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reabilitao, preveno e
fisiopatologia das
LER/DORT
(Leses por Esforos Repetitivos /
Doenas Oesteomusculares
Relacionadas ao Trabalho)
Maria Maeno Ildeberto Muniz de Almeida Milton
Martins Lcia Fonseca de Toledo Renata Paparelli
direo da empresa, que no tenta enfrentar a situao real mas sim busca ocultar os
problemas.
Finalmente, outro aspecto complicador que no Brasil, na maioria das vezes, a
concluso diagnstica se toma em condies bastante diferentes da ideal, que seria a
obteno do registro da histria pregressa do paciente, acesso aos exames mdicos pradmissionais, peridicos e, s vezes, demissionais. O registro das exposies do
trabalhador a condies de trabalho adversas ao longo da vida seria muito til.
Esse aspecto tem particular importncia nas patologias inespecficas, ou seja, nos
quadros que costumam decorrer de exposies ocupacionais ou no, no se conseguindo
definir com certeza o peso ou a participao do trabalho na sua ocorrncia e evoluo.
Exemplo o relato de caso de um autor 4 sobre uma paciente de 45 anos de idade
com sndrome do tnel do carpo, com sintomas surgidos no final da gestao, perodo no
qual teve tambm aumento de atividades ocupacionais de entrada de dados. Evoluiu com
melhora, aps ser medicada e afastada do trabalho por trs meses, apresentando
recorrncia do quadro trs semanas aps retornar ao trabalho na mesma atividade. O
autor considerou o caso como sendo ocupacional.
Esse relato importante porque destaca a relevncia da histria clnica na
confirmao diagnstica, especialmente no debate atual para definir os critrios legais de
reconhecimento diagnstico e incapacidade laboral. Nelas, retornam os argumentos que
desconsideram o trabalho como causador ou facilitador da evoluo de patologia, sempre
que se constate a intervenincia de outros fatores possveis. No caso relatado, a
ocorrncia da gravidez favorece e aumenta a incidncia da sndrome do tnel do carpo.
No exemplo citado, o histrico da relao entre a patologia e o trabalho (origem ou
agravamento de sintomas) foi determinante para a concluso do autor.
Essas situaes se repetem diariamente nos consultrios, particularmente com
mdicos que realizam os exames peridicos ou que coordenam programas de controle
mdico de sade ocupacional ou que chefiam servios de medicina do trabalho de
empresas.
Em tese, esses profissionais renem as melhores condies de perceber
precocemente a relao entre condies de risco e adoecimento dos trabalhadores da
empresa. Como a deteco precoce dos casos e a tomada de medidas para bloquear sua
evoluo so fundamentais, a responsabilidade desses mdicos reveste-se de suma
importncia.
So eles os primeiros responsveis pelo encaminhamento adequado, tanto do
ponto de vista tcnico (afastamento dos fatores agravadores e instituio de tratamento),
como do ponto de vista de seguro social (encaminhamento ao rgo segurador, que nos
casos de trabalhadores sob regime empregatcio da CLT, implica em emisso de CAT e
encaminhamento Previdncia Social/ INSS, com recebimento de benefcio acidentrio,
se houver afastamento do trabalho).
2. Diagnosticando LER/DORT
De modo semelhante conduo de investigao diagnstica de qualquer doena,
a investigao da doena ocupacional deve incluir procedimentos que abrangem as
seguintes etapas:
Primeira etapa
d) antecedentes pessoais
e) antecedentes familiares
f) anamnese ocupacional
Clnicas em geral
No
Sim
No
Doena do
trabalho tpica
Diagnstico sindrmico
indiferenciado
d) Antecedentes pessoais
Histria de traumas, fraturas e outros quadros mrbidos que possam ter
desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, entrando como fator de
confuso.
e) Antecedentes familiares
Existncia de familiares consangneos com histria de diabetes e outros
distrbios hormonais, reumatismos, devem merecer especial ateno.
f) Histria ocupacional
To fundamental quanto elaborar uma boa histria clnica perguntar
detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinmico de
sua rotina laboral: durao da jornada de trabalho, existncia de tempo de pausas, foras
exercidas, execuo e freqncia de movimentos repetitivos, identificao de musculatura
e segmentos do corpo mais utilizados, existncia de sobrecarga esttica, formas de
presso de chefias, exigncia de produtividade, existncia de prmio por produo, falta
de flexibilidade de tempo, mudanas no ritmo de trabalho ou na organizao do trabalho.
g) Exame fsico
No objeto deste trabalho o detalhamento do exame fsico do sistema
osteomuscular, que deve tentar identificar comprometimento de msculos, tendes,
nervos, articulaes, problemas circulatrios nos membros sobrecarregados, em geral, os
superiores.
Importante lembrar que nas LER/DORT, o exame fsico pode ser pobre, no
sendo freqente o encontro de sinais flogsticos.
Em seguida, lembramos os principais quadros clnicos, que devem ser
pesquisados, dependendo das queixas do paciente:
sndrome do supinador
doena de DeQuervain
dedo em gatilho
tendinite do biciptal
tendinite do supra-espinhoso
tenossinovite do braquiorradial
cisto sinovial
sndrome miofascial
fibromialgia
bursite
contratura de Dupuytren
h) Exames complementares
No se deve solicitar exames complementares indiscriminadamente. Como o
prprio nome diz, eles so complementares a uma anlise prvia do caso.
Antes de solicit-los, o mdico deve fazer as seguintes perguntas a si mesmo:
Ultra-sonografia: Esta tcnica merece uma discusso maior, por ter-se tornado
muito popular no apenas entre os mdicos, como entre os pacientes, que
esperam ter a sua alma desvelada, procura de evidncias objetivas, que
provem o seu adoecimento. Tudo que antes o leigo esperava que as radiografias
revelassem, atualmente espera da ultra-sonografia. E essa expectativa criada
pelo hbito equivocado de mdicos que solicitam o exame diversas vezes, em
intervalos de tempo extremamente curtos, creditando-lhes a existncia ou no de
LER/DORT, independentemente da clnica. Assim, esta tcnica extremamente til
para tornar visveis estruturas tendneas e musculares, quando mal indicada e
interpretada erroneamente, pode trazer males tanto do ponto de vista clnico
(condutas teraputicas inadequadas), como do ponto de vista previdencirio e
trabalhista. uma tcnica baseada em ondas sonoras de alta freqncia (2 a 15
MHz), emitidas por um aparelho que, ao encontrar obstculos, no caso, estruturas
do tecido mole (msculos, tendes e outras estruturas periarticulares), retornam ao
aparelho emissor, e so recebidas por uma sonda capaz de, traar imagens
visveis no monitor. um exame no invasivo, de alta resoluo, dinmico, capaz
de rastrear a estrutura investigada minuciosamente, de relativo baixo custo, que
permite a comparao entre segmentos de lados opostos. adequado para tornar
visveis estruturas livres da superposio de partes sseas ou gasosas. No
entanto, para que seus resultados possam ser valorizados, necessrio que o
operador do equipamento seja treinado no exame de estruturas do sistema
osteomuscular. Tem-se mostrado til na visibilizao de tendinopatias,
epicondilites, cistos. Deve ser utilizado com cautela no controle evolutivo, pois
alteraes morfolgicas ecograficamente detectveis podem persistir em leses
inativas. Assim, a descrio de alteraes estruturais inativas, se no analisada
sob a gide das evidncias clnicas, pode ser interpretada erroneamente como
processo ativo. Nos congressos e encontros cientficos dos profissionais
especializados em diagnstico por imagens, tem-se recomendado que o ultrasonografista limite-se descrio dos achados sem se arriscar em diagnsticos
especficos, que devem ficar por conta do mdico assistente. Sendo exame
dependente do operador, recomenda-se que seja sempre realizado pelo mesmo
profissional.
Segunda etapa
Neste momento, todos os dados esto sobre a mesa e hora de integr-los na
construo da hiptese diagnstica.
Vamos a eles:
Aps anlise das questes acima, provavelmente ser possvel chegar-se a uma
concluso diagnstica. Essa concluso presumvel. No existe um exame ou qualquer
outro instrumento capaz de provar que o quadro clnico causado por fatores laborais.
Todo o raciocnio baseado na histria clnica do paciente, na relao das queixas com a
existncia dos fatores propiciadores da ocorrncia das LER/DORT, nas mudanas
organizacionais da empresa ou mesmo em alteraes da maneira de se realizar tarefas.
Aps esses passos, chega-se ao momento da concluso diagnstica:
trabalho real.
interessante ressaltar que a variedade de profissionais que lidam com casos de
LER/DORT no uma caracterstica brasileira. Nos pases nrdicos so profissionais com
formao mdica e de reabilitao, enquanto nos Estados Unidos, so cirurgies de mo. 8
momento de que haja uma relao entre o tecido do tipo HLA-B27 e a tendinite de
ombro relacionada ao trabalho, por exemplo.
II. Tratamento
1. Consideraes gerais
Em editorial da conceituada revista norte-americana Journal of Hand Surgery,
MILLENDER19 (1992) chamou a ateno para a complexidade existente na abordagem
desses pacientes, em particular, nas situaes em que o profissional de atendimento no
foi adequadamente formado para enfrentar sejam queixas psquicas, sejam problemas
psicossociais apresentados pelos pacientes. Segundo esse autor, se esse o seu caso,
voc deveria evitar assumir o tratamento desses pacientes.
Embora parea apenas manifestao de bom senso, na realidade pe em cheque
a estrutura de ensino mdico, que peca em dois aspectos. Em primeiro lugar, valoriza
quase exclusivamente a abordagem fsica em detrimento da psicolgica, como se fosse
possvel dividir o paciente em parte fsica e mental. Em segundo lugar, ainda uma
formao baseada fundamentalmente no trabalho solitrio, no mximo, recebendo
colaboraes de outros colegas mdicos. A troca real com outros profissionais no
mdicos prtica de muito poucos.
Se nos propomos a tratar e reabilitar um paciente com LER/DORT, e
considerarmos toda a complexidade das questes levantadas at o momento, parece-nos
claro que profissional algum, por mais competente que seja, daria conta da abordagem
necessria. No se trata de uma questo de competncia e sim de abrangncia.
Assim, o trabalho em equipe multidisciplinar ponto fundamental de partida para o
sucesso teraputico.
Nos casos em que o paciente portador de um quadro crnico envolvido, como
nas LER/DORT, com mltiplos fatores favorecedores para a sua ocorrncia, a equipe
encarregada deve estabelecer os objetivos do tratamento e reabilitao. Do contrrio, os
parcos resultados positivos freqentemente obtidos podero frustr-la.
Algumas reflexes so necessrias para que haja conscincia dos limites da
equipe assistente e conseqentemente menos frustraes.
Reconhecendo, por exemplo, que as condies de trabalho favoreceram a
ocorrncia do problema, ser que buscamos a cura e a reabilitao para recolocar
nosso paciente de volta a um posto doente? Obviamente que no; porm, como equipe
de tratamento e reabilitao, at onde vai o nosso poder de mudar as condies do posto
de trabalho?
Quem o paciente a ser tratado? apenas um paciente com uma tenossinovite ou
uma uma sndrome do tnel do carpo? Ou um trabalhador que se encontra debilitado
sob o ponto de vista fsico, e que por isso, tem inmeras preocupaes e ansiedades
adicionais em relao a sua vida pessoal e profissional?
Embora parea bvio, na prtica, observamos que alguns mdicos desejariam que
os pacientes com LER/DORT fossem destitudos da esfera mental. No raro ouvirmos
frases como: H pacientes bons, isto , satisfeitos, com vontade de retornar ao trabalho o
mais breve possvel. H tambm os ruins, sem disposio para se recuperar, com muitos
problemas trabalhistas e psicossociais. Esses tm que ser encaminhados ao psiclogo.
Como se a esfera psicolgica no dissesse respeito tambm ao mdico! O fato de existir
eventualmente a necessidade de encaminhamento de um paciente a um psiclogo no
exime o mdico de seu papel.
Se formos analisar essas frases e a prtica to comuns, descobriremos que elas
no tm sentido, pois todos ns somos inseridos em ncleos sociais e sofremos
influncias deles. Somos o resultado de uma mistura de cargas genticas e experincias
de vida.
Assim, a maneira como reagimos a determinadas situaes concretas depende de
uma personalidade construda ao longo da vida. E com essa personalidade que o
mdico se defronta.
A grande maioria dos pacientes com LER/DORT apresenta sofrimento mental,
muitas vezes traduzido por angstias, inquietaes indefinidas, reclamaes e choros
constantes, depresses, tristezas, etc. Esse sofrimento deriva de caractersticas
peculiares da doena que precisam ser compreendidas pelos profissionais que se
propem a diagnostic-la e tratar.
No h paciente bom ou ruim: h sempre um paciente.
Inerente a ele, h a esfera psicolgica presente como em qualquer
outro ser humano.
E esse o paciente a ser ouvido, compreendido, tratado e
reabilitado.
As repercusses psicossociais dos pacientes com LER/DORT so relacionadas:
Primeiro passo
Equipe multidisciplinar
A constituio de uma equipe de tratamento com a participao de mdicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psiclogos, terapeutas corporais e
acupunturistas o ponto de partida.
Segundo passo
Quem e como est o paciente a ser tratado?
1 Quais podem ser seus sintomas?
Sensao de peso e fadiga, dor, alodnea (dor como resposta a estmulos no
nocivos, que em princpio no deveriam gerar nenhum incmodo), sensao de edema,
sensao de enrijecimento muscular, choque, dormncia, formigamento, caimbras, falta
de firmeza nas mos, sensao de fraqueza muscular, sensao de frio ou calor, limitao
de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicolgico: frustrao, medo do
futuro, ansiedade, irritao, raiva de seu estado de incapacidade e sentimento de culpa
por estar doente.
Deve-se estar atento para eventuais representaes originrias de aspectos
sociais, afetivos e financeiros, que podem se sobrepor ao quadro clnico e muitas vezes
dificultar o processo de recuperao.
2 Quais podem ser suas incapacidades e limitaes?
Diminuio da agilidade dos dedos, dificuldade de pegar ou segurar pequenos
objetos, de permanecer sentado por muito tempo, de manter os MMSS elevados ou
suspensos, de estender roupas, escrever, segurar o telefone, carregar pequenos pesos,
falta de firmeza ao segurar objetos, limitaes para atividades de higiene pessoal,
dificuldade de cuidar de crianas, dificuldades nas atividades domsticas em geral.
3 Quais podem ser as situaes enfrentadas?
Resistncia em aceitar que est com LER/DORT e medo de ter o problema;
situao de marginalizao por parte da empresa, colegas e amigos; dificuldade de ter
Comunicao de Acidente de Trabalho emitida; dificuldade de conseguir mudanas de
funo/ atividade, mesmo quando solicitado pelo mdico; dificuldade de
reconhecimento do nexo causal pela Previdncia Social; afastamento do trabalho por
tempo prolongado; dificuldade de encontrar tratamento adequado; dificuldades
financeiras; mudana de papel social no trabalho, mudana de papel na famlia e no
crculo social, com perda de identidade construda ao longo da vida; sndrome do
afastamento, com acomodao a um novo tipo de vida; poucas possibilidades de
reabilitao profissional; retorno ao posto doente; enfrentamento da inexistncia de
uma poltica de mudanas na empresa; medo e possibilidades de demisso e
dificuldade de reinsero no mercado de trabalho.
Terceiro passo
Afinal, o que dor? Como explicar a resistncia a vrios tratamentos?
Dor definida como a experincia subjetiva desagradvel, decorrente da
expresso integrada de mecanismos neurofisiolgicos aferentes e fenmenos afetivoemocionais, susceptveis modulao de fatores culturais e ambientais.
fundamental entender a fisiopatologia da dor em pacientes com LER/DORT.
Isso ajudar a equipe de tratamento a entender:
4 por que estmulos a princpio inofensivos, no algiognicos, provocam dor no
paciente com LER/DORT?
5 por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantm crises de dor?
6 por que tcnicas convencionais de tratamento de processos inflamatrios do
pouco resultado?
As perguntas acima podem encontrar respostas nas consideraes abaixo:
Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primrias do sistema nervoso
perifrico, contendo receptores polimodais sensibilizados, so mais sensveis a estmulos
perifricos nociceptivos do que nos indivduos no acometidos. As substncias liberadas
pelos microtraumatismos teciduais, o acmulo de catablitos gerados pela atividade
muscular durante os fenmenos isqumicos (bradicinina, prostraglandinas, serotonina,
ons potssio, histamina, radicais cidos, etc) exercem atividade algiognica e
sensibilizam ou excitam os nociceptores. O sistema nervoso perifrico, por mecanismos
reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores com atividade vasodilatadora e
mediadora da inflamao, como a substncia P, peptdeo relacionado calcitonina,
neuroquinina A e B, e outros neuropeptdeos. Os macrfagos e outros leuccitos so
ativados e ocasionam o fenmeno da inflamao neurognica. O sistema nervoso
simptico, hiperativo em condies de estresse e dor aguda, libera noradrenalina e
prostraglandinas que sensibilizam os nociceptores. A sensibilizao dos receptores
nociceptivos pelas substncias algiognicas, a inflamao neurognica e a hiperatividade
neurovegetativa simptica, contribuem para agravar e manter o ciclo vicioso de dorespasmo-inflamao-espasmo-dor.
No sistema nervoso central, os neurnios so ativados e sensibilizados pela ao
de neurotransmissores liberados pelos aferentes primrios. Em situaes normais, o
sistema supressor de dor ativado e a dor inibida ou minimizada. Quando a condio
dolorosa intensa ou prolongada, estmulos de natureza variada, mesmo no nocivos,
passam a ser interpretados como dolorosos. A supresso insatisfatria e a
sensibilizao dos receptores na substncia cinzenta da medula espinal, do tlamo e de
reas envolvidas no comportamento psquico, gera deformaes plsticas que os tornam
hipersensveis e estmulos que, em situaes normais seriam insuficientes para deflagrar
sensaes dolorosas. Havendo leso do sistema nervoso perifrico e/ou do sistema
nervoso central, como em casos de neuropatias compressivas, o sistema supressor de
dor pouco atuante, h a formao de microneuromas e a gerao de potenciais
ectpicos dos quais resulta a dor pela desaferentao. Essa anarquia morfofuncional do
sistema nervoso perifrico e sistema nervoso central poderia explicar, em parte, porque
do
e
de
de
Quarto passo
O que queremos com o tratamento?
necessrio estabelecer os objetivos gerais do tratamento e da reabilitao e os
objetivos especficos para cada caso, entendendo-se que esses dois processos devem
ser concomitantes.
Essas metas devem ser conhecidas pelo paciente, pois, do contrrio, as pequenas
conquistas no sero valorizadas, esperando-se curas radicais e imediatas. Cada passo
conquistado deve ser ressaltado e devidamente valorizado.
importante alertar o paciente: o processo de recuperao longo e no linear; h
altos e baixos, idas e vindas, dias melhores e dias piores. necessrio ter calma e
confiana em superar as crises.
No h dicotomia nem diviso precisa entre tratamento e reabilitao, nem entre
parte fsica e psicolgica, j que uma repercute sobre a outra.
Apesar de cada profissional da equipe desenvolver atividades teraputicas
especficas, deve haver unidade de objetivos gerais e conceituao de tratamento e
reabilitao. Deve haver uma dinmica interdisciplinar, com trocas constantes de opinio
sobre a evoluo de cada paciente.
Todos tm responsabilidade especfica e geral. responsabilidade geral, de todos
os membros da equipe, ouvir o paciente. No funo especfica do psiclogo, embora
tenha ele um trabalho especfico sobre o paciente. Os diversos membros de uma equipe
multidisciplinar devem ter atuaes complementares, com algumas sobreposies.
Construir junto com o paciente um rol de atividades da vida diria que devem ser
evitadas ou realizadas de maneira diferente, para no agravar o quadro clnico.
Trabalho Corporal- Tcnicas variadas de relaxamento, alongamento, automassagem e fortalecimento muscular, em sesses grupais, que variam quanto
durao. Tm como objetivos principais: propiciar o auto-conhecimento e dar
noes de anatomia e fisiologia do sistema osteomuscular; desenvolver a
percepo sobre o prprio corpo; estabelecer processo de construo de limites
individuais; ensinar a relaxar, a se alongar, a controlar crises de dor e de
contraes musculares.
Para o mdico, restam dvidas quanto aos benefcios dos medicamentos, que
abordaremos adiante.
As atividades acima citadas e outras, como as de terapia ocupacional, hidroterapia,
e s vezes bloqueios anestsicos, devem ser combinadas entre si. Nenhuma delas
milagrosa e eficaz isoladamente. Cada paciente deve ter seu programa estabelecido pela
equipe.
Quando dar medicamentos? Que medicamentos? O que esperar deles?
Como com qualquer recurso teraputico, fundamental saber-se o que se pode
esperar do tratamento medicamentoso. Pode ser um forte aliado no alvio das dores, se
for utilizado corretamente, mas tambm pode ser um fator complicador quando mal
prescrito.
Mais do que nos outros casos, o paciente com dor crnica deve conhecer os
medicamentos, saber como utiliz-los e o que esperar deles. Esse conhecimento
deve ser transmitido pela equipe de tratamento, para conseguir a adeso do
paciente ao tratamento preconizado. Do contrrio, o paciente ler a bula, ficar
desnecessariamente assustado e poder no aderir ao esquema proposto. Essa
uma das causas das interrupes unilaterais no uso de medicamentos.
Como esquema medicamentoso de base, aos AAINH devem ser associados aos
psicotrpicos. Os anti-depressivos tricclicos ou alifticos, associados s fenotiazinas,
proporcionam efeito analgsico e ansioltico. Os benzodiazepnicos devem ser evitados
em esquemas prolongados pois, causam depresso, dependncia e tolerncia.
Antidepressivos
Neurolpticos
Anticonvulsivantes
Narcticos ou opiides
So analgsicos potentes.
Miorrelaxantes
Tranqilizantes
A experincia tem mostrado que, mesmo nos casos em que a indicao cirrgica
parece adequada, a evoluo no boa. Freqentemente ocorre evoluo para dor
III. Preveno
1. possvel prevenir LER/DORT?
No h receitas miraculosas que previnam LER/DORT, e muito menos
ambientes de trabalho perfeitos. Muitas solues para problemas tcnicoorganizacionais dos ambientes de trabalho j so conhecidos e as melhorias
vo depender das polticas preventivas de sade.
Como j se explicou, as causas de LER/DORT so mltiplas e complexas
originadas de fatores isolados conjuntos, mas que exercem seus efeitos simultneos e
interligados.
As LER/DORT resultam da superutilizao do sistema osteomuscular, instalandose progressivamente no trabalhador sujeito a fatores de risco tcnico-organizacionais. 24
Ao se compreender os mecanismos dessa multicausalidade, percebe-se a
necessidade da abordagem global para se prevenir as LER/DORT.
A abordagem global preventiva das LER/DORT deve avaliar todos os
elementos do sistema de trabalho: o indivduo, os aspectos tcnicos do
trabalho, ambiente fsico e social, a organizao do trabalho e as
caractersticas da tarefa.
No centro deste sistema est o ser humano influenciado pelos elementos da
atividade laboral, isto , o conjunto de aes e gestos que definem a tarefa a executar.
Ao conhecer os mecanismos fisiolgicos e psicolgicos do ser humano, podemos
entender que distrbios de sade podem surgir quando limites so ultrapassados, como
ocorre no caso em trabalhos repetitivos e/ou posturas estticas prolongadas.
Para compreender essa problemtica, deve-se analisar algumas questes bsicas.
Como so as mquinas e ferramentas? O mobilirio e o ambiente fsico so
adequados? Quantos so os movimentos musculares repetitivos? Quais os msculos
envolvidos? Quais as posturas estticas? Quantas horas de trabalho?
Os aspectos tcnicos (tipo de tecnologia, mquinas e ferramentas) vo determinar
como o trabalho ser realizado.
H presso para se produzir e quanto? O ritmo livre ou imposto? Qual a
freqncia e durao das pausas? H possibilidade de pausas espontneas?
Linha de montagem? O ciclo de trabalho determinado pela esteira rolante?
uma linha de produo, como por exemplo, montagem de componentes eletrnicos ou
abatedouro de aves, onde a velocidade da esteira determina a durao de cada tarefa
parcial? O ciclo de trabalho tem a mesma durao em cada operao,
independentemente de sua complexidade?
2. Metas de preveno
A meta da boa preveno deve utilizar estratgias que melhorem a higidez nos
postos de trabalho, programas de formao e medidas de amparo aos trabalhadores
acometidos.
No se esquea: necessrio intervir desde os primeiros estgios de
desenvolvimento do quadro clnico, no se esperar a instalao e desenvolvimento de
incapacidades permanentes. Tenha-se sempre em mente que um dos indicadores da
existncia de problemas em postos de trabalho so as queixas de dor sentidas pelos
trabalhadores.26
A preveno primria de LER/DORT deve reduzir os fatores de risco laborais ao se
3. Como prevenir?
10,19,26
5. Aspectos legais
Vamos aplicar o previsto na legislao no caso de LER/DORT
a) O mdico responsvel pelo PCMSO de uma empresa com fatores de risco
para a ocorrncia de LER/DORT deve pensar na melhor maneira de prevenir e
diagnosticar precocemente casos.
Para tal, deve analisar o processo de trabalho e tentar identificar fatores de risco
descritos no item 3 deste fascculo. Importante lembrar que o ideal que se faa a
identificao desses fatores antes que ocorra um caso sequer.
Com base nessa anlise, deve planejar aes que visem a preveno, em conjunto
com o Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho
(SESMT) ou responsvel pelo Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA),
CIPA e demais trabalhadores.
To importante quanto a existncia de plano preventivo a determinao da
empresa em execut-lo e a participao ativa dos trabalhadores. Geralmente preciso
6. Consideraes ticas
Um fato curioso citado em um livro sobre o empresrio Irineu Evangelista de
Souza, o Baro de Mau1, no qual o autor nos relata que senhoras vivas e auxiliares do
rei compravam cotas dos navios negreiros e de suas viagens, assim como hoje
investimos em bolsas de valores, tal era o senso comum existente sobre a naturalidade
da situao subalterna dos negros em relao aos brancos.
Essas pessoas, bons pais e mes de famlia, colocavam suas cabeas nos
travesseiros na hora de dormir sem nenhum peso na conscincia.
Eram situaes consideradas normais e a grande maioria das pessoas nada via
de problemtico ou anti-tico nisso.
Em relao s condies de higiene e segurana no trabalho, durante muito tempo,
o tema de como os trabalhadores adoeciam e morriam em conseqncia do trabalho foi
considerado irrelevante, comparado aos resultados obtidos em termos de produtividade e
competitividade no mercado.
Essa situao era de tal forma disseminada, que mesmo os trabalhadores e suas
organizaes sindicais, em vez de lutarem por suas vidas, criaram os famosos
movimentos e processos por adicionais de insalubridade, trocando sua sade por
dinheiro.
No entanto, novos ventos, mesmo que ainda fracos, sopram.
Se antes, sugar ao mximo a fora de trabalho dos trabalhadores era considerada
a melhor forma de se obter bons resultados nas finanas das empresas, atualmente
entram em jogo aspectos ticos que acabam influenciando nos resultados finais.
Como exemplo, temos uma famosa empresa de artigos esportivos que, ao mesmo
tempo em que gasta fortunas em propaganda, tem atrs de si denncias de explorao
do trabalho do menor na confeco desses artigos, com pagamentos de um dlar ao dia.
A poderosa empresa enfrenta, nos pases nos quais o valor da vida mais alto, um
boicote aos seus produtos.
Do ponto de vista do mercado, essa empresa acaba perdendo muito no que diz
respeito sua imagem e provavelmente sua rentabilidade.
Outros casos igualmente graves, porm menos famosos ocorrem.
Mesmo o trabalho limpo, notadamente em bancos, linhas de montagem de
componentes eletrnicos, servios e setores do comrcio, tem produzido muitas doenas
da esfera da sade mental e do sistema osteomuscular, entre as quais se destacam as
LER/DORT.
H formas de se trabalhar sem que necessariamente se exponha quem trabalhe a
situaes de risco.
Ao se conceber uma empresa, pensa-se em diversos aspectos, entre os quais nem
sempre se encontram os referentes segurana e preservao da sade dos
trabalhadores.
Pensa-se no patrimnio material, porm, o patrimnio representado pelas vidas
humanas nem sempre levado em conta.
Enquanto questes consideradas cruciais para a produtividade e competitividade
da empresa norteiam todas as discusses centrais, a preservao do patrimnio em vidas
fica a cargo de profissionais de segurana e sade previstos em lei.
Ultra-sonografia nas
Leses por Esforos
Repetitivos
Carlos Homsi*
I. Introduo
Os primeiros trabalhos sobre aplicao clnica da ultra-sonografia no sistema
msculo-esqueltico so de meados da dcada passada. Os estudos de autores como
GRAF no quadril infantil e de MACK e MIDDLETON no ombro j apontavam, naquela
poca, a capacidade que o mtodo tem de visibilizar msculos, tendes e outros tecidos
moles intra e peri-articulares situados superficialmente em relao aos ossos. No decorrer
desses ltimos dez anos seu campo de atuao expandiu-se para outras articulaes
( punho, cotovelo, joelho e tornozelo), bem como para as estruturas msculo-tendinosas
dos membros, parede abdominal, regio inguinal, dorso e cintura escapular. Pases
escandinavos, Alemanha, Inglaterra, Frana, Itlia e Espanha produziram a maior parte de
trabalhos cientficos sobre esse assunto nesse perodo .
Incuo
Rpida execuo
IV. Discusso
A ultra-sonografia til na confirmao diagnstica, na avaliao da extenso das
alteraes morfolgicas e no controle evolutivo de tratamento das leses msculotendinosas e dos demais tecidos moles periarticulares associadas ao esforo repetitivo.
No deve, porm , estar dissociada do quadro clnico.
A presena de alterao morfolgica no indivduo assintomtico ou sua
persistncia aps a regresso dos sintomas refora a importncia da correlao clnicoimagenolgica.
A ausncia de alterao morfolgica em indivduo sintomtico pode estar
relacionada aos demais mecanismos etiopatognicos, como fibromialgia ou sndrome
dolorosa miofascial.
V. Opinies e sugestes
1 Utilizao de termos descritivos nos laudos ecogrficos, com nfase nos
aspectos evolutivos, quando possvel. Procurar sistematizar o exame.
2 O diagnstico de sndrome do tnel do carpo clnico e eletromiogrfico. Os
mtodos de diagnstico por imagem podem demonstrar alteraes morfolgicas
eventualmente associadas.
3- As leses so mais freqentes no punho, no cotovelo e no ombro, segmentos
que devem ser includos de forma rotineira no exame ultra-sonogrfico. Os demais
segmentos merecem indicao clnica seletiva.
4 Procurar restringir os controles ecogrficos evolutivos aos casos de tratamento
no efetivo ou a aqueles com suspeita de complicaes ou de novas leses, de
preferncia em um nico servio. Alteraes morfolgicas podem persistir em indivduos
com boa evoluo clnica.
5 Os mtodos de diagnstico por imagem no fazem o diagnstico das leses por
esforos repetitivos. Podem, porm, demonstrar alteraes morfolgicas dos tecidos
moles dos membros superiores associadas a elas.
VI. Bibliografia:
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and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1976; 1: 22835.
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