DEFINICION OPERACIONAL (*)

Es toda persona que presenta un cuadro clnico

severo o raro que causa incapacidad o fallecimiento
posterior de la administracin de una vacuna.
Es una relacin temporal y no necesariamente causa
y efecto.
Esto se sabr al concluir el proceso de investigacin.

(*) Desencadena la investigacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio

PODEMOS OBSERVAR CUADROS

CLINICOS:
A)LEVES O COMUNES
B)SEVEROS O RAROS

Lic. Lucy Espinoza He

Lic. Luc

Clasificacin de ESAVI
a) Eventos de salud coincidentes con la vacunacin
b) Errores programticos operacionales
c) Eventos esperados por la propia vacuna.

Tasa dentro de lo esperado.

Tasas por fuera de lo esperado.

Lic. Lucy Espinoza Herrera

Consideraciones
1.

Los primeros meses de vida de un nio son los mas

vulnerables a adquirir y desarrollar enfermedades.

2.

Son los 2 y 3 meses de edad donde se producen el

mayor numero de fallecidos catalogados dentro del
Sndrome de Muerte Sbita del Lactante.

3.

Son justamente estas las edades donde se

administran las vacunas.

En el Per, nacen 600 000 ni@s anualmente.

La TMI es de 33,6 x cada 1000 nacidos.

Fallecern 20160 ni@s antes de cumplir el ao.

6048 (30%) morirn a los 2 y 3 meses.

El 90% de los ni@s reciben su I y II dosis de Pentavalente,

antes de los seis meses de edad.

Existe la probabilidad que coincida la vacunacin y el

fallecimiento por otras causas. Solo producto del azar.

Lic. Lucy Esp

Error programtico u operacional

El 60% de los ESAVI, son por errores operacionales o
programticos .. Es decir ERRORES HUMANOS

ERRORES PROGRAMATICOS...se pueden prevenir?

Error
Programtico

Yemen
1997
Insulina administrada a 70 infantes en
lugar de vacuna DPT: 21 fallecidos

Vial de Insulina
FUENTE: Taller de Vacunacin Segura. OPS. Lima Per.2003.

Viales de vacunas

Incidentes mdicos atribuidos a la

vacunacin
Guatemala: 1 infante fallecido, sospecha de uso como
diluyente de vacuna antisarampionosa un neurobloqueador muscular (succinilcolina), 1999
de choque toxico, 2002.

FUENTE: Taller de Vacunacin Segura. OPS. Lima Per.2003.

Error programtico u operacional

ERROR OPERATIVO

Inyeccin no estril:
Reutilizar jeringa o aguja
descartable.
Uso de jeringas sin garanta
de esterilidad adecuada.
Vacuna o diluyente
contaminado.
Uso de vacunas liofilizadas
por ms del tiempo indicado
de uso.

EVENTO PREVISTO
Infeccin: absceso
localizado en el sitio de
inyeccin, sepsis,
sndrome de choque txico
o muerte. Infeccin
transmitida por la sangre,
como hepatitis o VIH.

Error programtico u operacional

ERROR OPERATIVO

EVENTO PREVISTO

Error de reconstitucin:
Reconstitucin con diluyente Absceso local por
agitacin indebida.
incorrecto.
Efecto adverso de un
Reemplazo de la vacuna o
frmaco; ejemplo, insulina.
diluyente con un frmaco.
Muerte.
Vacuna ineficaz.

Error programtico u operacional

ERROR OPERATIVO

Inyeccin en el lugar
equivocado:

BCG aplicada por va

subcutnea.
DTP / DT / TT demasiado
superficial.
Inyeccin en glteo.
Transporte / almacenamiento
incorrecto de vacunas.
Caso omiso de las
contraindicaciones.

EVENTO PREVISTO
Reaccin o absceso local.
Reaccin o absceso local.
Dao al nervio citico.

Reaccin local por vacuna

congelada.
Vacuna ineficaz*.
Reaccin grave previsible.

Error programtico u operacional

ERROR OPERATIVO
Consejera incompleta

EVENTO PREVISTO
No reconoce los signos de
alarma
Inadecuada prevencin

Lic. Lucy Espinoza He

DEFINICION
Vacuna es un producto biolgico elaborado a
partir del microorganismo causante de la
enfermedad y utilizado para conseguir una
inmunizacin activa artificial

Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunacin o

inmunizacin, tasas y tiempo que tardan en aparecer
Vacuna

Evento

TT/DT

Neuritis del plexo braquial

Anafilaxia
Absceso estril

DTP

Llanto persistente que dura ms de 3 horas

Convulsiones
Episodio de hipotona e hiporreactividad (EHH)
Anafilaxia
Encefalopata

Fiebre
amarilla

Encefalitis (Enf. Neurotrpica)

Reaccin alrgica/anafilaxis
Enf. Viscerotrpica

Tiempo que tarda

en aparecer

Tasas por 1.000.000

de dosis

2-28 das
0-1 hora
1-6 semanas

5-10
1-6
6-10

0-24 horas
0-2 das
0-24 horas
0-1 hora
0-3 das

1.000-60.000
570c)
570
20
0-1

7-21 das
0-1 hora
5-7 das

500-4.000 en < de 6 m
5-20
0,1

A) No hay reacciones (excepto la anafilaxia)cuando hay inmunidad (-90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones febriles son poco probables en
nios mayores de seis aos.
B) El riesgo de PPRV es ms alto para la primera dosis (1 por 1.400.000-3.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores los contactos, 1 por 5.900.000 y por
6.700.000 de dosis, respectivamente.
C) Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo ms bajo en
lactantes menores de 4 meses.
D) Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluacin de la tasa en nios mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8.000.000 de
dosis).
* La vacuna que se usa en el Per es recombinante.

Eventos Severos atribuidos a la Vacunacin

Vacuna
BCG

Evento
Tiempo q' tarda en aparecer
Linfadenitis supurativa
2 - 6 meses
Osteitis por BCG ("becegeitis")
1 - 12 meses
Becegeitis diseminada por la BCG
1 - 12 meses
HIB
Ninguna
Hepatitis B
Anafilaxia
0 - 1 Hora
S. De Guillain - Barre (plasma)
0 - 6 semanas
Antisarampionosa
Anafilaxia
0 - 1 Hora
MMR
Convulsiones febriles
5 - 12 das
Trombocitopenia
15 - 35 das
VOP
Poliomielitis paraltica (PPRV)
4 - 30 das
TT/DT
Anafilaxia
0 - 1 Hora
Neuritis del plexo braquial
2 - 28 das
DTP
Llanto persistente que dura mas de
0 - 24 Horas
3 horas
Convulsiones febriles
0 - 2 das
Episodios de hipotonia e
0 - 24 Horas
hiporreactividad (EHH)
Anafilaxia
0 - 1 Hora
Encefalopata
0 - 3 das
Fiebre Amarilla Encefalitis consecutiva a vacuna
7 - 21 dias
Reaccin alergica/anafilaxia

0 - 1 Hora

Tasas por 1 millon de dosis

100 - 1000
1 - 700
2
1,0 - 2
5
1,0 - 2
333
33
1,4 - 3,4
1,0 - 6
6,0 - 10
1,000 - 6,000
570
570
20
0-1
500 - 4,000 en
menores de 6 meses
5,0 - 20