Ley 20.

201 Decreto 170/2009

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINTICO
Para ser completado en el establecimiento educacional por el profesor de educacin especial/diferencial, psiclogo/a, u otro profesional. Debe incluir
informacin obtenida de la observacin al estudiante y el reporte de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, el propio estudiante, personal de la
escuela, equipo psicosocial Habilidades para la Vida (JUNAEB), centro de salud, u otros.
IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE -Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible o marque con una equis (X) segn corresponda

Nombres y Apellidos

RUN

Fecha nacimiento
(dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

Lengua familia de origen

Lengua que usa

habitualmente:

Establecimiento educacional
RBD
Curso / Nivel educativo
IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhbil, de acuerdo a lo dispuesto en el DFL N 2/1998, Ministerio de Educacin)

Nombres y Apellidos

Rut

N Registro Mineduc

Cargo

Especialidad

Telfono / E-mail contacto

Fecha informe

Perodo informado

Firma

SITUACIN ESCOLAR ACTUAL

Seale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo
Es autnomo/a

Comprende las instrucciones

Logra los aprendizajes esperados

Familia comprometida, brinda apoyo

Es creativo/a

Retiene y sigue las instrucciones

Buen desarrollo habilidades sociales

Familia bien estructurada, organizada

Es persistente

Participa en clases

Se relaciona bien con pares

Se motiva con facilidad

Muestra inters por aprender

Se relaciona bien con los adultos

Buenos canales de comunicacin entre

familia-escuela

Es solidario/a

Tiene motivacin de logro

Tolera la frustracin (acorde a edad)

Buen clima escolar de aula

Buena autoestima

Cumple con tareas

Responde a refuerzo social

Reconoce errores

Asiste con agrado a la escuela

Es capaz de autoevaluar su conducta

Trabaja solo/a

Respeta normas del aula

Familiar y escuela capaz de adaptar

exigencias a posibilidades reales del
estudiante

Otro(s) (especificar) :

Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en el aula.

Describa cmo estas dificultades afectan su aprendizaje y participacin escolar.

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Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO
TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINTICO
Seale las estrategias pedaggicas y otras medidas de apoyo que han sido utilizadas en el contexto escolar para ayudar al estudiante a
progresar en su aprendizaje y participacin.

Seale las pruebas o procedimientos de evaluacin pedaggica utilizados en el contexto del aula regular para la deteccin de las
dificultades del estudiante en las distintas reas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.

OBSERVACIN DE DE DFICIT ATENCIONAL

Responda de acuerdo a lo observado en el alumno o alumna
Se distrae con facilidad en tareas y juegos

Observaciones

Comete errores por descuido

Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice

A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras)
Le cuesta organizarse en el trabajo escolar
Olvida, pierde objetos con frecuencia (tiles, objetos personales)
Frecuentemente en la luna

A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa

Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales
A menudo interrumpe a los dems en actividades, conversaciones o juegos
Con frecuencia habla en exceso,
Le cuesta cumplir las reglas o adecuarse a las limitaciones sociales.
Reacciona mal frente al fracaso o la crtica
Grado de Actividad (Test de Conners abreviado)
1. Inquieto, hiperactivo
2. Perturba a otros nios

Nada
(0)

Un poco
(1)

Bastante

Mucho

(2)

(3)

Observaciones

3.

Excitable, impulsivo
No termina lo que comienza
Constantemente movindose en la silla
Desatento, fcilmente distrctil
Debe satisfacrsele pedidos de inmediato,
fcilmente frustrable
8. Llora fcil y frecuentemente
9. Cambios de humor rpidos y drsticos
Puntaje Total
4.
5.
6.
7.

Marque con una equis (X) los comportamientos que estn presentes en el/la estudiante (basado en criterios CIE-10 y DSM-IV)
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TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL CON O SIN HIPERACTIVIDAD O TRASTORNO HIPERCINTICO
-

Presenta un comportamiento generalizado con presencia clara de:

Dficit de atencin

Hiperactividad

El comportamiento anterior se evidencia en:

El hogar

Impulsividad

La escuela

En actividades sociales

Otros

Dicho comportamiento produce malestar significativo o alteracin en el rendimiento social del estudiante
Si
No (describa porqu)

Dichos comportamientos se observan en el alumno/a desde antes de los 7 aos.

Si
No (Refiera evidencia y fuente de informacin)

comportamiento produce malestar significativo o alteracin en el rendimiento acadmico del estudiante

Si
No (describa porqu)

De acuerdo a los antecedentes existentes, el alumno o alumna:

Cuenta con Diagnstico anterior. Indicar fecha:
Presenta comportamientos que son consistentes con la presencia de un probable Dficit de Atencin, por lo que se sugiere Diagnstico Mdico
Otros:

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA PROVISIN DE APOYOS

Describa de manera general los tipos de estrategias pedaggicas y conductuales que han resultado efectivas para favorecer el aprendizaje y la
participacin del estudiante en el contexto escolar.

CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, seale)

El contexto familiar del alumno/a
facilita
dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

El entorno socio-cultural del alumno/a

facilita
dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades

Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario:

Informe(s) y Evaluaciones:
Toca-RR

PSC

Escolar

Social

Pedaggica

Anamnesis

Entrevista a la familia

Psicopedaggica

Neurlogo

Observacin en la escuela
Psiquiatra

Psiclogo

Examen de salud
Fonoaudilogo

Otro(s) (especificar):

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