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Teraputicos
en Urgencias
Extrahospitalarias
Instituto Nacional
de Gestin Sanitaria
SANIDAD 2013
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Protocolos Clnico
Teraputicos
en Urgencias
Extrahospitalarias
Instituto Nacional
de Gestin Sanitaria
SANIDAD 2013
MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
NIPO: 687-13-015-4
Depsito Legal: M-30438-2013
ISBN: 978-84-351-0412-8
Coleccin Editorial de Publicaciones del INGESA: 1.942
Catlogo General de Publicaciones Oficiales: http://publicacionesoficiales.boe.es/
En esta publicacin se ha utilizado papel reciclado libre de cloro de acuerdo con los
criterios medioambientales de la contratacin pblica.
Diseo y maquetacin: Komuso
Imprime: Advantia Comunicacin Grfica, S.A.
Protocolos Clnico
Teraputicos
en Urgencias
Extrahospitalarias
Instituto Nacional
de Gestin Sanitaria
Coordinacin
Jos Manuel Vergara Olivares.
Mdico CCU del Servicio 061 Ingesa de Ceuta.
Agradecimientos especiales a la
maquilladora que ha caracterizado
muchas de las imgenes que aparecen
en este Manual.
http://www.theglowmakeup.com/
ndice
1.
Urgencias traumatolgicas 13
A. Traumatismo craneoenceflico 13
B. Traumatismo vertebral y medular 19
C. Atencin inicial al paciente politraumatizado 25
D. Traumatismo toraco abdominal 32
E. Manejo prehospitalario del shock hipovolmico 40
2.
3.
Urgencias cardiovasculares 78
A. Dolor torcico agudo 78
B. Manejo del paciente con dolor de perfil isqumico 84
C. Manejo del paciente con arritmias 91
D. Manejo del paciente con crisis hipertensiva 107
E. Manejo de la insuficiencia cardiaca aguda 114
F. Manejo del edema agudo de pulmn 120
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Miscelnea 315
A. Ventilacin mecnica en el transporte sanitario 315
B. Ventilacin mecnica no invasiva 336
C. Urgencias en oftalmologa 349
D. Urgencias en ORL 361
E. Urgencias dermatolgicas 369
F. Esquemas plan nacional de RCP 377
G. Manejo extrahospitalario de la sepsis 389
H. Mini Vademecum. Frmacos de uso frecuente en medicina extrahospitalaria 395
Prlogo
Quiero comenzar este prlogo, como no poda ser de otra manera, agradeciendo la
confianza que han depositado en m sus autores, para escribir estas lneas.
Este manual, en esta reedicin, es un fiel reflejo de la inquietud de los
profesionales de la emergencia, por mantenerse al da de las novedades cientficas
relacionadas con su labor asistencial, poniendo de manifiesto el axioma que les gua
en la emergencia la excelencia debe ser la norma.
Por tanto, este manual ha sido concebido como una gua prctica para la
consulta rpida de todos aquellos protocolos de uso comn durante el ejercicio diario
de la asistencia a pacientes urgentes, bien estructurado por captulos de forma que
la accesibilidad a la informacin sea rpida y concisa, requerimiento indispensable
de este tipo de obras.
Es pues, un salto de calidad del Servicio 061 de INGESA en Ceuta, muy
de agradecer y que demuestra la vocacin de servir de sus integrantes y su
profesionalidad, que se pone an ms de manifiesto, por la gran bibliografa
consultada y por la no menos encomiable participacin de profesionales de distintas
categoras, tanto de Ceuta como de otras comunidades, lo que resultara el inters
suscitado y el compromiso de los trabajadores de la emergencia.
No me queda, por tanto, como responsable mximo de INGESA en Ceuta, ms
que agradecer la colaboracin de todos y cada uno de los autores y colaboradores, as
como de todas aquellas personas que han hecho posible la publicacin de esta gua
y felicitarles, por su magnfica elaboracin, actualizada en su contenido cientfico,
esmerada en su presentacin y correcta en su estructura, con el valor aadido de que
todos sus captulos han sido consensuados por diversos profesionales, lo que hacen
de este manual, un instrumento verdaderamente til y eficaz en el manejo de los
protocolos asistenciales durante la prctica cotidiana.
Para finalizar, me despedira con el ruego de que nunca se pierda la voluntad de
servicio y este espritu de superacin, demostrados por este colectivo de profesionales
de este Servicio de Urgencias y Emergencias 061 de INGESA en Ceuta.
Con mi sincero agradecimiento, reciban mi ms cordial felicitacin.
Prlogo
11
Introduccin
Desde su creacin, los Servicios de Emergencias han permitido que las personas
que se encuentran en riesgo vital debido a enfermedades o accidentes tengan acceso,
in situ, o mediante un rpido traslado en ptimas condiciones, a procedimientos
y terapias altamente efectivas que antes estaban limitadas solo a los pacientes
hospitalizados.
Los beneficios que ello ha reportado a la sociedad en trminos no slo de
supervivencia sino, sobre todo, de calidad de vida ganada o preservada, deben ser
reconocidos y valorados.
Quienes en la Ciudad de Ceuta aseguran este eslabn fundamental de la
Sanidad, dan con este libro un paso ms, compartiendo su saber y experiencia sobre
las mltiples situaciones que, presentndose en el mbito extrahospitalario, requieren
una atencin sanitaria urgente.
Con una labor que empieza en Atencin Primaria, en condiciones muchas
veces difciles, contando con medios avanzados, pero ms limitados que en el
hospital, teniendo que decidir en segundos desde la misma necesidad de acudir
hasta la realizacin de procedimientos no demorables antes o durante el traslado, los
profesionales de Emergencias estn en una situacin privilegiada para sintetizar lo
imprescindible en la atencin inmediata a cada patologa.
Por ltimo, destacar que el inters por formar e incorporar a los Mdicos
Residentes a este trabajo muestra el compromiso del Servicio de Emergencias de Ceuta
no slo con la divulgacin del conocimiento, sino con la transformacin y mejora de
nuestro Sistema Sanitario a travs de las nuevas generaciones de profesionales.
Es por todo ello un honor prologar este libro, si bien lo es an ms tener la
oportunidad de trabajar cada da con sus autores.
Mara Luisa Centeno Castillo.
Facultativo Especialista en Medicina Intensiva.
Jos Maldonado Alconada.
Coordinador de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Ceuta.
Introduccin
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1. Urgencias traumatolgicas
A. Traumatismo craneoenceflico (TCE).
B. Traumatismo vertebral y medular.
C. Atencin inicial al paciente politraumatizado.
D. Traumatismo toraco abdominal.
E. Shock hipovolmico.
A. Traumatismo craneoenceflico
Jos A. Reyes Parras.
Miguel A. Cuerda Palomo.
Francisco Gonzlez Gonzlez.
El traumatismo craneoenceflico es la principal causa de muerte en el paciente
politraumatizado.
Siempre debemos asumir que una lesin severa de crneo se acompaa de una
lesin de columna cervical y mdula espinal.
Urgencias traumatolgicas
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Valoracin inicial
1. ABC: Conseguir tener la va area permeable, asegurar la ventilacin y tratar las
alteraciones en la circulacin. Adems, haremos inmovilizacin cervical.
2. Exploracin Neurolgica Rpida: Nivel de conciencia, reactividad pupilar y
capacidad de movilidad de las extremidades del paciente.
Buscar signos de aumento de la presin intracraneal (PIC) como hipertensin
arterial, bradicardia y bradipnea ya que dar lugar con posterioridad a Herniacin
Cerebral.
Buscar la presencia de signos de Herniacin Cerebral (disminucin de
conciencia, anisocria y signos de decorticacin o descerebracin), ya que su
tratamiento debe ser inmediato.
Una vez que hemos resuelto los problemas de la valoracin inicial hacemos una
exploracin ms detallada.
Urgencias traumatolgicas
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Valoracin secundaria
Anamnesis
--Mecanismo de produccin del accidente.
--Posible causa desencadenante (ACV, sncope, etc.).
--Ingesta previa de alcohol o drogas.
--Sntomas asociados: Prdida de conciencia, amnesia, intervalo lcido,
cefalea, vmitos, etc.
Exploracin
1. Signos Vitales
--Frecuencia respiratoria: El aumento de la PIC produce ms frecuentemente,
bradipnea.
--Frecuencia cardiaca: El aumento de la PIC produce bradicardia.
--Tensin arterial: El aumento de la PIC produce Hipertensin arterial.
La Hipotensin en casos de TCE por lo general es causada por shock hemorrgico
neurognico.
2. Cabeza
--Explorar cuero cabelludo buscando laceraciones, zonas inestables, zonas
deprimidas, etc.
--Buscar signos de fractura de base de crneo: Rinorragia, licuorragia,
hematoma retroauricular (signo de Battle) o periorbicular (ojos de
mapache).
Los ojos de mapache, con o sin rino o licuorragia son una contraindicacin absoluta
para el sondaje nasogstrico del paciente.
Ojos de mapache
Urgencias traumatolgicas
Signo de Battle
15
3. Pupilas
--La midriasis bilateral con reflejo fotomotor conservado, nos indica la
presencia de lesin frecuentemente de carcter reversible.
--La midriasis bilateral con ausencia de reflejo fotomotor, nos indica una
probable lesin a nivel de tallo cerebral, con pronstico muy grave.
--La midriasis unilateral con respuesta a la luz, puede ser el signo ms precoz
del aumento de PIC.
Las pupilas fijas y dilatadas indican lesin craneal slo en pacientes con disminucin
del nivel de conciencia.
4. Extremidades
--Comprobar que el paciente puede sentir y mover los dedos de sus manos y
pies.
--Buscar signos de lesin cerebral profunda como la rigidez de decorticacin
(brazos flexionados, piernas extendidas) y la de descerebracin (brazos y
piernas extendidas).
La rigidez de descerebracin indica herniacin cerebral (es indicacin para
hiperventilar al paciente).
La parlisis flccida generalmente indica lesin de mdula espinal.
Urgencias traumatolgicas
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5. Examen Neurolgico
En el TCE una puntuacin en la escala de Glasgow de 8 o menos se considera como
lesin enceflica severa.
Puntuacin
Espontnea
Al hablarle
Al dolor
No
Respuesta Verbal
Orientado
Confundido
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
No
Respuesta Motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Extensin
No
Urgencias traumatolgicas
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Bibliografa
- Campbell, J.E.; Alson, R.L. Trauma Craneal. En Basic Trauma Life Support. 2
ed. en castellano. Ed. Romero. 155:176.
- Soto Ejarque, J.M. Traumatismo craneoenceflico en el adulto. En:
Recomendaciones Asistenciales en trauma grave. Edicomplet-SEMES. 129:137.
- Muoz Snchez, M.A.; Navarrete Navarro, P. Traumatismo craneoenceflico.
En: Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP.
SEMCYUC. 109:134.
- Montero Prez, F.J.; Jimenez Murillo, L.; Roig Garca, J.J. et al. Traumatismo
craneoenceflico. En: Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier. 747: 755.
Urgencias traumatolgicas
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Urgencias traumatolgicas
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Urgencias traumatolgicas
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DESCRIPCIN
Hiperextensin.
Debido a un mecanismo de extensin
excesivo del cuello, como para mirar el
techo.
DIAGRAMA
EJEMPLOS
Por golpe posterior en
coche, golpendose
sobre el salpicadero.
Por golpes en ciertos
deportes.
Cadas hacia atrs.
Hiperflexin.
Debido a un movimiento de la cabeza
hacia adelante, excesivo.
Compresin.
Rotacin.
Accidentes de trfico.
Lateralizacin.
Accidentes de vehculo
por impacto lateral.
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Cadas.
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Evaluacin secundaria
Valoracin del sistema nervioso perifrico
La exploracin es simple. Si el paciente puede mover los dedos de manos y pies, los
nervios motores estn intactos. Cualquier alteracin de la sensibilidad (disminucin,
parestesias) nos har sospechar de lesin medular. Si el paciente est inconsciente
pero retira la extremidad si le pinchamos un dedo, es que los nervios motores y
sensitivos estn intactos.
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Tratamiento
1. Va area permeable y administrar oxgeno al 100 %. Incluso intubacin orotraqueal
en caso necesario.
2. Collarn cervical o incluso Restriccin de Movimientos Espinales (RME) si est
indicado.
3. Va venosa perifrica y administrar cristaloides para prevenir la aparicin de los
sntomas del posible shock neurognico.
4. Sondaje nasogstrico si existe alto riesgo de vmito.
5. Sondaje uretral ya que existir retencin urinaria por atona vesical.
Urgencias traumatolgicas
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Bibliografa
- Augustine, J.J. Trauma Espinal. En Basic Trauma Life Support. 2 ed. en
castellano. Ed. Romero. 177:202.
- Espinosa Ramrez, S. Lesin medulo espinal traumtica. En: Recomendaciones
Asistenciales en trauma grave. Edicomplet-SEMES. 139:149.
-Casalduero Araiz, J.L. Trauma vertebral y medular. En: Soporte Vital Avanzado
en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP. SEMCYUC. 135:154.
- Montero Prez, F.J.; Roig Garca, J.J. et al. Trauma de la columna vertebral. En:
Medicina de Urgencias y Emergencias. Elsevier. 798:801.
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A. Evaluacin primaria
Es una combinacin de la Valoracin de la Escena, la Evaluacin Inicial (que es
igual para todos los pacientes) y la Revisin Rpida de Trauma o la Exploracin
Enfocada (dependiendo de la situacin).
La exploracin detallada es lo mismo que la exploracin secundaria y la
exploracin continua se corresponde con la reevaluacin del paciente.
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VALORACIN DE LA ESCENA
- Aislamiento de sustancias corporales
- Peligros en la escena
- Nmero de pacientes
- Valorar ms ayuda
- Averiguar mecanismo de lesin
EVALUACIN INICIAL
- Impresin general del paciente
- Nivel de conciencia
- Va area
- Respiracin
- Circulacin
Urgencias traumatolgicas
NO
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Valoracin de la escena
Se compone de las siguientes fases:
1. Aislamiento frente a sustancias corporales: Siempre usar guantes protectores.
Es recomendable que el encargado de la va area utilice un protector facial o
bien ocular, adems de mascarilla.
2. Seguridad de la escena: Lo primero es decidir cul es el lugar ms cercano y
a la vez seguro para estacionar la ambulancia. A continuacin valoramos si es
seguro acercarse al paciente.
3. Triage inicial: Determinaremos cual es el nmero total de pacientes.
4. Equipo esencial/recursos adicionales requeridos: El equipo bsico para la
atencin de los pacientes deber estar compuesto por equipos de proteccin
personal, tabla larga con inmovilizador de cabeza, collarn rgido, equipo
con oxgeno, gafas nasales, mascarillas, equipos para canalizacin de vas
venosas y mochila de trauma.
5. Mecanismo de lesin: Los mecanismos bsicos de lesin por movimiento son:
- Lesiones contusas (colisiones de vehculos, cadas, golpes contusos).
- Lesiones penetrantes (proyectiles, cuchillos, empalamiento).
Evaluacin inicial
Su finalidad es priorizar al paciente y determinar la existencia de condiciones que
amenacen de inmediato la vida. Debe hacerse en menos de 2 minutos siguiendo las
etapas siguientes:
1. Impresin general del paciente al acercarse: Evaluamos primero los pacientes
con lesiones ms severas. Tener en cuenta que los pacientes en edades
extremas de la vida (nios y ancianos), tienen un riesgo mayor.
2. Nivel de conciencia: El mdico se aproximar al paciente desde la parte
frontal (cara a cara). Otro miembro del equipo estabilizar el cuello en
posicin neutral. El mdico le dir al paciente que est all para ayudarle y
le preguntar que sucedi. Si responde apropiadamente, se asume que la va
area est abierta y que el nivel de conciencia es normal. Si las respuestas
no son apropiadas (inconsciente, despierto pero confundido), aplicaremos la
escala AVDI (cualquier calificacin por debajo de la A nos obliga a buscar
las causas durante la revisin rpida de trauma).
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Exploracin enfocada
Se realiza cuando el mecanismo de lesin se limita a una zona del cuerpo, entonces
procedemos a enfocar la exploracin sobre la regin afectada, obtenemos el historial
SAMPLE y obtenemos los signos vitales basales.
Urgencias traumatolgicas
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Urgencias traumatolgicas
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Bibliografa
- Campbell, J.E.; Stevens, J.T. Evaluacin y manejo inicial del paciente de trauma.
En Basic Trauma Life Support. 2 ed. en castellano. Ed. Romero. 31:62.
- Espinosa Ramrez ,S. Valoracin inicial del paciente traumatizado en el medio
prehospitalario. Funciones del mdico. En: Recomendaciones Asistenciales en
trauma grave. Edicomplet-SEMES. 29:37.
- Rodriguez Serra, M.; Snchez Izquierdo, J.A. Atencin inicial al traumatizado.
En: Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP.
SEMCYUC. 9:23.
- Montero Prez, F.J.; Jimenez Murillo, L.; Roig Garca, J.J. et al. Atencin inicial
al paciente politraumatizado. Elsevier. 734:746.
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Urgencias traumatolgicas
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Palpacin:
--Localizacin del dolor (suele ser de caractersticas osteomusculares).
--Crepitacin costal. (Sensacin de tocar nieve).
Auscultacin pulmonar:
--Determinar la existencia de ruidos pulmonares asimtricos o disminuidos.
--Control de constantes TA, frecuencia y ritmo cardiaco, pulsioximetra,
realizacin de ECG y canalizacin de va venosa y extraccin de los clsicos
3 tubos.
--Valorar analgesia
--Si el dolor es intenso y dificulta la respiracin se inicia tratamiento con
AINEs, siguiendo escaln si no hay mejora.
--Lesiones ms frecuentes con compromiso vital potencial:
--Fracturas costales (Volet costal).
--Contusin pulmonar.
--Neumotrax simple/Hemotrax.
--Contusin cardiaca.
--Fractura esternal.
--Rotura de va area, traumatismo/rotura esofgica, traumatismo de grandes
vasos.
--Lesin diafragmtica.
Fracturas costales
--Son las lesiones ms frecuentes en este tipo de traumatismo.
--Manifestar dolor torcico espontneo o provocado por los movimientos
respiratorios y por la palpacin externa, lo que restringe la movilidad
ventilatoria. Puede haber crepitacin. Interesa conocer nivel de la fractura.
--El diagnostico suele ser clnico, el 50 % de las fracturas no se visualizan en
la RX inicial de trax.
--Tratamiento:
--Iniciar analgsico, Ibuprofeno 600 mg + Metamizol Paracetamol - codeina.
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Contusin pulmonar
Lesin muy frecuente en traumatismo de mediana y gran intensidad. Normalmente
en relacin con fracturas costales o trax inestable.
Clnica: Cualquiera de los siguientes, asociados o no.
- Insuficiencia respiratoria de grado variable.
- Hemoptisis.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Febrcula.
Exploracin: Disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin.
Tratamiento: Analgesia, oxgeno y fisioterapia. Si se complica, VM.
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Neumotrax a tensin
Colapsa el pulmn, comprime y desva el mediastino dificultando el retorno venoso,
pudiendo provocar hipotensin y parada cardiaca, por lo que precisa drenaje
inmediato.
Diagnstico: Debe ser siempre clnico y no radiolgico. Insuficiencia
respiratoria severa, hipoventilacin unilateral, signos de shock, con o sin enfisema
subcutneo, timpanismo, ingurgitacin yugular y desvo traqueal contralateral.
Neumotrax abierto
El colapso se origina al entrar aire desde el exterior. Se trata con apsito estril
vaselinado, fijado en slo en 3 de sus lados y posteriormente se cierra la herida y se
coloca tubo de drenaje alejado de la herida.
Fractura de esternn
Requiere de procesos de alta energa para producirse, por lo que se suelen asociar a
otras lesiones (lesiones miocrdicas, traqueobronquiales y de aorta).
Diagnstico: Necesita de una Rx trax lateral, aunque la clnica suele ser muy
dolorosa con IRA y crepitacin y puede existir deformidad palpable.
Contusin cardiaca
Difcil diagnstico clnico.
Se asocia a fractura esternn.
Se debe valorar posible derrame pericrdico (Rx).
Urgencias traumatolgicas
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Rotura diafragmtica
Ms frecuente en los traumatismos penetrantes. Afecta en el 95 % de los casos al
diafragma izq. (ms desprotegido).
Clnica: El izquierdo puede ser asintomtico si no hay herniacin visceral. Si la
hubiese, causara desde disnea a insuficiencia respiratoria grave, nauseas, vmitos,
leo, hematemesis o abdomen agudo. La rotura derecha suele ser asintomtica, salvo
si hay subluxacin heptica.
Debemos sospecharlo por el tipo de herida y el recorrido, ya que el diagnstico
definitivo lo darn las pruebas radiolgicas con presencia de vsceras abdominales
(hospitalario).
Tratamiento: Quirrgico.
Traumatismo abdominal
Los accidentes de trfico son responsables del 60 % de los traumatismos
abdominales.
El estudio de las lesiones abdominales siempre debe realizarse en conjunto con
las lesiones torcicas y dems lesiones asociadas.
Puede ser cerrado
Fundamentalmente causados en accidentes de trfico por la desaceleracin o impacto
directo.
Los rganos que con mayor facilidad se lesionan son: Hgado, bazo y riones.
A veces hay perforacin de vsceras huecas.
O trauma penetrante
Producidos por arma blanca, arma de fuego, asta de toro etc.
Se diferencian 3 sndromes globales:
a) De Vscera Maciza: Hipovolemia con tendencia al shock, distensin abdominal,
dolor abdominal con Blumberg + y/o defensa, matidez en flancos (derrame
intraperitoneal) y Douglas ocupado.
b) De Vscera Hueca: Dolor abdominal, vientre en tabla, leo paraltico y timpanismo
preheptico (neumoperitoneo).
c) Retroperitoneal: Triada de Lenk (dolor lumbar, hipovolemia y tumefaccin
lumbar), leo paraltico reflejo, equimosis en flanco, escroto y raz del muslo.
Urgencias traumatolgicas
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Anamnesis
Nivel de conciencia.
Caractersticas del dolor.
Ingesta alcohlica.
Ciruga abdominal previa.
Existencia o no de vmitos.
Alteracin del ritmo intestinal.
Fiebre.
Urgencias traumatolgicas
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Exploracin fsica
Inspeccin: Realizar examen completo de la cara anterior y posterior del trax y
abdomen as como del perin.
Identificar heridas, contusiones, laceraciones.
Valorar presencia de heridas con sangrado activo importante.
En heridas poco profundas podemos esperar de 6 a 8 h para suturarlas, lo ms
importante es la valoracin abdominal, mientras tanto colocaremos sobre la herida
apsitos estriles, previa desinfeccin.
Percusin: Matidez o timpanismo.
Palpacin: Valoracin de la intensidad y localizacin del dolor. Contractura
involuntaria como signo de irritacin peritoneal.
Signo de Kher: Dolor intenso en el hombro izquierdo, en algunos casos de rotura del
bazo.
Auscultacin: Determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales.
Canalizacin va venosa y extraccin sangre.
Si el dolor no es intenso, es preferible esperar a terminar valoracin y decidir sobre
la administracin de un opiceo como Meperidina (1/3 ampolla= 30 50 mg de
Dolantina), Morfina (a dosis descrita en otros captulos) Fentanilo (0.05 mg=1/3
ampolla).
* La analgesia hace que el enfermo no tenga dolor espontneo ni a la palpacin
(desaparece el signo de rebote), pero no enmascara la contractura abdominal, que
persiste.
Urgencias traumatolgicas
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Bibliografa
- Alted Lpez, E. y Chico Fernndez, M. Traumatismo abdominal. En: Plan
Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. Sociedad espaola de Medicina
Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias. Manual de Soporte Vital Avanzado en
Trauma. 2 edicin revisada. Barcelona: Elsevier Espaa, SL; 2007.161-174.
- Traumatismo abdominal. En: Prehospital Trauma Life Support Committee of The
National Association of Emergency Medical Technicians, en colaboracin con The
Committee on Trauma of The American College of Surgeons. PHTLS. Soporte
vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. Versin en espaol de la 5
edicin de la obra en ingls. Madrid: Elsevier Espaa, SA; 2006. 192-203.
- Garca Varela, B.; Martn Rodrguez, M.D.; Gmez Vzquez, R. Gua de
actuacin en urgencias prehospitalarias. 1 Edicin. Fundacin Pblica Urxencias
Sanitarias de Galicia-061; 2003.
- Traumatismo abdominal. En: Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente
Traumtico. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES). Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Madrid: Edicomplet;
1999. 157-159.
Urgencias traumatolgicas
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Urgencias traumatolgicas
40
Manifestaciones clnicas
Una cuidadosa anamnesis (situacin clnica previa, medicacin administrada, y otras
enfermedades de inters) y una valoracin clnica inicial son fundamentales para el
manejo de ste tipo de pacientes, ya que sus signos y sntomas son muy variados y
ninguno por s solo, patognomnico excluyente.
Taquicardia, galope, pulso paradjico.
Frialdad, cianosis, sudor fro (en el shock sptico inicialmente encontraremos
calor y eritemas).
Hipotensin postural.
Taquipnea, disminucin del murmullo, roce pleural.
Descenso de TA (TAS <90 mmHg o cada >30 mmHg respecto a la basal).
Irritabilidad, agitacin, estupor, delirio, coma.
Pulsos perifricos filiformes.
Tiempo de relleno capilar aumentado.
Oliguria <30 ml/h - Acidosis metablica (criterio de hospital).
En la exploracin clnica podremos observar, ingurgitacin yugular,
auscultacin pulmonar con crepitantes, ruidos cardiacos dbiles, a veces galope,
fiebre y calor (en el sptico), hemorragias evidentes diarrea, signos de deshidratacin
(en el hipovolmico).
Urgencias traumatolgicas
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Ventilacin:
Al igual que en otras situaciones crticas lo fundamental inicialmente en el shock ser,
asegurar una correcta funcin respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad
de la va area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas mediante mascarilla con
O2 al 50 % para mantener una Sat. O2 > 90 %. Si esto no es posible se recurrir a
la IOT, ya que de por s la taquipnea presente consume una gran proporcin del
oxgeno, ya escaso.
Medidas generales:
Canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre. Una para infundir lquidos y
la otra para control de PVC (a nivel hospitalario).
Monitorizacin de ECG, TA, Fc, Temperatura, Glucemia, Diuresis...
Oxigenoterapia.
Comprobar signos de deshidratacin. Valorar relleno capilar.
Proteccin trmica.
Sueroterapia: Existen diferentes opciones, cristaloides o coloides, sin existir
unanimidad en los diversos estudios, aunque por los beneficios iniciales y
ausencia de efectos secundarios, la mayora de los autores recomiendan el
inicio con cristaloides, 250 ml SF o Ringer en bolos si el paciente no tuviese
pulso radial. Puede repetirse varias veces si no aparece sobrecarga de volumen
(ingurgitacin yugular, crepitantes basales), aunque debemos manejar
con cuidado en ancianos y cardipatas. Para la interpretacin correcta de la
ingurgitacin, es necesario que la cabeza del paciente est situada en plano
superior al trax.
Es necesario monitorizar la respuesta a la resucitacin con volumen mediante
la monitorizacin de la PA, FC, FR Sp02 y si es posible, diuresis. Si no
se observa respuesta, el paciente va a requerir con mucha probabilidad
reposicin de concentrado de hemates, as como intervencin quirrgica,
por lo que es muy importante anotar la respuesta a la resucitacin con fluidos
en la historia clnica, as como exponerla de viva voz en la transferencia del
paciente en el hospital.
Urgencias traumatolgicas
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Frmacos:
Inotrpicos estn indicados en caso de no respuesta al tratamiento anterior.
Dopamina (Dopamina Fides, amp 200 mg/10 ml). Efectos a
(vasoconstrictor), 1 (ino y cronotrpico) y Dopaminergico (flujo sanguneo
renal, coronario y cerebral). Perfusin: 200 mg (1 amp) diluidas en 90 ml SG
5 %. Cada ml tendr 2 mg de dopamina.
Dobutamina (Dobutrex amp 250 mg/20 ml). 1 selectivo (TA por
GC); efecto a a dosis > 15 g/kg/min. Produce menos arritmia y menos
taquicardia y sin efecto dopaminrgico. La dosis variar segn la respuesta
(1 amp en 230 de SG 5 % por lo que cada ml del preparado tendr 1 mg de
Dobutamina, comenzando a 21 ml/h). Se puede aumentar hasta 40 ml/h, en
funcin de la TA, gasto cardiaco y diuresis.
Se pueden asociar ambas drogas con llave de paso en Y para potenciar sus
efectos inotrpicos y evitar el efecto a .
Clasificacin de la American College of Surgeon del shock hemorrgico segn
prdidas hemticas en el paciente adulto. La volemia en adultos equivale a 70 ml/k
de peso.
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Prdidas
750 ml (<15 %)
750-1500 ml
(15-30 %)
1500-2000 ml
(30-40 %)
>2000 ml
(>40 %)
FC (*)
>100-110 lpm
110-120 lpm
120-140 lpm
>140 lpm
PAS (**)
Normal
Normal
<100 mm Hg
<80 mm Hg
Pulso radial
Normal
Normal
Dbil
ausente
Relleno capilar
Normal
Normal
Dbil
ausente
FR
12-20 rpm
20-30 rpm
30-40 rpm
>40 rpm
Nivel de
conciencia
Normal
Ansiedad
Confusin
Coma
Diuresis
>50 ml/h
30-50 ml/h
<30 ml/h
Anuria
Fluidoterapia
Cristaloides
Coloides
Hemoderivados
Hemoderivados
Lesin tipo
Fractura de
hmero
Fractura de
fmur
Fractura
compleja de
pelvis
Hemoperitoneo
o hemotrax
masivo
Urgencias traumatolgicas
43
Bibliografa
- Espinosa Ramrez, S. Valoracin inicial del paciente traumatizado en el medio
prehospitalario. Funciones del mdico. En: Recomendaciones Asistenciales en
trauma grave. Edicomplet-SEMES. 29:37.
- Rodrguez Serra, M.; Snchez Izquierdo, J.A. Atencin inicial al traumatizado.
En: Soporte Vital Avanzado en Trauma. Ed. Masson. Plan Nacional de RCP.
SEMCYUC. 9:23.
- Julian Jimnez, A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Urgencias traumatolgicas
44
A. Quemaduras
Isabel Pomares Arroyo.
Mara del Carmen Roldn Martnez.
Begoa Martnez Huertas.
Introduccin
Se definen las quemaduras como la destruccin de los tejidos, bajo el efecto de un
agente trmico, elctrico, qumico o radioactivo. A tener en cuenta como factores
pronsticos: Edad, extensin profundidad, localizacin, presencia de lesiones
asociadas, el mecanismo o causa de la lesin, la existencia de patologa previa y el
tipo de accidente que lo produjo.
Los mecanismos de produccin ms frecuentes son las llamas y los lquidos
calientes.
45
46
MODERADAS
GRAVES
10-20 % en adultos.
>20 % en adultos.
<5 % en nios.
5-10 % en nios.
>10 % en nios.
< 2 % en quemaduras 3.
2-5 % en Q. de 3.
>5 % en Q. de 3.
Quemaduras elctricas de
alto voltaje.
Quemaduras circulares.
Quemaduras elctricas.
Afectacin importante de
cara, ojos, genitales, manos,
pies zonas flexoras.
Fractura o traumatismo
importante asociado.
Patologa asociada (DM,
Cardiopata).
Control ambulatorio
Ingreso hospitalario.
Derivacin a centro de
referencia.
Valoracin inicial
Actuar sobre el agente productor neutralizando su accin, asegurando la
integridad del equipo de urgencias.
ABC de la reanimacin, utilizando protocolo de RCP en caso necesario.
Estabilizar funciones respiratorias (valorando existencia de disnea,
ronquera, tos, estridor, sibilancias, cianosis, esputos carbonceos,
hemoptisis, expectoracin de cilindros bronquiales, prdida de vello en ceja
y/o nariz). Auscultacin de ambos campos pulmonares en busca de ausencia
de murmullo vesicular o ruidos patolgicos, medir frecuencia respiratoria.
Estabilizar funciones hemodinmicas.
Evaluar y estabilizar lesiones traumticas. Observar deformidades del
tronco, movilidad simtrica en los movimientos respiratorios, crepitacin a
la palpacin del cuello y trax, heridas en pared torcica.
47
Evaluacin secundaria
Reevaluacin desde la cabeza a los pies, confirmacin de la extensin de
las lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que
pudieran haber pasado desapercibidas.
Retirar la ropa, excluyendo la adherida a la piel, determinamos el alcance de
las lesiones y el tipo de agresin.
Evaluacin del rea quemada.
Irrigaremos la zona con solucin fra de suero fisiolgico o chorro de agua,
por un tiempo no inferior a 5 min (y an ms en las qumicas). Si la SCQ es >
10 % tendremos exquisito cuidado con la irrigacin continua por el riesgo de
producir hipotermia. Cubriremos con sbanas limpias (no necesariamente
estriles) o apsitos de gel de agua.
Comprobar constantes vitales: Saturacin de oxgeno, frecuencia cardiaca,
tensin arterial, frecuencia respiratoria. Ojo si la TAS <70 mmHg tener
cuidado con el posible shock hipovolmico.
Realizaremos ECG especialmente en pacientes mayores de 40 aos y
quemaduras por electricidad.
Reponiendo el lquido perdido por va oral en el caso de que tengamos
una quemadura < al 15 %, el paciente est consciente y no exista patologa
asociada, o por va endovenosa en el resto de las situaciones. Perfundir
Ringer Lactato 500 ml IV en 30 minutos mientras se calcula la frmula
de Parkland (4 ml x % de SCQ x kg. de peso) y que deber continuarse en
el hospital. En nios (<10 aos), 20 ml de Glucosalino/kg/hora + 15 ml de
Bicarbonato 1 M.
La colocacin de sonda nasogstrica en prevencin de problemas digestivos
y la instauracin de sonda urinaria para valoracin de la reposicin de
lquidos.
48
Quemaduras qumicas
Quemaduras por cidos.
Son muy dolorosas. Aspecto eritematoso en las superficiales aspecto de escara seca
(con aspecto de piel curtida, de color amarillo negruzco) en las profundas.
49
Quemaduras elctricas
Siempre sern consideradas graves.
Pueden originar lesiones graves en corazn, rin y cerebro.
Es difcil la valoracin por el efecto iceberg.
Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria mayor de 100 cc ante el
riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada.
Precisan de mayor tiempo de reanimacin cuando se produce una P.C.R.
Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.
Precaucin y control electrocardiogrfico por las arritmias ventriculares.
50
Bibliografa
- Burd, A. Cuidados inmediatos y resucitacin precoz del paciente quemado, en:
Cuidados intensivos del paciente quemado.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Prez Hortet, C.; Honorato Guerra, S.; Garca Almagro, D. Quemaduras. En:
Julin A, coordinador. Manual de protocolos y actuacin en Urgencias, 2 ed.
Madrid: Nilo Grficas; 2005. pp. 1001-6.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias.
Ed. Elsevier. 2009. pp. 513-521.
- Manejo del paciente quemado. Protocolos de urgencias y emergencias ms
frecuentes en el adulto. Plan andaluz de urgencias y emergencias.
- Crisol Martos, T.; Gmez Morell, P.; Palao Domnech, R. Gran quemado. En:
Tratado de Emergencias Mdicas.
- De Haro Padillo, et al. Manejo urgente de las quemaduras. En: Medicina de
urgencias, gua diagnstica y protocolos de actuacin.
51
B. Hipotermia
Mara del Carmen Roldn Martnez.
Isabel Pomares Arroyo.
Vctor Ros del Yerro.
Concepto
Situacin en la que la temperatura corporal (rectal, esofgica o timpnica) desciende
por debajo de los 35 C, se produce una situacin en la que el organismo no es capaz
de generar el calor necesario para garantizar el mantenimiento adecuado de las
funciones fisiolgicas.
Clasificacin
1. Segn tiempo de exposicin:
Aguda: La exposicin al fro es tan grande y repentina que la resistencia
del cuerpo al fro es sobrepasada. La hipotermia ocurre antes de que se
produzca el agotamiento.
Subaguda: Es el tipo de los senderistas y montaeros. Un factor crtico es
el agotamiento y la deplecin de las reservas energticas del organismo. La
temperatura se mantiene hasta que llega el agotamiento.
52
Etiologa
El fro es el agente etiolgico indiscutible.
Su accin depende: De su intensidad, tiempo de exposicin, de las condiciones
ambientales, de determinados hbitos personales, del agotamiento y deterioro
psicofsico y de errores humanos.
53
Diagnstico
1. Historia clnica: Muy sugerente, cuando existen antecedentes de exposicin
al fro o inmersin. No obstante, dado que muchos de estos pacientes son
encontrados en coma o con niveles disminuidos de conciencia, es muy til
en la anamnesis interrogar a las personas que le acompaan. Averiguar
sobre toma de depresores del SNC, as como descartar una hipoglucemia,
alcoholismo.
2. Los hallazgos clnicos reflejan los mecanismos compensadores ante el
descenso trmico, que da lugar a un progresivo descenso del metabolismo y
de las funciones vitales, progresivamente aparece: Disartria, embotamiento
intelectual, estupor, lentitud e incoordinacin de movimientos, hiporreflexia
y coma con hipertona, arreflexia y midriasis arreactiva.
3. Comprobar la hipotermia: Se debe medir la temperatura central lo ms
exacta posible, en medio extrahospitalario la medicin timpnica es mucho
ms prctica.
4. Pruebas complementarias: FC, TA, FR, saturacin de oxgeno y glucemia
capilar.
En el EKG: A medida que va disminuyendo la temperatura van apareciendo cambios
en el EKG:
Hipotermia leve: Bradicardia sinusal con inversin onda T y QT ancho.
Hipotermia moderada: Fibrilacin auricular, Onda J de Osborn en complejos
QRS. Arritmias ventriculares.
Hipotermia grave: Muerte por fibrilacin ventricular o asistolia.
An no se ha establecido cul es la temperatura a la cual se debe intentar por
primera vez la desfibrilacin en los pacientes con hipotermia grave, ni la cantidad de
intentos de desfibrilacin que se deben realizar. Pero se debe intentar la desfibrilacin
si hay taquicardia ventricular (TV) o FV. En estos pacientes se pueden utilizar
desfibriladores externos automticos (DEA). Si se detecta FV, se debe tratar con
una descarga, seguida inmediatamente de reanudacin de la RCP. Si el paciente no
responde a una descarga, se deben retrasar los siguientes intentos de desfibrilacin
y el reanimador debe concentrarse en continuar la RCP y recalentar al paciente a
una temperatura entre 30 C y 32 C (86 F y 89,6 F) antes de repetir el intento de
desfibrilacin. Si la temperatura central es <30 C (86 F), quiz no sea posible tener
xito en la conversin a un ritmo sinusal normal hasta lograr el recalentamiento de
la vctima.
54
Tratamiento
La prevencin y el reconocimiento precoz son los dos principios teraputicos ms
importantes de la hipotermia.
Retirar y aislar del estrs trmico.
Iniciar maniobras de RCP si procede.
Monitorizar al paciente.
Correccin de la volemia (utilizar fluidos cristaloides sin lactato). Coger 2
vas perifricas de grueso calibre (14 o 16 G). Suero caliente.
Asegurar una correcta ventilacin y oxigenacin.
Evitar frmacos vasoactivos y antiarritmicos.
Correccin de alteraciones metablicas, electrolticas y endocrinas: vigilar
la hipoglucemia, la acidosis metablica.
Recalentamiento. Es el tratamiento especfico de la hipotermia. 3 Tipos:
a. Recalentamiento externo pasivo: Se basa en la capacidad del paciente
para producir calor y en conservar el calor mediante el aislamiento con
mantas o trajes de aluminio. Retirar siempre la ropa hmeda o mojada.
b. Recalentamiento externo activo: Aplicar calor externo mediante
colchones y mantas elctricas, objetos calientes o inmersin del paciente
en agua calentada hasta temperaturas en torno a los 40 C.
c. Recalentamiento interno activo: Se basa en un conjunto de tcnicas
ms sofisticadas (oxigenoterapia caliente, sueroterapia caliente, dilisis
peritoneal).
El SVA del paro cardiaco por hipotermia se concentra en tcnicas de
recalentamiento corporal ms invasivas como modalidad teraputica primaria. Es
posible que un corazn hipotrmico no responda a los frmacos cardioactivos, la
estimulacin con marcapaso y la desfibrilacin. Adems, se reduce la metabolizacin
de los frmacos. Existe la preocupacin de que, en las vctimas con hipotermia grave,
los frmacos cardioactivos se acumulen hasta alcanzar concentraciones txicas en la
circulacin perifrica si se administran de forma repetida. Por estos motivos, a menudo
se interrumpe la administracin i.v. de frmacos cuando la temperatura corporal
central de la vctima es <30 C (86 F). Si la temperatura corporal central es >30 C,
se pueden administrar frmacos por va i.v., pero se debe aumentar el intervalo entre
las dosis. Tal como se seal anteriormente, es apropiado intentar la desfibrilacin
ante FV/TV. Si el paciente no responde al intento de desfibrilacin o tratamiento
55
Congelaciones
Agente causal es el fro, si bien existen factores predisponentes y factores coadyuvantes
como el viento, la humedad, la fatiga, la desnutricin, la deshidratacin, la falta de
oxgeno ambiental.
Clnica:
Segn su evolucin y gravedad vara desde simple eritema a flictenas, cianosis con
anestesia total de la zona.
Localizacin en regiones acras de la anatoma, debido a su mayor predisposicin
al fro y a su menor irrigacin. De este modo, se afectan fundamentalmente manos
o pies, con ms de un 90 % de afectacin de los dedos en todos los casos; menos
frecuentes son las lesiones en nariz, orejas y labios.
Tratamiento inmediato:
Sobre el terreno debe reconocerse la congelacin y precozmente se tomarn
medidas para evitar su progresin. Para ello, se evitar la exposicin al fro, buscando
refugio y mientras tanto se debe estimular la actividad muscular para producir calor,
evitando utilizar las partes congeladas que deben ser protegidas del fro y de los
traumatismos.
Recalentamiento:
El recalentamiento por medios fsicos es determinante para la futura evolucin de las
lesiones. El recalentamiento, debe efectuarse de manera rpida, mediante inmersin
en agua, en torno a los 38 C, huyendo de otras formas. El proceso es doloroso, por
lo que se debe administrar sedantes y analgsicos, evitando la manipulacin brusca.
Con la descongelacin aparece en la piel un color rosado, pero el proceso debe
continuar hasta que se encuentre enrojecida, se sienta caliente al tacto y conserve
el color rosado al retirarla del bao. En caso de lesiones irreversibles, aparecern
las lesiones necrticas caractersticas. Si se asocian heridas abiertas por rotura de
flictenas, se debe disolver en el agua de inmersin povidona yodada.
56
Mejorar la microcirculacin:
Se puede emplear la nitroglicerina tpica en forma de gel.
Control de la hiperviscosidad y trombosis: Se puede emplear cualquier antiagregante
plaquetario.
Profilaxis antitetnica: En caso de no estar vacunada la persona afecta se debe
administrar toxoide antitetnico y en caso necesario la gammaglobulina antitetnica.
Cuidados locales: Proteger la zona afecta, no romper las ampollas que no estn
infectadas, practicar curas locales abiertas y no oclusivas evitando aplicar sobre la
piel pomadas, cremas... permitindose pinceladas con povidona yodada.
La extremidad se mantendr, por tanto, al aire libre sobre paos estriles a ser posible
y en caso de edema se mantendr elevada.
Tratamiento del dolor: Puede requerir opiceos.
Bibliografa
- Gil, J.; Daz, R. Principios de Urgencias, Emergencias y cuidados crticos. Edicin
digital Sociedad Espaola de Urgencias y Emergencias. www.semes.org.
- Heller, B. Medicina de Urgencias. New York. Mc Graw-Hill/ Interamericana.
Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas. Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
57
Introduccin y conceptos
La electricidad puede provocar lesiones muy variables sobre el organismo, que
pueden oscilar desde una sensacin desagradable ante una exposicin breve de baja
intensidad hasta la muerte sbita por electrocucin.
Se distinguen tres tipos de corriente: El rayo (de origen natural), la corriente
industrial (de un flujo potente y elevado voltaje) y la corriente domestica (de menor
potencial y bajo voltaje).
Las lesiones por electricidad son el resultado de los efectos directos de la
corriente sobre el organismo y de la conversin de la energa elctrica de energa
trmica al atravesar los tejidos corporales. Tpicamente causan efectos tardos y
lesiones profundas graves que no corresponden a la apariencia relativamente sana de
la piel y los tejidos superficiales.
El grado de lesin tisular depende de varios factores:
Intensidad de la corriente. Habr ms dao a mayor voltaje y menor
resistencia.
Potencia de la corriente. A mayor voltaje, mayor gravedad.
Resistencia tisular: En orden decreciente es: Hueso, tejido adiposo, tendones,
piel seca, piel mojada, msculo, sangre, tejido nervioso.
Tipo de corriente: Alterna o contnua. La alterna es ms peligrosa ya que
aumenta la posibilidad de fibrilacin ventricular.
Trayectoria de la corriente: Son peores los trayectos horizontales (brazobrazo), que los verticales (hombro-pierna).
rea de contacto afectada: Circunscrita o difusa.
Tiempo de contacto: Es directamente proporcional al dao.
Afectacin multisistmica.
Circunstancias ambientales.
58
Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos pueden variar desde una sensacin desagradable transitoria
por una breve exposicin a corriente de bajo voltaje, hasta la muerte sbita.
La causa ms frecuente de muerte sbita es debida a parada cardiaca por
fibrilacin ventricular o asistolia. Es importante atender en un primer momento las
manifestaciones respiratorias, cardiacas y neurolgicas.
Piel: Quemaduras por contacto directo superficiales y/o profundas,
quemaduras trmicas.
Cardiovascular: Corazn: Fibrilacin ventricular, arritmias, alteracin del
segmento ST, dolor precordial, trombosis arterial, hemolisis.
Neurolgico: Alteracin de la conciencia, edema cerebral, hemorragia
cerebral, lesin medular, neuropata perifrica.
Respiratorio: Parada respiratoria, edema orofarngeo, edema agudo de
pulmn, neumona por aspiracin, contusin pulmonar.
Msculo esqueltico: Necrosis muscular con mioglobinuria, sndrome
compartimental. Fracturas, luxaciones y lesiones vertebrales.
Digestivo: Dilatacin gstrica, vmitos, perforacin intestinal, leo paraltico,
necrosis heptica o pancretica, hemorragia digestiva, lceras por estrs.
Renal: Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria.
Metablico: Acidosis metablica, hipopotasemia por necrosis muscular,
hipocalcemia, hiperglucemia, hipotermia.
rganos de los sentidos: Cataratas, quemadura corneal, conjuntivitis,
prdida de audicin, perforacin timpnica.
Infeccioso: Infecciones locales, septicemia.
Lesiones fetales: Retardo de crecimiento intrauterino, oligohidramnios,
aborto espontneo, muerte fetal.
Es importante recordar que la corriente elctrica puede provocar contracciones
musculares tetnicas, lesiones en rganos y lesiones secundarias por cada, por lo que
toda victima electrocutada debe ser considerada un gran quemado y un traumatizado
grave potencial.
59
60
Bibliografa
- Rodrguez Yez, J.C. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos.
http://tratado.uninet.edu/indice.html.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
61
Epidemiologa
La mayor incidencia de fracturas y heridas por armas de fuego se producen:
En barrios de nivel social bajo.
Los fines de semana.
Por armas cortas.
62
Balstica
Ciencia que estudia el comportamiento del proyectil desde:
El interior del arma (balstica interna).
Su paso a travs del aire (balstica externa).
Su impacto (balstica terminal).
Concepto de heridas
Es la perdida de continuidad de la piel y los tejidos blandos. Son producidas por
agentes de origen externo como son: Cuchillos, navajas, armas de fuego, etc. Tambin
pueden producirse por elementos de origen interno como es una fractura de un hueso.
Morfologa de las heridas por arma de fuego: Herida de entrada, trayecto,
herida de salida.
Herida de entrada
Orificio: Puede ser nico o mltiple, redondeado u oval, dimetro variable.
Mayor o menor que el proyectil. Influye la forma del proyectil, la velocidad
de llegada y la elasticidad de la piel.
Tatuaje: Son los elementos que se sitan alrededor del orificio. Est formado
por la cintilla de contusin y el tatuaje.
Cintilla de contusin: Se sita inmediatamente despus del orificio y se
produce: Contusin de la piel por la bala, roturas de fibras elsticas por
distensin de la piel, antes de romperse. Frotacin de la piel por el giro del
proyectil. Limpieza de la suciedad portada por la bala al atravesar la piel.
Tatuaje: Se forma por la quemadura de la llama (no lavable), el depsito
negro de humo (lavable) y la incrustacin de los granos de plvora (no
lavable).
Trayecto
Es el recorrido del proyectil en el interior del cuerpo.
Pueden ser rectilneos o desviados. Las desviaciones pueden deberse a choques con
huesos que, si se fragmentan, dan lugar a trayectos mltiples.
63
Herida de salida
Puede existir o no.
Muy variable en forma y tamao.
Por el mecanismo de produccin suele tener los bordes evertidos.
Si ha habido fragmentacin, puede haber ms de uno.
Carecen de cintilla de contusin y tatuaje.
Herida interna
Son las lesiones que causan principalmente las heridas de arma de baja velocidad,
donde se da un dao tisular por el contacto del proyectil con el tejido. Los proyectiles
de alta velocidad producen dao por contacto tisular y por la transferencia de energa
cintica a los tejidos adyacentes.
64
Extremidades
El principal tipo de lesiones que implican riesgo vital del paciente lo constituye la
ruptura de vasos de los grandes huesos, con la consiguiente prdida importante de
sangre.
Tratamiento prehospitalario
En caso que la situacin clnica lo requiera, ser necesaria una reanimacin inmediata,
agresiva y precoz.
Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre
fijndolas desde la regin proximal y distal a la lesin, con un grado de traccin en el
sentido del hueso y en direccin distal. Utilizar frula de inmovilizacin.
Observar tipo y tamao de la herida.
Buscar orificios de entrada y salida.
Toma de constantes.
Cubrir la herida con gasas estriles.
Lavado copioso con solucin fisiolgica. No usar agua.
Si hay hemorragia colocar compresas directas para controlar el sangrado.
No tratar de extraer mecnicamente cuerpos extraos que se vean en la
herida.
Identificar el tipo de sangrado.
Utilizar equipos de proteccin.
Reposicin de lquidos endovenosos con la canalizacin de dos vas de gran
calibre (14G o 16G).
Todas las fracturas por arma de fuego se consideran contaminadas y si
llevan ms de 6 horas se consideran infectadas.
Estabilizar al paciente siguiendo el ABC del trauma.
65
Bibliografa
- ATLS (Advanced Trauma Life Support) Avanzado de Apoyo Vital en Trauma,
curso para mdicos: Evaluacin y Tratamiento Inciales Cap. 1; 19-43, (1994).
- Tintinalli, Judith. Medicina de emergencias, 6 ed., Balstica relaciona con heridas
por arma de fuego, hollerman Jeremy, J.. Pp., 1967:1974.
66
E. Mordeduras
Isabel Pomares Arroyo.
Mara del Carmen Roldn Martnez.
Begoa Martnez Huertas.
Actuacin
Historia clnica:
1. Tipo de animal.
2. Estado de vacunacin del animal.
3. Intervalo de tiempo desde la mordedura.
4. Situacin basal de la vctima.
Exploracin.
1. Fsica general.
2. De la mordedura: Tipo de herida: (puncin, laceracin, aplastamiento,
araazo).
3. Profundidad.
4. Valorar la afectacin de partes profundas: articulaciones, huesos,
tendones, nervios.
5. Signos de infeccin local a distancia.
67
Tratamiento
Limpieza de la herida.
1. Irrigacin con suero salino a presin.
2. Antisptico local: Dejar actuar unos minutos y lavar de nuevo con suero
fisiolgico.
3. Antibiticos tpicos: pueden ser eficaces en la prevencin de la
infeccin e incluso pueden favorecer la reepitelizacin y disminuir la
despigmentacin.
Desbridamiento.
1. Remover cuerpos extraos y tejido desvitalizado.
2. Valorar limpieza quirrgica en heridas profundas.
Sutura.
1. Existen pautas contradictorias en lo referente a la sutura. SI: Heridas
de menos de 8 horas, en ciertos casos se suturan heridas de ms tiempo
despus de una limpieza exhaustiva.
2. NO: Heridas por puncin y heridas de manos y pies.
Analgesia:
Tratamiento antibitico.
Profilaxis de la rabia:
1. Victimas de mordeduras de animales salvajes.
2. Victimas de mordeduras de animales domsticos de los que se
desconozca su estado de vacunacin.
3. Administracin de inmunoglobulina antirrbica a dosis de 20UI/k. La
mitad de la dosis se infiltrar alrededor de la herida y la otra mitad por
va IM. Iniciar la vacunacin con 1 ml seguido de 1 ml los das 3, 7, 14
68
Mordeduras de reptiles
Las mordeduras ms graves son las que afectan a nios menores de 5 aos y las que
se producen en cara, cuello y tronco.
Hemos de distinguir en nuestro medio dos grupos de serpientes venenosas:
VBORAS (cabeza triangular y dejan dos puntos de inoculacin) y CULEBRAS
(cabeza ovalada, puede medir hasta dos metros y al morder marcan una hilera de
dientes sin que haya separacin).
Manifestaciones clnicas
Locales: Lesiones locales puntiformes, edema que progresa a todo el
miembro en unas 2 horas, dolor intenso, piel marmrea y necrosis local.
Generales: Dolor clico abdominal, nauseas, diarrea, disnea (edema
de glotis), rabdiomiolisis, insuficiencia renal, shock anafilctico, CID,
convulsiones y paresia de pares craneales.
Exploracin
Fsica general.
Control de constantes y ECG.
69
Tratamiento
Colocacin de un catter venoso (14-16 G).
Limpieza y desinfeccin de la herida con suero fisiolgico, evitar agentes que
coloreen la mordedura y que impidan el control de la evolucin posterior.
Inmovilizacin y elevacin del miembro afecto.
Analgesia: Dosis y va de administracin segn la intensidad del dolor.
Tratar shock anafilctico en su caso.
Profilaxis antitetnica
Profilaxis antibitica.
Antdoto especfico: Suero antiofdico Pasteur si es por vbora. Inyectar 0,1
ml de suero subcutneo y esperar 15 minutos- Inyectar 0,25 ml de suero
subcutneo y esperar otros 15 minutos. Si no aparece reaccin, administrar
2-3 envases (5 ml), segn la gravedad del cuadro, diluidos en 250 cc de suero
fisiolgico en 60 minutos. Se puede repetir la dosis a las 5 horas si fuera
preciso.
70
71
Bibliografa
- Sirvent Garca, M.J.; Soto Garca, M.; Julin Jimnez, A. Picaduras y mordeduras.
- Gonzalez Martnez, F. Infecciones y lesiones tras picaduras, mordeduras o
araazos.
- Pastrana, J.; Blasco, R.; Erce. R.; Pinillos, M.A. Picaduras y mordeduras de
animales terrestres.
- Saavedra Lozano, J. Infecciones de la piel y partes blandas.
- Fortes Alvarez, J.L. Intoxicaciones no medicamentosas. Picaduras y mordeduras.
72
Introduccin y conceptos
La actuacin inmediata en el paciente que sufre un cuadro de ahogamiento es
fundamental para lograr la supervivencia y evitar las graves complicaciones
asociadas, debiendo ser trasladado lo antes posible al hospital.
Se estima que los daos irreversibles secundarios a la inmersin se desarrollan
entre 3-10 minutos.
Ahogado: Si la muerte de la persona se debe a la falta de aire por sumersin
en agua u otro lquido y de aquel que sufre las consecuencias de la sumersin en el
lquido.
Casi o semi-ahogamiento: La persona puede ser reanimada y sobrevivir, tras un
accidente por inmersin.
Clasificacin
1. Muerte sbita: Situacin de parada cardiaca sbita tras la inmersin en
agua fra, en probable relacin con reflejo vasovagal.
2. Ahogamiento sin aspiracin de lquido (20 %): Se produce por un
laringoespasmo, con cierre de la glotis al intentar respirar bajo el agua.
3. Ahogamiento con aspiracin de lquido (80 %): Se produce por la entrada
de lquido de la va area. Lo ms frecuente es que sea agua dulce (hipotnica)
y produce hipervolemia, hemodilucin, hemolisis e hiperkaliemia. El agua
salada produce hipovolemia y hemoconcentracin.
4. Ahogamiento secundario: aparicin de un sndrome de distress respiratorio
que suele ocurrir entre 15 minutos y 72 horas despus de la inmersin.
La hipoxia prolongada es la causante de la parada cardiorrespiratoria, y la hipoxemia,
a su vez, de la acidosis metablica. El lavado del surfactante alveolar, da lugar a la
73
Lesiones en el buceo
De acuerdo con la clasificacin propuesta por el EUROPEAN COMMITTEE FOR
HYPERBARIC MEDICINE (ECHM) los accidentes del buceo pueden ser:
1. NO DISBRICOS: Son inherentes a la estancia en el medio acutico, pero
con independencia de la presin o profundidad alcanzada. Se clasifican en:
- Fallos de adaptacin al medio: Hipotermia, shock termodiferencial y
ahogamiento. La prdida de calor corporal en el agua es 25 veces mayor
que en condiciones ambientales normales. Una larga permanencia en el
agua, sin proteccin trmica adecuada, aboca en pocas horas en estado
de hipotermia. El buceo en apnea produce una elevada mortalidad
relacionada con el ahogamiento.
- Lesiones traumticas: Por impacto o por interaccin con seres vivos.
2. DISBRICOS: Deriva de un cambio en la presin ambiental. Los ms
graves son exclusivos del buceo con escafandra y estn condicionados
al hecho de respirar aire, oxigeno u otra mezcla de gases a presin, esto
condiciona importantes cambios en su comportamiento en el organismo.
Pueden ser: Barotraumtico y descompresivo emboligeno.
Barotraumtico: Por el incremento de presin que la caja torcica mantiene
cuando un escafandrista asciende de forma excesivamente rpida, sin eliminar el
sobrante de gas pulmonar. En el Sndrome de Hiperpresion Intratorcica (SHI), el
aire impulsado por la mayor presin del trax en relacin con la presin ambiental,
penetra por espacios virtuales, causa sntomas toracopulmonares (neumotrax,
neumomediastino, enfisema subcutneo.) y a veces, embolismo gaseoso arterial
cerebral (hemiplejia). Es independiente de la duracin de la inmersin, y puede
ocurrir desde profundidades mnimas y con una nica respiracin de aire a presin.
Descompresivo emboligeno: Por la sobresaturacin que el gas inerte respiratorio,
casi siempre nitrgeno, experimenta en algunos tejidos durante la inmersin.
Durante el retorno a la superficie, este exceso de gas disuelto debe retornar a unos
valores aceptables por el organismo, debiendo seguir el buceador un procedimiento
descompresivo de acuerdo a unas tablas de descompresin o descompresimetro.
El exceso de gas disuelto puede cambiar de estado de forma brusca y formar
burbujas dentro de los tejidos y/o de los lquidos orgnicos. Clnicamente produce
74
75
76
Bibliografa
- Salas, E; Garca Cubillana, J.M. Manual de Medicina Subacutica e Hiperbrica.
2007.
- Monogrfico de medicina subacutica. Septiembre 2008.
- Mosquera Gonzalez, J.M. Ahogamiento. En: Manuel S. Moya. Normas de
actuacin en urgencias. Mc Graw Hill Interamericana; 2000. Pgs. 599-602.
77
3. Urgencias cardiovasculares
A. Dolor torcico agudo.
B. Manejo del paciente con dolor de perfil isqumico.
C. Manejo del paciente con arritmias.
D. Manejo del paciente con crisis hipertensivas.
E. Insuficiencia cardiaca.
F. Edema agudo de pulmn.
Introduccin
El dolor torcico supone entre el 5 y el 20 % del volumen total de las urgencias.
El problema ms importante a la hora de evaluar un dolor torcico estriba
en diferenciar patologa potencialmente mortal, de molestias torcicas que no
comprometen la vida del enfermo.
Urgencias cardiovasculares
78
Vasculares
Pulmonares
Gastrointestinales
Msculo
esquelticas
Enfermedad
coronaria.
Tromboembolismo
pulmonar.
Neumona.
Reflujo
gastroesofgico.
Discopatias
cervicales.
Pericarditis/
miocarditis.
Este-nosis aortica
(EAo).
Diseccin aortica.
Espasmo
esofgico difuso.
Bursitis
subacromial.
Ulcera pptica/
perforacin
esofgica.
Sndrome hombro
doloroso.
Hipertensin
pulmonar.
Neumotrax.
Mediastinitis/
tumores.
Miocardiopata
hipertrfica
obstructiva.
Otras
Causas
emocionales/
psicgenas.
Lesiones por virus
varicela zoster.
Traumatismos.
Colecistitis/
pancreatitis.
Clnica
Antecedentes personales: Factores de riesgo cardiovascular: Hipertensin
arterial, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes mellitus, edad, sexo, obesidad,
sedentarismo, menopausia.
Antecedentes familiares: (Varones < 55 aos y mujeres < 65 aos con
enfermedad coronaria) y personales de cardiopata isqumica y enfermedad
aterosclertica a otros niveles.
Antecedentes de infeccin respiratoria: Uso de determinados frmacos:
Hidralazina, isoniacida, procainamida.
Antecedente de inmovilizacin: Que hara sospechar un tromboembolismo
pulmonar.
Urgencias cardiovasculares
79
Exploracin fsica
1. Estado general: Nivel de consciencia, coloracin, hidratacin, destres.
2. Valorar signos vitales: Tensin arterial tomada en ambos brazos, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Saturacin de oxgeno.
3. Exploracin de arterias cartidas y venas yugulares: Aumento de presin
venosa yugular que podra indicar insuficiencia cardiaca (IC) derecha o
taponamiento cardiaco. Soplos.
4. Inspeccin torcica: En busca de lesiones drmicas de herpes zoster o de
contusiones.
5. Palpacin torcica: Encaminado a reproducir el dolor que orienta a patologa
osteomuscular.
6. Auscultacin cardiaca: En busca de soplos, roce pericrdico (se debe de
auscultar en sedestacin, con el paciente inclinado hacia delante y en
inspiracin profunda) y tercer o cuarto ruido (audible en IC e IAM).
7. Auscultacin pulmonar: La presencia de crepitantes unilaterales orienta el
diagnostico hacia una neumona, si son bilaterales hacia edema agudo de
pulmn.
Urgencias cardiovasculares
80
Pruebas complementarias
ECG: Es la prueba complementaria fundamental en la evaluacin inicial del dolor
torcico.
Es imprescindible realizarlo en los primeros diez minutos, repitindolo posteriormente
(15-20 min) para detectar posibles cambios.
Perfil pleurtico:
Dolor punzante, generalmente de localizacin costal.
Puede irradiarse a cuello y trapecio. Aumenta con los movimientos inspiratorios
y en ocasiones impide la inspiracin profunda.
1. Neumotrax: El paciente suele ser joven, delgado y fumador. Suele ser de
inicio brusco, de localizacin en zona costal lateral, que se asocia a respiracin
superficial y a disnea.
Urgencias cardiovasculares
81
Perfil osteomuscular:
1. Dolor insidioso, persistente, localizado y sealado con frecuencia a punta de
dedo.
2. Duracin variable (incluso das o semanas).
3. Exacerbado con la tos y los movimientos.
4. Reproducible a la palpacin.
5. Se suele asociar con un traumatismo previo.
Otros:
1. Perfil de diseccin artica: Antecedentes de HTA. Dolor agudo e intenso, de
inicio sbito.
Urgencias cardiovasculares
82
Bibliografa
- Lzaro Fernndez, E.; Rodrguez Radial, L. Dolor torcico. En: Julin Jimnez, A.
Manual de protocolos y actuacin en urgencias, 2 ed. Madrid: Nilo Grafica; 2005.
Pp.181-88.
- Gaviln Guirao, F.; Jimnez Perez, J. Dolor torcico agudo. En: Medicina de
Urgencias y Emergencias. Elsevier; 3 ed. Pp. 169-176.
- Ruano Marco, M.; Arribas Lpez, P. Dolor torcico. En: Manual de soporte vital
avanzado. Masson; Pp. 157-169.
- Colchero Meniz, T.; Lzaro Fernndez, E.; Rodrguez Radial, L. Dolor torcico.
En: Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias, 3 ed. Madrid 2010. Pp. 211217.
Urgencias cardiovasculares
83
Urgencias cardiovasculares
84
Exploracin Fsica:
Constantes vitales (FC, FR, T, Sat O2, TA, Glucemia).
Inspeccin y palpacin del trax.
Auscultacin cardiaca para detectar soplos (valvulopatas), extratonos (IAM),
ritmo de galope (I. Cardiaca), roce (pericarditis), arritmias, etc. Soplo mitral y
roce pericrdico en el IAM.
Exploracin vascular donde buscaremos dficit de pulsos a algn nivel
(diseccin artica), diferencias de tensin arterial en extremidades (coartacin
de aorta), pulso saltn (I. Artica), pulso paradjico (taponamiento cardaco),
signos de trombosis venosa perifrica, edemas, etc.
Urgencias cardiovasculares
85
Medidas generales
Monitorizacin (ver ritmo, FC, Sat O2).
El ECG de 12 derivaciones en reposo puede ser normal, sobre todo si el dolor
ya ha desaparecido. Las caractersticas que nos harn sospechar en un ECG sern:
ST 2 mm. en ms de 2 derivaciones bloqueo de rama izquierda
previamente inexistente. [R R en V5 V6, S ancho en V1 - V2 SCA con elevacin
ST (SCACEST)].
Otras causas de ST: Bloqueo de rama, pericarditis aguda, hipotermia, incluso
variante normal.
ST 1 mm transitoria, o T invertida simtrica > 2 mm en ms de 2
derivaciones, ST descendido, ECG con mnimos cambios o incluso normal
SCASEST.
La presencia de una onda Q.
FV primaria.
Siempre acompaado de clnica sugestiva en el paciente (excepto en pacientes
diabticos y ancianos, en los que puede ser asintomtico).
BCRI de nueva aparicin en el contexto de dolor torcico.
Protocolo de medidas generales ante todo dolor torcico con indicios de gravedad.
Monitorizacin ECG.
Cercana a Desfibrilador y material de SVA.
Reposo.
Canalizacin de va perifrica con glucosado y extraccin 3 tubos para
analtica. (Evitar inyecciones intramusculares).
Urgencias cardiovasculares
86
Analgesia
Morfina (Cl Mrfico). De 2 a 4 mg IV cada 15 min (hasta la mejora del dolor o
aparicin de efectos 2arios).
Meperidina (Dolantina). Diluir 1 ampolla (100 mg) en 8 ml de SF, poniendo cada
5 10 min dosis de 2,5 ml IV hasta cese del dolor. til en el IAM inferior, o en
pacientes con bradiarritmias.
Nitritos
Nitroglicerina (Solinitrina). Se recomendar sublingual en el interrogatorio
telefnico si no existe imposibilidad fsica.
Preparacin: 1 amp por cada 50 ml de SG a una velocidad de perfusin de 5 a 44 ml/h
(lo habitual: 21 ml/h) segn T.A.
AAS
De 160 a 325 mg de AAS.
B-bloqueantes
Va oral deben administrarse en Urgencias en el SCA en todos los casos salvo
contraindicacin (disfuncin ventrculo Izdo., EAP, bradicardia <60 lpm), PAS <100
Urgencias cardiovasculares
87
Tratamiento Antitrombtico
Heparina de bajo peso molecular (1 mg/kg/12 h) subcutnea.
Medicamentos de uso habitual, pero no disponibles en nuestro 061, Clopidrogel,
dosis de carga de 300 mg vo.
Control de la glucemia, manteniendo valores entre 90-180 mg/dl.
Criterios a evaluar en la estratificacin del riesgo para SCASEST (Escala de riesgo TIMI)
a) Edad > 65 aos.
e) Sntomas severos
-Dos o ms episodios en reposo en las ltimas 24 horas
Urgencias cardiovasculares
88
**Medidas
generales:
Monitorizacin ECG.
Cercana a desfibrilador
y material de SVA.
Reposo.
Canalizacin de va
perifrica.
y extraccin 3 tubos
para analtica.
Pulsioximetra.
Colocacin gafas
nasales 4 lt.
Iniciar tratamiento salvo
contraindicaciones
(NTG, AAS
bloqueantes,
Analgsicos)
tpica en reposo o con
mnimo esfuerzo o
recurrente, de duracin
>10 -15 minutos.
PRIORITARIO EN
TODOS
AAS
Nitro
Va Venosa
ECG de 12
derivaciones
O2
Urgencias cardiovasculares
- Recepcin de llamada.
- Protocolo telefnico.
- Aviso a UME.
- Asistencia in situ.
- H Clnica*, ECG, e inicio de
medidas generales**.
-Estabilizacin del paciente y
prevencin de complicaciones.
*Historia basada
en:
Anamnesis con
factores de
riesgo y antecedentes
CV.
Exploracin fsica con
toma y registro de
constantes vitales: TA,
FC, FR, O2,
Auscultacin cardiaca
Signos de
hipoperfusin, IC.
Anlisis del ECG
89
Bibliografa
- Julin Jimnez, A.; Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn.1
edicin 2010.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
- American Heart Association. Guidelines CPR 2010.
- Xunta de Galicia. Gua de Actuacin en Urgencias Prehospitalarias. Ed:
Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia -061. 2003.
- Moratal Margarit, R. Manual de procedimientos en emergencias extrahospitalarias
Arn Ediciones, 2 edicin, 2007.
- Varios Autores. Manual de Protocolos Asistenciales. Plan Andaluz de Urgencias y
Emergencias. Servicio Andaluz de Salud. 2012.
Urgencias cardiovasculares
90
Actuacin
Valorar si tiene o no pulso (carotdeo):
--No tiene pulso RCP (posible FV, TV sin pulso, asistolia).
--Si tiene pulso Valorar estado hemodinmico, (TA, frecuencia cardiaca,
auscultacin, nivel de conciencia, relleno capilar, tolerancia hemodinmica,
sudoracin):
Si es estable, realizaremos ECG de control (12 derivaciones), canalizaremos una
va venosa con extraccin de sangre para analtica, y trasladaremos al hospital
para continuacin de estudio. (Salvo aquellas situaciones que no lo necesiten).
Si es inestable (hipotensin, confusin, sudoracin, frialdad distal, cianosis
perifrica) trataremos de forma inmediata y enrgica, sin esperar a conocer tipo
de arritmia en concreto, aunque de forma rutinaria la actuacin conjunta de los
Servicios de Emergencia Mdica (SEM) extrahospitalaria propicia que, mientras
el mdico controla va area y situacin general, el TTS est monitorizando y
obteniendo la primera tira de ritmo.
Realizaremos medidas generales de mantenimiento y control:
Va perifrica, extraccin de sangre venosa y mantenimiento de las vas con
suero glucosado 5 %.
Colocacin de una mascarilla tipo ventimax al 50 %.
Monitorizaremos.
Urgencias cardiovasculares
91
Exploracin
A la inspeccin general podemos apreciar livideces, palidez, sudoracin,
hiperventilacin, xtasis yugular, ortopnea, datos de insuficiencia cardiaca.
A la auscultacin cardiorrespiratoria podremos apreciar (aunque no siempre):
Soplos cardiacos, crepitantes, sibilantes, soplo carotdeo.
Urgencias cardiovasculares
92
Urgencias cardiovasculares
93
Recordar que todos los medicamentos antiarrtmicos poseen propiedades proarrtmicas por
lo que no es recomendable el uso de ms de un medicamento antiarrtmico.
Urgencias cardiovasculares
94
Urgencias cardiovasculares
95
Urgencias cardiovasculares
96
Inestable
Cardioversin
sincronizada*
Amiodarona 300 mg IV
en 10-20 m y repetir
descarga si necesario,
seguida de Amiodarona
900 mg. en 24 h.
Paciente estable?
Signos de inestabilidad, incluidos:
1. Disminucin del nivel de consciencia 2. Dolor torcico
3. TA sistlica < 90 mmHg
4. Insuficiencia cardiaca
(Los sntomas relacionados con la frecuencia son raros a menos de 150 lat/min).
Estable
Ancho
Regular
Irregular
Buscar
ayuda
experta
Ritmo sinusal restaurado?
Posibilidades incluidas:
- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.
- Preexcitacin en FA.
Valora cardioversin y/o
Amiiodarona.
- TV polimrfica (p.e.,
Torsade de pointes
Dar
Magnesio 2 g en 10 m.
Si TV o ritmo incierto:
- Amiodarona 300 mg IV
en 20 30 m.;
- seguida perfusin 900
mg en 24 h.
Si previamente confirmada
TSV con bloqueo de rama
- Dar Adenosina como en
taquicardia regular de
complejo estrecho.
Estrecho
No regular
Taquicardia irregular
complejo estrecho.
Probable FA.
Control Frecuencia con:
- Cardioversin elctrica si
hay repercusin
hemodinmica y lleva
menos de 48 h.
- -Bloqueantes IV,
digoxina IV, diltiazem IV.
Considerar tto
antitrombtico.
NO
Buscar
ayuda
experta
Urgencias cardiovasculares
97
Algoritmo Bradicardia
(Incluidas frecuencias inadecuadamente lentas para el estado hemodinmico).
Si es apropiado, dar oxgeno, canalizar va IV, y obtener ECG 12 derivaciones.
Atropina 0.5 mg IV
Riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- BAV 2 grado Mobitz II
- BAV completo QRS
ancho
- Pausa ventricular mayor
de 3
Respuesta satisfactoria?
(Se controla frecuencia
ventricular?
NO
Medidas provisionales:
- Atropina 0.5 mg IV (Repetir hasta mx. 3
mg).
- Marcapasos Transcutaneo.
- Adrenalina (1 ampolla 100 SF 12-60
ml/hora)
- Drogas alternativas*
NO
NO
OBSERVAR
Marcapaso transcutaneo
Preparar marcapasos IV
Urgencias cardiovasculares
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Urgencias cardiovasculares
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Bradicardia sinusal
--Frecuencia < 60 lpm, con PR normal.
--Suele ser fisiolgica en jvenes sanos y bien entrenados.
--Secundaria a patologa (hipotiroidismo, HTIC, C. Isqumica).
--Secundaria a frmacos (betabloqueantes, algunos antagonistas del Ca+ y
otros).
Urgencias cardiovasculares
100
Arritmia sinusal
--Duracin de ciclo sinusal variante.
--La ms conocida es la arritmia sinusal respiratoria, donde la frecuencia
aumenta con la inspiracin y disminuye con la espiracin (la apnea elimina
estas variaciones).
Extrasstoles auriculares
--Latido precoz originado fuera del nodo sinusal.
--No suele tener ningn tipo de repercusin.
--Aparicin de una onda P precoz seguida de un complejo QRS normal y de
una pausa que, normalmente, no es compensatoria.
--La conduccin puede ser aberrante (P que no conduce, PR largo, P que
conduce con QRS ancho).
Taquicardia auricular
--Es una taquicardia supraventricular mantenida por un foco auricular
ectpico, donde las ondas P son diferentes a las sinusales desde el punto de
vista morfolgico.
--Se suele observar en pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave.
Urgencias cardiovasculares
101
Flutter auricular
--Contracciones auriculares de elevada frecuencia, que pueden provocar una
frecuencia ventricular muy elevada.
--Clnica relacionada directamente con la frecuencia ventricular.
--Las ondas P se sustituyen por ondas F con ritmo regular (dientes de sierra).
Urgencias cardiovasculares
102
Extrasstoles ventriculares
--Complejos ventriculares prematuros con morfologa de BCRD o BCRI.
--No precedidos de actividad auricular.
--Generalmente seguido de una pausa compensadora.
--Normalmente sin repercusin clnica.
--Formas de presentacin: Aislados, bigeminismo, trigeminismo, pareados,
en triplete, ms de 4.
Fibrilacin auricular
--Con diferencia, la arritmia ms prevalente en urgencias. Las ondas P no
son visibles en ninguna derivacin, sustituidas por ondas fibrilatorias
irregulares con ritmo ventricular tambin irregular.
--Probablemente sea la arritmia tratable ms frecuente.
--Clnica relacionada directamente con la frecuencia ventricular (trastornos
hemodinmicos) y el riesgo emblico.
Urgencias cardiovasculares
103
Bloqueo AV
Bloqueo AV 1 Grado
-- PR >0.20 s. Cada P es seguida de QRS.
-- Generalmente asintomticos sin necesidad de actuacin alguna.
Urgencias cardiovasculares
104
Bloqueo AV 2 Grado
--Mobitz I (Wenckebach): Alargamiento progresivo del PR hasta que una
onda P no conduce.
Urgencias cardiovasculares
105
Bibliografa
- Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en arritmias
cardacas. Jess Almendral Garrote (coordinador), Emilio Marn Huerta, Olga
Medina Moreno, Rafael Peinado Peinado, Luisa Prez lvarez, Ricardo Ruiz
Granel y Xavier Violas Prat. Sociedad Espaola de Cardiologa.
- Julin Jimnez, A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias,
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Urgencias cardiovasculares
106
Definiciones
Existe una gran confusin terminolgica a la hora de definir las diversas situaciones
clnicas que podemos encontrar:
Crisis hipertensiva: se define como la elevacin de la presin arterial (PA),
habitualmente superior a 179/109 mmHg, que motiva una consulta mdica urgente
y engloba tanto las elevaciones tensionales agudas, sin mayor trascendencia clnica
inmediata, como a las verdaderas emergencias hipertensivas.
Falsa crisis hipertensiva: Es la elevacin transitoria y no patolgica de las
cifras de PA reactiva a situaciones de stress, ansiedad, dolor o ejercicio. Cede con
reposo y/o tratamiento de la causa desencadenante, no siendo necesario utilizar
medicacin hipotensora.
Urgencia hipertensiva: Se denomina as, a situaciones en las que es aconsejable
disminuir las cifras de presin arterial en pocas horas. Se puede definir como la
elevacin de la presin arterial que no se acompaa de compromiso vital inmediato
y que puede, o no, acompaarse de sntomas inespecficos; ello nos permite un
margen de actuacin, para disminuir las cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas
con medicacin por va oral.
Emergencia hipertensiva: Son situaciones poco frecuentes que requieren
la disminucin de cifras tensionales (no necesariamente a lmites normales) para
prevenir o limitar la lesin de rganos diana. Se define como la presencia de cifras
de presin arterial elevadas, acompaadas de alteracin orgnica grave con riesgo de
lesin irreversible y riesgo vital inmediato. Requiere el descenso de las cifras de PA
en pocas horas. Dentro de ellas encontramos:
EAP, Encefalopata hipertensiva, Angina o IAM, ACV, Aneurisma disecante
de aorta, Eclampsia y Preeclampsia grave y otras de difcil diagnstico de presuncin
en medicina extrahospitalario.
En las emergencias hipertensivas, la aplicacin de pautas de conducta adecuadas
puede suponer la salvacin del individuo, y evitar las lesiones irreversibles a las que
pueden dar lugar dichas crisis.
Urgencias cardiovasculares
107
Evaluacin diagnstica
Diferenciacin entre emergencia y urgencia.
Valoracin del ABCD y Neurolgica.
Historia clnica con anamnesis rigurosa de evolucin, tratamientos previos,
consumo de txicos, coexistencia con otras enfermedades.
Buscar signos de afectacin orgnica, tales como dolor precordial, disnea,
sntomas neurolgicos, tercer tono, asimetra de pulsos, estertores, papiledema
retinianos o exudados, edemas MMII.
En el caso particular de la Eclampsia y Preeclampsia, encontraremos mujer
embarazada (ms de la 20 semana de gestacin), muy edematizada con cifras
elevadas de TA (>160 la TAS > 110 la TAD). A menudo refieren alteraciones
visuales y dolores abdominales. A nivel prehospitalario no podremos
determinar los valores analticos que estarn modificados y convulsiones en
la Eclampsia ya establecida. Realizacin de una rigurosa exploracin fsica,
que incluir toma de TA en ambos brazos, en decbito y en bipedestacin,
ndice de masa corporal, permetro abdominal, exploracin neurolgica,
auscultacin cardio pulmonar, ECG y exploracin de fondo de ojo como
mnimo.
Urgencias cardiovasculares
108
Urgencias cardiovasculares
109
Tratamiento
Respecto a las urgencias hipertensivas es importante recordar que el nifedipino
sublingual no se recomienda en las crisis hipertensivas de ningn tipo, ya que
contrario a lo que usualmente se cree no se absorbe a travs de la mucosa oral,
en lugar de eso, es absorbida en el tracto gastrointestinal y causa vasodilatacin
directa con una significante disminucin de la PA 5 a 10 minutos despus de su
administracin, lo que predispone a la aparicin de hipotensin grave, accidente
cerebrovascular, infarto agudo de miocardio y la muerte, complicaciones que suelen
ser ms frecuentes en pacientes hipertensos mayores de edad con disfuncin orgnica
subyacente y enfermedad vascular estructural.
A) Medidas generales:
1. Valoracin inicial ABCD y neurolgica.
2. Ventimask 24 %.
3. ECG de 12 derivaciones.
4. Pulsioximetra.
5. Va venosa perifrica con S.G 5 % de mantenimiento.
6. Monitorizacin de constantes (TA en ambos brazos).
7. Sonda vesical y medida de diuresis.
B) Crisis hipertensiva:
Captopril (25 mg va oral en el momento del diagnstico). En caso de no
disminucin a los 30 min se podra dar otro comprimido, e incluso un tercer
comprimido pasado otros 30 min sin respuesta aceptable.
Furosemida (2 opcin). Administrar 20 mg (1 ampolla) IV. Puede repetirse a
los 30 min. Cuidado en los IAM y aneurismas.
Labetalol.
Nitroglicerina.
C) Emergencia hipertensiva:
Labetalol. Inicio de accin a los 2-5 min IV. Dosis inicial de carga de 20 mg
que puede seguirse de dosis progresivamente mayores. Est contraindicado
en la insuficiencia cardiaca izquierda, isquemia arterial perifrica y asma o
Urgencias cardiovasculares
110
Recomendaciones:
1. Reducir las cifras de PA a: PAS 160-170 mmHg y PAD 100-120 mmHg.
2. No reducir bruscamente la PA (como se ha dicho, no ms del 25 % en las
primeras 2 horas).
3. Comenzar siempre con un frmaco y a la dosis mnima eficaz.
4. Valorar las contraindicaciones previamente.
5. Colocar al paciente en una habitacin oscura (si no hay riesgo en la valoracin
ABC).
6. En el caso particular de la Preeclampsia y en Eclampsia ya establecida el
tratamiento definitivo ser adelantar el parto, pero mientras tanto, tendremos
que actuar contra las convulsiones, usando Sulfato de Magnesio (Sulmetin
amp de 1,5 g en 10 ml) (4 g en 100 ml de SG a pasar en 5 min) manteniendo
posteriormente una perfusin de 1-3 g/h hasta 24 horas posteriores al parto.
El tratamiento inicial de la Preeclampsia incluye expansin de volumen, sulfato
magnsico (MgSO4) para la profilaxis de las crisis comiciales y control de la
PA. El frmaco de eleccin es el Labetalol, frmaco fcil de titular, con una
vida media corta, seguro y efectivo en estas pacientes. El nicardipino es una
buena alternativa, mientras que el nitroprusiato y los IECA estn formalmente
contraindicados en la gestacin. Clsicamente se ha recomendado durante
muchos aos la hidralazina, que como efectos colaterales puede provocar
cefalea, nuseas y vmitos, que mimetizan el cuadro, por lo que su uso est
desaconsejado en estas situaciones como frmaco de primera eleccin.
Urgencias cardiovasculares
111
CRISIS HIPERTENSIVA
Concepto: Elevacin de la TAS>200 y/o TAD>120, en general sin un
desencadenante aparente o bien un tratamiento incorrecto o por
incumplimiento teraputico.
URGENCIA
(Control en 24 Horas)
LA DIFERENCIA
Se realiza en funcin de la clnica
y NO de las cifras de tensin.
CRISIS HIPERTENSIVA
Pacientes asintomticos o con sntomas
inespecficos (cefalea, mareo. No-riesgo
vital inmediato. No dao orgnico.
EMERGENCIA
(Control gradual en 30 min 1 hora.
CRISIS HIPERTENSIVA
Evidencia de lesin sobre los rganos diana:
ENCEFALOPATA: cefalea, nauseas, vmitos, TIA,
convulsiones, inconsciente...
ANGOR INESTABLE O IAM
EAP. DISECCIN DE AO
ACVA isqumico hemorrgico
ECLAMPSIA
HTA MALIGNA
HAT POR CATECOLAMINAS
FRACASO RENAL AGUDO
OBJETIVO TERAPUTICO
Bajar la TAD<120mmHg o la TAM en un
20%, 24/48 Horas. (Evitar la reduccin
rpida de la TA y la normatensin).
BUENA RESPUESTA?
VIGILANCIA
AMBULATORIA
NO
MONITORIZACIN:
TA en ambos brazos (posicin
decbito supino o sentado)
ECG 12 derivaciones. Pulsioximetra
Va IV con SG al 5%
Valorar nivel de conciencia
CAPTOPRIL 25-50 mg VO O
NIFEDIPINO VO (NO SL)
REPETIR DOSIS HASTA 2-3
VECES / 15-30 min
NO
SITUACIONES ESPECIALES
EAP
C. ISQUMICA
DISECCIN DE AO
ENCEFALOPATA
HTA
ACV
FRACASO RENAL
AGUDO
CATECOLAMINAS
NTG+FUROSEMIDA
NTG+LABETALOL
NITROPRUSIATO
TRATAMIENTO:
MIENTRAS SE PREPARA LA MEDICACIN IV
ADMINISTRAR FRMACO VO:
LABETALOL: (TRANDATE 1amp=100 mg =20ml)
(Contraindicado en: ASMA, ICC, BLOQUEO).
ESMOLOL
URAPIDILO
LABETOLOL
NITROPRUSIATO
HIDRALAZINA
LABETOLOL
DERIVACIN A HOSPITAL
ECLAMPSIA
Urgencias cardiovasculares
112
Bibliografa
- Ramos Marini. Crisis Hipertensiva: Parte I. Rev Med Hondur, Vol. 80. No 3. 2012.
Pp.114-125.
- Gmez Angelats, E.; Bragulat Baur, E. Hipertensin arterial, crisis hipertensiva y
emergencia hipertensiva: Actitud en Urgencias. Emergencias 2010; 22: 209-219.
- Beltran, U. Crisis Hipertensiva. Salud Uminorte, Barranquilla B (1) 1993: 47-49.
- Toquero de la Torre, F. Hipertensin: Emergencia hipertensiva. Urgencia
Hipertensiva.
Urgencias cardiovasculares
113
Introduccin
La Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) se ha convertido en uno de los problemas
ms importantes de la salud pblica en los pases desarrollados, estimndose su
prevalencia en las personas mayores de 70 aos entre el 7 % y el 18 %, siendo una de
las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencias hospitalarios. Sin
embargo, en ms del 80 % de todas las ICA han sido atendidas inicialmente en los
servicios de emergencias extrahospitalarias- 061.
Siendo clave el manejo inicial de esta enfermedad en el periodo agudo para
estabilizacin y posterior traslado a los servicios de emergencia hospitalaria.
Definicin
La ICA es el trmino utilizado para describir el rpido inicio o cambio de los
sntomas y signos de la IC. Es una enfermedad de riesgo vital que requiere atencin
mdica inmediata, y suele conllevar hospitalizacin urgente (European Society of
Cardiology 2012).
Evaluacin inicial
Deben realizarse tres evaluaciones paralelas del paciente:
1. El paciente tiene IC o hay una causa alternativa para sus sntomas y signos?
(por ej.: EPOC, anemia, insuficiencia renal o TEP).
2. Si el paciente tiene IC hay un factor precipitante y requiere tratamiento
inmediato o correccin (p. ej.: Una arritmia o SCA)?.
3. La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente?.
Urgencias cardiovasculares
114
Clasificacin de la ICA
La ICA se puede dividir en 2 categoras:
1. ICA de novo (sin previo diagnstico), que corresponde al sndrome clnico de
ICA sin signos y sntomas previos de fallo cardiaco.
2. ICA en el contexto de una IC crnica, que corresponde a la exacerbacin de
sntomas y signos de IC en pacientes con diagnstico previo ya establecido.
Urgencias cardiovasculares
115
Aumento de peso
PV elevada, edema
Obnubilacin
Hepatomegalia, Ascitis
Disminucin de la diuresis
Tratamiento
El tratamiento inmediato de la ICA depender de los factores desencadenantes, de
los escenarios clnicos (hipotensin/ hipertensin) y de las entidades de alto riesgo
vital como son el shock cardiognico y el SCA con elevacin del segmento ST. As
como el EAP.
Urgencias cardiovasculares
116
Inotrpicos
En ICA con hipertensin.
En menos de 5 minutos: Reduccin de TAS o TAD de 30 mmHg y lentamente
en horas hasta cifras previas.
Si respuesta no favorable y cifras de TA elevadas aumento de dosis de
Nitroglicerina.
Si respuesta no favorable y cifras ptimas valorar otras causas y valorar
Levosimendan o Dobutamina.
En ICA con hipotensin o normotensin:
Inicio precoz, conjuntamente con tratamiento convencional :
Si la TAS> 100 Nitro con o sin Levosimendan.
Dosis de carga:
- Con normotensin: dosis de carga a 6 g/kg.
- Con hipertensin o grave empeoramiento: dosis de carga a 12 g/kg.
Urgencias cardiovasculares
117
Urgencias cardiovasculares
118
EVALUACIN CLNICA
Urgencias cardiovasculares
Inotrpico
(Levosimendan o Dobutamina)
Sobrecarga de Fluidos?
Dopamina y/o Noradrenalina
+/- Levosimendan - Dobutamina
Sin Respuesta:
Reconsiderar tratamiento mecnico o
agentes inotrpicos
119
Definicin
Cuadro clnico secundario a una insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo con
extravasacin de lquido en el intersticio y alveolo pulmonar. Es una emergencia
cardiolgica, con gran compromiso vital y que responde favorablemente al
tratamiento precoz.
Sospecha diagnstica
Ante toda llamada al 061, que refiera disnea en paciente con antecedentes de
cardiopata de cualquier etiologa, nos debe hacer sospechar, en principio, edema
agudo de pulmn.
Clnica
A. Sintomatologa:
Disnea de aparicin brusca o progresiva.
Ortopnea.
Disnea paroxstica nocturna.
Tos con expectoracin sonrosada, a veces hemoptoica.
B. Exploracin:
Paciente con aspecto de gravedad, malestar general, angustiado, inquieto, con
dificultad para hablar, sentado y erguido, sudoracin excesiva fra, cianosis
perifrica, cuadro confusional, taquipnea con tiraje y taquicardia.
A la auscultacin cardiorespiratoria: Estertores crepitantes bilaterales
(fase alveolar) con o sin sibilancias (fase intersticial) distribuido por ambos
hemitrax. Ritmo de galope, etc.
Urgencias cardiovasculares
120
Actuacin y tratamiento
Tratamiento del EAP en pacientes Normo o Hipertensos (Pas >100
mmHg)
1. Cabecera incorporada a 60, o sentado con los pies colgando. Toma de constantes:
TA, FC, SO2 (pulsioxmetro), Glucosa capilar, ECG y monitorizacin. Canalizar va
venosa perifrica con glucosa al 5 %, a 7 gotas/min (21 ml/h).
2. Oxigenacin y soporte ventilatorio: El objetivo es conseguir una Sat O2 >del 95 %.
Inicialmente se administra O2 con ventimask al 50 % o mascarilla con reservorio al
100 % (salvo en EPOC, al 24 %) y lo antes posible con ventilacin no invasiva con
presin positiva (CPAP: 5 cmH2O). Ajuste rpido hasta alcanzar una CPAP de 8-12
cmH2O en funcin de la respuesta fisiolgica del paciente (Sat O2 > 95 %, frecuencia
respiratoria < 30 resp/min) que reduce la tasa de intubacin endotraqueal.
3. Cloruro mrfico IV: Se administrar siempre que no exista disminucin del
nivel de conciencia importante, una dosis inicial de 3 mg. Se puede repetir la dosis
cada 5-10 minutos (vigilando la T.A.) hasta conseguir el control de la disnea y de la
agitacin. Hay que tener especial precaucin en pacientes ancianos y con EPOC, por
el riesgo de depresin respiratoria.
4. Diurticos: Bolo inicial de 40-80 mg de furosemida i.v (0.5-1 mg/kg). Se puede
repetir la dosis cada 10-15 minutos hasta conseguir la respuesta diurtica y el alivio
de la congestin pulmonar. Si los bolos iniciales no son eficaces tambin se puede
administrar en perfusin continua.
5. Nitroglicerina: Perfusin intravenosa entre 1-5 mg/h, que se modificar segn
respuesta y controles de TA. La dosis debe reducirse si la presin arterial sistlica
desciende por debajo de 90-100 mmHg y se interrumpir si desciende an ms.
6. Teofilina (Eufilina IV), sobre todo si hay broncoespasmo asociado. Si el enfermo
tiene menos de 60 aos y no ha recibido teofilina en las ltimas 24 h, se administra
una dosis de carga de 5 mg/kg (se diluye 1,5 amp de eufilina en 250 ml de S G 5 % y
se perfunde en 30 min). Si el paciente es mayor de 60 aos y ha recibido teofilina en
las ltimas 24 h o est diagnosticado de ICC, se administra una dosis de 3 mg/kg (3/4
de amp en 250 ml de S G 5 % a pasar en 30 min).
7. Tratamiento de las arritmias: Digital: Slo cuando existe FA con respuesta
ventricular rpida, sin hipotensin. La dosis necesaria de digoxina, de si el paciente
est digitalizado o no. Con digitalizacin previa: 0.25 mg IV. Sin digitalizacin: 0.50
mg IV.
Urgencias cardiovasculares
121
Tratamiento 2 escaln
Si no se logra controlar el EAP a pesar de estas medidas, probablemente sea preciso
alguna o varias de las siguientes medidas:
1. Intubar al paciente y conectar a ventilacin mecnica. Si SO2 por debajo del 50 %.
2. Aadir agentes inotrpicos positivos con la intencin de aumentar el gasto cardiaco.
Cuando la presin arterial es normal, emplear Dobutamina (ritmo de infusin inicial
de 2-3 g/kg/min. La dosis se modifica de manera progresiva de acuerdo con los
sntomas, la respuesta diurtica o el control hemodinmico, con una dosis mxima
de 20 g/kg/min).
Tambin se puede emplear, de forma aislada o junto a la Dobutamina, Dopamina
a dosis bajas o medias (<2 g/kg/min mejora flujo sanguneo renal y la diuresis
;>2 g/kg/min aumenta contractilidad miocrdica y gasto cardiaco; >5 g/kg/min
aumenta resistencia vascular perifrica, til en hipotensos, pero aumenta poscarga y
resistencias pulmonares).
Una de las alternativas a estas aminas es el Levosimendn, que tiene un doble efecto
inotropo positivo y vasodilatador perifrico. Su indicacin es IC con gasto cardiaco
reducido secundario a disfuncin sistlica, sin hipotensin grave. Se administra
generalmente en una infusin intravenosa continua, en una dosis de 0,05-0,1 g/kg/
min suspendindola despus de 24 horas de tratamiento, aunque actualmente estn
en ensayo otras pautas de duracin ms cortas. Sus efectos hemodinmicos persisten
ms de 48 horas despus de suspender la perfusin debida a su prolongada vida
media.
Urgencias cardiovasculares
122
Tratamiento etiolgico
Es imprescindible tratar la causa que ha desencadenado el EAP: Arritmia grave,
IAM, estenosis artica, taponamiento cardiaco, etc. Segn se describe en los
captulos correspondientes.
Bibliografa
- Mattu, A.; Martnez, J.P.; Kelly, BS. Moderm management of cardiogenic
pulmonary edema. Emerg Med Clin North Am 2005; 23:1105-25.
- Fonarow, GC, Abraham WT, Albert NM, Gattis WA, Gheorghiade M,
Greenberg B, et al. Organized program to initiate lifesaving treatment in hospitalized
patients withheart failure (OPTIMIZE-HF): rationale and design. Am Heart J 2004;
148: 43-51.
- Pang, P.S.; Komajda, M.; Gheorghiade, M. The current and future
managament ofacute heart failure syndormes.Eur Hear J 2010 31:784-793.
- Llorens, P.; Martn, F.J.; Gonzlez-Armengol, J.J.; Herrero, P.; Jacob, J.;
lvarez, AB. et al. Perfil clnico de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca en los
Servicios de Urgencias: Datos preliminares del Estudio EAHFE (Epidemiology
Acute Heart Failure Emergency). Emergencias 2008; 20:154-163.
- Nieminen, MS.; Bohm, M.: Cowie, MR.: Drexler, H.: Filippatos, GS.;
Jondeau, G. et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment
of acute heart failure. Eur Heart J 2005; 26: 384-416.
- Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa 2012.
- Manual de Urgencias. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Editores:
Jos Miguel Cisneros Herreros y Joaqun Carneado de la Fuente, 2009.
- Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica del Hospital Universitario 12
de Octubre. 6 edicin de 2007.
- Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias Autores: Jimenez Murillo,
L Montero Prez. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5.
Urgencias cardiovasculares
123
4. Urgencias neurolgicas
A. Accidente Cerebro Vascular (ACV).
B. Cdigo ictus en atencin prehospitalario.
C. Convulsiones y epilepsia.
D. Sndrome menngeo. Manejo prehospitalario.
E. Manejo extrahospitalario de la convulsin en la mujer gestante.
F. Manejo urgente del paciente en coma.
Definicin:
Sndrome neurolgico focal (territorio vascular), habitualmente deficitario (paresias,
afasias), de perfil ictal (ictus dficit neurolgico focal agudo brusco), por su
similitud con el ingls stroke y origen vascular.
Urgencias neurolgicas
124
Clasificacin
A. Segn etiopatogenias :
1. Isqumicos (80 %)
Aterotrombticos (60 %).
Cardioemblicos (15 %): FA, valvulopatas, IC, ateromatosis, TSA.
Infartos lacunares (20 %): Enfermedad oclusiva de las arterias. perforantes
cerebrales.
Hemodinmicos/causas infrecuentes (15 %).
2. Hemorrgicos (10-20 %)
Intraparenquimatosos (profunda. Lobal, cerebelosa, troncoenceflica):
HTA, aneurismas, angiomas y tratamiento anticoagulante, etc
Subaracnoideas, subdurales y epidurales.
Intraventricular.
B. Segn evolucin:
1. AIT (Accidente Isqumico Transitorio): Dficit neurolgico focal, de origen
vascular, con resolucin completa en menos de 24 horas. Actualmente hay
autores que lo limitan a 1 hora.
2. RIND (Definid Neurolgico Isqumico Reversible) se resuelve antes de los 15
das, con lesiones en TAC.
3. ACV establecido: Dficit neurolgico permanente durante las primeras
horas. El lmite de tiempo para hablar de estabilidad de sntomas es de 24
horas (territorio carotdeo) o 72 horas (territorio vertebro-basilar). El dficit
neurolgico persiste estable durante ms de 3 semanas desde su instauracin.
Evaluacin diagnstica
Debemos seguir un orden ante pacientes con ACV, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
1. El proceso es de causa realmente vascular?
2. Si lo es, es isqumico o hemorrgico?
3. Si es isqumico, es cardioemblico, aterotrombrtico u otras causas?
4. Si es hemorrgico, Cul es su localizacin y etiologa?
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Urgencias neurolgicas
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Territorio vertebrobasilar
Tratamiento
A. Medidas generales:
1. Cama elevada a 30-45, para evitar broncoaspiracin, salvo sospecha de
estenosis carotdea severa.
2. Aspiracin de secreciones y asegurar va area permeable.
3. Colocacin de SNG si el paciente tuviera alteracin de conciencia.
4. Oxigenoterapia, mediante mascarilla tipo Venturi (ventimask), segn
pulsioximetra. Si Sat O2<93 % administrar O2 por gafas a 2 l.p.m.
5. Canalizacin de va venosa perifrica en miembro no partico y administracin
de suero fisiolgico para mantener va, salvo que exista hipoglucemia.
6. Profilaxis de HDA por estrs con Pantoprazol (40 mg/24 h IV).
B. Medidas especficas:
Tratamiento de los factores de riesgo y complicaciones: Con el fin de mantener
estabilidad hemodinmica, control de TA y complicaciones.
1. Hipertensin Arterial: Se reducir con medicacin lentamente y slo cuando
los valores sean superiores a 220/120 en ACV isqumico y 190/120 en ACV
hemorrgico. En la fase aguda del ictus, la HTA aparece como una reaccin
al ataque y se normaliza de forma espontnea; por ello, un descenso brusco
puede ser desastroso para el paciente:
Urgencias neurolgicas
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Urgencias neurolgicas
128
Es importante tener una velocidad constante durante el traslado del paciente, sin
frenadas bruscas y sobretodo, tener presente el principio bsico primum non nocere,
ya que la adopcin de medidas inadecuadas pueden agravar el dficit neurolgico o
sus secuelas: No antagregacin (adiro, clopidogrel), no anticoagulacin (fraxiparina),
no sedar, no administrar esteroides, no administrar manitol (salvo situaciones
extremas y de forma puntual).
Bibliografa
- European stroke organization (ESO). Guidelines for management of IschaemicStroke
and Transient ischaemid Attack 2008. Cerebro vasc Dis. 2008; 25: 457-507.
- Qureshi. AI, et al Intracerebral haemorchange. Lancet 2009, 373: 1632-44.
- Julian Jimnez A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo Coordinador: 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier 2010.
Urgencias neurolgicas
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Urgencias neurolgicas
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Urgencias neurolgicas
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Peso
Bolo
Perfusin
50 kg
5 mg
40 mg (a 40 ml/h)
55 kg
5 mg
45 mg (a 45 ml/h)
60 kg
5 mg
50 mg (a 50 ml/h)
65 kg
6 mg
54 mg (a 54 ml/h)
70 kg
6 mg
57 mg (a 57 ml/h)
75 kg
6 mg
61 mg (a 61 ml/h)
80 kg
7 mg
65 mg (a 65 ml/h)
85 kg
7 mg
69 mg (a 69 ml/h)
90 kg
8 mg
73 mg (a 73 ml/h)
95 kg
8 mg
77 mg (a 77 ml/h)
100 kg
9 mg
81 mg (a 81 ml/h)
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Urgencias neurolgicas
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Resumen
La trombolisis es el nico tratamiento eficaz, actualmente, reconocido y soportado
por la ms alta evidencia cientfica para el tratamiento del ictus isqumico agudo.
La eficacia de la trombolisis IV, es tiempo dependiente. Los mejores resultados
se obtienen durante la primera hora de comienzo de los sntomas. Actualmente el
periodo ventana ha sido ampliado de 3 a 4.5 horas, a raz de los estudios ECASS 3 y
SITS-MOST.
Urgencias neurolgicas
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Escala del infarto cerebral del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIHSS)
1. Estado de conciencia
a) 0 Alerta
b) 1 Somnoliento
c) 2 Estuporoso
d) 3 Coma (con o sin decorticacin o
descerebracin)
2. Orientacin
a) 0 Bien orientado en las 3 esferas
b) 1 Orientado parcialmente
c) 2 Totalmente desorientado o no responde
3. Obediencia a rdenes sencillas
a) 0 Abre y cierra los ojos al ordenrsele
b) 1 Obedece parcialmente
c) 2 No obedece rdenes
4. Mirada conjugada
a) 0 Normal
b) 1 Paresia o parlisis parcial de la mirada
conjugada
c) 2 Desviacin forzada de la mirada conjugada
5. Campos visuales
a) 0 Normal
b) 1 Hemianopsia parcial
c) 2 Hemianopsia completa
d) 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera
cortical)
6. Paresia facial
a) 0 Ausente
b) 1 Paresia leve
c) 2 Paresia severa o parlisis total
7. Fuerza MSD
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)
8. Fuerza MSI
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)
9. Fuerza MID
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)
10. Fuerza MII
a) 0 Normal (5/5)
b) 1 Paresia leve (4/5)
c) 2 Paresia moderada (3/5)
d) 3 Paresia severa (2/5)
e) 4 Paresia muy severa (1/5)
f) 9 Parlisis (0/5) o no evaluable (amputacin,
sinartrosis)
11. Ataxia
a) 0 Sin ataxia
b) 1 Presente en un miembro
c) 2 Presenteen dos miembros
12. Sensibilidad
a) 0 Normal
b) 1 Hipoestesia leve a moderada
c) 2 Hipoestesia severa o anestesia
13. Lenguaje
a) 0 Normal
b) 1 Afasia leve a moderada
c) 2 Afasia severa
d) 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral
14. Disartria
a) 0 Articulacin normal
b) 1 Disartria leve a moderada
c) 2 Disartria severa, habla incomprensible
d) 9 Intubado o no evaluable
15. Atencin
a) 0 Normal
b) 1 Intatencin a uno o dos estmulos
simultneos
c) 2 Hemia-inatencin severa
Criterios de exclusin de fibrinolisis en el ictus: NIHSS < 4 (sintomatologa leve) o NIHSS > 25
(ictus grave).
Urgencias neurolgicas
136
Bibliografa
- El ictus en Europa: La declaracin de Helsingborg.
- Dvalos, A.; Castillo, J.; Martnez-Vila, E. Cerebrovascular Diseases Study
Group of the Spanish Society of Neurology. Delay in neurological attention and
stroke outcome. Stroke 1995, 26:2233-2237.
- Indredavik B. Bakke F. SolbergR, Rokseth R. Haaheim LL, Holme I. Benefit of a
Stroke Unit: A Randomized Controlled Trial. Stroke 1991; 22:1026-1031.
- Hacke W, Dvalos A, von Kummer R, et al. ECASS II: intravenous alteplase in
acute ischemic stroke. Lancet 1999; 353:67-68.
- European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) III.
Urgencias neurolgicas
137
C. Convulsiones y epilepsia
bdelghani El Amrani El Marini.
M Mercedes Laserna Ragel.
Mustafa Abselam Maate.
Conceptos
Una convulsin (del latn convulsio) es un fenmeno paroxstico producido por
descargas anormales, excesivas e hipersincrnicas de un grupo de neuronas del
Sistema Nervioso Central (SNC). De acuerdo con la distribucin de las descargas,
esta actividad anormal del SNC se manifiesta de diferentes formas, que van desde una
llamativa actividad convulsiva hasta fenmenos de experiencia subjetiva difciles de
advertir por un observador. Aunque una gran variedad de factores influyen en la
incidencia y prevalencia de las convulsiones, entre 5 y 10 % de la poblacin tendr al
menos una convulsin durante su vida; la incidencia es mayor en la primera infancia
y al final de la vida adulta.
El significado del trmino convulsin se debe distinguir claramente del de
epilepsia. Epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene convulsiones
recurrentes debido a un proceso crnico subyacente. Esta definicin implica que
una persona que ha sufrido una sola convulsin o convulsiones recurrentes debidas
a factores corregibles o evitables, no tiene necesariamente epilepsia. El trmino
epilepsia hace referencia a un fenmeno clnico ms que a una sola enfermedad,
puesto que existen muchas formas y causas de epilepsia. Sin embargo, entre las
muchas causas de epilepsia hay diferentes sndromes epilpticos, cada uno con
sus peculiares manifestaciones clnicas y patolgicas, que sugieren una etiologa
especfica.
Utilizando la definicin de epilepsia como dos o ms convulsiones no
provocadas, la incidencia de epilepsia es de aproximadamente 0.3 % a 0.5 % en las
distintas poblaciones de todo el mundo, estimndose su prevalencia entre 5 y 10 por
1 000 habitantes.
Resumen prctico de los conceptos:
A. Crisis comicial/convulsin: Episodio de disfuncin neurolgica autolimitado que ocurre por descarga neuronal excesiva.
B. Epilepsia: Enfermedad crnica que cursa con crisis recurrentes.
C. Estatus epilptico: Crisis de duracin mayor de 30 minutos o crisis repetidas
sin recuperar la conciencia entre ellas.
Urgencias neurolgicas
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Conducta diagnstica
1. Es clnico:
A. Anamnesis: Realizada al paciente y/o testigos presenciales del episodio.
B. Antecedentes personales mdicos y txicos: Enfermedades previas, crisis
previas, toma de medicacin, alcohol, txicos.
C. Descripcin de la crisis:
C-1. Presencia de aurea.
C-2: Movimientos tnicos- clnicos, crisis parciales
C-3: Perdida de conocimiento.
C-4: Duracin.
C-5 Estado postcrtico.
C-6: Relajacin de esfnteres y mordedura de lengua.
2. Exploracin neurolgica.
Urgencias neurolgicas
139
Diagnstico diferencial:
A. Traumticas: Traumatismo craneal agudo, cicatriz meningocerebral
postraumtica, hematoma subdural o epidural.
B. Vasculares: ACVA, hemorragia subaracnoidea, malformacin arteriovenosa,
trombosis de senos, encefalopata hipertensiva.
C. Crisis conversivas: Psicosis aguda.
D. Causas metablicas: Hipo e hiperglucemia, hipo e hipernatremia,
hipocalcemia, uremia, encefalopata heptica, dficit de piridoxina.
E. Infecciones: Meningitis, encefalitis, abscesos.
F. Txicos: Teofilina, simpaticomimticos (anfetaminas, cocana), isoniazida,
antidepresivos tricclicos, estricnina, alcohol, drogas, saturnismo (Pb ), HG,
CO.
G. Tumorales.
H. Anoxia o hipoxia.
I. Anomalas cromosmicas.
J. Enfermedades heredo-familiares: Neurofibromatosis, enfermedad de
sturge-weber, esclerosis tuberosa.
K. Fiebre: Presentndose con cierta frecuencia en los nios las llamadas
convulsiones febriles.
Actuacin y tratamiento
A. Medidas Generales
1. Mantener la calma.
2. Sujetar al paciente de forma relativa, para evitar que se lesione. Llegando a
protegerle con mantas o similares.
3. Durante la crisis, colocarlo en decbito supino para facilitar el abordaje
de la va area. Aunque clsicamente se ha recomendado la posicin de
decbito lateral izquierdo, para minimizar el riesgo de bronco aspiracin.
Actualmente se desaconseja, ya que se ha comprobado que este riesgo no
existe prcticamente durante la crisis y esa posicin favorece la luxacin del
hombro izquierdo.
4. Retirar las prtesis dentarias y los cuerpos extraos.
Urgencias neurolgicas
140
Urgencias neurolgicas
141
Urgencias neurolgicas
142
CONVULSIONES / EPILEPSIA
SNCOPE, TIA
SIMULADORES ACV
NO CONVULSIN
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
CONVULSIN
STATUS EPILPTICO
MEDIDAS GENERALES
- EVITAR LESIONES
- RETIRAR PRTESIS DENTARIAS
(SI EXISTEN)
- COLOCAR CNULA DE GUEDEL
(SI ES POSIBLE)
- COLOCAR AL PACIENTE EN
POSICIN LATERAL DE
SEGURIDAD (UNA VEZ QUE HA
CEDIDO LA CRISIS)
AUTOLIMITADA 2 - 5 MIN
INVESTIGAR
PRECIPITANTES
OTROS
DIAGNSTICOS
CRISIS AISLADA EN
EPILPTICO CONOCIDO
CUMPLE EL CRITERIO DE
DERIVACIN AL HOSPITAL
S
NO
MONITORIZAR: TA, T*
PULSIOXIMETRA, ECG
GLUCEMIA
DERIVACIN AL HOSPITAL
ALTA IN SITU
VA INTRAVENOSA DISPONIBLE
S
NO
DIAZEPAM 2 mg / min. IV
MXIMO 20 mg
MIDAZOLAM 2 mg / min. IV
MXIMO 15 mg
NO REMITE. 10 / 15 min.
MIDAZOLAN 0,15 - 0,3 mg / Kg.
INTRAMUSCULAR
ALTERNATIVA
DIAZEPAM RECTAL:
ENEMA de 0,5 mg / Kg. HASTA
UN MXIMO DE 20 mg
NO CEDE. 20 / 30 min.
STATUS REFRACTARIO
INTUBACIN ENDOTRAQUIAL
MIDAZOLAN 10 mg EN BOLO
PERFUSIN A 0,4 mg / Kg / h
Urgencias neurolgicas
143
Bibliografa
- Braunwald, E. y cols. Principios de M. Interna. Harrison, 17 edicin. Ed. Mc
Graw Hill.
- Medicina de urgencias emergencias 4 edicin. Luis Jimenez Murillo.
- Guas oficiales de la sociedad espaola de neurologa 2010.
- Manual de protocolos asistenciales. Plan andaluz de urgencias y emergencias.
Urgencias neurolgicas
144
Concepto
Se denomina sndrome menngeo al conjunto de sntomas y signos que traducen la
existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio en las leptomeninges.
La meningitis es la inflamacin de las meninges que envuelven el cerebro y la medula
espinal (piamadre y aracnoides) para formar el espacio subaracnoideo. Cuando hay
afeccin del parnquima cerebral, se denomina meningoencefalitis.
Etiologa
El sndrome menngeo, tanto agudo (< de 24 horas), subagudo (1-7 das), como
crnico (3-4 semanas), responde a mltiples etiologas:
INFECCIOSAS:
- RN estreptococo B, E coli, listeria, virus herpes tipo 2.
- De 2 meses a 14 aos: Meningococo, neumococo, H influenzae.
- Adultos: Neumococo, meningococo.
- Ancianos: Meningococo, bacilos, listeria.
- Inmunodeprimidos: Gram - , listeria, treponema, leptospira, TBC, CMV,
etc
NO INFECCIOSAS:
- Hemorrgica: Subdural, epidural, subaracnoidea.
- Neoplasias primarias y metstasis.
- Sarciodosis, LES, BEHCET, Delirium tremens, etc
Urgencias neurolgicas
145
Urgencias neurolgicas
146
Actuacin:
1. Valoracin de la gravedad: Ventilacin - circulacin.
1. a: Medidas de soporte vital.
1. b: Coger va venosa perifrica. Extraer sangre (hemograma, bioqumica,
coagulacin).
2. Iniciar tratamiento: Medidas generales.
2. a: Dieta absoluta, oxigenoterapia y cabecera elevada unos 30 .
2. b: Perfusin de S. Glucosalino o S. Fisiolgico a razn de 1500-2000/24 horas.
2. c: Si fiebre: Iniciar tratamiento antitrmico, previa extraccin de primer
hemocultivo.
2. d: Si vmitos: Antiemticos.
2. e: Si convulsiones y/o agitacin: Diazepam / Midazolam / Haloperidol.
3. Traslado del paciente al centro hospitalario a una velocidad de 30 40 km / hora,
sin frenadas bruscas para no modificar la PIC.
Todo lo comentado anteriormente, est dirigido a tener criterios para sospecha
diagnstica fiable de Sndrome Menngeo. Con la finalidad de una actuacin
extrahospitalario que nos asegure un adecuado mantenimiento hemodinmico,
respiratorio y tratamiento de posibles complicaciones. El diagnstico certero
(TAC; Lumbar) y tratamiento antibitico corresponde a los servicios de urgencias
hospitalarios.
Seguimiento del paciente, para posible profilaxis del equipo.
Urgencias neurolgicas
147
Bibliografa
- Gua de actuacin en urgencias. 3 edicin. M. J Vzquez Lima.
- Julin Jimnez, A. Coordinador. Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias
Complejo Hospitalario Toledo. 3 edicin 2010.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier. 2010.
Urgencias neurolgicas
148
Diagnstico diferencial
Existen multitud de cuadros clnicos que pueden constituir o simular una
convulsin, as pues, deber realizarse el diagnstico diferencial con las siguientes
entidades, a saber: Epilepsia previa, ictus, otros trastornos que causan prdida
del conocimiento como crisis de ansiedad, fiebre, alteraciones hidroelectrolticas,
sndromes de abstinencia, intoxicaciones, cardiopata, hipoglucemia, etc
Diagnstico
Anamnesis
Es imprescindible llevar a cabo una anamnesis detallada, indagando sobre factores
que puedan orientarnos a la causa del proceso. En muchas ocasiones deberemos
valernos de conocidos o familiares de la paciente. Indagar sobre semana de gestacin
actual, antecedentes de epilepsia, hipertensin, toma de frmacos, embarazos previos
con/sin preeclampsia, sntomas prodrmicos (cefalea frontoccipital, epigastralgia,
diplopia, escotomas o amaurosis, hormigueo manos y cara, etc).
Urgencias neurolgicas
149
Exploracin fsica.
La exploracin fsica deber atender a la toma de constantes (tensin arterial,
frecuencia cardaca, saturacin de oxgeno, temperatura, glucemia capilar),
valoracin del estado neurolgico (Glasgow, reflejos pupilares, alteracin de reflejos
espinales), cardiolgico (3-4 ruidos) y pulmonar (presencia de estertores).
Pruebas complementarias:
EKG
Analtica de sangre (toma de muestra para laboratorio del hospital).
Analtica de orina (toma de muestra para laboratorio del hospital).
Tratamiento:
Paciente epilptica conocida y/o gestacin menor a 20 semanas:
Medidas Generales
--Mantener las vas respiratorias superiores permeables (puede utilizarse la
cnula de Guedel).
--Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores.
--Administrar oxgeno por cnula nasal a 6 litros/min.
--Canalizar va perifrica.
--Colocacin de sonda Foley (cuantificar volumen urinario y tomar muestra
para laboratorio).
--Ayuno absoluto.
Tratamiento anticonvulsivante:
--Infusin de 250 ml de SG al 5 % con 100 mg de tiamina, si se desconoce la
causa del status.
--Diazepam (10 mg /2 ml). Se diluye una ampolla en 8 ml de suero fisiolgico,
administrando 2 mg/min. Se puede repetir la misma dosis cada cinco
minutos hasta un mximo de 40 mg.
--Midazolam (15 mg/3 ml). Dosis de carga de 10 mg, seguidos de perfusin a
0,05-0,4 mg/kg/h si se precisa.
Urgencias neurolgicas
150
--Fenitona (250 mg/5 ml). Dosis de ataque 15 mg/kg IV a pasar en una hora.
Mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles teraputicos: 10-20
g/ml.
Si no hay respuesta, traslado a UCI, donde se administrarn barbitricos de accin
corta, (thiopental o amobarbital), intubacin y curarizacin.
Paciente sin antecedentes de epilepsia previos, HTA gestacional, gestacin > 20
semanas o purpera.
En estos casos, o si hay duda sobre antecedentes de epilepsia en la paciente, lo ms
recomendable ser tratar como si de eclampsia se tratase.
El tratamiento definitivo de la eclampsia es la terminacin del embarazo.
Medidas Generales
--Mantener las vas respiratorias superiores permeables (puede utilizarse la
cnula de Guedel).
--Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores.
--Administrar oxgeno por cnula nasal a 6 litros/min.
--Canalizar va perifrica.
--Colocacin de sonda Foley (cuantificar volumen urinario y tomar muestra
para laboratorio).
--Ayuno absoluto.
Tratamiento anticonvulsivante
--Sulfato de Magnesio (Sulmetin1,5 mg/10 ml).
--Dosis de ataque 4 gr en 100cc SG 5 % a pasar en 1 hora.
--Mantenimiento 1-2 g/hora en perfusin contnua.
--Vigilar la funcin renal, neurolgica y cardiorrespiratoria, en caso de
intoxicacin administrar 1 gramo de gluconato de calcio diluido en 100 ml
de suero fisiolgico en 15 minutos.
--Diazepam (10 mg /2 ml). Se diluye una ampolla en 8 ml de suero fisiolgico,
administrando 2 mg/min. Se puede repetir la misma dosis cada cinco
minutos hasta una mximo de 40 mg.
Urgencias neurolgicas
151
--Fenitona (250 mg/5 ml). Dosis de ataque 15 mg/kg IV a pasar en una hora.
Mantenimiento: 250-500 mg/12 horas oral o IV. Niveles teraputicos: 10-20
g/ml.
Tratamiento hipotensor.
--Hidralazina IV: 5 mg en bolo, repetir a los 10 min si no hay respuesta.
Perfusin continua a 3-10 ml/h.
--Labetalol IV: 20 mg administrados durante 1-2 minutos. Repetir a los 10
min si no hay respuesta doblando la dosis (20, 40, 80 mg). No sobrepasar
220 mg. Perfusin contnua a 100 g/6 horas. Contraindicado en ICC, asma
y bradicardia materna.
--Nitroprusiato sdico IV: Perfusin continua a 25 g/kg/min, aumentando
la dosis 0,25 g/kg/min cada 5 minutos. Contraindicado en caso de
encefalopata hipertensiva. Utilizar como ltimo recurso si han fracasado
los mtodos anteriores por su alta fetotoxicidad.
Urgencias neurolgicas
152
< 20 SG
- Manejo va area
- Aspiracin de
secreciones
> 20 SG
Tiamina
Diazepam/midazolam
Sulfato de magnesio
- Oxgeno a 6 lpm
- Evitar lesiones
maternas
- Canalizacin va
perifrica
Si no cede
Si no cede
Fenitona
Diazepam
Hidralazina
Si no cede
Si no cede
Barbitricos
UCI
Fenitoina
Labetalol
Si no cede
Barbitricos
UCI
Nitroprusiato
sdico
Urgencias neurolgicas
153
Bibliografa
- SEGO. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Trastornos hipertensivos del
embarazo. 2006.
- Zapardiel Gutirrez, I.; De la Fuente Vallejo, J.; Bajo Arenas, J.M. Gua prctica
de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.)
2008.
- Rivas Jimnez, M. Manual de Urgencias. 2 ed. 2010. Panamericana.
- Villaverde Secundino. Protocolo estados hipertensivos del embarazo. Servicio de
Ginecologa y Obstetricia HUCA. 2011.
- Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnstica y protocolo de actuacin.
4 edicin. Luis Jimnez Murillo; F. Javier Montero Prez; F. Canadillas Hidalgo, T.
Molina Nieto.
Urgencias neurolgicas
154
Etiologa
Procesos que causan coma y signos neurolgicos focales:
- Tumores: Suele precederse de sntomas neurolgicos.
- ACV: Brusco, contexto clnico sugerente.
- Infecciones: Fiebre, signos menngeos.
- Traumatismos.
- Trastornos metablicos.
Urgencias neurolgicas
155
Urgencias neurolgicas
156
Urgencias neurolgicas
157
COMA
CUALITATIVAS
- SOMNOLENCIA
- OBNUBILACIN
- ESTUPOR
- COMA
CUANTITATIVAS
GLASGOW
MENOR DE 8/15
VALORACIONES
CONFIRMACIN:
NO CRISIS PSICOGENA
ABC
RETIRAR:
CUERPO EXTRAO.
PRTESIS DENTAL.
INSERTAR GUEDEL
CAUSAS
TCE.
COLLARN CERVICAL
PROTOCOLO
CONTROL VA AREA
CONTROL DE VENTILACIN
MONITORIZAR: FC, FR, TA, SatO
F. RESPIRATORIA< 8/min.
SATURACIN O2<85-90%
Asegurar va
GLASGOW<8
NO RESPONDE
VENTILACIN AMBU
NO PULSO
NO RESPIRA
SI PULSO.
SI RESPIRA
SI TA
ESTABILIDAD HEMODINMICA
FC < 45/min
TA > 240/140
NO
expansin de volumen
GLUCEMIA CAPILAR
ATROPINA 1 mg IV
ANTIARRTMICOS
HIPOGLUCEMIA
LABETOLOL 25-50 mg IV B
TRASLADO
HOSPITAL
IOT
PROTOCOLO
NORMAL
SOSPECHA DE ALCOHOLISMO
NO RESPONDE
LESIN SNC
NO
ADICCIN OPIACEAS?
PUPILAS MITICAS
NO
NO
CONVULSIONES/EPILPTICO
NO
NO MEJORA
NO
CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO
MEJORA
Urgencias neurolgicas
FIEBRE FOCALIDAD
NEOROLGICA
TRASLADO A HOSPITAL
158
Bibliografa
- Cabrera Franquelo, F. Domnguez Picn, F .Urgencias Mdicas Editorial Marbn
2010 1 Edicin ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134 -2010.
- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario Toledo.
Coordinador: Agustn Julin Jimnez. 3 edicin 2010. ISBN: 978-84-87450-50-1.
- Manual de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Roco. Coordinadores:
Jos M. Cisneros Herreros y Joaqun Carneado de la Fuente. 2009. ISBN: 978-84692-1073-4.
Urgencias neurolgicas
159
5. Urgencias peditricas
A. Sndrome febril en Pediatra.
B. Convulsiones en Pediatra.
C. Crisis asmtica en el nio.
Introduccin
Se considera fiebre a la elevacin de la temperatura rectal por encima de 38 C.
Salvo excepciones, la fiebre es consecuencia de una infeccin y su duracin va a ser
inferior a una semana. La fiebre es el motivo principal de consulta en los servicios de
urgencias infantiles (25-30 % de las consultas), suponiendo adems entre el 10-15 %
de los diagnsticos al alta. En nuestro Servicio de Urgencias, un tercio de los nios
que consultan por fiebre lo hacen por cuadros de menos de 6 horas de evolucin, lo
cual puede dificultar enormemente el manejo de estos nios. No es excepcional que
un nio < 5 aos presente 4 o 5 episodios febriles durante un ao, especialmente
durante los meses de invierno.
En un lactante, el lugar de registro de T ms fiable es en el recto. De todas
formas, aunque otros lugares donde registrar la T (lingual, axilar, tica) pueden
no reflejar de manera correcta la misma, en nuestro medio los padres registran
mayoritariamente la T en axila, incluso en nios <2 aos.
Fiebre sin foco (FSF): Registro axilar o rectal en domicilio o en Urgencias
de una T 38 C, sin presentar el lactante un cuadro catarral evidente, clnica
respiratoria (taquipnea) o un proceso diarreico.
Sndrome febril sin focalidad (SFSF): Lactante con FSF y en el cul la
exploracin fsica no evidencia la fuente de la fiebre (otitis media aguda, infeccin
osteoarticular o de tejidos blandos, estertores en la auscultacin pulmonar).
Urgencias peditricas
160
Etiologa
Independientemente de la edad, la causa ms frecuente de fiebre en los nios
es la infeccin vrica autolimitada. Las infecciones respiratorias altas y bajas, as
como las gastrointestinales, son la expresin ms comn de estos patgenos. Las
infecciones bacterianas ms frecuentes son los procesos ORL, seguidos de lejos
por las infecciones urinarias, neumonas, infecciones gastrointestinales y una larga
lista de procesos menos frecuentes entre los que se encuentran celulitis, infecciones
cutneas, meningitis, osteoartritis, sepsis, etc.
Urgencias peditricas
161
Urgencias peditricas
162
Tratamiento antitrmico
Solo es necesario administrarlo en caso de temperaturas superiores a 38 C rectal.
Los motivos de tratar la fiebre son eliminar el disconfort que esta origina, intentar
prevenir la convulsin febril y paliar otros sntomas como la cefalea, vmitos, etc.
La eleccin de un frmaco deber regirse por su eficacia antipirtica, ausencia
o escasez de efectos secundarios y su escasa toxicidad.
Frmacos utilizados
a. Paracetamol: Antipirtico potente, efecto analgsico moderado y antiinflamatorio
nulo:
--Posologa: 10-20 mg/kg/dosis, va oral (preferentemente) IV o rectal; se
puede administrar cada 4-6 horas. Mximo 90-120 mg/kg/da.
--Efectos secundarios prcticamente ausentes.
--Causa principal de intoxicaciones accidentales en pediatra. Deben
recomendarse los preparados con tapn de seguridad.
b. AINEs: Efecto antipirtico y antiinflamatorio:
Ibuprofeno:
--Dosis: 5-7 mg/kg/dosis, va oral; se puede administrar cada 8 h.
--Efectos secundarios: Dispepsias, hemorragias digestivas, disminucin
del flujo sanguneo renal.
--Su uso en varicela es controvertido.
Salicilatos (cido acetilsaliclico):
--Posologa: 10-20 mg/kg/dosis, va oral o IV (en este ltimo caso a 20 mg/
kg/6. h); se puede administrar cada 4-6 horas.
--Efectos secundarios gastrointestinales (poco frecuentes en nios).
--Toxicidad: Alteraciones de coagulacin, hepatitis, Sind. Reye.
Urgencias peditricas
163
Medidas fsicas
Pueden asociarse al tratamiento antitrmico medicamentoso. Las modalidades que
se pueden utilizar son los baos tibios, compresas hmedas y la ingesta abundante de
lquidos frescos azucarados.
No se deben utilizar los baos fros o los paos de alcohol.
Anexo a este captulo, incidir en la importancia del nio con patologa febril grave,
y que, en nuestro nivel asistencial debemos prestar especial importancia a las
manifestaciones clnicas (sepsis y shock sptico) y de forma precoz, ante la sospecha
de hallazgos fsicos potencialmente compatibles. Las manifestaciones pueden variar
en funcin del tiempo de evolucin de la infeccin, el microorganismo causal y el
estado previo de salud del paciente. Podemos resumir que todas ellas son consecuencia
de alguno de los siguientes hechos: inflamacin sistmica, disfuncin cardiovascular,
disponibilidad de oxgeno disminuida o metabolismo tisular alterado.
Para la valoracin clnica vital inmediata y la orientacin en base a prioridades,
se debe comenzar por aplicar la sistemtica del Tringulo de Evaluacin Peditrica.
Se basa en tres pilares fundamentales: La apariencia, la respiracin y la circulacin.
En la apariencia se valora el nivel de conciencia, pero tambin el contacto con
el medio, la actividad espontnea y el estado tranquilo o ansioso. El nio sptico
suele mostrarse postrado, quejoso, hipotnico, obnubilado, irritable o ansioso. Estas
alteraciones de la apariencia pueden ser indicadores de perfusin cerebral disminuida.
El lado de la respiracin incluye la taquipnea y cualquier signo de dificultad
respiratoria. La primera puede ser secundaria a acidosis metablica. Los signos de
dificultad respiratoria ms importante pueden sugerir un foco pulmonar (neumona,
empiema). En casos ms extremos, la disminucin del nivel de conciencia puede
condicionar que el nio no sea capaz de mantener una va area permeable.
En el apartado de la circulacin se valoran de forma rpida el color de la piel y
los signos de perfusin. Habitualmente los nios en shock se muestran plidos y en
Urgencias peditricas
164
ocasiones con piel moteada. Al tacto, las extremidades suelen estar fras (excepto en
el shock caliente) y los pulsos se palpan acelerados e incluso dbiles.
Esta sistemtica descrita no constituye la exploracin fsica completa sino que,
es un paso previo inicial, necesariamente rpido, que permitir establecer prioridades
de actuacin antes de emplear ms tiempo en el examen fsico detallado y la puesta
en marcha de exploraciones complementarias
Bibliografa
- Alpern, ER; Alessandrini, EA; Bell, LM.; Shaw, KN.; McGowan, KL. Occult
bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to
detection, and outcome. Pediatrics 2000;106: 505-511.
- Alpern, ER; Alessandrini, EA; McGowan, KL; Bell, LM; Shaw, KN. Serotype
Prevalence of Occult Pneumococcal Bacteremia Pediatrics 2001; 108, e23.
- American College of Emergency Physicians Clinical Policies Committee;
American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on
Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to
the emergency department with fever. Ann Emerg Med 2003;42(4): 530-45.
- Bachur, RG.; Harper, MB. Predictive model for serious bacterial infections
among infants younger than 3 months of age. Pediatrics 2001; 108: 311-316.
- Baker, MD; Ander, JR; Bell, LM. Failure of infant observation scales in detecting
serious illness in febrile 4- to 8-week old infants. Pediatrics 1990;85: 1040-3.
- Baker, MD; Bell, LM; Avner, JR. Outpatient management without antibiotics of
fever in selected patients. N Engl J Med 1993;329:1437-1441.
- Baker, RC; Tiller, T; Bausher, JC. et al. Severity of disease correlated with fever
reduction in febrile infants. Pediatrics 1989;83:1016-1019.
Urgencias peditricas
165
B. Convulsiones en pediatra
Safuan Chaban Navarro.
Mara Dolores Fernndez Blanco.
Definicin
Sntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a
hallazgos fsicos peculiares como la contraccin y distensin repetida y temblorosa
de uno o varios msculos de forma brusca y generalmente violenta, as como de
alteraciones del estado mental del sujeto y trastornos psquicos
Los antecedentes familiares y personales del paciente son de especial
importancia ya que existe un componente gentico.
Entre los antecedentes personales hay que considerar la edad, antecedentes de
epilepsia, existencia de encefalopata aguda o subaguda y la duracin de la crisis.
Etiologa
A. Causas segn edad
Urgencias peditricas
166
--Infecciones recurrentes.
--Privacin del sueo.
--Otros.
Formas de manifestarse
--Tnico- Clnicas la mayora. (Clnicas 90 %, Tnicas 15 %).
--Atnicas: 5 %.
--Ausencia o crisis parcial, Mioclonias el resto.
Una clasificacin sencilla se puede realizar separando entre convulsin febril y
afebril:
A - Convulsin afebril
Se subdivide a su vez en:
- A.1/ Primera Crisis o epilepsia desconocida:
En ella tenemos que valorar en la historia clnica, valorando:
--Semiologa comicial (tipo y localizacin del movimiento, conciencia,
duracin, incontinencia esfinteriana, postcritico o no).
--Sntomas subjetivos previos (Mareo, palpitacin, aura, TCE, txicos, llanto).
--Sntomas acompaantes (Irritacin, vmitos, rechazo de tomas).
--Antecedentes personales (enfermedad metablica o neurolgica).
Adems habr que realizar una exploracin fsica descartando Sepsis, Hipertensin
intracraneal, meningitis, deshidratacin o infeccin, ver fondo de ojo.
Criterios de ingreso:
--Sintomtico.
--TCE, Meningismo.
--Alteracin metablica o electrolticas.
--No recuperacin completa conciencia.
--Angustia familiar.
Urgencias peditricas
167
Tratamiento:
1. Valoracion general y neurolgica y la estabilizacin (permeable va area, O2)
2. Diazepam Rectal (0.5 mg/kg) IV (0.3/kg) a una velocidad mxima de 1 mg/min.
B - Convulsin febril
La mayora son del tipo Tnico- Clnicas. Pueden ser:
--Simples o Tpicas: (6 meses-5 aos), Primeras 24 h de la fiebre, duran <15
min. Y no se repiten.
--Complejas o Atpicas: <6 meses o >de 5 aos, son focales, duran >15 min.
Se repiten, periodo postcrtico o parlisis de Todd.
En ellas hay que identificar el foco febril, ver si hay focalidad neurolgica o no y
explorar meningismo.
Urgencias peditricas
168
Criterios de ingreso:
- Crisis febril compleja.
- Focalidad neurolgica.
- Afectacin del estado general.
- Sospecha de infeccin SNC.
- Angustia familiar.
Tratamiento de la crisis febril:
Fase crtica:
- Monitorizacin, posicin semiprona, Va area permeable, O2 en mascarilla.
- Diazepam rectal (5 mg en <2 aos, 10 mg en >2 aos).
- Bajar temperatura corporal con medidas fsicas.
- Si no cede aplicar tratamiento Status epilptico.
Fase Postcritica:
- Monitorizacin, posicin semiprona, va area permeable, O2 en mascarilla.
- Identificar foco febril.
Status epilptico
Son crisis epilptica de cualquier tipo >30 minutos o crisis de repeticin sin
recuperacin de las mismas. Es una urgencia neurolgica. Hay que mantener
constantes vitales e impedir todas sus complicaciones.
Etiologa:
- En > 2 aos causas criptogenicas o lesin neurolgica residual.
- En < 2 aos secundaria a infeccin febril sintomtica, y lesiones neurolgicas.
- 10 % causa desconocida.
Urgencias peditricas
169
Tratamiento:
CONVULSIONES / EPILEPSIA
Tras 5 minutos
5 minutos
15 minutos
Valproico iv 20 mg/Kg
20 minutos
30 minutos
EE REFRACTARIO
60 minutos
Urgencias peditricas
Tiopental iv 3 mg/Kg
1-6 mg/Kg/h
170
Tratamiento:
--Monitorizacin, va area permeable, O2, va perifrica, fondo de ojo.
--Fenobarbital IV 20 mg/kg en dosis nica de carga; si no cede Fenitoina 15
mg/kg (mx. 50 mg) y si no cede Valproico IV a 15 mg/kg en dosis nica a
pasar en 5 minutos. Si no cede Midazolam IV en perfusin a 0.1 mg kg/h.
Bibliografa
- Menkes J.H. Textbook of child neurology. Fourth edition. Lea & Febiger.
Philadelphia. USA. 1990.
- R.D. Adams; M. Victor. Epilepsia y otros trastornos convulsivos. Manual de
Principios de Neurologa. IV Edicin. Interamericana. McGraw-Hill. Mxico. 1989.
Pgs: 150-160.
- American Academy of Pediatrics, Committee on quality improvement,
Subcommittee on febrile seizures. Practice parameter: long treatment of the child
with simple febrile seizures. Pediatrics 1999; 103: 1307-1309.
- Appleton, R.; Macleod, S.; Martland, T. Tratamiento farmacolgico para las
convulsiones agudas tonicoclnicas, incluido el estado epilptico convulsivo en
nios. Cochrane plus, 2008 (4).
- A. Julian Jimnez .Manual de protocolos y actuacin en urgencias. 3 ed. Bayer
Healthcare .Espaa. 2005- 2006.
Urgencias peditricas
171
Concepto
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada
por crisis de tos, dificultad respiratoria, sibilancias y opresin torcica. Usualmente
es reversible aunque a veces tiene consecuencias fatales. Cursa con periodos de
reagudizacin debido a factores precipitantes.
El diagnstico diferencial es imprescindible en el primer episodio, sobre todo en
menores de 2 aos.
Bronquiolitis.
Laringitis. Representa el caso ms frecuente y tpico de obstruccin de va
area superior. Se caracteriza por la aparicin brusca de disfona, estridor y
tos perruna, generalmente nocturna y sin fiebre.
Neumona.
Cuerpo extrao bronquial.
Episodio de hiperventilacin (cuadros psicgenos, cetoacidosis diabtica).
Urgencias peditricas
172
LEVE
MODERADA
GRAVE
DISNEA
Camina, se
tumba
Lactante:
Llanto dbil
>1 ao: Al
hablar prefiere
sentarse
En reposo
Lactante no
come arqueado
hacia adelante
Severa
HABLA
Frases largas
Frases cortas
CONCIENCIA
Agitacin leve
Agitacin
Agitacin
intensa
Confusin
FREC
RESPIRAT
Aumentado
Aumentado
Muy aumentado
Muy aumentado
MS
ACCESORIA
No
Si
Si
Mvto paradjico
toracoabdominal
SIBILANCIAS
Al final de la
espiracin
En espiracin
En inspiracin y
espiracin
No sibilancias
PULSO
Normal
Aumentado
Muy aumentado
Bradicardia
2-12m:<160/min
1-2a: <120/min
2-8a: <110/min
>100
100-120
>120
Sat O2
>95 %
91-95 %
<91 %
<91 %
Urgencias peditricas
173
CRISIS ASMTICA
LEVE
MODERADA/SEVERA
- Salbutamol nebulizado
5mg/ml
(repetible cada 20 min
hasta 3 veces)
<20 kg: 2,5mg
>20 kg: 5 mg
- Aadir: 4ml de SF
- O2 a 8 litros
1. Oxigenoterapia para
mantener >95%
2. Nebulizacin de
salbutamol (<20 Kg: 2,5
mg y >20 Kg: 5 mg) y
Bromuro de Ipatropio
(<20 Kg 250 microgramos y >20 Kg: 500
microgramos)
Aadir 4 ml de SF y O2 a
8 litros (repetible cada 20
min.).
3. Prednisona oral 1-2
mg/Kg/da.
4. Traslado a urgencias
hospitalarias.
Si MEJORA:
- Salbutamol 2 a 4
puff/4-6 h
- Revisin por su pediatra
en 24 horas.
Si MEJORA:
- Salbutamol 2 a 4
puff/4-6 h
- Corticoides orales 1-2
mg/Kg/da en dos dosis,
5 das.
- Revisin por su pediatra
en 24 horas.
Urgencias peditricas
GRAVE
1. Estabilizar, Va iv,
Oxigenoterapia.
2. Valorar Salbutamol o
adrenalina sc.
3. Nebulizacin continua
de Salbutamol y B.
Ipatropio.
4. Prednisona iv 2 mg/Kg
en bolo.
5. Valorar Sulfato e Mg iv;
40 mg/Kg en 20 min
6. Valorar traslado UCIP si
no mejora.
174
Bibliografa
- Snchez Etxaniz, J.; Mitei Raso, S. Crisis asmtica. Protocolos de urgencias
peditricas de la Asociacin Espaola de Pediatra, 2010. Segunda edicin.
- Gua Prctica Clnica sobre Asma. Osakidetza/servicio Vasco de Salud, 2006.
Urgencias peditricas
175
6. Urgencias endocrino-metablicas
A. Urgencias en el paciente diabtico:
-- Hipoglucemia en urgencias.
-- Cetoacidosis diabtica (CAD).
B. Urgencias en el paciente con enfermedades tiroideas:
-- Coma Mixedematoso.
-- Crisis Tirotxica.
Hipoglucemia en Urgencias
Concepto
Sndrome clnico definido por la triada de Whipple:
Glucemia capilar <60 mg/dl y/o glucemia venosa <70 mg/dl.
Presencia de signos y sntomas vegetativos y clnica neurolgica.
Desaparicin de la clnica tras normalizar la glucemia.
Es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento farmacolgico de la diabetes,
puede suponer una urgencia vital.
Urgencias endocrino-metablicas
176
Clasificacin
Leve: Los sntomas no interfieren con las actividades diarias.
Moderada: Afectacin neurolgica, pero no impide autotratarse va oral
Grave: Alteracin del nivel de conciencia que impide el uso de la va oral para
el tratamiento. Precisa ayuda para recuperar la glucemia normal.
Etiologa
A. Hipoglucemias inducidas:
- Secundarias al tratamiento:
Exceso de dosis (voluntaria o involuntaria) de insulina o ADOs.
Aumento de la vida media por insuficiencia renal o heptica.
Mala tcnica de inyeccin de insulina.
Interaccin con frmacos: Pentamidina, salicilatos.
- Drogas:
Marihuana, alcohol.
B. Hipoglucemia de ayuno:
- Relacionada con la ingesta:
Retraso u omisin de comidas.
Disminucin de cantidad de hidratos de carbono.
Disminucin de peso corporal.
- Aumento del consumo perifrico de glucosa:
Ejercicio fsico.
Estrs/enfermedad.
C. Alteraciones endocrinas: Mecanismos contrarreguladores deficientes:
Hepatopatas, alcoholismo.
Hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal.
Urgencias endocrino-metablicas
177
Clnica
Fase autonmica: Puede pasar desapercibida si existe neuropata o tratamiento
con B-bloqueantes.
- Respuesta adrenrgica: Palpitaciones, nerviosismo, palidez y temblor.
- Respuesta parasimptica: Sudoracin, hambre, hormigueo y nuseas.
Fase neuroglucopnica (glucemia <50 mg/dl).
- Debilidad, confusin/obnubilacin, bradipsiquia, bradilalia, visin borrosa,
cefalea, conducta anormal, labilidad emocional, marcha inestable, paresias,
convulsiones, coma.
Urgencias endocrino-metablicas
178
Tratamiento
A. Paciente consciente y puede ingerir:
Dar alimentos ricos en hidratos de carbono de absorcin rpida: 100 ml de
zumo, o 1 vaso de leche, o 1-2 sobres de azcar (sobre todo tratados con
acarbosa o miglitol asociados a insulina o secretagogos), o 3 caramelos.
Medir la glucemia cada 15 min y repetir la ingesta de hidratos de carbono de
absorcin rpida si persiste la clnica. Medir glucemias cada 15 minutos:
** Tras correccin de hipoglucemia:
En pacientes tratados con insulina valorar el momento de aparicin de la
hipoglucemia: Reducir 10-20 % de la dosis anterior a la hipoglucemia. Por
ejemplo: Si la hipoglucemia ocurre por la tarde, disminuiramos las unidades
de la insulina de la comida.
En pacientes tratados con sulfonilureas: Suspenderlas hasta pasadas 12-24 h,
realizar glucemias capilares cada 6 h durante 24 h.
B. Paciente inconsciente o no puede ingerir: La actuacin depender de si tiene o no
cogida va venosa perifrica: Ver esquema.
Tras correccin de glucemia:
- Pacientes tratados con Insulina: Reducir dosis de insulina.
- Pacientes tratados con sulfonilureas: Remitir al hospital.
Si se sospecha de alcoholismo, administrar Tiamina 100 mg IM o IV antes del S.
Glucosado.
Urgencias endocrino-metablicas
179
Paciente consciente
MEJORA EN 15 minutos
NO
Esperar 15 min
!5minutos
Mejora?
Persiste clnica?
Suplementos de absorcin
rpida
Suspender dosis de S. Ureas
(12-24 h) o disminuir dosis de
insulina
NO
Dar suplemento de
absorcin rpida
NO
Mejora en 15 min.
Mejora en 15 minutos?
NO
Glucagn 1 mg im. o
sub.
Continuar con S. Gl al 5% si
puede ingerir dar suplemento
de HC de absorcin lenta.
Hidrocortisona 100 mg iv
Adrenalina 1 mg subc.
Si no mejora, sospechar
edema cerebral
Urgencias endocrino-metablicas
180
Criterios diagnsticos
Se sospecha por los sntomas del paciente y se confirma mediante la demostracin de
hiperglucemia, cetonuria y acidosis metablica.
Glucemia >250 mg/dl (>600 mg/dl en seniles si deshidratacin, <250 mg/dl en
gestantes).
Cetonuria +++
Acidosis Metablica, que puede no aparecer (descompensacin diabtica
aguda en situacin cetsica) si la cetonemia es leve o la acidosis metablica
Urgencias endocrino-metablicas
181
SNTOMAS
SIGNOS
Diuresis osmtica
Poliuria, polidipsia
Deshidratacin, hipotensin,
taquicardia. Mucosas secas,
piel caliente, disminucin de
la turgencia de la piel
Hiperglucemia
Cetoacidosis
Respiracin de Kussmaul,
taquipnea, ftor cetsico,
vmitos
Hiperosmolaridad
Somnolencia
Disfuncin cerebral
Prdida de electrolitos
Calambres
Anormalidades en el ECG
Estado catablico
Prdida de peso
Diagnstico diferencial
1. Estado hiperosmolar no cetsico (glucemias >800 mg/dl).
2. Cetoacidosis alcohlica: Alcohlicos desnutridos con escasa ingesta en los
ltimos das, con vmitos y dolor abdominal: Anion Gap aumentado, glucemia
N/ baja.
Tratamiento: Tiamina 300 mg IV + SG 5 % IV.
3. Otras alteraciones del equilibrio cido- base.
Valoracin inicial
1. Medidas generales
- Va area permeable.
- Saturacin de O2.
- Tensin arterial, frecuencia cardiaca y ECG.
- Glucemia capilar/cetonemia mediante tira reactiva.
- Canalizacin de va venosa perifrica y extraccin de sangre para analtica.
Urgencias endocrino-metablicas
182
SOSPECHA DE CETOACIDOSIS
Bibliografa
- Llamazares Iglesias, O.; Pea Corts, V. et al. Manual de Protocolos y Actuacin
en Urgencias. 3 edicin (2010).Toledo. Captulo 109.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona.
- Garca Fernndez, E.; Requejo Salinas, H. et al. Manual de Diagnstico y
Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp.857-879.
- Vzquez Lema, M.C.; Ameijeiras Bouza, M.C. Gua de actuacin en Urgencias
Prehospitalarias. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Pp.73-176.
Urgencias endocrino-metablicas
183
Coma Mixedematoso
Existen dos emergencias tiroideas, el coma mixedematoso y la crisis tirotxica. Un
diagnstico precoz de ambas patologas mejorar el pronstico.
Definicin
Emergencia mdica con mortalidad de hasta el 60 %, debida a un dficit severo de
hormonas tiroideas que provoca una progresiva disminucin del nivel de conciencia,
acompaado de hipotermia y descompensacin cardiovascular.
Etiologa
Puede aparecer en un hipotiroidismo de larga evolucin no tratado o iniciarse
por factores desencadenantes: Infecciones (las ms frecuentes son neumonas e
infecciones urinarias), exposicin al fro extremo o quemaduras, frmacos depresores
del SNC, ciruga, anestesia, IAM, ACVA, insuficiencia cardaca, hemorragia
digestiva o abandono del tratamiento sustitutivo o incluso una hipoglucemia.
Clnica y exploracin
Debe sospecharse ante todo sndrome confusional agudo asociado a hipotermia en
paciente hipotiroideo. Ms frecuente en invierno y en mayores de 65 aos.
Disminucin del nivel de conciencia: Apata, dficit de atencin, bradipsiquia,
confusin.
Hipoventilacin (origen central) con insuficiencia respiratoria global.
Alteraciones cardiovasculares: Hipotensin, bradicardia, bajo gasto cardaco.
Urgencias endocrino-metablicas
184
Urgencias endocrino-metablicas
185
Bibliografa
- Godoy Tundidor, G.; Abellan Martnez, J.; Palao Bastardes, G. Enfermedades
del tiroides. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 12 de Octubre. 4 ed. Pp.
639-640.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de urgencias: gua diagnstica
y protocolos de actuacin. 4 ed. Pp. 415-20.
- Mndez Garca, T.; Sastre Marcos, J.; Sentenac Merchn, J.G. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Toledo. Capitulo Urgencias tiroideas.
Pp. 963-968.
Urgencias endocrino-metablicas
186
Crisis tirotxica
Concepto
La crisis tirotxica es una urgencia mdica infrecuente de elevada mortalidad
(hasta 30 %), provocada por una respuesta exagerada del organismo a una elevacin
masiva de hormonas tiroideas, que origina una situacin de hipermetabolismo y de
hiperactividad simptica.
Etiologa
En el contexto de un proceso desencadenante sobre un hipertiroidismo grave
mal tratado o no diagnosticado y de larga evolucin, generalmente secundario a
enfermedad de Graves, rara vez por ndulo tiroideo txico.
Se consideran factores precipitantes los siguientes:
Retirada de antitiroideos, tratamiento con yodo radiactivo, uso de contrastes
yodados, ciruga tiroidea, palpacin vigorosa del tiroides.
Infeccin, trauma, ciruga, ictus, tromboembolismo pulmonar, parto,
cetoacidosis diabtica, estrs emocional, IAM, estatus epilptico
Clnica
Se debe sospechar en paciente hipertiroideo que sufre de forma aguda (tras
mecanismo desencadenante) esta triada:
Hipertermia, taquicardia y alteracin del estado mental con agitacin
severa.
Pueden existir otros sntomas:
Fiebre alta: T axilar >38 C.
Alteraciones digestivas (nuseas, vmitos, diarrea grave, dolor abdominal,
icteria).
Alteraciones cardiovasculares: Taquicardia extrema (con o sin insuficiencia
cardaca congestiva), HTA sistlica, dolor torcico.
Alteracin del nivel de conciencia (desde agitacin hasta coma).
Aumento de los sntomas y signos hipertiroideos (nerviosismo, sudoracin,
temblores, fatiga, prdida de peso, diarrea, disnea, temblores, piel hmeda y
caliente).
Urgencias endocrino-metablicas
187
Diagnstico
Gracias a la clnica, exploracin y pruebas complementarias se puede diagnosticar
esta urgencia. No debemos demorar el tratamiento ya que el diagnstico es clnico.
Todos los pacientes precisan ingreso hospitalario en unidad de cuidados
intensivos.
El diagnstico diferencial debe hacerse con cuadros que puedan simular una
crisis tirotxica, entre los que incluimos complicaciones postoperatorias (sepsis),
hemorragias, reacciones farmacolgicas y reacciones postransfusionales.
Urgencias endocrino-metablicas
188
Si riesgo de broncoespasmo:
- Atenolol 1 mg IV, repetir cada 5 min (mximo 10 mg), continuar con 100
mg/24 h vo.
- Metoprolol 1 mg IV, repetir cada 5 min (mximo 10 mg), continuar con
metoprolol 100 mg/6 h vo.
Si estuviesen contraindicados los Bbloqueantes, usar Digoxina.
Control de otros sntomas.
Bibliografa
- Godoy Tundidor, G.; Abellan Martnez, J.; Palao Bastardes, G. Enfermedades
del tiroides. Manual de diagnstico y teraputica mdica. 12 de Octubre. 4 ed. Pp.
639-640.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Crisis tirotxica. Medicina de urgencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Pp.415-20.
- Tietgens, S.T.; Leinung, M.C. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995; 79:16984. Wall CR. Myxedema coma: Diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2000;
62:2485-90. Yamamoto T, Fukuyama inviernontaria.
- Mndez Garca, T.; Sastre Marcos, J.; Sentenac Merchn JG. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. Toledo. Captulo Urgencias tiroideas.
Pgs. 963-968.
- Diez, J.J.; Gmez-Pan, A.; Iglesias, P. Crisis tirotxica. Revista Clnica Espaola.
MAY 99:199,5:294-301.
Urgencias endocrino-metablicas
189
7. Urgencias psiquitricas
A. Agitacin Psicomotriz. Ansiedad.
B. Sndrome confusional agudo. Paciente suicida.
Definicin
Cuadro muy inespecfico, de variada etiologa, caracterizado por un aumento
de la actividad motora acompaado de una activacin vegetativa (sudoracin
profusa, taquicardia, midriasis), ansiedad severa, pnico u otros intensos estados
emocionales. Se trata de una demanda de asistencia de urgencias importante y a
veces de manejo dificultoso por las caractersticas de estos pacientes.
Clsicamente se consideran como posibles causas de las agitaciones, aquellas
que tienen un sustrato orgnico, como por ejemplo en el caso de trastornos
metablicos, en intoxicaciones y por otro lado las de causa psiquitrica (psicticas y
no psicticas) y las debidas a reacciones agudas al stress.
Diagnstico diferencial
De importancia a la hora de plantear nuestra actitud y tratamiento. Siempre conviene
descartar una causa somtica antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento sedante.
En las de causa orgnica, el comienzo suele ser agudo o subagudo en un
paciente (ms frecuente de edad avanzada) sin historia psiquitrica previa.
Se caracterizan por presentar alteracin de la conciencia, desorientacin
temporo-espacial, confusin mental, discurso incoherente, dificultad para la marcha,
hiperexcitabilidad muscularEl paciente se muestra inquieto, sudoroso, y por la
desorientacin suele demandar sus pertenencias, exigiendo que se le deje marchar,
Urgencias psiquitricas
190
vocifera y pide ayuda; se quita las vas y las sondas. Pueden existir alucinaciones
visuales (signo bastante especfico de organicidad), delirio y actividad ocupacional
e ideacin delirante (de perjuicio ms habitualmente). Un signo bastante frecuente
es la fluctuacin, alternndose perodos de calma con otros de agitacin, sobre todo
nocturna.
En la exploracin fsica pueden presentar fiebre, taquicardia, taquipnea,
sudoracin, temblor, algn signo neurolgico, etc. y en las exploraciones
complementarias se encuentran alteraciones en la analtica, en la neuroimagen
Las debidas a causa psiquitrica suelen tener antecedentes de alguna entidad
psiquitrica: Pueden existir alucinaciones auditivas (raramente visuales), ideacin
delirante de perjuicio (esquizofrenia, ideas delirantes) o megalomanaca (mana),
alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad, discurso
vociferante, verborreico o disgregado La conciencia est clara, no suele existir
desorientacin temporoespacial y la fluctuacin es escasa.
En aquellos pacientes afectados de demencia como de retraso mental, es
frecuente que presenten episodios de agitacin psicomotriz como respuesta a un
malestar subjetivo como dolor, fiebre, estreimiento o cualquier otro sntoma que le
genera molestias.
NO considerar de entrada a todo paciente agitado como paciente de caractersticas
psiquitricas.
Urgencias psiquitricas
191
Teraputica farmacolgica
Se deben usar preferentemente por va oral, siempre y cuando sea posible.
Agitacin de causa orgnica: De primera eleccin es el Haloperidol, por su
alta potencia, su seguridad y eficacia, de 5 a 10 mg IM IV (repetible cada 30-60
minutos). Es poco sedante (por lo que no aumenta la confusin en estos pacientes).
Presenta pocos efectos cardiovasculares y respiratorios, sin embargo pueden aparecer
sntomas extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por
ello se deben evitar en delirium tremens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones
de origen comicial).
Como alternativa se puede usar la Olanzapina (2,5-10 mg/da de Zyprexa ) y
la Risperidona (1-4 mg/da de Risperdal). Las benzodiacepinas deben evitarse en
la mayora de las agitaciones orgnicas. nicamente son de eleccin en el delirium
tremens, en el sndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiceos, en los cuadros
de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocana,
anfetaminas, etc.).
Urgencias psiquitricas
192
Urgencias psiquitricas
193
Urgencias psiquitricas
194
Tratamiento
- Abortivo de la crisis
a. Lo ms importante, y a veces lo nico necesario si el facultativo est entrenado,
es tranquilizar al paciente, escuchndolo atentamente, no dejando que espere
excesivamente hasta ser atendido.
b. Debemos evitar la hiperventilacin, indicndole para ello que respire
profunda y lentamente; Si no lo conseguimos de este modo, el siguiente paso
sera proporcionarle al paciente una bolsa o una mascarilla sin orificios para
que ventile con ella un mximo de diez minutos.
c. Como tratamiento farmacolgico usaremos las benzodiacepinas (Loracepam
o Alprazolam a dosis de 0.5-1 mg o el Diazepam de 5 mg, va sublingual). Si
necesitsemos una sedacin rpida podemos usar el Midazolam, a dosis de 5
mg (1/3 de la ampolla, repitiendo cada 30 s segn respuesta).
En el caso de que quede alguna duda del origen orgnico o no de la crisis o bien que
el paciente refiera que la frecuencia o intensidad de las crisis interfieren en su vida
cotidiana, habr que derivarlo al psiquiatra.
Bibliografa
- Urgencias Psiquitricas. Fernndez Terrn, M.J. En Urgencias Mdicas. Cabrera
Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Editorial Marbn 2012. 2 edicin, ISBN 97884-7101-842-7.
- Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias. Jimnez Murillo, L. Montero
Prez, J. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5.
- Manual de Protocolos y Actualizacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de
Toledo. Julin Jimnez, A. 2010 3 edicin. ISBN 978-84-87450-50-1.
- Manejo del Paciente agitado. Gonzlez Muriana, A. En Manual de Emergencias
061 de Ceuta. Ministerio de Sanidad y Consumo. NIPO 356-08-009-8.
- Urgencias en Psiquiatra. Pena Andreu, J.M. y cols. En Manual de Urgencias y
Emergencias. Vergara Olivares, J.M.; Buforn Galiana, A.; Morell Ocaa, ISBN
84-699-8399-7. Dep. Legal: MA-348-2002. http://www.medynet.com/usuarios/
jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/psiquia.htm
Urgencias psiquitricas
195
Concepto
Se denomina sndrome confusional agudo al cuadro clnico de inicio brusco
caracterizado por la aparicin fluctuante y concurrente de:
Alteracin del nivel de conciencia.
Afectacin global de las funciones cognitivas.
Alteraciones de la atencin-concentracin con desorientacin.
Exaltacin o inhibicin psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitacin.
Alteraciones del ritmo vigilia-sueo.
Se caracteriza por la alteracin difusa de las funciones superiores y no se asocia a
ninguna focalidad neurolgica mayor.
Etiologa
1. Infecciones. Neumona, sepsis.
2. Metablicas. Encefalopata heptica y urmica, enfermedad de Wilson,
trastornos hidroelectrolticos, hipoglucemias.
3. Endocrinolgicas. Addison, Cushing, tiroides, paratiroides.
4. Cardiacas. IAM, ICC, arritmias, TEP.
5. Ambientales. Golpe de calor, hipotermia, ahogamiento, electrocucin.
6. Neurolgicas. TCE, meningitis, ACV, tumores.
7. Otras. Frmacos anticolinrgicos y sedantes, deprivacin de alcohol y drogas.
Urgencias psiquitricas
196
Diagnstico
- Anamnesis. La historia clnica debe realizarse a familiares o testigos.
Debemos indagar sobre enfermedades previas (diabetes, ictus, epilepsia,
tumor SNC), la toma de frmacos o txicos (opiceos, benzodiacepinas,
alcohol, neurolpticos), as como la situacin y secuencia temporal previa
(fiebre, traumatismo, convulsiones, focalidad neurolgica).
- Exploracin. Toma de constantes vitales (temperatura, glucemia, frecuencia
cardiaca, TA, ECG, Saturacin O2), examen neurolgico, estado mental y
sistmico (signos de sepsis, lesiones, marcas de venopuncin). Un temblor
prominente aparece en el sndrome de deprivacin (alcohol, barbitricos,
benzodiacepinas...) y algunos txicos (antidepresivos tricclicos, teofilina...).
Mioclonas y asterixis sugieren encefalopata metablica (heptica, urmica
hipercpnica).
- Analtica (glucemia a nuestro nivel y extraccin de muestra para el hospital).
Sangre, orina (con determinacin de txicos) y gasometra arterial (una vez en
el hospital, as como placa de trax).
- Otras: TAC craneal, puncin lumbar, EEG, hormonas (a nivel hospitalario).
Urgencias psiquitricas
197
S. Confusional Agudo
DEMENCIA
PSICOSIS
Comienzo
Agudo
Insidioso
Agudo
Evolucin
Fluctuante
Estable
Estable
Duracin
Transitorio
Persistente
Variable
Nivel de Conciencia
Disminuido
Normal
Normal
Ciclo vigilia-sueo
Alterado
Normal
Alterado
Atencin
Alterada
Normal
Puede alterarse
Orientacin
Alterada
Alterada
Lenguaje
Incoherente
Afasia frecuente
Variable
Ilusiones
Transitorias, poco
sistematizadas
Infrecuentes
Persistentes y
sistematizadas
Movimientos
Involuntarios
Frecuentes
Infrecuentes
No
Enfermedad orgnica
Si
No
No
Alucinaciones
Visuales
Infrecuentes
Auditivas
frecuentemente
Tratamiento
1 Va area permeable. Para ello se aspirarn secreciones bronquiales en caso
de ser necesario y se asegurar una ventilacin apropiada, administrando O2
mediante mascarilla tipo Venturi al 24 %. Mantenimiento de va area (RCP
si procede).
2 Estabilizacin hemodinmica, mediante canalizacin de va endovenosa
y control de temperatura corporal, glucemia capilar, medicin de tensin
arterial y frecuencia cardiaca.
Valorar la indicacin de monitorizacin electrocardiogrfica y oximtrica.
Valorar la indicacin de sondaje nasogstrico y vesical.
3 Si se conoce la causa, tendremos que corregir lo antes posible dicho
factor precipitante (deshidratacin, infeccin, fiebre, frmacos, etc). A
continuacin realizar una encuesta frmaco-teraputica y la retirada de los
medicamentos que potencialmente puedan desencadenar el cuadro como
son los anticolinrgicos, opiceos, esteroides, psicotrpicos incluyendo las
benzodiacepinas de accin prolongada.
Urgencias psiquitricas
198
4 Valorar antdotos:
- Tiamina 100 mg IM.
- Naloxona 0,4 mg IV, repetir a los 3 minutos si no hay respuesta. Es til en
pacientes con disminucin del nivel de conciencia con miosis y depresin
respiratoria o evidencia de consumo de opiceos.
- Glucosmon R-50 por va IV, en caso de hipoglucemia confirmada por tira
reactiva.
- Flumacenil 0,5 mg IV, repetir cada 5 minutos hasta 2 mg.
- Antdoto especfico si hay intoxicacin y se conoce el txico.
5 Tratamiento si hay agitacin. Haloperidol es de eleccin, sobre todo si hay
sntomas psicticos. Dosis de 1-2 mg IM (preferible) en ancianos y 5 mg IV
en adultos.
6 Tratamiento etiolgico.
7 Otras. Medidas protectoras del paciente como barandillas en la cama, sujecin
si est agitado, etc.
Tendencia al coma
Protocolo de coma
Haloperidol
NO
Agitacin
NO
Txicos
Protocolo de intoxicacin
Tratamiento especfico
Anamnesis
Exploracin general
Exploracin neurolgica
Va venosa con SG
Glucemia
Monitor ECG
NO
Metablico
NO
VALORAR:
Tiamina 100 mg IM
Naloxona 0,4 mg IV
Flumacenil 0,5 mg IV
TAC
Urgencias psiquitricas
199
Suicidio
Constituye la principal causa de mortalidad en la poblacin psiquitrica, siendo
el intento de suicidio un 30 % ms frecuente segn algunas series que el suicidio
consumado. Aunque el diagnstico previo de estos pacientes suele ser un sndrome
depresivo, prcticamente todos los enfermos psiquitricos tienen mayor riesgo de
suicidio que el resto de la poblacin, al igual que los pacientes que padecen dolor
crnico o una enfermedad terminal.
Siguiendo la terminologa usada en las clasificaciones de la Organizacin
Mundial de la Salud, suicidio es la muerte que resulta de un acto suicida. Un acto
suicida es el hecho por el que un sujeto se causa una lesin de forma intencionada,
independientemente de los motivos que lo ocasionen.
Urgencias psiquitricas
200
Tratamiento
Si el acto suicida ha sido consumado, nuestra intervencin ser la de aplicar
maniobras de RCP, si por el contrario aquel no ha sido ejecutado, nuestra actuacin
ser en inicio el del trastorno concomitante si es conocido.
A un paciente que ha realizado un intento de suicidio o que tiene alto riesgo
para ello, nunca se le debe dejar solo ni cerca de instrumentos que pueda usar con
fines autolticos.
Siempre que sea posible, se debe aprovechar el primer momento tras el intento
para realizar la entrevista, puesto que el mdico en esta circunstancia, puede suponer
para el paciente su nico nexo con la vida y le resulte ms fcil exponer su ideacin.
Si el paciente no habla sobre ello, se le deber preguntar directamente puesto que esto
no constituye un hecho que le incite a cometer el suicidio. Nuestra conducta deber
ser receptiva y nunca emitiremos juicios al respecto, indagar sobre contenido y curso
del pensamiento, orientacin, etc.
Al nivel de la asistencia en una unidad medicalizada de emergencias (UME),
nuestra actuacin ser fundamentalmente recabar toda la informacin posible sobre
el paciente, una vez que hayamos asegurado que el paciente y nosotros estemos
fuera de peligro, y una vez que hayamos terminado nuestra actuacin teraputica en
caso de haber sido necesaria (realizacin de lavado gstrico por ejemplo), debiendo
trasladar al hospital a aquellos pacientes que tengan un alto riesgo suicida, o que
no tengan suficiente apoyo sociofamiliar y aquellos en los que, tras una correcta
evaluacin, persistan dudas.
Si la situacin se desbordase y el sujeto intentar el acto suicida en s,
deberemos recurrir a la contencin fsica e incluso administrar medicacin sedante
hasta trasladar al paciente al hospital (se suelen usar ansiolticos y antidepresivos).
Urgencias psiquitricas
201
Urgencias psiquitricas
202
Bibliografa
- Fernndez Terrn, M.J. Urgencias Psiquitricas en Urgencias Mdicas. Cabrera
Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Editorial Marbn 2012. 2 edicin, ISBN 97884-7101-842-7.
- Manual de Protocolos y Actualizacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de
Toledo. Julin Jimnez, A. 2010 3 edicin. ISBN 978-84-87450-50-1.
- Gonzalez Suriana, A. Manejo del Paciente Agitado. En Manual de Emergencias
061 de Ceuta. Ministerio de Sanidad y Consumo. NIPO 356-08-009-8.
- Busto del Prado, F. y col. Urgencias Psiquitricas, Intervenciones en crisis y
Violencia; Captulo 10; En enfermera y Urgencia; Arn Ediciones; S.A.; Madrid;
2001: 209-231. 4.
- Ocio Len, S.; Hernndez Gonzalez, M.J. Manual de Urgencia en Psiquiatra en
Atencin Primaria. Edit.TCC. Madrid. 2007.
- Ley de autonoma del paciente: http://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/
A40126-40132.pdf
- Pena Andreu, J.M. y cols. Urgencias en Psiquiatra. En Manual de Urgencias
y Emergencias. ISBN 84-699-8399-7. Dep. Legal: MA-348-2002. http://www.
medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20
Emergencias/psiquia.htm
Urgencias psiquitricas
203
8. Urgencias neumolgicas
A. Paciente con disnea.
-- Disnea aguda.
-- EPOC reagudizado.
B. Paciente con hemoptisis.
Concepto
Sensacin subjetiva de falta de aire con respiracin anormal o dificultosa. Puede
aparecer en reposos o con un grado de actividad fsica menor a la esperada. Segn
el tiempo de evolucin distinguiremos entre disnea aguda (horas, das) y crnica
(semanas, meses) y disnea crnica agudizada.
Las posibles causas son alteraciones emocionales (miedo, ansiedad), actividad
fsica inadecuada, disfunciones cardacas y/o pulmonares, alteraciones metablicas
o causas mecnicas. En la mayora de los casos la causa ser cardaca o pulmonar.
Disnea e insuficiencia respiratoria son conceptos diferentes. El primero es
una sensacin subjetiva y el segundo se diagnostica con gasometra arterial, haciendo
referencia a una PaO2 menor a 60 mmHg. Igualmente puede ser aguda o crnica y el
objetivo en ambas es siempre el mismo, asegurar una oxigenacin adecuada de los
tejidos.
Urgencias neumolgicas
204
Saturacin< 90 %
Cianosis
Silencio auscultatorio
Alteracin de la conciencia
Urgencias neumolgicas
Dolor torcico
Sncope
205
Si hay disnea aguda y signos de bajo gasto puede existir una situacin de extrema
gravedad potencialmente reversible:
Tromboembolismo pulmonar
Sndrome de Distrs
Respiratorio del Adulto
Edema agudo de pulmn
Neumotrax a tensin
Volet costal
IAM
Urgencias neumolgicas
206
No Maniobras RCP.
Si B
No
Frecuencia Respiratoria:
FR>30 rpm.
FR<10 rpm.
Exploracin CardioRespiratoria:
- Tiraje.
- Estridor.
- Cianosis.
- Crepitantes, sibilantes, roncus.
- Disminucin del murmullo vesicular.
Maniobras RCP.
Circulacin?
Valorar: TA, relleno capilar, glucemia capilar,
edemas.
Monitorizar: Saturacin O2, ECG y
frecuencia cardaca.
Existencia de hemorragias?
Otros.
Urgencias neumolgicas
207
CLNICA
EXPLORACIN
TRATAMIENTO
OBSTRUCCIN VA
AEREA SUPERIOR
Disnea, tos
espasmdica/
irritativa.
Retraccin fosa
supraclavicular,
estridor inspiratorio,
disminucin mv
+/- sibilancias y/o
roncus.
VER PLAN
NACIONAL RCP.
ANGIOEDEMA
Edema mucosa
larngea (estridor,
disnea, disfagia,
sialorrea)
Estridor, retraccin
fosa supraclavicular,
sialorrea.
ADRENALINA:
IV: Diluir 1 amp en
9 ml SF: Administrar
4 ml cada 10 min si
fuera necesario hasta
mximo de 3 veces.
SC: 0.4 ml de la
amp, repetir cada
20 min si fuera
necesario
300 ml de SF a pasar
en 20 min.
PARACETAMOL
1g IV.
PRIMPERAN 1 amp
IM.
AMCHAFIBRIN 1g
IV.
Edema mucosa
gastrointestinal
(vmitos, dolor
abdominal).
CRISIS ASMTICA
Taquipnea, uso
de musculatura
accesoria
AP: Sibilantes e
incluso silencio
auscultatorio.
VER TEMA.
EPOC
REAGUDIZADO
Disnea, aumento
de expectoracin,
densidad moco/
esputo purulento.
Clnica de la causa
que origina la
reagudizacin.
Taquipnea, uso
de musculatura
accesoria.
Puede haber
cianosis, flapping
y somnolencia.
AP: Roncus y/o
sibilantes, estertores,
disminucin mv,
espiracin alargada.
VER TEMA.
Urgencias neumolgicas
208
CLNICA
EXPLORACIN
TRATAMIENTO
NEUMOTRAX
Taquipnea,
inmovilidad del lado
afecto, timpanismo.
AP: Ruidos
respiratorios muy
disminuidos en el
lado afecto.Cianosis
e hipotensin en
caso de neumotrax
a tensin.
VER TEMA.
EDEMA PULMONAR
CARDIOGNICO
Disnea, ortopnea,
Disnea Paroxstica
nocturna, tos con
expectoracin
espumosa y rosada.
Taquipnea, mala
perfusin, cianosis,
ingurgitacin yugular,
hepatomegalia,
edemas en mmii.
AP: Crepitantes,
estertores finos y
gruesos bilaterales, a
veces sibilantes.
AC: Arritmia, soplos,
3 - 4 ruido.
VER TEMA.
EDEMA PULMONAR
NO CARDIOGNICO
Disnea, clnica de la
causa que lo origina
Taquipnea, cianosis,
sudoracin.AP:
Estertores finos y
gruesos bilaterales y
difusos.
EMBOLISMO
PULMONAR
Disnea, dolor
torcico, hemoptisis
(si infarto pulmonar
asociado), sncope,
inestabilidad
hemodinmica.
Taquipnea,
taquicardia,
intranquilidad,
factores de riesgo
y signos de la TVP
(ciruga reciente, no
deambulacin..).
VER TEMA.
MECNICO
Traumatismo o
fractura
Disnea, dolor
torcico que aumenta
con los movimientos.
Hemoptisis si
contusin pulmonar.
Agitacin e
intranquilidad.
AP: Normal o
hipoventilacin.
Posible hematoma si
contusin externa.
Reposo.
Analgesia.
Otros segn
valoracin
hospitalaria.
PSICGENO
Ansiedad
Situacin emocional
intensa previa.
Taquipnea,
intranquilidad, tetania
corpopedal, resto de
la exploracin fsica
sin hallazgos.
Urgencias neumolgicas
209
Bibliografa
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona. Pp. 252-256.
- Yebra Yebra, M.; Serrano Navarro, I. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp. 73-80.
- Cuia Barja, L.M.; Redondo Martnez, E. Gua de actuacin en Urgencias
Prehospitalarias. Fundacin Pblica Urxencias Sanitarias de Galicia-061. Pp.133136.
Urgencias neumolgicas
210
Epoc reagudizado
Carolina Prez Ramrez.
Agurne Landn Urbina.
ngel Gabriel Celadero Lpez.
Concepto
El EPOC es un proceso de alta prevalencia, alta mortalidad y gran impacto
socioeconmico.
Incluye dos entidades: Enfisema y Bronquitis obstructiva crnica.
Se caracteriza por una limitacin parcialmente reversible del flujo areo
asociado a una respuesta inflamatoria pulmonar anormal al humo del tabaco.
Se diagnostica por espirometra cuando el cociente FEV1/FVC es menor o
igual a 70 % y en funcin del FEV1 se determina su gravedad.
GRADO
FEV1
DENOMINACIN SEGN
GOLD
<80 %
EPOC leve
II
50-80 %
EPOC moderado
III
30-50 %
EPOC grave
IV
Urgencias neumolgicas
211
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
CARDACO
- Respiracin profunda.
- No muy taquipneica.
- Aumento de la espiracin.
- Otros sntomas respiratorios
acompaantes.
- Disnea brusca.
- Respiracin superficial.
- Muy taquipneica.
- Asociada a la posicin.
- Sntomas de estasis venoso
acompaantes.
Urgencias neumolgicas
212
1.2 Exploracin:
Inspeccin general: Estado general, nivel de conciencia, coloracin de la piel,
estado de las mucosas, tiempo de relleno capilar, diaforesis, perfusin.
Toma de constantes: Saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca y respiratoria,
tensin arterial, temperatura axilar y glucemia.
Auscultacin cardiorrespiratoria.
Palpacin abdominal.
Examen de miembros inferiores: edemas?, signos de TVP?
ECG de 12 derivaciones.
Monitorizacin contina de la Saturacin O2.
SIGNOS CLNICOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA
RESPIRATORIA
Disnea.
Dificultad para hablar.
Taquipnea.
Tiraje (supraclavicular, supraesternal y/o intercostal).
Uso de la musculatura accesoria.
Cianosis.
CARDACA
Ingurgitacin yugular,
hepatomegalia, Edemas
maleolares.
NEUROLGICA
Urgencias neumolgicas
Alteracin de la conducta.
Cefalea.
Flapping.
Convulsiones .
213
CRITERIOS DE GRAVEDAD
- Fr. respiratoria >30 rpm.
- Fr. cardaca >110 lpm.
- Incoordinacin TA.
- Imposibilidad de hablar/toser.
- Tendencia al sueo: Sudoracin, frialdad, palidez, hipotensin,
alteracin de la conciencia.
2.2. Oxigenoterapia:
Mascarilla Ventimask: (O2 mezclado con aire ambiente) FIO2 24-50 %: de
eleccin.
Mascarilla con reservorio (O2 con FIO2 casi del 100 %): Cuando no exista
hipercapnia.
TIPO DE PACIENTE
FIO2
EPOC
<80 %
FIO2 +- 24-28 %
ASMA
FIO2 +- 50 %
Urgencias neumolgicas
214
INDICACIONES DE VMNI
- Disnea en reposo con utilizacin de musculatura accesoria y
movimiento paradjico abdominal.
- FR> 25 rpm.
INDICACIONES RELATIVAS
- Parada respiratoria.
- Fracaso de la VMNI o exclusin.
- Sat O2 <90 % o hipercapnia y no mejora
con la medicacin.
- Inestabilidad hemodinmica, arritmias
ventriculares
- Glasgow< 8.
- Necesidad de proteger la va area y
manejar las secrecciones.
2.3. Frmacos:
- Broncodilatadores: Usados con el nebulizador o con inhalador en cartucho
presurizado y cmara espaciadora.
Preparar: Salbutamol 1 ml + Bromuro de Ipatropio 0,25-0,5 mg + 3 cc de
SF a un flujo de 6-8 lpm.
Urgencias neumolgicas
215
La decisin de traslado al hospital vendr dado por el tipo de EA-EPOC ante la que
nos encontremos as como el estado clnico del paciente.
Bibliografa
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona. Pp. 277-283.
- Rodrguez Lpez, J.F.; Gonzlez Torralba y cols. Manual de Diagnstico y
Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp. 307- 314.
- Manual de Urgencias de Hospitales Virgen del Roco. Pp. 65-69.
Urgencias neumolgicas
216
Concepto
Es la expulsin de sangre a travs de la boca, procedente del rbol traqueobronquial
o parnquima pulmonar. Es siempre una situacin angustiante para el paciente que
no sabe si es debido a un problema leve o grave.
Clasificacin
En funcin del volumen de sangrado y su repercusin clnica se puede clasificar en:
- Leve: < 30 ml/da (2 cucharadas soperas). Sin repercusin clnica.
- Moderada: 30-150 ml/da (hasta la mitad de una taza). Escasa repercusin
clnica.
- Grave: 150-600 ml (dos latas de refresco). Si hay repercusin clnica.
- Exanguinante: >1000-1500 ml/h. Riesgo de asfixia o deterioro hemodinmico.
Etiologa
- Infecciosa: Bronquitis crnica, bronquiectasias, (ambas constituyen la causa
ms frecuente), neumona, tuberculosis.
- Enfermedad cardiovascular: TEP, HTP, malformaciones arteriovenosas,
sndrome de la vena cava superior, estenosis mitral.
- Neoplasias: Tumor primario de pulmn, metstasis.
- Traumatismos: Penetrantes o cerrados.
- Otras: Tratamiento anticoagulante, cuerpo extrao, vasculitis, endometriosis,
amiloidosis
Urgencias neumolgicas
217
Urgencias neumolgicas
218
Bibliografa
- Toledano Lucas, M.M.; Lpez Gabaldn, E.; Snchez Castao, A. Manual de
Protocolos y Actuacin en Urgencias. 3 ed. (2010). Captulo 33.Hemoptisis. Pp.
355-360.
- Garca Quero, C.; Cuadrado, M.; Nistal, A. Manual de Diagnstico y Teraputica
Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 edicin. Pp. 326-333.
- Jean Baptiste-e y cols. Clinical assessment and management of massive
hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28: Pp.1642-1647.
Urgencias neumolgicas
219
9. Urgencias digestivas
A. Paciente con dolor abdominal agudo.
B. Paciente con hemorragia digestiva.
C. Paciente con ictericia, ascitis.Encefalopata.
Concepto
Sntoma frecuente que puede aparecer en la mayora de los trastornos intraabdominales
aunque, sin embargo, tambin puede ser la manifestacin principal de afecciones
localizadas fuera de la cavidad abdominal.
Valoracin
La valoracin del paciente con dolor abdominal agudo debe comenzar por una
valoracin general descartando:
Alteracin del nivel de consciencia.
Alteraciones hemodinmicas.
Dificultad respiratoria.
Debiendo solucionar cualquier problema de los anteriores antes de entrar a valorar
nada ms del dolor abdominal.
Urgencias digestivas
220
Sntomas acompaantes
Digestivos
Urolgicos
Ginecolgicos
Respiratorios.
Cardiolgicos
Osteomusculares
Exploracin fsica:
- Determinar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial,
temperatura, y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia).
- Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de
conciencia.
- Grado de hidratacin, coloracin de piel y mucosas (palidez, ictericia,
cianosis).
- Posicin adoptada por el sujeto, su actitud y la sensacin de enfermedad.
En un abdomen agudo lo habitual es encontrar a un paciente con el
estado general afectado, que guarda una posicin antilgica que mantiene
el abdomen inmvil para intentar aliviar el dolor. Puede ocurrir que se
encuentre agitado, inquieto e hipercintico, lo que nos debe orientar hacia
un dolor clico en relacin con obstruccin de vscera hueca.
Urgencias digestivas
221
A tener en cuenta cuando valoremos un paciente con dolor abdominal agudo que las
siguientes caractersticas clnicas pueden sugerir las patologas siguientes:
Normotermia y bradicardia Necrosis intestinal.
Hipotensin + taquicardia Shock, hemorragia.
Ausencia de fiebre y taquicardia Apendicitis, colecistitis, obstruccin de intestino
delgado.
Hipotensin + obnubilacin + dolor de espalda Aneurisma Abdominal.
Hipotensin + fiebre + ictericia colangitis.
Criterios de gravedad:
Frecuencia respiratoria >30 <10.
Ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Disminucin del nivel de conciencia.
Signos de hipoperfusin en piel y mucosas.
Distensin abdominal.
Hematomas o heridas.
Ruidos de lucha o silencio abdominal.
Duracin >6 horas.
Presencia de masa pulstil.
Una vez descartados los signos de compromiso vital realizaremos la exploracin
abdominal:
1. Inspeccin: Buscando lesiones cutneas, heridas quirrgicas, distensin,
hernias y eventraciones, hematomas y heridas.
2. Palpacin: Defensa abdominal local o difusa, masas, visceromegalias, masa
pulstil y globo vesical. Debemos intentar definir la zona afecta y detectar
signos de irritacin peritoneal.
3. Auscultacin: Existencia de soplos, ruidos de lucha o silencio abdominal.
4. Percusin abdominal y renal.
Urgencias digestivas
222
Diagnsticos a destacar:
Los siguientes son los diagnsticos que debido a su gravedad requieren una actuacin
mdico-quirrgica inmediata:
Aneurisma abdominal: Se diagnostica cuando se rompen y presentan triada
de shock, dolor intenso y constante, bien sea abdominal o en la espalda, y
masa pulstil epigstrica.
Rotura esplnica: Vara en funcin de la velocidad de sangrado pero presentan
triada de shock, dolor intenso abdominal superior, escapular izquierdo o de
hombro izquierdo. Abdomen en tabla sobre todo en la parte superior.
IAM: Dolor torcico atpico. Se da entre personas mayores y diabticos.
Dolor difuso en el epigastrio.
Embarazo ectpico: Dolor intenso en la parte baja del abdomen, es posible
sentir dolor al orinar o al hacer algn movimiento brusco.
Perforacin de vsceras huecas: Dolor intenso difuso, puede irradiarse a
espalda o de hombros (si existe irritacin diafragmtica). Si evoluciona puede
presentar shock y sepsis.
Obstruccin abdominal: Dolor intenso tipo clico. Vmitos, signos de lucha
abdominal a la auscultacin, distensin abdominal y estreimiento.
Peritonitis: Dolor intenso, vientre en tabla, fiebre, taquicardia e leo paraltico
(y como consecuencia nuseas y vmitos).
Actitud teraputica:
Para pacientes que necesitan una actuacin mdico-quirrgica inmediata:
En la historia se har constar la valoracin efectuada, el diagnstico de
presuncin, tratamiento efectuado y hora de administracin.
Antes de iniciar el traslado y durante el mismo deberemos valorar:
- Administrar analgesia IV (gran controversia respecto a ste apartado).
- Canalizacin de va perifrica y fluidoterapia con glucosalino.
- Sonda nasogstrica y vesical.
- Oxigenoterapia.
Para pacientes que no requieren traslado al hospital:
- Hidratacin (si hay deshidratacin se har IV, sino vo).
Urgencias digestivas
223
Urgencias digestivas
224
con
Metamizol (2 g IV) o
Dieta absoluta hasta valoracin por parte del equipo quirrgico y sondaje
nasogstrico en caso de haber leo o vmitos de importancia.
Para el traslado al hospital, la posicin debe ser en decbito supino con las
piernas flexionadas.
Urgencias digestivas
225
Bibliografa
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin. Barcelona.
- Larraaga, I.; Mendia, E.; Die, J.; Lobo, E. Abdomen Agudo. En: Lobo Martnez
E, director. Manual de Urgencias Quirrgicas. 2 ed. Coordinacin editorial
IM&C, 2000.
- PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. Manejo del Dolor
Abdominal Agudo.
Urgencias digestivas
226
Sangrado digestivo con origen por debajo del ngulo de Treitz hasta el recto.
Se manifiesta en forma de:
Urgencias digestivas
227
Historia clnica
Se llevar a cabo una anamnesis y una exploracin fsica detalladas, dirigidas a la
etiologa de la hemorragia, antes, durante o despus de la teraputica inicial.
Las causas de la hemorragia digestiva son muy diversas, siendo la ms frecuente
la lcera pptica.
Valoracin del Paciente
Anamnesis: Interrogar sobre ingesta de medicamentos gastrolesivos, sales de hierro,
episodios previos de HDA o de hepatopata, etc.
Exploracin Fsica:
- Test del Ortoestatismo (paso de decbito a sedestacin o bipedestacin): Si
al realizarlo se produce una disminucin de la tensin arterial sistlica (TAS)
mayor de 10 mmHg y/o un aumento de la frecuencia cardiaca (FC) mayor de
20 lpm, es un indicio de prdida hemtica importante (>20 % de la volemia).
- Signos de Hipoperfusin Perifrica: Palidez, sudoracin, frialdad de piel,
enlentecimiento del relleno capilar, cianosis, livideces, alteracin del nivel de
conciencia.
- Exploracin Abdominal: Para detectar zonas dolorosas, masas, irritacin
peritoneal, etc. (La sensibilidad epigstrica es muy frecuente en casos de
HDA por lcera pptica).
- Tacto rectal.
Urgencias digestivas
228
HDB
PRESENTACIN
HEMATOQUECIA
DISPEPSIA
SI
NO
GASTROEROSIVOS
SI
NO
ASPIRADO NASOGSTRICO
SI
NO
SNTOMAS VEGETATIVOS
SANGUINOLENTO
CLARO
SONIDOS INTESTINALES
HIPERACTIVOS
NORMALES
UREA PLASMTICA
ELEVADA
NORMAL
Sangrado de otro origen que se manifieste como hematemesis y/o melenas: Epistaxis
y hemoptisis. Inspeccionar minuciosamente la cavidad oral y vas respiratorias altas
para descartar sangrado a ese nivel.
- Seudohematemesis: Ingestin reciente de caf, vino tinto, refrescos de cola y
ciertos alimentos (tomate, cerezas,..) puede dar al vmito un aparente aspecto
de posos de caf o de sangre fresca.
- Isquemia mesentrica y obstruccin intestinal mecnica: A menudo cursan
con vmitos similares a los de contenido hemtico.
- Seudomelenas: La ingestin de ciertos alimentos (sangre cocinada, espinacas,
calamares en su tinta, etc.), medicamentos (hierro, sales de bismuto), regaliz y
otros pueden teir las heces de negro simulando una melena, aunque su color
no sea tan alquitranado ni su consistencia tan pastosa, pegajosa y ftida.
- La remolacha, que puede teir las heces de color rojo, alarmando al paciente
y pudiendo ser un factor de confusin clnico si no se tiene en cuenta en la
anamnesis.
Urgencias digestivas
229
DATOS CLNICOS
DISMINUCIN DE VOLEMIA
LEVE
ASINTOMTICA
10 % (500 ML)
MODERADA
TAS> 100 MM HG
PULSO < 100 LPM
LIGERA
VASOCONSTRICCIN
PERIFRICA
TILT-TEST -
GRAVE
TAS< 100 MM HG
PULSO 100- 120 LPM
EVIDENTE
VASOCONSTRICCIN
PERIFRICA
TILT-TEST +
MASIVA
TAS< 70 MM HG
PULSO > 120 LPM
INTENSA
VASOCONSTRICCIN
PERIFRICA
SHOCK
Estabilizacin hemodinmica
1. Canalizacin de dos vas venosas perifricas de gran calibre y extraccin de
tres tubos.
2. Reposicin de la volemia: Administrar suero fisiolgico a chorro (10002000 ml/h) hasta conseguir una TA >100/50 y una frecuencia cardiaca <100
lpm, disminuyendo posteriormente la velocidad de perfusin. Son preferibles
los cristaloides (Ringer lactato, suero fisiolgico) a los coloides, ya que stas
pueden favorecer el edema intersticial e interferir en las pruebas de tipificacin
sangunea y en los mecanismos de agregabilidad plaquetaria.
3. Oxigenoterapia por gafas nasales a 3 lpm o Ventimask al 28-30 %.
4. Realizar electrocardiograma: Isquemia asociada.
Urgencias digestivas
230
Urgencias digestivas
231
Bibliografa
- Gua de actuacin en urgencias. 3 edicin. M. J Vzquez Lima.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5.
Urgencias digestivas
232
Definicin
La ictericia es la pigmentacin de piel, paladar, mucosas y fluidos corporales,
originado por el acumulo de pigmento biliar en todo el organismo (por aumento de
la bilirrubina en sangre). Se debe diferenciar de otras causas de coloracin cutnea
amarillenta, como la uremia, la ingesta abundante de carotenos, etc En ninguna
de las cuales se pigmenta la esclertica. A efectos prcticos adelantndonos al
laboratorio, podemos considerar que en el caso de que aumente la fraccin conjugada
de la bilirrubina aparecer coluria, y en el caso de que lo haga la fraccin no conjugada
no detectaremos orinas colricas.
Podemos observar a pacientes con esta coloracin en situaciones clnicas
derivadas de:
a) Alteraciones aisladas en el metabolismo de la bilirrubina (eritropoyesis
ineficaz, reabsorcin de grandes hematomas, tras transfusiones, toma de
ciertos frmacos).
b) Por enfermedad heptica (hepatitis infecciosas, txicos como el alcohol,
cirrosis).
c) Por obstruccin de los conductos biliares (coledocolitiasis, compresin
extrnseca de los mismos, carcinomas).
Al nivel asistencial al que va dirigido el presente manual, nuestra actitud en caso de
tener que asistir a un paciente con ictericia, deber considerar la situacin en dicho
momento del paciente (ABC clsico de la reanimacin), plantearnos si deber ser
trasladado al hospital para completar pruebas o realizacin de tratamientos (como por
ejemplo, paracentesis en paciente con ascitis), o plantear tratamientos domiciliarios
en los casos que se considere oportuno.
Como en todas nuestras actuaciones una vez descartada la situacin vital,
deberemos recoger cuantos ms datos nos sean posibles para poder documentar y
poder realizar una aproximacin diagnstica.
Urgencias digestivas
233
Antecedentes de inters
- Familiares de ictericia o enfermedades hepticas (sospecha de enfermedades
hereditarias).
- Personales de toma de frmacos, txicos habituales, alcohol, ciruga previa
(anestesia), episodios anteriores de ictericia, tipo de alimentacin (carotenos),
tipo y frecuencia de relaciones sexuales, ADVP, tatuajes, realizacin de
transfusiones, profesiones de riesgo, viajes recientes, contactos con personas
con ictericia. Embarazo.
Sntomas y Signos
Describir el inicio y la evolucin de la ictericia, ya que difiere si el inicio ha sido
rpido o lento..
Signos externos de hepatopata crnica (araas vasculares, ginecomastia,
eritema palmar, hipertrofia de paratiroides). Signos de alteracin de la coagulacin
(prpura, hematomas).
Datos indirectos de hipertensin portal (ascitis, circulacin colateral,
hiperesplenismo).
Signos de colestasis: Ictericia, coluria, acolia, dolor abdominal y a veces prurito
con lesiones de rascado. La acolia suele ser intermitente en la coldocolitiasis y
continua en las neoplasias; mientras que no suele aparecer en la ictericia de causa
hepatocelular, excepto en la primera fase de una hepatitis aguda. Presencia de
xantomas.
Nauseas, vmitos. Hepato esplenomegalia, palpacin de vescula biliar dolorosa.
Fiebre, anillo de Kayser. Fleisher (enfermedad de Willson). Sndrome
constitucional en sospecha de procesos tumorales.
Triada de Charcot. Sndrome clinico de sepsis originada en vas biliares y
se manifiesta por clico biliar, fiebre e ictericia, a la que puede aadirse confusin
mental e hipotensin si existe shock sptico (pentada de Reynolds).
La hepatitis aguda viral, suele ir precedida por un cuadro de anorexia, mialgias,
+fiebre y dolor en hipocondrio derecho, incluso antes de la aparicin de la ictericia.
Exploracin abdominal:
- Presencia de ascitis, circulacin colateral y hepato/esplenomegalia sugieren
hepatopata crnica.
- Dolor a la palpacin abdominal y fiebre sugieren colangitis. La presencia de
masa palpable en hipocondrio derecho orienta hacia una posible neoplasia
como causa de ictericia obstructiva.
Urgencias digestivas
234
Manejo teraputico
Sintomtico a nuestro nivel, con control de fiebre y del dolor en caso necesario.
Tratamiento del shock en caso de que se produzca:
Canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre. Una para infundir lquidos y la
otra para control de PVC (a nivel hospitalario).
Monitorizacin de ECG, TA, Fc, Temperatura, Glucemia, Diuresis...
Oxigenoterapia.
Comprobar signos de deshidratacin. Valorar relleno capilar.
Proteccin trmica.
Sueroterapia: 500 ml SF en 30 min. Puede repetirse varias veces si no
aparece sobrecarga de volumen (ingurgitacin yugular, crepitantes basales...),
aunque debemos manejar con cuidado en ancianos y cardipatas. Para la
interpretacin correcta de la ingurgitacin es necesario que la cabeza del
paciente est situada en plano superior al torax.
Tratamiento antibitico emprico (adaptado del consenso Semes- Semicyuc
2007de tratamiento emprico sobre foco conocido en la sepsis (foco
Urgencias digestivas
235
Ascitis
Se trata de una acumulacin de lquido en cavidad peritoneal, con mltiples causas,
aunque la gran mayora son debidas a enfermedades hepticas (ms del 90 %).
Nuestro cometido fundamental en este tipo de pacientes una vez descartada
cualquier situacin que ponga en peligro la vida, diferir si se trata de una ascitis
de novo o de una ascitis en un paciente cirrtico conocido con episodios previos de
descompensacin hidrpica. En todos ellos es primordial la correcta historia clnica
y exploracin fsica del enfermo, y la paracentesis diagnstica (una vez en el hospital)
en los primeros para el diagnstico y en los segundos para descartar la presencia de
peritonitis bacteriana espontnea.
Realizaremos una correcta anamnesis y exploracin fsica. Pueden referirnos
sensacin de distensin abdominal, anorexia, disminucin de la diuresis, incluso
disnea. A la exploracin podremos observar un abdomen globuloso (como de
batracio), matidez en los flancos, signo de la oleada asctica.
En el caso de la ascitis en un paciente cirrtico con episodios previos de
descompensacin hidrpica, se debe descartar en primer lugar causas de posible
descompensacin como el abandono de la medicacin o la ingesta etlica en el caso
de la hepatitis crnica alcohlica.
Paracentesis diagnstica. Indicada en los siguientes casos:
Primer episodio de descompensacin hidrpica.
Mala respuesta al tratamiento de la enfermedad de base.
Presencia de fiebre, leucocitosis, sndrome constitucional, excesiva rapidez de
instauracin, no edemas en MMII, alteracin del estado mental.
Cada nuevo ingreso en el hospital.
Si hay hemorragia digestiva (riesgo de infeccin).
El lquido asctico cirrtico es transparente y de color amarillo mbar.
Urgencias digestivas
236
Encefalopata heptica
Alteraciones neuromusculares y mentales potencialmente reversibles que aparecen
en el seno de una hepatopata aguda o crnica (con insuficiencia funcional), por lo
que deberemos sospechar este cuadro en enfermo conocido de enfermedad heptica
y que presenta cambios en la conducta o disminucin del nivel de conciencia.
Esta patologa puede aparecer en el contexto de una insuficiencia heptica
aguda grave, cirrosis heptica, comunicaciones porto-sistmicas y en alteraciones
congnitas del ciclo de la urea.
Actuaciones:
Irn encaminadas al diagnstico de la patologa, deteccin y tratamiento de los
posibles factores precipitantes de la EH, descartar otras alteraciones cerebrales,
tratamiento y prevencin de complicaciones.
- Factores precipitantes: Hemorragia digestiva, insuficiencia renal, diurticos,
infecciones, estreimiento, sedantes, ciruga, trastornos hidroelectroliticos,
anemia, uremia, exceso de protenas en la dieta, abandono del tratamiento...
- En la exploracin, valorar constantes, realizar auscultacin cardiopulmonar,
en la exploracin abdominal valorar hepato-esplenomegalia, ascitis, realizar
tacto rectal y en la exploracin neurolgica, evaluar estado de conciencia y
signos neurolgicos descritos posteriormente.
- Alteraciones mentales: Se produce una alteracin del estado de conciencia
que puede variar desde una discreta somnolencia hasta el coma. Pueden
aparecer trastornos del ritmo sueo/vigilia, disminucin de la capacidad
intelectual, desorientacin tmporo-espacial, alteraciones de la personalidad
y del comportamiento.
- Alteraciones neuromusculares: La asterixis o Flapping tremor es el trastorno
neuromuscular ms caracterstico de la EH, aunque no es patognomnico y
puede estar ausente en fases avanzadas de la enfermedad. Consiste en un
temblor aleteante que aparece fundamentalmente a nivel de las muecas.
Otras alteraciones que pueden aparecer en estos pacientes son la hipertona,
rigidez en rueda dentada, signo de Babinski bilateral o convulsiones.
- Fetor heptico: Consiste en un olor peculiar del aliento de estos enfermos
secundario a la liberacin de sustancias voltiles (mercaptanos) con la
respiracin. No aparece en todos los pacientes y no se correlaciona con el
grado de encefalopata ni con su duracin.
Urgencias digestivas
237
Tratamiento:
Medidas generales:
Deteccin y correccin de factores precipitantes.
Vigilar va area y O2 si se precisa.
SNG conectada a bolsa.
Sonda vesical y control de diuresis.
Evitar complicaciones como la broncoaspiracin en pacientes con bajo nivel
de conciencia.
Tratamiento de la EH
Dieta hipoproteica: Debe instaurarse una dieta con 0.5 g/kg/da de protenas
que debe aumentar a 0.8-1 g/kg/da una vez resuelto el cuadro. Slo est
justificada una dieta aproteica en pacientes en los que se prev una rpida
resolucin de la EH.
Lactulosa (Duphalac) Lactitol (Emportal): Disacridos sintticos no
absorbibles que disminuyen la produccin de amonio y aumentan la motilidad
intestinal. Va oral o por SNG: 60-80 g en 3-4 tomas al da. Enemas: 200 g de
lactulosa en 700 ml de agua tibia cada 8-12 h.
Vitamina K = Fitomenadiona (Konakin, amp 10 mg): Si existe alargamiento
del T Prot., 1-2 amp IV lenta o SC/24 h.
Ranitidina (Toriol, Coraln), 1 amp IV/8 h.
Suspender diurticos y en caso de sedantes dar Flumacenil (Anexate).
Urgencias digestivas
238
Bibliografa
- Lidofsky, S. Ictericia. En: Sleisenger-Fordtran, eds, Enfermedades
gastrointestinales y hepticas. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. 7 ed.
Buenos Aires: Panamericana; 2006. Pp. 269-284.
- Pastor, I.J.; Perez Arellano, J.L.; Laso, F.J. Ictericia. En: Diagnstico diferencial en
medicina interna, 2 edicin. Madrid: Elsevier Espana; 2006. Pg. 206.
- Cabrera Pajaron, M.; Amengual Occi, M.; Valle Muoz, J.; Artaza Varasa, T.
Ictericia. En: Julian Jimenez A. Manual de protocolos y actuacion en urgencias. 2
edicin. Madrid: Nilo Graficas; 2005. Pp.393-97.
- Rodes, J. Ictericia y colestasis. En: Montoro M.A. Problemas comunes en la
prctica clnica. Gastroenterologa y Hepatologa. Madrid: Jarpyo Editores; 2006.
Pp. 161-172.
- Herrero, J.I.; Prieto, J. Ictericia. En: Farreras Rozman. Medicina Interna 14 ed.
Mosby/ Doyma. 2000.
Urgencias digestivas
239
Urgencias toxicolgicas
240
Urgencias toxicolgicas
241
Tratamiento
1. Valoracin inicial de severidad
En un primer momento es til graduar la severidad del cuadro, ya que el objetivo
es restaurar la va area, la ventilacin y la circulacin.
El manejo inicial se basa en una serie de medidas generales, seguida de una
valoracin y estabilizacin del intoxicado. En los casos asintomticos o leves,
la prioridad es disminuir la absorcin del txico. Si el paciente no est en PCR,
determinaremos las constantes para valorar si est no en estado crtico.
Evitaremos la respiracin boca a boca en presencia de txicos como cianuro,
corrosivos y en caso de iniciar maniobras de RCP, stas se mantendrn por
periodos de tiempo ms prolongados y a dosis de frmacos ms elevados.
Signos de alarma:
TAS >220 < 8, TAD >120
FC >120 <50
FR >25 <8
T > 40 C <35 C
Nivel de conciencia con Glasgow <9
Convulsiones tetania. Parlisis o prdida progresiva de fuerza
Quemaduras faciales
Sat O2 <90 % con Oxgeno al 100 %
2. Valoracin de la situacin clnica
Se evaluaran las funciones vitales, iniciando las medidas de soporte necesarias
para su estabilizacin.
A. Va area y control de columna cervical si se sospecha de traumatismo cervical.
B. Respiracin, oxigenoterapia si sospechamos intoxicacin por monxido de
carbono, e IOT si se cumplen criterios.
C. Circulatorio. Monitorizacin, pulsioximetria, constantes y cateterizacin de
va perifrica con obtencin de muestras para su posterior estudio en hospital.
Realizar ECG, tratando arritmias malignas y las que deterioren el estado
hemodinmico. En parada cardiaca prolongar maniobras de RCP.
Urgencias toxicolgicas
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Urgencias toxicolgicas
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Urgencias toxicolgicas
244
VALORACIN INICIAL
Nivel de consciencia
Estado hemodinmico
Dosis y tiempo transcurrido
ESTABLE
INESTABLE
H Clnica
Constantes y glucemia
Txico Conocido?
Parada Cardiaca
Apnea
NO
Signos de alarma:
Glasgow<9
FR>25 < 8
Sat O2< 90%
Valorar:
Evacuacin: Lavado* con
o sin carbn activo
posterior
Depuracin
Antdoto especco
I.O.T y RCP
S
NO
Convulsiones
Diazepam
NO
FC<50
Cuidados generales y
valorar empleo de
Glucosa, Naloxona,
Tiamina, O2 y Flumazenil
Marcapasos externo
NO
FC>120
Tto. de Arritmia
NO
TAS>220
Tto. Crisis
hipertensiva
Urgencias toxicolgicas
245
Anfetaminas:
- Manifestaciones fundamentales: Agitacin psicomotriz, delirio, alucinaciones,
midriasis, taquicardia, HTA, arritmias, hipertermia, convulsiones y coma.
- Actitud teraputica: Valorar ABC, monitorizacin cardiaca.
Antagonistas Calcio:
- Manifestaciones fundamentales: Confusin, coma, convulsiones, bloqueos
AV, hipotensin, shock.
- Actitud teraputica: Valorar ABC, monitorizacin cardiaca. No existe
antdoto.
Urgencias toxicolgicas
246
Antidepresivos Tricclicos:
- Manifestaciones fundamentales: Depresin del SNC, depresin respiratoria,
convulsiones, mioclonias. QRS, arritmias (bloqueos, incluso 48 horas tras
su ingestin), sudoracin, midriasis.
- Actitud teraputica: Valorar ABC, monitorizacin cardiaca (el mejor
indicador de la toxicidad es la anchura del QRS (> 0.10 s a mayor anchura,
mayor gravedad). Va venosa.
AINEs:
- Manifestaciones fundamentales: Sntomas gastro intestinales, cefalea, mareo.
La dosis txica del Ibuprofeno >3 g, Diclofenaco >1.5 g.
- Actitud teraputica: Si la dosis >10 veces la dosis normal realizaremos
aspiracin lavado ms carbn activado. Proteccin de lesiones gstricas
(Pantoprazol) y tratamiento de las complicaciones (shock, depresin
respiratoria...).
Barbitricos:
- Manifestaciones fundamentales: Depresores de todos los tejidos excitables.
Hipotensin, shock. Su uso continuado origina tolerancia.
- Actitud teraputica: Si PCR iniciar maniobras de RCP. Actitud como en todo
paciente grave (ABC, va venosa, control y monitorizacin de constantes).
Urgencias toxicolgicas
247
Benzodiacepinas:
- Manifestaciones fundamentales: Depresin del SNC (mareo, inestabilidad,
somnolencia, hipotona llegando al coma), nistagmo, miosis. Tambin puede
aparecer depresin respiratoria, hipotensin y taquicardia.
- Actitud teraputica: Vigilar nivel de consciencia y funcin respiratoria.
Betabloqueantes:
- Manifestaciones fundamentales: Bradicardia, bloqueo AV, hipotensin e IC.
broncoespasmo, hipoglucemia.
- Actitud teraputica: Va venosa, monitorizacin cardiaca, FC y TA. (En
general, como en todas).
Cocana:
- Manifestaciones fundamentales: Podr ser leve o grave:
Leve: Nauseas, vmitos, fiebre, epistaxis, taquicardia, inquietud, hiperactividad,
temblor, sudoracin, midriasis e incluso alucinaciones de tipo tctil.
Grave: Adems de las anteriores, agitacin, hipertermia, convulsiones,
arritmias, incluso SCA, EAP, llegando al coma.
Urgencias toxicolgicas
248
Es frecuente la asociacin con otros txicos, sobre todo alcohol, lo que hace
potenciar sus efectos.
Digoxina:
- Manifestaciones clnicas: Estrecho margen entre dosis teraputica y dosis
txica por lo que suele ser relativamente frecuente en ancianos. Pueden
aparecer manifestaciones digestivas (nauseas, vmitos, dolor abdominal),
cardiovasculares (arritmias, bloqueos, presencia de depresin digitlica).
Tambin pueden referir visin coloreada y alteraciones del comportamiento.
- Actitud teraputica: Va venosa, monitorizacin cardiaca, FC y TA.
Etanol:
Su intoxicacin es una de las ms frecuentes en nuestro medio.
- Manifestaciones fundamentales: Segn la cantidad de alcohol ingerido,
as como de la rapidez de metabolizacin, los sntomas variarn desde
somnolencia, incoordinacin, labilidad emocional... hasta estados ms graves
con estupor, vmitos, agresividad, alteraciones del lenguaje, depresin
respiratoria, hipotensin, taquicardia.
Urgencias toxicolgicas
249
Monxido de Carbono:
Como consecuencia de la combustin incompleta del oxgeno en incendios.
- Manifestaciones fundamentales: Depender del grado de fijacin de la
Carboxihemoglobina, variando desde leve con cefalea, vrtigo, nauseas, a
grave con ataxia, color rojo cereza de la piel, sncope, convulsiones hasta
coma y muerte en las ms graves.
- Actitud teraputica: Retirar del foco, oxgeno al 100 % (mejor, cmara
hiperbrica), va venosa (con extraccin de muestra) y perfundir Dextrosa 5 %
(evitar salino). Tratamiento antiedema cerebral con Manitol, Dexametasona.
Urgencias toxicolgicas
250
Neurolpticos
Son sustancias psicoactivas en general menos txicas que los antidepresivos
tricclicos, aunque algunos tambin tienen toxicidad miocrdica. La sobredosis
produce un cuadro de confusin, hipotensin, hipotermia, coma y a veces depresin
respiratoria. Con frecuencia tienen efectos anticolinrgicos (hipertermia, exantema
cutneo, piel seca, midriasis, sequedad de boca, taquicardia, retencin urinaria).
Las medidas a adoptar son lavado gstrico y tratamiento de sostn.
Frecuentemente se asocian cuadros extrapiramidales que ceden con Biperideno.
Los efectos anticolinrgicos se antagonizan con Fisostigmina.
Las complicaciones ms graves requieren ingreso en UCI y son el sndrome
neurolptico maligno y las arritmias.
El sndrome neurolptico se trata con enfriamiento, Bromocriptina y Dandroleno,
mientras que las arritmias pueden tratarse de forma habitual pero evitando la
Procainamida y la Quinidina.
Paracetamol:
Dosis txica >75 g en el adulto y >140 mg/kg en el nio (p.ej.: Apiretal gotas tiene
100 mg por cada ml).
- Manifestaciones fundamentales: De tipo digestivo tras las primeras horas
de la ingesta, apareciendo nuseas y vmitos. Si la dosis es txica originar
hepatotoxicidad, pancreatitis y fallo renal.
- Actitud teraputica:
Urgencias toxicolgicas
251
Salicilatos:
- Manifestaciones fundamentales: (Por sobredosificacin I. accidental), de
tipo gastrointestinal, naseas, vmitos, diarrea. Hiperventilacin, acfenos,
enrojecimiento y menos frecuente, disminucin del nivel de conciencia,
convulsiones y distress respiratorio. Dosis txica a partir de 10 gr.
- Actitud teraputica: Va venosa y perfundir SF, monitorizacin cardiaca, FC,
TA y Sat O2. Bicarbonato IV con bolos de 1 mEq/kg para conseguir pH>74 (a
nivel hospitalario). Si fuese necesario por coma, shock o distress respiratorio
deber procederse a IOT.
Teofilinas:
- Manifestaciones fundamentales: Arritmias, hipotensin, cefaleas, inquietud,
temblores, nuseas y vmitos. Pueden aparecer an con niveles teraputicos
hiperglucemia.
- Actitud teraputica: Va venosa y perfundir SF, monitorizacin cardiaca, FC,
TA y Sat O2.
Urgencias toxicolgicas
252
Custicos:
(Se diferencian en cidos salfumn, agua fuerte y lcalis leja, amoniaco).
Fundamental recordar que est totalmente contraindicado realizar lavado
gstrico (si el txico fue ingerido), cualquier tipo de neutralizacin o colocacin de
SNG y que la actuacin ser sintomtica (caso de shock, EAP, hemorragia digestiva).
Sobre piel y conjuntivas, ser preciso irrigar con agua, al menos durante 15 min y de
forma precoz.
La dilucin del txico, con agua o mejor agua albuminosa es tema de gran
controversia, ya que favorece el vmito, con el problema aadido de aumentar la
lesin y no minimiza espectacularmente las lesiones ya producidas.
Tambin ser necesario administrar analgsicos no narcticos (Metamizol
2000 mg IV, Paracetamol IV, Tramadol 50 mg IV).
Asegurar la va area, monitorizar y estabilizar las constantes vitales.
Dieta absoluta y canalizar una va venosa.
Fenotiazinas
- Sntomas extrapiramidales: Biperideno (Akinetn) amp IV (mx. 2 amp
en 24 h).
- SD neurolptico maligno: Dantroleno IV (Dantrium).
- Hongos (Amanita phalloides, A. muscaria).
- cido tictico IV 100-150 mg en SG 5 %/6 h.
- Penicilina G sdica (Penilevel) IV 106 U/kg./da.
Urgencias toxicolgicas
253
Metanol:
(Barnices, pinturas, disolventes) y Etilenglicol (pinturas, betunes, detergentes,
anticongelantes): Etanol IV (0.6 g/kg en 500 cc de S.G. en 30 min, seguido de 100
mg/kg/hora), manteniendo sus niveles sanguneos entre 1-2 g/l.
Raticidas:
Aspiracin lavado gstrico, seguido de carbn activado o lavado enrgico de la piel.
Vitamina K IM y vitamina C oral. Si apareciesen manifestaciones hemorrgicas,
administrar plasma fresco.
Organofosforados:
- Atropina IV (bolo inicial de 2 mg seguido de 1 mg cada 5 min hasta que
aparezcan signos de atropinizacin, midriasis, enrojecimiento, sequedad piel
y mucosas).
- Pralidoxima IM o IV lenta 30 mg/kg/4-8 h durante 24 h.
- Lavado de piel con agua abundante cuando haya estado expuesta. Aspirar
secrecciones.
Urgencias toxicolgicas
254
Bibliografa
- Vance, M.V. Tratamiento general del intoxicado. In: Tintinalli JE, Krome RL,
Ruiz E. Medicina de Urgencias. McGraw-Hill. 1993. Pp. 657-664.
- Mencas, E.; Mayero, L.M. Manual de toxicologa bsica, Daz de Santos Madrid,
2000.
- Nogu, S. Intoxicaciones agudas. Protocolos de tratamiento. Hospital Clnico de
Barcelona. 2004.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Urgencias toxicolgicas
255
Introduccin
La intoxicacin por drogas ya sea de forma aguda (sobredosis, etc.) o crnica,
ocasiona problemas psico-fsicos que pueden conducir a la muerte o a dejar secuelas
permanentes.
De todas ellas, la herona es la causante de la mayora de problemas graves,
aunque ltimamente se est constatando un incremento de problemas por otro tipo
de opiceos como la metadona.
La cocana es la segunda droga ilegal en cuanto a problemas asociados a su
consumo, aunque el nmero de consumidores es mayor que los de herona.
ltimamente ha aumentado el consumo de drogas alucingenas (LSD) y de
drogas de sntesis en jvenes, entre los cuales adems est extendido el fenmeno
del policonsumo.
Mencin aparte merecen los contrabandistas que ingieren cantidades
empaquetadas en ltex (body packers), ya que en ellos se puede producir una
sobredosis secundaria a la rotura del envoltorio, con consecuencias fatales.
Herona
Es la droga que genera mayor morbimortalidad.
En los ltimos aos ha descendido su consumo va parenteral y ha aumentado
su consumo va pulmonar (fumar chinos).
Farmacologa:
La herona conocida como caballo, se presenta como herona sin refinar (brown
sugar) y refinada (horse). Se adultera con Cafena, Piracetam, Procana, Quinina,
Fenobarbital y Escopolamina.
Se administra por va nasal, esnifada, subcutanea o intravenosa, comenzando
los efectos a los 3-5 minutos y con 3-4 horas de duracin de los mismos.
Urgencias toxicolgicas
256
Clnica:
Es de inicio rpido y con efectos mayores a nivel del SNC, desapareciendo a las 2
horas.
A) Intoxicacin por opiceos:
B) Aparato respiratorio:
Tratamiento:
1. Mantenimiento de la permeabilidad de la va area y ventilacin.
2. Naloxona: 0,2-0,4 mg (1/2-1 ampolla) va intravenosa o intramuscular que se
puede repetir cada minuto hasta los 2 mg.
Cocana
Actualmente se considera como una droga de uso comn.
Es la causante del mayor nmero de muertes del total de urgencias toxicolgicas.
Urgencias toxicolgicas
257
Farmacologa:
Puede presentarse como hidrocloruro de cocana o como base libre.
El inicio y duracin de los sntomas depende de la va de administracin, de la
dosis y de la tolerancia del paciente.
El hidrocloruro de cocana se absorbe bien por las mucosas, ya sea va intranasal,
sublingual, intravaginal o rectal, adems de la va intravenosa .
La base libre (crack) se consume va intravenosa, pero tambin permite su
absorcin al ser fumada.
Los efectos txicos se deben a la estimulacin excesiva del SNC, aunque
tambin acta como un anestsico.
Frecuentemente se consume de forma conjunta con otras sustancias de abuso,
como la herona (speedball), fenciclina y alcohol.
Clnica:
Las principales manifestaciones se producen en los sistemas cardiovascular, nervioso
central y respiratorio.
La principal causa de muerte se debe a la sobredosis, que ocasiona arritmias
cardacas, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, ruptura de
aneurisma o hipertermia.
La intoxicacin leve se caracteriza por:
- Ansiedad, agitacin, temblor, cefalea, hiperreflexia, mioclonias.
- Nuseas y vmitos.
- Aumento de frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial.
- Midriasis, sudoracin.
- Dolor torcico.
A) A nivel de Sistema Cardiovascular:
1. Isquemia e IAM
Por lo tanto, toda persona que acuda a urgencias con dolor torcico no
traumtico debe ser interrogada por consumo de cocana, ya que es el sntoma
ms frecuente entre los consumidores.
Urgencias toxicolgicas
258
2. Disfuncin miocrdica.
3. Arritmias.
4. Endocarditis.
5. Diseccin artica.
B) Manifestaciones Pulmonares:
C) Manifestaciones Neurolgicas:
Urgencias toxicolgicas
259
D) Manifestaciones Renales:
Tratamiento:
- Medidas Generales:
- Tratamiento sintomtico:
Drogas de sntesis
El trmino drogas de sntesis comprende un conjunto de sustancias sintticas,
estimulantes del SNC y que son semejantes a sustancias opioides o derivados de las
anfetaminas.
Urgencias toxicolgicas
260
Clnica:
- Efectos ascendentes: Aparecen a los 10-30 minutos de la ingesta, duran
algunas horas y consisten en euforia, desinhibicin emocional, inhibicin de
la fatiga, hiperactividad, insomnio, etc.
- Efectos descendentes: A continuacin de los anteriores y consisten en resaca,
somnolencia, dolores musculares, animo depresivo, etc.
MDMA (xtasis)
Los sntomas aparecen a los 20-60 minutos tras la ingesta con desorientacin
y agitacin. Posteriormente hay un periodo de agitacin intensa y euforia que
dura 2-4 horas, seguido de un declive gradual que se prolonga hasta 48 horas.
Manifestaciones Graves:
Urgencias toxicolgicas
261
Tratamiento:
- Medidas de apoyo inicial: Lavado gstrico y administracin de carbn
activado, si est consciente y no han pasado ms de 6 horas desde la ingesta
oral.
- Control de la hipertermia: Hidratacin adecuada del paciente y medidas de
enfriamiento externo activo.
Manifestaciones Clnicas:
Manifestaciones Clnicas:
- Con dosis bajas: Euforia, vmitos, hipotermia, bradicardia, hipotensin y
acidosis respiratoria.
- Con dosis elevadas: Coma profundo y muerte.
Tratamiento:
Urgencias toxicolgicas
262
Bibliografa
- Blasco Navalpotro, M.A. Intoxicacin por cocana y drogas de diseo. En:
Perales N, Rodrguez de Viguri. Medicina Crtica y Emergencias. EDIKA MED.
Barcelona: 87-101.
- Informe N 6 del Observatorio Espaol sobre Drogas. Plan Nacional sobre Drogas.
Ministerio del Interior.
- Palomar, M.; Nogu, S. Intoxicaciones no medicamentosas. En: Montejo JC
Manual de Medicina Intensiva. Harcourt. Madrid, 494-498.
- Segal D Abuso y dependencia de opiceos. En: Harrison TR. Principios de
Medicina Interna. Vol. II. McGraw Hill. Madrid, 2857-2861.
Urgencias toxicolgicas
263
Material necesario:
En una situacin extrahospitalaria en la que carecemos de instrumental
especfico, sera conveniente conseguir toallas o similar para secar, limpiar y cubrir
al recin nacido y por otro lado, mantas o similar para abrigar a la purpera.
En el caso que estemos en un ambulatorio, centro sanitario o ambulancia, el
material bsico, si pudiramos disponer de l, sera:
- 2 pinzas de Kocher (para pinzar el cordn umbilical).
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
264
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
265
- Esperamos que rote la cabeza fetal hacia un lado u otro con la siguiente
contraccin.
- A medida que avanza la cabeza del recin nacido, se sujeta suavemente con
ambas manos como se ve en el dibujo abajo indicado (figura 1), y se tracciona
hacia abajo, permitiendo la salida del hombro por encima del pubis y despus
en sentido hacia arriba para facilitar la salida del hombro posterior y el resto
del cuerpo.
Figura 1
- Tras salir el Recin Nacido (RN), se debe colocar piel con piel con la madre
si es posible, primando la seguridad de ambos y evitando en todo momento la
perdida de calor.
- Cmo evitar esa prdida de calor?. Secar completamente al recin nacido,
tapndolo con manta trmica o toalla; se debe cambiar frecuentemente las
toallas si estas se humedecen. Si disponemos de gorrito o similar, se debe
colocar para cubrir la cabeza del R. N. Evitar corrientes de aire procurando en
todo momento el contacto piel con piel con la madre (la mejor cuna trmica).
- Realizamos el test de Virginia Apgar (Test de Apgar) (figura 2) al recin
nacido en el primer minuto de vida. Si es menor de 8, se debe estimular al
beb secndole con vigorosidad el cuerpo y dndole pequeos golpes en las
plantas de los pies de forma suave.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
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Valoracin
0 puntos
Valoracin
1 punto
Valoracin
2 puntos
Movimientos
respiratorios
Ninguno.
Superficiales,
irregulares.
Buenos, llanto.
Pulso
Imperceptible.
> 100
Tono basal,
muscular
Bajo.
Flexiones escasas de
las extremidades.
Movimientos
activos.
Aspecto (color)
Azul, plido.
Cuerpo rosa,
extremidades azules.
Completamente
rosa.
Estimulacin de los
reflejos
Ninguna reaccin.
Mueca.
Tos o estornudo.
Figura 2
- Demorar el corte del cordn umbilical hasta el cese del latido, siempre que
tengamos tijeras estriles. Si no disponemos de material estril, NO CORTAR
el cordn (excepto, en caso de vuelta de cordn apretada). Si disponemos de
pinza de cordn estril, podemos clampar el cordn aunque no lo cortemos.
- Si decidimos cortar el cordn, debemos pinzar con dos pinzas de Kocher
estriles o dos pinzas de cordn umbilicales estriles, en dos puntos y cortamos
entre ellos. La pinza cercana al ombligo de recin nacido no debe colocarse a
menos de 4-5 cms de distancia de dicho ombligo (aproximadamente 4 dedos).
- Si el alumbramiento transcurre de forma espontnea, se debe asistir de la
siguiente forma: Dejar salir la placenta a travs de la vulva sin efectuar
maniobras bruscas de traccin, sujetando la placenta con una compresa estril
y con movimientos circulares sobre s misma y de traccin suave hacia el
exterior sacamos la placenta.
- Si hemos cortado el cordn introduciremos la placenta en una bolsa para su
posterior revisado por profesionales especialistas obsttrico-ginecolgicos
(matronas, gineclogos) y si no se corta, colocar (envuelta en una toalla,
compresa o en una bolsa) en la zona axilar con la mujer en posicin supina
sobre una cama.
- Tras el alumbramiento valorar constantes, sangrado y contraccin uterina
(valorar cada 15 minutos).
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
267
Precauciones y recomendaciones:
- Hay que activar desde el principio los medios oportunos (ambulancia
medicalizada a ser posible) para realizar el traslado al hospital.
- Avisar al hospital durante el traslado si surgen complicaciones.
- Es recomendable que la gestante-purpera est acompaada en todo momento
por un familiar o persona de confianza.
- Debemos prestar en todo momento apoyo emocional tanto a la mujer como a
la familia.
- Siempre que sea posible: Administrar perfusin de oxitocina (como se indica
anteriormente) despus del alumbramiento.
- No cortar el cordn si no tenemos tijeras estriles (slo en caso de urgencia: Si
hay circular de cordn apretada que dificulte la extraccin fetal).
- Evitar la prdida de calor del recin nacido como se ha indicado anteriormente.
- Controlar las constantes, sangrado postparto y contraccin uterina cada 15
minutos (durante al menos dos horas).
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
268
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
269
Hematomas
Se encuentran en las zonas de desgarro o de la episiotoma; hay una masa dolorosa
que se toca.
Puede haber hematomas por debajo de la mucosa debido a una rotura vascular.
A veces se produce un hematoma disecante que puede ir hasta el ligamento
ancho; en estos casos se revisa, se drena el hematoma y se liga el vaso sangrante.
Si el hematoma va hacia el ligamento ancho puede ser preciso practicar una
laparotoma con ligadura de hipogstricas e histerectoma.
B. Atonia uterina
Concepto
Es el motivo habitual de la hemorragia del alumbramiento. Al no producirse la
contraccin uterina no se realiza la hemostasia por compresin mecnica de los vasos
del lecho placentario por las fibras musculares uterinas.
Diagnstico
El sangrado es abundante, aumentando al comprimir el tero, que no se encuentra
contrado.
Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen:
Sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma
fetal).
Gran Multiparidad.
Parto prolongado.
Infeccin intraamnitica.
Miomatosis.
Uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos
halogenados, tocolticos).
Manipulacin uterina, etc.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
270
Tratamiento
Medidas generales.
- Control de constantes, especialmente TA y pulso.
- Coger una segunda va para reposicin de la volemia (cristaloides,
coloides).
- Sonda vesical permanente.
- Solicitar hemograma, pruebas de coagulacin y pruebas cruzadas.
Masaje uterino bimanual.
Hasta conseguir la formacin del globo de seguridad.
Valorar la existencia de cogulos intrauterinos y si se evidencian, evacuarlos.
Tratamiento farmacolgico.
- Oxitocina por va IV en bomba de perfusin continua a dosis crecientes,
diluyendo 20 UI en un suero salino o Ringer lactato de 500 cc a 10-15 mU/
min. La velocidad de perfusin depender de la gravedad del sangrado.
Puede utilizarse por va intramuscular (IM) o intramiometrial (i.m.m.) 10
UI.
- Ergticos: Methergin, ampollas de 1 ml con 0.20 mg de metilergometrina.
Se puede utilizar va e.v. (0,10-0,20 mg a pasar en m60 segundos, provoca
aumento de la TA importante), IM (0,20 mg) o i.m.m. No precisa dilucin.
- Estn contraindicados en cuadros hipertensivos. Como efectos
secundarios destacan: Hipertensin arterial, hipotensin, nuseas y
vmitos, as como espasmo arterial coronario.
- Prostaglandinas.
La ms usual es la 15-metil-PG F2alfa (carboprost = Hemabate) en
dosis de 0,25 mg por va IM o i.m.m., repetidas cada 15-90 minutos,
sin exceder de 8 dosis.
El misoprostol (PG E1), que no tiene interacciones generales, se ha
propuesto como medicacin profilctica o de urgencia, sobre todo
en pases de desarrollo, a dosis de 1.000 mg (5 comprimidos) por va
rectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergometrina.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
271
C. Prolapso de Cordn
Concepto
Es la presencia del cordn umbilical, que se palpa delante de la parte fetal presentada,
con la bolsa de las aguas rota. Se observa entre una 0,3 y un 0,7 de todos los partos.
Etiologa
Amniorrexis artificial no adecuada.
Hidramnios.
Falta de encajamiento de la presentacin.
Presentacin de nalgas.
Gestacin mltiple.
Placenta previa parcial.
Prematuridad.
Clnica
El prolapso es una situacin extremadamente grave. Puede producir la muerte fetal
en pocos minutos por asfixia, al interrumpirse de manera brusca el flujo sanguneo
entre madre y feto.
Si el cordn no queda comprimido por la presentacin, el pronstico fetal es
mejor, pero de todas maneras debe actuarse con urgencia.
Diagnstico
Observacin del cordn asomado por vulva o en vagina.
Localizacin del cordn por tacto vaginal.
Debe sospecharse si se produce una bradicardia fetal mantenida inmediatamente
despus de la amniorrexis.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
272
Tratamiento
Colocar inmediatamente a la paciente en posicin de Trendelenburg.
Tacto vaginal para:
- Comprobar la FCF (latido del cordn umbilical).
- Descomprimir el cordn, desplazando la presentacin hacia arriba.
Sin retirar la mano de vagina, trasladar urgentemente directamente a quirfano
para realizar una cesrea.
D. Distocia de Hombros
Concepto
Hablamos de distocia de hombros en aquella situacin en la que el dimetro
biacrominal del feto es excesivamente grande para atravesar los dimetros de la
pelvis materna. Una vez se ha expulsado la cabeza fetal, el hombro anterior del feto
se impacta en el pubis y el parto se detiene.
Es caracterstico de los macrosomas, especialmente los hijos de madre diabtica,
porque tienen un crecimiento disarmnico con unos hombros proporcionalmente ms
desarrollados que la cabeza; la probabilidad de distocia aumenta con pesos fetales
superiores a los 4.500 g.
Aunque el 50 % de las pacientes no tiene factores de riesgo, los relacionados
con la distocia de hombros son:
Macrosoma.
Diabetes.
Embarazo cronolgicamente prolongado.
Obesidad materna.
Expulsivo prolongado.
Historia de distocia de hombros en partos anteriores.
Multiparidad.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
273
Diagnstico
El parto se detiene tras la salida de la cabeza.
La traccin moderada no consigue desplazar al feto.
Pronstico Materno
Desgarros del canal del parto.
Hemorragia postparto.
Pronstico Fetal
Hipoxia perinatal.
Traumatismos (especialmente fracturas de clavcula y hmero y lesiones del
plexo braquial).
Tratamiento
Evitar tracciones excesivas para no producir lesiones fetales.
Evitar los pujos y la presin sobre el fundus uterino, antes de que los hombros
roten o se liberen.
Realizar episiotoma para facilitar las maniobras de manipulacin interna.
Limpiar la cara y la boca del feto, para evitar aspiraciones.
Maniobras para ayudar a la extraccin fetal:
Externas:
- Maniobra de Mc Roberts. Hiperflexionar las piernas de la madre, con lo
que se consigue desplazar al sacro y rectificar la curva lumbosacra. A
veces esto es suficiente para permitir la extraccin.
- Presin suprapbica moderada sobre el hombro anterior, de forma oblicua,
en sentido posteroanterior del trax fetal, para liberar el hombro anterior y
permitir el parto.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
274
E. Vuelta de Cordn
Frecuentemente, el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general
suele ser en el cuello.
Por fortuna, la vuelta de cordn alrededor del cuello es una causa poco frecuente
de muerte fetal.
En forma tpica, a medida que progresa el trabajo de parto y el feto desciende
por el canal de parto, la contraccin comprime los vasos del cordn, lo cual genera
descensos en la frecuencia cardaca fetal, que persisten hasta que la contraccin cesa.
Conducta
Cuando se produce la salida de la cabeza fetal por el perin, debe pasarse un dedo por
el cuello del feto para comprobar si existen una o ms vueltas de cordn umbilical
alrededor del mismo, lo que ocurre en un 25 % de partos y, por lo general, no ofrece
peligro. Si se advierte la presencia de una de ellas, debe tomarse entre los dedos y, si
est lo suficientemente floja, deslizarse por la cabeza del feto desligando las vueltas y
liberndolo. Si se encuentra demasiado apretada o tensa como para no poder liberar
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
275
el cordn, se colocan o ligan dos pinzas de Kocher y se secciona o corta entre ellas,
procurando que el nio salga lo ms rpidamente posible.
En la mayora de los casos, la circular del cordn umbilical no se asocia a
asfixia y no requiere una intervencin de urgencia.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
276
B. Urgencias ginecolgicas
M Dolores Vzquez Lara.
Roco Palomo Gmez.
Juana Mara Vzquez Lara.
Las urgencias ginecolgicas se pueden clasificar de la siguiente forma:
I. Dolor abdominal.
- Amenorrea.
- Prolapso.
V. Patologa obsttrica.
VI. Patologa mamaria.
Todos estos cuadros podemos encontrarnos en el Servicio de Urgencias, pero vamos
a ocuparnos de dos, que por la frecuencia de presentacin o por el compromiso vital
para la mujer, hemos considerado que son ms importantes: El dolor abdominal y
la hemorragia genital.
A) Dolor abdominal
Es un sntoma inespecfico de multitud de procesos, que si bien suele ser
originado por causas intraabdominales, tambin puede ser provocado por procesos
extraabdominales o enfermedades sistmicas.
Cuando se presente una paciente con dolor abdominoplvico, lo ms importante
es determinar si se trata de un abdomen agudo quirrgico. Las dos siguientes
consideraciones, son averiguar si est embarazada y si necesita hospitalizacin
inmediata.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
277
Edad.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
278
B) Hemorragia genital
Se define como sangrado uterino normal, la menstruacin producida con una
periodicidad de entre 21 y 35 das, cantidad normal (no ms de 80 ml) y duracin
menor a 7 das.
La hemorragia uterina es anormal cuando difiere de lo normal en cantidad,
duracin o periodicidad, o cuando ocurre en una poca inexplicable de la vida, es
decir, antes de la menarquia o despus de la menopausia.
Dentro de las hemorragias genitales anormales, las ms frecuentes son las
uterinas.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
279
Edad.
Tacto rectal, la ocupacin del fondo de saco de Douglas, puede sugerir, por
ejemplo, cncer de ovarios o infeccin plvica.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
280
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
281
DOLOR ABDOMINAL
CAUSAS GINECOLGICAS
CAUSAS NO GINECOLGICAS
En 1 mitad de gestacin:
- Aborto en curso
- Aborto sptico
- Aborto incompleto
- E. Ectpico accidentado
En 2 mitad de gestacin:
- Parto
- Abruptio
- Infarto hemorgico de mioma
Dismenorrea
Enfermedad plvica inflamatoria
Ovulacin dolorosa
Folculo hemorrgico
Quiste de ovario complicado
Causas postparto
Gastrointestinales
Urolgicas
Msculo esquelticas
Endocrinas
Infecciosas
Por Yatrogenia
Hematolgicas
Neoplsicas
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
282
SINTOMATOLOGA
SOSPECHA CLNICA
CONFIRMACIN
Enfermedad Plvica
inflamatoria.
Embarazo ectpico.
Test de gestacin.
Laparoscopia.
Ecografa.
Menometrorragia. tero
irregular.
Ecografa.
Shock. Hemoperitoneo.
Test de gestacin.
Hemograma. (hemoglobina)
Dismenorrea. Menorragia.
Esterilidad. Ndulos
uterosacros y Douglas.
Endometriomas. tero fijo.
Endometriosis.
Ecografa. Ca 12.5.
Laparoscopia.
Antecedentes de infeccin o
ciruga plvica. Menorragia.
Dismenorrea. Esterilidad.
Dolor o induracin plvica.
tero fijo.
Laparoscopia.
Quiste anexial.
Marcadores tumorales.
Ecografa. Laparoscopia.
Congestin de varices
plvicas.
Laparoscopia.
Distensin
abdominal
o
masa abdominal o plvica.
Menorragia. Dismenorrea.
Mioma. Adenomiosis.
Ecografa. Laparotoma.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
283
Por frmacos
Esteroides
Anticoagulantes
Citortticos
OVULATORIAS
De fase lutea,
Fase folicularar
o Mixta
SISTMICAS
ANOVULATORIAS
Hipotlamo
Hipofisarias
Sistmicas
POSTMENOPUSICA:
TSH
Orgnicas
Atrficas
HEMORRAGIA GENITAL
GRAVDICAS
Amenaza de aborto
Aborto en curso
Aborto incompleto
Enf. Trofoblstica
Embarazo ectpico
Endometritis
ORGNICAS
EXTRAGINECOLGICAS
Por uretra
Por recto
GINECOLGICAS
De vulva
Vagina
Cervix
Ovario
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
284
Introduccin
El embarazo representa un problema teraputico nico porque hay dos pacientes
involucrados, la madre y el feto. Es un periodo crtico para la administracin de
medicamentos ya que muchos de ellos pueden ocasionar graves malformaciones
en el feto especialmente si son administrados durante el primer trimestre del
embarazo y, por otra parte, otros muchos si se administran (sobre todo de manera
continuada) durante las ltimas semanas de gestacin pueden favorecer la aparicin
de complicaciones en el parto y puerperio.
Una enfermedad materna puede beneficiarse con una determinada actitud
teraputica que a su vez puede ser perjudicial para el feto. Sin embargo, la prctica
clnica coincide en que es preferible el beneficio de la madre, aunque intentando
siempre minimizar los efectos adversos sobre el feto.
Debemos considerar la posibilidad de embarazo en toda mujer en edad frtil,
mientras se hacen las pruebas pertinentes.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
285
BAJO RIESGO
EVITAR
ANTIBITICOS
Penicilinas
Cloranfenicol Tetraciclinas
ANALGSICOS Y
ANTIPIRTICOS
Paracetamol (Escala
analgsica de la OMS)
AAS
Metamizol
ANTIEMTICOS
Doxilamina
Almagato
Metoclopramida(parenteral)
BENZODIAZEPINAS
De eleccin el Zolpidem
ANTIDIARRICOS
Loperamida
ANESTSICOS LOCALES
Mepivacana
CORTICOIDES
Metilprednisolona
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
No se aconseja su uso
Lidocana (atraviesa la
placenta)
286
BAJO RIESGO
LAXANTES
Bisacodilo
Lactitol
ANTITUBERCULOSOS
Etambutol
ANTICOAGULANTES
PROFILAXIS
ANTITETNICA
Categora C, muy
recomendada como profilaxis
post-exposicin
TERAPIA RESPIRATORIA
Terbutalina
Bromuro de Ipratropio
Teolfilina (parenteral)
ANITUSIVOS
Dextrometorfano
HIPOTENSORES
Nifedipino oral
Hidralazina
Labetalol
PRE- ECLAMPSIA Y
ECLAMPSIA
Sulfato de magnesio
(profilaxis y tto de
convulsiones)
DIABETES
Insulina rpida
AMENAZA DE PARTO
PREMATURO
Atosiban
Ritodrina
Nifedipino oral (uso
compasivo)
EVITAR
Thrombocid, precaucin
Antidiabticos orales
www.e-lactancia.org
Es la pgina de referencia a nivel nacional entre los profesionales sanitarios
y tambin usuarios.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
287
Bibliografa
- Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Manual
de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 4 edicin.
Publimed. Madrid 2004.
- Grupo de Reanimacin neonatal de la Sociedad Espaola de Neonatologa.
Manual de Reanimacin Neonatal. 1 edicin. Ergon. Madrid. 2006.
- FAME. Iniciativa Parto Normal. Documento de Consenso. Observatorio de la
Mujer. 2007.
- Gua de Prctica Clnicas sobre la Atencin al Parto Normal. Ministerio de
Sanidad y Poltica Social. Octubre 2010.
- Gmez Garca, M.C. Master de Enfermera. Enfermera Maternal. Editorial
Masson. 1997.
- Zapardiel Gutirrez, I.; De la Fuente Valero, J.;.Bajo Arenas, J.M. Gua Prctica
de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa. 2008.
- Zapardiel Gutirrez, I.; De la Fuente Valero, J.; Bajo Arenas, J.M. Gua Prctica
de Urgencias en Obstetricia y Ginecologa (acorde a los protocolos de la S.E.G.O.).
Madrid: Habe; 2008.
- Caete Palomo, M.L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia. Toledo: Fiscam;
2003.
- Carlavilla Martnez, A.B.; Castelbn Fernndez, F.J.; Garca Snchez, J.I.;
Gracia Lorenzo, V.; Ibero Esparza, C.; Lalueza Blanc, A. et al, editores. Manual
de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 6 ed.
Madrid: MSD; 2007.
- Moya Mir, M.S. Actuacin en Urgencias de Atencin Primaria. 2 ed. Madrid:
Adalia Farma; 2005.
- Martn Zurro, A.; Cano Prez, J.F. Atencin Primaria: Conceptos, organizacin y
prctica clnica. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
- Casado Vicente, V. Coordinador. Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria.
Barcelona: Semfyc (Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria),
2007.
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
288
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
289
Urgencias obsttricas-ginecolgicas
290
Concepto
Hay que diferenciar varios trminos:
Enfermedad terminal: Presencia de una enfermedad progresiva, incurable
y mortal, en estado avanzada y sin poder beneficiarse ya de un tratamiento
especfico.
Agona: Fase premorten de una enfermedad terminal. Presencia de deterioro
fsico severo, debilidad extrema, dificultad para la ingesta, trastornos
cognitivos y de consciencia y pronostico vital de das.
291
- Estertores premortem
- Apneas (>15 s en 1 min)
- Oliguria (<300 ml/da)
- Somnolencia (>15 h/da)
Sedacin: Es la administracin de frmacos para reducir el nivel de conciencia
o anular la percepcin del paciente de sntomas que le hacen sufrir de forma
innecesaria.
292
Agitado, angustiado.
No hay respuesta.
Manejo farmacolgico
Sedantes: Midazolam (Dormicum ), Diazepam (Valium ).
- Midazolam (amp 15 mg/3 ml): De eleccin.
293
Bibliografa
- Sedacin paliativa y sedacin terminal. Orientaciones para la toma de decisiones
en la prctica clnica. Documentos de apoyo. Sevilla. Conserjera de Salud. 2005.
- Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos. 2 ed. Conserjera de Salud.
Sevilla. 2007.
- Avances en Cuidados Paliativos. Marcos Gomez Sancho. GAFOS.
- Sedacin paliativa. FMC 2008; Vol. 15 (N 10).
294
Concepto
La asociacin internacional para el estudio del dolor (IASP) lo define como una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin presente
o potencial en los tejidos. Es por tanto una experiencia subjetiva, individual e
intransferible dependiente de la localizacin de la lesin y sus consecuencias y del
umbral del dolor del paciente.
Clasificacin
Por su duracin: Agudo/crnico.
Por su curso: Continuo/episdico.
Por su etiologa: Por el propio tumor (80 %), por el tratamiento (ciruga,
quimioterapia, radioterapia, 20 %) o por cualquier otro proceso no relacionado
con el cncer.
La metstasis es la causa ms frecuente de dolor por el tumor, otras son el dolor
neuroptico y el dolor visceral.
Por su fisiologa: Somtico (bien localizado, pulstil, punzante) cuyo
tratamiento son AINES /visceral (profundo, sordo y difuso como una presin
o traccin) que se trata con Opioides.
Por su patogenia:
- Dolor nociceptivo (relacionado con la extensin del dao tisular y su
localizacin- puede ser somtico o visceral).
- Neuroptico: Por estmulo del sistema nervioso central, perifrico o
simptico (dolor extrao como una descarga, corriente elctrica, quemazn,
acorchamiento o presin. Su tratamiento son los antiepilpticos e incluso
los corticoides.
295
296
EVA
FRMACOS
EFECTOS
ADVERSOS
ESCALN 1
Dolor leve
(EVA 1-3)
Analgsicos no
opioides
(Paracetamol,
Metamizol, AINES)
+Coadyuvantes*
Toxicidad
gastrointestinal
(AINES).
Toxicidad heptica y
renal (Paracetamol).
Agranulocitosis
(Metamizol).
ESCALN 2
Dolor moderado
(EVA 4-6)
Opiceos menores
(Codena, Tramadol)
+ Coadyuvantes
+- Analgsicos no
Opioides.
Estreimiento,
nauseas, vmitos,
somnolencia y
sequedad de
mucosas.
ESCALN 3
Dolor severo
(EVA 7-10)
Opiceos mayores
: (Buprenorfina,
Morfina, Fentanilo,
Oxicodona,
Metadona,
Meperidina)
+ Coadyuvantes.
Depresin
respiratoria,
hipotensin,
broncoespasmo.
ESCALN 4
Dolor severo y
persistente
(EVA >10)
Analgesia continua
espinal o epidural,
bloqueo de
nervios perifricos,
anestesia continua
de plexos, bloqueos
simpticos y otros.
297
ESCALN 2
ESCALN 3
Tratamiento coadyuvante
Est constituido por frmacos que pueden usarse simultneamente con los frmacos
de cada escaln de la escalera analgsica.
- Usar ansiolticos siempre Lorazepam 1 mg/8 h va oral para disminuir la
ansiedad y el dolor.
- En caso de dolor neuroptico usar 300 mg/d va oral Gabapentina (mximo
1200 mg/8 h) o 25 mg/da de Amitriptilina v.o (mximo 50 mg/8 h).
- Si existe dolor por compresin de races nerviosas, dolor seo o infiltracin de
partes blandas: Dexametasona 4-6 mg/6 horas vo, IV, IM.
298
Muy til al inicio del tratamiento para calcular la dosis diaria que va a requerir
el paciente.
Al final del da se calcula la dosis total usada y se divide entre 4 para conocer
la dosis de inicio del da siguiente. Ej.: Un paciente que precis el da anterior
40 mg de morfina en dosis adicional, al da siguiente se le prescribir: 60 mg
inicio+40 mg rescate=100/4=25 mg de inicio al segundo da. Por la noche se
administrar doble dosis para evitar que se despierte.
299
Bibliografa
- Araujo, A.M.; Gmez, M. et al. An. Sist. Navar. 2004; 27 (Supl.3): Pp.63-75.
- Garrido Luna, I.; Glaria Enriquez, L.A. et al. Manual de diagnstico y teraputica
mdica. Hospital Universitario del 12 Octubre. 6 edicin.
- Barneto Aranda, I.; Jimnez Murillo, L. et al. Dolor Oncolgico. Manual de
Urgencias y Emergencias. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 edicin.
Pp. 648-653.
300
1. Mucositis
Concepto:
Reaccin inflamatoria que afecta a todo el tracto gastrointestinal debido a los efectos
adversos de la quimio y/o radioterapia. Aparece a los 6-8 das del tratamiento. Suele
sanar sin complicaciones en 8-10 das.
Una correcta higiene bucal y su profilaxis reducen su incidencia y gravedad.
Puede ocasionar como complicaciones: Deshidratacin, malnutricin e
infeccin local/sistmica.
SNTOMAS
Ninguno.
Tratamiento
Grado 0 y 1:
Uso del cepillo dental suave tras las comidas.
Enjuagues bucales con sal o SSF o si hay riesgo de infeccin usar colutorio de
Clorhexidina 2 % (sin alcohol).
Uso de vaselina para los labios.
Beber abundantes lquidos templados para mantener la salivacin.
301
Grado 2:
A las medidas de los grados anteriores que se aplicarn cada 4 horas y se
aade agua carbonatada y nistatina en solucin 5 cc/6 h como colutorios.
Usar solo las prtesis dentales para las comidas.
Puede chupar trozos de hielo o caramelos sin azcar.
Grado 3 y 4:
Mantener las medidas anteriores y aadir otras en funcin de las lesiones:
- Micticas: Nistatina en solucin 5 cc/4 h, enjuagues de duracin 15 min
y no comer hasta pasados 30 min. Si tiene prtesis dentaria introducirla
por la noche en Nistatina o en una solucin de hipoclorito sdico si tuviera
partes de metal y Fluconazol 100 mg /24 h va oral.
- Herpticas: Aciclovir crema 5 aplicaciones/da.
Mantener una correcta higiene oral realizando enjuagues diarios con: 500 cc
bicarbonato 1/6 M + 30 ml Nistatina sol + 100 mg Hidrocortisona + 80 mg
Gentamicina + 10 ml Mepivacana 2 %.
Para las lceras:
- Enjuagues con Clorhexidina 10 ml/12 h + Triamcinolona pasta al 0,1 % o
Hidrocortisona comprimidos tras cada comida e higiene dentaria (aplicar
sobre la lcera 2-4 veces da).
- Si la lcera es muy extensa o de difcil acceso. Tambin se puede usar
Beclometasona en spray 1 puff 2-4 veces/da.
- Si son lceras recurrentes disolver una cpsula de Doxiciclina en agua y
realizar enjuagues durante 2-3 min 4 veces/da.
El dolor de la mucositis se controlar con opioides. Por ejemplo Morfina.
2. Vmitos
Los vmitos son uno de los efectos secundarios ms frecuentes de la quimioterapia.
Tambin el propio cncer puede ocasionar nuseas y vmitos, as como otras
enfermedades asociadas o trastornos electrolticos
Relacionadas con el tumor: Por irritacin o compresin del tubo digestivo,
sangrado digestivo, aumento de presin intracraneal, tos persistente,
obstruccin intestinal.
302
Tratamiento
Para poder tratar los vmitos de forma correcta hay que conocer el nmero de
vmitos en el da, la cronologa de los mismos as como los sntomas asociados para
orientar la posible etiologa. Durante la exploracin descartaremos abdomen agudo.
Nivel de gravedad de
los vmitos
NMERO DE EPISODIOS/DA
Grado 1
1 episodio.
Grado 2
2-5 episodios.
Grado 3
Grado 4
Nivel de gravedad de
las nuseas
CONSECUENCIAS
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Por ejemplo:
Precedidos de nuseas: Suelen ser de origen digestivo.
Sin nauseas: Posible sndrome de HTIC.
Asociados a diarreas: Posible causa funcional.
Asociado a dolor abdominal: Puede haber un sndrome de obstruccin
intestinal.
Uso de opiceos: tiles para estos vmitos el Haloperidol.
303
VMITOS POR QT
PROFILAXIS Y RESCATE
304
3. Diarrea
Causas ms frecuentes:
Quimioterapia y Radioterapia: Por lesin directa de la mucosa intestinal (5FU y cisplatino).
Enterocolitis necrotizante. En paciente con neutropenia grado 4. Aparece
tras 10-14 das postquimioterapia y se caracteriza por fiebre, nuseas, dolor
abdominal en FID con distensin y diarrea sanguinolenta.
Tumores secretores: Sndrome carcionoide por secrecin tumoral de serotonina
y calicrena. Provocan diarreas y sofocos.
Colitis pseudomembranosa por sobrecremiento bacteriano por antibiticos.
Yatrognica por laxantes.
Pseudodiarrea por impactacin fecal.
Valorar
El estado de hidratacin y las posibles alteraciones hidroelectrolticas en las
prximas horas.
Inestabilidad hemodinmica.
Tratamiento domiciliario:
Sueroral va oral durante las primeras 24 horas.
Valorar Loperamida 1 cp/ 2 h hasta que transcurran 12 horas desde la ltima
deposicin
305
Bibliografa
- Manual de Urgencias en Oncologa. Rodrguez Snchez, C., Cruz Hernndez, J.J.,
Ruz Marn, M Isabel. Ed. Luzn. Madrid.2011
- Martnez, J. Flix. Manual diagnstico-teraputico Hospital Quirn Mlaga. Ed.
Servicie Point. Mlaga 2011.
306
Concepto
Se entiende por Hematuria la presencia de hemates en la orina procedentes de cualquier
nivel de la va urinaria, y que acompaa a la miccin. A diferencia de la uretrorragia,
esta ltima es independiente de la miccin. Por ltimo, la pseudohematuria o falsa
hematuria se puede deber a pigmentos, alimentos, frmacos del tipo de salicilatos,
nitrofurantoina e incluso a sangre procedente del aparato genital femenino que crea
confusin al mezclarse con la orina normal.
La hematuria puede ser:
- Macrohematuria: La que se distingue a simple vista, con > 100 hemates por
campo. Esta ser la que predominantemente provoque la consulta urgente.
- Microhematuria: Con presencia de ms de 2-3 hemates por campo de 400
aumentos en el sedimento.
Epidemiologa y etiologa
La hematuria supone unos de los principales motivos de consulta urolgica de
urgencias. Las causas ms frecuentes son (aunque la lista se ampla a ms de 100).
- Infecciones (25 %): Cistitis, pielonefritis, prostatitis, TBC genitourinaria,..
- Litiasis (20 %).
Urgencias nefrourolgicas
307
Anamnesis
Una vez confirmada la hematuria, se han de recoger los siguientes datos:
- Caractersticas de la hematuria:
a. Macroscpica con cogulos (tumores y traumatismos).
b. Macroscpica sin cogulos (ITU, traumatismos).
c. Microscpica.
d. Momento de la miccin en la que aparece, pues informa del lugar de
sangrado:
Inicial: En cuello de vejiga o porcin distal de la uretra.
Terminal: En vejiga.
Total: En cualquier lugar, incluidos riones y urter.
- Tipo de instauracin: Brusca, progresiva, recidivante.
- Episodios previos y edad de comienzo de los mismos.
- Sintomatologa acompaante: General o urinaria.
- Antecedentes patolgicos: Genitourinarios u otros.
- Antecedente traumtico, de gran importancia en el contexto de emergencia en
el que nos movemos.
- Antecedentes no patolgicos, ms habituales de lo que se piensa (ejercicio
importante previo, masturbacin, exposicin al frio, frmacos, alimentos,
etc.).
- Antecedentes familiares (HTA, enfermedad renal, hemofilia, etc.).
Urgencias nefrourolgicas
308
Exploracin fsica
- Signos vitales (frecuencia cardaca, TA y temperatura).
- Estado general (nutricin, coloracin..).
- Trax: La auscultacin pulmonar suele ser normal.
- Abdomen: Exploracin completa para valorar posible globo vesical, percusin
renal y exploracin de genitales externos.
- Tacto rectal obligatorio en varones.
- Exploracin de genitales externos femeninos por si el origen es vaginal.
Exploraciones complementarias
Extraccin sangunea para valoracin al ingreso:
- Hemograma.
- Bioqumica bsica con funcin renal.
- Coagulacin (sobre todo si toma anticoagulantes).
Urgencias nefrourolgicas
309
Criterios de ingreso
- Hematuria grave con alteraciones hemodinmicas.
- Clnica de anemia aguda.
- Hematuria postraumtica.
- Retencin urinaria por cogulos.
- Hematuria recidivante.
- Insuficiencia renal.
- Anticoagulacin oral.
Bibliografa
- http://www.clinicalguidesline.gov.au
- http://www.fisterra.com/guias
- Manual de protocolos y actuacin en urgencias/Complejo Hospitalario de Toledo
2005.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Urgencias Mdicas Ed. Marbn 2010.
1 edicin.
- Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Urgencias nefrourolgicas
310
Epidemiologa y etiologa
La inmensa mayora de los pacientes son varones mayores de 50 aos, que suelen
presentar un trastorno obstructivo subyacente del tracto urinario inferior, bien
prosttico (hipertrofia, adenocarcinoma, prostatitis), bien uretral (estenosis),
habitualmente descompensado.
Exploracin fsica
- Dolor intenso a la palpacin hipogstrica.
- Masa suprapbica dolorosa, desplazable, y de consistencia dura o semidura
(globo vesical), que puede no palparse en pacientes obesos.
Urgencias nefrourolgicas
311
Exploraciones complementarias
- Tira de orina: Es posible hallar leucocituria, hematuria o ser normal, segn
la causa de la RAO. Es la nica prueba complementaria urgente indicada en
pacientes que no cumplen criterios de derivacin hospitalaria.
- Pruebas complementarias diferidas: Derivar a mdico de zona para realizar
hemograma, sedimento de orina, bioqumica y urocultivo.
Diagnstico
Ante la imposibilidad de miccin, el diagnstico se confirma por la cateterizacin
uretral, descartando los casos de ausencia de miccin por disuria. Si el sondaje
es posible y negativo (no sale orina), el diagnstico diferencial tendr en cuenta
la anuria y la obstruccin ureteral bilateral. Los antidepresivos tricclicos y los
antiparkinsonianos pueden producir retencin urinaria.
Tratamiento
- Sondaje vesical, que puede ser transitorio (retenciones agudas), o permanente
(retenciones crnicas). Debe ser realizado con una sonda Foley de grueso
calibre (16-18), y si se sospecha hematuria, de doble flujo, por si se ha de
realizar lavado vesical.
Tcnica:
1. Asepsia (guantes, paos, gasas, lubricacin,estriles); si la tcnica es
adecuada, no es necesaria profilaxis antibitica.
2. Traccin del pene para rectificar las curvaturas de la uretra.
3. Introduccin de la sonda sin maniobras violentas para evitar lesiones de la
uretra.
Urgencias nefrourolgicas
312
Urgencias nefrourolgicas
313
EPISODIO DE RAO
xito
- bloqueante
Fracaso
Bibliografa
- Retencin aguda de orina: Tratamiento de urgencias. R.A. Medina Lpez; E.
Fdez. Santiago; F.J. Torrubia Romero. SEMERGEN 24(3): Pp.198-202.
- Atencin Primaria: Conceptos, organizacin y prctica clnica. A. Martn Zurro,
J.F. Cano Prez.
- Mills J, Mc Anich JW. Urgencias genitourinarias. En: Diagnstico y Tratamiento
de Urgencias. Editado por MT Ho y CE Saunders.
-Jimnez Murillo, L.; Montero Prez, F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias:
Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 ed. Madrid: Elsevier; 2010.
Urgencias nefrourolgicas
314
14. Miscelnea
A. Ventilacin mecnica en el transporte sanitario.
B. Ventilacin mecnica no invasiva.
C. Urgencias en Oftalmologa.
D. Urgencias en ORL.
E. Urgencias dermatolgicas.
F. Esquemas Plan Nacional de RCP.
G. Manejo extrahospitalario de la sepsis.
H. Mini vademcum. Frmacos de uso frecuente en medicina extrahospitalaria.
Miscelnea
315
- Ansiedad.
- Boca abierta.
- Labios fruncidos.
- Lamedura de labios.
- Mordedura de labios.
Miscelnea
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Miscelnea
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Miscelnea
320
Los parmetros ventilatorios estn fijados por el usuario, tales como: (Ver fig. 2).
Frecuencia.
Volumen corriente. Debe ser entre 6 y 8 ml/kg. Para hallar el volumen minuto
multiplicamos el volumen corriente por el nmero de respiraciones (entre 12
-14).
Presin mxima. (Lmite de presin mxima en va area, volumen
inconstante).
Relacin de tiempos inspiratorios / espiratorios Ti: Te.
PEEP Presin final positiva en va area. Es la presin que se mantendr
al final de la espiracin. Iniciaremos con PEEP bajas en torno a 4 cmH2O
e iremos adecuando segn necesidades. El aumento de la PEEP mejora la
oxigenacin.
Presin pico mxima: Para evitar barotrauma colocaremos una presin pico
mxima en torno a 40 cmH2O. Si sta se excede podemos probar a aumentar
el nmero de respiraciones para disminuir el volumen corriente.
FiO2: En pacientes recin intubados y con insuficiencia respiratoria aguda
mantendremos flujos del 100 % en un primer momento.
Qu es cada cosa? (Figura 1).
1. Manmetro de presin para vas areas.
2. Ajuste TI-TE. Relacin de tiempos dentro del margen 1/3 a 2/1.
3. Ajuste Pmax para lmite de presin entre 20 y 60 mbar.
4. Ajuste PEEP de 0 a 15 mbar con bloqueo a 10 mbar.
5. Selector del modo de ventilacin IPPV/SIPPV, SIMV/CPAP.
6. Interruptor general I/O de encendido/apagado.
7. Selector de la concentracin inspiratoria de oxgeno 60 % 100 %.
8. Piloto verde indicador de presencia de tensin continua externa presente.
9. Piloto Rojo de alarma.
10. Tecla Reset para la supresin de la alarma durante 2 minutos.
11. Mando para el ajuste continuo del volumen Tidal Vt de 0.1 L a 1.5 L.
12. Pantalla LCD para la indicacin del volumen minuto, mensajes de alarma e
indicaciones de valores medidos.
Miscelnea
321
Modos ventilatorios
Ventilacin con Presin Positiva Intermitente (IPPV)
En la ventilacin mandatoria controlada, el paciente no realiza ninguna funcin
de respiracin y es el ventilador el encargado de realizar toda la accin de respirar.
Es necesario que la persona est completamente sedada, en caso contrario se
podra dar una respiracin (lucha) contra el ventilador causando altas presiones.
Se utiliza para frecuencias respiratorias de 5 a 40 ciclos por minuto.
En el tipo IPPV el Oxilog limita la frecuencia respiratoria mnima a 5 ciclos por
minuto.
Colocar el interruptor de modos de ventilacin en IPPV (n 5 de la figura 1).
Ajustar los mandos giratorios de Frec y Vt (n 13 y 11 de la figura 1).
Miscelnea
322
Para facilitar el ajuste inicial rpido, se pueden utilizar las zonas de escala del mismo
color de dichos mandos, adaptndose de esta manera los parmetros respiratorios al
grupo de pacientes en cuestin:
Peso corporal
kg
Frec.
Ciclos/min
Vt
Litros
30 - 40
0.1 - 0.3
20 - 30
0.3 - 0.8
Zona marrn
Adultos > 40
5 - 20
0.8 - 1.5
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325
Este modo de ventilacin debe aplicarse tan solo si el paciente muestra una
respiracin espontnea suficiente.
Ajustar con el mando PEEP el valor de presin positiva en las vas respiratorias
que se desea obtener.
Miscelnea
326
IPPV/SIPPV
SIMV
CPAP
Tiempo de Inspiracin
2s
Flujo Inspiratorio
30.0 l/min
30.0 l/min
Presin media
15 mbar
15 mbar
5.0 mbar
5.0 mbar
Presin pico
20.0 mbar
20.0 mbar
Frecuencia
10/min (SIPPV
10/min (SIPPV
10/min (SIPPV
450 ml
450 ml
5.0 mbar
Para finalizar detallamos una serie de instrucciones que aparecen en el lateral del
aparato Oxilog 2000:
- Conectar la botella de O2 y abrir la vlvula de la botella. Verificar la
alimentacin de O2.
- Conectar la alimentacin elctrica externa o para tiempos de funcionamiento
cortos, la alimentacin con pilas/bateria interna.
- Conectar el oxilog con la vlvula de respiracin/sensor de flujo, a travs del
tubo corrugado de respiracin (figura 3).
Nios pequeos
Nios
Adultos
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327
Comandos posibles
Procedimiento
Equipo INOP
Pila/Bateria
Descargada
Paw alta
Paw baja
Fugas
Apnea
Defecto de ajuste
Cambiar bat/pila.
Pila agotada
Miscelnea
328
Bibliografa
- Buforn Galiana, A.; Reina Artacho, C.; De la Torre Prados, M Victoria.
Ventilacin Mecnica en Manual de Urgencias y Emergencias ISBN 8469983997
disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20
urgencias%20y%20Emergencias/index.htm
- www.draeger-medical.hu/sqlimage.axd?name=cate...
- http://www.mimedical.com/Mark7-A.jpg
- J.C.Montejo; A.Garca de Lorenzo; C. Ortiz Leiva; A. Bonet. Manual de Medicina
Intensiva. Edicin. Ed. Harcourt, SA.2001.
- B. de la Calle Reviriego y P. Albert de la Cruz. Ventilacin Mecnica. Revista
Clnica Espaola, vol.1197, Monogrfic04, Diciembre 1997.
Miscelnea
329
Figura 1
Figura 2
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Figura 3
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335
Introduccin
Se trata de una forma de soporte ventilatorio externo que no requiere un tubo
endotraqueal.
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) viene demostrando su eficacia
desde 1987 en:
Tratamiento del paciente adulto con SAOS.
En el paciente con hipercapnia 2 a enfermedad neuromuscular.
En pacientes con EPOC.
En pacientes con patologa respiratoria aguda.
Indicaciones VMNI
La indicacin fundamental es el fracaso de la ventilacin, es decir, hipercapnia
en sangre arterial, obviamente de manejo hospitalario, ya que se requiere una
gasometra, pero, por la clnica y los antecedentes tambin se puede iniciar en el
mbito extrahospitalario.
Tradicionalmente, la indicacin de ventilacin asistida se ha reservado para los
pacientes con fracaso respiratorio extremo, en los cuales, el riesgo y complicaciones
que conlleva la intubacin y el acceso a la va area son inferiores a la evolucin
espontanea del proceso. La VNI permite el poder administrar un soporte ventilatorio
suficiente a la mayor parte de pacientes que presentan FV agudo. Deberemos, pues,
contemplar la indicacin de VNI en todo paciente que presente acidosis respiratoria
o hipoxemia extrema. A nivel prctico podemos considerar tres escenarios clnicos:
Miscelnea
336
Miscelnea
337
Contraindicaciones de la VMNI:
Paciente no colaborador e incapacidad para generar esfuerzo inspiratorio.
Elevado riesgo de broncoaspiracin.
Quemaduras o lesiones de la va area superior.
Inestabilidad hemodinmica.
Intolerancia-ansiedad.
Secreciones respiratorias abundantes.
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Modalidades de ventilacin
El modo de ventilacin comnmente utilizado es la presin de soporte (PS) con
presin espiratoria continua (PEEP o CPAP), modo en ocasiones denominado
BIPAP. Aunque se han utilizado otros modos de ventilacin, ninguno ha ofrecido
ventajas claras sobre la PS. En pacientes con limitacin al flujo areo, la aplicacin de
presin positiva durante la expiracin (PEEP) contrarresta la auto-PEEP reduciendo
el esfuerzo inspiratorio necesario para activar el respirador, facilitando as la
sincronizacin y reduciendo el trabajo respiratorio. En pacientes con enfermedades
restrictivas puede ser necesario un elevado nivel de PS para asegurar una correcta
ventilacin y, en algunos casos, es preciso cambiar el modo de ventilacin. En la IRA
no hipercapnica no se requieren unos elevados niveles de PS, pero si de PEEP. Se ha
demostrado que, tanto la PS como la CPAP, mejoran transitoriamente el intercambio
de gases debido a que se produce una apertura de reas ventiladas (bajo cociente
V/Q o shunt) y se evita el fenmeno de la reapertura constante de las vas reas
colapsadas. Estos dos hechos permiten disminuir la FiO2 administrada con lo que se
reduce la toxicidad pulmonar por O2, hecho clave en el desarrollo y progresin del
distres respiratorio. Adems, el uso de la VNI facilita el descanso de la musculatura
respiratoria que puede estar comprometida tambin en estos pacientes.
Controlada o limitada por presin
- CPAP:
- BIPAP:
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340
Asistida
Asistida - Controlada
Trigger: Regula el esfuerzo inspiratorio que debe realizar el paciente para que
el ventilador inicie una inspiracin.
VMNI Procedimiento
1. Informar al paciente del procedimiento. Seleccionar la mascarilla inicial y
fijarla.
2. Programar los parmetros iniciales (infraterapeuticos), ajustar el flujo de
oxigeno (conexin a la salida del respirador) o FiO2.
3. Conexin al ventilador.
4. Ajuste de parmetros:
- Presin inspiratoria (14-20 cmH2O): aumentar progresivamente hasta obtener
una ventilacin eficaz (VC>7 ml/kg; FR<20 r/min). Evitar un nivel de presin
excesivo (presencia de fugas y fallo de ciclado).
Miscelnea
341
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Cambiar el ventilador.
Monitorizacin VMNI
La VMNI en pacientes con fallo respiratorio agudo (FRA) hace referencia a una
situacin clnica, donde existe un deterioro del intercambio gaseoso grave, en el que
proporcionar un adecuado soporte ventilatorio es crucial para conseguir el xito, a la
vez que permite evitar un soporte ventilatorio mecnico invasivo (VMI) y, por tanto,
reducir el riesgo de las complicaciones infecciosas relacionadas en su mayora con la
intubacin endotraqueal (IET).
El xito de este tipo de ventilacin depender de un adecuado control del
paciente y del tratamiento. No debemos olvidar que, cuando fracasa la VMNI, el
retrasar innecesariamente la intubacin y la ventilacin mecnica invasiva puede
repercutir negativamente en el pronstico del paciente.
La monitorizacin inicial de la respuesta a la ventilacin es el elemento clave
puesto que la mayor parte de los tratamientos cuando iniciamos una VMNI est
en funcin de diversos factores, como el lugar donde se realiza (unidades de alta
dependencia o sala de hospitalizacin), la etiologa del fallo respiratorio, si el paciente
es candidato de IET en caso de no respuesta a la VMNI, o de la presencia de otras
comorbilidades.
La monitorizacin imprescindible de un paciente con VMNI debe incluir
diferentes aspectos. Fracasos a la VMNI se observan al inicio de la misma, siendo
poco frecuente el fracaso tardo. La presencia permanente del personal que atiende
a estos pacientes es fundamental en la fase inicial para asegurar una respuesta
adecuada.
Examen clnico
La observacin cuidadosa del paciente con un soporte ventilatorio no invasivo
nos aporta una informacin muy valiosa. Los signos clnicos ms importantes que
debemos valorar son: El movimiento de la pared torcica, la sincrona entre el esfuerzo
respiratorio del paciente y el ventilador, la utilizacin de los msculos accesorios,
el nivel de conciencia y la comodidad del paciente. As, un paciente correctamente
ventilado presenta una buena sincronizacin paciente/respirador, una reduccin
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344
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347
Bibliografa
- Esquinas Rodriguez, A.M. Tratado de Cuidados respiratorios en Crticos. 2 ed.
2009.
- Varios Autores. Manejo de la va area en el paciente crtico. Coordinador de la
edicin Jos M. Vergara y Andrs Buforn Galiana. 2008. Editado por Laboratorios
Cantabria.
- Delclaux C.; Brochard L. el all. Treatment of acute Hypoxemic Nonhypercapnic
Respiratory Insufficincy with CPAP delivered by a face mask. Randomized
controlled Trial. JAMA 2000; 284:2352-2360.
- Carratal Perales, J.M.; Albert Gimnez, A.R. Manual de manejo de CPAP
de Boussignac de Vygon para el tratamiento de la IRA. En http://www.
enfermeriarespira.es/wp-content/uploads/manual-de-bolsillo-cpap-mayo-09.pdf
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348
C. Urgencias en oftalmologa
M ngeles Paya Berbegal.
Miguel ngel Asensio Garca.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Resulta evidente que las urgencias oftalmolgicas sern atendidas preferentemente
en centros fsicos, tales como PAC, centros de salud, urgencias hospitalarias, pero en
ocasiones los Servicios de Emergencias 061 seremos requeridos para evaluar y tratar
a personas con problemas de salud englobados en la esfera oftalmolgica, como por
ejemplo un traumatismo, una quemadura, por lo que en este captulo describiremos
aquellas entidades clnicas que por su trascendencia puedan ser evaluadas o tratadas
por un Servicio de Emergencias Mdicas 061, dejando fuera muchos de los procesos
oftalmolgicos que podrn ser consultados en otras guas
Ojo rojo
Conjunto de entidades clnicas caracterizadas por una hiperemia (enrojecimiento)
que afecta en parte o en su totalidad al segmento anterior del ojo: Conjuntiva, crnea,
iris y cuerpo ciliar.
Todos los procesos considerados de ojo rojo tienen el denominador comn de
la hiperemia conjuntival y segn la zona donde se manifiesta tendremos:
Haremos referencia fundamentalmente a aquellos procesos en los que la
sintomatologa incluya dolor y/o prdida de visin dejando de lado a aquellos procesos
de carcter infeccioso en las que como primera medida podremos recomendar
medidas higinicas. (No usar pauelos de tela, slo desechables y emplearlos una sola
vez. No usar maquillaje. Si usa lentes de contacto, retirarlos. Irrigacin frecuente de
la superficie ocular con una solucin salina estril. Mantener las manos limpias y
evitar tocarse los ojos).
Queratitis. Inflamacin de la crnea (casquete esfrico, transparente en la zona
anterior del globo ocular) con repercusin del segmento anterior ocular.
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Signos y sntomas.
Dolor, prdida de visin, lagrimeo y ojo rojo (por la hiperemia ciliar). A veces
miosis.
Actuacin en urgencias.
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OJO ROJO
Presenta dolor?
NO
Tiene exudado?
Lesin por custicos?
Fluoresceina
NO
S
-
Coleccin hemtica
Conjuntivitis
Queratitis herptica
Erosin corneal
Cuerpo extrao
Pupilas
Descartar HTA
y/o Discracias
Iniciar tratamiento
Miosis
Uveitis
Midriasis
Glaucoma
Algoritmo de actuacin.
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351
Glaucoma
Se trata de una neuropata ptica especfica relacionada con una alteracin en el
sistema de drenaje del humor acuoso, acumulndose ste y aumentando la presin
intraocular.
Tiene una prevalencia entre el 1-1.5 % en personas mayores de 40 aos,
situndose entre las principales causas de ceguera en el mundo, la segunda tras la
retinopata diabtica.
Cuando aparece de forma aguda, glaucoma agudo, cursa con aumento rpido
de la PIO, (la presin intraocular ronda los valores de 12 mmHg y en el glaucoma
puede llegar incluso a 70) se reconoce porque puede debutar con dolor intenso,
(denominado de clavo) ojo rojo (inyeccin mixta, edema corneal, midriasis media
arreflxica, PIO muy alta con ojo duro a la palpacin, nuseas y vmitos. Sospechar
cuando existen antecedentes de dolor en la oscuridad al igual que incapacidad para
adaptar la visin. Ese dolor tendr exacerbaciones.
Existe hipertona ocular que se confirma mediante palpacin bidigital del globo
ocular a travs del prpado superior, bajando el globo ocular hacia el suelo de la
rbita y valorando su resistencia mediante presiones alternantes, anlogas a las que
se efectan en la maniobra de bsqueda de fluctuacin en un absceso, proporciona
una sensacin de plenitud y dureza del globo ocular sin depresibilidad de la pared
(comparar con el otro ojo).
Actuacin en urgencias.
Realizar un estudio preoperatorio (significar extraer muestras de sangre a
nuestro nivel) e iniciar tratamiento con hipotensores tpicos (-bloqueantes Timoftol
0,5 %/12 h) y sistmicos tales como Acetazolamida (Edemox IV lenta, repetida
despus cada 8 h. Si el estado cardiovascular del paciente lo permite, se realizar una
perfusin intravenosa de una solucin hipertnica para deshidratar el humor vtreo
(manitol al 20 %, 250 cc a pasar en 30 minutos).
Miscelnea
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Miscelnea
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Actuacin en urgencias.
Miscelnea
354
c. Hemorragia vtrea
d. Desprendimiento de retina
Miscelnea
355
e. Hemorragia macular
f. Neuritis ptica
Miscelnea
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Traumatismos oculares
Se define como cualquier agresin sobre globo ocular y/o estructuras anexas.
De etiologa muy variada: Accidentes de trfico, arma blanca, causticaciones,
agresiones y en general tantas como traumas puedan existir (mecnicas, fsicas,
qumicas). Nos encontraremos ante lesiones contusas y/o perforantes.
En la mayora de los trastornos leves (erosiones) se podr manejar con colirio
anestsico para evitar el blefarospasmo y facilitar la exploracin y posterior uso de
colirio ciclopjico cada 12 h.
Pomada de Eritromicina, 4 veces al da y oclusin del ojo por 24 h.
Analgesia oral.
Si sospechamos penetracin ocular realizar tincin de Fluorescena valorando si la
Fluorescena es diluida por el humor acuoso que sale de la cmara anterior (test de
Seydell +).
Causticaciones
La clnica depender del tipo de sustancia y del tiempo de contacto. Imprescindible
conocer el producto causante (los cidos tienen efecto limitado y las bases actan en
profundidad).
cidos: Sulfrico, sulfuroso, clorhdrico, actico y Bases: Amoniaco, sosa, leja y
la cal viva.
Representan una urgencia oftalmolgica.
Dolor muy intenso, si no existiese sera mal pronstico. Triada defensiva.
Actuacin en urgencias.
Debe ser inmediato el tratamiento, tranquilizando al paciente iniciaremos lavado
enrgico con agua o suero fisiolgico (mnimo 15 minutos), lavando fondos de
saco. Previamente habremos aplicado colirio anestsico para calmar el dolor y el
blefarospasmo.
Analgsicos orales, anestesia tpica y pomada antibitica cubriendo lo mnimo
necesario con apsito estril hasta que sea valorada por oftalmlogo.
No usar ningn tipo de neutralizante.
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357
Quemadura palpebral
Lavado de la herida con solucin yodada. En las quemaduras leves poner pomada
antibitica y en las moderadas, profilaxis antibitica oral y apsitos de suero salino o
lubricante tras cada aplicacin de pomada antibitica.
Contusiones
Dependiendo de la fuerza del objeto al golpear el globo y de la zona de incidencia
podremos observar: Hematomas palpebrales, lesiones corneales, roturas del iris
(midriasis traumtica), hiposfagma, coleccin de sangre en cmara anterior (hiphema),
glaucoma traumtico por desgarros del cuerpo ciliar, luxaciones o subluxaciones
del cristalino, edema de Berlin (conmocin de retina) lesiones en retina por accin
del contragolpe, desde pequeas hemorragias a desprendimiento de retina, neuritis
ptica postraumtica.
Por lo tanto, las manifestaciones clnicas podrn ser tan variadas como entidades
clnicas pueden originarse, dolor, disminucin de agudeza visual, triada defensiva
del polo anterior, disminucin de motilidad ocular, deformidad pupilar.
Los parpados suelen estar equimticos y con un grado variable de edema que nos
complicar a la hora de realizar una exploracin en profundidad, por lo que se pueden
usar de inicio AINEs.
No instilar ningn colirio. Solicitar radiografa de marco orbitario (por lo que
debern ser trasladados).
Miscelnea
358
Fracturas orbitarias
Por traumatismo directo se produce una compresin de las estructuras orbitarias. La
fractura ms frecuente es la de pared medial.
Se puede fracturar por esa compresin el suelo de la rbita (techo del seno maxilar)
hernindose el contenido a dicho seno y produciendo un enoftalmos. El paciente
referir diplopa y podremos apreciar crepitacin subcutnea.
Miscelnea
359
Bibliografa
- Morell, M.; Buforn, A.; Vergara, J.; Domnguez, L. Manual de Urgencias y
Emergencias. ISBN 84-699-8399-7. DL: MA-348-2002.
- Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F.Urgencias Mdicas. Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134 -2010.
- Velasco A. Manual de urgencias oftalmolgicas. 1 edicin. Madrid. Ed.
Formacin Alcal; 2002.
- Algan, B. Como proceder en urgencias oftalmolgicas. Laboratorios Cusi. 1987.
- . Fonollosa. Urgencias oftalmolgicas de enfermedades sistmicas. Anales de
Oftalmologa 2007; 15(5):270-271.
- Castellanos, M. y Galvis M.J. en Nuevas perspectivas en Oftalmologa. Urgencias
en Oftalmologa. Editorial Glosa. 2004.
Miscelnea
360
D. Urgencias en ORL
M Angeles Pay Berbegal.
Clara Rodrguez Serrano.
Jos Manuel Vergara Olivares.
Al igual que con el anterior captulo, las emergencias en el rea de la ORL no suelen
ser motivo de asistencia habitual por parte de una Unidad Mvil de Emergencias,
salvo las debidas a traumatismos, disfonas bruscas, y por supuesto la obstruccin de
la va area. No obstante se darn algunas pinceladas de las consultas ms habituales
en este campo del conocimiento.
1. Otalgia
Las causas ms frecuentes son la otitis externa y otitis media. En ambos casos suele
haber poca fiebre y el estado general no suele estar alterado.
Otitis externa:
Inflamacin del CAE y ocurre por maceracin de la piel por la entrada de agua.
Existe dolor intenso a la traccin del pabelln auricular y/o a la presin sobre el
trago. En la exploracin se observa un CAE muy edematoso con algunos restos de
secrecin y a veces puede llegar a la oclusin.
El tratamiento consiste en antibioterapia tpica mezclada o no con
antiinflamatorios tpicos dependiendo del grado de afectacin. (En nios no usar
el corticoide tpico). Ciprofloxacino tpico 3-4 gotas cada 8 horas durante 7 das, o
Ciprofloxacino ms Fluocinolona la misma pauta.
Miscelnea
361
Otomicosis:
Micosis del CAE por Aspergillus o Candida. (Infeccin oportunista secundaria al
uso de antibiticos, cipro sobre todo) de forma prolongada + de 7 das). En la fase
inicial solo aparece prurito, posteriormente se pueden ver acmulos blanquecinos o
negruzcos dependiendo de las hifas. El tratamiento es tpico con Ciclopirox 2 gotas
cada 12 horas unos 7 das. Si existe dolor, prescribir un analgsico: Metamizol,
Ibuprofeno.
Puede pautarse alcohol boricado al 5 % (3 g/ 8 h) y lavar el odo con alcohol de
70 o de 50 a la temperatura del cuerpo (no, si hay perforacin)
Si existe prurito, prescribir un antihistaminico oral: Dexclofeniramina.
Otohematoma:
Hematoma del pabelln auricular sin solucin de continuidad en la piel. Se hace una
incisin en el borde del hlix, se drena y se pone un vendaje compresivo durante una
semana acompaada de proteccin antibitica oral. Amoxi-Clavulnico 500 mg cada
8 horas, 7 das Claritromicina 250 mg cada 12 horas, 7 das.
Otitis media:
Suele coincidir con un catarro, evolucionando en 3 fases: Catarral en la que se
aprecia un tmpano abombado (la forma de presentacin ms frecuente) y una otalgia
intensa. Supurativa: Cesa la otalgia y aparece otorrea y otorragia en ocasiones. En la
otoscopia se ve una perforacin timpnica y la aparicin de secrecin por la misma.
Resolutiva: Cede la otorrea y el tmpano aparece ntegro.
El tratamiento consiste en Amoxi-Clavulnico 500 mg cada 8 horas entre 6-10
das, o Claritromicina 500 mg cada 12 horas. Analgesia, calor local.
Como complicacin de una otitis media, puede aparecer una mastoiditis que
es una infeccin extendida desde la zona timpnica al sistema neumtico de la
mastoides. Existe un empeoramiento de los sntomas, la otoscopia suele ser igual,
pero el pabelln auricular se encuentra desplazado hacia delante debido al edema en
la mastoides, acompandose de intenso dolor al palpar sta. En este caso debe ser
valorado por ORL y necesitar ingreso para tratamiento intravenoso.
Miscelnea
362
2. Odinofagia
Amigdalitis:
Pueden ser vricas o bacterianas, y suelen acompaarse de fiebre, afectacin del
estado general
Las vricas se tratan con analgesia y suelen verse unas amgdalas hipermicas.
En las bacterianas, se observa un punteado blanquecino, y se tratan con antibiticos
orales. Este cuadro puede parecerse a la Mononucleosis infecciosa, de evolucin ms
trpida y estado general ms afectado. Puede detectarse con el test de Monosticon
(aunque no siempre es positivo).
En ocasiones se ve una inflamacin del pilar periamigdalino derecho o
izquierdo nico, que se acompaa de fiebre, intenso dolor y ligero trismus o voz
gangosa. En estos casos estamos frente a un flemn o absceso periamigdalino que
debe ser valorado por ORL, ya que puede precisar ingreso.
Disfona:
Puede ocurrir en procesos benignos como catarros, faringitis. Se trata con reposo de
la voz y antiinflamatorios. Si no mejora con eso o se trata de un paciente de riesgo:
50-65 aos, fumador, profesional de la voz debe remitirse a Consulta de ORL.
3. Epistaxis
Las ms frecuentes son las localizadas en la zona anterior, que se originan en el rea
de Kiesselbach.
Valorar constantes: Tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria
En muchas ocasiones suele ser debido a crisis hipertensivas o a pacientes en
tratamiento con anticoagulantes orales. El tratamiento aparte de tratar la causa, suele
ser taponamientos de la fosa nasal sangrante que se mantendr unas 48 horas y se
acompaar de antibioterapia oral.
Miscelnea
363
4. Vrtigos
Es la sensacin ilusoria de movimiento.
En los vrtigos perifricos, los sntomas neurovegetativos (nuseas, vmitos)
suelen estar presentes y suelen ser muy intensos. Los sntomas otolgicos tales como
hipoacusia, acfenos suelen estar presentes casi siempre. Por ltimo, en el vrtigo
perifrico no hay signos de focalidad neurolgica, cosa que s ocurre en el central.
Lo importante es orientar al paciente correctamente y no solicitar de entrada
exploraciones que no van a llevar a ningn trmino. Como tratamiento: Sulpiride
(Dogmatil ) o Betahistina (Serc).
5. Parlisis facial
Es un sndrome de inicio agudo, que consiste en debilidad de la musculatura facial.
Es debido a lesiones en el VII par craneal. Puede obedecer a numerosas causas. La
ms frecuente es la parlisis idioptica o de Bell, pero otras causas son por ejemplo:
Herpes Zoster tico (Ramsay-Hunt) o complicacin intratemporal de un cuadro de
otitis.
En la de Bell, se origina una inflamacin del nervio y su compresin a nivel
del conducto seo. Tiene una presentacin aguda y puede precederse de dolor
retroauricular y facial.
La debida a Herpes Zoster, se acompaa de otalgia y vesculas herpticas en la
concha del pabelln y CAE.
La debida a una complicacin por una otitis, requiere ingreso, ya que su
tratamiento es quirrgico.
El diagnstico es siempre clnico y los pilares bsicos son la exploracin y una
correcta anamnesis. Distinguir una parlisis facial central de una perifrica a veces
no es tan fcil. Una afectacin central es raro que no se acompae de otros datos en
la exploracin neurolgica, y adems, en la central, la hemicara superior (msculos
frontal y orbicular del ojo) se afecta con menos intensidad que los de la parte inferior,
debido a que los msculos superiores estn inervados nicamente por el hemisferio
opuesto.
En la EXPLORACION FSICA
A/ GENERAL (TA; glucemia, piel) que debe incluir una exploracin completa
de odo, nariz y de cavidad oral, as como realizar palpacin bimanual de la
glndula parotdea con el fin de identificar posibles tumoraciones causales del
cuadro.
Miscelnea
364
6. Traumatismos
Fracturas nasales
Son muy frecuentes. Aparece edema de la pirmide o deformidad y tumefaccin
de la zona. Se trata con antiinflamatorios, fro local y valoracin por ORL en unas
24- 48 horas ya que habr desaparecido el edema y la tumefaccin y ser ms fcil el
abordaje. Si existe epistaxis asociada, se proceder al taponamiento.
Traumatismos laringotraqueales
Se trata de lesiones por impactos sobre el rbol traqueal. Constituyen la primera
causa de estenosis aguda de la trquea.
Signos y sntomas:
Compleja, desde simple dolor hasta hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax.
Obstruccin progresiva de la va area. Disfona. Dolor focal cervical. Prdida de
prominencia del cartlago tiroideo.
Qu hacer?
Mantener constantes vitales si es necesario (caso de shock, neumotorax..), ya que en
algunos casos es necesario realizar una IOT, incluso traqueostoma. Realizacin de
radiografa de control si contamos con tal posibilidad.
Si se aprecia clnicamente neumotrax realizar.
Criterios de consulta urgente a ORL: Conviene derivar en todos los casos, y ms
an, en las heridas ya que el tratamiento final ser siempre quirrgico
Miscelnea
365
Traumatismos ticos
Lesin sobre zona auricular, CAE, membrana timpnica, odo medio u odo interno
por medio de aplicacin de una fuerza viva.
Signos y sntomas:
Depender del mecanismo lesional, intensidad, y zona.
Pabelln: Hematoma, dolor y calor. Herida con prdida de solucin de continuidad
CAE: Habitualmente erosiones. Si fractura de peasco hundimiento del CAE
Tmpano: Desgarros, opacificacin, hematomas. Hipoacusia, otorrea.
Odo medio: Habitualmente hipoacusia de conduccin. Otorragia. Lesiones del
nervio facial. Nistagmo
Actuacin:
Si existe contusin con hematoma de pabelln, desbridar con la mxima asepsia
posible y realizar vendaje compresivo. En caso de perforacin traumtica de tmpano,
sea por blast, herida incisa o enclavamiento de cuerpo extrao, nunca instilar gotas
de ningn tipo y nicamente realizar una cobertura antibitica de amplio espectro.
Si se trata de un politraumatismo maniobras de RCP si fuese necesario, bien
canalizar va venosa, extraccin de muestra sangunea y traslado al hospital.
Si existe perforacin timpnica, taponar con gasa vaselinada y administrar
antibiticos profilcticos (Amoxycilina).
7. Cuerpos extraos
Nasales
La clnica suele ser obstructiva unilateral, y se sacan usando una esptula, mejor que
pinzas ya que los pueden introducir ms.
ticos
El mejor sistema es el lavado.
Miscelnea
366
Farngeos
Las amgdalas y base de la lengua son los lugares donde ms frecuentemente
encontramos las espinas de pescado. Se manifiestan por odinofagia discreta y el
dolor es en un punto concreto. Si se ven, su extraccin es fcil con una buena luz
y pinzas adecuadas. No siempre se visualizan, por lo que en ocasiones hace falta la
ayuda de un material ORL para su extraccin. Son urgencias diferibles.
8. Laringitis
Cualquier inflamacin de la laringe.
Signos y Sntomas:
1) Disfona (alteracin de la voz)
2) Disfagia (dificultad para tragar), odinofagia (dolor al tragar).
3) Disnea (dificultad para respirar) y estridor o cornaje (ruido inspiratorio
intenso: Hiiiiin).
4) Otros: Los que acompaan a la disnea (tiraje abdominal y /o clavicular, cianosis
o palidez mucosa, sudoracin, aleteo nasal en los nios), tos, expectoracin,
babeo, los de la causa: fiebre, pirosis, etc.
Actuacin en urgencias:
Si hay disnea: Garantizar la va area: Oxigeno 5 litros/minuto, humedificar el
ambiente (aerosoles con suero fisiolgico, abrir el grifo del agua caliente), Adrenalina
1 % 1 amp SC (inhalada en nios: 0,3-0,6 mg/kg , mximo 6 mg dosis), Corticoides
IV/IM a dosis altas (Dexametasona: 0,15-0,6 mg/kg) e inhalados (Budesonida 2
mg), AVISAR AL ORL, se puede intentar la intubacin pero con todo preparado
para realizar una TRAQUEOTOMA o una CRICOTIROIDOTOMA. Es preferible
hacerlo en presencia del ORL.
Tratar la causa y en casos de causticacin NUNCA neutralizar el agente ni
provocar el vmito.
Trasladar al hospital si disnea, o sospecha de cuadro especfico grave (epiglotitis,
crup, causticacin, etc.), disfagia por cuerpo extrao si el paciente lo seala por
encima del esternn, mxime si disfona (si es por debajo avisar primero al digestivo).
Miscelnea
367
Bibliografa
- Morell M.; Buforn, A.; Vergara, J.; Domnguez, L. Manual de Urgencias y
Emergencias. ISBN 84-699-8399-7. DL: MA-348-2002.
- Cabrera Franquelo, F Domnguez Picn, F .Urgencias Mdicas. Editorial Marbn
2010. 1 edicin. ISBN 978-84-7101-697-3.
- Jimenez Murillo, L.; Montero Prez, J. Manual de Medicina de Urgencias y
Emergencias. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134 -2010.
- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario Toledo.
Coordinador: Agustn Julin Jimnez. 3 edicin 2010. ISBN: 978-84-87450-50-1.
- Manual de Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Roco. Coordinadores:
Jos M. Cisneros Herreros y Joaqun Carneado de la Fuente. 2009. ISBN: 978-84692-1073-4.
Miscelnea
368
E. Urgencias dermatolgicas
Jos Manuel Vergara Olivares.
Ahmed Idris Al-Lal.
Ana Rosa Vergara Olivares.
Introduccin
Las situaciones clnicas de carcter urgente y de origen dermatolgico realmente
son escasas y an menos aquellas que pueden poner en peligro la vida de quien las
padece. Si se presentan patologas que sin ser necesariamente graves causan gran
ansiedad e incluso alarma en el paciente y familiares. En todos los casos es necesaria
una buena orientacin diagnstica para establecer las medidas teraputicas, evitando
tratamiento que modifique el cuadro, dificultando posteriormente el diagnstico
certero.
En muchos casos ser suficiente tranquilizar al paciente y tratar los sntomas ms
molestos como el prurito hasta el diagnstico definitivo en consulta especializada.
Otro aspecto a tener en cuenta es el hecho de que muchos procesos generales
tienen manifestaciones cutneas y puede ser este sntoma el que lleve a consultar al
paciente.
Urticaria y angioedema
Concepto:
Son procesos inflamatorios muy frecuentes que afectan a la dermis superficial
(Urticaria) y/o la dermis profunda y tejido celular subcutneo (Angioedema). Pueden
ser ocasionadas por reaccin a frmacos, picaduras de insectos, alimentos, por frio o
calor y un largo etctera.
Clnica:
- En piel, ppulas habonosas que a veces confluyen en placas de bordes
edematosos, fugaces de <24 h de evolucin. En caso de duracin mayor a
24 horas es obligado descartar una urticaria vasculitis. Distribucin variable.
El angioedema se da en tejidos laxos como prpados y labios y no suele ser
pruriginoso.
Miscelnea
369
Diagnstico:
Por la clnica y exploracin fsica. Descartar factor precipitante y/o etiolgico
medicamentoso (AINES).
Tratamiento
Siempre comenzar con el manejo del ABC. Canalizacin de una va venosa.
A) Urticaria Aguda, Reagudizacin de Urticaria Crnica o Angioedema Agudo
sin repercusin hemodinmica.
a) Tratamiento de Urgencia.
1 Antihistamnico IM. Dexclorfeniramina (Polaramine).
2 Corticoides IM. Metilprednisolona (Urbasn) 1 mg/kg. (No usar slo
esteroides, pues su accin no comienza hasta pasadas 3-4 h).
b) Tratamiento domiciliario. 1. Eliminar
Antihistamnicos y Corticoides vo.
alrgeno
sospechoso.
Miscelnea
370
Toxicodermias
Se incluyen en este apartado el Eritema exudativo multiforme, sndrome de
Stevens-Johnson, eritrodermia, sndrome de lyell, todas ellas enfermedades poco
habituales en el ambiente de las emergencias extrahospitalarias, aunque debemos
conocer que ante cualquier lesin tipo quemadura o lesiones poco habituales como
dianas, con grandes ampollas, despegamiento de grandes zonas de piel, lo mejor
es (si la situacin clnica y el contexto es favorable) enviar o trasladar al hospital
de referencia , previo recogida de toda la informacin necesaria para la historia
clnica (medicamentos, infecciones previas, presencia o no de fiebre, antecedentes
mdicos).
No usar de forma emprica corticoides, tan solo antihistamnicos, si el picor
fuese desesperante.
Edema angioneurtico
Es una tumefaccin edematosa de la piel, localizada y asimtrica, que afecta a la
dermis profunda y tejido celular subcutneo. Se asocia a urticaria en el 50 % de los
casos.
Etiologa
Solo se identifica el desencadenante en un 20 % de los casos. Debe indagarse sobre la
exposicin previa a frmacos (sobretodo AINE e IECA), alimentos, factores fsicos,
picaduras de insectos, exposiciones por contacto, posibles infecciones, estrs, as
como los antecedentes familiares en el caso del angioedema hereditario.
Manifestaciones clnicas
La lesin tpica es una hinchazn de tamao variable, fra y que no deja fvea.
Se suele localizar en zonas de tejido laxo como los prpados, labios, genitales
y extremidades y en ocasiones a vula y laringe. No suele producir prurito sino
sensacin de quemazn y en algn caso dolor. Ocasionalmente asocia otros sntomas
y puede persistir varios das. El diagnstico es fundamentalmente clnico y las
exploraciones complementarias suelen ser innecesarias.
Diagnstico diferencial
Debe realizarse con el edema de origen venoso-capilar, linfedema, elefantiasis,
infecciones (erisipela o celulitis), eczemas de contacto, mixedema, sarcoidosis y
granulomatosis orofacial.
Miscelnea
371
Valorar en 1 hora.
Estable o
en remisin
Urticaria angioedema
complicado (reagudizado)
No
estabilizacin
Intubacin
Ingreso en UCI
Estabilizacin
Mejora o
remisin
No mejora o
progresin
Ingreso hospitalario con
control de constantes.
Mantener va venos
permeable.
Dexclofeniramina iv y
Meprednisona cada 8 horas.
Control de sntomas.
Miscelnea
372
Anafilaxia
Concepto
Reaccin inmunolgica grave mediada por IgE que aparece como respuesta excesiva
a determinados antgenos que estimulan la degradacin de mastocitos y basfilos con
liberacin a nivel sistmico de agentes vasoactivos (histamina, etc.). Se relaciona con
la exposicin a alimentos, medicamentos, vacunas, ltex, veneno de himenpteros,
hemodilisis o transfusiones. Tambin puede ser causada por ejercicio, hidatidosis,
menstruacin o idioptica.
Manifestaciones clnicas
La mayora de las reacciones comienzan en los primeros 30 minutos despus de
la exposicin al agente causal y cuanto antes aparezca la clnica ms grave ser el
episodio.
Atendiendo a la gravedad del cuadro clnico se clasifican en:
- Anafilaxia leve: Aparecen prurito, malestar general, ansiedad y erupcin
habonosa generalizada.
- Anafilaxia generalizada: Cualquiera de los anteriores con dos o ms sntomas
de los siguientes: Edema generalizado, sibilancias, opresin torcica, dolor
abdominal, nauseas/vmitos, mareo.
- Anafilaxia grave: Pueden presentarse cualquiera de los sntomas descritos
anteriormente ms dos o ms de los siguientes: Disnea, disfagia, disfona,
confusin, sensacin de muerte.
Diagnstico
El diagnstico de la anafilaxia es de sospecha y se basa en la historia clnica que
debe detectar la exposicin a un agente productor y la presencia de datos clnicos
caractersticos. Las pruebas complementarias son tiles para el diagnstico
diferencial y la deteccin de complicaciones.
Miscelnea
373
Tratamiento
Miscelnea
374
Intervencin inmediata
Buena respuesta
Mala respuesta
Observacin hospitalaria
Considerar consulta a especialista
Buena respuesta
Mala respuesta
Miscelnea
375
Bibliografa
- Urgencias Mdicas. Cabrera Franquelo, F.; Domnguez Picn, F. Editorial Marbn
2012. 2 edicin. ISBN 978-84-7101-842-7.
- Manual de Medicina de Urgencias y Emergencias Autores: Jimnez Murillo, L.;
Montero Prez, J. 4 edicin. ISBN 978-84-8086-469-5. Depsito Legal: M 26134
-2010.
- Manual de Protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario Toledo.
Coordinador: Agustn Julin Jimnez. 3 edicin 2010. ISBN: 978-84-87450-50-1.
Deposito Legal M: 49576-2009.
- Urgencias en Dermatologa, J.M. y cols. En Manual de Urgencias y Emergencias.
Vergara Olivares, J.M.; Buforn Galiana, A.; Morell Ocaa. ISBN 84-699-83997. Depsito Legal: MA-348-2002. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/
Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/dermato.htm
Miscelnea
376
Miscelnea
377
RESPONDE?
COMPROBAR
CONSCIENCIA
NO
Abrir va area
RESPIRA?
POSICIN LATERAL
DE SEGURIDAD
COMPROBAR
RESPIRACIN
NO
LLAMAR AL 061
30 compresiones
Torcicas y 2 ventilaciones
Miscelnea
378
INCONSCIENTE?
PCR
Abrir va area
Buscar signos de vida
Llamar
Equipo de reanimacin
RCP (30:2)
Hasta desfibrilador/monitor conectado
VALORAR RITMO
DESFIBRILABLE
(FV/TV Sin pulso)
DURANTE RCP:
Corregir causas reversibles*
NO DESFIBRILABLE
(Asistolia)
Miscelnea
379
En Ritmo Desfibrilable:
Si la FV/TV persiste administre 1 mg de Adrenalina IV y 300 mg de Amiodarona IV
(bolo) tras la tercera descarga, con la misma energa que la anterior. Complete 2 min
de RCP y analice el ritmo (si no dispone de Amiodarona puede utilizar Lidocana)
En FV refractaria o recurrente puede darse una segunda dosis de Amiodarona
(150 mg) y continuar con la perfusin para 24 horas (900 mg). Si se sospecha
hipomagnesemia administrar Magnesio (8 mmol) en forma de sulfato magnsico (2
g) = 4 cc al 50 %.
Llegada
Desfibrilador
Adrenalina y
Amiodarona
PCR
2 minutos
de RCP
RCP
Anlisis
ritmo
2 minutos
de RCP
Anlisis
ritmo
2 minutos
de RCP
Anlisis
ritmo
Anlisis
ritmo
Acte como si de una asistolia se tratara cuando dude entre una FV de grano
fino y una asistolia.
Miscelnea
380
Asistolia
- ECG con:
Ausencia de actividad elctrica.
Ritmo agnico.
Miscelnea
381
Atragantamiento en adultos
EVALUAR LA GRAVEDAD
INCONSCIENTE
INCIAR RCP
CONSCIENTE
5 Palmadas en la espalda,
seguida de 5 compresiones
ANIMAR A TOSER
Continuar valoracin
TOS inefectiva
INCONSCIENTE
Abra la va area
Dar 5 ventilaciones
Iniciar maniobras de RCP
Miscelnea
CONSCIENTE
5 golpes en espalda seguidas
de 5 compresiones torcicas
en lactante o Heimlich en
mayores de 1 ao
TOS efectiva
ANIMAR A TOSER
Continuar hasta que se
resuelva la obstruccin o se
deteriore a tos inefectiva
382
Abra la va area
Respira normalmente
Comprobar va area
Ver, or y sentir
NO
NO
15 compresiones torcicas
2 ventilaciones
Miscelnea
383
Abrir va area
Si no ventila:
Ventilacin con bolsa y mascarilla
(5 de rescate).
Si no hay signos circulatorios y/o pulso < 60
Enviar o ir por DESA
Alarma de parada
Enviar o ir por DESA
Alarma de parada
VALORAR RITMO
DESCARGA
Aconsejada
1 DESCARGA
Miscelnea
DESCARGA NO
aconsejada
384
RITMOS DESFRIBRILABLES
Comprobar
ritmo monitor
Comprobar
ritmo monitor
Shock
4 J/kg
Shock
4 J/kg
2 min
Shock
4 J/kg
Comprobar
ritmo monitor
Shock
4 J/kg
2 min
Ventilar
Oxigenar
Acceso vascular
(iv/io)
Medicaciones
Intubacin
Miscelnea
Comprobar
ritmo monitor
2 min
Adrenalina
0,01 mg/kg
Amiodarona
5 mg/kg
Comprobar
ritmo monitor
Comprobar
ritmo monitor
Shock
4 J/kg
Shock
4 J/kg
Shock
4 J/kg
Shock
4 J/kg
2 min
Comprobar
ritmo monitor
2 min
2 min
Adrenalina
0,01 mg/kg
2 min
Adrenalina
0,01 mg/kg
Amiodarona
5 mg/kg
385
Inestable
Cardioversin
sincronizada*
(Hasta 3 intentos)
Amiodarona 300 mg IV
en 10-20 m y repetir
descarga si necesario,
seguida de Amiodarona
900 mg. en 24 h.
Irregular
Ancho
Regular
Buscar
ayuda
experta
Ritmo sinusal restaurado?
Posibilidades incluidas:
- FA con bloqueo de
rama. Tratar como
complejo estrecho.
- Preexcitacin en FA.
Valora cardioversin y/o
Amiiodarona.
- TV polimrfica (p.e.,
Torsade de pointes
Dar
Magnesio 2 g en 10 m.
Si TV o ritmo incierto:
- Amiodarona 300 mg IV
en 20 30 m.;
- seguida perfusin 900
mg en 24 h.
Si previamente confirmada
TSV con bloqueo de rama
- Dar Adenosina como en
taquicardia regular de
complejo estrecho.
Estrecho
No regular
Taquicardia irregular
complejo estrecho.
Probable FA.
Control Frecuencia con:
- Cardioversin elctrica si
hay repercusin
hemodinmica y lleva
menos de 48 h.
- -Bloqueantes IV,
digoxina IV, diltiazem IV.
Considerar tto
antitrombtico.
NO
Buscar
ayuda
experta
Miscelnea
386
Algoritmo braquicardia
(Incluidas frecuencias inadecuadamente lentas para el estado hemodinmico).
Si es apropiado, dar oxgeno, canalizar va IV, y obtener ECG 12 derivaciones.
Signos adversos?
- FC < 40 lpm o TAS < 90 mm Hg.
-Shock, sncope
-Insuficiencia cardiaca
-Isquemia miocrdica
Atropina 0.5 mg IV
Respuesta satisfactoria?
NO
Medidas provisionales:
- Atropina 0.5 mg IV (Repetir hasta mx. 3
mg)
- Adrenalina (1 ampolla 100 SF 12-60
ml/hora)
- Drogas alternativas*
- MP externo transcutneo
NO
Riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- BAV 2 grado Mobitz II
- BAV completo QRS
ancho
- Pausa ventricular > 3
NO
OBSERVAR
Marcapaso transcutaneo
Preparar marcapasos IV
Miscelnea
387
Bibliografa
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 1.
Executive summary. Jerry P.; Nolan J.P.: Soar J.; Zideman D.A.; Biarent D.;
Bossaert L.L.; Deakin C.; Koster R.W.; Wyllie J.; Bttiger B. on behalf of the ERC
Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-127.
Miscelnea
388
ESTADIO
MORTALIDAD
SIRS
7%
Sepsis
16 %
Sepsis grave
20 %
Shock sptico
48 %
Existen muchas clasificaciones, segn los ltimos consensos que al respecto han
surgido y muchas definiciones, sepsis, septicemia, sepsis grave, shock sptico,
variando en la presencia de ms o menos datos clnicos y de laboratorio sobre todo,
por lo que representa una mayor dificultad la diferenciacin, por lo que a efectos
prcticos y a quien va dirigido este artculo (nivel extrahospitalario), tenderemos a
ser prcticos. No obstante aclarar que los diferentes sndromes spticos son estadios
de a sepsis, con mortalidad y morbilidad diferente:
Tendremos que tener presente este proceso (de forma global) cuando
tengamos constancia de una persona con infeccin documentada, clnica y/o
microbiolgicamente junto a dos o ms de los siguientes:
Fiebre > 38 C o hipotermia < 36 C (central).
Taquicardia > 90 lpm.
Taquipnea (FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mm Hg) o necesidad de VM.
Alteracin del recuento de leucocitos (> 12.000 o <4.000 leucocitos por mm3
o > 10 % de cayados).
Miscelnea
389
A los anteriores datos clnicos y de laboratorio podrn irse sumando otros en funcin
de la gravedad del proceso, tales como:
Livideces cutneas. Presencia de petequias.
Hipotensin arterial (TAS <90 mmHg, TAM <70 o descenso de la TAS >40
mmHg).
Relleno capilar 3 s.
Alteracin del estado mental o EEG anormal.
Hiperglicemia (glucosa plasmtica >110 mg/dl) en ausencia de diabetes.
Diuresis <0,5 ml/kg/hora durante al menos una hora o necesidad de tcnicas
de reemplazo renal.
Datos de laboratorio (creatinina incremento>0,5 mg/dl o valor >2 mg/
dl, trastorno de la coagulacin (INR >1,5 o TTPa >60 s, Lactato >2
mmol/l., plaquetas <100.000/ml o CID, trombocitopenia <100.000/mm3,
hiperbilirrubinemia >2,0 mg/dl, hiperlactacidemia > 3 mmol/l).
Leucocitosis (>12.000/mm3) o leucopenia (<4.000/mm3) o recuento normal
con > 10 % formas inmaduras.
Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina.
Miscelnea
390
Neumona, empiema
Meningitis
Infeccin urinaria
Endocarditis
Infeccin abdominal aguda
Infeccin de heridas
Infeccin de cateter
Otras
Establecimiento de categoras
NIVEL 1
- Hipotensin
- Alteracin grave del nivel de
conciencia
- Sat O2 < 92% en aire ambiente
- Ambulancia asistencial
medicalizada
- Activacin cdigo sepsis grave
NIVEL 2
Alguno de los siguientes:
- Foco infeccioso desconocido
- Comorbilidad
- FR > 30
- Alteracin leve nivel conciencia
- Glucemia > 120 en no DM
NIVEL 3
- Foco infeccioso conocido
- Sin criterios de gravedad
- Ausencia de comorbilidad
Miscelnea
391
La siguiente tabla recoge los valores de los parmetros a evaluar, lo que originar una
puntuacin orientando hacia el nivel de gravedad de la sepsis.
Puntuaciones/
Parmetros
FC
4
>130
40
41-50
51-100
101-110
111-130
PA (Sistlica)
<70
71-80
81-100
101-159
160-200
>200
<110
110-120
121-140
141-170
171-210
>210
9-18
19-25
26-30
>30
Confusin
Agitacin
FRespiratoria
Sat O2
<8
<88 con O2
al 60 % o
ms
Temperatura
Nivel de conciencia
Dolor
No
responde
89-90
91-94
95
<35 C
35.1 -35.9
36-37.4
Responde
a
estmulos
dolorosos
Responde
a la voz
Consciente
EVA> 7
EVA 5-7
>37.5
SUMA
Si la persona presenta Sat O2 < 88 % o ventilacin mecnica no invasiva (CPAP), la puntuacin en Sat O2 es
siempre 4. Cualquier paciente que sume 5 o ms puntos conllevara la activacin del Cdigo Sepsis Grave.
Manejo teraputico
El tratamiento agresivo del shock en las primeras 6 h salva vidas y mejora el
pronstico y la supervivencia de los pacientes; es decir, si no hemos tratado a un
paciente con datos de inestabilidad hemodinmica con al menos un bolo de 500 ml de
suero salino, no estamos realizando bien nuestro trabajo, no pensemos en frmacos
vasoactivos o en canalizacin de vas centrales, se ha comprobado que la perfusin de
lquidos se realiza de manera adecuada y suficiente por las vas perifricas. Adems,
es ridculo comenzar la perfusin de frmacos vasoactivos sin haber comenzado
antes una adecuada perfusin de cristaloides (recordando que el suero glucosado
empeora el pronstico de los pacientes graves), para conseguir en las primeras 6
horas el conocido como early goal-directed therapy, que consiste en mantener unos
parmetros biolgicos estables: Presin venosa central 8 mmHg, presin arterial
media 65 mmHg y saturacin de oxgeno en sangre venosa central 70 %.
En cuanto al inicio del necesario tratamiento antibitico ser competencia del
hospital, nos limitaremos a recoger informacin sobre tratamientos previos, alergias,
todo aquello que sea de utilidad para un mejor conocimiento del paciente.
Miscelnea
392
Vasopresores
En caso de un bajo gasto evidente que pueda comprometer las funciones vitales del
paciente.
Mantener PAM 65 mm Hg (1C).
De eleccin Noradrenalina (NA) y Dopamina (DA) por va central (1C)
Adrenalina, Fenilefrina y Vasopresina no son de 1 eleccin en shock sptico
(2C).
Adrenalina es la primera alternativa a NA y DA.
Corticoides
Administrar Hidrocortisona, 300 mg/da, (1A) (mejor que Dexametasona (2B) slo
a pacientes adultos en shock sptico cuya PA responda pobremente a fluidoterapia y
vasopresores (2C).
Los criterios que se deben utilizar para activar Cdigo Sepsis Grave son:
A. Sospecha de infeccin.
B. T <36 C o >38 C o FC >90 x o FR >20 x o alteracin del nivel de conciencia.
C. PAS <90 mmHg o PAM <70 mmHg o disminucin de la presin arterial >40
mmHg en hipertensos.
En resumen
Nuestra actuacin como profesionales de la medicina extrahospitalaria debe ser la
siguiente:
Sospecha diagnostica (criterios de SIRS, junto a hipotensin, alteracin del nivel de
conciencia, retraso de relleno capilar >2 s, presencia de petequias y saturacin de O2
<92 % en aire ambiente) con realizacin de completa historia clnica.
Canalizacin de va venosa con registro de Glucemia capilar y extraccin de sangre
para hemograma, bioqumica, coagulacin y hemocultivo.
Se realizar traslado al Servicio de Urgencias Hospitalario en ambulancia asistencial
medicalizada.
Se activar el Cdigo Sepsis Grave. Siendo recomendable la comunicacin previa
entre el equipo de traslado y el centro hospitalario, avisando de la llegada para
preparar la recepcin.
Protocolos de SVA en caso necesario.
Miscelnea
393
Bibliografa
- Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo
diagnstico-teraputico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los
Servicios de Urgencias Hospitalarios. Emergencias 2007; 19:260-272. C. Len Gil;
L. Garca-Castrillo Riesgo; M. S. Moya Mir; A. Artigas Ravents; M. Borges Sa;
F. J. Candel Gonzlez; M. Chanovas Borras, R. Ferrer Roca; A. Julin Jimnez; A.
Loza Vzquez; M. Snchez Garca.
- De la Torre Prados, M.V.; Aguilera, A.; Alcntara Belln, J.D.; Azcn Gonzlez
de Aguilar, M.P.; Buch Tome, P.A.; Callejas Pozo, J.E. et al. SEPSIS grave: proceso
asistencial integrado. 1 ed. Junta de Andaluca, Consejera de salud, 2010.
- Grupo para el Estudio de la Infeccin en Urgencias. Estudio epidemiolgico de las
infecciones en el rea de urgencias. Emergencias 2000; 12:80-9.
Miscelnea
394
NOMBRE///
PRESENTACION
DILUCIN
DOSIS
ADENOSINA//(Adenocor)
//2ml=6mg
No
ADRENALINA (Idem)/1ml=
1mg
1 mg 1 en 9 ml de SF
AMINOFILINA (Eufilina)/// 10
ml= 240 mg
1 ampolla en 90 ml de SF
AMIODARONA
(Trangorex)/// 3ml=150 mg
Carga: 2 amp. en 94 ml de
SG
Pasar en 30 min
No
B. SODICO 1M ///250 mg =
250 mEq
No
0,7 - 1 mEq/kg
BIPIRIDENO (Akineton)/// 1
ml= 5 mg
No
1 diluida en ml de SF
BUDESONIDA (Pulmicort
0.25 mg/ml) 2 ml
CARBON ACTIVO (polvo
25 g)
CLORPROMAZINA (Largactil
5 ml)
Cl.CALCICO/// 10 ml = 1 g
No
Diluir 1 amp. En 9 ml de SF
Diluir en 500 ml de SF SG
de 10 a 20 mEq/h
DEXAMETASONA
(Fortecortin)/1ml=4 mg
En anafilaxia 1 mg/kg
DEXCLORFENIRAMINA.
(Polaramine) // 1 ml=5 mg
1 amp.
Miscelnea
395
NOMBRE///
PRESENTACION
DILUCIN
DOSIS
DIAZEPAN (Valium)/// 2
ml=10 mg
1 amp. En 8 ml de SF
2 amp en 98 ml SG en 30
min
1 amp cada 4 h
DIFENILHIDANTOINA
(Fenitoina) 5 ml=250 mg
4 amp en 250 ml de SF
DOBUTAMINA (Dobutrex)///
20 ml= 250 mg
1 amp en 230 ml SF SG
1 amp en 95 ml SF SG
FENOBARBITAL (Luminal)
1ml=200 mg
10-20 mg/kg
FENTANILO (fentanest)///
3ml=0,15 mg
Bolo con 3 5 ml de la
dilucin
FLUMAZENILO (Anexate)///
5ml=0,5 mg
No
FUROSEMIDA (Seguril)/// 2
ml= 20 mg
No
No
No
HIDROCORTISONA
(Actocortina 100 y 1000 mg)
Diluir en 50 ml SF en 10 min
HIOSCINA (Buscapina)///
1ml=20mg
No
1 ampolla
ISOPROTERENOL
(Aleudrina)///1ml=0,2 mg
LABETALOL (Trandate)/// 20
ml=100 mg
Proteger de la luz
DEXKETOPROFENO
(Enantyum 2 ml con 50 mg)
GLUCOSA (GlucosmonR50)
Viales de 20 ml
Miscelnea
396
NOMBRE///
PRESENTACION
DILUCIN
DOSIS
LEVOSIMENDAN (Simdax)//
5 ml =12,5 mg
1 g en 250 ml SG de 30 a
120 ml/h
MAGNESIO (Sulmetin) 77 10
ml= 1,5 g
1 amp en 100ml de SF o SG
A pasar en 1 2 min
No
MEPERIDINA (Dolantina)///
2ml=100mg
2 amp en 100 SF de 15 a 50
mg/h
METAMIZOL (Nolotil)/// 5
ml= 2 g
No ???
METILPREDNISOLONA
(Urbason) 20, 40 y
De 1 a 1,5 mg/kg
250 mg.
ml=1 g
Solumoderin 1
METOCLOPRAMIDA
(Primperan)// 2 ml=10 mg
IV directa 1 amp
MIDAZOLAN (Dormicum)/// 3
ml=15 mg
0,01 mg/kg
NITROGLICERINA
(Solinitrina) ///5ml=5 mg
2 amp en 90 ml SG a 21
ml/h y
segn respuesta TA
No
1- 2 amp
PARACETAMOL (Perfalgan)
100 ml= 1 g
PIRIDOXINA (Benadon)///
2ml= 300 mg
No
1 - 2 amp
PROPANOLOL (Sumial)/// 5
ml= 5 mg
Mant. 1 amp en 95 SG a 60
ml/h
Induccin 2,5 a 5 ml
Perf: De 1 a 5 mg/kg/h
SALBUTAMOL(Ventolin)///1
ml= 0,5 mg
SUCCINILCOLINA
(Anectine)// 1ml=50 mg
2 ml en 8 SF (Cada ml=10
mg)
1mg/kg/iv
SUXAMETONIO (Anectine
2 ml)
TEOFILINA (Eufilina 200 mg
10 ml)
Miscelnea
397
NOMBRE///
PRESENTACION
DILUCIN
DOSIS
TIAMINA (Benerva)/// 1
ml=100 mg
No
1 amp IM
TRAMADOL (Adolonta)// 2
ml=100 mg
No (o diluido en 100 SF en
30 m)
1 amp IM
URAPIDILO (Elgadil)/// 10
ml=50 mg
Bolo 25-50 mg en 30 s
(Rep 3 v)
VECURONIO (Norcuron)///
10 mg polvo
10 mg en 10 ml SF SG
VERAPAMIL (Manidon)/// 2
ml = 5 mg
Diluir 1 amp en 8 ml de SF
1 ml= 20 gotas = 60 gotas /// 1 gota = 30 gotas /// 1 gotas/min = 1 ml/h /// 1 gota/min =
3 ml/h
Miscelnea
398
Miscelnea
399