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Resumo
O objetivo deste estudo foi verificar a resposta da reeducao sensitiva, no dermtomo do nervo intercostobraquial (NICB) e sua
permanncia aps 3 meses. Foi um estudo clnico em 120 mulheres submetidas cirurgia mamria com linfadenectomia axilar e
preservao do NICB, subdivididas em quatro grupos iguais (Bolas, Drenagem linftica, kit de texturas e Controle). A avaliao
sensitiva com estesimetro e do mtodo convencional, foram aplicados em trs momentos. Apenas com a tcnica de drenagem
linftica, houve melhora sensitiva (hipoestesia) no dermtomo do nervo ICB, permanecendo aps 3 meses.
Unitermos
Abstract
The aim of this study was to assess the response of sensory reeducation in the ICB dermatome nerve (ICBDN) and its permanence
after 3 months. It was a clinical study of 120 women who underwent breast surgery with axillary dissection and preservation of the
ICBDN and divided into four equal groups (Ball, Lymphatic Drainage, kit textures and Control). Sensory evaluation with
esthesiometry and the conventional methods, were applied in three stages. Only with the technique of lymphatic drainage, the
patients' sensory (numbness) in the ICB dermatome nerve has shown improvement, remaining after 3 months.
Key Words
INTRODUO
O cncer de mama o segundo tipo de cncer mais frequente no mundo e o mais comum entre o sexo feminino. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de
cncer em mulheres so de mama. Em 2010 a incidncia
de casos novos do cncer de mama no mundo ser de
1,29 milhes, sendo esperado para o Brasil o nmero de
49.240, com um risco estimado de 49 casos a cada 100
mil mulheres1.
Fernanda Aparecida de Ornelas - Doutorado pela Unesp - Botucatu,
Docente do Curso de Fisioterapia Unisantos e Unip, Especialista em
Dermato Funcional.
2
Gilberto Uemura - Doutor e Docente do Curso de Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Ginecologia,
Obstetrcia e Mastologia.
3
Jos Ricardo Paciencia Rodrigues - Doutor e Docente do Curso de Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de
Ginecologia, Obstetrcia e Mastologia.
CORRESPONDNCIA: Profa. Fernanda Aparecida de Ornelas. Rua Mrio
Manuel Sales Algodool n.1-63, Bairro Novo Jardim Pagani, Bauru SP
Brasil - CEP 12246-291
1
20 |
O cncer uma das causas de maior mortalidade e morbidade no mundo, com mais de dez milhes de casos
novos e mais de seis milhes de mortes por ano2. De
todos os tipos de neoplasias, exceto o cncer de pele nomelanoma, o cncer de mama o mais incidente nas
mulheres no mundo (cerca de um milho de casos novos
estimados por ano)2. Atualmente representa o primeiro
lugar em nmero de intervenes cirrgicas realizadas
no Pas3.
MTODOS
| 21
Foi realizada a avaliao do estesimetro, antes da avaliao convencional, para que no houvesse influncia
dos estmulos (trmicos, ttil e doloroso) na resposta
sensitiva com os monofilamentos. Eles foram posicionados de forma perpendicular ao tecido cutneo superficial dos sujeitos, pressionando suavemente at a
curvatura inicial do filamento, retirando na seqncia,
tendo o cuidado de no deslizar os monofilamentos.
O teste foi iniciado com o monofilamento de menor
presso (0,05g). Na ausncia de percepo, foi utilizado
o prximo, seguindo seus respectivos pesos, de forma
crescente.
22 |
ORNELAS ET AL
A cada momento avaliativo, houve a tentativa em aproximar a temperatura na mdia dos intervalos. Houve o
cuidado de verificar a temperatura da gua dentro do
tubo de ensaio aps aguardar um minuto para possvel
adaptao de temperatura com o material de vidro.
A verificao da temperatura foi realizada pelo termmetro culinrio da marca Dellt, para elevao da temperatura, foi utilizado um ebulidor da marca Cherubino
e resfriamento, tubos de gelo. Na avaliao da
sensibilidade ttil foi utilizado um pincel e da dolorosa,
uma agulha de 25 x 7 mm, sem a penetrao evidente
na pele, do martelo de reflexo da marca Ciruvet.
A.Tratamento
Os 120 sujeitos foram divididos em quatro grupos
iguais (n=30).
Grupo I (Fisioterapia Estimulao sensitiva com bolas)
A uniformizao do estmulo foi realizada com movimentos de vai e vem, sempre solicitando o mximo de
ateno dos sujeitos.
Grupo II (Fisioterapia Estimulao sensitiva com
Drenagem linftica manual, segundo o autor Vodder)
Estes kits foram compostos por trs texturas diferenciadas, uma de seda, uma de feltro e outra de tweed de l.
Todas apresentando dimenses prximas de 7 cm de
comprimento por 5 cm de largura, em forma de saquinho para colocao dos dedos. Elas receberam o kit
com orientao verbal para a realizao de 15 movimentos de vai e vem no trajeto pr-determinado (nervo
intercostobraquial) e contar at 10 e iniciar os movimentos novamente, realizando 10 vezes (sries) com
cada tecido. Foram orientados para que o tempo de estimulao no ultrapassasse a 23 minutos em cada dia.
Eles foram notificados quanto necessidade da freqncia de estimulao ser de segunda sexta feira,
durante duas semanas completas para completarem as
10 sesses. Nos momentos 1 (M1) e 2 (M2), elas foram
orientadas a realizarem a estimulao no setor de
fisioterapia, para observao da primeira sesso e se
necessrio correo da conduta e no M2 para que a
avaliao fosse conduzida em seguida ao tempo de estimulao, como realizado no grupo I e II. Aps o trmino
do estudo foi disponibilizado um kit, para cada paciente
independente do grupo.
RESULTADOS
DISCUSSO
| 23
Alguns trabalhos, relacionando a fisioterapia em mastologia, podem ser citados, como o de Schultz, el al13., (1997)
com exerccios ativo-assistidos pelo outro membro e
Silva14 (2004) pela movimentao articular entre todos,
entretanto, no se propuseram a quantificar a resposta
sensitiva aps estes protocolos.
Foram encontrados outros trabalhos, em que os pesquisadores utilizaram o mesmo instrumento avaliativo, os
monofilamentos, como Meyer15 em 2005, a sensibilidade
no fibroedemageloide e Ferreira16 (2008) com pacientes
com preservao do nervo intercostobraquial. Aps
levantamento, fica evidente a escassez de literatura relacionando os monofilamentos com a mastologia.
Prximo dcada de 70, surgiram as primeiras publicaes, com relato de preservao do nervo ICB durante a
linfadenectomia axilar, como forma de minimizar ou
eliminar a queixa sensitiva17.
Tabela 1
GI
G II
G III
G IV
M1
M2
M3
M1
M2
M3***
M1
M2
M3
M1
M2
M3
0,05
n(%)
3(10)
4(13)
2(7)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
2(7)
1(3)
1(3)
0(0)
0,2
n (%)
0(0)
5(17)
6(20)
6(20)
6(20)
19(63)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
2(7)
2,0
n (%)
5(17)
10(33)
8(27)
11(37)
11(37)
8(27)
14(47)
14(47)
2(7)
15(50)
15(50)
6(20)
4,0
n (%)
10(33)
10(33)
9(30)
6(20)
6(20)
0(0)
8(27)
8(27)
12(40)
5(17)
5(17)
11(37)
10,0
n (%)
6(20)
1(3)
5(17)
6(20)
6(20)
0(0)
1(3)
1(3)
5(17)
3(10)
3(10)
6(20)
300,0
n (%)
6(20)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
5(17)
5(17)
5(17)
5(17)
5(17)
4(13)
Ausncia
n (%)
0(0)
0(0)
0(0)
1(3)
1(3)
0(0)
2(7)
2(7)
4(13)
1(3)
1(3)
1(3)
p**
<0,001
0,262
0,009
0,151
0,116
0,549
0,386
0,332
24 |
ORNELAS ET AL
Tabela 2
GI
G II
G III
G IV
M1
M2
M3
M1
M2
M3***
M1
M2
M3
M1
M2
M3
0,05
n(%)
3(10)
4(13)
2(7)
0(0)
0(0)
0(0)
1(3)
0(0)
2(7)
1(3)
0(0)
0(0)
0,2
n (%)
3(10)
15(50)
13(43)
11(37)
12(40)
19(63)
0(0)
8(27)
1 (3)
2(7)
4(13)
5(17)
2,0
n (%)
20(67)
10(33)
11(37)
17(57)
17(57)
8(27)
14(47)
10(33)
4(13)
20(67)
15(50)
11(37)
sujeitos com preservao do NICB. Torresan20 (2001), observou que as alteraes de sensibilidade, em 85 sujeitos
submetidos linfadenectomia axilar, foram persistentes, e
que a avaliao com trs meses no apresentou diferena
significativa em relao a avaliao realizada mais tardiamente, com 15, 18 e 24 meses.
Os mtodos avaliativos, exame neurolgico clssico e
estesimetro, foram considerados subjetivos neste estudo,
pelo fato de haver apenas a resposta da paciente e o terapeuta no apresentar, na maioria dos casos, condies
para sua confirmao. Por outro lado, o estudo de Torresan20
(2001) considerou o estesimetro, forma objetiva de
avaliar as leses de nervo perifrico.
4,0
n (%)
3(10)
1(3)
3(10)
1(3)
0(0)
0(0)
8(27)
9(30)
11(37)
3(10)
8(27)
9(30)
10,0
n (%)
1(3)
0(0)
1(3)
1(3)
1(3)
0(0)
3(10)
3(10)
9(30)
3(10)
1(3)
2(7)
300,0
n (%)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
4(13)
0(0)
3(10)
1(3)
2(7)
2(7)
Ausncia
n (%)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
0(0)
1(3)
p**
0,003
0,121
0,352
0,019
0,024
0,733
0,302
0,763
Baseados nas divergncias entre os artigos, no que se refere ao tempo de queixa sensitiva aps cirurgia mamria,
fica evidente a dvida frente conduta avaliativa e a
determinao do intervalo de tempo ps-cirrgico com
modificao fisiolgica da resposta sensitiva, ponto este
observado neste estudo com a melhora e piora do Grupo
Controle, alm de se questionar se os mtodos utilizados
(estesimetro e convencional) so os mais adequados
para a avaliao do dermtomo do nervo intercostobraquial.
| 25
Tabela 3
Resultado do teste de Goodman, aps avaliao convencional, nos diferentes momentos e pontos.
Variveis
Calor
Grupos
Ponto
GI
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
P1
P2
GII
GIII
GIV
GI
Frio
GII
GIII
GIV
GI
Ttil
GII
GIII
GIV
GI
Dolorosa
GII
GIII
GIV
M1
interveno
n (%)
8 (27)a
22 (73)a
13 (43)a
30 (100)a
3 (10)a
18 (60)a
6 (20)a
22 (73)a
7 (23)a
21 (70)a
19 (63)a
30 (100)a
6 (20)a
21 (70)a
4 (13)a
23 (77)a
13 (43)a
22 (73)a
6 (20)a
24 (80)a
12 (40)a
20 (67)a
17 (57)a
21 (70)a
11 (37)a
20 (67)a
6 (20)a
24 (80)a
14 (47)a
20 (67)a
15 (50)a
22 (73)a
CONCLUSO
A resposta da reeducao sensitiva em mulheres submetidas linfadecnectomia axilar, aps cirurgia mamria
pelo cncer, foi considerada positiva, aps a tcnica de
drenagem linftica manual, apenas no P1 com a avaliao
convencional (ttil e dolorosa), permanecendo a resposta,
aps 3 meses.
Conflito de interesses: Nada a declarar.
Momentos
Pr-M2
interveno
n (%)
7 (23)a
27 (90)a
11 (37)a
30 (100)a
10 (33)a
20 (67)a
6 (20)a
25 (83)a
9 (30)a
27 (90)a
17 (57)a
29(96)a
8 (27)a
22 (73)a
9 (30)a
28 (93)a
13 (43)a
27 (90)a
22 (73)b
30 (100)a
13 (43)a
24 (80)a
20 (67)a
27 (90)a
9 (30)a
27 (90)a
15 (50)b
30 (100)a
17 (57)a
23 (77)a
17 (57)a
27 (90)a
REFERNCIAS
Ps-M3
Washout
n (%)
5 (23)a
26 (87)a
10 (33)a
23 (77)a
24 (80)b
9 (30)b
27 (90)b
4 (13)b
6 (23)a
25 (83)a
16 (53)a
24 (80)a
22 (73)b
8 (27)b
23 (77)b
2 (7)b
10 (33)a
27 (90)a
26 (87)b
24 (80)a
18 (60)a
6 (20)b
14 (47)a
4 (13)b
8 (27)a
27 (90)a
19 (63)b
27 (90)a
14 (47)a
6 (20)b
14 (47)a
3 (10)b
Resultado
do teste
p>0,005
p>0,005
p>0,005
p>0,005
p<0,005
p<0,005
p<0,005
p<0,005
p>0,005
p>0,005
p>0,005
p>0,005
p<0,005
p<0,005
p<0,005
p<0,005
p>0,005
p>0,005
p<0,005
p>0,005
p>0,005
p<0,005
p>0,005
p<0,005
p>0,005
p>0,005
p<0,005
p>0,005
p>0,005
p<0,005
p>0,005
p<0,005
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