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Diagnstico, tratamento,

reabilitao, preveno e
fisiopatologia das

LER/DORT
(Leses por Esforos Repetitivos /
Doenas Oesteomusculares
Relacionadas ao Trabalho)
Maria Maeno Ildeberto Muniz de Almeida Milton
Martins Lcia Fonseca de Toledo Renata Paparelli

Diagnstico, tratamento, reabilitao,


preveno e fisiopatologia das LER/DORT
I. Diagnstico
1. Consideraes gerais
O diagnstico de LER/DORT envolve aspectos complicadores, porque se direciona
s condutas que devem ser tomadas, no s na rea clnica, mas tambm nas reas
previdenciria, trabalhista, de responsabilidade civil e s vezes at criminal.
O primeiro aspecto complicador decorre das caractersticas do quadro clnico e
dos mltiplos fatores que o desencadeiam.
Ao nos deparamos com uma perna quebrada em acidente do trabalho, temos uma
situao com leso bem definida e relao de causa-efeito facilmente estabelecida.
Em ocorrncias de doenas profissionais, quando o agente causal no trabalho
bem identificado, tambm a relao causa-efeito se estabelece facilmente, embora haja
fatores coadjuvantes. Exemplos: exposio slica que causa a silicose. Uma analogia
pode ser feita com a exposio ao bacilo de Koch que provoca a tuberculose.
No entanto, no caso de LER/DORT, o quadro clnico heterogneo, com mltiplas
faces. A relao causa-efeito no direta. Vrios fatores laborais e extralaborais
concorrem para a sua ocorrncia, sendo obrigatrio investigar-se cuidadosamente. Uma
analogia pode ser feita com fatores que contribuem para a existncia de aterosclerose.
Sabemos que h vrios, porm determinar qual ou quais foram mais importantes na
produo da aterosclerose de determinada populao ou pessoa merece estudo
cuidadoso.
Outro aspecto complicador decorre da interveno de quem faz o diagnstico e de
suas conseqncias.
Para o mdico do setor assistencial, o diagnstico deve gerar aes preventivas e
definir o tratamento para recuperao clinica, o que pressupe identificar-se os fatores
desencadeantes e agravantes e determinar-se a interrupo das atividades que
mantenham e agravem o quadro.
Para o mdico perito da Previdncia Social, o diagnstico de LER/DORT implica
em conceder benefcios previdencirios especficos a acidentes do trabalho. Essa deciso
exige rigor, qualidade alis, necessria em qualquer campo de atuao. No entanto, no
se pode confundir rigor com negao de direitos legais. Infelizmente essa confuso
ocorre, quando alguns peritos tentam conter a epidemia de LER/DORT nas estatsticas,
e sem conhecer as condies de trabalho do paciente, no reconhecem o quadro clnico
como sendo de origem ocupacional, desconsiderando diagnsticos feitos por colegas do
setor de assistncia e das empresas.
Para o mdico de empresa, que teoricamente teria melhores condies de fazer
diagnstico precoce, a identificao dos casos de LER/DORT deveria gerar aes
preventivas. Ao contrrio, muitas vezes essa identificao de casos pode descontentar a

direo da empresa, que no tenta enfrentar a situao real mas sim busca ocultar os
problemas.
Finalmente, outro aspecto complicador que no Brasil, na maioria das vezes, a
concluso diagnstica se toma em condies bastante diferentes da ideal, que seria a
obteno do registro da histria pregressa do paciente, acesso aos exames mdicos pradmissionais, peridicos e, s vezes, demissionais. O registro das exposies do
trabalhador a condies de trabalho adversas ao longo da vida seria muito til.
Esse aspecto tem particular importncia nas patologias inespecficas, ou seja, nos
quadros que costumam decorrer de exposies ocupacionais ou no, no se conseguindo
definir com certeza o peso ou a participao do trabalho na sua ocorrncia e evoluo.
Exemplo o relato de caso de um autor 4 sobre uma paciente de 45 anos de idade
com sndrome do tnel do carpo, com sintomas surgidos no final da gestao, perodo no
qual teve tambm aumento de atividades ocupacionais de entrada de dados. Evoluiu com
melhora, aps ser medicada e afastada do trabalho por trs meses, apresentando
recorrncia do quadro trs semanas aps retornar ao trabalho na mesma atividade. O
autor considerou o caso como sendo ocupacional.
Esse relato importante porque destaca a relevncia da histria clnica na
confirmao diagnstica, especialmente no debate atual para definir os critrios legais de
reconhecimento diagnstico e incapacidade laboral. Nelas, retornam os argumentos que
desconsideram o trabalho como causador ou facilitador da evoluo de patologia, sempre
que se constate a intervenincia de outros fatores possveis. No caso relatado, a
ocorrncia da gravidez favorece e aumenta a incidncia da sndrome do tnel do carpo.
No exemplo citado, o histrico da relao entre a patologia e o trabalho (origem ou
agravamento de sintomas) foi determinante para a concluso do autor.
Essas situaes se repetem diariamente nos consultrios, particularmente com
mdicos que realizam os exames peridicos ou que coordenam programas de controle
mdico de sade ocupacional ou que chefiam servios de medicina do trabalho de
empresas.
Em tese, esses profissionais renem as melhores condies de perceber
precocemente a relao entre condies de risco e adoecimento dos trabalhadores da
empresa. Como a deteco precoce dos casos e a tomada de medidas para bloquear sua
evoluo so fundamentais, a responsabilidade desses mdicos reveste-se de suma
importncia.
So eles os primeiros responsveis pelo encaminhamento adequado, tanto do
ponto de vista tcnico (afastamento dos fatores agravadores e instituio de tratamento),
como do ponto de vista de seguro social (encaminhamento ao rgo segurador, que nos
casos de trabalhadores sob regime empregatcio da CLT, implica em emisso de CAT e
encaminhamento Previdncia Social/ INSS, com recebimento de benefcio acidentrio,
se houver afastamento do trabalho).

2. Diagnosticando LER/DORT
De modo semelhante conduo de investigao diagnstica de qualquer doena,
a investigao da doena ocupacional deve incluir procedimentos que abrangem as
seguintes etapas:

Primeira etapa

a) histria clnica detalhada (histria da molstia atual)

b) investigao dos diversos sistemas

c) comportamentos e hbitos relevantes

d) antecedentes pessoais

e) antecedentes familiares

f) anamnese ocupacional

g) exame fsico detalhado

h) exames complementares, se necessrios.

A anamnese ocupacional uma etapa investigativa pouco executada e


conhecida. No Quadro 1, ilustram-se duas situaes de seu uso na investigao de
doenas do trabalho.
Quadro 1. Usos da anamnese ocupacional na investigao diagnstica
1 atendimento
Medicina do trabalho

Clnicas em geral

Histria de exposies: identificar e


caracterizar exposio

Caso clnico: alterao de


sade ou doena

Pesquisar agravo ou alterao de


sade: HMA, ISDA, EF, EC

Histria de exposies: identificar e


caracterizar exposio

Suspeita de alterao de sade ou doena


Sim

No

Sim
No

Doena do
trabalho tpica

Diagnstico sindrmico
indiferenciado

Alterao atpica, evoluo


incaracterstica etc.

Excluir causas no ocupacionais


Concluso

No quadro acima, destacam-se os fluxos de investigao, partindo-se de


profissionais de medicina do trabalho e de especialidades clnicas em geral, que
possivelmente se depararo com trabalhadores submetidos a condies de risco que
favorecem a ocorrncia e o agravamento de LER/DORT:

Medicina do trabalho: Servio Especializado de Medicina do Trabalho (SESMT),


Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) ou servio pblico
de referncia.

Neste caso, o ponto de partida verificar se existe exposio capaz de favorecer a


ocorrncia de LER/DORT.

Essa busca caminha da exposio existncia ou ausncia do distrbio de sade.

Especialidades clnicas em geral: clnico generalista, ortopedista, reumatologista,


fisiatra, especialista em membro superior, neurologista.

Situao comum: a investigao parte da constatao de alteraes de sade,


sejam orgnicas ou funcionais.
A busca caminha do distrbio aos fatores causais.

Investigao de um caso: Procedimentos


Detalharemos, a seguir, a investigao de fatores causais de sintomas
osteomusculares, a partir do paciente.

a) Histria da molstia atual


As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT so a dor,
localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitos
relatam formigamento, dormncia, sensao de diminuio de fora, edema e
enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mos, sudorese excessiva, alodnea
(sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele normal). So queixas
encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clnico.
importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de durao, localizao,
intensidade, tipo ou padro, momentos e formas de instalao, fatores de melhora e piora,
variaes no tempo.
O incio dos sintomas insidioso, com predominncia nos finais de jornada de
trabalho ou durante os picos de produo, ocorrendo alvio com o repouso noturno e nos
fins de semana. Poucas vezes o paciente se d conta de sua ocorrncia precocemente.
Por serem intermitentes, de curta durao e de leve intensidade, passam por cansao
passageiro ou mau jeito. A necessidade de responder s exigncias do trabalho, o
medo de desemprego, a falta de informao e outras contingncias, principalmente nos
momentos de crise que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a
continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo.
Aos poucos, os sintomas intermitentes tornam-se presentes por mais tempo
durante a jornada de trabalho, e s vezes passam a invadir as noites e finais de semana.
Nesta fase, h um nmero relativamente significativo de pessoas que procuram auxlio
mdico, por no conseguirem mais responder demanda da funo. No entanto, nem
sempre conseguem receber informaes dos mdicos sobre procedimentos adequados
para conter a progresso do problema.
Muitas vezes recebem tratamento, baseado apenas em anti-inflamatrios e
sesses de fisioterapia, que mascaram transitoriamente os sintomas, sem que haja
ao de controle dos fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece assim,
submetido sobrecarga esttica e dinmica do sistema osteomuscular, e os sintomas
evoluem de forma to intensa, que sua permanncia no posto de trabalho se d s custas
de muito esforo. No ocorrendo mudanas nas condies de trabalho, h grandes
chances de piora progressiva do quadro clnico.
Em geral, o alerta s ocorre para o paciente quando os sintomas passam a existir
mesmo por ocasio da realizao de esforos mnimos, comprometendo a capacidade
funcional, seja no trabalho ou em casa.

Com o passar do tempo, os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se


manter continuamente, com a existncia de momentos de crises, geralmente
desencadeadas por movimentos bruscos, pequenos esforos fsicos, mudana de
temperatura ambiente, nervosismo, insatisfao, tenso. s vezes, as crises ocorrem sem
nenhum fator desencadeante aparente. Essas caractersticas j fazem parte de um
quadro mais grave de dor crnica, que merecer uma abordagem especial por parte do
mdico, integrado em uma equipe multidisciplinar.
Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma funo e
vrias de suas atividades cotidianas esto comprometidas.
comum que se identifiquem evidncias de ansiedade, angstia, medo e
depresso, pela incerteza do futuro tanto do ponto de vista profissional como do pessoal.
Embora esses sintomas sejam comuns a quase todos os pacientes com longo tempo de
evoluo, s vezes, mesmo pacientes com pouco tempo de queixas tambm os
apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas mesmas condies
enfrentam, seja pela durao e dificuldade de tratamento, seja pela necessidade da
peregrinao na estrutura burocrtica da Previdncia Social, seja pelas repercusses nas
relaes com a famlia, colegas e empresa.
Especial meno deve ser feita em relao dor crnica dos pacientes com
LER/DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contnua, espontnea, atingindo
segmentos extensos, com crises lgicas de durao varivel e existncia de
comprometimento importante das atividades de vida diria. Estmulos que, em princpio
no deveriam provocar dor, causam sensaes de dor intensa, acompanhadas muitas
vezes de choque e formigamento. Os achados de exame fsico podem ser
extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada
evidenciam, restando apenas as queixas do paciente, que por definio, so
subjetivas. O tratamento convencional realizado para dor aguda no produz efeito
significativo, e para o profissional pouco habituado com o seu manejo, parece
incompreensvel que pacientes h muito tempo afastados do trabalho e sob tratamento
apresentem melhora pouco desprezvel e mantenham perodos de crises intensas.
Essa situao freqentemente desperta sentimentos de impotncia e
desconfiana no mdico, que se julga enganado pelo paciente, achando que o
problema de ordem exclusivamente psicolgica ou de tentativa de obteno de ganhos
secundrios. Do lado de alguns pacientes, essa evoluo extremamente incmoda e
sofrida, traz depresso e falta de esperana, despertando o sentimento de necessidade
de provar a todo o custo que realmente tm o problema e que no se trata de inveno
de sua cabea.

b) Interrogatrio sobre diversos aparelhos


Como em qualquer caso clnico, importante que outros sintomas ou doenas
sejam investigados.
A pergunta que se deve fazer : tais sintomas ou doenas mencionados podem ter
influncia na determinao e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumas situaes
que podem causar ou agravar sintomas osteomusculares e de sistema nervoso perifrico,
como por exemplo, trauma, doenas do colgeno, artrites,
diabetes mellitus,
hipotireoidismo, anemia megaloblstica, algumas neoplasias, artrite reumatide,
espondilite anquilosante, esclerose sistmica, polimiosite 12, gravidez, menopausa.
Para ser significativo como causa, o fator no ocupacional precisa ter intensidade e
freqncia similar quela dos fatores ocupacionais conhecidos. O achado de uma
patologia no ocupacional no descarta de forma alguma a existncia concomitante de

LER/DORT. No esquecer que um paciente pode ter 2 ou 3 problemas ao mesmo tempo.


No h regra matemtica neste caso: impossvel determinar com exatido a
porcentagem de influncia de fatores laborais e no laborais e freqentemente a evoluo
clnica nos d maiores indcios a respeito.
Do ponto de vista legal, havendo relao com o trabalho, a doena considerada
ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes no relacionados atividade laboral.

c) Comportamentos e hbitos relevantes


Hbitos que possam causar ou agravar sintomas do sistema osteomuscular devem
ser objeto de investigao: uso excessivo de computador em casa, lavagem manual de
grande quantidade de roupas, ato de passar grandes quantidades de roupas, limpeza
manual de vidros e azulejos, ato de tricotar, carregamento de sacolas cheias, polimento
manual do carro, o ato de dirigir, etc.
Essas atividades acima citadas geralmente agravam o quadro de LER/DORT, mas
dificilmente podem ser consideradas causas determinantes dos sintomas
osteomusculares, tais como se apresentam nas LER/DORT, uma vez que so atividades
com caractersticas de flexibilidade de ritmo e tempos. Alm do mais, no se tem
conhecimento de nenhum estudo que indique tarefas domsticas como causas de
quadros osteomusculares semelhantes aos das LER/DORT; em contraposio, h vrios
que demonstram associao entre fatores laborais de diversas categorias profissionais e
a ocorrncia de LER/DORT. 6,7,9,13,16,17,18,21,25,27,28,30
No se deve confundir tarefas domsticas com trabalho profissional de limpeza e
faxina, ou cozinha industrial, locais nos quais encontramos muitos trabalhadores
sintomticos com LER/DORT.

d) Antecedentes pessoais
Histria de traumas, fraturas e outros quadros mrbidos que possam ter
desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, entrando como fator de
confuso.

e) Antecedentes familiares
Existncia de familiares consangneos com histria de diabetes e outros
distrbios hormonais, reumatismos, devem merecer especial ateno.

f) Histria ocupacional
To fundamental quanto elaborar uma boa histria clnica perguntar
detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinmico de
sua rotina laboral: durao da jornada de trabalho, existncia de tempo de pausas, foras
exercidas, execuo e freqncia de movimentos repetitivos, identificao de musculatura
e segmentos do corpo mais utilizados, existncia de sobrecarga esttica, formas de
presso de chefias, exigncia de produtividade, existncia de prmio por produo, falta
de flexibilidade de tempo, mudanas no ritmo de trabalho ou na organizao do trabalho.

No se deve esquecer de empregos anteriores e suas caractersticas.


Feito isso, o mdico deve perguntar a si mesmo:

Houve tempo suficiente de exposio aos fatores de risco?

Houve intensidade suficiente de exposio aos fatores de risco?

Os fatores existentes no trabalho so importantes para, entre outros, produzir ou


agravar o quadro clnico?

Ateno: As duas perguntas acima no podem ser compreendidas


matematicamente. Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo de exposio a fatores
predisponentes necessrio e suficiente para o desencadeamento de LER/DORT, no nos
parecem ser de fcil execuo, uma vez que mesmo atividades semelhantes nunca so
executadas da mesma forma, mesmo que aparentemente o sejam.
Em condies ideais, a avaliao mdica deve contar com uma anlise
ergonmica, abrangendo o posto de trabalho e a organizao do trabalho. Sugerimos a
leitura do item Preveno.
Na sua ausncia, o mdico poder estimar as condies de trabalho atravs de
histria cuidadosa, simulao de gestos e movimentos por parte do paciente, solicitar
visita ao local de trabalho e informaes complementares do responsvel pelo Programa
de Controle Mdico de Sade Ocupacional.

g) Exame fsico
No objeto deste trabalho o detalhamento do exame fsico do sistema
osteomuscular, que deve tentar identificar comprometimento de msculos, tendes,
nervos, articulaes, problemas circulatrios nos membros sobrecarregados, em geral, os
superiores.
Importante lembrar que nas LER/DORT, o exame fsico pode ser pobre, no
sendo freqente o encontro de sinais flogsticos.
Em seguida, lembramos os principais quadros clnicos, que devem ser
pesquisados, dependendo das queixas do paciente:

sndrome do desfiladeiro torcico

sndrome do supinador

sndrome do pronador redondo

sndrome do intersseo anterior

sndrome do tnel do carpo

leso do nervo mediano na base da mo

sndrome do canal ulnar

sndrome do canal de Guyon

sndrome do intersseo posterior

doena de DeQuervain

dedo em gatilho

epicondilite lateral (tennis elbow)

epicondilite medial ou epitroclete

tendinite do biciptal

tendinite do supra-espinhoso

tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo

tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo 1

tendinite distal do bceps

tenossinovite do braquiorradial

cisto sinovial

distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do tipo I *

sndrome miofascial

fibromialgia

bursite

contratura de Dupuytren

sndrome de Wartenberg ou compresso do nervo radial.

fundamental lembrar que nas LER/DORT podemos encontrar um ou mais


quadros clnicos, juntamente com quadros lgicos vagos e sem territrio definido. 29

h) Exames complementares
No se deve solicitar exames complementares indiscriminadamente. Como o
prprio nome diz, eles so complementares a uma anlise prvia do caso.
Antes de solicit-los, o mdico deve fazer as seguintes perguntas a si mesmo:

Qual a minha hiptese diagnstica inicial?

H elementos da histria do paciente ou do exame fsico ou de exames anteriores


que justifiquem a solicitao dos exames?

Qual o objetivo dos exames que estou solicitando?

Os exames sero realizados por profissional ou servio qualificado? Os


equipamentos a serem utilizados para a realizao dos exames esto dentro das
especificaes preconizadas?
Aps a realizao dos exames, o mdico deve perguntar-se:

Os achados descritos nos exames so compatveis com os achados da histria


clnica e do exame fsico?

As alteraes encontradas explicam todo o quadro clnico do paciente?

No caso de os exames no terem detectado alteraes, qual o significado? O


exame normal descarta a minha hiptese diagnstica inicial? 12

Os exames mais solicitados na complementao diagnstica das LER/DORT


so realmente adequados? Verifique para que servem os exames mais comumente
solicitados:

1 * Segundo definio do IASP (International Association for the Study of Pain)

Ao solicitar um exame complementar, lembre-se: ele complementar ao seu


raciocnio clnico; deve ser indicado e interpretado adequadamente. Do
contrrio, ele pode atrapalhar sua investigao e conduta.

Radiografia: Adequada para anlise de estruturas osteoarticulares. Pode ser


eventualmente utilizada para excluir artropatia (degenerativa ou inflamatria) e
outras leses osteoarticulares. Deve-se observar que s vezes h necessidade de
se solicitar incidncias especiais.

Ultra-sonografia: Esta tcnica merece uma discusso maior, por ter-se tornado
muito popular no apenas entre os mdicos, como entre os pacientes, que
esperam ter a sua alma desvelada, procura de evidncias objetivas, que
provem o seu adoecimento. Tudo que antes o leigo esperava que as radiografias
revelassem, atualmente espera da ultra-sonografia. E essa expectativa criada
pelo hbito equivocado de mdicos que solicitam o exame diversas vezes, em
intervalos de tempo extremamente curtos, creditando-lhes a existncia ou no de
LER/DORT, independentemente da clnica. Assim, esta tcnica extremamente til
para tornar visveis estruturas tendneas e musculares, quando mal indicada e
interpretada erroneamente, pode trazer males tanto do ponto de vista clnico
(condutas teraputicas inadequadas), como do ponto de vista previdencirio e
trabalhista. uma tcnica baseada em ondas sonoras de alta freqncia (2 a 15
MHz), emitidas por um aparelho que, ao encontrar obstculos, no caso, estruturas
do tecido mole (msculos, tendes e outras estruturas periarticulares), retornam ao
aparelho emissor, e so recebidas por uma sonda capaz de, traar imagens
visveis no monitor. um exame no invasivo, de alta resoluo, dinmico, capaz
de rastrear a estrutura investigada minuciosamente, de relativo baixo custo, que
permite a comparao entre segmentos de lados opostos. adequado para tornar
visveis estruturas livres da superposio de partes sseas ou gasosas. No
entanto, para que seus resultados possam ser valorizados, necessrio que o
operador do equipamento seja treinado no exame de estruturas do sistema
osteomuscular. Tem-se mostrado til na visibilizao de tendinopatias,
epicondilites, cistos. Deve ser utilizado com cautela no controle evolutivo, pois
alteraes morfolgicas ecograficamente detectveis podem persistir em leses
inativas. Assim, a descrio de alteraes estruturais inativas, se no analisada
sob a gide das evidncias clnicas, pode ser interpretada erroneamente como
processo ativo. Nos congressos e encontros cientficos dos profissionais
especializados em diagnstico por imagens, tem-se recomendado que o ultrasonografista limite-se descrio dos achados sem se arriscar em diagnsticos
especficos, que devem ficar por conta do mdico assistente. Sendo exame
dependente do operador, recomenda-se que seja sempre realizado pelo mesmo
profissional.

Ressonncia magntica: til na avaliao de partes moles e estruturas


osteoarticulares, sendo no entanto, mais cara do que a ultra-sonografia (3 a 4
vezes). Raramente apresenta vantagens em relao a ela no rastreamento de
leses miotendneas dos membros superiores.

Cintilografia ssea: exame muito sensvel na deteco de distrbios do


metabolismo sseo (traumticos, inflamatrios, vasculares e neoplsicos), porm
pouco especfico em sua caracterizao. Indicaes principais: pesquisa de
fraturas de stress e de necrose assptica do quadril. No eficaz na avaliao
de leses miotendneas.

Tomografia computadorizada: Tem excelente resoluo ptica para estruturas


osteoarticulares. Apresenta baixa resoluo de contraste em tecidos moles,
portanto, tem eficcia reduzida na pesquisa de leses miotendneas.

Eletroneuromiografia: Deve ser solicitada nos casos em que h queixas e exame


fsico compatveis com compresses de nervos perifricos, encontrados em alguns
quadros associados s LER/DORT, como por exemplo, sndrome do tnel do
carpo, sndrome do canal ulnar. dependente do operador, requerendo muita
prtica do profissional. Resultados normais no devem ser interpretados como
ausncia de patologia especfica neuromuscular. Assim, por exemplo, em caso no
qual o paciente apresenta queixas e exame fsico compatveis com quadro de
compresso do nervo mediano, mesmo que o exame eletroneuromiogrfico seja
normal, deve-se confiar na clnica.

Em todos esses casos, fundamental lembrar que a clnica continua sendo


soberana. No se substitui a anlise clnica cuidadosa do profissional assistente por
nenhum desses exames.

Segunda etapa
Neste momento, todos os dados esto sobre a mesa e hora de integr-los na
construo da hiptese diagnstica.
Vamos a eles:

A idade e o sexo do paciente correspondem aos da populao mais atingida pelas


LER/DORT?

As queixas clnicas, formas de incio e evoluo so compatveis com o quadro de


LER/DORT?

E os achados de exame fsico?

H alguma entidade ortopdica definida?

H comprometimento pluritissular e de vrios segmentos? Ou o quadro


localizado?

As caractersticas da organizao do trabalho sob a qual o paciente trabalha


podem desencadear o aparecimento ou agravamento das LER/DORT, e
especificamente o quadro apresentado pelo paciente?

Se houve oportunidade de realizar uma anlise ergonmica, esta corrobora a idia


das condies de trabalho que existia apenas com as informaes do paciente?

As queixas do paciente so posteriores ao incio do trabalho em condies


ergonomicamente inadequadas?

H alguma evidncia de outras patologias que interferem no quadro principal?

H alguma patologia no ocupacional que poderia explicar o quadro todo?

Os exames complementares so de boa qualidade? So confiveis?

Ratificam a hiptese diagnstica preliminar?

H outros casos na empresa em que o paciente trabalha?

H casos semelhantes descritos em literatura?

H evidncias de incapacidade no momento, para a funo que exerce?

H nexo entre o quadro clnico e o trabalho, com ou sem incapacidade?

H condies de tratamento sem afastamento do trabalho? (alm do quadro


clnico, deve-se levar em conta possibilidades de efetuar o tratamento mantendo-se
o trabalho, em outra funo).

H quadro depressivo associado? J houve tratamento?

Aps anlise das questes acima, provavelmente ser possvel chegar-se a uma
concluso diagnstica. Essa concluso presumvel. No existe um exame ou qualquer
outro instrumento capaz de provar que o quadro clnico causado por fatores laborais.
Todo o raciocnio baseado na histria clnica do paciente, na relao das queixas com a
existncia dos fatores propiciadores da ocorrncia das LER/DORT, nas mudanas
organizacionais da empresa ou mesmo em alteraes da maneira de se realizar tarefas.
Aps esses passos, chega-se ao momento da concluso diagnstica:

O paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho),


apresentando as formas clnicas caractersticas
ou

O paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho) e


concomitantemente outro quadro que tenha influncia sobre seus sintomas
osteomusculares
ou

O paciente tem quadro osteomuscular no relacionado com o trabalho.

Ateno para exigncias descabidas e de natureza protelatria sem base cientfica,


que podem postergar o diagnstico de uma doena do trabalho, trazendo srios prejuzos
aos pacientes, que tm a conduta teraputica e definio previdenciria retardadas.
Teoricamente h sempre possibilidade de falso positivo em situaes nas quais o
nmero de casos diagnosticados grande. Essa possibilidade potencialmente aumenta
com o agravamento da crise scio-econmica e demisses em massa.
No entanto, na experincia dos servios de referncia em Sade do Trabalhador,
constata-se que o subdiagnstico e a subnotificao so fatos. O excesso de diagnstico
apenas suposio terica.

H algum profissional especfico mais capacitado


para fazer o diagnstico de LER/DORT?
Inmeras vezes ouvem-se consideraes tais como: Encaminharei este paciente
ao ortopedista, pois ele far o nexo causal com o trabalho.
H um equvoco bsico nessa frase. O ortopedista poder fazer um diagnstico
ortopdico especfico de forma mais precisa. Saber identificar uma tendinite de
extensores de punho ou uma epicondilite de forma mais precisa do que a maioria dos
mdicos do trabalho, por exemplo. Porm, necessariamente no far o nexo causal entre
o trabalho e o quadro clnico melhor que outro profissional.
O estabelecimento do quadro clnico com o trabalho deve ser feito por quem tem
familiaridade com essa questo. Muitas vezes, necessrio o trabalho conjunto entre
mdicos, engenheiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e
ergonomistas. Sobretudo fundamental que a anlise das caractersticas do trabalho seja
realizada em conjunto com o paciente, que melhor do que ningum, conhece o seu

trabalho real.
interessante ressaltar que a variedade de profissionais que lidam com casos de
LER/DORT no uma caracterstica brasileira. Nos pases nrdicos so profissionais com
formao mdica e de reabilitao, enquanto nos Estados Unidos, so cirurgies de mo. 8

Onde entra a susceptilidade individual?


No momento em que se tenta analisar o caso para se chegar hiptese
diagnstica, uma pergunta sempre vem tona: e se for susceptibilidade individual, isto ,
e se o paciente j tiver predisposio para LER/DORT? At onde as condies de
trabalho so realmente importantes na ocorrncia das LER/DORT?
No caso, susceptibilidade individual um aumento da vulnerabilidade para
distrbios osteomusculares decorrente de doena, cdigo gentico, compleio fsica ou
falta de preparo fsico.
A susceptibilidade individual para distrbios osteomusculares pode ser discutida
atravs de variveis tais como: idade, gnero, diferenas anatmicas, tipo de tecido,
alcoolismo e tabagismo, personalidade, distrbios psiquitricos, doenas inflamatrias
gerais, doenas neuromusculares, doenas metablicas e neoplasias.
O que diz a literatura e o que observamos a respeito dessas variveis? 11

Idade- Em geral, a capacidade de tolerar agresses nos diferentes tecidos


decresce com o avanar da idade, sendo esperado assim, que processos
degenerativos facilitem o aparecimento de distrbios osteomusculares. Seriam as
pessoas mais idosas mais propensas a ter distrbios osteomusculares, se
submetidas a fatores estressantes no trabalho? Provavelmente sim, porm, no
caso especfico das LER/DORT, a faixa etria mais atingida em nosso pas
predominantemente jovem, em fase de plena atividade laboral, reforando o papel
determinante das condies de trabalho na ocorrncia das LER/DORT.

Gnero- Tem-se constatado em vrios estudos que a incidncia de distrbios


osteomusculares, como a sndrome do tnel do carpo maior entre as mulheres,
porm no h evidncias de que, controlados os fatores laborais a que esto
expostas, sejam mais suscetveis do que os homens ao aparecimento da sndrome
do tnel do carpo. Assim, continua restando a dvida: na etiologia da sndrome do
tnel do carpo, h uma questo de gnero ou de exposio a condies
desfavorveis? As dores musculares do pescoo e ombros so mais comuns entre
mulheres. Seriam as mulheres mais suscetveis a sndromes miofasciais do
msculo trapzio por terem fibras musculares do tipo 1 em maior quantidade? A
afirmao comum em nosso meio de que a sndrome do tnel do carpo mais
comum em mulheres, independentemente dos fatores laborais, carece de estudos
para ser considerada verdadeira.

Diferenas anatmicas- muito comum a explicao dada por cirurgies


ortopedistas de que determinadas entidades mrbidas includas entre as
LER/DORT seriam decorrentes de diferenas anatmicas congnitas e no dos
fatores laborais. Isso realmente verdadeiro em sndromes do desfiladeiro
torcico, que podem ocorrer pela existncia de uma costela cervical ou bandas
fibrosas. No entanto, nos casos das sndromes do tnel do carpo, o papel do
dimetro do canal carpal controverso. H que se considerar, alm disso, que a
ocorrncia de diferenas anatmicas poderia explicar casos isolados, porm no a
alta incidncia de LER/DORT em grupos populacionais inteiros, que certamente
no teriam altas incidncias de diferenas anatmicas.

Personalidade e distrbios psicolgicos- comum ouvir mdicos dizerem que


os pacientes com diagnstico de LER/DORT tm personalidade depressiva e
hipocondraca, quando no so mal intencionados, pois querem ter benefcios
secundrios, referentes Previdncia Social e empresa. certo que pacientes
com LER/DORT apresentam evidncias de depresso, ansiedade e angstia,
porm, em geral, tratam-se de quadros decorrentes de situaes concretas de
perda da identidade no trabalho, na famlia e no crculo social, alm da penosidade
de se submeter a tratamentos longos, de resultados lentos e incertos, e percias
nas quais esto sendo constantemente questionados como se estivessem
querendo estar doentes. Observa-se que pessoas com o problema eram
consideradas no trabalho como rpidas, eficientes e s vezes competitivas; porm,
acreditamos que essas caractersticas so determinadas e/ou reforadas pela
organizao do trabalho.

Distrbios inflamatrios gerais- Muito se fala em necessidade de se descartar


doenas como artrite reumatide e febre reumtica, antes de se diagnosticar
LER/DORT, sendo extremamente comum a solicitao dos reumatogramas, isto
, provas de atividade reumtica. Sem dvida, sintomas osteomusculares locais
podem ser os primeiros sinais de doenas como artrite reumatide, espondilite
anquilosante, polimiosite e esclerose sistmica. Podem tambm estar associados a
processos inflamatrios como colite, infeco respiratria e do trato urinrio. No
entanto, importante lembrar que provas de atividade reumtica devem ser
solicitadas na vigncia de uma suspeita e no indiscriminadamente, sendo
analisadas em conjunto com o quadro clnico. Cada doena reumtica tem suas
caractersticas clnicas, que devem ser valorizadas. Na artrite reumatide, por
exemplo, as caractersticas da artropatia so de poliartrite de pequenas e grande
articulaes, com preferncia pelas articulaes das mos e punhos, de evoluo
crnica, simtrica, aditiva, com rigidez matinal prolongada. Costuma evoluir com
deformidades e limitao da movimentao adequada. O fator reumatide
positivo em 70% dos casos, porm pode ser negativo no incio da doena. H um
critrio diagnstico para artrite reumatide, proposto pelo Colgio Americano de
Reumatologia, aceito mundialmente. Apesar de toda essa especificidade, observase na prtica clnica que muitos mdicos valorizam exames inespecficos como
ASLO ou protena C, ou mesmo FR, que pode estar presente em vrias doenas,
independentemente de outras caractersticas do quadro clnico. Ademais,
importante lembrar que o diagnstico de uma doena reumtica no exclui a
existncia de LER/DORT.

Doenas neuromusculares- A maioria dessas doenas rara na populao


trabalhadora. H estudos que demonstram que fatores laborais podem
desencadear a ocorrncia de sndrome do tnel do carpo como manifestao
precoce de uma doena neurolgica. A fibromialgia primria poderia talvez ser
considerada uma doena neurolgica, podendo predispor uma pessoa ocorrncia
de LER/DORT, se exposta a fatores de risco.

Doenas metablicas- O diabetes mellitus aumenta a possibilidade de ocorrncia


de neuropatias perifricas, entre elas a sndrome do tnel do carpo; o
hipotireoidismo pode causar dor muscular e a anemia megaloblstica pode dar
dormncia e formigamento. Teoricamente essas doenas poderiam ser fatores
predisponentes ocorrncia de LER/DORT; no entanto, apenas no caso diabetes
se reconhece essa associao.

Tipo de tecido- HLA-B27 um tipo de tecido relacionado espondilite


anquilosante, que por sua vez pode facilitar a ocorrncia de vrios tipos de
inflamaes, como por exemplo, as tendinites. Porm, no h evidncias at o

momento de que haja uma relao entre o tecido do tipo HLA-B27 e a tendinite de
ombro relacionada ao trabalho, por exemplo.

Neoplasia- Sintomas osteomusculares, notadamente as dores musculares podem


estar presentes em casos de neoplasias.
Concluindo: idade, doenas inflamatrias e diabetes so fatores
predisponentes para a ocorrncia das LER/DORT.

Porm, importante ressaltar que a importncia dos fatores laborais no


diminui; apenas faz-nos lembrar que os sintomas osteomusculares podem ser
resultados de outros fatores, alm dos laborais.

II. Tratamento
1. Consideraes gerais
Em editorial da conceituada revista norte-americana Journal of Hand Surgery,
MILLENDER19 (1992) chamou a ateno para a complexidade existente na abordagem
desses pacientes, em particular, nas situaes em que o profissional de atendimento no
foi adequadamente formado para enfrentar sejam queixas psquicas, sejam problemas
psicossociais apresentados pelos pacientes. Segundo esse autor, se esse o seu caso,
voc deveria evitar assumir o tratamento desses pacientes.
Embora parea apenas manifestao de bom senso, na realidade pe em cheque
a estrutura de ensino mdico, que peca em dois aspectos. Em primeiro lugar, valoriza
quase exclusivamente a abordagem fsica em detrimento da psicolgica, como se fosse
possvel dividir o paciente em parte fsica e mental. Em segundo lugar, ainda uma
formao baseada fundamentalmente no trabalho solitrio, no mximo, recebendo
colaboraes de outros colegas mdicos. A troca real com outros profissionais no
mdicos prtica de muito poucos.
Se nos propomos a tratar e reabilitar um paciente com LER/DORT, e
considerarmos toda a complexidade das questes levantadas at o momento, parece-nos
claro que profissional algum, por mais competente que seja, daria conta da abordagem
necessria. No se trata de uma questo de competncia e sim de abrangncia.
Assim, o trabalho em equipe multidisciplinar ponto fundamental de partida para o
sucesso teraputico.
Nos casos em que o paciente portador de um quadro crnico envolvido, como
nas LER/DORT, com mltiplos fatores favorecedores para a sua ocorrncia, a equipe
encarregada deve estabelecer os objetivos do tratamento e reabilitao. Do contrrio, os
parcos resultados positivos freqentemente obtidos podero frustr-la.
Algumas reflexes so necessrias para que haja conscincia dos limites da
equipe assistente e conseqentemente menos frustraes.
Reconhecendo, por exemplo, que as condies de trabalho favoreceram a
ocorrncia do problema, ser que buscamos a cura e a reabilitao para recolocar
nosso paciente de volta a um posto doente? Obviamente que no; porm, como equipe
de tratamento e reabilitao, at onde vai o nosso poder de mudar as condies do posto
de trabalho?
Quem o paciente a ser tratado? apenas um paciente com uma tenossinovite ou
uma uma sndrome do tnel do carpo? Ou um trabalhador que se encontra debilitado

sob o ponto de vista fsico, e que por isso, tem inmeras preocupaes e ansiedades
adicionais em relao a sua vida pessoal e profissional?
Embora parea bvio, na prtica, observamos que alguns mdicos desejariam que
os pacientes com LER/DORT fossem destitudos da esfera mental. No raro ouvirmos
frases como: H pacientes bons, isto , satisfeitos, com vontade de retornar ao trabalho o
mais breve possvel. H tambm os ruins, sem disposio para se recuperar, com muitos
problemas trabalhistas e psicossociais. Esses tm que ser encaminhados ao psiclogo.
Como se a esfera psicolgica no dissesse respeito tambm ao mdico! O fato de existir
eventualmente a necessidade de encaminhamento de um paciente a um psiclogo no
exime o mdico de seu papel.
Se formos analisar essas frases e a prtica to comuns, descobriremos que elas
no tm sentido, pois todos ns somos inseridos em ncleos sociais e sofremos
influncias deles. Somos o resultado de uma mistura de cargas genticas e experincias
de vida.
Assim, a maneira como reagimos a determinadas situaes concretas depende de
uma personalidade construda ao longo da vida. E com essa personalidade que o
mdico se defronta.
A grande maioria dos pacientes com LER/DORT apresenta sofrimento mental,
muitas vezes traduzido por angstias, inquietaes indefinidas, reclamaes e choros
constantes, depresses, tristezas, etc. Esse sofrimento deriva de caractersticas
peculiares da doena que precisam ser compreendidas pelos profissionais que se
propem a diagnostic-la e tratar.
No h paciente bom ou ruim: h sempre um paciente.
Inerente a ele, h a esfera psicolgica presente como em qualquer
outro ser humano.
E esse o paciente a ser ouvido, compreendido, tratado e
reabilitado.
As repercusses psicossociais dos pacientes com LER/DORT so relacionadas:

dor crnica, que acarreta sofrimento mental, irritabilidade, labilidade emocional,


experincia subjetiva desagradvel e contnua, amargura, depresso;

s limitaes nas atividade de vida diria, inclusive as laborais, que acarretam


sentimentos de inferioridade, tristeza, insegurana, excluso, inutilidade;

invisibilidade dos sintomas, que traz a ansiedade, descrdito da prpria doena,


sensao de loucura e questionamento da prpria sanidade mental;

ao longo trajeto percorrido at o estabelecimento do diagnstico, que traz


desespero e desnimo;

necessidade de se submeter a inmeras percias por parte da empresa e da


Previdncia Social, colocando-lhes a necessidade de provar que realmente tm
problemas;

dificuldade de encontrar profissionais que instituam um tratamento adequado;

ao tratamento longo e difcil, de evoluo incerta, impossibilitando o planejamento


da vida;

oscilao do quadro clnico, com crises de agudizao;

ao afastamento do trabalho por longos perodos, gerando perda da identidade no


grupo social e ncleo familiar;

possibilidade de perder o emprego, o que gera medo e incerteza;

dificuldade de retorno ao trabalho e reinsero no mercado de trabalho.

2. Tratando e reabilitando o paciente com LER/DORT


A possibilidade de sucesso teraputico depende:

Do momento do diagnstico e incio do tratamento- Em geral, quanto mais


precoce o diagnstico e o incio do tratamento adequado, maiores as
possibilidades de xito do tratamento; isso depende do grau de informao do
paciente, da eficcia do programa de controle mdico da empresa, da possibilidade
de o paciente manifestar-se em relao s queixas de sade, sem sofrer
represlias explcitas ou implcitas e da direo da empresa, que pode facilitar ou
no o diagnstico precoce. Atualmente, no Brasil, as experincias dos servios de
referncia em sade do trabalhador mostram que raramente se faz diagnstico
precoce de LER/DORT; a maioria dos pacientes que procura o ambulatrio mdico
da empresa j enfrenta o problema h muito tempo. S procuram ajuda quando
no suportam mais manter a carga de trabalho. Entre os motivos para a
postergao da procura de auxlio esto o medo da demisso e da marginalizao
pelo diagnstico, pelo afastamento ou pela incapacidade laboral.

Do momento do afastamento do paciente das condies causais ou


agravantes- A situao ideal seria aquela na qual o mdico pudesse, aos primeiros
sintomas de LER/DORT (peso e fadiga), afastar o paciente das condies que
concorreram para o quadro clnico.

Da gravidade do quadro clnico- A gravidade est intimamente relacionada


cronicidade do quadro. No entanto, s vezes, encontramos casos de incio
relativamente recente, que evoluram rapidamente para quadros graves, como
distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional, de difcil controle.
O papel do mdico responsvel pelo programa de controle mdico de sade
ocupacional fundamental no diagnstico precoce e na realocao de funo para
recuperao, evitando-se a cronificao e o agravamento do caso.

Da famlia e do crculo social do paciente- O acolhimento que o paciente recebe


em seu meio familiar e de amigos de fundamental importncia para no se sentir
marginalizado, discriminado e solitrio, situaes vividas pela grande maioria dos
pacientes com LER/DORT.

Da empresa e da existncia de uma poltica de preveno- Dependendo da


poltica de preveno e reabilitao da empresa, pode haver um estmulo a que o
trabalhador com problemas procure auxlio precocemente. Se a empresa define
uma poltica contnua e real de preveno, com a participao de trabalhadores,
estes vo se sentir com confiana suficiente para aos primeiros sinais j recorrer
ao servio mdico e obter da empresa uma recolocao at sua recuperao, ao
mesmo tempo em que haver providncias quanto a medidas de mudanas na
organizao. Se ao contrrio, a empresa tiver uma poltica de caa s bruxas, isto
, de tentar detectar as pessoas com LER/DORT precocemente para demiti-las,
dificilmente resolver o problema, criando condies a situao se perpetuar e para
que haja srios prejuzos sade dos trabalhadores. Outra forma de inibir a
manifestao das pessoas com problemas a marginalizao proposital dos

pacientes que retornam ao trabalho aps longo tempo de afastamento.


Infelizmente, de maneira geral, os pacientes no tm encontrado apoio das
empresas em que trabalham, o que traz ressentimentos e sensao de traio,
sentimentos que interferem no resultado do tratamento. No caso da existncia de
muitas pessoas acometidas em uma mesma empresa, que retornam ao trabalho, a
impossibilidade de sua recolocao em outras funes ao mesmo tempo impe a
necessidade de definio de uma poltica de preveno. Do contrrio, a empresa
levar grande contingente de trabalhadores marginalizao pelos colegas e
chefias, criando condies insuportveis de manuteno do vnculo empregatcio.

Da Previdncia Social- Na prtica, inmeros so os pacientes, que ao serem


diagnosticados pelo servio mdico da empresa ou do setor pblico, muitas vezes
solicitam que no haja emissso de Comunicao de Acidente do Trabalho,
conforme preconiza a lei previdenciria no pas. Entre outros motivos, esto: receio
de sujar a carteira profissional com o carimbo do INSS; enfrentamento penoso da
burocracia da Previdncia Social; diminuio dos vencimentos mensais; desejo de
evitar o afastamento do trabalho e a marginalizao em relao aos colegas de
trabalho; atendimento precrio dos postos da Previdncia. Maus tratos e
afirmaes preconceituosas por parte de alguns peritos so citados por muitos
pacientes, situao citada em literatura tambm em outros pases, como os
Estados Unidos, que pode trazer srios prejuzos evoluo clnica. A falta de
uniformidade nas condutas periciais uma grande marca constatada no pas.

Dos servios de tratamento- A qualidade dos servios e dos profissionais e a


dinmica interdisciplinar de uma equipe de sade, so fundamentais para haver
melhoras significativas no paciente com LER/DORT; o tempo de afastamento ser
tanto menor quanto maior for a eficcia do tratamento, o que extremamente
desejvel ao paciente, empresa e Previdncia Social.

Do processo de reabilitao- A reabilitao a reinsero do paciente no


trabalho, aps recuperao ou controle do quadro clnico. O conceito de
reabilitao entendido por muitos como a recolocao do paciente em qualquer
funo. Assim, durante anos foi aceito como reabilitado o trabalhador torneiro
mecnico com perda de dedos, por exemplo, que aps o tratamento recolocado
como porteiro. Mesmo essa situao, longe da ideal, era possvel, pois em uma
mesma empresa, no havia muitos trabalhadores que perdiam dedos em igual
perodo. As LER/DORT, ao contrrio das amputaes, ocorrem em grande nmero
na mesma empresa, impossibilitando a reinsero de tantos trabalhadores mesmo
em funes que exijam menor qualificao. Alm disso, fundamental levar em
conta no s a condio fsica do paciente reabilitando, mas tambm, os fatores de
ordem scio-emocional, que interferem na possibilidade de o paciente retornar ao
trabalho em .determinada funo.

Qual o tratamento preconizado aos pacientes com


LER/DORT?
Se a expectativa por parte do leitor encontrar um esquema padro nesta parte do
presente texto, ficar frustrado.
Erroneamente, muitos mdicos receitam antiinflamatrios por perodos muito
longos e interminveis sesses de fisioterapia, sem a preocupao de interromper os
estmulos causadores e agravadores do quadro clnico. Frustram-se ao perceberem que o
seu paciente continua piorando a despeito do tratamento. Preferem, muitas vezes,

responsabilizar o paciente ou algumas de suas caractersticas, em vez de repensar o


esquema teraputico. No se do conta de que, na grande maioria das vezes, nenhum
profissional sozinho consegue analisar o paciente como um todo, necessitando dos
diferentes olhares de outros colegas.

Primeiro passo
Equipe multidisciplinar
A constituio de uma equipe de tratamento com a participao de mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, terapeutas corporais e
acupunturistas o ponto de partida.

Segundo passo
Quem e como est o paciente a ser tratado?
1 Quais podem ser seus sintomas?
Sensao de peso e fadiga, dor, alodnea (dor como resposta a estmulos no
nocivos, que em princpio no deveriam gerar nenhum incmodo), sensao de edema,
sensao de enrijecimento muscular, choque, dormncia, formigamento, caimbras, falta
de firmeza nas mos, sensao de fraqueza muscular, sensao de frio ou calor, limitao
de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicolgico: frustrao, medo do
futuro, ansiedade, irritao, raiva de seu estado de incapacidade e sentimento de culpa
por estar doente.
Deve-se estar atento para eventuais representaes originrias de aspectos
sociais, afetivos e financeiros, que podem se sobrepor ao quadro clnico e muitas vezes
dificultar o processo de recuperao.
2 Quais podem ser suas incapacidades e limitaes?
Diminuio da agilidade dos dedos, dificuldade de pegar ou segurar pequenos
objetos, de permanecer sentado por muito tempo, de manter os MMSS elevados ou
suspensos, de estender roupas, escrever, segurar o telefone, carregar pequenos pesos,
falta de firmeza ao segurar objetos, limitaes para atividades de higiene pessoal,
dificuldade de cuidar de crianas, dificuldades nas atividades domsticas em geral.
3 Quais podem ser as situaes enfrentadas?
Resistncia em aceitar que est com LER/DORT e medo de ter o problema;
situao de marginalizao por parte da empresa, colegas e amigos; dificuldade de ter
Comunicao de Acidente de Trabalho emitida; dificuldade de conseguir mudanas de
funo/ atividade, mesmo quando solicitado pelo mdico; dificuldade de
reconhecimento do nexo causal pela Previdncia Social; afastamento do trabalho por
tempo prolongado; dificuldade de encontrar tratamento adequado; dificuldades
financeiras; mudana de papel social no trabalho, mudana de papel na famlia e no
crculo social, com perda de identidade construda ao longo da vida; sndrome do
afastamento, com acomodao a um novo tipo de vida; poucas possibilidades de
reabilitao profissional; retorno ao posto doente; enfrentamento da inexistncia de
uma poltica de mudanas na empresa; medo e possibilidades de demisso e
dificuldade de reinsero no mercado de trabalho.

O paciente com LER/DORT tem muitos motivos para estar sofrendo.


Compreend-lo para ajud-lo essencial.

Terceiro passo
Afinal, o que dor? Como explicar a resistncia a vrios tratamentos?
Dor definida como a experincia subjetiva desagradvel, decorrente da
expresso integrada de mecanismos neurofisiolgicos aferentes e fenmenos afetivoemocionais, susceptveis modulao de fatores culturais e ambientais.
fundamental entender a fisiopatologia da dor em pacientes com LER/DORT.
Isso ajudar a equipe de tratamento a entender:
4 por que estmulos a princpio inofensivos, no algiognicos, provocam dor no
paciente com LER/DORT?
5 por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantm crises de dor?
6 por que tcnicas convencionais de tratamento de processos inflamatrios do
pouco resultado?
As perguntas acima podem encontrar respostas nas consideraes abaixo:
Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primrias do sistema nervoso
perifrico, contendo receptores polimodais sensibilizados, so mais sensveis a estmulos
perifricos nociceptivos do que nos indivduos no acometidos. As substncias liberadas
pelos microtraumatismos teciduais, o acmulo de catablitos gerados pela atividade
muscular durante os fenmenos isqumicos (bradicinina, prostraglandinas, serotonina,
ons potssio, histamina, radicais cidos, etc) exercem atividade algiognica e
sensibilizam ou excitam os nociceptores. O sistema nervoso perifrico, por mecanismos
reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com atividade vasodilatadora e
mediadora da inflamao, como a substncia P, peptdeo relacionado calcitonina,
neuroquinina A e B, e outros neuropeptdeos. Os macrfagos e outros leuccitos so
ativados e ocasionam o fenmeno da inflamao neurognica. O sistema nervoso
simptico, hiperativo em condies de estresse e dor aguda, libera noradrenalina e
prostraglandinas que sensibilizam os nociceptores. A sensibilizao dos receptores
nociceptivos pelas substncias algiognicas, a inflamao neurognica e a hiperatividade
neurovegetativa simptica, contribuem para agravar e manter o ciclo vicioso de dorespasmo-inflamao-espasmo-dor.
No sistema nervoso central, os neurnios so ativados e sensibilizados pela ao
de neurotransmissores liberados pelos aferentes primrios. Em situaes normais, o
sistema supressor de dor ativado e a dor inibida ou minimizada. Quando a condio
dolorosa intensa ou prolongada, estmulos de natureza variada, mesmo no nocivos,
passam a ser interpretados como dolorosos. A supresso insatisfatria e a
sensibilizao dos receptores na substncia cinzenta da medula espinal, do tlamo e de
reas envolvidas no comportamento psquico, gera deformaes plsticas que os tornam
hipersensveis e estmulos que, em situaes normais seriam insuficientes para deflagrar
sensaes dolorosas. Havendo leso do sistema nervoso perifrico e/ou do sistema
nervoso central, como em casos de neuropatias compressivas, o sistema supressor de
dor pouco atuante, h a formao de microneuromas e a gerao de potenciais
ectpicos dos quais resulta a dor pela desaferentao. Essa anarquia morfofuncional do
sistema nervoso perifrico e sistema nervoso central poderia explicar, em parte, porque

estmulos de baixa intensidade (extrnsecos e intrnsecos) provocam a reativao do ciclo


e a conseqente piora do quadro clnico (memria da dor). A associao do componente
nociceptivo com o fenmeno de desaferentao, alm das modificaes do componente
neurovegetativo e do comportamento psquico, so responsveis pela cronificao da dor
nos doentes com LER.15
Hiptese neurognica (Quintner & Elvey, 1991)22

- origem em irritao de tecido nervoso relacionado com os MMSS, que adquiririam


propriedade de aumentar a mecanossensibilidade e de formao de impulsos ectpicos,
alm de outros mecanismos fisiopatolgicos de dor neuroptica;

- alterao dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tenso mecnica


excessiva e/ou frico associada com trabalho manual pesado, repetitividade e
posturas fixas de pescoo e cabea;

- afeta principalmente tecidos proximais (coluna cervical, razes nervosas e plexo


braquial).

Hiptese da hiperalgesia secundria (Cohen, Arroyo & Champion, 1992) 2

- reflexo neuroptico, como conseqncia de contnuos transbordamentos


porto aferente da dor, a partir de estmulos originados em nociceptores
mecanorreceptores de stios anatmicos relevantes, como articulaes apofisrias
coluna ou estruturas a elas relacionadas, msculos, tendes, cpsulas articulares
membros superiores e estruturas do sistema nervoso perifrico.

do
e
de
de

Quarto passo
O que queremos com o tratamento?
necessrio estabelecer os objetivos gerais do tratamento e da reabilitao e os
objetivos especficos para cada caso, entendendo-se que esses dois processos devem
ser concomitantes.
Essas metas devem ser conhecidas pelo paciente, pois, do contrrio, as pequenas
conquistas no sero valorizadas, esperando-se curas radicais e imediatas. Cada passo
conquistado deve ser ressaltado e devidamente valorizado.
importante alertar o paciente: o processo de recuperao longo e no linear; h
altos e baixos, idas e vindas, dias melhores e dias piores. necessrio ter calma e
confiana em superar as crises.
No h dicotomia nem diviso precisa entre tratamento e reabilitao, nem entre
parte fsica e psicolgica, j que uma repercute sobre a outra.
Apesar de cada profissional da equipe desenvolver atividades teraputicas
especficas, deve haver unidade de objetivos gerais e conceituao de tratamento e
reabilitao. Deve haver uma dinmica interdisciplinar, com trocas constantes de opinio
sobre a evoluo de cada paciente.
Todos tm responsabilidade especfica e geral. responsabilidade geral, de todos
os membros da equipe, ouvir o paciente. No funo especfica do psiclogo, embora
tenha ele um trabalho especfico sobre o paciente. Os diversos membros de uma equipe
multidisciplinar devem ter atuaes complementares, com algumas sobreposies.

Feitas essas consideraes, quais so afinal os objetivos do tratamento e da


reabilitao?
O tratamento e a reabilitao devem buscar especificamente estes objetivos: 23

Prestar informaes sobre LER/DORT, para que o paciente desempenhe papel


ativo no processo de recuperao. Se ele se colocar passivamente, espera de
procedimentos milagrosos, no haver xito. preciso haver comunho de
interesses positivos por parte da equipe e do paciente.

Diminuir a procura por assistncia desqualificada, isto , dar condies ao


paciente de, nas crises habituais, poder conter o seu desespero e o impulso de
procurar o primeiro servio de emergncia, entregando-se ao mdico de planto.
Este, por ter muitas vezes menos experincia com o problema do que o prprio
paciente, pode impor condutas teraputicas inadequadas, como por exemplo,
infiltraes sucessivas em articulaes, imobilizaes muito prolongadas. Como se
trata de pacientes com problema crnico, na maioria das vezes, eles mesmos
podero controlar suas crises, seja com manobras simples, seja com medicao
adequada.

Propiciar a emancipao e a autonomia do paciente em relao ao tratamento,


escolhendo junto com ele tcnicas e formas de controlar ou eliminar a dor e outros
sintomas, seja nas crises seja no dia-a-dia.

Construir conhecimento sobre a doena, com base na experincia do paciente e


nos achados de literatura a respeito.

Discutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano do paciente e construir


formas de enfrentamento capazes de lidar com a realidade e as limitaes que a
doena impe.

Construir junto com o paciente um rol de atividades da vida diria que devem ser
evitadas ou realizadas de maneira diferente, para no agravar o quadro clnico.

Possibilitar a ressignificao da doena, ou seja, possibilitar uma reflexo sobre


seus determinantes, estabelecendo o nexo com o trabalho e desmistificando idias
errneas, tais como: as LER/DORT so psicolgicas e ocorreram por causa de
determinadas caractersticas pessoais que facilitaram o adoecimento e no porque
as condies laborais ofereciam riscos. Esse ponto importante para que o
paciente no se culpe por ter adoecido e para que consiga desempenhar papel
ativo no processo de reabilitao.

Propiciar ao paciente a manifestao e a apropriao dos sentimentos e emoes


relacionados com as LER/DORT, esmiuando-os, permitindo-lhe sofrer, porm
construindo reaes que o auxiliem a superar a problemtica afetiva.

Capacitar o paciente a diminuir a ansiedade, a angstia e a depresso no seu


cotidiano.

Aumentar gradativamente a capacidade laboral.

Aumentar gradativamente a capacidade de exercer atividades rotineiras.

Instrumentalizar o paciente para voltar ao trabalho: ajud-lo a vencer o medo e a


insegurana.

Diminuir ou retirar a medicao de base.

Propiciar o autoconhecimento e o estabelecimento de seus limites.

Preparar o paciente a conviver com a dor crnica, apresentando a menor


quantidade possvel de restries.

Orientar e instrumentalizar o paciente, considerando os itens anteriores, para que


ele administre sua vida, conflitos e limites.

So objetivos ambiciosos, que devem, no entanto, ser perseguidos, com as


atividades mais diversas, abrangendo aspectos informativos, de tratamento fsico e apoio
psicolgico.
O Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo23 h 7 anos vem sendo desenvolvido um modelo de programa de
tratamento e reabilitao de pacientes com LER/DORT; com reformulaes contnuas,
conforme as experincias o permitam.
Em linhas gerais, apresenta as seguintes atividades:

Ncleo informativo- Sesses em grupo, de informaes sobre anatomia e


fisiologia do sistema osteosmuscular, fisiopatologia das LER/DORT, atividades de
vida diria, noes de limite, questes trabalhistas e previdencirias, visando
instrumentalizar o paciente no enfrentamento de seu cotidiano e diminuir suas
angstias e dvidas.

Sesses informativo-teraputicas- Sesses Grupos Qualidade de Vida, que tm


como principais objetivos: propiciar novo significado da doena; legitimar o discurso
dos pacientes; construir conhecimento sobre o processo de adoecimento; discutir
as repercusses das LER/DORT no cotidiano; favorecer emancipao e a
autonomia dos pacientes em relao ao tratamento; dar aos pacientes meios de
superar dificuldades rotineiras e de retornar ao trabalho.

Sesses psicoteraputicas- Oficinas de LER/DORT, que objetiva continuar


tratamento proposto pelos Grupos Qualidade de Vida, reforando as idias destes
e transmitindo-as aos pacientes de posse dos conhecimentos oferecidos e
construdos no processo. As Oficinas tm uma proposta psicoteraputica,
enfocando os aspectos psicolgicos das LER/DORT, ou seja, os sentimentos,
afetos e emoes que emergem no processo de adoecimento e volta ao trabalho.
Seu principais objetivos so: propiciar a manifestao e a apropriao pelos
pacientes dos sentimentos e emoes relacionados s LER/DORT; esmiuar esses
sentimentos e emoes visando a superao da problemtica afetiva; resgatar e
articular as experincias de vida com o contexto social; facilitar a discusso
ampliada das repercusses das LER/DORT na subjetividade dos pacientes; facilitar
a expresso e comunicao intra-grupal; propiciar emancipao e autonomia no
que se refere ao tratamento; contemplar as esferas singular, particular e geral do
fenmeno, possibilitando uma compreenso mais ampla das LER/DORT e suas
repercusses no cotidiano dos pacientes. So abordados os seguintes temas:
corpo; trabalho; limites; culpa; dor; rotina com a limitao pelas LER/DORT; relao
com colegas, familiares e profissionais de sade; perspectivas.

Trabalho Corporal- Tcnicas variadas de relaxamento, alongamento, automassagem e fortalecimento muscular, em sesses grupais, que variam quanto
durao. Tm como objetivos principais: propiciar o auto-conhecimento e dar
noes de anatomia e fisiologia do sistema osteomuscular; desenvolver a
percepo sobre o prprio corpo; estabelecer processo de construo de limites
individuais; ensinar a relaxar, a se alongar, a controlar crises de dor e de
contraes musculares.

Ambulatrio de fisioterapia (eletrotermoterapia, massoterapia, cinesioterapia)- A


combinao de tcnicas adequadas deve ser definida para cada caso; no
possvel padronizar o tipo e nem a durao do tratamento. importante lembrar
que to importante quanto o uso adequado de aparelhos a presena ativa do

fisioterapeuta, que deve avaliar cada caso no decorrer do tratamento e modificar as


tcnicas de acordo com a evoluo. A mo e experincia do fisioterapeuta so
cruciais para a definio e redefinio do tratamento.

Ambulatrio de acupuntura- Seja a eletro-acupuntura, seja com agulhas ou a


laser, esta tcnica pode ser utilizada com resultados positivos, ativando o sistema
supressor da dor.

Tratamento medicamentoso- Abaixo tecemos algumas consideraes a respeito,


bem como nossa experincia sobre o uso de diferentes medicamentos.

Atividades aerbicas- Estmulo a realizar caminhadas e sesses de


hidroginstica.

Atividades ldico-sociais- Estmulo a freqentar atividades que dem prazer e


relaxamento, permitindo ao paciente viver com o menor nmero possvel de
restries.

Consultas mdicas- O paciente deve comparecer s consultas para reavaliao


e redefinies teraputicas em uma periodicidade de aproximadamente um ms,
nos casos crnicos. Caso o quadro ainda tenha oscilaes importantes, as
consultas podem ser mais freqentes, at que a equipe consiga estabilizar o caso.

Para o mdico, restam dvidas quanto aos benefcios dos medicamentos, que
abordaremos adiante.
As atividades acima citadas e outras, como as de terapia ocupacional, hidroterapia,
e s vezes bloqueios anestsicos, devem ser combinadas entre si. Nenhuma delas
milagrosa e eficaz isoladamente. Cada paciente deve ter seu programa estabelecido pela
equipe.
Quando dar medicamentos? Que medicamentos? O que esperar deles?
Como com qualquer recurso teraputico, fundamental saber-se o que se pode
esperar do tratamento medicamentoso. Pode ser um forte aliado no alvio das dores, se
for utilizado corretamente, mas tambm pode ser um fator complicador quando mal
prescrito.

Mais do que nos outros casos, o paciente com dor crnica deve conhecer os
medicamentos, saber como utiliz-los e o que esperar deles. Esse conhecimento
deve ser transmitido pela equipe de tratamento, para conseguir a adeso do
paciente ao tratamento preconizado. Do contrrio, o paciente ler a bula, ficar
desnecessariamente assustado e poder no aderir ao esquema proposto. Essa
uma das causas das interrupes unilaterais no uso de medicamentos.

Um fator a se considerar o acesso do paciente medicao prescrita.


Considerando-se a condio financeira de muitos pacientes e o tempo prolongado
de tratamento, deve-se pesar bem quais os medicamentos mais adequados a cada
situao concreta.

Os analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH), em geral utilizados


como primeiro recurso, so eficazes nas crises lgicas agudas ou em casos
iniciais. Quando utilizados isoladamente, no respondem ao controle da dor
crnica. inadequado, portanto, o uso continuado e prolongado dessas
medicaes.

Como esquema medicamentoso de base, aos AAINH devem ser associados aos
psicotrpicos. Os anti-depressivos tricclicos ou alifticos, associados s fenotiazinas,
proporcionam efeito analgsico e ansioltico. Os benzodiazepnicos devem ser evitados
em esquemas prolongados pois, causam depresso, dependncia e tolerncia.

Em seguida, resumiremos os efeitos que se esperam de cada um deles. 14


Analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH)

Os AAINH genericamente englobam vrias categorias de medicamentos e alguns


deles produzem maior ao antiinflamatria e outros maior ao analgsica.

Ao farmacolgica: inibem sistemas enzimticos envolvidos no processo


inflamatrio e na sensibilizao nociceptiva do sistema nervoso central, do que
resulta efeito analgsico e anti-inflamatrio.

Indicao: crises de agudizao e processos de curta durao.

Metabolizao: rins e fgado.

Efeitos colaterais mais freqentes: gastrite, lcera, nuseas, vmitos, hepatopatia


txica, insuficincia renal, reteno hdrica, etc.
Quadro 2 (Omitido Contate-nos)

Antidepressivos

Os antidepressivos apresentam efeito analgsico e podem ser utilizados em


associao com analgsicos, neurolpticos e anticonvulsivantes.

Mecanismos de ao analgsica: os antidepressivos tricclicos so usados no


controle da dor, promovendo bloqueio da recaptao de serotonina e noradrenalina
pelas vias supressoras de dor; elevando os nveis sinpticos de dopamina e
alterando a atividade dos neurotransmissores moduladores da dor.

Indicao: dor crnica, especialmente a dor neuroptica.

Efeitos colaterais mais freqentes: sonolncia, taquicardia, obstipao intestinal,


reteno hdrica, sonolncia, sialosquese.

As doses so mais baixas do que as preconizadas para a ao antidepressiva


especfica, e o tempo necessrio para o incio da ao analgsica de
aproximadamente 5 dias.
Quadro 3 (Omitido Contate-nos)

Neurolpticos

Geralmente utilizados em associao a analgsicos e antidepressivos no controle


da dor.

Efeitos colaterais: sonolncia, hipotenso postural e reteno urinria.

Os neurolpticos mais utilizados so a clorpromazina (Amplictil), levopromazina


(Neozine), com doses entre 20 e 100 mg/ 24 h, e a propericiazina (Neuleptil), na
dose de 10 a 50 mg/ 24 h.

Anticonvulsivantes

Indicados no tratamento da dor paroxstica que acompanha as neuropatias


perifricas e centrais.

Efeitos colaterais: sonolncia, erupes cutnea e epigastralgias.

Os anti-convulsivantes mais utilizados no tratamento da dor so a carbamazepina


(Tegretol), na dose de 200 a 1200 mg/ 24 h, e a difenil-hidantona (Hidantal), na
dose de 300 mg/24h.

Narcticos ou opiides

So analgsicos potentes.

Mecanismo de ao analgsica: atuam diretamente em diversos stios do sistema


nervoso central envolvidos na percepo da dor e bloqueiam a transmisso dos
sinais de dor.

Entre os mais usados esto os derivados de morfina, codena e tramadol (Tramal,


Tylex, Doloxene)

Efeitos colaterais: tontura, nusea, vmito e obstipao intestinal.

Miorrelaxantes

Podem ser fortes aliados quando as contraturas musculares tm peso importante


no quadro doloroso.

Tranqilizantes

So indicados quando o estado ansioso e a insnia causam a piora das contraturas


musculares.

Bloqueios da cadeia simptica


Os bloqueios da cadeia simptica com anestsicos locais, ultra-som ou
medicao endovenosa utilizam-se em casos de distrofia simptico-reflexa para se
obter analgesia, condio importante ao se realizar programas de exerccios de
recuperao do trofismo. Devem ser feitos em ambiente hospitalar ou em servios de
sade onde haja condio de se socorrer o paciente, caso haja complicaes.
A distrofia simptico-reflexa pode ser a forma evolutiva de muitos pacientes com
histrias crnicas ou longas imobilizaes e causam dor, edema, palidez/eritema,
hipotermia/hipertermia, cianose, sudorese e alteraes trficas das partes moles. Deve
receber terapia precoce, com base no princpio fundamental de evitar-se a imobilizao,
condio que freqentemente acarreta piora dos sintomas.
Como se v, o processo teraputico dos paciente de LER/DORT pode ser
extremamente diferenciado um do outro.
O importante a equipe de sade ser capaz de avaliar os sintomas caso a caso, propor
a melhor opo e mudar o curso, se necessrio, conforme a evoluo.
O que dizer do tratamento cirrgico?
Freqentemente os pacientes com LER/DORT apresentam um ou mais quadros de
compresso nervosa perifrica. E grande a tentao de alguns colegas de intervir
cirurgicamente.
No entanto, antes de partir para a interveno cirrgica, algumas questes devem
ser ponderadas:

O achado de exame complementar compatvel com o quadro clnico?

O achado de exame complementar explica o quadro todo?

Os recursos clnicos foram exaustivamente esgotados?

A cirurgia pode eliminar ou minimizar os sintomas mais importantes?

A experincia tem mostrado que, mesmo nos casos em que a indicao cirrgica
parece adequada, a evoluo no boa. Freqentemente ocorre evoluo para dor

crnica de difcil controle.

III. Preveno
1. possvel prevenir LER/DORT?
No h receitas miraculosas que previnam LER/DORT, e muito menos
ambientes de trabalho perfeitos. Muitas solues para problemas tcnicoorganizacionais dos ambientes de trabalho j so conhecidos e as melhorias
vo depender das polticas preventivas de sade.
Como j se explicou, as causas de LER/DORT so mltiplas e complexas
originadas de fatores isolados conjuntos, mas que exercem seus efeitos simultneos e
interligados.
As LER/DORT resultam da superutilizao do sistema osteomuscular, instalandose progressivamente no trabalhador sujeito a fatores de risco tcnico-organizacionais. 24
Ao se compreender os mecanismos dessa multicausalidade, percebe-se a
necessidade da abordagem global para se prevenir as LER/DORT.
A abordagem global preventiva das LER/DORT deve avaliar todos os
elementos do sistema de trabalho: o indivduo, os aspectos tcnicos do
trabalho, ambiente fsico e social, a organizao do trabalho e as
caractersticas da tarefa.
No centro deste sistema est o ser humano influenciado pelos elementos da
atividade laboral, isto , o conjunto de aes e gestos que definem a tarefa a executar.
Ao conhecer os mecanismos fisiolgicos e psicolgicos do ser humano, podemos
entender que distrbios de sade podem surgir quando limites so ultrapassados, como
ocorre no caso em trabalhos repetitivos e/ou posturas estticas prolongadas.
Para compreender essa problemtica, deve-se analisar algumas questes bsicas.
Como so as mquinas e ferramentas? O mobilirio e o ambiente fsico so
adequados? Quantos so os movimentos musculares repetitivos? Quais os msculos
envolvidos? Quais as posturas estticas? Quantas horas de trabalho?
Os aspectos tcnicos (tipo de tecnologia, mquinas e ferramentas) vo determinar
como o trabalho ser realizado.
H presso para se produzir e quanto? O ritmo livre ou imposto? Qual a
freqncia e durao das pausas? H possibilidade de pausas espontneas?
Linha de montagem? O ciclo de trabalho determinado pela esteira rolante?
uma linha de produo, como por exemplo, montagem de componentes eletrnicos ou
abatedouro de aves, onde a velocidade da esteira determina a durao de cada tarefa
parcial? O ciclo de trabalho tem a mesma durao em cada operao,
independentemente de sua complexidade?

a organizao do trabalho que determina o grau de participao dos


trabalhadores e tambm como o trabalho ser realizado.
So utilizados instrumentos ou ferramentas manuais? Usa-se tesoura, faca,
pina ou dispositivo vibratrio para auxiliar o trabalho, como por exemplo, no caso de
montagem de placas eletrnicas onde o trabalhador com a pina pega componentes
eletrnicos; ou, no caso da despeliculao de castanhas de caju, onde as
trabalhadoras utilizam uma pequena faca?
O ambiente de trabalho permite aos trabalhadores expor suas dificuldades e
dores? frio? Tem dispositivo vibratrio? Trabalha-se s ou em equipe? Quanto tempo h
para se realizar a tarefa? Que tipo existe de superviso e de controle dos postos de
trabalho? H pausas? Em que freqncia e durao? Aceitam-se manifestaes
subjetivas dos trabalhadores? Como a produtividade determina a durao do ciclo de
trabalho? A tarefa supe uma ou vrias operaes? Como se realiza? O que determina a
durao do ciclo de trabalho? Quais as dificuldades? Quais os incidentes?
Podemos citar, por exemplo, a retirada de pelcula das castanhas de caju, trabalho
realizado por trabalhadoras sentadas, em cadeiras no regulveis, em bancada fixa de
bordas vivas, que comprimem estruturas anatmicas do antebrao. A trabalhadora
destra com a mo esquerda segura a castanha e com a direita manuseia uma pequena
faca, com que raspa as castanhas para retirar a pelcula aderida. Seria a mo humana
capaz de realizar impunemente, sem conseqncias para a sade, 11 movimentos
repetitivos para realizar 5 operaes, em ciclo de trabalho de aproximadamente 2
segundos, em jornada de trabalho de 8 horas, com pausa de 1 hora para almoo e 15
minutos para lanche (que na maioria das vezes no se utilizam quando a produtividade
est atrasada), devendo limpar 13 kg de castanhas,
o que corresponde a
aproximadamente 145.200 movimentos repetitivos por jornada de trabalho, sendo 75.200
de aduo/ abduo do punho?
Outro caso a citar, por exemplo, o trabalho em abatedouro de frangos, com
velocidade de operaes determinada pela esteira rolante. A jornada de trabalho de 8
horas e 36 minutos, com pausa de 15 minutos para lanche, produo/hora de 4.120
frangos, produo/dia de aproximadamente 32.000 frangos. Trabalho executado em p,
de braos fletidos e movimentos de aduo e abduo de punho para realizar as
operaes em ciclo de trabalho em torno de 0,8 segundos.
Tais condies de trabalho apresentam inmeros fatores de risco predisponentes a
LER/DORT.
Discutiremos a preveno dos fatores de risco citados nos exemplos acima mais
frente.

2. Metas de preveno
A meta da boa preveno deve utilizar estratgias que melhorem a higidez nos
postos de trabalho, programas de formao e medidas de amparo aos trabalhadores
acometidos.
No se esquea: necessrio intervir desde os primeiros estgios de
desenvolvimento do quadro clnico, no se esperar a instalao e desenvolvimento de
incapacidades permanentes. Tenha-se sempre em mente que um dos indicadores da
existncia de problemas em postos de trabalho so as queixas de dor sentidas pelos
trabalhadores.26
A preveno primria de LER/DORT deve reduzir os fatores de risco laborais ao se

melhorar as condies gerais de trabalho.


Para se compreender o microcosmo humano o trabalho, e assim se dimensionar
a quantidade e complexidade dos fatores de risco para as LER/DORT, mandatrio a
utilizar-se a anlise do trabalho.
A ergonomia utilizada sistemtica e rigorosamente permite transformar as situaes
de trabalho, adaptando-as s possibilidades e capacidades do trabalhador.24
A metodologia ergonmica baseia-se em dois pontos principais, a saber:
observar a atividade do trabalho e entrevistar os trabalhadores.
A observao sistemtica objetiva avaliar-se os elementos pertinentes carga de
trabalho real do operador, em relao s diferentes exigncias da situao de trabalho, e
a entrevista revela a viso do trabalhador sobre o seu trabalho. 31
A finalidade da interveno ergonmica transformar a situao de trabalho e
permitir o melhor conhecimento sobre a atividade real do trabalhador. Detectando-se os
pontos de desequilbrio entre o homem e seu posto de trabalho, torna-se possvel o
perfeito questionamento das relaes sade/trabalho, principalmente, de suas
conseqncias negativas (acidentes do trabalho, doenas profissionais e do trabalho,
fadiga industrial, psicopatologia do trabalho, etc), possibilitando tambm questionar as
exigncias da produo (quantidade e qualidade, etc). 3
Como podemos ver, a ergonomia prope instrumentos de anlise e interveno
bem adaptados problemtica das LER/DORT.
Toda empresa deveria incluir no servio de sade e segurana um programa de
vigilncia de LER/DORT. Em pequenas ou mdias empresas em que no se dispe de
pessoal especializado, pode-se formar pequenos grupos de pessoas interessadas no
assunto, contratando-se depois assessores. As grandes empresas devem formar grupos
de ergonomia participativa.
Esses grupos seriam formados por profissionais ligados sade, segurana e
relaes humanas, tambm trabalhadores envolvidos na problemtica. Aprenderiam a
detectar os fatores de risco e realizar projetos de melhoria dos postos de trabalho.
Ao listar os fatores de risco, o grupo, juntamente com a ajuda dos diferentes nveis
hierrquicos, estabeleceria a viabilidade e prioridade de execuo do projeto
estabelecido, e ento, se determinaria o tempo de sua realizao, a curto, mdio e longo
prazo.
O objetivo a se atingir fazer o grupo partilhar suas vises sobre o trabalho, para
facilitar o entendimento dos riscos tcnico-organizacionais determinantes dessas
doenas, detectando-se assim precocemente as LER/DORT. A partir dessa nova
compreenso, viabilizar melhorias seria algo mais facilmente negocivel.

3. Como prevenir?

10,19,26

A) Programa de superviso dos ambientes de trabalho visando conceber e gerar


solues em busca de melhorias.
Para atingir essa meta, pode-se consultar dados existentes, tais como relatrios
mdicos, de acidentes e indenizaes, levantamento do absentesmo ou, ou analisar o
ambiente de trabalho ergonomicamente por mapeamento de riscos, questionrios de
sintomas, entrevistas e exames fsicos.

E como utilizar os dados para capacitar-nos a conseguir o controle da sade e dos


fatores de risco?
Podemos realizar esse controle em trs etapas:
7 Na primeira etapa, analisando os pronturios mdicos e buscando sinais e sintomas
das LER/DORT, bom lembrar: certamente o nmero de pessoas com queixas na
empresa ser maior do que o de pacientes com queixas no ambulatrio. A diferena
entre a demanda ambulatorial e o nmero real de trabalhadores com queixas ser
tanto maior se houver ausncia de polticas de preveno na empresa, e como
conseqncia, menor espao para a visibilizao dos sintomas. As listas de controle
dos fatores de risco (check-lists) do servio de segurana ou, do grupo de ergonomia
tambm significam importante ponto de partida.
8 Na segunda etapa, aps deteco preliminar dos postos de trabalho com mais riscos
ao trabalhador, levantam-se os sintomas caractersticos desse grupo de doenas em
questionrios e anlises do trabalho, para se conhecer tudo referente s atividades
realizadas nos postos de trabalho.
9 Por fim, na terceira etapa, abrir consulta mdica detalhada aos trabalhadores atingidos
pelo problema, para caracterizar os tipos de acometimento e sua relao com as
condies de trabalho. Finalmente, intervenes ergonmicas, inicialmente, nos postos
mais crticos, negociando-se melhorias a curto, mdio e longo prazo. A avaliao
posterior implantao das melhorias fundamental para eventualmente a soluo
proposta no se transformar em novo fator de risco ao trabalhador.
B) Participao e treinamento dos profissionais envolvidos na problemtica sade/
trabalho, que passariam a compreender a teia de fatores predisponentes e
desencadeantes das LER/DORT, e fariam, ento, o diagnstico da situao de trabalho
para propor as melhorias necessrias.
Os bons programas de preveno devem compreender os postos de trabalho,
visando sade de quem neles trabalham. No caso das LER/DORT, o estudo desses
postos pode mostrar a necessidade de correes que, no primeiro momento parecero
inatingveis por depender de muitos fatores organizacionais para se concretizar.

Como viabilizar, concretamente, a preveno das


LER/DORT na empresa?
Para as propostas de melhoria poderem ser encaminhadas, importante conhecer
os itens a discutir em uma real preveno, como alternncia de tarefas, durao da
jornada, freqncia e durao das pausas, formas de superviso e controle dos
trabalhadores, formao dos tcnicos de sade e segurana no trabalho, de
trabalhadores, e acompanhamento dos trabalhadores acometidos.
1) Alternncia das tarefas e rotao nos postos de trabalho
A alternncia nos postos de trabalho objetiva a melhoria ergonmica das condies
de trabalho. Os postos mais exigentes quanto repetitividade ou manuteno de posturas
estticas, que no podem ser modificados a curto prazo, devem ser ocupados mediante
rodzio; isto vai possibilitar diminuio na durao da exposio aos fatores de risco, a
presentes.
Na verdade, consegue-se assim diminuir a exposio aos fatores de risco e
tambm diversificar as tarefas. A diversificao visa igualmente diminuir a monotonia
inerente ao trabalho repetitivo.

necessrio que as tarefas tenham contedo diversificado, com solicitao de


vrios grupos musculares.
Muitas vezes difcil na linha de montagem que apresenta tarefas com idntica
solicitao muscular dos membros superiores, conseguir-se essa alternncia. A, ento,
devemos programar pausas e diminuio da jornada de trabalho.
2) Pausas
Como j sabemos, o problema crucial no aparecimento das LER/DORT a
superutilizao da musculatura com falta de tempo para recuperao dessas estruturas
anatmicas devido aos fatores de risco.
Essa recuperao s alcanada se houver descanso suficiente dessas estruturas
anatmicas.
No h uma receita pronta para se estabelecer as freqncias e a durao ideais
das pausas necessrias para a recuperao orgnica do trabalho repetitivo ou em
posturas estticas, em qualquer ramo de atividade.
Pode-se afirmar que quanto menor o ciclo de trabalho, mais freqentes e
duradouras devem ser as pausas.
No caso de quem trabalha com digitao em processamento de dados, foram
estabelecidas na legislao brasileira pausas de 10 minutos a cada 50 minutos
trabalhados.
3) Reduo da jornada de trabalho
Dentro do mesmo raciocnio utilizado para as pausas, a reduo da jornada de
trabalho diminui a exposio aos fatores de risco.
No caso de quem trabalha com digitao em processamento de dados no Brasil,
ficou estabelecida uma jornada de trabalho efetiva de 5 horas.
4) Reviso da produtividade e das formas de controle/superviso dos
trabalhadores
Dependendo da possibilidade de expresso dos operadores sobre seus anseios e
dificuldades no trabalho, haver discusso para a procura de solues nos postos de
trabalho. A empresa permite ou aceita essa manifestao?
Dentre os casos citados, como foram determinadas, por exemplo, a quantidade de
castanhas a serem despeliculizadas e a velocidade da esteira no abatedouro de aves?
No teria sido com base nos trabalhadores mais jovens? No podemos esquecer que a
populao trabalhadora composta de pessoas em diversas faixas etrias e que ser
jovem uma fase passageira na vida.
A hierarquia dentro da empresa, assim como as presses por ela determinadas, j
esto h algum tempo sendo questionadas nas teorias sobre gestes administrativas
modernas.
5) Treinamento
O treinamento deve ter um papel complementar dentro do conjunto das medidas
preventivas.
Quando falamos em treinamento de trabalhadores para desempenho de
determinada tarefa repetitiva, no pensamos em bons mtodos ou boas posturas a
serem utilizados por eles. No raro vermos tcnicos equivocados investindo todos os
seus esforos promovendo e corrigindo posturas atravs de cursos em suas
escolinhas, quando se sabe que estas so determinadas por vrios fatores externos
ao trabalhador.

As posturas adotadas pelos trabalhadores no desempenho de suas funes so


condicionadas por vrios fatores, a saber: seu estado fsico e estatura, disposio do
posto de trabalho, contedo da tarefa, exigncia de tempo e freqncia e durao das
pausas.5
Sabe-se que programas de treinamento centrados unicamente em ensinamentos
de mtodos tericos de trabalho tm-se mostrado ineficazes. As causas do fracasso
desses planos seriam o desconhecimento por parte dos profissionais treinadores das
exigncias relacionadas s atividades das pessoas presentes nos locais de trabalho.
Quando se estipulam programas de formao, deve-se pensar que as condies
de trabalho so variadas e dependentes do ramo de atividade e que a generalizao,
na maioria das vezes, no abrange todas as situaes e no se aplica a todos os
trabalhadores.
O ponto central de toda a formao deve-se basear na transferncia de
informaes e conhecimentos dos postos de trabalho.24
As informaes tcnico-organizacionais e as conseqncias positivas e negativas
do trabalho so importantes, por fornecer ao homem os meios de compreender e
estabelecer as estratgias em seu sistema laboral. A partir da o sistema produtivo precisa
entender o desgaste ocasionado pelo desequilbrio no ambiente de trabalho, deixando
aberto ao trabalhador um canal de expresso, para que exponha sua dificuldades e atue
melhor.
A clientela de escolha para o programa de formao seria a equipe comporta por
todos os trabalhadores de produo, de manuteno, servio de sade e segurana e
relaes humanas da empresa.
A participao de todos os atores sociais envolvidos necessria, pois a
transformao dentro da organizao origina-se exatamente do conhecimento integral da
situao de trabalho.
A preveno somente se coloca em prtica se os responsveis pela administrao
da empresa possurem a formao adequada que os capacite a compreender o homem
integral no microcosmo produtivo, dentro de uma perspectiva econmica, mas tambm,
tica e moral.
No caso dos operadores postos de trabalho, o simples fato de poderem detectar os
fatores de risco e os sintomas das LER/DORT precocemente muito importante na
preveno dessas doenas.
Noes bsicas de ergonomia devem ser ensinadas para que essa formao seja
adequada no entendimento e na preveno das LER/DORT.
6) O acompanhamento dos trabalhadores acometidos
Todo programa de preveno deve incluir elementos para a preveno secundria
(diagnstico precoce) e terciria (preveno do agravamento), para que se contemple os
trabalhadores que apresentam sintomas de LER/DORT.
Deve estar claro para todo o responsvel por servios de sade que, ao se
deparar com um trabalhador acometido de LER/DORT, a busca das causas dessa
doena deve se direcionar ao posto de trabalho, e no ao ser humano que a
desenvolve as suas atividades.
As causas das LER/DORT se encontram nos trabalhos repetitivos e em

posturas estticas e no nas caractersticas individuais dos seres humanos.

4. Condutas dos profissionais de sade


Legalmente todas as empresas devem ter um programa de controle mdico de
sade ocupacional, denominado PCMSO na legislao especfica. (NR 7).
Consiste na preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade
relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclnica, alm da constatao da
existncia de casos de doenas profissionais ou danos irreversveis sade dos
trabalhadores.
Este programa deve ser integrado a outros do campo da sade dos trabalhadores,
previstos em lei e deve incluir, entre outros itens, a realizao obrigatria dos exames
mdicos admissional, peridico, de retorno ao trabalho, de mudana de funo e
demissional.
Para cada um desses exames, o mdico deve emitir o Atestado de Sade
Ocupacional (ASO), que deve conter informaes mnimas, entre as quais os riscos
ocupacionais especficos existentes ou a ausncia deles, definio de apto ou inapto para
a funo especfica que o trabalhador vai exercer, exerce ou exerceu.
Todos os trabalhadores devem ter em seus pronturios todos os dados obtidos nos
exames mdicos, incluindo avaliao clnica e exames complementares, as concluses e
as medidas aplicadas. Esses registros devem ser mantidos no mnimo por 20 anos aps o
desligamento do trabalhador.
Alm disso, o PCMSO deve obedecer a um planejamento em que estejam
previstas aes de sade a serem executadas durante o ano, devendo estas ser objeto
de relatrio anual. Esse relatrio anual deve ser discutido na Comisso Interna de
Preveno de Acidentes (CIPA), quando existente na empresa.
Em suma, a legislao prev um planejamento de aes preventivas, integradas a
outros programas na rea de Sade do Trabalhador da empresa, e discusso a respeito
do assunto com a CIPA.

5. Aspectos legais
Vamos aplicar o previsto na legislao no caso de LER/DORT
a) O mdico responsvel pelo PCMSO de uma empresa com fatores de risco
para a ocorrncia de LER/DORT deve pensar na melhor maneira de prevenir e
diagnosticar precocemente casos.
Para tal, deve analisar o processo de trabalho e tentar identificar fatores de risco
descritos no item 3 deste fascculo. Importante lembrar que o ideal que se faa a
identificao desses fatores antes que ocorra um caso sequer.
Com base nessa anlise, deve planejar aes que visem a preveno, em conjunto
com o Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho
(SESMT) ou responsvel pelo Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA),
CIPA e demais trabalhadores.
To importante quanto a existncia de plano preventivo a determinao da
empresa em execut-lo e a participao ativa dos trabalhadores. Geralmente preciso

haver mudanas no processo produtivo e de organizao do trabalho, de maneira que


toda a estrutura da empresa deve ser continuamente conscientizada e convencida da
importncia de mudanas. No de forma alguma uma tarefa exclusiva dos tcnicos de
segurana e sade.
Deve-se ter em conta que a preveno no tem comeo, meio e fim. um
processo contnuo, no qual constri-se uma prtica de dilogo entre administradores,
trabalhadores e tcnicos, que juntos podem promover mudanas que no s beneficiem a
qualidade de vida no trabalho como tambm melhorem o desempenho da empresa.
Quanto deteco precoce de casos, importante que haja uma procura ativa e
no uma espera passiva no ambulatrio mdico. Sabe-se que o trabalhador
freqentemente posterga a procura de auxlio mdico, por motivos diversos. Alguns deles
so: falta de informao, dificuldade em perceber e assumir que est com sintomas, medo
de ser marginalizado e demitido.
Assim, um programa de deteco precoce de casos deve abranger:

informaes a todos os trabalhadores sobre os fatores de risco, sintomas iniciais e


procedimentos adequados;

inqurito de sintomas osteomusculares;

realocao de trabalhadores com sintomas iniciais, com acompanhamento


cuidadoso por parte do mdico e da CIPA;

identificao dos fatores de risco que levaram ocorrncia de casos e alteraes;

orientaes e apoio teraputico, se necessrio;

notificao dos casos, atravs da emisso de Comunicao de Acidente do


Trabalho, mesmo que no haja afastamento do trabalho.

Um programa de deteco precoce de casos ter xito se houver vontade real da


empresa em solucionar o problema. fundamental que os trabalhadores tenham
informaes e confiem nas intenes do mdico e da empresa, pois do contrrio no
reportaro sintomas iniciais, o que impossibilitar a deteco precoce de LER/DORT.
Para conquistar a confiana dos trabalhadores, a empresa deve se empenhar para
conscientizar todas as instncias de sua hierarquia. Do contrrio, as palavras podem no
corresponder aos atos.
Como exemplo, citamos o caso de um banco privado, que contratou assessoria de
ergonomia para elaborar um plano preventivo e de deteco precoce de LER/DORT.
Apesar do plano ser bom, na prtica, no passou do papel. A empresa no teve o
mesmo empenho que normalmente tem para implantar um sistema em conscientizar os
diferentes nveis de chefia. O que ocorreu ento, que ao mesmo tempo em que a
direo central do banco declara que quer enfrentar a epidemia de LER/DORT, suas
chefias intermedirias discriminam os trabalhadores com sintomas e limitaes, bem
como encaminham para demisso aqueles que no tm direito legal de estabilidade.
b) Nos casos de diagnstico de LER/DORT, o paciente deve ser encaminhado
para orientaes e tratamento. A CAT deve ser emitida e encaminhada ao INSS para
registro, nos casos sem afastamento ou de afastamento do trabalho por um perodo
inferior ou igual a 15 dias. Nos casos de afastamento do trabalho por mais de 15 dias,
alm do registro da CAT no INSS, deve haver encaminhamento do paciente para percia
mdica.
Concomitantemente a esses procedimentos, importante que as atividades
desenvolvidas pelo paciente diagnosticado sejam analisadas, para que os fatores de risco
sejam identificados, eliminados ou minimizados.
O afastamento dos fatores de risco que ocasionaram as LER/DORT imperioso,

porm o afastamento do paciente de seu trabalho deve ocorrer somente se no houver


possibilidade de realocao de funo para outra compatvel com a limitao fsica
apresentada no momento. Essa condio de suma importncia, uma vez que a
alocao do trabalhador de sua funo para outra com caractersticas semelhantes no
surte o efeito desejado, determinando a piora dos sintomas.
O acompanhamento dos casos pelo mdico da empresa importante para que se
tente garantir a qualidade do tratamento institudo.
c) Nos casos de retorno ao trabalho, independentemente do paciente ter sido
encaminhado ao Centro de Reabilitao Profissional (CRP), deve o mdico participante
do PCMSO realizar o exame de retorno ao trabalho. Esse exame obrigatrio legalmente
nos casos de afastamento superior ou igual a 30 dias, seja por doena ocupacional o no,
ou parto, no primeiro dia de trabalho. O objetivo desse exame a avaliao da
capacidade laboral do paciente e a adequao do posto de trabalho para o qual est
destinado.
Captando a idia central da legislao especfica (NR 17), assim como para o
digitador preconizada a volta digitao gradativamente, para todos os trabalhadores, a
exigncia laboral deve ser progressiva.
Algumas empresas tm, independentemente do INSS, um programa de
recolocao do paciente no trabalho, em funo compatvel com suas restries laborais.
d) Nos casos em que h troca de funo determinada pelo CRP, o exame mdico
deve avaliar se realmente o novo posto de trabalho destinado ao paciente compatvel
com sua capacidade laboral e limitaes. importante realizar essa avaliao com a
anlise da dinmica do trabalho real e no apenas administrativamente, tendo como base
o trabalho prescrito.
Pacientes freqentemente relatam que logo aps o retorno ao trabalho so
colocados em funo na qual h menor nvel de exigncia, mas rapidamente as
condies se alteram. Entre essas alteraes so citadas: diminuio de trabalhadores e
manuteno ou at aumento da carga de trabalho, exigncia de atividades que no
estavam previstas e que no so compatveis com sua capacidade laboral.
Desta forma, fundamental que o mdico da empresa ou responsvel pelo
PCMSO acompanhe o paciente, assim como realize um trabalho de conscientizao das
chefias.

Norma Tcnica de Avaliao de Incapacidade para


Fins de Benefcios Previdencirios
A Previdncia Social publicou em Dirio Oficial da Unio do dia 20 de agosto de
1998 a norma tcnica de avaliao de incapacidade para fins de benefcios
previdencirios.
Essa norma possui duas sees.
A Seo I trata de atualizao clnica das Leses por Esforos Repetitivos
(LER)/Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) e foi elaborada por
uma comisso na qual participaram alm de representantes do INSS, tcnicos de centrais
sindicais, do Ministrio da Sade/ Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, do
Ministrio do Trabalho e da universidade.
A Seo II trata dos procedimentos administrativos e periciais em DORT.
importante ressaltar que essa norma tcnica tem o objetivo de estabelecer
critrios de cobertura da Previdncia Social nos casos de LER/DORT.

Nada impede que empresas ou outras pastas de governo estabeleam critrios


para fins de preveno, deteco precoce, diagnstico, tratamento e reabilitao.

6. Consideraes ticas
Um fato curioso citado em um livro sobre o empresrio Irineu Evangelista de
Souza, o Baro de Mau1, no qual o autor nos relata que senhoras vivas e auxiliares do
rei compravam cotas dos navios negreiros e de suas viagens, assim como hoje
investimos em bolsas de valores, tal era o senso comum existente sobre a naturalidade
da situao subalterna dos negros em relao aos brancos.
Essas pessoas, bons pais e mes de famlia, colocavam suas cabeas nos
travesseiros na hora de dormir sem nenhum peso na conscincia.
Eram situaes consideradas normais e a grande maioria das pessoas nada via
de problemtico ou anti-tico nisso.
Em relao s condies de higiene e segurana no trabalho, durante muito tempo,
o tema de como os trabalhadores adoeciam e morriam em conseqncia do trabalho foi
considerado irrelevante, comparado aos resultados obtidos em termos de produtividade e
competitividade no mercado.
Essa situao era de tal forma disseminada, que mesmo os trabalhadores e suas
organizaes sindicais, em vez de lutarem por suas vidas, criaram os famosos
movimentos e processos por adicionais de insalubridade, trocando sua sade por
dinheiro.
No entanto, novos ventos, mesmo que ainda fracos, sopram.
Se antes, sugar ao mximo a fora de trabalho dos trabalhadores era considerada
a melhor forma de se obter bons resultados nas finanas das empresas, atualmente
entram em jogo aspectos ticos que acabam influenciando nos resultados finais.
Como exemplo, temos uma famosa empresa de artigos esportivos que, ao mesmo
tempo em que gasta fortunas em propaganda, tem atrs de si denncias de explorao
do trabalho do menor na confeco desses artigos, com pagamentos de um dlar ao dia.
A poderosa empresa enfrenta, nos pases nos quais o valor da vida mais alto, um
boicote aos seus produtos.
Do ponto de vista do mercado, essa empresa acaba perdendo muito no que diz
respeito sua imagem e provavelmente sua rentabilidade.
Outros casos igualmente graves, porm menos famosos ocorrem.
Mesmo o trabalho limpo, notadamente em bancos, linhas de montagem de
componentes eletrnicos, servios e setores do comrcio, tem produzido muitas doenas
da esfera da sade mental e do sistema osteomuscular, entre as quais se destacam as
LER/DORT.
H formas de se trabalhar sem que necessariamente se exponha quem trabalhe a
situaes de risco.
Ao se conceber uma empresa, pensa-se em diversos aspectos, entre os quais nem
sempre se encontram os referentes segurana e preservao da sade dos
trabalhadores.
Pensa-se no patrimnio material, porm, o patrimnio representado pelas vidas
humanas nem sempre levado em conta.
Enquanto questes consideradas cruciais para a produtividade e competitividade
da empresa norteiam todas as discusses centrais, a preservao do patrimnio em vidas
fica a cargo de profissionais de segurana e sade previstos em lei.

Isso no seria incorreto, se esses profissionais, em geral, no fossem contratados


apenas para preencher um quesito legal e satisfazer a uma eventual fiscalizao, sem
que em nenhum momento, qualquer espao fosse aberto para mudana das condies
nocivas sade dos trabalhadores.
Um outro aspecto sobre o qual seria oportuno refletir a relao de algumas
empresas com seus profissionais da rea de segurana e sade no trabalho.
Lembram-se deles apenas nos casos que venham tona para conhecimento do
pblico, tendendo a culpar esses profissionais pelas repercusses na sade de seus
trabalhadores que os colocam sob os holofotes da sociedade.
Tambm so conhecidos casos de empresas que pressionam, atravs de seus
prepostos, os mdicos de convnios a subdiagnosticarem doenas ocupacionais.
Conhecendo essas situaes, o Conselho Regional de Medicina do Estado de So
Paulo publicou a resoluo n 76/96, de 2 de julho de 1996, que especifica normas para o
mdico que atende ao trabalhador. Essa resoluo foi assumida tambm pelo Conselho
Federal de Medicina, sob nmero 488/98, de 11 de fevereiro de 1998.
Essas normas tm o objetivo de permitir aos mdicos desenvolver um trabalho
para o qual, em princpio, as faculdades os formaram, e que infelizmente muito
dificultado pelos conflitos existentes na relao sade e trabalho.
importante lembrar que a sade dos trabalhadores teoricamente est sob
custdia de mdicos contratados para tal. Se h adoecimento, e as experincias tm
demonstrado que h, necessrio haver um esforo de todos os envolvidos para que as
condies nocivas sade sejam controladas.
Ao Estado cabe o papel ativo de estimular as negociaes entre trabalhadores e
empresrios no que se refere s condies de trabalho, alm de produzir as normas
mnimas necessrias a que tal acordo ocorra.
Aos empresrios cabe a responsabilidade de incluir em seu conceito de patrimnio
a vida e a sade de seus trabalhadores.
Aos sindicatos cabe a responsabilidade de concentrar esforos para que a sade
seja de fato considerada como valor absoluto.
E aos profissionais de sade e segurana no trabalho cabe a ousadia de no se
conformar com o papel que muitas vezes lhes imposto: o de amortecer os conflitos entre
empregados e empregadores.
Nesse sentido, normas como a resoluo CREMESP n 76/96 e CFM 488/98
podem ser bastante teis.
Talvez, em dia no distante, possamos todos lembrar-nos com vergonha das
situaes de trabalho atuais, e ao mesmo tempo, comemorar a vitria com orgulho de
termos contribudo na conquista de uma sociedade mais saudvel.

Ultra-sonografia nas
Leses por Esforos
Repetitivos

Carlos Homsi*

* Mdico especialista em diagnstico por imagens

I. Introduo
Os primeiros trabalhos sobre aplicao clnica da ultra-sonografia no sistema
msculo-esqueltico so de meados da dcada passada. Os estudos de autores como
GRAF no quadril infantil e de MACK e MIDDLETON no ombro j apontavam, naquela
poca, a capacidade que o mtodo tem de visibilizar msculos, tendes e outros tecidos
moles intra e peri-articulares situados superficialmente em relao aos ossos. No decorrer
desses ltimos dez anos seu campo de atuao expandiu-se para outras articulaes
( punho, cotovelo, joelho e tornozelo), bem como para as estruturas msculo-tendinosas
dos membros, parede abdominal, regio inguinal, dorso e cintura escapular. Pases
escandinavos, Alemanha, Inglaterra, Frana, Itlia e Espanha produziram a maior parte de
trabalhos cientficos sobre esse assunto nesse perodo .

II. Ultra-sonografia ( aspectos tcnicos)


A imagem ultra-sonogrfica obtida atravs de pulsos de som de alta freqncia
( 2 a 15 MHz) transmitidos por uma sonda ( ou transdutor) para o interior dos tecidos,
onde h produo de ecos nas inmeras interfaces. A mesma sonda ( ou transdutor)
capta esses ecos e os transmite ao equipamento, que os processa e produz um
mapeamento ecogrfico (digital ou analgico) dos tecidos rastreados.
A onda sonora totalmente refletida nas superfcies sseas e gasosas, no sendo
capaz, portanto, de penetrar nesses meios ou naqueles situados mais profundamente. O
rastreamento ecogrfico , portanto, restrito aos tecidos moles livres de superposio
ssea ou gasosa. Os meios lquidos homogneos so anecognicos porque no
contm interfaces.
A varredura feita de maneira muito rpida, o que permite a obteno de imagens
em tempo real ( dinmicas).
A ultra-sonografia incua porque utiliza uma onda mecnica ( sonora ) de baixa
potncia, que no produz ionizao ou calor significativos. Os equipamentos atuais
apresentam poder de resoluo espacial submilimtrico e alto poder de resoluo de
contraste tecidual.
Para a anlise de estruturas superficiais necessria a utilizao de sonda ( ou
transdutor) de alta freqncia ( 7 a 15 MHz) , com varredura linear.
O resultado do exame ultra-sonogrfico depende diretamente do indivduo que o
realiza. Prtica e habilidade no posicionamento da sonda ( ou transdutor) para obteno
dos planos adequados de varredura, conhecimento dos pontos de referncia anatmicos
e da fisiopatologia da regio em estudo, capacidade de correta interpretao das imagens
dinmicas obtidas , afinidade e entusiasmo em relao ao mtodo so condies bsicas
para o bom desempenho do operador.
Aspectos tcnicos positivos da ultra-sonografia:

Incuo

Dinmico ( tempo real)

Multiplanar : permite rastreamento de um rgo em mltiplos planos

Permite comparao com o lado oposto

Custo relativamente baixo

Rpida execuo

Excelente resoluo espacial ( ptica) e de contraste nos tecidos moles.

Aspectos tcnicos negativos da ultra-sonografia :

Dependente do operador ( difcil tcnica de execuo , baixa


reprodutibilidade)

Documentao problemtica em filmes ou papel fotogrfico ( gravao em


vdeo seria ideal, porm, aumentaria demasiadamente o custo).

Pequeno campo de viso ( 3 a 6 cm de largura)

III. Achados ecogrficos nas Leses por Esforos


Repetitivos
1- Tenossinovite: Os tendes retilneos apresentam padro ecogrfico fibrilar e
hiperecognico, devido riqueza de interfaces especulares em seu interior.
Aumento da espessura e reduo da ecogenicidade do tendo, com halo hipo ou
anecognico associado, o padro ecogrfico encontrado na tenossinovite de qualquer
etiologia, aguda ou crnica.
O edema e o infiltrado inflamatrio provocam o espessamento do tendo e
desorganizam seu arranjo fibrilar, levando reduo de sua ecogenicidade.
O halo hipo ou anecognico conseqente do espessamento inflamatrio da
bainha sinovial e da presena de lquido peritendinoso.
A ultra-sonografia pode sugerir um carter agudo da leso nas raras ocasies em
que se observa um espesso halo anecognico (lquido) associado a um tendo
hipertrofiado, hipoecognico e heterogneo. Esse aspecto ultra-sonogrfico associa-se,
freqentemente, a um quadro clnico florido.
Tendes freqentemente acometidos: flexores dos quirodctilos, cabea longa do
bceps, extensores dos quirodctilos , abdutor longo do polegar e extensor ulnar do carpo.
2- Cisto Sinovial (ganglion):
Paredes finas, contedo predominantemente
anecognico ( lqido), com ou sem septos finos. Mais freqentemente encontrado na
face dorsal do carpo no plano justa-articular, profundamente aos tendes extensores dos
quirodctilos. Observa-se freqentemente, um prolongamento em direo ao plano
articular rdio-crpico. Quando volumoso, pode atingir planos superficiais
3- Entesopatia da origem dos flexores e extensores do carpo ( epicondilite):
Aumento da
espessura e reduo da ecogenicidade, com aspecto finamente
heterogneo, irregularidade do contorno da origem dos flexores e extensores do carpo
junto aos epicndilos medial e lateral do mero, respectivamente.
4- Tendinopatia do supra-espinhal: Aumento da espessura e reduo da
ecogenicidade do tendo, com aspecto finamente heterogneo.
5- Lquido e/ou espessamento sinovial na bursa subacromial/subdeltidea: Faixa
anecognica e/ou hipoecognica entre a gordura subdeltidea e o manguito rotador.
6 Achados menos freqentes: Alterao da espessura do nervo mediano.
Msculos acessrios e outras variaes anatmicas no punho.

IV. Discusso
A ultra-sonografia til na confirmao diagnstica, na avaliao da extenso das
alteraes morfolgicas e no controle evolutivo de tratamento das leses msculotendinosas e dos demais tecidos moles periarticulares associadas ao esforo repetitivo.
No deve, porm , estar dissociada do quadro clnico.
A presena de alterao morfolgica no indivduo assintomtico ou sua
persistncia aps a regresso dos sintomas refora a importncia da correlao clnicoimagenolgica.
A ausncia de alterao morfolgica em indivduo sintomtico pode estar
relacionada aos demais mecanismos etiopatognicos, como fibromialgia ou sndrome
dolorosa miofascial.

V. Opinies e sugestes
1 Utilizao de termos descritivos nos laudos ecogrficos, com nfase nos
aspectos evolutivos, quando possvel. Procurar sistematizar o exame.
2 O diagnstico de sndrome do tnel do carpo clnico e eletromiogrfico. Os
mtodos de diagnstico por imagem podem demonstrar alteraes morfolgicas
eventualmente associadas.
3- As leses so mais freqentes no punho, no cotovelo e no ombro, segmentos
que devem ser includos de forma rotineira no exame ultra-sonogrfico. Os demais
segmentos merecem indicao clnica seletiva.
4 Procurar restringir os controles ecogrficos evolutivos aos casos de tratamento
no efetivo ou a aqueles com suspeita de complicaes ou de novas leses, de
preferncia em um nico servio. Alteraes morfolgicas podem persistir em indivduos
com boa evoluo clnica.
5 Os mtodos de diagnstico por imagem no fazem o diagnstico das leses por
esforos repetitivos. Podem, porm, demonstrar alteraes morfolgicas dos tecidos
moles dos membros superiores associadas a elas.

VI. Bibliografia:
1. Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist: Its pathogenesis, gross
and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1976; 1: 22835.
2. Fornage BD. Technique for sonography of muscles and tendons of the extremities.
In: Fornage BD, ed. Ultrasonography of muscles and tendons. New York:
Springer-Verlag; 1989. p.6-12.
3. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand and foot. Radiol Clin
North Am 1988;26:109-129.
4. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol Clin North Am
1988; 26: 87-107.
5. Graf R. The diagnosis of congenital hip joint dislocation by the ultrasonic combound
treatment. Arch Orthop Trauma Surg 1980; 97: 117-33.

6. Hglund M, Tordai P, Engkvist O. Ultrasonography for the diagnosis of soft tissue


conditions in the hand. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1991; 25:
225-31.
7. Hglund M, Tordai P, Muren C. Diagnosis of ganglions in the hand and wrist by
sonography. Acta Radiol 1994; 35:35-39.
8. Hglund M, Tordai P. Ultrasound. In: Gilula LA, Yin Y, eds. Imaging of the Wrist and
Hand. Philadelpia: WB Saunders; 1996. p. 479-98.
9. Mack LA, Matsen III FA, Kilcouyne RF, Davies PK, Sickler ME. US evaluation of the
rotator cuff. Radiology 1985; 157: 205-9.
10. Middleton WD, Edelstein G, Reinus WR, Nelson GL, Totty WG, Murphy WA.
Sonographic detection of rotator cuff tears. AJR 1985; 144: 349-53.
11. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Sonography of the elbow wrist and hand. In: van
Holsbeeck M, Introcaso JH, eds. Musculoskeletal ultrasound. St. Louis:
Mosby-Year Book; 1991. p. 285-96.

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