Cardiologie

A suivre

Porteurs de stent actif :

ne pas interrompre le
clopidogrel pendant un an !

Mdecine interne

Larrt prmatur du clopidogrel chez les patients

porteurs de stent actif conduit au risque de
thrombose et dans la majorit des cas un infarctus
du myocarde. Afin de prvenir cet vnement,
de rcentes recommandations amricaines ritrent
le fait que le traitement anti-plaquettaire doit tre
maintenu pendant un an.

es diffrentes associations amricaines de cardiologie (AHA,

ACC), de chirurgie et dodontologie viennent de publier dans Circulation 1 des recommandations communes pour prvenir linterruption
prmature du double traitement
antiplaquettaire (associant laspirine
325 mg/j au clopidogrel (Plavix)
75 mg/j) chez les malades chez lesquels a t plac un stent coronaire
actif (cest dire recouvert dune substance active destine prvenir la
restnose, sirolimus ou placlitaxel).
En effet, le clopidogrel est devenu la pierre angulaire du traitement antiplaquettaire pour la prvention de la thrombose sur stent,
mais son arrt prmatur augmente
considrablement ce risque, conduisant alors, dans la majorit des cas,
linfarctus du myocarde.
Les dures de traitement sont de
1 mois aprs pose de stent nu et de
1 an pour un stent actif.
Pour les stents nus (ou mtalliques), le
risque est surtout celui de la restnose,
et le risque de thrombose, sil nest
pas absent, dcrot dans les 2 4
semaines. En revanche, le risque du
stent actif est celui de la thrombose
et il se prolonge plusieurs mois. La
publication en 2006 du registre amricain PREMIER avait rvl que la
mortalit un an tait de 7,5 % chez
les patients ayant interrompu leur traitement dans le premier mois, contre
0,7 % chez les patients compliants.
Pour viter ces situations qui
peuvent tre catastrophiques, le panel
amricain recommande de :
- avant la pose dun stent actif,
valuer lobservance probable du
patient. Sil apparat ne pas pouvoir
ltre pendant 12 mois ou si une procdure invasive risque hmorragique
est prvue dans ce dlai, il faut prfrer le stent nu.
2007 A.I.M. 123

- aprs la pose du stent, sassurer

que le patient a bien compris la raison de la prescription du clopidogrel et
les risques associs un arrt prmatur du traitement.
- renforcer linformation auprs
des personnels de sant concerns,
chirurgiens, dentistes, des bnfices
apports par le clopidogrel pour le patient et des consquences potentiellement graves de larrt prmatur du
traitement.
- retarder toute opration ou procdure invasive comportant un risque
hmorragique jusqu la fin du traitement par clopidogrel: un mois pour
stent nu, 12 mois pour stent actif.
Sil nest pas possible de retarder
la procdure risque hmorragique, il
faut interrompre le clopidogrel, continuer laspirine et reprendre le clopidogrel ds que possible.
Ces recommandations sont trs
proches de celles mises lan dernier
par un groupe dexperts franais. Par
ailleurs, dans le registre franais REGINA 2, seulement 7 % des dentistes
et 39 % des mdecins gnralistes
savaient ce qu'tait un stent actif.
Et la dure minimale de l'association
aspirine plus clopidogrel aprs pose de
stent actif tait connue par 12 % des
dentistes et 46 % des gnralistes.
La carte de liaison donne aux personnes sous antiplaquettaires est un
bon moyen d'amliorer la transmission
de l'information et de sensibiliser les
membres du corps mdical ou dentaire
concerns.
JP. Huv

Sevrage tabagique : un nouveau venu

dans larsenal thrapeutique
hampix (la varnicline, Laboratoires Pfizer) est mis disposition dans le sevrage tabagique de ladulte. Il inaugure une nouvelle classe de mdicament, celle des agonistes slectifs partiels
des rcepteurs nicotiniques. En effet, le mcanisme daction est diffrent
de celui des autres produits de sevrage. Il ne sagit pas dun traitement de
substitution nicotinique et par consquent, il ne dlivre pas de nicotine
lorganisme. Il agit de faon slective sur les rcepteurs nicotiniques
du cerveau (actylcholine a4, b2), afin de rduire le besoin imprieux de
fumer, les symptmes de sevrage, ainsi que le plaisir associ au tabac.
En tant quagoniste partiel, la varnicline se fixe sur le rcepteur nicotinique et est dot dun double mcanisme daction : Champix exerce une
stimulation partielle (effet agoniste) sur le rcepteur pour quil libre de
la dopamine, il aide ainsi attnuer le besoin imprieux de fumer et les
symptmes de sevrage associs larrt du tabac (irritabilit, troubles du
sommeil, dpression, anxit) ; Champix empche galement (effet antagoniste) la liaison de la nicotine son rcepteur, il attnue ainsi la satisfaction associe au tabac et permet de limiter le risque de rechute totale
(voir AIM n 122 p. 25-28).
Le lancement de Champix sest appuy sur un vaste programme dessais
cliniques. Les rsultats de deux premires tudes cliniques de phase III en
double aveugle, conduites chez plus de 2000 fumeurs, ayant compar la varnicline (Champix) au bupropion (Zyban) et un placebo, ont montr que :
44 % des fumeurs sous Champix avaient compltement arrt de fumer, pas mme une bouffe, pendant les 4 dernires semaines de traitement, contre 30 % des sujets ayant reu le bupropion (Zyban) et 18 %
des sujets ayant reu un placebo 1.
Les rsultats de ltude clinique de phase III, tude sur le maintien et
labstinence 2, conduite chez
des patients qui taient absti* p < 0,001 vs bupropion
Taux darrt continu
OR = 1,90 IC95% 1,38-2,62
nents aprs 12 semaines par la semaines 9 12 (%)
p < 0,001 vs placebo
varnicline ou un placebo, ont 50
OR = 3,85 IC95% 2,69-5,50
montr que prs de 71 %
p = 0,001 bupropion vs placebo
des sujets sous Champix 40
OR = 2,02 IC95% 1,40-2,92
43,9 %*
taient toujours abstinents
N = 1 027
contre prs de 50 % sous 30
placebo entre la semaine 13
29,8 %
20
et la semaine 24.
Les effets indsirables sont
10
17,6 %
principalement des nauses et
(N = 344)
(N = 342)
(N = 341)
moins frquemment, des maux
0
de tte et des troubles du somVarnicline Bupropion
Placebo
1 mg
150 mg
meil.
2 fois/jour
2 fois/jour
Champix est dlivr sur
prescription mdicale. Le A trois mois de traitement, le pourcentage de
patient fixe une date pour ar- fumeurs ayant arrt sous varnicline tait
rter de fumer, ladministration 2,5 fois suprieur celui observ sous placebo
de Champix doit dbuter 1 et 1,5 fois suprieur celui sous bupropion.
2 semaines avant cette date. La
dose recommande est de 1 mg deux fois par jour pendant 12 semaines aprs
une semaine daugmentation posologique progressive pour atteindre la dose
thrapeutique cible de 1 mg x 2/j.
Pour les patients ayant arrt de fumer la fin dun traitement initial de
12 semaines par Champix, on peut envisager un traitement de 12 semaines
supplmentaires dos 1 mg, deux fois par jour. Des lments recueillis
au cours du maintien de labstinence montrent que 12 semaines supplmentaires de traitement amliorent encore les chances dabstinence long terme.
Le mdicament devrait faire partie de la liste des aides au sevrage tabagique rembourss par l'assurance maladie hauteur de 50 euros.

Sophie Carrillo

Rfrences
1 - Cindy L. Grines and al. Circulation 2007 ;
115 : 1- 6.
2 - Prsentation du Dr J.P.Collet aux XII journes de la SFC (janvier 2007)

1 - Jorenby DE, et al. JAMA 2006 ; 296 : 56-63.

2 - Tonstad S, et al. JAMA 2006 ; 296 : 64-71.
Confrence de presse des laboratoires Pfizer.