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Doc. 1
Resumen. Las quemaduras en la poblacin en general constituyen un serio problema, estas lesiones
pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estticas que causarn desajustes psquicos,
sociales y laborales serios durante toda la vida. El plan de estudio de pregrado y postgrado contempla el
tratamiento de estas lesiones. Generalmente los libros que abordan estas temticas son comprados en el
exterior representando un costo para el MINSAP en moneda libremente convertible y en ellos estos
temas son pobremente tratados. En Villa Clara no se dispone una bibliografa nacional que solucione esta
problemtica. En esta obra se aborda la etiologa, fisiopatologa, atencin inicial en la Atencin Primaria
de Salud y los cuidados perioperatorios en nios y adultos. Se ofrece una solucin viable a la difcil
situacin que enfrentamos actualmente respecto a la disponibilidad de bibliografa actualizada y permite
enfrentar con xito la atencin de estos pacientes en cualquier lugar del mundo donde se desempee el
personal cubano, adems, puede ser empleada en la confeccin de software educativos. El mayor nivel
de conocimientos sobre el tema permite elevar el por ciento de pacientes recuperados de las quemaduras
graves, mayor satisfaccin de pacientes y familiares y del personal que participa en el tratamiento de
estos pacientes, acompaado de un empleo ms racional de los recursos disponibles. Actualmente se
de $ 23 000.00 a $ 34
000. 00 por la atencin a un paciente quemado en estado crtico, el costo absoluto es incalculable porque
este tipo de lesin no solo afecta a la vctima, sino tambin a la familia, la comunidad y a la fuerza de
trabajo en la que ocurri el fuego, sino tambin a una amplia gama de profesionales de diferentes
servicios de salud que despus atienden a estos pacientes. 1,2
Habitualmente se define a las quemaduras como lesiones provocadas en los tegumentos por la accin
del calor. Tal vez es ms correcto hablar de "alteraciones trmicas en los tejidos", ya que el fro, custicos
qumicos, las radiaciones, la electricidad e incluso la accin irritante de algunos seres vivos (peces,
insectos) tambin las pueden provocar.1
Las quemaduras entonces son lesiones producidas en un tejido vivo, por la accin de diversos agentes,
fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, que provocan alteraciones que varan desde el simple
cambio de coloracin, hasta la destruccin de las estructuras afectadas. 1-6
El cuidado integral de pacientes quemados es el resultado de un trabajo en equipo donde el mdico
general y el anestesilogo juegan un papel clave. Comienza en el cuidado prehospitalario, resucitacin
cardiopulmonar, control de la va area y contina con el manejo intraoperatorio y de cuidado intensivo. 2
Con respecto al lugar de accidente; el hogar es el ms frecuente con un 67% en promedio, seguido de la
va pblica e industria. En relacin con el sexo y edad, encontramos que el hombre se quema con mayor
frecuencia que la mujer, siendo en la edad ms productiva de su vida, con un promedio del 68% al 32%
respectivamente.1,2,7
Las quemaduras graves de piel se asocian a severos cambios hemodinmicos, pulmonares y
metablicos. Muchos de estos cambios slo se corrigen hasta que las heridas han sido desbridadas e
injertadas. El manejo moderno de las quemaduras se basa en la escisin e injerto temprano de las
lesiones.8 Por la misma razn los pacientes con quemaduras mayores son sometidos a mltiples
Presenta numerosas clulas denominadas "queratinocitos", que ayudan a los sistemas neuroendocrinos
e inmunolgico entre otros. Cuenta adems, con los melanocitos que dan el color de la piel. 8
La dermis, es la fraccin ms grande de la piel, destinada a darle elasticidad y proteccin a los rganos
internos, cuenta con dos capas que son:8
a) Dermis reticular (profunda o interna).
b) Dermis papilar (superficial o externa).
Estas capas poseen fibras de colgena del tipoI y III, rodeando los vasos sanguneos; existe tejido fibroelastico denso, linfticos, nervios, glndulas sudorparas, folculos pilosos etc. 8,9
Hipodermis: o tambin llamado tejido celular subcutneo esta compuesto de clulas adiposas. 8,9
Quemadura de primer grado: Solo afecta la capa epitelial de la piel (figura 1). Estas quemaduras
son bastante dolorosas y producen eritema pero no reaccin cicatrizal. Generalmente tienen
autorresolucin en un lapso de tres das.1-5
Quemadura de segundo grado: Afecta la capa epitelial y en grado variable la dermis (figura 2).
-
1-5
apndices
De segundo grado profunda: afectan la epidermis con afeccin drmica profunda. El paciente
tiene dolor, pero no tan intenso como en las quemaduras superficiales, hay presencia de edema.
Estas lesiones pueden evolucionar a quemaduras de tercer grado. Requiere injerto. Hay
presencia de una cicatriz densa.
11
Quemadura grave:
- Hasta 25% de superficie corporal total (SCT) de grados 2 o 3 grado, en edades de 0 a 14 aos.
- Hasta 35% de SCT de 2do y 3er grado, en adultos.
- Quemaduras pequeas con: lesiones por inhalacin, lesiones significativas preexistentes,
enfermedades previas significativas, quemaduras profundas que afecten a cara, ojos, perin, mano
y pie.
Quemadura moderada:
-
13
Hasta 10 % de SCT de 2do grado, profundo y hasta 20% de SCT de 2 grado superficial en
adultos.
Quemaduras menores
-
Tambin podemos tener en cuenta, en cuanto al sentido prctico de la misma, la regla de la palma de la
mano (del paciente) muy til en quemaduras irregulares (figura 5) y que equivale al 1% de la superficie
corporal (del paciente) en nios y adultos.1-5,8
15
Factores de riesgo
En el entorno habitual, domstico, profesional o natural, podemos observar mltiples factores de riesgo.
Entre los domsticos, por citar algunos, encontramos los calefactores de agua caliente regulados
demasiado alto, el descuido con cigarrillos encendidos, el fuego para cocinar, radiadores o estufas,
enchufes en mal estado, cableado elctrico inadecuado o defectuoso. Los factores de riesgo ms
frecuentes en el mbito laboral suelen ser por exposicin a sustancias qumicas, electricidad o radiacin;
y los naturales abarcan principalmente al sol y a los rayos. 1-3
17
Quemaduras extensas.1-5,10
Alteraciones respiratorias:
El sistema respiratorio est sujeto a varios tipos de lesin. Se encuentra lesin por toxinas. Tambin
puede sufrir afeccin respiratoria debido a la constriccin de la pared del trax por una quemadura
torcica circunferencial profunda. Adems puede haber edema de vas respiratorias superior debido a los
efectos sistmicos de la quemadura y a la reanimacin con lquidos. 2-4,10,11
19
10,11
Inhalacin de humo.
Lesin trmica.
Lesin por inhalacin: los que sufrieron lesin en un espacio cerrado presentan lesin por inhalacin.
Esta se debe al efecto combinado de envenenamiento por monxido de carbono, dao trmico directo y
efectos qumicos. A todos los pacientes que presenten mnimas dificultades de las vas respiratorias se
les debe interrogar acerca de la naturaleza de la quemadura. 2,3,10,11 El fuego o explosin en espacios
cerrados, estancia prolongada en el rea de fuego, y una rfaga de calor en la cara o cerca de ella son
factores que producen lesiones por inhalacin.2,3,10 Los indicadores que predicen lesin por inhalacin
son:2,11
A. 0 a 12 horas despus de la lesin.
Concentraciones de CO > 15 %.
B. 12 a 24 horas de la lesin.
Deterioro de los valores gasomtricos con posible acidosis metablica, aumento de cortocircuito y
21
Caractersticas
Signos y
sntomas
Tratamiento
La combustin de muchos tipos de materiales produce sustancias que son txicas para el aparato
respiratorio. Plsticos o caucho producen al arder dixido de azufre, dixido de nitrgeno, amoniaco y
cloro, que forman cidos y lcalis fuertes cuando se combinan con el agua de las mucosas. Podran
transportarse sustancias liposolubles (como fsgeno y cloruro de hidrgeno) a la porcin baja de vas
respiratorias en partculas de carbn que se adhieran a la mucosa. Los adhesivos de muebles laminados
23
25
27
A pesar de todos los esfuerzos empleados en la lucha contra la infeccin, sta sigue siendo la primera
causa de muerte pasados los primeros das post-quemadura. Generalmente se produce depresin del
nmero y funcin de clulas T, acompaada de depresin de la actividad quimiottica y bactericida de los
neutrfilos.3
Las causas se resumen en: 3
Alteracin de las barreras mecnicas, tanto la piel, como las mucosas (respiratoria e intestinal).
Prdida de protenas, incluyendo aquellas necesarias para la funcin inmunolgica, tanto por
alteracin de la barrera endotelial, como por dficit de sntesis.
29
En muchos casos es similar a la del politraumatizado. 16 En esta situacin resulta crucial una valoracin
precisa y rpida para mantener las cifras de morbimortalidad lo ms baja posible. 3,4 La valoracin del
paciente con quemadura aguda debe centrase estas reas: vas respiratorias, estado de lquidos y
volumen y lesiones relacionadas.11,16
Lavado con agua templada, si las condiciones lo permiten durante al menos 30 minutos.
d. En quemaduras qumicas.
2-4,10,11,16
mucosas se practica broncoscopia y se entuba nasalmente para as poder continuar las broncoscopias de
seguimiento.3,4,16 Cuando la mucosa est intacta y slo se aprecian restos carbonceos se recomienda
tratamiento conservador: oxgeno hmedo, terapia fsica pulmonar y broncodilatadores. 2-4,10,16 Si no se
tiene el personal apropiado se recomienda intubacin profilctica, oxgeno hmedo, terapia de drenaje y
succin endobronquial frecuente.3,4,16
En el tratamiento de la lesin por inhalacin debe mantenerse la capacidad funcional residual (CFR) por
encima del volumen del cierre para prevenir atelectasia y mayor cortocircuito; 2,3,16,22 tal vez se requiera
presin positiva al final de la espiracin (PEEP) para mantener oxigenacin adecuada y prevenir o tratar
atelectasias.2-4,10,16,22 Son objetivos aceptables lograr al menos 15 % de cortocircuito o una relacin PaO 2 /
FiO2 > 300.2,3,22 Es probable que las lesiones por inhalacin se acompaen de broncoespasmo que
mejora con broncodilatadores.3,4,8,10,16 La mucosa y los cilios de la VA pueden haber sufrido lesin grave lo
que da lugar a bronconeumona necrosante varios das despus de la lesin. 2,8,22
Inestabilidad cardiovascular.
Existe aun controversia sobre la realizacin de la traqueostoma en estos pacientes debido al riesgo
de sepsis y aparicin de secuelas tardas en las vas areas superiores. 2-4,8,16,22 Sin embargo hay dos
circunstancias que justifican la traqueostoma temprana. 2,3
33
Establecer pautas de infusin segn el peso del paciente y el rea de superficie corporal quemada (figura
6).
-
35
c) Condicin de la vctima.
Lesin por inhalacin.
Otras lesiones graves, fracturas
Quemaduras menores en pacientes con enfermedades preexistentes.
Nios en hospitales sin personal calificado ni equipos.
37
Quemaduras elctricas.
Quemaduras qumicas
Quemaduras circunferenciales.
- Extremidades (mantener circulacin perifrica). 3,16,32
39
Evans
Coloide
Salino al 0,9%
1 ml/kg/%SCQ
1 ml/kg/%SCQ
Dextrosa al 5% en agua
2000ml
Segundas 24 h.
50% coloide y 50%
cristaloide del primer
da
0,5 ml/kg
Ringer Lactato
2 L/24 h
PFC
h
coloide 0,3-0,5
/kg /% SCQ
ml
75ml/kg/24
Seroalbmina
10%
0-8 h
7,5%
8-16 h
5%
16-24 h
Seroalbmina
2,5%
24-40 h
0%
>40 h
Brooke
modificada
Monafo
Warden
(Hipertnica
modificada)
Ringer Lactato
4 ml/kg/ % SCQ (1/2 en 8 h y 1/4 en
cada una de las siguientes 8 h)
Ringer Lactato
2 ml/kg/%SCQ
Frmulas salinas hipertnicas.31
Volumen para mantener diuresis a
30 ml/h
Fluidos con 250 meq Na/l
-Ringer Lactato + 50 meq NaHCO 3
(180 meq
Na/l) durante 8 h para diuresis 3050 ml/h
Coloide
ml/kg/% SCQ
0,3-0,5
Demling
41
Cuidado de la quemadura :
Cubrir las quemaduras de 2do grado con sbanas limpias. 3
- No romper
3-5,8,16
Eliminar cualquier agente aplicado con anterioridad al uso de tpicos antibacterianos adecuados. 3,4
Hoja de balance de lquidos desde el ingreso a UCIE hasta su traslado a unidad de quemados. 24,8,10,12,13
Carboxihemoglobina.
Qumica sangunea.
Electrolitos.
Gases arteriales.
Edad: Los pacientes menores de 5 aos y los mayores de 60 tienen un riesgo aumentado de
morbilidad y mortalidad tras sufrir una quemadura, por lo cual no son idneos para su atencin
ambulatoria.2,3,16,22
43
Extensin: A mayor extensin de quemadura, peor pronstico. Debern ser ingresados todos
aquellos pacientes que requieran fluidos intravenosos, lo cual comprende a aquellos adultos con
SCQ > 20% y a los nios con SCQ > 10%, as como a aquellos que, por la causa que fuere,
estuvieran previamente deshidratados.2,3,5,13
Localizacin de la quemadura: Los pacientes ambulatorios deben tener quemaduras en sitios que
por su localizacin y funcin no limiten la independencia del paciente (manos, pies, cara, perin y
articulaciones), ni que requieran actuaciones especiales, como las quemaduras circunferenciales,
que pueden precisar escarotoma.2,3,5,13,42,44
Situacin social: Los pacientes externos deben presentar unas condiciones sociales que permitan el
cuidado e higiene correctos de la lesin, as como disponibilidad para acudir al hospital a fin de
realizar las curas locales y revisiones necesarias.2
Agentes tpicos.
Hay tres agentes antimicrobianos tpicos de eficacia contrastada (sulfadiacina argntica, nitrato de
plata y acetato de mafenida),3-5,12,16 cada uno de ellos tenga sus propias ventajas y desventajas. El ms
utilizado es la sulfadiacina argntica, si bien debe evitarse su uso en el caso de pacientes alrgicos a las
sulfamidas o cuando se haya desarrollado resistencia bacteriana a su accin (un problema creciente en
los hospitales). El de segunda eleccin, en dichos casos, es el acetato de mafenida. 3,5,41
Adems de los tres agentes nombrados, existen otras posibilidades de tratamiento tpico antimicrobiano,
como los siguientes:3,41,48
-
45
Povidona yodada: a pesar de presentar una excelente eficacia desinfectante al ser aplicada sobre
piel sana, en la piel quemada han aparecido problemas secundarios a su absorcin sistmica
(toxicidad renal, tiroidea, sobre los fibroblastos).
Nitrato de cerio asociado a sulfadiacina argntica: presenta una actividad antimicrobiana clnica
similar a la sulfadiacina (superior in vitro) pero con menos complicaciones secundarias (alteraciones
electrolticas, metahemoglobinemia).
En cualquier caso, y cualquiera que sea el agente utilizado, debe aplicarse con prontitud, antes de que
ocurra una invasin bacteriana de la quemadura.
Lesiones relacionadas.
La quemadura puede coexistir con fractura de huesos grandes, lesiones craneoenceflicas cerradas,
fractura de crneo y lesiones de bazo. Tambin puede haber lesin de corazn, hgado y rin. Los
quemados podran haberse encontrado ebrios antes de la lesin y tener depresin inducida por el alcohol
o drogas de los SNC, cardaco y respiratorio.2
La valoracin del paciente puede verse afectada por la ausencia de informacin inmediata sobre
problemas mdicos de importancia, consumo de medicamentos, alergias y trastornos crnicos. 2,8,10,11
Farmacologa del paciente quemado.
Una quemadura que afecte de 10 a 15 % del cuerpo dar lugar a una secuencia de respuestas
fisiolgicas sistmicas. Los trastornos fisiolgicos que alteraran el metabolismo de los frmacos incluyen
cambios cardiovasculares, de la funcin heptica y renal, de los compartimientos lquidos y fluctuaciones
de protenas plasmticas, por lo cual estos pacientes presentarn anomalas en la farmacocintica y
farmacodinmica.2,10,11,49
Hay otros factores que interactan para alterar la farmacocintica de un medicamento como la sepsis,
administracin de productos que inducen o inhiben las vas metablicas, administracin de otros
hepatotxicos, desnutricin y nutricin parenteral.2,10,11,48,49
47
49
El pancuronio se metaboliza en el hgado, siendo probable que las hepatopatias de los pacientes
quemados alteren su metabolismo y aumenten la vida media de eliminacin.
2,10
El pancuronio y la d-tubocurarina se excretan por va renal, con mayor proporcin del primero. Es
probable que la insuficiencia renal del quemado altere esta excrecin pudiendo aumentar el tiempo
total de relajacin muscular.2,10,52
Analgsicos.
El quemado necesita analgesia tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. 10,11,13,16,22,33,44
El uso de opioides es beneficioso para disminuir la alta respuesta al estrs y al dolor del paciente
quemado. La va de administracin es la endovenosa. Al administrarse la droga directamente al torrente
circulatorio, depende del volumen de distribucin para llegar a su sitio de accin, volumen que se
encuentra disminuido en el quemado agudo.2,10,11,33,44
En la fase aguda de las quemaduras o cuando los pacientes quemados no han recibido narcticos
durante muchas horas, hay una mayor potencia de los opioides. Se requieren dosis mayores durante la
fase hipermetablica y aparece con rapidez tolerancia a estos frmacos, probablemente debido a
saturacin de las vas endgenas durante la reaccin al estrs. Es prudente ajustar las dosis segn el
efecto.10,11,33,44
La vida media de distribucin puede acortarse en el paciente quemado por aumento del flujo al grupo de
tejidos muy irrigados, especialmente en el caso de la meperidina y fentanilo. 2
La falta de excrecin renal puede prolongar la accin de la morfina y la meperidina, algo menos de la
nalbufina y escasamente del fentanilo, alfentanilo y sufentanilo. 11
51
de
esta
droga,
nos
induce
ser
cautos
en
el
paciente
descompensado
53
Note que dice dolor tolerable no sin dolor. Esto ltimo en un quemado es casi imposible de hacer
sin anestesia general.
55
57
Bloqueadores H2: por va oral requieren 90 minutos para actuar y no tienen efecto cuando
previamente hay acidez o contenido gstrico.10,11,48
c) Metoclopramida: oral requiere 30 60 minutos para actuar, EV 1-3 minutos puede facilitar el
vaciamiento gstrico.8,10,11,48,59
d) Anticidos: desprovistos de partculas como el citrato y bicarbonato de sodio dados 30 minutos antes
de la induccin pueden aumentar el PH gstrico.10,11,63.
e) Pueden utilizarse narcticos.2,10,11,51
f)
Pueden emplearse los ansiolticos teniendo en cuenta el estado de las funciones respiratoria y
cardiovascular del paciente.10,51
59
Es indispensable el monitoreo del CO 2 al final de la espiracin, sin embargo debe esperarse una mayor
diferencia entre PaO2 y CO2 al final de la espiracin debido a cortocircuito intrapulmonar, aumento del
espacio muerto fisiolgico, atelectasias y neumona. Debe hacerse gasometras TO frecuentes. 2,10
El agente de induccin se selecciona en relacin con la estabilidad hemodinmica del enfermo.
El mantenimiento de la anestesia puede hacerse con tcnica de N2O y narcticos, 10,11 ketamina,2,10,11,54,70,71
diprivan10,11,70,71-75 o un anestsico voltil, preferentemente sevofluorane o desfluorane. 10,76 Los pacientes
muy enfermos requieren menos anestsicos pero necesitan dosis de relajantes musculares mayores que
lo normal.2
Si se da ketamina para procedimientos prolongados puede originar emergencia y recuperacin
prolongados;2,10-12,48 esta es un depresor directo del miocardio cuyos efectos se ven normalmente
enmascarados por estimulacin del SN simptico. El paciente quemado puede tener ya una estimulacin
mxima del SN simptico y por tanto no podr contrarrestar los efectos depresores y sobreviene
hipotensin.2,20,11,48,54
La gran prdida de calor por evaporacin en la piel no protegida y lesionada, junto con la incapacidad de
la microcirculacin para autorregular los cambios de temperatura ambiental, contribuyen a la hipotermia
en quemados.3,8,10,37-39 Esto sucede, por lo comn, durante el transporte al quirfano y desde l, y tambin
durante la preparacin quirrgica para excisin, cuando se retiran los vendajes, lo que permite que se
pierda el calor, a travs de otro mecanismo, la radiacin. 37-39
Es importante mantener en el quirfano caliente al paciente quemado. 2,3,10-12,16,37-39 Cada calora que se
pierde hacia el entorno es prdida para la cicatrizacin de la herida. La combinacin de quirfano fro,
grandes reas de piel expuestas con alteracin de las caractersticas para retener calor, grandes
volmenes de lquidos y procedimientos prolongados contribuye a la prdida de calor. 3,10,11,38 Otras
medidas de utilidad incluyen radiadores, soluciones calentadas para preparacin asptica, frazadas
calientes, cubiertas para el paciente, gases inspirados calientes, nariz artificial, lquidos EV y sangre
calientes.8,10 La temperatura ms adecuada para un paciente quemado es de unos 38 C.2 Los escalofros
pueden contribuir a la prdida del injerto.38,39
El equipo que atiende traumatizados debe realizar todos los intentos para limitar la prdida de calor y
conservar un entorno ambiental entre 28 y 33 C.2
La alimentacin enteral solo se suspende 1 a 2 h antes de la ciruga y se reanuda cuando el paciente
regresa a su unidad y est totalmente despierto, ya que una nutricin adecuada ayuda a disminuir la
degradacin de protenas.2,3,10,11,77
61
En los pacientes que presentan afeccin ocular relacionada con lesiones por inhalacin debe emplearse
lubricantes para evitar abrasin corneal.2,10
63
65
Quemaduras de contacto: De entrada y de salida, observada con frecuencia en nios que muerden
un cable elctrico.
Quemaduras por arco voltaico: Cuando adems del efecto elctrico hay lesin trmica al incendiarse
la ropa de la vctima.
Quemaduras trmicas: Cuando la corriente elctrica por el calor generado, destruye a su paso los
tejidos internos.
Fisiopatologa.
A - Factores relacionados con lo gravedad de la lesin. 42,43,45,46
-
superficie de contacto afectada y trayectoria de la corriente: horizontal (de mano a mano), vertical (de
mano a pie o de cabeza a dedos del pie) o a horcajadas (de pie a pie).
-
B- Lesiones celulares: cambios en la permeabilidad de la membrana celular y rotura celular en las clulas
del msculo estriado, del sistema nervioso y de otras clulas por el calor y la electroporacin (proceso por
el que la corriente elctrica crea defectos en la membrana celular). 42,45
C- Daos hsticos: por lesin electrotrmica de conduccin y por traumatismo trmico no conductivo. 45,46
- Conforme la corriente elctrica fluye desde los puntos de contacto, los tejidos con menor resistencia
elctrica (nervios, vasos y msculos) sufren la mayor densidad de corriente y calor destructivo.
- La amplitud de la destruccin de tejido subyacente no se correlaciona con el dao observado en la piel.
67
tejidos,
junto con el dao electrotrmico al tejido muscular y la liberacin correspondiente de los pigmentos
(mioglobina y hemoglobina), dan por resultado un patrn de lesin que semeja ms una lesin
compresiva que una quemadura trmica.42,45,46
-
Las lesiones cutneas no conductivas pueden ser resultado de la exposicin a arcos de corriente
elctrica y son similares a las quemaduras trmicas convencionales. 46
Manifestaciones clnicas.
1- Cardiovasculares.
Arritmias: presentes en el 30% de las veces (taquicardia sinusal y extrasstoles ventriculares son las
ms frecuentes), la mayor parte inmediatamente despus del choque elctrico, aunque algunas se
presentan hasta 24 horas despus del accidente.42,43,45,46
Dao miocrdico: dolor precordial, infarto de miocardio (sobre todo subepicrdico). 42,43,45
Trombosis vascular; hemlisis intravascular; rotura tarda de vaso, sndrome compartimental. 42,45
2- Pulmonares.
3- Neurolgicas.43,45,46
Alteraciones del SNC: alteracin del grado de conciencia, convulsiones, amnesia, cefalea,
cuadripleja, parapleja, debilidad motora focal, afasia, tinnitus, sordera, trastornos visuales,
disfuncin de la mdula espinal (diferida o retardada).
69
Neuropatas perifricas.
4- Cutneas.3,42,43,45,46,80
Quemaduras cutneas elctricas (rea central carbonizada, rodeada de una zona media firme
adyacente con apariencia de color blanco-grisceo, y una regin ms exterior de tejido daado rojo,
ms brillante y tumefacto) con heridas de entrada y de salida.
Quemaduras por arco (sin contacto elctrico): son como las quemaduras trmicas.
5- Renal y Metablica.45,46
Insuficiencia renal aguda (secundaria al depsito del pigmento hem e hipovolemia), mioglobinuria,
acidosis metablica lctica, hipocaliemia. hipocalcemia, hiperglicemia.
6- Gastrointestinal: Ileo paraltico (electroleo), perforacin intestinal, hemorragia esofgica, hemorragia
gastrointestinal, necrosis heptica y/o pancretica, lceras por estrs. 45,46
7- Muscular: mionecrosis, sndrome compartimental, miositis, fibrosis muscular.42,43,45,46
8- Esquelticas: en un 5-15 % de los pacientes que sufren choque elctrico se producen fracturas
vertebrales, de huesos largos, escapulares bilaterales (contracciones musculares tetnicas). Luxaciones
de hombro, necrosis aspticas, quemaduras peristicas. Osteomielitis. 42,46
9- Infecciosas42,43,45,46
Infecciones locales en los tejidos superficiales quemados o en zonas con tejidos necrticos profundos
ocultos, celulitis.
10- Quemaduras bucales: hemorragia retardada de arteria labial, cicatrizacin y deformidad facial,
desarrollo retardado del habla, crecimiento hipoplsico mandibular; desarrollo alterado de la denticin. 46
11- Oftalmolgicas: quemadura de la crnea, formacin retardada de cataratas, hemorragia o trombosis
intraocular; uvetis, desprendimiento de retina, fractura orbitaria. 80
12- Auditivas: prdida de la audicin, tinnitus, perforacin de la membrana timpnica. 43
13- Fetales: aborto espontneo, muerte fetal, oligohidramnios, retardo del crecimiento intrauterino. 42,45
Diagnstico.
1- Historia clnica completa:45,46
-
71
2-
Examen fsico completo para valorar el dao hstico evidente e identificar posibles
complicaciones:2,45,46
-
3- Estudios de laboratorio:8,45,46
-
Bioqumica sangunea: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, magnesio, protenas totales,
amilasa, mioglobina, valores de CPK (fraccin MB). Estudio de la funcin heptica.
Gasometra arterial.
4-
Tratamiento.
1- Medidas de soporte vital bsico y avanzado
cardiopulmonares previas, en los que est indicado el triage inverso (son los primeros a tratar en caso de
paro cardiorrespiraorio).43,45,46 Esta reanimacin debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la
RCP carece de valor diagnstico y pronstico. 80 Adems puede darse el caso de que los msculos
respiratorios estn en situacin de parlisis, por la electricidad recibida, durante ms tiempo que el
miocardio, pudiendo haber recuperacin de la funcin cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen
perifrico por parlisis muscular. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la
reanimacin por lo que se debe insistir en esta medida. 43,45
-
Garantizar la seguridad del personal de rescate, desconectar fuente elctrica y utilizar material
73
inicial de 10-20 ml/Kg en paciente hipovolmico y administracin posterior de lquidos para conseguir una
diuresis de 1 ml/Kg/h. Los requerimientos de lquidos son casi dos veces mayores que en quemaduras
trmicas, debido a la lesin de tejidos blandos.43,45
Administracin de frmacos segn protocolo de soporte vital avanzado. 82 Monitorizar al paciente.
Retirar prendas quemadas, calzados y cinturones para evitar aumentar las lesiones trmicas. 43,45,46,81
Evacuar al paciente hacia un centro mdico dotado de UCI o mejor un centro de quemados.
Incrementar el flujo urinario con manitol a dosis inicial de 25 g por va intravenosa. Dosis posteriores
de 12,5 g/h va EV hasta que la orina est limpia del pigmento hem.
-
Cuando hay quemaduras trmicas adems de la lesin elctrica, no se debe administrar manitol.
Profilaxis antitetnica.2,42,43,45,46
75
Sospecha de flujo de corriente conductiva, en especial la que comprende la corriente a travs del
Lesin elctrica que afecta una extremidad o un dedo, con probable afeccin neuromuscular.
Datos anormales en la exploracin fsica y/o en los estudios de laboratorio o en el anlisis de orina.
77
- Reposo en
ambiente fresco.
Diarreas.
Calambres.
Golpe de calor87,88
- Reposicin
salina oral.
- Si enfermedad
- Reposo en
de base ingreso
ambiente fresco.
previa perfusin
- Reposicin salina
oral.
- Si enfermedad de
base ingreso previa
perfusin de Ringer
Lactato.
- Desnudarlo y ponerlo en
decbito lateral.
- Lavado continuo con agua fra.
- Si consciente bebidas fras.
- Control de la temperatura hasta
que baje de 38 oC.
- O2 a 1L/min al 50 %.
- Ringer Lactato 500mL en 20
min, seguido de 1500 mL en 4
horas.
- Si persiste hipotensin:
dopamina.
- Si convulsin diazepam 10, mg
EV.
79
Deben retirarse todos los objetos en contacto directo con la piel: ropa, zapatos, relojes, pulseras,
anillos y otras joyas.
Hay que tener especial cuidado en no tocar la sustancia qumica al manejar al lesionado.
Algunas sustancias qumicas, como el fenol, no son solubles en agua, debiendo utilizarse aceite
como elemento de limpieza.
Deben investigarse los signos y sntomas que puedan expresar lesiones de rganos vitales, para
iniciar las maniobras de soporte vital inmediatamente.
81
12,61,89,90-92
Los pacientes peditricos quemados difieren de los adultos quemados en varias formas: anatoma de
vas respiratorias, gasto metablico, composicin de la piel y en el ndice SCT (figura 7, tabla 5) respecto
al peso corporal.12,57,90
adultos.
Nio
9%
18%
18%
18%
14%
Adulto
9%
9%
18%
18%
18%
83
Profundidad
Extensin
Localizacin
Edad
Profundidad.
La profundidad de la quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso. Su
determinacin no es fcil, sobretodo en las primeras horas. 12,65,79,89,90
Extensin.
La determinacin de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el nio, con mucha
exactitud, ya que expresa el pronstico vital de la lesin. 12
De la extensin depende en gran parte la posibilidad de choque del paciente. Si se sobrestima, se corre
el riesgo de sobrehidratacin. Por otra parte, si se subestima, el nio se deshidratar. Todas las frmulas
de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la extensin. 12,65,68
En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison. Los segmentos corporales tienen
valores iguales a 9 o mltiplos de esta cifra. As la cabeza y los miembros superiores representan cada
uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%. 2,12
85
Recin nacido
10
15
Cabeza
18
17
15
11
Tronco
32
32
32
24
18
Miembro
superior
Miembro
inferior
15
16
17
18
18
Un mtodo til y prctico en los pequeos, consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para medir
la extensin de la superficie quemada. Para estos efectos se considera que la superficie de la palma
equivale a un porcentaje igual al 1%.1-5,8
Localizacin.
La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As una lesin profunda que afecte
pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas funcionales con toda probabilidad.
Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexin,
cara, manos y pies. Como se podr ver, quemaduras profundas localizadas en zonas especficas podran
no tener gravedad del punto de vista vital, pero s, desde el punto de vista funcional o esttico
(quemaduras de cara o de mano).3,4
Edad.
La piel infantil es ms fina, por lo que un mismo agente produce en el nio quemaduras ms
profundas que en el adulto. El tejido subcutneo infantil es ms laxo y se edematiza con gran facilidad.
3.
87
1.
2.
3.
Gravedad Psquica. Es difcil evaluar el dao psquico que sufre el nio quemado. Las reacciones
durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este, son absolutamente personales. Todo
esto en el contexto de una personalidad en formacin y muy a menudo con el agravante del sentimiento
de culpa de los padres, con la tendencia a la sobreproteccin del nio luego del accidente.
4.
89
aos
En quemaduras qumicas.
c.
Mantener va area:
o
Prematuro
00
RN y < 6
meses
0
> 6 meses
y < 1 ao
1
1-2 aos
2-5 aos
5-8 aos
> 8 aos
4-5
91
Bolsa
autoinflabl
e
4 4.5
4 + (edad
en
aos/4)
4 + (edad
en
aos/4)
4 + (edad
en
aos/4)
13 14
(no TET x
3)
14 16
(no TET x
3)
16 18
(no TET x
3)
18 22
(no TET x
3)
Hoja
curva no
1-2
Pequea
o
mediana
8 10
Hoja
curva no 2
Hoja
curva no
2-3
Mediana
o grande
Hoja
curva no
2-3
Grande
12 - 14
12 - 14
TET
Sonda
aspiracin
6 -8
8 - 10
Mediana
10 - 12
IV. Historia:
1. Circunstancias del accidente.
2. Enfermedades previas.
3. Medicamentos.
4. Alergias.
93
1. Frmula de Parkland:
Ringer lactato - Suero fisiolgico a 4 ml x Kg-peso x % superficie quemada.
2. Frmula H. Carvajal (Shriner's Burns Institute Texas):
5.000 ml x m2 de superficie quemada (uso de nomograma).
d. Volumen de mantencin.
95
Necesidades basales:
100 ml/kg da primeros 10 kg.
50 ml/kg da primeros 10 kg.
20 ml/kg da los siguientes kg.
Planear administrar el 50 % del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50 %
restante en las siguientes 16 horas. Ajustar el goteo para obtener una diuresis de 1 ml / Kg. / hora. 2-4,10,12,65
Las frmulas de reanimacin son guas. En una situacin determinada el nio puede requerir volmenes
mayores o menores dependiendo de su respuesta clnica. Las quemaduras ms profundas y las lesiones
por inhalacin pueden aumentar los requerimientos lquidos de manera considerable.
En las quemaduras de moderada y gran extensin es importante el uso de coloides como la albmina
humana. Generalmente se efecta despus de las primeras 8 horas (12,5 g / l de solucin calculada). 65
La intrasea es una va de infusin alternativa, cuando no se consigue un acceso venoso, es til, permite
una rapidez de accin similar a la venosa perifrica para la administracin de cualquier tipo de droga y
lquidos. La tcnica es muy sencilla, y consiste en emplear una aguja especial para puncin intrasea, o
en su defecto, de puncin lumbar nmero 16 o 18, introducindola perpendicularmente a 1-3 cm por
debajo de la meseta tibial interna (figura 8).91,93
b. Escarotoma:
97
el
El manejo del dolor en un paciente quemado peditrico exige del conocimiento de mecanismos, vas de
transmisin, receptores y mediadores que pueden ser inhibidos o potenciados de manera
farmacolgica.12,51
As, en el paciente quemado menor es posible que baste con usar antiinflamatorios no esteroidales ms
un analgsico de accin central (por ejemplo: tramadol ms ibuprofeno, o codena ms acetaminofeno). 33
Sin embargo, en un paciente quemado mayor, que seguramente requerir de cuidados intensivos, con
alteraciones en otros rganos y sistemas, con redistribucin de lquido en los espacios corporales, habr
que pensar en infusiones continuas de opiceos coadyuvados, ocasionalmente, con bloqueos regionales
y/o midazolam.2,33,51
Cuadro 2. Algunos frmacos empleados para el control del dolor.
Dipirona
Paracetamol
Morfina
Ketarolaco
10 - 30 mg / kg / dosis oral o IM
0,5 mg / kg / dosis 24 horas infusin continua
15 mg / kg / dosis
0,5 mg / kg / dosis oral
0,2 mg / kg / dosis IM
0,002 - 0,005 mg / kg / dosis / bolo EV
0,5 - 1 mg / kg / dosis infusin continua
0,5 - 0,9 mg / kg / dosis EV o IM
Terapia local.
99
Quemadura cubierta.
Paciente acompaado.
En el nio sin ayuno (ciruga de urgencia): metoclopramida 0,15 mg/kg EV y ranitidina 1-2.5 mg/kg
EV (cuidado con hipotensin y bradicardia).57,70,79
En el nio con ayuno: se recomiendan benzodiazepinas como sedacin preanestsica. Una buena
alternativa por va oral es el Midazolam 0,5 mg/kg, que se puede administrar con lquido claro (jugo
de frutas) con un volumen de 1 ml/kg. 57,70,79,94,95
2. Monitorizacin.
Electrocardiograma. La fijacin de electrodos, si no existe piel sana, hay que hacerlo con puntos de
sutura o con electrodos de aguja. Tambin puede utilizarse una derivacin esofgica. 10,11,57,66
Presin arterial no invasiva. Se debe disponer de manguitos adecuados para cada edad. Se ubican
en brazos o piernas dependiendo del lugar de la quemadura. Si las cuatro extremidades estn
cruentas, se debe cubrir alguna de ellas con gasa o compresa estril y sobre ella envolver el
manguito.57
Presin arterial invasiva. Se usa en pacientes inestables y en el gran quemado. Las arterias a usar
son: radial, cubital, humeral y femoral. Se puede usar una cnula N 20. En nios pequeos se puede
utilizar una cnula N 22.2,57
Oxmetro de pulso. Se puede instalar en uno de los dedos de la mano o de los pies, en la nariz, en la
lengua, en la mejilla y en el lbulo de la oreja. 2,10,57,67
Capnografa. 2,10,57,67
101
Va venosa central. En situaciones especiales, tales como cuando existe compromiso hemodinmico
importante, edema pulmonar o cardiopata, se debe monitorizar la presin venosa central y, si es
necesario, las presiones de llenado con un catter en arteria pulmonar.2,57
3. Induccin anestsica.
Hay que disponer de buenas vas venosas, sean stas cnulas o catteres centrales. Dependiendo de la
zona quemada, estas vas deben estar desde su inicio muy bien fijadas con esparadrapo, con telas de
seda
con
un
punto.
2,10,57,67
Una vez que se corrige el dficit de volumen intravascular, la anestesia puede inducirse con tiopental
sdico 2 mg/kg (dosis baja por el estado cardiovascular), fentanil 1 g/kg, midazolam 0,3-0,5 mg/kg. 57,6264,94-99
La ketamina activa el sistema nervioso simptico, lo cual causa incremento de la frecuencia cardaca y
presin sangunea, por lo tanto, puede emplearse si es necesaria una ciruga de urgencia en un paciente
hipovolmico.
2,20,11,48,54,57
El uso de succinil colina est permitido durante los primeros 2 das post quemadura, para la intubacin.
Desde el tercer da, est contraindicado su uso por la hiperkalemia que sta produce. 2,57
La dosis de los relajantes musculares deben ser mayores que en un nio no quemado, debido al volumen
de distribucin aumentado que presentan los pacientes quemados. 57
4. Mantenimiento de la anestesia.
En el nio quemado, debido a que es sometido a mltiples intervenciones, la eleccin de los agentes
anestsicos es un factor importante. El nio con una superficie quemada menor al 20 % puede ir al saln
al menos 5 a 10 veces; el que presenta una superficie corporal quemada mayor de un 20%, puede acudir
entre 20 a 50 veces al quirfano.12,57
Los anestsicos inhalatorios de mayor empleo en estos pacientes son: halotano, isoflurano y
sevofluorano. Estos frmacos pueden emplearse repetidamente, sin desarrollar tolerancia en nios que
requieran anestesia diaria. La frecuencia de hepatitis por halotano es prcticamente desconocida, an en
pacientes sometidos a mltiples anestsicos.57
Quemaduras elctricas.
Los nios rara vez estn expuestos al choque elctrico por alto voltaje (< 1000 volts). La mayor parte de
las quemaduras elctricas en ellos, son producto de la corriente del hogar.12
Los casos ms severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables elctricos. El paso de la corriente a
travs de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en rganos internos, adems de la
quemadura local en el punto de entrada.42-46
103
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