~COALA S.

A~UT_
PO TLICEALA
"CAROL D_-l.lLA

PITESTI
3

Specializarea: Asistent Iedical B.F.K.T.

Cursuri de zi

PROIECT DE ABSOL VIRE

TRATAMENTUL FIZIOTERAPEUTIC
IN POLIARTRITA REUMATOIDA

Coordonator: Prof. ADRIAN POPA, Medic primar B.F.T.R.M.

Absolvent: PATRASCU NICOLETA-MIHAELA

2009

Motivatia proiectului...........................

pag.

CAPITOLUL I: Notiuni generale de anatomie, fiziologie si biomecanica mainii......

A. Anatomia articulariilor mainii
B. Biomecanica articulatiilor mainii. Bilant articular si muscular.........

pag.
pag.
pag.

3
3
4

CAPITOLUL II: Notiuni generale despre poliartrita reumatoida

A. Definitie
B. Etiologie
C. Patogenie
D. Anatomie patologica
E. Manifestari clinice
F. Modificari paraciinice
G. Diagnostic pozitiv
H. Diagnostic diferential.

CAPITOLUL III: Trata,mentul de recuperare in poliartrita reumatoida

A. Tratament medicamentos
B. Tratament balneofiziologic pe stadii
:
C. Kinetoterapia
C.l. Exercitii pentru cresterea mobilitatii
C.2. Exercitii pentru cresterea fortei si rezistentei musculare
D. Tratament prin masaj
E. Terapia ocupationala

pag. 6
pag. 6
pag. 6
pag. 8
pag. 11
pag. 12
pag. 15
pag.17
pag. 18

.
.
.
.
.
,
.
.
.

. pag. 19
. pag.19
. pag.23
. pag.25
. pag.26
. pag.28
. pag.29
. pag. 32

CAPITOLUL IV: Studii de caz

A. Cazull
B. CazuI2
C. Cazul J

.
.
.
.

pag.38
pag.38
pag.46
pag.54

CAPITOLUL V: Rezultate si concluzii pe marginea cazurilor studiate

pag.62

CAPITOLUL VI: Concluzii generale

pag. 63

pag.63

Bibliografie

fOTIYATL

OIECTCLUI

sau poli
. - e -olutiva este afectiunea majora din grupa
afectiunilor reumatismale inflamatorii, caracterizara rill inflamatia articulatiilor periferice distale ale
mainilor si picioarelor ca urrnare a unui process e sinovita, artrite simetrice si persistente, evaluand
centripet si determinand redori, deformari si anchiloze articulare, care au consecinte funct ional e
importante la nivelul segmentelor prinse - afectarea mersului si prehensiunii,
Uneori boala are caracter sistemic, prinzand si unele organe viscerale (splina, ficat, p ulmon
s.a.), vasele sangvine, arteriale, s.a.
In stadiul de debut se pun probleme de diagnostic pozitiv si diferential cu alte boli reurriatice,
in precizarea diagnosticului un rol important revenind investigatiilor de laborator serologice si
anatomo-patologice (examenul serului sangvin, al lichidului sinovial si, eventual, al nodulilor
reurnatoizi) pentru punerea in evidenta a factorului rheumatoid, a unor modificari imunologice si
anatorno-patologice caracteristice .:
In stadiul clinic manifest pe primul plan se situeaza devierile, deforrnarile si anchi Iozele
articulare, care deterrnina importante pierderi de functii la nivelul extremitatilor distale, acesta fiind
stadiul in care cei mai multi dintre bolnavi au nevoie de recuperare complexa, inclusiv in mediu
balnear.
Stadiul avansat cu anchiloze ireversibile si cu afectarea importanta a starii generale,
reprezinta stadiul infirmitatilor in care recuperarea este dificila si putin eficace. In acest stadiu curele
balneare sunt contraindicate. In aceste conditii selectia cazurilor de poliartritareumatoida indicate
pentru cure balneare de recuperare este 0 sarcina dificila si de raspundere a medicilor, trebuind sa se .
Tina seama de forma clinica, de stadiul evolutiv, de prezenta manifestarilor sistemice, de afectarea
starii generale, de amploarea modificarilor anatomo-patologice si a deficitelor functional.e, de
capacitatea bolnavilor de a face 0 terapie activa recuperatorie, care presupune un control satisfacator
al durerilor si inflamatiei si cooperarea bolnavilor la programul de kinetoterapie activa, uneori
solicitanta.
De buna selectie a bolnavilor indicate depend, in mare masura, si rezultatele cure lor balneare.
Poliartrita reurnatoida reprezinta 0 boala frecventa, cu evolutie prelungita, in care stabilizarea
afectiunii se obtine cu mari dificultati, uneori spontan, de cele mai multe ori sub influenta unei terapii
instituite precoce, sustinute si individualizate in functie de caz.
Prin deterrninarile osteoarticulare cu caracter invalidant ca si prin infirmizarea, de eel e mai
multe ori irecuperabila a bolnavului, poliartrita reumatoida constituie 0 boala cu un profound si
important caracter social.
Poliartrita

reumatoida

"

C_
NOTIUNI

TIl

GENERALE DE A.": -ATO_

TIZIOLOGIE
ARTICLl-\.TIILOR
_ IAINII

SI BIOMECANICA

A. Anatomia articulatiilor mainii

Membrul superior se termina cu mana, segment indispensabil complicatelor procese de
prehensiune si munca. Acest segment terminal, alcatuit din 27 de piese osoase, 30 de articulatii si 19
muschi intrinseci (la actiunea carora se adauga si aceea a muschilor antebratului) reprezinta nu rrumai
a treia parghie principala a membrului superior, ci si un organ specializat al sensibilitatii. De aceeea,
Aristotel a denumit mana dreapta un "organ de locomotie si deopotriva de investigatie",
Scheletul
Cele 27 de oase care alcatuiesc scheletul mainii sunt reprezentate de trei grupe:
oasele carpiene;
oasele metacarpiene;
oasele degetelor.
Oasele carpiene, 8 la numar, sunt scurte, dispuse in doua randuri: un rand superior sau
antibrahial si un rand inferior sau metacarpian.
Din afara inauntru, ~le sunt:
randul superior: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform;
randul inferior: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu carlig.
Osul pisiform este dispus inaintea piramidalului si el nu ia parte la alcatuirea articulatiei
. radiocarpiene. CelelalteJ oase ale primului rand realizeaza impreuna condilul carpian.
- Oasele carpiene au 0 forma cuboida, neregulata si fiecare prezinta 6 fete orientate superior,
inferior, anterior,posterior, intern si extern. Fetele superioare, inferioare si laterale sunt fete
articulare, iar fetele anterioare si posterioare, nu. In realitate insa, fiecare os carpian prezinta
particularitati anatomice distincte.
Oasele metacarpiene in numar de 5, sunt lungi, asezate cu extremitatea lor proximala (baza) spre
randul metacarpian al oaselor carpiene, iar prin extremitatea lor distala (cap) se continua eu oasele
degetelor.
Oasele degetelor sunt tot oase lungi, se numesc falange si continua directia metacarpienelor.
Ultimele 4 degete (indexul, mijlociul, inelarul si degetul mic) au fiecare cate 3 falange: proxima/a,
mijlocie si distala. Degetul mare nu are decat 2 falange.
Fiecare falanga are 0 extremitate proximala, un corp si 0 extremitate distala.
Articulatiile
Segmentele osoase se articuleaza intre ele printr-un numar de 30 de articulatii: articulatiile
intercarpiene (intre oasele carpiene, prin fetele lor laterale), articulatia radiocarpiana, articulatia
mediocarpiana (a celor doua randuri carpiene intre ele), articulatiile intermetacarpiene,
carpometacarpiene, atriculatiile metacarpofalangiene si articulatiile interfalangiene.

:""

",

II

I:;

Muschii
Asa cum foarte plastic le descrie 3
_ eme de membru formate din "pi ele si
os", cu articulatii si "curele de transmisie" :e::'
ionare de la distanta pe deoparte de rmuschii
antebratului si pe de alta parte de mus hii .
znamu.
Muschii antebratului reprezinta grupa
<; hilor e orta ai mainii si actioneaza
atat asupra
degetelor, cat si asupra articulatiei gatului mainii, Importanta lor consta in faptul ca isi aduc
contributia nu numai la miscarile degetelor, ci si a miscarea si fixarea articulatiilor gatului uai nii in
pozitiile cele mai convenabile executarii miscarilor degetelor.
Principalii muschi ai antebratului cu insertii distale pe oasele mainii sunt:
Marele palmar - flexor al mainii, flexor al antebratului, abductor al mainii, pronator, fixator
al mainii;
Micul palmar - flexor al mainii, tensor al aponevrozei palmare;
Cubitalul anterior - flexor si fixator al mainii;
Flexorul comun superficial - flexor al degetelor II -V, si flexor al antebratului;
Flexorul comun profound - flexor al degetelor II -V, si flexor al antebratului;
Lungul flexor propriu al policelui - flexor al policelui;
Extensorul comun a1 degetelor - extensor a1 degetelor II- V, extensor a1 mainii, extenso:r la
antebratului;
Extensoru1 propriu al degetului mic - extensor al degetului mic;
Cubitalul posterior - extensor si adductor al mainii;
Lungul abductor al policelui - abductor al policelui, abductor si supinator al mainii;
Scurtul extensor al policelui - extensor al policelui;
Lungu1 extensor al policelui - extensor al policelui;
Extensorul propriu al indexului - extensor al indexului;
Primul radial extern - extensor al mainii, abductor al mainii;
AI doilea radial extern - extensor al mainii, abductor al mainii,
Muschii intrinseci ai maini. In afara muschilor antebratului, mana dispune de 19 muschi proprii,
care se afla pe fata palmara a mainii si actioneaza exclusiv asupra degetelor grupul de finite st de
precizie al mainii; ei sunt repartizati in 3 grupe, in raport cu regiunile unde se gasesc: muschii tenari,
muschii hipotenari si muschii lojii mici.
Muschii tenari se gasesc in regiunea tenara aflata la partea superoexterna a palmei. Au 0 forma
triunghiulara, cu baza proxima1asi varfu1 spre police. Sunt 4 muschi tenari: scurtul abductor al
policelui, opozantul, scurtu1 flexor al policelui si adductorul policelui,
Muschii hipotenari se gasesc in regiunea hipotenara, aflata la partea interna a palmei, sunt tot 4la
numar: palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor a1 degetului mic si opozantul
degetului rnic.
Muschii lojii mici cuprinsa intre regiunea tenara sic ea hipotenara sunt dispusi intr-un strat
superficial (lombricalii) si unul profound (interososii).-

B. Biomecanica articulatiilor mainii. Bilantul articular.

Biomecanica gatului mainii. Gatu1 mainii este alcatuit din 8 oase scurte, de forma cuboida,
neregu1ata: oasele carpiene, articulate intre ele prin artrodii, intregu1 masiv articulandu-se proximal
cu segmental antebrahial prin articulatia radiocarpiana si distal cu metacarpienele prin articulatiile
carpometacarpiene.
Compl exul osteoarticular al gatului mainii este astfel structurat incat sa permita efectuarea
miscarilor de flexie-extensie, de abductie-adductie
si de circumductie. Amplitudinea miscarilor este

rezultanta a amplitudinilor insuma e ie ~

~~C!::.l2::::iioregiunii, conformate in marea lor
majoritate in artrodii, fiecare in parte
.- ari de mica amplitudine.
Articulatiile carora le revine rolul
.l..u-~,.u:....L.- sum: arriculatia radiocarpiana,
articula1ia
condiliana cu doua grade de libertate si articularia
edi ocarpiana, care, in parte, este tot a articulatie
condiliana, deci cu doua grade de libertate.
Toate miscarile mainii se efectueaza prinrr-o eplasare in etaje" a segmentelor regiunii. Al
doilea rand carpian se deplaseaza pe primul, iar al doilea rand carpian se deplaseaza pe segmental
antebrahiaL
Miscarile gatului mainii se efectueaza in jurul unui centru, care po ate fi considerat ca este o-sul
mare, pivotal central in jurul caruia se deplaseaza celelalte oase carpiene, asemanator unor sate.Iiti.
Amplitudinile medii normale de miscare sunt redate in tabelul 1.:

activ
aslV
diferenta

extensie

flexie

75(0 -75)
85(0 - 85)
10

90(0 - 90)
90(0 - 90)
0

Inclinare
cubitala
40(0 - 40)
45(0 - 45)
5

Inclinare radiala
15(0 -15)
20(0 - 20)
5

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal, care trece prin capul osului
mare. Insumate, miscarile de flexie si extensie .active au 0 amplitudine medie de 165, iar cele passive
de 175. Diferenta dinjre mobilitatea active sic ea pasiva = 10.
Abductia-adducti~ se executa in plan frontal, in jurul unui ax antero-posterior, care trece prin
centrul osului mare. In total, miscarile insumete de abductie (inclinatie radial a) si adductie (incl inatie
cubitala) active au 0 amplitudine de 55, iar cele passive de 65, diferenta dintre ele fiind de 10.
Articulatia radiocarpiana participa mai mult la miscarea de flexie, pe cand cea mediocarpiana mai
mult la miscarea de extensie.
Amplitudinea de miscare depinde atat de pozitia mainii fata de ante brat, cat si de pozitia
degetelor. Astfel, flexia este maxima cand mana este inclinata cubital si degetele extinse, iar extensia
este maxima cand mana este inclinata radial si degetele sunt flectate.
Miscarea de circumductie rezulta din trecerea succesiva prin pozitiile de flexie, abductie,
adductie sau invers. Miscarea nu reprezinta un cere perfect, ci 0 elipsa, deoarece flexia si extensia
sunt mai ample decat inclinarea laterala.
Ultimele 4 degete fac miscari de flexie si de extensie, miscari de lateralitate si de circumductie.
Articulatiile intermetacarpofalangiene
si ale ultimelor patru degete sunt articulatii de tip
condilian, cu doua grade de libertate, care permit efectiarea miscarilor de flexie-extensie, de
lateralitate si, ca 0 rezultanta a acestora , de circumductie.
Amplitudinile medii normale ale acestor miscari sunt prezentate in tabelul2.:
Flexie-extensie
activ
pasrv
diferenta

90(0 -90)
110(0 - 110)
20

Inclinare laterala
30 - 30 = 60
50 - 50 = 100
20-20 = 40

CAPITOLlLll
NOTIUNI GENERALE DESPRE POU-\RTRITA

REUMATOIDA

A. Definitie
Poliartrita reumatoida, intalnita in literatura si sub numele de poliartrita

cronica evolutiva, este 0

.suferinta caracterizata de 0 inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinovialei articulare. Ea se
exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii, de unde si numele de poliartrita.
Prevalenta bolii este apreciata a fi intre 0, 3 si 2%, iar incidenta ei variaza intre 0, 9 si 1, 5%0/an.
Varful incidentei se intalneste in decadele a patra si a cincea ale vietii. Ferneile fac aceasta boala de
2-3 ori mai des ea barbatii.
B.

Etiologie

Cauza poliartritei reumatoide este necunoseuta. Ca si in cazul altor boli eronice, reumatice sau
nereumatice, etiologia este probabil multifactoriala, situatie in care factorii de mediu interactioneaza
cu un genotip susceptibil.
Suseeptibilitatea genetiea este argumentata de studii familiale si de corelari cu antigene1e de
histoeompatibilitate.
,
Agregarea familiala a suferintei cu boli inrudite sau cu anomalii imune, cu sau fara expresie
c1iniea, este semnificativ mai mare decat cea constatata 1amembrii unei fami1ii martor.
In ceea ce priveste HLA, tipurile DR4 si DR1 se intalnesc mai freevent la bolnavi. Reamintim
ca HLA DR4 si HLA DRl sunt antigene din c1asa II ale complexului major de histocompatibilitate.
Ca toate aceste antigene, ele sunt compusedin doua lanturi polipeptidiee denumite a si ~. Lantu1 a
se inta1neste intr-un numar foarte mie de tipuri, pe cand lantul peste prezent in multiple variante,
ceea ce da diferentele dintre indivizi(polimorfism alelic). Doua dintre subtipurile rezultate(Dw4 si
Dw14-subtipuri DR4) prezinta un rise relativ de boala sembificativ pentru poliartrita reumatoida.
Suportul biochimic al acestei susceptibilitati este reprezentat de secventele aminoacizilor intre
pozitiile 70- 74 ale celei de-a treia portiuni hipervariabile a lantului polipeptidie p si care sunt GluLeu-Arg-Ala-Ala si respectiv Glu-Arg-Arg-Ala-Ala.
Ineidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate mentionate este variata in functie de
zona geografica si de rasa.
Terenul genetic a fost cautat si prin cercetarea altor markeri, cum sunt antigenele de grup sanguin
in sistemele ABO, MNs, K, Rh dar rezultatele nu au fost sugestive pentru vreo legatura.

~--,--~----------~---IIIIIII!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!-!!!!!!!!!!!IIIIIIIIIIII!!!!!I!I!!II--------------i

Frecventa mai mare a bolii la fe e; =si ~:...~~

rolului factorilor endocrini in geneza
suferintei. Femeile care au purtat 0 ~.
ilitate mai mica de a face boaJa. De
asemenea in timpul sarcinii, sernnele .lini '" .e .
~
mult reduse.
Factorii agresori sunt socotiti a fi exoge - si en ogeni. Intre factoeii de mediu, ceei mai
importanti si mai discutati sunt cei infe tiosi. ~ . oorganismele implicate in etiologia poliartritei
reumatoide sunt multiple, dar pentru nici unul dintre ele nu s-au adus argumente convingatoar e, desi
cu unii dintre ei s-a reusit inducerea experimemala a bolii.
In decursul timpului au fost luate in discutie multiple bacterii, mico-plasma, virusuri.
In prezent, atentia este concentrata asupra producerii si intretinerii procesului inflamator si novial
de catre virusul Epstein-Barr, datorita urmatoarelor observatii:
-la 80% dintre bolnavi s-au identificat in ser anticorpi antivirali specifici;unii precipita cu arrtigene
prezente in celulele umane linfoblastoide B infectate cu virusul Epstein-Barr(RANA-Rheuomtoid
Arthritis Nuclear Antigen).
-bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante infectate viral;
-limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
-Virusul are proprietati de activator policlonal pentru limfocitele B, inducand 0 supraproduotie de
imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;
-asemanarea structural a intre polipeptide ale proteinei virale gp 110 si secventa de aminoacizi de pe
lantul ~ a moleculelor HLA Dw4, HLA Dw14 si HLA DRI este identificata ca suport biochirnic al
susceptibilitatii la boala.
In ultimul timp se discuta despre rolul pe care il pot juca in mecanismul de producere al bolii
proteinele de soc termic(Heat Shock Proteins=Hfsl') si superantigenele.
HSP sunt proteinele care se gasesc in mod normal in toate celulele vii. Ele sunt de greutate
moleculara medie, 60-80kD. Au rol protector pentru celule, in sensul ca in cazul de
agresiune(termica, eschemica, bacteriana, radicali oxigen,
etc.) ele intervin in procesul de
supravietuire celulara prin plicaturarea si conservarea proteinelor existente. La om sunt de doua
tipuri:HSP 70 kD si HSP 60 kD denumite si chaperones sau chapironines. Mai exista 0 alta categorie
cu greutate moleculara mai mica, ubiquitina, denumita si proteina de degradare, care intervine in
indepartarea proteinelor deteriorate.
Unii bolnavi cu poliartrita reumatoida au in sinoviala HSP 60 kD. Ele pot juca rol patogenic prin
mecanism imun mediat de anticorpi, prin mimetism molecular avand in vedere ca 65% dintre
aminoacizi constituenti ai HSP umane se regasesc in structura HSP din Mycobacterium-tuberculosis.
Alta ipoteza este ca acestea din urma pot functiona ca superantigene. La unii bolnavi cu poliartrita
reumatoida se identifica in lichidul sinovial anticorpi fata de HSPdin bacilul Koch. In plus,
limfocitele T izolate din lichidul sinovial(TCR de tip y8 nu a,~, ca in mod majoritar) raspund prompt
proliferativ la fractii antigenice de micobacterie tuberculoasa, dar nu raspund la alte tipuri de
antigene .
. In ceea ce priveste rolul superantigenelor in etiopatogenia suferintei, s-a cercetat la limfocitele T
din sinoviala, frecventa unui aceluiasi tip de lant V~ au TCR. Tipul 14 si in alte studii tipurile 6,8,
14, 16 si 18 au fost gasite cu 0 frecventa mare, sugerand ca exista un tip de superantigen care
"selecteaza" limfocitele respective. Baza teoretica a acestor studii este afinitate specifica intre
anumite tipuri de lanturi V~ ale TCR si anurnite super antigene. De exemplu la bolnavii cu soc
toxicoseptic aparut in cazul infectiei cu stafilococ, s-a observat ca aceste aparate, mai ales la
indivizii al caror TCR are in structura lor lantul V~ de tip 2. In acest caz indivizii V~2+ au 0 mare
susceptibilitate la astfel de stari clinice, iar toxinele stafilococice joaca rol de superantigene.
Implicarea HPS si a superantigenelor in patogenia bolii are inca nevoie de studii suplimentare.

UI

: .1,

Lista agentilor cauzali extrinseci ramar.e ~ ""-::::=. element aducandu-i-se argum ente si
contraargumente.
Intre cauzele endogene sunt de re ..
oleculele de IgG al caror rol major pare a fi
eel de intretinere a bolii si mult mai
"'L Posibilitatea de declansare a suferintei de
catre elementele endogene este mai repede .egara ie un posibil defect in functionalitatea apa.ratului
imun,
In serul bolnavilor cu poliartrita reumaroida se gasesc anticorpi anticolagen de tip II(nativ sau
denaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca distrugerea cartilajului de catre sinovita prolifera.tiva sa
determine aparitia acestor anticorpi.
In ceea ce priveste molecula de IgG, s-a deminstrat ca la bolnavii de poliartrita reurriatoida
glicozilarea proteinei este mult redusa fata de normal, ca urrnare a lipsei enzimei specifice(galactoziltransferaza) din echipamnetul enzimatic al lirnfocitelor Bale bolnavilor cu poliartrita reuruatoida.
Aceasta anomalie ar putea fi la originea aparitiei anticorpilor IgM(factor reumatoid) impotriva
acestei molecule anormale sau a unor fragmente ale sale. Ei reactioneaza cu domeniile CH2 si CH3
ale moleculei de IgG(izotipurile IgGl, 2, 4).
C. Patogenie
Mecanismul de producere al bolii nu este pe deplin cunoscut. Se considera ca antigenul cauzal
este un element declansator numai la un individ cu 0 mare susceptibilitate genetica. Procesul incepe
cu 0 sino vita inflamator-exsudativa ce progreseaza spre 0 forma proliferativa si infiltrativa Rareori
leziunile inflamatoare regreseaza, eel mai deseori boala avand unmers progresiv .
. La dezvoltarea si progresia bolii concura 0 serie de celule si de sisteme biologice humorale.
Celulele(localizate mai ales in sinoviala) contribuie in mod principal la evenimentele inflam.atoare
articulare acute si cronice. Intre ele se numara:
Celule sinoviale de tip A(cu proprietati macrofagice) si de tip B( ce au caractere fibroblastice);
Celulele care prezinta antigenullimfocitelor T(macrofage si celule dendritice sinoviale);
Limfocite T(Helper si Suppressor), limfocite B si plasmocite responsabile de secretia de
limfokine sau de imunoglobuline;
Leucocite polimorfonucleare purtatoare de enzime proteolitice ce pot ajunge in cavitatea
articulara;
Celule endoteliale vasculare care in timpul inflamatiei se inmultesc si migreaza formand 0
retea de neovascularizatie.
Sistemele biologice humorale angajate in diverse momente ale evolutiei bolii isi au originea in
celulele prezente in articulatie in stare de activitate sau provin din sange prin exsudare. Ce1e mai
importante dintre ele sunt urmatoarele:
Sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasica sau de proteina
Crelativa care se gaseste la titruri ridicate in lichidul sinovial;
Produsii acidului arahidonic(leucotriene si prostaglandine);
Elementele sistemului coagularii si fibrinolizei;
Produse ale caii kininelor;
Substante intracelulare eliberate in mediu de diverse celule (macrofage,
limfocite,
sinoviocite, celule endoteliale etc. )ca monokine, limfokine, protei-naze, imunoglobuline, deversi
----~ --------,

-- ._...-

----~---------

------./---

--------~----7

---

factori de stimulare a proliferarii si cresterii celulare.

In patogenia poliartritei reumatoide este greu de definit 0 succesiune riguroasa a evenimentelor,
deoarece celulele si sistemele biologice humorale actioneaza complex, simultan si au un mare grad
de interdependenta. Ele se desfasoara in doua planuri, in structura sinovialei si in cavitatea articulara,
intre cele doua compartimente existand multiple influente reciproce. Se poate aprecia ca celulele

f""
I.

ofera suportul evolutiei cronice progresive, pe cand elementele humorale sunt responsabile de
inflamatia acuta exsudativa.
Schematic, in suferinta articulara din pliartrita reumatoida se deosebesc trei mcimente
evolutive:sinovita inflamatorie, distructia cartilajului si fibroza.
In prime le momente de sinovita inflamatorie se produce 0 lezare rninimala a ce Iulelor
endoteliale, cu edem consecutiv si cu infiltrare modesta ce celule mononucleare. Apoi are loc 0
infiltrare limfocitara marcata, cu 0 distributie celulara fie in aglomerari foliculare, fie difuza, dar cu
concentrari celulare perivascularemai ales in jurul venulelor postcapilare. Initial se ide-ntifica
limfocite Th si limfocite cu memorie(CD45RO). Limfocitele B sunt ultimele care apar ininfiltratul
mononuclear sinovial ceea ce explica probabil faptul ca la inceput majoritatea cazurilor de poliartrita
reumatoida sunt seronegative, adica nu prezinta factor reumatoid.
Un alt eveniment important al sinovitei care este declansat simultan sau uneori chiar p:recede
infiltratul inflamator este procesul de angiogeneza, proces care este esential nu numai pentru
declansarea bolii dar si pentru intretinerea ei. Factorii care indue neovascularizatia sunt determinati
in mare parte de procesul de ischemie locala(microtrombozare, compresiune vasculara prin ex sudare
articulara, raport care ofera pentru oxigen, deficitar prin cresterea cererii datorate infiltrarii celulare
etc. ). Calea hipoxica angajeaza factori ca VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) cu proprietati
mitogene pentru celula endoteliala si de stimulare a sintezei de colageneza ce degradeaza matricea
extracelulara. Alti mediatori implicati in neovascularizatie sunt IL-8, FGF( Fibroblast Growth
factor), TNF-a. Celulele endoteliale, mai ales cele ale venulelor postcapilare sunt activate de ci tokine
(in special IL-1 si TNF -a) si exprima multe molecule de adeziune. Aceasta crestere a exprimarii
moleculelor de adeziune este responsabila de atractia celulara si de infiltrarea mononucleara
sinoviala.
~
In afara de inducerea formarii de noi vase sanguine si de producerea infiltratului mononuclear,
monokinele stimuleaza multiplicare neocontrolata a sinoviocitelor, fapt ce da procesului un caracter
proliferativ. In mod normal aceste celule sunt dispuse in 1-2 straturi. In poliartrita reumatoi da ele
apar in cel putin 3-5 straturi care, prin proliferari ulterioare, dau nastere la micro- si macrovilozitati.
Fenomenul se petrece atat la suprafata cat si in grosimea sinovialei. Aceasta inmultire necontrolata
poate fi favorizata si de faptul ca sinoviala este lipsita de membrana bazala, structura histo logica
dotata cu proprietatea de a control a proliferarile celulelor supraiacente. In plus, lipsa mem branei
bazale usurerazadifuziunea produselor biologic active dar si a medicamentelor in spatiul articular.
Toate aceste procese, infiltrare limfocitara, neoangiogeneza, proliferare sinoviocitara sunt
initiate si intretinute de secretiile tuturor acestor celule dar mai ales a celulelor apartinand liniei
monocitlmacrofag si fibroblastului(IL-l,
TNF-a, IL-6, TGF, PDGF, FGF etc. ). Toate aceste
citokine actioneaza autocrin, paracrin si chiar endocrin, fiind responsabile de aparitia semnelor
generale ale bolii(febra, alterarea starii generale etc. ).
Alte urmari importante ale secretiei de monokine de catre macrofagele activate sunt proliferarea
si stimularea functiilor fibroblastilor, de crestere a resorbtiei osului.
Efectul local eel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ
realizat prin multiplicari ale celulelor sinoviale si limfoplasmocitare cat si prin recrutari de noi
limfocite din torentul circulator. Tesutul sinovial hipertrofiat , amplu vascularizat, poarta numele de
panus articular, putand cantari de 100 ori greutatea masei originare. EI invadeaza articulatia de la
periferie, primele leziuni aparand la jonctiunea osului cu cartilajul. Panusul articular, prin cresterea
lui, afecteaza cartilajul si osul subcondral, capsula si ligamentele si mai rar tecile tendinoase si
bursele. De aceste discutii sunt responsabile in mare parte metalproteinazele (enzime care participa Ia
degradarea si remodelarea matricei extracelulare), enzime sintetizate de celulele sinoviale sub
influenta multitudinii citokinelor din mediu, mai ales PDGF, IL-1 si TNF-a. Printre cele mai
importarite proteinaze se numara colagenaza. La distructiile cartilaginoase mai contribuie si enzimele

'II t:,JJJiili:.

iii!

I .

'I

iiil

i,Jll

~ III

"jj

II ill

1",,1.;:,ill;

I"",'

,," ,

degradative eliberate de condrocite sub influenta unor citokine eliberate in cavitatea erticul.ara, in
principal IL- L In plus enzimele ezaurizate in granulele PMN si deversate in articulatie oclata cu
moartea celulelor au de asemenea un efect catabolic asupra cartilajului.
In cazul unor articulatii cu capsula puternica, inextensibila(sold de exemplu), acumul~ea de
lichid intraarticular, datorita cresterii de presiune in-tracavitara, afecteaza irigarea senguina a
tesuturilor, uneori chiar a panusului. Pot sa apara nicroe tisulare si corpi straini intraartdculari.
Deteriorarea articulatiilor prin afectarea cartilajului si a osului subcondral perturba profund me-canica
si stabilitatea lor.
In evolutia tarzie a suferintei, fenomenele scute si sting si se formeaza un tesut fibros, urmare a
activitatii excesive a fibroblastilor sub stimulare macrofagica. Miscarile articuare sunt limitate din ce
in ce mai mult, ducand la semianchiloza sau la anchiloza total a, mai ales atunci cand s-au format
adeziuni fibroase ce au suferit calcificari.
Intre multiplele celuleimplicate in patogenia bolii, macrofagul apare ca 0 placa turnanta in
procesul inflamator articular. El este celula care raspunde intre primele la contactul cu antigenul si
apoi intretine un proces cronic inflamator datorita cenexiunilor functionale reciproce eu celelalte
celule, mai ales eu limfocitele dar si cu fibroblastii.
Al do ilea loc de activitate biologica este cavitatea articulara. Aici elementul central este factorul
reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinoviala si eliberat atat in articulatie cat si in
sange, fiind eel mai frecvent de tipIgM mai rar de tip IgG sau IgA. El are proprietati de anticorp fata
de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural( deficit in galactoza prin absenta de
glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen. Factorul reumatoid este policlonal. In
urma reactiei factor-reumatoid-rnolecula de IgG (alterata structural, agregata sau cuplata eu antigen)
se formeaza complexe imune. Prin fizarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la
fagocitoza de catre leucocitele polimorfonucleare, macrofage si sinoviocitele de tip A. Se explica
astfel atat nivelul scazut al complementului cat si prezenta ragocitelor in lichidul sino vial reumatoid.
Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizeaza ca
granulatii intracelulare
Prezenta leucocitelor polimorfonucleare in cavitatea articulara este urmarea chemotactismului
dezvoltat de fractii active ale comp1ementului (C3a, C5a) si de leucotriene(LTB4). Fractiile de
complement existente in lichidul articular sunt de productie locala sau provin din ser. Ele devin
active in urma declansarii sistemului complementului de catre eomplexele intraarticulare.
Fagocitoza complexelor imune de eatre polimorfonucleare ea si conexiunile sistemului
complement cu eel al kininelor si cu eel de coagulare- fibrinoliza explica in mare parte inflamatia
acuta. Aceasta este cauzata de fractiile biologic active ale sistemelor amintite si de enzimele
lizozomale earedeversate in mediul extracelular manifesta proprietati iritante, proin-flamatoare si
litice. Conplexul de inhibitori naturali (format in principal dintr-o a2 macroglobulina si un inhibitor
de u l proteinaza) se opune acestor efecte dar, cand numarul leucocitelor este mai mare de 50.
'OOO/mm3,capacitatea este depasita. La geneza inflamatiei acute mai concura leucotrienele si prostaglandinele care se nasc in urma dezintegrarilor celulare.
Evenimentele ce se petrec in cavitatea articulara sunt in mare parte rezultatul functional al
procesului patologic ce are loc in sinoviala dar in acelasi timp reprezinta stimuli pentru activarea
infiltratului celular sinovial. Se formeaza astfel un cere vicios imun care da bolii un caracter cronic,
autointretinut, dar declansat de un stimul care este inca ignorat. Evolutia cronica este mareata de
perioade de acutizare care de asemenea nu-si dezvaluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenta nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente
localizari in ordine descrescatoare sunt cele periarticulate(mai ales la cot), seroase(pleura, peri card) ,
parenchim pulmonar, sclera, miocard. Nodulii reurnatoizi sunt consecinta unui proces de vasculita ce
apare mai ales atunci cand complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. In venulese

10

-,.

1./1111I,,,

" Hi! ", II

I "

1;,1!

"u,

1.

descrie 0 inflamatie intensa cu depunere de fibrina in peretele vascular si perivascular. Fibrebl astii si
histiocitele rezidente sufera 0 proliferare intensa. Central, apare neeroza determina.ta de
microinfarctizari posttrombotice si de 0 enorma cantitate de proteaze si eolagenaze prodt.ise de
celulele mono- si polinucleare din jur care degradeaza matricea tesutului conjunctiv.
In timpul evolutiei poliartritei reumatoide pot sa apara si alte fenomenevasculitice, rnai ales la
extremitati. Patogenia lor recunoaste tot un mecanism prin complexe imune circulante, in speci al cele
bogate in IgG. Bolnavii cu vasculita au titrul de factor reumatoid frecvent ridicat, valori scazrrte ale
complementului seric, detectari tisulare de IgG, IgM, C3.
Deseori se intalneste adenopatie in statiile ganglionare aferente articulatiilor eel mai afcectate,
mai ales de 0 inflamatie acuta, confirmand caracterul imun al patogeniei bolii.
D. Anatomie patologica
Principala leziune in poliartrita reumatoida este 0 inflamatie a sinovialei ani ul.atiilo
diartroidale. Sinovitei I se descriu 3 caractere anatomo-patoloice care concorda cu etape evoimi -e e
bolii.
1.
La inceput sinovita este de tip edematos eu interesare in special a zonelor de la nar~~e:.:
cartilajului articular si cu exsudare intracavitara.
II. Se descrie apoi 0 perioada infiltrativa in care ealitatea si cantitatea celulelor se modific in timp.
Polinuclearele, care la inceput sunt mai numeroase, sunt inlocuite de limfoeite care sunt in special
de tip T helper. Limfocitele B apar mai tarziu si numarul lor creste progresiv. In forma lor
secretorie, plasmocitara se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulel e care
infiltreaza sinoviala se gasesc distribuite in special perivascular. In fazele avansate ale bolii
limfociteIe pot fi aglomerate, creand uneori aspect de folicullirnfatic.
Simultan eu fenomenele descrise se marcheaza 0 suferinta a vaselor mici. Se observa distensii
venoase, obstructii capilare, arii de tromboze si chiar hemoragii perivasculare. In final se pot
identifica depozite extracelulare de hemosiderina.
In acelasi timp sinoviala se ingroasa prin multiplicarea straturilor celulare si se extinde in
suprafata. Pot aparea ulceratii si detasari de mici fragmente in cavitatea articulara. Fundul
ulceratiilor este acoperit de fibrina.
Dezvoltarea tesutului de granulatie sernnifica ingrosarea sinovialei, proliferarea vasculara si
aparitia si inmultirea fibroblastilor.
Suferinta cartilajului este consecutiva inflamatiei sinoviale si apare odata cu dezvoltarea
panisului. Condrocitele superficiale sunt necrozate si se marcheaza condroliza cu subtierea si
fisurarea cartilajului.
In os se descriu zone de osteoliza chistiea subcondrala si osteoporoza difuza.
Leziunile extraarticulare se intalnesc mai rar.
1. Nodulii reumatoizi aparla 0 cincime dintre bolnavi. Ei prezinta 0 arie centrala de neeroza eu
resturi celulare, fibre de reticulina si colagen. Injur sunt celule gigante multinucleate si fibroblasti,
distribuite in palisada iar periferic 0 coroana de limfocite. Nodulii reumatoizi cresc prin acumulare
de celule putand ajunge la dimesiuni marieem) si pot fi multicentrici.
2. Afectarea vasculara de tip inflamator, vasculitic, este comuna dar modificarile ischemice sunt
minime. Suferinta proliferativa a mediei endarteriolelor patului unghial este ilustrativa. Rareori
apar vasculite ale arterelor de calibru mare. In acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri
de vasculite imune. Mai des sunt interesate venele si capilarele dermice. Consecintele vasculitelor
pot fi si de ordin necrotic, mai ales cand seproduc si procese trombotice. Cele mai frecvente
tulburari trofice apar pe tegumente(ulceratii), dar se descriu chiar si perforatii intestinale.

11

3. Modificarile musculare e caracterizeaza prin atrofii care sunt urmarea afectarii prrrnare a
miofibrilelor(in cazuri severe) sau pot sa apara ca 0 consecinta a imobilizarii.
Leziunile viscerale au expresie clinica intr-un numar redus de cazuri, mai frecvent e~istand
numai modificari microscopice.
Pericardita relatata a fi intalnita histologic in 40%din cazuri, se face simtita clinic foa:t:te rar.
Este cea mai frecventa leziune cardiaca.
In miocard se pot intalni noduli reumatoizi, infarcte( date de arterita coronara) si rriai rar
miocardita interstitiala. Simptomatologia clinica poate fi prezenta sau nu.
Loealizarea valvulara a nodulilorreumatoizi este rara dar, cand apare, se face mai des pe
valvulele aortice pe care le deformeaza.
Noduli reumatoizi pot sa apara in parenchimul pulmonar si in pleura. Cand afectarea pulrrionara
se asoeiaza cu pneumoconioza (cu fibroza aferenta), combinatia poarta numele de sindrom Caplan.
In splina si in ganglionii limfatici periartieulari se inscrie 0 hiperplazie reactiva nespe cifica,
rareori intalnindu-se noduli reumatoizi.
E. Manifestari clinice
La 0 amneza amanuntita, la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interpretat ca
elementul declansator al suferintei. Cel mai des se intalnesc stresul emotional, expuneri la frig
traumatisme, tratamente variate, in special cu produse biologice.
De obicei suferinta incepe la articulatie, dar la scurt interval se extinde si la altele. Ea este
expresia inflamatiei sinovialei. Printre simptomele de debut, eel mai frecvent intalnite sunt
urmatoarele:
-i
Redoare articulara matinala prelungita;
Poliartralgii episodice;
Tumefieri articulare;
Mialgii, slabiciune musculara in specialla umeri;
Oboseala;
Pierdere ponderala;
Stare de disconfort.
Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, eel mal
deseori, este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani. Debutul acut , fulminant, rru este
frecvent;cand se produce, el apare mai ales la eopil. Evolutia suferintei locale este uneori destul de
rapida, iar eand se adauga febra si/sau pierderea ponderala, orientarea diagnostica este mai usoara.
Dintre elementele clinice caracteristiee debutului, 0 mare valoare diagnostic a 0 are sirnetria
suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalangiene distale.
Artritele au anumite particularitati topografice.
Articulatiile mainii, cea radioearpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt eel mai des
interesate, dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala. Faptul ca
sinovita este considerata elementul cheie al suferintei, face ea articulatiile eu sinoviala mare si/sau
cu solieitare meeaniea importanta sa fie eel mai sever afeetate. Distruetia cartilajului, afectarea
osului, inflamatia eapsulei si a tendoanelor, impreuna eu presiunile mecanice si traetiunile
tendinoase nefiziologiee determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid, due la deformari
osteoartieulare.
La mana, semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene proximale, fapt care da
articulatiei un aspect fusiform. Aceasta deformare articularapoate sa apara la ineeputul bolii. Ea
este insa aproape constanta dupa un an de evolutie. Deseori sunt prinse simultan si sirnetric
articulatiile metaearpofalangiene. In timp, distructia osteoeartilaginoasa,
laxitatea articu-Iara ,

12

",aMi..UkD", bUdI.: it .

ii..HBiLS i II "j..i,iIfbL.".J

: "Jalii "Bliiluiil,,,,::: Ii i i.niiU"ii ,.:Iii .:: .lIillii h

,Iail It.

modificarile pozitionale consec ive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilorfocma in
M, in "butoniera", deviatie ulnara). Forma in "butoniera" este urmarea sinovitei eu riaperea
tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al acestuiape cea de-a doua fa.langa,
Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinte. Simultan se ::pierde
capacitatea de prehensiune digito-palmara. Articulatiile interfalangienedistale sunt de eel e mai
multe ori neinteresate.
Sinovita cotului este intalnita frecvent. Prin exsudantul articular rniscarea de extensie est~ mult
limitata. Tarziu si rar se produc eroziuni majore cartilaginoase.
Artrita urnarului poate fi prezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziai,
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mainii . Sunt
afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si deformarile arti-culare
consecutive determina greuta-te la mers. In acelasi timp presiunea exercitata de greutatea ccrporala
este redistribuita nefiziologic pe suprafata talpii, ceea ce duce la aparitia de durioane plantare,
amplificand astfel mersul dificil. Dintre articulatiile tarsului cea astragalo-calcaneana si cea
astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des. Alaturi de afectarea gleznelor data de eroz.iunile
cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare externe si interne participa la inducerea unui mers
instabil. Destul de des se produce burs ita retroealcaneana.
Genunchii
suntfoarte frecvent afectati, sinovita fiind la inceput exsuda-tiva si apoi
proliferativa. Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica.
Artrita soldului (coxita) nu este frecventa. Ea se manifesta clinic mai ales prin dificultate la
mers.
Afeetarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara. Cand se produce, segmentul cervical
sufera eel mai des ...,Inflamatia rnicii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate
determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana, Durerile cervicale inalte si mai ales cele
cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita. Artrita articulatiilor interapofizare se produce mai ales
intre vertebrele C3, C4, C5 si poate fi cauza de spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibulara
este frecventa, dar rareori este grava impiedicand alimentarea.
Intre articulatiile interesate eel mai rar se numara cele cricoartenoidiene, sternoclaviculare,
acrornioclaviculare, datorita existen-tei unei sinoviale reduse.
Desi este 0 boala predominant articulara, in timpul evolutiei ei se pot intalni si manifestari
extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmo-citare (uneori organizate in noduli) si/sau de
procese vasculitice. Aceste modificari histopatologice pot avea localozari variate si produc 0
simptomatologie c1inica specifica organului afectat. Nu intotdeauna insa prezenta de leziuni
histologice are 0 expresie clinica corespunzatoare.
De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aproape
constant bolnavii prezinta titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipocomplementemie,
complexe imune circulante si/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulbu-rari trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se intalnesc eel
mai des pe suprafetele de extensie sau de presiune(cot, occiput, sacru), burse serioase sau tendoane.
Se dezvolta insidios, persista timp indelungat si pot regresa spontan. Sunt fermi si uneori aderenti la
periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta si fistuliza. Biopsia lor este uneori
necesara pentru a-i deosebi de tofii gutosi, xantoarne sau chiste sebacee.
Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce
intereseaza venulele.
Vasculita reumatoida a arterelor mici si rnijlocii poate fi insotita de fenomene sgcemice ce
pot merge pana la necroze tisulare. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si leucocitoza.

13

Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciaza ca la 40% dintre
bolnavi se gasesc modificari anaromopatologice infiltrative pericardice, rareori detectaaidu-se
ecografic prezenta de lichid. In azurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul are crsracter
exudativ, prezinta valori mici de glucoza, (sub 15 mg %)reduceri importante ale frzactiilor
complementului, cresteri de Ig si prezenta de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. In miocard se pot intalni aglomerari
limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de condaceere, iar
valvulele (mai ales aortice)pot deveni incompetente(insuficiente valvulare) datorite preezentei
noduli lor.
Foarte rar se produce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic prin diverse grade de
insuficienta coronariana, mergand pana la infart miocardic acut.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculita obliteranta. Cand este localizata la
vasele digitale, modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice celor prezente in sc leroza
sistemica sau In alte boli ale tesutului conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poare
conduce la perforatii intestinale.
Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.
Ca si in cazul afectarii pericardice, pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte Tar. In
cazul prezentei exudatului( cu instal are indolora),
caracterele lichidului sunt identice eelor din
pericardita. Producerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in cavitatea pleurala a unui
nodul reumatoid plasat sub pleural.
Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise( eu diametrul
0.5-3 cm)care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Caplan.
In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor
respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea 0 incidenta mai mare in
populatia generala.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritinoidiene.
Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum. Expresia c1inica
este comuna, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc. Alte ori neuropatia periferica este
urmarea compresiunii prin inflamatie sau edem( de exemplu:complexia nervului median in tunelul
carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).
Mielopatia cervicala, cand se produce, este urmarea distructiei prin inflamatie a ligamentului
transvers al atlasului su subluxatiei posterioare a axisului cu compresia maduvei spinarii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar, meningele fiind structura
afectata de procese vasculitice silsau infiltrative.
Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita, iridociclita, sclerita sau mai
rar scleromalacia perforans. Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare nodulara in
regiunea sclerala superioara, inconjurate de 0 zona hiperiemica a venelor prqfunde ale sclerei.
Progresia suferintei face ca zona sa capete 0 culoare albastru inchis datorita vizualizarii prin
transparent a a coroidei. Aceasta este po sibil datorita subtierii sclerei prin distructia texturii sale si
usoara hiemiere a zonei afectate in afara globului ocular.
Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie prelungita. El se caracterizeaza prin
asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei. Se mai pot intalni
adenopatii, anemie si trombocitopenie. Foarte des se asociaza febra, oboseala, anorexia, pierderea
ponderala. Citopenia sanguina este interpretata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor
fenomene autoimune. Splenectomia are deseori rezultate benefice asupra evolutiei bolii si asupra
infectiilor bacteriene care scad in incidenta, acestea fiind datorate neutropeniei.

14

Prezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnavi. Sunt interesate in special !Statiile
ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind eel m ai des
mariti.
Ami1oidoza este 0 complieatie eonsiderata clasica. La biopsiile renale este intalnita la 15 % ,
iar la cele recta1e la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinica este de ordin renal.
F. Modificari paraclinice

Desi apar mai tarziu in evolutia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferential,
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este eel mai des riciicata,
semnificand inflamatia. Fara a avea un caracter de specificitate, se poate considera ca sunt }Jutine
cazuri in eare un bolnav cu artrita acuta sa aiba 0 viteza normala. In mare, VSH po ate fi corel ata cu
gradul de activitate a1bolii si este un indicator al eficientei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezenta la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate :fi irsalriita in
perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliartic.ulare.
Anemia (de tip normocitar, normocrom sau hipocrom) se considera afi urmarea unei ins . ieme a
Fe din ce1ule1e sistemu1ui reticoloendote1ial, mecanism recunoscut si in alte boli cronice, ..l e
mecanisme posibi1e de producere a anemiei sunt.pierderea de sange printr-o suferinra dig esrva
agravata iatrogen, proces hemo1itic autoimun, reactie toxic a medicamentoasa sau alta beal.a fara
1egatura cu po1iartrita reumatoida.
Anomaliile biochimice traduc 0 stare de inflamatie si sunt de asemenea lipsite de spe ificitate.
Modificari1e serice, inscriu in grade diferite cresterea de <x2 si de y-globuline, de proteina C
reactiva, si mai tar de haptog1obina. Aceste modificari sunt in general paralele Cll sarea de
activitate clinica.
o explorare serica cu un grad ridicat de specificitate este detectarea si aprecierea cantitativa a
factorului reumatoid. Prezenta lui la un titru de peste 1180 este considerata pozitiva. Valori foarte
ridicate ale sale dau 0 pondere diagnosticului de poliartrita . E1e se inscriu de obicei la bolnavii care
prezinta si manifestari extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil in ser la 75-80%dintre
bolnavi. El apare insa si in cazu1 altor boli autoimune si chiar la populatia sanatoasa(5%). In acest
caz frecventa detectarii sale creste odata cu varsta.
Anticorpii antinucleari sunt prezenti la 10-15 % dintre bo1navi, neavand un grad de
specificitate. Prezenta lor la inceputul bolii preteaza insa la confuzii diagnostice.
Valorile complementului seric sunt normale, uneori usor crescute. Foarte rarele situatii de
hipocomplementemie se inscriu mai ales 1a bo1navii cu manifestari extraarticulare( eel mai des
vasculitice) sau 1acei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arata un lichid de obicei opac care are un numar variabil de
leucocite(50000-60000/mm3)care in majoritate (75 %) sunt polimorfonucleare. Intre acestea se
. gasesc asanumitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care in interiorul lor au granulatii ce devin
vizibile la 0 coloratie vital a cu albastru cresyl . Existenta ragicitelor nu reprezinta un criteriu de
specificitate, ele gasindu-se si in alte suferinte articulare inflamatoare. Granulele sunt constituite
din compl exe imune formate din mo1ecu1elede IgG, factor reumatoid si fraetii de complement ceea
ce exp1ica valorile scazute ale acesteia in lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucina fiind negativ indica distructia de proteine hialuronidate. Acest test
este pozitiv de obicei in alte tipuri de suferinte.
Ca si in unele artrite infectioase, valorile glucozei in lichidul articular sunt uneori foarte
scazute.

15

Biopsia sinoviala este rareori indicata. Se oractica mai ales in cazul unor afectari
monoarticulare, situatie in care ar exclude alte suferinte ca sarcoidoza,
tuberculoza artioulara,
sinovita vilonodulara pigmentata, examenul histologic fiind sugestiv.
Artroscopia are 0 valoare diagnostica limitata. Se recomanda mai mult pentru a se a.precia
extensia 1eziunilor in vederea evaluarii si aprecierea felului operatiei.
Radiografia osioarticulara are pondere diagnostica mare, mai ales intr-un context clinic
sugestiv. In examinarea unei radiografii se urmareste:
-tumefierea partilor moi periarticulare ale articu1atiilor periferica care este precoce si p.ecede
modificarile cartilaginoase si osoase;se produce prin acumulare de lichid, proliferare sin oviala
si/sau prin edem al partilor moi in care niciodata nu se constituie calcificari;
-ingustarea spatiului articular este urmarea deshidratarii si distrugerii cartilajului Care se
produce in principal sub influenta enzimelor din lichidul sinovial si mai putin ca urmare a eroziunii
directe prin panus, se inscrie la scurt timp dupa tumefierea partilor moi;
-ostioporoza initial subcondra1a se extinde in timpu1 evolutiei bolii si spre zonele cortioale.se
produce daorita bolii, imobilizarii sau este urmarea corticoterapiei;
-eroziunile marginale reprezinta eel mai caracteristic semn a1 bolii;se produc la locul de
insertie al sinovialei pe cartilaj si sunt urmarea resorbtiei osoase produse sub influenta de veci:natate
a panusului. Imaginea radiografica a eroziuni1or este de geoden sau pseudochisten. Dupa 0 evolutie
indelungata a bolii, conturul osului poate fi pro fund deteriorat. Este de remarcat absenta to-tala a
reactiei periostale si ostiofitice;
-deformarea articulara cu dezaxarea ulterioara a oaselor componente se intalneste tardiv si
este urmarea dizlocarilor si subluxatiilor permise de slabirea si/sau distructia capsulei, tendoanelor,
ligamentelor si resorbtiei extremitatii osu1ui. Se intalnesc in special devieri 1atera1e, deformari in
flexie;
-anchiloza apare la un numar restrans de bolnavi si afecteaza mai ales oasele carpu1ui si
tarsului.
Aceste modificari pot fi intalnite la orice articulatie, dar cu precadere sunt interesate
articulatiile mici ale mainii si piciorului si cea a genunchiu1ui. Leziuni1e sunt in general simetrice,
desi debutu1 bolii poate sa fie mono articular.
La mana ce1e mai precoce modificari se inscriu 1a apofiza stiloida ulnara (osteoporoza,
geode), 1a articulatiile metacarpofalangiene ale degetelor 1, 2, 3, la articulatiile interfalangiene
proximale ale degetelor 2, 3. Uneori este nevoie de radiografii marite ale zonelor interesate precoce
a leziunilor.
La articulatiile piciorului, modificari1e sunt de asemenea foarte timpurii, dar frecvent ele nu
au un echiva1ent subiectiv, a1gic. Articulatiile metatarsofalangiene ale degetelor 4, 5 sunt de obicei
interesate primele.
Genunchii desi sunt afectati de 1a inceputul bolii, inscriu modificarile radio1ogice mai tardiv.
Ostiofitoza este minima sau absenta. Cate odata este nevoie de practicarea unei artografii pentru a
diferentia 0 tromboflebita profunda de un chist Baker care diseca muschii garnbei.
Coloana cervicala, atunci cand este afectata, prezinta eel mai des sub1uxatii in articulatia
atlanto-axiala, datorate laxitatii sau rupturii ligarnentului transvers al at1asului sau eroziuni1or
suferite de apofiza odontoida a axisului.
In cele1alte articulatii se pot inscrie leziuni de intensitati diferite, in functie de timpul de
evolutie si de gradul de agresivitate a bo1ii.
In poliartritele seronegative suferinta are mai frecvent un debut asimetric cu interesarea
predominanta a carpului. Eroziunile subcondralesunt mai reduse,
iar reactia reparatorie
osteosclerotica subcondrala este mai intensa.

16

r'

! 1

Trebuie subliniat faptul ca desi modificarile structurale ale cartilajului se pro due tiIT::lpuriu,
uneori sub un an de la debutul bolii, semnele radiologice devin vizibil mult mai tarziu uneor-] dupa
1-2 ani. Primele alterari cartilaginoase pot fi insa sesizabile prin rezinana magnetica nucleara.
G. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de poliartrita reumatoida necesita confirmare, solicita diferentierea de alte
suferinte cu care ar avea puncte comune si impune aprecierea stadiului de evolutie si de activitate al
bolii.
Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii, aspectul clinic si eel
radiologic fiind suficient de sugestiv.
Un diagnostic precoce este insa foarte util, deoarece masurile terapeutice pot sa fie instituite
rapid, impiedicandu-se astfel aparitia leziunilor specifice de boala care de obicei sunt ireversibile.
Foarte des debutul real al bolii este ignorat de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit dupa 0
perioada de evolutie mai ales ca datele de laborator sunt foarte rar modificate la inceputul bol ii si in
plus au un mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modificari clinice de debut sunt:
-poliartrita intermitenta sau persistenta la un numar limitat de articulatii ce pastreaza caracterul
specific al simetriei;articulaatiile cele mai des interesate la debut sunt cele ale maini sau cele ale
piciorului;
-artrita cronica progresiva deformanta , care inca de la inceput are 0 evolutie rapida si grava;
-poliartrita acuta, exploziva si migratorie, foarte asemanatoare reumatis-mului articular acut
Bouillaud;
'<
-reumatismul polindromic;
-in timpul juvenil , debutul poate fi pauciarticular si asimetric;
-in cazul debutului la varsnic, (dupa varsta de 60 ani) atingerea asimetrica a unui numar rnic de
articulatii este mai frecventa. Se semnaleaza afectarea intr-o incidenta superioara a articulatiei
umarului;
-debutul oligoarticular , dar mai ales eel visceral se intalnesc mai rar.
Pentru studii populationale s-au facut in scop de cercetare, Asociatia Americana de
Reumatologie (ARA-American Rheumatism Association) a stabilit 0 serie de criterii clinice,
biologice, histologice si/sau radiologice pentru stabilirea diagnosticului. Ele au fost de mai multe
ori revizuite. Ultima reconsiderare a fost in 1988. Criteriile acestea sunt urrnatoarele:
1. redo area articulara matinal a de eel putin 0 ora;
2. artrita simultana la minim trei arii articulare observata de medic(cu tumefiere de parti moi sau
sinuvita);
3. artrita articulatiilor mainii cu afectarea articulatiilor metacarpofalan-giene sau interfalangiene
proximale;
4. artrita simetrica cu afectare simultana, bilaterala aceleasi articulatii;
5. prezenta nodulilor reumatoizi observata de medic;
6. prezenta serica de factor reumatoid in conditiile unei reactii pozitive intalnita a ai u
::..e
5% dintre normali.
7. modificari radiografice tipice bolii cu eroziuni si decalcifieri juxtarticulare la oasele mainu
Criteriile 1-4 trebuie sa dureze eel putin sase saptamani.
Bolnavul este considerat a avea poliartrita reumatoida in cazul in care indeplineste parru nrre
aceste criterii.

17

H. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential se imp

~ le initiale ale suferintei cand boala pcoate fi
confundata cu 0 multitudine de alte afe
.ce sau nereumatice care prezinta manifestari
artralgice. Poliartrita reumatoida in sta ..
e evolutie nu ridica probleme de diagmostic
diferential.
Cele mai frecvente confuzii se creaza eu spondilita anchilopoetica, reurnatism articular- acut,
osteoartrita, guta, lupus eritimatos sistemie, alte boli de colagen:
Afectarea initiala a unor articulatii rnici ale membrelor inferioare poate sugera uneori deebutul
unei spondilite anchilopoetice, mai ales daca suferinta apare la un barbat tanar. Diferentierea Q face
apartenenta bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-2? In plus la radiografia articulatiilor
sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot aparea interesari caracteristice ale acestor
segmente, interesari sugestive pentru diagnosticul de spondelita anchelopoetica.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulatii al
poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element putin discriminatoriu)si cointeresarea cardiaca(c linica
sau electrocardiografica), cat si evolutia ulterioara a simptomelor, indreapta diagnosticul spre boala
Bouillaut.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida, mai ales cand durerile
articulare se insotesc cu tumefiere. Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt legate in
special de caracterul durerii care dispare dupa repaus(in artroza) , numarul mic de articulatii
interesate, lipsa de simetrie a articulatiilor, respectarea articulatiilor metacarpofalangiene(exceptie
cele ale degetelor I si 2). Examenul radiografic arata prezenta osteofitelor marginale iar explorarile
sanguine nu au nimie specific in cazul ostreoartritelor.
Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma lor cronica.
Examenul lichidului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea acidului uric un sange
si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului.
Reumatismul psoreazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de obicei
articulatiile interfalangiene distale, localizare neobisnuita pentru poliartrita. Manifestarile sistemice
sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ, iar
radiografia poate arata ascutirea sau resorbtia totala a ultimei falange.
Dar unu dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale este cu lupusul eritematos sistemic, mai
ales cand acesta are un tablou clinic incomplet, dar in care domina sindromul poliartralgic.
Identificarea unor cointeresari viscerale(mergandu-se pana la punctia renala) ca si identificarea in
sange de abticorpi nucleare la titruri ridicate orienteaza diagnosticul spre boala lupica.
In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza, boli
inflamatoare digestive, boli infectioase(hepatita epidemica, rubeola, mononuc1eoza infectioasa),
tumori solide, contextul clinic si probele de laborator specifice usureaza foarte mult diagnosticul.
In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului evolutiv.
In prezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face in functie de starea Iinicofunctionala sau de stare a anatomica.
Clasificarea clinico- functionala:
Clasa I
capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.
Clasa II
activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitarii
articulare.
Clasa III
capacitatea de a se ingriji singur.
Clasa IV
imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.

18

Clasificare in functie de starea anatomica:

Stadiul I
precoce.
Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila prezenta a osteoporozei.
Stadiul II
moderato
Osteoporoza vizibila radiologic, cu sau fara distructii osoase, dar cu posibila deteriorare usoara
a cartilajului.
Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate.
Atrofia muschilor adiacenti articulatiei.
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si tenosinovite.
Stadiul III
sever.
Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic.
Deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara fibroza sau
anchiloza osoasa.
Atrofie musculara marcata si extinsa.
Prezenta de noduli si tenosinovite.
Stadiul IV
terminal.
Criteriile stadiului III si
Fibroza articulara si anchiloza.

CAPITOLUL

r:

TRATA1ViENTUL DE RECUPERARE

III

IN POLIARTRITA

REUMATOIDA

A. Tratament medicamentos
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea inflamatiei si a durerilor
articulare, oprirea evolutiei leziunilor distructive ale osului si cartilajului, corectarea mecanicii si
functiei articulare. El cuprinde modalitati medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicalortopedice si alte peoceduri de exceptie.
In tratamentul general, eel mai frecvent se utilizeaza medicamente din clasele:antialgice,
antiinflamatoare(nesteroidiene
si cortizonice),
imunosupre-sive( azatioprina, ciclofosfamida,
metotrexat), remitive(saruri de aur, d-penicila-mina, antipaludice de sinteza).
Substantele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprima sinteza
de prostaglandine, prostacicline si tromboxani, fiind astfel analgetice, antipiretice si antiinfiamatoare.
Cele mai folosite sunt aspirina si indometacinul.
Acti unea antiinflamatoare a aspirinei se exprima la doze mai mari de 3 g/24h. Aceasta
posologie produce intoleranta gastricala peste 25% dintre bolnavi. De aceea ea este folosita in
asociere cu preparate de protectie gastrica. Recent au fost introduse forme medicamentoase solubile
micronizate, forme tamponate sau cu eliberare intestinala. Cu toate precautiile luate, se apreciaza ca
la 75 % dintre bolnavi aspirina produce micohemoragii digestive care nu modifica totusi echi librul
hematologic. Uneori se produc insa hemoragii digestive abundente.
Indornetacinul este folosit la doze intre 50-150 mg/24h sub forma de preparate orale sau
supozitoare. In afara de intoleranta gastrica, ca efecte secundare se inscriu ameteli, cefalee,

19

. -;:

1HlIIlllliInll~llIInnllllllnnIlIllIlHlllllllmlllilllllllnOillmIllIlHIIIIIIIIII"IIIII"
II.

~!

somnolenta. Fragmentarea dozei zilnice si administrarea el ill ambele forme de prezeruere a

medicamentului reduce mult riscul intolerantei digestive.
In afara celor doua medicamente mentionate si folosite in mod frecvent, in trataanentul
poliartritei reumatoide sunt utilizate oricare dintre drogurile antiini1amatoare nesteroidiene. Eficienta
lor este variata de la un bolnav la altul dar niciunul dintre ele nu s-a dovedit pana in prezesnt a fi
superior aspirinei. Asocierile lor facute in scopul cresterii eficacitatii si diminuarii efectelor
secundare, mai ales digestive, nu s-au dovedit a fi reale, chiar daca unii bolnavi aprreciaza
combinatiile a mai multe droguri. Trebuie mentionat faptul ca aspirina scade nivelul seric al
indometacinului si naproxenului atunci cand este administrata simultan cu acestea.
Efectele digestive uIcerigene ale
antiinflamatoarelor nesteroidiene este anulat: prin
administrarea simultana a unei medicatii de protectie. Intre substan-tele recomandate in prez-em se
numara famotidina sau misoprostolul ca avand indicatie priori tara.
Corticoterapia pe cale generala, desi este foarte eficace in ameliorarea simptomatologiei clizice
si biologice, trebuie evitata pentru ca nu influenteaza evolutia bolii( distructiile cartilaj
~_
iar fenomenele secundare la cure prelungite sunt redutabile, mai ales eel de accelerate
Indicatiile corticoterapiei in poliartrita reumatoida ar putea fi urmatoarele:
-prezenta vasculitei, indiferent de expresia clinica, tegumentara, neuroi ~
coronariana sau stare clinica grava cu febra, dureri violente;
-ca 0 terapie de legatura cand AINS au efect insuficient si medicamentele
au instalat inca eficacitatea;in acest caz dozele recomandate de prednison sub -; mg zi;
-in tratarea efectelor secundare ale altor medicamente ca rash-ul cutanar ap
.
~ :e-i:!..:~e:
cu D-penicilamina; ,
-in cure scurte -de prednison cu doze peste 60 mg/zi pentru atacurile acute e boala sau
complicatii sistemice.
Orice preparat cortizonic care este eficace clinic in 24-36 ore va incepe sa-si exprime efectele
secundare la un interval mai mic de 0 luna de la prima administrare. Prin contrast rareori apar
modificari secundare la boinavii carora le administreaza un supliment de 5 mg prednisun la AINS
cand acesta din urma singur nu corecteaza situatia, in absenta administrarii medicamentelor de linia a
doua.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul si prednisolonul.
Schema de administrare a prednisonului prin care se incepe cu 20-30 mg prednison, doza ce se
mentine pana la obtinerea unei ameliorari clinice si apoi se scade lent( 1 mg la 10-14 zile) nu mai este
in prezent recomandata din cauza reacutizarii frecvente a inflamatiei la scaderea cantitatii de
medicament.
Ca si medicatia antiinlamatoare nesteroidiana, prednisonul trebuie administrat cu medicamente
de protectie gastrica, data fiind incidenta ridicata a uIcerului gastric si duodenal la bolnavii sub
corticoterapie(5-10%). Trebuie avut in vedere si faptul ca bolnavii care prezinta una dintre
complicatiile majore ale ulcerului, perforatia, pot fi total asimptomatice.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce in timpul tratamentului,
se recornanda
administrarea suplimentara de anabolizante, saruri de calciu cu vitamina D, bifosfonati sau preparate
cu lorura de sodiu. Instalarea fiziologica a menopauzei in timpul corticoterapiei impune tratament
suplimentar cu hormoni extrogeni. Osteoporoza care prezinta tasari vertebrale contraindica
corticoterapia. 0 altemativa la prednison in tratamentul poliartritei reumatoide poate fi delazacortul,
un derivat oxazolinic al prednisonului. Acesta suprima influenta negativa a prednisonului asupra
absorbtiei intestinale a calciului si induce hipercalciuria la cote mult inferioare prednisonului.
Pentru protejarea functionarii axului hipofizo-suprarenalian.
S-a imagi-nat administrarea
altemanta a prednisonului(dublul dozei zilnice administrat la 48 ore). In cazul poliartritei reumatoide,
aceasta modalitate are 0 aplicabili-tate redusa pentru ca in ziua fara prednison se produc deseori

20

I
IIIIIIIIIIIIUlllllllllllllllllllllllllltlllllllllllllllllliluilllllliUlilllllill,ijll1IIII1IlOIiIll

LJ

tumefieri articulare cu dureri. In acelasi scop se recomanda in timpul corticoterapiei pre.lungite

administrarea intermitenta a ACTH sau tetracosactid, medicamente care se indica si in perio~da de
oprire a tratamentului. Aceasta atitudine nu este insa unanim acceptata.
o alta solutie de administrare a cortizonicelor este in cura lung a cu doza de 5-7, 5 mg/zi , doza
care se considera a avea efecte adverse minime sau nule chiar si asupra functiei hipofizare.
Eventualele recrudescente de boala se corecteaza cu AINS sau minipulsterapie.
Recent, pentru cazurile foarte severe se preconizeaza 0 noua metoda de administrare a unor
preparate eortizonice denumita pulsterapia. In acest caz se foloseste metilprednisolon in admin.istrare
i. v. (1 gin perfuzie lenta), una sau mai multe prize(2 maxim, 4 administrari) zilnic sau la doiaa zile.
Se asigura astfel 0 ameliorare ce dureaza )-3 luni. Acelasi efect clinic se obtine si eu
minipulsterapia(lOOmg metilprednisolon zilnic, 3 zile) in cazul unor acutizari ale bolii la pa.cientii
care sunt sub un tratament cu AINS si cu un medicament de linia a doua .
Medicamentele folosite la bolnavii care nu raspund adecvat la AINS sau la doze m.i : prednison se numesc "medicamente de linia a doua" .
SaruriIe de aur au efect terapeutic mai ales atunci cand sunt ad.ministrare la ."
Ameliorarea c1inica incepe sa se observe dupa aproximativ doua luni de tratame
complete la cca 25% dintre bolnavi, 30-40% beneficiaza de recuperari incomplete, iar =e_-,-.",,,,,,;-,,,-.
crizoterapiei se inscrie la ceilalti. Remisiunile pot dura cativa ani dupa oprirea traramena
--2. - ~=
preparatele, principiul este ca inceputul tratamentului sa se faca cu doze progresive paIIT~ 2. - za
toleranta bolnavului la drog. In prezent se recomanda cure lungi cu adrninistrari rarefluaare a
doze de intretinere, ceea ce prelungeste foarte mult perioada de remisiune. Fenomenele secundare ;
sa apara oricand in timpul tratamentului. Marea lor majoritate dispar insa la oprirea drogului sau la
scurt timp dupa aceasta. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se administre aza in
prize saptamanale de 10, 20, 30, 50mg si apoi se repeta saptamanal aceasta doza pana la sumarea
cantitatii totale de 1g. Un bilant favorabil recomanda continuarea tratamentului cu doze de 50mg la
doua saptamani(timp de 3, 4 luni) si apoi lunar, pentru 0 perioada lunga de timp.
In ultimii ani au fost .realizate preparate de aur de administrare orala (auranufine) , cu eficacitate
similara, dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este prescrisa frecvent in czul esecului sarurilor de aUT,cu care nu trebuie insa
asociata datorita sumarii efectelor secundare. Si-n acest caz posologia este progresiva, incepandu-se
cu 300mg pe zi timp de 0 luna, si apoi crescandu-se lunar cu 150mg pana la doza totala zilnica de
750-900mglzi. La 0 toleranta buna a medicamentului si daca starea c1inica 0 cere, se poate majora
cantitatea pana la 1200mg/zi. Experienta ultimilor ani ficseaza cantitatea optima pe zi la 750mg. La
60% dintre bolnavi efectul favorabil se observa la 3-6 luni si se poate intinde pentru inca 1-2 ani. Din
pacate, la peste 25% dintre bolnavi, cura trebuie intrerupta din cauza efectelor seeundare digestive,
cutanate, renale( ca si in cazul sarurilor de aur suferinta renal a apare mai frecvent la indivizii HLA
DR3), citopenii, pierderea temporala a gustului..
Antipalucidele de sinteza sunt indicate in suferinta de intensitate submedie.
Efectele se observa la un interval de 1-3 luni si sunt destul de inconstante. Cel mai folosit preparat
este hidroxiclrochina. Si in acest caz se recomanda 0 posologie progresiva, incepandu-se cu 200
mg/zi si apoi se creste cu inca200mg la 7-10 zile, pana la doza de 600mg/zi. In timpul curei de 1-2
ani de tratament se recomanda controale frecvente oftalmologice(la 2-3 luni) pmtru a preveni aparitia
unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii;depozitele comeene sunt insa reversibile odata cu
oprirea tratamentului. Teama de retinopatie a redus foarte mult folosirea antipalucidicelor iar cand se
recomanda se prescriu 200-300mglzi.
Terapia imunosubpresiva isi gaseste 0 indieatie majora in cazurile in care este 0 vie activitate
imunologica manifestata printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existenta unei adenopatii, sau

21

"1'""

a unui panus abundent. Medica-rnentele care se =~

. orezent in acest scop sunt azaticiprina,
clorambucilul, ciclofosfamida, methotrexatuL i .LO_"~~/,.n
..ua..
Azatioprina in doze de 2, 5 mg/kg zi in'
e
eva luni da rezultate bune, mai ales in
combinatie cu corticoterapia careia ii permite scaderea ozelor.
Ciclofosfamida se foloseste in doze de -O-lOOmglzi pana la sumarea dozei de 2, 5-3g, riscul
efectelor secundare crescand foarte mult cand aceasta posologie este depasita.
In ultimul timp a fost introdus in terapeurica poliartritei reumatoide metotrexatul Care se
administreaza in doze de 5-15mg in una sau doua prize pe zi, 0 data pe saptamana. Efectele olinice
favorabile sunt vizibile la 4-6 saptamani, dar efectul maximal se evidentiaza dupa 6 luni. Durata
tratamentului poate fi indelungata(2-5 ani) cu un control obligatoriu periodic al numarului celulelor
sanguine. In literatura se citeaza cazul unui bolnav care a luat metotrexat saptamanal timp de 11 ani,
el prezentandu-se apoi la medic pentru anemie megaloblastica. Toleranta foarte mare a acestui
medicament in posologia mentionata ca si eficienta lui deosebita au largit mult sfera indicatiilor sale,
mai ales ca utilizarea lui indelungata nu produce meoplazii.
Recent se sugereaza asocierea metotrexatului cu un alt imunodeprimant (azatioprina,
clorambucil, ciclosporina), ajungandu-se uneori la 0 administrare chiar de trei droguri.
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaza,
trebuie urmarite
indeaproape constantele care ilustreaza eventualele reactii adverse comune ca si cele specifice
fiecarui medicament.
Intre medicamentele care se mai folosesc trebuie mentionata salazopirina, mai ales pentru
caz'liI1kCareau si 0 cointeresare digestiva de tip suferinta colonica, sau pentru bolile care apar dupa
realizarea unui by-pass intestinal facut in scop terapeutic pentru obezitate.
Tratamentul local al articulatiilor suferinde se aplica mai ales in cazul unor boli pauartieulare sau
monoarticulare.
Administrarea locala (intraarticular in burse sau in tecile sinoviale ale endoanelor) de preparate
cortizonice se practica dupa evacuarea exudatului si intr-o cantitate proportionala ell marimea
articulatiei. In cazul administrarii unor cantitati mari de medicament, este posibil ea aeesta sa
manifeste si efecte generale, dar a caror intensitate si durata sunt greu de prevazut.
In cazul in care exista un panus articular abundent, se poate practica sinovioorteza, procedeu prin
care se urmareste sclerozarea acestuia. In acest scop se injecteaza intraarticular sub stante
iritante(moruat) sau izotopi radioactivi ai sarurilor de aur, de litiu ~.t~~...
Avand ca adresa tot panusul articular, se poate practica radioterapia locala.
Procedurile fizioterapice calde(impachetari cu parafina, bai locale etc. ) amelioreaza durerea,
reduc inflamatia, produc relaxarea musculara si diminueaza redo area matinala in cazul aplicarii lor
imediat dupa sculare.
Gimnastica medicala blanda care sa intereseze toate articulatiile suferinde trebuie aplicata zilnic.
Exercitiile fizice de intensitate mare sunt interzise. Miscarile sui tractiunile subacvatice ajuta la
relaxarea musculaturii si la indepartarea contracturilor mai ales cand sunt practicate dupa
administrare de antialgice si miorelaxante.
Procedurile ortopedo-chirurgicale se adreseaza in secial situatiilor cu deteriorari mari articulare ,
cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales in pozitii vicioase. In aceste cazuri, pentru castigarea unei
mobilitati articulare se fac alungiri de tendoane sau se monteaza proteze articulare. In cazul
sinovitelor proliferative, 0 mare cantitate de panus articular se practica sinovectomia, mai ales in
cazul suferintelor pauciarticulare.
Limfoplasmofereza este un procedeu terapeutic eroic in situatiile refractare la terapiile comune si
care au un titru mare seric de factor reumatoid.
Conduita terapeutica generala practicata la inceputul bolii consta in special in administrarea de
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene si de preparate rernitive intre care experienta personala

22

--i

apreciaza sarurile de aur iar in ultimii ani metotrex

mar de la debutul bolii in cazul unui
diagnostic cert. Terapia imunosupresivaiexceptand
metotrexarul) este recomandat in etape evoJutive
avansate mai ales cand sunt semne evidente morfologice si functionale ale unei hiperactivitati irnune.
Tratamentele locale pot fi practicate oricand in e rolutia bolii, iar cele ortopedico-chirurgiceilc
in
stadiile avansate de suferinta.
Corectarea starilor patologice adiacente (anernie, osteoporoza,
infectii, afectari de organ etc. )
se face conform medicatiilor specifice.
In ultimul timp se vorbeste din ce in ce mai mult de folosirea de agenti imunoterapeut ici ce
tintesc anume verigi ale procesului imun. Anticorpii monoclonali antiTNF-a sunt cei mai folcsrti dar,
ca to ate aceste solutii de tratament, ele insile pot induce un raspuns imun. In aceeasi lirrie de
influentare a aparatului imun se foloseste ca solutie terapeutica administrarea de imunoglobulin e i. v .
dar rezultatele nu sunt optimiste.

B. Tratament balneofiziologic pe stadii

Faza de debut (insidios) cu manifestari

necaracteristice iar din punct de vedere articular prin algii,

dureri fara rnodificari umorale importante
VSH=130 mmlh
Se aplica
EI -ionizari cu Ca, salicitat sau novocaina
-iradieri cu UV in doza eritem
solux
bai partiale de lumina pe articulatiile dureroase cu 0 durata de 10-15 min
Pe masura ce stare a c1inica se imbunatateste
-bai medicinale 36-37C , 15-20 min
-bai aer supraincalzit
-bai kinetoterapice

se introduce HI cu:

- 23

-impachetari cu parafina sau namol

omasa]
Cura balneara - in statiuni cu apa termala usor radioactive: Victoria, 1 Mai
-ape carbogazoase: Geoagiu
-ape clorasodice, ionizate slab, mineralizate: Gonova, Basna 36-37C, 10 min la interval de 1-2 zile
in functie de starea bolnavului
Climatoterapia: - se vor indica bolnavului localitati lipsite de umezeala, curenti, la 0 ampli tudine
800-900m, climat uscat si cald
Faza de stare: artrite multiple ale membrelor
-modificari importante generale
-modificari umorale si leziuni anatomice patologice
Conduita terapeutica va fi dictata de faza evolutiva
In faze incipiente ale persoanelor de stare leziunileanatomico-patologice sunt predominant infl
0:
exudative si intereseaza in special partile mai articulare. In aceasta perioada inflamaia
'~articulara este mentinuta imobilizata
Se poate aplica ET.
-diatermice cu raze scurte (inducto-termice) aplicate pe regrunea lombara
glucocorticoizi suprarenali
-UV in doze eritem
-DD cu actiune benefica asupra inflamatiilor locale
Masaj usor muscular
Dupa calmarea durerilor se introduc miscari passive Sl active articulare pemru prevenrrea
ambilozelor
'"
In aceasta faza HT, balneoterapia si climatoterapia sunt contraindicate
In fazele mai inaintate leziunile tind sa devina proliferative cu predominanta fibroasa si fara a
renunta la tratament medicamentos, de baza se aplica:
-ET
-bai de lumina partiala 10-15 min
-ultrasunet 1=0, 8-1W/cm, 5-8min la interval de 1-2 zile, 10-15sec
-ultrascurte cu dozeobligatoriu (mici) 5-10min
UV locale si generale
-bai galvaniee bi sau 4celulare 8-10min
HT -aplieatie larga in ceea ce priveste procedurile eu aplicare locala cum sunt comprese calde,
impaehetari cu parafina, impachetari eu namolla T=40-42C
Se folosesc mai ales bai generale eu caracter kinetaterapie:
-miscari active si passive in apa la T=37C
-dus suacval
-masaj simplu
BT(balneoterapia)- indicata cu preponderenta daca VSH nu depaseste 30mm/h si daca in general
bolnavul se afla intr-o faza cliniea de acalmie
-se recomanda ape termale simple Victoria, 1Mai
-ape clorosodice: Amara Basna, Ganova
-ape sarate concentrate: Oena Sibiului, Sovata, Techighiol
-ape sulfuroase: Hereulane, Pucioase
-namoluri de pe malul Marii Negre eu mare prudenta
Helioterapia-pot fi incluse bai de aer altemand cu cele solare eu 0 durata erescanda si intr-un climat
uscat si cald

24

Cea rnai usoara tendinta spre modificarile starii clinice sau umorale in sensul inrautatirii tr-ebuie
sa fie considerate un semnal de intrrupere indicata a tratamentului balneofiziologic
In fazele tardive leziunile anatomo-patologice evolueaza spre anchiloza fibbroasa si apoiossoasa
Aceasta faza este contraindicata pentru tratamentul balneofizical
C. Kinetoterapia

Kinetoterapia este dictata de rezultatul clinic al procesului inflamator aeut. Daea oarticulatie este
tumefiata, calda, dureroasa, cu mobilitatea limitata etc., importanta nu este denumirea bolii'poliartrita reumatoidala', 'guta' , 'spondilita' , artrita postoperatorie sau traumatica', 'sinovita
viloasa', etc-, ci gradul in care sunt prezente semnele cliniee de mai sus. Intre doi genunchi - unul
cu poliartrita reumatioda in stadiul I si altul cu aceeasi afectiune in gradul III - exista 0 deosebire mai
mare decat intre un genunchi rheumatoid in stadiul I si unul cu artrita reeenta de alta etiologie.
Indiferent de cauza, procesul inflamator articular este cantonat in membrana sinoviala, capsula
articulara, tecule si bursa tendonului; lichidul sinovidal este in exces. Ingrosarea membranei
sinoviale si excesul de lichid sinovial determina 0 presiune crescuta intraartieular, ceea ce
tensioneaza structurile articulare, care devin foarte sensibile la orice incercare de intindere (miscarea
articulara), determinand durerea. In acelasi timp, spasmul muscular reflex determina redoare pe
grupele flexoare - ad-ductoare, in scop protective (atelare musculara)
Cronicizarea procesului inflamator articular genereaza treptat deformarea articulara, distruge
cartilaginoasa, erodare capsulara si ligamentara
Procesul inflamator articular poate evolua in 3 stadii -acut- subacut -cronic- , aticheta stadiala
punindu-se pe simptomalogia clinica (durere sensibilitate la presiune, tumefiere, caldura locala,
limitarea miscarii) si durata procesului inflamator. Diferenta histologica, desigur nu intra in discutie.
Se descrie de asemenea faza 'cronic- activa', in care procesul inflamator evolueaza intr-un grad
scazut, dar pe 0 perioada lunga, ca in poliartrita reumatoida.

25

I;

I'

Obiectivele asistentei kinetologice in procesele inflamatorii articulare, in functie de fazele lor surrt urmatoarel
a) Infaza acuta se urmaresc:
-Reducerea durerii si inflamatiei: imobilizare articulara (atela, bandaj gipsat, repaus sim]:llu in

postura antalgica); tractiune usoara in ac; periaj sau masaj cu gheata.

-Mentinerea mobilitatii articulare :mobilizari pasive, sau autopasive, ori pasivo-active, :fara a
intinde tesuturile; posturi in pozitii extreme (eventual cu atele) altemante sau posturi simple in )Jozitii
functionale; exercitii de mobilizare activa ampla contralaterala si axio-periferica.
-Mentinereafortei
si rezistentei musculare : exercitii izometrice(indicatie conttroversata inca)
b) Infaza subacuta se au in vedere
-Reducerea durerii si inflamatiei: idem ca la faza acuta (in special repausul articular), dar - atentie!trebuie sa se tina seama de faptul ca bolnavul, simtindu-se relativ mai bine, are tendinta de a rau mai
respecta articular.
-Mentinerea mobilitatii articulare: idem ca la faza acuta, dar la limita rniscarii se poate tenta 0
fortare, pentru castigarea amplitudinii maxime: hidrokinetoterapia, mobilizare din suspend are si
scripetoterapie; posturari chiar fortate, pana la lirnita de toleranta a durerii.
-Mentinerea fortei musculare si rezistentei: exercitii izometrice cu intensitate; miscari active sau
rezistenta (manual a a kinetoterapeutului sau scripetoterapie); activitati ocupationale fara ocupare
intensa.
c) Faza cronie-activa are urmatoarela obiective:
- Combaterea inflamatiei si tendintei distructive,
cu eonseeintele ei :posturari in pozitii fiziol ogice,
funcionale; utilizarea unor echipamente protective si ajutatoare (de exemplu orteze, obiecte tehniee
adaptate); eu raport favorabil intre activitate sirepausul articular.
- Mentinerea mobilitatii artieulare:exercitii
pasive, pasivo-active, active pe amplitudini maxime;
terapie ocupationala diferentiata si adecvata.
- Mentinerea fortei museulare prin : exercitii izometrice, dinamice cu rezistenta progresiva (fara a
depasi limitele de incarcare articulara).
In esenta, in artrite exista duoa probleme ale kinetologiei de baza, care suscita discutii si 0
constanta indecizie din partea kinetoterapeutului : exercitiile pentru cresterea mobilitatii si exereitiile
pentru cresterea fortei si rezistentei musculare.

C. 1. Exercitii de cresterea mobilitatii

26

Am vazut mai sus ca mentinerea sau cresterea mobilitatii unei articulatii inflamate se realizeaza
prin execitii pasive, active-asistate si active.
Articulatia inflamata ridica insa unele probleme teoretice si practice specifice, care au un
important rasunet asupra tehnicilor si metodologiei aplicate.
A. Insa mai intai sunt problemele teoretice :
-Sinovita slabeste capsula si ligamentele de sustinere, produce lichid articular in exces care mareste
spatiul intaarticular, creand tensiuni de intindere a structurilor - toate acstea deterrnina mai curand
laxitate articulara, cu instabilitate, decat redoare.
- Edemul periarticular sau extraarticular genereaza compresiune articulara, avand deci tendinta de a
limita mobilitatea articulara, pentru ca apoi, prin organizare fibroblastica conjunctiva, sa blocheze
spatiile de alunecare intre planurile tisulare, sporind astfel mai mult limitarea mobilitatii articulare.
- Durerea produce spasm in musculatura periarticulara flexo-ad-ductoare,
limitand extensia
articulara. Pozitia de flexie articulara determina cea mai redusa presiune intraaticulara, motiv pentru
care pacientul, din instinct, isi tine in aceasta pozitie articulatia inflamata, pentru a-si calma
durerea, De aici, pericolul de flexum in articulatia turnefiata.
- Inactivitatea articulara generata de durere creste riscul aderentelor, al scurtarii musculotendinoase
si slabirii muschiului.
B. Problemele practice sunt destul de dificile, neexistand reguli care sa ghideze rezolvarea lor.
- Care trebuie sa fie intensitatea exercitiului? Nu se poate da un raspuns, in baza unor reguli, la
acesta intrebare. Durerea sau disconfortul articular provocat de exercitiu sunt acelea care reprezinta
legea de baza in orientarea intensitatii mobilizarii articulare. Indiferent de tehnica de mobilizare
articulara am utiliza , durerea sau diconfortul articular declansat de acest exercitiu nu trebuie sa
dureze mai mult de 0 ora dupa oprire lui. Cu cat depaseste mai mult acet interval, eu atat programul
executat de bolnav este mai neadecvat si trebuie reconsiderat ca tehnica de lueru sau ca intensitate.

27

Atentie! Intinderea tesuturilor articulare si periarticulare la limita amplitudinii de rniscare

articulara pentru a castiga mobilitati maxime este complet interzisa in faza acuta a artritei, se e-xecuta
cu prudenta in faza sabacuta si se recomanda cu insistenta in faza cronic-acuta.
-Cat dureaza sedinta de exercitii si cat de frecvent se poate repeta ? Nici aici nu se poate- da un
raspuns categoric, neexistand reguli fixe. Sunt situatii cand este suficienta 0 sedinta de exercitii de
mobilizare maxima pe zi la un bolnav cu artrita cronica stabilizata, in timp ce pentru 0 artrita acuta
sau subacuta se executa 2-5 asfel de sedinte intr-o zi. Durata si frecventa raman la aprecierea
medicului si kinetoterapeutului, in functie de starea bolnavului, receptivitatea lui, diponibiiiteuile de
kinetoterapie etc.
- Cand anume in cursul zilei trebuie executat execitiul de mobilizare? Raspunsul este: in momentul
eel mai 'favorabil'. In general, se alege momentul cand pacientul este odihnit, nemancat de cca 3
ore, intr-o stare psiha buna. Acest moment trebuie insa 'pregatit' printr-o serie de masuri : dt.is cald
baie calda locala sau masaj cu gheata, medicatie antalgica etc.
-Care este raportul dintre mobilizarea articulara si repausul articular ? Aceasta intrebare nu se
refera strict la execitiile kinetoterapeutice, ci la intreaga activitate de mobilizare curenta din 1impul
zilei.
Raportul dintre articular si repausul articular este- in special in reumatismele inflamatorii croniceo problema esentiala.
Ea nu poate fi rezolvata decat de bolnav, pe baza unei autoobservatii foarte atente.
C. 2. Exercitii pentru cresterea fortei si rezistentei musculare
In vederea practicatii unor astfel de exercitii, facem urmatoarele precizari:
-Ca si in exercitiile' de mobilizare, dar de 0 si mai mare importanta, stare a inflamatorie articulara
(acuta- subacuta -cronic-activa- cronic-inactiva) joaca un rol determinant. Aceasta stare se sc himba
de la 0 zi la aIta si deci exercitiile vor fi permanent adaptate ei.
- Uneori, un exercitiu de tonifiere musculara a unei articulatii poate agrava procesul inflamator al
unei articulatii vecine (de exemplu, exercitiile pentru tonifierea rotatorilor externi ai umarului
pot agrava starea unui cot afectat).
In timpul exercitiilor de tonifiere musculara articulatia trebuie pozitionata in postura cea mai
putin dureroasa.
Pentru 0 articulatie dureroasa si inflamata obtinerea unei forte 4 sau 5 este iluzorie.
Programul de lucru pentru cresterea fortei musculare trebuie alcatuit cu mai multa grija, iar apoi,
cu aceeasi grija, trebuie conturat programul de mentinere a fortei castigate.
Exercitiile de tonifiere trebuie practicate pana la declansarea unei stari de oboseala, fiind
categoric oprite la aparitia oboselii.
Durerea ivita in timpul programului si care nu dispare intr-un interval de 0 ora denota exagerarea
programului de tonifiere; durerea inhibaforta musculara.
Exercitiul izometric este preferat celui dinamic cu rezistenta progresiva, pentru ca, nepunand in
miscare articulatia, nu provoaca durerea. Daca se practica in fazele cronice inactive, exercitiul
izometric rezistiv va fi realizat prin rezistenta opusa de apa bazinului,
sau de mana
kinetoterapeutului, sau prin suspendare cu scipetoterapie.
Nu trebuie sa se urmareasca si hipertrofia musculara, pentru ca se poate obtine 0 crestere
necesara a fortei chiar si in cazul unei musculaturi cu aspect atrofic.
Exercitiile pentru cresterea fortei musculare urmaresc:
a)
Contracararea slabirii musculare prin neutilizare, stiut fiind ca, zilnic, un muschi neutilizat
pierde 3-5% din forta sa. Cu 0 singura contractie care realizeaza 30% din forta maxima actuala a

28

I.
muschiului

vom mentine forta musculara - deci, ziJni _ care

ontractie izometrica

pentru fiecare

grupa muscu\m:a\
b)Ameliorarea fortei si rezistentei musculare.
Sum necesare eel putin 6 contractii izometrice pe zi
pentru a creste forta.
Reamintim: pentru cresterea fortei musculare sunt necesare exercitii eu ineareare mare, repetate de
putine on, pe eand pentru cresterea rezistentei sunt indicate exercitii cu incarcare mica, dar
repetate de multe ori.
c)
Mentinerea castiguluide forta obtinut prin kinetoterapie este posibila numai printr-un program
variabiI in functie de regimuI de activitate a1 pacientului si de gradu1 de forta castigat.
Pentru pacientii sedentari,
inactivi datorita bolii, este necesar sa se continue zi1nic coetrsictiile
izometrice. In cazul pacientilor mai activi, care desfasoara 0 munca sau macar 0 activitate ca.snica,
este suficient ca acest program de exercitii sa fie executat de doau ori pe saptamana. De fapt , S-(-1
demonstrat ca in cazul unui individ sanatos forta maxima poate fi mentinuta cu un program executat
chiar 0 data Ia doua saptamani.
Telmica exercitiilor izometrice pentru cazurile inflarnaroirii. se executa eu muscbiul Ja ill] nivel
usor scurtat fata de pozitia de repaus- articu1atia trebuie stabilizata in aceasta pozi -: ~-:posibil, exercitiile izometrice se fac Ia cea mai accentuata scurtime a muschiului.
mica) va determina si ea alegerea unghiului.
Tehnica pentru exercitiile progresive cu rezistenta este cea eunoscuta,
dar incarearea va fi lentprogresiva,
urrnarindu-se
suportabilitea
articulara.
Miscarea trebuie executata pe toata
amplitudinea posibila. In general, se fae intre 2 si 6 exeeitii pe zi pentru fiecare gntp muscular,

D. Tratamentul

prin m asaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor

manuale aplieate sistematie 1a suprafata organismului

in scop terapeutic si eurativ .

Efecte fizioloqiee ale masaiului

29

Actiuni
, locale:
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din rnuschi, oase si
articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie car~ duce
spre elirninarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperernianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;
Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii inde osebi,
organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase
(exteroreceptori), p~nct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si e.fecrele
excitante, pe care -Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si
tendoane (proproireceptori).
eel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanisrnul reflex.
Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi, tendoane, la
nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste
reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie
adaugat, de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale
peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona
cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta
numele de "zonele Head".
Un alt rnecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresi unilor,
ciupirilor,
framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul
matabolismului pielii a unor produse metabolice care tree in circulatia generala. Unii autori au
descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca
iau nastere substante asemanatoare colinei, care stirnuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste
efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale. Cand
acest Iichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange pentru
ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a rnuncii inimii care
are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum S1

30

'"

utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului

Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolna"ul pe

bancheta de masaj in pozitie ventrala cu fata in jos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa banclieta (in
picioare)
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita
numai regi unea de masat.
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date eu pudra sau
diferiti unguenti.
Se incepe eu netezirea sau eflueraiul, cu arnbele
palme intinse pornind de la partea inferioara a toracelui pe
muschii paravertebrali S1 muschii dorsali, partea superioara
a trapezilor, ineonjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe
partile laterale ale toracelui, tot de jos in sus, facand
terminatia la C7.
o aIta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua
degete departate de la T12 la C7 cu spina vertebrala intre
degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe

.J

partea opus a cat si pe partea maseurului.

Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoItati, marii dorsali, deruland
pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinei sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand eu
partea opusa noua in doua - trei straturi de musehi, prin compresiuni si relaxari dintre police si
celelalte patru degete, ridicand musehiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate eu
spina intre degete(T12-C7)
o alta directie a geluirii eu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali.
o aIta forma este eea intereostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frietiunea, care se face pe coloana dorsala:eu doua
degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si
myers.

aIta directie de frictiune este intercostala,

31

cu degetele departate cu miscari circulare si 0

alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.

Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tre:tnuri
vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.
Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu 0 netezire dupa care fClcem
kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceast.a se
executa cu miscari de inspiratii - expiratii, maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana
dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin v ibratii
coloana dorsala (de doua - trei ori)
E. Terapia ocupationala

f!

1!

Terapia ocupationala este 0 forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru
a dezvolta, ameli ora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului , de a
compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indrurna indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii
este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta eel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de
calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il reprezinta
ameliorarea starii de ~anatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, profesorul care I-a trimis
pre cum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini,
activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice umane
astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii( olarit, prelucrarea lemnului sau
fierului, impletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul
de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera la activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, Plctura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpulliber al bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a
unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare
in functie
~
de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, rnijloace ce vor fi cuprinse in planul general de
recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex,
profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general

u
32

realizarea urmatoarelor obiective:

1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-S1 asigure 0 independemta in
cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statu-nil in
societate si a oarecare independenta material a;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii
fenomenelor psihice negative( astenii, nevroze)
In cadrul sponilozei dorso-Iombare, recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie
intemare intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi iristruit
cu mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.
In primul razboi mondial, americanul F. C. Reid introduce termenul de "ergoterapie" .pemru a
denumi 0 metoda de de kinetoterapie pentru diverse tu;burari fizice sau entale- metoda care utilizeaza
exercitii si procedee fizice sau diverse activitati umane obisnuite(de munca, de viata, de divertisment,
etc. )
Termenul de ergoterapie a fost preluat de sc franceza, desi in SUA el fusese deja inlocuit, de catre
G. E. Barton, cu acela de " terapie ocupationala", considerandu-se "ergoterapia" ca fiind un
termenprea limitative (exercitii doar in sfera muncii). Mentinerea in parallel a termenul ui de
ergoterapie in unele tari este justificata prin faptul ca in limba greaca cuvintul "ergon"nu inseamna
neaparat munca, ci activitate fizica. In Germania metoda este denumita "Beschaftigungsther apie".
Termenii de "terapie artizanala" sau "praxiterapie" nu s-au generalizat.
Desi considerate 0 "metoda speciala" , terapia ocupationala reprezinta de fapt uncomplex de m etode
de 0 mare variabiliiate, dar care isi mentin totusi individualitatea prin scopul urmarit si prin
particularitatea procedeelor utilizate.
Principalul scop urmarit este refacerea mobilitatii,
sub toate aspectele si componenetele ei:
amplitudine articulata, forta si rezistenta musculara, coordonare si abilitate. 0 indicatie de mare
valoare a ergoterapiei ramane patologia psihica- de altfel cea mai vecheutilizare a acestei metode in
ideea recuperarii.
In multe tari terapia ocupationala a devenit 0 adevarata specialitate, careia ii sunt destinate cadre
pregatite anume, numai in aceasta directie.
Astazi multi recuperationisti considera ca, intr-un serviciu de recuperare pentru mari deficienti
motori si handicapati, sectorul de terapie ocupationala trebuie sa ocupe cea mai mare parte, datorita
eficientei deosebite a acestei metode. De altfel,
in prezent acest sector a inglobat principalele
activitati ale recuperarii medicale si socio-profesionale, cum ar fi evaluarea functionala complexa si
kinetologia. Exista doua aspecte distincte ale ergoterapiei:
a) Energoterapieia zisa "specifica" urmareste selectarea acelor activitati care au un maximum de
adresabilitate si solicitare asupra deficitului functional al-pacientului. Desigur, aceste acti vitati
sunt alese pe tot parcursul procesului de recuperare in asa fel,
incat sa corespunda rnereu
capacitatii funtionale restante, sa se adapteze gradului si formei deficitului.
b) Energoterapia zisa "globala" , "ocupationala" sau "nespecifica" nu se adreseaza propri-zis
deficitului functional cauzat de boala sau accident, ci restului organismului sau unor tulburari
complementare. Spre exemplu, un pacient cu 0 paralizie de plex brachial al membrului superior
drept va urma un intens program de terapie ocupationala pentru formarea abilitatii mainii stangi,
ca si pentru formarea unei noi coordonari a intregului corp, in abesnta practice a unui membru.
Desigur , in acelasi timp terapia ocupationala specifica se va ocupa intens de recuperarea
functionala a membrului brachial drept.
Prescrierea ergoterapiei nu este deloc simp la, ea necesitand:

33

II ..111

IIi iL

! 1111IIIIII! :::!:mJ

'1U11II1I1I11I,i,lIllIlIllIltllllllllllllllIlillll,llIlIIlIlIIllIlIrmnmIlUliilillllilljIIi1lii\lliijiiilll'hiiilliiltiiii

iiiiiiiiiilliilliUiilUliIiI1iII1IUIfiUilillHfiililllfiifiJdtbdlUMtliliililillMiUJliihiiiii.1I,r.,ll'itr1

o analiza precisa a deficitului sau handicapului pacientului pe baza unui examen clinic si <\ unui
bilant complet: antomic, kinetologic, psihologic, social si professional.
Examinarea clinica si paraclinica a intregului organism, pentru un diagnostic complet (inclusive
coafectarile) , apartine desigur medicului.
Bilantul complet ar deveni cadrul specisalizat,
energoterapeutul sau, in lipsa acestuia Kinetoterapeutului
1.
0 analiza a celor mai indicate activitati ergoterapeutice pentru respectivul pacient, sub
raporturile kinetologice (miscari gesturi) fiziologic( consum energetic) , ca si sub raport psihologic
(motivatie si recreatie). Studiindu-se 1300 de meserii s-a constatat ca exista doar 43 de gesturide
baza (din care 24 apartin mainii), gesturi care se combina in cele mai variate moduri (Del aet si
Lobet)
Optiunea pentru alegerea unei sau a unor ocupatii, adecvate pacientului, va mai tinesearna de
urmatoarele reguli:
-ocupatia sa fie obisnuita, cunoscuta bine de majoritatea populatiei, in general dintre meseriile de
baza, clasice (impletit de nuiele, olarit, tamplarie, tesut) sau daca este posibil, chiar profesia
pacientului;
ocupatia sa fie simp la, usor de inteles, de invatat si executat;
ocupatia sa fie utila, pentru a pentru a se putea crea chiar bunuri folositoare, ce se pot utiliza;
ocupatia sa fie variata pentru a evita monotomia ;
-ocupatia sa solicite un effort progresiv;
ocupatia sa fie liber acceptata de pacient si de-preferat sa fie chiar agreata ;
ocupatia, pe cat posibil va fi executata in comun de alti pacienti, pentru a crea emulatia e
grup;
ocupatia va frpermanent executata sub supravegherea ergoterapeutului
Multitudinea activitatilor practice utilizate in terapia ocupationala este catalogata in urmatoarele
clase:
a) Tehnica de baza, in care sunt incluse : olaritul, prelucrarea lemnului(tamplaria), tesutul,
impletitul nuielelor, papurei, rafiei si prelucrarea fierului(feroneria).
Aceste tehnici sunt
esentiale, trebuind sa fie prrezente in orice serviciu de ergoterapie. Dupa cum se observa, este
yorba de sctivitati practicate de la inceputurile societatii umane, cand mainile omului prelucrau
material prima de baza : Iut, lemn, fibre naturale, .fier. S-a constatat ca si la omul modem exista
o aptitudine, 0 inclinatie aproape natural a, innascuta, spre aceste activitati, oricat ar fi de
neobisnuit cu munca fizica sau oricat ar fi de neindemanatic. Fiecare din activitatile de mai sus
cuperinde de fapt 0 suita de subactivitati, care necesita gestici diferite. Spre exemplu, ol aritul
inseamna: prepararea lutului (farimitare Iui, cemerea, amestecarea, framintare, intinderea cu
ruloul, baterea etc.), apoi montajul pe discul rotator, decorarea- in practica existand inca si mai
multe operatiuni.
Aceeasi complexitate gestica, si la celelalte tehnici de baza ale energoterapiei.
In .functie de necesitatile recuperatorii functionale,
se prescriu pacientului cateva din aceste
subactivitati sau, eventual, intreaga activitate pana la produsul finit.
b) Tehnici complementare, care reprezinta de fapt totalitatea restului de activitati lucrative umane,
mai mult sau mai putin modeme. Dintre acestea arnintim: cartonajul, marochinaria, tipografia,
strungaria,
dactilografia,
etc.
Toate aceste activitati pot deveni chiar scopuri in sine
reprofesionalizarea handicapatilor.
c)
Tehnici de 'readaptilitate',
formate din multitudinea si diversitatea activitatilor zilnice
casnice, familiare, recreative, unele profesionale si sociale, modalitati de deplasare etc. Aceste
tehnici au 0 mare importanta, caci adapteaza mediul ambient al handicapatilor la propriile lor
capacitati functionale. Incepand cu adaptarea cozii lingurii de supa sau modificarea robinetului de la
chiuveta si terminand cu adaptarea conducerii automobilului sau adaptarea scarilor autobuzelor sau
34

tramvaielor, pentru a permite urcarea scarilor rulante ale paraplegilor, exista 0 infinitate de tehnici si
metode pentru ajutor cotidian, care promoveaza in acelasi timp miscarea. In acest context: sunt
cuprinse si ortezele sau aparatajele mai mult sau mai putin complicate create pentru ajutararea
handicapatilor. In unele tari aceste ustensile poarta denumirea de 'ajutoare tehnice'.
d)
Tehinici de exprimare, categorie in care sunt cuprinse ocupatii specifice cu caracter artistic:
desen, pictura, manuit marionette, scris, sculptura etc.
e) Tehnici sportive, in care sunt incluse diverse jocuri sportive sau parti componente ale acestcira:
aruncat cu mingea la cos, tennis de masa, badminton, golf, tras cu arcul, patinaj, hochei etc.
f) Tehnici recreative, reprezentate prin diverse jocuri distractive adaptate handicapatilor, cum ar fi:
sah cu piese grele, fotbal de masa cu minge de ping-pong mobilizata eu pompite de mana,
popice, tintar, cu piese care se infig in gauri performante, jocuri cu figurine de plumb etc.
Atatea tehnici sportive, cat si cele recreative au capatat 0 mare dezvoltare in ultimul timp, fiind
acceptate cu placere de pacienti in cursul programului lor de recuperare. Ele nu inlocuiesc tehn.ici de
baza sau pe cele complementare- care se adreseaza in primul rand profesionalizarii sau
reprofesionalizarii pacientului- si nici tehnicile de ajutor cotidian, care au in primul rand scopu.l de a
permite handicapatului de 0 viata mai usoara.
Din enumerarea acestor tehnici se desprinde faptul ca energoterapia (metoda speciala) are cea mai
larga adresabilitate, preocupandu-se de integrarea familiala, sociala si profesionala a handicapeuului,
ceea ce 0 face absolut de neinlocuit in procesul complet de recuperare a unui pacient.
S-a discutat mult despre deosebirile si asemanarile dintre kinetoterapie si terapia ocuperionaia,
Credem ca acest subiect este nefondat. Energoterapia trebuie considerate ca 0 ramura san 0 'me
speciala' a kinetologiei. Ce se poate discuta este raportul dintre aceasta metoda si obisnuitel m etode
kinetoterapeutice. In, general, acestea din urma sunt mai analitice, putandu-se adresa prin execirii
simple si muschilor izolati sau unor grupuri museulare cu functii determinate; energoterapia , fiind 0
metoda sintetica, global a, cere 0 partieipare comandata si intretinuta psihic, motiv pentru care este
indicata si in reeducarea bolnavilor psihic.
Terapia ocupationala este metoda care face indisolubila legatura dintre 'recuperarea medical a' si
recuperarea 'socio-profesionala'
In recuperarea medicala vor predomina functiilor motorii
compromise, iar in cea socio-profesionala vor predomina acelea care determina reantrenarea la
munca, respective realizarea profesionalizarii si reprofesionalizarii.

Bazin pentru exercitii de kinetoterapie

35

~:~?-_!!ii!:::::"":'_---=====:::::;;;;:;!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!~!!!!!!!!!!!~=::::::",:::,,::,::==::,=:.

=M

'1 ~.
,1 '

}
U

,i

Aceste boli nu se trateaza balnear in faza lor acuta sau in perioadele de avolutivitate manifestate
clinic sau biologic. Inflamatiile acute ale unor articulatii, ca si reactiile de laborator care arata
evolutivitatea bolii, contraindica cura balneara care ar putea inrautati mersul afectiunii. Este bine ca
in asemenea cazuri specialistul cu experienta sa decida asupra indicatiei si nici intr-un caz bolnavul
In reumatismele inflamatorii, terapia medicamentoasa, lupta impotriva infectiilor, asanarea
focarelor de infectie ca si medicatia antiinfectioasa preced cura balneara. Nu pot fi trimisi la bai
decat bolnavii care nu mai sunt febrile de cel putin 3 luni si la care analizele biologice pentru
constatarea inflamatiei activa( VSH, fibrinemia, electroforeza etc.)
arata in mod' constant 0
tendinta de normalizare si sunt eel mai aproape de valorile normale.
Mai precis ,reumatismul
articular acut este contraindicat pentru cura in statiuni. Abia dupa
stingerea completa a bolii se va putea aprecia indicatia. Celelalte boli reumatismale ,inflamatorii, in
conditiile aratate, pot fi tratamente in statiunile cu climat de crutare si ape termale sau cu 0
concentratie slaba de clorura de sodium. Formele cornice biologic stabilizate pot fi trimise si in
statiuni de campie sau marine cu ape sarate sau sulfuroase. Spondilita anchilozanta poate beneficia
in formele de helioterapie si climat marin. Se vorbeste adesea de un tratament balnear profilactic in
reumatismele inflamato are. De cele mai multe ori termenul de profilaxie nu este folosit intr-o
acceptiune suficient de clara. Adesea scopul este ameliorarea sau disparitia unor dureri episodice,
de pilda cele meteorotrope, care raman dupa remisiunea reumatismelor inflamatorii. Asernenea
statiuni balneare cu actiune profilactica ar fi : Amara ,Caciuiata,
Bazna Baile Herculane,
Calimanesti, Eforie Nord, Baile Felix, Geoagiu-bai, Mangalia, Neptun, Ocna Sibiului, Sovata,
Techirghiol.

36

L
!t
1

.==:._:.:IIO"W:,"m:IIIIIU:::m::m""U!II!IIIIUlllInlllUlllllinUlIIIIIIIIIIIHIII1IIIII1I1I1I1II11I1IIII1U1I1I1II1II1IIII1II1I1IJIIIIIIIIIII!lJIUIIUillIlJ1IlIllIIIJLuliUmmlllUlIIllIJUlIIUlIIlIIIIIIIlIlIIIIIUllll11lUlUIUUUlIUlillUlii11I11I111111=

Dupa stingerea fenomenelor inflamatorii si numai in cazurile cand nu exista complicatii visc::erale,
poliartrita reumatoidala poate beneficia de tratament in statiunile Eforie Nord, Felix, Herc ulane,
Mangalia si Techirghiol.
In forrnele avansate de boala, dar tot intr-o faza stabilizata, ca si in cazurile care au ssuferit
interventii chirurgicale, in poliartrita reumatoidala sau spondilita anchiilozanta se pune problema
recuperarii. Aeeasta actiune necesita instalatii speciale si un personal capabil sa 0 aplice in mod
individualizat. Asemenea alegerea statiuni depinde si de afectiunile associate celor reumatismeile.
In aeeasta directie se fac urmatoarele recomandari:
-asoeierea eu afeetiuni digestive: Amara, Baile Felix, Baile Herculane, Mangalia;
-asocierea eu afectiuni dermatologice: Amara, Eforie Nord, Mangalia, Teehirghiol;
- asocierea cu afectiuni ginecologiee: Eforie Nord, Baile Herculane, Mangalia, Ocna Sibiului,
Sovata, Teehirghiol;
-asocierea eu afectiuni repiratorii: Baile Herculane, Oena Sibiului, Sovata;
-asociera ell afeetiuni cardiovasculare: Baile Felix.

37

-""'""",......----------------~=,..,.,.-~--.--------.-----'j

CAPITOLUL IV.
STUDII DE CAZ

A. Caz 1

II

-r
,

1J

1 \
i'

-n
u
;1

NUME SI PRENUME: G. A.
DATA NASTERII: 10. 11. 1955
DOMICILIUL: BRAILA
MEDIU : URBAN
CETATENIE : ROMANA
LOCUL DE MUNCA : PENSIONAR
SEX: FEMININ
Pacienta G. A. a fost intemata in clinica de recuperare cu diagnosticul de poliartrita
reumatoidala. Manifestarile de dependenta sunt : dureri si tumefactii la nivel MCF , IFP insotite de
redo are matinala aproximativ 1h.
Antecedentele heredocolaterale sunt sernnificative pentru actiunea curenta cele personale si
familiale:menarha la 14 ani, menopauza la 46 ani, 2 nasteri. Conditiile de viata sunt urmatoarele :
nefumatoare, consumatoare de cafea.
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, redo are matinal a , tumefactii si
deformatii articulare atrofie musculatura redusa cu capacitatea functionala inca normala.
In urma examenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate :
VSH (lh)-28mm
Eritrocite : 4, 15*103/UL
Hb: 12, 4g!UL
Ht: 38, 0 %
Neutrofile : 2, 0* 103/UL
Eozinofile : 0, 0* 103/UL
Bazofile: 0,0* 103/UL
Limfocite: 1, 8*103/UL
Monocite : 0, 2* 103/UL
Trombocite: 141*103/UL
Glucoza : 79mg! dl
Got: 21 ull
Creatinina : 0, 7 mg/ dl
FR <10 u/ml
Proteina C =reacti va
In urma rezultatelor analizrlor pacienta a fost diagnosticata cu PR Tratamentul PR este complx de
lunga durata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca pacienta sa fie incadrata in activi tatile
sale anterioare.
Obiectivele recuperarii: -stabilitatea bolii
-prevanirea devierii , defomarii, anchiloze

38

i1
i

p
-,,'.

~
~,
~~
.

-combaterea retractiilor si redorilor

-refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.
Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare'cateva conditii de ordin general: tratamentul sa fie
precoce si continuu in etape cu pauze complex BFT, KT, medicamentos, sa fie individualizat.
In remedierea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament :
TRATAMENT PROFILACTIC - evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicariilor
TRATAMENTUL CURA TIV
-igienic dietetic- repaus la pat, uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta,
decontranturanta;
- dietetic- regim alimentar bogat ibn proteine, saruri minerale, grasirm
- igienic - mediul ambiant cald si fara umezeala
TRATAMENT MEDICAMENTOS -arava 1cp/zi
Ketoprofen 1cp/zi
Omeprazol 1cplzi
TRATAMENTBFT
ET - se aplica la patul bonavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF,
HKT: bai medicamentoase cu sare, sau plantecu efect relaxant, antalgic, sedative
KT- cu miscari active, cativo-pasive cu rezistenta, miscari cu ajutorul aparatelor(scipeti, bic iclete
ergometrice, inele pentru maini)
Masaj- usor
ERGOTERAPIE-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca.
FISA TEHNICA
ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale
energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric
diferite substante medicamentoase cu actiuni farrnacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face 0 ionizare avem nevoie de : 0 canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu
cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna , fie numai prin intermediul unui strat hidrofil
imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) . Nu se va aplica niciodata electrodul de
metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase. Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul
de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face 0 ionizare folosim sub stante medicamentoase ca
:clorura de calciu, xilina.
Nr de sedinte :10
Timp: 10-15 min.
CURENT DIADINAMIC- este 0 forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit
o serie de modificari. Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde :
DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar
PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare, vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari
trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede
* Efecte : -vasodilatator
-decontracturant
-antiinflamator
* Aplicatii pe zona dureroasa.

39

,:"

Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el
se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe supra.feta de
aplicat mai mic decat tesutul hidrofil.
Acestea sunt fixate eu ajutorul unor saculeti de nisip ori
banderole elastiee.
Electrozii:-plumb
, aluminiu
-eauciucati
Nr sedinte: 6-10 pe serie
Durata unei sedinte : 6-8 min

. j

i(1

L,

f'
a.i

UV (ultraviolete)
Utilizarea
terapeutica
a energiei radiante luminoase prezinta un interes
fizioterapiei. UV nu patrund decat cateva zecimi de rnilimetru oprindu-se in
epidermului.
Efecteo-vasoactive
-bactericid
-imbunatateste troficitatea
Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mu emis de lampile
precoce in prime1e 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge 1a intensitati mari, se
urmat de 0 slaba deshumare periferica si pigmentare precoce eu tenta cenusie
saptamani .

deosebit in cadrul
stratul superfi-cial a1

cu Hg. Are u n debut

sterge in 2-4 zile fiind
si putin dirabila 2-4

MDF( magnetudiafluxul)
~
Este indicat penh"] efectul campuluielectrornagnetic
care contribuie la scaderea
inflamator articular it periarticular si la scaderea contracturii musculare.
*Efec~e:sedative
=Tehniea de aplicare:
-se introduce in priza cordonul alimentare
-se cupleaza fisele celor 4 bobine 1a prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
-intrerupatoarele basculante de pepanoul frorntal se aseaza pe pozitia 0
In PR durata totala a sedintei este de 10-12 'minute, sedintele se fac zilnic.
Forma continua: 50Hz-4min,
lOOHz..2min
Fom1U intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa 0 pauza de 3 sec.
Forma intrerupta aritmic 50-lQOHz~6s~\;, mers 50Hz; 6st;!c-l QOHz.
Nr sedinte lOJ12~:< ", ....,,,; ;.".' .
Durata

procesului

ro~1'2'inln'"

sedintei

'-,

Rongenterapia
Este'indicatapentruefectele
sale analgezice si antiiinflamatorii, -dar aplicata numai in cazul in care
durerile nu cedeaza la tratameniul: antiinflamator
si analgezic,
medieamentos
si mij loacele
fizioterapeutice.
.-.
- -,....
Nr.Sedinte
:5 hfl'ecventa de' 50Hz.:..

'

Baiakinetoterapeu

tica

Sau baia cu miscari , este 6 baie calda,' la careseasociaza

miscari in toate articu1atiile bolnavului.
Se efectueaza .inrr-ocada mai mare ca cele obisnuite care seurnple 3/3 cu apa la temperatura de 3637C. Bolnavuleste
invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit.
Dupa acasta
tehriicianulexecirta
(sub apa) Ia toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta
bolnavului.
.~ '. i:' '. ;.

"'I'

. ",~

f'

~.

I.-

'"

-----------------------_.-

r
Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opus a, apoi se imprima pe rand miscari si
celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.
Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai eel de partea opusa, apoi eel de aceeeasi
parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miseari in
articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul S1a in
repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.
Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice
sunt : factorul termic si
factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza re1azarii musculare care se produce sub
infiuenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii 1ui Arhimede

Bai cu sare
Preparare: 6-10kg sare pentru 0 baie generala sau 1-2 kg pentru 0 baie partiala
Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin 0 panza
Materiale
necesare: -cada cu 0 capacitate de 2501
-termometre de baie
-perna material plastic
-dispozitiv pentru picioare
-ceas
-cearsaf
Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa
-~u ajutoru1
termometru1ui
tinut
sub
apa
se pregateste
temperatura de 34-35C
-bolnavul se aseaza in baie
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute
Actiune -baile sarate provoaca vasodilatatia tegumentelor
_influenteaza procese1e metabolice general a, raportul fosfocalcic si eliminarea
unc
actiune inflamatoare si resorbtiva

,-

la

apa

acidului

Bai en- plantemedieiaale

Bai cuflori de musetel sau menta

Materia1e necesare:-

J
I'
. ..J

..,

Preparare
completa

Actiune:
Durata:-

cada cu 0 capacitate de 2501

- termometre de baie
- material plastic
- dispozitiv pentru picioare
- ceas
- cearsaf
se iau 500-1000g fiori musetel sau 200-500

-se face infuzie 3-5 1 apa fierbinta

- se strecoara prin 0 panza deasa
-lichidul obtinut se toarna in baie
- subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemu1ui nervos
10-20 minute

41

Li

g frunze de menta necesare pentru

baie

IlIiii

MimlllUliiliiliiiiUllllllll

,_.,-

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila in tratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formeJe sale:
miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta,
Exercitii pentru combaterea PR:

EXERCITIUL 1: STAND: ducerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept lateral, cu
arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de
6-8ori.
EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inpo i, cu
arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repeta de 68ori.
EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei
scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii, departarea si apropierea bratelor si
a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori.
Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in
flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predornina
pozitiile fundamentale joase.
EXERCITUL 4:STAND DEPARTAT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilor la ceafa,
cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 5: ~EZAND: mobilizari pasive, pasiv -active ale articulatiilor coloanei cervicale,
constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor
mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10
on.
EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si
genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi
pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor
incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei
vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului,
indoiri laterale la stanga si dreapta si
circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare

~!

Tratamentul prin masaj

Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor
organismului in scop terapeutic si curativ .
I1..1

Efecte fiziologice ale masajului

Actiuni locale:

42

manuale

aplicate

sistematic

la suprafata

- actiuni de sedare (calmare) indepartarea d erilor de tip nevralgic din muschi, o-ase si
articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce
spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;

l.

Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
:. imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii indeosebi,
organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terrninatii nervoase
(exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si e:fectele
excitante, pe care ;Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si
tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanismul reflex.
Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi, tendoane, la
nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste
reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie
adaugat, de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale
peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona
cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta
numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor,
ciupirilor,
framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu forrnarea in cadrul
matabolismului pielii a unor produse metabolice care tree in circulatia generala. Unii autori au
descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara;altii sustin ca
iau nastere sub stante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste
efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale.
Cand acest lichid este in exces masajuI poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange
pentru ca sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor circulatorii si 0 reducere a muncii
inimii care are de mobilizat 0 masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum Sl
utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

....,
I

43

J!

,oil""

i Ii liil! dill:;

iij.iii.' .i';~,;

II

Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala
cu fata injos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)
Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de mas at.
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.
Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pomind de la partea
inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezi.Ior,
inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos
in sus, facand terminatia la C7.
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina
vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opus a cat si pe
partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, derulan
purnnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepan
cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si
celelalte patru degeter'ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departate cu
spina intre degete(T12-C7)
o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate forme le framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua
degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si
myers.

o alta

directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si 0

alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri
vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.
II
j

Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu 0 netezire dupa care facem
kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se
executa cu miscari dw inspiratii - expiratii, .
maseurul tinand palmele perpendicular pe coloma dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii
coloana dorsala (de doua - trei ori)
II

f1

44

I:

~:tIMIlI,nl"nIM!l!glll'll~n"'IUIIlMIIlUl"UlUIIIUIIIIIIIIIIIUUIUIIIIIIIIIIIIUUUlUlUUlIIlUIIUIlUIIUIIIUIIIIIIIlUlIUIIUIIUUIlIItIUIUIIUUIIIIIIIIIIIlIIIIIIIIlIIIII11I:;;ILIlllllllllllltll!lllIIlIIIllIlIlIIU:III"tiUI'IIII'~

Terapia ocupationala

Terapia ocupationala este 0 forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru
a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului , de a
compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceeri ce ii
este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta eel mai Important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de
calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il repr-ezinta
ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte moda1itati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicuI, profesorul care I-a
trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini,
activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice urnane
astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii( olarit, pre1ucrarea lemnului sau
fieru1ui, imp1etituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din resrul
de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care- serefera 1aactivitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de ap1icare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpul1iber al bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau nurnai a
unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege rnijloacele de recuperare in functie
de rezultatui eva1uarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de
recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex,
profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general
realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in
cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in
societate si 0 oarecare independenta material a;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii
fenomenelor psihiee negative(astenii, nevroze)
In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un serviciu
specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu mijloacele necesare imbunatatirii
stari lui de sanatate.

! ,

I~
i'

45

B. Caz 2
NUME SI PRENUME: S. G.
DATA NASTERII: 22.07.1928
DOMICILIUL :TULCEA
MEDIU: RURAL
CETATENIE: ROMANA
LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR
SEX: MASCULIN
RELIGIE:ORTODOX

it

tj
11
I '

Pacientul SG a fost intemat la clinica de recuperare cu diagnosticul de PR Manifestar ile de

dependenta sunt: dureri si tumefactii la nivelul RCC, MCF, MTF, genunchi bilateral si.metric
insotite de redo are matinal a aprox Ih. Exarnenul obiectiv si datele paraclinice au condos la
diagnosticul de mai sus.
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul II cu dureri, tumefactii, deformatii articulare, atrofie
musculara redusa cu capacitate functional a inca normala.
In urma exarnenului clinic s-au obtinut urmatoarele rezultate:
VSH =70 mm/lh
Hb=13, 8 g/dl
Ht=43,4%
.
Leucocite=7, 1* l03"'-IUL
Neutrofile=64, 2%
Eozinofile=O, 1%
Trombocite= 191* 103 UL
Glucoza=75mg/di
TGO=17 U/L
Creatinina=l, 0 mg/dL
FR<10u/ml
Pacientul a fost diagnosticat cu PR pe fond artrozic.
Tratamentul PR este complex de lunga dutata cu scopul recuperarii functionale a bolii pentru ca
aceasta sa fie incadrat in munca sa anterioara:
Obiectivele recuperarii
-stabilizarea bolii
-prevevenire devieri, deformari si ankiloze
-cornbatera retractiilor si redorilor
-refacerea partiala sau totala a capacitatii functionale.
Pentru atingerea acestor obiective sunt necesare cateva conditii de ordin general:
-tratarnentul sa fie precoce, continuu in etape cu pauze si complx(medicarnentos, BFT, KT)
-tratamentul sa fie individualizat.
In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode tratament:
Tratamentul profilactic:
-evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor
Tratamentul curativ
-repaus la pat
-uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitii relaxante, decontracturante

46

n
Q

Dietetic
-regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale
-regim hiposodat, fara grasimi
Igienic- mediu ambient cald si fara umezeala
Tratament medicamentos
-medrol 1tb/zi
-movalis inj 1flzi
-ketoprofen 1cp/zi
-omeran 1cp/zi
Tratament BFT
ET- se aplica la patul bolnavului sub forma de CDD, ionizari si UV, MDF
HKT -bai medicamentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ
KT - cu miscari active, active-pasive eu rezistenta
-miscari cu ajutorul aparatelor: scipeti, bicic1itw ergometrice, planseta cu rotile, inele pentru rriaini
Masaj- usor cu efect antalgic sisedativ
Ergoterapia-este anticamera reintegrarii bolnavului in munca
FISA TEHNICA

-I

'

L1

ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale
energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electric
diferite sub stante medicamentoase cu actiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face 0 ionizare avem nevoie de : 0 canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata
cu cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna , fie numai prin intermediul unui strat hidrofil
imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) . Nu se va aplica niciodata electrodul de
metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase. Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul
de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face 0 ionizare folosim substante medicamentoase ca
:clomura de calciu, xilina.
Nr de sedinte :10
Timp: 10-15 min.
CURENT DIADINAMIC- este 0 forma derivata din curentul sinusoidal de 50Hz, care a suferit
o serie de modificari. Tratamentul de curenti diadinomici in PR cuprinde :
DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu eu efect spasmelitic si analgezic temporar
PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare, vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari
trofice asociat cu PLt perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede
* Efecte : -vasodilatator
-decontracturant
-antiinflamator
* Aplicatii pe zona dureroasa.
Pe regiunea de tratament se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el
se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de
aplicat mai mic decat tesutul hidrofil. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori
banderole elastice.
Electrozii:-plumb, aluminiu
-cauciucati

47

Nr sedinte: 6-10 pe serie

Durata unei sedinte : 6-8 min
UV (ultraviolete)
Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul
fizioterapiei. UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al
epidermului.
Efeete: -vasoactive
-bactericid
-imbunatateste troficitatea
Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mu emis de lampile cu Hg. Are un debut
precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 2-4 z.ile fiind
urmat de 0 slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin durabila 2-4
saptamani.
MDF( magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea procesului
inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.
*Efecte: sedative
*Tehnica de aplicare:
-se introduce in priza cordonul alimentare
-se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
-intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0
In PR durata total a a sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.
Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urmata dupa 0 pauza de 3 sec.
Forma intrerupta aritmic 50-1OOHz-6sec, mers 50Hz; 6sec-100Hz.
Nr sedinte 10-12,
Durata sedintei 10-12 min
Rotringer terapia
Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinfiamatorii, dar aplicata numai in cazul in care
durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflarnator si analgezic,
medicamentos si mijloacele
fizioterapeutice.
Nr. Sedinte:5 la frecventa de 50Hz.
Baia kinetoterapeutiea
Sau baia cu miscari , este 0 baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului.
Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se umple 3/3 cu apa la temperatura de 3637C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta
tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta
bolnavului.
Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opus a, apoi se imprima pe rand miscari si
eelorlalte articulatii ;se treee la membrul inferior de aceeasi parte.
Manevrele se eotinua apoi la membrele superioare, intai eel de partea opus a, apoi eel de aceeasi
parte, pomindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in
articulatiile capului si eele ale coloanei cervieale ..

. 48

___ -----------~-----------------~iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii!~"""""...".....~"'""'"'~!"'

1"1"''''

~
'hi
'"

"J
"'!'"'"~""'"!!i"'!!,

mrltl'"liilil1iaIiIhJlJLU"a

,iili"ililllmlmmliiiiiiiiiiii:",:"",,~,,,,'

Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de Sminute. Dupa aceea bolnavi ..il sta in
repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.
Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si
factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub
influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede
Bai en sare
Preparare : 6-10kg sare pentru 0 baie general a sau 1-2 kg pentru 0 baie partiala
Se dizo1va in cativa 1itri de apa fierbinte, se stercoara prin 0 panza
Materiale necesare: -cada cu 0 capacitate de 2501
-termometre de baie
-perna material plastic
-dispozitiv pentru picioare
-ceas
-cearsaf
Tehnica de aplicare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa
-cu ajutorul termometrului
tinut sub apa se pregateste
apa
la
temperatura de 34-35C
-bolnavul se aseaza in baie
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute
Actiune -baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelor
_influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric
actiune inflamatoare si resorbtiva
a

Bai en plante medicinale

Bai eu flori de musetel sau menta
Materiale necesare:- cada cu 0 capacitate de 2501
- termometre de baie
- material plastic
- dispozitiv pentru picioare
- ceas
- cearsaf
Preparare :- se iau 500-1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru
completa
-se face infuzie 3-5 1apa fierbinta
- se strecoara prin 0 panza deasa
-lichidul obtinut se toarna in baie
Actiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos
Duratar- 10-20 minute

baie

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale:
miscari active, pasive, active-ajutatoare si cu rezistenta

49

Exercitii pentru combaterea PR

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept late"al, eu
arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si eu bratul drept si piciorul stang. Se reI' eta de
6-8ori.
EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inp oi, cu
arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu eu bratul drept si piciorul stang. Se repet.a de 68ori.
EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: rnobilizari pasive, pasiv-activ si activeale articulatiei
scapulo-burnerale si coxo-fernurale, constand din flexii-extensii, departarea si apropierea bratelor si a
picioarelor de copr, rotatii interne si externe cireurnductii. Se repeta de 8-10 ori.
Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in
flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul cornpletului de exercitii vor pre domina
pozitiile fundarnentale joase.
EXERCITUL 4:STAND DEPART AT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea rnainilor la ceafa ,
cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exereitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv -active ale articulatiilor coloanei cervicale,
constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circurnductii. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:rnobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor
rnainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucurnductii. Se repeta de 8-10
on.

EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: rnobilizari pasiv-active ale articulatiilor coat:elor si

genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus si inpoi
pana la lirnita rnobilitatii articulare, ac1asi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea pic ioarelor
ineereand sa pastrarn eontaetul rnainilor eu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: rnobilizari ale articulatiilor eoxofemurale si ale coloanei
vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului,
indoiri laterale la stanga si dreapta si
circurnduetii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare
Tratamentul prin masaj
Masajul : Reprezinta totalitatea rnanipulatiilor manuale aplieate sisternatic la suprafata organismului
in scop terapeutic si curativ .
Efecte fizioloqice ale rnasaiului
Actiuni
, locale:
- actiuni de sedare (calrnare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din rnuschi, oase 81
articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce
spre elirninarea lor din regiunea rnasata;
- actiunea hiperernianta locala, de irnbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;

50

Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se expuce prin ectuuiee exetciete de masaj asupra pielii iade osebi,
organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii aervoase
(exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si ef'ectele
excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si
tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de mecanisrnul :reflex.
Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi, tendoane, la
nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste
reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie
adaugat, de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii dureroase ale
peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona
cutanata. Topografia acestor zone metamerice cutanate a fost stabilita de Head si de aceea ele poarta
numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor,
ciupirilor,
framantarilor sau baterii a unor reactii intinse in piele cu formarea in cadrul
matabolismului pielii a unor produse metabolice care tree in circulatia generala. Unii autori au
descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu actiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca
iau nastere substante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste
efecte vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masaj ului.
Un alt mod de actiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidelor interstitiale.
Cand acest lichid este in exces masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange
pentru ca sa fie eliminat. Rezulta a imbunatatire a conditiilor circulatorii si a reducere a muncii
inimii care are de mobilizat a masa de lichid mai mica.
Toate aceste actiuni ale masajului explica indicatiile largi intr-o serie de afectiuni, precum Sl
utilizarea lui in scop igienic, ca si in viata sportiva.

Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala
cu fata injos;

51

Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in picioare)

Bolnavul este acoperit cu un cearceaf lasand descoperita numai regiunea de masat.
Maseurul trebuie sa aiba mainile calde, date cu pudra sau diferiti unguenti.
Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la p artea
inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trapezeilor,
inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos
in sus, facand terminatia la C7.
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 cu spina
vertebral a intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe
partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, de~land
purnnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana incepand
cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre police si
celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot 0 forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departat e cu
spina intre degete(T12;C7)
o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:cu doua
degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si
myers.
o alta directie de frictiune este intercostala, cu degetele departate cu miscari circulare si a
alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin tremuri
vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.

-,I

Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu 0 netezire dupa care facem
kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se
executa cu rniscari de inspiratii - expiratii,
"
maseurul tinand palmele perpendicular pe coloana dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii
coloana dorsala (de doua - trei ori)
Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este

forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru

, l

i :'

52

'"11I""",.11I'"'"11

,nmmnll"""nllllllnllllllnlllllll,Um,",IIUlII'"'tI>lUI"'''''",

a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individulu.i, de a
compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice .
. Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica eeeea ce ii
este necesar cu ceea ce au.
Evaluarea reprezinta eel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de
calitatea ei depinde alegerea mijloacelor si aplicarea tratamentului al carui scop il rep.rezinta
ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initial a participa si familia pacientului, ingrijitoruI, medicul, profesorul care I-a
trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, aptitudini,
activitati, infirmitati, hobby-uri,
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice urnane
astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii( olarit, prelucrarea lernnului sau
fierului, imp letituri) , pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul
de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera Ia activitatile de
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpulliber al bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a
unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie
de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului,,, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de
recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex,
profesiune etc.
Prograrnul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general
realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in
cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in
societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii
fenomenelor psihice negative(astenii, nevroze)
In cadrul poliartritei recuperarea functional a prin terapia ocupationala se face fie internare intr-un
serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu rnijloacele
necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

53

,
I

C. Caz3
NUME SI PRENUME: I. S.
DATA NA..STERII: 11.11. 1951
DOMICILIUL: BRAILA
MEDIU: URBAN
CETATENIE: ROMANA
LOCUL DE MUNCA: PENSIONAR
SEX: FElYIININ
RELIGIE: ORTODOXA
Pacienta 1. S. a fost intemata la clinica de recuperare cu diagnosticul de PR stadiul IV.
Manifestarile de dependenta sunt: dureri si tumefactii la nivel MCF, IFP, insotite de redoare
matinala aprox. 1h
Antecedentele heredocolaterale sunt semnificative pentru actiunea curenta;: cele personale si
familiare sunt urmatoarele: menarha la 12 ani, menstruatia regulata la 28 zile. Conditiile de viata
sunt urmatoarele: nefumatoare, consumatoare de cafea etc
Boala a evoluat in timp ajungand la stadiul IV cu osteoporoza si distructiile osului si cartilajului
vizibile radiographic; deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie cu fibroza
si anchiloza osoasa.
Pacienta este incapabila de autoingrijire.
In urma examenului clifiic s-au obtinut urmatoarele rezultate:
Hb=13,4%
Ht=35,4%
Leucocite= 11100
Trombocite= 152000
VSH=8mmJh
Creatinina=O,60
GOT=14,8
GPT=20, 9
Colesterol=258,5
Trigliceride=43, 4
Na=151
K=3,8
FR intens +
. EKQnormal
Pacienta a fost diagnosticata cu PR stadiul IV
Obiectivele recuperarii
-stabilizarea bolii
-prevenire devieri, deformari, anhiloze
-combaterea retractiilor si redorilor
-refacerea partiala sau total a a capacitatii functionale
In realizarea acestor obiective s-au utilizat urmatoarele metode de tratament:
Tratament profilactic
-evacuarea focarelor infectioase si evitarea complicatiilor
Tratament curativ

54

f '
I:

-repaus la pat
-uneori aparate gipsate 7-8 zile in pozitie relaxanta, decontracturanta
Dietetic-regim alimentar bogat in proteine, saruri minerale, hiposodat
Igienic- mediu ambient cald, lipsit de urnezeala
Tratarnent medicamentos:
Prednison- 2tblzi
Ranitidina- 2tb/zi
Arava - 1tb/zi
Tratarnent BFT -arnbulatorET
-CDD bilateral DF2rnin,-RS Smin,
-CDD glezne DF 2min, RS Smin
-Ionizari KI- sold, genunchi bilateral anteroposterior 15rnin
-us palme, bilateral3min, glezna dreapta, stanga 3+3 min, genunchi laterolateral 3+3 min
-HKT- bai medicarnentoase cu sare sau plante cu efect relaxant, antalgic, sedativ
KT- cu miscari active, active-pasive cu rezistenta
Masaj- usor cu efect sedativ si antalgic
Ergoterapia- este anticarnera reintegrarii bolnavului in munca
FISA TEHNICA
ELECTROTERAPIA este acea parte a fizioterapiei care studiaza utilizarea diverselor forme ale
energiei electrice asupra orgsnismului cu scop curativ sau profilsctic.
IONIZAREA este procedura prin care introducem in organism cu ajutorul curentului electri
diferite sub stante rnedicamentoase cu actiuni farmacologice.
Tehnici de aplicare:
Pentru a putea face 0 ionizare avem nevoie de : 0 canapea de lemn cu saltea de cauciuc imbracata cu
cearsaf curat. Electrozii vor fi aplicati intotdeauna , fie nurnai prin intermediul unui strat hidrofil
imbibat cu apa ( tifon panza, flanela, burete gros de 2cm) . Nu se va aplica niciodata electrodul de
metal sau carbune direct pe tegument sau mucoase. Intensitatea curentului trebuie sa ajunga la pragul
de toleranta al bolnavului. Pentru a putea face 0 ionizare folosim substante medicamentoase ca
:clomura de calciu, xilina.
Nr de sedinte :10
Timp : 10-IS min.
CURE NT DIADINAMIC- este 0 forma derivata din curentul sinusoidal de SOHz, care a suferit
o serie de modificari. Tratarnentul de curenti diadinomici in PR cuprinde :
DF(difazat) tratament preliminar obligatoriu cu efect spasmelitic si analgezic temporar
PS(perioada scurta) folosit intratamente articulare, vasculoscopii, nevralgii cu sau fara tulburari
trofice asociat cu PL( perioada lunga) folosit in atrofii ale musculaturii netede
* Efecte : -vasodilatator
-decontracturant
-antiinflarnator
* Aplicatii pe zona dureroasa.
Pe regiunea de tratarnent se aplica tesut hidrofil bine imbibat, bine stors si fara asperitati, peste el
se aplica electrodul ce trebuie sa fie neted, fara taieturi sau indoituri, bine mulat pe suprafeta de
aplicat mai mic decat tesutul hidrofi1. Acestea sunt fixate cu ajutorul unor saculeti de nisip ori
banderole elastice.
Electrozii:-plumb , aluminiu
-cauciucati
Nr sedinte: 6-10 pe serie
Durata unei sedinte : 6-8 min

55

UV (ultraviolete)
Utilizarea terapeutica a energiei radiante luminoase prezinta un interes deosebit in cadrul
fizioterapiei. UV nu patrund decat cateva zecimi de milimetru oprindu-se in stratul superficial al
epidermului.
Efecte: -vasoactive
-bactericid
-imbunatateste troficitatea
Se aplica in doza eritem produs de UV scurte 240-270 mu emis de lampile cu Hg. Are Lm debut
precoce in primele 6h cu max in celelalte ore. Nu ajunge la intensitati mari, se sterge in 24 :2ile fiind
urmat de 0 slaba deshumare periferica si pigmentare precoce cu tenta cenusie si putin dura.bila 2-4
saptamani.
MDF( magnetodiafluxul)
Este indicat pentru efectul campului electromagnetic care contribuie la scaderea pr ocesului
inflamator articular si periarticular si la scaderea contracturii musculare.
*Efecte: sedative
*Tehnica de aplicare:
-se introduce in priza cordonul alimentare
-se cupleaza fisele celor 4 bobine la prizele corespunzatoare de pe panoul posterior
-intrerupatoarele basculante de pe panoul fromtal se aseaza pe pozitia 0
In PR durata totalaa sedintei este de 10-12 minute, sedintele se fac zilnic.
Forma continua: 50Hz-4min, 100Hz-2min
Forma intrerupta ritmic : 50Hz-3sec, urrnata dupa 0 pauza de 3 sec.
Forma intrerupta aritmic 50-100Hz- 6sec, mers 50Hz; 6sec-lOOHz.
Nr sedinte 10-12,
Durata sedintei 10-12 min
Rotringer terapia
Este indicata pentru efectele sale analgezice si antiiinflamatorii, dar aplicata nurnai in cazul in care
durerile nu cedeaza la tratamentul antiinflamator si analgezic,
medicamentos si mijloacele
fizioterapeutice.
Nr. Sedinte:5 la frecventa de 50Hz.
Baia kinetoterapeutica
Sau baia cu miscari , este 0 baie calda, lacare se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului.
Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite care se urnple 3/3 cu apa la temperatura de 3637C. Bolnavul este invitat sa se urce in cada si timp de 5min. este lasat linistit. Dupa acasta
tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta
bolnavului.
Se incepe cu degetele membrului inferior de partea opus a, apoi se imprima pe rand miscari si
celorlalte articulatii ;se trece la membrul inferior de aceeasi parte.
Manevrele se cotinua apoi la membrele superioare, intai eel de partea opusa, apoi eel de aceeasi
parte, pornindu-se tot de la degete. La urma se trece la mobilizarea trunchiului si la miscari in
articulatiile capului si cele ale coloanei cervicale.
Toate aceste miscari se executa in perioada scurta de timp de 5minute. Dupa aceea bolnavul sta in
repaus, dupa care este invitat sa repete singur miscarile imprimate de tehnician.

56

Durata baii este de 20-30 min, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca.
Mod de actiune: factorii pe care se bazeaza efectele baii kinetoterapeutice sunt : factorul termic si
factorul mecanic.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relazarii musculare care se produce sub
influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform fegii lui Arhimede
Bai eu sare
Preparare: 6-10kg sare pentru 0 baie general a sau 1-2 kg pentru 0 baie partiala
Se dizolva in cativa litri de apa fierbinte, se stercoara prin 0 panza
Materiale necesare: -cada cu 0 capacitate de 2501
-termometre de baie
-perna material plastic
-dispozitiv pentru picioare
-ceas
-cearsaf
Tehniea de aplieare: -se dizolva sarea in cativa litri de apa
-cu ajutorul termometrului
tinut sub apa se pregateste
apa la
temperatura de 34-35C
-bolnavul se aseaza in baie
-durata 10-15 minute pana la 35-60 minute
Aetiune -baile sarate provoaca vascodilatatia tegumentelor
_influenteaza procesele metabolice generala, raportul fosfocalcic si eliminarea acidului uric
si resorbtiva
-actiune inflamatoare
..,.

Bai eu plante medicinale

Bai cujlori de musetel sau menta
Materiale necesare:- cada cu 0 capacitate de 2501
- termometre de baie
- material plastic
- dispozitiv pentru picioare
- ceas
- cearsaf
Preparare :- se iau 500':'1000g flori musetel sau 200-500 g frunze de menta necesare pentru
completa
-se face infuzie 3-5 1apa fierbinta
- se strecoara prin 0 panza deasa
-lichidul obtinut se toarna in baie
Aetiune: - subtantele aromatice din baie au efect sedativ asupra sistemului nervos
Durata:- 10-20 minute

baie

Mobilizarea articulatiilor (kinetoterapia)

Este indispensabila intratamentul artritelor. Miscarea se foloseste metodic, sub toate formele sale:
miscari active, pasive, active-ajutatoare si eu rezistenta

57

---~

Exercitii pentru combaterea PR

EXERCITIUL 1: STAND: durerea bratului stang prin lateral sus si a piciorului drept latel:"al, cu
arcuiri, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si cu bratul drept si piciorul stang. Se re)Jeta de
6-8ori.
EXERCITIUL 2: STAND:durerea bratului stang prin inainte sus si a piciorului drept inp<)i, cu
arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu cu bratul drept si piciorul stang. Se repet.a de 68 ori.
EXERCITIUL 3: CULCAT DORSAL: mobilizari pasive, pasiv-activ si activeale srticrulatiei
scapulo-bumerale si coxo-femurale, constand din flexii-extensii, departarea si apropierea bratelor si
a picioarelor de copr, rotatii interne si externe circumductii. Se repeta de 8-10 ori.
Indicatii dupa exercitii : avand in vedere ca anchilozarile si redorile au tendinta sa se produca in
flexie, se va pune accentul pe exercitii de extensie. In cadrul completului de exercitii vor predomina
pozitiile fundamentale joase.
EXERCITUL 4:STAND DEPART AT: rasucirea trunchiului la stanga cu ducerea mainilorla ceafa,
cu arcuire, revenire la pozitia initiala. Acelasi exercitiu si in partea opusa. Se repeta de 4-6 ori .
EXERCITIUL 5: SEZAND: mobilizari pasive, pasiv -active ale articulatiilor coloanei cervicale,
constand din flexii extensii, indoiri laterale, rasuciri si circumductii. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITUIL 6 :CULCAT DORSAL:mobilizari pasive, pasiv-active si active ale articulatiilor
mainilor si gleznelor constand din flexii extensii, indoiri laterale si ciucumductii. Se repeta de 8-10
on.
EXERCITIUL 7: CULCAT DORSAL: mobilizari pasiv-active ale articulatiilor coatelor si
genunchilor constand din flexii si extensii. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 8: CULCAT PE PARTEA STANGA: ducerea bratului drept prin inainte sus s i inpoi
pana la limita mobilitatii articulare, aclasi lucru din culcat pe partea dreapta. Se repeta de 4-6 ori.
EXERCITIUL 9: STAND GHEMUIT CU PALMELE IN SPRIJIN PE SOL, intinderea picioarelor
incercand sa pastram contactul mainilor cu solul si revenire. Se repeta de 8-10 ori.
EXERCITIUL 10: STAND DEPARTAT: mobilizari ale articulatiilor coxofemurale si ale coloanei
vertebrale constand in flexii si extensii ale trunchiului, indoiri laterale la stanga si dreapta si
circumductii intr-un sens si celalalt. Se repeta de 4-6 ori fiecare
Tratamentul prin masaj
Masajul : Reprezinta totalitatea manipulatiilor
organismului in scop terapeutic si curativ .

manuale

aplicate

sistematic

la suprafata

Efecte fizioloqice ale masaiului

Actiuni locale:
- actiuni de sedare (calmare) indepartarea durerilor de tip nevralgic din muschi, oase S1
articulatii;
- inlaturarea lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea procesului de resorbtie care duce
spre eliminarea lor din regiunea masata;
- actiunea hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se
manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se executa masajul;

58

Actiuni generale:
- activarea circulatiei generale a sangelui;
- imbunatatirea activitatii aparatului respirator;
- cresterea metabolismului bazal;
- actiune favorabila asupra starii generale a bolnavului cu imbunatatirea
somnului si indepartarea oboselii musculare;
- actiune reflexogena asupra organelor interne;
- actiune mecanica prin framantare si tapotament care ajuta la tonifierea
musculaturii prin marirea contractibilitatii musculare.
Toate aceste actiuni se explica prin actiunea exerciata de masaj asupra pielii ndeosebi,
organ bogat vascularizat si mai ales inervat, in piele existand numeroase terminatii nervoase
(exteroreceptori), punct de plecare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si e fectele
excitante, pe care Ie exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si
tendoane (proprioreceptori).
Cel mai important mecanim de actiune a masajului este reprezentat deci de rnecanisrnul reflex.
Acesta pleaca de la exteroreceptorii din tegument si proprioreceptorii din muschi, tendoane, la
nivelul carora iau nastere stimuli de intensitati care pornesc spre sistemul nervos central. Aceste
reflexe explica efectele generale ale masajului, precum si 0 parte din actiunile lui locale. Trebuie
adaugat, de asemenea, ca organele interne in suferinta - se manifesta prin senzatii durero ase ale
peretelui toracic sau abdominal, deci superfieiale, fiecarui organ corespunzandu-i 0 anumita zona
cutanata. Topografia aeestor zone metameriee eutanate a fost stabilita de Head si de aeeea ele poarta
numele de "zonele Head".
Un alt mecanism de actiune a masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor,
ciupirilor,
framantarilor sau baterii a unor reaetii intinse in piele cu formarea in eadrul
matabolismului pielii a unor produse metabolice care tree in circulatia generala. Unii autori au
descris "substanta H", asemanatoare histaminei, cu aetiune vasodilatatoare capilara; altii sustin ca
iau nastere sub stante asemanatoare colinei, care stimuleaza peristaltismul. Alti autori pun aceste
efeete vasodilatatoare pe seama unor substante acide care iau nastere in tesuturi in timpul masajului.
Un alt mod de aetiune a masajului este efeetul lui mecanie asupra lichidelor interstitiale.
Cand aeest liehid este in exees masajul poate sa intervina favorabil ajutand la resorbtia lui in sange
pentru ea sa fie eliminat. Rezulta 0 imbunatatire a conditiilor eireulatorii si 0 redueere a muncii
inimii care are de mobilizat 0 mas a de lichid mai mica.
Toate aceste aetiuni ale masajului explica indieatiile largi intr-o serie de afeetiuni, precum Sl
utilizarea lui in seop igienic, ea si in viata sportiva.

Tehnica masajului
Masajul regiunii dorsale se executa asezand bolnavul pe bancheta de masaj in pozitie ventrala
eu fata injos;
Maseurul sta intr-o parte a bolnavului langa bancheta (in pieioare)
Bolnavul este aeoperit eu un eeareeaf lasand descoperita nurnai regiunea de masat.
Maseurul trebuie sa aiba mainile ealde, date cu pudra sau diferiti unguenti.

59

Se incepe cu netezirea sau eflueraiul, cu ambele palme intinse pornind de la partea

inferioara a toracelui pe muschii paravertebrali si muschii dorsali, partea superioara a trspe.zilor,
inconjurand umerii.
A doua forma de netezire - tot cu palmele intinse pe partile laterale ale toracelui, tot de jos
in sus, facand terminatia la C7.
o alta forma de netezire este netezirea pe coloana cu doua degete departate de la T12 la C7 eu spina
vertebrala intre degetele departate de la mana stanga sau dreapta atat pe partea opusa cat si pe
partea maseurului.
Ultima netezire este pieptene - se face pe muschii bine dezvoltati, marii dorsali, den.rland
pumnul de la radacina catre varful degetelor de cinci sase ori.
Urmeaza framantarea sau petrisaiul cu toate formele sale, framantarea cu 0 mana ince pand
cu partea opusa noua in doua - trei straturi de muschi, prin compresiuni si relaxari dintre poli ce si
celelalte patru degete, ridicand muschiul de pe planul osos.
Pe aceleasi directii se executa si framantarea cu doua maini si contratimp.
Dupa fiecare framantare se face netezirea de intrerupere.
Geluirea care este tot O.forma de framantare ce se executa pe coloana cu doua degete departat:e cu
spina intre degete(T12-C7)
o alta directie a geluirii cu degetele apropiate se face pe muschii paravertebrali dorsali.
o alta forma este cea intercostala.
Toate formele framantarii se fac de doua - trei ori pe fiecare directie.
Dupa netezirea de intrerupere urmeaza frictiunea, care se face pe coloana dorsala:eu doua
degete departate, cu miscari de sus iQ. jos, stanga circular, dreapta circular stanga dreapta si
myers.
o alta directie de frictiune este intercostal a, cu degetele departate cu miscari circulare si 0
alta cu degetele apropiate pe muschii paravertebrali dorsali.
Urmeaza vibratia, care se face cu palma intreaga pe toata suprafata musculara prin trernuri
vibratorii destul de profunde si rapide pentru a ajunge vibratia si la organele interne.
Dupa toate netezirile de intrerupere, masajul se termina tot cu 0 netezire dupa care facem
kinetoterapie deoarece avem articulatiile costovertebrale care trebuiesc mobilizate. Aceasta se
executa cu miscari dw inspiratii - expiratii,
maseurul tinand palmele perpendicular pecoloana dorsala si spunandu-i
bolnavului sa traga aer in piept, dupa care bolnavul expira aerul si maseurul apasa prin vibratii
coloana dorsala (de doua - trei ori)
If

Terapia ocupationala
Terapia ocupationala este 0 forma de tratament care foloseste mijloace si metode specifice pentru
a dezvolta, ameliora sau reface capacitatea de a desfasura activitatile necesare vietii individului, de a
compensa disfunctii si de a diminua deficiente fizice.
Terapia ocupationala indruma indivizi sa se ajute singuri si sa faca ceea ce trebuie, adica ceea ce ii

60

~----~==~~----~-------------------~-----1

este necesar cu ceea ce au.

Evaluarea reprezinta eel mai important moment pentru. terapia ocupationala pentru ca de
calitatea ei depinde alegerea mijloacelor S1 aplicarea tratamentului al carui scop il rcp rezinta
ameliorarea starii de sanatate a lui.
Evaluarea in terapia ocupationala difera de celelalte modalitati de evaluare medicala.
La evaluarea initiala participa si familia pacientului, ingrijitorul, medicul, pro fesorul care I-a
trimis precum si alte persoane care-I cunosc bine si pot da relatii privind comportamentul, apt.itudini,
activitati, infirmitati, hobby-uri.
Terapia ocupationala dispune de tehnci, adica parti gestuare extrase din ocupatiile practice urnane
astfel:
1 )Tehnici de baza adica gestualitati extrase din diferite meserii( olarit, prelucrarea lemnu.lui sau
fierului, irnpletituri), pe care orice om fara 0 pregatire deosebita Ie poate invata usor si profesa;
2)Tehnici complementare care cuprind intreaga gestualitate sau numai parti din ea, din restul
de activitati folosite in serviciile de terapie ocupationala;
3)Tehnici de readaptare sunt cele care serefera la activitatilede
autoservire zilnica (spalat, pieptanat, imbracat etc);
4)Tehnici de aplicare in care sunt incluse activitati artistice (desen, pictura, muzica);
5)Tehnici recreative frecvent utilizate in pauzele de lucru sau in timpulliber al bolnavului;
6)Tehnici sportive care constau fie in practicarea integrala a unor ramuri sportive sau numai a
unor elemente tehnice accesibile si necesare in acelasi timp recuperarii deficitului functional;
Din aceste tehnici specialistul in terapia ocupationala isi alege mijloacele de recuperare in functie
de rezultatui evaluarii initiale a bolnavului, mijloace ce vor fi cuprinse in planul general de
recuperare in care se va tine seama de diagnostic, stadiul bolii particularitatile de varsta, sex,
profesiune etc.
Programul de tratament prin mijoacele terapiei ocupationale va trebui sa urmareasca in general
realizarea urmatoarelor obiective:
1 )Imbunatatirea activitatilor vietii zilnice prin care bolnavul sa-si asigure 0 independenta in
cadrul familiei;
2)Practicarea aceleiasi profesiuni fie si numai cu program redus pentru asi pastra statutul in
societate si 0 oarecare independenta materiala;
3)Continuarea activitatilor recreative si a hobby-urilor in vederea prevenirii sau combaterii
fenomenelor psihice negative( astenii, nevroze)
In cadrul poliartritei recuperarea functionala prin terapia ocupationala se face fie internare
intr-un serviciu specializat fie la domiciliul bolnavului situatie in care acesta va fi instruit cu
mijloacele necesare imbunatatirii stari lui de sanatate.

61
J

CAPITOLULV
REZULTATE SI CONCLUZII PE MARGINEA CAZURILOR STUDIA'TE
a) Rezultate si conc1uzii pe margine a cazurilor studiate
- despre tratamentul fizioterapic (dificultati si incidente in aplicarea procedurii)
- despre cazurile c1inice (supravegherea evolutiei, evaluarea si rezultatele finale ale tratamentu.Iui
complex)
Pentru a urmari evolutia afectiunii expuse in lucrarea de fata am Iuat in studiu trei cazuri _
La acestea am urmarit procesul terapeutic aplicat in unitatea noastra de tratament cu profil
balneofizioterapic si recuperare medicala .
Terapia in urma careia in toate cele trei cazuri s-au obtinut rezultate bune constant, in factciri
fizicali, balneari si kinetoterapeutici.
Scopul acestor factori a fost de a obtine :
ameliorarea algiilor ;
ameliorarea mobilitatii atricuiatiei/coloanei si centurilor;
decontracturarea musculara .
La sfarsitul tratamentului la toti pacientii cu acest diagnostic aflati sub urmarire, am con.statar

f :

simptomatologia clinica s-a ameliorat evident eu diminuarea durerilor si imbunatatirea

mobilitatii cea ce a demonstrat utilitatea aplicarii factorilor terapeutici din statiunea noastra :
curenti diadinamici ,
curenti interferentiali ,
ultrasunet ,
Ionizari
Lampa Sollux
parafina
CFMplusKT
In timpul tratamentului balneofizioterapeutic nu s-a folosit nici un fel de medicatie antiinflamatoare
, decontracturanta etc.
La plecare pacientilor Ii s-a recomandat :
cure balneare repetate la 6 - 12 luni ,
evitarea frigului , umezelii, odihna pe pat tare.

b) Observatiile personale in cursu! aplicarii procedurii si indicatii suplimentare (diete, scad ere
ponderala, control TA, indicatii de menajare a articulatiiIor, scoala spatelui, repaus sau
trimitere la medic).

62

~"",.; .." """r",,,,,',,j,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,mll",'

CAPITOLUL VI
CONCLUZII GENERALE
Mana omului a constituit obiectul a numeroase studii de paleontologie, antropologie si
embriologie. Aceste lucrari subliniaza, in general, un paradox: daca din punct de vedere morfologic
mana pastreaza vestigii anatomice ancestrale, in schimb din punct de vedere functional, mana este
la apogeul proceselor de evolutie, orientata catre prehensiunea delicata si de forta, cat si catre 0
perceptie senzoriala fina.
Importanta functional a a mainilor pentru viata sociala si profesionala a omului este
considerabila.
Tandemul "creier - mana" sta la baza intregii creatii umane.
Este importanta perfecta adaptare functionala a mainilor la un numar extrem de mare de
gesturi uzuale si profesionale, adoptand pozitiile cele mai diferite in diversele planuri geometrice.
Ca urmare a unei inalte specializari a motricitatii si sensibilitatii, ansamblul cibernetic '''"creier
- mana", ca "organ de executie" permite actul complex al prehensiunii si in plus, ca "organ de
informare" degetele sunt un adevarat receptor senzorial care permite omului sa palpeze obiectel e din
jur si sa interpreteze infonnatiile vizuale.
Progresele mecanizarii si automatizarii au dus la reducerea meseriilor manuale si artizanale,
fara a scadea prin aceastaimportanta
functionala considerabila a mainilor.
Orice alterare a elejnentelor structurale ale mainilor poate compromite, partial sau total,
unele din functiile lor complexe, cu consecinte dintre cele mai grave pentru activitatea profesionala,
pentru viata sociala si chiar pentru comportamentul psihic al omului.
Statisticile din numeroase tari scot in evidenta ca leziunile mainilor, cu preponderenta de
natura reumatismala,
reprezinta una din principalele forme de invaliditate.
In poliartrita reumatoida mana este unul dintre primele organe afectate, aceasta boala fi.ind
cea mai frecvent intalnita in practica, si care ridica problemele de tehnica si tactica cele mai
deosebite.

BIBLIOG RAFIE

Sbenghe T.- Kinetologie

Prof.Dr.Doc.

profilactica,

Gh.Dimitriu-Bolile

terapeutica

reumatismale,

si de recuperare,Edit.Medicala,

pentru prevenirea

1970

si corectarea

deficientelor

Clement C. Baciu - Aparatul Locomotor (anatomie functionala,

diagnostic diferential) , Edit. Medicala, Bucuresti, 1981.
Ion Stroescu - Recuperarea

1987

Edit. Sport- Turism, Bucuresti 1982

Baroga L.-Culturism-programe,Edit.Stadion,Bucuresti,
Bratu L-Gimnastica
1977

Bucuresti

functional a in practica reumatologica,

63

fizice, Edit. Sport-Turism.Bucuresti

biomecanica,

semiologie

clinica,

Edit. Medicala, Bucuresti,

1979