Buena Prctica e Investigacin Clnica en Obstetricia y Ginecologa 28 (2014) 967e976

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VULVOVAGINITIS RECURRENTE
Anna M. Powell, MD, Instructor clnico a, b, *.
Paul Nyirjesy, MD, Profesor, Director b
a. Departamento de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, Charleston, Carolina
del Sur, EE.UU.
b. Departamento de Obstetricia y Ginecologa y Medicina del Centro de Vaginitis Drexel, Escuela Universitaria de
Medicina Drexel, Filadelfia, PA, EE.UU.

____________________________________________

Palabras clave:
vaginitis
candidiasis vulvovaginal
tricomoniasis
vaginosis bacteriana

La vulvovaginitis (VV) es uno de los problemas ms comunes

encontrados por el gineclogo. Frecuentemente muchas mujeres se
automedican con OTC* y pueden presentarse a sus proveedores de
salud despus de la falla del tratamiento. La candidiasis vulvovaginal,
vaginosis bacteriana, y tricomoniasis pueden ocurrir como episodios
discretos o recurrentes y se han asociado con un significativo costo del
tratamiento y morbilidad. Presentamos una actualizacin de las
habilidades diagnsticas y formas de tratamiento que abordan
episodios refractarios y recurrentes de VV.
2014 Elsevier Ltd. Derechos reservados.

Introduccin
Las quejas relacionadas a sntomas vulvovaginales estn entre las ms comunes que encontrar el
gineclogo. La vulvovaginitis (VV) se asocia con importantes costos directos e indirectos para la salud y
puede afectar del 15 al 39% de mujeres. Muchas mujeres se automedican, y las cremas antifngicas de
venta libre son de los OTC ms comnmente adquiridos. La VV puede vincularse con importante
morbilidad y afecta a mujeres de todas las edades. Adems, las infecciones vulvovaginales se han
asociado con otras morbilidades del tracto genital femenino, incluyendo incremento de la susceptibilidad
a infeccin y transmisin de VIH, infertilidad y malos resultados sobre el embarazo [1]. Las causas ms
comunes de infecciones VV son la candidiasis vulvovaginal (CVV), vaginosis bacteriana (VB), y
tricomoniasis.
Aunque muchos proveedores pueden pensar que las infecciones vulvovaginales son bastante sencillas
de tratar, la falla del tratamiento y las infecciones recurrentes son comunes. A las pacientes que enfrentan
este tipo de infecciones se les ofrece con frecuencia cursos repetidos de los mismos regmenes
*

Autor correspondiente. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, 245 N. Calle 15ta, MS 495, Piso 16, New College
Building, Filadelphia, PA 19102, EE.UU. Tel .: +1 215 762 8292 Th1 (Negocios), Th1 267 773 9075 (Inicio);
Fax: +1 215 762 1470 Th1.
Direccin de correo electrnico: powell.am@gmail.com (AM Powell).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2014.07.006
1521-6934 / 2014 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

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ineficaces. Sin embargo, para la mayora de las mujeres con infecciones vaginales crnicas o recurrentes,
hay enfoques de evaluacin y tratamiento que pueden producir resultados ms satisfactorios. En este
artculo, vamos a revisar la literatura actual sobre la etiologa, diagnstico, tratamiento y manejo de
infecciones recurrentes o refractarias.
Candidiasis vulvovaginal

Mientras a las mujeres se les hace creer que pueden auto-diagnosticarse CVV con precisin, slo el
11% que nunca ha tenido un episodio de CVV y el 34% que s, pueden reconocer con precisin la
descripcin escrita sobre CVV [2]. En 2002, Ferris y colegas investigaron prospectivamente una cohorte
de 95 mujeres que se haban auto diagnosticado CVV y estaban a punto de comprar un antimictico de
venta libre para el auto-tratamiento. Despus de una evaluacin adecuada, slo el 34% tena CVV,
mientras que un 20% adicional tena CVV con otra infeccin, ms frecuentemente vaginosis bacteriana.
Las mujeres del estudio que experimentaron un episodio previo de CVV no tenan ms probabilidades de
identificar correctamente la infeccin que las mujeres con un primer episodio y las mujeres que
identificaron correctamente sus sntomas no estaban ms seguras sobre su auto-diagnstico que otras [3].
Se estima que hasta el 50% de las mujeres que usan productos de venta libre para el auto-diagnstico de
CVV pueden necesitar atencin mdica debido al diagnstico y tratamiento inadecuado [3]. Por lo tanto,
la CVV frecuentemente se diagnostica y se maneja mal debido al inexacto auto-diagnstico y autotratamiento. La ausencia de pruebas de diagnstico rpidas, sencillas y de bajo costo pueden impedir una
identificacin ms adecuada.
El enfoque inicial de un paciente con sntomas de CVV (picazn, ardor y secrecin anormal) incluye
historia clnica y examen fsico, prestando atencin a los factores de riesgo como uso de antibiticos,
episodios previos de CVV, inmunosupresin, y diabetes mellitus. Pruebas de consultorio, incluyendo pH
vaginal, frotis con solucin salina e hidrxido de potasio al 10% (KOH) son cruciales para hacer un
diagnstico inicial. En las pacientes con sntomas sugestivos pero con microscopa negativa, un cultivo de
levadura tambin es til, ya que las hifas o blastosporas slo son identificados con el microscopio en
alrededor del 50% de los casos [4]. En los pacientes cuyas pruebas iniciales son negativas, y que no
pueden regresar fcilmente para la evaluacin, el diagnstico puede ser significativamente apoyado al
proporcionar al paciente hisopos con medio de transporte para la auto-toma de muestras que se enviarn
directamente a un laboratorio [5]. Por otra parte, un cultivo de levadura positivo permite la determinacin
de la especie del organismo causal, que a su vez puede tener importantes implicaciones para la terapia
antifngica. Aunque el cultivo tambin permite el acceso a pruebas de sensibilidad antifngica, dicha
prueba se utiliza muy poco en la prctica clnica a menos que los pacientes experimenten fracasos
repetidos del tratamiento clnico o micolgico. Cuando est disponible, la sensibilidad a drogas puede
ser considerada para fluconazol, miconazol, itraconazol, anfotericina B y capsofungina pero pueden ser
de utilidad limitada [6]. Las diabticas y las mujeres embarazadas pueden tener perfiles diferentes de
resistencia a drogas en comparacin con pacientes no embarazadas o no diabticas [6]. Aunque la
reaccin en cadena de polimerasa (PCR) para la levadura ha estado disponible desde hace varios aos y
puede producir resultados ms rpidos que el cultivo, las desventajas del PCR incluyen: pocos datos
sobre desempeo en comparacin con el cultivo, variaciones de calidad entre laboratorios, incapacidad
para detectar los tipos menos comunes de la levadura, y el aumento de los costes de forma significativa.
No hay ninguna indicacin para PCR de Cndida en la mayora de entornos clnicos.
La terapia de primera lnea para un episodio agudo de vaginitis es generalmente muy eficaz y se
puede lograr con el uso de un azol oral o tpico, los medicamentos tpicos son preferibles en el
embarazo.
Tabla 1 [42]
CLASIFICACIN DE CANDIDIASIS VULVOVAGINAL
Candidiasis vulvovaginal no complicada

Infecciones espordicas e infrecuentes Y

Sntomas o hallazgos leves a moderados Y

Sospecha de infeccin por C. lbicans Y

Mujer no embarazada, no diabtica

Candidiasis vulvovaginal complicada

Cuatro o ms recurrencias por ao O

Sntomas o hallazgos graves O

Sospecha o infeccin comprobada por C. no lbicans O

Sistema inmune del paciente debilitado (diabetes, inmunosupresin, embarazo, otra condicin
vulvovaginal)

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Un sistema de clasificacin, en uso durante la ltima dcada para separar los episodios simples de los
complicados de CVV, puede guiar al clnico a determinar la duracin del tratamiento (Tabla 1). Los
episodios agudos normalmente responden a imidazoles o polienos con tasas de xito reportados hasta del
75 % en 4-6 semanas despus del tratamiento [4]. La candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) se
define como cuatro o ms episodios de sntomas de vaginitis aguda por Cndida en un perodo de 12
meses [7] y ocurre aproximadamente en el 5 % de todas las mujeres que tienen un episodio inicial de VV
[5]. Cuarenta a 50 % de las mujeres tendrn una recurrencia de CVV despus de un episodio inicial pero
slo 5-8 % tendr VV recurrente [8]. Aunque muchas mujeres con CVV pueden tener una etiologa
identificable como el uso reciente de antibiticos o diabetes mal controlada, de un tercio a la mitad de los
casos CVVR no tienen una causa clara [7].
Antes de la aparicin de un episodio sintomtico, la levadura debe establecer la colonizacin, lo que
requiere la adherencia a las clulas epiteliales vaginales y, a menudo est mediada por manoprotenas.
Los factores de virulencia producidos por especies de Cndida, tales como aspartato-proteinasas,
proteasas, fosfolipasas, y micotoxinas pueden inhibir la actividad fagoctica o suprimir el sistema inmune
local [4, 6, 8]. En las mujeres con CVVR, algunas infecciones refractarias pueden ser debido a Cndida
lbicans resistentes a azoles. En un alto volumen de vaginitis clnica, se encontr que 25 pacientes tenan
infecciones de C. lbicans resistentes, con concentraciones inhibitorias mnimas de resistencia a
fluconazol 2 mg/ml [9]. A la espera de las pruebas de sensibilidad, las pacientes fueron tratadas con 14
das de nistatina intravaginal o cido brico. Adems la terapia fue determinada por la susceptibilidad
antimicrobiana. La resistencia a dosis bajas de fluconazol respondi generalmente a 150-200mg de
fluconazol dos veces por semana, mientras que otros pacientes requirieron terapia usando itraconazol o
ketoconazol.
No obstante los comentarios anteriores, la mayora de los casos CVVR se cree que se deben a
gentica, comportamiento, o biologa intrnseca del anfitrin. Se postula que las mujeres susceptibles son
ms propensas a recolonizacin, incitando la cascada proinflamatoria de citoquinas en presencia de
incluso pequeas cantidades de levadura [7]. Ciertos factores de riesgo, como el uso reciente de
antibiticos, anticonceptivos hormonales, dietas de azcar excesiva, pueden desencadenar episodios de
CVV. Desafortunadamente, muchas mujeres con CVVR no tienen riesgos consistentemente identificables.
No se ha establecido un beneficio claro en el tratamiento de la pareja masculina. Esto ha llevado a la
bsqueda de otras etiologas, incluyendo una base gentica, para explicar la patologa subyacente de las
recurrencias.
C. lbicans es la especie de hongos ms comunes presentes en la microbioma vaginal, y sus
interacciones con las clulas epiteliales vaginales mitigan la respuesta inmune del cuerpo en su
presencia. Deficiencias en el reconocimiento de las clulas epiteliales de restos de la pared celular de
Cndida o en la elaboracin de la respuesta inmune innata pueden causar hiperactividad o, por el
contrario, una respuesta inmunitaria ineficaz a la presencia de estos organismos. Los polimorfismos de los
receptores de superficie de clulas epiteliales que afectan a dectin-1 o manosa de unin a lectina pueden
tener efectos deletreos sobre la elaboracin de citoquinas antifngicas [9]. Como resultado, CVVR
podra considerarse una condicin crnica que requiere tratamiento supresor prolongado para lograr el
alivio o resolucin de los sntomas.
Un rgimen represor consiste en dar tres dosis de fluconazol en 3 das diferentes para lograr un cultivo
de levadura negativo, entonces mantener a la paciente con una dosis semanal de fluconazol 150mg
durante 6 meses [10]. Las propiedades farmacocinticas de fluconazol se prestan a la utilizacin del
mantenimiento para CVVR. Este antifngico exhibe una vida media prolongada en la vagina y logra una
alta concentracin inhibitoria durante al menos 96 h [7].
Tabla 2
Regmenes de terapia de mantenimiento para la candidiasis vulvovaginal recurrente.
RGIMEN
Sobel 2004
Induccin con 150 mg de fluconazol VO c/72 por 3 dosis
Diseo del estudio: Ensayo dadas en una semana por 6-12 meses
controlado randomizado.
Donders 2008

200 mg fluconazol 3 en la primera semana.

ReCiDif Regimen
(Hacer pruebas mensuales de recurrencia antes de
Diseo
del
estudio:
iniciar la siguiente fase de tratamiento )
Ensayo controlado de

200 mg fluconazol semanal por 8 semanas

cohortes

200 mg una vez cada dos semanas por 4 meses

200 mg una vez al mes por 6 meses

EFICACIA
91 % del grupo de tratamiento,
libre de sntomas en 6 meses; 43 %
libre de recada a los 12 meses.
90 % de los pacientes libres de
sntomas a los 6 meses; 77 % libre
de recada a los 12 meses.

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Por otra parte, un posible efecto sinrgico con el cido actico producido por microorganismos
vaginales se aade a su actividad. Ajustar el rgimen de mantenimiento a dos veces por semana es una
posibilidad para la disrupcin de los sntomas despus de una ventana de 96h. Otro rgimen descrito
utiliza dosis decrecientes individualizadas de fluconazol para lograr la resolucin de los sntomas (Tabla
2) [11]. Con este rgimen, el 77% de los pacientes estaban libres de la enfermedad al final de 1 ao.
Otras opciones de tratamiento incluyen ketoconazol 100mg al da por va oral o clotrimazol 500mg
semanal en supositorios. Los factores limitantes de la terapia con ketoconazol son dolores de cabeza y
casos raros de hepatitis no viral [4]. Los pacientes en tratamiento de mantenimiento que experimentan
sntomas de avance pueden tener una rpida respuesta inflamatoria al nuevo crecimiento de la levadura.
El tratamiento de una recada adicional puede requerir adicionar fluconazol de mantenimiento semanal
durante 12 meses [7]. Dependiendo del rgimen de mantenimiento, las tasas de recada pueden variar
desde 23% al 50% [11, 12]. La mayora de las mujeres experimentarn recada dentro de 1-2 meses de
haber interrumpido el tratamiento, pero otras pueden demorar hasta 10 meses despus de la terapia [10].
El cido brico es considerado un frmaco de segunda lnea eficaz para vaginitis por Cndida
recurrente o refractaria. El uso vaginal es bien tolerado, pero puede ser mortal si se ingiere o se absorbe
sistmicamente en grandes cantidades y es relativamente contraindicado en el embarazo [12]. cido
brico en polvo (600mg) se administra de forma intravaginal en una cpsula de gelatina o supositorio e
inhibe la formacin de hifas y factores de virulencia, incluyendo flujo de actividad de drogas CDR1 y
formacin de biopelculas [13].
Aunque la mayora de las recadas son causadas por la misma cepa de C. lbicans, de vez en cuando
esto se puede atribuir a una nueva cepa de C. lbicans o una especie de Cndida no lbicans. Infecciones
no Cndida lbicans se deben considerar cuando hay una mala respuesta a un curso de los azoles. De
stos, C. glabrata es el ms comn, pero se piensa que es un patgeno ms dbil y con peor adherencia al
tejido vaginal [6]. Es usualmente ms identificado en personas no caucsicas y diabticos tipo 2. El
tratamiento es ms exitoso con supositorios vaginales de cido brico de 600mg cada noche durante 14
das, aunque de vez en cuando otras modalidades como ucitosina al 17% crema, o supositorios de
Anfotericina B pueden ser necesarios.
Vaginosis bacteriana

VB representa un cambio patgeno de la flora vaginal con crecimiento excesivo polimicrobiano de

organismos facultativos y anaerbicos. Se considera la causa ms frecuente de vaginitis en todo el mundo.
La presencia de VB pone a la mujer en riesgo de adquirir otras infecciones de transmisin sexual (ITS),
incluyendo la gonorrea, clamidia y VIH, as como para resultados adversos del embarazo, como parto
prematuro [1]. El sntoma ms comn es el flujo vaginal y olor a pescado, por lo general peor despus del
coito y la menstruacin. La flora vaginal normal est dominada por los lactobacilos que producen
perxido de hidrgeno para mantener a los organismos que no producen catalasa en jaque. En las
mujeres con VB, esta flora normal se sustituye por una amplia gama de bacterias anaerobias, incluyendo
especies tales como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, y especies Mobiluncus. La mayora de las
tasas de curacin clnica se presentan dentro de un corto perodo de tiempo despus de la interrupcin
del tratamiento y pocos estudios reportan tasas de curacin de VB a largo plazo. Los mdicos luchan con
el tratamiento de episodios repetidos de VB; las tasas de recurrencia se citan tan altas como 30-50% en
cuestin de 2-3 meses [14]. A medida que nuevas teoras circulan con respecto a la patognesis de la
vaginosis bacteriana, es til tener en cuenta el riesgo de recurrencia en trminos de reinfeccin,
recurrencia y resistencia.
El diagnstico preciso de VB es fundamental porque con frecuencia VB recurrente (VBR) es abordada
y tratada empricamente, lo cual, a menudo conduce a retrasar el tratamiento adecuado. El diagnstico
puede hacerse utilizando los criterios de Amsel, que constan de secrecin vaginal homognea y griscea,
una prueba de aminas positiva con la aplicacin de Hidrxido de potasio al 10% (KOH), >20% clulas
gua y pH >4,7, o una puntuacin de Nugent basada en la tincin de Gram. Los criterios de Amsel son ms
especficos, mientras que la puntuacin de Nugent es ms sensible, y estas pruebas coinciden en 80-90%
de los casos. Una de las ventajas de la puntuacin de Nugent es su alta fiabilidad y reproducibilidad intra
e interobservador; sin embargo, la mayora de pruebas en el momento de la atencin implicar el uso de
criterios de Amsel. Las clulas clave se correlacionan mejor con resultados de tincin de Gram y se cree
que son la caracterstica ms fiable para hacer un diagnstico de VB. Un pH vaginal >4,5 se considera el
criterio ms sensible [14]. Varias pruebas comerciales para realizar en el momento de la atencin se han
desarrollado para ayudar al diagnstico en el mbito clnico y de investigacin, algunas de ellas se han
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comparado favorablemente con los criterios de Amsel y tincin de Gram [15]. El OSOM BV blue test
(Gryphus Diagnostics, AL, EE.UU.) est aprobado por la FDA detecta actividad elevada de la enzima
sialidasa del fluido vaginal y ha mostrado una sensibilidad de 88-97.6% y especificidad de 95-97,5% en
comparacin con tincin Gram y resultados similares en comparacin con los criterios de Amsel [16]. El
ensayo BD Affirm VP III (BD Diagnostic Systems, NJ, EE.UU.) de G. vaginalis (GV) es una prueba de
hibridacin de ADN que detecta altas concentraciones de GV, junto con la presencia de ciertas especies
de Cndida, y Trichomonas vaginalis [15]. A pesar de que esta prueba se promociona como un test de
consultorio, se requiere tener la mquina ejecucin de muestras en el mismo, y por lo tanto est ms
comnmente disponible como una prueba de emisin de laboratorio. Aunque las tcnicas de diagnstico
molecular han demostrado la complejidad de la microbioma vaginal en mujeres con VB [15], los autores
consideran que siguen siendo principalmente una herramienta de investigacin, y son mucho ms
costosas que los criterios de Amsel.
La VB est fuertemente asociada con la actividad sexual. Las parejas masculinas de mujeres con VB
que no usan condones con frecuencia tienen Gardnerella detectable en el tracto genitourinario. La
biotipificacin es capaz de identificar la misma especie en ambos compaeros sexuales en el 90% de los
casos [17]. Schwebke y Desmond reportan una mayor probabilidad de cura de VB en las mujeres que se
abstuvieron de tener relaciones sexuales o usaron condones consistentemente, y quines se abstuvieron
de duchas vaginales [18]. Los ensayos controlados aleatorios anteriores que investigaron el tratamiento
de la pareja no documentaron ningn beneficio significativo, pero han sido criticados por fallas
metodolgicas significativas [19]. Con datos recientes que muestran que las parejas masculinas a menudo
comparten la biopelcula de las mujeres con recurrencias, las estrategias de tratamiento socioalternativas pueden eventualmente estar en orden. La evidencia apunta a un efecto protector moderado
en la VB incidente con el uso consistente del condn [14].
En las mujeres con VB recurrente, otra causa putativa puede ser el desarrollo de una biopelcula
vaginal con una comunidad que contiene varios organismos que crean un campo difcil de penetrar con
antibiticos. Swidsinski et al. (2005) demostraron que GV es capaz de formar una biopelcula adherida en
el epitelio vaginal, y otros trabajos han ilustrado que GV puede ser la primera especie cuya presencia
facilita an ms el crecimiento de otras especies que normalmente se asocian con VB [20]. La biopelcula
no limitada a GV, contiene organismos incluyendo: A. vaginae, Bacteroides, Corynebacterium, Prevotella,
Ruminococcus, y Streptococcus. [20,24] La densidad bacteriana dentro de la biopelcula es del orden de
10^10 10^12 clulas por gramo en comparacin con 10^6 10^8 clulas por gramo de dispersado de GV
encontrado en los lavados de fluidos vaginales. Yeoman et al., sugieren que diferentes cepas de GV
tienen sustancialmente diferentes potenciales metablicos y de virulencia [21]. Biopsias vaginales de
mujeres con VB analizadas con FISH (hibridacin in situ fluorescente) demostraron una densa biopelcula
en capas confluentes o irregulares que cubren al menos el 50% de la superficie del epitelio vaginal.
En un estudio longitudinal de 20 mujeres con VB tratadas usando una dosificacin estndar de
metronidazol en comparacin con 40 controles, las biopsias vaginales demostraron que la biopelcula se
suprime temporalmente durante la administracin de antibiticos pero rpidamente recupera la actividad
una vez completada la terapia [22], tpicamente dentro de 10 12 semanas. Se observ un curso similar
de recurrencia despus de que el estudio se repiti con moxifloxacino, una fluoroquinolona, el cual no es
el estndar de cuidado para el tratamiento de la vaginosis bacteriana [17,23]. Ser necesaria una nueva
evaluacin de la evolucin natural de las biopelculas vaginales para investigar las modalidades de
tratamiento para prevenir la recurrencia de la VB. Curiosamente McMillan et al., investigaron los efectos
de la aplicacin de los lactobacilos en biopelculas que contienen GV y A. vaginae, as como Escherichia
coli uropatognica (ECUP) [12]. Lactobacillus reuteri R-14 y L. rhamnosus GR-1 fueron aplicados y se
observ que causaron un patrn ms uniforme de muerte celular que el tratamiento de la misma
biopelcula con metronidazol, la cual produjo agujeros en la biopelcula. Este estudio subraya an ms la
teora de que el metronidazol solo, puede ser insuficiente para el tratamiento eficaz de la VB.
Las directrices 2010 sobre Enfermedad de transmisin sexual (ETS) del Centro de Control de
Enfermedades (CDC) [25] recomiendan los siguientes regmenes de tratamiento estndar para la
vaginosis bacteriana: metronidazol 500mg dos veces al da durante 7 das, gel vaginal de metronidazol
0,75% durante 5 das, o crema vaginal de clindamicina 2% durante 7 das [24]. El metronidazol oral y la
clindamicina vaginal tienen tasas de curacin similares a 1 mes (60-90%). Tinidazol oral, administrado
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como 2g/da como dosis nica por 2 das o 500 mg dos veces al da durante 5 das [25], parece
equivalente a metronidazol oral y crema de clindamicina intravaginal. Un estudio de 593 mujeres con VB
no mostr ninguna diferencia estadsticamente significativa en la tasa de curacin entre la dosificacin
oral estndar de metronidazol, tinidazol 500 mg dos veces al da por va oral durante 7 das, o tinidazol 1g
al da durante 7 das [26]. Una de las preocupaciones sobre el uso de clindamicina para el tratamiento de
la vaginosis bacteriana es que tiene cobertura gram-positiva con potencial actividad contra los
lactobacilos. Sin embargo, un anlisis retrospectivo de tres estudios investigando la crema vaginal de
clindamicina 2% (dosis nica y multidosis) y el gel vaginal de metronidazol 0,75% revis los puntajes
basales de lactobacillus obtenidos por tincin de Gram para cada modalidad de tratamiento y encontr
una mejora similar significativa en la presencia de morfotipos de lactobacilos en 21-30 das despus del
tratamiento en todos los grupos de tratamiento [27].
El objetivo final de cualquier tratamiento es restaurar un entorno vaginal normal para promover el
crecimiento de especies de Lactobacillus autctonos y disminuir el crecimiento de la flora anormal [27]. El
uso de probiticos para lograr este objetivo tiene sentido, pero los estudios realizados hasta la fecha han
sido bastante limitados e involucran a formulaciones que todava no estn disponibles comercialmente.
Mientras Vujic et al., demostraron que 6 semanas de tratamiento probitico versus placebo pueden
ayudar en la restauracin de la flora vaginal normal [28], otros estudios [29,30] sugieren un papel
adyuvante para los probiticos sin reemplazo del metronidazol. Anukam et al., complement un curso de
tratamiento de 7 das de metronidazol para la vaginosis bacteriana con una formulacin oral de
Lactobacillus GR-1 y RC-14 frente a placebo durante 30 das, y demostr una tasa de curacin inicial del
88% frente al 40% (p <0,001), con una recuperacin significativa de los lactobacilos en muestras
vaginales del grupo de estudio pos-tratamiento [29]. Sin embargo, los datos sobre los probiticos son tan
escasos como para impedir la recomendacin en mujeres con VBR.
El treinta por ciento de las mujeres con una respuesta inicial a la terapia para VB recaer en los 3
meses, y el 58% dentro de los 12 meses [16]. Los factores de riesgo de recurrencia incluyen tener una
pareja sexual regular, tener una pareja sexual femenina, no usar la anticoncepcin hormonal, y una
historia previa de VB [16]. Los practicantes pueden tratar una recada sintomtica, ya sea con
metronidazol o clindamicina oral o vaginal, que pueden ser iguales o diferentes del tratamiento previo.
VBR se define como tres o ms episodios documentados en 12 meses, y a las mujeres con VBR se les debe
ofrecer tratamiento de mantenimiento a largo plazo con gel de metronidazol [7]. Un rgimen de
tratamiento de mantenimiento utilizando gel vaginal de metronidazol 0,75% dos veces por semana
durante 4 meses despus del tratamiento de un episodio agudo la VB fue evaluado en un ensayo
multicntrico de control doble ciego prospectivo aleatorizado [7]. Aunque la probabilidad de
permanecer en remisin clnica fue inicialmente un 70%, la recurrencia clnica se observ en la mitad de
los pacientes a los 3 meses, y la probabilidad de curacin clnica a los 7 meses posterior a la terapia de
mantenimiento fue 34-37%, que todava era significativamente mayor que la del grupo placebo. Se
encontraron efectos adversos raros, incluyendo VV secundaria. Un estudio piloto no controlado
unicntrico mostr resultados prometedores con la adicin de cpsulas de cido brico vaginales de
600mg durante 21 das, adicionales a un rgimen oral de metronidazol o tinidazol tomados durante 7 das.
El estudio evalu a un total de 58 mujeres con 77 episodios de VB, y mostr una tasa libre de enfermedad
acumulada a los 12 meses del 87%; Sin embargo, el estudio estaba limitado por la falta de cegamiento, la
falta de control o agente placebo y duracin variable de las terapias [31]. Slo el 22% de la poblacin
estudiada fue tratado por dos o ms episodios de VB durante el perodo de estudio de 4 aos [31]. No se
han realizado estudios, a nuestro entender, de ensayos de terapia de mantenimiento utilizando la
clindamicina.
Alta resistencia a metronidazol y clindamicina se ha encontrado en los aislamientos de GV en los casos
de VBR [32]. Esto sugiere que la resistencia a los antibiticos, as como la recada es responsable de la
recurrencia. Sesenta y ocho por ciento de las cepas de GV [32] se encontr que eran resistentes a
metronidazol mientras que el 76% eran sensibles a la clindamicina. Entre las cepas aisladas de las
mujeres con VBR, el 58,8% fueron resistentes a metronidazol. Los autores informaron cambiar al uso de
300mg de clindamicina dos veces al da durante 7 das como su rgimen primario en VB. Austin et al.,
investig la susceptibilidad antimicrobiana de los microbios vaginales en mujeres con VB pre y post
tratamiento con metronidazol o clindamicina intravaginal [33]. Las tasas de curacin clnica fueron
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similares para ambos grupos de tratamiento: en 7-12 das, el 79% y 88% para metronidazol y
clindamicina, en 35-45 das, 62% y 55%, y en 70-90 das, 58% y 55%. La presencia de A. Vaginae puede
estar relacionada con los resultados pobres del tratamiento [34]. Ferris et al., examin la composicin de
especies de la flora vaginal antes y 1 mes despus del tratamiento con metronidazol usando un ensayo de
PCR dirigido a A. Vaginae y encontr concentraciones ms altas de la bacteria para los pacientes que
fallaron al tratamiento o respondieron incompletamente. Otros estudios tambin han informado de la
resistencia de A. Vaginae a metronidazol [35].
Trichomonas vaginalis

La tricomoniasis es causada por el protozoo T. vaginalis. La infeccin por T. vaginalis es a menudo

subclnica, y ningn sntoma especfico es diagnstico [36]. Los sntomas en las mujeres van de
portadores asintomticos a vaginitis grave o cervicitis [37]. Es un patgeno comn asociado con un mayor
riesgo de adquisicin y transmisin del VIH, parto prematuro e infeccin del tracto genital superior [37].
La infeccin por T. vaginalis puede persistir en el tracto urogenital femenino durante largos perodos de
tiempo, y hasta un tercio de las mujeres asintomticas desarrollar sntomas dentro de 6 meses [38]. Una
cohorte representativa a nivel nacional a partir del estudio de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(NHANES) entre 2001 y 2004 demostr que el 3,1% de las mujeres estadounidenses en edad reproductiva
estn infectadas, con una incidencia anual de por lo menos 1,1 millones [39]. Si la tricomoniasis debe ser
una condicin de declaracin nacionalmente obligatoria en los Estados Unidos sigue siendo un debate en
curso [40]. La prevalencia es especialmente elevada en las mujeres afroamericanas no hispanas, las
personas privadas de libertad, las mujeres infectadas por VIH, y entre los pacientes con clnica de ETS
[39,41].
No existen directrices oficiales para las pruebas de T .vaginalis. El examen en fresco y microscopa se
pueden realizar en el mbito clnico con alta especificidad, pero slo el 60-70% de sensibilidad. El cultivo
ha sido considerado como la prueba de laboratorio estndar de oro pero se tienen los resultados hasta 5
das despus de realizado [36]. Muestras vaginales pueden ser evaluadas con las pruebas de punto-decuidado aprobadas por la FDA: La Prueba Rpida OSOM para Trichomonas (Genzyme Diagnostics,
Cambridge, MA, EE.UU.) y el Affirm VP III (BD Sistemas Diagnsticos, Sparks, MD, EE.UU.), con
sensibilidades del 82-94% y especificidades del 98.8-100% [37]. La Prueba Rpida OSOM para
Trichomonas es un ensayo inmunocromatogrfico de flujo capilar que se puede leer dentro de 10 minutos
luego de la colocacin en una muestra tamponada. Ms recientemente, una alternativa a las pruebas de
consultorio es la prueba APTIMA (Gen-Probe Inc., San Diego, CA, EE.UU.), que utiliza la amplificacin
mediada por transcripcin para detectar especies especficas 16S de ARN ribosomal. Como esta prueba
ha demostrado superioridad sobre la preparacin en fresco tradicional y el cultivo, es considerada por la
mayora de los expertos para ser el nuevo estndar de oro para el diagnstico de la tricomoniasis [36].
Infecciones no complicadas pueden ser tratadas ya sea con 2g de metronidazol por va oral en dosis
nica o tinidazol 2g por va oral en dosis nica. El metronidazol y tinidazol son nitroimidazoles que tienen
un grupo 5-nitro que se reduce en un radical nitro dentro del organismo blanco. Tinidazol tiene una vida
media ms larga y la velocidad de eliminacin ms lenta y se cree que tiene una distribucin superior en
los tejidos [37]. Las tasas de curacin para los regmenes de dosis nica son 90-95% (metronidazol) y 86100% (tinidazol) y aumentan si el compaero sexual se trata al mismo tiempo [24,42]. Las mujeres VIH
positivas con tricomoniasis deben ser tratadas con metronidazol 500mg dos veces al da durante 7 das
[43], como infecciones se borran de manera ms efectiva con este rgimen.
Tinidazol es 10 veces ms caro que el metronidazol para los regmenes de dosis nica, lo que limita
considerablemente su uso. Los regmenes de dosis nica pueden dar lugar a un mejor cumplimiento del
paciente, pero ms alta tasa de efectos secundarios, como nuseas, vmito, dolor de cabeza, insomnio,
erupcin cutnea y sequedad de la boca. Debido a la mala eficacia, el gel tpico de metronidazol no se
recomienda en absoluto para el tratamiento [24]. Un reciente estudio aleatorizado de rango de dosis de la
combinacin metronidazol 750mg/miconazol 200mg en supositorio vaginal dos veces al da durante 7 das
frente a metronidazol 2g va oral en dosis nica no mostr diferencias significativas en las tasas de
curacin y apoya la posibilidad de que este producto no est disponible como una alternativa al
nitroimidazol oral [44]. Se recomienda la prueba diagnstica y tratamiento a la pareja; la deteccin de
tricomonas en parejas masculinas puede requerir varias modalidades de diagnstico, ya que las tasas de
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deteccin con cultivo solo o cultivo y muestra en fresco variaron solamente un 22-45%. Una combinacin
de orina, cultivo uretral, y PCR en orina mostr un 71,7% de concordancia con el diagnstico [45]. Debido
a que las tasas de infeccin en la pareja son muy altos (70-80%), la pareja sexual probablemente debera
recibir tratamiento a pesar de pruebas diagnsticas negativas. Las infecciones recurrentes por T. vaginalis
pueden ser causadas por reinfeccin en la pareja, resistencia a metronidazol, o un fracaso del
tratamiento. Asumiendo que el tratamiento adecuado para la pareja ha tomado lugar, la resistencia al
nitroimidazol debe ser investigada.
La resistencia a metronidazol se clasifica como aerbica o anaerbica. La resistencia aerbica se
puede desarrollar in vivo a niveles teraputicos de metronidazol, y est mitigado por la regulacin a la
baja de las vas ferredoxina- y oxgeno-scavengers. Los niveles reducidos de ferredoxina resultan en una
baja activacin del metronidazol y una disminucin en el transporte intracelular de la droga [42]. Cepas
resistentes anaerobias pueden ser inducidas in vitro mediante el cultivo de tricomonas, pero con el
aumento de las concentraciones subletales del frmaco para un perodo de 12-21 meses, lo que provoca
una disminucin o ausencia de la actividad piruvato ferridoxin-oxidoreductasa (PFOR) [42]; la regulacin
a la baja de esta va puede prevenir la activacin del metronidazol. La prevalencia de un bajo nivel de
resistencia al metronidazol ha sido reportada en un 4,3% en una cohorte prospectiva utilizando pacientes
de clnicas de ETS en seis ciudades de Estados Unidos [46]. El treinta y dos por ciento de aislamientos en
un estudio de 175 aislamientos de mujeres con infecciones refractarias enviadas al CDC para las pruebas
de sensibilidad mostraron una alta resistencia a metronidazol [47]. Sin embargo, la resistencia in vitro del
metronidazol no se debe confundir con fracaso del tratamiento, ya que muchas cepas resistentes a
metronidazol todava pueden ser eliminadas con la dosificacin estndar; la correlacin con los
resultados clnicos sigue siendo poco clara.
En los casos de fracaso verdico del tratamiento, se recomienda un cultivo para pruebas de
sensibilidad. En los casos en que falla el rgimen solo de metronidazol, 500mg por va oral dos veces al
da durante 7 das o tinidazol 2g una vez se recomienda [24]. Las parejas de las personas con
tricomoniasis refractaria tambin deben ser evaluadas y tratadas con una dosis extendida. El tinidazol o
metronidazol pueden entonces utilizarse 2g por va oral al da durante 7 das. El siguiente paso en el
tratamiento puede ser tinidazol 1g por va oral dos veces al da durante 7 das [48-50]. Para las infecciones
persistentes, el aumento de la dosis y la duracin de metronidazol o tinidazol con o sin metronidazol
intravaginal tambin pueden ser utilizadas. Varias series de casos han reportado xito con tinidazol 1g
por va oral dos o tres veces al da en combinacin con 500mg al da por va intravaginal para un total de
14 das con una tasa de curacin del 79% [50]. Un curso de paromomicina 5% intravaginal, un antibitico
aminoglucsido, aplicado todas las noches durante 14 das tambin ha dado resultados favorables en
combinacin con altas dosis orales de tinidazol (1g tres veces al da durante 14 das) en dos pacientes con
infecciones resistentes [48]. Como una terapia independiente en 13 pacientes, sin embargo,
paromomicina slo cur un 58% y caus irritacin localizada y ulceracin [51].
Las tasas de deteccin para tricomoniasis probablemente mejoren, y sern necesarios ms datos para
determinar el verdadero significado del bajo versus el alto nivel de resistencia al nitroimidazol. Hasta que
nuevos datos arrojen a la luz mejores tratamientos alternativos, la recomendacin de continuar usando los
nitroimidazoles en la mayora de las situaciones se mantendr.
Tabla 3
Resumen de las modalidades de prueba para la vulvovaginitis infecciosa para ayuda en el diagnstico de consultorio.
Pruebas de consultorio
Estndar de oro diagnstico
Pruebas
de
punto-decuidado aprobadas por la
FDA
Candidiasis
pH: <5.0
Cultivo
n/a
vulvovaginal
Olor: negativo
Prueba en fresco: Brotes o hifas
con preparacin de KOH
Vaginosis bacteriana
pH: > = 4.7
Tincin de Gram
OSOM VB Azul o AFFIRM VP
Olor: positivo
Prueba en fresco: >20% clulas
clave de diagnstico
Tricomoniasis
pH: > = 4.7
Cultivo
OSOM Prueba Rpida para
Olor: positivo
Trichomonas, APTIMA
Prueba en fresco: tricomonas
Ensayo para T. vaginalis
mviles, leucocitos

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Conclusiones
La vaginitis recurrente debera ser tratada como una enfermedad crnica que puede requerir un
tratamiento agudo a largo plazo (Tabla 3). Para la CVV, el uso de cultivo de levaduras y las pruebas de
sensibilidad a los antibiticos pueden guiar el tratamiento en casos refractarios. La gravedad y
persistencia de la VB parecen estar en funcin de su manifestacin como una biopelcula, la cual
metronidazol solo, puede ser insuficiente para tratar completamente. Nuevas pruebas de punto de
cuidado en desarrollo pueden mejorar significativamente la capacidad de diagnosticar y tratar la
tricomoniasis.

Puntos de Prctica

Las infecciones recurrentes o refractarias atribuidas a CVV, VB, o tricomoniasis pueden causar
morbilidad significativa.
Modalidades de diagnstico ms nuevas estn en el horizonte pero pocas pruebas nuevas de punto
de cuidado han sido validadas o aprobadas por la FDA. Las pruebas bsicas de consultorio (pH
vaginal, prueba de aminas, solucin salina, y el microscopa con KOH 10%) siguen siendo la piedra
angular de la evaluacin. Pruebas complementarias como pruebas PCR para tricomonas y cultivos de
levaduras pueden ser tiles en casos seleccionados [15].
Regmenes de mantenimiento para cada causa particular de VV infecciosas pueden ser necesarios
para controlar los sntomas y prevenir las recurrencias a largo plazo.

Agenda de investigacin

Las pruebas de punto de cuidado para el diagnstico rpido de la CVV.

Estrategias mejoradas para la eliminacin de la biopelcula en VB.
Un mayor desarrollo de regmenes de mantenimiento para VBR.

Conflicto de intereses
El Dr. Nyirjesy ha recibido apoyo a la investigacin del Grupo Gnesis de Biotecnologa y la Corporacin
Medicis y ha trabajado como consultor de Corporaciones Medicis y Hologic.
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