MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

Huachac

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN P

(Texto nico Ordenado de la Ley N 27806, Ley de Transparenc

la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-

I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

SRTA. SINDY VICTORIA PAZCE VILCHEZ

Designado mediante Resolucin de Alcalda N . de fecha ...

II. DATOS DEL SOLICITANTE:

Apellidos y Nombres / Razn Social

Av. / Calle / Jr./ Psj.

N / Dpto / Int

Provincia

DOMICILIO
Distrito

Departamento

Correo electrnico

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCA CON UN "X"):

Copia simple

CD

Diskette

Correo Electrnico

DECLARACIN JURADA: Declaro que cumplir con sufragar los costos de reproduccin de la informacin solicitada, de acuerdo a

Fecha y

Apellidos y Nombres

Firma

IMPORTANTE
- A partir del sexto da de presentada la solicitud, el solicitante deber acercarse a Trmite Documentario y cancelar el monto del costo de
ejecute la reproduccin correspondiente.
- La entrega de los documentos solicitados se har a la persona que solicit la informacin, de no poder concurrir ste, podr ser entrega
y copia del Documento de Identidad del solicitante.
- De no ser requerida la informacin solicitada dentro de los 30 dias calendarios siguientes de iniciado el trmite, se proceder al archivam

OBSERVACIONES:

NOTA: PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA

N DE REGISTRO

PARA SER

A INFORMACIN PUBLICA

806, Ley de Transparencia y Acceso a

Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

FECHA

ENCARGADO DE PROPORCIONAR LA I
N de Fotocopias Simples
N de CDs

PAZCE VILCHEZ

N de Planos

lda N . de fecha ...

Documento de Identidad: D.N.I / L.M. /C.E. / Otro

ito

Correo electrnico

Tiempo estimado para Reproduccin de

Observaciones :

Urbanizacin

Telfono

GERENCIA LEGAL (Opcional)

No Procede
Motivo :

Fecha:____________________

Otro:__________________________

in solicitada, de acuerdo a lo establecido en el TUPA de la Municipalidad Distrital de Huachac

SOLICITANTE DE ACCESO A LA INFORM

Fecha y hora de recepcin:
Yo,
con DNI:
a la Municipalidad Distrital de Huachac,

Para mayor constancia firmo el presente

ncelar el monto del costo de reproduccin, de la informacin requerida, con el fin que se

currir ste, podr ser entregado a un tercero que deber contar con una carta poder simple

mite, se proceder al archivamiento de la solicitud.

INAL Y COPIA

DECRETO SUPREMO N 072-2003-PCM Y SUS MODIFICATORIAS

REGLAMENTO DE LA LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA IN
Artculo 10.- Presentacin y formalidades de la solicitud
La solicitud de acceso a la informacin pblica puede ser presentada po
electrnica establecida para tal fin o a travs de cualquier otro medio id
El uso del formato contenido en el Anexo del presente Reglamento es o
a. Nombres, apellidos completos, nmero del documento de identificaci
b. De ser el caso, nmero de telfono y/o correo electrnico;
c. En caso la solicitud se presente en la unidad de recepcin documenta
d. Expresin concreta y precisa del pedido de informacin, as como cua
e. En caso el solicitante conozca la dependencia que posea la informaci
f. Opcionalmente, la forma o modalidad en la que prefiere el solicitante q
Si el solicitante no hubiese incluido el nombre del funcionario responsab
Las formalidades establecidas en este artculo tienen como finalidad gar
pretensiones del solicitante.

PARA SER LLENADO POR EL PERSONAL DE LA INSTITUCIN

OPORCIONAR LA INFORMACION PUBLICA

N de Diskettes
N de Fotografas
Otros

ra Reproduccin de Informacin

(Mx. 03 das)

Firma

Si Procede

Firma

PARA SER LLENADO POR EL SOLICITANTE

(Entrega de requerimientos)

CESO A LA INFORMACIN PBLICA

declaro mediante el presente documento, que recib conforme la informacin solicitada

strital de Huachac, con fecha

cia firmo el presente en seal de conformidad.

Firma

CM Y SUS MODIFICATORIAS
NSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACION PUBLICA
dades de la solicitud
pblica puede ser presentada por cualquier persona natural o jurdica ante la unidad de recepcin documentaria de la entidad, a travs de su Portal de Transparencia, a travs de una direccin
travs de cualquier otro medio idneo que para tales efectos establezcan las Entidades.
xo del presente Reglamento es opcional para el solicitante, quien podr utilizar cualquier otro medio idneo para transmitir su solicitud que contenga la siguiente informacin:
ero del documento de identificacin que corresponda y domicilio. Tratndose de menores de edad no ser necesario consignar el nmero del documento de identidad;
y/o correo electrnico;
a unidad de recepcin documentaria de la Entidad, la solicitud debe contener firma del solicitante o huella digital, de no saber firmar o estar impedido de hacerlo;
dido de informacin, as como cualquier otro dato que propicie la localizacin o facilite la bsqueda de la informacin solicitada;
pendencia que posea la informacin, deber indicarlo en la solicitud; y,
d en la que prefiere el solicitante que la Entidad le entregue la informacin de conformidad con lo dispuesto en la Ley.
nombre del funcionario responsable o lo hubiera hecho de forma incorrecta, las unidades de recepcin documentaria de las entidades debern canalizar la solicitud al funcionario responsable.
artculo tienen como finalidad garantizar la satisfaccin del derecho de acceso a la informacin pblica, por lo que deben interpretarse en forma favorable a la admisin y decisin final de las

ONAL DE LA INSTITUCIN

EL SOLICITANTE

mientos)

Firma

Firma

documento, que recib conforme la informacin solicitada

Firma

cepcin documentaria de la entidad, a travs de su Portal de Transparencia, a travs de una direccin

ro medio idneo para transmitir su solicitud que contenga la siguiente informacin:

e edad no ser necesario consignar el nmero del documento de identidad;

itante o huella digital, de no saber firmar o estar impedido de hacerlo;

squeda de la informacin solicitada;

con lo dispuesto en la Ley.

e recepcin documentaria de las entidades debern canalizar la solicitud al funcionario responsable.
cin pblica, por lo que deben interpretarse en forma favorable a la admisin y decisin final de las