validit : 31 dcembre 2014

ABO N Fv. 2014

Formulaire dabonnement UGC Illimit

*Champs obligatoires

T M.

COORDONNES

T Mme

T Mlle*

Date de naissance*

Nom*
Prnom*
Adresse* N
Voie
Code postal*
Ville*
Tl. domicile
Tl. bureau
E-mail
@
T Agriculteur T Artisan / Commerant / Chef dentreprise T Cadre Suprieur / Profession Librale
T Cadre Moyen / Enseignant T Employ T Ouvrier T Retrait T Elve / Etudiant T Autre inactif

(Rue, Avenue, Boulevard Prciser la rsidence, le btiment, lescalier et lappartement, le cas chant)

Tl. portable

Pour les chmeurs, la dernire profession exerce sera renseigne.

Les donnes recueillies feront lobjet dun traitement informatique ; votre information ce sujet est assure larticle 9 des Conditions Gnrales dAbonnement figurant au verso du prsent formulaire.
TJaccepte de recevoir les offres partenaires dUGC.

COORDONNES DU PAYEUR [SI DIFFRENT DE LABONN(E)]

T M.

T Mme

T Mlle*

ATTENTION ! La carte sera adresse labonn(e). Si vous souhaitez quelle parvienne directement au payeur, merci de cocher la case

Nom*
Adresse* N
Code postal*
Tl. domicile

Prnom*
Voie
Ville*

(Rue, Avenue, Boulevard Prciser la rsidence, le btiment, lescalier et lappartement, le cas chant)

Tl. bureau

Tl. portable

COORDONNES DU CO-BNFICIAIRE [SI OFFRE DUO] DU PARRAIN [PARRAINAGE] - Le parrain doit tre inscrit au programme Les Plus UGC Illimit

T Offre Duo (2) (cocher et noter le nom du co-bnficiaire)

T M.
T Mme
T Mlle*

T Parrainage (cocher et noter le nom du parrain)

T M.
T Mme
T Mlle*

Nom*
Prnom*

Nom*
Prnom*
N de carte UGC Illimit*

TARIFS ET RGLEMENT

Je mabonne UGC Illimit par prlvements automatiques bancaires de 20,08 /mois, pour une dure minimale de 12 mois (1)
+ frais de dossier de 30 (15 pour une offre Duo (2) )+ mois en cours compter de la date ddition de ma carte :
Date ddition de la carte

Du 1er au 10 du mois en cours

Du 11 au 20 du mois en cours

Du 21 au 25 du mois en cours

Du 26 la fin du mois en cours

Montant forfaitaire du mois en cours

16,23

13,18

10,14

2,03

(1) Ou je peux galement mabonner UGC Illimit pour 12 mois, en payant en totalit par chque lordre de UGC Illimit, par carte bancaire (sur stand uniquement) ou en espces (sur stand uniquement) la somme de 270,96 (soit 240,96
pour 12 mois +30 de frais de dossier) + le montant forfaitaire tel quindiqu dans le tableau ci-dessus. Attention sur stand, les frais de dossier de 30 doivent tre pays en espces ou par carte bancaire. Tarifs et conditions dabonnement
susceptibles dtre modifis tout moment. (2) 15 de frais de dossier par abonnement offre Duo. Offre non cumulable, pour tout nouvel abonnement souscrit simultanment par deux personnes maries, concubines, pacses ou demeurant
la mme adresse. Un justificatif original (certificat de mariage/PACS/concubinage, livret de famille, documents didentit attestant de la mme adresse, facture EDF de moins de 3 mois aux 2 noms, justifiant du mme domicile) ainsi quune
photocopie qui sera conserve, vous seront demands.

VALIDATION DU DOCUMENT

Coller ici votre photo

didentit* en couleur
sur fond blanc
(photo rcente,
tte nue, sans
lunettes de soleil).
Ne pas agrafer.

Je certifie lexactitude des renseignements donns ci-dessus et dclare souscrire entirement au contenu des conditions gnrales dabonnement figurant au verso aprs en avoir pris connaissance. Si je suis le payeur de labonnement sans en tre le
bnficiaire, je me porte alors garant de ce dernier quant au respect des conditions cites ci-dessus.

Nom*

Prnom*

Fait
Le

Signature de labonn(e) ou
du payeur si diffrent de labonn(e) :

Conformment la loi Informatique et Libert du 6 janvier 1978, vous bnficiez dun droit daccs et de rectification aux donnes vous concernant. Vous pouvez demander UGC Illimit Service Abonns,
par simple lettre, que vos coordonnes ne soient pas communiques un tiers. Votre photo didentit sera numrise. Si vous ne souhaitez pas quelle soit conserve sur un support informatique dtenu par
UGC Illimit, il vous suffit den faire la demande par courrier UGC Illimit Service Abonns. Tout dossier incomplet ou illisible sera retourn en ltat lexpditeur.

MANDAT DE PRLVEMENT

Paiement rcurrent / rptitif T

Paiement ponctuel T

Vos droits concernant le prsent mandat sont expliqus dans un document que vous pouvez obtenir auprs de votre banque.

Rfrence unique de mandat (RUM) :

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez UGC CIN CIT envoyer des instructions votre banque pour dbiter votre compte, et votre
banque dbiter votre compte conformment aux instructions dUGC CIN CIT. Vous bnficiez du droit dtre rembours par votre banque selon les
conditions gnrales dabonnement UGC Illimit. Une demande de remboursement doit tre prsente :
- dans les 8 semaines suivant la date de dbit de votre compte pour un prlvement autoris,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prlvement non autoris.
Assurez-vous bien de la possibilit de prlvement automatique sur le compte concern.

TITULAIRE DU COMPTE

Nom
Prnom
Adresse

DSIGNATION DU COMPTE DBITER

Numro didentification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)

Code Postal
Code international didentification de votre banque - BIC (Bank Identifier code)

Ville
Pays
Date

IDENTIFIANT CRANCIER SEPA

Signature

FR72ZZZ448212

ORGANISME CRANCIER
UGC CIN CIT : 24 av, Charles de Gaulle
92200 Neuilly-sur-Seine

Joindre obligatoirement un relev didentit bancaire (RIB) ou postal (RIP)

Merci de renvoyer ce formulaire dans lenveloppe pr-affranchie ou ladresse suivante : UGC Illimit Service Abonns TSA 30200 92206 NEUILLY SUR SEINE CEDEX.

UGC CIN CIT - 24, avenue Charles de Gaulle 92200 Neuilly-sur-Seine - N immatriculation : RCS Nanterre B 347 806 002