Attribuer 1 point en cas de rponse vrai ,

sauf la question 10 (1 point en cas de rponse faux )

Les questions ci-dessous concernent certaines ides que vous pouvez avoir sur les mdicaments tranquillisants et/ou
somnifres que vous prenez.
Si une proposition correspond ce que vous pensez, cochez la case vrai ; cochez la case faux dans le cas contraire.
Il est indispensable de rpondre toutes les propositions avec une seule rponse vrai ou faux , mme si vous ntes pas
trs sr(e) de votre rponse.
Nom du mdicament concern : ....

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

O que jaille, jai besoin davoir ce mdicament avec moi...........................................................

Ce mdicament est pour moi comme une drogue .......................................................................
Je pense souvent que je ne pourrai jamais arrter ce mdicament..
Jvite de dire mes proches que je prends ce mdicament.......................................................
Jai limpression de prendre beaucoup trop de ce mdicament....................................................
Jai parfois peur lide de manquer de ce mdicament..............................................................
Lorsque jarrte ce mdicament, je me sens trs malade............................................................
Je prends ce mdicament parce que je ne peux plus men passer..............................................
Je prends ce mdicament parce que je vais mal quand jarrte...................................................
Je ne prends ce mdicament que lorsque jen ressens le besoin.............................................

Nom, prnom : ........................................................

Vrai
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

Faux
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

Date : ..................................

Rfrence : Pelissolo A, Maniere F, Boutges B, Allouche M, Richard-Berthe C, Corruble E. Troubles anxieux et dpressifs chez 4425 patients consommateurs
de benzodiazpines au long cours en mdecine gnrale. Encphale 2007 ;33 :32-38.