Sunteți pe pagina 1din 203

Autori

Dr. Mirela Liana Gliga, medic primar interne, specialist nefrologie, Doctor in medicina
Colaboratori:
Dr. Petri Raluca, medic specialist endocrinologie, doctorand
Dr.Mihail Gliga, medic specialist laborator clinic, doctorand

Refereni
Prof. dr.Grigore Dogaru
Conf.dr. Monica Tarcea

Cip. Nr.
GLIGA MIRELA
Nutritia in bolile renale/ Gliga Mirela Liana, Targu Mures,
University Press 2011

ISBN 978-973-169-159-6
Nr.pagini 200

Editura University Press- Trgu Mure


Director de editur: Prof. Univ. Dr. Alexandru chiopu
Coresponden / comenzi: U.M.F. Trgu Mure, Romania
Direcia editurii: Tg Mure, Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540130
Mail schiopua2000@yahoo.com
Tel. 0744527700, 0265215551 126, Fax: 0265210407

CUPRINS
I.INTRODUCERE.........................................................................................................................3
II.CLASIFICAREAALIMENTELOR.................................................................................................6
III.STABILIREAOBICEIURILORALIMENTARECHESTIONARE...................................................20
IV.ANATOMIEIFIZIOLOGIERENAL.....................................................................................27
IV.1.NOTIUNIDEANATOMIERENALA.................................................................................27
IV.2.NOTIUNIDEFIZIOLOGIERENALA.................................................................................30
V.TRATAMENTULDIETETICINBOLILERENALEGENERALITI..............................................36
VI.PRINCIPALELEMETABOLISMEIMODIFICRILELORNBOLILERENALE...........................39
VII.REGIMULALIMENTARINBOLILERENALEGLOMERULARE(GLOMERULONEFRITE)..........44
VII.1.GLOMERULONEFRITELEACUTE..................................................................................45
VII.2.GLOMERULONEFRITELECRONICE...............................................................................54
VII.3.NEFROPATIADIABETIC..............................................................................................62
VII.4.SINDROMULNEFROTIC...............................................................................................65
VIII.REGIMULALIMENTARINNEFROPATIILETUBULOINTERSTITIALE...................................67
IX.INSUFICIENTARENALAACUTA(IRA)...................................................................................71
X.INSUFICIENTARENALACRONICAPREDIALITIC..................................................................77
X.1.CARACTERIZAREGENERALA..........................................................................................77
X.2.VERIFICAREASTATUSULUINUTRIIONAL.....................................................................84
X.3.RECOMANDARIDIETETICENBOALARENALACRONICSTADIULIII...........................87
X.4.RECOMANDRIDIETETICENBOALARENALCRONICSTADIULIV...........................88
X.5.RECOMANDARIDIETETICENBOALARENALACRONICSTADIULV............................89
X.6.MALNUTRIIAPROTEINCALORIC(MPC)....................................................................90
XI.INSUFICIENTARENALACRONICATERMINALACUTRATAMENTPRINHEMODIALIZ........92
XI.1.NECESARULENERGETIC...............................................................................................94
XI.2.APORTULDEPROTEINENHD......................................................................................96
1

XI.3.POTASIULSIDIETAININSUFICIENARENALCRONIC.............................................99
XI.4.NECESARULDEVITAMINEININSUFICIENTARENALACRONICA................................102
XI.5.APAISODIUL............................................................................................................105
XII.NUTRITIAINDIALIZAPERITONEAL(DP).........................................................................106
XIII.NUTRIIAINTRANSPLANTULRENAL..............................................................................115
XIV.INFECTIILETRACTULUIURINAR......................................................................................124
XV.NUTRIIANLITIAZARENAL..........................................................................................126
XVI.STUDIICLINICEDENUTRITIEINBOLILERENALE.............................................................133
BIBLIOGRAFIESELECTIVA.......................................................................................................134
ANEXE.....................................................................................................................................136

I. INTRODUCERE
Meninerea aproape constant a compoziiei mediului intern, incluznd
volumul, tonicitatea si distribuia compartimental a fluidelor corporale, este esentiala
pentru supravieuire. Avand in vedere diferenele zilnice ale aportului alimentar si
lichidian, conservarea mediului intern necesit excretarea acestor substane in
cantiti care echilibreaz cantitatile ingerate. Cu toate ca pierderile prin plmni,
piele si intestine contribuie la aceasta capacitate excretorie, cea mai mare
responsabilitate pentru excreia de apa si solviti apartine rinichilor. Rinichii regleaz
compoziia si volumul fluidului plasmatic. Acesta, in primul rnd, determin
compoziia si volumul fluidului din compartimentul extracelular. Schimbul continuu de
ap i solvii ce traverseaz toate membranele celulare permite rinichilor la fel de
bine s influeneze si fluidul din compartimentul intracelular. Pentru a indeplini
aceste sarcini, mecanismele fiziologice abiliteaz un individ s excrete excesul de
ap i solvii nemetabolizati continui n dieta, precum si produii finali nevolatili ai
metabolismului azotat,cum sunt ureea si creatinina. Dimpotriv, in situaii de deficite
de ap i/sau orice alt constituent principal al fluidelor corporale, excreia renal a
acestor substante poate fi scazuta, reducand probabilitatea scaderii volemiei sau a
solviilor. Intervenia rinichilor in aceste complexe procese metabolice, face ca
aportul de nutrieni s fie esential in meninerea acestui echilibru care este
homeostazia mediului intern. Iata de ce, n patologia acut sau cronica renala,
nutritia reprezint poate mai mult dect in alte patologii o prima metoda de
tratament, esentiala, fara de care toate metodele terapeutice cunoscute la ora
actuala nu vor fi eficiente.
In organism funciile renale sunt extrem de complexe, totui din motive
didactice ele pot fi grupate in urmatoarele categorii : functia de excretie, functia de
3

echilibru hidro-electrolitic, functia endocrina, functia echilibrului acido-bazic, a


echilibrului osmotic si functia de echilibru fosfo-calcic. Rinichii excreta toxinele
formate in procesele metabolice ale corpului si le elimina prin urina. Daca acest
proces nu mai functioneaza normal, organismul retine apa, iar prin supraincarcare
intravasculara ncepe suprancrcarea extravascular i intracelular, cu acumulri
lichidiene in plmni si suprasolicitare funcional pulmonar i cardiac. Totodat
apar edemele la nivelul membrelor inferioare si generalizate. Afectarea organelor
vitale (inim, plamani) este foarte important i trebuie abordat de urgen prin
metode dietetice si terapeutice.
Multe persoane pot prezenta edeme a doua zi dupa consumul unei mese mai
srate. n mod normal situatia se rezolva spontan daca funcia renala este normal
prin simplul consum mai abundent de apa, care prin diureza va scoate din
organism excesul de sodiu. Din pacate, pacientii cu afectare renala nu au aceeasi
capacitate. O suprancrcare cu sare (sodiu) va creste stressul renal iar
consumul de ap va accentua aceast situaie. Combinaia de apa i sodiu n exces
poate fi amenintoare de via datorit suprancrcrii volemice, mai ales la un
pacient vrstnic sau cu alte patologii cardio-vasculare. Chiar i la pacientul aflat n
hemodializ aceast suprancrcare volemic este periculoas dpdv al riscului
cardio-vascular. Afectarea grav a funciei renale duce la insuficien renal
terminal, in sensul pierderii totale a funciilor renale fiziologice. n aceast situaie,
pacientul are nevoie de un tratament de supleere a funciei renale. Acesta consta in
trei metode : hemodializa, dializa peritoneala si transplantul renal. Alegerea metodei
se face dup o discuie medic-pacient, n funcie de multiplii parametrii. Cea mai
folosit metod pe plan mondial este hemodializa, dei transplantul renal are o
amploare tot mai mare. n acest stadiu evolutiv al bolilor renale terapia nutriional
4

este mai important ca oricnd, un capitol aparte al acestei cari fiind alocat acestei
probleme. Compliana la terapia nutriional poate chiar s ntrzie iniierea
hemodializei, prezervarea ct mai mult timp a funciei renale restante fiind un
obiectiv medical foarte important.
Ca i o axioma general se poate spune ca NU exist o diet renal .
Exist a multitudine de caracteristici (antropometrice, biochimice, hematologice) care
trebuie luate n considerare nainte de a prescrie un regim alimentar bolnavilor cu
boli renale acute sau cronice. Acest ghid de nutriie incearc s descrie principalele
patologii renale i s explice la fiecare in parte care sunt caracteristicile morfofuncionale care indic o anumit diet.

II. CLASIFICAREA ALIMENTELOR


Criteriile de clasificare a alimentelor sunt deosebit de variate. Din multitudinea
de clasificri, am ales cteva mai concludente, pentru ca nelegerea problemei s
fie clar.
Dup origine, alimentele formeaz dou mari categorii: hran de natur vegetal,
respectiv animal. Mai departe, fie hran de origine vegetal, fie aceea de origine
animal, se poate divide n mai multe grupe. Luate mpreun sau separat, aceste
alimente au fost categorisite de-a lungul timpului, sub diverse forme, pe baza crora
s-au construit nenumrate diete. Clasificarea acestora se poate vizualiza n tabelul I.

GRUPA

ALIMENTE CARE ALCTUIESC GRUPA

Carne i derivatele din carne

Lapte i derivatele din lapte

Ou

Grsimi alimentare (lipide vegetale i animale)

Pine i finoase

Legume

Fructe

Dulciuri

Buturi nealcoolice

10

Condimente

Tabelul I. Clasificarea alimentelor

O alt clasificare cunoscut, care st la baza cunoscutei piramide alimentare,


este alctuit din 6 grupe. Dup cum se poate vedea n tabelul 2, alimentele din
grupa 6 stau la baza piramidei predominnd, n timp ce hrana din grupa 1 se afl n
6

vrf, ceea ce nsemn c trebuie s fie cel mai slab reprezentat n raia alimentar
zilnic. O clasificare mai complex caracterizeaz alimentele dup coninutul lor
proteic astfel c practic cuprinde toate celelalte principii alimentare. Aceasta se
poate analiza n tabelul 3.

ALIMENTE
ALCTUIESC

GRUPA

CARE

APORT PRINCIPAL

GRUPA

Nimic esenial, cu excepia uleiurilor


vegetale care conin acizi eseniali.

Grsimi i dulciuri

Carne i derivatele,pete, ou

Proteine,fier

Lapte, lactate, brnzeturi

Vitamine(A, D, B2), aminoacizi eseniali

Fructe

Glucide sntoase,enzime, vitamina C

Legume

Fibre, vitamine , sruri minerale

Amidonoase (produse i derivate din Vitamina B1, glucide cu absorbie lent


cereale i leguminoase uscate)

Tabelul II. Grupe alimentare din "piramida alimentelor"

n continuare n tabelul III sunt descirse principalele grupe de alimente si coninutul


lor n proteine, acesta fiind nutrientul principal care trebuie luat n considerare la
prescrierea dietei n bolile renale cronice.

AVANTAJE
NUTRIIONALE

CLASA

I.Alimente cu

1.Lapte

si

proteine

derivate

lactate,

complete

brnzeturi

DEZAVANTAJE
NUTRIIONALE

- nu conin fibre.
- sunt srace n
- conin proteine uor
vitamina C,
digestibile, care au
- au un coninut
componena lor toi
sczut n unele
aminoacizii eseniali n
minerale (fier,
limite optime,
magneziu, cupru),
- sunt bogate n
- au n
vitaminele A, D, B2, i

componen grsimi

acid pantotenic,
bogate n acizi
- conin mult calciu i
saturai i relativ
lactoz.
srace n acizi
polinesaturai.
- au n componen
cele mai digestibile i
mai asimilabile proteine,
- conin fosfolipide,
- pe lng vitaminele
2.

Ou

din grupul B, au n
compoziie lipsolubilele
A i D,
- sunt bogate n fier i
n fosfor.

- nu conin fibre,
- sunt srace n
vitamina C,
- la persoanele
sensibile pot
produce alergii,
- sunt acidifiante

- au multe grsimi
-conin proteine care

saturate i conin

au componena lor toi colesterol,


aminoacizii eseniali n
limite optime,
- sunt bogate n

- sunt relativ greu


digerabile (carnea
de mamifere i cea

vitamine din complexul de pasre),


B (B2, B6, B12, PP,ac
folic ),
3.

Carnea i petele

- conin fier uor

- au n compoziie
puin calciu,
- sunt acidifiante

asimilabil, care

prin predominana

mpreun cu ceilali

anionilor,

compui, stimuleaz
eritropoeza
- petii conin mult

- pot ncrca
organismul cu
catabolii azotai

potasiu, fosfor i acizi

iritani (acid uric i

omega.

srurile lor, uree,


creatin).

- conin fibre,
- sunt srace n
II.
cu

- sunt bogate n

Alimente

proteine (cu
potasiu i n magneziu,

proteine

excepia ciupercilor)

semicomplete 4.

Legumele i

- au din belug caroten


i nu conin toi

ciupercile

(provitamina A) i
aminoacizii eseniali
vitamina C,
n limitele
- prezint proprieti
necesitilor,
alcalinizante.
- coninutul unor
aminoacizi
- sunt bogate n
proteine cu

triptofan) este

digestibilitate ridicat.

insuficient,

- conin glucide
5.

(metionin, cistein,

- conin mult

Leguminoase
sntoase, cu absorbie celuloz dur care
lent,

ngreuneaz

- sunt bogate n sruri digestia i


minerale.

baloneaz,
- prezint unele
substane indigeste.

10

- conin proteine
cu un grad
mediocru de
absorbie i care, la
persoanele
sensibile, pot cauza
alergii,
- sunt surse importante
- conin prea
de energie cu eliberare
puin lizin
treptat (ar trebui s
6.

Cereale i

(aminoacid
asigure cca. 50% din

derivatele (cu

esenial),
necesarul energetic),

excepia

- sunt srace n
- conin fibre vegetale

porumbului i a

calciu, i ca o
(cerealele integrale),

orezului

consecin a
- au n coaja lor

decorticat)

prezenei acidului
cantiti importante de
fitic, furnizeaz
vitamine, ntre care
puin fier, magneziu
predomin vitamina B1,

i zinc,
- prezint aciune
acidifiant,
- finurile rafinate
nu conin aproape
nimic n afar de
amidon.

11

- nu conin lizin i
triptofan (aminoacizi
eseniali),
- porumbul este
lipsit de niacin
(provitamina PP) iar
orezul decorticat de
- idem, n plus, se mai
III. Alimente

tiamin (vitamina
Porumbul i

cu proteine

7.

orezul decorticat

poate spune, c nu
cauzeaz niciodat

incomplete

B1), care, n mod


curios, se afl n

fenomene alergice.
cantiti
impresionante n
trele de orez
- cu trele de
orez se trateaz
beri-beri
(avitaminoza B1).

12

- sunt bogate n
monoglucide i n
diglucide, care

- nu conin toi

furnizeaz relativ rapid aminoacizii


energie,
- conin mult ap,
hidratnd organismul,

eseniali,
- sunt srace n
vitaminele din

- sunt surse bogate n complexul B,


potasiu,

- coninutul de

- au un coninut ridicat lipide este


8.

Fructe

de vitamina C,

nesemnificativ la

- conin acizi organici fructele zemoase


slabi, care hidrolizeaz (cu excepia
bazic (formeaz sruri mslinei i a ctinei
alcaline cu potasiul,
calciul sau

albe),
- n cantitate mare,

magneziul;malai, citrai, pot produce


etc.) i enzime care

fermentaii

stimuleaz digestia,

digestive.

- au fibre vegetale, mai


ales n coaj.

13

- sunt bogate n lipide


nesaturate, amidon i
- nu conin toi
proteine,
9.

aminoacizii
Seminele

- conin material de
eseniali,

oleaginoase i

balast,
- sunt srace n

derivatele

- nu au n compoziie

nerafinate

colesterol i acizi grai

vitamina C,
- n cantitate mare
nesaturai,
ngra
- au valoare energetic
ridicat.
- sunt foarte
srace n principii
Grsimi
nutritive,
IV. Alimente

alimentare de
- au o valoare

lipsite de

10.

origine animal i

- sunt surse de lipide.


energetic foarte

proteine

uleiuri vegetale
ridicat, exclusiv pe
rafinate
seama grsimilor,
- sunt acidifiante.

14

- au multe calorii,
- conin glucide
care se absorb
rapid (produc
hiperinsulinism ,
ngra,
suprasolicit
- sunt surse care
Zahrul i
11.

pancreasul
furnizeaz rapid

zaharoasele

endocrin),
energie,
- nu conin deloc
proteine, minerale,
vitamine sau lipide.
- induc
hipovitaminoz B1,
hipocalcemie i
hipomagnezemie.
-

asigur

hidratarea
- sunt srace sau

corespunztoare

a
nu

conin

organismului,
Buturile
12

deloc nutrieni.
- n funcie de surs

nealcoolice

- pot fi obinute din


(vezi

surse

de

ap)
substane

sintetice

aduc corpului o serie de


nesntoase.
substane benefice.
Tabel III. Clasificarea alimentelor dupa continutul proteic

15

Raia energetic (RE) sau raia alimentar reprezint cantitatea de alimente


necesar n 24 de ore, prin care se nlocuiesc pierderile suferite de organism care l
menin la greutate constant i ntr-o stare optim de sntate
Schematic aceasta se poate reprezenta n felul urmtor:
RE = MB + ACTIVITATE + ADS + FACT DE MEDIU + STARE FIZIOLOGIC
Unde MB= metabolismul bazal; ADS=aciunea dinamic specific
Pentru definirea normativ a raiei

energetice

se

folosete,

curent

termenul de calorie pentru ceea ce legea numete, de fapt, kilocalorie. Caloria


este cantitatea decldur/energie necesar pentru a crete temperatura unui
mililitru de ap cu 1C, n timp ce Kcal este cantitatea de cldur/energie necesar
pentru a crete temperatura unui litru de ap cu un grad. Deoarece cantitatea de
energie implicat n metabolism este mare, se folosete noiunea de calorie mare
care se noteaz corect cu Cal i care reprezintde fapt 1kcal sau 1.000 calorii mici.
Pentru simplificare, nutriionitii au ales s pronune calorii n loc de kilocalorii, i s
foloseasc notarea prin simbolul C. Deci, ceea ce este scris pe o etichet ca x
calorii la 100 grame de produs n realitate sunt kilocalorii.
Nevoile energetice au o valoare orientativ i nu normativ. La o mas
brbaii au nevoie de 1000-1150 de calorii pe cnd femeile de 760-880 calorii. n
aprecierea raiei energetice este necesar cunoaterea consumatorilor ct i a
generatorilor de energie.
Consumul energetic este reprezentat de:
1. Metabolismul bazal - Reprezint cheltuiala energetic minim a unui organism
aflat n starede veghe, n condiii standardizate:
16

de mediu (temperatura 16-18C, luminozitate redus, linite deplin etc.);

repaus fizic i psihic de cel puin or;

determinare dup 12-18 ore de la ultima mas;

regim fr proteine de 1-2 zile;

nlturarea oricror medicamente (n special a sedativelor i somniferelor).

vrst,

Astfel

pentru adultul sntos MB este egal cu 1Cal/kgc/or pentru brbai,

0,9Cal/kgc/or pentru femeie, dup 45 de ani consumul energetic scade, la 75 - 80


ani scade cu 30%.

2. Starea de activitate a organismului


n calcularea raiei alimentare se adaug un surplus de calorii peste valoarea MB
condiionat de activitatea desfurat, astfel pentru activiti:

sedentare se recomand un plus de 2-10Cal/kgc/zi;

fizice uoare se recomand un plus de 10-20Cal/kgc/zi;

fizice moderate se recomand un plus de 20-30Cal/kgc/zi;

fizice grele se recomand un plus de 30-40-60Cal/kgc/zi;

3. Calitatea i cantitatea alimentelor ingerate.


ADS

reprezint cheltuiala energetic necesar pentru asimilarea unei anumite

substane nutritive ingerate. ADS influeneaz metabolismul aproximativ 6 ore!


17

Creterea consumului de energie observat dup ingestia alimentelor ar fi egal cu


10%din MB ns, specific, acesta este condiionat de calitatea alimentelor astfel
ADS-ul este:

pentru o mas proteic 20-40% din MB. Proteinele consum, n vederea


metabolizrii, cantiti importante de energie;

pentru o mas glucidic 6-8% din MB;

pentru o mas lipidic 0-3% din MB.

4. Factorii fizici i chimici ai mediului reprezint un complex de factori cu


influen n procesul de
termoreglare, n meninerea homeotermiei. n calcul se pornete de la o temperatur
de referin, astfel raia energetic:

crete cu 5% pentru fiecare 100 C ce scad temperatura mediului exterior;

scade cu 5% pentru fiecare 100 C ce cresc temperatura mediului exterior.

5. Activitatea sexual este consumator de energie n sine;


6. Vorbitul este consumator de energie;
7 . Maternitatea: n relaie cu sarcina, RE este cu 10 - 30% mai mare, astfel:
-n trim. 1 surplusul energetic necesar este de 150 Cal/zi;
-n trim. 2 i 3 acesta este de 350 Cal/zi.
-n perioada de lactaie, RE este cu 10 -15% mai mare;
n concluzie se consider c nevoile energetice/zi ar putea s fie reprezentate
pentru;

brbai ntre 20 i 40 de ani (70 kg): 2700 Cal/zi;

femei ntre 20 i 40 de ani (60 kg): 2200 Cal/zi;

brbai ntre 41 i 60 de ani (70 kg): 2500 Cal/zi;12


18

femei ntre 41 i 60 de ani (60 kg): 2000 Cal/zi.


Echilibrul alimentar este cel puin la fel de important ca i numrul de

calorii consumate.
De exemplu, o persoan care consum 1500Cal/zi, dar care are o alimentaie dezechilibrat se poate ngra, n timp ce o persoan care consum 2000Cal/zintr-un
regim alimentar echilibrat i poate menine cu succes greutatea optim. Acelai
regim contribuie la reducerea riscurilor de boal i
sistemului nervos - provocat de mbtrnire.

19

ncetinete degenerarea

III. STABILIREA OBICEIURILOR ALIMENTARE- CHESTIONARE


Evaluarea alimentaiei bolnavului cu boal renal este important atunci cand se
prescrie raia alimentar i se calculeaz cantitatea de nutrienti adaptat nevoilor si
posibilitilor pacienilor. Se vor mentiona pentru 24 de ore frecventa meselor,
numele alimentului, modul de preparare, eventual reeta i dimensiunile unei porii.
Desigur c exist multe dificulti legate de condiiile socio-economice, de limbaj, de
exprimare, vrstnici cu patologii asociate care fac aceste chestionare dificile. In
anexa 1 se prezint modele de chestionare luate la bolnavi cu boala renala cronica.
EVALUAREA STATUSULUI NUTRIIONAL
Introducere:
Statusul nutriional poate fi modificat de numeroase boli care influeneaz aportul
alimentar, absorbia i utilizarea alimentelor, ideal trebuind practic s fie o
component a oricrui examen medical general. Evaluarea statusului nutriional se
bazeaz n general pe anamnez, examen obiectiv i examinri de laborator, o
evaluare general simpl putnd fi oricnd completat cu investigaii mai complexe
n funcie de fiecare caz n parte, innd cont n mod special de patologia prezent.
Importana anamnezei:
Anamneza nutriional se va baza pe istoricul nutriional dar i pe elementele clasice
ale anamnezei, urmrind de obicei intit elemente speciale care vor fi exemplificate
n cele ce urmeaz.
Anamneza nutriional urmrete cauzele posibile ale alterrii aportului alimentar,
malabsorbiei sau utilizrii deficiente dar i creterea necesarului. Pornind de la
elementele clasice ale anamnezei (acuzele subiective ale pacientului, antecedente
20

heredo-colaterale i personale, condiiile de via, consumul de medicamente i


expunerea la toxice) se va trece la ntrebri particulare n funcie de patologia
asociat dar mai ales n scopul evidenierii elementelor ce influeneaz semnificativ
statusul nutriional.
Acuzele subiective:
Astfel, legat de acuzele subiective ale pacientului, se va insista asupra prezenei
unor semne sau simptome, cum ar fi: modificarea simului gustativ sau olfactiv,
prezena diareei, a steatoreei, a modificrii greutii corporale, a prezenei de
hemoragii (metroragii, rectoragii, melen, etc).
Antecedentele heredo-colaterale i personale:
Prezint importan prin evidenierea tulburrilor hormonale, a obezitii i
complicaiilor sale, a tulburrilor de metabolism adesea cu component genetic, a
alergiilor alimentare, a bolilor gastrointestinale cum ar fi colita ulcerativ, boala
Crohn sau boala celiac. Dei componenta genetic poate juca un rol important,
adesea ceea ce se transmite de la o generaie la alta este stilul de via , studiile
demonstrnd la ora actual riscul mai mare de a fi obez la copilul cu prini obezi, nu
neaprat prin componenta genetic, dar mai ales prin adoptarea alimentaiei
nesntoase i a modului de via, etc. Interveniile chirurgicale din sfera gastrointestinal, n special gastrectomia i rezeciile intestinale extinse sunt asociate cu
deficite nutriionale semnificative prin sindrom de malabsorbie. Un alt exemplu ar fi
deficitul de vitamina B12 dup gastrectomie.

21

Condiiile de via:
Ne intereseaz mediul de lucru prin prisma expunerii la substane toxice i a
patologiei induse de acestea. Nu este de neglijat orarul de lucru al pacientului i
gradul de efort fizic depus , acestea fiind deosebit de importante n porionarea raiei
calorice zilnice i stabilirea regimului alimentar, un exemplu fiind pacientul diabetic
care lucreaz n ture de noapte.
Expunerea la toxice i medicaia utilizat:
Consumul de alcool prezint importan prin patologia indus de acesta dar i prin
reducerea aportului de factori nutritivi, creterea aportului caloric, creterea
pierderilor, soldate pe termen lung cu apariia bolii alcoolice a ficatului dar i a unor
deficite nutriionale (vitamine -tiamina, niacina, piridoxina, riboflavina sau magneziu,
zinc i fosfor).
Consumul de medicamente: este important prin efectele adverse ale acestora, o
serie de produse favoriznd fie creterea ponderal dar i scderea ponderal prin
diverse mecanisme (influenarea apetitului, scderea absorbiei, creterea sau
scderea ratei metabolice). n tabelul nr. IV sunt sintetizate cteva efecte adverse
ale medicamentelor cu impact asupra statusului nutriional.
Scad absorbia

Antiacide, anticonvulsivantele,laxativele,
neomicina,alcoolul.

Cresc pofta de mncare

Corticoterapia, antipsihoticele.

Cresc necesarul

Hormonii tiroidieni, diureticele, laxativele.

Tabelul nr.IV Efectul unor medicamente asupra apetitului

22

Numeroase medicamente pot duce la modificri ale mucoasei cavitii bucale, cu


impact direct asupra aportului alimentar prin alterarea gustului sau ngreunarea
alimentaiei. Printre aceste modificri putem aminti: candidoza (indus de antibiotice,
antineoplazice, corticoterapia prelungit, medicaia imunosupresiv), reaciile
alergice care pot fi induse la nivelul cavitii orale (iod, alergeni alimentari, mentolul
din pasta de dini, timolul,analgezicele sau antibioticele topice),erupiile la nivelul
mucoasei (induse rar de anticonvulsivante, antimalarice, barbiturice, sruri de aur,
salicilai,

sulfonamide,etc),

hiperplazia

gingival

(cotrimoxazol,

ciclosporina,

eritromicina, ketokonazol, lamotrigina, litiul, nifedipina, fenobarbitalul,valproatul de


sodiu, tutunul, etc), sngerri, peteii sau sufuziuni de la

nivelul mucoasei

(tiocianatul, antiaritmice, fenilbutazona, clorura de potasiu, sulfonamidele, tiouracilul,


warfarina),ulceraiile sau mucozita (inhibitori ai enzimei de conversie, antiaritmice,
antibiotice, antineoplazice, antidepresive, statine, aspirina,penicilamina, gabapentin,
ganciclovir,etc), xerostomia ( antiaritmice, antibiotice, anticolinergice, anticoagulante,
antidepresive, antineoplazice, diuretice, etc),

mrirea i inflamarea glandelor

salivare (antipsihotice, clonidina, antagonitii H2, derivaii de iod, izoproterenolul,


metildopa, hipnoticele, litiul, inhibitorii de monoamnioxidaz, narcoticele, etc). Aceste
reacii la nivelul mucoasei orale i gastrointestinale constituie ns rariti , dar
chestionarea medicaiei curente constituie un element obligatoriu prin prisma
reaciilor adverse care dei nu constituie regula general , reprezint oricnd o
posibilitate ce trebuie luat n considerare.
Elementele anamnezei asupra crora trebuie insistat n anamneza i istoricul
nutriional sunt redate sintetizat n tabelul nr.V.

23

Mecanismul deficitului
Aport necorespunztor

Istoric

Deficit
nutriional
suspectat
Alimente, alcool, curba Calorii, proteine, vitamine
ponderal,
afectarea din grupul B.
danturii, SIDA, alterarea
Vitamina
C,
tiamina,
gustului.
niacina, folatul, fibre.
Fructe, legume,cereale.
Carne, produse
ou.
Idiosincrazii,
alimentare.

Absorbie inadecvat

lactate, Proteine, vitamina B12.


Lactoz.
alergii

Medicamente (mai ales


antiacide,
anticonvulsivante,
colestiramina,
laxative,neomicina).
Malabsorbie
(diaree,
scdere ponderal).

Vitamine, minerale.

Vitaminele
liposolubile,
calorii,
proteine,
fier,
calciu, magneziu, zinc.
Vitamina B12.

SIDA.
Intervenii
chirurgicale Vitamina B12, fier,sruri
(gastrectomie,
rezecii biliare.
intestinale).
Creterea pierderilor

Creterea necesarului

Abuz de alcool.
Hemoragii.
Diabet slab controlat.
Diaree.
Abcese, plgi n curs de
vindecare.
Dializ
peritoneal,
hemodializ.
Medicamente
(diuretice,
laxative).
Febr.
Hipertiroidie.
Creteri
fiziologice:
sarcin, adolescen i
copilrie, lactaie.
Chirurgie, arsuri, infecii.

Tabelul nr.V Deficitele alimentare i principalii nutrieni

24

Magneziu, zinc, fosfor.


Fier.
Calorii.
Proteine, zinc, electrolii.
Proteine.
Proteine, vitamine hidrosolubile.
Potasiu, magneziu.
Calorii.
Calorii.
Diveri nutrieni.
Calorii, proteine.

Pe lng anamnez, evaluarea statusului nutriional poate fi fcut utiliznd


chestionare speciale, acestea fiind ns mai greu de efectuat la pacientul incontient,
cu nivel educaional sczut, cu probleme mentale, motiv pentru care nu pot fi
utilizate ntotdeauna. La sfritul acestui capitol este anexat un astfel de chestionar
bazat pe msurtori antropometrice, examen general, evaluarea dietei i
autoevaluarea pacientului.
Importana examenului obiectiv:
Permite

evidenierea

unor

modificri

asociate

deficitelor

nutriionale,aceste

manifestndu-se cel mai pregnant la nivelul esuturilor cu turn-over celular rapid:


pielea, mucoasa oral i gastro-intestinal, fanere, mduva osoas. La acestea se
adaug msurtorile antropometrice, cel mai frecvent utilizat fiind indicele de mas
corporal, preferat datorit simplitii sale.
Astfel, pe lng aspectul general al pacientului, examenul obiectiv va urmri
prezena unor modificri cum ar fi:
1.La nivelul abdomenului: ascita i a hepatomegalia (deficit caloric i proteic);
2.La nivelul extremitilor: prezena edemelor (deficit proteic, tiamin), prezena
ulcerelor de decubit i a plgilor nevindecate (deficit proteic, vitamina C, zinc),
modificrile osoase (vitamina D, calciu), hipotrofia muscular (deficit proteic, caloric,
vitamina D), durerile musculare (deficit de tiamin);
3. La nivelul pielii: paloarea (deficit de fier, folat sau vitamina B12),hipercheratoza
folicular (deficit de vitamina A i C), peteiile perifoliculare (deficit de vitamina C),
sufuziunile (deficit de vitamina K), modificrile de pigmentaie (deficit de niacin,
proteine);
4. La nivelul prului: friabilitatea, rrirea acestuia (deficit de zinc, proteine, biotin);

25

5.La nivelul unghiilor: aspect de coilonichie, friabilitate (deficit de fier), linii transverse
(deficit proteic);
6.La nivelul ochilor: hemeralopia (deficitul de vitamina A), fotofobie, conjunctivit
(defict de riboflavin, vitamina A);
7.La nivelul cavitii orale: glosita (deficit de riboflavin, niacin, acid folic, vitamina
B12, proteine), gingivoragii sau ulcere gingivale ( deficit de vitamina A,C i K, acid
folic, niacin), cheiloza sau stomatita angular (deficit de riboflavin, niacin, acid
folic, piridoxin),
8.La nivelul regiunii cervicale: gua (deficit de iod), hipertrofia parotidian (deficit
proteic, consum excesiv de alcool).
9. Semne neurologice: tetania (deficit de calciu i magneziu), neuropatie periferic
(vitamine din grupul B), depresie ( deficit de biotin, acid folic, vitamina B12), etc.
In ANEXA 1 se poate consulta un model de chestionar alimentar aplicabil bolnavilor
cu insuficiena renal cronic.

26

IV. ANATOMIE I FIZIOLOGIE RENAL


IV.1. NOTIUNI DE ANATOMIE RENALA
Caracterizare anatomic general :
Rinichii sunt localizai retroperitoneal n loja renal, de o parte i de alta a
coloanei vertebrale, n dreptul vertebrelor T11-L3, rinichiul drept cu un corp vertebral
mai jos din cauza ficatului.

Direcia de orientare a axului lung renal este

inferolateral, distana ntre polii superiori fiind de 6-7 cm i inferiori de 10-11 cm;
axul transversal este dirijat posterolateral: 40-50o .
Macroscopic, rinichii au forma unor boabe de fasole, pe seciune avnd o
coloraie roz deschis, cu o parte periferica sau parenchimul renal (format din
cortical i medulara) i o parte centrala unde se afla sistemul de tuburi si vase de
sange de calibru mare. n figura 1 se poate vizualiza aceast structur. Nefronul este
unitatea morfo-funcional a rinichiului n care se formeaz urina, n fiecare rinichi
existnd 1-1,3 milioane de nefroni. Dup vrsta de 40 de ani numrul acestora se
reduce treptat n mod fiziologic, cu circa 1% pe an. Acesta nu se poate regenera,
astfel nct pierderea functional este un timp preluat de nefronii rmai.
Insuficiena functional depistat clinic se instaleaz doar cnd mai mult de 75% din
capacitatea ambilor rinichi a fost afectat.
Componentele nefronului constau n corpusculul renal i tubii renali, fiecare
cu o structur si funcie bine stabilit. Corpuscului renal este format din glomerul (un
ghem de vase capilare cu o suprafa foarte mare de filtrare formate ntre arteriola
aferent i cea eferent) i capsula renal (Bowmann) care nvelete sistemul
capilar si prin care urina primar intr n sistemul tubular. In figura 2 este schiat
27

structura anatomica prin care se realizeaz filtrarea glomerular.Tubii renali sunt


localizai n cortexul renal si cuprind: tubul contort proximal, ansa lui Henle, tubul
contort distal i tubii colectori. Acestia se deschid n calicele renale aflate n yona
central a rinichiului i se continu cu caile urinare extrarenale. Tubul contort
proximal primete tot ultrafiltratul glomerular i are rol n procese de reabsorbie i
secretie. Ansa lui Henle are un segment descendent care coboar n medular i un
segment ascendent care revine n cortical aceasta localizare anatomic fiind
esenial pentru procesul de concentrare i diluie a urinii. Tubul contort distal are rol
in secretia unor ioni, mai ales sodiu si potasiu, aici fiind unul din locurile de actiune
ale diureticelor. El se continua cu tubul colector la nivelul caruia se mai reabsoarbe
apa sub actiunea hormonului antidiuretic (ADH). 8-10 tubi colectori se deschid in
calice.

Fig1. Structura membranei de filtrare (adaptat dupa P Ronco)

Figura 2. Localizarea rinichilor n raport cu marile vase

28

Structura anatomic a rinichiului permie un aport sangvin foarte important, cca 20%
din debitul cardiac trecnd prin circulaia arteriala renal la fiecare sistol. Prin
aceasta se realizeaz o trecere masiv a produilor de catabolism prin ghemul
capilar glomerular, permind realizarea funciilor deja menionate. n figura 3 se
poate analiza structura anatomic renal.

sensul scurgerii
urinii

Figura 3. Structura anatomic a rinichiului (Adaptat dup UpToDate)

29

IV.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE RENALA

Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale:


a.

Ultrafiltrarea

plasmei

la

nivel

glomerular

si

formarea

urinii

primare;

b.Reabsorbtiauriniiprimare;
c. Secretia anumitor constituenti in tubi si formarea urinei definitive.
Volumul urinar excretat zilnic (aproximativ 1,5 litri) este un mic reziduu a doua
procese ample si, din multe privinte opuse, denumite ultrafiltrarea a 180 litri de lichid
plasmatic pe zi sau mai mult (aproximativ 125 ml/minut) si reabsorbtia a mai mult de
99% din acest volum filtrat prin procese de transport in tubii renali. Fluxul sangvin
renal reprezinta aprox.20% din debitul cardiac de repaus, desi rinichiul reprezinta
doar 1% din greutatea corporala [3]. Fiecare rinichi este format din aprox. 1 milion de
unitati functionale numite nefroni. Acestia, la rindul lor, sunt alcatuiti din glomeruli in
constitutia carora se gaseste un ghem de capilare modificate care realizeaza o
suprafata mare, de cca 2mp, favorabila pentru filtrarea plasmei si formarea urinii, si
din tubi, care reprezinta continuarea glomerulilor si care, unindu-se in conducte din
ce in ce mai mari, vor forma caile urinare (uretere, vezica, uretra), prin care se va
elimin urina format.
a. Ultrafiltrarea glomerular
Reprezint procesul in urma caruia aproximativ 20% din cantitatea de plasma
care iriga rinichii trece prin membrana filtranta glomerulara, extrem de subtire, in
cavitatea capsulara. Membrana filtranta nu se comporta ca o membrana inerta, ci
prin proprietatile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiva doar a unor constituenti

30

si blocheaza trecerea altora. Prin structura sa, membrana filtrant este o sit care
permite filtrarea unei mari cantiti de fluid i a micromoleculelor din plasm (de sute
de ori mai mult dect capilarele normale): prin ncrcare negativ,

membrana

filtrant este o barier n faa filtrrii proteinelor plasmatice.


Ultrafiltratul glomerular sau urina primara are o compozitie electrolitica identica cu
cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasma deproteinizata. La
nivelul glomerulului are loc filtrarea glomerulara, care se realizeaz prin mici pori ai
membranei filtrante precum i cu contribuia forelor electrostatice locale. Astfel, 180l
urina pe zi se filtreaza prin acest veritabil burete de care nu trec dect
elementele figurate ale sngelui i proteinele plasmatice. Rezult urina primar care
este o plasm deproteinizat. Aceasta trece n prima poriune a nefronului unde au
loc procese de reabsorbtie in principal a glucozei, dar si a bicarbonatului,
aminoacizilor, Na si potasiu. (Figura 4).
b. Reabsorbtia tubulara
Este procesul fiziologic ce se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumiti
constituenti ai ultrafiltratului sunt reabsorbiti complet (glucoza) sau doar partial (Na+,
Cl-, Uree), altii fiind initial reabsorbiti si apoi secretati (K+). Este un proces activ ,
care se face cu consum energetic ATP dependent, prin care sunt recuperate
anumite substante utile organismului din ultrafiltratul glomerular, mentinandu-se
astfel homeostazia lor plasmatica. Procesul de reabsorbtie este limitat de o
capacitate maxima pentru fiecare substanta in parte. Transportul pasiv se face sub
actiunea unor gradiente fizico-chimice si nu necesita consum energetic, nu este
limitat de o capacitate maxima si contribuie la resorbtia a trei constituenti principali ai
ultrafiltratului:apa,ureeasiClorul(Cl-).
31

Apa se reabsoarbe in toate segmentele tubului, cu intensitati diferite, pe baza legilor


difuziunii si a osmozei, astfel incat din cei 125 ml filtrati glomerular pe minut, in
vezicaajungnumaI1ml/min.
La nivelul ansei lui Henle are loc concentrarea urini, unul din cele mai importante
mecanisme fiziologice care contribuie la reinerea apei n organism, prin aa numitul
mecanism n contra-curent. n continuare la nivelul tubului contort distal au loc
procesele de acidifiere a urinei prin secretia ionilor de hidrogen si potasiu.Tot aici are
loc reabsorbtia Na Cl la schimb cu potasiu precum si reabsorbtia calciului sub
actiunea parathormonului. In continuare, la nivelul tubilor distali si colectori mai are
loc reabsorbia apei sub aciunea hormonului antidiuretic (ADH), astfel ca volumul
urinii finale este de 1,5-2l pe 24 ore. In tubul contort, dar mai ales in cel colector, se
realizeaza reabsorbtia facultativa a apei si a Na+ sub controlul ADH si al
aldosteronului, ajustandu-se eliminarile in functie de starea de hidratare a
organismului.

c. Secretia tubulara
Este procesul invers celui de reabsorbtie, cu transportul anumitor substante
din capilarele peritubulare in lumenul tubului. Are rolul de a elimina substantele
straine organismului si substantele prezente obisnuit in sange: K+, acid uric sa,
unele

numai

atunci

cand

se

afla

in

concentratii

mari

(creatina).

Se realizeaza activ sau pasiv. Secretia activa se produce la nivelul tubilor proximali
si distali impotriva unor gradienti electrochimici si de aceea necesita un consum
energetic: secretia de H+. Secretia pasiva nu necesita consum energetic direct:
secretia K+, bazelor si a acizilor slabi.
32

Prin internediul acestor procese de filtrare, reabsorbie i secreie, are loc cea
mai important funcie a rinichiului i anume excreia produilor metabolismului
proteic, a ureei i creatininei (acetia fiind principalii din cteva sute de produi de
metabolism).
Pe lng procesul de excreie, rinichiul are i o important funcie n echlibrul
apei, electroliilor (Na, K, Cl), acido-bazic i fosfo-calcic. Acesta din urm este
controlat de nivelul formei active a vitaminei D (colecalciferol) care se sintetizeaz n
fical i alte organe, dar care sufer procesul de activare doar la nivelul rinichiului.
Asftel, vitamina D i poate exercita funcia de absorbie intestinala a calciului doar n
forma activ de 1-25,2(OH) colecalciferol. Scaderea funciei renale aduce dup
sinescaderea activrii vitaminei D, scaderea absorbiei intestinale a Ca si scderea
n consecin a calcemiei.

Figura 4. PRINCIPALELE PROCESE FIZIOLOGICE DE LA NIVELUL NEFRONULUI (TCP=tub


contort proximal, TCD=tub contort distal)(adaptat dupa wikipedia)

33

REGLAREA FUNCTIEI RENALE se face pe cale umorala (activitatea tubulara) si


nervoasa.
Reglarea umorala detine rolul principal.
Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici si eliberat din
neurohipofiza controleaza eliminarile de apa, actionand la nivelul segmentului distal
al nefronului.
Sub actiunea sa creste reabsorbtia de apa in tubii distali si colectori, concomitent cu
diminuarea volumului si cresterea concentratiei urinei.

Mineralocorticoizii, in special aldosteronul, controleaza eliminarile urinare de Na+ si


K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimuland reabsorbtia de Na+ si
excretia de K+.
Parathormonul mobilizeaza mineralele din oase, stimuleaza eliminarile renale de
fosfati, K+ si retine Ca+ si Na+.
In conditii de irigatie insuficienta sau ca urmare a unor modificari in compozitia
chimica a urinei ajunsa in tubii distali, rinichiul descarca o substanta vasoactiva:
RENINA care produce angiotensina I, care se transforma in angiotensina II, cel mai
puternic vasoconstrictor natural si stimulator al secretiei de aldosteron. La nivelul
renal, angiotensina II produce vasoconstrictie la nivelul arteriorelor glomerulare si
prin excesul de aldosteron favorizeaza retentia de Na+ si eliminarea excesiva de
K+.

34

Reglarea nervoasa se realizeaza prin fibrele vegetative care nu controleaza


direct mecanismele de elaborare a urinii ci indirect, prin influentarea irigatiei renale
Fiecare rinichi este format din aprox. 1milion de unitati functionale numite
nefroni. Acestia, la rindul lor, sant alcatuiti din glomeruli in constitutia carora se
gaseste un ghem de capilare modificate care realizeaza o suprafata mare, de cca
2mp, favorabila pentru filtrarea plasmei si formarea urinii, si din tubi, care reprezinta
continuarea glomerulilor si care, unindu-se in conducte din ce in ce mai mari, vor
forma caile urinare (uretere, vezica, uretra), prin care se va elimina urina formata .
Majoritatea bolilor renale sunt o consecinta directa a afectarii unei portiuni a
nefronului. Astfel, in functie de tipul predominant de leziune morfologica distingem
mai multe tipuri de boli renale bilaterale:

- nefropatii glomerulare: cand glomerulul este cel bolnav


- nefropatii tubulare: cand leziunile morfologice predomina la nivelul sistemului
tubular al nefronului
- nefropatii interstitiale: cand fenomenul inflamator se situeaz la nivelul interstiiul
renal
- nefropatii vasculare: nefroangioscleroze,trombozele venelor renale,rinichiul de soc,
infarctul renal.
La acestea se adauga leziunile renale unilaterale : litiaza, infeciile tractului
urinar, bolile chistice, malformaiile congenitale i tumorile renale , care fiecare pot
afecta la un anumit moment funcia renal.

35

V. TRATAMENTUL DIETETIC IN BOLILE RENALE- GENERALITI

Tratamentul dietetic al nefropatiilor este incununat de succes daca indicatia


este corecta si daca se bazeaza pe un diagnostic bine stabilit.Un rol important il
joaca si respectarea unor recomandari aparent minore, dar general valabile in cursul
bolilor renale. De exemplu, aplicarea oricarei diete pentru tratamentul unei nefropatii
bilaterale poate intampina dificultati cand sant prezente unele tulburari digestive, din
care pe primul plan sta anorexia. Aceasta poate ceda daca mancarea va fi bine
preparata si repartizata in mai multe mese mici in cursul zilei. O alta manifestare
disturbanta sant greturile, care pot ceda uneori prin administrarea unei bauturi calde
(ceai, lapte), dimineata. Igiena defectuoasa a cavitatii bucale poate impiedica o
alimentatie altfel corecta, de aceea ingrijirea acestei cavitati trebuie sa ocupe un loc
important in prescriptiile medicului dietetician.Obiectivele nutritionale depind de
anomalia care trebuie tratata.

36

PRINCIPALELE GRUPE DE NUTRIENTI IMPORTANTI IN NUTRITIA DIN BOLILE


RENALE
1. Proteinele
2. Glucidele
3. Lipidele
4. Vitaminele
5. Sarea
6. Potasiul
7. Calciul
8. Fosfatii
Nivelul potasiului seric trebuie strict monitorizat in toate situatiile de alterare a
funciilor renale.
In afara surselor alimentare, toate esuturile conin cantitti mari de potasiu, astfel
incat distructia tisulara determina supraancarcare cu potasiu.
Aportul de potasiu trebuie sa fie individualizat in functie de nivelul plasmatic.
(excesului de potasiu in IRA dializa).
Controlul nivelului seric al potasiuluI include administrarea de glucoza, insulina si
bicarbonat, care introduc potasiul intracelular.
Administrarea rezinelor schimbatoare de ioni cum este Kayexalat-ul, care schimba K
pentru Na la nivelul tractului gastro-intestinal, poate fi utila la concentratii foarte inalte
de potasiu, dar din cauza efectelor secundare (obstructie), acest tratament este
departe de a fi ideal .

37

SFATURI PRACTICE PRIVIND ALIMENTAIA

fierbeti legumele (mai ales daca le-ati scos de la congelator) in apa, clatiti-le
bine si lasati-le la scurs inainte de a le servi;

nu consumati lichidul in care au stat fructele sau legumele conservate;

cartofii trebuie curatati de coaja, taiati subtire si lasati in apa pentru cel putin 4
ore (sau peste noapte) inainte de a fi spalati si gatiti.

Legumele verzi cu frunze (spanac, varza, salata, etc.) trebuie, de asemenea,


lasate in apa 4 ore si spalate bine inainte de a fi consumate.

verificati eticheta fiecarui aliment cumparat si evitati alimentele care contin


clorura de potasiu;

evitati inlocuitorii alimentari de sare, pentru ca multi contin mult potasiu.

Recurgeti in schimb la amestecuri de mirodenii;

evitati ca consumati alimente, legume sau fructe care contin o cantitate mare
de potasiu.

38

VI. PRINCIPALELE METABOLISME I MODIFICRILE LOR N BOLILE RENALE


Principalele ci metabolice cuprind metabolizarea proteinelor, a glucidelor i a
lipidelor, ca i componente principale de nutrieni care contribuie la aportul caloric
alimentar. Acestea sunt interconectate reciproc, si sunt afectate in diferite proporii n
bolile renale.
Metabolismul proteinelor, pare cel mai important, avand n vedere produii
finali care conin azot i a cror acumulare n insuficiena renal este periculoas.
Astfel, calea metabolic pornete de la descompunerea sub aciunea enyimelor
digestive a proteinelor alimentare n peptide i ulterior n aminoacizi care sunt
absorbii la nivel intestinal. Acetia constituie pe de o parte polul de azot necesar
proteinelor tisulare pentru regenerare, iar restul de ayot sub form de amoniac (NH3)
este metabolizat in ciclul ureei din care rezult uree i bioxid de carbon (CO2).
Proteinele au n organismele vii mai multe roluri : intr n structura esuturilor,
contribuie la transportul hemoglobinei, catalizeaza procese enzimatice, regleaz
reacii hormonale i nervoase (fcnd parte din structura receptorilor, a enzimelor
etc.). Ele sunt necesare pentru cretere, inlocuire, reparare celular. Excesul proteic
este folosit ca rezerv pentru formarea de glucide i lipide, exemplul cel mai clar fiind
neo-glucogeneza.
n natur azotul este reciclat la fel ca i carbonul i oxigenul. Azotul elemental
(N) este convertit la amoniu (NH+), nitrii i nitrai de ctre microorganisme. Plantele
verzi n convertesc n proteine i aminoacizi (AA), iar animalele i omul folosesc
plantele pentru aportul de proteine si AA. Exist opt animoacizi care nu pot fi
sintetizai n organismul uman, numii AA eseniali, de aceea ei trebuie obinui prin
aportul alimentar. Mergnd mai departe pec alea ciclic a azotului, reziduurile
animale i vegetale sunt transformate tot de microorganisme n N, nitrii i nitrai.

39

Intracelular exist un turn-over continuu al AA, n sensul c unele proteine se


sintetizeaz constant, unele se degradeaz constant. De exemplu, proteinele
plasmatice au timpul de njumtire de 180 de zile, n timp ce unii hormoni sau
enzime de cteva minute sau ore. Polul de N al celulei este o mixtur de AA
disponibili

intracelular,

provenii

din

surse

alimentare

sau

degradare

proteic.Proteinele NU se stocheaz ca atare in organism. Zilnic, AA sunt degradai


(catabolizai) pentru a produce energie i amoniac. Amoniacul este convertit n uree
i excretat din corp prin urin. Un echilibru al azotului este obinut de o persoan
sntoas cnd aportul de proteine este echilibat de excreia produilor azotati.
Dac excreia depete aportul alimentar persoana se afla ntr-o balan proteic
negativ. n caz contrar, balana este pozitiv i indic producia de proteine.
Ureea este principalul metabolit al proteinelor, rezultnd din metabolizarea
amoniacului, care este un produs toxic pentru organism, dup formula :
Amoniac + CO2 + 3ATP ---> ureea + apa + 3 ADP, unde ATP- acidul
adenozintrifosforic i ADP- acid adenozindifosforic. Nivelul ureei poate fi msurat n
snge, valoarea normal fiind ntre 20- 40mg/dl.
Creterea nivelului sanguine al ureei apare n diferite boli, renale sau extrarenale.
Astfel, n insuficienta renal acut are loc o cretere a ureei, urmat de revenirea la
normal.
n insuficiena renal cronic nivelul ureei crete treptat n curs de luni i ani de zile.
Insuficiena cardiac congestiv, prin scaderea tensiunii arteriale i a presiunii de
perfuzie renal, duce la cresterea ureei sanguine. In cazuri severe numai
hemodializa poate elimina din snge acesti produi toxici. Ei trec prin membrana de
filtrare a dializorului, in sensul diferentei de concentraie, din snge in lichidul
dializant.

40

O cantitate mic de amoniac este excretat de rinichi fiind convertita n urin


n ioni de amoniu. Acetia contribuie la echilibrul acido-bazic, ca un mecanism de
aprare impotriva acidozei. n ciroza hepatice, imposibilitatea metabolizrii NH3 duce
la acumulari toxice i insuficien hepatic i deces. Ureea se diyolva n ap si se
elimin prin urin, exercitnd peactic un efect osmotic.
Un alt metabolit al proteinelor este acidul uric, ce rezult din bazele purinice
adenina i guanina. El este eliminat urinar ca atare n foarte mic msur, fiind
metabolizat. Nivelul de acid uric din snge crete in insuficiena renal, n leucemii
sau alte neoplazii i n tulburarile metabolice de degradare a acestuia. Srurtile de
acid uric afecteaz rinichiul din mai multe direcii, rezultnd litiaza urinar i
nefropatii tubulo-interstiiale. Pacienii pot prezenta atacuri acute de gut, foarte
dureroase, invalidante care pot evolua spre deformiti articulare serioase. Regimul
alimentar este i n acest caz pe prim plan ca msur terapeutic.
Creatinina este un alt metabolit proteic, produs n mare msur endogen, intro cantitate constant, rezultnd din metabolismul muscular. Ea este eliminata prin
filtrare glomerular i ntr-o mic msur prin secreie tubular. n practic, nivelul
creatininei este folosit pentru estimarea ratei de filtrare glomerular, care este
indicatorul gradului de insuficien renal.
In concluzie, metabolismul proteic are dou componente, anabolic, de
sintez a proteinelor corpului, din care nu rezult ayot dar nici energie i una
catabolic, din care rezult energie i produi azotai. n anumite stadii ale bolilor
renale cronice, suplimentarea cu aminoacizi este o metoda terapeutic de
ameliorare a malnutriiei protein calorice de care sufer aceti bolnavi. Pentru a evita
incrcarea cu ayot, acesi aminoacizi au predominent grupri ceto astfel c
producia de azot este minim.

41

Metabolismul glucidelor (carbo-hidrailor CH) reprezint sursa primar de


energie a organismului. Glucoza, cel mai important carbo-hidrat are mai multe ci
metabolice, aerob, anaerob, gluconeogeneza i glicogenoliza. Pron oxidarea a 1g
CH rezult k kcal, comparativ cu oxidarea a 1g lipide, din care rezult 9 kcal
(eficien energetic mare). Formula de metabolizare a glucozei este:
C6H12O6+6O2 --> 6CO2+6H2O+energie
Glucidele exist n organism sub form de mono-di-sau poliyaharide. Absorbite din
intestine sunt transportate n ficat i metabolizate sau stocate n depozite. Exemple
de monozaharide: glucoza, fructoza, galactoza. Dizaharide: sucroza, lactoza,
maltoza, iar polizaharide, formate din mai multe molecule de monozaharide nu au
gust dulce. Exemple de surse alimentare de polizaharide : cartofi, boabe (mazre,
fasole), vegetale verzi. Echilibrul concentraiei sanguive de glucoz (glicemia) este
realizat de balana ntre hormonii hipoglicemiani (insulina) i cei hiperglicemiani
(glucagon). Metabolismul glucozei este schematizat in figura 5.

Figura 5. Cile de metabolism ale glucozei intracelular (adaptat dup wikipedia)

Rinichiul intervine i el n metabolismul glucozei : poate efectua gluconeogeneza,


poate face rezerve de glicogen, sursa de energie pentru procesele tubulare,
mecanism de cotransport glucoz-sodiu.
42

Lipidele sunt nutrieni foarte importani cu cel mai mare randament energetic.
Sunt produi ce conin carbon, hidrogen, putin oxigen si alti atomi. Exist trei forme
principale n alimente :
1. Trigliceride, depozite eneergetice, care sunt inti transformate n aminoacizi i
apoi folosite de celule.
2. fosfolipide
3.Colesterol
Degradarea lor (lipoliza) are loc n principal n ficat, pn la Acetyl-Coenzima A, n
ciclul Krebs. Susra de lipide se regsete n alimentaie, esutul adipos, carbohidrai
i proteine.
Colesterolul are surse alimentare sau endogene i reprezint un factor de risc pentru
boala coronarian i cea vascular arterial periferic. Nivelul lui seric este
determinat genetic i de cantitatea de lipide ingerat. Exist dou mari categorii de
lipide, SATURATE i NESATURATE. Cele saturate au urmatoarele caracteristici :
sunt solide la t0camerei, sunt de origine animal i cresc nivelul seric de colesterol.
Cele nesaturate sunt lichide la t0 camerei, sunt lipide vegetale cu excepia petelui,
unele dintre ele sunt nutrieni eseniali i nu cresc nivelul seric de colesterol
(fraciunea LDL). Acizii grai eseniali trebuie adui prin aportul alimentar fiind
eseniali pentru procesele biologice. Exemple : acid alfa-linoleic, acid linoleic,
ac.gama-linoleic, palmitoleic, lauric, arahidonic, eicosapentaenoic (EPA). Lipsa
acestora din alimentaie poate duce la boli degenerative, cardio-vasculare, articulare,
neurologice, imunitare etc. Sursele alimentare de ac.grasi eseniali sunt : uleiul de
pete, ulei din semine de in, ciuboica-cucului, rapi, tofu, alune, nuci, pete : ton,
somon, hering, crab, sardine, macrou.

43

VII. REGIMUL ALIMENTAR


(GLOMERULONEFRITE)

IN

BOLILE

RENALE

GLOMERULARE

Glomerulonefritele sunt boli inflamatorii glomerulare cu etiologie multipl, de


multe

ori

necunoscut,

produse

prin

mecanisme

predominant

imunitare,

caracterizate histopatologic prin leziuni proliferative, alterari ale membranei bazale


glomerulare si prin depozite de substante straine si hialinoscleroza, iar clinicobiologic prin proteinurie asociata cu hematurie, edeme, HTA, avand o evolutie
variabila, cel mai frecvent spre insuficien renal terminal.In armonie cu funciile
fiziologice ale glomerulului, toate leziunile glomerulare produc deteriorarea filtrrii
glomerulare i apariia anormal a proteinelor si celulelor sangvine in urina.
Inflamaia glomerulilor poate fi acuta sau cronica. n funcie de tipul bolii, evoluia
clinic i mai ales cronicizare, regimul dietetic trebuie adaptat el fiind axat n principal
pe dictonul : protejeaz rinichii ! .

44

VII.1. GLOMERULONEFRITELE ACUTE

Glomerulonefritele acute (GNA) sant afectiuni inflamatorii ale glomerulilor cu


etiologie multipla, manifestate clinic prin sindrom nefritic acut: oligurie (scaderea
cantitatii de urina), hematurie (urini rosii), proteinurie <3,5g/24ore, cilindrii hematici,
edeme, HTA. Etiologia GNA este diferita; ele pot sa apara ca boli primare ale
glomerulilor, la care nu identificam o anumita cauza (nefropatia cu Ig A), ca boli
secundare glomerulare determinate fie de infectii, fie in cadrul unor boli sistemice
(LES, vasculite sau GNA asociata endocarditei, abceselor sau suntului ventriculoperitoneal

infectat)

si,

in

sfarsit,

exista

glomerulonefriteereditare.

Glomerulonefrita acuta (GNA) poate fi difuza (cand afecteaza toti glomerulii) sau
focala (cand afecteaza un numar restrans de glomeruli). Cea mai frecventa GNA
este cea streptococica-prototipul GNA postinfectioase si cauza principala a
sindromului nefritic acut. Boala se dezvolta in medie dupa zece zile de la o faringita
sau dupa doua saptamani de la o infectie cutanata (impetigo) cu o tulpina nefritigena
din grupul A al streptococului betahemolitic.
Pacientii prezinta clinic hematurie (consecinta inflamatiei capilare care
altereaza bariera glomerulara pentru celulele sangvine), oligurie, cefalee si
simptome generale ca anorexie, greturi, varsaturi, stare de rau, dureri in flanc sau in
lombe. Examenul fizic evidentiaza edeme, HTA, hipervolemie; sedimentul urinar este
nefritic cu hematii deformate, cilindrii hematici, leucocite si proteinurie<3,5g/24ore.
Acesta este sindromul nephritic tipic, din care pot lipsi clinic unele simptome.
Regimul igieno-dietetic este un mijloc terapeutic extrem de important, intrucat
boala poate evolua spre o forma cronica. Repausul la pat este absolut necesar in

45

perioada de stare (in medie 4-6saptamani) si trebuie mentinut pana la disparitia


edemelor, HTA, hematuriei, fiind motivat de urmatoarele consideratii:
-efortul fizic sau ortostatismul prelungit determina scaderea fluxului sangvin renal si
consecutiv, a filtrarii glomerulare (FG) si a diurezei;-efortul fizic determina un
metabolism crescut cu hiperproductie de substante azotate, toxice, pe care rinichiul
bolnav nu le mai poate elimina.
Dietetica ocupa un loc important si a fost controversata de-a lungul vremii.
Clasic, se parcurgeau urmatoarele etape: cura de foame si sete a lui Volhard (2-7
zile), regim de crutare (dieta uscata) timp de alte 5-7 zile, regimul de fainoase, dieta
hiposodata, hipoprotidica, dar normocalorica si, in sfarsit, regimul complet. In
plus,intre zilele a 9-a si a 12-a se prescria socul cu apa (Wasserstoss) administrand
1500 ml ceai slab in decurs de 30 minute pentru "ruperea" barierei renale. Astazi, pe
baza experientei acumulate, s-a renuntat definitiv la cura Volhard; de asemenea,
regimul lactat prescris altadata este abandonat deoarece aduce o cantitate mare de
sodiu (Na) si proteine
Principiile dietetice din GNA urmresc scderea funciei excretorii a rinichiului
prin restricie proteic, de sodiu i uneori de potasiu (n funcie de nivelul seric al
acestuia). Se urmrete meninerea unui bun status nutritional, asigurndu-se n
acelai timp recuperarea funciei renale. Se prefer dieta lacto-hidro-vegetarian cel
puin n perioada de debut i de stare a bolii.
De o mare utilitate este restrictia de sare cat mai precoce, astfel incat in
primele 24-48 ore de la debutul clinic al bolii, regimul ar trebui sa fie strict desodat.
De obicei,regimul in aceasta perioada este un regim hidric, in care bolnavul va
consuma ceai diuretic, siropuri, apa indulcita cu zahar. Cantitatea de lichide va fi in
medie de cca 800 ml si, a doua zi, egala cu diureza. Dupa 48-72 ore, daca evolutia

46

apreciat dup diurez si densitatea urinii pare favorabil, o parte din glucide se pot
prescrie sub form de orez, paste fainoase, zahar, fructe (cand diureza este peste
1000 ml/zi) care sa aduc cca 2000 calorii, 20 g proteine, 5g lipide, 420-570g
glucide,150mg Na si 200mg Cl. Acest regim modificat dupa Kempner este monoton,
insipid si nu poate fi prelungit mai mult de sapte zile. In aceasta faza, unii autori
recomanda regimul de fructe care are avantajul de a fi lipsit de proteine, sarac in
clorura de sodiu, este diuretic si usor alcalinizant. Continutul mare in potasiu (K) al
sucurilor de fructe limiteaza folosirea acestora atunci cand oliguria se mentine. De
indata ce diureza depaseste 1000 ml/zi, regimul se poate apropia de normal si
trebuie sa fie bogat in calorii, fiind imbogatit progresiv cu supe de zarzavat, cartofi,
marmelada, paine fara sare, iar mai tarziu, daca functiile renale isi revin, se pot
adauga alimente mai bogate in proteine.
Este recomandabil sa se evite prelungirea regimului hipoproteic, pe de-o
parte fiindca acesta poate declansa procesele de autofagie, iar pe de alta parte,
fiindca un astfel de regim va impiedica resorbtia edemelor, suprapunand in timp
peste edemul renal,edemul hipoproteinemic.Introducerea proteinelor in regim se va
face eventual in ordinea lactate, oua, peste,carne.Concomitent cu introducerea
proteinelor in regim sau chiar cu cateva zile mai devreme, se vor introduce si
lipidele. Singura restrictie ce va fi mentinuta un timp mai indelungat este cea
pivitoare la consumul de sare: in primele 24-48 ore se va prescrie un regim complet
desodat, apoi se vor permite 300mg Na, crescandu-se treptat in functie de starea
clinica a bolnavului, numai la indicatia medicului. Se poate ajunge la o cantitate de 34 g sare pe zi,dar in cazurile severe, nu se va trece insa de 1g sare pe zi. In cazul in
care dupa 2-3 zile de anurie diureza nu reapare si daca se constata in acelasi timp o
crestere a azotemiei, bolnavul va fi considerat ca fiind in iminenta de IRA si, pentru a

47

o impiedica ,se vor administra 100-150g glucide pe zi, iar cantitatea de lichide
ingerate nu va depasi 400 ml pe zi. Procedeele de epurare extrarenala vor fi folosite
numai in cazuri exceptionale.
Mai recent, se precizeaza ca nu exista ratiunea restrictiei proteice sau a
aportului de K decat in cazul aparitiei uremiei sau a hiperpotasemiei. Cand este
prezenta HTA, aceasta este legata in special de excesul volumului extracelular si
atunci devine necesara restrictia de Na. In absenta unei IR notabile, nici o alta
prescriptie dietetica nu pare a fi indispensabila, decat restrictia severa de Na.
Glomerulonefrita in focare difera de cele difuze prin caracterul parcelar al focarelor
inflamatorii, motiv pentru care nu sant insotite de la inceput de fenomene de
insuficienta renala dar, netratate la timp, o pot determina.Tratamentul dietetic
depinde de faza evolutiva a bolii in cadrul careia a aparut manifestarea patologica
renala, putand fi asemanator celui din GNDA atunci cand atingerea renala este mai
extinsa, sau se va rezuma la simple indicatii cu caracter general, ca evitarea
alcoolului si condimentelor, care pot fi iritante pentru caile renale.Un regim de
restrictie proteica nu va fi prescris decat in formele depasite, atunci cand explorarea
functiei renale va indica scaderea FG sau cand apare tendinta la azotemie.
Concluzionnd, n GNA trebuie respectate restriciile dietetice referitoare la :
calorii, lichide, proteine, sare, potasiu, calciu i fosfai.
Caloriile sunt msura valorii energetice a alimentelor, dieta trebuind s ofere
organismului aportul proteic necesar creterii i regenerrii dar i numrul adecvat
de calorii. Excesul proteic i caloric va suprasolicita rinichiul. Lichidele se
acumuleaz ntr-o GNA prin mecanism hidro-sodat, ducnd la edeme, dispnee,
semne de insuficien cardiac. Excesul de lichide se trateaz medicamentos dar
aportul de licide n exces trebuie evitat.

48

Sodiul regleaz balana hidric a organismului, consumul excesiv prin diet


ducnd la retenie hidro-salin, cretere n greutate, edeme, hipertensiune arterial,
decompensare cardiac. n prescripia unui regim adecvat trebuie s se in cont de
coninutul de sodiu din alimente i aditivii alimentari. Se evit astfel carnea
semipreparat, afumturile, chipsurile, nucile, alunele srate, snak-urile srate.
Potasiul are un rol important n buna funcionare a musculaturii, nervilor i
muchilor netezi ai organelor interne, mai ales funcia muchiului inimii (miocardul).
n bolile renale cea mai de temut este hiperpotasemia dealtfel aceasta fiind i cel mai
des ntlnit. La nivel miocardic, aceasta poate declana aritmii lente sau rapide,
chiar moarte subit. De aceea potasiul seric trebuie atent monitorizat. Dac nivelul
lui nu poate fi controlat dietetic sau medicamentos, poate fi necesar dializa de
urgen.
Proteinele sunt indicate n GNA, mai ales cele de calitate, cu AA eseniali, din
carne, ou i pete. Excepie fac cazurile cu insuficien renal acut, pna la
revenirea funciei renale.
Calciul i fosforul realizeaz o balan esenial pentru sntatea osoas. O
problem important pleac ns de la coninutul de fosfai alimentari, care practic
nu poate fi evitat. Exist alimente mai bogate n fosfai : lactatele, legumele i
cerealele integrale. Alimente bogat proteice conin i mari cantiti de fosfai:
cascavalul, laptele, iaurtul, nuci i mazre uscate, cereale integrale, orez, fin,
ovz. Alimentele procesate sunt frecvent bogate n fosfai : pizza congelata, hot-dog,
cascaval procesat, fursecuri si paste conservate, ngheat. Alimente bogate n acid
citric sau zahr cum sunt : ciocolata, bomboanele, siroprile, bauturi rcoritoare. Este
recomandabil sa se consulte coninutul de fosfai trecui pe ambalajul acestor

49

alimente i s se urmareasc coninutul de drojdie, emulsificatori, lecitin, care toate


sunt surse importante de fosfai.

Dieta n primele 24 de ore vizeaz :


RESTRICTIE DE SODIU: regim DESODAT
REGIM HIDRIC: ceai diuretic, siropuri, apa indulcita cu zahar
800ml lichide/zi in prima zi
Apoi aport in functie de diureza
Dieta dup 48 ore de la debut :
Daca diureza este peste 1000ml
GLUCIDE : OREZ, PASTE FAINOASE, ZAHAR, FRUCTE
Aport caloric ~ 2000cal
20g proteine
5g lipide
420-570g glucide
150mg sodiu
200mg Cl
Se continu circa 7 zile

50

Dup restabilirea diurezei:


PESTE 1000-1500ML/ZI
REGIMUL SE APROPIE DE CEL NORMAL
BOGAT IN CALORII
IMBOGATIRE PROGRESIVA:
SUPE DE ZARZAVAT
CARTOFI
MARMELADA
PAINE FARA SARE
IN CAZ DE RESTABILIRE A FUNCTIEI RENALE (valoarea normala a ureei si
creatininei): APORT DE PROTEINE
EXEMPLE DE REGIMURI IN GNA
1. REGIM N PRIMA SPTMN
MIC DEJUN: suc de portocale 250 ml, ceai diuretic 200ml
PRANZ: Salata de legume de sezon+ulei de masline+ dressing din suc de lamaie
CINA: 2-3 legume fierte pe abur, cateva nuci
NU SARE!!!

51

2. REGIM N A DOUA SPTMN


Mic dejun: 25 stafide in apa, 150 ml lapte indulcit cu miere, papaya, mar, banana,
para,
Pranz: un bol de vegetale proaspat fierte in abur(morcov, varza, fasole, conopida,
unt nesarat, lapte batut
Gustare: lapte acru/ branza telemea desarata/suc morcovi
Cina : un bol de vegetale verzi+ dressing
NU SARE!!!!
Introducere treptata de sare 250mg pana la 1g in caz de diureza pastrata si TA
normala.
SUPLIMENTE NUTRITIVE
1 lingurita lecitina
Vitamina B6 30mg
Vitamina A 25.000 unitati
Vitamina E 300-600UI

52

SE VOR EVITA:
Legume cu continut bogat in a oxalic: rubarbar, spanac, cacao, ciocolata
Efortul fizic
Fumatul
Consumul de alcool
Condimentele
Stressul psihic

53

VII.2. GLOMERULONEFRITELE CRONICE


In unele cazuri, cand forma acuta a evoluat trenant sau a fost mai severa, se
ajunge la cronicizare. GN cronica evolueaza treptat catre IRC care reprezinta un
stadiu in care vindecarea nu mai este posibila, rinichii nu mai sunt capabili sa
indeplineasc functia lor de eliminare a deeurilor din organism, astfel inct o serie
de substane toxice se acumuleaz in sange.Pentru a prentmpina evolutia bolii
catre IRC, bolnavul va trebui sa respecte repaus la pat suficient zilnic (3-4 ore dupa
fiecare masa); munca va fi permisa numai dac functiile renale sant normale si nu
exista edeme sau HTA.
La bolnavii cu GNF cronica ce evolueaza cu HTA, regimul alimentar va fi
asemanator celui din boala hipertensiva, in vreme ce la bolnavii cu GNF cronica ce
evolueaza cu sindrom nefrotic : (proteinurie>3,5g/24 ore, hipoalbuminemie,
hiperlipidemie, edeme, lipidurie si hipercoagulabilitate), dieta recomandat sufer
unele modificari, cu un aport proteic moderat.
Mecanismul de apariie a edemelor este complex i individualizat, stabilit de
ctre medici. Principalele cauz sunt scderea presiunii coloidosmotice (prin
pierderea albuminelor circulante), cresterea presiunii hidrostatice (prin retentia de
sare i apa). Aportul crescut de sodiu, la care se asociaz insuficienta eliminare a
sodiului si mai nou defectul intrinsec de excreie a sodiului de la nivelul TCP, duc la
unii pacieni la edeme impresionante. n contrast, la alii, dei au hipoproteinemie
important nu au edeme att de mari. Ideal este s se stabileasc greutatea
anterioar edemelor, pentru a se considera scderea n greutate prin diet i
tratament diuretic.

54

Obiectivele
hipoalbuminemiei

primare
si

ale

hiperlipidemiei

terapiei
ce

sunt :

ameliorarea

caracterizeaza

sindromul

edemelor,
nefrotic,

descresterea riscului de progresie catre IRC si mentinerea statusului nutritional


optim.
Pacientii cu deficient proteic major care continu sa piarda proteine, pot
necesita timp indelungat asistent nutritional atent. Dieta trebuie s asigure
suficiente proteine si energie pentru a mentine pozitiv bilantul azotat, pentru a creste
concentratia plasmatica a albuminelor si a duce la disparitia edemelor. O crestere a
concentratiei plasmatice a albuminelor si o balanta azotata pozitiva nu sant
intotdeauna usor de realizat, pentru c o crestere a aportului de proteine duce la
cresterea pierderilor urinare (n mod oarecum paradoxal). Nivelul proteic al dietei in
sindromul nefrotic ramne controversat. n trecut, acesti pacienti primeau diete
bogate in proteine pana la 1,5g proteine/kg corp/zi, in speranta cresterii nivelului
seric al albuminelor si prevenirii malnutritiei proteice. Studiile au aratat ca o scadere
a aportului proteic pana la 0,8g/kg corp/zi, poate sa scada proteinuria fara efecte
adverse asupra albuminelor serice.Pentru utilizarea optima a proteinelor, este nevoie
ca 3/4 din acestea sa fie cu valoare biologica mare. Aportul energetic trebuie sa fie
de 35-50 kcal/kg corp/zi la adult si de 100-150 kcal/kg corp/zi la copii. Edemul,
manifestarea clinic cea mai comun a acestei boli, indica o suprancrcare cu Na.
Ins datorit presiunii oncotice scazute, consecin a hipoalbuminemiei, volumul de
sange circulant poate fi sczut. ncercarile de limitare mai importanta a aportului de
Na, precum si incercarile de eliminare a unor cantitati semnificative de Na cu ajutorul
diureticelor, pot duce la hipotensiune marcata, exacerbarea strii procoagulante si
deteriorarea functiei renale. Iata de ce controlul edemelor va trebui sa nu fie complet
si va presupune numai o restricie modest de Na de aproximativ 3g pe zi.

55

Consecina important a hipercolesterolemiei in aceast afeciune este


posibila inducere a bolii cardiovasculare. Muli pacieni pediatrici cu recderi
frecvente si sindrom nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroza
prematura. Se justifica astfel recomandarile dietei hipolipidice combinate cu
administrarea agentilor hipolipidemianti, care pot scadea colesterolul total, LDLcolesterolul si trigliceridele pacientilor cu sindrom nefrotic. Se poate recomanda o
data pe saptaman o zi de cruditi in care bolnavul consum numai legume si
fructe, insa pastreaz repaus strict la pat.
Aportul proteic este de 0,8g/kg corp/zi, cu proteine cu valoare energetic
mare. Aportul caloric este de 35-50kcal/kg la aduli. Proteine indicate : carne de
porc, pete, pui, ou, lactate )lapte, cacaval, iaurturi), legume (mazre, nuci,
semine) alternative de carne la vegetarieni (tofu). Alimentele cu valoare energetic
mare sunt indicate dac pacientul este malnutrit i nu asociaz hipercolesterolemie
sau hipertrigliceridemie. Exemple : margarina, unt, dressinguri, ulei, ciocolata,
dulciuri concentrate, suplimente nutritive (combinaii de aminoacizi).
ALIMENTE INDICATE :
morcovi, castravete, telina, portocale, ananas, struguri, piersici, mere, lapte de
capra, nuci.
Imbogatirea gustului: banane, avocado, papaya, asparagus, patrunjel.
apa de cocos- un bun diuretic.

56

ALIMENTE NEINDICATE
tutun, alcool, paine alba, cafeina, condimente, alimente grase sau prajite, muraturi,
sosuri, mancare procesata, zahar si bomboane, carne grasa.
NU: Alimente ce contin acid oxalic: ciocolata, cacao, spanac, rubarba.
n funcie de evoluie a bolii spre insuficien renal dieta se va adapta
stadiului de boal. n caz de meninere normal a funciei renale, dieta poate fi
normoproteic i hiposodat. Se va asigura o diurez de cca 1,5 l pe 24 ore.

EXEMPLE DE MENIURI IN GNC


MENIU 1
MIC DEJUN
120 ml suc de mere
2 bucati toast cu cascaval fara sare
ceasca ceai negru (cu sau fara zahar)
PRANZ
ceasca unt de orez
ceasca vegetale fierte. (sau 50mfcarne pasare fiarta).
ceasca salata verde cu conopida si castraveti.
Un fruct proaspat (mar/para/ananas/cirese/struguri)
GUSTARE: biscuiti si ceai
57

CINA
50 mg de pui Tikka(specialitate indiana)
ceasca vegetale fierte
ceasca salata verde, laptuci si morcovi
MENIU 2
Mic dejun
120 ml suc de mere
O felie de paine cu unt si lingurita de gem
Un ou fiert 150ml ceai negru (cu sau fara zahar)
Pranz
cupa orez fiert
cupa vegetale fierte sau 50mg carne rasol.
cupa salata verde proaspata cu laptuci si castravete.
Un fruct proaspat (mar/para/ananas/cirese/struguri)
Gustare
Biscuiti si ceai
Cina
50 mg ficat gril
Paine/macaroane/taitei fara sare
cupa vegetale fierte

58

cupa salata verde, laptuci si morcovi


Dupa 10 minute fructe proaspete.

MENIU 3
Mic dejun
120 ml suc de ananas
2 toasturi cu cascaval fara sare
ceasca ceai negru (cu sau fara zahar)
Pranz
3 buc paine fara sare
cupa vegetale fierte sau 50 mg pui fiert.
cupa salata verde cu castraveti si morcovi
Un fruct proaspat
Gustare
Biscuiti si ceai
Cina
50 mg chiftele (cu carne sau vegetariene)
ceasca vegetale fierte
ceasca salata verde cu laptuci si morcovi
Dupa 10 min un fruct proaspat

59

MENIU 4
Mic dejun
120 ml suc de lamaie
2 buc paine si cascaval fara sare
omleta
ceasca ceai negru
Pranz
cupa orez
cupa vegetale fierte sau 50mg peste la grill
cupa salata verde cu laptuci si conopida
Un fruct proaspat
gustare
Biscuiti cu ceai
Cina
50 mg creveti grill
Paine fara sare si cupa vegetale fierte
cupa salata praspata cu morcovit
Dupa ora salata de fructe proaspete
MENIU 5
Mic dejun

60

120 ml suc de ananas


2 bucati toast si cascaval fara sare
cana de ceai negru
Pranz
3 bucati paine fara sare
cana vegetale fierte sau 50mg pui fiert.
ceasca salata verde cu morcovi si castraveti.
Un fruct proaspat
Gustare
Biscuiti si ceai
Cina
50 mg chiftele (kofta)
cupa de vegetale fierte
cupa salata verde cu laptuci si morcovi
Dupa 10 min un fruct proaspat.

61

VII.3. NEFROPATIA DIABETIC


Nefropatia diabetic (ND) apare la bolnavul cu diabet zaharat tip I de obicei
dupa 10-15 ani de evoluie i la bolnavul cu DZ tip II oricnd, chiar i n momentul
diagnosticului, frecvent fiind prezent n momentul diagnosticului.
Afectarea renal la bolnavul diabetic este foarte complex, cauzele fiind
multiple : afectare microvascular (arteriola aferent i eferent) cu ngroare i
ngustare arteriolar, inflamaie glomerular, scleroz interstiial renal, infecie
cronic (frecvent la diabetic). Simptomele clinice lipsesc cu desvrire n fazele
incipiente, atunci cnd apar boala fiind mai avansat. Ele sunt cele ale nefropatiilor
glomerulare cronice menionate la capitolul anterior. Cel mai frecvent atrage atenia
creterea valorilor tensionale, la un diabetic anterior normotensiv. De aceea,
depistarea bolii trebuie s fie activ din partea medicilor de diverse specialiti
(interne, cardiologie, diabet, nefrologie). Criteriul de diagnostic pozitiv este
reprezentat de microalbuminuria (MA) determinat din urina de 24 de ore, care are
valori ntre 30-300mg/24 ore. Prezena MA marcheaz stadiul clinic manifest al bolii,
caracterul evolutiv urmnd practic sa fie apreciat n timp. Exist numeroase
medicamente care au efecte antiproteinurice, dar n general evoluia este
ireversibil.
Diabetul zaharat are o cretere a incidenei de la an la an, iar insuficienta
renal cronic i supleerea funciei renale au ca prim cauz nefropatia diabetic.
De aceea, s-au luat msuri pe plan mondial de profilaxie si prevenie secundar a
ND. In 2007, grupul de studiu al Societii Americane de nefrologie (NKF) numit
KDOQI, a stabilit, prin eforturile concertate a medicilor, nutritionistilor, asistentelor,
asistenti sociali s.a. s stabileasca ghiduri clinice de diagnostic si management al

62

ND. Astfel, in ghidul nr.8 se precizeaz la primul punct importana msurilor dietetice
i a stilului de via. La diabeticul cu ND se recomand scderea aportului de sodiu
la 1,5g/zi, meninerea IMC sub 25kg/m2, oprirea fumatului i consum moderat de
alcool i meninerea unei activiti fizice moderate. Pe lng acestea se indic
controlul strict al tensiunii arteriale cu valori int de 120/75mmHg, a controlului
glicemic, cu hemoglobina glicozilat sub 7% i scderea agresiv a lipidelor serice,
cu valori ale LDL-colesterolului sub 100mg/dl.
Aportul de proteine este recomandat la 0,8g/kg/zi, mai redus n stadii
avansate ale insuficienei renale, cu creterea aportului energetic din glucide sau
lipide. 30% din grsimi este indicat s fie mono-sau polinesaturate (ulei de rapi)
60% carbohidrai (din cereale integrale, fructe, vegetale). Se vor evita : carnea roie,
lactatele cu procent mare de grasime.
Se indic la bolnavul cu ND dieta DASH ( Dietary Approaches to Stop
Hypertension). Aceasra este srac n sodium, bogat n vegetale i cereal
integrale, cu lactate low-fat sau non-fat. Dei este dieta indicat pentru controlul
hipertensiunii, acest obiectiv therapeutic este esenial la bolnavul cu nefropatie
diabetic.

63

Ghidurile european i american de tratament al nefropatiei diabetice,


menioneaz pe primul plan de tratament metode nutriionale, conform tabelului VI.
Evaluare

- prezena BRD sau BCV

Dieta i stilul de via

- scderea aportului de Na
2
- IMC sub 25 kg/m
- oprire fumat, alcool moderat
-activitate fizic

Tratamentul diabetului

- realizarea echilibrului glicemic

Tratamentul altor factori de risc

- dislipidemia

IEC sau IRAT

- n DZ 1 sau 2 cu microalbuminurie
- IEC- n DZ 1 cu macroproteinurie
- IRAT- n DZ 2 cu macroproteinurie
- doze medii- mari

inta HTA sub 130/80mmHg

- asociere diuretic apoi BB sau CB

Monitorizarea K seric
Monitorizarea eGFR
Tabel VI Recomandrile ghidului american K-DOQI 2007 in tratamentul nefropatiei diabetice
(adaptat dupa KDOQI)

De asemenea , acelai ghid stabilete cantitile indicate tot n nefropatia diabetic


corespunztor diferitelor nutriente, menionate n tabelul VII.
NUTRIENT
Sodiu (g/zi)
Grasimi(% din total calorii)
Grsimi saturate(% din total
calorii)
Colesterol (mg/zi)
Total carbohidrai (% din total
calorii)
Proteine (g/kgcorp/zi)(%calorii)
Fosfor (g/zi)
Potasiu (g/zi)

BRC STADIUL 1-2


<2,3
<30
<10
<200
50-60

BRC STADIUL 3-4


2,3
<30
<10
<200
50-60

0,8 (10)
1,7
>4

0,6-0,8 (8-10)
0,8-1
2,4

Tablel VII Indicaiile K-DOQI cu privire la coninutul alimentar n nutriente, adaptat dup dieta
DASH (adaptat)

64

VII.4. SINDROMUL NEFROTIC


Este o denumire clinic ce grupeaz cteva semne clinice bine stabilite, care
pot aprea n diferite boli glomerulare cronice (rar i n boli extraglomerulare).
Caracteristic n sindromul nefrotic se asociaz urmtoarele :
1. Proteinurie cantitativ de peste 3,5g/24 ore
2. Hipoalbuminemie de sub 3,5 g/l
3. Dislipidemie, cu hipercolesterolemie i hipertrigliceridemie (uneori foarte
importante)
4. Status pro-trombotic (tromboze venoase repetate sau multiple)
5. Alte tulburari metabolice.
Din cauza hipoalbuminemiei care poate fi sever, edemele sunt uneori
impresionante la aceti pacieni si necesarul de diuretice injectabile si/sau po este
mare. S-ar putea interpreta dpdv dietetic ideea c un surplus proteic ar avea un efect
benefic dar, studiile au aratat ca in realitate dieta hiperproteica nu face dect s
agraveze proteinuria (evident n lipsa tratamentului patogenetic). De aceea se indic
in SN o diet normoproteic. Daca evoluia bolnavului este nefavorabil i se
asociaz cu insuficien renal atunci indicaiile sunt identice cu stadiul de boal
renal cronic n care se ncadreaz pacientul.
Un alt aspect important al sindromului nefrotic este prezenta dislipidemiei severe,
explicata prin deficitul de metabolizare a lipidelor (trigliceride i colesterol). Enzima
care metabolizeaz lipidele se pierde la nivel renal odat cu multe alte proteine,
astfel c trigliceridele i colesterolul se acumuleaz n cantiti mari n snge
crescnd astfel riscul de boli cardiovasculare. De aceea, regimul alimentar trebuie s
fie srac n lipide iar medicul administreaz medicamente care scad minelul seric al
lipidelor.
65

Principiile dietetice sunt indicate in tabelul VIII, cu exemplificarea unor alimente


permise si interzise.

ALIMENTE INDICATE

ALIMENTE NEINDICATE

Morcovi, castravete, telina, portocale,

Tutun, alcool, paine alba, cafeina,

ananas, struguri, piersici, mere, lapte

condimente, alimente grase sau

de capra , nuci

prajite, muraturi, sosuri, mancare


procesata, zahar si bomboane, carne

Imbogatirea gustului: banane,


grasa
avocado, papaya, asparagus,
patrunjel

Alimente ce contin acid oxalic:


ciocolata, cacao, spanac, rubarba

APA DE COCOS : BUN DIURETIC

Table VIII INDICAII ALIMENTARE N SINDROMUL NEFROTIC

Aportul de proteine va fi individualizat. Astfel, dac funcia renal este


pstrat, se administreaz 1mg/kgcorp/zi . Dac este prezent retenia azotat i
pacientul prezint BRC stadiul III, cantitatea de proteine se va scdea la
0,8g/kgcorp/zi ; n stadiul IV, aportul de proteine este de 0,7 g/kgcorp/zi iar n stadiul
V 0,6g/kgcorp/zi.
Esenial este reducerea aportului de lipide, cu atenie ns pentru a nu produce
denutriia protein-caloric.

66

VIII. REGIMUL ALIMENTAR IN NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTITIALE


Nefropatiile tubulo-interstiiale (NTI) reprezint un grup de afeciuni renale
care intereseaz alte structuri renale n afara glomerulilor. Modificrile patologice
intereseaz tubii renali, esutul interstiial i respect glomerulii. Interstiiul renal i
tubii sunt structuri anatomice extrem de importante n funcia fiziologic normal a
rinichilor dar n acelai timp extrem de vulnerabile.
Necesarul mare de energie si cheltuiala energetica a tubilor renali in
exercitarea functiilor de secretie activa si reabsorbtie, explic de ce aceast parte a
rinichiului este vulnerabil in particular la injuriile ischemice. De asemenea,
concentratia local crescut a multor droguri toxice poate distruge sau deteriora
variate segmente ale tubilor renali. In nefropatiile tubulare acute, indiferent de forma
clinica si de cauza lor (mecanica, toxica, infectioasa, hemodinamica), intereseaza in
mod deosebit atitudinea terapeutica in faza oligoanurica.
Este greu de difereniat afectarea tubular de cea interstiial. Interstiiul renal
este esutul conjunctiv care se afl intre tubi, intre acetia i glomeruli, tesut care
reacioneaz la injurii, inflamaii sau produi iritani. De aceea, intr-o astfel de injurie
sufer toate structurile funcionale ale rinichiului, n majoritatea cazurilor fiind
prezent insuficiena renal acut, care se poate remite complet dup ncetarea
agresiunii declanatoare sau poate evolua lent progresiv spre pierderea funciei
renale.
Cauze: NTI poate fi cauzat de reacii alergice la medicamente, utilizarea frecvent
i

indelungat

analgezicelor

(acetaminofen,

aspirin,

antiinflamatoare

nesteroidiene AINS), reacii adverse la antibiotice (penicilin, ampicilin, meticilin,


sulfonamide), alte reacii adverse la furosemid, diuretice tiazidice. Alte caze : plumb,
67

ciclosporina, tacrolimus (nefropatia de transplant), cadmiu, mercur, uropatie


obstructiva, nefrolitiaza, boala de reflux, boli imunologice ( lupus, sindrom Sjogren,
sarcoidoza, boli golmerulare, vasculita ANCA pozitive, granulomatoza Wegener),
neoplazii, mielom, leucemii, amiloidoza, boala renala aterosclerotica ischemica
(inclusiv embolia cu colesterol, manipularea unui cateted de angiografie deasupra
originii arterelor renale, boli metabolice (hipercalcemie, cistinoza, depleii de potasiu,
hiperoxalurie, sindromul Fanconi), boli genetice (sindrom Alport, boala chistica
medulara), nefropatia endemica balcanica, folosirea de ierburi chinezesti (acid
aristolochic).
Simptomele clinice pot fi minore pn la severe, inclusiv insuficiena renal
acut (IRA). n mai mult de jumtate din cazuri pacienii au oligurie, cu scderea
debitului urinar sub 500ml/24 ore. Semnele clinice pot fi : urme de snge n urin,
febr, oligurie, modificri ale statusului mental (stari confuzive), greuri i vrsturi,
erupii cutanate, edeme, cretere n greutate prin retenie hidrosalin. Frecvent la
examinarea clinic se deceleaz edeme, ncrcare pulmonar (staz), hipertensiune
arterial (prin mecanism hipervolemic). Examinrile de laborator includ examen
complet de urin, osmolaritatea urinar, teste biochimice, ureea i creatinina, hemoleucograma, uneori fiind necesar biopsia renal pentru elucidarea diagnosticului.
Uneori pentru elucidarea diagnosticului, atunci cnd se instaleaz insuficiena renal
acut este indicat biopsia renal.

Principiile dietetice in NTI


In principal trebuie evitat administrarea de medicamente care au declansat
odat o NTI sau evitarea lor (administrarea cu precauie) la bolnavi care au un grad
68

minor de afectare renal, la vrstnici, diabetici, aterosclerotici, mari hipertensivi.


Limitarea aportului de sare mbuntete starea volemic cu reducerea edemelor i
controlul tensiunii arteriale. Limitarea aportului de proteine ajut la controlul
azotemiei. Oliguria este definit ca i scderea volumului de urin sub 500ml/24 ore.
Aceasta are in NTI mai multe cauze : febra, deshidratarea prin pierderi extrarenale
(greuri, vrsturi).
Principii de tratament :

Identificarea si tratarea cauzei declanatoare

Oprirea medicaiei nefrotoxice duce rapid la rezoluie clinic

Limitarea aportului de sare i lichide va controla edemele i


hipertensiunea n caz de IRA

Limitarea aportului de proteine, mai ales in cay de IRA sau IRC

Dializa poate fi necesar temporar

Corticosteroizii pot fi uneori utili.

Aportul de sare : O dieta normosodat conine 150-200 mmol sau 9-12g sare
sau 3-5 g de sodiu.
Pacientii necesita mai putin de jumatate din aceasta, numai 10% din sodiu se
gaseste in alimente proaspete, restul rezult din adaosul alimentar. O cantitate mare
se gaseste in hrana procesata, semipreparate, fast-food.
Stabilirea echilibrului hidric are n vedere aportul i pierderile, care nsumeaz
diureza, pierderile insensibile (respiratie, perspiraie) cca 350-500ml; transpiraia

69

excesiva, febra (fiecare grad peste 370 pierde 350-500ml lichide. La aceasta se mai
adaug eventualele pierderi digestive prin varsaturi sau diaree.

La un pacient cu NTI acut, dieta este hipocaloric, hipoproteic, hiposodat, cu


poatsiu sczut, cu calciu suplimentat i vitanine din grupul B suplimentate. Aportul
de lichide va fi adaptat diurezei.

70

IX. INSUFICIENTA RENALA ACUTA (IRA)


IRA este un sindrom acut si brutal de pierdere partial sau total a funciilor renale,
survenind cel mai frecvent pe un parenchim sanatos si numai arareori pe o veche
nefropatie, caracterizndu-se prin reducerea brusc a ratei filtrrii glomerulare (RFG)
i prin incapacitatea rinichiului de a excreta produsii de metabolism,cu cresterea
brutala a produsilor de retentie azotata (uree, creatinina,acid uric), tulburari de
echilibru hidro-electrolitic si acido-bazic. Poate surveni in asociere atat cu o scadere
in eliminarea de urina (oligurie definita printr-un volum urinar <500ml pe 24 ore) cat
si cu un flux urinar normal. Cauzele sant numeroase si adesea survin simultan,
putand fi clasificate in trei categorii:
1.perfuzie renal inadecvat (IRA prerenaa),
2.boli ale parenchimului renal (IRA intrinsec, renal) i
3.obstrucie (IRA postrenal).
In general, daca se acorda atentie diagnosticrii si corectrii cauzelor
prerenale si obstructive, IRA este de scurta durata si nu necesit interventie
nutritional special.
IRA intrinsec poate rezulta din expunerea la droguri toxice, reacia local alergic la
droguri, GNF rapid progresiva, ori episoade prelungite de ischemie care duc la
necroza tubular acut ischemic.
Evolutia clinic depinde in principal de afeciunea cauzal. Cei cu IRA determinat
de toxicitatea drogurilor, ii revin in general complet dupa sistarea drogului . Pe de
alta parte, rata mortalitatii asociata cu necroza tubulara acuta ischemica datorata
socului este de aproximativ 70%, acesti pacienti fiind hipercatabolici ,cu distructii
71

masive tisulare care survin in stadiile precoce. Hemodializa este utilizata pentru
reducerea acidozei, corectarea uremiei si controlul hiperpotasemiei. Daca
vindecarea poate surveni, in general acest lucru se intampla intr-un interval de 2-3
saptamani, atunci cand injuria cauzatoare a fost corectata. Faza de recuperare
(diuretica) este caracterizata initial de o crestere a excretiei urinare si apoi de o
reluare a eliminarii produsilor de metabolism, astfel incat in cursul acestei faze,
dializa poate fi inca necesara si o atentie sporita trebuie acordata balantei hidroelectrolitice [5].

Terapia nutriional
Dieta este in particular importanta in IRA pentru ca pacientii nu prezinta numai
uremie, acidoza metabolica si tulburari hidro-electrolitice, dar si stress (infectii sau
distructii tisulare) care cresc necesarul proteic. In stadiile precoce ale IRA, pacientii
nu se pot alimenta si a fost demonstrat ca o atentie precoce acordata statusului
nutritional sub forma nutritiei parenterale totale (TPN) si a dializei , are un impact
pozitiv asupra supravietuirii. Aici trebuie menionate complicaiile asociate acestui
sindrom : cardio-vasculare, pulmonare, digestive, infecioase, neurologice, care
trebuie luate n consideraie atunci cnd se stabilete tratamentul dietetic. De
asemenea trebuie avut n vedere c rinichiul este extrem de vulnerabil n aceste
momente i c orice medicaie poate avea efect nefrotoxic.
n faza poliuric, de recuperare funcional, tulburrile electrolitice pot fi i mai
mari, potasiul i fosforul seric scad, fiind necesar nlocuirea lor prin alimentaie sau
parenteral. Recuperarea poate dura ntre 2 i 6 sptmni, prelungirea perioadei
peste 3 luni indicnd de fapt evoluia spre boal cronic de rinichi.

72

Aportul de proteine
La debutul IRA, cand putini pacienti pot tolera alimentarea orala din cauza
varsaturilor si diareei, preparate intravenoase pot fi administrate pentru a reduce
catabolismul proteic; prin administrarea doar de carbohidrati (de exemplu 100g pe
24 ore), se reduce consumul proteic cu doar 50%. De aceea, tratamentul preferat
este administrarea parenterala de glucoza, lipide si a unei mixturi de aminoacizi
esentiali si neesentiali.Se reduce astfel catabolismul proteic si productia de uree la
minimum, pana cand pacientul poate tolera alimentarea orala.
Consideratii privind cantitatea de proteine care trebuie administrate pacientilor cu
IRA trebuie sa ia in calcul nevoile catabolice extraordinare ale acestora, ca si
imposibilitatea excretiei fluidelor, electrolitilor si produsilor de metabolism. Adesea,
acesti pacienti pot necesita terapie de substitutie renala cum ar fi hemofiltrarea
continua arteriovenoasa (CAVH) sau hemofiltrarea continua venovenoasa (CVVH),
mai degraba decat dializa periodica. Un aport proteic mai mare poate necesita
sedinte de dializa mai frecvente, adesea la un pacient instabil hemodinamic, si de
aceea exista riscul crescut al complicatiilor dializei. Nivelul recomandat de proteine
variaza in literatura intre 0,5- 0,8g/kg corp in cazul pacientilor nedializati si intre 1,0 2,0g/kg corp pentru pacientii dializati. La pacientii stabilizati, cu reducerea
necesarului metabolic, cand dializa nu mai este riscanta, inainte de reluarea functiilor
renale, se recomanda un aport proteic zilnic de 0,8-1,0g/kg de greutate ideala (IBW).

73

Aportul energetic

Necesarul energetic este stabilit in functie de afectiunea cauzala a IRA, de


comorbiditate si poate fi masurat prin calorimetrie indirecta. Daca acest echipament
nu este disponibil, necesarul caloric trebuie estimat la 30-40kcal/kgcorp de greutate
uscata/zi. Un aport caloric excesiv poate duce la producerea de bioxid de carbon in
exces. Daca se practica dializa peritoneala sau terapia de substitutie renala
continua, nivelul glucozei absorbite creste semnificativ aportul energetic zilnic si
trebuie calculat. Cresterea aportului de carbohidrati si lipide administrate va preveni
utilizarea proteinelor in scop energetic. Pentru pacientii care primesc terapie
parenterala totala, cantitati crescute de carbohidrati si lipide pot fi administrate
pentru a acoperi nevoile energetice, atat timp cat se monitorizeaza functia
respiratorie.

Se poate utiliza o dieta hipercalorica , hipoproteica atunci cand nu sant disponibile


dializa sau hemofiltrarea. Au fost create formule speciale inalt calorice, hipoproteice
si hipoelectrolitice pentru imbunatatirea dietei, care necesita atentie sporita datorita
hiperglicemiei ce poate fi secundara intolerantei la glucide si care, poate necesita
administrarea insulinei.

Echilibrul hidro-electrolitic

In cursul fazei precoce a IRA (adesea oligurica), este esentiala monitorizarea


statusului hidric al organismului. In mod ideal, aportul de fluide si electroliti trebuie sa
echilibreze pierderile si ,cum excretia urinei este neglijabila, calculul pierderilor

74

hidrice include pe cele prin varsaturi, diaree, cele cutanate si respiratorii, precum si
lichidele sechestrate in diverse cavitati. Daca este prezenta febra, pierderile cutanate
pot fi excesive, in vreme ce daca pacientul respira in atmosfera umidifiata, pierderile
respiratorii sant minime.
Datorita numeroaselor droguri administrate intravenos, ca si sangelui si produsilor de
sange necesari a fi administrati, provocarea in managementul acestor pacienti este
reducerea aportului de fluide pe cat de mult posibil, in paralel cu asigurarea apotului
adecvat de proteine si energie.
Aportul de sare este restricionat in funcie de nivelul excreiei urinare. In faza
oliguric, cnd excretia de Na este foarte mic, se reduce aportul de Na la 20-40
mEq/zi. Este adesea imposibil limitarea sodiului, datorita necesitii introducerii
intravenoase a soluiilor (incluznd antibiotice, antihipertensive si cele pentru terapia
nutritionala parenterala). Administrarea acestor solutii in apa libera de electroliti in
prezenta oliguriei duce rapid la intoxicatie cu apa (hiponatremie), motiv pentru care
toate fluiele care depasesc pierderile calculate zilnice, trebuie administrate sub
forma unei solutii saline fiziologice.

Nivelul potasiului seric trebuie strict monitorizat in toate situatiile de alterare a


functiilor renale. In afara surselor alimentare, toate tesuturile contin cantitati mari de
potasiu, astfel incat distructia tisulara determina supra-ncrcare cu potasiu. Aportul
de potasiu trebuie sa fie individualizat in funcie de nivelul plasmatic. Principalul
mecanism de indepartare a excesului de potasiu in IRA oligo-anuric este dializa.
Controlul nivelului seric al potasiului interdialitic include administrarea de glucoza,
insulina si bicarbonat, care introduc potasiul intracelular. Administrarea rezinelor
schimbatoare de ioni cum este Kayexalat-ul, care schimba K pentru Na la nivelul

75

tractului gastro-intestinal, poate fi utila la concentratii foarte inalte de potasiu, dar din
cauza efectelor secundare (obstructie), acest tratament este departe de a fi ideal.
Dac diureza este pstrat, se administreaz glucoz tamponat cu insulin, care
stimuleaz intrarea potasiului intracelular. Reducerea aportului de potasiu este
esenial, pe orice cale, oral sau parenteral.
Metabolismul fosfo-calcic
Dei modificrile metabolice din IRA sunt tranzitorii, totui alterrile fosfo-calcice pot
apare dac faza de recuperare funcional este mai ntrziat. Este afectat mai
ales excreia fosforului care se poate acumula. La fel ca pentru potasiu,
determinrile serice frecvente sunt necesare pentru a se efectua ajustrile dietetice
necesare n funcie de nivelele serice.
Sfaturi practice :
Aportul de fosfor trebuie limitat la 800-1000mg/zi.
Fosforul este prezent in toate produsele alimentare inclusiv lapte, inghetata,
iaurt.
Mazarea, fasolea, alunele si nucile sunt surse importante de fosfor si trebuie
evitate.
Aditivii alimentari folositi in mod curent pt imbogatirea gustului sau
conservarea produsului contin de obicei fosfor sub form[ade fosfati si trebuie
luati in considerare la stabilirea regimului.
A se evita bauturile gen Cola sau bere.

76

X. INSUFICIENTA RENALA CRONICA PREDIALITIC


X.1. CARACTERIZARE GENERALA
n SUA, National Kidney Foundation i n Europa ERA-EDTA au dezvoltat un
proiect de iniiativ voluntar pentru imbuntirea abordrii clinice, terapeutice i
psiho-sociale a bolilor renale cronice. Aceast iniiativ se numete Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative sau KDOQI, care stabilete guideline-uri practice n urma
observaiilor clinice bazate pe dovezi, dezvoltate de medici i alte tipuri de personal
implicat n sntate

( nurse, tehnicieni, dieteticieni, asisteni sociali), referitoare la

toate stadiile bolilor renale cronice i a complicaiilor lor, de la diagnostic,


monitorizare i pn la tratament. La aceste criterii a aderat i forul european ERAEDTA. Pn n prezent, NKF a publicat 10 seturi de Guideline-uri KDOQI, publicaia
central fiind cea din 2002: Evaluarea, clasificarea i stratificarea bolilor renale
cronice. Alte cteva guideline-uri sunt: Pentru boli cardiovasculare la bolnavul renal,
pentru HTA i medicaia antihipertensiv n boala cronic de rinichi (BCR), Boala
renal osoas la aduli i copii cu BRC, Managenemtul dislipidemiilor la renalul
cronic, i la bolnavul transplantat, Actualizri n hemodializ i dializ peritoneal,
Diabetul i boala renal cronic. Acesta din urm a fost publicat n februarie 2007 n
Kidney International i ntrunete toate datele referitoare la boala renal diabetic, la
diagnostic, mijloace terapeutice, depistare precoce i cercetri experimentale. Astfel,
n cadrul Guideline-urilor pentru hipertensiune i medicaia hipotensoare, exista
criteriul 8 referitor la medicaia bolnavului diabetic renal cu menionarea intei
tensionale de sub 130/80mmHg i a faptului c bolnavii cu BRD cu sau fr
hipertensiune ar trebui s fie tratai cu IEC sau IRAT (schematizat n tabelul II).
Publicarea de ctre KDOQI a ghidului pentru nutritia bolnavului cu BCR la fel ca i

77

ghidul Societii Europene de Nefrologie, EBPG (European Best Practice


Guidelines) au artat importana pe care nutriia o are n aceste boli.
Boala cronica de rinichi este o problem de sntate public, afectnd mai
mult de 50 de milioane de oameni, peste un milion fiind cu TSFR. n SUA 11% din
populaie este afectat de BCR, toi fiind un grup cu risc crescut pentru boli CV.
Prevalena insuficienei renale terminale tratat cu dializ sau transplant este
proiectat s creasc de la 453.000 n 2003 la 651.000 n 2010. Tratamentul BCR
este extrem de costisitor, de aceea, msurile de profilaxie i depistare precoce sunt
eseniale. Odat semnele bolii cronice de rinichi instalate, tratamentul dietetic are
menirea

ncetineasc

evoluia

bolii,

impreun

cu

celelalte

metode

medicamentoase de tratament.
n acord cu definiia OMS, statuat n ghidurile din 2002, noiunea de Boal
cronic de rinichi se refer la orice tip de afectare funcional renal care dureaz
mai mult de 3 luni, cu sau fr creterea parametrilor de retenie azotat (uree,
creatinin). Totui, este necesar o apreciere a evoluiei i evolutivitii leziunilor sau
tulburrilor funcionale, asftel nct s se aplice msurile terapeutice (inclusiv
dietetice) adecvate fiecrui stadiu evolutiv. n consecin

s-au stabilit stadiile

evolutive ale BCR n funcie de valoarea seric a creatininei i ali civa parametrii :
vrst, sex, ras, greutate, calculndu-se rata de filtrare glomerular estimat
(eGFR). Conform clasificrii OMS, exist 5 stadii evolutive ale BCR, caracterizate n
tabelul IX.

78

STADIU

CARACTERIZARE

e-GFR(ml/min/1,73m2)

Afectare
renal
(
ex.proteinurie,
hematurie) mai veche de 3 luni cu eGFR normal
Afectare renal cu uoar scdere a eGFR

Peste 90

60- 89

Scdere moderat a e-GFR

30-59

Reducere sever a e-GFR

15-29

Insuficien renal terminal (n care se


iniiaz o metod de supleere a funciei
renale)

Sub 15

Table IX Stadializarea BCR (adaptat dup OMS)

n BCR dieta este parte important a planului terapeutic pe care orice medic
trebuie sa-l aib n vedere, cu att mai mult cu ct beneficiaz i de ajutorul unui
dietetician. Recomandrile variaz n timp n funcie de stadiul evolutiv i pe msura
agravrii bolii renale. n continuare se vor meniona principalele recomandri
dietetice la pacieni aflai n stadii predialitice ale BCR. n capitole aparte se vor
descrie recomandrile dietetice n hemodializ, dializa peritoneal i la bolanvii
transplantai.
n predializ sunt de urmrit urmatoarele :

Aportul corespunztor de calorii i proteine

Aportul celorlali nutrieni

Sodiul (sarea)

Fosforul

Calciul

Potasiul

Aportul de lichide

Vitaminele i mineralele
79

Meninerea greutii corporale (ideale)

Nevoile speciale dietetice

Controlul statusului nutriional


Informaiile urmtoare au la baz recomandrile National Kidney Foundation
(KDOQI).

Aportul unui numr corespunztor de calorii este esenial pentru starea


general a organismului i starea de bine . Caloriile sunt importante pentru
asigurarea nevoilor energetice, meninerea unei greuti ct mai apropiate de ideal
i permit folosirea proteinelor consumate n metabolismul muscular i tisular pentru
regenerare. n general aportul de proteine trebuie redus, de aceea va scdea i
aportul de calorii. ns acestea trebuie completate din alte surse cum sunt lipidele
sau glucidele. Glucidele simple ca zahrul, gemurile, jeleul, bomboanele, mierea sau
siropurile pot fi importanate surse de calorii, desigul dac bolnaul nu este diabetic.
Importante surse de calorii sunt grsimile cum este margarina, uleiurile vegetale,
cum sunt uleiul de rapi sau msline, care au coninut redus de grsimi saturate i
nu conin colesterol.
Aportul unei cantiti corespunztoare de proteine este esenial pentru
starea general de bine a organismului, proteinele fiind necesare pentru
refacerea masei musculare, metabolismul i regenerarea tisular i aprarea
antiinfecioas. n general, n BCR se recomand reducerea aportului de proteine,
care duce la scderea produilor toxici ai metabolismului proteic (uree, creatinin i
alii) astfel rinichiul fiind protejat i ajutat s funcioneze mai mult timp. Proteinele
indicate sunt de dou tipuri : animale (ou, pete, pui, carne roie, lapte, lactate i

80

brnzeturi) i vegetal ( legume i cereale). De asemenea tipul proteinelor cosumate


de pacient trebuie atent considerate, pentru c mai mult de 50% din pacienii cu
BCR mor de cauze cardio-vasculare. n stadiul V se recomand proteinele cu
valoare biologic mare, adic proteine animale, lapte i ou. Dar odat cu acest
meniu se asociaz un nivel crescut de grsimi i colesterol care predispune bolnavul
la boli cardio-vasculare. O consiliere corect poate reduce acest risc, crete durata
de supravieiure a pacientului i asigur un echilibru metabolic bun, preventin
malnutriia protein-caloric.
Pentru aprecierea balanei proteice se determin mai multe teste de laborator :
albumina seric scade n caz de aport proteic insuficient sau prin pierderi renale n
glomerulonefritele care asociaz sindrom nefrotic. Modificarea aportului de proteine
sau

administrarea

parenteral

albuminei

sunt

metode

de

corecie

hipoalbuminemiei.
Sodiul, BCR i hipertensiunea arterial sunt n strns corelaie. De aceea
aportul de sodiu din diet trebuie redus. Sodiul (Na) este un mineral care exist
natural n alimente, dar este n mari cantiti n sarea de mas i alimente cu adaos
de sare : sosuri de soia, usturoi, ceap, teriyaki (specialitate japonez), alimente
conservate, unele alimente congelate, carnea procesat (sunca, bacon, crnai),
snaksuri, chipsuri. La acestea se adaug alimentele semipreparate, alimente tip fastfood, supe deshidratate, conservate. De asemenea se are n vedere c substituenii
de sare conin potasiu, care este periculor mai ales n stadii mai avansate ale bolii.
Fosforul se acumuleaz n BCR datorit ineficienei rinichilor de a-l elimina.
n consecin nivelul seric al fosfatemiei crete. Aceasta poate provoca prurit,
hipocalcemie, boal osoas (cu decalcefieri, osteoporoz i fracturi osoase). Din

81

pcate nu putem evita cu desvrire fosforul, el fiind un element ubicuitar prezent


n toate alimentele. Totui putem evita alimentale mai bogate n fosfor cum ar fi :
lactatele (lapte, brnzeturi, puding, iaurt, ngheat), boabe uscate (mazre, fasole,
linte), nuci, unt de alune, buturi diverse (ciocolat cald, bere, cola). n majoritatea
cazurilor, medicii indic tratament medicamentos cu medicamente care leag
fosforul. Acestea se administreaz obligatoriu odata cu alimentele, pentru a se
combina cu fosforul alimental formnd compui neabsorbabili intestinal, care sunt
eliminai prin fecale.
Calciul este un mineral esenial pentru asigurarea unui sistem osos integru i
rezistent. Alimentele care sunt surse importante de calciu din pcate conin i mult
fosfor (cele enumerate mai sus). Unele medicamente care leag fosforul conin
calciu, astfel c el se mai poate absorbi intestinal (dac exist vitamina D activ ce
stimuleaz absorbia). De obicei este necesar suplimentul de calciu si vitamina D
(sau analogi de vitaminaD) care s stimuleze absorbia intestinal a calciului. Toai
pentru aevita intoxicatia cu vitamina D, al crei nivel este greu de controlat, se
apeleaz la substane cu aciune analog cu vitamina D dar care nu se
acumuleaz n corp i nu au efecte nedorite. n aceast categorie se ncadreaz
calcimimeticele i activatorii selectivi de receptori de vitamin D.
Potasiul este un mineral important aflat n snge dar mai ales intracelular
(nivel mult mai crescut). Att hiper- ct i hipopotasemia poate fi periculoas,
crescnd riscul tulburrilor de ritm cardiac i chiar riscul de moarte subit. Aceste
riscuri sunt cu att mai mari cu ct pacienii sunt vrstnici, cu boal cronic
coronarian.

82

Aportul de lichide se face conform echilibrului lichidian ntre aport i pierderi,


lund n considerare i comorbiditile, care asociaz edeme periderice sau
generalizate. Se recomand n general limitarea aportului lichidian, dar mai ales n
stadii avansate cnd exist riscul suprancrcrii volemice i a apariiei semnelor de
insuficien cardiac.
Vitaminele sunt importante, dar aportul lor poate fi echilibrat prin consum de
legume i fructe, cu remarca de a se corobora aportul cu nivelele serice de potasiu.
Tipul de aliment

substituent

Carne de vit regular

Carne macra de vit

Oua integrale

Albus, substituenti de ou

Peste prjit

Peste proaspt, congelat

Porie mare de carne roie

Reducerea poriei, curirea


crnii de grsime, inlocuire
cu piept de pui

Tabelul X. Proteine cu colesterol i grsimi reduse

83

X.2. VERIFICAREA STATUSULUI NUTRIIONAL


Se efectueaz de ctre nutriionist i medic n mod periodic, la 3-6 luni, pentru
aprecierea starii de bine a pacientului. Astfel se determin nivelul albuminei
plasmatice care dac este sczut (n lipsa pierderilor prin boala renal) indic un
status nutriional deficitar, prin aport insuficient de proteine i/sau calorii. Riscul de
infecii, spitalizare i stare general de ru crete odat cu scderea albuminemiei.
O alt modalitate de a determina consumul corespunztor de proteine este nPNA
(normalized protein nitrogen appearence) care se calculeaz din nivelul urinar i
seric al ureei i creatininei. De asemenea, dieteticianul verific periodic semnele
malnutriiei, urmrind modificrile n greutate, modificrile tegumentare la fa, brae,
picioare, mini, umeri verific activitatea i nivelul consumului energetic i
problemele legate de dificulti alimentare.
Pentru a veni n ajutorul pacienilor notri exist indicaii asupra echivalenelor
proteice. Astfel, echivalente la 5 g de proteine animale sunt :

Un iaurt

Un ou mic

25 g carne, pasre, ficat

50 g creier

25 g unc fara sare

30 g pete

2 Petit Suisses de 30g cu 40% grsime

75g brnz vaci cu 40% grsime

20g brnz

Patru stridii
84

Echivalente la 5 g de proteine vegetale sunt:

5 pesmei fr sare

250g cartofi

25g legume uscate (nainte de preparare)

40g paste (nainte de preparare)

50g fin, gri

65g orez (nainte de preparare)

75g mazre proaspt

De exemplu, la un bolnav de 60-70 kg, un aport de 0,8g/kg/zi aduce 50 g proteine,


din care o pondere mai mare trebuie s o aib cele animale, deci 30g proteine
animale, 20g proteine vegetale.

Efectul de deteriorare a funciei renale, provocat de consumul de carne a fost


speculat inc din 1869 de ctre Lionel Beagle. Prima tentativ de a implementa
regimul hipoproteic aparine lui Millard Smith, care a prescris o dieta cu 300 mg
proteine unui student voluntar pentru 24 ore.
Din pcate. La nceputul secolului 20, prescripia unei diete hiporoteice la bolnavi cu
boala renala cronic ducea la malnutriie protein-caloric iar lumea medical indica
diete hiperproteice, dup concepia eronat ca un consum abundent de carne este
un semn al prosperitii . La mijlocul anilor 60 Giordano i Giovanetti introduceau
dieta hipopriteic la bolnavii uremici, dar eforturile lor nu au fost acceptate de lumea
medical. ntre timp, evoluia hemodializei, dializei peritoneale i a transplantului
renal ca metode eficiente de supleere a funciei renale au ghidat medicii i pacienii
spre diete diversificate, apetisante, uor de acceptat, care s respecte toate
indicaiile nutriionale adaptate stadiului de boal.
85

Numrul n continu cretere a bolilor renale cronice i a pacienilor ce necesit


supleerea funciei renale provoac o incrctur financiar enorm pentru sistemul
de sntate public, de aceea masurile de profilaxie sunt tot mai necesare. Acestea
urmresc prevenia apariiei bolii renale cronice i ncetinirea progresisi acestora.
Cu toate msurile terapeutice nutriionale i medicamentoase, malnutriia este nc
un factor de morbiditate i mortalitate important n rndul acestei categorii de
populaie. Rolul nefavorabil al fosforului din alimente a fost confirmat prin studii
tiinifice, acest element fiind una dintre cauzele deteriorrii progresive a funciei
renale reziduale.
Date din literatur publicate recent au demonstrat un prognostic nefavorabil pentru
bolnavii vrstnici, indiferent de metoda de dializ aplicat, hemodializ sau dializ
peritoneal, ghidurile clinice lund numeroase msuri de reabilitare, ncepnd ce
cele nutriionale.

86

X.3. RECOMANDARI DIETETICE N BOALA RENALA CRONIC STADIUL III


Recomandarea de baz pentru toate stadiile BCR este reducerea aportului de sodiu,
n toatee stadiile, pentru controlul tensiunii arteriale i a volumului de lichide ingerate.
Cantitatea de proteine recomandat pentru acest stadiu de BRC este de 0,8g/kgc/zi.

87

X.4. RECOMANDRI DIETETICE N BOALA RENAL CRONIC STADIUL IV


In cazul eGFR sub 28 ml/min/1,73m2, aportul de proteine trebuie redus la 0,6
g/kgc/zi. Pentru persoanele care nu reuesc s menin o astfel de diet sau
aceasta nu acoper necesarul energetic, se poate suplimenta un aport de pn la
0,75 g proteine/kgc/zi. Acest regim srac n proteine trebuie mbogit glucidic sau
lipidic pentru atingerea nicelului energetic corespunztor. Acest regim are avantajele
c menine statusul nutriional i ncetinete progresia bolii renale spre stadiul final
prin reducerea produciei de metabolii azotai i ioni. Mai mult, o diet hipoproteic
scade i aportul de fosfai, potasiu i ali ioni. Exist 3 metaanalize efectuate (analiza
rezultatelor obinute de numeroase studii pe aceeai problem), arat c
respectarea dietei hipoproteice incetinete evoluia bolii renale. Dac pacienii
menin un aport caloric ridicat, de 35kcal/kg/zi, i vor menine statusul nutriional.

88

X.5. RECOMANDARI DIETETICE N BOALA RENALA CRONIC STADIUL V

n acest stadiu medicul nefrolog urmrete ndeaproape pacientul pentru a decela


semnele clinice care fac necesar iniierea terapiei de supleere a funciei renale.
Acestea sunt : semne clinice de uremie (cerebrale, cardio-vasculare, pulmonare,
digestive, suprancrcare volemic, oligo-anurie, tensiune arterial necontrolabil
.a.). Aportul de proteine este asemntor cu cel din stadiul 4, dar atenia se acord
mai ales aportului de lichide, fosfai i potasiu.

89

X.6. MALNUTRIIA PROTEIN-CALORIC (MPC)

MPC este o complicaie frecvent i importan la pacienii cu BCR. Exist mai


muli factori care pot aprecia evoluia bolii renale cronice, unii de laborator, alii legai
de controlul tensiunii arteriale sau al diabetului. Un marker important al evoluiei BCR
este prezena malnutriiei, frecvent la bolnavii cu BCR, mai ales n stadiile IV-V,
datorit n primul rnd regimului hipoproteic care nu este sau nu poate fi compensat
caloric prin consum de glucide (dac se asociaz diabetul zaharat) sau lipidic (dac
se asociaz hiperlipidemia). Ea apare progresiv, odat cu evolutia bolii i nu se
amelioreaz dup iniierea HD, chiar poate evolua n continuare. Estimarea aportului
alimentar se poate face i prin interviul dietetic sau jurnalul dietetic, care e un raport
scris al alimentelor ingerate n decurs de 3-5 zile. Se indic ora fiecrei mese,
gustrile, numele alimentelor ingerate, cantitatea aproximativ i metoda de
preparare.
Semnele clinice ale MPC sunt: scderea n greutate, scderea masei
musculare i a forei musculare, atrofie cutanat, scderea capacitii de efort
muscular respirator i cardiac, scderea ratei de anabolism, apatie, imunodeficien,
hipotermie, edeme. Un indicator important al MPC este indicele de mas corporal
(IMC), calculate dup formula: Greutate (kg)/ Inaltimea2(m). n funcie de aceasta,
exist cicni grade de malnutriie, precizate n tabelul V. n general la pacienii
hemodializai IMC-ul este mai mic dect la populaia general, motiv pentru care
acesta crete riscul de morbiditate. Printr-un paradox, la hemodializaii cu
supraponderalitate sau obezi, riscul de mortalitate este mai redus.

90

IMC (mg/m2)
18,4-17
16,9-16
15,9-13
12,9-10
Sub 10

Gradul
malnutriiei
I
II
III
IV
V

Tabelul XI Gradele de malnutriie n funcie de IMC

Consilierea din partea unui dietetician este esenial i trebuie fcut cel puin la 612 luni. Sunt necesare ajustri ale aportului proteic, caloric, mineral i vitaminic. De
asemenea se apeleaz la suplimente nutritive orale, nutriia nazo-gastric, nutriia
parenteral intradialitic sau nutriia parenteral total.

91

XI. INSUFICIENTA RENALA CRONICA TERMINALA CU TRATAMENT PRIN


HEMODIALIZ

n Romania exist 9280 de pacienti care sufera de afectiuni ale rinichilor si


necesita tratament de supleere a functiei renale (TSR). n Europa, prevalena TSR a
fost n 2008 de 881 bolnavi la 1 million de locuitori. La o populatie de 830 milioane
de locuitori, aceasta nseamn cca 700 mii de pacienti. La nivel mondial, insuficienta
renala cronica afecteaza peste 2.150.000 de pacienti. Dac se cunoate c
hipertensiunea, diabetul zaharat i ateroscleroza sunt cele mai frecvente cauze care
duc la pierderea funciei renale, iar incidena acestor afeciuni este n cretere, la fel
ca i durata de via a oamenilor, se nelege de ce numrul bolnavilor care vor avea
nevoie de terapie de supleere (nlocuire) a funciei renale este n continu cretere.
Anual incidenta de noi cazuri este de 80 mii nou diagnosticai, iar pe plan mondial
BCR este a noua cauz de deces. Una din morbiditile importante este
reprezentat de malnutriie, care uneori nu poate fi influenat de metode terapeutice
i are o multitudine de cauze. Acestea ar fi pe scurt : deficienele nutriionale impuse
de diet, anorexia psiho-somatic, inflamaia cronic, comorbiditile, uremia,
hiperparatiroidismul secundar, anemia cronic, intoleranele digestive datorate
plurimedicaiei .a. Dac semnele de malnutriie apar nc din stadiile predialitice,
odat cu iniierea dializei incidena malnutriiei crete dramatic, ajungnd pn la
75% din bolnavii hemodializai. Semnele clinice ale malnutriiei sunt scderea n
greutate, scderea masei musculare i a esutului adipos subcutanat. Evaluarea
obiectiv a malnutriiei face prin integrarea semnelor biologice cu cele clinice. n
tabelul XII sunt prezentate aceste semne.

92

Semne biologice

Semne obiective(antropometrice)

ALBUMINA

Perimetrul braului

PREALBUMINA

Grosimea pliului cutanat

TRANSFERINA

Greutatea

REDUCEREA Kt/V (eficiena dializei)

Fora de strngere

Retinol-Binding-Protein (RBP)
nPCR (Protein Catabolic Rate)
Parametrii imuni (IgG, limfocitele)
Msurtori de bioimpedan (DEXA)
PROTEINA C REACTIV (PCR)
Tabel XII. Semne obiective i biologice n diagnosticul malnutriiei

Dup toate aceste estimri se stabilete Evaluarea Global a Nutriiei lundu-se n


considerare civa dintre aceti parametrii.

93

XI.1. NECESARUL ENERGETIC


Necesarul energetic de repaus (Rata Metabolismului Bazal-RMB) la pacienii cu TSR
poate fi calculat n funcie de vrst, sex i greutate corporal cu ajutorul unor
formule specifice, valabile i pentru populaia general. Astfel, RMB nmulit cu un
factor de activitate va da numrul de calorii corespunztor activitii fizice. Conform
ghidurilor K-DOQI aportul caloric trebuie s fie ntre 30 i 35 kcal/kg/zi. Un aport
suplimentar e necesar in stri hipercatabolice : infecii, intervenii chirurgicale.
Exemplu de calcul (RMB):
30-60 ani ;

brbai 11,6xG (kg) +879 ; femei 8,7xG+829

Peste 60 ani ; brbai 13,5xG+487 ;

femei 10,5xG+596

HEMODIALIZA (HD)
Este metoda de epurare a produsilor toxici folosind o membran semipermeabil
(dializor), cu durata de 3-5 ore i frecvent de trei ori pe saptamana (doza optima).
obiectivele terapiei prin hemodializ sunt:

Optimizarea statusului funcional al pacienilor

Prevenirea uremiei si complicaiilor ei

Imbuntirea supravieuirii

Scderea morbiditii i mortalitii pacienilor cu BRC st V.

Eficiena tratamentului prin HD se apreciaz prin civa parametrii : ureea


postdialitic (calcularea URR-ureea reduction ratio, care trebuie sa fie peste 65%),
Kt/V (coeficientul de epurare al ureei) mai mare de 1,2, albumina seric, starea de
bine a pacientului, pstrarea greutii constante. Aceti parametrii sunt monitorizai

94

n primul rnd de medici, dar i de asistente, nutriionist i pacientul nsui, dup o


educaie atent, n care s se explice de de sunt importante aceste msuri.
Educaia pacientilor dup iniierea TSR este esenial pentru reuita pe termen lung
a tratamentului de ansamblu al pacienilor. Rolul nutriionistului este aici esenial.

95

XI.2. APORTUL DE PROTEINE N HD


Un aport proteic de 0,8g/kg/zi se poate asocia la pacienii HD cu malnutriia, de
aceea pentru o balan azotat echilibrat este nevoie de 1,1-1,2g proteine/kg/zi.,
din care 50% trebuie s fie proteine cu valoare biologic ridicat.
Indicatii pentru pacienti, trucuri pentru o alimentatie corect.

Folositi un plan de mese si respectati-l !

Volumul mesei este important- nu faceti excese!!

Se discuta cu medicul (nutritionistul) despre introducerea unui nou aliment.

Msurai alimentele folosind anumite scale (masurati cupele, cestile si


lingurile)

Nu mncai pentru c suntei stressai sau deprimai. In boala renal cronic


este normal sa aveti asemenea perioade, dar cresterea in greutate nu este o
solutie, dimpotriva !

Fiti atenti la evenimentele sociale la care participati. Uneori si restaurantele se


adapteaza unor diete. Peste 50% dintre americani sunt obezi, 65 milioane au
hipertensiune si peste 20 milioane au boala cronica de rinichi. Dieta este
problema majora ce cauzeaza aceste probleme.

Citii instruciunile, ele va vor reda continutul de lipide, sodiu, potasiu si calorii.

Nu folositi substituenti de sodiu, pentru ca au continut ridicat de potasiu.

96

Nu gatii cu sare, evitati alimentele gata conservate (contin de obicei sare). Nu


folositi solnie cu gurele ! Riscati sa adaugati cantitati mari de sare
alimentelor( necontrolabile).

Proteine

Potasiu

Fosfor

Sodiu

(gm)

(mg)

(mg)

(mg)

200

26

323

201

53

Lapte 2%grasime (1ceasca)

138

10

448

276

145

Cereale(o felie de paine)

80

30

30

204

Vegetale(mixte,congelate,fara
sare) 1/2 ceasca

59

2.6

156

46

32

Fructe (1 par medie-66mg)

96

.6

198

18

Grasimi (1 l margarina)

457

10

90

Aliment

Carne 100 mg

Calorii

Tabelul XIII CONINUTUL N NUTRIENI PE GRUPE ALIMENTARE (adaptat dup edren.com)

97

Example de continut de potasiu al alimentelor


(mg, 1/2 ceasca, Soursa: USDA)
Scazut

Mediu

Crescut

Suc de merisor Suc de mere Suc de portocale


(30)
(150)
(250)

Afine (65)

Grapefruit
(160)

Pepene Cantalup
( 215)

Struguri (90)

Portocale (150) Stafide (550)

Castravete (80) elin (180)

Rosii (210)

Boabe
(100)

Dovleac Butternut
(200)

mustar

Spanac (125)

Tabelul XIV CONINUTUL COMPARATIV DE POTASIU

98

XI.3. POTASIUL SI DIETA IN INSUFICIENA RENAL CRONIC


Potasiul este un mineral continut in toate alimentele consummate de noi in
cantitati variabile. Rinichii sanatosi pot elimina excesul de potasiu din corp. Atunci
cand rinichii nu mai functioneaza riscul de hiperpotasemie este crescut.
Potasiul este essential pentru functionarea corecta a structurilor muscular: muschii
netezi ai inimii, intestinelor dar si musculature striata (somatica, motorie). In caz de
hiperpotasemie pot apare tulburari de ritm, crampe musculare, simptome care
necesita atentie imediata.
Hiperpotasemie poate avea cauze variate: dieta necorespunzatoare, infectie, dializa
insuficienta sau pierderea unei sedinte de dializa.
Dializa este o metoda excelenta de eliminare a excesului de potasiu. Pacientii cu
dializa peritoneala pot avea chiar hipopotasemie ce necesita suplimente de potasiu.
In hemodializa sunt necesare cca 2000-2500 mg potasiu pe zi, cu individualizarea
cantitatilor.
Principalele surse de potasiu sunt fructele si legumele dintre care unele au continut
redus si pot fi consumate in IRC. De exemplu, cateva fructe si continutul in potasiu al
unei cesti :

afine congelate 138mg,

capsuni 276mg,

banana medie 467mg

Deci, afinele au doar o treime din continutul de potasiu al bananei.

99

Modul de preparare al alimentelor este de asemenea important. Rosiile sunt


considerate legume cu cel mai ridicat continut de potasiu, dar forma de preparare
este foarte importanta (continut pe ceasca):

pasta de tomate 2455mg

piure de tomate 1065 mg

rosie proaspata 400mg

Rezulta ca cel mai bine se consum roii proaspete.


Cartofii sunt de asemenea legume foarte populare cu coninut ridicat de
potasiu. Exist tehnici pentru a reduce coninutul de potasiu, de exemplu fierberea
alimentelor (coninut n potasiu per ceac) :

cartofi copti 844 mg

cartofi fierti 515 mg

Orezul i pastele fainoase sunt buni inlocuitori ai cartofilor si ar trebui s


inlocuiasc cartofii n cursul saptamanii : orez alb (o ceasca) 222 mg ; spaghetti (o
ceasca) 43 mg. Chipsurile de cartofi conteaza de a asemenea pentru calcului
continutului de potasiu. 28 g cartofi contin 494 mg potasiu, in timp ce fulgii de
porumb au doar cca 40mg (o zecime !!)
Alte nlocuiri sunt de asemenea indicate, ca in cazul vegetalelor (o ceasca):

salatele 1309 mg

spanacul 839mg

broccoli 296mg

lptuc 324 mg

100

castravei 149 mg

curcuma 2 l-e 114 mg


Alimentele care contin proteine cum sunt carnea de porc, pui i pete conin

de asemenea potasiu, dar datorita necesarului de proteine al organismului acestea


nu sunt excluse din alimentatie. Se poate aproxima cca 100mg potasiu la fiecare 28
mg de carne (o uncie). Aceasta reprezinta cca 400-500 mg potasiu pe zi.
ATENTIE! NU FOLOSITI SUBSTITUENTI DE POTASIU IN LOC DE SARE. POT FI
FOARTE PERICULOSI LA PACIENTI DIALIZATI !!

101

XI.4. NECESARUL DE VITAMINE IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA


Este diferit fata de sanatosi din mai multe motive. Dieta bolnavilor cu IRC este
restrictionata datorita aportului de potasiu, restrictia unor fructe si legume duce si la
restrictia de vitamine din grupul B. Toxinele uremice interfera cu absorbtia intestinala
a unor vitamine. Unele medicamente contribuie la absorbtia deficitara a unor
vitamine, cum ar fi antiepilepticele, antineoplazicele, contraceptivele orale. Dializa in
sine poate favoriza eliminarea unor vitamine din torentul circulator.
Vitamina A (betacarotenul)
Este vitamina cea mai importanta pentru ochi. La bolnavii cu IRD ea nu se dializeaza
si de aceea tinde sa se acumuleze. Hipervitaminoza (sau toxicitatea) poate fi
decelata prin cresterea nivelelor serice de Calciu, trigliceride sau anemie.De aceea
pacientii cu IRC NU trebuie sa consume suplimente de vitamina A. ATENTIE la
multivitamine care au continut crescut de vitamina A. Practic vitamina A este
contraindicat n insuficiena renal.
Vitamina E
Este extrem de importanta in raspunsul imun si scaderea ratei infectiilor. Intervine de
asemenea in procesele de coagulare. La bolnavii cu IRC ea nu este dializabila, de
aceea se acumuleaza. De aceea NU sunt necesare suplimentari.
Vitamina D
Este importanta in cresterea osoasa si mebalolismul osos normal. Favorizeaza
absorbtia intestinala a calciului, ingredientul essential al dezvoltarii osoase normale.
Forma active a vitaminei D se produce in rinichi, de aceea bolnavii cu insuficienta
renala sunt deficitari. Atat in predializa cat si in dializa vit D trebuie suplimentata
102

impreuna cu calciul. Pe de alta parte, nivelul calcemiei trebuie monitorizat atent.


Carbonatul de calciu este atat un supliment de calciu cat si controleaza nivelul
fosfatemiei, un alt parametru biochimic important pentru bolnavul cu IRC.
Vitamina K
Nu exista evidenta ca este necesara suplimentarea cu vitamina K la bolnavii renali
cronici. Tulburrile de coagulare care pot apare, mai ales riscurile de sngerare
datorit anticoagulrii din timpul hemodializei au de obicei cauze medicamentoase,
de hemoliz (prin contactul sngelui cu tubulatura liniilor de dializ, aciunea
toxinelor uremice etc. Ele nu pot fi controlate prin metode nutritive, ci doar printr-o
monitorizare atent din partea medicului.
Vitaminele din grupul B
Cuprind urmatoarele : Vitaminele B1, B2, B6 si B12, biotina, niacina, acidul
pantothenic si acidul folic.
Acidul folic, vitB6 si B12 sunt esentiale pentru dezvoltarea normala a hematiilor. Ele
controleaza si homocisteina, care mai recent este considerata un marker al riscului
cardiovascular(infarct miocardic, accident vascular cerebral).
Vitamina B1 (tiamina) se gsete n cantiti mari n carnea de porc, bere, legume
uscate. Ea se elimin intens prin membrana de dializ, de aceea se recomand un
aport zilnic de 1,1-1,2g.
Vitamina B2, sau riboflavina necesit un supliment zilnic de 1,2g, fiind eliminat prin HD.

103

Vitamina B6 (piridoxina) este frecvent deficitar n HD i trebuie suplimentat de


obicei postHD, fiind necesar i pentru eritropoiez (producia de globule roii). Se
recomand un supliment zilnic de 10mg.
Vitamina C (acidul ascorbic) este cu uurin epurat n timpul HD, iar ptin
procesarea alimentelor este distrus. Se recomand un supliment zilnic de 75-90mg.
Dozele mari trebuie evitate cci pot crete depozitele tisulare de oxalat.
Acidul folic este frecvent deficitar in HD, de aceea trebuie suplimentat un aport zilnic
de 1mg. Carena lui poate produce anemie megaloblastic.
Vitamina B12 este de asemenea deficitar, contribuind la anemia megaloblastic, n
HD se recomand un supliment de 2,4microg/zi. n tabelul XV

sunt indicate

alimentele bogate n vitamine pe categorii, precum i cantitile zilnice necesare


pentru suplimentare.
Vitamina

Necesar zilnic mg)

B1

1,1-1,2

Carne de porc, bere, legume uscate

B2

1,1-1,3

Lapte, pine, cereale, carne, ou

B6

10

Drojdie, legume verzi, carne, glbenu de ou

B12

2,4g

Carne, ficat, fructe de mare, lapte, glbenu

75-90

Legume i fructe proaspete

A folic

1mg

Drojdie, ficat, legume verzi, fructe, carne

PP

14-16mg

Carne, pete, legume uscate, cafea, ceai

B8

30g

Drojdie, glbenu de ou, ficat, soia, ciuperci

B5

5mg

Ficat, legume proaspete, glbenus

400-800UI

ALIMENTUL

Uleiuri vegetale, germeni de gru


Varz, spanac, lapte de vac

Tabelul XV Necesarul zilnic de vitamine in HD

104

XI.5. APA I SODIUL


Consumul de ap i sodiu trebuie limitat, mai ales la sfrsit de sptmn, intre
dialize, cnd intervalul este mai lung. Se recomand un aport de lichide de 5001000ml/zi,inclusiv coninutul de ap al alimentelor, plus diureza din ziua
precedent.i o restricie moderat de sodiu.Creterea ponderal interdialitic nu
trebuie s depeasc 2-2,5kg.
La calculul fluidelor trebuie inut cont de urmtoarele alimente : lapte, cafea,
limonada, siropuri, ngheat, sucuri, buturi, jeleuri, erbet, ap, cuburi de ghea,
alcool, budinci, iaurturi, sosuri.

105

XII. NUTRITIA IN DIALIZA PERITONEAL(DP)


Dializa peritoneal este o alt metod de supleere a funciei renale care este
larg folosit dar care poate fi aplicat unor categorii aparte de pacieni. Ea are
implicaii fiziologice i psihologice deosebite asupra pacienilor, cu o serie de
avantaje i dezavantaje.
In dializa peritoneal schimbul de substane intre sngele pacientului i soluia de
dializ se realizeaz prin intermediul unei membrane proprii organismului:
membrana peritoneal, care este foarte subire si permite aceste schimburi prin
difuziune. Calea de acces pentru efectuarea tratamentului este realizat prin
intermediul unui cateter din silicon, implantat in peritoneu. La exterior, cateterul
prezint o extensie, care face posibil conectarea sistemului de dializ la pacient,
deci o legatur ntre pacient i sistem. Capacelul cu dezinfectant este ultimul
element de acces, care se nurubeaz la captul extensiei de cateter i are rolul de
a nchide ermetic circuitul pentru evitarea suprainfeciilor.
Soluiile necesare tratamentului sunt soluii sterile cu compoziie special, care au ca
i constituent principal glucoza, datorit creia se elimin excesul de ap din
organism. Astfel exist mai multe soluii in funcie de concentraia de glucoz :

sol. CAPD cu 1,5% glucoz

sol. CAPD cu 4,25% glucoz (cea mai concentrat)

sol. CAPD cu 2,3% glucoz.

Pungile au un volum de 2 sau 2,5 l.


Introducerea cateterului n cavitatea peritoneal presupune o mic intervenie
chirurgical de cca 20 minute. In continuare, este necesar meninerea unei igiene
106

riguroase a cateterului, soluiilor de dializ i respectarea regulilor de dezinfecie n


timpul manevrrii soluiilor.
Tehnica in sine const n introducerea prin intermediul cateterului descris mai sus a
soluiei de dializ n cavitatea peritoneal, la inceput n cantiti mici care se scot
imediat (pentru pregtirea i splarea peritoneului), apoi cantiti de 500ml care se
vor lsa pe loc 6-8 ore, perioad n care are loc dializa. Cantitatea de soluie va fi
crescut zilnic, pentru a se ajunge la cantiti de 2000ml soluie n patru schimburi.
Se urmrete zilnic (pacientul va fi educat i n aceast privin) aspectul local al
ieirii cateterului la nivel abdominal tegumentar, pentru semne de infecie.
Cnd se iniiaz DP poate apare o inapeten generat de senzaia de tensiune din
abdomen creeat de lichidul de dializ. Consumul unor mese n cantiti mici de
ase ori pe zi poate aduce necesarul de calorii n timpul primelor sptmni de
dializ. n timp, pacienii pot lua n greutate. Lichidul de dializ conine dizaharidul
dextroza. n funcie de concentraia acesteia n lichidul de DP se poate extrage
excesul de lichid din corp (n sensul gradientului de concentraie). Dar dextroza este
o surs suplimentar de calorii, care poate duce la cretere n greutate. De
asemenea la diabetici aceast soluie va crete valorile glicemice. De aceea, sunt
necesare ajustri dietetice legate de aportul de ap i sare (pentru a evita excesul
de surplus ponderal) care previne necesarul de soluii cu dextroz mai concentrat.
O alt metod de realizare a dializei peritoneale este dializa peritoneal automat
(DPA). Aceasta utilizeaz un aparat pentru efectuarea schimburilor, n timpul nopii.
Aparatul controleaz automat numrul schimburilor, eliminarea lichidului din
peritoneu, umplerea cu o noua cantitate de lichid de dializ i timpul ct soluia
rmne n interior. Dimineaa aparatul se deconecteaz. Este metoda de elecie
107

pentru pacienii activi, integrai socio-economic, conferindu-le independen i


posibilitatea exercitrii profesiei sau activitilor colare.
APA I LICHIDELE
Se pstreaz aceleai recomandri de a se limita aportul de ap, care mpreun cu
sarea vor dezechilibra valorile tensionale i vor produce n timp suprancrcare
cardiac i insuficien cardiac crescnd riscul de boli cardio-vasculare.
Cantitatea de lichide ce poate fi consumat se calculeaz astfel : volumul urinei/24
ore + 500ml (ap pierdut prin respiraie i transpiraie, tub digestiv) + volumul
lichidului eliminat prin dializ. Acesta din urm reprezint diferena dintre totalul
greutii pungilor cu lichidul drenal n ultimele 24 ore i al greutii pungilor cu lichidul
introdus n peritoneu n ultimele 24 ore.
Din punct de vedere al tipului de lichide ingerate, se interzic bauturile alcoolice la
pacienii care asociaz o boal hepatic. In rest alcoolul se limiteaz la minimum,
sau chiar se oprete. Se prefer apa mineral cu coninut redus de sruri minerale,
acesta fiind mai important dect carbogazeificarea. Atenie la consumul de sucuri de
fructe, datorit coninutului de potasiu.
Laptele poate fi consumat n cantiti moderate, 250ml (o ceac).
Pot apare semne de deshidratare, cu sete intens, greutatea scade sub ideal, apar
ameeli, stare de rau, eventual scderea tensiunii arteriale. Cauzele pot fi : ingestie
redus de lichide, scoaterea unei cantiti mai reduse prin schimburi, mai ales la
concentraii mari de glucoz, varsturi, diaree, transpiraii excesive.
n aceast situaie se indic creterea ingestiei de lichide, folosirea unor pungi cu
concentraie mai mic de glucoz.

108

Situaia opus const n hiperhidratare, n caz de ingestie excesiv de lichide, s-au


scos cantiti prea mici din schimburi, cu soluii de glucoz mai puin concentrate, a
sczut cantitatea de urin. Indicaia este n acest caz de a se limita consumul de
lichide, s se foloseasc concentraii mai mari de glucoz.
Greutatea uscat reprezint echilibrul intre deshidratare i hiperhidratare i
reprezint de aceea greutatea ideal la care nu apare hipo-sau hipertensiune,
edeme, dispnee.
n cazul n care este restricionat aportul de lichide, exist unele trucuri care pot
pcli senzaia de sete :

folosirea altor mirodenii n loc de sare, pentru a da gust mncrii

nu se va bea niciodat dintr-o sticl sau can mare, doar din pahare mici, de
preferat gradate.

Se va bea ncet, cantiti mici, cu pauze.

Se vor tine n gur bomboane mentolate, de preferat fr zahr.

Se va mesteca gum, far zahr.

Se vor msura alimentele semilichide, care aduc aport de ap

Se poate clai doar gura cu ap pentru a nltura uscciunea mucoasei.

APORTUL DE SARE

Majoritatea pacienilor din dializ, n special cei cu hipertensiune, insuficien


cardiac i edeme au indicaie de diet fr sare. Mncrurile se prepar fr sare,
se consum pine fr sare, se exclud din alimentaie conservele, mezelurile,
brnzeturile fermentate (cacaval, telemea, brnz de burduf) alimentele pstrate n
109

saramur (msline, murturi). Nu se adaug sare n alimente, nu se folosete sarea


fr sodiu. Sodiul va fi preluat doar din coninutul alimentelor, i nu va depi 22,3g/zi.
Sarea din alimente va crete senzaia de sete care va aduce lichide n exces n
organism. Pentru a fi eliminate medicul nefrolog prescrie o soluie de dializ mai
concentrat n glucoz, care n timp afecteaz peritoneul, scade eficacitatea dializei,
diminu aprarea local la infecii (predispune la apariia peritonitei) i apare
tendina la ngrare.

PROTEINELE
Dac nainte de iniierea dializei regimul esa hipoproteic, n dializa peritoneal acest
lucru nu mai este indicat, ba mai mult poate deveni periculos, mai ales n episoadele
de leritonit, cnd se pierd cantiti mari de proteine.
Alimentele care conin proteine de calitate sunt cele de natur animal: carnea,
lactatele, oul. Se recomanda in mod special carnea de pete, care nu este foarte
bogat in fosfor i poate preveni ateroscleroza. Se prefer ca alimentele s fie
proaspete i nu conservate (caren si NU salam sau parizer brnz proaspt i NU
cacaval). Trebuie luate in calcul i proteinele din finoase sau vegetale dar ele nu
au calitatea celor animale. Pacienii supui dializei peritoneale trebuie sa consume
zilnic proteine in
cantitate de 1,2 - 1,5 g/kg corp (1,2 1,5 g proteine x greutatea corporala in kg).
Va fi luat in calcul greutatea corporal ideal i nu cea actual, aceasta din urma
fiind de multe ori anormala: fie mai mare decat greutatea ideal, in obezitate sau
cnd organismul este ncarcat cu apa (edeme), fie sub greutatea ideala cand exista
o stare de subnutriie.

110

Greutatea ideala in kg = inalimea n centimetri 100.


De exemplu o persoana cu inalimea de 170 cm ar trebuii sa aiba o greutate
corporal de aproximativ 70 kg i sa consume 84 105 g proteine pe zi (1,2 1,5g
proteine/kg corp x 70 kg).
Atenie! Sa nu se confunde raia de proteine prescrisa, de exemplu 70 g proteine pe
zi cu o cantitate de 70 g carne sau 70 g branza. Pentru calculul corect al cantitaii de
proteine din alimentele consumate consultai tabelul care prezinta corespondena in
grame a poriilor folosite in alimentaie (anexa nr. 1) i apoi tabelul care prezinta
compoziia chimic a principalelor alimente.
Este obligatoriu ca pacienii dializai peritoneal sa consume zilnic raia prescrisa de
proteine, din urmatoarele motive:
- Dup restriciile in proteine din dieta recomandata i urmat in perioada care a
precedat inceperea dializei, organismul se afla in mare deficit proteic care trebuie cat
mai repede corectat deoarece afecteaza serios buna funcionare a organismului.
- Prin membrana peritoneala se pierd din sange in lichidul peritoneal cantitai
importante de aminoacizi i proteine, 5 15 g pe zi, care daca nu sunt inlocuite de
un aport alimentar corespunzator se ajunge la subnutriie proteic sever.

GLUCIDELE
Se vor consuma n cantitate normal, cu excepia diabeticilor. Chiar i pacienii care
nu sufer de diabet zaharat nu trebuie sa abuzeze de fainoase (paine, paste
fainoase, biscuii .a.) i mai ales de dulciuri daca exista tendina la ngraare. Nu
trebuie confundat ngrarea cu o stare bun de nutriie! Se poate sa fii gras dar s
fii subnutrit proteic daca alimentaia se bazeaza in principal pe dulciuri i fainoase,

111

dar cu o cantitate necorespunzatoare de proteine. La aceasta se mai adaug i


creterea aportului de fosfai care este nefavorabil pentru aceti bolnavi.
O atentie deosebita trebuie acordata glucidelor in dializa peritoneala.

GRSIMILE
Cantitatea zilnic recomandat este de 0,5-0,75g/kgcorp cu reducerea grsimilor
animale (carne gras de porc, vit, miel, lapte gras, smntna, untur i unt). n
schimb se va consuma grsime vegetal. Nevoile energetice ale corpului sunt in DP
de 35 kcal/kgcorp/zi.
Pentru evitarea creterii concentraiei serice de colesterol i trigliceride, se prefera
grsimile vegetale (ulei, margarin, soia) celor de origine animal.
POTASIUL
La fel ca n HD, cantitatea de potasiu ingerat trebuie atent urmrit, pentru a evita
hiperpo-tasemia. Dializa peritoneal corect efectuat nlatur acest risc deoarece
soluiile de dializ peritoneal utilizate nu conin potasiu, astfel fiind asigurat
eliminarea continua a potasiului din sange in soluia de dializa. Acest fapt permite ca
pacientul cu dializa peritoneala sa consume fara restricii majore alimentele care
conin potasiu, fara insa a abuza de cantitai excesive de astfel de
alimente (fructe, legume, zarzavat, lapte, supe, ciorbe). Dar, daca trece o zi i
pacientul nu-si efectueaz schimburile de lichide de dializ i consum alimente
bogate n potasiu, acest risc revine.
FOSFORUL(P)
P din alimente se absoarbe n proporie de 50% din cele vegetale i 70% din cele
animale.

112

n insuficiena renal fosfaii introdui din alimentaie nu se mai pot elimina,


metabolismul lor fiind strns legat de cel al calciului. Astfel nivelul seric al fosfatilor
nu trebuie s depeasc 5,5 mg/dl (sau 1,3 mmol/l) iar produsul fosfo-calcic 55.
Aceasta se realizeaz prin reducerea aportului alimentelor bogate n fosfai : lactate,
carnai, salam, pizza, fasole, mazare i linte
boabe uscate, soia, orz, tare, nuci, ingheat, prajituri cu creme, ciocolat.
Cantitatea maxima de fosfor ingerat este indicat s nu depeasc 0,8-1g/zi, uneori
fiind necesar administrarea unor medicamente care leag fosfaii din
alimentaie : carbonat de calciu, acetat de calciu, Renagel, Sevelamer, Fosrenol etc.
Pentru a face o coresponden ntre cantitatea de proteine i cea de fosfai, n
tabelul XVI se prezint corespondena n fosfati la 1g de proteine din diferite
alimente.

ALIMENT

PROTEINE (1g)

FOSFOR(mg)

CARNE

BRNZ TOFU

12

OU

14

NUCI

25

LAPTE

29

LEGUME

17

SEMINE

50

Tabelul XVI. Corespondentul in fosfor la 1g proteine

113

Pentru imbuntirea gustului alimentelor sunt indicate urmtoarele aromatizante i


condimente : Foi de dafin, marar, ardei iute, macri, chimion, usturoi, semine, mac,
oet, scorioara, hrean, ofran, vanilie, nucoara, menta, cimbru, zeama de lamie,
arpagic, ptrunjel, susan.

ALIMENTE INTERZISE
Alimente conservate, sare fr sodiu, saramura, ciocolata, fasole, mazre boabe
uscate, drojdie de bere, murturi, Cola, mezeluri, praf de copt, msline, budinci,
brnzeturi fermentate, sos picant, semine, ngheat, pizza, mutar, cacao.
VITAMINELE
Se pot face periodic cure cu preparate de polivitamine care nu trebiue s
depeasc o sptmn pe lun sau chiar mai rar. Pacientul cu DP are nevoie de
cantiti crescute de vitamina B6, neuroprotectoare fa de aciunea toxinelor
uremice (neuropatia uremic). Uneori este necesar suplimentarea cu vitamina D n
caz de apariie a hiperparatiroidismului secundar.
POTASIUL
Ca i n alte stadii ale BRC sau n hemodializ, consumul de potasiu este foarte
important, hiperpotasemia aprnd frecvent la bolnavii cu insuficien renal cronic.
Semnele clinice ale hiperpotasemiei sunt nespecifice : oboseal extrem, parestezii
ale membrelor inferioare i superioare sau periorale. Lichidul de dializ ndeprteaz
potasiul n exces. De obicei se asociaz n tratament diuretice de ans, furosemidul
n doze adecvate pentru meninerea diurezei sau controlul potasemiei.

114

XIII. NUTRIIA IN TRANSPLANTUL RENAL


Status

Proteine calorii

Lichide

Transplant 1,2-+1,4 Depinde


de Cantitati
renal
g/kg
IMC
si normale/crescute
greutate necesarul de
ideala
pierdere/castig
Mai
in greutate 30mare 1- 45 kcal-kgc
2 sapt
post-op

lipide

Sodiu

Potasiu

Fosfor

30%
din
necesar
de
calorii

Fara sare Fara


Aport
adaugata restrictie crescut
postoperator
80100mmoli

Tabel XVI Necesar nutritional in transplant renal (adaptat dup www.medscape.com)

Persoanele diagnosticate cu insuficienta renal terminal au ca opiuni de


tratament dializa si transplantul renal. Desi se recomand efectuarea transplantului
naintea nceperii dializei, deci inainte ca organismul sa se deterioreze, din cauza
faptului ca sunt foarte muli pacienti pe listele de ateptare, nainte de transplant se
ncepe, de regula, efectuarea dializei. Transplantul renal este singura modalitate
terapeutic ce asigur substituia morfologic i funcional complet, capabil s
restabileasc parametrii endocrini si epuratori ai organismului aflat n insuficient
renal cronic decompensat.
Operaia de transplant renal consta in inlocuirea rinichilor bolnavi cu un rinichi
sanatos prelevat de la o alta persoana (donator). Grefa renal (rinichiul sanatos) va
prelua astfel functiile rinichilor care nu mai sunt functionali. Persoana care este
supusa transplantului poate sa duca o viata normala daca noul rinichi functioneaza
in mod corespunzator. Transplantul renal este o procedura chirurgicala majora, care
presupune o componenta chirurgicala vasculara si o componenta chirurgicala
urologica. Tehnica standard presupune plasarea grefonului in fosa iliaca dreapta,
anastomoza termino-laterala a venei renale la vena iliaca externa a receptorului,
115

urmata de anastomoza termino-terminala a arterei grefonului la artera hipogastrica.


Restabilirea continuitatii tractului urinar se realizeaza, in majoritatea cazurilor, prin
ureterocistoneostomie prin care se implanteaza ureterul grefonului renal la vezica
urinara a pacientului.

Prezenta anomaliilor vasculare (arteriale/venoase) impune tehnici anastomotice


speciale, dar acceptarea donatorului marginal vascular creste rata transplantarii.

Categorii de donatori

Exista 2 categorii principale de donatori de rinichi pentru transplant:

in viata: inruditi genetic (optimali), inruditi emotional, donatori altruisti;

donatori cadavru, cu cord batand (heart beating), marea majoritate i fr


activitate cardiaca (non heart beating).

In Romania, in prezent, majoritatea transplanturilor renale se efectueaza cu rinichi


recoltati de la donatori in viata (80% din totalul acestora).

Pacientii considerati a fi potriviti pentru un transplant renal efectueaza in prealabil o


serie de investigatii si de teste complexe de compatibilitate. Evaluarea pretransplant
a donatorului in viata se efectueaza conform ghidurilor Forumului de la Amsterdam:
evaluare imunologica, generala, renala (inclusiv vasculara, prin angiotomografie
spirala sau angioRMN), screening viral, etc.
Cum numarul potentialilor receptori depaseste, constant, cu mult pe cel al

116

donatorilor, in ultimii ani se pune tot mai mult accent pe noiunile de donator si
receptor marginal pentru transplant.
Primul transplant renal din Romania a fost efectuat la Cluj, in 1992, tehnica
fiind

tot

mai

des

aplicat

din

1996

si

pn

prezent.

Ca

numar

transplanturi efectuate : n perioada 1997-2010 la Bucuresti 1132 de transplanturi, la


Cluj in perioada 1992- 2010 un numar de 1250 transplanturi, un numar mai mic de
transplanturi fiind efectuate in Centrele din Iasi si Timisoara. Pe lista de transplant
sunt inca cca 2300 pacienti si numarul lor creste.
Grefele renale intraaobdominale experimentale au fost efectuate pe animale inca din
1930. Autogrefele au supravieuit de obicei in timp ce homogrefele au fost rejectate.
Primul transplant renal la om a fost efectuat la un constructor care si-a traumatizat
singurul rinichi. Donorul grefei sale a fost mama pacientului. Ins, dup 20 de zile
grefa nu a supravieuit, pacientul decednd 10 zile mai tirziu datorita nedisponibilitatii
hemodializei.
Prima incercare de a controla sistemul imun a folosit iradierea totala a
corpului. Folosirea mercaptopurinei ca imunosupresiv mai inti pe animale a blocat
procesul de reject si a deschis era medicatiei pentru rejectul de grefa.
Principala problema in transplantul de organ intre pacienti non-identici genetic este
sistemul imun al pacientului, care trateaza un rinichi transplantat ca non-propriu si il
refuza imediat sau cronic. De aceea medicatia supresiv a sistemului imun este
esentiala. Totusi supresarea sistemului imun al unui individ il pune pe acesta la risc
ridicat de infectie si cancer, in plus fata de efectele adverse ale medicatiei. Apariia
unei neoplazii reprezint un risc minor, dar posibil, la nivel cutanat, hematologic,
osos i altele. Medicaia cuprinde mai multe clase terapeutice : corticosteroizii,
inhibitorii de calcineurina,
117

Din grupul corticosteroizilor, au fost folosii pe sacr larg prednisonul i


Prednisolonul, care ns au prezentat un risc crescut de reacii adverse i uneori
prognosticul pe termen lung anti-rejet nu a fost imbuntit. Efectele principale ale
corticoterapiei constau n inhibarea sistemul imun, dar folosirea pe termen lung
determina aparitia unor efecte adverse importante incluzind toleranta imperfecta la
glucoza si diabetul, cresterea in greutate, osteoporoza, slabiciunea
musculara, hipercolesterolemia si cataracta. Prednisolonul ca unic medicament este
inadecvat in preventia rejectului unui rinichi transplantat. De aceea sunt necesari si
alti agenti imunosupresivi.
Tratamentul imunosupresiv cuprinde mai multe grupe medicamentoase, in functie de
mecanismul de actiune : inhibitorii de calcineurina ce inhib producia de interleukina
2, inhibitorii diviziunii limfocitare, inhibitorii proliferrii limfocitare prin inhibarea
enzimei inosine 5-monofosfat dehidrogenaza, anticorpii monoclonali ce inhib
activarea i proliferarea limfocitelor T CD28.
Principalele medicamente imunosupresive folosite la pacienii transplantai renal
sunt :
1. tacrolimus
2. sirolimus
3. ciclosporina
4. micofenolat mofetil
In prezent rata de supravietuire la un an al pacientului cu donor viu este de 98% iar
cu donor decedat este 94%. Durata medie de viata a grefei de la donor viu este de
12-21 de ani iar pentru donor decedat de la 8-13 ani. Insuficienta grefei renale apare

118

datorita rejectului cronic, disfunctiei de grefa si a nefrotoxicitatii facind necesara


dializa si frecvent un alt organ la pacient.
Pacientii transplantati trebuie sa urmeze tot restul vietii medicatia pentru prevenirea
rejetului de organ.
Medicamentele din clasa anti-rejet de organ se numesc medicamente
imunosupresoare. Ele reduc reactiile imune de aparare ale organismului, indreptate
impotriva rinichiului transplantat care este perceput ca organ strain. In general, toate
imunosupresoarele fac organismul mai vulnerabil la infectii cauzate de virusuri,
bacterii sau fungi.
Eficienta si toleranta acestor medicamente a fost imbunatatita de-a lungul
ultimilor douazeci de ani. Noile generatii de imunosupresoare au atins nivele de
siguranta de negandit in trecut. Unele dintre aceste medicamente pot creste apetitul
si implicit greutatea corporala sau pot duce la diabet, hipertensiune si cresterea
nivelului sangvin al colesterolului.
Dezvoltarea unor noi tehnici terapeutice pentru a preveni rejectul cronic este
necesara pentru a prelungi supravietuirea pe termen lung al transplantelor renale.
Nutritia la pacientii cu transplant renal trebuie sa fie adaptat mai multor parametrii :
funcia grefonului renal, mediacia imunosupresoare, mai ales corticoterapia, diurezei
si altor conditii specifice. Necesarul nutritional in transplant este descris in tabelul
XVI.
Dar, trebuie statuat faptul c evaluarea statusului nutriional este un obiectiv
obligator naintea transplantului renal. Astfel, la pacienii aflai pe lista de transplant li
se indic meninerea statusului nutriional prin greutate constant, apropiat de cea
ideal,

evitarea

malnutriiei

protein-calorice,

supraponderali sau obezi.


119

scderea

ponderal

la

cei

Evaluarea malnutriiei protein-calorice prin chestionarul de evaluare subiectiv


(SGA) i clinic prin urmrirea edemelor, ascitei, scderii masei musculare, pierderea
grsimii subcutanate, scderea capacitii funcionale i prezena simptomelor
digestive : greuri i vrsturi.
Evaluarea parametrilor antropometrici cuprinde : grosimea pliului cutanat la nivelul
tricepsului, circumferina braului, determinate n timp pentru a evalua modificrile.
Aceti parametrii pot varia n funcie de statusul de hidratare, edeme sau
suprancrcare volemic. Evaluarea masei musculare uscate se face prin dual-X
absorbiometrie (DEXA) i prin bioimpedan (BIA).
Evaluarea parametrilor de laborator : hemoglobina, hematocritul, fierul seric,
transferina, glicemia, ureea, creatinina, trigliceridele, colesterolul, albumina,
prealbumina, sodiul i potasiul. Tulburrile electrolitice trebuie atent detectate i
corectate pretransplant la cei cu tratament diuretic sau n dializ.
GHIDURI DE NUTRIIE N TRANSPLANTUL RENAL
Masuri imediate de ajustare nutriional se impun la pacienii cu status mediu sau
sever de malnutriie (la evaluarea SGA) i la pacienii cu status supraponderal.
Imbuntirea aportului peroral la cei malnutrii se face prin urmtoarele :
- mese frecvente, chiar dac n cantitate mai mic
- gustri cu alimente high-energy
- regim hiperproteic
-suplimentele nutritive n cazuri severe

120

Problema suplimentelor nutritive este n atenia nutriionitilor, fiind ca o lam cu


dou tiuri(vezi tabelul XVII). Unele suplimente nutritive pe baz de plante sunt
benefice, cu valoare dovedit, altele sunt periculoase, cu efecte dovedit
hepatotoxice.
EFECTE PROTECTOARE I

EFECTE HEPATOTOXICE

OPTIMIZANTE A ENERGIEI
glycyrrhizina

comfrey

phyllanthina

celandine

silibinina

chaparral

picroside

germander

baicalein

Amestec de ierburi chinezeti

TabelulXVII.Efecteleunorsubstanenaturiste

De asemenea se ridic semne de ntrebare legare de efecte toxice i intoleran la


alte produse zise naturiste, menionate n tabelul XVIII.
SUBSTANA

EFECTUL

usturoi, ginkgo, and ginseng

Risc de sngerare

Ephedra

Instabilitate cardio+vascular

Ginseng

Hipoglicemie

Kava, valerian

Efect sedativ exagerat

121

BOALA OSOAS N PRETRANSPLANT


Evaluarea osteopeniei este un alt obiectiv n pregtirea pentru transplant renal.
Asigurarea unui aport de calciu zilnic de 1-1,5g i urmrirea nivelului de vitamin D
reprezint poate preveni reducerea densitii osoase. Evaluarea densitii osoase se
face prin tehnica DEXA menionat anterior. Coninutul de calciu al alimentelor se
poate urmri n tabelul XIX sau in ANEXA 5.
ALIMENT

CANTITATE

CONINUT DE
CALCIU(mg)

LAPTE 1% grsime

250ml

300

LAPTE 2% grsime

250ml

297

Iaurt simplu 0%

250ml

400

Iaurt cu fructe

250ml

300-400

Ricotta parial degresat

cup

337

Ricotta integral

cup

257

Suc de protocale imbogit 250ml


cu calciu

300

Lapte de soia

250ml

200-300

Tofu

cup

250

Sardine conservate

4 buc

242

Lapte integral

250ml

291

Brnz CEDDAR

30g

204

Brnz FETTA

30g

140

Brnz Mozarella

30g

147

Brnz Mozarella parial 30g


degresat

183

Parmezan

138

30g

122

Brnz elvein

30g

272

Brnz Gouda

30g

200

anghinare, fiart

1 medie

135

Brocoli, tocat

cup

47

123

XIV. INFECTIILE TRACTULUI URINAR


Infectiile de tract urinar sunt afectiuni extreme de frecvente care imbraca
forme clinice variate de la forme usoare, unice si tranzitorii, pana la forme severe cu
recurente repetate care pot conduce in timp la pierderea functiei renale prin afectare
tubulo-interstitiala.
Infectia parenchimului renal si a cailor urinare are denumire proprie, n functie de
segmentul afectat: pielita (infectia bazinetului), pielonefrita (infectia bazinetului si a
parenchimului

renal),

perinefrita

(infectie

perirenala),

pionefroza

(supu-ratia

cavitatilor pielocaliceale si a parenchimului renal cu distrugerea acestuia), necroza


papilara, cistite (infectia vezicii urinare), uretrite (infectia uretrei), iar la barbat
prostatite (infectia prostatica) si epididimite (infectia epididimului). Se pot descrie si
asocieri, cum ar fi pielocistitele sau cistopielitele.
Infectia urinara ocupa locul doi n patologia generala, dupa infectiile cailor aeriene
superioare. In mod normal urina este sterila, iar rinichiul fiind un organ de exceptie,
poate elimina microbi (deci care l traverseaza) fara ca acestia sa-1 inoculeze sau sa
se cantoneze undeva pe calea urinara, daca aceasta este normala ca structura si ca
functie. Daca apare, staza favorizeaza infectia, persistenta ei si toate localizarile
descrise anterior. Cauzele principale ale infectiei urinare snt deci bolile existente n
aparatul urinar (hidronefroza, ptoza renala, litiaza urinara, tumorile prostatei,
stricturile

uretrale,

tumorile

genitale

la

femeie,

tulburari

de

dinamica

pieloureterovezicala, tulburari neurologice etc.), toate favoriznd deci sau genernd


staza, deci colectarea urinii. Microbii cel mai des ntlniti snt colibacilul si proteusul,
apoi Klebsiella, paracoli, piocianicul, anaerobii etc. dar si stafilococul. Valorile de

124

referinta ale prezenei infectiei urinare le-a stabilit Kass (cnd n urocultura apar
germeni peste 10S nseamna infectie semnificativa, care trebuie tratata).
Desigur ca in aceste cazuri exista de obicei un factor favorizant al intretinerii
infectiei : litiaza renala, obstructie intrinseca sau extrinseca a cailor urinare. In aceste
conditii, pe langa tratamentul medicamentos esential- dietoterapia vizeaza cateva
principii. Acestea cuprind : mentinerea volumului urinar se a debitului urinar astfel ca
sa spele permanent epiteliile urinare, administrarea unor alimente cu eliminare
urinare si efecte antiseptice la mivelul epiteliilor. Aici se incadreaza un arbust cu
efecte protectoare si antiseptice si anume merisorul. Avantajele merisorului sunt
urmtoarele
1. Merisoarele sunt lipsite de cholesterol, grasimi si cu continut scazut de
sodium.
2. Contin polypeptide si flavonoide care mentin functia cardiac si stimuleaz
funcia imunitar.
3. Contin proanthocyanidine(PACs), care exercita efecte antiseptic urinare.
4. Contin anthocyanine, substante ce le confera culoarea rosu aprins si totodata
exercita un important effect antioxidant.

125

XV. NUTRIIA N LITIAZA RENAL


Litiaza renala este o boala care se caracterizeaza prin prezenta de calculi la
nivelul cailor urinare si se manifesta clinic prin tulburari de mictiune, dureri la urinat
(disurie), eliminare de hematii in urina fie macroscopic fie microscopic (hematurie),
dureri atroce in regiunea lombara cu iradiere pe traseul ureterelor pina la nivelul
organelor genitale, denumita clinic colica renala. In functie de compozitia chimica a
calculilor distingem mai multe tipuri : litiaza urica, oxalica, cu calculi fosfo-amoniacomagnezieni, de acid oxalic, cistina.
Dietoterapia este un element essential in tratarea litiazelor renale. Ea trebuie
adaptata in functie de compozitia chimica a calculilor, avand o eficacitate excelenta
in litiaza urica, una buna in litiaza calcica si cea fosfatica, medie in litiaza oxalic si
mediocr in litiaza cistinica. Exista un numr de reguli alimentare comune tuturor
litiazelor datorita unor principii bine cunoscute:

Solubilitatea unei saruri minerale este legata de volumul de lichid in care este
dizolvat (importanta aportului de lichide)

Precipitarea unor saruri minerale depinde de pH-ul soluiei

Multe dintre litiaze sunt insotite de hipercalciurie, obezitate si scderea


ponderala le amelioreaza.

Din acestea reies cteva principii alimentare :


- necesitatea de a dilua urina prin asigurarea unei cure de diureza
- necesitatea modificarii pH-ului urinar, cu un regim acidifiant sau alcalinizant
- controlul aportului alimentar de calciu
-scaderea ponderal acolo unde este cazul
De asemenea este de dorit ca sa se limiteze aportul alimentar in functie de
structura chimica a calculilor (atunci cand aceasta este cunoscuta) in conditiile in
126

care bolnavul a eliminat calculi sau ale valori crescute serice ale acidului uric,
oxalatilor, s.a.
CURA DE DIUREZA
Este important ca bolnavul sa elimine 2 l de urina pe zi, aceasta insemnand in
general un aport lichidian corespunzator. Calculul echilibrului hidric implica o
egalitate intre aport si pierderi. Aportul este dat

evident de cantitatea de lichid

ingerata de bolnav, iar pierderile sunt suma volumului de urina cu pierderi


extrarenale prin transpiraie, perspiraie si pierderi extrarenale. Cantitaea de apa
ingerata variaza in functie de obiceiurile alimentare ale bolnavului. Este de preferat
impartirea cantitatii de lichide pe toata durata zilei, de preferinta intre mese. In
aceste cazuri se stimuleaza ingestia de lichide seara si in timpul noptii pentru a evita
concentrarea urinei si oliguria nocturna. Se va consuma apa de robinet sau apele
minerale cu continut scazut de sedimente minerale. Se vor evita apele minerale
medicinale mai ales cele calcice. Bolnavul va consuma cca 500 ml de lichide in plus
in caz de canicula excesiva, transpiratii abundente, febra sau pierderi digestive :
varsaturi si diaree.

LITIAZA URICA
Poate sa apara in cadrul gutei sau secundar altor boli :policitemia, afectiuni maligne
limfo-proliferative boli gastro-intestinale cu diaree cronica sau elte boli care
evolueaza

cu

hiperuricemie.

Se

caracterizeaza

prin

eliminare

urinara

de

microcristale de acid uric, aciditate urinara normal (in jur de 5). Este o boala
benigna, bine tolerat, pacientii sunt de obicei obezi, uneori cu ereditate incarcata.
Factorii de risc pentru aparitia ei sunt: cresterea excretiei de acid uric, reducerea
volumului urinar, staza urinara, ph acid al urinei care favorizeaza precipitarea

127

acidului

uric.

Diagnosticul

pozitiv

se

pune

prin

ecografie,

calculi

sunt

radiotransparenti si de aceea urografia nu este relevant. Examenul clinic si


analizele de laborator ntregesc tabloul clinic pentru diagnosticul pozitiv.
Principiile regimului alimentar din litiaza urica sunt urmatoarele: creterea ingestiei
de fluide, alcalinizarea urinilor pana la un pH de 6-6,5, realizat cu ajutorul alimentelor
alcalinizante si de suplimente medicamentoase.
Regimul alimentar urmareste si reducerea eliminarilor urinare de acid uric prin
ingestia unor alimente cu continut redus in purine (formatiuni proteice prin
metabolizarea carora se produc mari cantitati de acid uric).
Regimul clasic recomandat este lacto-fructo-vegetarian, asigurand dilutia urinii
pentru evitarea suprasaturrii acidului uric, alcalinizarea urinii pentru evitarea
precipitarii cristalelor de acid uric, aport scazut de sodium ntru-ct favorizeaza
precipitarea urailor. De asemenea este indicat un aport crescut de calciu, pentru ca
favorizeaza eliminarea uratilor.
Alimentele cu potential de acidifiere a urinii sunt :
Carne, mezeluri, pete
Ou
Branz
Grasimi : unc, nuci, arahide, unt de arahide
Fibre, toate tipurile de pine, cereale, biscuii, orez, macaroane,spaghete, tiei.
Legume : porumb, linte
Fructe : prune proaspete si uscate, afine
Deserturi : fursecuri, checuri

128

Alimente cu potential de alcalinizare a urinii :

Lapte si produse lactate; frisca;


Grasimi(castane, migdale, nuca de cocos) ;
Legume toate tipurile cu exceptia porumbului si lintei ;
Fructe cu exceptia prunelor si afinelor.

Alimente neutre : unt, margarina, uleiuri, zahar, sirop, mirel, tapioca, cafea,
ceai.
Regimul alimentar in litiaza urica trebuie de asemenea sa fie unul hipocaloric, pentru
atingerea greutatii ideale, se va limita ratia calorica la obezi, evitandu-se
hipercatabolismul care produce acid uric. De asemenea, pentru ca aminoacizii sunt
purinogeni crescand sinteza de acid uric regimul trebuie sa fie hipoproteic cu 0,8-1g
proteine/kgc. Alimentatia este asemanatoare cu cea din guta si alte hiperuricemii, cu
un aport de carne de 100g de trei ori pe saptamana, Se prefera carnea slaba de vita,
pasare, peste, in special fiarta, 50% din purine trecand in apa de fierbere. Este
interzisa carnea de animal tanar: pui, vitel, miel.In zilele fara carne se vor consuma
branzaturi slabe, iaurt, unt. Ouale sunt permise de max 3 ori pe saptamana.

129

LITIAZA CALCICA (oxalat de Ca, fosfat de Ca)


Aproximativ 80% din calculii renali sunt formati din oxalat de calciu singur cau cu un
nucleu

de

fosfat

de

calciu

(hidroxiapatita).

Cauzele

sunt

multiple :

hiperparatiroidismul, hiperuricozuria, hipercalciuria, citrat urinar scazut, acidoza


tubulara renala distala, hiperoxaluria.
Tratamentul consta in corectia primara a cauzei.
Hiperoxaluria poate fi primara, tulburare metabolica rara, care produce litiaza
recurenta dar si depuneri de oxalati in parenchimul renal si insuficienta renala
progresiva. O alta forma este cea enterica, manifestata prin cresterea reabsorbtiei
intestinale de oxalati, intalnita in bolile intestinului subtire, boala Crohn, spure
tropical, by-pass intestinal, insuficienta pancreatica. Un aport excesiv de vitamina C
poate de asemenea sa creasca oxalatul urinar. Tratamentul acestei tulburari consta
in administrarea de 800-1200mg Ca /zi care leaga oxalatul.
Alimente care nu contin acid oxalic : fructe-mere, lamai, grape-fruit ; legumecastraveti, conopida, mazare, ridichi. De asemenea alimentele bogate in glucide sunt
formatoare de acid oxalic de aceea se recomanda reducerea cantitatii de glucide la
maximum 200-250g/zi.
Hipercalciuria (mai mult de 200mg Ca in urina pe 24 ore) poatefi unica
conditie importanta care duce la formarea calculilor de Ca. In aceste conditii dupa
studii recente se apreciaza ca regimul alimentar trebuie sa fie normo sau hipercalcic.

130

LITIAZA CISTINICA
Cistinuria este o tulburare metabolica congenitala in care exista o modificare a
transportului tubular proximal si jejunal al aminoacizilor dibazici : cistina, lizina,
arginina si ornitina, pierzandu-se cantitati importante in urina. Doar cistina este
insolubila si formeaza calculi.
Metionina, un aminoacid esential se poate transforma ireversibil in cisteina, care prin
oxidare devine cistina. Aceast litiaz debuteaz la vrste tinere. Se manifesta prin
calculi de obicei de forma rotund, vizibili urografic. De asemenea bolnavii prezint
cistinurie ridicat )1-2g/24 ore (VN 100-150mg )
Tratamentul const n ingestie de cca 4l lichide (inclusiv in cursul nopii) si creterea
pH-ului urinar prin alcalinizare, peste 7,5. Ca medicatie daca este necesar se
administreaza Penicilamina care dizolv calculii are efecte secundare serioase.
Dieta sarac in sare poate reduce excreia de cistin cu 40%.
Un alt obiectiv dietetic este reducerea alimentelor bogate in Metionin:
-ou, crustacee, pui, orez, fin de gru, ton, sardine, macrou, vit, porc, oaie,
mruntaie, arahide, mazre.

131

LITIAZA OXALIC
Acidul oxalic are o origine dubl : alimentar exogen,dar absorbia intestinal este
puin important i endogen, prin exces de sintez din glicin i vitamin C.
Regimul alimentar vizeaz n primul rnd cura de diurez. 80% din calculii de oxalat
sunt calculi de oxalat de calciu. Hipercalciuria este frecvent (cca40%) n cazurile de
litiaz oxalic, mai ales dac bolnavii consum dintr-o dat cantiti mari de alimente
ce conin oxalai. Creterea aportului de proteine i de sodiu este considerat
rspunztoare de creterea frecvenei de apariie a litiazei oxalice. De aceea se
recomand un regim moderat hipopriteic i hiposodat. O hiperabsorbie intestinal a
oxalailor s-a descris la pacieni care au rezecii extinse ale ileonului, cu pacnreatit,
boli biliare cronice sau la cei cu by-pass jejuno-ileal pentru tratamentul obezitii.
Cazuri de hiperoxalurie au fost descrise la cei cu ingestie accidental de etilen-glicol.
Trebuie evitate alimentele bogate n oxalai :
-spanac, nuci, rubarb, ptrunjel, ciocolat.
Sunt permise : sparanghel, andive, frunze de elin, cartofii, prune, cpuni, citrice.
Ele conin de fapt mai puin acid oxalic dect se menioneaz n anumite tabele.
Se interzice gelatina, care conine glicocol i crete oxalemia.
Piperul i ceaiul conin mult acid oxalic (320 i respectiv 375mg la 100g), dar cum
aceste cantiti mari nu pot fi consumateniciodata dintr-o dat, un consum mic nu
este contraindicat. Oxalaii precipit n mediu alcalin, deci este bine s se prescrie
un regim acidifiant. Prin urmare, limitarea unor legume i fructe cu coninut mare de
oxalai

devine

132

indicat.

XVI. STUDII CLINICE DE NUTRITIE IN BOLILE RENALE


Importana nutriiei n bolile renale este reflectat de existena Societii mondiale de
nutriie i metabolism (ISRNM), organizaie tiinific dedicat tuturor aspectelor
legate de nutriie i metabolism n bolile renale. Este cea ma veche societate de
acest profil, incluznd ca membrii cercettori, oficiali ai sanatatii publice, medici,
dieteticieni i asistenti medicali. Prin intermediul Congreselor mondiale bianuale i a
publicatiei Journal of Renal Nutrition se aduc la cunostina celor interesai cele
mai noi descoperiri n domeniu.

133

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. L. John Hoffer, Clinical nutrition: Proteinenergy malnutrition in the inpatient
2. CMAJ. 2001 November 13; 165(10): 13451349.
3. Avesani CM, Carrero JJ, Axelsson J, Qureshi AR, et al. Inflammation and
wasting

in

chronic

kidney

disease:

Partners

in

crime,

Kidney

International (2006) 70, S8S13.


4. Nutrition and Chronic Kidney Disease, Denis Fouque; Solenne Pelletier;
Denise Mafra; Philippe Chauveau, Kidney Int. 2011;80(4):348-357
5. Creff AF: Litiazele urinare, Nefropatiile in Manual de dietetica curenta, Editura
Polirom, 2010, p113-128, p 129-142
6. Cataldo C, Nyenhuis JR, Whitney EN, Nutrition and Diet, Principles and
practice, West Publishing Company, p 509-513
7. Mota M, Dietoterapia in bolile renale, in Alimentatia omului sanatos si bolnav,
ed Academiei Romane, Bucuresti, p262-291
8. Ronco P. Proteinuria: is it all in the foot?, J Clin Invest. 2007; 117(8):2079
2082
9. Covic A, sub coordonarea, Ghid de diagnostic si tratament al TMO-BCR, ed.
Demiurg, Iasi, 2010, p175.
10. Hitt E, Barclay L. Updated USDA Dietary Guidelines Released, Medscape
Education, 2011

134

11. Fouque D, Pelletier S, Mafra D, Chauveau P. Nutrition and Chronic Kidney


Disease: ProteinEnergy Wasting: How to Monitor Nutritional Risks and
Improve Outcome? Medscape Internal Medicine
12. Weseman RA, Shapiro R, Mukherjee S et al. Nutritional Requirements of
Adults Before Transplantation, Medscape Reference, 2011
13. *** www.kidney.org/professionals
14. *** www.edren.com
15. *** www.kdoqi.com
16. *** www.labor-limbach.de
17. *** www.wmwdicine-com
18. *** www.renalnutrition.com

135

ANEXE
ANEXA 1- CHESTIONAR ALIMENTAR
Metoda interogatoriului de rapel a ultimelor 24 ore
Scop obtinerea listei complete de alimente si lichide ingerate de pacient in ultimele
24 de ore.
Trebuie sa se obtina raspunsul la urmatoarele intrebari:
1. Ce mancare/bautura a fost consumata?
2. In ce cantitate?
3. La ce ore?
4. Cum a fost preparata?
5. Cum a fost servita?
6. Caracteristici specifice ale alimentelor (exemplu: continut scazut in grasime,
aliment integral).
Desfasurarea interviului:

Explicati metoda si scopul acesteia

Asigurati confidentialitatea

Acordati timpul necesar 30-40 minute

1. Obtineti o lista a alimentelor consumate fara incercarea de a determina


cantitatea. Dupa obtinerea acesteia reveniti la fiecare aliment incercand sa
obtineti cantitatea consumata.
2. Aceasta lista trebuie sa cuprinda toate alimentele si lichidele consumate,
inclusiv gustari, pauze de cafea, bauturi alcoolice.
3. Intrebari ajutatoare:

Va amintiti ce ati mancat sau baut in afara alimentelor mentionate la aceasta


masa?
136

Va amintiti daca ati mai mancat/baut ceva cu acest aliment?

Acest aliment a fost consumat simplu sau ati adaugat ceva (de exemplu
painea, salatele)?

Pe parcursul muncii ati facut pauza de masa sau pentru a consuma lichide?

In timpul vizionarii TV/calculator ati consumat vreun aliment/lichid?

V-ati oprit pe drumul spre casa pentru a consuma ceva de mancare/bautura?

4. Nu denumiti mesele mic dejun/pranz/cina. Insistati pe orarul lor.


5. Intrebare ajutatoare pentru stabilirea cronologiei: care a fost primul
aliment/bautura consumata dupa trezire? La ce ora? Ati mancat ceva dupa
miezul noptii?
6. Incheiere la atingerea obiectivului lista de alimente si bauturi consumate
sau la semnele de oboseala ale pacientului.

137

Exemplu de formular:

Nr.

Alimente si descriere (cronologic)

Cantitate

Mod

Crt.

Se noteaza toate alimentele si lichidele

consumata

preparare

Se

noteaza

separat

principalele

ingrediente daca mancarea nu exista in


lista cu compozitia principalelor alimente
1.

Exemplu de chestionar alimentar (metoda 24h-recall)

Aliment

Cantitate

Calorii

cafea

150ml

slanina afumata

50g

450

sangerete

30g

130

caltabos

30g

100

paine

100g

255

ceapa

1 medie

ceai

100ml

ciorba varza

250ml+50g

151

paine

100g

255

ardei iute

1 mic

2,1

carne porc

100g

268

sos friptura

25ml

13,3

paine

25g

63,75

25
1

138

de

cafea

100ml

lapte

250ml

132,5

ceai

100ml

napolitane

25g

117,5

ciocolata

20g

120,6

TOTAL CALORII

2090,75

139

Metoda chestionarului de frecven alimentara


Exemplu:
Nr.

Aliment

Frecventa
2-

1-

3-

5-

1/luna sau 3/lu

2/sa

4/sa

6/sa

1/ 3/z 5/z >=

mai putin

pt

pt

pt

zi

na

1 suc rosii
2 suc portocale
3 suc mere
4 suc struguri
suc

natural

de

5 fructe
6 racoritoare
7 lapte
8 coca-cola
9 bere
10 vin
11 alcool
12 cereale
13 mere
14 pere
15 banane
16 ananas
17 fructe uscate
18 piersici
19 struguri
20 pepene
21 capsuni
portocale/clementi
22 ne
23 grepfruit
24 alte fructe
140

2i

4i

6/zi

25 spanac/urzici
26 salata varza
27 varza calita
28 sarmale
29 morcovi/zarzavat
30 fasole verde
31 mazare
32 porumb
33 mamaliga
34 conopida
35 amesec legume
36 ceapa
ardei
37 gras/iute/gogosar
38 castravete
39 rosii
40 dovlecel
41 salata verde
42 cartofi prajiti
43 salata cartofi
44 cartofi piure
45 cartofi copti
46 sos picant
47 muraturi
48 galuste
fasole
49 scazuta/iahnie
50 alte legume
51 orez
52 clatite
53 paine cu ou
54 lasagna

141

macaroane

cu

55 branza
56 salata cu paste
57 paste cu carne
paste

cu

58 smantana
59 cornuri
60 paine alba
61 paine neagra
62 gem
63 friptura vita rece
64 friptura pui rece
65 sunca
salam/parizer/mu
66 schi file/pastrama
67 ton
68 carne tocata
69 crenvusti
70 tocanita vita
71 friptura vita
72 carne porc
73 salata cu pui
74 pui prajit
75 snitel
76 piele pui
77 carne afumata
porc

(ciorbe,

tocanita,cu
78 legume)
79 sos friptura
80 ficat
81 alte organe
82 kaiser
142

83 costita afumata
84 carnati
85 peste afumat
86 peste prajit
87 crochete de peste
88 supa legume
89 supa fasole
90 supa rosii
91 supa pui cu paste
92 pizza
93 biscuiti
94 snacks
95 briose
96 chipsuri
97 popcorn
98 alune/seminte
99 iaurt
100 branza de vaci
101 branza de burduf
102 telemea
103 branza topita
104 cascaval
105 inghetata
106 budinca
107 prajitura
108 dospituri
109 gogosi
110 patiserie
111 placinte
112 ciocolata
113 bomboane
114 oua

143

115 cafea
116 ceai
117 margarina
118 unt
119 maioneza
120 frisca
121 untura
122 slanina
123 ulei masline
ulei

floarea

124 soarelui
125 smantana
126 Masline
127 Icre de peste
128 Mistret
Carne

curcan

129 fiarta
Carne

curcan

130 prajita
131 Fructe de mare

144

EXEMPLU DE CHESTIONAR COMPLETAT

Date generale:
Varsta

63

Sex

Mediu

Urban

Rural

Inaltime

171 cm

Greutate

92 Kg

Talie

109 cm

TAs max

160 mmHg

Colesterol

227 mg/dl

Trigliceride

221 mg/dl

Glicemie

Nr.

95 mg/dl

Creatinina

2.18 mg/dl

HDL chol

190 mg/dl

Aliment

Frecventa
1/luna
sau mai

2-

1-

putin

3/luna 2/sapt 4/sapt 6/sapt 1/zi 3/zi 5/zi >=6/zi

1 suc rosii/ bulion


x

3 suc mere

4 suc struguri

suc natural de
5 fructe

6 racoritoare

7 lapte

8 coca-cola

9 bere

x
x

alcool (tuica,
11 votca, gin)

x
145

5x

2 suc portocale

10 vin

3-

2-

4-

12 cereale

13 mere
14 pere

x
x

15 banane
16 ananas

x
x

fructe uscate 17 stafide, prune

18 piersici

19 struguri

20 pepene

21 capsuni/ zmeura

portocale/
clementine/
mandarine/
22 minole
23 grepfruit

x
x

alte fructe- kiwi,


caise, prune,
24 gutui

25 spanac/ urzici

salata varza
26 cruda

27 varza calita

28 sarmale

29 morcovi/ zarzavat

30 fasole verde

31 mazare

32 porumb boabe

33 mamaliga

34 conopida

amesec legumezacusca, ghiveci,


35 tocanita

x
146

36 ceapa

ardei gras/ iute/


37 gogosar
38 castravete

x
x

39 rosii

40 dovlecel

41 salata verde

42 cartofi prajiti

cartofi fierti natur, salata


orientala,
43 tocanita, supa

44 cartofi piure

45 cartofi copti

sos picant 46 ketchup, mustar

47 muraturi
48 galuste gris/ faina

x
x

fasole scazuta/
49 iahnie

alte legumevinete, ciuperci,


50 sfecla, soia

51 orez

52 clatite

53 paine cu ou

54 paste fainoase

macaroane cu
55 branza
56 paste la cuptor

x
x

57 paste cu carne

paste cu
58 smantana

x
147

59 cornuri/ covrigi

60 paine alba

paine neagra/
intermediara/
61 graham

62 gem/ dulceata

63 zahar

64 miere

65 sunca presata

salam/ parizer/
muschi file/
66 pastrama
67 conserva peste

x
x

carne tocata,
68 chiftele, perisoare

69 crenvusti

70 tocanita vita

71 friptura vita

72 carne oaie/ miel

pui fiert - in supa,


73 tocanita

74 pui prajit

75 snitel

76 piele pui

carne afumata 77 ciorba, tocanita

porc (ciorbe,
78 tocanita, friptura)

79 sos friptura

ficat/ pate de
80 ficat

alte organe81 rinichi,pipote,inimi

x
148

82 kaiser

83 costita afumata

84 carnati

85 peste afumat

86 peste prajit
87 peste la cuptor

x
x

88 supa legume

supa fasole
89 boabe

90 supa rosii

supa pui/ vita cu


91 paste
92 pizza

x
x

biscuiti/ fursecuri/
93 covrigei

94 snacks

briose-cornulete
95 cu gem/ nuca

96 chipsuri

97 popcorn

alune/ seminte/
98 nuci

iaurt/ lapte batut/


99 kefir/ sana

100 branza de vaci

101 branza de burduf

102 telemea

103 branza topita

104 cascaval/ cas

105 inghetata

106 budinca

107 prajitura

108 dospituri-

x
149

cozonac,
cornulete
109 gogosi

patiserie-saleuri,
110 croissante

placinte cu
111 branza, fructe

112 ciocolata
113 bomboane

x
x

114 oua

115 cafea

116 ceai

117 margarina

118 unt

119 maioneza

120 frisca

121 untura

122 slanina

123 ulei masline

ulei floarea
124 soarelui

125 smantana

126 masline

127

icre de peste

128 mistret

carne curcan
129 fiarta

carne curcan
130 prajita

131 fructe de mare

150

ANEXA 2- NIVELE NORMALE ALE COMPONENTILOR BIOCHIMICI IMPLICATI


IN FUNCIA RENALA:
SUBSTANA DIN SER

VALOAREA (unitatea
de msur)

ALBUMINA

35-50 g/l

ALUMINIU

<10 g/l

AMONIAC

270-900 g/l

ENZIMA DE CONVERSIE 20-60 U/L


A AT
ANGIOTENSINA II

20-40 ng/l

ANTICOAGULANT LUPIC

negativ

ANTISTREPTOLIZINA O

<200 UI/ml

APOLIPOPROTEINA B

F :0,6-1,45 g/l
B :0,55-1,65 g/l

ACID URIC

4.6-6,4 mg/dl

CALCIU solutia de dializa

1,25-1,75mmol/l

CALCIU SERIC

2,2-2,6mmol/l
8,8-10,2 mg/dl

CALCIU URINAR

2-8 mmol/24h
2-5mmol/g creatinina

151

CLOR

95-106 mmol/l

COLESTEROL HDL

>45 mg/dl

COLESTEROL LDL

<125mg/dl

CITRAT

12,5-25 mg/dl

CISTINA URINARA

<100mg/24 ore

CREATININA ser

1,2mg/dl

Creatinina urinara

F :0,7-1,7 g/24h
B :1-2,5g/24h

Feritina

F : 13-150g/l
B : 30-400g/l

FOSFOR SERIC

2,5-4,5mg/dl
0,84-1,45mmol/l

FOSFOR URINAR

13-42 mmol/24 ore

FIBRINOGEN

250-450 mg/dl

FOSFATAZA ALCALINA

Adult
F : 35-105 U/l
B : 40-130 U/l

GAMA-GT (GGT)

F : <40U/l
B : <60U/l

GOT

<45U/l

152

GPT

<45U/l

HEMOGLOBINA

F :11,5-12g/dl
B :12,5-13,5g/dl

Magneziu

1,5-2 mmol/l

Magneziu urinar

0,6-10 mmol/24h

Metanefrine plasma

<90 ng/l

Metanefrine urina

<350 g/24h

Mioglobina ser

<70g/l

Mioglobina urina

Negativa

NGAL

<85g/g creatinina

Osmolaritatea plasmatic

280-300mosm/l

Osmolarilate urinar

50-1200mosm/l

POTASIU

3,5-4,5mmol/l

PREALBUMINA

11-23 mg/l

PROTEINE TOTALE

4-6 g/l

PSA

(antigen

specific)

prostatic <40 ani <1,3 g/l


40-50ani <2 g/l
50-60 ani <3 g/l
60-70 ani < 4 g/l
>70 ani <4,5 g/l

153

i-PTH

45-70 pg/ml

PROTEINA C REACTIVA

0-5mg/l

Procalcitonin

<0,5 g/l

Renina plasma

1,5-1,8 ng/l (repaus)


2,1-26 ng/l (stress)

SODIU plasmatic

134-150 mmol/l

Sodiu urinar

100-200 mmol/24h

Transferina

2,0-3,8 g/l

Trigliceride ser

<200 mg/dl

Troponina T

<0,01g/l

Uree seric

20-40mg/dl

Vitamina A

200-1200g/l

Vitamina B1

20-70 g/l

Vitamina B2

136-370 g/l

Vitamina B6

5-30 g/l

Vitamina B12

145-363 g/l

Vitamina C

2-20 g/l

Vitamina D2 calcidiol

20-70 g/l
Dializati >30 g/l

154

Vitamina D3 calcitriol

> 50 ani 30-70 ng/l

Vitamina E

5-18 mg/l

155

ANEXA 3- CONTINUTUL IN PROTEINE AL DIFERITELOR ALIMENTE


PORTII DE ALIMENTE CARE CORESPUND LA 5 G PROTEINE ANIMALE
Lapte

150g

Carne

25G

Iaurt

Creier

50G

Brnz de vaci

60g

Crnciori de porc

25g

Brnz petit Suisse 40%

Pate de ficat de grc

70g

Lapte praf

20g

Salam

25g

Smntn

200g

Ficat

25g

Brnzeturi
(emmenthaler, 20g
parmezan, de capr, Brie,
camembert, Roquefort

Caltabo

30g

Ou

Carne tocat de porc prjit

30g

Ton

20g

Pete

25g

Stridii

4 buc

PORTII DE ALIMENTE CARE CORESPUND LA 5 G PROTEINE VEGETALE


Pine

60g

Pesmei

50g

Gri

40g

Fin

50g

Orez

75g

Paste

40g

Porumb

125g

Linte (atenie la fosfor !)

65g

Cartofi (nainte de preparare)

200g

Fasole alb (atenie la fosfor !)

75g

Sparanghel

180g

Varz de Bruxelles

180g

Spanac

140g

Conopida

250g

Nuci

50g

Mazre (atenie la fosfor !)

100g

Ciocolat amruie

100g

Arahide

20g

Alune de pdure

65g

Curmale uscate

250g

156

ANEXA 4- EXEMPLE DE MENIURI


Exemplu de meniu n BRC

Mic dejun.

Fulgi de ovz cu unt de arahide- cup

Pere felii proaspete- 2-3 felii

Sufleu cu fructe de padure- cup

Prnz

Somon cu sparanghel i pine prjit, 1 porie

Asparagus cu sos Hollandaise (sos de unt cu suc lmie) i condimente

Serbet de ananas cu cpuni (nu conine lactate)

Gustare

Amestec de nuci, 100g

Cin

Vegetale la grill cu pilaf de gru bulgur

Avocado feliat

Mar copt cu arome

157

DETALII MENIU:

Fulgi de ovz cu unt de arahide

Cantiti pentru 4 porii: 1 i 1/3 cupa fulgi de ovaz, 4 l-e unt de arahide, 1/4 cupa
miere
Mod de preparare : se fierb fulgii in apa, fara sare, se imparte in 4 portii, se pune
cte o l- unt arahide si o l- miere in fiecare.
Analiz: Calorii 258, grasime 10 g, grsimi saturate 1.7 g, grsimi monounsaturate
4.5 g, grsimi polinesaturate 0.53 g, Omega-3 0 g, Colesterol 0 mg, Calciu 1.3 mg,
Sodiu 76 mg, fosfor 123 mg, Potasiu 210 mg,

carbohidrati 39 g, fibre 3.7 g

Zahr19 g, Protein 7 g.

Somon (sau alt pete alb) cu sparanghel:

Ingrediente pt 4 porii:

400g somon, filet, 1 l- suc lmie, 1 l- unt, 300g

asparagus (curat de partea dur), 1l- ulei msline, 4 toast-uri


Sos Hollandaise: 170g tofu bine mrunit, cup sup de legume, suc lmie,
l- curcum (plant asemntoare cu ghiombirul dar mai aromat), l- zahr
Analiz: Calorii 475,grsimi 20 g, grsimi saturate 3 g, grasimi monounsaturate 10
g, grasimi polinesaturate 5.5 g, Omega-3 2.6 g, Colesterol 62 mg, Calciu 230 mg,
Sodiu 495 mg, fosfor 364 mg, Potasiu 810 mg. carbohidrai 43 g, fibre 5 g, zahr 8 g,
Proteine 32 g

158

Pilaf Bulgur:

Cantitati pt 6 portii: 2 l- ulei masline, ceap tocat, 2 morcovi medii, taiati, 1 l-


busuioc uscat, l- oregano uscat, l- cimbru uscat, 1 cel usturoi zdrobit
cup orez brun, cup grau bulgur (macinat mare) sua cucu, cup semine de
in, 4 cupe sup de legume
Mod de preparare: intr-o crati medie se pune uleiul de msline, ceapa, morcovii se
prepar pn ceapa devine translucid, se adaug condimentele, dup 1 minut se
adaug orezul, se amestec, se adaug supa de legume i se firebe 15 min. Apoi se
adaug grul bulgur i inul i se fierbe 30 min, pn scade. Se zdrobete pilaful cu
furculia,se lasa 10 min.
Analiz: Calorii 180, grsime 7 g, grsimi saturate 0.8 g, grsimi mononensaturate
3.7 g, grsimi polinesaturate 1.7 g
Omega-3 0.8 g, Colesterol 0 mg, Calciu 42 mg, Sodiu 24 mg, fosfor 124 mg, Potasiu
266 mg, carbohidrai 28 g
fibre 8 g, zahr 1.5 g, Proteine 5 g

159

EXEMPLE DE MENIURI IN HEMODIALIZA SI CONTINUTUL IN CALORII SI


NUTRIENTI AL ACESTORA
Meniu 1

PIEPT DE PUI LA GRATAR


CARTOFI AURII
SALATA SFECLA ROSIE

aliment

gramaj

proteine

Piept de pui

100

Cartofi

250

Ulei

lipide

17

glucide

5 0,2

Calorii

172

55,2

240

Fibre

mg

g
230

0 4,4

Ca mg

10
0

10

10

90

150

1,5

43

45

1,6

42

Zahar

20

otet

0 0,1

100

10

0,1

53

250

87

15

33,5

12,3

128,3

815,4

362

67

Sfecla rosie

Paine
total

160

0,4

Meniu 2
CIUPERCI PANE
OREZ CU LEGUME
SALATA CASTRAVETI CRUZI

aliment

Ciuperci
Ou

gramaj

proteine

100
12 g

lipide

5
3,1

Glucide

0,5
2,5

Calorii

2,5

Fibre

mg

Ca mg

35

135

0,7

0,1

36

55

13

Pesmet

5 0,5

0,04 3,7

17

43 0,2

0,9

Faina

5 0,6

0,05 3,8

18

4,5 0,1

0,9

Ulei

15

Orez-(crud)

50 6,5

Castraveti

150

15

0 130,5

0,1

40

180

1,8 0,2

4,4

29

Ceapa

10

Morcov

20 0,1

0 1,9

Fasole verde

20 0,1

0 1,4

Paine
total

100

75 0,5
40

15
1

4,5 0,1
8

40
4

0,5

15 0,7

12
7

10

0,1

53

250

87

15

27,7

18,49

111,8

726,5

467

12,8

110,8

161

Meniu 3
PULPA PUI DEZOSATA LA GRATAR
CARTOFI PIURE
SALATA VARZA

aliment

Carne pui-

gramaj

proteine

lipide

glucide

calorii

Fibre

mg

Ca mg

100

15

128

230

10

250

0,2

55,5

240

5,5

10

0,02

0,04

54

2,5

0,1

Varza

150

2,4

0,3

8,9

47

90

106

Lapte

20

0,6

0,3

1,1

10

18

25

otet

0,1

0,4

ulei

10

10

90

zahar

10

10

40

Paine

100

10

0,1

53

250

87

15

33,02

22,9

128,64

862,4

517,5

17,5

156,1

pulpa
Cartofi
Unt

total

162

Meniu 4
SNITEL PARIZIAN DE PUI
PIURE DE CARTOFI
SALATA DE CASTRAVETI

aliment

gramaj

proteine

lipide

glucide

calorii

P mg

Fibre- Ca mg
g

Piept pui

100

17

172

230

10

04.ian

3,5

1,2

43

55

13

Faina

20

2,1

0,3

14,5

70

44

Ulei

10

10

90

Cartofi

250

0,2

55,2

240

Lapte

10

0,3

0,15

0,5

12,5

Unt

10

0,02

0,05

54

2,5

0,1

150

1,8

4,4

29

40

40

10

0,1

0,02

0,8

4,5

0,2

0,1

0,4

100

10

0,1

53

252

60

15

39,9

21,7

130,7

957

442

8,2

141

Ou

Castraveti
Ceapa
otet
paine
TOTAL

163

Meniu 5
TOCANITA DE PORC
MAMALIGUTA
SALATA SFECLA ROSIE

aliment

gramaj

proteine

lipide

glucide

calorii

P mg

Fibre- Ca mg
g

Carne porc

100

21

3,4

120

10

Ceapa

20

0,2

0,04

1,6

8,2

0,4

Faina

10

1,1

0,2

7,3

35

22

3,5

Boia

0,01

0,01

0,02

0,9

Ulei

10

10

90

Malai

80

4,9

0,8

56

272

20

17

150

10,1

49

45

3,1

40

Zahar

10

40

paine

100

10

0,1

53

250

60

3,1

15

39,21

14,55

132,02

865

156

10,6

93,5

dezos/slaba

Sfecla rosie

TOTAL

164

Meniu 6
Ciuperci pane
Cartofi aurii
Salata sfecla rosie

aliment

Ciuperci
Ou

gramaj

proteine

100

lipide

12 3,1

Glucide

0,5
2,5

Calorii

2,5

Fibre

mg

Ca mg

35

135

0,7

0,1

36

55

13

Pesmet

5 0,5

0,04 3,7

17

43 0,2

0,9

Faina

5 0,6

0,05 3,8

18

4,5 0,1

0,9

Ulei
Cartofi
Ulei

15
250

15

5 0,2

0 130,5

55,2

240

0 4,4

0
0

10

10

90

150

1,5

43

45

1,6

42

Zahar

20

otet

0 0,1

100

10

0,1

53

250

87

15

21,5

25,69

124,7

749

369,5

5,3

74,8

Sfecla rosie

Paine
total

165

0,4

Meniu 7

TOCANITA DE VITA
PASTE PENNE
SALATA DE VARZA
LIPID
ALIMENT
carne vita

GRAMAJ/g PROTEINE E

GLUCID

CALORI

I/kcal

K/mg

P/mg

Na/mg

100

20,4

2,2

36,6

110

200

408

ceapa

10

0,1

0,02

0,8

13

4,5

2,5

faina

0,6

0,05

3,6

18

10

6,6

1,5

ardei

0,06

0,02

0,8

9,3

bulion

0,15

0,5

2,5

penne

80

1,7

63

308

112

124

160

varza

150

2,7

0,3

9,7

49

600

90

45

10

10

93

100

7,5

0,4

52

247

120

87

360

39,51

14,69

130,4

760,6

974

514

977

paste

ulei
paine
total

166

Meniu 8
DEGETELE DIN PIEPT DE PUI
CARTOFI AURII
SALATA DE CASTRAVETI
CALORI
ALIMENT
piept

GRAMAJ/g Proteine

Lipide

Glucide

I/kcal

K/mg

P/mg

Na/mg

de

pui

100

1,8

153

350

160

400

faina

10

1,2

0,1

7,2

36

20

13,2

ou

25

3,5

0,2

63

35

55

32

ulei

10

10

90

cartofi

250

0,3

47

215

1270

108

50

castraveti

150

0,3

4,4

28,5

255

40,5

22,5

paine

100

7,5

0,4

52

247

120

87

360

0,15

3,8

0,1

36

0,7

1,2

0,05

21,15

25,9

110,9

868,5

2050

464

867

unt
total

167

Meniu 9
CIULAMA DE CIUPERCI
MAMALIGUTA
SALATA SE SFECLA ROSIE
CALORI
ALIMENT
ciuperci

GRAMAJ/g Proteine

lipide

glucide

I/kcal.

K/mg

P/mg

Na/mg

100

0,5

2,3

35

470

135

12

faina

10

1,2

0,1

7,2

36

20

13,2

smantana

20

0,7

0,02

43

25

14

ceapa

10

0,1

0,02

3,8

13

4,5

2,5

ulei

10

10

90

malai

80

8,6

1,3

57

278

240

200

sfecla rosie

150

0,15

13,5

64

150

45

120

paine

100

7,5

0,4

52

247

120

87

360

25,1

16,47

135,82

797

1038

498,7

512,5

total

168

Meniu 10
PAPRICAS DE PUI-PIURE CARTOFI
SALATA SFECLA
CALORI
ALIMENT
carne pui

grame

proteine

lipide

glucide

Na

100

20

10

177

359

160

40

faina

10

1,2

0,1

7,2

35

20

13,2

smantana

10

0,3

0,01

21

12,5

3,5

ceapa

0,05

0,01

0,4

7,5

2,3

1,3

cartofi

200

3,4

0,4

34,8

160

1100

26

lapte

10

0,3

0,2

0,5

16

11,4

unt

0,3

3,7

36

0,7

1,2

0,5

ulei

10

10

90

100

7,5

0,4

52

247

120

87

360

33,05

26,81

95,91

773

1635,7

282,1

438,3

paine
total

169

Meniu 11
PULPA DE PORC
CARTOFI TARANESTI-SALATA DE VARZA
CALORI
ALIMENT
carne porc

GRAMAJ

proteine

lipide

glucide

Na

100

20,4

142

442

170

104

ceapa

10

0,1

0,02

0,8

15

4,6

2,5

bulion

0,15

0,5

2,5

cartofi

250

0,3

47

215

1270

108

50

20

20

180

varza

150

2,7

0,3

9,7

49

600

90

45

ardei

10

0,1

0,02

0,25

18,6

2,5

paine

100

7,5

0,4

52

247

120

87

360

35,95

27,04

110,25

842

2465,6

464,6

561,5

ulei

total

170

Meniu 12
CASCAVAL PANE
CARTOFII AURII
SALATA SFECLA
ALIMENT
Cascaval

Gr.

Proteine

LIPIDE

100

30

faina

10

1,2

0,1

ou

25

3,5

ulei

20

cartofi

250

sfecla rosie

150 1,9

paine

100

total

20,9 0,2

Calorii

Na

317

180

505

600

7,2

36

20

13,2

0,2

63

35

55

32

20

180

0,3

47

215

1270

108

50

13,5

64

150

45

120

0,1
7,5

0,4

52

247

120

87

360

47,2

44,7

119,9

1122

1775

813

1165

171

Glucide

REGIM ALIMENTAR IN LITIAZA URIC


ALIMENT

CANTITATE
(g)

PROTEINE

LIPIDE

GLUCIDE

Iaurt natural

1,5

Lapte

250

3,7

12,5

semidegresat

100

Carne, pete, ou

120

24

Pine, pesmei,

200

14

110

300

60

25

25

40

30

Legume verzi

400

25

fructe

300

40

Unt

15

13

Ulei

30

30

Brnz de vaci

Cartofi,

paste,

orez
Legume

12

uscate,

fin
Zahr,
miere, bomboane,
dulcea, patiserii

Total : 2070 kcal din care : 14%P, 26%L, 60%G

172

ANEXA 5
FIA DE EVALUARE SUBIECTIV GLOBAL (SGA)
NUMELE PACIENTULUI.
DATA..
MODIFICAREA GREUTII CORPORALE
1. N ULTIMELE 6 LUNI.kg
2. PROCENTE.CRETERE/SCDERE
MODIFICAREA REGIMULUI ALIMENTAR
3. GLOBAL.MODIFICAT..NEMODIFICAT
4. DURATASPTMNI
5. TIP DE MODIFICARE.REGIM SOLID SUB-OPTIMAL
.REGIM LICHIDIAN
.REGIM HIPOCALORIC
.POST
SIMPTOME DIGESTIVE (persistente peste 2 sptmni)
Nici un simptom.. ; grea.. ; vrsturi.. ;diaree.. ; anorexie..
TULBURRI FUNCIONALE
FORA MUSCULAR, REZISTEN LA EFORT
.NICI O TULBURARE
173

.TULBURARE MODERAT
.TULBURARE GRAV
STAREA FUNCIONAL N ULTIMELE 2 SPTMNI
.AMELIORAT
.NEMODIFICAT
.AGRAVAT

174

ANEXA 6

COMPOZIIA CHIMIC I VALOAREA CALORIC A PRINCIPALELOR PRODUSE


ALIMENTARE (Coninutul in nutrieni este exprimat la 100 g aliment, adaptat dupa
Capsa-Alimentaia in dializ )
Aliment

Proteine Lipide Hidrai de Potasiu Fosfor Natriu Energie


(g)

(g)

Carbon(g) (mg)

(mg)

(mg)

(kcal)

de

vac 3,5

3,5

4,5

160

114

40

65

de

vac 3,5

1,7

4,9

160

114

40

50

Lapte btut

3,2

2,9

5,5

181

120

120

63

Chefir

4,0

2,8

4,0

181

120

120

63

Sana

3,5

3,6

4,0

181

120

120

64

LACTATE
Lapte
integral
Lapte

normalizat

Brnz

de

vaci 13,0

9,0

4,5

65

80

18

155

de

vaci 18

4,0

65

80

18

90

gras
Brnz
dietetic
Brnz de burduf

27,4

27,4

0,5

146

400

515

369

Cacavaluri

28,6

32,4

1,0

145

400

515

423

Parmezan

31,4

25,4

0,2

150

550

700

366

Telemea

19,4

20,4

1,0

146

400

515

273

Brnz topit

7,0

36,0

0,9

100

366

175

CARNE
De vaca slab

20,4

2,2

110

200

408

104

De porc slab

20,4

6,3

442

170

170

142

Gin

21,0

6,0

350

160

400

142

Pui de gin

20,1

10,2

359

160

400

177

Organe de bovine

19,7

3,0

327

380

333

109

Parizer,

13

26

160

150

2000

295

Salamuri

17

34,6

510

150

1900

391

Caltabo

19,4

31,7

226

150

1050

374

Caltabo alb

18,2

19,7

143

180

750

258

Sunc presat

24,9

20,7

226

150

855

294

Muchi ignesc

21,6

26,3

310

220

800

333

Tob

23

22

130

250

1750

299

Lebervurst

16,8

310

160

150

2000

349

Crap

15,9

6,3

310

137

50

124

Fitofag

18

1,9

210

177

70

91

Merluciu

20,2

0,9

210

173

125

91

Sardele n ulei

22,5

21,4

397

430

240

291

Ton

21,5

15,5

40

200

43

232

Heringi

18

10

210

177

70

168

Macrou

22

10

240

177

70

167

Stavrid

21

210

170

80

114

cremvurti

PETE

176

Crap in sos tomat

10,6

6,9

4,3

310

137

50

125

sos 11,5

6,2

3,4

310

130

60

118

21,6

300

348

100

280

400

200

900

130

15

400

178

900

246

27

1,5

400

178

900

125

gin 14

12

0,6

140

220

130

171

Glbenu de ou 16

32

0,3

120

500

50

364

0,2

0,5

150

35

180

57

0,2

80

70

104

ardei gras verde

1,1

0,2

2,5

186

25

17

ardei gras rou

1,3

0,4

7,3

186

39

Cartofi noi

1,7

0,2

17,4

550

13

80

Cartofi maturi

0,15

19

510

45

20

88

Castravei

1,3

0,2

2,9

170

27

15

19

Ceap verde

0,2

3,5

270

45

65

20

Hering

tomat
File de sardine n 19,3
ulei
Icre de crap
Icre

25
negre 26

(caviar)
Icre de tiuc
OU
Ou

de

integral

de gin
Albu de ou de 13
gin
Ou de ra
LEGUME

177

Ceap uscat

1,5

0,2

130

45

25

40

Ciuperci

0,5

2,3

470

135

12

35

Conopid

2,8

0,3

3,9

420

60

10

30

Fasole verde

0,2

5,7

275

60

10

33

verde 8,4

0,5

14

311

30

96

Morcov

1,5

0,3

8,8

220

40

100

45

Pstrnac

1,4

0,8

10

900

120

35

53

Ptrunjel rdcin 1,1

0,8

10

900

120

35

53

Tomate (roii)

1,1

0,3

3,1

310

30

25

20

Vinete

1,3

0,2

4,8

240

20

10

27

Praz

2,3

0,4

200

57

54

Ridichi de lun

0,6

0,1

3,8

420

25

60

19

Ridichi de iarn

1,3

0,1

4,9

280

35

152

36

Salat verde

1,9

0,3

2,9

320

50

31

22

Sfecl roie

1,3

0,1

100

30

80

43

Spanac

3,5

0,3

2,9

320

50

31

22

Telin rdcin

1,4

0,3

5,9

340

35

130

33

Urzici

7,9

0,7

7,1

68

Usturoi

7,2

0,2

26

250

20

137

Varz alb

1,8

0,2

5,8

400

60

30

33

Varz Bruxelles

0,5

400

78

32

33

Conopid

0,9

1,5

300

35

10

Mazre
boabe

conserv

178

Dovlecei

1,8

0,5

2,5

120

22

1,1

0,4

2,5

340

28

50

18

verde 6,5

0,5

10

900

53

60

72

conserv
Fasole conserv
Mazre

boabe conserv
Bame n bulion

1,5

0,6

36

Ghiveci n bulion

1,4

0,5

3,7

350

40

26

Ghiveci n ulei

4,2

330

40

73

Castravei n oet

0,6

1,5

20

Gogoari n oet

0,7

1,5

15

250

32

32

16

8,2

100

30

80

38

Salat de varz 1
roie
Salat de sfecl 1
roie
Varz acr

1,2

3,3

350

34

1300

18

Pasta de tomate

5,1

15,4

68

85

banana

1,3

0,6

13,4

380

30

66

caise

13

320

25

57

cpuni

13

160

30

50

Ciree

0,3

18

280

26

81

Coacze

1,5

0,6

10,2

275

38

54

Fragi de pdure

1,3

9,8

160

38

54

FRUCTE
PROASPETE

179

Grapefruit

0,5

0,2

6,5

230

10

30

Gutui

0,5

0,5

14,2

200

28

65

Lmi

0,9

0,7

6,2

170

20

36

Mandarine

0,8

0,1

8,7

110

22

23

40

Mcee

4,1

1,2

21,8

220

25

117

mere

0,3

0,5

15

120

10

67

Mure

1,5

1,4

14,1

260

50

77

Pepene galben

0,5

0,1

320

30

14

23

Pepene verde

0,5

0,1

5,4

270

15

25

Pere

16

130

12

79

Piersici

10

260

20

45

Portocale

0,8

0,2

10,1

200

23

47

Prune

0,6

0,1

21

300

32

89

Struguri

2,1

1,7

18

300

24

98

viine

0,5

14

290

30

66

Zmeur

14

220

29

71

5,2

0,4

68

139

304

cu 1,9

0,6

74

64

316

FRUCTE
DESHIDRATATE
Caise
Curmale
smburi
Mere

55

48

239

Pere

2,4

0,4

70

61

300

Piersici

0,6

69,4

125

302

180

Prune cu smburi

2,5

0,5

71

800

85

12

306

Smochine

4,3

1,3

58

780

11

34

267

stafide

2,5

0,5

71

708

129

31

306

181

ANEXA 7
CONTINUT DE
ALIMENTARE

CALORII

DENUMIRE PRODUS
100g

SI

NUTRIENTI

IN

Gr-

Glu-

DIFERITE

INGREDIENTE

Energ

Prot

simi

cide

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

1,4

75,0

120

165

43

30

1,8

66,2

140

300

39

30

CEREALE SI
PROD.CEREAL.
ORZ

357 9,0
14,

GRAU

347 4
25,

GERMENI DE GRAU

110

349 0

8,0

42,0

837

70

GRIS

349 9,4

1,0

73,4

112

120

19

40

AMIDON DE GRAU

348 0,4

0,1

86,1

16

20

140

128

15,
TARATA DE GRAU

322 0

5,5

51,0

43

375 3

1,3

76,3

108

100

13

AMIDON

335 0,6

0,1

83,1

15

35

FULGI DE PORUMB

357 7,0

0,6

79,7

139

59

13

FAINA FARA GLUTEN

360 1,6

0,7

85,0

17

371 0

4,0

71,0

356 9,6

3,1

70,2

12,
FAINA DE GRAU

4 ?

18

11,
MEI
MALAI

182

350 ?
60

170

30

30

22

50

AMIDON DE PORUMB

346 0,3

0,1

85,9

30

FAINA NEPHROPAN

366 4,2

0,6

86,0

175

87 ?

OREZ

353 8,0

0,3

77,5

103

90

AMIDON DE OREZ

343 0,8

0,0

85,0

10

20

61

FAINA DE OREZ

359 6,9

0,6

79,4

110

90

FAINA DE SECARA

327 9,3

1,7

66,6

150

350

30

10

5,0

57,0

6,8

64,3

335

160

31

30

351 2

0,9

73,7

138

75

29

780

355 0,6

0,5

86,0

17

2,6

75,1

100

100

24

210

3,4

72,9

100

180

25

248

0,5

14,
TARATA DE OVAZ

338 0

14,
FULGI DE OVAZ

386 4
10,

PESMET
PASTE
PASTE FARA GLUTEN

4 ?

14,
PASTE CU 2 OUA

389 0
15,

PASTE CU 4 OUA

392 0
12,

PASTE DE FAINA GRAU

357 5

1,5

183

73 ?

Prot
DENUMIRE PRODUS
100g

Glucid

calorii

Lipide

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

PROD. DE PANIFICATIE
120
PAINE SEMIALBA

246 9,8

1,0

47,9

150

100

20

PAINA ALBA

250 8,8

1,5

53,1

117

120

20

700

272 1

1,0

54,0

295

150

25

686

PAINE DE SECARA

261 8,1

0,9

53,6

169

95

30

610

BRIOSE 1 BUC.

346 9,5

7,5

57,8

BISCUITI SIMPLI

392 9,8

6,8

78,0

73

80

25

392

398 3

5,1

74,2

164

50

59

270

COZONAC

285 9,4

2,3

55,1

145

55

52

680

CORN 1 BUC.

133 4,3

9,8

23,3

67

22 ?

240

POGACI CU UNT

204 4,3

9,8

23,3

55

25 ?

240

CHIFLA 1 BUC.

151 5,1

0,4

30,8

60

27

11

340

MACRA

200 19

12,7

0,3

230

350

15

60

CARNE DE OAIE

316 17

26,0

0,0

270 ?

CARNE DE VITEL

123 19

4,5

0,3

343

240

11

100

PIEPT DE PUI

124 23

3,1

0,5

400

160

50

10,
PAINE GRAHAM

48 ?

11,
PAINE DULCE PRAJITA

CARNE SI MARUNTAIE
CARNE DE MIEL

184

8 ?

FAZAN
PORUMBEL
CARNE DE RATA

213 32

9,3

0,0

260

190

31

50

230 27,8 13,2

0,0

410

250

16

110

191 19

0,4

292

250

12,0

6 ?

CAPRA

161 19,5 7,9

0,0

300

190 9,0

50

CARNE DE CAL

113 21,5 2,1

0,9

408

200

110

CARNE DE VITA

205 16,1 13,7

0,6

381

180

10

70

CASA

162 21,0 8,0

0,4

210

180

19

30

CURCAN

174 20,5 9,5

0,4

270

170

10

50

CARNEDE PORC

309 16,6 25,7

0,3

442

170

13

70

CARNE DE GAINA

140 19,

6,5

0,4

400

120

85

FICAT DE VITA

129 20,9 3,1

3,6

332

350

13

120

LIMBA DE VITA

229 15,7 17,6

0,1

230

200

17

133

0,0

327

380

15

195

CARNE DE IEPURE

MADUVA DE
VITA/PORC

117 9,0

8,6

BURTA

168 15,9 11,2

0,0

224 ?

30

130

FICAT DE PORC

139 19,5 5,3

2,1

310

380

10

333

INIMA DE PORC

99 16,9 3,0

0,4

326

130

18

290

RINICHI DE PORC

118 17,0 5,0

0,3

259

250

13

450

MISTRET

118 19,5 4,0

0,0

RATA SALBATICA

145 12,2 9,4

0,0

?
250

?
170

?
15

60

MEZELURI
175
TOBA

323 14,5 28,3

185

0,2

130

250

26

190
CARNAT AFUMAT

301 15,5 25,4

0,3

510

150

32

0
203

SUNCA AFUMATA

378 17,2 33,0

0,1

452

250 ?

SUNCA PRESATA

157 22,6 7,1

0,4

314

220

0
24

855
110

PATE DE FICAT

324 15,9 27,7

0,3

195

250

10

0
105

CARNATI

281 16,3 22,9

0,3

226

150

28

CALTABOS

307 14,0 23,0

8,7

143

180

18

750
126

SALAM DE VARA

298 15,2 25,2

0,3

252

150

30

0
150

MORTADELA

343 13,7 30,8

0,3

236

120

12

PARIZER

219 11,9 18,2

0,2

250

120

24

910
131

SALAM CU SUNCA

162 21,2 8,2

0,2

426

200

32

0
170

SALAM DE IARNA

532 25,1 46,1

0,3

400

280 ?

0
154

SALAM TURIST

403 28,3 30,7

0,3

360

120 ?

5
200

CRENVUSTI

238 12,5 20,0

0,2

160

150

31

220

200

17

65

PESTE
TIPAR

295

15
186

25

FITOFAG

94

18

1,9

0,6

SALAU

86

19

SOMN

80

18

1 ?

177 130

70

225 ?

210

35

310 ?

30

50

MERLUCIUS

89 20,2

0,9

240

173

69

125

CRAP

123 15,9

6,3

0,1

310

137

30

50

SARDINE IN ULEI

292 22,5

214

0,3

397

430 270

240

15,5

40

TON

242

21,5

187

210

200

20

43

DENUMIRE PRODUS
100g

Calorii

Prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

GRASIMI
BACON

501 16,8

46,5

14

13 ?

UNTURA DE GASCA

921

0,5

99

UNTURA DE PORC

924

0,1

99,7

JUMERI

823 83,2

0 ?

ULEI FLOAREA
SOARELUI

928

0,1

99,7

MRGARINA RAMA

650

0,4

70

0,3

3 ?

MARGARINA DELMA

512

0,1

55

0,5 ?

MARGARINA PT GATIT

737

80

0,3 ?

UNT SUPERIOR

746

0,4

80

0,5

15

LAPTE DE OAIE

113

6,1

7,2

LAPTE DE CAPRA

70

3,6

3,9

LAPTE DE VACA 1.5%

50

3,4

LATE DE VACA 2.8%

62

3,4

20

25

11

182

150 183

30

4,7

50

130 130

80

1,5

5,3

160

40 114

40

2,8

5,3

160

40 114

40

LAPTE,PREP.DIN
LAPTE

316, 122,
IAURT KEFIR

1115

5,9

6,3

5 ?

210

SMANTANA 20%

378

5,7

35

6,8

259

12,5 ?

61,2

SMANTANA 12%

248

5,9

21

259

122 ?

61?

FRISCA PT CAFEA

174

3,3

15

4,9

130

60 105

FRISCA

302

2,6

30

112

50 100 ?

188

40

BRANZA DE VACI

147 16,2

3,7

65

BRANZA DE BURDUF

283 18,2

21,1

146

192

80

18

250 400

515
133

CASCAVAL OVARI

301 29,6

18,5

1,7

180

400 600

CASCAVAL

394 27,8

29,4

1,5

150

500 800

800

30,
CASCAVAL CU CHIMEN

225

10

1,6 ?

400 400 ?
122

CASCAVAL CARAVAN

353

22

27,3

1,9 ?

950 ?

0
140

CASCAVAL LAITA
BRANZA

375

2,6

29,7

1,6 ?

250 400

TOPITA

MACKO
PARMEZAN

0
145

300

17

25

385 26,8

28,9

1,6

104 ?
150

400

550 850

700
145

CASCAVAL TURA

192 25,7

189

8,4

104

50 400

DENUMIRE PRODUS
100g

CASCAVAL TRAPIST
LAPTE BATUT

Calorii

Prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

381 27,7

28,1

1,6

109

400 600

970

20 ?

11

38

2,7

1,5

3,3

150

OU 1 buc

68

5,4

4,8

0,3

88

88

16

35

ALBUS DE OU

14

0,1

0,2

66

33

30

GALBENUS DE OU

58

2,4

4,9

0,1

22

91

13

ANGHINARE

22

2,4

0,1

2,9

350

130

53

47

VARZA DE BRUXELLES

51

4,9

0,6

6,1

411

84

30

BROCCOLI

24

3,3

0,2

2,1

464

82 105

13

CARTOFI NOI

88

2,5

0,2

18,4

443

50

CATOFI VECHI

94

2,5

0,2

20

340

100

SFECLA ROSIE

31

1,3

0,1

5,9

260

330

35

98

ANDIVA (CICOARE)

16

1,3

0,2

2,4

192

26

26

DOVLECEL VERDE

32

1,5

0,4

5,3

200

25

19

85

29

2,4

0,4

480

78

10 ?

LATA

10

6,6

0,2

0,3

346

54

54

53

FENICUL

23

2,4

0,3

2,8

500

51 100

90

SALATA VERDE

17

1,4

0,3

224

33

28

16

RIDICHE NEAGRA

47

4,3

0,9

51

322

29

50

USTUROI

137

6,8

0,1

26,3

380

140

14

100

OUA

LEGUME SCAZUTE

ANGHINARE DE
IERUSALIM
ANDIVE CU FRUNZA

190

TELINA VERDE

15

1,2

0,2

2,2

340

50

80

130

SALATA ICEBERG

13

0,7

0,3

160

18

19

VARZA

32

1,6

0,2

5,7

227

28

33

23

VARZA MURATA

18

1,5

0,3

288

43

48

355

NAP

16

1,2

0,3

202

30

40

GULIE

39

2,1

0,2

6,9

380

50

43

53

VARZA CHINEZEASCA

191

Prot
DENUMIRE PRODUS
100g

Glucid

Calorii

Lipide

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

CONOPIDA

30

2,4

0,4

3,9

328

54

26

30

VARZA CREATA

35

3,6

0,3

4,3

282

56

57

20

PORUMB IN LAPTE

131

4,7

1,6

23,6

300

81

15

MASLINE

231

22

PRAZ

38

2,2

0,3

6,3

225

46 ?

VINETE

27

1,3

0,2

4,8

266

21

10

ROSIE

23

0,2

297

26

SPANAC

20

2,3

0,3

1,8

633

55 133

24

PASTARNAC

64

1,8

1,1

12,5

450

74

10

DOVLEAC PATISON

31

1,2

0,1

6,2 ?

PATRUNJEL

62

44

0,4

9,8 1000

PATRUNJEL RADACINA

30

1,2

0,1

5,9

298

30

56

34

RUBARBA

17

0,6

0,1

3,3

400

24

14

RIDICHI DE LUNA

15

1,2

0,1

2,2

255

26

33

58

MORCOV

40

1,2

0,2

8,1

360

43

28

70

MACRIS

24

2,4

0,5

2,3

340

70 113

26

DOVLEAC PT COPT

80

1,5

0,6

16,5

383

20

40

SPARANGHEL

17

0,1

1,8

207

46

20

DOVLEAC PT GATIT

31

1,1

0,1

6,1

98

60

20

12

HREAN

80

2,7

0,4

15,9

550

65 110

550 ?

61 ?

40
?

FRUNZE DE

192

128 245

33

CASTRAVETE

12

0,1

1,7

141

23

18

13

CEAPA VERDE

23

0,5

260

29

39

CEAPA ROSIE

40

1,2

0,1

8,3

175

46

30

FASOLE VERDE

41

2,6

0,3

6,8

248

38

32

MAZARE VERDE

90

0,4

14

304

108

41

ARDEI VERDE

20

1,2

0,3

212

29

14

TELINA

29

1,4

0,3

321

80

34

100

193

DENUMIRE PRODUS
100g

Calorii

prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

CONDIMENTE
FOI DE DAFIN

50

1,2

1,3

7,8

85

18 135

BUSUIOC

47

2,4

0,7

7,5

600

86 369

CIMBRU

54

1,2

180

24 370

MENTA

43

3,8

0,7

5,3

260

75 210

15

MELISA

45

3,5

0,6

4,5

400

50 150

20

CIMBRISOR

95

2,5

15,1

270

67 630

18

MARAR

55

3,7

0,8

647

85 230

27

LEUSTEAN

42

3,5

0,8

400

50 150

20

MAGHIRAN

51

2,3

1,2

7,4

270

55 350

15

ARPAGIC

27

3,6

0,7

1,6

464

75 129

OREGANO

57

1,8

1,7

8,2

280

34 264

PATRUNJEL FRUNZE

25

4,4

0,4

1,3 1000

128 245

33

ROZMARIN

99

1,4

4,4

13,5

280

20 370

15

TARHON

49

3,4

1,1

6,3

450

46 170

ASMATUI

72

3,8

0,9

11,5

600

50 400

10

SALVIE

119

3,9

4,6

15,6

390

33 600

CHAMPIGNON

40

5,9

0,2

3,3

420

PLEUROTUS

39

1,9

0,7

190

HRIB

41

5,7

0,2

3,8

486

115

23

338 22,3

57,9

131

400 106

CIUPERCI
120

70 ?

8
?

BOABE USCATE
FASOLE

194

DENUMIRE PRODUS
100g

Calorii

prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

MAZARE

321 21,7

1,5

53,1

121

400

49

10

NAUT

314 19,8

3,4

48,6

580

430 110

27

LINTE

342

26

1,9

53

115

40

74

10

FASOLE MARE

52,3

5,6

0,6

6,6

250

95

22

50

512 41,6

28,6

22,1

194

500 200

13

45

21

18

170 ?

370 37,3

20,6

3,1

187

SOIA
GRANULE DE SOIA
FAINA DE SOIA
TOFU

451

200

550 195

84

12

63 ?

510 ?

MERE

31

0,4

0,4

144

10

ANANAS

53

0,4

0,7

12

173

16

BANANE

105

1,3

0,1

24,2

393

94 110

22

GUTUI

42

0,6

0,9

9,1

189

25

66

LAMAI

27

0,4

5,8

2,3

275

50

14

CIRESE

63

0,8

0,7

14

229

20

16

MACESE

51

3,6

1,3

290

250

50

145

PEPENE GALBEN

40

0,3

0,1

9,5

330

10

13

CURMALE

107

1,3

0,1

26,9

350

57

63

35

AGRISE

39

0,6

1,4

203

40

36

DUDE

49

0,4

0,3

11,3 ?

25

52 ?

SMOCHINE

70

1,3

0,5

16

240

32

54

SMOCHINE USCATE

242

3,5

1,3

54

850

108 190

40

Lebenita(pepene verde)

29

0,5

0,2

6,5

158

FRUCTE

195

19

DENUMIRE PRODUS
100g

Calorii

prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

RODIE

75

0,7

0,6

16,7

290

17

GREFRUIT

36

0,5

1,6

7,2

180

20

18

PERE

52

0,4

0,3

12

126

20

16

CAISE

48

0,9

0,6

10,2

278

20

14

KIWI

52

0,6

11,3

295

31

38

ZMEURA

29

1,2

0,8

5,4

170

45

27

MANDARINA

45

0,7

0,8

9,8

210

50

23

MANGO

58

0,6

0,5

12,8

190

13

12

STAFIDE

280

2,5

0,6

66

780

110

30

21

VISINE

52

0,8

1,4

11

114

50

31

PRUNE

64

0,7

0,2

14,9

230

33

12

PORTOCALE

41

0,6

1,5

8,5

177

50

44

NECTARINE

40

1,4

0,1

170

22

PIERSICI

41

0,7

0,3

205

30

PAPAIA

12

0,5

0,1

2,4

210

16

21

STRUGURI NEGRI

48

0,9

9,5

310

35

40

STRUGURI ROSII

34

0,6

1,2

238

35

57

STRUGURI ALBI

78

0,6

0,5

18,1

192

30

28

FRAGI

35

0,9

0,6

7,2

147

35

28

MURE

33

1,8

189

35

52

PRUNE DE BISTRITA

58

0,7

0,5

3,1

221

30

16

PRUNE ROSII

47

0,8

0,9

10,2

221

30

14 ?

196

DENUMIRE PRODUS
100g

CORCODUSE

Calorii

prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

61

0,8

0,8

13,5 ?

30

14 ?

MERE USCATE

242

1,4

3,5

55,4

622

50

30

15

GEM DE MACESE

242

58

165

70

CURMALE USCATE

308

1,9

1,3

72,5

649

21

SMOCHINE USCATE

262

3,5

1,3

62

850

108 190

40

NUCA DE COCOS

604

5,6

62

400

160

23

40

STAFIDE

293

2,4

6,7

65

782

208 110

36

PRUNE USCATE

268

2,3

61,8

824

73

40

GEM DE CAISE

267

0,4

0,3

64,5

133

10

21

18

GEM DE PRUNE

231

1,3

1,8

54

50

26

GEM DE FRUCTE

252

0,9

60

76

35

47

COMPOT DE PERE

99

0,3

0,1

23,7

126

20 ?

COMPOT DE VISINE

90

0,6

20,8

114

50 ?

COMPOT DE PIERSICI

90

0,5

0,2

21,2

205

30 ?

COMPOT DE PRUNE

92

0,4

0,3

21,9

221

30 ?

NUCA

654 18,6

57

11,7 1710

400

202

11

ARAHIDE

609 26,7

47,2

14,7

920

144

89

10

CASTANE

167

4,8

1,5

32,6

553

90

95

20

MIGDALE

626 27,6

52,5

6,8

890

450 238

MAC

537 20,5

38,2

23,9

110

800 968

17

PREPARATE DIN
FRUCTE

60

500 ?
27

SEMINTE ULEIOASE

197

DENUMIRE PRODUS
100g

ALUNE
FLOAREA SOARELUI

Calorii

prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

690 15,6 63..5


590 18,7

47,5

8,7

600

360 290

18

17,4

840

706 118

67

104
FISTIC

650

22

54

14

110

SUSAN

562

12

50

570

670

623 33,9

50,5

3,6

DOVLEAC

920 ?

67

10

ALTELE
CAFEA 50ml

33

CEAI 100ml

0 65,7

60

10

COCA-COLA 100ml

46

11

150

15

CIOCOLATA MENAJ

569

1,9

35

64,3

471

240

49

250

53 11,4

0,4

1,1

650

600

28

34

200

120

DROJDIE PROASPATA
DROJDIE USCATA(un
plic)

277

36

1,5

32

80

50

70

0,1

88

10

134

32,6

38

23 ?

386 21,4

19

32,4

160

700 144

VIN ALB DEMIDULCE


100ml
INGHETATA DE
FRUCTE
CACAO PUDRA

?
40
120

KETCHUP

109

0,3

24

600

40

25

MAIONEZA

774

1,5

80

18

60

18

400

ZAHAR

385

94

198

DENUMIRE PRODUS
100g

MIERE

Calorii

prot

Lipide

Gluc.

Ca

Na

kcal

gr

gr

gr

mg

mg

mg

mg

362

0,4

81

47

20

40 ?
250

MUSTAR

104

200

190

70

116
PASTA DE ROSII

51

2,3

0,5

8,5

34

60

590

GUMA DE MESTECAT

310

0,1

78,5

10

DROJDIE DE BERE

52

0,5

8,6

45

BERE BLONDA

43

2,9

33

28

834 110

118

PRAF DE COPT

100

0,1

25

50

00

VIN ROSU SEC

65

0,1

0,3

100

10

0,1

22

22

32

84,
GELATINA

339

199

MENIURI HIPOSODATE (250-400mg Na/zi)


MENIU

ALIMENT

PROTEINE

GLUCIDE

LIPIDE

(g)

(g)

(g)

250ml

zahar+ paine Zahar

20g

20

fara sare cu Paine

20g

2g

10

72

unt si gem

desodata

15g

12

Unt

50g

36

Ceai

cu Ceai

CANT.

Na (mg)

Gem
Rosii

cu Rosii

250

20

branza

de Br de vaci

15

70g

7,5

de legume cu Fasole verde

70g

smantana

Conopida

70g

Ulei

10ml

10

Smantana

20g

0,5

Snitel dietetic Carne de vita

70g

10

35

cu

cartofi Cartofi

250g

40

26

fierti,

salata Ulei

15ml

15

Castraveti

150g

21,5

Paine

20g

10

72

200g

100

20g

10

72

vaci
Supa

crema Dovlecei

castraveti

desodata
Iaurt cu paine Iaurt
Paine

200

Multumiri pentru ajutorul acordat:

as.med licentiat Ioana Bathori,

as.med.licentiat nutritie Popsor Ioan,

colectivului de asistente de la Centrul de Dializa Hiparion Targu Mures

familiei, pentru dragostea si sustinerea lor !

201