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Fiche Mmo

Arrt des benzodiazpines et


mdicaments apparents :
dmarche du mdecin
traitant en ambulatoire
Juin 2015

Prambule
Lobjectif est de rduire les prescriptions au long cours de benzodiazpines (BZD) et mdicaments apparents
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dans l'anxit et l'insomnie , du fait d'un rapport bnfice/risque dfavorable.

Malgr une dure de prescription limite dans le temps , il est observ une consommation pouvant stendre sur
plusieurs mois, voire plusieurs annes. Or, au-del de quelques semaines, les risques deffets dltres
augmentent : somnolence diurne, chutes, accidents, troubles de la mmoire, etc., ainsi que celui de dpendance.
1.
2.
3.

Drivs de la famille imidadazopyridines, drivs de la famille des ciclopyrrolones.


Sont hors-champ de cette fiche mmo, les BZD utilises pour leurs proprits antispasmodiques et myorelaxantes dans le traitement
des maladies neurologiques.
- de quelques jours (y compris phase de rduction de la posologie) pour des insomnies svres occasionnelles du sommeil 4 semaines pour des insomnies svres transitoires (y compris phase de rduction de la posologie) ;
- de 8 12 semaines (y compris phase de rduction de la posologie) pour le traitement symptomatique de manifestations anxieuses
svres et/ou invalidantes.

Messages cls
Toute prescription de BZD ou mdicaments apparents doit respecter les indications et les dures de traitements prvues par lautorisation de mise sur le march (AMM).
Les indications la prescription de BZD et son maintien sont valuer au cas par cas et selon la situation
mdico-psycho-sociale du patient.
Les effets secondaires et les modalits darrt du traitement sont expliquer au patient ds son instauration.
Larrt doit toujours tre progressif, sur une dure de quelques semaines plusieurs mois [en cas de traitement chronique].
Si lobjectif de la dmarche est larrt, lobtention dune diminution de posologie doit dj tre considre
comme un rsultat favorable.

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Principes gnraux une prescription de benzodiazpines


Respecter les indications et anticiper larrt
Il est recommand de rserver la prescription de BZD ou de mdicaments apparents aux indications vali4
des et de respecter les dures de prescription prvues par lAMM .
Ds linstauration dun traitement, il est recommand dexpliquer au patient la dure du traitement, les risques
lis au traitement, notamment du risque de dpendance et ses modalits darrt du fait de ces risques.
Il est recommand de sinterroger sur la mise en uvre dun arrt lors de toute demande de renouvellement
du traitement.
Chez tout patient trait quotidiennement depuis plus de 30 jours, il est recommand de proposer une stratgie darrt de la consommation de BZD ou de mdicaments apparents.

Evaluer la dpendance et prparer larrt


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Les personnes sont considres comme en capacit dentreprendre un arrt des BZD si elles :

le souhaitent, sont conciliantes et motives ;


ont un support social adquat (insertion sociale, prsence d'un environnement aidant) ;
nont pas dantcdents de complications larrt de mdicaments ;
peuvent tre rgulirement revues.

Il est recommand doffrir l'assurance au patient quil est acteur du processus darrt, en particulier sur le
choix du rythme qui lui convient. Larrt peut prendre de 3 mois un an, ou plus si ncessaire.
Au moment dentreprendre un arrt, il convient de :

valuer les attentes du patient, son degr dattachement aux benzodiazpines, pour aboutir une dcision partage et valuer les facteurs pronostiques. Le mdecin peut sappuyer sur les items du questionnaire ECAB (chelle cognitive dattachement aux benzodiazpines, voir outils) ;
distinguer les situations ncessitant une stratgie particulire (dpression, consommation chronique ou excessive, usagers de drogues, etc.).

Si la proposition darrt des benzodiazpines nest pas accepte par le patient, il est recommand de renouveler linformation lors dune consultation ultrieure.
Quelle que soit la stratgie choisie, avec ou sans prise en charge spcialise, larrt doit toujours tre progressif, sur une dure de quelques semaines (4 10 semaines le plus souvent) plusieurs mois (consommations de longue dure, posologies leves).
Lobjectif de la dmarche est larrt de la consommation de benzodiazpine. Cependant, diminuer la posologie est cependant un rsultat favorable.

4. cf. site ANSM


5. cf. NICE Clinical Knowledge Summaries: Benzodiazepine and z-drug withdrawal, juillet 2013

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Prise en charge par le mdecin gnraliste


1) Intervention brve
Une premire intervention ralise par le mdecin traitant peut tre propose, en particulier chez le patient dpendant dose thrapeutique ou chez le sujet g.
Cette intervention peut tre propose au patient selon deux modalits : information orale lors dune consultation
ou information crite, argumente, personnalise, remise au patient par le mdecin.
Elle se poursuit par une consultation spcifique centre sur les modalits darrt de la BZD.

2) Consultation darrt
Au cours de cette consultation, il est recommand de :

informer le patient sur la BZD consomme : nom de molcule, proprits anxiolytiques et sdatives ;
prsenter les risques de la consommation de BZD au long cours, en les hirarchisant selon lge et lactivit
du patient : troubles mnsiques, diminution des rflexes et de la concentration, risque de dpendance, risque
de chutes, suspicion de dmence, etc. ;
prsenter les bnfices de l'arrt, voire dune simple rduction de posologie ;
informer des signes pouvant apparatre pendant larrt des BZD ;
informer sur les alternatives non mdicamenteuses : relaxation, etc. ;
informer les autres mdecins en charge dune pathologie intercurrente de lexistence du sevrage.

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2) Consultation darrt (suite)


La tenue dun agenda de sommeil et/ou dun calendrier de dcroissance posologique (avec relev des
symptmes inhabituels) peut galement tre utile et propose.
Si le patient le souhaite, le mdecin pourra impliquer dans la dmarche darrt son entourage et des professionnels de sant.
En accord avec le patient, un protocole pluriprofessionnel de sevrage des BZD associant le mdecin traitant prescripteur, le mdecin spcialiste si prsent dans le suivi de la maladie, le pharmacien, linfirmire
du patient et lentourage, peut tre mis en place. Ce protocole dfinit le rle de chacun des acteurs,
lutilisation des documents porteurs du message, le suivi du sevrage, le protocole de partage de
linformation, le niveau des signes dalerte et les modalits de circulation de linformation.

3) Suivi aprs larrt


Rythme de surveillance
Le rythme de la surveillance dpend du patient et de la modalit de suivi choisie. Les nouveaux outils de
communication scuriss faciliteront les changes entre les professionnels de sant et en consquence
le suivi de ces patients.
Chez les patients qui ont plusieurs facteurs de risque dchec ou de syndrome de sevrage ou chez lesquels larrt savre difficile, il est recommand de renforcer et dadapter le protocole de suivi (appel quotidien, dlivrance fractionne en accord avec le pharmacien, suivi de lobservance distance, etc.).
Quel que soit le rythme de suivi mis en place, il est utile que le patient ait la possibilit davoir un contact
tlphonique avec le praticien et/ou dautres professionnels de sant.
Consultation de suivi
Les consultations de suivi pendant la rduction de dose permettent :

danalyser les symptmes lis larrt ou dautres symptmes nouveaux ;


dvaluer l'adhsion au protocole darrt et dencourager le patient poser des questions ;
de rechercher une augmentation de la consommation dalcool, de tabac ou dautres substances psychoactives ;
de titrer la rduction de posologie (rcupration des comprims non utiliss) et de raliser du renforcement positif vis--vis de la diminution posologique.

Si le patient trouve que la diminution est trop rapide ou sil a des symptmes lis larrt, il est recommand de ralentir la vitesse de rduction ou dallonger la dure des paliers posologiques ; si les signes sont
importants, il faut revenir la posologie prcdente.
Un accompagnement psychologique de soutien par le mdecin traitant ou un autre professionnel (psychiatre, psychologue, addictologue, etc.) peut tre ncessaire, en particulier dans certains cas : troubles
anxieux, dpressifs, facteurs de stress importants, arrt ralis sur une longue priode.
Surveillance aprs larrt
court terme, pour les patients qui ont russi arrter une BZD, une consultation au cours des 3 7 jours
aprs la dernire prise est proposer afin dvaluer les symptmes lis larrt et dinformer sur le rebond dinsomnie et/ou danxit. Il est recommand de proposer au patient de ramener les autres botes
de BZD quil possde son pharmacien dofficine, pour limiter le risque de reprise ou de consommation
par une personne de son entourage.
moyen terme, un suivi est proposer, tout particulirement durant les 6 premiers mois qui suivent larrt
(priode la plus risque de reprise). Il est utile que le patient ait la possibilit davoir un contact tlphonique avec le mdecin.

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Prise en charge spcialise conjointe


En cas de doses trs leves de BZD, insomnie rebelle, dpendance lalcool, autre dpendance, usage rcratif,
associations dautres psychotropes, troubles psychiatriques svres.
Larrt des BZD comprend une valuation de la dpendance et du type de consommation qui conditionne la prise en
charge.
Lavis dun spcialiste (psychiatre, addictologue, psychologue, etc.) ou lenvoi vers une prise en charge spcialise
est considrer dans les cas suivants :

historique dalcoolisme ou autre dpendance,


pathologies svres concomitantes ou dsordres psychiatriques ou troubles de la personnalit,
antcdent(s) dabandon de sevrage mdicamenteux.

Larrt avec substitution par le diazpam peut tre envisag aprs vrification de la fonction hpatique dans certains
cas : difficults larrt en raison dune forte dpendance, antcdents dabandon de sevrage mdicamenteux,
consommation de molcules action brve, effet puissant ou ne permettant pas aisment de raliser une rduction, consommation concomitante de plusieurs BZD.

Syndrome de sevrage
Evaluation
Larrt doit tre progressif pour minimiser les effets du sevrage.

Prise en charge
Si des signes sans gravit surviennent lors de la phase de dcroissance des BZD ou mdicaments
apparents, il est recommand de revenir au palier posologique antrieur, puis de dcrotre ensuite plus
progressivement.
Si des signes sans gravit surviennent aprs larrt complet des BZD ou mdicaments apparents, il
est recommand de ne surtout pas reprendre le traitement. Linformation et le soutien psychologique permettent le plus souvent dattendre la disparition des signes.
Si les signes sont plus svres ou persistent, une rvaluation diagnostique simpose pour une prise en
charge spcifique dans le cadre dun diagnostic prcis (dpression, troubles anxieux, insomnie avre, etc.).
Si le patient a des signes graves de syndrome de sevrage aux BZD (confusion, hallucinations,
troubles de vigilance, convulsions, coma), il doit tre hospitalis pour traitement symptomatique.

Un ensemble d'outils est mis disposition sur le site de la HAS

Questionnaire ECAB (chelle cognitive dattachement aux benzodiazpines)


Signes rapports lors de larrt des BZD
Courrier dinformation de la part du mdecin traitant
Calendrier de suivi de larrt
Agenda du sommeil-veil

La HAS met disposition des mdecins un ensemble d'outils d'amlioration et d'valuation des pratiques
de prescription chez le patient g dans le cadre de son programme Prescription mdicamenteuse chez le sujet g
(PMSA).

Toutes les publications de la HAS sont tlchargeables


sur www.has-sante.fr
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Haute Autorit de sant mai 2015