UNIVERSIDAD DE CARABOBO.

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA DE MEDICINA. NUCLEO ARAGUA.
HOSPITAL IVSS DR. J. M. CARABAO TOSTA.
SAN JOS. MARACAY. Medicina I.
Dr. Pablo V. Zabaleta Polo
18-11-00
El arte de la medicina est en la observacin.
No toquen al paciente, sino digan primero lo que
ven. Observen, y despus reflexionen y comparen.
La medicina se aprende a la cabecera del enfermo
y no en el saln de clases. Vvase en la sala del
hospital. No se desperdicien las horas del da
escuchando lo que puede leerse por la noche.
William Osler

HISTORIA CLNICA
Historiografa.
La Historia ontolgicamente considerada es un ente mvil, con una velocidad
de aceleracin creciente, es decir, con una acumulacin cada vez ms rpida
de cambios significativos sociales, culturales, polticos y cientficos. De la
misma manera la historia clnica ha experimentado profundas modificaciones
en su concepcin y contenido especfico, acompasadamente con las corrientes
mdicas de cada poca.
En buena medida, los diversos rumbos y matices de la historia clnica, sus
grandes ciclos, muestran el paralelismo consubstancial de la Medicina y la
Historia, los cambios producidos en la visin del enfermo por el mdico, en la
primera, del hombre por su historiador en la segunda.
Ese paralelismo es vlido para otros campos del saber. No es de extraar, pues,
que variando en el curso de los siglos la concepcin del hombre y del mundo
en el que transcurre su vida, exista un fuerte smil entre los sistemas
filosficos y la evolucin del pensamiento mdico.

Consecuentemente no es mera coincidencia que fuese en Grecia donde se

plasmaran, simultneamente, la primera historia clnica compuesta con
espritu cientfico por Hipcrates, junto con las concepciones filosficas ms
avanzadas y, con Plutarco de Queronea y sus Vidas Paralelas, la Historia,
entendida como una imagen dinamico-temporal, como acaecer biogrfico.
1. La historia clnica naci con los 42 relatos patogrficos de Hipcrates. Por
primera vez se exponen minuciosamente con un lenguaje vvido y certero,
las alternativas del padecimiento de un enfermo dado. Con ese
extraordinario poder de observacin que caracteriz al sabio mdico de la
isla de Cos, utilizando sus historias clnicas, describi enfermedades,
cuadros clnicos y recursos semiolgicos que an perviven.
La patografa hipocrtica se anticipa a la filosofa aristotlica. Efectivamente,
para Aristteles no hay ms realidad radical que las cosas, y el hombre, aun
con su razn, no es ms que una cosa. A la vez la Medicina somatista, es una
experiencia sensual -de los sentidos-, es el trato con los cuerpos.
2. La historia clnica individual pierde vigencia en la Edad Media, porque los
consilium medievales no constituyen en verdad historias clnicas: son
meras teorizaciones, doctrinas galnicas tan absurdas, que sirvieron
muchas veces a Molire y otros escritores satricos para atacar
custicamente a los mdicos.
3. La patografa resurge, tras largo eclipse, durante el Renacimiento. Renace
con vigor, ms opulenta y minuciosamente descriptiva, rica en detalles y
con un agregado importante: la observacin anatomopatolgica del caso
relatado. La historia clnica del renacimiento es prdiga en detalles de la
individualidad, como lo es, en su desbordante riqueza, un retrato de
Tiziano, una pintura vitalista y minuciosamente figurativa. Ello es natural,
puesto que el mdico y enfermo no son entes aislados e inmunes a los
conceptos de los valores reinantes, a los productos espirituales de su
tiempo.
4. El mtodo anatomoclnico alcanza su apogeo en la Edad Contempornea.
En los siglos XVIII y XIX florecen la patografa con mentalidad
corporalista. Las historias clnicas de Charcot y Brocca, de Laennec y
Bright son ejemplos de esa concepcin visiva, somatista de la Medicina. El
hombre es un conjunto de vsceras y la enfermedad no es otra cosa que la

alteracin anatmica de ellas; slo se atenda a las cosas concretas y

ostensibles.
5. La fisiopatologa incorpora una nueva dimensin en Medicina. Pero la
historia clnica de Tanhauser, de Naunyn y Wnderlich, agrega cifras,
mediciones y grficos, conviertindose en enormes masas documentales,
como una simple acumulacin numrica, sin trasmitir el menor atisbo de la
esencia gil y fluida de la personalidad humana.
6. El florecimiento de la bacteriologa crea la mentalidad etiopatolgica de la
historia clnica, imputndose un agente causal y al terreno todas las
vicisitudes de la enfermedad, todos los cambios observados en el paciente.
7. Un cambio transcendente de la historia clnica adviene con Freud. El relato
de hace patobiogrfico, es decir la biografa del enfermo se constituye en
parte integral, activa de la enfermedad. Por obra de Freud, Adler y Jung, la
historia clnica deja de tener carcter puramente anatmico, bioqumico o
fisiopatolgico y establece la unidad del cuerpo y el alma. El hombre posee
una psique. Las emociones miedo, ira, frustraciones, sentimiento de
culpa- alteran la salud y provocan trastornos funcionales y orgnicos. El
desequilibrio de los mecanismos psicoafectivos determina la enfermedad
psicosomtica- Como dijo Descartes, solo las ideas del hombre son la
realidad primaria, el hombre reducido a une chose qui pense.
8. La medicina antropolgica imprime un nuevo giro a la historia clnica. El
hombre es un ser espiritual, integrado en la familia, al grupo laboral, una
comunidad, la sociedad. No slo interesa su enfermedad, la enfermedad de
su vscera, importa el hombre enfermo, su biografa y su realidad social.
El mdico que confecciona la historia clnica cala ahora ms hondo y con
plenitud en todas las dimensiones del ser enfermo. Se introduce en la dinmica
del sistema social del cual forma parte el paciente, considera la interaccin
permanente del hombre y su entorno, ve al enfermo como una unidad
biolgica psicosocial que forma parte de un grupo familiar dinmico y de la
comunidad y, con ese centro de inters, valora en su justa medida todos los
aspectos, fsicos, emocionales y sociales del individuo.

DEFINICIN
Es la narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y
conocimiento actuales relativos a un enfermo, que sirve de base para un juicio
clnico de la enfermedad que lo afecta. Resume la herencia, hbitos,
constitucin, fisiologa y psicologa, as como el medio ambiente y si es
posible, la etiologa, el tratamiento y la evolucin de la enfermedad que
acontece en un paciente.
ANAMNESIS
Del griego accin de recordar, recuerdo o reminiscencia a travs de la
memoria; es el primer mtodo de examen del enfermo. Primero e ineludible,
pues no se concibe un examen fsico de un paciente sin su correspondiente y
previa anamnesis. Tambin se le denomina interrogatorio. La anamnesis se
denomina directa cuando se interroga al enfermo, e indirecta, cuando por
circunstancias diversas (poca edad, demencia, incomprensin idiomtica,
coma, etc.) se realiza en familiares allegados o a mdicos.
El interrogatorio sigue siendo el factor ms importante y a veces el nico para
el diagnstico. La anamnesis es ms difcil que el examen fsico ya que en el
interrogatorio intervienen numerosos factores, algunos de ellos dependientes
del paciente y otros del mdico. Muchos pacientes no interpretan bien sus
sntomas, por una u otra razn lo ocultan, presentando al mdico una faceta
diferente de su dolencia; otras veces es el mdico quien interpreta mal al
paciente, o jerarquiza mal sus sntomas; pero quizs el error ms frecuente del
mdico reside en la omisin del interrogatorio.
Lo que el paciente dice no necesariamente debe ser aceptado en su valor
nominal. Por eso el mdico de manera conveniente mantiene un escepticismo
sano respecto a todo lo que le narran, a todo lo que el hace, no verificado por
l mismo, y tambin sospecha de su propia confianza de vez en cuando.
A pesar de las dificultades reconocidas del testimonio, el escuchar atentamente
la historia clnica de un paciente es de importancia cardinal en el diagnstico
clnico. En realidad, la obtencin de la historia clnica es probablemente
con mucho la fuente ms importante de evidencia para el diagnstico
clnico. Pues la historia clnica puede dar al mdico una multitud de hechos
respecto al curso previo de las enfermedades del paciente, de sus
enfermedades anteriores y las de su familia, as como otra informacin
relevante. Por lo contrario, el examen del paciente, por lo general, da al
mdico informacin sobre el estado fsico del paciente en una etapa particular
4

de la enfermedad. Es reconocido que la evidencia inmediata de este examen

fsico es factible de ser ms confiable que la evidencia por testimonio. Sin
embargo, en la prctica, esta ventaja suele ser superada por la gama ms
amplia de informacin disponible de la historia clnica y debido al mayor
lapso que cubre.

La obtencin precisa de la historia clnica de un paciente por s sola puede

entonces llevar al diagnstico correcto en una alta proporcin de pacientes. Es
una habilidad que debe adquirirse y ejercitarse en forma constante, y nunca, de
ninguna manera ser abandonada, no obstante lo extenso que puedan ser los
recursos de laboratorio disponibles para la investigacin suplementaria.

La obtencin de la historia clnica implica ms que escuchar las afirmaciones

del paciente, debido a que el mdico no obtiene una historia clnica con sus
ojos cerrados. El observar la edad aparente del paciente, cmo camina por el
cuarto, si es delgado u obeso, y en ocasiones, mucho ms, por ejemplo una
marcha tambaleante u ojos anormalmente prominentes son datos
importantsimos.

Para realizar un buen interrogatorio o anamnesis es necesaria:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Inspirar simpata y confianza.

Disponer del tiempo necesario.
Necesidad de emplear un lenguaje adecuado.
Tener habilidad y destreza.
Conocimiento de la terminologa mdica y del paciente.
Conocimiento de la Nosologa (tratado de las enfermedades).

NORMAS GENERALES A OBSERVAR EN LA ELABORACIN DE

LAS HISTORIAS MDICAS.
1. Las historias deben ser claras, cortas y precisas y han de contener datos
suficientes para verificar el diagnstico y justificar el tratamiento.
2. No use abreviaturas.
3. Las notas que contienen censuras de un mdico a otro o diferencias de
opinin no tienen cabida en una historia seria.
4. Diagnsticos de afecciones de reconocido pronstico sombro o fatal no
deben mencionarse en presencia del enfermo.
5. Las historias clnicas son informes confidenciales y deben guardarse con el
celo correspondiente. Informaciones contenidas en ellas slo pueden
extenderse por mdicos, ya sea al paciente o a organismos autorizados.
6. Las historias deben ser escritas con letra clara y legible no slo en
beneficio de los otros colegas sino que la vida del paciente puede depender
de la claridad de su letra.
7. La historia es un documento mdico legal. La proteccin del secreto
mdico es mandatorio y nos comprometen a todos.
MTODOS GENERALES DE OBTENCIN DE LA HISTORIA
CLNICA
1. Pdase al paciente que exprese las principales molestias que le causan
problemas y su duracin (sntomas de presentacin).
2. Luego pdale un relato cronolgico detallado de estos sntomas. Este debe
comenzar desde el momento en que el paciente se sinti perfectamente
bien por ltima vez, o al menos en su estado habitual de salud. A medida
que la historia clnica procede, el mdico ayuda al paciente slo con
preguntas generales o no especficas como Y luego qu paso? o Not
algo ms al mismo tiempo?. Las preguntas principales aqu, mejor se
evitan, pues la informacin dada espontneamente por el paciente es
factible de ser ms confiable que un S en respuesta a una pregunta
importante que sugiere su propia respuesta. Por ejemplo: Se sinti
cansado en ese momento?, a lo cual el paciente contest S, sera de
menor valor que si el paciente voluntariamente dice: Me sent
extraordinariamente cansado en esa ocasin.
3. La evidencia hasta entonces obtenida, en relacin con el conocimiento del
mdico, de la historia natural de la enfermedad sugerir ciertas preguntas
especficas para obtener datos relevantes a las molestias del paciente.

4. La descripcin de los sntomas deben ser registrados de la manera ms

objetiva posible.
5. Lo que el paciente quiere decir cuando utiliza palabras para ciertos
sntomas debe ser evaluado cuidadosamente. Palabras confusas como
desvanecimiento e indigestin necesitan ser analizadas
cuidadosamente ya que diferentes pacientes quieren decir cosas distintas
mediante estas palabras. Algunos pacientes pueden decir
desvanecimiento a cualquier alteracin de la conciencia con sensaciones
de vrtigo, de estar flotando o de desmayo. Otros pacientes por
indigestin pueden querer decir dolor abdominal, epigastralgia. Otros
flatulencias despus de las comidas, o nuseas, o una sensacin rpida de
plenitud post-prandial. As, cuando un paciente se queja de un sntoma,
suele requerirse mayor interrogatorio para descubrir qu quiere dar a
entender. Inclusive un caso sencillo donde un paciente admite tener visin
doble, el interrogatorio cuidadoso puede revelar que el paciente en
realidad no vio dos imgenes sino solo que el objeto estaba borroso y
confuso. El mdico debe estar continuamente vigilante del uso vago,
ambiguo u engaoso de palabras por los pacientes.
6. Si su propio uso de palabras no es claro y preciso, el mdico no puede
registrar una historia clnica precisa. Adems, el mdico debe usar palabras
que el paciente pueda comprender. Es ocasiones es importante que el
mdico sepa las expresiones locales de lo pacientes para poder traducirlos,
por ejemplo en los Andes la expresin flores blancas se refiere al flujo
vaginal blanquecino.
7. El mdico debe darse cuenta que ciertas palabras o frases como cncer o
ataque cardaco pueden estar cargadas emocionalmente para muchos
pacientes. Por lo tanto debe utilizar palabras con gran cuidado, o no
usarlas, al hablar a los pacientes. Estas palabras pueden alarmar a los
pacientes e inclusive bloquear la comunicacin.
8. Si el paciente usa tales palabras, por favor, tambin el mdico debe estar
prevenido del manejo psicolgico que hace el paciente de su patologa.
9. La observacin eficiente es activa, no pasiva. Es guiada por los procesos
del pensamiento y por la experiencia pasada.

ELEMENTOS DE LA HISTORIA.
A. INTERROGATORIO O ANAMNESIS.
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Identificacin del paciente.

Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas (exploracin
funcional).
Antecedentes:
Personales
Familiares
Hbitos psicobiolgicos.

B. EXAMEN FSICO.
I.

Condiciones Generales
1. Signos vitales: Pulso
Tensin Arterial
Temperatura
Respiracin
2. Peso
3. Talla
4. Aspecto General:
Estado general
Estado de conciencia
Fascies
Actitud
Hbito
Estado nutricional
Marcha
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.

Piel y mucosas.
Cabeza.
Cuello.
Glndula mamaria.
Trax y aparato respiratorio.
Exploracin cardiovascular.
Abdomen.
Genitales masculinos o examen ginecolgico.
Extremidades.
Examen neurolgico.
8

C.
D.
E.
F.
G.

Exmenes complementarios.
Epicrisis o evolucin.
Hoja de indicaciones.
Grficos.
Reporte de enfermeras.

DESARROLLO:
1. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Despus de saludar al paciente y explicarle que el objeto de la conversacin es
tomar detalles de su enfermedad, pdale que le refiera su dolencia empezando
por lo que l (o ella) crea o sienta ms grave o lo que le preocupe. Djele
hablar libremente unos minutos, aunque tratando de encauzarlo de tal manera
que refiera primero los sucesos recientes ms frescos en su memoria y luego
pase gradualmente a los datos ms antiguos. Generalmente el enfermo refiere
su historia en forma incompleta y desordenada, en corto tiempo; cuando
termine, exprsele su deseo de recoger de nuevo los datos en forma ordenada
y empiece a llenar la historia clnica. Si el paciente se extendiera demasiado en
detalles sin importancia o no da seales de narrar su historia en forma
relativamente breve, interrmpale y dgale que para ayudarle usted le
preguntar poco a poco todo lo necesario y que al final, si algo se ha olvidado,
entonces l lo dir. Tome notas claras mientras conversa con el paciente a fin
de que le puedan servir al transcribir la historia. Evite las familiaridades no
usando nombres propios y empleando los apellidos con el ttulo
correspondiente, pues la cooperacin y confianza del paciente sern tanto
mayores mientras ms seriedad e inters note en el examinador.
1. Identificacin del paciente:
Nombres y apellidos: dos nombres y dos apellidos cuando existan. En
casos de mujeres casadas el apellido de soltera va primero, seguido del de
casada y por ltimo el nombre.
Edad y fecha de nacimiento: constituye un elemento de importancia por la
incidencia de ciertas enfermedades en determinadas edades de la vida. As,
un reumatismo aparecido entre los 5 y los 19 aos tiene grandes
probabilidades de ser una fiebre reumtica; en el adulto joven, una artritis
reumatoidea, en un sujeto aoso, una artrosis.
9

Nacionalidad: a modo de ejemplo citaremos la talasemia observada en los

nativos de la cuenca mediterrnea, la amiloidosis familiar frecuente en los
portugueses, la enfermedad de Crohn en los judos, la anemia perniciosa en
los europeos del norte.
Sexo: algunas enfermedades son preponderantes en las mujeres
(hipertiroidismo, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Raynud), en
tanto que otras lo hacen en el hombre (periarteritis nudosa, espondilitis
reumatoidea, gota, hemofilia)
Estado civil: algunas enfermedades preponderan en los pacientes solteros
(venreas, dispepsias), otras son ms frecuente en mujeres casadas (cncer
de tero)
Profesin u oficio: este dato debe ser suficientemente explcito, no basta
anotar en la historia clnica: obrero. Debe consignarse con claridad la
profesin u oficio del paciente debido a la importancia que el microclima
laboral tiene sobre la salud del ser humano. Toda profesin, incluida la
medicina, expone al riego de determinadas patologas. Adems, algunas
enfermedades no profesionales pueden ser agravadas por la exposicin de
un ambiente nocivo, por ejemplo la alergia respiratoria.
Lugar de procedencia y residencia actual: los factores ecolgicos o
ambientales influyen en determinadas afecciones. El interrogatorio debe
precisar la zona geogrfica de la que proviene el paciente; ello tiene
trascendencia en la enfermedad de Chagas, brucelosis, bocio, amibiasis,
anquilostomiasis, paludismo, schistosomiasis, corea.
Direccin completa y exacta. Nmero de telfono si tiene.
Nombre y apellido y direccin del pariente ms cercano a quien dar o pedir
informacin.

10

II. Motivo de Consulta.

Escriba lo que el paciente narre como motivo o causa por el cual acude al
mdico, al hospital, clnica o consultorio, es decir, sus principales sntomas.
Esto debe ser hecho en una forma sumamente breve; un par de lneas que
sirvan como gua a la descripcin de la enfermedad actual que se da a
continuacin en forma detallada. Se deber tratar de obtener la informacin
por medio de preguntas abiertas, las cuales permiten que el paciente explique
el problema con sus propias palabras, el uso de preguntas cerradas, afectan la
eleccin de respuestas por parte del paciente. Averige que es lo que quiere
decir el paciente exactamente, y si es posible y apropiado insrtese entre
comillas las palabras textuales usadas por l. Esta ser la nica parte de la
historia donde el paciente esta representado por sus propias palabras.
Usted puede preguntar por qu viene usted al hospital? Qu lo hizo venir al
hospital?. Qu es lo que ms le molesta en este momento? Una vez
respondida esta pregunta y obtenida la molestia principal, se pregunta por
algn otro sntoma. Y qu otra molestia tiene?, los pacientes a veces aportan
una lista de sntomas, en ocasiones es bueno hacerlos repetir ya que aportan
nuevos datos.
Los datos obtenidos pueden clasificarse de dos maneras:
1) Los que se relacionan con el sntoma principal, que por supuesto se
relataran en la enfermedad actual.
2) Datos que no tienen que ver con el sntoma principal y por ende con la
enfermedad actual, se deben registrar en otro aparte de la historia como
en los antecedentes o examen funcional.
Se deben jerarquizar los sntomas referidos para luego proceder a su anlisis.
Slo se consignarn en el momento de la consulta los sntomas principales que
motivan la consulta, los sntomas menores se dejan para la enfermedad actual
o examen funcional.
Si el paciente es referido por su mdico tratante deber escribir: referido por
el Dr. Zutano con diagnstico X para exploracin y tratamiento a quien
consult por dolor de cabeza y fiebre, segn sea el caso.

11

El motivo de consulta es asentado en la forma ms corta y concisa que sea

posible. Su importancia est en que da una idea de los sntomas ms
importantes que motivaron la consulta del paciente.
A veces el paciente da como motivo de consulta su propia interpretacin de la
enfermedad y refiere haber consultado porque tiene el rin enfermo, la
tensin baja o sufre del corazn. En estos casos deber investigarse a fondo
los sntomas que lo han llevado a tal interpretacin. La pregunta tales como:
Por qu cree usted que tiene el corazn enfermo?, Qu siente usted?. Deben
anotarse el o los sntomas que motivaron al paciente a hacer tales
interpretaciones. No use diagnstico como neumona, acv, miastenia
gravis.
III. Enfermedad actual:
Se considera la parte ms importante de la historia, consiste en el anlisis de
los sntomas que motivan la consulta en un orden cronolgico, de manera que
la evolucin de los sntomas quede claramente establecida (desarrollo
cronolgico del motivo de consulta).
Con frecuencia puede iniciarse al paciente en una lgica descripcin de su
enfermedad con la pregunta: Cundo fue la ltima vez que Ud. se senta o
estaba bueno y sano?. Si es posible emplese el vocabulario del informante.
Evite tanto como puedan preguntas sugestivas de una respuesta determinada.
Escriba primeramente la manera del comienzo de los sntomas y si estos
aparecieron en forma brusca o insidiosa anotando la fecha en que el paciente
se sinti perfectamente bien. Indague todo lo concerniente a la iniciacin de la
enfermedad. Qu haca el paciente (en la escuela, en su casa, en el trabajo)
cuando los sntomas empezaron?
El desarrollo de la enfermedad debe seguirse cronolgicamente sealando con
exactitud el tiempo o la presentacin de cada nuevo sntoma. Segn el caso
puede llevarse a cabo con el uso de las fechas correspondientes o sealando
los intervalos en das o semanas, dando la edad del enfermo en las pocas en
que aparecen los sntomas que constituyen un brote de las enfermedades o un
perodo evolutivo de la misma. Es importante que haya uniformidad al
enumerar las relaciones temporales de los distintos sntomas. En casos de
comienzo agudo o de ataques, investiguen la existencia de testigos y trate de
describir lo que alguno de estos haya notado en el paciente antes de ocurrir el
hecho.
12

Anlisis de los sntomas.

Procdase a hacer luego un anlisis de los sntomas en relacin con su
severidad, duracin y evolucin. Si el dolor en uno los sntomas, pregunte:
Aparicin y cronologa: momento de aparicin.
Localizacin; zona anatmica del cuerpo.
Irradiacin: zona anatmica.
Carcter: cualidad.
Intensidad: intensidad.
Alivio: atenuantes y agravantes. qu lo empeoran o alivia?
Duracin
Desencadenantes
Concomitantes: manifestaciones relacionadas.
Recidiva
As como sus sntomas asociados: fatiga, desmayo, nuseas, vmitos, fiebre,
etc. Cuando el cuadro sintomatolgico sobrevenga en forma de accesos o
ataques, describa el episodio tpico, el principio y el fin del mismo, los
sntomas asociados como: dolor, escalofro, fiebre, sudoracin, ictericia,
hematuria, etc.
El ltimo ataque puede servir como un buen ejemplo, porque casi siempre se
recuerda claramente. Ha aumentado los ataques en frecuencia e intensidad?.
Hay relacin entre el ataque y, alguna funcin fisiolgica o influencia externa
como: comida, miccin, defecacin, ejercicios, excitacin, hora del da o
estacin? Hay algo que alivie los ataques? Anote todo y cualquier tratamiento
previo indicando nombre, dosis, duracin y resultado del mismo, as como la
direccin y el nombre del mdico o institucin que visit. La condicin del
paciente ha empeorado, mejorado o permanecido invariable?.
Las probables bases etiolgicas del mal, o sus sntomas deben siempre ser
consideradas mientras se hace el interrogatorio. Las declaraciones del paciente
sobre los factores causales de su enfermedad no deben ser despreciadas sino
consideradas cautelosamente y usadas como base para investigaciones
ulteriores.
Cuando los sntomas enfoquen hacia una infeccin determinada indague la
fecha de exposicin, el perodo de entrada. Qu sitios visit el paciente antes
del comienzo de su afeccin?.
13

Investigue lugares donde se ha baado o en donde estuvo en contacto directo

con tierra o lodo. Averige acerca del agua, leche o alimentos ingeridos, as
como otras fuentes posibles de tifoidea, gastroenteritis, triquinosis, exposicin
a enfermedades contagiosas y contacto con animales extraos o favoritos;
probable fuente de infeccin lutica; residencia en regiones donde son
endmicas: malaria, uncinariasis, filariasis, leishmaniasis, amibiasis,
esquistosomiasis, enfermedad de Chagas.
Finalmente investigue la reaccin psquica en el paciente provocado por la
enfermedad, con preguntas como: Teme usted sufrir de alguna enfermedad en
particular o tiene alguna idea acerca de la causa de sus malestares?. La
respuesta puede ofrecer bastantes indicaciones en cuanto a la manera de tratar
al paciente y permite al mdico darle un poco de psicoterapia al alejarle sus
temores, aconsejndole e instruyndole brevemente sobre el verdadero
malestar y lo benigno de su evolucin.
De haber ingresado el paciente anteriormente se tomarn los datos de la
historia previa y de ser el ingreso o consulta presente debido a la misma causa
se redactar la enfermedad actual de la siguiente manera:
1) Fecha de comienzo de la enfermedad actual y de la primera consulta u
hospitalizacin.
2) Consultas o ingresos sucesivos.
3) Diagnstico de la ltima vez que fue visto, as como condiciones en las
cuales fue encontrado y tratamiento indicado.
4) Si cumpli o no el tratamiento y resultado del mismo.
5) Razn por el cual vuelve a consultar o ser hospitalizado.
IV. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
EXPLORACIN FUNCIONAL.
El interrogatorio por aparatos y sistemas es el complemento de la enfermedad
actual.
Comprende el interrogatorio de todos aquellos sntomas, tanto pasados como
presentes, que no fueron considerados como parte de la enfermedad actual y
que traducen la disfuncin de un aparato o sistema.

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Se hace a travs de preguntas sencillas, dirigidas, pero tomando el cuidado que

no se sugiera las respuestas. Es de carcter subjetivo puesto que es la
referencia que hace el paciente. si alguna respuesta es positiva debe agotarse
su interrogatorio, igual que se hace con la enfermedad actual antes de pasar a
otro tema.
Especial cuidado hay que tener con sntomas o modificaciones funcionales
que tengan carcter de actualidad o permanencia o que hayan sido
concomitantes con algn momento del desarrollo de la enfermedad actual.
Aquellos sntomas que aparezcan evidentemente como hechos pasados sin
carcter de permanencia ni actualidad y no ligados cronolgicamente al
desarrollo de la enfermedad actual se deben incluir entre los antecedentes o
relatar en cada rgano o sistema.
1. Sntomas Generales:
a) Peso habitual: mximo o mnimo, prdida o aumento reciente de peso si
ha sido concomitante con cambios dietticos voluntarios; anorexia o
polifagia o con cambios importantes en la actividad fsica. Cul es el
peso habitual? Cundo fue la ltima vez que se pes? Ha cambiado la
talla de la ropa? Le queda ms grande o ms pequea? Le ha abierto
otro agujero al cinturn?
b) Sudoracin: es habitualmente normal, escasa o excesiva, generalizada o
localizada (manos o pies). Si ha habido modificaciones recientes
establecer la cronologa. Sudoracin nocturna. La fiebre y los sudores
nocturnos hacen pensar en enfermedades infecciosas, neoplasias o
autoinmunidad, las causas principales son tuberculosis. Enfermedad de
Hodking, enfermedades bacterianas (brucelosis y abscesos pulmonares).
c) Apetito: normal, escaso o excesivo. Si se ha modificado recientemente
y desde cuando.
d) Disposicin para la actividad. Si es habitualmente normal, excesivo o
escaso para la actividad fsica o mental. Si ha habido modificaciones
recientes y desde cuando. Fatigabilidad muscular o nerviosa, aumentada
o fuera de lo usual y desde cuando.
e) Tolerancia trmica: preferencia habitual por el calor el fro. Cambios
recientes y su cronologa.
f) Fiebre: cronologa, intensidad, variaciones diurnas y nocturnas.
Concomitantes: escalofros, sudoracin, malestar general, dolor de
cualquier localizacin, trastornos digestivos, etc.
15

2. Piel y Faneras. Interrogar acerca de:

a) Textura y humedad habitual de la piel: modificaciones recientes,
descripcin y cronologa.
b) Existencia de erupciones. Topografa, cronologa, caractersticas:
planas, elevadas, finas, gruesas, pruriginosas, vesiculosas, ampollosas,
costrosas, rezumantes. Relacin cronolgica con otros sntomas: fiebre,
trastornos digestivos, etc. Tratamiento empleado y sus resultados.
c) Existencia de manchas: topografa, cronologa, caractersticas: hiper o
hipopigmentadas, forma y tamao. Caractersticas de los bordes,
sensibilidad a la luz, tratamiento y resultados.
d) Existencia de lceras: topografa, cronologa, forma de comienzo,
caractersticas: tamao, profundidad, tratamientos anteriores y
resultados.
e) Cicatrices, topografa, cronologa, queloides, cicatrices
hiperpigmentadas.
f) Sensibilidad excesiva a los rayos solares: tipo de reaccin, cronologa.
g) Cada anormal del cabello: topografa, cronologa.
h) Cambios de textura y lubricacin del cabello: ms fino o ms spero, o
menos grueso.
i) Existencia de caspa: cronologa, tratamiento usados y resultados.
j) Uso de tintes capilares. Cuales, cronologa.
k) Crecimiento del vello anormal en las mujeres: hirsutismo. Cronologa,
distribucin, frecuencia con la cual debe depilarse o afeitarse si es que
lo hace.
l) Alteraciones del aspecto, crecimiento o consistencia de las uas.
m) Prurito. Topografa. Cronologa, causa aparente si es que ha sido
reconocida.
n) Ictericia.
o) Fstulas.
p) Uas: formacin normal o anormal.

3. Cabeza y cuello.
Interrogar acerca de:
16

a) Cefalea: diferenciar entre el dolor de cabeza que la gente

generalmente llama corriente y aquel que por su mayor frecuencia,
intensidad o por sus concomitantes adquieren un carcter alarmante
y debe ser explorado.
a.1. Carcter: sordo, lancinante, punzante, tensivo, etc.
a.2 Relacin con el sueo, vigilia, posicin, actividad, tensin
nerviosa, secrecin nasal y postnatal.
a.3. Precedentes: especialmente escotomas u otros sntomas
visuales.
a.4. Concomitantes: nuseas, vmitos, sudoracin fra, etc.
a.5 Traumatismos.
b) Vrtigos:
b.1. Subjetivos u objetivos.
b.2. Sentido de rotacin: derecho o izquierdo.
b.3. Desencadenantes: movimientos, cambios de posicin.
b.4. Concomitantes: nuseas, vmitos, sudoracin fra, etc.
c) Dolor de cuello: relacin con el movimiento del cuello y si hay
limitaciones de estos. Pueden haber limitacin sin dolor.
d) Ojos: interrogar acerca de:
d.1. Uso de anteojos, desde cuando y su causa.
d.2. Agudeza visual: visin cercana (lectura, costura, etc.). Visin
lejana, visin en la penumbra, adaptacin a la oscuridad. Si las
alteraciones son uni o bilaterales.
d.3. Fotofobia: cronologa.
d.4. Diplopa: cronologa, circunstancias en que aparecieron.
d.5. Ampliopa: cronologa, uni o bilateral.
d.6. Escotomas: descripcin, cronologa, circunstancias en las
cuales aparecen.
d.7. Lagrimacin: anormal y otras secreciones.
d.8. Sequedad de los globos oculares. Cronologa.
d.9. Dolor en el globo ocular. Cronologa.
d.10 Cansancio ocular.
d.11 Nistagmus.
d.12 Amaurosis.
d.13 Ceguera a los colores.
d.14 Glaucoma.
17

e) Mareos: hay que tratar que el paciente describa espontneamente

este sntoma, se deber tratar de ayudar si el paciente se refiere a
sensacin de rotacin o giro (vrtigo), o bien sensacin de desmayo
(lipotimia) o prdida brusca del nivel de conciencia (sncope). Hay que
precisar si guarda relacin con los cambios de posicin.
E. Odos: Interrogar acerca de:
e.1. Agudeza auditiva. Si est disminuida, de que lado, desde
cuando, si es progresiva o no, grado de disminucin para el
momento del interrogatorio, causa aparente si la hubo.
e.2. Dolor auricular. Caractersticas.
e.3. Secreciones. Aspecto (serosa, mucosa, sanguinolenta, etc.).
cronologa, tratamiento. Evolucin.
e.4. Tinnitus, acfenos. Descripcin, comienzo, circunstancias en
las cuales son percibidas.
e.5. Vrtigos.
e.6. Mastoiditis, otitis, ciruga tica.
F. Nariz y Senos Paranasales. Interrogar acerca de:
f.1. Obstruccin: uni, bilateral o alternante. Cronologa.
circunstancias en la que se presenta. Tratamiento usados y
resultados.
f.2. Secrecin. Aspecto (seroso, mucosa, purulento, etc.).
cronologa, circunstancias en las cuales se presenta y
concomitantes, tratamientos usados y resultados.
f.3. Epistaxis. Cuando ocurri por primera vez y conque
frecuencia, cantidad.
f.4. Secreciones post-nasales. Aspecto. Cronologa.
f.5. Dolor sinusal. Interrogar los caracteres generales haciendo
hincapi en:
1. si coincide con secrecin, estados gripales, fiebre, etc.
2. si se modifica con la posicin de la cabeza.
3. Si tiene algn horario determinado (predominio
matutino).
f.6. Alteraciones del sentido del olfato. Cronologa y
caractersticas.
f.7. Halitosis.
f.8. Coriza (ms de 4 veces al ao).
f.9. Rinitis.
18

f.10 Traumatismos
H. Boca y dentadura. Interrogar acerca:
h.1. Halitosis: cronologa, si es constante o circunstancial, en este
ltimo caso en que casos aparece.
h.2. Dolor dental. Cronologa, localizacin, intensidad.
h.3. Ausencia de piezas dentales: numero, si usa prtesis, desde
cuando, cual es su extensin y como se adapta a ella.
h.4. Sangramiento de las encas: cronologa, desencadenantes,
intensidad.
h.5. Dolor o ardor de la lengua. Cronologa, desencadenante.
h.6. Mucosa.
h.7. Caries.
h.9. Prdida del gusto.
I. Garganta. Interrogar acerca de:
i.1. Disfagia, localizar y describir la molestia, dolor en la
garganta, dolor retroesternal, paso de los alimentos hacia las vas
respiratorias, etc. Definir sus caractersticas generales.
i.2. Alteraciones de la voz. Ronquera o disfonia, afona,
cronologa.
i.3. Dolor. Odinia.
i.4. Amigdalitis.
J. Sistema Cardio-respiratorio. Interrogar acerca de:
j.1. Disnea: fecha de comienzo, progresin, Relacin con el
esfuerzo y grado de esfuerzo que la desencadena. Relacin con la
posicin (ortopnea, disnea paroxstica nocturna). Concomitantes
(dolor, ruidos intratorcicos, etc.).
j.2. Edema: desde cuando lo nota. Modificaciones en su
intensidad y causas aparentes de ellas.
j.3. Palpitaciones. Cronologa, modo de comienzo y terminacin
(brusco o progresivo). Ritmo (regular o irregular), frecuencia
(rpida o lenta).
j.4. Sncope: cronologa topografa, desencadenantes.
j.5. Cianosis. Cronologa, topografa, desencadenantes.
j.6. Hipertensin arterial. Si ha sido diagnosticada, cuando y
como; cifras encontradas, tratamiento y resultados. Hipotensin
arterial
19

j.7. Dolor torcico: interrogar los caracteres generales haciendo

hincapi en los siguientes datos:
Carcter: opresivo, lancinante, etc.
Duracin y relacin con el esfuerzo, tos, movimientos del
tronco, actividad digestiva, posicin, etc.
Concomitantes: tos, disnea, fiebre, sudoracin, angustia,
sensacin de muerte inminente, colapso, nuseas, vmitos,
etc.
j.8. Tos y expectoracin: cronologa, caractersticas de la tos
(seca, hmeda, productiva, aislada, en crisis), caracterstica de la
expectoracin (mucosa, serosa, purulenta, ftida, de mal sabor,
etc.). Cantidad de expectoracin.
j.9. Hemoptisis. Cronologa, cantidad.
j.10 Vmica. Cronologa, cantidad.
K. Aparato digestivo:
k.1. Dolor abdominal. Aparicin, localizacin, irradiacin,
concomitantes, intensidad, alivio, duracin y recidiva.
El famoso A. L. I. C. I. A. D. C. R. H, que se aplica a todo dolor
independientemente del sitio.
k.2. Acidez. Cronologa, desencadenantes, modificantes.
k.3. Nuseas. Cronologa, circunstancia en las cuales aparece,
concomitantes.
k.4. Vmitos. Cronologa, comienzo, frecuencia, relacin con las
comidas, contenido: de restos alimentarios, mucosos, serosos,
biliosos, hemticos. Color, sabor, cantidad.
k.5. Pirosis. Eructos. Cronologa, sabor, causas aparentes.
k.6. Flatulencia. Cronologa, olor, causas aparentes.
k.7. Hbitos intestinales. Frecuencia y horario habituales de las
evacuaciones. Dificultades para evacuar (excesivo esfuerzo, dolor
y su localizacin, otras molestias), caractersticas habituales de
las heces (color, forma, dimetro, consistencia, olor, cantidad).
Uso de laxantes. Modificaciones de las caractersticas, pujo y
tenesmo rectal. Tratamiento y resultado. Constipacin.
k.8. Diarrea. Cronologa. Comienzo, frecuencia, olor, cantidad,
moco, sangre, pus, etc. Si se acompaa de dolor, sus
caractersticas, pujo y tenesmo rectal. Tratamiento y resultado.
20

k.9. Hemorroides. Diagnstico. Cronologa, sntomas que

provocan, complicaciones (sangramiento, trombosis, anemia).
Verificar si el diagnstico fue realizado mediante endoscopia.
k.10 Prurito anal. Cronologa, incidencia en otras personas de la
familia, tratamiento y resultados.
k.11 Ictericia. Cronologa, sntomas y signos precedentes y
concomitantes. Historia previa de contactos con pacientes con
hepatitis, ingestin de alcohol (cantidad y tiempo), fiebre, acolia o
hipocolia, coluria, prurito, fiebre, nuseas, vmitos, anorexia,
malestar general.
k.12 Aumento de volumen del abdomen. Tumoraciones.
Cronologa y evolucin. Caractersticas: localizacin, tamao,
forma, sensibilidad, movilidad, relacin con funciones
fisiolgicas, actividad fsica, cambios de posicin.
k.13 Expulsin de parsitos intestinales. Cronologa,
caractersticas fsicas (color, tamao, forma, nmero).
Tratamiento. Resultados.
k.14 Intolerancia alimentaria. A que alimentos?- Desde cuando,
que sntomas producen su ingestin. Tratamiento.
k.15 Otros: Halitosis, sialorrea, regurgitacin, hipo (singulto),
plenitud postprandial, distensin abdominal, hematemesis,
melenas, enterorragias.
k.16 Disfagia: a los lquidos, a slidos. Inicio.
k.17 Apetito.
k.18 Fstulas ano-rectal.
k.19 Hernias.
k.20 Dolor abdominal.
L. Sistema Uro-Genital. Interrogar acerca de:
l.1. Micciones. Diuresis. Nmero y volumen aproximados de las
micciones diurnas y nocturnas (precisar s hay oliguria, poliuria,
nocturia, nicturia).
l.2. Caractersticas de la miccin. Normal o anormal, disuria,
interrupcin del chorro, prdida de la fuerza del chorro, orinar
sobre los zapatos, micciones incompletas, mojar la ropa interior.
Poliuria, oliguria, nicturia, nocturia, poliaqiuria.
l.3. Caractersticas de la orina normal o anormal, color cambios
de color despus de expulsada, turbidez, determinar si es al
comienzo o al final o durante toda la miccin. Hematuria.
21

l.4. Secreciones ureterales anormales. Cronologa, cantidad, color,

consistencia, relacin cronolgica de los contactos sexuales
sospechosos de ser contaminantes.
l.5. Incontinencia y retencin urinaria. Cronologa, caractersticas,
concomitantes. Otras molestias urinarias, alteraciones
neurolgicas, especialmente en miembros inferiores. Relacin
con intervenciones quirrgicas pelvianas en mujeres, tratamiento
y resultados.
l.6. Dolor lumbar. Comienzo, intensidad, carcter, localizacin,
irradiacin, duracin, frecuencia, desencadenantes (movimientos
bruscos, traumatismos, esfuerzos), concomitantes (alteraciones de
la miccin, fiebre, nuseas, vmitos.
l.7. Vida genital y actividad sexual. SIDA.
l.8. Masculino: interrogar comienzo de la actividad sexual. Fecha
y naturaleza de las primeras experiencias. Desarrollo ulterior:
frecuencia, naturaleza (onanismo, heterosexual, homosexual,
bisexual), estatus legal, (prematrimonial, matrimonial,
extramatrimonial), calidad (ereccin completa, incompleta,
eyaculacin precoz). Libido: deseo sexual, satisfaccin sexual.
l.9. Femenino: menarquia, reglas: tipo, cantidad, regularidad,
fecha de la ltima regla. Fecha del ltimo Papanicolau.
Dismenorrea: desde cuando, relacin con el ciclo menstrual,
tensin menstrual, flujo. Peso o dolor en hipogastrio, cefalea,
irritabilidad, tensin o dolor en las mamas.
l.10 Flujo: comienzo, olor, consistencia, relacin con el tiempo de
la menstruacin, prurito.
l.11 Menopausia: fecha de cesacin de las menstruaciones,
concomitantes (nerviosidad, insomnio, cambios de carcter, etc.,
tratamiento recibido y resultados). Uso de estrgenos.
Sangramiento vaginal postmenopasico.
l.12 Historia Obsttrica. Nmero total de embarazos, cuantos a
trmino, prematuros (sealar meses), abortos (sealar meses). Si
los partos fueron normales, prolongados, hemorrgicos,
instrumentados (frceps-vacum), cesrea. Si los abortos fueron
espontneos o provocados. Complicaciones puerperales (fiebre,
loquios ftidos o persistentes, etc.). Peso de los hijos al nacer,
mortinatos, muertes perinatales. Medidas anticonceptivas.
Historia Sexual: primera actividad sexual (fecha, naturaleza,
impacto emocional). Desarrollo ulterior (frecuencia, naturaleza).
Existencia o no de orgasmo, dispaurenia, libido.
22

M. Sistema Msculo-Esqueltico:
m.1. Dolor muscular. Comienzo, intensidad, localizacin (fija o
cambiante), signos inflamatorios concomitantes, limitacin de
movimientos, fiebre, malestar general, alteraciones digestivas
(diarrea), alteraciones genito urinarias (secrecin uretral),
alteraciones oculares (ardor, prurito, secrecin), dermatolgicas
(erupciones, placas, costras, etc.). Tumefaccin.
m.2. Dolor en la columna vertebral. Comienzo, intensidad,
localizacin, irradiacin, desencadenantes, agravantes, esfuerzo al
evacuar, etc. Concomitantes: alteraciones motoras, trastornos de
la miccin, estreimiento, alteraciones de la sensibilidad, prdida
de peso, alteraciones del estado general, fiebre. Artralgias,
impotencia funcional.
m.3. Deformidades osteoarticulares congnitas o adquiridas:
naturaleza, localizacin, consecuencias funcionales.
N. Sistema Vascular perifrico. Interrogar acerca de:
n.1. Frialdad y parestesias (hormigueo) de extremidades:
comienzo, localizacin, grado de esfuerzo que la desencadena.
n.2. Claudicacin intermitente. Comienzo, localizacin, grado de
esfuerzo que la desencadena.
n.3. Calambres musculares, comienzo, localizacin, frecuencia,
duracin.
n.4. Vrices. Comienzo, localizacin, complicaciones, edema,
lceras, etc.
O. Sistema Nervioso. Interrogar acerca de:
o.1. Estado emocional presente: nervioso, tenso, preocupado,
irritable, tranquilo.
o.2. Alteraciones emocionales pasadas. Ansiedad, angustia,
tensin, etc. Cronologa, causas aparentes, tratamiento y
resultados.

23

o.3. Alteraciones del carcter. Irritabilidad, apata, etc.,

cronologa.
o.4. Alteraciones de la memoria. Retrgrada, antergrada.
Cronologa.
o.5. Ataques, prdida de conocimiento. Cronologa y duracin,
causas aparentes, si hay o no cada o traumatismos, si hay o no
convulsiones (localizadas, generalizadas, tnicas), mordedura de
la lengua, relajamiento de esfnteres. Descripcin del estado
postconvulsivo (cefalea, obnubilacin, amnesia).
o.6. Prdida del equilibrio, dificultada para la marcha, parestesias,
disminucin de la fuerza muscular, temblor.
o.7. Parlisis. Hemiplejas. Paraplejas. Cuadriplejas.
o.9. Tics.
o.10 Afasia.
P. Situacin socioeconmica.
p.1. Estado civil.
p.2. Vivienda: piso, techo, paredes, nmero de habitaciones, tipo
de disposicin de escretas y de basura, fuente de agua de ingesta.
p.3. Fuentes de ingresos personales y familiares.
p.4. Cargas econmicas.
Q. Enfermedades:
Indicar fecha o edad en que fueron sufridas, constatar su
duracin, complicaciones, tratamiento y secuelas.
q.1. De la infancia: varicela, viruela, rubola, sarampin, difteria,
tosferina, parotiditis, poliomielitis, etc.
q.2. Fiebre tifoidea, paludismo, tuberculosis, lepra.
q.3. Sndrome febriles prolongados de etiologa no determinada.
buba, amigdalitis, otitis.
q.4. Enfermedades venreas: chancro, blenorragia, bubones,
lesiones vegetativas, serologa.
q.5. Fiebre Reumtica. Artropatas. Flebitis. Epistaxis.
q.6. Afecciones oculares. Parasitosis intestinal.
q.7. Bilharziosis. Disenterias. Asma bronquial. Anemia.
q.8. Rinitis vasomotora. Afecciones renales. Cncer.
q.9. Hipertensin arterial. Diabetes Mellitus.
24

q.10 Ulceraciones dermatolgicas.

q.11 Ulceras gastroduodenal.
q.12 Sangramientos anormales.
R. Consultas mdicas u hospitalizaciones anteriores: motivo, nombre
del mdico o del hospital, diagnstico, tratamientos y resultados.
Exploraciones complementarias especiales practicados
anteriormente, su motivo y resultados.

O. Inmunizaciones: fecha, reaccin, refuerzos cuando estn indicados:

1. antivarilica (?)
2. antitfica
3. antiamarlica
4. antipertusi
5. antidiftrica
6. antitetnica

7. toxoide tetnico
8. antipoliomielitis
9. BCG
10 vacuna contra la
hepatitis A y B
11. parotiditis

V. Antecedentes:
Personales: despus de terminar el relato de la enfermedad actual, el
estudiante debe interrogar los antecedentes de enfermedades ocurridas en el
pasado: todos los padecimientos y lesiones importantes, especialmente
aquellas que necesitaron atencin mdica u hospitalizacin, ya que algunas de
estas enfermedades han podido dejar secuelas importantes que guarden
relacin con la enfermedad actual. La informacin que se rene para los
antecedentes personales es menos detallada que la obtenida en la enfermedad
actual; aunque debe ser suficiente para permitir identificar con precisin las
manifestaciones patolgicas pasadas: cada padecimiento del pasado, queda
descrito en un prrafo, subrayando la fecha, los sntomas, el diagnstico y el
tratamiento recibido, as como la evolucin y si ha dejado alguna secuela.
En los antecedentes personales deben interrogarse:

25

1. Antecedentes infectocontagiosos: se refieren a enfermedades comunes

producidas por agentes infecciosos y que de una u otra manera tienen una
forma de contagio.
2. Antecedentes epidemiolgicos: muy importantes en nuestro medio ya que
existen enfermedades propias de ciertas regiones del pas, con un ciclo y
husped intermediario, que hacen que un paciente por haber entrado en ese
medio ambiente resulte afectado.
3. Antecedentes alrgicos: los trastornos debidos a una respuesta anormal del
sistema inmune y expresado en forma de alergia, revisten extrema
importancia en todos los pacientes, especialmente para prever accidentes
graves. Hay que describir la fecha y la circunstancia de aparicin as como
la sustancia responsable y en caso de medicamentos de uso frecuente
subrayar y luego anotar en sitio visible en la historia clnica. Esto ser muy
importante al realizar exploraciones con medio de contraste o cuando se
indican frmacos (penicilina, sulfas, yodo).
4. Antecedentes traumticos: lesiones de parte blanda o del esqueleto. Fecha
y descripcin de los mismos, secuelas. En caso de trauma craneales, si
hubo o no prdida del conocimiento y cuanto dur; si fue tomada
radiografa de crneo o tomografa axial y cual fue el resultado.
5. Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual: interrogar sobre el
hecho de recibir tratamiento por amigos o personas poco escrupulosas, que
indican antimicrobianos a dosis muchas veces incompletas que emascaran
la enfermedad y por lo tanto evolucionan hacia lesiones tardas.
6. Antecedentes quirrgicos: describir fecha en la cual fue practicado, causas
y circunstancias en las cuales se llevo a cabo.
7. Antecedentes obsttricos.
8. Vacunaciones: es importante conocer el tipo de vacunaciones que ha
recibido el paciente para saber que tipo de inmunidad adquirida tiene, que
puede resultar til en algunas confusiones diagnsticas. Por otra parte los
sueros recibidos son importantes, ya que la mayora son provenientes de
equinos y pueden producir accidentes alrgicos importantes.

Antecedentes Familiares: se debe interrogar el estado de salud de los

miembros de la familia, que incluyen los padres, abuelos, edad de cada uno de
ellos. Para los vivos se anotan todos los padecimientos importantes conocidos,
para los fallecidos solo se anota la fecha, edad y causa del deceso.

26

Estas descripciones son particularmente importantes, cuando hay alguna

posibilidad de que la causa del fallecimiento est relacionada con la
enfermedad del paciente ya sea mediante contagio, influencia congnita,
factor congnito, factor gentico o el impacto psicolgico creado por el
padecimiento de un miembro de la familia.
Si el paciente padece de una enfermedad con factor gentico y hay ausencia
aparente del trastorno en los ascendientes, se debe negar en la historia la
ausencia del padecimiento en la familia.
Averiguar si existe o ha existido en la familia del paciente personas que
padezcan afeccin igual o parecida a la que motiva la consulta.
Preguntar si alguno de la familia ha padecido de cncer, enfermedades del
corazn, hipertensin arterial, diabetes mellitus, asma bronquial, T.B.C., lepra,
enfermedades mentales, averiguar si el paciente ha convivido con familiar
enfermo, en que condiciones y por cuanto tiempo.
VI. Hbitos psicobiolgicos:
Comprenden las costumbres del paciente que pudieran afectar su salud
1. Tabaco: tipo (cigarrillo, tabaco, chim), cantidad y tiempo desde cuando
inicio su consumo.
2. Alcohol: tipo de bebida, duracin, horario habitual, cantidad.
3. Caf o t: cantidad, duracin, horario habitual.
4. Alimentos: nmero de comidas, contenido proteico, hidrocarbonados y de
grasas. Fuentes vitamnicas, comidas picantes y condimentadas con
pimienta, etc. Otros irritantes gstricos (curry, etc.), carnes crudas o
semicrudas.
5. Sueo: horario nocturno o diurno. Insomnio. Medicamentos hipnticos.
6. Drogas y medicamentos, drogasrecreativas.
7. Sueo: se debe precisar el nmero de horas que duerme al da y cundo.
se siente descansado al despertar?, si no es as, porqu?. se despierta
durante la noche?, puede conciliar el sueo?, toma algn medicamento
para dormir?, duerme durante al da y cuntas horas?.
NOTAS:
DR. PABLO VICENTE ZABALETA POLO

martes, 07 de julio de 2015

27

SINOPSIS
HISTORIA CLNICA
Identificacin del paciente.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Antecedentes Personales y Familiares.
Hbitos Psicobiolgicos.
Examen Fsico:
1. Signos Vitales:
Pulso
Tensin Arterial
Temperatura
Respiracin
2. Peso.
3. Talla.
4. Aspecto General.
Estado general
Estado de conciencia
Fascies
Postura
Hbito
Estado nutricional
Marcha
5. Examen Fsico de la piel.
6. Cabeza.
7. Cuello.
8. Trax.
9. Abdomen.
10. Extremidades.
11. Neurolgico:
Estado de conciencia
Fuerza muscular
Coordinacin o taxia
Reflejos
Sensibilidad
12. Psquico.

07/07/15 3:18:33

MINISTERIO DEL TRABAJO. IVSS. SAN JOS, CENTRO

HOSPITAL DR. J. M. CARABAO TOSTA. Noviembre 2000
28

Comentario: Y en la prctica qu? 18/11/00

Dadle a un hombre un pez,
l podr alimentarse una vez;
enseadle como pescar,
l podr alimentarse toda su vida.
Atribuido a Chuang-Tsu
aprox. 300 aos a.C.

Se le has ha entregado un material perfeccionable. Debemos tomar en cuenta que la

obtencin de los datos de una historia clnica es una actividad discriminativa, como la
seleccin de flores y diferente a la accin indiscriminada de una cortadora de csped. En la
prctica, la obtencin inadecuada de los datos de la historia y del examen fsico es una
causa muy comn de que un clnico se equivoque al hacer un diagnstico correcto en un
paciente dado. Por eso se ha dicho que se hace ms errores en la medicina clnica por no
mirar que por no conocer, o se incurre en ellos por no preguntar, no escuchar o no
palpar.
Los factores de antecedentes como edad, sexo y ocupacin favorecen un diagnstico
mdico ms que otro. Por ejemplo, si un hombre de 64 aos de edad se queja de dolor
repentino, intenso, en la regin paraesternal izquierda, acompaada de disnea, se puede
pensar primero en la posibilidad de un infarto miocrdico; si un hombre de 19 aos de edad
se queja de los mismos sntomas, uno puede pensar primero en un neumotrax espontneo.
El vmito matutino recurrente suscita la duda de embarazo en mujeres de cierta edad, pero
no en hombres de cualquier edad. Si un trabajador expuesto industrialmente al plomo
desarrolla anemia, se puede comenzar la investigacin de la anemia con la posibilidad en la
mente de intoxicacin por plomo.

29