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CURSOS DE PS-GRADUAO LATU SENSU (ESPECIALIZAO) EM NUTRIO CLNICA, NUTRIO PEDITRICA E ESCOLAR E EM DOENAS CRNICAS CRIAO
E COORD. PEDAGGICA DRA. VANESSA FERNANDES COUTINHO
DATA: _____/______/______
D. N.:
Idade:
Endereo completo:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Telefone res. ___________________________________________ Celular: ___________________________________________ Recados:______________________________________
Email: ___________________________________________________________________________________________________
Profisso: __________________________________________ Ocupao:________________________________ Obs. ________________________________________________________
Gravidez: ____________________________ DUM:
N G:
OBJETIVOS:
ATIVIDADE FSICA:
Tipo de atividade (ordem
importncia):
H qto tempo
exerce esta
atividade?
Freqncia
(quantas ! na sem.)
Durao do treino
(minutos ou horas)
) sudorese aumentada (
) fraqueza muscular (
) sono (
) fadiga
) hiponatremia
) hipoglicemia
) mal-estar
) formigamento
) tontura
OBS.: _____________________________________________________________________________________________
( ) no
Tabagismo:
( ) no
Quantidade:
( ) sim
Diurese/Hbito urinrio:____________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes Familiares
Grau de Parentesco
Antecedentes Familiares
DM
Osteoporose
DCV (?)
Obesidade
Grau de Parentesco
Cncer
SINAIS E SINTOMAS DO PACTE:
Sintomas e Doenas (Especificar)
) lquida (
) pastosa (
Caractersticas: (
) ressecada (
) fragmentadas (
) eliminao dolorosa
) clicas (
(
) presena de sangue (
) eliminao forada
) flatulncia
FRMACOS EM USO:
Medicamento (Tipo e fabricante)
Freqncia e Concentrao
Desde quando?
Freqncia e Concentrao
Motivo
H quanto tempo
Motivo
ANAMNESE ALIMENTAR:
Alimentos que no gosta: ___________________________________________________________________________________________________________________________________
Preferncias alimentares__________________________________________________________________Alergia ou intolerncia alimentar:
N. de pessoas que residem em sua casa?_______________________________________________
) sim
Refrigerantes:
(
(
) no
) sim
) no
Quantidade Diria:
Tipo de refrigerante:
Ingesto de gua:
) caf da manh (
) bolacha doce (
( ) salgadinhos
) pipoca
( ) balas e chicletes
) po de queijo
) queijos
( ) janta em restaurantes
Junk ood:
( ) hambrguer (
) batata frita (
( ) McDonalds ( ) KFC
) coxinha
( ) BOBs
( ) pizza
(
) China Boxe
) milk-shake
(
) Express comida:__________________________________
(
)
SINAIS FSICOS:
1) Gordura subcutnea: a- BP:
2) Massa Muscular:
3) Outros:
Resultado: (
Outras:
b- TR:
d- Tempors:
e- Ombros:
j- Interdorsal (dorso mo):
f- Clavcula:
k- Joelho:
g- escpula
h- Panturrilha
i- Quadrceps:
l- olhos:
n- cabelos
) depleo de massa magra
o- pele
( ) depleo de massa gorda
Outros: ______________________________________________________________________
Freqncia Semanal:
Local:
PU (usual):
H qto tempo:
IDADE:
Peso Competio:
SEXO:
( )M
( )F
A (cm) :
Peso Desejado: ___________________
2a
3a
1a
mdia
2a
CB (circ. brao)
PP (per. pulso)
Circ. Abdominal
Circ. Cintura
Circ. Coxa
Circ. Quadril
TMB (BIO)
% Gordura (BIO)
PMM (BIO)
Hidratao (BIO)
CRN:
RB.:
3a
mdia