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Patologias Enceflicas: aspectos de imagem

Neysa Aparecida Tinoco Regattieri1


Rainer Guilherme Haetinger2
1 INTRODUO

A partir dos anos setenta, houve uma verdadeira revoluo nos diagnsticos por
imagem,

devido

ao

surgimento

de

novos

mtodos

como

Tomografia

Computadorizada, por Godfrey N. Hounsfield e da Ressonncia Magntica, por Paul


Lauterbur1. Com a evoluo de hardware e software, as imagens obtidas por meio
de cortes axiais puderam ser reconstrudas de maneira multiplanar, facilitando uma
melhora visual das estruturas anatmicas e, consequentemente, proporcionando
melhor

entendimento

das

patologias

correlatas

Esses

mtodos

foram

fundamentais para a definio de estratgias diagnsticas e teraputicas em todas


as especialidades mdicas; porm, no mbito da neurologia e da neurocirurgia,
foram verdadeiramente revolucionrias. Desta maneira, foi possvel uma deteco
precoce e mais fidedigna das vrias doenas que comprometem o sistema nervoso
central. Outras modalidades diagnsticas incluem a tomografia por emisso de
psitrons associada tomografia computadorizada (PET-CT) e exames por medicina
nuclear. Esses mtodos, porm, no sero abordados neste captulo.
As principais doenas do sistema nervoso podem ser assim agrupadas3:
Alteraes vasculares
Traumatismo cranioenceflico
Leucopatias
Processos inflamatrios e infecciosos
1

Mdica Radiologista. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutora em Cincias, rea de concentrao
Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Mestre em Medicina, rea de concentrao Radiologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Professora da Universidade Tecnolgica Federal do Paran do curso Superior de
Tecnologia em Radiologia.
2

Mdico Radiologista na rea de Cabea & Pescoo e coordenador da Tomografia Computadorizada da Med Imagem,
Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Membro Titular do Colgio Brasileiro de Radiologia. Doutor em Cincias na
rea de Anatomia Morfofuncional pela Universidade de So Paulo. Professor da Ps-graduao no Departamento de
Anatomia do Instituto de Cincias Biomdicas da Universidade de So Paulo.

Neoplasias

2 ALTERAES VASCULARES

As alteraes vasculares que acometem o sistema nervoso central podem ser tanto
de natureza

hemorrgica quanto de natureza isqumica. Na primeira, ocorre a

ruptura de um vaso; na segunda observa-se a obstruo do fluxo sanguneo em um


determinado segmento arterial. Tanto nas alteraes isqumicas quanto nas
hemorrgicas, o conhecimento prvio das artrias responsveis pela irrigao de
determinado territrio vascular fundamental para a identificao do segmento
vascular acometido3.
A seguir, so descritas, de maneira resumida, as alteraes vasculares mais
observadas na prtica diria, suas principais causas e aspectos de imagem tanto na
tomografia computadorizada quanto na ressonncia magntica.

2.1 Leses Vasculares de Natureza Hemorrgica

Nas leses em que ocorrem sangramentos importante localizar-se espacialmente


onde eles ocorreram.
Quando a coleo sangunea est localizada no parnquima cerebral, dizemos que
possui localizao intra-axial. Quando localizada fora do crebro dizemos que
extra-axial3.
2.1.2 Leses Vasculares de Localizao Intra-axial

As hemorragias intra-axiais so aquelas que acometem o parnquima cerebral,


sendo suas principais causas o traumatismo cranioenceflico, a hipertenso arterial
sistmica, as neoplasias malignas, quer sejam primrias

ou secundrias

(metastticas), as malformaes vasculares, a transformao hemorrgica de


infartos isqumicos, tanto de origem arterial quanto de origem venosa e a angiopatia
amilide (doena caracterizada por sangramento em indivduos idosos e
normotensos devido ao depsito de substncia amilide na parede vascular e
2

prematuridade, na qual pode-se observar hemorragia em recm-natos com menos


de trinta e duas semanas de vida intrauterina3,4).
Os achados de imagem observados na tomografia computadorizada possuem
aspectos distintos, dependendo do tempo em que ocorreu o sangramento. Assim, na
fase aguda, caracterizada por um sangramento de at sete dias, a leso apresenta
aumento de "densidade", em relao ao parnquima normal circundante (o que
significa que a coleo aumenta os coeficientes de atenuao aos raios-X). Suas
margens so bem definidas e h presena de um halo "hipodenso" (hipoatenuante)
secundrio a um edema perilesional. No estdio subagudo, compreendido entre uma
e quatro semanas, a leso torna-se progressivamente isodensa em relao ao
parnquima cerebral circundante. Quando o tempo de sangramento maior do que
quatro semanas, definida como crnica. Nessa fase a leso hipodensa,
semelhante ao lquor, caracterizando uma rea de gliose (encefalomalcia), com
reduo do volume cerebral ipsilateral. Assim, dependendo do tamanho da rea
acometida, pode-se observar uma proeminncia compensatria do sistema
ventricular do mesmo lado da leso, conhecido como fenmeno ex-vcuo3.
Quanto s alteraes hemorrgicas observadas na ressonncia magntica, o
aspecto de imagem varia de acordo com o tempo de degradao da hemoglobina.
Na fase hiperaguda, definida como aquela ocorrida dentro de um perodo de vinte e
quatro horas, observa-se a presena de oxiemoglobina que, nas imagens
ponderadas em T1, apresenta-se hipo ou isointensa e em T2 hiperintensa.
Na fase aguda, definida como a hemorragia que ocorreu em um perodo de at 48
horas, h presena de dioxiemoglobina, observando-se hipointensidade da leso
nas imagens ponderadas em T1 e em T2.
Quando a hemorragia ocorreu em um perodo compreendido de trs a sete dias,
diz-se que est na fase subaguda precoce, onde h presena de metaemoglobina
intracelular. Nessa fase, o sangramento aparece hiperintenso nas imagens
ponderadas em T1 e hipointenso naquelas ponderadas em T2.
Entre uma e quatro semanas, o sangramento caracterizado como na fase
subaguda tardia, onde h presena de metaemoglobina extracelular . Nesse
perodo, tanto nas imagens ponderadas em T1 quanto naquelas ponderadas em T2
observa-se hiperintensidade do sinal no stio da leso.
3

Depois de quatro semanas de ocorrido o sangramento, dizemos que este se


encontra na fase crnica, na qual h presena de hemossiderina e a leso se
apresenta hipointensa tanto nas imagens

ponderadas em T1 como naquelas

ponderadas em T23,5.

2.1.2 Leses Vasculares de Localizao Extra axial

Hemorragias extra-axiais so aquelas que ocupam os espaos fora do parnquima


cerebral, entre as meninges. Podem ser classificadas como epidurais (ou
extradurais), subdurais e subaracnides.

2.1.2.1 Hematoma Epidural

O hematoma epidural caracteriza-se por um foco hemorrgico entre a tbua interna


da calota craniana e a dura-mter (Figura 1), geralmente decorrente de leso da
artria

menngea

mdia,

sendo

comumente

observado

em

traumatismos

cranioenceflicos . A localizao mais comum desses hematomas na regio


temporal ou temporoparietal. Possui aspecto convexo, sendo comum observar-se
efeito de massa sobre o parnquima cerebral adjacente3,5 traduzido pelo
apagamento dos sulcos entre os giros corticais e desvio da linha mdia das
estruturas enceflicas. Nos exames de tomografia computadorizada, as janelas
sseas podem demonstrar fratura da calota craniana. s vezes, pode-se observar
um aspecto heterogneo da coleo, em que so identificadas reas com valores de
atenuao mais baixos. Este um indcio de sangramento ativo para o interior do
hematoma, sendo de extrema importncia a avaliao imediata pelo cirurgio.

Figura 1- Coleo no espao epidural

2.1.2.2 Hemorragia Subdural

O hematoma subdural aquele que ocorre entre a dura-mter e a aracnide (Figura


2). Geralmente est relacionado a leses das veias corticais e raramente das
artrias corticais4,5. Essas leses, em geral relacionadas a ruptura destes vasos,
ocorrem quando o indivduo submetido a um movimento rotacional ou linear
intenso. Sua localizao mais comum supratentorial ao longo da superfcie
cerebral (95% dos casos)4,5,6. O formato mais frequentemente observado o de uma
coleo em crescente, pois o sangue espalha-se mais facilmente pelo espao
subdural devido baixa presso nesse espao7 (Figura 3).

Figura 2 - Coleo no espao subdural.

Figura 3 A Exame de tomografia computadorizada. Corte axial sem injeo do meio de contraste.
Hematoma subdural agudo frontoparietal esquerdo demonstrando o aspecto em crescente. B - Corte
coronal de exame de ressonncia magntica, ponderado em T1, sem injeo do meio de contraste
paramagntico. Hematoma subdural agudo, com aspecto em crescente, localizado em regio parietal
direita.

2.1.2.3 Hemorragia Subaracnide (HSA)

A hemorragia subaracnide caracteriza-se pelo sangramento entre as meninges


aracnide e pia-mter. Ela pode ocorrer devido ruptura de pequenos vasos
subaracnideos, como nos aneurismas ou, ainda, como consequncia direta de uma
contuso3. Nos estudos por tomografia computadorizada, a HSA vista como rea
de alta "densidade" dentro das cisternas e sulcos cerebrais3. Como o sangue se
mistura ao lquor, apresenta diferentes caractersticas de imagem, tanto na TC como
RM, distinguindo-a de outros tipos de hemorragia7. O exame de tomografia

na

computadorizada o mais freqentemente utilizado no diagnstico de HSA.


Na RM, a intensidade de sinal secundria ao tempo de sangramento, como visto
no quadro abaixo (Quadro 1).

Quadro 1 Intensidade de sinal de acordo com o estdio do sangramento e a ponderao da


imagem.

Hiperagudo

T1
RM
T2

Hipo ou
isointensa
Hiperintensa

Subagudo

Subagudo

precoce

tardio

Hipointensa

Hiperintensa

Hiperintensa

Hipointensa

Hipointensa

Hipointensa

Hiperintensa

Hipointensa

Agudo

Crnico

Na fase hiperaguda da HSA, o sangramento pode ser de difcil deteco nos


exames de ressonncia magntica, pois apresenta intensidade de sinal, na
ponderaes T1 e T2, semelhante ao parnquima cerebral circundante3. A HSA
subaguda melhor detectada na RM por apresentar aumento da intensidade de
sinal na imagem ponderada em 1, enquanto que na TC encontra-se isodensa em
relao ao lquor. A sequncia FLAIR pode identificar pequenas reas de HSA
aguda, que no so vistas em outras seqncias de ressonncia magntica ou no
exame de tomografia computadorizada8.
Na HSA crnica h reduo acentuada do sinal nas seqncias ponderadas em T1 5.
7

2.2 Leses Vasculares de Natureza Isqumica

Artrias especficas irrigam determinadas reas do encfalo caracterizando


territrios vasculares. Desta maneira podemos determinar qual o segmento vascular
acometido, em virtude da rea afetada.
As leses vasculares isqumicas podem ser causadas por trombos, em 2/3 dos
casos, ou por mbolos, no tero restante 3. A reduo do aporte sanguneo para
determinada regio cerebral, mesmo que por alguns minutos, pode levar morte
neurnios, pois o crebro no possui reservas energticas.
A isquemia leva a alteraes celulares que resultam em achados de imagem
secundrios s variaes da quantidade de gua intra e extra-celular.
Quando h maior concentrao de gua no interior da clula, temos como
consequncia um edema celular ou citotxico. Quando h perda da integridade das
clulas do endotlio vascular, dizemos que h um edema vasognico.
O aspecto de imagem de um edema citotxico na tomografia computadorizada a
presena de uma rea hipodensa em relao ao parnquima cerebral circundante.
J na ressonncia magntica, observamos uma rea de sinal baixo nas imagens
ponderadas em T1 e de sinal alto naquelas ponderadas em T2 e FLAIR. Esse tipo
de edema mais evidente na substncia cinzenta, entre 3 e 7 dias aps o infarto9.
Observa-se perda de definio entre o crtex e a substncia branca, obliterao dos
sulcos e fissuras cerebrais e, em casos mais graves, compresso ventricular3
(Figura4).
Em virtude da perda neuronal na area infartada, o parnquima cerebral reabsorvido
substituido, parcialmente, por lquor, levando a uma reao cicatricial crnica,
denominada encefalomalcia ou gliose. Nas fases mais tardias (aps algumas
semanas), pode-se observar o alargamento do sistema ventricular e dos sulcos e
fissuras enceflicas, ipsilaterais leso, secundrios a um efeito compensatrio,
denominado fenmeno ex-vcuo3.
Pode ocorrer hemorragia de um a trs dias aps a isquemia. Esse fenmeno
denominado transformao hemorrgica do acidente vascular enceflico isqumico3.
8

Figura 4 A - Exame de tomografia computadorizada. Corte axial sem injeo do meio de contraste.
Infarto isqumico com transformao hemorrgica em territrio de artria cerebral mdia (ACM). B Corte axial de exame de ressonncia magntica, ponderado em T2 demonstrando infarto isqumico
em territrio de ACM. C e D - cortes axial (C) e sagital (D) de imagens de ressonncia magntica
ponderadas em T2 demonstrando infarto isqumico em territrio da artria cerebral anterior (ACA).

3 ALTERAES SECUNDRIAS A TRAUMATISMOS CRANIOENCEFLICOS

3.1 Pneumoencfalo
O pneumoencfalo caracterizado pela presena de ar no interior da caixa craniana
decorrente de soluo de continuidade com o meio externo. frequente em
traumatismos faciais onde ocorrem leses sseas nos seios paranasais3.
No exame de tomografia computadorizada podemos observar a presena de ar,
difuso ou focal, em tecidos cerebrais, nos espaos epidurais, subdurais e
subaracnide, ou at mesmo no interior dos ventrculos8. No exame de RM, o ar
aparece como reas sem sinal6.

3.2 Leso Axonal Difusa (LAD)

A leso axonal difusa caracterizada pela ruptura de axnios. Isso ocorre


secundariamente s foras de acelerao e desacelerao decorrentes de acidentes
automobilsticos envolvendo altas velocidades.

As regies acometidas guardam

relao com a gravidade das leses. Leses mais leves acometem a substncia
branca, em sua juno com a substncia cinzenta, nos lobos frontais e temporais .
Leses mais graves acometem o corpo caloso9.
No exame de tomografia computadorizada podem ser observados pequenos pontos
de hemorragia na juno da substncia branca com a substncia cinzenta.
Nas imagens de ressonncia magntica, no decorrer de alguns dias, quando h
presena de metemoglobina intracelular, as leses hemorrgicas podem ser vistas
como pequenos focos de sinal diminudo nas imagens ponderadas em T2. Nas
imagens ponderadas em T1, so vistas como reas com aumento na intensidade de
sinal8(Figura 5).
fato que o exame de ressonncia magntica apresenta maior sensibilidade que os
exames

de

tomografia

computadorizada

para

deteco

desses

focos
10

hemorrgicos, pois permite a caracterizao de leses inferiores a 1 cm. No entanto,


com o passar do tempo (semanas a meses), a maior nitidez destas leses tambm
desaparece, inclusive na ressonncia magntica, a medida que os neurnios
lesados degeneram9.
Figura 5 - Ressonncia Magntica. Leso axonal difusa demonstrada em cortes coronais ponderados
em T1. rea com aumento da intensidade de sinal em ncleos da base esquerda, secundria a
presena de metemoglobina intracelular.

3.3 Contuso Cerebral Cortical

A contuso cerebral cortical uma leso primria intra-axial decorrente de um


trauma. Acomete a substncia cinzenta superficial. Estas leses, assim como os
hematomas subdurais,

podem ser causadas por acelerao rotacional da

cabea, sem impacto direto. As leses corticais ocorrem, via de regra, prximas
s protuberncias sseas do crnio e de sua base. Tendem a ser mltiplas e
bilaterais como, por exemplo, aquelas observadas nos lobos temporais, acima da

11

parte petrosa. Quando acometem os lobos frontais, geralmente so observadas


acima da lmina crivosa.
Em relao aos aspectos de imagem, pode-se dizer que as leses corticais so
geralmente bem vistas nos exames de tomografia computadorizada, variando
sua apresentao na dependncia direta com a idade da leso. Quando
hemorrgicas, so vistas como focos de alta atenuao na substncia cinzenta
superficial (Figura 6). Os focos de leso nohemorrgicos tornam-se mais
evidentes no decorrer da primeira semana devido ao edema associado. Durante
a primeira semana aps a ocorrncia do trauma, o padro de imagem
caracterstico so reas mistas com reas de hiper e hipodensidades.
Nos exames de ressonncia magntica, as contuses so vistas como reas mal
definidas de sinal aumentado, tanto nas sequncias com densidade de prtons,
como naquelas ponderadas em T2 3,8,9.
Figura 6 - Exame de tomografia computadorizada. Corte axial sem injeo do meio de contraste
iodado, demonstrando imagem hiperdensa com halo de edema perifrico, de localizao
subcortical, adjacente asa maior direita do esfenide.

12

4 HERNIAES CEREBRAIS

As herniaes cerebrais caracterizam-se pela migrao anmala do parnquima


enceflico decorrente de um efeito compressivo. Os tipos de herniaes cerebrais
so denominados de acordo com as estruturas enceflicas mais acometidas, sendo
assim classificadas : subfalcial, transtentorial (central ou lateral) e tonsilar 3,9.

4.1 Herniao Subfalcial : a mais frequente e ocorre quando o giro do cngulo


deslocado

sob a foice cerebral para o hemisfrio contralateral 3 (Figura 7). Em

relao aos achados de imagem, pode-se observar deslocamento da linha mdia


maior do que 3 mm, dilatao dos ventrculos laterais secundria obstruo do
forame interventricular (forame de Monro). Tambm pode levar compresso de
estruturas vasculares como, por exemplo, os ramos da artria cerebral anterior
(artrias pericalosa e calosomarginal) 8,9.
Figura 7 - Exame de tomografia computadorizada. Corte axial sem injeo do meio de contraste.
Desvio contralateral das estruturas da linha mdia caracterizando herniao subfalcial secundria a
efeito de massa promovido por hematoma subdural frontoparietal esquerdo.

13

4.2 Herniao Transtentorial: o parnquima enceflico hernia atravs do tentrio


(Figura 8). As herniaes podem ocorrer para baixo ou para cima do tentrio, sendo
assim denominadas:

4.2.1 Herniao Transtentorial Ascendente -

pode ser vista na presena de

grandes leses expansivas da fossa posterior, onde partes do cerebelo (vermis e/ou
hemisfrios cerebelares) migram superiormente pelo tentrio3. Essas leses podem
provocar herniaes para baixo, atravs do forame magno. Os achados de imagem
podem incluir o apagamento das cisternas cerebelar superior e quadrigeminal . O
quarto ventrculo torna-se obliterado10. Quando h compresso de estruturas
vasculares, como, por exemplo, da artria cerebelar superior, pode ocorrer um
infarto cerebelar9,10.

4.2.2 Herniao Transtentorial Descendente: neste tipo de herniao, o uncus e o


giro para-hipocampal migram inferiormente pelo tentrio para a fossa posterior5.
Os achados de imagem podem incluir o apagamento das cisternas suprasselar e
perimesenceflica e, com a progresso da herniao, h o alargamento da cisterna
ambiens ipsilateral8,9,11. Pode haver compresso da artria cerebral posterior
levando isquemia ou ao infarto do lobo occipital

, compresso do nervo

oculomotor, resultando na paralisia ipsilateral deste nervo11.

14

Figura 8 Exame de tomografia computadorizada, corte axial com contraste. Infarto isqumico em
territrio de artria cerebral mdia esquerda, observando-se herniao transtentorial do uncus,
caracterizada pelo alargamento da cisterna ambiens ipsilateral.

5 LEUCOPATIAS

O parnquima cerebral constitudo pela substncia cinzenta, que contm os corpos


dos neurnios ,e pela substncia branca, em que se encontram os axnios,
envolvidos por uma capa lipdica, denominada bainha de mielina, conferindo a essa
poro do parnquima uma colorao mais clara do que aquela ocupada pelos
corpos neuronais.
As leucopatias so doenas que acometem a substncia branca do sistema nervoso
e podem ser assim classificadas:
15

a) doenas desmielinizantes: o acometimento da bainha de mielina, normalmente


formada, adquirido. Acomete indivduos adultos;

b) doenas dismielinizantes: os transtornos na formao e manuteno da bainha de


mielina so hereditrios assim, os indivduos afetados so crianas9.

5.1 Esclerose Mltipla

A esclerose mltipla uma doena desmielinizante clssica onde ocorre uma


disfuno imunolgica3,4,7,9.
uma doena crnica, recidivante, que acomete mais frequentemente indivduos do
sexo feminino ( 2:1) entre 20 e 40 anos de idade.
Os

indivduos

acometidos

podem

apresentar

qualquer

comprometimento

neurolgico, porm os mais comumente observados so fraqueza nos membros,


parestesias, vertigens e alteraes visuais (diplopia e hemianopsia) ou sintomas
urinrios.
Os focos desmielinizantes podem ocorrer em qualquer parte do crebro ou medula
espinhal, mas apresentam uma certa predileo pela interface calososeptal, pela
substncia periventricular, ncleos da base e pelo tronco enceflico3,6,7 (Figura 9).
A ressonncia magntica a modalidade de diagnstico por imagem mais sensvel
para a deteco das placas de desmielinizao observadas na esclerose mltipla.
Tambm o mtodo mais fidedigno para a monitorao da evoluo do processo
patolgico3,4. Nos casos confirmados, o exame de ressonncia evidencia leses
tpicas em mais de 90% dos casos, enquanto que, nos estudos por tomografia
computadorizada, esees nmeros caem para menos de 50%.
Os achados de imagem na ressonncia magntica incluem leses "brilhantes"
(hipersinal) nas sequncias ponderadas em T2, refletindo tanto processos
inflamatrios agudos quanto fibrose crnica. As placas de desmielinizao podem ter
uma configurao arredondada ou ovide, com localizao tanto periventricular
quanto subcortical9.

16

Figura 9 Ressonncia magntica. Corte sagital evidenciando leses hiperintensas na sequncia


FLAIR, que comprometem a substncia branca pericalosa, correspondendo s leses
desmielinizantes.

6 PROCESSOS INFLAMATRIOS E INFECCIOSOS

6.1 Neurocisticercose

As parasitoses so frequentes na maioria dos pases em desenvolvimento e a


Amrica Latina possui uma alta prevalncia dessa doena. Isto ocorre pelo abate
clandestino de animais, sem inspeo e controle sanitrio, assim como pelo
consumo de hortalias, frutas e verduras irrigadas com gua contaminada. A
infestao causada pelos ovos da Taenia solium e ocorre aps a ingesto das
larvas pelo homem, seu hospedeiro definitivo12. Aps disseminao hematognica,
as larvas que atingem o sistema nervoso central podem infestar o parnquima, as
meninges ou os ventrculos.
H circunstncias em que o diagnstico difcil, pois as manifestaes clnicas no
so especficas, a maioria dos achados de imagem no patognomnico e os
17

exames laboratoriais tm baixa sensibilidade e especificidade. Os achados clnicos


dependem do nmero, do tamanho, da localizao, da viabilidade e do estdio de
degenerao do cisto. A neurocisticercose parenquimatosa o tipo mais comum e
os sintomas esto relacionados resposta inflamatria relacionada ao processo de
morte dos parasitas. Calcificao, estdio final da neurocisticercose, uma causa
comum de crises convulsivas nesses pases.
No incio da infestao, tanto os exames de ressonncia magntica quanto os de
tomografia computadorizada demonstram edema e/ou reforo nodular, aps injeo
de meio de contraste. Com a evoluco do quadro infeccioso, quatro estdios
patolgicos so descritos: vesicular, vesicular coloidal, nodular granular e nodular
calcificado (involuo), que podem ser correlacionados com achados de imagem
caractersticos4,6,8,10,13.
No estdio vesicular, que geralmente assintomtico, os parasitas viveis aparecem
como pequenas leses medindo um centmetro, ou menos. Estas leses podem ser
solitrias ou mltiplas. H pouca ou nenhuma reao inflamatria no tecido
circundante. Nos exames de tomografia computadorizada, aparecem como leses
hipodensas e, nos de ressonncia magntica, isointensas, em todas as sequncias,
quando comparadas ao lquor cefalorraquidiano (LCR). Esto localizadas, via de
regra, na juno entre as substncias branca e cinzenta. Algumas vezes,
observado um pequeno ndulo marginal no interior do cisto, o esclex (Figura 10).
Como o sinal do LCR brilhante em T2 - o que pode obscurecer o esclex - o
ndulo mural pode ser melhor demonstrado nas imagens ponderadas em T1, na
densidade de prtons e nas imagens FLAIR (Figura 11).

18

Figura 10 - Exame de tomografia computadorizada. Corte axial sem injeo do meio de contraste
iodado demonstrando leses hipodensas de aspecto ovalado, algumas delas com componentes
puntiformes hiperdensos em seu interior (esclex). Estas leses esto difusamente distribuidas pelo
parnquima enceflico e so compatveis com a fase vesicular da neurocisticercose.

Na fase vesicular coloidal, o cisto comea a degenerar. Aqui ocorre uma reao
inflamatria e, como resultado, observa-se um edema vasognico circundante
leso. A cpsula fica realada nas imagens aps injeo do meio de contraste. Nos
exames de

ressonncia magntica, a medida que o contedo lquido cstico

aumenta seu teor de protena devido a resduos acumulados, o cisto aparece


discretamente hiperintenso em relao ao LCR em T1 e T2 e nas imagens FLAIR. O
paciente pode tornar-se sintomtico com convulses ou sinais neurolgicos focais4.

19

Figura 11 - Ressonncia magntica. Corte axial ponderado em T1 evidenciando mltiplas leses


hipointensas de aspecto arredondado difusamente distribudas pelo parnquima cerebral, algumas
apresentando sinal hiperintenso em seu interior (esclex). Observa-se ainda, leso arredondada com
hipersinal no interior do ventrculo lateral direito compatvel com neurocisticercose intraventricular.

Na fase granular nodular, h retrao do cisto e formao de um ndulo


granulomatoso (Figura 12). O edema circundante regride gradualmente, assim como
o ndulo4.

20

Figura 12 - A - Exame de tomografia computadorizada. Corte axial com injeo do meio de contraste
iodado e B - Ressonncia magntica. Corte axial ponderado em T1 com contraste. As duas imagens
demonstram a presena de mltiplas leses hipodensas (A) e hipointensas (B) com realce anelar
aps injeo do meio de contraste, difusamente distribuidas pelo parnquima enceflico, compatveis
com a fase granular nodular da neurocisticercose.

.A fase nodular calcificada corresponde ao estdio final. Ndulos granulomatosos

so substitudos por gliose podendo calcificar4 (Figura 13) Nos exames por
tomografia computadorizada, so observadas pequenas calcificaes perifricas,
sem edema circundante ou realce pelo meio de contraste. Na ressonncia
magntica, as calcificaes so mais bem observadas nas imagens gradiente eco
(GRE), ponderadas em T2.

21

Figura 13 Exame de tomografia computadorizada. Corte axial sem contraste, evidenciando a


presena de mltiplas leses puntiformes hiperdensas difusamente distribudas pelo parnquima
cerebral.

Quando ocorre infestao menngea, conhecida como cisticercose meningobasal


pelo acometimento mais frequente das cisternas da base, os cistos podem se tornar
multiloculados, assemelhando-se a cachos de uvas. Desta maneira, esta forma da
doena tambm conhecida como forma racemosa (grumos, em latim)4. Geralmente
a forma racemosa no calcifica aps degenerao e seu achado mais comum a
hidrocefalia. Nos exames de tomografia computadorizada e de ressonncia
magntica, os cistos subaracnides podem ser difceis de serem identificados por
serem isodensos e isointensos, respectivamente, em relao ao LCR 4,9.

22

6.2 Toxoplasmose

A toxoplasmose uma infeco causada pelo protozorio Toxoplasma gondii.


O indivduo pode se infectar de duas formas. Pela ingesto de gua ou alimentos
crus contaminados com fezes de gato infectado, conhecida como forma adquirida da
doena, ou por via transplacentria, conhecida como forma congnita de transmiso.
a segunda causa mais comum de infeco congnita do sistema nervoso
central7,6,7,10. Ocorre uma inflamao difusa do encfalo fetal (encefalite) levando
sua destruio9.
Os achados de imagem incluem hidrocefalia (ventrculos dilatados) e calcificaes
intracranianas, que geralmente ocorrem na substncia branca periventricular,
ncleos da base (75% a 88%) e nos hemisfrios cerebrais, principalmente nos lobos
frontais e parietais 4,6,9,10.
Nos estudos de imagem por tomografia computadorizada sem injeo do meio de
contraste, so observadas vrias leses hipo ou isodensas, em forma de anel, com
edema circundante. Aps a injeo do meio de contraste iodado, h realce
perifrico, que corresponde regio inflamatria. A hipodensidade central
corresponde regio de necrose 4,5,14.
Os exames de ressonncia magntica possuem maior acuidade diagnstica do que
os de tomografia computadorizada, principalmente na presena de pequenas leses,
que podem no ser detectadas no exame de tomografia. A intensidade do sinal em
leses ativas pode variar nas imagens ponderadas emT2. Naquelas ponderadas em
T1, sem injeo prvia do meio de contraste, as leses so isointensas ou
hipointensas. Nas leses ativas, aps a injeo do contraste paramagntico
(gadolnio), observa-se a presena de um anel (Figura 14)4

23

Figura 14 - Exames de ressonncia magntica com imagens ponderadas em T1 nos cortes axial (A),
coronal (B) aps injeo do meio de contraste paramagntico. Observa-se imagem nodular, com
impregnao heterognea pelo meio de contraste, de localizao intraparenquimatosa,
comprometendo ncleos da base esquerda. Observa-se, ainda, edema circundante levando a
importante efeito de massa, traduzido pelo colabamento parcial do ventrculo lateral ipsilateral.

7. NEOPLASIAS MALIGNAS

As neoplasias malignas que acometem o sistema nervosos central so raras,


porm como causam mudanas drsticas na vida das pessoas, so aqui
abordadas.
Nos adultos, o compartimento mais acometido por essas leses o
supratentorial e, nos indivduos abaixo dos quinze anos, a fossa posterior.

7.1 METSTASES

As metstases cerebrais de locais extracranianos representam aproximadamente


1/3 de todas as neoplasias intracranianas, sendo as leses supratentoriais mais
comumente encontradas nos adultos. A exceo a metstase do carcinoma
renal, que tem predileo pela fossa posterior. As leses intra-axiais so,

24

geralmente, oriundas de stios primrios como os pulmes, as mamas, os clons


e a pele (melanomas).
Acometem qualquer faixa etria, sendo mais frequentemente observada nos
idosos. Convulses e dficits motores so manifestaes clnicas que podem
ocorrer.
Na grande maioria das vezes, leses mltiplas so os achados mais comuns;
porm, em 20% dos casos, as leses metastticas podem ser solitrias.
Os

achados

de

imagem

considerados

clssicos,

tanto

na

tomografia

computadorizada quanto na ressonncia magntica, so mltiplas leses


localizadas na juno da substncias branca com a cinzenta. Essas leses so
hipodensas nos exames de tomografia computadorizada, hipointensas nas
imagens ponderadas em T1 e apresentam intensidade de sinal varivel naquelas
ponderadas em T2. Leses metastticas que sangram espontaneamente, como
as de melanoma, so uma exceo e no apresentam esse aspecto de imagem
(Figura

15).

As

metstases

apresentam

edema

circundante.

Aps

administraco de meio de contraste h realce anular ou nodular, intenso, dessas


leses (Figura16)5,7, 8, 10.
importante lembrar que exames de imagem de ressonncia magntica
realizados com dose dupla de gadolnio podem evidenciar mais do que um foco
de leso, quando comparados com aqueles realizados com dose nica. Isso
importante para definio teraputica, uma vez que indivduos com leso
metasttica nica podem ser tratados por meio de resseco cirrgica

3,10

25

Figura 15 - Metstase de melanoma em exame de ressonncia magntica. Cortes sagitais


ponderados em T1, sem (A) e com (B) injeo do meio de contraste paramagntico,
evidenciando leso espontaneamente hiperintensa que, aps a injeo do meio de contraste,
impregnou homogeneamente.

26

Figura 16 - Metstase de melanoma em exame de ressonncia magntica. Cortes axiais ponderados


em T2 (A) e em T1 aps injeco do meio de contraste paramagntico (B). Leso
espontaneamente hiperintensa em T2 (A). Impregnao homognea da leso aps injeo de
meio de contraste(B).

7.2 Astrocitomas

Os tumores primrios do sistema nervoso central mais comuns so os gliais, ou seja,


aqueles que se originam das clulas gliais. Representam 40 a 50% de todos os
tumores primrios do SN. A maioria origina-se das clulas astrocitrias e dos
oligodendrcitos; por isso, denominados astrocitomas e oligodendrogliomas,
respectivamente9.
Os astrocitomas representam 70% de todos os gliomas e, por esta razo, sero aqui
abordados9.
Embora existam vrios sistemas de classificao em uso, a premissa bsica a
mesma, em que as diferenas entre eles refletem o grau de celularidade, juntamente
com a presena de atividade mittica, hiperplasia vascular e necrose. Dessa
maneira, permitem a classificao em graus mais baixos (I e II), nos quais o padro
27

de crescimento tumoral mais lento e seu comportamento menos agressivo (Figura


17) quando comparados a graus mais altos (III e IV) 3,4,7,8,10 .
Os tumores de baixo grau geralmente acometem indivduos mais jovens, na faixa
dos 20 aos 40 anos, ou mesmo crianas9.
Nos exames de tomografia computadorizada eles so caractersticamente
hipodensos e no apresentam realce aps injeo do meio de contraste iodado. Nos
estudos por ressonncia magntica, so hipointensos nas imagens ponderadas em
T1 e hiperintensos naquelas ponderadas em T2, quando comparados substncia
cinzenta. Aps a injeco de contraste paramagntico apresentam realce mnimo.
Figura 17 - Cortes coronais de exames de ressonncia magntica, ponderados em T1, sem (A) e com
(B) injeco de contraste paramagntico evidenciando leso slida, hipointensa, em lobo temporal
direito, que no impregnou aps injeo de gadolnio. O estudo anatomopatolgico demonstrou
tratar-se de astrocitoma de baixo grau.

Os tumores de graus III e IV tendem a ocorrer em indivduos com mais de 40 anos.


Alm do importante edema da substncia branca circundante, observa-se a
presena de necrose e hemorragia, que

so muito comuns nesses casos,

conferindo um aspecto heterogneo nos exames de imagem. Esse aspecto como


28

so usualmente visto nos exames de tomografia computadorizada. Nos estudos por


ressonncia magntica, so hipo ou isointensos nas imagens ponderadas em T1 e
hiperintensos naquelas ponderadas em T2, quando comparadas substncia
cinzenta, podendo apresentar padro de realce anular nas imagens ps - contraste
3,4,7,8,10

O gliobastoma multiforme (GBM) a forma mais agressiva dos astrocitomas (grau


IV) e o tipo mais frequente de glioma. Os indivduos do sexo masculino so um
pouco mais afetados que os do sexo feminino e a faixa etria mais acometida
aquela compreendida entre os 45 e 55 anos. Sua localizao mais frequente o
lobo frontal, seguida pelo lobo temporal e ncleos da base. Seu aspecto nos exames
de imagem, tanto na tomografia computadorizada quanto na ressonncia magntica,
o de uma massa com necrose central, realce anular irregular e uma grande regio
circundante de edema 5,7. As calcificaes so raras3,14.
Nos estudos por ressonncia magntica o tumor apresenta hipo ou isointensidade
de sinal nas imagens ponderadas em T1. Aps a injeo do meio de contraste,
observa-se impregnao heterognea, devido s reas de necrose de permeio
(Figura 19). Nas

imagens ponderadas em T2 e FLAIR, a leso apresenta-se

heterognea e com aumento de sinal quando comparadas substncia cinzenta. Os


astrocitomas grau IV (GBM) podem exibir propagaco para o outro hemisfrio
cerebral atravs do corpo caloso e, desta maneira, acometem os dois lobos frontais.
Quando exibem esse padro, so denominados glioma em asa de borboleta 5,7,14.

29

Figura 19 (A) Exame de ressonncia magntica, corte coronal, ponderado em T1, sem injeo de
meio de contraste paramagntico, evidenciando leso expansiva, slida, intraparenquimatosa em
lobo temporal esquerdo, promovendo efeito de massa traduzido pelo colabamento parcial do
ventrculo ipsilateral. Aps injeo do meio de contraste paramagntico houve impregnao
heterognea da leso, como demonstrado nos cortes coronal (B) e axiais (C e D). O estudo
anatomopatolgico confirmou a hiptese diagnstica de glioblastoma multiforme.

30

8 NEOPLASIAS BENIGNAS

8.1 Meningioma

a neoplasia extra-axial mais frequente nos adultos. Representa 15% de todas as


neoplasias intracranianas. As mulheres so mais acometidas do que os homens na
proporo de 2:1. A faixa etria mais acometida aquela compreendida entre os 50
e 60 anos. Na grande maioria das vezes apresenta atividade biolgica benigna. Sua
localizao mais comum a supratentorial, na regio parassagital. Quando
observada na regio infratentorial, acomete mais comumente a regio do ngulo
pontocerebelar3,7,8,10,14.
Quanto sua aparncia nos mtodos de imagem, so observados dois formatos
bsicos: o globular e aquele em placa.
As variantes malignas dos meningiomas so raras, e em menos de 1% dos casos.
importante ressaltar que os mtodos de imagem no servem para o diagnstico
diferencial entre as variantes benignas e malignas9.
Os meningiomas possuem alguns aspectos de imagem que so clssicos.
Na tomografia computadorizada, via de regra, observada uma leso expansiva
espontaneamente densa e bem definida (85%). Aps injeo endovenosa do meio
de contraste, observa-se realce intenso e homogneo dessa leso. Em
aproximadamente 20% dessas neoplasias, podem ser observadas calcificaes.
Espessamento focal da tbua interna pode ser observado em 40% dos casos 5,7,9.
Nas imagens de ressonncia magntica, so iso ou hipointensas

quando

ponderadas em T1 e comparadas ao crtex cerebral. Em T2, podem apresentar


aumento da intensidade de sinal quando comparadas substncia cinzenta, sendo
que, na maioria das vezes, possuem aspecto heterogneo pela existncia de vasos
e calcificaes de permeio5,7,9 (Figura 19).
Atualmente, a maioria dos pesquisadores considera o exame de RM como o exame
padro no diagnstico de meningiomas8.

31

Figura19 Meningioma. Exame de tomografia computadorizada. Corte axial sem contraste,


demonstrando leso extra-axial, calcificada, em regio frontal direita (A) Corte axial com janela para
osso demonstrando a calcificao (B) . O exame de ressonncia magntica, aps injeco do meio de
contraste, demonstrou impregnao intensa no corte axial (C) e sagital (D) e presena do sinal da
cauda dural, no corte sagital, inferindo o comprometimento menngeo da
leso.

32

8.2 Cisto Colide

uma leso cstica de localizao intraventricular que se aloca na parede


anterossuperior do terceiro ventrculo, prximo ao forame interventricular (forame de
Monro). Responde por aproximadamente 2% de todas as massas intracranianas e,
mesmo no sendo noplasias verdadeiras, comportam-se como tal. So importantes
porque podem provocar hidrocefalia aguda devido a obstruo do forame
interventricular (de Monro)3,9. Clinicamente, so caracterizados por crises agudas de
cefalias de forte intensidade. Essas crises podem ser provocadas quando o
indivduo, portador desta patologia, inclina a cabea para frente.
Os achados de imagem incluem hiperdensidade em relao ao tecido cerebral nos
exames por tomografia computadorizada. Naqueles realizados por ressonncia
magntica, a intensidade de sinal bastante varivel. Isso acontece devido
constituio de seus componentes, que podem ser totalmente csticos ou
apresentarem focos antigos de hemorragia e cristais de colesterol (Figura 20) 3,7,9.
Figura 20 Cisto colide. Exame de ressonncia magntica. Corte axial, na sequncia FLAIR (A),
demonstrando leso arredondada, localizada em topografia do forame interventricular (forame de
Monro). Em B, observa-se a mesma leso, espontaneamente hiperintensa no corte coronal,
ponderado em T1.

33

8.3 Adenoma Hipofisrio

Os adenomas hipofisrios representam de 10 a 15% de todos os tumores


intracranianos. So as massas selares mais frequentes. Sua classificaco varia de
acordo com suas dimenses. Assim, quando possuem 10 mm ou menos, so
considerados microadenomas e aqueles
3,4,5,7

com mais de 10 mm, macroadenomas

Aproximadamente 75% dos adenomas hipofisrios so hormonalmente ativos,


possuindo menos que 10 mm de dimetro. Os sinais e sintomas que os indivduos
acometidos apresentam dependem, diretamente, do hormnio secretado. Assim,
como geralmente o lobo hipofisrio mais acometido o anterior, os prolactinomas
respondem por 40 a 50% destes tumores. Uma apresentao clnica bastante
comum dos microadenomas hipofisrios a galactorria associada a amenorria9.
Quanto s modalidades de imagem, a que melhor detecta essa leso a
ressonncia magntica. Nos cortes coronais ponderados em T1, sem injeo de
contraste paramagntico, os aspectos de imagem vistos so

reas de

hipointensidade em relao ao resto do tecido hipofisrio 9. Podem aparecer como


um foco com aumento da intensidade de sinal caso haja necrose ou hemorragia 5. A
administrao de gadolnio as torna mais evidentes, pois o tecido hipofisrio normal
reala intensamente, aumentando o contrate com o foco hipointenso que representa
o tumor (Figura 21). Em imagens tardias, aproximadamente 30 minutos aps a
administrao do meio de contraste, podem aparecer como um foco hiperintenso5,9.
Os macroadenomas so de diagnstico mais fcil pelo tamanho apresentado.
Geralmente, suas manifestaes clnicas so decorrentes da compresso de
estruturas adjacentes, tais como o quiasma ptico ou o nervo ptico9.
Nos exames de tomografia computadorizada faz-se necessria a injeo do meio de
contraste, para que sejam melhor demonstrados5.

34

Figura 21 Macroadenoma hipofisrio. Sequncia de imagens de ressonncia magntica


demonstrando leso expansiva slida, de localizao intra e supra selar, que apresentou hipossinal
nas sequncias ponderadas em T1, corte coronal (A) e T2, corte sagital (C). Aps a injeo de meio
de contraste paramagntico observou-se impregnao homognea da leso como visto nos cortes
coronal (B), sagital (D) e axial
(E).

35

Glossrio

Amenorria: Ausncia de menstruao durante o perodo frtil da mulher


Esclex:

Cabea da larva T. solium

Galactorria: Produo de leite fora do perodo de aleitamento


Prolactinoma: Tumor produtor de prolactina. Localizado no lobo anterior da hipfise.

36

REFERNCIAS

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