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Revisin

Revisin clnica: RIFLE y AKIN - tiempo para la reevaluacin

Dinna N Cruz1,2, Zaccaria Ricci3 y Claudio Ronco1,2
1 Departamento
de Nefrologa,

Hospital de San Bartolo, Viale Rodolfi 37, 36100 Vicenza, Italia

2International
Renal Research Institute Vicenza, Viale Rodolfi 37, 36100 Vicenza, Italia
3Departamento of Pediatric Cardiociruga, Hospital Bambino Ges, Piazza San Onofrio 4, 00100 Roma, Italia

Autor correspondiente: dinna N Cruz, dinnacruzmd@yahoo.com

Publicado: 25 de junio 2009

Este artculo est en lnea en http://ccforum.com/content/13/3/211
2009 BioMed Central Ltd

Cuidado Critico 2009, 13: 211 (Doi: 10.1186 / cc7759)

Abstracto

La terapia de reemplazo renal (TSR). El ms permisiva

definicin utilizada en un estudio particular, mayor es la incidencia
de AKI y menor la mortalidad asociada. Lo contrario es
cierto con criterios ms restrictivos AKI [4]. Como resultado,
comparacin entre diferentes estudios ha sido difcil.

En los ltimos aos, el uso de las definiciones de consenso de aguda

lesin renal (RIFLE y AKIN) en la literatura se ha incrementado
sustancialmente. Esto indica una aceptacin muy alentadores por
la comunidad mdica de una definicin unificadora para renal aguda
lesin. Este es un paso muy importante y positivo en la derecha
direccin. Sigue habiendo cierta variacin en cmo los criterios son
interpretado y utilizado en la literatura, incluyendo el uso / no uso de la orinaUna definicin de unificacin era necesaria para poner orden en el AKI
criterios de produccin, el uso de cambio en la tasa de filtracin glomerular literatura, de la misma manera que las definiciones de consenso
estimada
para la sepsis, sndrome de distrs respiratorio agudo y grave
ms que el cambio en la creatinina, y la eleccin de creatinina basal.
lesin pulmonar haber hecho. Despus de un primer intento de estratificar
El presente estudio tiene por objeto ayudar al lector en estado crtico
AKI para
valoracin de los estudios que utilizan estas definiciones consensuadas. Dado
gravedad [5], una definicin de consenso fue publicado por la
que no se
Iniciativa para la Calidad de la dilisis aguda (ADQI) [6]. Una versin
nica definicin ser perfecta, el siguiente paso lgico sera la de
modificada
reconciliar las definiciones existentes, moviendo la comunidad mdica
hacia el uso de una nica definicin de consenso como se ha hecho con fue propuesta recientemente por la Lesin Renal Aguda Red
(AKIN)
[7]. Ambas definiciones se describen brevemente aqu, y
sepsis y la lesin pulmonar aguda y sndrome de dificultad respiratoria aguda
/.
cuestiones relativas a su uso y validacin en la literatura voluntad
Como surgen nuevos datos, integracin de nuevos biomarcadores en el
ser revisados. Esto no pretende ser una revisin sistemtica
definicin de consenso ser un refinamiento de bienvenida.

Introduccin

como uno ha sido publicado recientemente [8]. En lugar de ello, la presente

estudio tiene por objeto ayudar al lector a evaluar crticamente
estudios que utilizan estas definiciones consensuadas.

La lesin renal aguda (IRA) es un problema clnico importante,

especialmente en el mbito de la atencin crtica. AKI se ha demostrado en
mltiples estudios para ser un factor de riesgo independiente para la clave
Clasificacin RIFLE
la mortalidad, incluso despus de ajustar por la demografa, la gravedad de
enfermedad y otros factores pertinentes [1]. A pesar de la evidencia Fondo
En 2004 el grupo public su ADQI definicin de consenso
reciente
por AKI, la enfermedad renal Riesgo de Lesiones de Fallos-Loss-fase
sugiere cierta mejora en los resultados en el tiempo [2,3],
terminal
AKI sigue siendo un problema formidable. Es un complejo clnica
(RIFLE) clasificacin [6]. Siendo una definicin, es RIFLE
sndrome para el que no exista una definicin aceptada para
destinada a establecer la presencia o ausencia de la clnica
bastante tiempo. Las tasas de incidencia y mortalidad reportadas varan
ampliamente en la literatura, con una incidencia que oscila de 1 a 31% sndrome de AKI en un paciente o situacin dada, y para
describir la gravedad de este sndrome. La clasificacin fue
y mortalidad 28-82% [1,4]. Esta amplia variacin tallos
No diseado para predecir los resultados de mortalidad o adversos,
no slo de las diversas poblaciones de pacientes en los diferentes
aunque es lgico suponer que la enfermedad ms grave
estudios, pero tambin de los criterios utilizados para definir dispares AKI
en estos estudios. Ms de 30 definiciones de insuficiencia renal / AKI debe dar lugar a una peor evolucin.
aguda
se han utilizado en la literatura. Estos van desde la ms floja
criterios tales como un aumento del 25% en la creatinina srica de
RIFLE utiliza dos criterios: cambios en la creatinina en sangre o
la lnea de base a las definiciones ms estrictas, tales como la necesidad
la tasa de filtracin glomerular (TFG) de un valor de referencia, y
de
tasas de flujo urinario por peso corporal en un perodo de tiempo
especificado
ADQI = Iniciativa para la Calidad de la dilisis aguda; AKI = lesin renal aguda; Red Lesiones AKIN = Renal Aguda; TFG = tasa de filtracin glomerular; UCI =
unidad de cuidados intensivos; MDRD = Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal; RIFLE = Riesgo de Lesiones de Fallos-Loss-enfermedad renal terminal;
RRT = renal
terapia de reemplazo.
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Cruz et al.

Figura 1

RIFLE y AKIN clasificaciones para la lesin renal aguda. Riesgo de lesiones de Fallos-Loss-con enfermedad renal terminal (RIFLE) y Lesin Renal Aguda Red
(AKIN) clasificaciones para la lesin renal aguda (adaptado de [6,7]). ARF, insuficiencia renal aguda; Cr, creatinina; TFG, la tasa de filtracin glomerular.

(Figura 1). Los pacientes se clasifican sobre la base del criterio

que los coloca en la categora de peor. El riesgo es la menos
categora severa de AKI, seguido por lesiones, y el fracaso es la
categora ms severa. Por lo tanto RIFLE es tambin capaz de
describir el cambio o tendencia en severidad AKI con el tiempo.

El anlisis de los datos agrupados mostr un aumento gradual en

riesgo relativo de muerte al aumentar la gravedad AKI (Figura 2)
(Riesgo, 2,40; Lesiones, 4,15; Fracaso, 6.37, con respecto a la no-AKI
pacientes) [8]. Este gradiente biolgico generalmente fue vlido
independientemente del tipo de poblacin de pacientes estudiados
(Figura 3), con la posible excepcin de los pacientes que se dializan
AKI. Dos de los estudios incluidos en la revisin sistemtica
mirado exclusivamente a esta poblacin; los autores realizaron AKI
Estudios RIFLE
gravedad al inicio del TSR. En su cohorte, Bell y
Desde la publicacin de la clasificacin, varios investi- originales
colegas reportaron una mortalidad a los 30 das del 23,5%, 22,0% y
gaciones utilizando RIFLE se han publicado [8-32]. Estos
57,9% en los pacientes con Riesgo, Accidentes y el fracaso,
Los estudios tienen diferentes objetivos, incluyendo la descripcin de la
respectivamente
epidemiologa de AKI, la asociacin entre la presencia y
[13]. Maccariello y sus colegas informaron la mortalidad similar en
gravedad de la IRA con el resultado clnico, la evaluacin de
los tres grupos (de riesgo, el 72%; lesiones, 79%; Fracaso, 76%) [14].
biomarcadores
o dispositivos para el diagnstico de AKI y renal describiendo
resultado. Ricci y sus colegas publicaron recientemente un systeopinin matic de 24 de estos estudios [8]. La mayora de la
estudios analizaron los pacientes en general o especializada intensiva Desde la direccin de la publicacin de la revisin sistemtica [8], por lo
menos
cuidar unidad (UCI) ajustes [8], un estudio analizaron todos los hospitales
16 nuevas investigaciones originales utilizando RIFLE se publicaron
admisiones en un perodo de 3 aos [9], mientras que otro estudio
[16-31]. Entre ellos, el ms grande es un anlisis retrospectivo
hecho una estimacin poblacional de incidencia en AKI
Escocia [10]. La mayora de los estudios eran de diseo retrospectivo, de ms de 120 000 pacientes evaluados en el primer da en la UCI
[15,24]. Este estudio confirm de nuevo un incremento escalonado en
y se utiliza nicamente el criterio de creatinina / TFG. En slo el 12% de
riesgo de muerte que va de Riesgo de lesiones al fracaso [24]. En general,
la poblacin analizada fuera de la salida de la creatinina y la orina
estos estudios demuestran que la peor es la clase RIFLE,
criterios utilizados juntos; Adems, slo dos de los incluidos
cuanto mayor es la mortalidad [8-12,15-17,19-25,31], el ms largo es el
Los estudios fueron prospectivos en el diseo [11,12].
Estancia en la UCI y la estancia hospitalaria [15,24,31], y la inferior renal
recuperacin (por ejemplo, mayor creatinina en suero en el hospital

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Figura 2

la produccin de orina afectada por el uso de diurticos, pero esos detalles

se
slo debe evaluarse con precisin en los pacientes con un urinario
catter. Adems, el criterio de la produccin de orina puede no coincidir
bien con respectiva criterio de creatinina del paciente.

En la revisin sistemtica anterior, el riesgo relativo de

muerte entre los estudios que utilizaron tanto la creatinina y la orina
criterios de produccin fue menor que en los que el uso de la creatinina
criterio slo [8]. Este hallazgo es congruente con observacin antes
vaciones. En una revisin de 10 estudios, Hoste y Kellum observaron
que los pacientes en la clase de riesgo definidos por la creatinina
criterio fueron ms gravemente enfermos que las de la misma clase
definido por el criterio de la produccin de orina por s sola [33]. Hoste y
colegas tambin observaron que los pacientes en insuficiencia basan en
La mortalidad por clase RIFLE. La mortalidad (riesgo relativo (RR) y el 95%
el criterio TFG tena una mortalidad ligeramente superiores a los de
intervalo de confianza) por renal Riesgo de Lesiones de Fallos-Loss-fase
El incumplimiento basado en el criterio de la produccin de orina [15]. En
terminal
un estudio realizado por
clase de enfermedades (datos de [8]). AKI, lesin renal aguda.
Cruz y sus colegas, clases RIFLE (utilizando la creatinina y
criterios de produccin de orina en conjunto) fueron el predictor ms fuerte
de
descarga) [17]. Es importante sealar, sin embargo, que entre un
Mortalidad en la UCI en el anlisis multivariable [11]. Cuando el anlisis
total de ms de 200.000 pacientes incluidos en todos estos estudios, se repiti basndose nicamente en el cambio en la creatinina
menos
criterio, sin embargo, la clase RIFLE fue un predictor independiente
del 2% de los pacientes eran parte de los futuros estudios [11,12].
pero el modelo estadstico fue inferior. Cuando el anlisis fue
realizado basndose nicamente en el criterio de la produccin de orina,
Limitaciones de RIFLE
RIFLE
La clasificacin RIFLE no est exento de limitaciones. En primer lugar, clase no surgi como un predictor independiente.
cualquier
definicin clnica de AKI seales de su presencia cuando no tiene
ya habido un descenso en el FG, mientras que los biomarcadores son
En total, estos resultados ponen de relieve un efecto potencial de la
capaz de hacer el diagnstico en una fase anterior; por ejemplo,
uso o no uso del criterio de la produccin de orina en la general
cuando ha habido dao tubular incluso antes de que haya una
capacidad predictiva de rifle en un estudio en particular. ULTERIORES
cambiar en el TFG. Por otro lado, los biomarcadores pueden
ms, sugieren un desequilibrio entre la creatinina y
daos de la seal en el nivel molecular y celular que no puede
de produccin de orina.
necesariamente traducirse en una reduccin clnicamente relevante encriterios
el
TFG ms adelante.
Una tercera limitacin de RIFLE es que la creatinina / criterio TFG
En segundo lugar, el uso de 6 horas y 12 horas criterios de orina hacerse basa en el cambio de un valor de referencia, que a menudo no es
RIFLE difcil de manejar para los estudios retrospectivos, ya que dichosdisponible. En este escenario, el ADQI recomienda una creatinina
estimacin basada en la modificacin de la dieta en la enfermedad renal
datos son
no recogidos como parte de la prctica clnica habitual. No slo es
Figura 3

Clase RIFLE y mortalidad en diferentes poblaciones de pacientes. Clase enfermedad renal Riesgo de Lesiones de Fallos-Loss-fase terminal y la mortalidad en
diferentes pacientes
poblaciones (datos de [8]). NonAKI, sin lesin renal aguda; Cr, creatinina; UCI, unidad de cuidados intensivos; RR: riesgo relativo.

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(MDRD), asumiendo una TFG normal de aproximadamente

75 a 100 ml / min / 1,73 m2 [6,24,32]. Aunque un muy conveniente y regla til, no se sabe cmo esta vlida
suposicin es. Esto se discute ms adelante.

Esta variacin se debe tomar en consideracin cuando

lectura e interpretacin de la literatura, ya que esto puede tener un
efecto sobre la exactitud de las estimaciones de prevalencia, incidencia,
relaciones de riesgo, y as sucesivamente. Ms importante an, es crucial
para
los investigadores a hacer todo lo posible para encontrar y usar un
En cuarto lugar, los investigadores pueden tener la tentacin de utilizarverdadero
el
creatinina basal antes de recurrir al uso de estimaciones
cambio de
basado en varias ecuaciones, particularmente desde renal crnica
TFG estimada en lugar de la (verdadera) Criterio de la TFG, como algunos
la enfermedad es un factor de riesgo clave para AKI. Los estudios que
Los estudios ya han hecho [9,10,32]. Esto puede ser considerado
evalan la
inherentemente errnea ya que la ecuacin MDRD, como con toda
validez del uso de creatinina basal estimado, ya sea de
TFG o aclaramiento de creatinina ecuaciones, es vlida slo en
Se necesitan la frmula MDRD u otras ecuaciones,.
estacionario
condiciones de estado [34,35], y es ciertamente vlido en una situacin
Clasificacin AKIN
donde la funcin renal est cambiando rpidamente (es decir, AKI) [36]. En
Fondo
situaciones en las que se utiliza la TFG estimada inapropiada,
Para ampliar el consenso con las sociedades cientficas y de la salud
las conclusiones derivadas podran ser engaosas.
organizaciones, se ha creado la analoga. Un nmero de nacional
y las sociedades internacionales de nefrologa y cuidados intensivos
En quinto lugar, estudios recientes han demostrado que los cambios ms
respaldado esta iniciativa. Una de las tareas de AKIN fue ms
pequeos en
acotar la definicin de AKI. En 2007 una versin modificada de
creatinina que los especificados en la clase de riesgo, tales como
la clasificacin RIFLE se public, tambin conocido como el
aumento absoluto tan pequeas como 0,3 mg / dl, se asocian con
Clasificacin AKIN (Figura 1 y Tabla 2) [7]. Cuatro modificacin
pobres resultados [37].
ciones se reconocen fcilmente: Riesgo, Lesin, y El no tienen
sido sustituido por Etapas 1, 2 y 3, respectivamente; una
Por ltimo, RIFLE no toma en consideracin la naturaleza o
aumento absoluto de la creatinina de al menos 0,3 mg / dl ha sido
sitio de la lesin renal. Lo mismo podra decirse, sin embargo, para
aadido a la Etapa 1; pacientes que inician TSR son automticamente
las definiciones de consenso para la sepsis, lesin pulmonar aguda, y clasificados como etapa 3, independientemente de su creatinina y la orina
El sndrome de dificultad respiratoria aguda [38,39].
salida; y la prdida de categoras de resultados y en fase terminal renal
enfermedad han sido eliminados.
La creatinina basal
Cuando no hay informacin sobre la funcin renal previo est disponible,
diversos estudios utilizan diferentes formas de definir la lnea de base
creatinina - tales como la creatinina al ingreso en el hospital, la
Algunos de los puntos ms finos, sin embargo, pueden ser pasados por
creatinina al ingreso en la UCI, o la creatinina estimado de
alto. En primer lugar, AKIN
la frmula MDRD como fue sugerido por el ADQI [6,34]. En
recomienda "la exclusin de las obstrucciones del tracto urinario o ...
un estudio retrospectivo, E Hoste (comunicacin personal, con
causas fcilmente reversibles de la disminucin del gasto urinario 'y
permiso) mir la mortalidad bruta en varios RIFLE
aplicacin de los criterios de diagnstico "... siguiendo adecuada
clases, utilizando siete opciones diferentes para la creatinina basal
(Tabla 1). La mortalidad dentro de cada categora RIFLE vari segn reanimacin cuando corresponda [7]. Esta modificacin es
la intencin de excluir los cambios transitorios de la creatinina o la orina
hasta un 7 13,9%, dependiendo de la lnea de base
salida debido a la deplecin de volumen o de otro fcilmente reversible
Se us creatinina; Sin embargo, una progresin gradual
causas y las direcciones a la incapacidad cierta medida de RIFLE a
todava fue visto yendo de riesgo para lesiones al fracaso.
excluir azotemia pre-renal. Por otro lado, estos factores
son prcticamente imposibles de verificar en estudios retrospectivos, y
el concepto de adecuacin de la reanimacin es muy variable
entre los profesionales. Aunque se podra argumentar que la AKIN
criterios estn destinados para ser utilizados de forma prospectiva, uno
Zappitelli y sus colegas tambin abordan la misma cuestin en un
debe tambin
poblacin peditrica, con el RIFLE peditrica modificado
reconocer que la gran mayora que busc o buscar
clasificacin [18]. Como criterios, la clasificacin RIFLE peditrica
validar AKIN - o cualquier definicin AKI, para el caso - eran
cacin utiliza los cambios en el aclaramiento de creatinina estimado pory estar estudios retrospectivos, como ha ocurrido con el rifle.
la frmula Schwartz [40]. En su estudio, algunos pacientes tuvieron unaCuriosamente, un pequeo estudio retrospectivo intent
conocido creatinina basal, mientras que 41 pacientes no [18]. En
evaluar este componente de AKIN [41]. Los autores
este ltimo grupo, los autores mir a cinco diferentes
la conclusin de que la asociacin de AKI con mortalidad hospitalaria
posibilidades de creatinina basal (Tabla 1). La eleccin de
todava era significativa incluso cuando el desafo fluido apropiado
creatinina basal tena un marcado efecto sobre la prevalencia de
requisito se descarta.
AKI. En funcin de la lnea de base de creatinina fue utilizado, AKI
prevalencia podra ser tan baja como 12,2% o tan alto como 82,9%
entre los pacientes ingresados en la UCI peditrica. En un grupo
noncritically mal de
pacientes, la prevalencia estimada variaron desde 4,6 hasta 43,1%.
Una segunda clave, y quizs poco reconocida, diferencia
Adems, en el subgrupo en el que la informacin sobre antes
entre RIFLE y AKIN es el plazo de 48 horas dentro de
la funcin renal estaba disponible, estas cinco opciones para la estimada
creatinina basal vari en un 0 a un 67% de la verdadera lnea de base que el diagnstico de AKI se hace (Tabla 2) [7]. Cmo esto
plazo se aplicara en pacientes en los que, al menos,
valor [18].
cada dos das los valores de creatinina no estn disponibles, tales como
los pacientes en las salas de los hospitales, no est claro. Esta
incertidumbre es

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Tabla 1
Mortalidad lesin renal aguda (adultos) y prevalencia (peditrica) por los valores de creatinina diferente basales

Mtodo para la estimacin de creatinina basal

Sin aguda
lesin renal

Riesgo
(%)

Lesin
(%)

Fracaso
(%)

Bruta de mortalidad por clase RIFLE (adultos)

El ingreso hospitalario

12.4

21.7

34.5

40.6

Ingreso en la UCI

12.7

21.7

31.2

38.4

Baja del hospital o ingreso en la UCI

10.4

16.0

36.0

41.5

Estimacin de la frmula MDRD

5.7

12.7

25.2

34.9

Baja del hospital o ingreso en la UCI o estimacin MDRD

7.2

12.9

24.3

35.7

Nadir de creatinina (primera semana)

9.7

13.1

25.9

30.1

Nadir creatinina (entrada general)

8.9

11.0

22.1

28.7

Aclaramiento de creatinina estimado de 120 ml / min / 1,73 m2

36.5

17.1

24.4

22.0

Aclaramiento de creatinina estimado de 100 ml / min / 1,73 m2

17.1

14.6

36.6

31.7

Ingreso en la UCI

87.9

7.3

2.4

2.4

El valor normal para la edad y el gnero (mnimo)

12.2

12.2

39.0

36.6

El valor normal para la edad y el gnero (como mximo)

46.3

14.6

17.1

22.0

Prevalencia lesin renal aguda por clase RIFLE peditrica (UCI peditrica)

Adaptado de E Hoste (comunicacin personal, con permiso) y [18]. UCI, unidad de cuidados intensivos; MDRD, Modificacin de la Dieta en la Enfermedad Renal.

demostrado por un estudio que compara RIFLE peditrica y

goras basadas en la creatinina srica se muestran para cada UCI
AKIN [18]. Los "criterios AKIN autores estatales ... cambian en
da. Entre los das 1 y 16, que en ningn momento hubo un
creatinina debe ocurrir dentro de 48 horas. Debido a que la creatinina era
incremento de la creatinina de al menos 0,3 mg / dl dentro de un 48-hora
No est dibujado a diario en nuestro grupo no crtico, que no lo hizo periodo de tiempo. Sobre la base de criterios AKIN, el paciente no sera
incluir este requisito ".
diagnosticado como AKI hasta el da 17. En este punto, la referencia
creatinina sera el menor de los valores de creatinina en la
dos das anteriores (es decir, 2,4 mg / dl), y este es el
valor de creatinina se utiliza para escenificar AKI del paciente. Como
En tercer lugar, aunque el diagnstico de AKI se basa en cambios a lo
demuestra
largo
trado, la diferencia puede ser muy llamativo.
el curso de 48 horas, la estadificacin se produce durante un poco ms
largo
plazo de tiempo (Tabla 2).
Por ltimo, se han eliminado los criterios de GFR, que ayuda a
Estudios AKIN
desalentar el uso incorrecto de los cambios en el estimado
Al menos ocho estudios han utilizado la clasificacin AKIN
TFG para AKI diagnstico [36], como se ha mencionado anteriormente.[16,18,30,41,43-46], incluidas las realizadas por Ostermann y
Chang publicado recientemente en Cuidado Critico [46].
La creatinina de referencia
Sin embargo, otro concepto importante en AKIN es el uso de una
El ms grande de estos estudios es un nuevo anlisis retrospectivo de
creatinina referencia para el diagnstico de AKI. Un diagnstico de
la Sociedad de Cuidados Intensivos Australia y Nueva Zelanda
AKI est hecha sobre la base de dos valores de creatinina srica
base de datos [16], que compar RIFLE y AKIN en el primer
dentro de un perodo de 48 horas. Esto eludir el problema
Da UCI solamente. Las estimaciones de la prevalencia y la mortalidad
de no saber la verdadera creatinina basal del paciente. La
bruta
creatinina de referencia es el ms bajo de creatinina dentro de un 48-hora
eran muy similares entre los dos sistemas de clasificacin.
marco temporal utilizado para diagnosticar AKI [7,42].
Los autores concluyeron que, "en comparacin con los criterios RIFLE,
los criterios AKIN no mejoran sustancialmente la sensibilidad,
robustez y capacidad de prediccin de la definicin y
clasificacin de AKI en las primeras 24 h tras el ingreso en la UCI "
Las diferencias entre RIFLE y AKIN en la clasificacin de un
[16]. Este estudio, sin embargo, tiene algunas limitaciones. Al igual que con
paciente se ilustra en el ejemplo hipottico de una
todos
Varn de raza blanca, cuya creatinina basal no se conoce pero
estudios retrospectivos, los criterios de salida de la orina no se utilizaron
se estima en 1,0 mg / dl, con un lento aumento de la creatinina en
como
la UCI de 0,1 mg / dl / da (Tabla 3). RIFLE y AKIN cateque estaban destinados a ser utilizados. Slo la salida de orina de 24 horas
estaba disponible, y los pesos de los pacientes no se conocan. Aunque
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Cruz et al.

Tabla 2
Comparacin entre la enfermedad renal Riesgo de Lesiones de Fallos-Loss-fase terminal y clasificaciones agudas Lesiones Red Kidney
Clasificacin RIFLE

Clasificacin AKIN

Riesgo, lesiones, y el fracaso

Etapas 1, 2 y 3

La prdida y enfermedad renal terminal describen resultado renal despus

episodio lesin renal aguda

No utilizado

Usos cambio en la creatinina o tasa de filtracin glomerular, adems de

criterios de gasto urinario

Utiliza cambio en la creatinina, adems de los criterios de salida de orina

Riesgo: el aumento de la creatinina 1.5 o la tasa de filtracin

glomerular
disminucin> 25%

Etapa 1: aumento de la creatinina x 1,5 o mg / dl

Etapa no especificado para pacientes que inician la terapia de reemplazo renal Los pacientes que inician la terapia de reemplazo renal se clasifican en la etapa 3,
independientemente de la creatinina srica o la produccin de orina
Plazo propuesto de 1 semana y especifica para realizar el diagnstico de
lesin renal aguda

Diagnstico de la lesin renal aguda se basa en un cambio entre dos

los valores de creatinina en un perioda 48 horas

No especificado

Los criterios de diagnstico que se utilizarn slo "despus de un estado ptimo de

hidratacin
se ha logrado "

aAunque
el

diagnstico de la lesin renal aguda se basa en cambios en el transcurso de 48 horas, la estadificacin se produce durante un perodo de tiempo
ligeramente ms largo.
Una semana fue el plazo propuesto por el grupo de Iniciativa para la Calidad aguda Dilisis [7].

Tabla 3
Lesin Renal Aguda Red y Riesgo de Lesiones de Fallos-Loss-terminal que las clasificaciones de enfermedades renales: un examplea ilustrativa

Das en la UCI La creatinina

RIFLE
clasificacin

PARECIDO
clasificacin

Comentario

No AKI

No AKI

1.1

No AKI

No AKI

1.2

No AKI

No AKI

1.3

No AKI

No AKI

1.4

No AKI

No AKI

1.5

Riesgo

No AKI

1.6

Riesgo

No AKI

1.7

Riesgo

No AKI

1.8

Riesgo

No AKI

10

1.9

Riesgo

No AKI

11

Lesin

No AKI

12

2.1

Lesin

No AKI

13

2.2

Lesin

No AKI

14

2.3

Lesin

No AKI

15

2.4

Lesin

No AKI

16

2.5

Lesin

No AKI

17

Fracaso

Nivel 1

> 0,3 con respecto al da de la UCI 15 y 16, 3 x bsico estimado

de creatinina de 1,0

18

3.9

Fracaso

Nivel 1

Todava no 2 Referencia creatinina

aA65

1.5 estima creatinina basal de 1,0

2 estimaron creatinina basal de 1,0

Creatinina de referencia para AKIN

aos de edad, hombre de raza blanca, creatinina basal no se conoce pero se estima en 1,0 mg / dl, con la modificacin de la dieta en la frmula
enfermedad renal,
ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). AKI, lesin renal aguda.
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los autores intentaron modificar los criterios (en un 24 horas

an no define la naturaleza de la lesin renal, algn intento
perodo: Riesgo, <35 ml / hora; Lesiones, <21 ml / hora; y el fracaso, se ha hecho para excluir causas fcilmente reversibles de
<4 ml / hora) [15], estas estimaciones fueron ultraconservador. En
azotemia (por ejemplo, de la deplecin de volumen o urinaria
De hecho, un hombre de 70 kg con una salida de orina de 24 horas <21obstruccin)
ml
de ser clasificado como AKI.
/ hora en
este estudio tendra una salida de orina de 24 horas <0,3 ml / kg / hora.
Este paciente sera tcnicamente calificar para avera / Etapa 3,
Otras limitaciones similares a RIFLE siguen siendo, sin embargo: el hecho
en lugar de Lesiones / Etapa 2. Ms importante an, las miradas este de
estudio
que un diagnstico AKI basado en parmetros clnicos puede ser
slo en el primer da en la UCI; Por lo tanto, el plazo de 48 horas de considerado patofisiolgicamente tarde, y cuestiones relacionadas con
AKIN no entran en juego en absoluto. Tal vez esto no es el
el criterio de la produccin de orina, entre otros. Adems de stos,
el diseo del estudio ptimo para comparar con precisin los dos
los usuarios de la definicin pueden ser confundidos sobre el uso correcto
clasificacin
de la creatinina de referencia, el plazo de 48 horas (por AKI
caciones. Sin embargo, este estudio plantea algunas interesantes
diagnstico) y el plazo de 1 semana (por AKI puesta en escena)
puntos: seran las estimaciones de prevalencia AKI diferir entre
(Tabla 2) [7]. Puede haber dificultades para aplicar estos criterios a
RIFLE y AKIN cuando miramos a finales AKI (es decir, despus de la pacientes sin diaria (o por lo menos cada dos das) de creatinina
primero da UCI)? Si es as, hara las relaciones entre clnica
mediciones [18], o para aquellos que son admitidos con una alta
resultado (por ejemplo, la mortalidad) y AKI etapas / clases
creatinina que luego disminuye. Aunque nos clnicamente
cambiar?
reconocer a un paciente como ser admitidos con la resolucin
AKI, tcnicamente en un paciente tal no habra 'abrupto
(Dentro de 48 horas) la reduccin de la funcin renal 'sobre la cual
Un estudio retrospectivo que revis las primeras 72 horas de la UCI basar el diagnstico AKI. Como sugiere el estudio de Riad,
ingreso mostr una mayor prevalencia de AKI con RIFLE
los criterios AKIN publicados tambin podran potencialmente perder
en comparacin con AKIN [44]. Los autores observaron un paso a pasopacientes con aumentos lentos pero significativos en la creatinina [46].
aumento de la mortalidad al pasar de riesgo para lesin de Falla
Debido a la falta de directrices universales para la iniciacin del Tribunal de
(29,6%, 32,4% y 42,2%, respectivamente). En contraste,
Revisin, es
tasas de mortalidad fueron 34,7%, 29,2% y 40,6% para la Etapa 1,
en la actualidad una decisin muy subjetiva. Usando RRT como
Fase 2 y Fase 3, respectivamente. En una pequea retrospectiva
Por lo tanto, el criterio para AKI puesta en escena puede haber dado lugar
nico centro de estudio, los autores concluyeron que AKIN hace
a un
no parece mejorar en la capacidad de los criterios de rifle en
efecto de confusin imprevisto.
predecir la mortalidad hospitalaria de los pacientes crticos [45].

En total, el cnico puede considerar estos temas como la semntica El estudio ms grande para mirar los pacientes durante toda su UCI estos puntos tcnicos aparentemente menores pueden ser significativos en
estancia es un nuevo anlisis retrospectivo de 22.303 pacientes en el trminos de epidemiologa informado de AKI, as como la codificacin
las prcticas de reembolso.
Riad base de datos del Programa de Cuidados Intensivos [46]. Me gusta
ms
estudios retrospectivos, los investigadores fueron capaces de utilizar
los criterios de salida de orina de analoga. Aunque la publicada
La hora de la reevaluacin
Criterios AKIN especifican un absoluto aumentar de mg / dl '
Los componentes esenciales de una definicin de consenso viable
plazo de 48 horas, los autores aplicaron los criterios sin
son que la definicin debera establecer claramente la presencia o
especificando la direccin del cambio "; es decir, se clasifican
ausencia de la enfermedad, debe darle una idea de la gravedad de
pacientes con la cada del valor de creatinina por tener AKI tambin. la enfermedad, se debe relacionar la gravedad de la enfermedad con el
Este ajuste de los criterios AKIN es ciertamente compatible
resultado,
con el juicio clnico. En su anlisis, slo Etapa 3 AKI era
y, lo ms importante, debe ser fcil de entender y
un factor de riesgo independiente de mortalidad en la UCI.
aplicar en una variedad de entornos clnicos y de investigacin. En reciente
Sorprendentemente, AKI
aos, el uso de las definiciones consensuadas de AKI (RIFLE y
Etapa 1 parece tener un efecto protector (relacin de probabilidades = AKIN) en la literatura se ha incrementado sustancialmente. Este
Intervalo de confianza de 0,8, 95% = 0,73 a 0,91). Los autores
aumento indica una aceptacin muy alentadores por el
llegado a la conclusin de que la ventana de 48 horas para el diagnstico
comunidad mdica de una definicin unificadora para AKI. Esto es un
AKI puede
paso muy importante y positivo en la direccin correcta. Ya Est
te pierdas los pacientes con una disminucin lenta pero significativa ensigue siendo cierta variacin en cmo se interpretan los criterios y
renal
utilizado en la literatura, incluyendo el uso / no uso de la orina
funcin. Adems, la hiptesis de que el uso de RRT como una
criterio de salida, el uso del cambio en la TFG estimada
criterio para la Etapa 3 puede tener un efecto de confusin en el
en vez de el cambio en la creatinina, y la eleccin del valor inicial
poder predictivo de la clasificacin. Estas cuestiones quedan
creatinina lnea.
ser resuelto por mayor, idealmente prospectivo, los estudios que utilizan
tanto
criterios de salida de creatinina y de orina.
Futuros estudios que evalan criterios AKI deben ser idealmente
Limitaciones de AKIN
Los criterios AKIN han abordado parcialmente algunos problemas con prospectivo con el fin de mejorar la calidad de la recogida de datos
y para evaluar la facilidad de uso. Algunos de estos estudios podran
RIFLE. En primer lugar, como se ha mencionado, la eliminacin de la TFG
a la utilidad de tales clasificaciones para guiar a los mdicos
criterio reduce la variacin en el uso de los criterios. En segundo lugar,frente
la
con respecto a las diferentes intervenciones de terapia AKI. Un ejemplo
valor pronstico negativo de los cambios ms pequeos de la creatinina
sera el momento de RRT iniciacin. Mientras que en el pasado la
ha sido reconocido [37]. En tercer lugar, aunque la clasificacin

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(No el nmero de pgina para fines de citacin)

Cuidado Critico Vol 13 No 3

Cruz et al.

nicin, medidas de resultado, los modelos animales, la terapia de fluidos y

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7.
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Red: informe de una iniciativa para mejorar los resultados en aguda
lesin renal. Crit Care 2007, 11: R31.
Es imperativo reconocer que no existe una definicin nica ser
Ricci Z, Cruz D, Ronco C: Los criterios RIFLE y mortalidad en
8.
perfecto. Un siguiente paso lgico sera conciliar existente
lesin renal aguda: una revisin sistemtica. Kidney Int 2008, 73:
definiciones, que se mueven a la comunidad mdica hacia el uso de un
538-546.
definicin de consenso nico como se ha hecho con sepsis
Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, S Bates, Ronco C: Una
9.
y la lesin pulmonar aguda y sndrome de dificultad respiratoria aguda /. evaluacin de los criterios RIFLE para insuficiencia renal aguda en hosLas mejoras propuestas incluiran retener la
pacientes pitalized. Crit Care Med 2006, 34: 1913-1917.
cambio absoluto mnimo de mg / dl, pero incluira
10. Ali T, Khan I, Simpson W, Prescott G, Townend J, Smith W,
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tanto un aumento abrupto y una disminucin de la creatinina srica,
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evitar que faltan pacientes con aumentos lentos pero significativos en
Cruz DN, Bolgan I, Perazella MA, Bonello M, de Cal M, Corradi V,
creatinina, y con el mismo perodo de tiempo, tanto para el diagnstico11. Polanco N, Ocampo C, Nalesso F, Piccinni P, Ronco C, Norte
y puesta en escena de la IRA para evitar posibles confusiones, entre
Este italiana prospectivo Encuesta Resultado hospital renal aguda en
otros. Como surgen nuevos datos, integracin de nuevos biomarcadores Investigadores lesin renal (NEiPHROS-AKI): Noreste italiano
Prospectiva de encuestas Efecto del Hospital Renal en Renal Aguda
en la definicin de consenso ser un refinamiento de bienvenida. En
resumen, todas estas consideraciones permanecen en favor de una nueva Lesiones (NEiPHROS-AKI): focalizacin del problema con el RIFLE
criterios. Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2: 418-425.
y definicin ecumnico definitivo / clasificacin de AKI. La
Ahlstrm A, Kuitunen A, Peltonen S, M Hynninen, Tallgren M, Aalha llegado el momento de "i-RIFLE" (mejor-RIFLE).
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Conclusiones
Maccariello E, M Soares, Valente C, L Nogueira, Valena RV,
14. Machado JE, Rocha E: Clasificacin RIFLE en pacientes con
La presente revisin indica que el uso del consenso
lesin renal aguda con necesidad de terapia de reemplazo renal.
definiciones de AKI (RIFLE y AKIN) en la literatura tiene
Intensive Care Med 2007, 33: 597-605.
aumentado considerablemente, lo que indica una muy alentadores
Hoste EJA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC,
aceptacin por parte de la comunidad mdica de una definicin unificadora.
15. De Bacquer D, Kellum JA: Criterios RIFLE para la lesin renal aguda
AKI diagnostica utilizando la clasificacin, sin embargo, es
estn asociados con la mortalidad hospitalaria en pacientes crticamente
asociada con un peor pronstico clnico. Una clase RIFLE peor
enfermos:
se asocia con una mayor mortalidad, y con una estancia ms larga en la un anlisis de cohorte. Crit Care 2006, 10: R73.
16. Bagshaw SM, George C, Bellomo R, ANZICS Database Management
UCI
Comit para el: Una comparacin de los criterios RIFLE y AKIN
o estancia en el hospital. Hay alguna variacin en la forma en la
para la lesin renal aguda en pacientes crticamente enfermos. Nephrol Dial
criterios de consenso son interpretados y utilizados en la literatura,
Trasplante 2008, 23: 1569-1574.
incluyendo el uso / no uso del criterio de la produccin de orina, el uso de laPrez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M, Monedero P, de Irala J,
17.
cambiar en el TFG estimada en lugar de la variacin de
Lavilla FJ: Pronstico y niveles de creatinina srica en renal aguda
creatinina, y la eleccin de creatinina basal. Una lgica
fracaso en el momento de la consulta de nefrologa: una observacin
estudio de cohorte cional. BMC Nephrol 2007, 08:14.
siguiente paso sera reconciliar las definiciones existentes, movindose
la comunidad mdica hacia el uso de un solo consenso
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momento fue descrito sobre todo en criterios cualitativos (temprano

versus tarda), AKIN ha propuesto que el rifle / criterios AKIN
puede proporcionar la posibilidad de una carac- ms cuantitativa
rizacin de tiempo [47].

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(No el nmero de pgina para fines de citacin)

Disponible en lnea http://ccforum.com/content/13/3/211

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