd propriul su mod de a prepara cmpul
operator conform exigenelor proprii. Totui, o abordare standardizat i respectarea unui protocol
preoperator sunt absolut necesare1.
Principii generale
Instalarea pacienilor
Pacientul care urmeaz a fi operat va urma un protocol obinuit pentru orice intervenie chirurgical,
n ceea ce privete igiena general (splarea tegumentelor-du-n dimineaa interveniei chirurgicale).
Cu aceast ocazie, va fi examinat suplimentar pentru a descoperi eventuale leziuni tegumentare
localizate n vecintatea cmpului operator care ar putea contraindica sau amna realizarea operaiei.
Un exemplu de astfel de leziuni l constituie plgile, chiar i cele superficiale, neglijate i acoperite
cu secreii / resturi tisulare devitalizate, sau formaiunile cutanate preexistente i inflamate (chisturi,
nevi, etc). Vom examina cu atenie segmentul care urmeaz a fi inclus n aria cmpului operator
(zona pe care se va efectua incizia sau cea care conine leziunea, n cazul plgilor, dar i tegumentele
nvecinate). Nu vom neglija, atunci cnd este necesar, examinarea zonelor donatoare de grefe
(cutanate, de os, cartilagiu sau tendon) i care, de obicei, sunt situate ntr-o alt regiune dect cea
receptoare.
n cadrul pregtirii preoperatorii, n afara slii de operaie pentru majoritatea cazurilor, se va realiza
i ndeprtarea pilozitii din vecintatea plgii i din aria cmpului operator. Fac excepie de la
regul plgile complexe, cu decolri extinse i etajate ale prilor moi sau asociate cu fracturi i
expunerea n plag a capetelor osoase, precum i leziunile de arsur, unde nu exist o delimitare
precis a leziunii fa de tegumentele indemne. n aceste cazuri eliminarea firelor de pr de pe ariile
ce urmeaz a fi operate se va efectua n sala de operaie, intraoperator, cu lame sterile, chiar de ctre
chirurg2 i n mediu umed, pentru a evita antrenarea firelor de pr de ctre curenii de aer i
contaminarea instrumentarului steril.
n sala de operaie pacientul va fi aezat pe masa de operaie n decubit dorsal, cu un membru toracic
extins i n abducie, pe suportul pentru mn. Este segmentul pe care se va instala o manet de
tensiometru/monitor, o flexul periferic pentru accesul intravenos, pulsoximetru. n acest scop se
prefer, de obicei, membrul opus celui care urmeaz a fi operat, n cazul interveniilor chirurgicale la
nivelul membrului toracic. Pentru interveniile pe membrul pelvin, n funcie de poziia
intraoperatorie a echipei chirurgicale, monitorizarea tensiunii arteriale i accesul intravenos se vor

Ediia I

185

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
realiza la acel membru toracic care, prin poziionarea pe suportul de mn, nu blocheaz accesul la
cmpul operator. La acelai nivel se pot efectua i testrile pentru tolerana la substanele
administrate pe parcursul interveniei chirurgicale (anestezice locale, antibiotice).

n cazul interveniilor chirurgicale pe membrul toracic, la masa de operaie se ataeaz masa special
pentru mn. Aceasta este prevzut cu un picior lateral cu nlime reglabil i are un profil
particular ce permite operatorilor s adopte poziia specific interveniilor chirurgicale realizate sub
microscop: poziie eznd pe scaune mobile, cu coatele i marginile ulnare ale antebraelor i
minilor sprijinite pe planul orizontal. Pe aceast mas lateral se va aeza membrul toracic inclus n
cmpul operator, n abducie la 900 fa de axul corpului, extensie complet a antebraului pe bra i
supinaie sau pronaie, n raport cu localizarea anterioar sau posterioar a leziunii.

Pentru intervenii care se desfoar pe membrul pelvin poziionarea pe masa de operaie poate
mbrca aspecte diferite n funcie de localizarea leziunilor i tehnica chirurgical. Pentru leziuni cu
localizare anterioar accesul chirurgului la plag este asigurat de poziia n decubit dorsal a
pacientului, cu meniunea c masa de operaie (masa ortopedic) permite separarea complet a
cmpului operator de la nivelul unui singur membru pelvin. Aceast poziionare este posibil
datorit segmentelor i funciilor particulare ale mesei operatorii, descrise ntr-un alt capitol.
Reamintim c masa de operaie este prevzut, n segmentul su caudal (de la mijloc ctre
extremitatea distal), cu articulaii care permit poziionarea unui membru pelvin flectat din genunchi
i sprijinit cu planta pe un suport, cu scopul lrgirii cmpului operator i favorizrii accesului echipei
operatorii la plaga situat la nivelul celuilalt membru pelvin.

Varianta 1

186

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

De asemeni, prin poziionarea componentelor mesei ortopedice, se pot realiza dou cmpuri
operatorii paralele simultan, n cazul leziunilor localizate la ambele membre pelvine. Masa de
operaie permite, prin flectarea segmentelor de sprijin pentru membrele pelvine de la articularea cu
jumtatea cranial, micarea operatorilor n jurul fiecrui membru separat i abordul chirurgical al
tuturor regiunilor acestuia, meninnd poziia de decubit dorsal a bolnavului.
n acest caz, fiecare membru pelvin este imobilizat la nivelul piciorului pe un suport vertical,
prevzut cranial cu o gheat din piele n care este introdus i fixat3. Prin abducerea membrelor
pelvine i poziionarea lor la un unghi de 300 se creeaz condiiile necesare desfurrii,n paralel, a
procedurilor chirurgicale pe ambele membre. Masa de operaie special pentru intervenii ortopedice
este prevzut cu un suport care se plaseaz anterior fa de organele genitale externe. Aceast
regiune va fi protejat cu ajutorul unor pernue din burete care se interpun ntre suportul metalic i
prile moi3.

Dac este necesar abordarea regiunilor laterale sau posterioare ale membrului pelvin, masa de
operaie permite poziionarea corect i imobilizarea pacientului fie n decubit lateral, fie n decubit
ventral.
Pregtirea tegumentelor. Instalarea benzii hemostatice
Primul pas important n prepararea preoperatorie a tegumentelor regiunii care urmeaz a face parte
din cmpul operator se realizeaz prin igienizarea i ndeprtarea pilozitii, manevre descrise
anterior i care au loc, de regul, n afara slii de operaie.

Ediia I

187

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Dup poziionarea corect pe masa de operaie i dup instalarea anesteziei loco-regionale sau
generale se va ndeprta pansamentul care acoper plgile, n cazul n care acestea exist. Apoi se va
realiza eliminarea resturilor vestimentare, vegetale sau de esuturi din aria vecin plgii prin splare
cu ap steril i spun lichid steril. ntruct bacteriile reziduale i rezistente la decontaminare sunt
ntlnite, cel mai frecvent, la nivel peri- i subungveal4, se va acorda atenie maxim acestui teritoriu
(scurtarea unghiilor, splare abundent i insistent). Se va ndeprta lacul de pe unghii, att la
membrul care trebuie operat ct i la cel pe care am plasat monitorul pentru puls i saturaia
oxigenului n sngele periferic4. n cazul interveniilor programate, deci nu n urgen, precum i
atunci cnd nu exist leziuni ale prilor moi n aria viitorului cmp operator, etapele amintite mai
sus i premergtoare operaiei se desfoar n dimineaa interveniei chirurgicale i n afara blocului
operator. Dup splare, uscarea tegumentelor indemne se va realiza prin tergerea cu comprese /
ervete de hrtie sterile. Pe parcursul realizrii acestui timp preoperator important, membrul respectiv
va fi susinut de ctre asistent / infirmier n poziie elevat (cu extremitatea distal n sus). Scopul
meninerii n aceast poziie este dublu: diminuarea hemoragiei la nivelul plgii (prin amplificarea
ntoarcerii venoase a sngelui ctre inim) i, special pentru plgile cu localizare distal, evitarea
ptrunderii n plag a lichidelor care rezult n urma igienizrii ariilor nvecinate acesteia.
Apoi se va instala, ct mai aproape de rdcina membrului de operat, maneta benzii hemostatice.
Aceast band este indispensabil actului chirurgical realizat pe membre ntruct asigur limitarea
considerabil a hemoragiei/pierderilor la nivelul plgii operatorii i vizibilitate crescut n cmpul
operator.
Banda hemostatic
Definiie: bandaj compresiv utilizat cu scopul de a controla aportul sanguin arterial i ntoarcerea
venoas ntr-un segment de membru, pentru o perioad de timp determinat6. Practic, prin
intermediul acestui bandaj aplicm, circumferenial, o presiune asupra prilor moi ale segmentului
de membru, presiune care se va transfera pereilor vasculari i va mpiedica, temporar, curgerea
sngelui. Reprezint o modalitate simpl i rapid de oprire a hemoragiei la nivelul unui membru
toracic sau pelvin, aplicabil n urgen, att la locul accidentului ct i pe timpul transportului
pacientului ctre spital i sala de operaie.
Scop
a. realizarea de intervenii chirurgicale n cmp exsang, ceea ce ne asigur limitarea
hemoragiei inraoperatorii i o mai buna vizibilitate, mai ales n cazul abordrii chirurgicale
a structurilor fine, sub lupe sau microscop chirurgical;
b. obinerea hemostazei temporare n cazul traumatismelor membrelor, asigurat pe timpul
transportului ctre spital.
Istoric
La nceput banda a mbrcat forma unor simple fii7, din materiale textile sau piele, rsucite n jurul
unui suport metalic sau din lemn, utilizate n timpul campaniilor militare, descrise nc de pe vremea
lui Alexandru cel Mare (secolul IV .c). Ulterior, tehnica a evoluat astfel nct, n anul 1718 Jean
Louis Petit a descris un sistem tip urub (tourner = a rsuci) cu aceeai utilizare8. Primul chirurg
care a folosit o band hemostatic pentru a crea un cmp chirurgical exsang i a diminua, n acest fel,
pierderile la nivelul plgii operatorii este considerat Joseph Lister 18648. Tot Lister a recomandat
ca instalarea benzii s fie precedat de exsanguinare, adic ndeprtarea sngelui din teritoriul
distal acesteia prin meninerea membrului respectiv n poziie elevat.

Varianta 1

188

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

Banda Esmarch a fost descris n anul 1873 de Friederich von Esmarch8 i era format dintr-un
bandaj elastic, din cauciuc, care servea att pentru oprirea temporar a hemoragiei, ct i pentru
exsanguinarea care precede instalarea benzii. Limitele i dezavantajele acestei tehnici au fost
semnalate de Richard von Volkmann n 18818, motiv pentru care, n 1904, Harvey Cushing a descris
banda pneumatic. Sistemul era format dintr-o manet cilindric, n care se introducea aer sub
presiune controlat, cu ajutorul creia se comprimau vasele din segmentul de membru dorit.
Avantajele constau n rapiditatea instalrii acestei benzi i reducerea riscului complicaiilor de tipul
parezelor sau paraliziilor secundare comprimrii nervilor periferici, complicaii descrise de
Volkmann.

Un progres real nregistrat n utilizarea benzii hemostatice se datoreaz specialistului n bioinginerie


medical James McEwan din Canada. Acesta a inventat, n anul 1982, banda tourniquet controlat de
un microprocesor9. Sistemul band hemostatic electronic este mult mai uor de instalat i utilizat
dect cele anterioare, fiind deasemeni mai eficient i mai sigur10. Utilizndu-l, beneficiem de
monitorizarea permanent a valorii presiunii din maneta pneumatic i a intervalului de timp scurs
de la momentul instalrii benzii, precum i de modalitile vizuale i sonore de avetizare cu care este
prevzut.

Ediia I

189

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Principii de utilizare
Vom instala maneta benzii hemostatice ct mai proximal (aproape de rdcina membrului
respectiv). Pentru a evita leziunile tegumentare la nivelul contactului prelungit cu maneta benzii
(pliuri cutanate care prin compresiune prelungit pot dezvolta flictene sau ulceraii; soluii de
decontaminat cu component alcoolic sau chimic agresiv care se pot scurge ntre manet i
tegumente, genernd mici arii de arsur, etc) vom mbrca segmentul care urmeaz a fi acoperit de
aceasta cu mai multe straturi de fa steril11. Vom preveni penetrarea soluiilor folosite pentru
decontaminare sub manet aplicnd o folie sterila autocolant (sau un cmp steril) pe marginea
distal a manetei, pe parcursul realizrii manevrelor de asptizare / decontaminare a regiunii. Atunci
cnd abordul chirurgical impune izolarea unui cmp mai larg, putem utiliza o manet steril care va
fi inclus n cmpul operator.
Exsanguinarea (ndeprtarea sngelui din segmentul de membru distal manetei pneumatice) poate fi
realizat utiliznd o band elastic pe care o nfurm pornind de la nivelul degetelor, cu membrul
meninut n poziie elevat, ctre rdcina membrului.

Nu este permis aceast manevr n cazul leziunilor tumorale sau coleciilor purulente, deoarece vom
antrena bacteriile din segmentul distal ctre vasele mari de la rdcina membrului respectiv i,
implicit, ctre circulaia sistemic5. Desigur, n cazul traumatismelor nsoite de strivire important i
fracturi cu numeroase fragmente prezente n aria cmpului operator, vom evita exsanguinarea
utiliznd banda elastic i vom prefera metoda meninerii segmentului n poziie elevat pentru 5-10
minute nainte de introducerea aerului n manet. n cazurile amintite, utiliznd pentru exsanguinare
banda elastic, exist riscul agravrii leziunilor.

Varianta 1

190

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
Att maneta benzii hemostatice ct i banda elastic folosit pentru exsanguinare pot fi sterile, fapt
care presupune c instalarea se realizeaz de ctre chirurgul operator, dup ncheierea pregtirilor
preoperatorii (pregtirea mesei cu instrumentar steril i izolarea cmpului operator, planificarea
inciziei i abordului chirurgical, desen preoperator, etc). Durata timpului de utilizare a benzii
hemostatice este limitat de riscul producerii leziunilor tisulare datorate ischemiei12 i depinde de
condiiile n care folosim banda. n afara anesteziei (pacieni cu hemoragie, la care folosim banda
pentru a obine hemostaz temporar) durerea determinat de hipoxia tisular limiteaz timpul de
utilizare la 20-30 de minute. n cazul pacienilor cu anestezie loco-regional (bloc brahial, sciatic,
rahianestezie) sau general putem beneficia de banda hemostatic pentru maxim 2 ore. Ora instalrii
benzii hemostatice se va nregistra n fia care nsoete pacientul pe durata transportului ctre spital,
n cazul utilizrii pentru hemostaz temporar. Respectnd limita de maximum 2 ore de meninere a
benzii hemostatice ca timp intraoperator, deci sub anestezie, riscul de paralizie n teritoriul subiacent
este minim5. Pentru hemostaza temporar, pe timpul transportului pacientului ctre spital, deci
nafara anesteziei, se va menine banda tourniquet timp de maximum 20 de minute, dup care, prin
compresiune la nivelul plgii i respectnd poziia elevat a extremitii respective,vom elimina aerul
din manet i vom face o pauz de 10-15 minute. Apoi banda poate fi din nou utilizat pentru alte
20 de minute1.
Un element important l reprezint valoarea presiunii aerului introdus n maneta benzii hemostatice.
Aceasta depinde de urmtorii factori: vrsta pacientului, statusul vascular (strivire, insuficien
venoas, malformaii vasculare, fistule/comunicri arterio-venoase care schimb regimul circulator la
nivelul reelei venoase i favorizeaz staza, reducnd ansele de a realiza o exsanguinare eficient
premergtor instalrii benzii), tensiunea arterial i dimensiunea extremitii. Menionm c existe
manete create pentru copil (diverse dimensiuni adaptabile vrstelor diferite), pentru membrul toracic
i, respectiv pentru membrul pelvin. Se recomand utilizarea unei presiuni superioare celei sistolice
cu 50-75 mm Hg pentru membrul toracic, i cu 100-150 mm Hg pentru membrul pelvin13. Exista mai
multe opinii cu privire la valoarea presiunii de inflatie a benzii hemostatice pentru ca aceasta sa fie
eficienta. Intrucat aceasta presiune depinde de mai multi factori (grosimea membrului, tonicitatea si
troficitatea masei musculare, rigiditatea peretelui arterial, valoarea tensiunii arteriale sistolice) exista
situatii n care valorile propuse mai sus nu reuesc s determine oprirea complet a fluxului sanguin
ctre segmentul care prezint interes chirurgical. De aceea, cele mai multe publicaii referitoare la
protocolul de instalare al benzii hemostatice indic, ca i valoare eficient a presiunii n band, cea
egal cu dublul tensiunii arteriale sistolice (n cazul membrului toracic), i respectiv, triplul tensiunii
arteriale sistolice (n cazul membrului pelvin). Eliberarea aerului din banda hemostatic se va realiza
nainte de sutura plgii postoperatorii14 pentru a verifica hemostaza i a evita sngerarea
postoperatorie sau hematoamele cu efect compresiv.
La sfritul interveniei chirurgicale, dup ndeprtarea manetei benzii, vom examina cu atenie
tegumentele pe care a fost aplicat banda pentru depistarea eventualelor leziuni (congestie, flictene)
n vederea tratrii acestora1. Important de reinut: banda este dificil de suportat de ctre pacientul
care nu se afl sub anestezie loco-regional sau general, datorit durerii pe care o genereaz
compresiunea exercitat asupra prilor moi i ischemiei ce determin modificarea ph-ului1, cu
tendin la diminuare n sngele venos (putei experimenta senzaia meninnd o manet de
tensiometru instalat pe braul dumneavoastr, la presiunea de 250 mmHg, timp de 10 min).
Izolarea cmpului operator (instalarea cmpurilor chirurgicale sterile)
Definiie: Cmpul operator reprezint suprafaa sau regiunea anatomic aparinnd corpului
pacientului pe care se execut intervenia chirurgical.

Ediia I

191

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Aceast zon trebuie pregtit i izolat ntr-un mod special nainte de a ncepe intervenia
chirurgical. Dup instalarea pacientului pe masa de operaie i realizarea anesteziei, acesta va fi
poziionat (manevr care revine de obicei medicului anestezist, cu excepia interveniilor efectuate
sub anestezie local), adic aezat i imobilizat astfel nct aria ce va fi abordat de chirurg s capete
expunerea cea mai accesibil.
Chirurgul stabilete limitele regiunii care trebuie inclus n cmpul operator, iar asistentul sau, n
unele specialiti, chiar operatorul, realizeaz decontaminarea i antiseptizarea acestei zone, conform
unui protocol descris ntr-un alt capitol. Aceast manevr se realizeaz utiliznd substane colorate,
de regul cele care conin iod-betadina-pentru a delimita i marca foarte clar i pentru toat durata
interveniei chirurgicale, grania ntre cmpul operator i restul tegumentelor nesterile.
Apoi, operatorul va izola aceast suprafa cu ajutorul cmpurilor chirurgicale sterile. Cmpurile
chirurgicale sunt cearafuri de dimensiuni i forme diferite, din material textil (bumbac, in) sau hrtie
(de unic utilizare), de obicei colorate n verde sau albastru, tocmai pentru a identifica mai uor, prin
contrast, aria care este steril. Reamintim c, pentru orice manevr invaziv (care trece de barierele
naturale de protecie ale organismului fa de mediul ncojurtor: injecii, puncii, intervenii
chirurgicale, etc) operatorul trebuie s izoleze aria cutanat / mucoas n care intervine i pe care o
va steriliza temporar prin aplicarea local de antiseptice. Aceste cmpuri, sterilizate n prealabil, se
fixeaz ntre ele cu ajutorul unor pense speciale, iar imobilizarea la piele se realizeaz cu fire de
sutur. Cmpurile de unic utilizare sunt prevzute cu benzi adezive sau margini autocolante care
ader de pielea pacientului fixndu-le ntr-o anumit poziie.
Scop
Pe tot parcursul efecturii manevrei respective, att operatorul ct i asistenii si vor respecta
protocolul obligatoriu care are ca regul general meninerea sterilitii cmpului operator. Aceasta
presupune c toate elementele care vin n contact cu aria respectiv trebuie meninute sterile
(mnuile, instrumentele, etc).
Dac unul dintre membrii echipei constat sau suspicioneaz atingerea cu un obiect nesteril /
desterilizarea mesei pe care se afl instrumentarul steril, a cmpului operator sau operatorilor, este
obligat s anune. Se va relua ntreg protocolul de instalare descris anterior, se vor schimba
cmpurile, halatele sterile, mnuile operatorilor i instrumentele.
Mod de lucru i materiale necesare
Izolarea cmpului operator n cazul operaiilor efectuate pe membre, parcurge protocoale diferite n
funcie de: segmentul abordat chirurgical, tipul i complexitatea leziunii, specialitate chirurgical.
Desigur, n mod logic, manevrele de pregtire a cmpului operator vor fi mult mai complexe n cazul
interveniilor chirurgicale realizate pe structurile osoase i vasculare datorit particularitilor
anatomo-funcionale ale acestora.
Pentru izolarea corect a unui segment de membru toracic sau pelvin n vederea realizrii interveniei
chirurgicale este nevoie de trei persoane. La un pacient adult, aflat sub anestezie, oricare dintre
membre este dificil de manevrat de ctre un singur operator, mai ales n cazul fracturilor care
determin apariia mobilitii anormale n focar5. De aceea, n timpul aseptizrii tegumentelor i
izolrii ariei incluse n cmpul operator vom amplasa segmentul de membru pe o suprafa acoperit
cu un cmp steril sau acesta va fi susinut de un asistent care poart mnui sterile, cu ajutorul unor
cmpuri sterile (lucru util pentru a mpiedica alunecarea tegumentelor umede, acoperite cu soluie
antiseptic).

Varianta 1

192

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
Aseptizarea tegumentelor, manevr descris ntr-un alt capitol, se va realiza utiliznd o substan
antiseptic la care pacientul nu este alergic. Este de preferat ca aceasta s fie colorat pentru a
delimita clar aria sterilizat, pe tot parcursul interveniei (ex. soluiile non-alcoolice care conin iodbetadina).
Vom acorda atenie mai ales instalrii cmpurilor sterile localizate la rdcina membrului, unde
exist riscul s atingem ariile nesterile. Vom ncepe izolarea cmpului operator numai dup ce echipa
operatorie (medici i asistente) s-au mbrcat cu halate sterile i poart mnui sterile. Vom utiliza, n
timpul instalrii cmpurilor sterile, dou perechi de mnui, iar dup izolare vom nlocui mnuile
superficiale cu o nou pereche5. Acest gest suplimentar de siguran este obligatoriu pentru c, n
timpul instalrii cmpurilor, exist riscul ca, atingnd zone nesterile, s desterilizm mnuile.
n funcie de materialul din care sunt realizate, exist cel puin dou tipuri de cmpuri utilizate pentru
izolarea ariei n care se opereaz. Putem folosi cmpuri din material textil (pnz) sau din hrtie (de
unic folosin).
Cmpurile textile pot fi resterilizate i reutilizate, ceea ce reprezint un avantaj economic; cele de
hrtie nu se pot refolosi (dezavantaj economic) protocol mult mai corect din punctul de vedere al
riscului de transmitere al virusurilor hepatitei i SIDA.
Fixarea cmpurilor textile la nivelul plgii operatorii se realizeaz utiliznd fie pense speciale pentru
cmp (raci), fie fire de sutur (fixate de piele cu puncte de sutur). Cmpurile de unic folosin se
ataeaz la pielea pacientului cu ajutorul unor benzi autocolante. n cazul pacienilor operai sub
anestezie local, ndeprtarea cmpurilor de acest tip este dureroas.
Pacienii nu dezvolt reacii cutanate de tip alergic la contactul cu cmpurile din pnz, dar pot
dezvolta leziuni locale la contactul cu materialul cmpului sau cu adezivul benzii autocolante.
Forma i dimensiunile cmpurilor chirurgicale variaz de la o specialitate la alta, n raport cu tehnica
chirurgical, segmentul operat i dimensiunile pacientului. Uzual, cmpurile au form
dreptunghiular sau ptrat i pot fi prevzute cu un orificiu circular sau cu o fant. Folosim
denumirea generic de cmpuri mari (cele ale cror dimensiuni permit acoperirea pacientului n
ntregime) i de cmpuri mici (ca i dimensiuni-o jumtate sau un sfert dintr-un cmp mare).
n cazul membrelor, izolarea cmpului operator difer pentru segmentul liber fa de rdcin (umr,
old). n continuare am ales pentru prezentare un protocol mai simplu util n cazul interveniilor
chirurgicale desfurate pe mn i antebra, utiliznd band hemostatic nesteril i cmpuri din
material textil. Pregtirea preoperatorie igienizarea tegumentelor i ndeprtarea firelor de pr din
segmentul care va fi operat sau realizat nainte ca pacientul s ajung n sala de operaie.
Considerm, deasemeni, c este vorba de o intervenie efectuat sub anestezie loco-regional. n
acest caz informarea pacientului cu privire la tehnica chirurgical i pregtirile preoperatorii s-au
realizat nainte de intrarea n sala de operaie, la momentul obinerii consimmntului informat.
Instalarea pacientului i pregtirea cmpului operator n cazul unei intervenii pe segmentul
liber al membrului toracic (mn i antebra), utiliznd banda hemostatic.
Materiale necesare
1. masa de operaie cu suport lateral pentru mn i suport cranial pentru cmpuri
2. monitor al funciilor vitale / tensiometru i pulsoximetru

Ediia I

193

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
flexul, perfuzor, stativ, soluie de perfuzat
masa special pentru operaii efectuate pe mn/antebra
banda hemostatic sub presiune controlat (tourniquet) acionat manual
material moale: 2 cmpuri textile mari (unul cu fant central) sterile, 4 cmpuri sterile mici,
un ciorap steril pentru membrul toracic, 6 perechi de mnui sterile, dou cmpuri nesterile
mici (pentru suportul de mn i pentru masa de mn), un cmp mare nesteril pentru masa
de operaie, o band elastic (din cauciuc sau material textil), o fa de tifon, 2 halate sterile
din material textil, 3 mti i 3 bonete de unic utilizare, comprese, leucoplast
7. instrumente: 4 pense pentru cmpuri, o pens de dimensiuni mari pentru manevrarea
compreselor i una pentru preluarea compreselor sterile din casolet, un foarfece de fire, steril
8. soluii pentru decontaminare i marcarea cmpului operator (betadine)
3.
4.
5.
6.

Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor.


1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril
(pacientul este dezbrcat de tricou)

2.

Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu


ajutorul curelei cu care este prevzut suportul.

3.

Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru


pe unghia policelui stng.

4.

Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n


periferie.

Varianta 1

194

Ediia I

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
5.

Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din
cot,la un unghi de 900 din umr,pe un cmp nesteril.

0
5
10

6.

n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu


rol protector i lipim la final cu leucoplast.

0
5
10

7.

Aplicm peste faa protectoare maneta benzii hemostatice i o stabilizm cu


ajutorul sistemului de fixare (autocolant sau cataram).

0
5
10

Ediia I

195

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
8.

Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi
de mnui sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).

9.

Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i
deschide casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.

0
5
10
0
5
10

10. Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de


la nivelul braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi
pe latura lung, ca un hamac trecut pe sub banda hemostatic.

0
5
10

11. Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat


fi drapat cu un cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal

0
5
10

12. Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau
dintr-un plic cu un perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii
(va cere asistentului s i prezinte marginea superioar sigilat a plicului spre a
citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat sterilizarea i data expirrii
calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al casoletei cu
material moale)

0
5
10

13. Va desface cmpul i, pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn,
fr a atinge obiecte sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne
deasupra sau cu mnuile.

0
5
10

14. Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri
mici, comprese sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va
aeza pe masa de mn. Asistentul va turna betadin n bolul metalic steril (fr a
atinge marginea bolului cu recipientul din plastic care este nesteril i fr a uda
cmpul care acoper masa)

0
5
10

Varianta 1

196

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
15. Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste
membrul de operat, ncepnd de la degete spre rdcin.

0
5
10

Se va opri la marginea benzii hemostatice.

16. Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la


valoarea care rezult din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca
17. Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt
intervenie.
18. Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i
temperatura, pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide,
reci, reeaua venoas superficial golit de snge, puls absent la artera radial n
anul pulsului.

Ediia I

197

Varianta 1

0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
19. Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai
mod.
20. Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o
compres i va iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.

0
5
10
0
5
10

Va ncepe de la vrfurile degetelor spre bra, circular, fr a lsa zone neacoperite


i fra a atinge maneta benzii.

21. Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l
desteriliza i l va aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe
deasupra braului, circumferenial acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru
cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii, acoperind complet maneta
benzii tourniquet.

Varianta 1

198

Ediia I

0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
22. Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat,
dispus pe sub marginea inferioar a braului i fixat superior.

0
5
10

23. n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii


hemostatice dar prin intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe
asistent.

0
5
10

24. Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de
operaie, pentru a aeza membrul toracic al pacientului.

0
5
10
0
5
10

25. Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.

Acesta va fi derulat pn la cmpul care marcheaz banda.

Ediia I

199

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
26. Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd
capetele marginii lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.

27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.

0
5
10

28. Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul


amplasat cranial i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile
fantei i limitnd clar cmpul operator.

(pe parcursul realizrii acestei manevre operatorul i ajutorul su nu trebuie s


ating nici un obiect sau segment nesteril din sala de operaie;prin urmare
atenia sa va fi concentrat cu precdere asupra centrului cmpului cu
fant,lsnd ca de fixarea marginilor aflate sub nivelul mesei operatorii sau la
distan de cmpul operator s se ocupe asistentul)

Varianta 1

200

0
5
10

Ediia I

0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
29. Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.

0
5
10

l va rula apoi ctre rdcina braului,peste cmpul care acoper banda.

Este o msur de prevedere suplimentar pentru a nu permite expunerea n


cmpul operator al manetei benzii hemostatice.

Total punctaj: 290


1
2
3

%
%
%

Ediia I

201

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Legend: 0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)

Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Greens Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 10 18
2. Shapiro DB: Postoperative Infection in Hand Surgery: Cause Prevention and Treatment,
Hand Clin 14: 669 681 1998
3. Mars M: The Effect of Post-Operative Bleeding on Compartment Pressure, J Hand Surg, 19:
149 153, 1994
4. Hann JB: The Source of the Resident Flora, Hand 5: 247 252, 1973
5. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 97 107
6. http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/objects/display.aspx?id=4304
7. http://www.nytimes.com/2014/01/21/science/reviving-a-life-saver.html?_r=0
8. http://www.tourniquets.org/tourniquet_overview.php
9. McEwen JA: US Patent 4469099 Pneumatic Tourniquet
10. McEwen JA: How Are Advances Improving Safety and Reliability, June 2009,
http://www.tourniquets.org/tourniquet_technology.php
11. Dickinson JC, Bailey BN: Chemical Burns Beneath Tourniquets, BMJ 297: 1513, 1988
12. Lee YF, Gould RN, Hargens AR, et all: The effects of tourniquets ischemia on nerve and
skeletal muscle, Orthop Trans 5: 91 92, 1981
13. Reid HS, Camp RA, Jacob WH: Tourniquets hemostasis: a clinical study. Clin Orthop 1983;
177: 230
14. McEwen JA, Gropper PT, McGraw RW: New finger cuffs for use with digital tourniquets, J
Hand Surg 13: 888 892, 1988

Varianta 1

202

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor

Fie de evaluare a performanelor studenilor


Protocolul 3.1 Clisma evacuatoare
0
1.

2.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri,


vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................
i data naterii............................Mulumesc.

3.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................

4.

Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de clism, cnd,
din ce motiv, rezultatul).

5.

Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:


Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat
clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie
particular la substana respectiv ?
Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face dou nepturi
la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom
atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.

6.

7.

8.

Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat ( dac pacientul este n decubit dorsal)

9.

Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf.

10.

Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

11.

Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s fie la de 2230C pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pentru o clism nalt, iar n
cazul administrrii unei soluii medicamentoase temperatura va fi apropiat de cea a
corpului (37 38C).
Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.

12.

13.

Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de lichid utilizat este


de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl, respectiv de 2-3 litri pentru clisma nalt

Ediia I

203

Varianta 1

10

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
14.

Se fixeaz irigatorul pe stativ.

15.

16.

Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin canul prima
coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide.
Ptrunderea aerului n rect ar putea determina o puternic sezaie de defecare impiedicnd
pacientul s rein lichidul.
Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de tifon.

17.

Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.

18.

Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat nainte (n direcia
vezicii urinare).

19.

Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia canulei ridicnd
extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce
pe o distan de aproximativ 10-12 cm.
Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei din irigator,
manevr care poate permite naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea rectului, ct i
prin dizolvarea i dislocarea materiilor fecale.
Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din irigator i se
regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 -100 cm deasupra
pacientului (n cazul clismei simple, nlimea poate varia n funcie de debitul cu care
dorim introducerea lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).
n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc i i relaxeaz
musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia aproximativ 10-15 minute.

20.

21.

22.

23.

24.

Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii fecale ntrite),
se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea
normal.
Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva minute pn ce
musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.

25.

Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere,


pentru a evita ptrunderea aerului n intestin.

26.

Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau n rezervorul
irigatorului.

27.

Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i schimb poziia din
decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit dorsal.

28.

Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul se capteaz la
pat.

29.

Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.

30.

n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism evacuatoare.

31.

Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de orificiul anal
(la 25-30 cm).

32.

Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30 40 ml) cu
ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.

Varianta 1

204

Ediia I

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor
33.

Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma evacuatoare), cu un ritm


de 60 picturi/minut.

34.

Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare termostat sau
se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern electric.

35.

n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o clism


evacuatoare.

36.

Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.

37.

Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.

38.

Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.

39.

Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn la valva


ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia pereilor, peristaltica,
existena eventualelor formaiuni sau ulceraii).

40.

Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.

41.

Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea colonului


urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului reine bariu pe toat suprafaa
sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic.

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Punctaj total maxim: 410


1
2
3

%
%
%

Protocolul 3.2 Montarea sondei urinare la brbat


Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0
interiorul i ghidat de uretr.
1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
2. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc
3.

4.

5.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii procedurii.
Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s rmnei nemicat, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar

Ediia I

205

Varianta 1

P
1

max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

6.

7.

s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)

8.

Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?

9.

V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la latexul
mnuilor sau a sondei urinare)

10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale


privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vrstei i sexului pacientului:
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine orificiile de drenaj
ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii
urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar
extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid (permite un pasaj
mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei pros-tatice a uretrei, ngustate aici prin
patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum balon de 30 ml,
(preferat pentru un efect hemostatic superior);
14. duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura cor-pului, mulndu-se pe
conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdea-una evaluat n prealabil; frecvena
ridicat n mediul medical a fenomenelor a-lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea

Varianta 1

206

Ediia I

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6
0
1
9

0
1
9

0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor

15.

16.

17.

18.

19.

20.

acestuia s fie descurajat n multe uniti medicale)


- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect ante-rioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso-ciate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspi-rin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce con-traindic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decu-bit): Putei rezista ntins n pat,
culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n ma-nevr s fie format numai din
femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.

21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de dee-uri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat, pielea lui strns
spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai s le depozitm
pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.
25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse
(se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat, murdrit n cursul
manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).

Ediia I

207

Varianta 1

0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a
depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor,
pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de
difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a
cate-terismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conine
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril
din kitul de cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a trei comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind susinut chiar sub
gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se des-terilizeaz !), avnd palma orientat n
sus. Atenie la meninerea decalotrii pe-nisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s
reajung n contact cu me-atul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre
permite pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontamin-ndu-se prin tergere apsat de la
meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv
cele trei comprese cu anti-septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz
cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea re-gulile de
antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utiliza-re. aruncarea compreselor
la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul aso-ciat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de atep-tare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, arun-carea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tu-bulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, pozi-ionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glan-dul, pentru a
menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast manevr traiectul distal al
uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pas-ajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nve-cinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fi-ind considerat contaminat)
40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul paci-entului.
42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pa-sajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avan-sare a sondei, fr a fora. (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.

Varianta 1

208

Ediia I

0
1
9

0
1
6
0
1
9

0
1
9

0
1
3

0
1
9

0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
6
0
1
6
0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul ca-serolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a
decalotrii penisului (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedomi-nante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i in-jectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu redu-cerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului im-pune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase

50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona abdominal astfel
nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii
urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a
lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel
un circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efecturii micrilor uzuale
(securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea
tubulaturii prin band ade-ziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului
de conta-minare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pun-g s reflueze spre cile urinare risc de
contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina
utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de
contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
55. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia.
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedu-r n coul cu
deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infec-ioase. Splarea
minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.

Ediia I

209

Varianta 1

0
1
3
0
1
9

0
1
6
0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6

0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de
deeuri infecioase.

0
1
3
0
1
3
0
1
3

60. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%

Protocolul 3.3 Montarea sondei urinare la femeie


Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui tub
medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0 1
interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
63.

mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................


i data naterii .............. Multumesc

64.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii
procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s meninei
nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o s vi le poziionm noi, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)

65.

66.

67.

68.

69.

Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?

70.

V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la
latexul mnuilor sau a sondei urinare)

71.

Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale


privitor la recoltarea produselor biologice)

72.

Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)

Varianta 1

210

Ediia I

P
max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor
73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vrstei i sexului pacientului:
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o dimensiune mai
mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine orificiile de drenaj ale acesteia, o
poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd
prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul
uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n
mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contra-indic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit) sau flexia genunchilor / rotaia
extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumat-ologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i de-prtai (rotaia
extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a per-mite o vizualizare optim a zonei
perineale; aceast zon conine meatul urinar necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o
durat de 15 30 minute? mi putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i
rotai coapsa n exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n
care pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a susine
genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor pe o parte sau n semidecubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei
sau din brbai?

Ediia I

211

Varianta 1

0
1
9

0
1
9

0
1
3

0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
3

0
1
9

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:


........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.
Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii de de baie
plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv laterale.
V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea nainte. Fr a dezveli
pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a pturii cu care era acesta nvelit spre
picioare. Depozitarea acestei lenjerii n spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura de baie i s ni
le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc

88.

V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de alta. Aa. Foarte
bine, acum coapsele uor rotate extern.

89.

Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona perineal (expunerea minim a acestei zone intime a
pacientului reduce sentimentul de jen pe care acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretro-vezicale)
Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.

90.

91.

Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)

92.

Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)

93.

Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste cap pentru a crea
un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a
pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat
aflat sub pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul

94.

95.

96.

97.

Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase


neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).
Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering ste-ril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nive-lul valvei sondei Foley pentru
a depi supapa existent la acest nivel) unui vo-lum de ap distilat steril conform
specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea

Varianta 1

212

Ediia I

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6

0
1
9

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor

98.

99.

de difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a


cateterismul-ui). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-ne
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i pla-sarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din
kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a cinci comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari una de cealalt
prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la
meninerea labiilor mari deprtate, pe toat durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n
contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii

0
1
6
0
1
9

100. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o
micare ntr-o singur direcie, n ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar
(din fa n spate); interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar; direct meatul urinar,
n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci comprese cu antiseptic (cateterismul
uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii
dobndite n mediu medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a
pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei perineale i se precizeaz poziia
meatului urinar (uneori dificil la pacienta de sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
103. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III

0
1
9

104. Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile mari (prin
aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt facilitnd pasajul sondei la
nivelul acestuia)
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri nvecinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat; n
cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda se menine acolo pe durata efecturii cateterismului
uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei
noi sonde, sterile)
106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum

0
1
3
0
1
9

107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.
108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa).

Ediia I

213

Varianta 1

0
1
3

0
1
9

0
1
9

0
1
6
0
1
3
0
1
6

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a labiilor
mari deprtate (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunz-toare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunz-tor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost aban-donat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei) astfel nct
tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii urinare cu
eliberarea orificiului ureteral i permi-terea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul
uretrei;. pe lng neplce-rile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea
se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin
band adeziv obligator de tip elastic, asoci-az dovezi de reducere a riscului de contaminare
infecioas corelat cateteris-mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina utilizat
anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de contact
prelungit cu tegumentul / mucoasele)
121. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia.
122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu
deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea
minilor cu ap i spun.

Varianta 1

214

Ediia I

0
1
3
0
1
3
0
1
9

0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor
124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
126. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%

0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

Protocolul 3.4 Montarea sondei nazo-gastrice


1.

Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi.

2.

mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................


i data naterii............................Mulumesc.

3.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii/ de
tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afeciuni, n
scop terapeutic etc. )
Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez: motivul, cnd,
rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi nazali, obstrucii nazale,
traumatisme nazale, epistaxis etc.
Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic intranazal:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat
anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie
particular la anestezic ?
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi
la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 510 minute pentru a urmri efectul local.
Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea pacientului de a tui i a
respira adnc.

4.

5.

6.

7.

8.

Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la ndemn.

9.

Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semi-Fowler (decubit


dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual optim al pacientului pe timpul
introducerii sondei, previne refluxul coninutului gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.

10.

11.

Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i cardie, prin
nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix (marcat cu liniile roii).

Ediia I

215

Varianta 1

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
12.

Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul proximal .

13.

Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot provoca grea
pacientului.

14.

Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se ine cu mna stng
ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde de extremitatea rotunjit cu mna
dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din nri.
Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s nghit dac este
posibil.

15.

16.

Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n timp ce nghite, sonda
va fi uor avansat.

17.

Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i poate respira fr
dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la
arcada dentar, dac sonda prezint marcaje)
Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a aproximativ 20 ml de aer cu
seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a
unui volum mare de lichid confirm plasarea acesteia n stomac.
Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia
bulelor de aer n pahar confirm ptrunderea n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se
scoate imediat.
Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar).

18.

19.

20.

21.

Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c nu determin


presiune asupra nrilor.

22.

Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.

23.

Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul pacientului.Se spal sonda cu


30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore
pentru a menine funcionarea corespunztoare a sondei.
Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru alimentarea enteral.

24.

25.

Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a sondei nainte de


utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.

26.

Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai


nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte bine continum
mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza
tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200
-300 ml SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc.
Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenie.

27.

28.

Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i


se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n
recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau
registrul de protocoale operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe

Varianta 1

216

Ediia I

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor

29.

30.

biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.


Splarea minilor cu ap i spun.
Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu degetele captul extern
al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu precauie, se extrage sonda. Cnd captul
intern a sondei ajunge n cavitatea bucal, acesta se clampeaz cu mna stng, iar captul
extern comprimat se va cobor ct mai mult sub nivelul captului intern. Astfel se previne
aspirarea coninutului sondei, care se va evacua dup scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu pentru cltirea gurii;
se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei i a cavitii bucale).

0
5
10

0
5
10

Punctaj total: 300


1

Protocolul 3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale


1.

Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n
toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .

2.

Flora microbian existant la nivelul tegumentelor poate fi:


- Patogen sau potenial patogen
- Flor ubiquitar
Fiecare regiune anatomic este contaminat n mod diferit:
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Stern i abdomen 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i
deasemenea cu anaerobi.
n pregtirea tegumentelor se ine seama de trei elemente importante:
1. Igiena corporal: du sau toalet
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregtirea cmpurilor operatorii
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom, parial dependent
sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin
ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor
interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii.
Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele
anterior, posterior, membre, picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile,
s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei
precedente). Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe
dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau
pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu lenjerie curat

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea


leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor, dar mult mai restrns.
n cazul n care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete,
dezinfecia tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.

Ediia I

217

Varianta 1

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Cmp operator definiie


Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninnd-o steril pe tot percursul
operaiei
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i
plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea
personalului mediu implicat n realizarea interveniei chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii si shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd
n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
Badijonarea cu betadin se face n trei etape:
1. Badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni purulente
badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist infecie badijonarea cu
betadin a acesteia va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat ct mai mult
posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu
soluie alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin
electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se
face la distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior-coloana vertebral
- anterior jonciunea condro-costal
- cranial umrul i fosa supraspinoas
- caudal coasta 11
2.. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
- cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
- caudal rebordul costal submamelon
Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i
caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar
anterioar i marginile marilor dorsali.

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

0
1
5

Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur
protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare
de alta.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile.

0
1
5
0
1
5

22.

La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru a evita
scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie contaminat.

0
1
5

23.

Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor este n


decubit dorsal.

24.

Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al regiunii
anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.

0
1
5
0
1
5

20.

21.

Varianta 1

218

Ediia I

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor
25.

26.

27.

28.

29.

Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre
zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge
cu o compresa sterila si se repeta manevra.
n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea for fi centrate
de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau
se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate
(aceleai principii prezentate mai sus).
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de clohexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ, fungistatic,
tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- barier pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaiei
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, compres

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

Punctaj total: 145


1
2
3

%
%
%

Protocolul 3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice


1.

Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele
flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit
grad de micare i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul
nervului sciatic popliteu extern.

Punctaj total: 5
1
2
3

0
1
5

%
%
%

Protocolul 3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre


1.

Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril (pacientul este
dezbrcat de tricou)

2.

Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu care
este prevzut suportul.

3.

Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru pe unghia


policelui stng.

4.

Msurm tensiunea arterial ,urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n periferie.

Ediia I

219

Varianta 1

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din cot,la un unghi de
90 de grade din umr,pe un cmp nesteril.

6.

n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu rol protector i
lipim la final cu leucoplast.

7.

Aplicm peste faa protectoare maneta benzii tourniquet i o stabilizm cu ajutorul sistemului de
fixare (autocolant sau cataram).

8.

Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi de mnui
sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).

9.

Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i deschide
casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.

10.

Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de la nivelul


braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi pe latura lung, ca un
hamac trecut pe sub banda hemostatic.
Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat fi drapat cu un
cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal

11.

12.

13.

14.

15.

Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau dintr-un plic cu un
perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii (va cere asistentului s i prezinte
marginea superioar sigilat a plicului spre a citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat
sterilizarea i data expirrii calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al
casoletei cu material moale)
Va desface cmpul i,pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn ,fr a atinge obiecte
sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne deasupra sau cu mnuile.
Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri mici, comprese
sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va aeza pe masa de mn. Asistentul
va turna betadin n bolul metalic steril (fr a atinge marginea bolului cu recipientul din plastic
care este nesteril i fr a uda cmpul care acoper masa)
Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste membrul de operat,
ncepnd de la degete spre rdcin.

16.

Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la valoarea care rezult
din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca

17.

Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt intervenie.

18.

Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i temperatura,


pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide, reci, reeaua venoas
superficial golit de snge, puls absent la artera radial n anul pulsului.

19.

Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai mod.

20.

Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o compres i va
iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.

21.

Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l desteriliza i l va
aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe deasupra braului, circumferenial
acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii,
acoperind complet maneta benzii hemostatice

Varianta 1

220

Ediia I

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore


Fie de evaluare a performanelor studenilor
22.

Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat, dispus pe sub
marginea inferioar a braului i fixat superior.

23.

n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii hemostatice dar prin
intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe asistent.

24.

Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de operaie, pentru
a aeza membrul toracic al pacientului.

25.

Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.

26.

Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd capetele marginii
lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.

27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.

28.

29.

Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul amplasat cranial
i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile fantei i limitnd clar cmpul
operator.
Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.

Total punctaj: 290


1
2
3

%
%
%

Ediia I

221

Varianta 1

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

222

Ediia I

Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Staia 4.1
Organizarea mesei operatorii

225

Staia 4.2.
Incizia tegumentar

229

Staia 4.3
Mnuirea esuturilor

235

Staia 4.4
Excizia cutanat

241

Staia 4.5
Excizia suprafascial

.245

Staia 4.6
Principii de securitate

.251

Fie de evaluare a performanelor studenilor

269

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.1 Organizarea mesei operatorii

4.1 Organizarea mesei operatorii

Mihaela Perea
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit mas
de instrumente.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc
nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un
picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil
modificarea nlimii acestuia.
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este prevzut cu
roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului. Aceasta masa va fi
acoperit cu un cmp steril astfel ca, ulterior, vor fi asezate pe ea instrumentele necesare interveniei
chirurgicale care va avea loc.
Pe mas se vor aeza, n ordine, diferitele tipuri de instrumente, aa fel nct n timpul operaiei
acestea s fie gsite cu uurin pentru a putea fi oferite rapid operatorului. Pe mas vor fi
instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor, pentru hemostaz,
instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar,
tuburi de dren, material moale (comprese), etc. Masa de instrumente va fi pregtit nainte de
pregtirea cmpului operator. Se vor aeza pe ea (uneori) cmpurile necesare pentru izolarea
pacientului.
n funcie de intervenia chirurgical, pe masa de instrumente se vor mai putea gsi instrumentele
necesare interveniilor laparoscopice, truse de microchirurgie, etc.
Cmpul pe masa pentru instrumentar va fi instalat n condiii de sterilitate maxim, dup ce chirurgul
asistent s-a mbrcat cu masc i bonet i i-a splat minile dup normele explicate la capitolul
destinat acestei manevre.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi att
masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn cnd
sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
Pe mas vor fi aezate n ordine instrumentele necesare tipului de intervenie chirurgical care
urmeaz a avea loc. Instrumentele vor fi ordonate, respectndu-se grupa din care fac parte. De cele
mai multe ori sunt necesare numeroase instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au dimensiuni,
forme diferite.

Ediia I

225

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

De exemplu putem avea mnere pentru bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme
i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor de
sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de sal va
aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va aeza
la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind gsit cu
uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins de
nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.
1.

Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas


special, numit mas de instrumente

2.

Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal.
Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil modificarea nlimii
acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de
aceea este prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de
necesitile chirurgului.
Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i
prezentarea esuturilor, pentru hemostaz, instrumente pentru sutur,
deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar, tuburi de
dren, material moale (comprsese), etc.

3.

4.

Varianta 1

226

Ediia I

P
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.1 Organizarea mesei operatorii
5.

Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul
care va acoperi att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se
sterilitatea.

0
1
5

6.

Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru
instrumentar pn cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.

0
1
5

7.

De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi
utilitate, dar care au dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru
bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme i dimensiuni
diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor
de sutur, etc.

0
1
5

Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale,


asistenta de sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit
moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
9. Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist,
va terge i va aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit
pentru o nou utilizare fiind gsit cu uurin n acelai loc.
10. Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai
steril, nu va fi atins de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind
meninut steril pe tot parcursul interveniei chirurgicale.

0
1
5
0
1
5
0
1
5

8.

Punctaj total: 50
Ediia I

227

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).

Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.

Varianta 1

228

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.2 Incizia tegumentar

4.2 Incizia tegumentar


Mihaela Perea
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din limba
greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.
Instrumentul a fost descris initial de ctre Hipocrate, avnd forma unei mici sbii cu vrf foarte
ascuit, numindu-l macairion. n secolul al II-lea d.H. Galen menioneaz termenul de scalpelus,
acest instrument nefiind n totalitate similar unui bisturiu. Cel care a introdus noiunea de bisturiu, n
sens chirurgical, a fost Ambroise Pare n 1564.
Bisturiul este cel mai atraumatic instrument chirurgical, acesta trasnd incizii cu margini nete,
neproducnd nici o contuzie, strivire, etc.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama.
- Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare din mna chirurgului,
crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle,
putnd fi folosit intraoperator n acest sens.
- Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, late, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu mner
sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic utilizare .
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean i nu
se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chirurgului. Se prinde partea lat a lamei cu
pensa i se alunec pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor, dar n sens invers .
Acest instrument, ca i celelalte utilizate n chirurgie, sunt fabricate din oel clit, oel inoxidabil, oel
carbon, etc.
Manipularea bisturiului se face prin prinderea sa ntre primele trei degete, asemntor unui
instrument de scris.
Bisturiul poate fi inut n trei moduri:
1. Precum un creion
2. Cu priz pe vrful degetelor
3. Cu priz palmar

Ediia I

229

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des utilizat,
avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s
poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe marginea
lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute incizii a cror
lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar utilizat este priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci cnd
este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la nivelul
acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului este ntlnit numai la efectuarea necropsiilor i uneori n
chirurgia veterinar.
Exist i bisturie acionate electric, numindu-se bisturie electrice. Este folosit i la disecia
esuturilor, producnd concomitent cu tierea i o arsur, coagulnd astfel vasele de snge (fcnd
hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru realizarea unei incizii. Conform dicionarului medical incizia este
definit ca fiind secionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altui instrument
tietor, cu scopul de a crea o cale de acces ctre o colecie patologic, organ afectat sau alte leziuni.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele de
asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la capitolul care
abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc i bonet i va fi mbrcat steril. Se va desena (cu
un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct abordul regiunii
anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale
pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului. Respectnd aceste linii, viitoarea
cicatrice va fi de o bun calitate i nu va determina influene negative n funcionalitatea segmentului
anatomic respectiv. Fiecrea regiuni anatomice i fiecrei tehnici chirurgicale i corespund incizii
specifice. Va fi aleas lama de bisturiu dup regiunea anatomic, mrimea inciziei, etc.
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit accesul facil la structurile dorite
- s poat fi prelungit att ntr-un capt ct i n cellalt dac este nevoie
- s se vindece rapid i cu cicatrici minime
- cicatricea restant s fie estetic
Locul, forma, dimensiunile unei incizii vor fi stabilite de ctre chirurg la nceputul interveniei
chirurgicale.
Incizia se ncepe innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu planul orizontal. Mna
operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut
stabil cu policele i indexul minii nondominante sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap
s taie trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Acesta nu trebuie s fie prea mare pentru a
evita incizii profunde i implicit leziuni ale structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul
trebuie poziionat la 900 cu orizontala. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea
bisturiului pe tegument.

Varianta 1

230

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.2 Incizia tegumentar
Dup ce incizia a fost fcut bisturiul i va recpta locul su pe masa de operaie, fiind n prealabil
ters i curat de ctre ajutor sau asistenta instrumentist.
1.

Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie.


Cuvntul provine din limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care
este realizat cu mna.

2.

Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama

3.

Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de
cele mai multe ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare
din mna chirurgului, crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un
marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi folosit intraoperator n acest sens

0
1
5

4.

Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte,
late, nguste, convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat,
scopul pentru care se face incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin
numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc., n funcie de carecteristicele menionate

0
1
5

Ediia I

231

Varianta 1

P
0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam
metalic) sau cu mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice).
Lama ntotdeauna este de unic utilizare

0
1
5

6.

Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se


folosete o pens Pean i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita
accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a lamei cu pensa i se alunec
pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor dar n sens invers

0
1
5

7.

Bisturiul poate fi inut n trei moduri:


1. Precum un creion
2. Cu priz pe vrful degetelor
3. Cu priz palmar

0
1
5

Varianta 1

232

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.2 Incizia tegumentar
8.

9.

10.

Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta


cel mai des utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai
puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s poat fi executate incizii mici i
foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu
indexul pe marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos
atunci cnd trebuie fcute incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi
utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este
utilizat atunci cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca
urmare a densitii crescute de la nivelul acestora. Acest mod de utilizare a
bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la efectuarea necropsiilor i
uneori n chirurgia veterinar.

0
1
5
0
1
5
0
1
5

Punctaj total: 50
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).

Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa, UMF
Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011, pg.
308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443

Ediia I

233

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

234

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.3 Mnuirea esuturilor

4.3 Mnuirea esuturilor


Mihaela Perea
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de aceasta au
trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal de tipul deprttoarelor provenind din Roma
antic. n descrierea tonsilectomiei, Paul din Aegina, sec. 7 e.n. descrie spatula pentru limb. Cu
acest instrument, chirurgul imobiliza sau mai corect ndeprta limba pentru a avea cale de acces ctre
amigdale. n anul 1000 e.n. Abu-al-Qasim-al Zahrawi, cunoscut sub numele de Albucasis sau
Abucasis, descrie o multitudine de instrumente, inclusiv deprttoare. Vesalius descrie, la rndul su,
instrumente de tipul crligelor i deprttoarelor (sec. 16-lea). Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca
modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul
actualului deprttor.
Pensele hemostatice, aa cum le spune i numele sunt utilizate cu scopul opririi sngerrii prin
priderea vasului i pregtirea acestuia pentru ligaturare. Pot fi drepte sau curbe, lungi sau scurte. Au
denumiri diferite, dup numele celui care le-a conceput sau dup utilizarea pe care o au. Sunt
Mosquito, Kelly, Crile, etc.... .
Pensele hemostatice au mai multe segmente:
- braele,
- zona de mbinare,
- mnere prevzute cu cremalier cu trei nivele de prindere.
Aceste instrumente sunt denumite autostatice deoarece nu este nevoie a aplica o presiune extern
pentru a le menine nchise. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele
fiind dat de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher. Unele dintre aceste pense
hemostatice sunt destinate i diseciei. Un exemplu cunoscut este pensa Overholt. Aceasta are bratele
fine i mnere lungi.

Ediia I

235

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i cele chirurgicale. Acestea sunt
prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Ele nu pot fi meninute nchise dect
aplicnd o presiune pe braele lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini (chirurgicale)
sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate pentru susinerea i manipularea esuturilor n timpul
diseciei, la apropierea marginilor i susinerea acestora n timpul suturii.
Deprttoarele sunt instrumente chirurgicale utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o
mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent. Cele mai cunoscute sunt cele de tip Farabeuf, Langenbeck,
Volkmann (Fig. 1, 2).
Dimensiunile deprttoarelor variaz n funcie de destinaie. Exist deprttoare fine, de dimensiuni
mici, cu mner lung i subire pentru chirurgia oftalmologic, sau plastic. Exist deprttoare mari,
cu mnere puternice cu lam lat i lung pentru chirurgia abdominal, toracic.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, esutul fie sub
forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte
(croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri care nu necesit
protecie special (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi, a cror traumatizare conduce la leziuni importante.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.

Fig. 1

Fig. 2

Lamele deprttoarelor pot fi rigide sau flexibile.


Aceste instrumente sunt indispensabile n orice ramur chirurgical, alturi de bisturiu, pense,
foarfeci, fiind de un real folos n buna desfuare a unei intervenii chirurgicale.

Varianta 1

236

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.3 Mnuirea esuturilor
1.

2.

Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei
interesai de aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s
realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia
deprttoarelor provenind din Roma antic.
Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi,
n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.

3.

Pensele hemostatice au mai multe segmente:


- braele,
- zona de mbinare,
- mnere prevzute cu cremalier cu trei nivele de prindere.

4.

Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat
de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher.

Ediia I

237

Varianta 1

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale.


Acestea sunt prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele
nu pot fi meninute nchise dect aplicnd o presiune asupra lor.

0
1
5

6.

Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute


cu dini (chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la
susinere i manipularea esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor,
plgii i susinerea acestora n timpul suturii.

0
1
5

7.

Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se


obine o mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i nonautostatice, acestea fiind susinute de ctre chirurgul asistent.

0
1
5

Varianta 1

238

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.3 Mnuirea esuturilor
8.

Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic
deprteaz, i poate fi sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu
dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte (croet), ascuit sau bont.

0
1
5

9.

Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri
ce nu necesit protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate
azunci cnd se are n vedere ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi,... .

0
1
5

10. Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve,


deprttoare autostatice, deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
Lamele deprttoarelor pot fi rigide sau flexibile.

0
1
5

Ediia I

239

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Punctaj total: 50
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).

Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. www.justmed.eu/files/semio/instrumentarul%20chirurgical.doc
3. http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_surgery

Varianta 1

240

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.4 Excizia cutanat

4.4 Excizia cutanat


Mihaela Perea
Orice tip de excizie ncepe prin dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea se realizez dup un desen iniial. Distana la care aceste incizii
sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai
multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. Ordinea n
care vor fi relizate va fi stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi stabilit n funcie de
patologia pentru care este indicat.
Incizia tegumentar fiind prima etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor facilita
corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
1. Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie electrice. Acestea sunt
utilizate i la disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur,
coagulnd astfel vasele de snge (realiznd hemostaz).
2. Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie
respectate normele de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator
conform regulilor menionate la capitolul care abordeaz acest subiect.
Chirurgul va purta masc bonet i va fi mbrcat steril.
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi
amplasat astfel nct abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai
facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale pielii, linii ce
corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului

Ediia I

241

Varianta 1

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5. Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit accesul facil la structurile dorite
- s poat fi prelungit att ntr-un capt ct i n cellalt dac este nevoie
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
- cicatricea restant s fie estetic

0
1
5

6. Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu


planul orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia.
Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut stabil cu policele i indexul
minii nondominante a operatorului sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s
nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Aceasta nu
trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale
structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 900
cu orizontala.

0
1
5

7. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe


tegument.

0
1
5
0
1
5

8. Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele


capete i circumscriu zona de excizat. Acestea vor fi realizate dup un desen
inial. Distana la care aceste incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat
va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai multe aspecte: natura,
caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice
ale pielii. Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg.
Profuzimea inciziei va fi decis n funcie de patologia pentru care acesta se
realizeaz.

Varianta 1

242

Ediia I

0
1
5

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.4 Excizia cutanat
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o
deosebit importan, deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate,
profunzimea corespunztoare, vor facilita corecta execuie a urmtorelor etape
ale tehnicii chirurgicale alese.

0
1
5

Punctaj total: 50
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).

Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443

Ediia I

243

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

244

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.5 Excizia suprafascial

4.5 Excizia suprafascial


Mihaela Perea
Forfecele este un instrument util n toate specialitile medicinei. Ele pot fi medicale i chirurgicale,
fiind instrumente indispensabile.
Primele descrieri ale acestui instrument de tiat aparin lui Arhimede i dateaz din anul 260 .Hr.
Arheologii au demonstrat prezena foarfecelui nc din Egiptul antic, la 1500 .Hr. La nceput,
foarfecele era un instrument alctuit din dou lame, mai nti din bronz, legate la capete (formnd
mnerele) prin diferite materiale subiri i flexibile. Apoi, cele dou lame din bronz (ulterior din fier),
au fost concepute pentru a pivota ntr-un punct fix situat ntre lame i mnere.
Foarfecele a fost utilizat nc de la nceput pentru diferite intervenii chirurgicale, pentru extracia
corpilor strini, care la acel moment erau reprezentai de sgei, vrfuri de lance, etc. Deasemenea,
foarfecele erau folosite la amputaiile membrelor. n timp, forma acestor instrumente s-a modificat n
funcie de destinaia lor.
n chirurgie, foarfece este utilizat la:
- disecia esuturilor
- excizia diferitelor formaiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleai brae cu portacul)
- tierea materialelor de sutur, etc.
Foarfecele este alctuit din dou pri:
- braele
- mnerele (terminate cu dou inele de susinere) (Fig. 1, 2)

Fig. 1

Ediia I

Fig. 2

245

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
De cele mai multe ori mnerele, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei acestuia. n funcie de forma braelor,
foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
Fiecare dintre acestea, n funcie de forma vrfurilor pot fi:
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i inerea corect a feoarfecelui se face cu policele i degetul IV trecute prin inelele
braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra,
asigurnd astfel un bun control al acestuia n timpul manipulrii. Actualmente sunt descrise o
multitudine de foarfeci, cu forma i dimensiuni diferite, cu nume proprii. Dintre cele mai cunoscute
amintim cteva:
- foarfecele Iris pot fi drepte, curbe sau angulate utilizate la interveniile oftalmologice
- foarfecele Stevens (utilizate n chirurgia minii, oftalmologice, etc.) sunt de dimensiuni
relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari, utilizare n marea chirurgie abdominal
- foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare, cu mnere mai lungi, utile n manevre i intervenii de finee
Excizia suprafascial dup incizia eliptic
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat, n
form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
Aceasta debuteaz la unul din unghiurile (capetele) elipsei susinnd i ridicnd tegumentul cu
ajutorul unei pense chirurgicale (de care ne vom ajuta pe tot parcursul interveniei). Cu ajutorul
foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de bisturiu. Se va
completa incizia tegumentului, apoi a esutului celular subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei.
Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va
continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de nceput,
astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul
celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, susinut cu mna nondominant i de care neam ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Aceasta va fi realizat cu ajutorul pensei
bipolare sau, n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan, dup caz.

Varianta 1

246

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.5 Excizia suprafascial

1.

2.

3.

4.

5.

n chirurgie, foarfecele este utilizat la:


- disecia esuturilor
- excizia diferitelor formaiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleai brae cu portacul)
- tierea materialelor de sutur, etc.
Foarfecele este alctuit din dou pri:
- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)

P
0
1
5

Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele,
acestea au forme diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei
instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate

0
1
5
0
1
5

Fiecare dintre acestea, n funcie de forma vrfurilor pot fi:


- ascuite
- boante

0
1
5

Ediia I

247

Varianta 1

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
6.

Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din


materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil

0
1
5

7.

Mod de utilizare:
Prinderea i men inerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i
degetul IV trecute prin inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i
mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra, asigurnd astfel un bun
control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.

0
1
5

8.

- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.


sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea
asigura o manipulare precis.

0
1
5

9.

10.

foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe


sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal
foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee

Varianta 1

248

0
1
5
0
1
5

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.5 Excizia suprafascial
11. Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o
leziune cutanat, n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va
ncepe excizia.

0
1
5

12. Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost


excizate de bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular
subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta
din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va continua cu
ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas.

0
1
5

13. Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul


controlateral celui de nceput, astfel nct ntrega insul cutanat care
circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul celular subcutanat va
rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de care ne-am
ajutat pe tot parcursul interveniei.

0
1
5

Ediia I

249

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
14. Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat
cu ajutorul pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la
nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.

0
1
5

15. Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.

0
1
5
0
1
5

16. Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un
singur plan, dup caz.

Punctaj total: 80
1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.

Varianta 1

250

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate

4.6 Principii de securitate


Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu

Obiective
n urma studierii acestui capitol, studenii vor cunoate:
- Noiuni de baz de securitate chirurgical a personalului medical i a pacientului;
- Sursele de erori din cadrul actului chirurgical;
- Care sunt cele mai frecvente incidente chirurgicale i cum pot fi prevenite i soluionate;
- Personalul implicat n realizarea i n prevenirea erorilor;
- Ce este un protocol de securitate;
- Principii pe care le pot aplica n grzi, stagii, practica de var.
n cadrul stagiului practic, studenii efectueaz simulri n care aplic un protocol de securitate
pentru cazul unei operaii. Fiecare student parcurge, pe rnd, cte unul din cele trei roluri (operator OPE, anestezist - ANE, asistent - ASI) i completeaz formularul de raportare a unui incident
chirurgical. Pentru c... Errare humanum est!
Generaliti
Consecinele nedorite ale actului chirurgical sunt legate de evoluia medicinei i sunt documentate
din antichitate. Primul document care atest eecuri chirurgicale este codul lui Hammurabii
(Mesopotamia, cca. 1795-1750 .e.n). Timp de secole, erorile au devenit o parte integrat i general
acceptat a actului medico-chirurgical. ncepnd cu secolul al XX-lea, ngrijirea pacienilor a devenit
complex i astfel mai predispus la erori. Datorit evoluiei cunotinelor medicale i progresului
tehnologic pn n prezent, societatea pretinde perfeciunea actului medical. Cu toate acestea, n
sistemul actual exist numeroase oportuniti de mbuntire a rezultatelor n ceea ce privete
sigurana pacientului i a personalului medical.1
De ce este important introducerea unor protocoale de securitate n chirurgie?
Dac faci o greeal i nu o corectezi, rmne o greeal Confucius
ntre 8 i 12 % dintre pacienii internai n spitalele din teritoriul UE sunt afectai n mod negativ n
urma actului medical. Cele mai frecvente cauze sunt:
- infecii asociate mediului sanitar (cca. 25 % din situaii);
- cauze legate de tratamentul medicamentos;
- cauze chirurgicale;
- funcionarea aparaturii medicale;
- cauze de diagnostic;
- interpretarea incorect a unor analize pentru formularea unui tratament corespunztor.
Ediia I

251

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Cele mai multe dintre aceste situaii sunt potenial evitabile.2-4 Departamentul Sntii din Marea
Britanie a raportat aproximativ 850.000 de cazuri de eec al tratamentului, ce reprezint procentual
cca. 10% din internri, n An organisation with a memory din anul 2000. Rezultate similare au fost
nregistrate n Spania n 2005, Frana i Danemarca. Acelai raport arat c 50-70 % din aceste
situaii pot fi prevenite printr-o abordare sistematic unificat, ceea ce s-ar concretiza prin:
- reducerea a 750.000 erori medicale/an;
- 3,2 milioane mai puine zile de spitalizare;
- eliminarea a 260.000 de incidente ce provoac handicap permanent;
- prevenirea a 95.000 de decese.5
ntr-un studiu retrospectiv, 38 chirurgi intervievai au raportat 146 incidente:
- 33 % din acestea au avut ca i consecin handicap permanent;
- 13 % au provocat moartea pacienilor;
- 77 % au reprezentat leziuni intraoperatorii (perforaii ale viscerelor, hemoragii, contaminri);
- 13 % au constat n proceduri inutile sau inadecvate;
- 10 % agravare a bolii ce putea fi prevenit;
- 66 % din incidente au avut loc n faza intraoperatorie a tratamentului chirurgical;
- 2 sau mai muli clinicieni au fost implicai n peste 70 % din erori;
- 53 % din complicaii s-au datorat incompetenei / lipsei de experien; 43 % au fost datorate
erorilor de comunicare;
- 33 % s-au ntmplat din cauza strilor de oboseal i epuizare;
- au fost nregistrate semnificativ mai multe erori n operaiile realizate n urgen dect n cele
programate. 6
Implicaii medico-legale
Legea 95/2006 actualizat privind reforma n domeniul sntii, publicat n Monitorul Oficial nr.
372 din 28 aprilie 2006, art. 642-643), n vigoare n momentul scrierii acestui capitol, stipuleaz:
- Malpraxisul este eroarea profesional svrit n exercitarea actului medical sau medicofarmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea civil a
personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice.
- Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ i
neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n exercitarea profesiunii, prin acte
individuale n cadrul procedurilor de prevenie, diagnostic sau tratament. Personalul medical
rspunde civil i pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementrilor prezentului titlu
privind confidenialitatea, consimmntul informat i obligativitatea acordrii asistenei
medicale. Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse n exercitarea profesiei i
atunci cnd i depete limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen n care nu este
disponibil personal medical ce are competena necesar.
- Personalul medical nu este rspunztor pentru daunele i prejudiciile produse n exercitarea
profesiunii:
a. cnd acestea se datoreaz condiiilor de lucru, dotrii insuficiente cu echipament de
diagnostic i tratament, infeciilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaiilor i riscurilor
n general acceptate ale metodelor de investigaie i tratament, viciilor ascunse ale

Varianta 1

252

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate
materialelor sanitare, echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicale i
sanitare folosite;
b. cnd acioneaz cu bun-credin n situaii de urgen, cu respectarea competenei
acordate.7
Definiii
Securitatea chirurgical este ansamblul de msuri luate pre-, intra- i post-operator care asigur
reducerea riscurilor i erorilor, precum i crearea unei conduite preventive n comportamentul
personalului medical.
Protocolul medical reprezint un plan pentru un tratament medical, alctuit dintr-un set standardizat
de proceduri, ce are ca scop ghidarea deciziilor de diagnostic i de tratament. 9
Abrevieri: OPE (operator), ANE (anestezist), ASI (asistent), PAC (pacient), OMS (Organizaia
Mondial a Snatii).
Scop
Pregtirea conduitei corecte n sala de operaie prin instruirea unor reguli simple i uor de aplicat,
care previn greelile n gesturile operatorii, conform studiilor realizate de OMS.2
Principii
Tipurile de erori ce intervin n actul medical sunt:
1. Erori de diagnostic
a. eroare sau ntrziere n diagnosticare;
b. utilizarea investigaiilor neadecvate;
c. utilizarea unor investigaii i tratamente ieite din vigoare;
d. lipsa adaptrii tratamentului conform evoluiei strii pacientului;
2. Erori de tratament
a. erori n realizarea unui gest terapeutic;
b. erori n administrarea tratamentului;
c. erori de dozaj, moment de administrare, ritm, durat;
d. ntarzierea tratamentului n urma primirii rezultatelor investigaiilor;
e. ngrijire necorespunzatoare sau nenecesar a pacientului;
3. Erori de prevenie i monitorizare
a. neacordarea tratamentului profilactic;
b. monitorizare neadecvat a evoluiei pacientului;
4. Alte tipuri de erori
a. erori de comunicare;
b. erori ale echipamentului medical;
c. alte erori ale sistemului.8
S-a demonstrat c cele mai multe dintre aceste erori pot fi prevenite prin introducerea unui protocol
care verific paii eseniali n cele mai frecvente etape terapeutice. n 2009, OMS a publicat un
protocol standardizat pentru interveniile chirurgicale (Fig. 4.6.1):

Ediia I

253

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 4.6.1. Protocolul standard de securitate propus de OMS n 2009 (orientativ i adaptabil
pentru situaii i proceduri concrete).9
Costul implementrii acestor protocoale reprezint investirea a mai puin de 1 minut pentru
verificarea etapelor cheie n 3 momente ale actului chirurgical. Progresul rezultat n urma
implementrii protocolului propus de OMS este tangibil, fiind nregistrat n numeroase studii.
Haynes et al. au analizat 3955 de operaii realizate cu implementarea protocolului comparativ cu
3733 operaii realizate fr implementare i a demonstrat reducerea complicaiilor post-operatorii de
la 11% la 7% i a mortalitii intra-spitaliceti de la 1.5% la 0.8%.10
Materiale necesare
Protocoalele 1.1-1.3, Anexa 1, Protocoalele 3.1-3.3.
Tehnica de completare a protocoalelor de securitate chirurgical i anestezic i de raportare a
incidentelor intraoperatorii
n cadrul staiei 4.6, studenii vor efectua simulri ale protocoalelor de securitate folosite att n
blocul operator, ct i n etapele pre- i post-operatorii.
Simularea 1: Protocolul standard OMS de securitate chirurgical.
Studenii au rolurile: OPE, ASI, ANE. OPE l va interpreta i pe PAC (pe durata pailor 1-5).
Protocolul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel nct fiecare student va parcurge succesiv toate
cele 3 roluri. ASI citete ntrebrile, OPE, PAC i ANE rspund conform protocolului. Rolurile
studenilor sunt stabilite n urmtorul tabel:

Varianta 1

254

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate

Student 1
Student 2
Student 3

Protocolul 1.1 (3 min)


OPE (PAC)
ASI
ANE

Protocolul 1.2 (3 min)


ANE
OPE (PAC)
ASI

Protocolul 1.3 (3 min)


ASI
ANE
OPE (PAC)

Protocolul 4.6.1.1
Nr.

Protocolul standard OMS de securitate chirurgical

I.

Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu


PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.

1.

ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!


PAC: (Numele studentului 1, Data naterii studentului 1).

2.

ANE: Ce operaie se va efectua?


PAC: (Apendicectomie laparoscopic)

3.

ANE: Care este locul precis al operaiei?


PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt

4.

ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?


PAC: Da

5.

ANE: Avei alergii cunoscute?


PAC: Sunt alergic la penicilin
ANE realizeaz anestezierea pacientului.
ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.
OPE i reia rolul, pn la sfritul acestei simulri.

6.

ASI: Pacientul este anesteziat?


ANE i OPE: Da

7.

ASI: Este pregtit i marcat zona?


OPE: Nu este cazul

8.

ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?


ANE i OPE: Da

9.

ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?


ANE i OPE: Nu

10.

ASI: Exist risc de hemoragie peste 500mL?


ANE i OPE: Nu

II.

Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)


ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.

Ediia I

255

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
11.

ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt anestezist.

12.

ASI: Care este numele pacientului?


OPE: ( Numele studentului 1 )
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Apendicectomie laparoscopic

13.

ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?


OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu

14.

ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?


ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.

15.

ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?


OPE: Nu este cazul

III.

Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)


ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.

16.

ASI: Ce operaie s-a realizat?


OPE: Apendicectomie laparoscopic
ANE: Apendicectomie laparoscopic

17.

ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?


OPE: Infecia plgii, formare bride

18.

ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.

19.

ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?


OPE: Apendice excizat

20.

ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?


OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva

Protocolul 4.6.1.2
Nr.

Protocolul standard OMS de securitate chirurgical

I.

Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu


PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.

1.

ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!


PAC: (Numele studentului 2, Data naterii studentului 2).

2.

ANE: Ce operaie se va efectua?


PAC: Amigdalectomie faringian

Varianta 1

256

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate
3.

ANE: Care este locul precis al operaiei?


PAC: Nu este cazul

4.

ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?


PAC: Da

5.

ANE: Avei alergii cunoscute?


PAC: Nu
ANE realizeaz anestezierea pacientului.
ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.
OPE i reia rolul, pn la sfritul acestei simulri.

6.

ASI: Pacientul este anesteziat?


ANE i OPE: Da

7.

ASI: Este pregatit i marcat zona?


OPE: Nu este cazul

8.

ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?


ANE i OPE: Da

9.

ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?


ANE i OPE: Nu

10.

ASI: Exist risc de hemoragie peste 500mL?


ANE i OPE: Nu

II.

Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)


ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.

11.

ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt anestezist.

12.

ASI: Care este numele pacientului?


OPE: (Numele studentului 2)
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Amigdalectomie faringian

13.

ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?


OPE: Hemoragie n loja retrostilian

14.

ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?


ANE: Da, Augmentin

15.

ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?


OPE: Nu este cazul

III.

Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)


ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.

Ediia I

257

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
16.

ASI: Ce operaie s-a realizat?


ANE i OPE: Amigdalectomie faringian

17.

ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?


OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere

18.

ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.

19.

ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?


OPE: Amigdala faringian

20.

ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?


OPE: Nu
ANE: Nu

Protocolul 4.6.1.3
Nr.

Protocolul standard OMS de securitate chirurgical

I.

Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu


PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.

1.

ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!


PAC: (Numele studentului 3, Data naterii studentului 3).

2.

ANE: Ce operaie se va efectua?


PAC: Puncie nodul mamar

3.

ANE: Care este locul precis al operaiei?


PAC: Snul stng

4.

ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?


PAC: Da

5.

ANE: Avei alergii cunoscute?


PAC: Nu
ANE realizeaz anestezierea pacientului.
ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.
OPE i reia rolul, pn la sfritul acestei simulri.

6.

ASI: Pacientul este anesteziat?


ANE i OPE: Da

7.

ASI: Este pregatit i marcat zona?


OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul

8.

ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?


ANE i OPE: Da

Varianta 1

258

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate
9.

ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?


ANE i OPE: Nu

10.

ASI: Exist risc de hemoragie peste 500mL?


ANE i OPE: Nu

II.

Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)


ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.

11.

ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt anestezist.

12.

ASI: Care este numele pacientului?


OPE: (Numele studentului 3).
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Puncie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stngi

13.

ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?


OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului

14.

ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?


ANE: Da

15.

ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?


OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei

III.

Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)


ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.

16.

ASI: Ce operaie s-a realizat?


OPE: Puncie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stngi

17.

ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?


OPE: Nicio complicaie specific

18.

ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.

19.

ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?


OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng

20.

ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?


OPE i ANE: Nu

Simularea 2: Raportarea unui incident intraoperator.


Pentru simularea acestui protocol, studenii nu trebuie s i aleag sau s i schimbe rolurile.
Fiecare dintre studeni este OPE i a realizat una din erorile chirurgicale de mai jos ntr-o operaie
fictiv realizat mpreun cu ceilali 2 colegi. Fiecare student completeaz, individual, formularul de
raportare din Anexa 1. Nu se schimb scenariile.

Ediia I

259

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Student 1
Student 2
Student 3

Incident
M-am nepat n timpul unei operaii la un pacient cu serologie necunoscut
M-am contaminat cu sngele pacientului, am picaturi de sange in sacul
conjunctival
Am efectuat intervenia pe un alt pacient.

Protocol 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator.
1.

Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):


Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie

2.

Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)

3.

Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)

4.

Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1

5.

Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)

6.

Data i semntura

Anexa 1
FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI INCIDENT INTRAOPERATOR
1. Datele persoanei care raporteaz incidentul
a. Nume: _________________________________________________________
b.Specialitate: _____________________________________________________
2. Informaii pacient
a. Nume: _________________________________________________________
b.Operaie: _______________________________________________________
3. Incidentul produs: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Locul producerii incidentului: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Ali martori la incident: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Nume i semntura OPE


_____________________________________

Varianta 1

Data
___________

260

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate
Simularea 3: Protocolul propriu de securitate chirurgical
Propunem pentru studeni un protocol de securitate universal, ce poate fi amintit i aplicat n
situaiile n care un alt protocol nu este disponibil. Acesta condenseaz etapele principale, ordonate
logic, ntr-o formul mnemotehnic. Este recomandat existena unui protocol standard scris, iar
verificarea lui s se fac prin bifarea fiecrei msuri de securitate, pentru ca echipa s fie sigur c
toi paii au fost parcuri. Totui, n lipsa disponibilitii unui protocol scris, studenii pot folosi
formula urmtoare pentru a-i aminti etapele cele mai predispuse la erori dintr-o intervenie
chirurgical:
Pacientul ne ndeamn s ne amintim: Domnule (Doamna) Doctor, cnd intrai n sala de operaie,
amintii-v c suntei responsabil() de SECURITATEA MEA.
Studenii i aleg aleg rolurile: OPE, ANE, ASI. Scenariul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel
nct fiecare student s interpreteze fiecare rol. ASI va realiza protocolul de securitate ntrebnd
conform protocolului 3. Pentru fiecare repetiie a protocolului, OPE i ANE vor folosi, consecutiv,
protocoalele 3.1, 3.2, 3.3 pentru a rspunde, aa cum este indicat n urmtorul tabel:
Protocolul 3.1 (3 min)
Protocolul 3.2 (3 min)
Protocolul 3.3 (3 min)
Student 1 OPE (PAC)
ANE
ASI
Student 2 ASI
OPE (PAC)
ANE
Student 3 ANE
ASI
OPE (PAC)
Numele pacientului va fi considerat numele studentului OPE, ca n protocoalele 1.1-1.3.
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S

Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da

Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt ANE

Consimmnt
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da

Ediia I

261

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
U

Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Nu este cazul

Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Este posibil
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)

Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie

Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.

Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin

Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili
gram-negativi.

Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da

Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu

Varianta 1

262

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate
M

Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului

Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.

Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..

Protocolul 4.6.3.2
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S

Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da

Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt ANE

Consimmnt
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE i OPE: (numele studentului 2, data naterii studentului 2)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da

Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Da

Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,

Ediia I

263

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
posibil sutura intestinal.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Nu
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit
I

Imagistic
ASI: Ce investigaii sunt necesare?
OPE: Niciuna

Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 90 de minute dac exist
complicaii.

Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu

Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se va administra Augmentin.

Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie nu se vor recolta probe biologice

Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu

Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului

Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite?
OPE: Da
OPE i ANE: n timpul operaiei nu am observat probleme la aparatur.

Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat Augmentin.

Varianta 1

264

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate
Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S

Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da

Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt ANE

Consimtamant
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE i OPE: (numele studentului 3, data naterii studentului 3)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da

Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Nu este cazul

Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500 ml?
OPE: Da
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar

Imagistic
ASI: Ce investigaii sunt necesare?
OPE: Ecografie pelvin

Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 50 de minute, dar se poate prelungi pn la 90 de minute dac exist
complicaii.

Ediia I

265

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
A

Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Nu

Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se va administra Augmentin.

Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie nu se vor recolta probe biologice

Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu

Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului

Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite?
OPE: Da
OPE i ANE: n timpul operaiei nu am observat probleme la aparatur.

Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat Augmentin

Accidente i incidente
Cauze generale sunt cele psihologice. Un numr crescut de greeli se produc datorit unui
dezechilibru emoional: oboseal, neatenie, exces sau lips de siguran pe sine, evenimente din
viaa personal. Este prioritar ca atenia personalului medical s fie concentrat asupra gesturilor
chirurgicale i nu asupra emoiilor, dialogului interior, problemelor din afara slii de operaie.
Complicaii i soluionarea lor
Scopul protocolului de securitate este de a limita erorile de natur uman. Este recomandabil s fie
evitate urmtoarele greeli frecvente:
- Nu presupune! Protocolul se realizeaz prin confirmare.
- Nu bifa nainte s obii confirmarea!
- Nu confirma nainte s rezolvi problema!
- Nu l realiza n tcere. Atrage atenia tuturor celor implicai n actul operator asupra pailor!
- Nu verifica retrospectiv protocolul (dup terminarea interveniei chirurgicale)! Poate fi prea
trziu!

Varianta 1

266

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


4.6 Principii de securitate
Concluzii
Interveniile chirurgicale sunt gesturi terapeutice cu grad crescut de risc pentru pacient i implic
responsabilitate din partea personalului medical implicat. Peste 10% din operaii se soldeaz cu erori
ce ar putea fi prevenite. Studii la nivel mondial au demonstrat eficiena introducerii protocoalelor de
securitate, iar urmtorul pas este un demers general de implementare a acestora n practica medical
zilnic. Pentru a obine acest rezultat, este necesar predarea principiilor de prevenie studenilor,
rezidenilor i tinerilor doctori i antrenarea acestora n aplicarea constant a protocoalelor de
securitate.
Lectur recomandat
Atul Gawande Pe muchie de cuit (titlu original: Complications: A Surgeon's Notes on an
Imperfect Science, 2002)

Bibliografie
1. Townsend CM et al, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
2. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics
3. http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors
_review.pdf
4. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm
5. http://www.aagbi.org/sites/default/files/An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf
6. http://www.atulgawande.com/documents/Analysisoferrorsreportedbysurgeonsatthreeteaching
hospitals.pdf
7. http://legeaz.net/legea-95-2006/
8. Leape L, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Preventing medical injury. Qual Rev Bull
19(5):144-149, 1993.
9. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
10. Haynes et al, N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009 DOI: 10.1056/NEJM
sa0810119

Ediia I

267

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

268

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor

Fie de evaluare a performanelor studenilor


Protocolul 4.1 Organizarea mesei operatorii
1.

Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit


mas de instrumente

2.

Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s
ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori
alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care
face posibil modificarea nlimii acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este
prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului.

3.

4.

5.

Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor,
pentru hemostaz, instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie
renale, pensa bipolar, tuburi de dren, material moale (comprsese), etc.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi
att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.

6.

Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn
cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.

7.

De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au
dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru bisturiu care corespund unor lame
diferite, foarfeci de forme i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau
doar la tierea materilelor de sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de
sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur,
drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va
aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind
gsit cu uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins
de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.

8.

9.

10.

Punctaj total: 50
1
2
3

%
%
%

Ediia I

269

Varianta 1

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Protocolul 4.2 Incizia tegumentar
1.

Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din
limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.

2.

Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama

3.

Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala aluneca-re din mna chirurgului, crend
o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi
folosit intraoperator n acest sens.
Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, la-te, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu
mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic
utilizare
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean
i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a
lamei cu pensa i se alunec pe lcaul de la ca-ptul mnerului. Pentru a scoate lama se
procedeaz asemntor dar n sens invers
Bisturiul poate fi inut n trei moduri:
1. Precum un creion
2. Cu priz pe vrful degetelor
3. Cu priz palmar
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des
utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate
acestea fac s poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe
marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute
incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic,
plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci
cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la
nivelul acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la
efectuarea necropsiilor i uneori n chirurgia veterinar.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Punctaj total: 50
1
2
3

%
%
%

Protocolul 4.3 Mnuirea esuturilor


1.

Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de
aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia deprttoarelor provenind
din Roma antic.

P
0
1
5

2.

Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936,
Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.

0
1
5

Varianta 1

270

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Pensele hemostatice au mai multe segmente:


- braele,
- zona de mbinare,
- mnere prevzute cu cremalier cu trei nivele de prindere.
Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat de dinii prezeni
la vrful braelor n cazul penselor Kocher.

0
1
5

n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale. Acestea sunt


prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele nu pot fi meninute nchise
dect aplicnd o presiune asupra lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini
(chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la susinere i manipularea
esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor plgii i la susinerea acestora n timpul
suturii.
Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o mai
bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, i poate fi
sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea
un dinte (croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri ce nu necesit
protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
Lamele deprttoarelor pot fi rigide sau flexibile.

0
1
5
0
1
5

0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Punctaj total: 50
1
2
3

%
%
%

Protocolul 4.4 Excizia cutanat


1.

2.

3.

4.

5.

6.

Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie elecrice. Acestea sunt utilizate i la
disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur, coagulnd astfel vasele de snge
(realiznd hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele
de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la
capitolul care abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc, bonet i va fi mbrcat steril.
Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct
abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu
liniile fiziologice ale pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit accesul facil la structurile dorite
- s poat fi prelungit att ntr-un capt ct i n cellalt dac este nevoie
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
- cicatricea restant s fie estetic
Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 45 grade cu planul
orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi
incizat este meninut stabil cu policele i indexul minii nondominante a operatorului sau de
ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra
lui. Aceasta nu trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale

Ediia I

271

Varianta 1

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

7.

structurilor subiacente. dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 90 de grade cu


orizontala.
Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe tegument.

Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea vor realizate dup un desen inial. Distana la care aceste
incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se
cont de mai multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice
ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii.
Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi decis
n funcie de patologia pentru care acesta se realizeaz.
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor
facilita corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
8.

0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5

Punctaj total: 50
1
2
3

%
%
%

Protocolul 4.5 Excizia suprafascial


1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

n chirurgie, foarfecele este utilizat la:


- disecia esuturilor
- excizia diferitelor formaiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleai brae cu portacul)
- tierea materialelor de sutur, etc.
Foarfecele este alctuit din dou pri:
- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)
Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
Fiecare dintre acestea, n funcie de forma vrfurilor pot fi:
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i meninerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i degetul IV trecute prin
inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel
i bra, asigurnd astfel un bun control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.
- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.
sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o
manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal

Varianta 1

272

Ediia I

P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor
10.

11.

12.

13.

14.

foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo


sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat,
n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
-

0
1
5
0
1
5
0
1
5

Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de


bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular subcutanat pn se ajunge
la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat
planul de disecie, se va continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneogrsoas.
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de
nceput, astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun
cu esutul celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de
care ne-am ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat cu ajutorul
pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea
acestuia.

15.

Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.

16.

Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan,
dup caz.

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Punctaj total: 80
1
2
3

%
%
%

Protocolul 4.6 Principii de securitate


Protocolul 4.6.1.1
Nr.

Protocolul standard OMS de securitate chirurgical

Punctaj
S1

I.

Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu


PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.

1.

ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!


PAC: (Numele studentului 1, Data naterii studentului 1).

2.

ANE: Ce operaie se va efectua?


PAC: (Apendicectomie laparoscopic)

3.

ANE: Care este locul precis al operaiei?


PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt

4.

ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?


PAC: Da

Ediia I

273

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

ANE: Avei alergii cunoscute?


PAC: Sunt alergic la penicilin

6.

ASI: Pacientul este anesteziat?


ANE i OPE: Da

7.

ASI: Este pregtit i marcat zona?


OPE: Nu este cazul

8.

ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?


ANE i OPE: Da

9.

ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?


ANE i OPE: Nu

10.

ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?


ANE i OPE: Nu

II.

Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)


ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.

11.

ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt anestezist.

12.

ASI: Care este numele pacientului?


OPE: Numele studentului 1
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Apendicectomie laparoscopic

13.

ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?


OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu

14.

ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?


ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.

15.

ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?


OPE: Nu este cazul

III.

Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)


ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.

16.

ASI: Ce operaie s-a realizat?


OPE: Apendicectomie laparoscopic
ANE: Apendicectomie laparoscopic

17.

ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?


OPE: Infecia plgii, formare bride

18.

ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.

19.

ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?


OPE: Apendice excizat

20.

ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?


OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva

Varianta 1

274

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor
TOTAL
Punctaj total = 20

S1

S2

S3

Punctaj studeni

Protocolul 4.6.1.2
Nr.

Protocolul standard OMS de securitate chirurgical

Punctaj
S1

I.

Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu


PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.

1.

ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!


PAC: (Numele studentului 2, Data naterii studentului 2).

2.

ANE: Ce operaie se va efectua?


PAC: Amigdalectomie faringian

3.

ANE: Care este locul precis al operaiei?


PAC: Nu este cazul

4.

ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?


PAC: Da

5.

ANE: Avei alergii cunoscute?


PAC: Nu

6.

ASI: Pacientul este anesteziat?


ANE i OPE: Da

7.

ASI: Este pregatit i marcat zona?


OPE: Nu este cazul

8.

ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?


ANE i OPE: Da

9.

ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?


ANE i OPE: Nu

10.

ASI: Exist risc de hemoragie peste 500mL?


ANE i OPE: Nu

II.

Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)


ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.

11.

ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt anestezist.

12.

ASI: Care este numele pacientului?


OPE: (Numele studentului 2)
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Amigdalectomie faringian

Ediia I

275

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
13.

ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?


OPE: Hemoragie n loja retrostilian

14.

ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?


ANE: Da, Augmentin

15.

ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?


OPE: Nu este cazul

III.

Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)


ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.

16.

ASI: Ce operaie s-a realizat?


ANE i OPE: Amigdalectomie faringian

17.

ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?


OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere

18.

ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.

19.

ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?


OPE: Amigdala faringian

20.

ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?


OPE: Nu
ANE: Nu
TOTAL
Punctaj total = 20

S1

S2

S3

Punctaj student

Protocolul 4.6.1.3
Nr.

Protocolul standard OMS de securitate chirurgical

Punctaj
S1

I.

Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu


PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.

1.

ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!


PAC: (Numele studentului 3, Data naterii studentului 3).

2.

ANE: Ce operaie se va efectua?


PAC: Puncie nodul mamar

3.

ANE: Care este locul precis al operaiei?


PAC: Snul stng

4.

ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?


PAC: Da

5.

ANE: Avei alergii cunoscute?


PAC: Nu

Varianta 1

276

Ediia I

S2

S3

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor
6.

ASI: Pacientul este anesteziat?


ANE i OPE: Da

7.

ASI: Este pregatit i marcat zona?


OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul

8.

ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?


ANE i OPE: Da

9.

ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?


ANE i OPE: Nu

10.

ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?


ANE i OPE: Nu

II.

Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)


ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.

11.

ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt anestezist.

12.

ASI: Care este numele pacientului?


OPE: (Numele studentului 3).
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Puncie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stngi

13.

ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?


OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului

14.

ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?


ANE: Da

15.

ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?


OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei

III.

Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)


ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.

16.

ASI: Ce operaie s-a realizat?


OPE: Puncie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stngi

17.

ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?


OPE: Nicio complicaie specific

18.

ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.

19.

ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?


OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng

20.

ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?


OPE i ANE: Nu
TOTAL
Punctaj maxim = 20

S1

Punctaj studeni

Ediia I

277

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Protocolul 4.6.2
Nr.

Punctaj

Raportarea unui incident intraoperator.

1.

Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):


Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie

2.

Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)

3.

Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)

4.

Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1

5.

Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)

6.

Data i semntura
TOTAL
Punctaj maxim = 6

S1

S2

S3

S1

S2

S3

Punctaj studeni

Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S

Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da

Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt ANE

Consimmnt
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da

Varianta 1

278

Ediia I

Punctaj
S1

S2

S3

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor
U

Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Nu este cazul

Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Este posibil
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)

Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie

Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.

Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin

Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili gramnegativi.

Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da

Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu

Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului

Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.

Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..

Ediia I

279

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
TOTAL
Punctaj maxim = 14

S1

S2

S3

Punctaj studeni

Protocolul 4.6.3.2
.

SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.

Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da

Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt ANE

Consimmnt
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE i OPE: (numele studentului 2, data naterii studentului 2)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da

Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Da

Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
posibil sutura intestinal.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Nu
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit

Imagistic
ASI: Ce investigaii sunt necesare?
OPE: Niciuna

Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 90 de minute dac exist
complicaii.

Varianta 1

280

Ediia I

Notare
S1

S2

S3

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor
A

Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu

Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se va administra Augmentin.

Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie nu se vor recolta probe biologice

Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu

Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului

Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite?
OPE: Da
OPE i ANE: n timpul operaiei nu am observat probleme la aparatur.

Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat Augmentin.
TOTAL
Punctaj maxim = 14

S1

S2

S3

Punctaj studeni

Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S

Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da

Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt ANE

Ediia I

281

Varianta 1

Notare
S1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
C

Consimtamant
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE i OPE: (numele studentului 3, data naterii studentului 3)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da

Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Nu este cazul

Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Da
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar

Imagistic
ASI: Ce investigaii sunt necesare?
OPE: Ecografie pelvin

Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 50 de minute, dar se poate prelungi pn la 90 de minute dac exist
complicaii.

Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate? OPE: Nu

Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se va administra Augmentin.

Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie nu se vor recolta probe biologice

Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu

Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului

Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite?
OPE: Da
OPE i ANE: n timpul operaiei nu am observat probleme la aparatur.

Varianta 1

282

Ediia I

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia


Fie de evaluare a performanelor studenilor
A

Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat Augmentin
TOTAL
Punctaj maxim = 14

S1

Punctaj studeni
Punctaj total: 108
1
2
3

%
%
%

Ediia I

283

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

284

Ediia I

Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


Staia 5.1
Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

287

Staia 5.2
Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

303

Staia 5.3
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

317

Staia 5.4
Hemostaza

323

Staia 5.5
Mearea i drenajul

339

Staia 5.6
Drenajul tubular

361

Fie de evaluare a performanelor studenilor

377

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)


Gabriel - Vlad Necula, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile biopsiei incizionale cu lam circular. Studenii vor fi capabili s realizeze n mod
corect i n condiii de siguran biopsia incizional cu lam circular pe model porcin non-viu i vor
cunoate modul corect de completare a datelor de identificare ale produsului bioptic.
Generaliti
Termenul de biopsie provine din limba greac, bios nsemnnd via iar opsis reprezentnd
vedere, aspect. Biopsia reprezint prelevarea unui fragment de esut sau a unui organ n scopul
efecturii unui examen histologic, histochimic, genetic, microbiologic sau imunologic pentru
punerea n eviden a unor antigeni.1 n 1887 Eduard L. Keyes a aplicat pentru prima oar tehnica
biopsiei incizionale cu lam circular folosind preducele cutanate cu diametrul ntre 2 i 8mm.2
Preducelul este un instrument din metal, cu o lam ascuit la unul din capete, folosit pentru a croi
guri n diverse materiale. Preducelul adaptat pentru uz medical este prevzut cu o lam ascuit
circular din oel inoxidabil, ncastrat ntr-un mner nervurat ce uureaz manevrarea. n funcie de
diametrul lamei sunt 9 mrimi, marcate reliefat pe tij, variind de la 1,5-8 mm, uneori identificate
printr-un cod de culori specifice pentru fiecare dimensiune.3,4 Biopsia incizional cu lam circular
este indicat pentru uz dermatologic, ginecologic, cosmetic. Un tip particular de preducel este dotat
cu un piston i este folosit pentru zonele greu accesibile avnd o precizie mult mai mare care scade
nivelul de lezare a tegumentului. Prin apsarea pistonului lama perforeaz esutul iar dup prelevare
acelai piston detaeaz automat proba.
Definiie
Biopsia incizional cu lama circular reprezint prelevarea unui fragment de esut cilindric cu
ajutorul unui preducel care fie traverseaz direct esutul, fie intr prin piele printr-o incizie.4
Termenul consacrat din limba englez este de punch-biopsy i pentru uurin l vom folosi ca atare
n cursul acestui capitol.
Scop
Prelevarea parial sau total a unei formaiuni tegumentare n vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine sau diferenial prin examene complementare.
Principii
Se recomand realizarea biopsiei incizionale cu lama circular sub anestezie local, mai ales pentru
leziunile care sunt profunde sau de dimensiuni mai mari.5 Principiile biopsiei excizionale cutanate i
a interveniilor de mic chirurgie se aplic i la punch-biopsy. Incizia se face innd cont de liniile de
minim tensiune pentru a produce o cicatrice estetic. Practic, pielea este ntins la 90 de grade
perpendicular pe liniile Langer, folosind mna non-dominant. Instrumentul pentru biopsie este
poziionat perpendicular pe suprafaa leziunii i este apsat discret spre leziune n timp ce este rotit
alternativ la stnga i la dreapta pentru a realiza incizia.

Ediia I

287

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

O astfel de biopsie va recolta un fragment tisular care include toate straturile pielii (derm, hipoderm
i poate ajunge chiar pn la fascie - de aici necesitatea anesteziei locale).6 Manevra chirurgical
poate produce hemoragie, motiv pentru care se recomand evaluarea pacienilor cu tulburri de
coagulare native sau induse terapeutic.
Indicaii
- Diagnosticul pozitiv i diferenial al formaiunilor cutanate (erupii cutanate), dac sunt
considerate mai multe etiologii.
- Evaluarea tumorilor cutanate extinse cnd se suspecteaz malignitatea sau pentru a confirma
tipul unei tumori maligne (carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, etc.) nainte de
a apela la o procedur chirurgical invaziv.
- Evaluarea eficienei terapiei locale sau sistemice prin biopsii repetate la pacienii aflai sub
tratament.7-9
Contraindicaii
- Reacii alergice n antecedente la anestezicul local, antiseptice, antibiotice topice sau la
benzile adezive. n acest caz trebuie luate n calcul alte opiuni de anestezie sau pansament.
- Formaiuni tumorale infectate care prin traumatismul manevrei de prelevare pot induce
diseminarea infeciei. Se temporizeaz biopsia pn la vindecarea infeciei.10
- Tumori suprajacente vaselor sau nervilor superficiali care ar putea fi lezai n cazul unei
manevre incorect efectuate. Se recomand biopsie incizional sub magnificaia lupelor
operatorii.11,12
Materiale necesare
Materialele necesare efecturii biopsiei sunt detaliate n fig. 5.1.2, de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi renal, ac cu fir 3.0, recipient steril, pensa pentru material moale,
preducel mrimea 8, pensa Adson, portac, fiola cu anestezic local (xilin), foarfece, seringa i ace
sterile, marker steril.13
Incidente, accidente
- Datorit instrumentarului tietor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect i
lezarea operatorului sau a pacientului.
- Chiar cnd se efectueaz n ambulatoriu sau n cabinete de dermatologie, ncperea trebuie s
respecte normele unei sli de mici intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii
pentru evitarea operaiunilor riscante, poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru
medic.
- Pacientul n stare de anxietate / agitaie este predispus la pusee de hipertensiune arterial care
se pot complica prin sngerare, hematom, oc vagal, etc.
- ocul anafilactic la administrarea anestezicului - recomandm testarea intradermic la
anestezic (staia 2.3).
- Biopsie cu rezultat negativ prin prelevarea probei dintr-o arie neafectat. Recomandm
marcarea leziunii nainte de efectuarea tehnicii i consultarea cu medicul referent pentru
indicarea leziunii care are ansele cele mai mari s furnizeze un diagnostic pozitiv.
Complicaii i soluionarea lor
- Lezarea elementelor vasculare i nervoase situate sub fragmentul biopsiat. Hemostaza se va
efectua imediat aplicnd o compres n uoar apsare, 5-10 minute asupra plgii, sau prin
sutur n scop hemostatic. 14,15

Varianta 1

288

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
-

n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este


recomandat aplicarea unor pansamente compresive peste zona unde a fost efectuat sutura
pentru a preveni eventualele hemoragii. n cazul n care manevrele de hemostaz amintite
sunt ineficiente, se recomand adresarea pacientului ctre secia de chirurgie care poate
soluiona problema.

Concluzii: executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de biopsiere incizional cu lama


circular este sigur, simpl i uor de reprodus.
Legenda tabel:
Nr. etap

Denumire staie

Punctaj
studeni (S)
S1

1.

S2 S3

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Tehnica biopsiei incizionale cu lama circular (punch-biopsy), este prezentat n tabelul de mai jos.
Nr.

5.1 Biopsia incizional cu lam circular

1.

Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat


1. Anamneza amnunit a pacientului - consemneaz episoade hemoragice, alergii la diferite
soluii anestezice sau materiale.
Atenie! Pacienii anticoagulai cu INR>2,5 reprezint o contraindicaie pentru efectuarea
biopsiei incizionale. Este indicat nlocuirea preoperatorie a medicaiei cu heparin cu greutate
molecular mic injectabil (HMMM) nainte de biopsiere.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele i necesitatea acesteia, avantajele dar i
posibilele complicaii, reaciile adverse i riscurile.
4. Pacientul semneaz formularul de consimmnt informat.

2.

Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor


1. Echipa se aeaz n poziia demonstrat n fig. 5.1.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.

Ediia I

289

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.1.1. Poziia echipei la masa de lucru.


2. INS pregtete cmpul steril i kitul de biopsie. Poziionarea instrumentarului trebuie s fie
n ordinea folosirii ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.1.2).

Fig. 5.1.2. Setul de instrumente folosit pe ntru punch-biopsy: de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi, ac cu fir 3.0, recipient prob steril, pensa pentru material
moale, preducel mrimea 8, pens Adson, portac, fiol anestezic cu xilin, foarfece, sering i
ace sterile, marker steril.
3.ASI efectueaz curirea mecanic a tegumentelor, ndeprteaz pilozitatea cu ajutorul unui
aparat de ras. INS aplic betadin pe compresele de tifon din tav. ASI antiseptizeaz
tegumetul prin badijonare folosind comprese mbibate cu betadin (Fig. 5.1.3, 5.1.4).

Fig. 5.1.3. Pregtirea compreselor cu betadin pentru tegumente.

Varianta 1

290

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului n sens circular i centrifug.


4. OPE delimiteaz cu markerul suprafaa sau formaiunea ce urmeaz a fi biopsiat n situaia
n care prezint o vizibilitate redus sau este uor de confundat (Fig. 5.1.5).

Fig. 5.1.5. Desenul preoperator de form circular pentru formaiunile cutanate care se
biopsiaz n ntregime cele de dimensiuni mai mici dect diametrul preducelului. (1) Se
evideniaz formaiunea de biopsiat; (2) Se folosete markerul steril pentru a marca zona
respectiv; (3) Se ncercuiete zona din jurul formaiunii cu ajutorul markerului.
3.

Pregtirea cmpului operator i anestezia local


1. Se pregtete zona de biopsiat prin plasarea unui cmp steril (Fig. 5.1.6).

Fig. 5.1.6. Delimitarea cmpului operator prin plasarea unui cmp steril n jurul formaiunii de
biopsiat.

Ediia I

291

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).

Fig. 5.1.7. Efectuarea anesteziei locale prin injectarea anestezicului circumferenial la 2-3 cm
de marginile aparente ale tumorii de biopsiat.
3. Fixarea tegumentelor: OPE ntinde tegumentul din jurul zonei unde se efectueaz biopsia
folosind indexul i policele de la mna nondominant perpendicular pe liniile de minim
tensiune (Langer) ale regiunii anatomice (Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obinerea unui defect
postexcizional de form oval, mai uor de suturat. Forma oval se nchide uor prin sutur
asigurnd o afrontare mai eficient i o cicatrice estetic.

Fig. 5.1.8. Leziunea care urmeaz s fie biopsiat. Liniile punctate sunt liniile Langer de
minim tensiune.

Fig. 5.1.9. ntinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune (sugerate prin
liniile punctate din imagine). Leziunea este ntins prin fora aplicat tangenial tegumentului
cu ajutorul policelui i indexului minii non-dominante a OPE.

Varianta 1

292

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
4. INS nmneaz OPE preducelul mrimea 4/6/8 necesar biopsiei, n funcie de dimensiunea
leziunii de biopsiat i de cantitatea de esut necesar examenului anatomopatologic. OPE, cu
indexul i policele de la mna dominant, prinde preducelul de partea nervurat (striat) (Fig.
5.1.10).

Fig. 5.1.10. Priza preducelului ntre police i index, n mna dominant a OPE.

4.

Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy


1. OPE aplic lama cilindric perpendicular pe tegumentul fixat cu mna nondominant (Fig.
5.1.11).

Fig. 5.1.11. Poziionarea corect a preducelului pe formaiunea patologic i ntinderea


tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune.
2. OPE aplic o uoar presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument, efectund
micarea de rotaie index-police, pn cnd lama strpunge epidermul i dermul. (fig. 5.1.12).

Cteva precizri i detalii tehnice sunt necesare nainte de a aplica aceast tehnic la
pacieni: este normal ca n timpul biopsiei, dei sub anestezie local, pacientul s simt
presiune dar nu i durere. n timpul efecturii manevrei este indicat comunicarea cu
pacientul V simii bine? sau Ce simii acum? Oprim prelevarea i completm anestezia
dac pacientul acuz durere.

Ediia I

293

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.1.12. Preducelul este perpendicular pe zona de biopsiat, ntre police i index. (1) OPE
realizeaz o micare alternativ de rulare a mnerului, deci i a lamei, ntre degetele police i
index, concomitent cu o micare uoar de apsare. (2) Se remarc vizual (lama penetreaz
tegumentul), dar dup cteva cazuri operatorul recunoate senzaia depirii unei rezistene cu
lama i ptrunderea ntr-un esut cu rezisten minim (trecerea lamei de stratul dermic i
ptrunderea n esutul celular subcutanat). (3) n acest moment micrile se opresc, lama este n
ntregime n piele.

3. OPE ridic preducelul i se observ un fragment circular de esut separat de esutul din jur
care se retract datorit tensiunii elastice normale a pielii (Fig. 5.1.13). n practica obinuit
este posibil ca din plaga circular s apar sngerare care de obicei este uor de controlat prin
pansament compresiv timp de 5 minute. Dac sngerarea persist dup aceast perioad, n
funcie de nivelul sngerrii, se trateaz prin electrocoagulare (n cazul unei surse evidente de
sngerare) sau plasarea unui fir de sutur n X n cazul sngerrii dermice (vezi tehnica mai
jos - Fig. 5.1.26.).

Fig. 5.1.13. Fragmentul secionat circular, ataat nc de piesa anatomic prin baza de
implantare.

4. ASI efectueaz hemostaz temporar (mecanic) aplicnd presiune cu ajutorul compreselor


sterile pe zona hemoragic. Dac hemoragia continu, se repet compresiunea.

Varianta 1

294

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
5.

Excizia probei i hemostaza temporar


1. OPE susine cu mna nondominant zona subdermic a fragmentului de esut cu pensa
Adson fr, s aplice o for care s comprime esutul (fig. 5.1.14).

Fig. 5.1.14. Manipularea corect a probei. OPE susine fragmentul secionat prin prindere
delicat i ridicare cu pensa Adson, fr s l striveasc.
2. Cu mna dominant se introduce foarfecele sub pensa ce conine proba, meninnd partea
tietoare a foarfecelui ct mai aproape de baza de implantare a pediculului (fig. 5.1.15).

Fig. 5.1.15. Poziionarea corect a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braele


foarfecelui ntredeschise, sprijinite delicat pe tegument.
3. OPE secioneaz pediculul printr-o micare unic fr a modifica poziia foarfecelui (se
recomand folosirea vrfului foarfecelui pentru o mai bun precizie). Nota bene: foarfecele
care nu este de calitate poate strivi proba i predispune la rezultate incorecte, de aceea unii
autori recomand secionarea cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o seciune net a
pediculului. (Fig. 5.1.16).

Fig. 5.1.16. Secionarea corect a fragmentului de esut, printr-o micare de nchidere a braelor
foarfecelui razant la tegumente.

Ediia I

295

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. ASI aplic o compres n scop hemostatic pe plaga postexcizional ct timp OPE se ocup
de timpul urmtor. Dac hemoragia persist, se poate aplica hemostaza definitiv folosind
electrocauterul sau ligatura vaselor (vezi stagiul 5.4).16
6.

Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului


1. INS pregtete recipientul n care se introduce proba, cu o cantitate optim de fixator
(formaldehid) suficient pentru a ngloba n totalitate esutul excizat - raportul minim
acceptat volum lichid: volum pies este de 20:1.
2. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic: datele de
identificare ale pacientului (nume, prenume, CNP / numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie, data, diagnostic, tipul materialului bioptic), investigaia solicitat i va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, organ, prob, descrierea probei plus
desen / poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur
medic i paraf (Fig. 5.1.17).

Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.


3. ASI susine recipientul ntr-o manier ce permite OPE accesul pentru a introduce proba (Fig.
5.1.18).
4. OPE poziioneaz cu pensa proba deasupra recipientului i deschide braele pensei
favoriznd cderea probei n recipient (Fig. 5.1.18). 17-19

Fig. 5.1.18. Plasarea probei n recipientul steril.

Varianta 1

296

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

Nota bene. Este interzis:


a. ncercarea de detaare a probei din pens prin efectuarea unei micri brute; o astfel de
manevr poate determina pierderea sau deteriorarea probei.
b. presarea probei de pereii recipientului n ncercarea detarii de pens, deoarece proba
va fi deteriorat prin strivire.
7.

Sutura defectului postexcizional


1. INS nmneaz operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii. Defectul este ovalar
datorit retraciei tegumentelor dup liniile de minim tensiune demonstrate n figura 5.1.19
.

Fig. 5.1.19. Aspectul ovalar al defectului postexcizional, cu diametrul mare paralel cu liniile de
minim tensiune.
2. OPE efectueaz nchiderea defectului folosind sutura n X care are i rol hemostatic.
Sutura ncepe din partea opus operatorului. Se ptrunde cu acul toat grosimea pielii i se
extrage n punctul diametral opus, reproducnd micarea invers, din profunzime spre exterior
(Fig. 5.1.20, 5.1.21.).

Fig. 5.1.20. Sutura se ncepe din partea opus operatorului (dreapta sus). Acul ptrunde prin
grosimea pielii din exterior spre interior

Ediia I

297

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.1.21. Trecerea firului din profunzimea plgii spre exterior i exteriorizarea acului n
marginea dinspre OPE.
3. Acul este reintrodus n grosimea pielii n dreapta jos i se repet pasajul firului din
profunzime spre exterior n colul din stnga sus. n acest moment, n interiorul plgii, firele se
intersecteaz formnd un aspect de litera X (Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).

Fig. 5.1.22. Completarea suturii prin reproducerea literei X prin pasaje similare n punctele
dreapta jos i stnga sus.

Fig. 5.1.23. Aspectul literei X realizat dup pasajul n cele 4 puncte.

Varianta 1

298

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

Fig. 5.1.24. n profunzimea plgii aspectul n X al firului dup pasajul prin esut.
4. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontrii marginilor plgii (Fig. 5.1.25). OPE
realizeaz 3 noduri pe portac apoi tracioneaz firele iar ASI secioneaz capetele rezultate, la 5
mm de nod (Fig. 5.1.26). n funcie de localizare, firele de sutur vor fi ndeprtate dup 1-2
sptmni de la intervenie.

Fig. 5.1.25. Tensionarea firelor cu ajutorul portacului pentru afrontarea marginilor plgii.

Fig. 5.1.26. Finalizarea suturii dup realizarea a trei noduri ptrate pe portac.
n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este
recomandat aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost efectuat sutura, pentru
a preveni hemoragia. Dup 24 de ore, pansamentul compresiv poate fi nlturat de ctre pacient
i nlocuit cu un pansament obinuit.20-23

Ediia I

299

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
8.

Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1


1.Date de identificare ale pacientului.
2.Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert / observaie.
3.Date despre proba bioptic i examenele solicitate: localizare, organ, descriere macroscopic,
metoda de prelevare, data recoltrii, teste diagnostice.
4.Date despre medic: semntura i parafa.

9.

Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).


1.Pansamentul plgii.
2.Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3.Transportul pacientului din sala de operaie.
4.Reorganizarea locului de munc.

ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului bioptic.


Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE

Nr.
1

Nume complet pacient

CNP

Nr. fi observaie/numr unic de


nregistrare
Diagnostic prezumptiv

Alte date relevante (antecedente, operaii,


tratamente)
Descrierea operaiei efectuate pentru
prelevarea materialului bioptic (nr.
protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)
Zona anatomic / Organ

Desen ncercuii zona de recoltare

5
6

Varianta 1

300

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

13

Data i ora recoltrii


Marcaje de identificare a piesei bioptice
Modificrile piesei bioptice (conservare,
fixare)
Examene solicitate

14

Semntura i parafa

10
11
12

Bibliografie:
1. Rusu V. Dicionar medical. Ediia a IV-a revzut. Bucureti. Editura Medical. 2010
2. Parish LC. Historical aspects of cutaneous surgery. Wheeland Cutaneous Surgery, 1st
Edition; 1994;3-11.
3. http://www.vetlab.com/Biopunch.htm
4. Paver RD. Practical procedures in dermatology. Austr Fam Physician. 1990;19:699701.
5. Swanson NA. Lee KK, Gorman A. Lee HN. Biopsy techniques. Diagnosis of melanoma.
Dermatol Clin. 2002;20(4):677680
6. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ. Phillips LG; Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr
Surg. 1999 Jul.104(1):208-14.
7. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis.
In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. p. 47. In. eds.
8. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis.
1977;20:60914.
9. Jones TP. Boiko PE, Piepkorn MW; Skin biopsy indications in primary care practice: a
population-based study. J Am Board Fam Pract. 1996 Nov-Dec;9(6):397-404.
10. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82-90.
11. Su SY, Giorlando F, Ek EW, et al. Incomplete excision of basal cell carcinoma: a
prospective trial. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1240-8.
12. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory
surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled
trial. JAMA. 1996;276(12):972977.
13. Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesionwhen and how. J Am
Acad Dermatol. 2008;59(5):852871.
14. Dinehart SM, Hanke CW. Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students.
Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993.
15. Telfer NR. Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol.
1993;19:72231.
16. .http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849
17. American Cancer Society. (2010, March 24). Testing Biopsy and Cytology Specimens for
Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
18. Fischbach F. & Dunning MB. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. (8th
Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
19. Vogel WH. Diagnostic evaluation, classification and staging. Yarbro. CH. Wujcki D. &
Holmes Gobel B. (eds.). (2011). Cancer Nursing: Principles and Practice. (7th Edition).
Sudbury. MA: Jones and Bartlett. 8: pp. 166-197
20. Christenson LJ. Phillips PK. Weaver AL. Otley CC: Primary closure vs second-intention
treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005;141:10931099.

Ediia I

301

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
21. Zuber TJ, DeWitt DE. The fusiform excision. Am Fam Physician. 1994;49:371-376.
22. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol
Surg Oncol. 1992;18:78595
23. Lo SJ. Khoo C: Improving the cosmetic acceptability of punch biopsies: a simple method
to reduce dog-ear formation. Plast Reconstr Surg 2006; 118:295-296.

Varianta 1

302

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene


Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile puncia evacuatoare pentru coleciile lichidiene. Studenii vor fi capabili s realizeze
n condiii de siguran tehnica punciei evacuatoare pe modelul propus i vor cunoate modul corect
de completare a datelor de identificare ale pacientului i ale produsului biologic prelevat.
Generaliti
Pentru prima dat, n timpul lui Hippocrate, drenajul a fost utilizat n tratamentul empiemelor, pentru
evacuarea coleciilor purulente. n 1898, Keaton descrie drenajul aspirativ, utiliznd o sering cu ac.
Definiie
Puncia evacuatoare este gestul chirurgical de drenaj activ al unei colecii lichidiene prin aspiraia cu
ajutorul unui ac montat la un dispoziiv care produce o presiune negativ (sering sau aspirator).
Coleciile sunt superficiale (subcutanate) sau situate profunde (intratoracic, intraabdominal), n
caviti naturale sau neoformate ale organismului, aprute spontan, posttraumatic sau iatrogen.
Aspiraia permite identificarea coninutului cavitii, ndeprtarea parial sau total, reglarea
presiunilor intracavitare i prevenirea complicaiilor datorate coleciilor lichidiene.1
Scop
Diagnostic:
- Se evalueaz aspectul macroscopic, culoarea, consistena, mirosul, cantitatea. Se trimite la
laborator n vederea examenelor de citologie, biochimie i / sau microbiologie. Pentru
identificarea microorganismelor aerobe i anaerobe, se recolteaz minim 10 mL, iar pentru
izolare viral, se pot trimite 3 mL de lichid ntr-un flacon steril cu capac filetat (ex:
urocultor).
- n cazul n care se suspecteaz tuberculoz sau infecii fungice, sunt necesare volume mai
mari.
- Pentru cultivarea germenilor anaerobi, lichidul recoltat trebuie s fie transportat n laborator
n maxim 30 minute, fr a folosi recipiente speciale i far refrigerare. Nu se recolteaza
lichide de puncie sau aspiraie pe tampoane, vacutainere de biochimie sau hematologie.
Terapeutic:
- evacuarea coleciilor lichidiene (seroame, hematoame, revrsate lichidiene pericardice,
pleurale, ascit, care acumulate n cantitate mare pot induce complicaii)
- introducerea de soluii active n cavitile restante - lavajul cavitii restante cu ser fiziologic,
soluii antiseptice sau antibiotice, chimioterapice, hemostatice.2
Indicaii
- evacuarea, caracterizarea i identificarea coleciei lichidiene (din punct de vedere citologic,
microbiologic i a compoziiei chimice) pentru a elucida etiologia;
- evitarea acumulrii excesive a coleciei de fluide n caviti naturale sau neoformate;

Ediia I

303

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
-

lavajul cu ser fiziologic, soluii antiseptice sau antibiotice;


favorizarea obliterrii cavitii restante dup evacuarea coleciei.1

Contraindicaii
Contraindicaii relative
- pacieni cu trombocitopenii sau tratai cronic cu anticoagulante;
- pacieni cu afeciuni dermatologice infecioase adiacente (abces, celulit, infecii cu virus
varicela-zoster), care pot fi diseminate n momentul realizrii punciei.
Contraindicaii absolute:
- refuzul pacientului.
Materiale necesare:
Materialele necesare sunt detaliate n Fig. 5.2.2. de la stnga la dreapta i de jos n sus: marker
chirurgical, sering de 50mL, 2 seringi de 10mL, ac 18G, balon, bisturiu, minge de tenis de cmp,
recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite conventional A-aspiration, Bbathe, C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid pentru lavaj (n scop didactic cu culoare albastr)
i al doilea colecia lichidiana (culoare roie). Robinetul cu 3 ci (Fig 5.2.4) este un port de conectare
de unic folosina, steril i non-pirogenic ce se adapteaz ntre ac i seringile pentru aspiratie i
pentru lavaj. Folosirea robinetului se face respectnd sensul sgeilor care indic direcia de curgere. 2
Incidente, accidente, complicaii
- Datorit instrumentarului neptor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect
i lezarea operatorului sau a pacientului.
- ncperea n care se realizeaz puncia trebuie s respecte normele unei sli de mici
intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii pentru evitarea operaiunilor riscante,
poziia confortabil att pentru pacient ct i pentru medic, trusa de prim-ajutor pentru
rezolvarea complicaiilor.
- Pacientul anxios sau agitat este predispus la pusee de hipertensiune arterial care se pot
complica prin sngerare, hematom, oc vagal, sincop.
- ocul anafilactic sau reacii de hipersensibilitate (alergii) cauzate de administrarea soluiei de
lavaj, soluiei antibiotice sau contactul cu mnuile din latex - recomandm testarea
intradermic la antibiotic i o anamneza atent a pacientului.
- Montarea defectuoas a robinetului, a seringilor i a acului la cile robinetului.
- Blocarea robinetului cu secreii vscoase.
- Ieirea accidental a acului din cavitatea care conine colecie lichidian.
- Lezarea vaselor sanguine sau a nervilor din vecintatea coleciilor, cu diseminarea coleciei n
esuturile adiacente.
- Crearea de hematoame sau de seroame.
- Infectarea secundar, exogen a cavitii prin contaminare.
- Fistulizarea i abcese reziduale n caviti, ca urmare a aspiraiei i lavajului ineficient.3
Concluzii
Executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de aspiratie a coleciilor lichidiene este sigur,
simpl i uor de reprodus.
Tehnica aspiraiei coleciei lichidiene pe modelul de lucru folosind robinetul cu 3 ci, identificarea
probei biologice, depozitarea n recipient i trimiterea la laborator sunt prezentate n tabelul urmtor.

Varianta 1

304

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
Legend tabel:
Nr. etap

Denumire staie

Punctaj
studeni
S1

1.

S2

S3

Denumire etap 1 punct


Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Nr. 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene


1.

Pregtirea echipei i a instrumentarului


1. Echipa se aaz n poziia demonstrat n Fig. 5.2.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.

Fig. 5.2.1. Poziia echipei la masa de lucru.

Ediia I

305

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2. INS pregtete cmpul steril i kitul de aspiratie i lavaj. Poziionarea instrumentarului
trebuie s fie n ordinea folosirii, ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.2.2).

Fig. 5.2.2. Setul de instrumente folosit pentru aspiratie i lavaj: de la stnga la dreapta i de jos
n sus: marker chirurgical, sering de 50 mL, 2 seringi de 10 mL, ac 18G, balon, bisturiu,
minge de tenis de cmp, recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite
convenional A-aspiration, B-bathe, respectiv C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid
pentru lavaj (n scop didactic de culoare albastr) i al doilea reprezint colecia lichidian (de
culoare roie).
3. Pregtirea modelului de lucru pe minge de tenis de cmp (Fig. 5.2.3, 5.2.4).

Fig. 5.2.3. Marcarea inciziei mingii de tenis prin trasarea unui semicerc cu markerul.

Fig. 5.2.4. OPE practic incizia cu bisturiul pe linia marcat a mingii de tenis.

Varianta 1

306

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
4. Stabilirea celor 3 ci ale robinetului A, B, C (Fig. 5.2.5 5.2.8).

Fig. 5.2.5. Robinetul cu 3 ci, calea A i B sunt pentru adaptarea seringilor prin introducerea
ferm, iar calea C este pentru montarea acului prin infiletare, ac pe care l introducem n
colecia lichidian. Sgeile robinetului indic direcia de curgere. Cile A i B pot fi folosite
deopotriv pentru aspirare i pentru injectare, concomitent sau separat.

Fig. 5.2.6. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru circulaia lichidelor pe direcia A-C,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i sering. Sunt posibile att injectarea,
ct i aspirarea.

Fig. 5.2.7. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru lavajul cavitii coleciei lichidiene,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i portul B.

Ediia I

307

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.2.8. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia n care accesul la cavitatea ce conine colecia
lichidian este blocat. Sensul de curgere este, n acest caz, ntre sering pentru aspiraie i cea
pentru lavaj. Este o opiune valabil pentru descrcarea unei seringi fr a o detaa.
2.

Pregtirea modelului de lucru


1. INS i ofer lui OPE materialele necesare prezentate n figura 5.2.2. Folosind mna
dominant, OPE menine gtul balonului, iar cu mna non-dominant introduce seringa de
50mL n balon, plin cu lichidul rosu i apas pistonul seringii (Fig. 5.2.9). OPE repet acest
pas pn cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou. Se menine gtul balonului
nchis ferm pentru a nu elibera lichidul aflat sub presiune n interiorul balonului.

Fig. 5.2.9. Folosind pensa index-police a minii stngi, OPE menine ferm gtul balonului pe
seringa de 50mL cu colecie lichidian roie i apas pistonul seringii. Se repet acest pas pn
cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou.
2. OPE menine ferm gtul balonului, fr s l elibereze i nnoad etan balonul (Fig. 5.2.10).

Fig. 5.2.10. OPE nnoad etan gtul balonului, fr a elibera lichidul din interiorul balonului.

Varianta 1

308

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
3. OPE introduce balonul cu 100 mL de colecie lichidian roie n interiorul mingii, prin fanta
incizat n prealabil (Fig. 5.2.11).

Fig. 5.2.11. ASI i nmneaz lui OPE mingea de tenis marcat i incizat n prealabil, iar OPE
introduce balonul n interiorul mingii, cu evitarea spargerii acestuia.
4. OPE verific aspectul final al mingii (Fig. 5.2.12).

Fig.5.2.12. Aspectul final al mingii dup introducerea balonului cu lichid. Balonul umplut cu
100 mL de colecie lichidian roie trebuie s ocupe toat cavitatea mingii de tenis.
3.

Montarea ansamblului format din robinet cu 3 ci, seringi de 10 mL, ac i puncionarea


coleciei lichidiene
1. OPE blocheaz robinetul cu meninerea deschis a cii A i C (Fig. 5.2.13).

Fig. 5.2.13. OPE pregtete robinetului cu 3 ci pentru a punciona colecia lichidian i pentru
a aspira cu seringa 10 mL. Pentru aceast poziie, sensul de curgere se afl ntre A i C, sens
indicat cu sgeata bidirecional (vezi i la Fig. 5.2.6).

Ediia I

309

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2. Montarea acului pentru puncionarea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.14, 5.2.15).

Fig. 5.2.14. OPE nfileteaz acul 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul i cu
policele minii dominante. La acest pas, nu se detaeaz protecia care acoper acul.

Fig. 5.2.15 OPE continu nfiletarea acului 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul
i cu policele minii dominante, pn la oprirea acului. La acest pas, nu se detaeaz protecia
care acoper acul.
3. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A i seringa pentru lavaj la calea B
(Fig. 5.2.16 5.2.18).

Fig 5.2.16. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A.

Varianta 1

310

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

Fig 5.2.17. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10mL de ser fiziologic.

Fig 5.2.18. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10 mL de substan activ
antibiotic, hemostatic (n scop didactic, de culoare albastr).
4. OPE puncioneaza colecia lichidian intrnd cu acul de 18 G perpendicular pe punctul
marcat (Fig. 5.2.19).

Fig 5.2.19. OPE menine ferm n mna non-dominant mingea de tenis ce conine balonul
umplut cu colecia lichidian. Cu mna dominant, OPE introduce acul prin punctul marcat pe
minge pn n colecia lichidian.

Ediia I

311

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4.

Aspiraia i lavajul coleciei lichidiene


1. OPE aspir 10 mL folosind seringa steril conectat la calea A (Fig. 5.2.20).

Fig. 5.2.20. ASI menine ferm mingea de tenis, iar OPE fixeaz acul cu mna non-dominant
pentru a evita ieirea sau ptrunderea n profunzime a acului. Cu mna dominant, OPE retrage
pistonul seringii pentru aspiraie, montat la calea A, astfel aspirnd colecia lichidian roie din
interiorul balonului. Sensul de curgere este de la calea C la A, indicat de ctre sgeata roie.
2. OPE blocheaz robinetul pentru a efectua lavajul prin nchiderea cii A i prin meninerea
deschisa a cilor B i C (Fig. 5.2.21, 5.2.22).

Fig. 5.2.21. OPE rotete piesa robinetului cu 90 de grade n sensul acelor de ceasornic pentru a
nchide calea A i a menine deschise cile B i C.

Fig. 5.2.22. OPE ndeprteaz seringa cu colecia lichidian conectat la calea A. Colecia
aspirat n aceast sering va fi depus n recipientul steril cu capac pentru a fi trimis la
laborator.

Varianta 1

312

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
3. OPE efectueaz lavajul cavitii coleciei lichidiene aspirate (Fig. 5.2.23, 5.2.24).

Fig 5.2.23. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant apas pistonul
seringii cu antibiotic pn la introducerea complet a acestuia. Sensul de curgere este de la
calea B la C, indicat prin sgeata albastr.

Fig 5.2.24. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant introduce
seringa pentru aspiraie. OPE rotete robinetul, cu 90 de grade n sensul invers al acelor de
ceasornic, pentru a nchide calea B i a menine deschise cile A i C.
4. OPE aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.25). Calea B nchis,
A i C deschise

Fig. 5.2.25. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu cea dominant retrage pistonul
seringii i aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei.

Ediia I

313

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

Pregtirea i etichetarea recipientului


1. ASI prezint recipientul steril deschis (Fig. 5.2.26).

Fig. 5.2.26. OPE pregtete seringa cu lichidul de aspiraie prezentat la fig. 5.2.22. ASI
deschide capacul recipientului steril i l prezint lui OPE. ASI aaz capacul cu faa extern pe
mas pentru a evita contaminarea interiorului capacului.
2. OPE evacueaz coninutul seringii de aspiraie n recipientul steril (Fig. 5.2.27, 5.2.28).

Fig. 5.2.27. Cu mna dominant, OPE introduce cei 10mL de lichid de aspiraie din sering n
interiorul recipientului, fr a atinge pereii acestuia.

Fig. 5.2.28. Aspectul final al recipientului steril ce conine 10mL din colecia lichidian
aspirat.

Varianta 1

314

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
3. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale coleciei lichidiene: datele de
identificare ale pacientului [Nume, prenume, CNP / Numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie (FO), data, diagnostic, tipul coleciei], investigaiile solicitate. OPE va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, prob, descrierea probei plus desen /
poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur medic i
paraf. (Fig. 5.2.29)

Fig 5.2.29. Datele de identificare ale coleciei lichidiene i ale pacientului, notate pe recipient.
4. ASI trimite recipientul la laborator nsoit de buletinul ataat (Anexa 1).
6.

Completarea buletinului de nsoire a materialului biologic. Anexa 1.


1. Date de identificare ale pacientului.
2. Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert/observaie.
3. Date despre colecia lichidian i examenele solicitate: localizare, descriere macroscopic,
data recoltrii, teste diagnostice.
4. Date despre medic: semntura i parafa.

7.

Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).


1. Pansamentul plgii.
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3. Transportul pacientului din sala de operaie.
4. Reorganizarea locului de munc.

ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului biologic.


Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
Nr.
1.

BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE


Nume complet pacient

2.

CNP

3.

Nr. fi observaie/numr unic de nregistrare

4.

Diagnostic prezumptiv

5.

Alte date relevante (antecedente, operaii, tratamente)

Ediia I

315

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

7.

Descrierea operaiei efectuate pentru prelevarea lichidului (nr.


protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)

8.

Zona anatomic

9.

Desen ncercuii zona de recoltare

10.

Data i ora recoltrii

11.

Marcaje de identificare a punciei

12.

Examene solicitate

13.

Semntura i parafa

6.

Bibliografie:
1. Demiraran Y, Yucel I, Erdogmus B, Subcutaneous effusion resulting from an epidural
catheter fragment. Br J Anaesth 2006; 96:5089.
2. Gauderer MWL, A simple technique to enhance the safety of abscess aspirations Journal of
Pediatric Surgery Volume 45, Issue 2, February 2010, Pages 457458
3. Wallace MJ, Chin KW, Fletcher TB, Bakal CW, Cardella JF, Grassi CJ, Grizzard JD, Kaye
AD, Kushner DC, Larson PA, Liebscher LA, Luers PR, Mauro MA, and Kundu S, Quality
Improvement Guidelines for Percutaneous Drainage/Aspiration of Abscess and Fluid
Collections

Varianta 1

316

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat


Mihaela Perea
Infeciile localizate la nivelul pielii i esutului celular subcutanat sunt frecvente i reprezint o
urgen chirurgical. Abcesul poate fi localizat oriunde pe suprafaa corpului, fiind mai des ntlnit la
nivelul axilei, membre, fese.
Ce este un abces?
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon central
fluctuent cu tegumente vecine inflamate, calde de culoare roie.
Cauzele apariiei unui abces:
- existena unei soluii de continuitate
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- maladiile asociate de tipul diabetului sau a altor boli care determin scderea imunitii
favorizeaz apariia infeciilor
Diagnosticul, de cele mai multe ori, se stabilete clinic.
Simptomatologie:
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale.
Cnd diagnosticul clinic este nesigur se poate tenta puncionarea leziunii.
Paraclinic:
- ecografia confirm diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizeaz localizarea i profunzimea
Localizare:
- oriunde pe suprafaa corpului
Tratament:
- incizie
- drenaj
Indicaia de incizie i drenaj este stabilit atunci cnd leziunea are un diametru de peste 5 cm. Atunci
cnd dimensiunile leziunii sunt foarte mari intervenia chirurgical se va face sub anestezie general.

Ediia I

317

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Intervenia chirurgical trebuie precedat i urmat de tratament antibiotic. Incizia unui abces are
scopul de a evacua coninutul acestuia i de a a sigura drenajul cavitii restante.
Pregtirea pacientului n vederea operaiei:
- o scurt anamnez
- precizarea contextului n care a aprut leziunea
- precizarea duratei de evoluie a leziunii
- modul i momentul de debut al simptomatologiei generale (febr, frisoane)
- evaluarea simptomatologiei locale
- decelarea eventualelor tare asociate
- identificarea unor tratamente cronice (citostatice, ...)
- declararea unor alergii la medicamente
Pacientul va fi informat despre diagnosticul su i va primi detalii n ceea ce privete tratamentul. I
se vor aduce la cunotin etapele interveniei chirurgicale: pregtirea preoperatorie, anestezia,
incizia, ngrijirea postoperatorie.
Pregtirea preoperatorie va consta n:
-

toaleta pacientului cu ap i spun


ndeprtarea pilozitii din zona de operat, dac aceasta exist
poziionarea pacientului pe masa de operaie astfel nct s se obin o expunere ct mai bun a zonei de operat
badijonarea cu o soluie antiseptic (betadin) a zonei de operat
pregtirea cmpului operator prin amplasarea cmpurilor sterile

Instrumentar i materiale necesare:


- masc
- bonet
- mnui sterile
- cmpuri i comprese sterile
- sering i anestezic
- bisturiu
- chiuret
- irigator cu pomp
- tvi renal
- pens
- foarfece
- porttampon steril pentru recoltare de secreii din plag n vederea obinerii examenului bacteriologic
(antibiogramei) i stabilirii antibioterapiei.

Chirurgul, avnd masc i bonet, eventual ochelari de protecie, i va spla minile i se va mbrca
cu halat steril sau numai cu mnui sterile (dup caz).
Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la senzaiile pe care le va avea pe parcursul
interveniei, astfel nct eventualele emoii s fie ndeprtate. Anestezia (vezi capitolul rezervat
acestui subiect). Dup instalarea anesteziei se va practica:
- incizia abcesului (dup o eventual repetare a badijonrii cu betadin). Atunci cnd leziunea
are dimensiuni mari i putem presupune c acesta conine o cantitate relativ mare de secreie
purulent, trebuie pregtit o tvi renal n care se va colecta ntregul coninut al abcesului,
evitndu-se astfel contaminarea tuturor cmpurilor.
- incizia va fi plasat n zona de maxim fluctuen, n axul lung al coleciei
- se exteriorizeaze coninutul purulent, exprimndu-se, apoi, cu ajutorul unor comprese,
secreiile restante.
- incizia trebuie s fie suficient de mare, astfel nct s se evite nchiderea spontan

Varianta 1

318

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
-

se va recolta secreie din plag


se evacueaz coninutul abcesului
pentru a evacua toate secreiile restante se va exprima coninutul rezidual, apsnd esuturile
vecine
cu o chiuret se poate completa evacuarea reziduurilor
se va realiza lavaj abundent cu ap oxiget i betadin, urmat de lavaj cu ser
procedeul anterior va fi repetat pn cnd avem certitudinea c n cavitatea restant nu mai
exist nici un fel de secreie i c aceasta este curat.
se va realiza hemostaz atent prin ligaturare sau elecrocoagulare (vezi capitolul hemostaza)
se va drena cavitatea restant
uneori, cavitatea restant, dac este de mari dimensiuni, se meeaz
tratamentul local va fi asociat cu unul general (antibiotice, antalgice, antiinflamatorii).

ngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului
- pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin
- eventual se va pstra o me (care a fi schimbat la fiecare pansament), pentru a evita
nchiderea plgii
- se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine
- lavajul zilnic se va continua pn cnd nu se mai constat nici un semn de infecie, iar
cavitatea restant este curat.
- plaga poate fi suturat ulterior cu puncte separate sau poate fi lasat s se nchid spontan
Complicaii :
n cazul n care tratamentul aplicat este incorect (pacientul nu s-a adresat medicului), sau semnele
inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot apare semnele de
celulit sau limfangit. Aceste semne i simptome pot apare i n cazul nchiderii precoce a plgii
postoperatorii. Trebuie determinate cauzele care au dus la apariia abcesului, a factorilor de risc sau
favorizani, se va investiga statusul imunologic al pacientului, pentru a evita o repetare a procesului
infecios.
1.

Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile


vecine. Are o zon central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate,
calde, de culoare roie.

0
1
5

2.

Cauzele apariiei unui abces


- existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n
piele i esutul celular subcutanat
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea
imunitii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.

0
1
5

Ediia I

319

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3.

4.

5.

6.

Simptomatologie
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare,
relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale
Localizare
- oriunde pe suprafaa corpului
Paraclinic:
- ecografia confirm diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizeaz localizarea i profunzimea
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic al pacientului

7.

Tratament
- incizie
- drenaj
Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura
drenajul cavitii restante.

8.

Pregtirea pacientului

9.

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi.


Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului
de a fi operat

10.

mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................


i data naterii............................Mulumesc.

11.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de


operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde
urmeaz s realizm.......................(drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )

12.

Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce


intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).

Varianta 1

320

Ediia I

0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
13.

14.

15.

Evaluarea terenului pacientului:


Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut
vreo reacie particular la anestezic ?
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou
nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual
pulsoximetru

16.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n


periferie.

17.

Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr-o poziie care s permit cel


mai bun abord al zonei de operat

18.

Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c


zona de operat este una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la
periferie ctre centru
Se aeaz cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator

19.

20.

Masa de operaie se organizeaz urmnd etapele menionate la capitolul


corespunztor.

21.

Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen.


Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea
precoce a plgii
Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i
antibiogram, culturi aerobe, anaerobe i fungi

22.

23.

Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se


evacueaz de la nivelul abcesului .

24.

Se va exprima coninutul restant

25.

Se spal abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser


fiziologic

Ediia I

321

Varianta 1

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
26.

Se verific cavitatea, excizndu-se eventualele detritusuri i se va verifica


hemostaza

27.

Se repet lavajul cu ap oxigenat i betadin. Se dreneaz. Uneori, cnd


cavitatea restant este mare se las o me

28.

Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n


administrarea de antibiotice, antalgice i antiinflamatorii.

29.

ngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului.
- pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i
betadin.
- se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
Complicaii
semnele inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori
ridicate), pot apare semnele de celulit sau limfangit.

30

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5

Punctaj total: 150


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit


Bibliografie
1. Schmitz G, Goodwin T, Singer A, Kessler CS, Bruner D, Larrabee H, May L, Luber SD,
Williams J, Bhat R. The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine
providers' practice patterns. West J Emerg Med. 2013 Feb; 14(1):23-8. doi:
10.5811/westjem.2011.9.6856.
2. Taira BR, Singer AJ, Thode HC Jr, Lee CC. National epidemiology of cutaneous abscesses:
1996-2005. Am J Emerg Med. 2009; 27:289
3. . Ellis M. The use of penicillin and sulphonamides in the treatment of suppuration. Lancet.
1951; 1:774
4. Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage
and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg. 1985; 72:66
5. Edino ST, Ihezue CH, Obekpa PO. Outcome of primary closure of incised acute soft-tissue
abscesses. Niger Postgrad Med J. 2001; 8:32
6. Page RE. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic
cover. Br J Surg. 1974; 61:493
7. Krishnarajah V. Treatment of abscesses by incision, curettage, and primary closure. Ceylon
Med J. 1984; 29:113.
8. Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a
controlled clinical trial. Aust N Z J Surg. 1997; 67:173
9. Singer AJ, Thode HC, Chale S, Taira BR, Lee C.Primary closure of cutaneous abscesses: a
systematic review. Am J Emerg Med. 2011; 29:361

Varianta 1

322

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza

5.4 Hemostaza
Camelia Tama
Hemostaza (gr. Haima = snge, stazis = a opri) reprezint totalitatea mijloacelor / mecanismelor
care concur pentru a realiza oprirea sngerrii, la nivelul vaselor de dimensiuni mici i mijlocii1. n
funcie de mecanismul implicat, hemostaza poate fi proprie organismului - fiziologic, indus prin
administrarea de medicamente procoagulante - medicamentoas sau realizat chirurgical, intraoperator - chirurgical. ntruct etapele i mecanismele hemostazei fiziologice i ale celei
medicamentoase nu reprezin subiectul nostru i sunt studiate n cadrul altor discipline, ne limitm la
a reaminti c hemostaza fiziologic presupune realizarea unui echilibru ntre formarea cheagului i
fibrinoliz, dou procese opuse care se desfoar simultan. La formarea cheagului particip
endoteliul vascular,trombocitele i factorii coagulrii2.
Hemostaza chirurgical reprezint totalitatea mijloacelor chirurgicale utilizate pentru oprirea
temporar sau definitiv a unei hemoragii2. Hemostaza chirurgical provizorie are drept scop oprirea
temporar a hemoragiei, pn n momentul n care se poate realiza hemostaza definitiv (de exemplu
pe timpul transportului pacientului de la locul producerii traumei generatoare de hemoragie pn la
spital/n sala de operaie). Acest tip de hemostaz se poate realiza fie prin plasarea membrului/segmentului respectiv n poziie elevat (n sus) pentru a favoriza drenajul venos, fie prin
comprimarea vaselor n amonte de nivelul leziunii (manual, garou sau band hemostatic, pansament
compresiv, clampi vasculari-pentru situaia particular n care se dorete reconstruirea ulterioar a
continuitii vasculare, caz n care manevra se va efectua doar n condiii de sal de operaii).
Hemostaza chirurgical definitiv reprezint totalitatea manevrelor prin intermediul crora se
realizeaz oprirea definitiv a sngerrii. Practic, vom realiza clamparea vaselor cu ajutorul penselor
hemostatice, iar apoi vom ligatura extremitatea vasului sanguin utiliznd fire nerezorbabile.O alt
modalitate de obinere a hemostazei definitive o reprezint electrocoagularea. Tehnica are la baz
proprietatea energiei electrice de a se transforma n cldur, utilizat pentru a cauteriza capetele
vaselor, de mici dimensiuni, oprind hemoragia3. Pentru prima dat cauterizarea a fost utilizat pentru
oprirea hemoragiilor n cursul operaiilor de amputare a segmentelor de membre4. Andreas Vesalius,
om de tiin belgian n perioada renaterii, descrie aceast tehnic5. La acea vreme, procedura era
simpl i utiliza o bucat de metal fierbinte care se aplica pe suprafaa plgii. n acest mod, cldura
determina coagularea sngelui i limita pierderile, cu preul unor leziuni tisulare suplimentare, i de
cele mai multe ori, extinse. Iniial, n era preantibiotic,exista concepia c aceast tehnic reducea
riscul de contaminare bacterian i numrul de suprainfecii intra- i postoperatorii. Studii amnunite au demonstrat c, dimpotriv, datorit volumului de esut cauterizat, care reprezenta un
potenial mediu de cultur pentru bacterii,acest risc era mai ridicat dect n cazul interveniilor care
utilizau tehnicile clasice pentru realizarea hemostazei5.

Ediia I

323

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Putem folosi energia electric i pentru a tia esuturile (bisturiul electric).
n acest mod, vom realiza incizii/excizii mai precise, cu limitarea pierderilor sanguine. n principiu,
pentru a realiza coagularea electric avem nevoie de un generator electric i o pens conectat la
acesta prin intermediul unui cablu electric. Pensa conine unul sau mai muli electrozi iar, din acest
punct de vedere, aparatul cu ajutorul cruia realizm electrocoagularea va fi monopolar sau bipolar 4.
Ca i modalitate de comand, chirurgul are la dispoziie cel puin dou posibiliti de a aciona - fie
comand la picior (pedal), fie comand manual (buton de comand-albastru pentru coagulare,
galben pentru tiere - n cazul tipului monopolar, sau curentul electric va curge spre esutul de
coagulat la apropierea i atingerea unul de cellalt a braelor pensei hemostatice bipolare).

Pensa care conine electrozii, are forme diferite n raport cu funcia sa3. Piesele utilizate ca bisturiu,
deci pentru a tia, au un singur bra. Le putem folosi pentru hemostaz doar prin contactul
segmentului metalic cu un instrument chirurgical care va menine vasul ce trebuie cauterizat (ex.
pens anatomic).
n cazul utilizrii aparatului de coagulare tip monopolar, n cadrul pregtirilor preoperatorii, se
instaleaz obligatoriu, n contact direct cu pielea pacientului, un electrod indiferent,pentru a evita
efectele negative5 asupra esuturilor (necroz / carbonizare, apariia discontinuitilor n membranele
celulare - pori membranari). Atunci cnd operatorul atinge esuturile cu electrodul portabil (pensa
conectat la cablu), curentul electric va curge prin corpul pacientului spre electrodul de ntoarcere
(indiferent, mas), iar apoi, prin cablul acestuia, se va ntoarce n generator. n acest mod, prin
dispersarea energiei electrice la intrarea n corpul pacientului, densitatea curentului este rapid i
eficient diminuat5. Conform legilor fizicii, cldura degajat la trecerea curentului electric prin
esuturi este direct proporional cu densitatea sa. Prin urmare, dispersia curentului va duce la
diminuarea rapid a nclzirii tisulare imediat ce ne ndeprtm de elctrodul utilizat ca i bisturiu,
meninndu-se un nivel ridicat al efectului termic doar n imediata vecintate a extremitii acestuia.
Pensele create pentru un singur scop hemostaza - mprumut forma unei pense anatomice, dar sunt
conectate la un cablu electric3. n acest caz,ambii electrozi de mici dimensiuni,sunt inclui n pensa
cu care acioneaz chirurgul5. Fiecare electrod este conectat la cte un pol electric al generatorului.

Varianta 1

324

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza

Cnd operatorul prinde ntre braele pensei un fragment de esut, curentul de nalt frecven va
curge ntre cele dou brae ale acesteia producnd cauterizarea/coagularea esutului respectiv.
Desigur modalitatea de manevrare a pensei de coagulare presupune meninerea acesteia de aceeai
manier n care manevrm un stilou.

Utilizarea pensei bipolare nu impune amplasarea,n contact direct cu pielea pacientului, a unui
electrod de retur, ntruct curentul curge doar ntre capetele pensei i nu exist riscurile amintite n
cazul pensei de tip monopolar. ntotdeauna cnd utilizm pensa electric sau bisturiul electric vom
evita s decontaminm tegumentele sau mnuile chirurgicale cu soluii alcoolice deoarece exist
riscul inflamrii i leziunilor de arsur, att pentru pacient,ct i pentru medic. Deasemeni, trebuie
atenie special pentru contactul cu marginile plgii operatorii, care urmeaz a constitui tran de
sutur la finalul operaiei. Leziunile de arsur provocate prin atingerea epidermului i cauterizare
(din dorina extrem de a opri sngerarea dermic) vor conduce la tulburri postoperatorii n procesul
de vindecare sau chiar la absena cicatrizrii i dehiscena plgii operatorii.
Valoarea energiei utilizate pentru seciune/coagulare variaz n raport cu esutul intersat, deci i cu
specialitatea chirugului operator. Aparatele destinate acestui scop prezint mai multe trepte valorice
ale intensitii curentului utilizat, care sunt cuprinse ntre 1 i 70. Desigur esutrile nobile de tipul:
creier, trunchi nervos, perete vascular vor fi abordate utiliznd trepte inferioare de energie (1-15), n
timp ce structurile musculare, esutul adipos necesit trepte superioare pentru ca seciunea /
coagularea s fie eficient.

Ediia I

325

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Realizarea hemostazei utiliznd pensa hemostatic. Ligatura pe pens hemostatic
Istoric
Realizarea hemostazei a constituit o problem important pentru medici din cele mai vechi timpuri
datorit frecvenei traumatismelor care expuneau omul la asemenea complicaii i riscului vital pe
care l reprezanta hemoragia. Primele dovezi cu privire la tehnicile de realizare a hemostazei provin
din perioada 800-600 .c, de la medicul indian Susruta6 care realiza hemostaza provizorie utiliznd ca
garou fibre vegetale. Tot el descrie i alte metode pe care le folosea n scop hemostatic cum ar fi
contactul cu obiecte reci (pentru a obine vasoconstricie), aplicarea pe plgi a unei pomezi pe baz
de cenu (pentru a obine deshidratarea acesteia) sau a unor obiecte fierbini pentru cauterizare. n
perioada roman, Aulus Cornelius Celsus descrie tehnica prin care, introducnd n plgi comprese
din in mbibate cu ap rece putem diminua sau chiar opri hemoragia7. Tot Celsus este cel care
realizeaz i primele ligaturi, aplicate proximal i distal, pe extremitile vaselor din plag. n anul
1536, Ambroise Pare descrie i utilizeaz primele instrumente hemostatice8. Aceste pense aveau
rolul de a prinde cu vrful i a menine extremitatea vasului secionat, astfel nct chirurgul s l
poat ligatura. Jules Emile Pean (1830-1898), rezident n clinica de ginecologie n care lucra
Nelaton, a realizat cea mai performant pens din acele timpuri care ddea chirurgului posibilitatea
de a clampa vasul care sngera i de a-l menine astfel o perioad. n acest mod, dup cteva ore,
amploarea hemoragiei se reduce semnificativ sau, sngerarea se oprete complet. Instrumentul
special pentru hemostaz (pensa Pean) a fost inventat pornind de la mortalitatea postoperatorie
ridicat dup operaia de ablaie a ovarului, datorat hemoragiei postoperatorii9. Aceast pens
trebuia s aib o lungime suficient pentru a permite accesul la vasele cu localizare profund (ca i n
cazul vaselor din pelvis), un vrf curb atraumatic i posibilitatea de a se menime nchis (cremalier).

Pean a descris pensa care i poart numele, pe care ulterior a diversificat-o (pense de lungimi diferite,
cu forme variate ale extremitii distale, curbe sau drepte, unele dintre aceste modele fiind preferate
pentru abordul organelor pelvine) n lucrarea sa intitulat Du pincement des vaisseaux comme
moyen dhemostase. n anul 1875, Verneuil a introdus termenul de forcipresur (n locul celui de
pensare utilizat pn atunci) pentru a defini gestul prin care se realiza hemostaza chirurgical
utiliznd pensele hemostatice de tip Pean9.
Ulterior, au fost imaginate i descrise diverse instrumente cu scopul de a mbunti performanele
penselor lui Pean, att ca precizie ct i ca for. Acelai tip de instrument utilizat pentru hemostaz,
prevzut la extremitatea distal cu dini, poart numele de pens Kocher10. Emil Theodor Kocher
(1841-1917), a fost chirurg i om de tiin elveian cu cercetri i contribuii deosebite n domeniul
chirurgiei generale i neurochirurgiei. A fost primul chirurg care a obinut premiul Nobel pentru

Varianta 1

326

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza
medicin n anul 1909 pentru contribuia sa la dezvoltarea studiului fiziologiei, patologiei i
chirurgiei glandei tiroide. A descris numeroase tehnici de anestezie i chirurgie, a imaginat i realizat
numeroase instrumente chirurgicale. Pensa hemostatic ce i poart numele a permis diminuarea
mortalitii datorat hemoragiei intraoperatorii, n cazul operaiilor pe glanda tiroid10.

Pe parcursul dezvoltrii chirurgiei, care a devenit din ce n ce mai complex, n paralel cu descrierea
i dezvoltarea acestor instrumente pentru realizarea hemostazei, s-au dezvoltat i tehnicile care
utilizau n acelai scop energia electric10. Dei mai rapide (un singur gest permitea oprirea
sngerrii ntr-un timp scurt, iar, n cazul bisturiului electric se putea realiza i incizia n paralel cu
hemostaza) aceste metode nu au exclus pensele hemostatice din arsenalul chirurgiei. Cele dou tipuri
de metode hemostatice se completeaz reciproc. Pensele hemostatice rmn extrem de utile n cazul
vaselor mijlocii, unde hemostaza eficient i sigur este asigurat doar prin ligaturare.
Principii i tehnic
Pensele hemostatice permit realizarea hemostazei chirurgicale i reducerea pierderilor de snge
intraoperator prin disecarea i izolarea vaselor nainte de a fi secionate, clamparea proximal i distal
de trana de seciune, urmat de ntreruperea continuitii acestora (seciune) i ligaturarea celor dou
extremiti. n acest mod, se lucreaz ntr-un cmp exsang, lucru care asigur o mai bun vizualizare
a elementelor anatomice, iar sigurana hemostazei conduce la diminuarea riscului hemoragiilor
postoperatorii.
Ca i tehnic, pensa Pean (cu vrful fin i curb) este utilizat frecvent pentru a diseca esuturile, n
vederea identificrii i izolrii vaselor ce urmeaz a fi ntrerupte. Pentru clamparea vaselor se
utilizeaz, dup caz, fie pensele Pean fie cele Kocher, n funcie de dimensiunile i caracteristicile
vaselor respective. De regul, vasele mai fine sau cele a cror integritate parietal este esenial
pentru supravieuirea i vindecarea postoperatorie a tranei de seciune, vor fi manevrate cu pensele
tip Pean. Vasele care au un perete gros sau rigid, deci opun o rezisten mai mare la clampare, cu risc
de derapare, vor fi manevrate utiliznd pensele Kocher. Aceste pense se manevreaz meninndu-le
cu degetele 1 i 4 (police i inelar) n mod similar manevrrii portacului chirurgical.

Ediia I

327

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Clamparea vasului de secionat se realizeaz meninnd pensele curbe cu concavitatea spre trana
care urmeaz a suferi seciunea, astfel nct, dup ntreruperea continuitii vasculare captul vasului
s rmn expus n vederea ligaturrii.
Dup intreruperea continuitii vasului, ajutorul va prezenta vrful pensei operatorului principal,
ceea ce practic nseamn a ridica vrful pensei hemostatice, care cuprinde cu braele sale captul
vascular de ligaturat, prin coborrea mnerului acesteia.

Operatorul va realiza ligatura pe pens a vasului respectiv,iar pe parcursul acestei proceduri ajutorul
va declampa vasul.Pentru ligatur,operatorul va utiliza materiale de sutur, fr ac, de dimensiuni i
cu structur (rezorbabil / nerezorbabil, mono / multifilament) adecvat caracteristicilor vaselor respective.
Ligatura pe pens hemostatic
Utilizm pentru nvarea i exersarea acestei manevre placa de sutur, pense hemostatice tip pean /
kocher, fire de sutur nerezorbabile fr ac.

Varianta 1

328

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza
Protocolul parcurge paii urmtori
1. Asistentul preia pensa hemostatic cu policele i degetul patru al minii
dominante, cu mna n pronaie i pensa orientat cu curbura inferior.

P
0
5
10

2. Asistentul deschide pensa hemostatic,acionnd cremaliera, va rsuci mna orientnd-o cu policele superior i va prinde ntre braele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat (la 2-3 mm proximal fa de orificiul distal), apoi va
bloca instrumentul n aceast poziie, prin nchiderea cremalierei.

0
5
10

3. Asistentul va rsuci mna care susine pensa hemostatic n supinaie

0
5
10
0
5
10

4. Asistentul va prezenta vrful pensei operatorului principal pentru ligatur (acest


gest presupune nclinarea n jos a mnerului pensei hemostatice, astfel nct
vrful instrumentului mpreun cu extremitatea vasului de ligaturat s fie plasate
la un nivel superior mnerului, i, n acest mod, att extremitatea liber a vasului
ct i segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare, devin vizibile i
accesibile pentru operatorul principal).

Ediia I

329

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatur, meninnd firul rosu ntre
policele i indexul minii drepte si pe cel alb cu mana stanga.
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatur peste corpul pensei hemostatice,
ntre aceasta i segmentul fix (proximal) al vasului de ligaturat.

0
5
10
0
5
10

7. Operatorul manevreaza firul astfel nct vasul de ligaturat s fie plasat la


mijlocul distanei ntre cele dou mini (mijlocul segmentului de fir).

0
5
10

8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul
stang. Acesta va prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului
rosu este mentinut permanent cu pensa police index a mainii drepte.

0
5
10

Varianta 1

330

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa
il aduca in acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul
rosu, realizand incrucisarea celor doua capete deasupra pensei.

0
5
10

10. Apoi va amplasa firul rou (meninut n tensiune prin preluarea captului liber
cu degetele 3,4 i 5), pe marginea radiala a pulpei indexului stng.

0
5
10

11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa prezinte vrful pensei


pentru ligatura. Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa cele doua capete ale firului de ligatura pentru a
permite ca bucla formata prin incrucisare sa alunece sub varful pensei, ajungand
in jurul vasului de ligaturat.

0
5
10

Ediia I

331

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Cu mna dreapt, operatorul va manevra captul firului rosu i l va aeza peste
cel alb, ncrucindu-le pe pulpa indexului stng (firul rosu va fi meninut n
continuare n tensiune cu pensa police-index a minii drepte).

12. Ajuns n aceast poziie, operatorul va fixa ncruciarea celor dou fire cu
indexul stng.

0
5
10

13. Meninnd captul alb al firului cu mna stanga i ncruciarea celor dou capete
cu pensa police-index a minii stngi, operatorul va rsuci mna stng n
pronatie.

0
5
10

14. n acest punct, mna dreapt va plasa firul rosu sub pulpa indexului stng.
Operatorul va susine n continuare captul firului rosu cu pensa police-index
dreapt.

0
5
10

15. Operatorul va elibera captul rosu al firului din mna dreapt.

0
5
10
0
5
10
0
5
10

16. Apoi va rsuci mna stng n supinatie i va introduce cu indexul stng captul
rosu al firului n bucl, pe sub ncruciarea celor dou fire.
17. Cu pensa police-index a minii drepte, operatorul va prelua captul rosu al
firului scondu-l din bucl.

Varianta 1

332

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza
18. Operatorul va finaliza nodul tracionnd de cele dou capete ale firului, n
direcii opuse i n acelai plan, aplicnd tensiunea maxim la contactul cu
peretele extern al vasului, sub vrful pensei hemostatice.

0
5
10

19. n acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care


prezint vrful pensei hemostatice pentru ligatur, s declampeze vasul.

0
5
10

20. Asistentul va aciona cremaliera pensei(mna dreapt care susine pensa aflat n
supinaie/cu vrful degetului 4 va traciona n jos ramul stng al mnerului
pensei i apoi va apsa cu policele ramul drept, apropiind cele dou degete).
Astfel va deschide vrful pensei, elibernd extremitatea vasului sanguin.

0
5
10

21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin traciune pe cela dou
capete, mereu n acelai plan i n direcii opuse.Acest gest este necesar pentru a
ne asigura c nodul nu va derapa sub aciunea coloanei sanguine, care va lovi cu
for n ligatur , dup eliberarea vasului din pens.

0
5
10

22. Asistentul va nchide pensa hemostatic i o va aeza pe masa cu instrumentar


chirurgical, respectnd ordinea instrumentelor chirurgicale stabilit de la
nceputul interveniei. Cu mna dominant va prelua foarfeca pentru fire.

0
5
10

Ediia I

333

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al
doilea nod cu ambele mini, dup tehnica descris deja n subcapitolul respectiv.

0
5
10

Acesta va plasa ncruciarea firelor pe policele stng, fixand-o cu indexul.

24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea


firelor pe pulpa indexului.

Varianta 1

334

Ediia I

0
5
10

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza
Apoi va relaxa capatul rosu al firului din mana dreapta, permitand policelui
stang sa il introduca in bucla formata, pe sub firul alb.

Operatorul va elibera firul rosu din mana dreapta.

Apoi, va prelua firul alb (din mana stanga) cu pensa police index a mainii drepte
si firul rosu va trece in mana stanga. Aplicand tensiune pe cele doua capete ale
firului si tractionand in directii opuse, operatorul va definitiva ligatura. In functie
de importanta vasului ligaturat (localizare, profunzime, dimensiuni), operatorul
va asigura ligatura realizand mai multe noduri.

Ediia I

335

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(meninndu-le cu pensele
police-index, n tensiune) pentru a fi tiate.

0
5
10

26. Asistentul va tia firul cu foarfecele meninut n poziie corect(cu degetele 1 i


4 ale minii dominante,cu mna n pronaie i curbura instrumentului orientat
superior), la 2-3 mm. deasupra nodului.

0
5
10

27. Asistentul va aeza foarfecele pe masa chirurgical, la locul su(respectnd


ordinea stabilit la nceperea interveniei)

0
5
10
0
5
10

28. Reorganizm locul de munc.

Total punctaj: 280


1
2
3

%
%
%

Legend: 0 nici un criteriu ndeplinit; 5 jumtate din criterii ndeplinite; 10 toate criteriile
ndeplinite ( coloana L)

Varianta 1

336

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.4 Hemostaza
Bibliografie
1. Niculescu CT, Voiculescu B, Salavastru C, Ciornei C: Anatomia i Fiziologia Omului, ed.
Corint 2009, p. 42 45
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemostasis
3. Boughton RS, Spence SK: Electrosurgical Fundamentals, J Am Acad Dermatol 1987 apr:
16(4): 862 867
4. Sabiston Textbook of Surgery (19th edition 2012); p 235
5. Bouchier G: The fundamentals of electrosurgery. High frequency current generators;
Cah Prothese, 1980 Jan; 8 (29): 95 106
6. Braquet M: Deux Figures Emmlematiques de Saint Louis: Jean Louis Alibert et Jules
Emile Pean. Bulletin de la Societe Historique des 10 arrondissements de Paris, 2005, 5: 37
46
7. Desiron Q: Il y a 150 ans disparessait Horace Wells. Rev Med Liege 1998, 53 (8): 490 493
8. Didier R, Pean, Paris: Librairie Maloine, 1948
9. Desiron Q: Historz of instrumental haemostasis and the particular contribution of Jules E
Pean, Acta Chir Belg, 2007, 107: 88 95
10. Kirkey J: The evolution of surgical instruments, Novato California: Norman Publishing,
2006.

Ediia I

337

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

338

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul

5.5 Mearea i drenajul


Nicolae Gheu, Ionu Huanu
Obiective
Teoretice: nelegerea principiilor de funcionare a drenajului unei caviti postoperatorii reale
sau virtuale i alegerea celui mai bun tip de drenaj n funcie de caz.
Practice: nsuirea tehnicii merii i demerii unei caviti i a drenajului cu band de cauciuc
sau fir, pe un model experimental non-animal.
Definiie
Drenajul reprezint o modalitate de prevenire a acumulrii de secreii (snge, limf, seroziti) sau de
eliminare a coleciilor patologice (puroi, hematom, serom) postoperator n interveniile elective sau
efectuate n urgen.
Scop
Principalul deziderat al drenajului este realizarea unei comunicri, ntre o cavitate postoperatorie i
exteriorul su, pentru a evita acumularea de secreii n cavitatea respectiv. Astfel se promoveaz o
vindecare mai rapid a plgilor prin scderea anselor de suprainfecie i se promoveaz afrontarea
marginilor plgii. n cazul interveniilor efectuate pentru evacuarea unor colecii (abcese, seroame
sau hematoame suprainfectate) drenajul are o aciune sinergic cu evacuarea coleciei, toaleta
chirurgical i antibioterapia. 1
Principii (indicaii, contraindicaii)
n interveniile elective principala indicaie a drenajului spaiilor suprafasciale este reprezentat de
disecia prelungit cu decolri ntinse, care creeaz premisele acumulrii de lichide postoperator.
Sngerarea din capilare sau din vasele de dimensiuni mici poate depi capacitatea de hemostaz
spontan i subcutanat se pot acumula cantiti variabile de snge. Postoperator dup interveniile
care intercepteaz sistemul limfatic (secionarea canaliculelor limfatice) se colecteaz cantiti
variabil de limf. Drenajul previne acumularea i suprainfecia limfei care este un mediu excelent
de cultur pentru bacterii.
Cu excepia feei, unde drenajul este mai puin folosit, orice regiune anatomic poate fi drenat. Cnd
hemostaza este corect i nu sunt factori de risc pentru vindecare dificil (hipertensiune arterial
necontrolat, corticoterapie, diabet zaharat dezechilibrat, radioterapie a regiunii drenate, hipoalbuminemie sever) se poate renuna la drenaj.
n tratamentul infeciilor superficiale (abcese, flegmoane, chiti epidermoizi suprainfectai) n urma
evacurii secreiilor i esuturilor necrotice rmne o cavitate.2 Obliterarea orificiului superficial al
acestei caviti i nedrenarea coninutului duce la continuarea evoluiei infeciei. Drenajul are rolul
de a menine comunicarea i pasajul secreiilor din cavitate spre exterior.

Ediia I

339

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Clasificare
Drenajul se efectueaz cu dispozitive diferite n funcie de localizarea cavitilor. Cele mai utilizate
metode pentru drenajul cavitilor situate n spaiile suprafasciale sunt mearea, drenajul filiform,
drenajul Penrose, drenajul cu band i drenajul aspirativ.
1. Mearea
Drenajul cu me reprezint o modalitate de drenaj pasiv care folosete comprese sau fee de lungimi
variabile confecionate din tifon. De obicei este folosit att n scop de drenaj ct i n scop de
tamponament dup hemoragii sau dup tratamentul coleciilor septice de la nivelul pielii i esutului
celular subcutanat (abcese, hematoame infectate, chisturi sebacee, furuncule, flegmoane). Mea
(eventual mbibat cu soluii antiseptice) se introduce dup lavajul cavitii i debridarea/evacuarea
esuturilor necrotice n scopul eliminrii spaiilor moarte. Principiul de drenaj se bazeaz pe forele
de capilaritate. Pansamentul absorbant plasat peste me acioneaz dual: preia cantitatea de secreii
furnizat de me prin capilaritate i n acelai timp este protector, prevenind contaminarea
suplimentar din exterior.
Meajul se suprim dup 24-48 de ore deoarece se colmateaz cu secreii i devine ineficient.
Uneori pentru suprimarea meajului este necesar anestezia local sau general deoarece manevra
este dureroas. Pentru suprimare se mbib mea cu ap oxigenat sau ser fiziologic, se retrage
progresiv, se practic lavajul cavitii cu antiseptice, eventual se introduce o nou me n cazul
hemoragiei difuze sau al persistenei unei caviti susceptibile de reinfecie.
Principala complicaie a drenajului cu me este nefuncionalitatea acestuia. Acumularea de secreii
(snge, limf, puroi) n ciuda prezenei meei se datoreaz mbibrii cu cheaguri i puroi care nu mai
permit fenomenul de capilaritate - mea acioneaz ca un dop. Drenajul insuficient duce la
persistena fenomenelor inflamatorii locale (durere pulsatil, congestie tegumentar) i sistemice
(febr, frison). Mea ineficient trebuie suprimat i dup lavajul abundent al cavitii trebuie refcut
meajul corect i funcional.
Hemoragia la extragerea meei este prevenit prin umezirea cu ap oxigenat, ap distilat sau ser
fiziologic i prin retragerea meei folosind manevre delicate. Sngerarea minim este oprit prin
toaletarea cu soluii hemostatice i pansament compresiv 5-10 minute sau prin remearea cavitii.
2. Drenajul filiform
Drenajul filiform este un drenaj pasiv n sistem deschis care folosete principiul capilaritii i este
folosit pentru spaiul subcutanat. Se folosete un mnunchi de fire de nylon sau alte materiale de
sutur. Drenajul se exteriorizeaz la nivelul plgii operatorii (in acest caz se fixeaz la unul din firele
de sutur) sau printr-un orificiu separat de plaga operatorie. Pansamentul steril absorbant plasat
deasupra drenajului preia secreiile exteriorizate i previne suprainfecia. Drenajul filiform se
suprim dup 2-3 zile, n funcie de starea local; se menine rareori peste acest interval de timp
deoarece, ca orice drenaj pasiv n sistem deschis, poate favoriza infecia.
3. Drenajul Penrose
Drenajul Penrose, dup numele unui ginecolog american din secolul XIX, reprezint un sistem de
drenaj deschis pasiv care folosete un tub de dren cauciucat aplatizat plasat la nivelul unei plgi sau
caviti. Scopul este prevenirea acumulrii de snge, limf, serozitate la nivelul spaiului mort
rezultat n urma interveniei chirurgicale sau favorizarea eliminrii puroiului, detritusurilor necrotice
dup evacuarea-debridarea unor colecii septice.4 Este folosit att n chirurgia de suprafa ct i n
cea de profunzime. Fixarea tubului la nivelul tegumentelor se face cu material de sutur sau cu
agrafe pentru a preveni mobilizarea acestuia spre cavitatea drenat sau spre exterior. Lichidul drenat
Varianta 1

340

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul
este colectat ntr-o pung de colostom sau n pansament - dac este n cantitate mic i nu este
iritant pentru tegumente. Tubul de dren se retrage progresiv n funcie de cantitatea de lichid drenat
i de starea clinic a pacientului. La extragerea drenului plaga rezultat se sutureaz sau se las la
cicatrizare dirijat per secundam.
4. Drenajul cu band
Drenajul cu band folosete principiul capilaritii pentru eliminarea secreiilor din esutul celular
subcutanat. Este un drenaj pasiv n sistem deschis care folosete o band de cauciuc special
confecionat sau improvizat din cauciucul unei mnui sterile; se exteriorizeaz prin plag i se
fixeaz cu agrafe sau cu fire la marginea tegumentelor. Drenajul cu band se acoper cu pansament
steril i se suprim n funcie de evoluia clinic.
Incidente, accidente
n timpul montrii unui drenaj se opereaz cu instrumente tietoare care pot produce accidente.
Gesturile chirurgicale incorecte afecteaz pacientul (leziuni ale organelor din jur, sngerri,
hematoame) sau echipa care efectueaz manevra (nepare, tiere, contaminare cu produse biologice).
Manevrele se efectueaz cu delicatee i toi timpii trebuie executai precis.
Principalul incident n timpul montrii drenajelor n spaiile suprafasciale este reprezentat de
hemoragie, uor de prevenit prin cunoaterea anatomiei regionale i evitarea traiectelor vasculare.
Pentru hemostaz se folosete electro-cauterul sau ligatura vaselor cu fire sau clipuri metalice. Dac
hemoragia se produce la orificiile intern sau extern create pentru montarea tubului de dren, dup
hemostaz poate fi necesar schimbarea locului de drenaj.
Complicaii i soluionarea lor
Cea mai important complicaie este reprezentat de nefuncionarea drenajului - drenaj incomplet,
rapid colmatat cu cheaguri, drenajul ce funcioneaz ca un dop. Acumularea abundent de limf sau
seroziti la distan de momentul suprimrii drenajului duce la formarea de seroame care necesit
puncie evacuatorie3.
Abcesul cauzat de suprainfectarea unui hematom / serom sau recidiva dup o colecie incizat i
drenat incomplet necesit reintervenie i refacerea drenajului asociat cu tratament local i/sau
general cu antibiotice.
Legend tabel:
Nr. etap

Denumire staie

Punctaj
studeni (S)
S1 S2 S3

1.

Denumire etapa 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.

Ediia I

341

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.5.1 Tehnica merii unei caviti

Nr.

La efectuarea manevrei particip 3 studeni care au rolurile: operator (OPE), asistent (ASI) i
instrumentist (INS). Fiecare din cei 3 studeni va efectua pe rnd manevra. Durata efecturii
manevrei nu trebuie s depeasc 8 minute. Studenii trebuie s cunoasc etapele merii i s
se asigure c au instrumentele necesare pregtite nainte de inceperea stagiului. Manevrele se
execut echipat cu mnui nesterile.

1.

Etape pregtitoare (Fig. 5.5.1)


1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru (Fig. 5.5.1).

Fig. 5.5.1. Poziia echipei la masa de lucru.


2. Se pregtesc materialele necesare: cavitate de meat (model de training non-animal minge
de tenis de cmp), 2 pense chirurgicale, foarfece, tvi cu soluie betadine, 2-3 mee
confecionate din tifon, 2 perechi mnui nesterile.

Fig. 5.5.2.Materialele necesare efecturii meajului.

Varianta 1

342

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul
3. Fixarea modelului de ctre ASI pe masa de lucru: fixarea se efectueaz cu ajutorul minii
non-dominante a ASI (Fig. 5.5.3). De evitat micrile modelului de ctre ASI n afara
comenzilor solicitate de ctre OPE pe parcursul ntregii manevre; micrile inutile duc n
chirurgie la risc, oboseal, pierderea timpului.

Fig. 5.5.3. Fixarea modelului de ctre ASI.


4. Expunerea cavitii ce urmeaz a fi meate: fr a modifica priza pe model, cu mna
dominant ASI expune cavitatea ce urmeaz a fi meat, folosind pensa chirurgical (Fig.
5.5.4).

2.

Fig. 5.5.4. Expunerea de ctre ASI a cavitii ce urmeaz a fi meate.


Mearea
1. Pregtirea meei: OPE prinde extremitatea meei cu pensa i menine restul meei n mna
non-dominant (Fig. 5.5.5).

Fig 5.5.5 Operatorul menine mea n mna stng i o manevreaz cu o pens chirurgical

Ediia I

343

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2. Introducerea extremitii libere a meei: folosind pensa, OPE direcioneaz extremitatea
liber a meei ctre interiorul cavitii (Fig. 5.5.6).

Fig. 5.5.6. Se observ introducerea extremitii libere a meei n profunzimea cavitii.


3. Introducerea progresiv a meei: cu ajutorul pensei, OPE introduce progresiv mea pn
cnd ntreaga cavitate este ocupat (Fig. 5.5.7- Fig. 5.5.9).

Fig. 5.5.7. n timp ce ASI menine modelul de lucru n poziie fix, OPE introduce progresiv
mea, astfel nct s tapeteze ntreaga cavitate.

Fig. 5.5.8. Mea este introdus progresiv cu micri sinusoidale care aduc mea n contact cu
pereii cavitii.

Varianta 1

344

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul

Fig. 5.5.9. Mea a fost introdus complet. Excesul de me este secionat cu ajutorul
foarfecelui.
4. Finalizarea meajului: dac sunt necesare mai multe mee, capetele sunt lsate n afar
pentru a uura extragerea. Urmtoarea me se introduce similar. De evitat: contactul meei cu
alt structur dect modelul, cu hainele sau cu bancul de lucru. Se numr meele introduse n
cavitate i se msoar lungimea din afara cavitii (Fig. 5.5.10).

3.

Fig. 5.5.10. Aspectul final al meei introduse care tapeteaz ntreaga cavitate.
Demearea
1. Fixarea modelului de lucru: ASI menine mingea n poziie fix cu mna non-dominant i
expune cavitatea i capetele exteriorizate ale meelor cu pensa (Fig. 5.5.11).

Fig. 5.5.11. Ajutorul expune cavitatea meat. Se observ captul meei la exteriorul cavitii.

Ediia I

345

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2. Extragerea extremitii libere: folosind pensa, OPE tracioneaz extremitatea liber a meei
(Fig. 5.5.12).

Fig. 5.5.12. Operatorul extrage progresiv mea cu ajutorul unei pense chirurgicale aplicate pe
captul meei.
3 Extragerea meei: folosind 2 pense, OPE extrage progresiv mea (Fig. 5.5.13).

Fig. 5.5.13. Extragerea progresiv a meei cu ajutorul a dou pense care iau priz alternativ pe
me. Pensa situat mai aproape de minge acioneaz n principal.
4. Finalizarea demerii: cnd au fost folosite mai multe mee, OPE le extrage pe rnd i nu
simultan. Aplicaia practic - la pacient extragerea simultan a meelor poate precipita o
hemoragie difuz la nivelul cavitii meate. Se repet gestul pn cnd sunt retrase toate
meele i se inspecteaz cavitatea restant. Aspectul local indic tratamentul de urmat (Fig.
5.5.14).

Fig. 5.5.14. Extragerea complet a meei, aspect final.

Varianta 1

346

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul
Incidente i accidente
Datorit faptului c n timpul manevrelor sunt folosite obiecte ce pot zdrobi (pensele chirurgicale) i
pot tia (foafecele), toate etapele trebuie efectuate cu atenie pentru a preveni accidentele. Pe durata
manevrei studenii vor folosi mnui.
Drenajul filiform
Studenii vor exersa tehnica drenajului filiform pe modelul de training non-animal folosit mai sus. La
efectuarea drenajului particip 3 studeni: cel care efectueaz manevra operatorul (OPE), cel care
asist (ASI) i instrumentistul (INS). Tehnica va fi efectuat, asistat i instrumentat pe rnd de cei
trei studeni, prin rotaie. Durata este de 8 minute pentru fiecare rotaie.
Nr.
1.

5.5.2 Tehnica montrii drenajului filiform


Etape pregtitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru dup cum s-a descris la tehnica
efecturii meajului.
2. Se pregtesc materialele necesare: bisturiu i preducel (se folosesc dac studenii i
confecioneaz modelul de training), modelul de cavitate de drenat (minge de tenis de cmp),
foarfece, pens Pean, 2 fire 2.0 de aproximativ 70 cm, de culori diferite, necesare
confecionrii mnunchiului de fire cu ajutorul cruia se efectueaz drenajul (Fig. 5.5.15).

Fig. 5.5.15. Materialele folosite pentru efectuarea drenajului filiform.


3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp. Cu preducelul aplicat pe minge,
prin micri de rotaie, se creeaz un orificiu n peretele mingii (Fig. 5.5.16). La 1 cm de
orificiul creat se traseaz o linie de 4 cm cu punctele de sutur echidistante ntre ele i simetric
opuse fa de linie (Fig. 5.5.17).

Fig. 5.5.16. Lama preducelului a secionat peretele mingii.

Ediia I

347

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.5.17 La 1 cm de orificiul creat se traseaz o linie de 4 cm cu punctele de sutur


echidistante ntre ele i simetric opuse fa de linie.
4. OPE realizeaz incizia pe linia continu prin toat grosimea peretelui mingii (Fig. 5.5.18) i
orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul (mingea de tenis) are n centru incizia i lateral
punctele de sutur iar n dreapta este orificiul de exteriorizare a drenajului filiform (Fig.
5.5.20).

Fig. 5.5.18. Incizia prin toat grosimea peretelui mingii folosind bisturiul.

Fig. 5.5.19. Cu acul 18G se perforeaz peretele mingii in punctele viitoarei suturi, prin micri
de rotaie.

Varianta 1

348

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul

Fig. 5.5.20. ASI fixeaz modelul (mingea de tenis) pe bancul de lucru. n centrul mingii este
incizia i lateral punctele de sutur situate diametral opus. n dreapta inciziei este orificiul de
exteriorizare a drenajului filiform, realizat cu preducelul cu diametrul de 4 mm.
2.

Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj


1. OPE i ASI menin paralel firele cu aceeai lungime i de culori diferite (Fig. 5.5.21) apoi le
rotesc n sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig. 5.5.22)

Fig. 5.5.21. Dou fire de culori diferite sunt folosite pentru exemplificare.

Fig. 5.5.22. OPE i ASI rotesc firele n jurul axului lung, concomitent i n sens opus.

Ediia I

349

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2. Prin rotaii succesive n sensuri opuse i prin plierea firelor la jumtate se realizeaz
mnunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.5.23-5.5.24).

Fig. 5.5.23. Continuarea rotirii n sens opus a firelor pn la obinerea aspectului din imagine.

Fig. 5.5.24. Firele rsucite se pliaz la jumtate i se menin n tensiune.


3. Se reia procesul de rotire dar OPE i ASI rotesc firele n sens opus fa de timpul anterior
(Fig. 5.5.25). Dup pliere i o nou sesiune de rotire, se obine un manunchi de fire cu
lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.5.26).

Fig. 5.5.25. Completarea rotirii n sens opus a firelor, nainte de o nou pliere.

Varianta 1

350

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul

Fig. 5.5.26. Aspectul firului dup ultima manevr de pliere-rotire. Pentru lungimea final de
10-15 cm sunt necesare 2-3 plieri.
4. Mnunchiul final este nnodat la captul cu firele libere (Fig. 5.5.27).

Fig. 5.5.27. Firul final pentru drenaj prezint un nod la captul din dreapta pentru fixarea
firelor libere componente.
3.

Tehnica drenajului filiform


1. OPE introduce prin incizie o pens Pean i o exteriorizeaz prin orificiul prin care se va
efectua drenajul (Fig. 5.5.28). ntre braele pensei OPE introduce cu ajutorul minii nondominate captul firului opus nodului (Fig. 5.5.29).

Fig. 5.5.28. Introducerea de ctre operator a pensei n cavitate i exteriorizarea vrfului prin
orificiul de drenaj.

Ediia I

351

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.5.29. Firul prezentat cu o pens anatomic este prins ntre braele pensei Pean.
2. Introducerea firului n cavitate: prin traciunea progresiv a pensei, firul este introdus n
cavitate (Fig 5.5.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.5.31).

Fig. 5.5.30. Firul este tracionat n cavitate iar nodul firelor rmne la exterior.

Fig. 5.5.31. Pensa se retrage iar nodul rmne la exteriorul mingii.

Varianta 1

352

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul
3. Sutura plgii se efectueaz prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig. 5.5.32). Marginile
plgii sunt meninute n contact i cu ajutorul benzilor de Steri-Strip (Fig. 5.5.33, 5.5.34).

Fig. 5.5.32. Sutura plgii strict prin orificiile create anterior folosind acul 18G.

Fig. 5.5.33. Plaga suturat i cu drenajul filiform montat. Mnunchiul de fire poate fi ataat la
minge folosind o band adeziv, pentru a preveni deplasarea lui ctre cavitatea drenat.

Fig. 5.5.34. Benzile adezive sunt plasate pentru a minimiza tensiunea din plaga suturat. Firul
de drenaj poate fi exteriorizat i prin extremitatea plgii.

Ediia I

353

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. Extragerea firului de ctre OPE prin tracionare progresiv pn la retragerea complet din
cavitate (Fig. 5.5.35-5.5.36).

Fig. 5.5.35. OPE prinde nodul cu pensa Pean.

Fig. 5.5.36. Extragerea complet a firului printr-o traciune continu de-a lungul plgii.
Incidentele drenajului filiform:
- tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical tietor-neptor (foarfece, ace,
preducel); este necesar manevrarea cu atenie pentru evitarea accidentelor;
- mnunchiul de fire nu este solidarizat dac manevra de mpletire - rotire i pliere a firului este deficitar; se reia procesul pn se obine rezultatul corect conform Fig. 5.5.27.
Drenajul cu band
Pentru efectuarea manevrei studenii trebuie s cunoasc principiile i indicaiile drenajului cu band.
Manevra este efectuat de cei trei studeni - operator (OPE), asistent (ASI) i instrumentist (INS) pe rnd. Durata manevrei este de 8 minute. Drenajul cu tub Penrose i drenajul cu band sunt metode
de drenaj deschis care folosesc acelai principiu al capilaritii. Pentru scopul didactic prezentm un
model care se efectueaz simplu folosind material prezent ubicuitar n operaie banda confecionat
din manua chirurgical. Prin extensie, orice parte a mnuii se poate folosi pentru confecionarea
modelului (ex. degetele). Principiul de aciune rmne acelai, forele de capilaritate produc migrarea
secreiilor ctre exterior unde vor fi preluate de ctre pansament.

Varianta 1

354

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul
Nr.
1.

5.5.3 Tehnica drenajului cu band


Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie se poziioneaz la postul de lucru (Vezi subcapitolele anterioare)
2. Se pregtesc materialele necesare: bisturiu, foarfece, 3 benzi Steri-Strip, pens chirurgical,
preducel, pens Pean, model de training non-animal (acelai ca la tehnica anterioar), 2 fire de
sutur cu ac, portac, mnu chirurgical nesteril din care se confecioneaz banda folosit
pentru drenaj (Fig. 5.5.37). Realizarea modelului de cavitate folosit pentru drenaj este
prezentat la drenajul filiform II.1.

Fig. 5.5.37. Materialele necesare efecturii drenajului cu band.


3. OPE secioneaz i detaeaz banda marginal a manetei mnuii chirurgicale. Sunt
necesari aproximativ 10 cm de band. (Fig. 5.5.38, 5.5.39).

Fig. 5.5.38. Secionarea benzii elastice de la maneta mnuii chirurgicale.

Fig. 5.5.39. Secionarea benzii cu lungimea de aproximativ 10 cm.

Ediia I

355

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. Expunerea modelului de lucru: ASI menine modelul pe bancul de lucru expunnd plaga
(Fig. 5.5.40).

Fig. 5.5.40. Fixarea modelului pe bancul de lucru cu expunerea cavitii de meat.


2.

Aplicarea i suprimarea drenajului


1. Introducerea drenajului: cu ajutorul pensei OPE introduce banda n cavitate, longitudinal pe
plag, iar marginile benzii depesc colurile plgii (Fig.5.5.41).

Fig.5.5.41. Operatorul introduce banda n cavitate, de-a lungul plgii.


2. Sutura plgii deasupra benzii de cauciuc: firele de sutur se plaseaz astfel nct buclele s
nu includa tubul (Fig.5.5.42). Printre firele de sutur fixarea marginilor plgii se face cu
ajutorul benzilor de Steri-Strip

Fig. 5.5.42. Fixarea marginilor inciziei cu fire de sutur i benzi de Steri-Strip.

Varianta 1

356

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul
3. Secionarea capetelor tubului i fixarea acestora cu benzi Steri-Strip: folosind foarfecele, se
secioneaz capetele la aproximativ 2 cm de marginile plgii (Fig. 5.5.43), dup care se fixeaz
la minge cu benzi adezive (Fig. 5.5.44).

Fig. 5.5.43. Secionarea capetelor benzii la 2 cm de marginile plgii.

Fig. 5.5.44. Fixarea capetelor tubului cu ajutorul benzilor de Steri-Strip pentru a evita
alunecarea benzii n cavitatea de drenat.
4. Extragerea benzii: se detaeaz benzile adezive, se secioneaz banda tangent la marginea
plgii si se exteriorizeaz prin tracionarea din marginea opus (Fig.5.5.45-5.5.49). Traciunea
este efectuat cu blndee pentru a nu rupe banda.

Fig. 5.5.45. Desprinderea benzilor Steri-Strip de pe capetele tubului.

Ediia I

357

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.5.46. Traciunea captului benzii n ax.

Fig. 5.5.47. Secionarea captului tracionat al benzii tangent la marginea inciziei

Fig. 5.5.48. Captul restant va fi extras prin traciune n direcia opus, pentru a evita ca
poriuni din band sa rmn subcutanat.

Fig. 5.5.49. Aspectul final dup extragerea complet a benzii.

Varianta 1

358

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.5 Mearea i drenajul
Incidente n timpul efecturii manevrei
- Tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical care poate accidenta studenii care
efectueaz manevra. Este necesar executarea cu precauie a manevrelor, pe toat durata
stagiului. Se evit executarea brutal a manevrelor, care pot de asemenea produce accidente.
- Secionarea benzii de cauciuc n timpul confecionrii.
- Ruperea accidental a benzii n timpul extragerii.
Concluzii
Mearea si drenajul chirurgical sunt importante pentru evoluia postoperatorie favorabil a
pacienilor. Studenii trebuie s cunoasc indicaiile merii i drenajului precum i tehnica montrii
i suprimrii acestora.
Mearea i drenajul sunt tehnici uor de nvat i de executat, simplu de reprodus dup parcurgerea
noiunilor teoretice i dup exersarea stagiului practic prezentat n acest capitol.

Bibliografie
1. Baranoski S, Ayello EA. Wound care essentials: practice principles, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
2. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern
surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
3. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
4. Imada S, Noura S, Ohue M, et al. Efficacy of subcutaneous penrose drains for surgical site
infections in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2013;5(4):110-4.

Ediia I

359

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

360

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular

5.6 Drenajul tubular


Ionu Huanu, Nicolae Gheu
Obiective
Teoretice: cunoaterea principiilor, indicaiilor i contraindicaiilor drenajului.
Practice: dobndirea abilitilor practice de montare, securizare i suprimare a unui tub de
dren, exersate pe un model non-animal, n condiii de siguran.
Generaliti
Utilizarea drenajelor n chirurgie a nceput odat cu primele intervenii din chirurgia modern.
Treptat s-a observat c tuburile de dren uneori nu i ndeplinesc scopurile1,2, din contr pot
determina complicaii severe.3,4 n prezent exist o schimbare de dogm n ce privete chirurgia
electiv abdominal, mai ales referitoare la utilitatea drenajelor inserate la sfritul interveniei
chirurgicale. Dac n trecut se afirma c tubul de dren este ochiul chirurgului n abdomen dup ce
intervenia s-a terminat, n prezent tendina este de limitare a folosirii drenajelor n chirurgia electiv
i suprimarea rapid a celor montate. Datorit tehnicilor imagistice care permit detectarea mai rapid
a complicaiilor postoperatorii i datorit posibilititilor de tratament minim invaziv a acestor
complicaii (drenaj ghidat ecografic sau computer tomografic) tuburile de dren n chirurgia
abdominal electiv sunt folosite din ce n ce mai puin.
A drena sau a nu drena rmne n chirurgia abdominal clasic i celioscopic o decizie de multe
ori contrar medicinei bazat pe dovezi, depinznd mai mult de flerul, experiena chirurgului n
detrimentul rezultatelor studiilor prospective randomizate care au artat c tuburile de dren frecvent
nu ajut i uneori duneaz5.
Definiie
Drenajul chirurgical reprezint modalitatea de a ndeprta sngele, puroiul, coninutul digestiv, biliar
sau alte fluide de la nivelul unei plgi sau caviti. Sunt folosite diverse dispozitive cu ajutorul crora
se efectueaz drenajul - dovad a faptului c nici unul nu este perfect i fiecare dintre ele are avantaje
i dezavantaje.
Clasificarea drenajului este realizat n funcie de mai muli factori:
a. Materialul din care este confecionat dispozitivul de drenaj. Cele mai folosite sunt:
- lame de cauciuc, silicon, polietilen
- tuburi de cauciuc sau polietilen
- compres, me din tifon, fire din bumbac, setolin
b. Drenajul este n sistem deschis sau nchis:
- Drenajul n sistem deschis se efectueaz prin intermediul unor lame de cauciuc sau de
silicon, tuburi sau fire de sutur (drenajul filiform), descrise la 5.5; secreia colectat
prin capilaritate este drenat la exterior, pe tegumente. Principalul dezavantaj al
acestui tip de drenaj este apariia infeciei transmise din exterior spre interior; evitarea

Ediia I

361

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
infeciei se face prin colectarea secreiilor n pansament sau ntr-o pung colectoare
(pung pentru colostom/urostom) care necesit schimbare n funcie de nivelul
secreiei. Trebuie urmrit aspectul secreiilor i eventualele modificri la nivelul
tegumentelor.
- Drenajul n sistem nchis const n sisteme care colecteaz secreiile i le transmit
direct ctre pungi colectoare sau flacoane speciale. Secreiile nu sunt n contact cu
tegumentele dar riscul de infecie de la exterior spre interior, chiar dac este mai
sczut, nu dispare complet. Drenajul cu tub, drenajul Jackson Pratt sunt exemple de
drenaj n sistem nchis, folosite n chirurgia cavitilor profunde - abdominal i
toracic i n chirurgia plastic pentru drenajul teritoriului suprafascial i a
compartimentelor subfasciale.
c. Drenajul este activ sau pasiv.
- Drenajul activ formeaz o presiune negativ sczut sau ridicat (vacuum) prin
suciune creat fie prin conectarea tubului de dren la un sistem de aspiraie-pomp
mecanic/centralizat, fie prin conectarea la o sering/par de cauciuc / burduf cu
presiune negativ la interior6. Principalele avantaje ale drenajului activ sunt:
diminuarea ascensiunii bacteriene, evacuarea eficient a secreiilor, meninerea unui
contact mai bun a marginilor plgii eliminnd spaiile moarte, mpiedicarea formrii
cheagurilor care colmateaz tubul de dren. Dezavantajul drenajului activ este
favorizarea hemoragiei postoperatorii, de aceea folosirea sa n chirurgia abdominal
este limitat.
- Drenajul pasiv folosete fora gravitational, dinamica respiratorie, diferenele de
presiune dintre diverse compartimente, fenomenul de capilaritate. Principalul
dezavantaj al drenajului pasiv este colmatarea, care l face ineficient. Cel mai frecvent
utilizat este drenajul cu tub de dren ataat la o pung colectoare.
Principii
Pentru o bun nelegere a utilizrii drenajelor cu ajutorul tuburilor prezentm principii referitoare la
tehnica montrii tuburilor de dren n cavitatea peritoneal, regiune anatomic n care acest tip de
drenaj este cel mai des folosit8.
Principii generale de drenaj a cavitii peritoneale:
- montarea tuburilor de dren la nivelul cavitii peritoneale are de obicei loc la sfritul
interveniei chirurgicale;
- cel mai frecvent drenajul cavitii peritoneale se face cu ajutorul tuburilor de dren n sistem
nchis pasiv, mai rar poate fi folosit drenajul pasiv deschis tip Penrose;
- diametrul tuburilor de dren trebuie s aib un calibru suficient pentru a preveni colmatarea cu
resturi tisulare, ntr-o cavitate restant dup tratamentul unui chist hidatic sau o peritonit cu
false membrane. Pentru o intervenie electiv lipsit de incidente intraoperatorii un tub de
dren poate avea un calibru mai mic.
- lungimea inciziei cutanate pentru inseria tubului de dren trebuie s fie identic cu diametrul
tubului de dren; o incizie prea mare presupune o cicatrice mare, o incizie prea mic este
dureroas n perioada postoperatorie sau la extragere i poate comprima tubul;
- orificiul de intrare al tubului de dren nu trebuie s fie n vecintatea tegumentelor inflamate;
- evitarea cudrii tuburilor se face prin plasarea orificiilor de intrare i de ieire a tuburilor
lund n considerare traiectul lor intraperitoneal;
- tuburile de dren trebuie plasate de-a lungul anurilor parietocolice, n spaiul subhepatic,
pentru a evita contactul cu organele cavitare (intestin, stomac, ci biliare), vasele de snge,
anastomoza intestinal; astfel scade riscul de necroz de decubit, perforaie, fistul
anastomotic sau hemoragie;
Varianta 1

362

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular
-

pentru a fi eficiente, tuburile sunt plasate n spaiile n care lichidele se acumuleaz fie prin
gravitaie, fie prin dinamica respiratorie (fundul de sac Douglas, spaiul subhepatic, spaiul
interhepatodiafragmatic drept, spaiul subfrenic stng);
tuburile de dren nu se exteriorizeaz prin plaga operatorie (datorit riscurilor de infecie i de
eventraie postoperatorie), ci prin contraincizie (la distan de plaga operatorie);
cunoaterea anatomiei peretelui abdominal i a traiectului arterelor cutanate (epigastrice
superficiale si profunde) sau a circulaiei venoase (ex. la pacienii cu hipertensiune portal)
previne leziunile vasculare i complicaiile hemoragice;
fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plgii,
prin efectuarea unei bucle picior a crei lungimi este egal cu diametrul tubului; o bucl
prea scurt poate cuda tubul, o bucl prea lung permite o micare prea ampl a tubului de
dren prin peretele abdominal, favoriznd infecia;
fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plgii,
prin efectuarea unei bucle picior a crei lungimi este egal cu diametrul tubului; o bucl
prea scurt poate cuda tubul, o bucl prea lung permite o micare prea ampl a tubului de
dren prin peretele abdominal, favoriznd infeciaplgile corespunztoare orificiilor de intrare
a tuburilor de dren vor fi pansate ca orice plag postoperatorie;
drenajul va fi urmrit zilnic pn la suprimare;
durata meninerii tuburilor depinde de evoluia clinic, n general nu mai mult de 5-7 zile
deoarece se colmateaz, devin nefuncionale i pot cauza complicaii mecanice/infecioase.
Afebrilitatea, reluarea tranzitului intestinal i a alimentaiei, scderea drenajului seros sub
100-200 ml asigur c tubul de dren poate fi suprimat;
tubul de dren se pstreaz n cazul persistenei drenajului patologic pn la diminuarea i
ameliorarea clinic;
pentru suprimare, se tracioneaz tubul cu micri blnde concomitent cu rotirea acestuia,
dup secionarea buclei care ancoreaz tubul;
la extragerea tubului se examineaz plaga pentru eventuale modificri (sngerare, evacuare
de secreii patologice);
pentru pacienii cu ascit se sutureaz orificiul rezultat dup extragerea tubului pentru a
preveni instalarea fistulei ascitice ;
se panseaz plaga.

Indicaiile drenajului
n practic, tuburile de dren sunt folosite n principal urmrind 3 obiective7:
1. Rol profilactic - tubul de dren inserat n cavitatea real/virtual rezultat n urma actului
chirurgical previne formarea de colecii de snge, limf, lichid de ascit, exudat seros, lichid
articular. Dei iniial sunt aseptice, se pot infecta i transforma n abcese care compromit
rezultatul final al actului chirurgical.
2. Rol terapeutic - tubul de dren inserat ntr-un abces, colecie purulent, cavitate peritoneal
(dup tratamentul unei peritonite generalizate) permite mobilizarea secreiilor ctre exterior i
lavajul cavitilor cu soluii antiseptice sau antibiotice.
3. Rol diagnostic i/ sau terapeutic - un tub de dren poate anuna fistula anastomotic
(exteriorizarea de secreii digestive, bil sau saliv n chirurgia esofagian), fistula bronic
(exteriorizarea ritmic de aer sincron cu respiraia) sau fistula urinar - exteriorizarea de urin
pe tuburile de dren. Astfel tuburile de dren pot avertiza chirurgul asupra apariiei
complicaiilor naintea instalrii simptomatologiei locale / generale sau naintea modificrii
tabloului biologic. Pentru fistulele postoperatorii instalate tardiv, tubul de dren reuete
uneori s controleze fistula, deci este un adjuvant important alturi de alte msuri nonoperatorii pentru managementul conservator al complicaiei fistulare.

Ediia I

363

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute pentru montarea unui tub de dren. Montarea tuburilor de dren
trebuie limitat dar decizia depinde de preferina chirurgului, de tipul interveniei chirurgicale, de
riscurile asociate, cntrite n balan cu beneficiile drenajului.
Tehnica montrii unui tub de dren
Manevra va fi efectuat de 3 studeni pe rnd. Un student efectueaz manevra (OPE) iar ceilali 2
(asistent - ASI i instrumentist - INS) asist. Durata manevrei este de 8 minute.
Legenda tabel:
Nr. etap

Punctaj studeni
(S)

Denumire staie

S1
1.

S2

S3

Denumire etapa 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.

Nr. 5.6.1 Tehnica drenajului cu tub folosind model de lucru non-animal confecionat din
mingea de tenis de cmp
1.
Etapa pregtitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru dup cum s-a descris la staia 5.6.
2. Se pregtesc materialele necesare: model non-animal pentru drenaj, tub dren (Fr 16-20) cu
mandren, ace triunghiulare cu fir, bisturiu cu lama 10/15, foarfece de fire, preducele nr. 4 i 8,
pense chirurgicale, pens Pean, portac, comprese i benyi adezive (Fig. 5.6.1).

Fig. 5.6.1. Materiale necesare manevrei drenajului cu tub pe model experimental non-animal.

Varianta 1

364

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp. Cu preducelele nr. 4 i 8 prin
micri de rotaie se creeaz orificii n peretele mingii (Fig. 5.6.2,3,4)

Fig. 5.6.2. Modelul de lucru desenat pe mingea de tenis. Cercurile mici t au diametrul de 4mm,
iar cercul mare are diametrul de 8mm. Linia neagr ntrerupt reprezint incizia.

Fig. 5.6.3. Cu preducelul nr. 4 se excizeaz prin micri de rotaie zonele circulare de 4 mm din
peretele mingii.

Fig. 5.6.4. Cu preducelul nr. 8 se excizeaz cercul de 8mm, toat grosimea din peretelui mingii.
4. Secionarea peretelui mingii pe linia punctat, prin toat grosimea peretelui permite ridicarea
prii secionate i accesul n interior la punctele diametral opuse celor 3 din imagine. Punctele
diametral opuse se perforeaz cu preducelul, ca n imaginile de mai sus (Fig. 5.6.5,6).

Ediia I

365

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.6.5. Cu lama 15 se incizeaz pe conturul punctat, secionnd toat grosimea peretelui
mingii.

2.

Fig. 5.6.6. Expunerea de ctre ASI a zonei pe unde se avanseaz tubul de dren mpreun cu
mandrenul se face prin retragerea lamboului decupat. Orificiul de exteriorizare a tubului de dren
se afl n punctul diametral opus centrului mingii (cercul de 8mm). n punctul diametral opus se
creeaz 3 noi orificii la fel ca cele create n imaginile de mai sus.
Manevrarea modelului i a mandrenului. Noiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru: ASI fixeaz modelul pe bancul de lucru cu ajutorul
minii non-dominante i apoi va mobiliza modelul doar la indicaiile OPE (Fig. 5.6.7). Pe
durata manevrei ASI expune modelul pentru a prezenta OPE orificiul de intrare al tubului cu
mandren i orificiul de ieire precum i cele dou orificii pentru firul de ancorare. Lamboul
decupat capacul poate fi manevrat cu pensa chirurgical sau cu pensa hemostatic.

Fig. 5.6.7. ASI fixeaz modelul pe masa de lucru. Degetele ASI sunt n lateral fa de orificiile
prin care se vor introduce sau extrage mandrenul i paralel cu direcia de inserare. Se evit astfel
accidentele prin parcursul la distan a mandrenului fa de degete.

Varianta 1

366

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular
2. Folosirea n siguran a mandrenului: priza este la distan i pe partea opus vrfului ascuit;
astfel pe parcursul efecturii manevrei, OPE sau ASI evit accidentarea membrilor echipei (Fig.
5.6.8).

Fig. 5.6.8. Priza corect a mandrenului, la distan fa de vrf, pentru evitarea accidentelor.
3. Se evit priza mandrenului cu vrful nspre palm sau n contact cu palma sau degetele (Fig.
5.6.9,10)

Fig 5.6.9. Priza NU se efectueaz cu vrful mandrenului spre palm.

Fig. 5.6.10. Se evit contactul vrfului mandrenului cu palma sau degetele

Ediia I

367

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
4. NU se acoper vrful mandrenului cu palma sau degetele. Este o manevr riscant care
predispune la accidente att pe OPE, ct i pe ceilali membri ai echipei operatorii (ASI i INS)
(Fig. 5.6.11).

3.

Fig 5.6.11. NU se acoper vrful mandrenului cu palma sau cu degetele. Vrful trebuie s fie la
vedere, pentru ca membrii echipei s se protejeze pe ei i pe colegi.
Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea i exteriorizarea mandrenului: OPE avanseaz progresiv mandrenul,
exteriorizndu-l prin orificiul aflat la captul opus locului de introducere (Fig. 5.5.12)

Fig. 5.6.12. OPE avanseaz mandrenul de-a lungul axului dintre capacul decolat i orificiul
aflat diametral opus
2. Prin micare progresiv OPE avanseaz maximal mandrenul prin model (Fig. 5.6.13).

Fig. 5.6.13. OPE avanseaz mandrenul progresiv.

Varianta 1

368

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular
3. Extragerea mandrenului i a tubului, dup priza corect la distan de vrful ascuit (Fig.
5.6.14)

Fig. 5.6.14. Priza corect pe mandren, departe de vrful ascuit.


4. Pasajul tubului prin orificiul diametral opus celui de intrare a mandrenului, prin micare de
avansare paralel cu traiectul tubului (Fig. 5.6.15).

4.

Fig. 5.6.15. Traciunea progresiv a tubului de dren pn cnd captul distal al tubului este n
ntregime n cavitate.
Fixarea tubului de dren
1. Fixarea tubului de dren: tubul prezint 2-3 marcaje transversale care indic poziia la nivelul
orificiului de ieire. OPE trece firul de sutur prin cele dou orificii de fixare a tubului (Fig.
5.6.16).

Fig. 5.6.16. Tubul de dren este poziionat la nivelul orificiului de ieire, la nivelul marcajelor
transversale. OPE pregtete fixarea tubului prin pasajul firului de sutur prin orificiile laterale,
ca n imagine.

Ediia I

369

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2. Realizarea chingii de fixare a tubului, colocvial numit piciorul drenului: 2-3 noduri blocate
la distan de minge egal cu diametrul tubului. Chinga favorizeaz un grad minim de libertate
tubului i evit placarea acestuia pe piele, lucru care poate produce escar cutanat. Acest timp
operator este opional, unii autori trec direct la punctul urmtor. (Fig. 5.6.17,18,19).

Fig. 5.6.17. Pregtirea piciorului care fixeaz tubul de dren n poziie.

Fig. 5.6.18. Alt metod de realizare a chingii este nodul culisant tip slip knot n care buclele
(de culoare violet) se efectueaz de aceeai parte a firului alb.

Fig. 5.6.19. nainte de fixare sau dup suprimarea tubului, se poate ajusta tensiunea n bucla prin
culisarea nodului pe firul alb pn n poziia dorit i blocarea cu noduri suplimentare. Nodul
este folosit dup suprimarea tuburilor de dren din caviti (toracic, abdominal) cnd se
intenioneaz sigilarea plgii cutanate prin fire aplicate etan.

Varianta 1

370

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren: se trec bucle de fir succesiv de o parte i de
alta a tubului cu ncruciarea lor n puncte diametral opuse. Firele trebuie meninute n tensiune
n momentul realizrii buclelor pentru a evita relaxarea lor i suprimarea accidental a tubului
(Fig. 5.6.20)

Fig. 5.6.20. Se basculeaz tubul de dren peste nodul efectuat anterior i se iniiaz prima bucl.
4. Finalizarea fixrii tubului de dren, dup efectuarea a 5-6 bucle succesive n jurul tubului (Fig.
5.6.21,22).

Fig. 5.6.21. Se continu rotirea firelor n jurul tubului, cu ncruciarea lor n puncte diametral
opuse. Pe parcursul fixrii se menin firele n tensiune.

Fig. 5.6.22. Dup efectuarea buclelor, se realizeaz minim 3 noduri pentru a fixa tubul.

Ediia I

371

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

Pansamentul i suprimarea tubului de dren


1. Pansamentul: se secioneaz o compres n Y i se aplic n jurul tubului la locul de ieire
din minge. Pe deasupra se aplic benzi adezive pentru fixarea compresei (Fig. 5.6.23,24,25).

Fig. 5.6.23. Secionarea compresei n Y pentru realizarea pansamentului

Fig. 5.6.24. Aplicarea compresei cu zona deschis a Y ctre tub.

Fig. 5.6.25. Aplicarea braelor Y unul peste cellalt.

Varianta 1

372

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular
2. Suprimarea tubului de dren: secionarea nodului cu ajutorul unui foarfece (Fig. 5.6.26).

Fig. 5.6.26. Secionarea nodului cu foarfecele.


3. Pensarea tubului cu pensa Pean pentru a evita mobilizarea aerului sau aspiratului (Fig.
5.6.27).

Fig. 5.6.27. Pensarea tubului cu pensa Pean i fixarea peretelui mingii cu pensa.
4. Suprimarea tubului: traciunea tubului n ax l extrage complet din cavitatea drenat (Fig.
5.6.28,29).

Fig. 5.6.28. Se extrage progresiv tubul din cavitate, aplicnd contrapresiune pe peretele mingii
cu pensa. Se observ orificiile laterale din peretele tubului care servesc la creterea suprafeei de
drenaj.

Ediia I

373

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Fig. 5.6.29. Tubul de dren suprimat.


Incidente i accidente
Principalul accident ce poate surveni este reprezentat de neparea sau tierea tegumentelor
membrilor echipei operatorii cu instrumentarul specific, n timpul manevrei de pasaj prin cele dou
orificii ale modelului sau n momentul ancorrii tubului.
Prevenirea accidentelor se face prin manevrarea cu atenie a obiectelor ascuite i tietoare,
(manipularea acelor doar cu pensa i portacul), folosirea adecvat a instrumentelor care pot strivi
tegumentele - pense hemostatice sau chirurgicale. Suprimarea accidental a tubului de dren se poate
produce n cazul fixrii ineficiente prin firele de sutur.
Complicaii i soluionarea lor
Nefuncionalitatea drenajului permite acumularea n plag sau n esuturile subjacente a secreiilor
(snge, limf), care reprezint un mediu de cultur ce favorizeaz apariia infeciilor. Se impune
dezobstruarea sau refacerea drenajului, iar cnd se constat apariia unei infecii se recomand
antibioterapia local sau general, n funcie de gravitate.
Frecvent pacienii purttori de sisteme de drenaj refuz nejustificat mobilizarea n perioada
postoperatorie. n condiii de imobilizare crete riscul complicaiilor postoperatorii - escare,
tromboz venoas profund sau pulmonar.
Meninerea tubului de dren o perioad lung de timp favorizeaz apariia unei cicatrici inestetice i
crete riscul perforaiilor viscerale. Se recomand suprimarea drenajului cnd secreia scade la
minim.9
Concluzii
Tehnica drenajului pe model experimental este simpl i se poate efectua cu uurin i fr incidente
dac se respect paii descrii mai sus.

Varianta 1

374

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


5.6 Drenajul tubular

Bibliografie
1. Gurusamy KS, Allen VB. Wound drains after incisional hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2013;12:CD005570.
2. Baier PK, Gluck NC, Baumgartner U, Adam U, Fischer A, Hopt UT. Subcutaneous Redon
drains do not reduce the incidence of surgical site infections after laparotomy. A randomized
controlled trial on 200 patients. Int J Colorectal Dis 2010;25(5):639-43.
3. Reiffel AJ, Pharmer LA, Weinstein AL, Spector JA. A prospective analysis of the association
between indwelling surgical drains and surgical site infection in plastic surgery. Ann Plast
Surg 2013;71(5):561-5.
4. Wang JY, Hsieh JS, Chen FM, et al. Rectal perforation secondary to surgical drains after low
anterior resection: a report of two cases and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci
2002;18(3):146-8.
5. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
6. Durai R, Ng PC. Surgical vacuum drains: types, uses, and complications. AORN J
2010;91(2):266-71; quiz 272-4.
7. Goldberg A, Stansby G. Surgical talk : revision in surgery. 2nd ed. London Singapore ;
Hackensack, NJ: Imperial College Press ; Distributed by World Scientific; 2005.
8. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. 3rd ed. London: Hodder Arnold;
2011.
9. Durai R. Surgical Vacuum Drains Types, Uses and Complications. AORN J Feb 2010: 266 271.

Ediia I

375

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

376

Ediia I

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


Fie de evaluare a performanelor studenilor

Fie de evaluare a performanelor studenilor


Legenda tabel:
Nr. etap

Punctaj studeni

Denumire staie

S1
1.

S2

S3

Denumire etap 1 punct


1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.

Protocolul 5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

Nr.

5.1 Biopsia incizional cu lam circular

Punctaj
S1

1.

Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat


1. Anamneza pacientului.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Prezentarea procedurii ctre pacient.
4. Semnarea formularulului de consimmnt informat.

2.

Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor


1. Poziionarea echipei.
2. Poziionarea instrumentarului.
3. Antiseptizarea tegumentelor.
4. Identificarea i delimitarea leziunii.

3.

Pregtirea cmpului operator i anestezia local


1. Aplicarea cmpului steril.
2. Efectuarea anesteziei.
3. Fixarea tegumentelor.
4. Pregtirea si preluarea preducelului.

4.

Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy


1. Aplicarea a lamei preducelului pe tegument.
2. Realizarea inciziei circulare.
3. Ridicarea preducelului.
4. Realizarea hemostazei.

Ediia I

377

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
5.

6.

Excizia probei i hemostaza temporar


1. Prehensiunea a fragmentului cu ajutorul pensei Adson.
2. Plasarea foarfecelui chirurgical.
3. Secionarea pediculului probei.
4. Hemostaza post-excizional.
Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului

1. Umplerea recipientului cu fixator chimic.


2. Notarea recipientului cu proba i completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic.
3. Pregtirea recipientului pentru introducerea probei.
4. Plasarea probei n recipient.
7.

Sutura defectului postexcizional


1. Pregtirea instrumentarului pentru nchiderea defectului cutanat.
2. Primul pasaj al firului prin tegument.
3. Al doilea pasaj al firului prin tegument.
4. Realizarea nodului.

8.

Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1


1. Date de identificare a pacientului.
2. Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert/observaie.
3. Date despre proba bioptic i examenele solicitate.
4. Date despre medic: semntura i parafa.

9.

Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii.
2. Verificarea pacientului.
3. Transportul pacientului din sala de operaie.
4. Reorganizarea locului de munc.
S1

TOTAL
Punctaj maxim = 45

S2

S3

Punctaj studeni
Total punctaj: 45
1
2
3

%
%
%

Protocolul 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

Nr.

5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

Punctaj
S1

1.

Pregtirea echipei i a instrumentarului


1. Pregtirea echipei
2. Pregtirea instrumentarului
3. Pregtirea modelului
4. Stabilirea celor 3 ci ale robinetului

Varianta 1

378

Ediia I

S2

S3

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


Fie de evaluare a performanelor studenilor
2.

Pregtirea modelului de lucru


1. Umplerea balonului
2. nnodarea balonului
3. Introducerea balonului n mingea de tenis
4. Verificarea modelului

3.

Montarea ansamblului i puncionarea coleciei lichidiene


1. Calea A-C deschis
2. nfiletarea acului n calea C
3. Conectarea seringilor
4. Puncionarea coleciei lichidiene

4.

Aspiraia i lavajul coleciei lichidiene


1. Aspiraie prin calea A
2. Calea A nchis, B i C deschise
3. Lavajul
4. Calea B nchis, A i C deschise

5.

Pregtirea i etichetarea recipientului


1. Prezentarea recipientului
2. Evacuarea coninutului seringii n recipient
3. Completarea datelor de indentificarea pe recipient
4. Trimiterea recipientului ctre laborator

6.

Completarea buletinului de nsoire a materialului biologic. Anexa 1


1. Date de identificare ale pacientului
2. Date despre boal i despre tratamente
3. Date despre colecia lichidian i despre examenele solicitate
4. Date despre medic: semntura i parafa

7.

Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii
2. Verificarea pacientului
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc
S1

TOTAL
Punctaj maxim = 35

S2

S3

Punctaj studeni
Total punctaj: 35
1
2
3

%
%
%

Protocolul 5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat


1.

Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon
central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate, calde, de culoare roie.

2.

Cauzele apariiei unui abces


-existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n piele i esutul celular
subcutanat
-suprainfectarea unei formaiuni chistice
-sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea imunitii, cei care fac
tratamente cu citostatice, etc.

Ediia I

379

Varianta 1

0
1
5
0
1
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
3.

4.

5.

6.

7.

8.

Simptomatologie
-prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat
-cldur local
-edem perilezional
-fluctuen la palpare
-uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale
Localizare
-oriunde pe suprafaa corpului
Paraclinic:
- ecografia confirm diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizeaz localizarea i profunzimea
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic al pacientului
Tratament
incizie
drenaj
Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura drenajul cavitii
restante.
Pregtirea pacientului

9.

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi.


Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului de a fi operat

10.

mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................


i data naterii............................Mulumesc.

11.

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s
realizm.......................( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce intervenie, cnd,
sub ce fel de anestezie).

12.

13.

Evaluarea terenului pacientului:


Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat anestezie
local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic ?

14.

15.

Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:


V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la
nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10
minute pentru a urmri efectul local.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual pulsoximetru

16.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie.

17.

Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr-o poziie care s permit cel mai bun abord al
zonei de operat

18.

Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c zona de operat este
una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la periferie ctre centru

19.

Se aeaz cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator

Varianta 1

380

Ediia I

0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


Fie de evaluare a performanelor studenilor
20.

Masa de operaie se organizeaz urmnd etapele menionate la capitolul corespunztor.

21.

Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen. Dimensiunea


inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea precoce a plgii

22.

Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i antibiogram, culturi aerobe,
anaerobe i fungi.

23.

Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se evacueaz de la
nivelul abcesului .

24.

Se va exprima coninutul restant

25.

Se laveaz abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser fiziologic

26.

Se verific cavitatea, excizndu-se eventualele detritusuri i se va verifica hemostaza

27.

Se repet lavajul cu ap oxigenat i betadin. Se dreneaz. Uneori, cnd cavitatea restant este
mare se las o me

28.

Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n administrarea de antibiotice,


antalgice i antiinflamatorii.

29.

ngrijirea postoperatorie
-monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului.
-pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin.
-se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
Complicaii
semnele inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot
apare semnele de celulit sau limfangit.

30

0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Punctaj total: 150


1
2
3

%
%
%

Protocolul 5.4 Hemostaza


1.

Asistentul preia pensa hemostatic cu policele i degetul patru al minii dominante, cu mna n
pronaie i pensa orientat cu curbura inferior.

2. Asistentul deschide pensa hemostatic,acionnd cremaliera, va rsuci mna orientnd-o cu


policele superior i va prinde ntre braele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat(la 23 mm proximal fa de orificiul distal), apoi va bloca instrumentul n aceast poziie, prin
nchiderea cremalierei.
3. Asistentul va rsuci mna care susine pensa hemostatic n supinaie
4. Asistentul va prezenta vrful pensei operatorului principal pentru ligatur(acest gest presupune
nclinarea n jos a mnerului pensei hemostatice ,astfel nct vrful instrumentului mpreun cu

Ediia I

381

Varianta 1

P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
extremitatea vasului de ligaturat s fie plasate la un nivel superior mnerului, i, n acest mod,
att extremitatea liber a vasului ct i segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare,
devin vizibile i accesibile pentru operatorul principal)
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatur, meninnd firul rosu ntre policele i indexul
minii drepte si pe cel alb cu mana stanga.
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatur peste corpul pensei hemostatice, ntre aceasta i
segmentul fix(proximal) al vasului de ligaturat.
7. Operatorul manevreaza firul astfel nct vasul de ligaturat s fie plasat la mijlocul distanei ntre
cele dou mini(mijlocul segmentului de fir).
8.

Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul stang. Acesta va
prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului rosu este mentinut permanent cu
pensa police index a mainii drepte.
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa il aduca in
acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul rosu, realizand
incrucisarea celor doua capete deasupra pensei.
10. Apoi va amplasa firul rou (meninut n tensiune prin preluarea captului liber cu degetele 3,4 i
5), pe marginea radiala a pulpei indexului stng.
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa prezinte varful pensei pentru ligatura.
Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa
cele doua capete ale firului de ligatura pentru a permite ca bucla formata prin incrucisare sa
alunece sub varful pensei, ajungand in jurul vasului de ligaturat.
12. Ajuns n aceast poziie, operatorul va fixa ncruciarea celor dou fire cu indexul stng.
13. Meninnd captul alb al firului cu mna stanga i ncruciarea celor dou capete cu pensa
police-index a minii stngi, operatorul va rsuci mna stng n pronatie.
14. n acest punct, mna dreapt va plasa firul rosu sub pulpa indexului stng. Operatorul va susine
n continuare captul firului rosu cu pensa police-index dreapt.
15. Operatorul va elibera captul rosu al firului din mna dreapt.
16. Apoi va rsuci mna stng n supinatie i va introduce cu indexul stng captul rosu al firului n
bucl, pe sub ncruciarea celor dou fire.
17. Cu pensa police-index a minii drepte, operatorul va prelua captul rosu al firului scondu-l din
bucl.
18. Operatorul va finaliza nodul tracionnd de cele dou capete ale firului, n direcii opuse i n
acelai plan, aplicnd tensiunea maxim la contactul cu peretele extern al vasului, sub vrful
pensei hemostatice.
19. n acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care prezint vrful
pensei hemostatice pentru ligatur, s declampeze vasul.
20. Asistentul va aciona cremaliera pensei(mna dreapt care susine pensa aflat n supinaie/cu
vrful degetului 4 va traciona n jos ramul stng al mnerului pensei i apoi va apsa cu policele
ramul drept, apropiind cele dou degete).Astfel va deschide vrful pensei, elibernd extremitatea
vasului sanguin.
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin traciune pe cela dou capete, mereu n
acelai plan i n direcii opuse.Acest gest este necesar pentru a ne asigura c nodul nu va derapa
sub aciunea coloanei sanguine, care va lovi cu for n ligatur , dup eliberarea vasului din
pens.

Varianta 1

382

Ediia I

10

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


Fie de evaluare a performanelor studenilor
22. Asistentul va nchide pensa hemostatic i o va aeza pe masa cu instrumentar chirurgical,
respectnd ordinea instrumentelor chirurgicale stabilit de la nceputul interveniei.Cu mna
dominant va prelua foarfeca pentru fire
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al doilea nod cu
ambele mini, dup tehnica descris deja n subcapitolul respectiv.

0
5
10
0
5
10

24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea firelor pe pulpa
indexului.

0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(meninndu-le cu pensele police-index, n


tensiune) pentru a fi tiate.
26. Asistentul va tia firul cu foarfecele meninut n poziie corect(cu degetele 1 i 4 ale minii
dominante,cu mna n pronaie i curbura instrumentului orientat superior), la 2-3 mm. deasupra
nodului.
27. Asistentul va aeza foarfecele pe masa chirurgical, la locul su(respectnd ordinea stabilit la
nceperea interveniei)
28. Reorganizm locul de munc.

Total punctaj: 280


1
2
3

%
%
%

Protocolul 5.5 Mearea i drenajul


Nr.

5.5.1. Tehnica merii unei caviti


S1

1.

2.

3.

Nr.
1.

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Materialele necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea cavitii
Mearea
1. Pregtirea meei
2. Introducerea extremitii libere a meei
3. Introducerea progresiv a meei
4. Finalizarea meajului
Demearea
1. Fixarea modelului de lucru
2. Extragerea extremitii libere
3. Extragerea meei
4. Finalizarea demerii
TOTAL
Punctaj maxim = 15
Punctaj studeni
5.5.2 Tehnica montrii drenajului filiform
Etape pregtitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie
2. Materialele necesare
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp
4. Incizia

Ediia I

383

Varianta 1

Punctaj
S2 S3

S1

S2

S3

S1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
2.

3.

4.

1.

2.

Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj


1. Firele paralele
2. Plierea firelor la jumtate
3. Rotirea firelor
4. Nodul la captul firelor
Tehnica drenajului filiform
1. Exteriorizarea pensei Pean
2. Introducerea firului n cavitate
3. Sutura plgii
4. Extragerea firului
Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii
2. Verificarea pacientului
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc
TOTAL
Punctaj maxim = 20
Punctaj studeni
5.5.3 Tehnica drenajului cu band
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Materiale necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea modelului de lucru
Aplicarea i suprimarea drenajului
1. Introducerea drenajului
2. Sutura plgii deasupra benzii de cauciuc
3. Secionarea capetelor tubului i fixarea acestora
4. Extragerea benzii
TOTAL
Punctaj maxim = 10
Punctaj studeni

S1

S2

S3

S1

S2

S3

S1

S2

S3

Total punctaj:45
1
2
3

%
%
%

Protocolul 5.6 Drenajul tubular


Nr.

5.6 Tehnica drenajului cu tub


S1

1.

2.

3.

Etapa pregtitoare pentru modelul de drenaj


1. Echipa operatorie
2. Materialele necesare
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp
4. Secionarea peretelui mingii
Manevrarea modelului i a mandrenului. Noiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru
2. Folosirea n siguran a mandrenului
3. Priza mandrenului
4. Vrful mandrenului
Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea i exteriorizarea mandrenului
2. Avansarea mandrenului prin model
3. Extragerea mandrenului i a tubului
4. Pasajul tubului

Varianta 1

384

Ediia I

Punctaj
S2
S3

5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar


Fie de evaluare a performanelor studenilor
4.

5.

6.

Fixarea tubului de dren


1. Fixarea tubului de dren
2. Realizarea chingii de fixare a tubului
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren
4. Finalizarea fixrii tubului de dren
Pansamentul si suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul
2. Suprimarea tubului de dren.
3. Pensarea tubului cu pensa Pean.
4. Suprimarea tubului.
Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii
2. Verificarea pacientului
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc
TOTAL
Punctaj maxim = 30
Punctaj studeni

S1

Total punctaj: 30
1
2
3

%
%
%

Ediia I

385

Varianta 1

S2

S3

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai

Varianta 1

386

Ediia I

Stagiul 6. Sutura tegumentar i pansamentul


Staia 6.0
Sutura cutanat

389

Staia 6.1
Sutura percutanat cu fire separate

407

Staia 6.2
Sutura percutanat continu

425

Staia 6.3
Sutura dermic profund

451

Staia 6.4.
Sutura intradermic

465

Staia 6.5.
Sutura de tip saltea

485

Staia 6.6
Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate

515

Fie de evaluare a performanelor studenilor

539

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat

6.0 Sutura cutanat


Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol i a stagiului practic, cursanii vor fi capabili s defineasc scopul,
principiile, indicaiile i contraindicaiile, accidentele i complicaiile suturilor i vor putea efectua
corect i n siguran tipurile uzuale de sutur cutanat.
Generaliti
Verbul a sutura provine din latinescul sutura care nseamn a coase, introdus n limbajul
medical din limba francez, verbul suturer. Substantivul sutur reprezint att rezultatul aciunii
de a coase, ct i materialul care se folosete. Materialele pentru sutur folosite nainte de
dezvoltarea medicinei moderne erau fire de pr animal, mtase, catgut din intestine animale.
Concomitent cu diversificarea i producerea materialelor de sutur naturale i de sintez pe scar
industrial, s-au diversificat tehnicile de sutur i s-a adaptat materialul de sutur la diferitele tipuri
de esuturi. Decizia practic de alegere a tipului i a materialului de sutur rmne n mna
chirurgului care cunoate detaliile intime ale vindecrii tisulare i adapteaz strategia i materialele la
situaia clinic. n rndurile care urmeaz sunt prezentate cele mai importante aspecte teoretice i
practice care privesc sutura cutanat.
Definiie
Sutura este un gest chirurgical prin care se realizeaz nchiderea defectelor tisulare cu ajutorul unui
material natural sau sintetic. Dei definiia este simpl, sutura este mai mult dect un simplu gest de
alipire a esuturilor i implic o cunoatere a principiilor de vindecare tisular, biologia materialelor
de sutur, cunoaterea n detaliu a tehnicilor de realizare a suturii, un antrenament adecvat, o reflecie
corect i adaptarea la fiecare situaie clinic i la fiecare pacient.
Sutura este numit primar, atunci cnd nchiderea defectului se realizeaz n acelai timp operator
cu operaia principal sau n cteva ore de la producerea traumatismului. Sutura primar ntrziat
(numit i sutura secundar) se realizeaz la distan (zile) de la primul moment operator.
Scopul suturii: aducerea n contact (afrontarea) i meninerea (fixarea) n contact a marginilor
plgii, att n profunzime, ct i n lungime, pe o durat de timp care s permit vindecarea fr
complicaii locale sau generale. Rezistena suturii este necesar pn n momentul n care procesele
de vindecare formeaz o cicatrice cu o rezisten suficient pentru a se opune traciunii esuturilor
din jur; n acest moment sutura nu mai este necesar i se poate suprima.
Principii
Vindecarea plgilor cutanate cicatrizarea
Soluiile de continuitate ale pielii nu se vindec prin restitutio ad integrum, ci prin formarea unei

Ediia I

389

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
cicatrici cu structur histologic diferit fa de tegumentul original. Timpul necesar unei cicatrici
pentru a atinge maturitatea variaz ntre 6-12 i, uneori, chiar i pn la 18 luni. Cicatricea final
trebuie s ndeplineasc idealul celor 3F din chirurgia plastic: Form, Funcie i Frumusee, adic s
posede caracteristici ct mai apropiate de proprietile pielii normale: culoare, contur, elasticitate,
suplee, mobilitate fa de esuturile profunde, fr efecte negative asupra zonelor nvecinate cum ar
fi limitare la micare, traciune, presiune sau micorarea orificiilor naturale. n acelai timp cicatricea
trebuie s aib un aspect care s fie considerat acceptabil din punct de vedere estetic att de purttor
cat i de societate.
Nota bene: dei sutura tegumentar pare un gest minim n economia unei operaii prelungite care a
salvat viaa pacientului, este de multe ori singura amintire i dovad, adesea extrem de vizibil, a
unei operaii. Deci sutura tegumentar nu trebuie neglijat i trebuie efectuat conform regulilor
artei chirurgicale.
Vindecarea tisular este un proces continuu care ncepe imediat dup traumatism i trece prin trei
faze, inflamatorie, proliferativ i de maturaie-remodelare. n faza iniial fr producere de colagen,
rezistena plgii este de doar 10 % din rezistena cicatricii finale. Rezistena cicatricii crete ncet
pn la 20 % la 3 sptmni i apoi creterea brusc pn la 50 %-60 % la 4-6 sptmni se bazeaz
pe producerea i acumularea rapid de colagen. Dupa 6 sptmni producerea de colagen, dei la fel
de intens, este insoit de degradarea i schimbarea tipului de colagen din tip III n tipul I, contracia
cicatricii i reorganizarea colagenului care cresc rezistena cicatricii. Doar la 3-6 luni rezistena
cicatricii ajunge la 70-80 % din rezistena pielii normale i nu crete peste acest procent. n urma
proceselor de contracie a cicatricii, remodelare i de maturare care pot dura pn la 12 luni sau chiar
mai mult, rezult aspectul final al cicatricii. Acesta este scenariul favorabil n care evoluia de la
plag ctre cicatricea final, matur, se face fr complicaii.
Exist situaii n care cicatrizarea nu urmeaz aceast evoluie favorabil ci deviaz ctre o vindecare
suboptimal (cicatrici hipotrofice sau atrofice) sau exacerbare a produciei de colagen, cum este
cazul cicatricilor hipertrofice i keloide. n plus, datorit contraciei exagerate a plgii i apoi a
cicatricii, se produc retracii i deficite funcionale i de form ale tegumentelor din jur, invalidante
dac sunt plasate n jurul zonelor funcionale (orificii naturale, zone de flexie/extensie). Cu excepia
componentei genetice implicat n cicatrizarea keloid, celelalte situaii nefavorabile pot fi corectate
prin tratamentul local i general aplicate corect.
Factorii suplimentari care influeneaz vindecarea unei plgi sunt generali vrsta, greutatea,
statusul nutriional, bolile imune sau cronice i iradierea, i locali hidratarea i nivelul oxigenrii
esuturilor implicate, calitatea pregtirii esuturilor pentru nchiderea prin sutur.
Rolul suturii cutanate
Este dovedit faptul c sutura ajut la procesul de cicatrizare, controlndu-l i direcionndu-l n
majoritatea cazurilor ctre o evoluie favorabil. Prin ndepartarea esuturilor devitalizate i a
corpilor strini, asigurarea hemostazei, toaleta plgii i la final nchiderea precoce a plgii prin
sutur, scade durata i amploarea fazei inflamatorii i se concentreaz resursele locale i generale
ctre o vindecare eficient. Alte mecanisme care contribuie sunt evitarea expunerii la mediul extern,
scderea contaminrii bacteriene i limitarea pierderilor prin plag.
Fixarea marginilor plgii n contact limiteaz producia exuberant a colagenului din faza
proliferativ i scade nivelul contraciei cicatricii n marea majoritate a cazurilor. Remodelarea plgii
cicatrizate dup sutur se face direcionat pe forele de tensiune induse prin plasarea corect a firelor

Varianta 1

390

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
de sutur. Cnd firele de sutur sunt suprimate prematur, nainte ca cicatricea n formare s capete
rezisten suficient mpotriva forelor negative de traciune ale tegumentelor din jur, rezultatul final
este suboptimal.
Cicatricea final este rezultatul i depinde direct de corectitudinea tratamentului chirurgical,
urmrirea i conduita postoperatorie imediat i la distan i de procesele de vindecare tisular
proprii pacientului. Un tratament condus n mod corect din momentul reparrii tisulare i pn la
maturarea cicatricii poate controla n majoritatea cazurilor i terenul nefavorabil, de exemplu la
pacienii care au o tendin la cicatrizare vicioas (cicatrici atrofice, hipertrofice i rareori chiar
keloide). Pe lng o tehnic impecabil, la vindecare particip ali factori locali ct i generali.
Trebuie cunoscute interrelaiile dintre starea general a pacientului i starea local, caracteristicile
plgii, tehnica i materialul de sutur i ngrijirile postoperatorii adecvate. Tehnica ngrijit, corect
poate preveni sau ajuta terenul deficitar pe cnd o tehnic defectuoas poate conduce la rezultate
nefavorabile chiar i la pacienii la care abilitatea de vindecarea este intact.
Indicaiile suturii primare: plgi chirurgicale simple, superficiale i profunde, n care exist
dehiscen ntre marginile plgii care nu se rezolv prin apoziia simpl i este nevoie de mijloace de
contenie pentru meninerea marginilor plgii n contact; plgi post-traumatice fr contaminare
marcat, n primele ore de la producerea traumatismului; plgi din zone anatomice cu mobilitate
crescut la care cicatrizarea dirijat (secundar) produce deficiene funcionale, de form sau
estetice; plgi cu defecte pentru care sutura n tensiune nu compromite rezultatul imediat sau la
distan i nu produce complicaii (ischemia sau necroza marginilor plgii).
Contraindicaiile suturii primare: plgi contaminate (cu materiale biologice, pmnt, substane
chimice), debridate incomplet sau care necesit debridare seriat pn la confirmarea viabilitii
esuturilor restante; plgi infectate; defecte extensive la care nchiderea direct ar fi n tensiune prea
mare; traumatisme la care nu se poate stabili cu certitudine viabilitatea esuturilor n momentul
toaletei chirurgicale primare i este necesar o reinspecie ulterioar. n aceste situaii riscul de
complicaii este mare: infecii, ischemie i necroz cutanat, hemoragii, hematoame. Strategia
terapeutic implic o perioad de ateptare pn la confirmarea integritii tisulare, nainte de
nchiderea la distan, fie ea direct sau cu alte metode grefe de piele sau lambouri.
Indiferent dac plgile sunt post-traumatice sau postoperatorii elective, principiile de tratament sunt
aceleai pentru a maximiza ansele de cicatrizare favorabil. Toaleta chirurgical primar presupune
pregtirea corect a unei plgi n vederea suturii, sub anestezie adecvat, n condiiile de sterilitate
specifice blocului operator. Timpii obligatori sunt irigaia cu scderea contaminrii, extragerea
corpilor strini, explorarea chirurgical pentru inventarierea leziunilor, excizia esuturilor
devitalizate, hemostaza, manevrarea cu delicatee a esuturilor, prevenirea desicrii tisulare i
repararea defectelor.
O atenie special trebuie acordat planului preoperator, care include plasarea inciziei avnd n minte
aspectul cicatricii finale. Direcia inciziilor trebuie s fie paralel cu liniile de minim tensiune ale
pielii (liniile Langer), perpendiculare pe direcia contraciei muchilor subjaceni. Cicatricea rezultat
este supus unei tensiuni mult mai mici i prezint un raport favorabil din punct de vedere al triadei
3F.
Profunzimea plgii indic metoda de reparare. Plgile superficiale simple, pn la fascia superficial,
sunt dehiscente doar prin traciunea elastic a pielii. Repararea plgii necesit doar aproximarea
stratului dermo-epidermic. Structura de rezisten, scheletul pielii, este reprezentat de derm,

Ediia I

391

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
pilonul de ancorare a suturilor. Plgile profunde cu interesarea fasciei au dimensiuni i tensiune n
bordurile plgii mai mari. La traciunea lateral elastic a pielii se adaug traciunea lateral a
marginilor fasciei care trebuie reparat nainte de repararea tegumentar, pentru a permite afrontarea
dermic fr tensiune i vindecarea corect. Fascia superficial, dei histologic i anatomic nu face
parte din compoziia pielii, funcional este important prin capacitatea de ancorare suplimentar i
prin abilitatea de redistribuire i scdere a tensiunii din marginile plgii.
Cicatrizarea normal se produce n prezena unui flux vascular n cantitate necesar i suficient n
bordurile plgii. Dermul conine 4-5 plexuri vasculare suprapuse care aduc o cantitate apreciabil de
snge n teritoriu. Tensiunea exagerat din bordurile plgii care depete valoarea presiunii de
perfuzie a pielii duce la ischemie, hipoxie local i necroz tegumentar. Recomandarea practic este
efectuarea de suturi n care tensiunea din marginile plgii s nu depeasc presiunea de perfuzie i
astfel s nu ntrerup fluxul local de snge. Aspectul palid intens al marginilor plgii dup aplicarea
firelor de sutur indic o tensiune mrit care poate duce la complicaiile mentionate. Chiar dac nu
se produce necroza tegumentar, ischemia prelungit n marginile plgii produce cicatrici de aspect
nesatisfctor.
Aspectul practic care decurge din inter-relaia plasrii firelor de sutur, tensiunea din plag i
vascularizaia, este exemplificat prin cea mai frecvent ntrebare a cursanilor cte fire trebuie
aplicate i la ce distan?. Avnd n vedere variabilitatea mare a defectelor, situate n diferite zone
anatomice, un rspuns standard 1-1,5 cm ar fi facil i nu ar constitui un standard pentru toate
situaiile clinice. Explicaia este c variabilitatea dat de vrst, sexul pacienilor, zona anatomic,
vindecarea proprie a pacientului, profunzimea i tipul de leziune, vascularizaia local, patologia
subcutanat abordat (diferit n cazul unui lipom fr complicaii fa de o evidare ganglionar cu
limforee prelungit), asocierea cu metode de drenaj suplimentare sau tipul pansamentului aplicat
postoperator, toate modific rspunsul care trebuie s fie nuanat. Operatorul s judece i s adapteze
tehnica i materialul de sutur la fiecare situaie clinic i la fiecare pacient.
Tensiunea n plag este cel mai important factor care contribuie la cicatricile vicioase sau inestetice.
Scopul suturii nu este doar punerea n contact a marginilor plgii ci i aducerea lor n contact fr
tensiune. Rolul materialului de sutur este tocmai acela de a prelua i anula tensiunea de la nivelul
plgii. Alegerea materialului de sutur depinde de rezistena firului, care trebuie s fie direct
proportional cu tensiunea tegumentelor din jurul plgii att n poziie static, ct i n timpul
mobilizrii regiunii implicate.
O plag fr tensiune n urma aplicrii suturii cutanate are aspect eversat, cu bordurile plgii
afrontate i reliefate. Din profil plaga suturat are un aspect supradenivelat fa de tegumentele din
jur dar n acelai timp nu este ischemic. Reducerea tensiunii se face prin ancorarea dermic la
distan, care recruteaz o suprafa mare din derm i astfel redistribuie tensiunea din plag, i nu
prin trangularea firelor de sutur aproape de limita lor de rezisten. Eversia marginilor plgii
permite dermului din plag s fie n contact n repaus i cu vascularizaia eficient pstrat pentru
asigurarea unei vindecri de calitate.
Clasificarea suturilor cutanate
Capitolul de fa trateaz suturile cutanate, dar s le denumim astfel pe toate, fr a le diferenia ar
strni confuzie. Fiecare din tipurile de suturi prezentate n acest capitol are caracteristici tehnice
diferite din care decurg indicaiile, avantajele i dezavantajele. Poziia suturii n grosimea pielii,
direcia de intrare i ieire a firului, straturile pe care le parcurge, poziia nodului, numrul de pasaje
prin piele, toate au importan i de aici provine i numele fiecrui tip de sutur. Detaliile vor fi

Varianta 1

392

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
enunate la fiecare din staiile 6.1-6.6.
Tipurile de suturi tegumentare pe care le vom aborda n cadrul stagiului sunt cele uzuale n practic:
percutanat cu fire separate (6.1), continu simpl i blocat (6.2), dermic profund (6.3),
intradermic (6.4), tip saltea orizontal i vertical (6.5) i sutura mecanic (6.6). n plus, vom
prezenta suprimarea firelor de sutur i a agrafelor, mijloace externe de contenie a marginilor plgii
(benzile adezive) i pansamentul plgilor suturate.
Pentru studenii de anul 2 vom aborda doar suturile tegumentare, cea mai frecvent dintre suturi, cu
att mai mult cu ct orice operaie se termin prin nchiderea cii de abord chirurgical. Cu excepia
chirurgiei minim-invazive, n care abordurile la tegumente sunt minime i abordul esuturilor din
profunzime se face cu instrumente speciale, cu rspndire din ce n ce mai mare, operaiile clasice
presupun n continuare aborduri importante ca dimensiuni plgi ntinse, care n final trebuie s
beneficieze de sutura cutanat efectuat corect. Leziunile structurilor profunde (fascia, muchi,
tendoane, vase, nervi) se preteaz pentru nivelul de studiu ncepnd cu studentul senior i tratamentul
lor este nafara noiunilor chirurgicale de baz, deci nu sunt abordate n acest capitol.
Tehnica suturii cutanate
Alegerea tehnicii decurge din toate principiile enunate mai sus: zona anatomic interesat, cu
elementele i detaliile ei, topografia i stratigrafia leziunii, tipul i materialul de sutur indicat i, nu
n ultimul rnd, preferina chirurgului.
Materialul de sutur este compus din acul care permite trecerea materialului de sutur prin esuturi
i materialul nsui de sutur, cel care pentru o anumit perioad de timp va menine n contact
marginile plgii. Cele dou componente pot fi separate i acul se ncarc prin plasarea firului n
urechea acului, sau pot fi ataate din fabricaie (ace sertizate).
Acul trebuie ales astfel nct s permit trecerea facil prin piele, inducnd o traum minim sau
chiar s fie non-traumatic. Materialul din care este confecionat trebuie s asigure rezisten maxim
ntr-un volum minim pentru traumatizare minim i trebuie s fie inert biologic ca s nu produc
efecte adverse din partea esuturilor, deci s nu afecteze vindecarea. n faa unei varieti mari de
tipuri de ace (drepte, curbe sau de cerc, cu vrf tietor, tietor invers sau rotund, seciunea
corpului triunghiular sau rotund, etc.) preferina chirurgului pentru tipul de ac rmne suveran,
ct vreme alegerea respect principiile de mai sus.
Materialul de sutur se mparte n dou categorii, resorbabil i neresorbabil, n funcie de substanele
din care este compus. Guta, poliglactinul, acidul poliglicolic, poliglecapronul, poligliconatul i
polidioxanona sunt componentele firelor resorbabile i se gsesc ntr-o varietate mare de produse
comerciale. Proprietile resorbabile sunt rezultatul reaciunii organismului la materialul din care
sunt compuse; prin hidroliza enzimatic firul este descompus pe perioade variabile de timp de la 14
la 60 de zile. Pentru a fi eficiente, aceste fire trebuie introduse n spaiul subcutanat, deci folosirea lor
este indicat n suturile dermice i subdermice. Firele care se resorb ntr-un timp ndelungat,
plasate n profunzimea pielii acoper perioada de minim rezisten a cicatricii (primele 4-6
sptmni) i astfel ofer ansa unei vindecri fr complicaii. Acest avantaj este i rezultatul
inducerii unei reacii minime inflamatorii din partea organismului care nu defavorizeaz cicatrizarea.
Un alt avantaj este faptul c firele nu trebuie extrase, deci se evit o nou procedur chirurgical
incomod pentru pacient.

Ediia I

393

Varianta 1

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE


Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
Firele neresorbabile sunt compuse din mtase, nylon, polyester i polipropilen i nu sunt digerate de
enzimele organismului. Evident firele trebuie suprimate la anumite intervale de timp, n funcie de
materialul din care sunt alctuite, grosimea lor i zona n care au fost plasate. n caz contrar, firele
induc o reacie inflamatorie din partea organismului i induc cicatrici evidente la locul de pasaj prin
piele. Sunt preferate firele monofilament (alctuite dintr-un singur fir) celor formate din mai multe
fire mpletite care induc o reacie inflamatorie mai important i o colonizare bacterian mai
accentuat.
Ca i principiu general, operatorul trebuie s gseasc o balan ntre tipul materialului de sutur,
locul plasrii firelor de sutur, grosimea i durata de resorbie, calitatea i magnitudinea reaciei
inflamatorii, necesitile locale de reparare tisular, toate contribuind la rezultatul final. Se
recomand plasarea numrului minim de fire care realizeaz efectul scontat. n plus, nafar de sutura
cu fire, plgile pot fi reparate prin alte mijloace externe de fixare, cum ar fi agrafele metalice, benzile
adezive i adezivii tisulari pe baz de colagen, fiecare dintre ele cu avantaje i dezavantaje.
Suprimarea firelor de sutur se efectueaz la momente diferite n funcie de zona anatomic
interesat, tipul i grosimea firului de sutur, vrsta, sexul i capacitatea de vindecare a pacientului i
de starea local a plgii suturate. Doar firele de sutur superficiale din materiale neresorbabile sunt
suprimate. Meninerea lor peste 10-14 zile duce la cicatrici cu aspect inestetic de fermoar. Indicaia
formal de suprimare a firelor este la fa la 3-5 zile, la gt la 5-8 zile, scalp 7-9 zile, membru toracic
8-14 zile, trunchi 10-14 zile, suprafee extinse i mna 14 zile i membre pelvine la 14-28.
Firele neresorbabile singure nu acoper perioada de minim rezisten a cicatricii (pn la 4-6
sptmni), de aceea recomandm suplinirea acestora cu suturi de ranforsare cu fire resorbabile
plasate n planurile profunde care s anuleze tensiunile din cicatrice pe perioada vulnerabil a
vindecrii. Excepie de la aceast recomandare o constituie plgile n care tensiunea din jur este
absent sau la un nivel minim care nu afecteaz cicatrizarea dup suprimarea firelor - pleoape,
cicatrici la nivelul feei care nu sunt expuse traciunii muchilor mimicii sau gravitaiei, departe de
zonele de mobilitate flexie-extensie sau plasate n liniile de minim tensiune. Nerespectarea acestor
recomandri duce la complicaii locale din cauza fragilitii cicatricii, cum ar fi cele imediate
(dehiscena plgii / cicatricii) sau la distan - cicatricile vicioase. O meniune special pentru
suprimarea firelor: dac evoluia local a fost complicat cu dezvoltarea unor colecii subcutanate
(serom, hematom) care necesit evacuare, durata de meninere a firelor se prelungete; reversul
medaliei este cicatricea de aspect nefavorabil datorit inflamaiei prelungite dat de coleciile
acumulate, sumat cu inflamaia datorat meninerii prelungite a firelor.
Suprimarea firelor de sutur, la fel ca i plasarea lor, trebuie s se supun principiilor de securitate,
asepsie i antisepsie. Dei tehnica de suprimare poate fi diferit n funcie de tipul i tehnica de
sutur, principiile rmn aceleai: antiseptizarea plgii suturate, evitarea trecerii firelor externe
contaminate ctre interior prin esuturi, tehnica atraumatic, evitarea dehiscenei plgii - traciunea
firului s se produc nspre plag i nu n sensul ndeprtrii de plag.
Durerea produs de suprimarea firelor este n principiu de intensitate mic i nu necesit anestezie.
Excepia o constituie copiii (se prefer fire de sutur resorbabile care nu necesit suprimare),
persoane anxioase, suturi plasate n zone sensibile (ex. pleoape, nas, organe genitale). Sngerarea la
suprimarea firelor i are originea cel mai probabil n vasele dermice, de calibru mic, astfel nct
toaleta cu antiseptice i aplicarea unui pansament compresiv 5-10 minute sunt manevre suficiente
pentru oprirea sngerrii.

Varianta 1

394

Ediia I

6. Sutura tegumentar i pansamentul


6.0 Sutura cutanat
Pregtirea pentru operaie
nainte de a trece la efectuarea propriu-zis a tehnicii, este important s parcurgem toate etapele
pregtitoare pentru operator, pacient i materialele necesare. n acest sens rugm s revedei cele 5
capitole anterioare i fiele de pregtire i urmrire a efecturii corecte a tehnicilor cuprinse n
capitolele respective.
Operatorul poart echipament de protecie (masc i bonet, nesterile) i este echipat cu halat steril
i mnui sterile (evident dup splarea chirurgical a minilor). S-a prezentat pacientului, i-a
explicat n ce const operaia i a obinut acordul scris pentru operaie.
P