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ESCUELA DE PSICOLOGA
Estudiante
Profesora Gua
: Daniella Mirone
Metodlogo
: Francisco Kamann
AGRADECIMIENTOS
disposicin y gentilezas.
A la psicoanalista, seora Mara Ins Sotelo, por su ayuda desinteresada, por su
solidaridad y por sus aportes bibliogrficos, por la invitacin que me hiciera para
exponer mi trabajo en las V Jornadas de las Ctedras Clnica de la Urgencia y
Psicopatologa en la Universidad de Buenos Aires
Al psicoanalista, seor Julio Moscn, por sus reflexiones y nitidez intelectual que sin
duda, han marcado un antes y un despus en el desarrollo de este trabajo, por el tiempo
que dedic a dar respuesta clara a mis inquietudes, por su rigurosidad.
A cada uno de los pacientes del Hospital de Urgencia: a los Juanes, a las Margaritas, a
los Franciscos, a las Maras Isabel, a las Vernicas, a los Sergios, pues son ellos
quienes han puesto en causa mi deseo de escucharlos clnicamente.
2
RESUMEN
INDICE
1. INTRODUCCION
P. 8
P. 11
P. 12
P. 17
P. 21
P. 24
2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
P. 31
P. 31
P. 31
3. HIPOTESIS
P. 31
4. MARCO METODOLOGICO
P. 32
4.1.Ejes temticos
P. 33
P. 33
P. 34
P. 35
4.2.Fuentes
P. 36
4.3.Operaciones de anlisis
P. 36
5. MARCO TERICO
P. 38
P. 38
P. 39
P. 44
P. 48
P. 53
P. 56
P. 5.9
P. 63
P. 68
P. 68
P. 78
P. 87
P. 95
P. 98
P. 99
P. 104
6. ANLISIS Y DISCUSIN
P. 114
P. 116
P. 124
P. 128
P. 132
7. CONCLUSIONES
P. 136
P. 140
P. 142
8. BIBLIOGRAFA
P. 145
1.
INTRODUCCIN
Inicialmente, el ttulo genrico que se propuso para esta tesis fue Intervencin en
crisis y psicoanlisis. Bajo este ttulo se deseaba circunscribir preliminarmente lo que
vendra a ser la presente investigacin a lo que haba sido el trabajo clnico que esta
estudiante, en el transcurso del ao 2009, realizara en el Hospital de Urgencia y
Asistencia Pblica Alejandro del Rio (HUAP en adelante). Sin embargo, al ir
finalizando el trabajo de investigacin requerido para la escritura de esta tesis, se
impuso con fuerza la necesidad de modificar su ttulo original por el de Psicoanlisis
y clnica de la urgencia. Con ello tambin se procedi a relevar el subttulo de la
presente: de aproximaciones para un pensamiento psicoanaltico del trabajo en crisis
para la atencin de urgencia y emergencia en hospitales de salud pblica se pas al de
aproximaciones freudianas en torno a la atencin de urgencia y emergencia para
hospitales de salud pblica en Chile. La anulacin retroactiva a la que se ha sometido
el ttulo, y las razones por las que se expondr aqu este proceso, no seran en absoluto
inconscientes, al menos no ahora.
En primer lugar, en
calidad de psicloga en
10
1.1.
Antecedentes
Se ha sealado y destacado la existencia de dos ejes tericos que atraviesan este trabajo
de investigacin. El primero determinado por fuerza del contexto, el segundo en
consonancia con una apuesta y un compromiso terico. Se ha dispuesto significar, en la
primera fase de esta tesis, la nocin de intervencin en crisis en relacin a sus decursos
histricos para, en la segunda fase, someterla a una circunscrita discusin en torno a la
nocin de clnica de la urgencia. Sin prejuicio de esta disposicin, ello no ha de
significar que a lo largo de la primera fase no se destaquen tensiones entre ambas
nociones y sus respectivas consecuencias. Es ms an, gran parte de la
problematizacin esta sostenida por dichas tensiones y diferencias. Cuestin, esta
ltima, que, sin embargo, quedar acrecentada por la inexistencia en Chile de libros,
11
Una situacin completamente distinta se dara, por ejemplo, en pases como Argentina, Brasil y
Francia. En Venezuela y Mxico habran exponentes que desde el psicoanlisis someten a riguroso
examen a la intervencin en crisis sin avanzar por ello un modelo propio. Respecto de la ausencia de
textos en Chile en los que se incluya la denominacin clnica de la urgencia se establece esta luego de
revisar las distintas revistas indexadas en www.scielo.cl y aquellas que estaran indexadas en Latindex
catlogo. Para una revisin internacional en castellano del trmino se ha consultado principalmente
http://dialnet.unirioja.es/ y www.jstor.org. Respecto de textos en francs se ha consultado
www.cairn.info. Cabe destacar que gran parte de la informacin en torno a la nocin de clnica de la
urgencia me ha sido facilitada directamente por la profesora y psicoanalista Ins Sotelo, profesora titular
de la ctedra Clnica de la urgencia de la Universidad de Buenos Aires.
12
Ahora bien, la propuesta de Slaikeu no avanza mucho ms, en lo terico, que las
propuestas de Wolberg y Parad. De igual forma que sus antecesores, Slaikeu tan slo
define descriptivamente las nociones de crisis e intervencin en crisis. No obstante,
desde una lgica cientfica, guiada por el pragmatismo, la descripcin especifica de la
nocin de crisis, en el texto de Slaikeu, se establece al modo de una categora
3
14
resolucin (Caplan, G., 1964). A partir de estas etapas, Slaikeu habra diferenciado
intervenciones de primer y segundo orden 5 (Slaikeu, K., 1984). La ayuda o asistencia
psicolgica que se le dara de forma inmediata a una persona que se ha visto envuelta
en una situacin traumatizante correspondera a las intervenciones de primer orden,
mientras las de segundo orden se organizaran como un conjunto de acciones
teraputicas dispuestas para responder eficazmente ante diversos traumas psquicos 6.
Atendiendo a las disposiciones hospitalarias, las intervenciones de segundo orden se
establecieron como modelos de psicoterapia breve intensiva y de urgencia que,
precisamente por ello, se orientaran a la seleccin de los principales sntomas que,
estando a la vista, perturban el supuesto equilibrio emocional de un sujeto cualquiera.
En tal direccin, el objetivo de la intervencin en crisis ha sido y es facilitar, en el
sujeto, el retorno del organismo a un estado anterior de tranquilidad y equilibrio (nivel
pre-mrbido u homeosttico). Esta ltima frmula sera intrnsecamente incompatible
con cualquier planteamiento psicoanaltico, esto en razn de que Freud habra
presentado desde un inicio y de cabo a cabo el esquema del aparato psquico como
aquello que rompe con el principio de la homeostasis. Es decir, el conflicto psquico
hace parte, desde siempre, de una disputa que impide la serenidad de las pulsiones.
Cuando un sujeto parece estar en cierto equilibrio en realidad estara gobernado por
fuerzas ingobernables que, en su disputa, producen un aparente tranquilidad. Sin
embargo, una vez que este equilibrio fracasa en su relacin con el lazo social, con el
afuera del cuerpo, se producira un quiebre o ruptura en la disputa, quedando pues
favorecida una fuerza por sobre otra placer o displacer; eros o thanatos, por ejemplo.
5
16
un
campo
de
inseguridad
indeterminable
incalculable
sera
Vale destacar que la clnica de la urgencia subjetiva hace parte de un programa de investigacin y de
un conjunto de experiencias clnicas que se sostienen sobre la plataforma discursiva de Jacques Lacan
as como en Jacques Alain-Miller y Eric Laurent. En Argentina se destaca el trabajo de Julio Moscn,
Ins Sotelo, Guillermo Belaga y la ctedra de Clnica de la urgencia subjetiva de la Facultad de
Psicologa de la Universidad de Buenos Aires.
17
Ahora bien, respecto del tipo de abordaje en el trabajo ante desastres naturales y los
ocasionados por el ser humano, habra que destacar que hasta principio de la dcada de
los setenta, las labores de ayuda eran de carcter asistencial y netamente comunitario.
Pues, as como en los orgenes de la intervencin en crisis en los EEUU, sera la iglesia
y las organizaciones de la poblacin civil quienes acuden, en los pases
latinoamericanos y del Caribe, a dar los primeros auxilios a las vctimas de desastres,
siempre atendiendo a dar solucin a las necesidades bsicas de las vctimas
(recuperacin de los heridos, alimentacin y techo) 8. Es as que, durante la dcada de
los setenta y hasta 1985 (cuando ocurren los desastres de Mxico y Armero), el tema
de la salud mental era poco reconocido y carente de importancia en situaciones de
desastres. No existan prcticamente estrategias de intervencin en esta rea. Sin
embargo, progresivamente, resultaba evidente el cuestionamiento a los marcos tericos
y metodolgicos tradicionales en el abordaje de los problemas de salud mental
(O.P.S., 2006). A partir de estas experiencias se habran identificado, en algunos pases
8
Vase por ejemplo lo sucedido los das posteriores al terremoto del 27 de febrero de 2010 en Chile.
Como dato, y slo como eso, habra que indicar que una vez acontecido la tragedia fueron los
voluntariados de la iglesia y de las universidades quienes rpidamente acudieron en ayuda de los
damnificados. En el caso del gremio de la salud mental, habra que destacar que fueron profesionales,
independientes o agrupados, quienes acudieron a las zonas ms afectadas a improvisar de buena femodos de intervencin en crisis bajo la denominacin de intervencin en Emergencia y Desastres. Esto,
por ejemplo, quedara constatado en su permanente referencia a la necesidad de contener el dolor y
sufrimiento de las vctimas. En tal sentido, un vistazo rpido a la RAE, permite observar que la idea de
contener implica reprimir, sujetar o moderar un movimiento, un impulso o una pasin. Es decir, la
contencin es un modo de censurar el sufrimiento del otro.
18
no
De acuerdo con la bibliografa revisada (y citada) hasta aqu, sera posible destacar un
desplazamiento topolgico de lo que sera el paradigma de la intervencin en crisis:
primero, de un trabajo asistencial organizado desde la sociedad civil y religiosa se pas
a la institucionalizacin de la intervencin en crisis; segundo, de un planteamiento
comunitario se pas a una organizacin clnica del trabajo; tercero, de un
planteamiento orgnico con la psiquiatra se habra pasado a un planteamiento
psicosomtico; cuarto, adems de los desastres naturales o provocados por el hombre
se habra dado cabida a las crisis intra-psquicas. Ahora bien, todo esto no significara
que la intervencin en crisis, tanto en su gnesis como en su despliegue, pueda
entender que todo aquello que, hoy en da, escapa a la programacin devenga trauma
(Laurent, E., 2009, p. 13). En este sentido, la intervencin en crisis suele comprender
la nocin de trauma simple y llanamente como aquella situacin que genera o
provocara un disturbio en la homeostasis del sujeto. No obstante, desde una
aproximacin psicoanaltica el trauma estara siempre vinculado a un conflicto
psquico que, en funcin de un evento indomeable, quedara reeditado. En tal
direccin, sera necesario destacar que el estatuto de lo traumtico, al menos en
19
Ahora bien, como seala DAngelo, la diferencia entre terapias breves, como lo sera
la intervencin en crisis, y psicoanlisis no sera ni ms ni menos que una cuestin de
transferencia e interpretacin. Este ser uno de temas centrales que ser analizado en
esta tesis. Ahora bien, volviendo a la intervencin en crisis y avanzando hacia el
problema de investigacin lo pertinente, por ahora, ser considerar la realidad de la
intervencin en crisis en Chile.
Estas diferencias sern tratadas en el anlisis y/o desarrollo de esta tesis. Si aqu se han anunciado, ha
sido con el objeto de preparar la problematizacin sobre la cual esta tesis, en parte, se sostiene.
21
En lo que fue mi experiencia como estudiante en prctica en el HUAP no fue extrao ni aislado
observar como algunos psiclogos/as recurran a la aplicacin de sedantes para hacer frente a un
paciente catalogado, institucionalmente, como difcil o conflictivo. Lo que ms impacta, sin embargo,
es la validacin de este tipo de prcticas en los centros de urgencia, especialmente en HUAP.
23
1.2.
24
La idea de contener e inhibir los sntomas se expresara ms, en tanto necesidad de los
profesionales de la salud mental, como un modo de perturbacin funcional del yo, es
decir, acontecera como una necesidad neurtica de neurotizar a los pacientes, de
25
Es frecuente que desde un punto de vista fenomenolgico se diga que lo que va de suyo es lo que
deviene, en su cotidianidad, como lo no percibido. Se ha utilizado este juego de palabras indicando con
ello que la restriccin funcional del yo es lo que va de suyo, es lo que deja de ser percibido y se instala
como lo cotidiano sobre o a partir de lo que no se reflexiona.
26
13
En trminos clnicos existiran diferencias significativas entre estas distintas lecturas del psicoanlisis.
Si bien no es tema de esta tesis trabajar estas diferencias no por ello habra que desconocerlas.
Sucintamente habra que sealar que en Freud existe una clnica de las resistencias, en Lacan, primero,
una clnica del deseo y, posteriormente, una clnica de lo real. A partir de esta ltima autores como los
mentados Miller y Laurent, as tambin Diana Rabinovich, avanzaran hacia una clnica de las pulsiones.
27
Sigmund, o bien como enlace de dos sonidos iguales, de los cuales el primero se halla
en el tiempo o parte dbil del comps, y el segundo en el fuerte (RAE, 2001), en
consecuencia, y en funcin de esta consideracin gramatical, sera posible sealar que
en la intervencin en crisis se ha tratado de evitar los tiempos fuertes, el comps o la
cuenta mtrica del padecer psquico. En otras palabras, se solicitara la calma del sujeto
con el fin de evitar la acentuacin de su malestar. No obstante, entre las razones de esta
operacin se olvidara que slo si el sujeto se hace responsable de su malestar podr, a
su vez, atravesar los fantasmas que lo encadenan al sufrimiento. De ah la necesidad de
recalcar, realzar, resaltar, permitir que tome cuerpo aquello que quiere escapar a travs
del sntoma.
bien pueden estar de lado, en este caso, del profesional de la salud mental, es decir,
como resistencia del analista (Lacan, J., 2003b).
Hasta aqu se ha esbozado lo que parece ser uno de los problemas fundamentales de la
intervencin en crisis, sin embargo, interesa a este trabajo de investigacin, como ya se
ha sealado, avanzar hacia una definicin psicoanaltica, ya no de la intervencin en
crisis, sino de la clnica de la urgencia desde una perspectiva freudiana. En
consecuencia, para avanzar hacia este objetivo es necesario establecer, sumariamente,
algunas de las imposibilidades que forcluyen la intervencin en crisis a favor de una
clnica de la urgencia.
Citamos la versin en castellano de 1980 puesto que corresponde a una edicin revisada y aumentada.
29
30
2.
OBJETIVOS
2.1.
Objetivo general
Articular conceptualmente
3.
HIPTESIS
31
4.
MARCO METODOLGICO
En sntesis, se considera que la realizacin de esta tesis tendr un carcter mixto, esto
debido a que la presente investigacin atae a problemas tanto tericos (esbozo de un
pensamiento freudiano de la clnica de la urgencia) como prcticos (aproximacin a
una tcnica fundamentada psicoanalticamente). Importa destacar que el carcter
prctico de esta teora no es ni de aplicacin ni experimental, sino tan slo se tratar el
abordaje terico de una cuestin de orden prctico.
32
4.1.
Ejes temticos
Inicialmente los ejes que se haban propuesto para el desarrollo de esta tesis eran: 1.
Hospital, clnica y psicoanlisis; 2. Crisis, subjetividad y conflicto psquico; 3. Trauma
psquico, afecto y angustia; 4. Sntoma, transferencia y tratamiento analtico y,
finalmente, 5. Tcnica e inconsciente. Sin embargo, a partir de los cambios forzados
producto del trabajo de investigacin sealados, por cierto, en el punto 1 y siguientes
de esta tesis, estos ejes se habran reducido a 3, siendo estos: 1. Hospital, clnica y
psicoanlisis; 2. Represin, trauma y conflicto psquico y, 3. Transferencia tcnica y
tratamiento analtico.
Se ha descartado, como eje temtico, aludir en el marco terico de esta tesis a la clnica
de la urgencia. Esto se ha decidido en razn de su fundamentacin extendidamente
lacaniana y milleriana. Esto, por cierto, no implica en absoluto una censura ni un
desacuerdo, muy por el contrario, se reconocera en estas vertientes aportes
fundamentales en la lnea de esta investigacin. Sin embargo, al ser esta una tesis para
obtener el grado de psicloga y Licenciada en Psicologa, se ha considerado prudente
iniciar un recorrido, en torno a la clnica de la urgencia, a partir de las nociones
fundamentales propuestas por el padre del psicoanlisis, a saber, S. Freud.
33
Una vez establecidas las coordenadas entre hospital, clnica y psicoanlisis ser tarea
de esta tesis establecer, al menos inicialmente, la base o fundamento terico que
permitira al psicoanlisis responder, tanto terica como clnicamente, al conjunto de
demandas que se le realizarn, ya sea a partir de las funciones institucionales la cura o
estabilizacin de sntomas-, ya sea a partir de las demandas del sujeto/paciente ante lo
que l entiende por crisis. No obstante, entendiendo que se busca argumentar
psicoanalticamente el trabajo en la urgencia y la emergencia se tendr, por defecto,
que proponer tericamente aquellas nociones psicoanalticas que, con eficacia,
permitan ordenar una propuesta de trabajo acorde a los tiempos actuales. En virtud de
esta necesidad se propone trabajar a partir de las nociones de conflicto psquico,
trauma, angustia y displacer. Estas nociones harn inevitable no considerar las
nociones de pulsin y represin. En tal sentido, el presente eje trabajar directamente la
textualidad freudiana con tal de bosquejar una propuesta epistemolgicamente fundada
en torno a los problemas de salud mental que, en el contexto hospitalario, se presentan
como eventos crticos en la subjetividad y que, por tanto, conlleva o conducen al sujeto
a una manifestacin somtica de una perturbacin psquica.
34
En razn de este proceso, cabe destacar que de este eje se espera, como resultado
complementario, elementos para una argumentacin que facilite la legitimacin del
psicoanlisis ms all de las consideraciones neo-cientficas que indicaran que este
atravesara un estado de crisis general y de una imposibilidad por contribuir a la
produccin de efectos teraputicos breves.
Las consideraciones que se obtengan del trabajo realizado en estos tres ejes facilitarn
un desarrollo y/o anlisis que permitir avanzar una reformulacin tcnica del proceso
de intervencin en crisis. Asimismo, si se considera que la presente tesis no desconoce
la existencia de la clnica de la urgencia, todo el recorrido terico ser dispuesto a su
fundamentacin en un sentido estrictamente freudiano.
35
4.2.
Fuentes
37
5.
MARCO TERICO
5.1.
La medicalizacin de los hospitales surge como una estrategia moderna para frenar los
efectos nocivos ocasionados al interior de estos. Era frecuente que, en los procesos de
salvacin espiritual, los internos quedaran expuestos a un foco de enfermedades que
amenazaba peligrosamente con propagarse ms all de las paredes asilares. En primera
instancia, sin embargo, el encuentro entre medicina y hospital no habra dado paso a
una bsqueda exhaustiva por curar las enfermedades sino, por el contrario, su norte
habra sido el de evitar la propagacin de estas, es decir, mantenerlas bajo control.
Asimismo, su prxima evolucin queda referida a una lgica de control que, por una
parte, pretenda evitar el contagio y, por otra, efectivamente buscaba curar las
40
Entre 1790 y 1815, seala Foucault en la Arqueologa del saber (2008), el discurso
mdico se modific de tal manera que hizo aparecer unos objetos (lesiones orgnicas,
focos profundos, alteraciones tisulares, vas y formas de difusin interorgnicas, signos
y correlaciones anatmico-clnicos), tcnicas de observacin de deteccin del foco
patolgico de registro, es decir, otro cuadriculado perceptivo y un vocabulario de
descripcin casi enteramente nuevo (Foucault, M., 2008, p. 222). Estas
modificaciones internas a la prctica mdica constituyen, finalmente, valga la
redundancia, a la medicina en un saber orientado a la organizacin hospitalaria. En
cierto sentido, el mdico se convierte en un arquitecto que concibe al hospital como
un instrumento de cura y la distribucin del espacio se convierte en instrumento
teraputico (Foucault, M., 1999, p. 107). Al mismo tiempo, todas estas
modificaciones nosogrficas constituyen el nacimiento de la clnica moderna 15. En
consecuencia, el hospital, ms all de su especificidad, se constituye como un aparato
de observacin regular y un lugar de formacin y confrontacin de conocimientos
15
41
(Foucault, M., 1976, p. 191). En esta misma lnea, el disciplinamiento del hospital
constituye de ahora en ms el lugar por excelencia de la disciplina mdica as como
hace parte de la invencin de una nueva anatoma poltica.
16
Diagramar al hospital es hacer el mapa o la cartografa de su arquitectura fsico-simblica, esto es, dar
con aquellos elementos que lo constituyen como una mquina abstracta que se define por funciones y
materias informales, [que] ignora cualquier distincin de forma entre un contenido y una expresin,
entre una formacin discursiva y una formacin no discursiva, en consecuencia, dar con el entramado
interno que hace del hospital una mquina casi muda y ciega, aunque haga ver y haga hablar (Deleuze,
G., 1987, p. 61). Ciega en el sentido que ve slo lo que quiere ver, obviando o negndole la mirada a lo
que escapa de su registro discursivo.
42
44
En efecto, tal y como se indicara en la cita, seran los privilegios del conocimiento
mdico los que justificaran el poder mdico toda vez que este poder garantizara,
inversamente, el saber mdico. La estructura del saber cientfico de la medicina,
ciertamente, no estara ordenada discursivamente por la demanda del enfermo sino,
sera el poder autoritario y las funciones normalizadoras de la medicina quienes
intervendran ms all de las demandas de los enfermos y de la existencia de
enfermedades (Foucault, 1990). Tanto la medicina como la psiquiatra, -esta ltima
profunda y extensamente estudiada por Foucault-, prohibiran la libre circulacin de
discursos. Las palabras de los pacientes seran consideradas, paradjicamente, como
sin valor aunque con el extrao poder de enunciar una verdad oculta (Foucault, M.,
1992). En consecuencia, la figura del hospital, en su disciplinamiento, justificara la
45
presencia del discurso mdico en tanto voluntad de verdad que, en las sociedades
occidentales, tendera a ejercer sobre los otros discursos () una especie de presin y
como un poder de coaccin (Foucault, M., 1992, p. 19) constituira cierto orden del
discurso. Pero para ello, el orden del discurso requiere de una voluntad de saber capaz
de imponer al sujeto conocedor () una cierta posicin, una cierta forma de mirar y
una cierta funcin (); una voluntad de saber que prescriba (y de modo ms general
que cualquier otro instrumento determinado) el nivel tcnico del que los conocimientos
deberan investirse para ser verificables y tiles (Foucault, M., 1992, Pp. 18-19). La
mirada mdica, a partir de la voluntad de saber del mdico, negara el contexto sociohistrico del enfermo y le impondra al individuo el rasgo de alienado. Esto significara
que el orden del discurso en medicina se construira sobre la base de un esencialismo
psicopatolgico (Foucault, M., 1991). Tal esencialismo negara las condiciones y
conflictos reales de la vida que podran afectar al individuo y, por tanto, con ello se
negara el carcter de produccin cultural de la psicopatologa: la enfermedad mental
no tiene realidad ni valor de enfermedad ms que en una cultura que la reconoce como
tal (Foucault, M., 1991, p. 68). An ms, Foucault sostiene que no se est alienado
porque se est enfermo, sino que en la medida en que se est alienado, se est enfermo
(p. 98). Sin embargo, el orden del discurso, tanto del mdico como del hospital,
preferira obviar que la alienacin (ya sea en enfermos mentales o no) sera
consecuencia de circunstancias sociales y condiciones vitales (Pastor, J. y Ovejero, A.,
2007); toda la evidencia, para el hospital, sera remitida al cuerpo descontextualizado
del individuo. Separando la conciencia del enfermo de s, el hospital logra constituirse
como espacio ideal para examinar las desviaciones contra-natura que afectaran al
hombre moderno.
Patologa mental y patologa orgnica seran, en funcin de las lecciones que nos lega
Foucault, dos variantes de un mismo orden discursivo. Desde la medicina somtica se
definiran y se les atribuiran a todas manifestaciones del malestar la causalidad de las
perturbaciones orgnicas. La divisin instalada por el saber mdico entre lo normal y
lo patolgico sera aquel instrumento desde el cual se codifica la anormalidad y, el
46
El cuerpo visible es, como ya se habra sealado, el objeto sobre el cual el mdico
depositara todo su saber. El ojo del hospital capturara a este cuerpo enfermo,
enajenado en la dimensin de lo orgnico, para examinarlo a partir de una
epistemologa de la mirada que excluira, ipso facto, la voz del sujeto. Cabe destacar
que esta epistemologa de la mirada - evidenciada, estudiada y caracterizada por M.
Foucault en su libro El nacimiento de la clnica-, sera anterior a lo que Mario Bunge
17
El texto al que hacemos referencia ha sido publicado en francs, no existe traduccin al castellano, por
tanto, la presente cita en castellano es de la autora de esta tesis.
48
sea capaz de ver lo evidente para ello. A partir de estas justificaciones se habra
construido la mirada mdica en un doble armazn en el que se encuentran ideologa
poltica y tecnologa mdica (Foucault, M., 2004, p. 63). De este modo, el saber
mdico y la clnica de la mirada, a pesar de sus desarrollos tecno-cientficos,
continuaran transitando por donde la observacin se hace, en el mutismo de las
teoras, a la claridad nica de la mirada, donde, de maestro a discpulo, se trasmite la
experiencia por debajo, incluso, de las palabras (Foucault, M., 2004, p. 83). Se
seguira olvidando, seala Foucault, en provecho de esta historia que vincula la
fecundidad de la clnica a un liberalismo cientfico, poltico y econmico los
elementos ideolgicos que hacen de obstculo a la clnica mdica y, sera prudente
agregar, a la clnica cognitivo-conductual. En tal caso, la clnica sera una disposicin
tcnica en la que el mdico pretendera anudar el tiempo y la verdad de su ejercicio
clasificador. Sin embargo, en sus orgenes, que se remontan a la poca clsica, la
clnica era una relacin universal de la humanidad consigo misma (Foucault, M.,
2004, p. 85). Ms que un saber organizado y transmitido de generacin en generacin
por medio de la escritura esta era una experiencia en la que el hombre aprenda y
cuidaba de s. Sin embargo, cuando la clnica se convierte en un saber pasa a ser un
puro y simple examen del individuo (Foucault, M., 2004, p. 89). En este sentido,
Foucault seala que el examen clnico:
En este extenso listado de los pasos que implica la prctica clnica, definida esta desde
una epistemologa de la mirada, se dara a conocer su objetivo fundamental, a saber,
separar al enfermo de su verdad respecto de lo que a l le acontece. Con el ojo se sabe,
se decide y rige el cuerpo del enfermo despojandolo de su decir. En consecuencia, la
dialctica del ver y el decir, operadas por el mdico, sera en efecto lo que hara a la
enfermedad penetrable por la percepcin. Percepcin que facilitara al mdico una
conciencia de la enfermedad que se articulara bajo la forma de una estructura
lingstica del signo y una aleatoria del caso (Foucault, M., 2004, p. 131). Vale decir,
siguiendo el desarrollo tcnico de la clnica mdica, se sabe que a partir del S. XVIII
las enfermedades se presentan, por una parte, a travs de sntomas y, por otra, por
medio de signos. Tanto la morfologa como la diferencia de valor semntico entre
sintomas y signos haran posible el diagnstico de una enfermedad. Los sntomas,
seala Foucault, transparentan la figura invariable de la enfermedad mientras, los
signos permitiran pronosticar lo que va a ocurrir y diagnosticar lo que sera el
desarrollo actual de esta. En consecuencia, el sntoma sera la fuerza visible de la
enfermedad en tanto que el signo sera aquello que traiciona a esta fuerza, facilitando
con ello el reconocimiento de las dimensiones de lo oculto. Los signos, ms all de los
sntomas, determinaran el carcter de una enfermedad, sin embargo, toda vez que el
hospital pblico se enfrentara a la presencia de unos sintomas que no forman una
coleccin orgnica de signos tendera a descartar el sufrimiento como experiencia real
del sujeto. En tal sentido, la prctica mdica reconoce la soberana de la consciencia
como aquello que transformara el sntoma en signo. Ms all de los pormenores en
torno a la relacin entre sntoma y signo, lo que se deseaba recalcar es que la
experiencia clnica ha sido tradicionalmente pensada como una lectura exhaustiva, sin
52
oscuridad ni residuo que hara que todas las manifestaciones patolgicas hablaran
un lenguaje claro y ordenado (Foucault, M., 2004, p. 137). Las demandas de
tratamiento, bajo estas circunstancias, dependeran completamente del personal mdico
y no de los propios enfermos.
El ojo del hospital, conjuncin entre saber mdico y clnica de la mirada, facilitara
para cada poca determinadas formas de visibilidad de lo patolgico. Un ojo no
escucha y, por tanto, la tcnica que se desplegara sobre los cuerpos abrira al lenguaje
a una correlacin perpetua y objetivamente fundada de lo visible y de lo enunciable
(Foucault, M., 2004, p. 275). En consecuencia, la clnica de la mirada, en cuanto
discurso cientifico, se habra constituido en un decir lo que se ve. Sin embargo, la
clnica no debera quedar atrapada en las fenomenologas acefalas de la comprensin
sino que, por el contrario, especialmente en los hospitales pblicos, debera abrirse una
escucha ah donde los puntos ciegos hacen imposible ver lo que se dice.
Ya con Foucault se dejaba entrever que la figura del hospital haba surgido bajo el
alero de una justificacin juridico policial y, posteriormente, esta pasara a ser, a partir
de las reformas de las instituciones mdica y el desarrollo del saber mdico, un tipo de
institucin que, con su ojo, configurara una divisin entre lo normal y lo patolgico.
Por medio de los axiomas de la prctica clnica, esbozados ms arriba, la anormalidad
se convierte en patologa y el desorden moral en desorden natural (Pastor, J., 2009, p.
628). Sin embargo, en este ordenamiento la verdad estara ligada, indisociablemente,
al poder que la produce y a los efectos de poder que induce (Pastor, J., 2009, p. 269),
relegando con ello al sujeto a las objetivaciones descriptivas que en nombre de su
cuerpo son enunciadas. El ojo del hospital, en consecuencia, a travs del saber-poder
mdico, vigilara y disciplinara los cuerpos as como producira hbitos, conciencias,
subjetividades, formas de relacionarse, formas de ser, pensar y vivir (Pastor, J., 2009).
Es decir, la clnica de la mirada configurara, en funcin de un determinado orden del
53
Los cuadros clnicos a los que hara referencia el artculo de Bornhauser y Csef seran la fatiga
crnica, la fibromialgia y la enfermedad medioambiental sensitividad qumica mltiple. Se destaca la
intencin interdisciplinaria del artculo por pensar estos cuadros ms all de un estatuto genuinamente
orgnico y avanzar la hiptesis de un origen psicosocial de la enfermedad.
54
lo que somos. Slo a partir de esta escucha y de la consiguiente interpretacin por parte
de los saberes de los expertos podra advenir la verdad del sujeto. Efectivamente, bajo
estas condiciones la clnica en tanto tcnica, mezcla de saber y poder que se
incardinara en el hospital, tras confirmar la inexistencia de factores orgnicos a la base
de un conjunto de sntomas, hara hablar al sujeto para que, en el marco de su discurso,
este pudiese soportar la verdad de su decir.
Las orejas del hospital, si esta metfora fuese empricamente posible, no tendran que
descifrar ellas los significados ocultos en las profundidades del psiquismo, o del cuerpo
55
que puede ser lo mismo, sino que tendran que facilitar al sujeto las posibilidades de
encontrarse y extraer por s mismo las verdades de su discurso. En este sentido, la
clnica no sera una tcnica de la verdad sino, como seala P. Ricoeur (1984), una
tcnica de desenmascaramiento de las mscaras o una hermenutica de la sospecha. En
este sentido, contra ciertos anlisis y preferencias foucaultianas se considerar, en esta
tesis, que la clnica psicoanaltica no sera un tipo especfico de saber-poder
normalizador, disciplinario y pastoral sino, por el contrario, en cuanto hermenutica de
la escucha, sera no ya una formula cristiana del concete a ti mismo sino una
posibilidad pagana del
prescripciones tericas en torno a la clnica del siglo XVIII al XX, esto es, centrada en
la observacin sistemtica de sntomas orgnicos y la escucha de afecciones psquicas,
la hermenutica de la escucha tendera, hoy en da, a constituirse en los bordes de la
clnica y la metapsicologa.
La cuestin central a ser abordada por la clnica, en los tiempos actuales, ya no sera
tanto el carcter patolgico del individuo sino la creciente patologizacin de su vida
cotidiana. Esto no significara, necesariamente, promover la salida de la clnica del
hospital sino, inversamente, la cuestin estara en abrir el hospital a lo social. Para ello,
entonces, la clnica habra de constituirse como un discurso en el que se cruzan el
anlisis epistmico, histrico y poltico (Aceituno, R., y Bornhauser, N, 2005). No se
tratara con ello de hacer una clnica de la conciencia ni de la concientizacin sino, por
una parte, se tratara de comprender la clnica como aquel discurso que pone en
evidencia caractersticas y dinmicas propias de la subjetividad actual (Aceituno, R., y
Bornhauser, N, 2005, p. 112). Ello implicara no slo hacer de la clnica sino tambin
del hospital un revelador antropolgico de las patologas actuales.
El texto citado ha sido publicado originalmente en francs, no existe traduccin al castellano por tanto
las citas que se presentan de este texto son de la autora de esta tesis.
57
59
futuro, le impedira acabar con la situacin traumtica, como si ella se les enfrentara
todava a modo de una tarea actual insoslayable (Freud, S., 1917 [1916-17], p. 251;
las cursivas son mas). En consecuencia, el sntoma sera la expresin de un saber que,
encapsulando el contenido de un suceso traumtico, slo podra expresarse bajo la
forma de un desconocimiento. Fragmentos de la psique, atrapados en un recorte penoso
del pasado, quedaran comandados por unos huspedes forzosos oriundos de un
mundo extrao (Freud, S., 1917 [1916-17], p. 254) a la conciencia pero que, no por
ello, seran ajenos a la formacin de las representaciones del sujeto. Ahora bien, podra
accederse a estos recortes a travs de la conciencia toda vez que estos, primero,
irrumpan hasta ella bajo la forma de sntomas. La clnica psicoanaltica, en esta
direccin, tendra por funcin permitir al sujeto discernir las precondiciones psquicas
de los sntomas para, as, facilitarle al sujeto tomar conciencia de ellos. Esto supone, a
priori y desde cualquier ngulo analtico, que el o los sentidos del sntoma, en tanto
retoos de procesos inconscientes, le son desconocidos al sujeto que los padece. Es
por ello que el psicoanlisis no puede prescindir de lo anmico inconsciente para
encontrarse con el saber de los sntomas. En sntesis, como seala Freud, en su 18
conferencia. La fijacin del trauma, lo inconciente:
el sentido de los sntomas es por regla general inconsciente; pero no solo esto:
existe tambin una relacin de subrogacin entre esta condicin de inconsciente
y la posibilidad de existencia de los sntomas. () De procesos concientes no
se forman sntomas; tan pronto como los que son inconcientes devienen
concientes, el sntoma tiene que desaparecer (Freud, S., 1917 [1916-17], pp.
255-256).
aquel instrumento con el que habra que recorrer el aparato psquico para dar con el
desde y hacia dnde o para qu el sujeto los fabrica. En tal direccin, lo inconsciente
sera aquel saber del sntoma dnde este queda atrapado y movilizado por la libido en
una contra-investidura pero que, a pesar de ser la manifestacin emprica de un
desajuste de la razn, no sera en efecto la esencia de las enfermedades. Por tanto, no
bastara, indica Freud, con suprimir los sntomas y hacerlos conscientes. Si en el
sntoma coinciden las dos tendencias del conflicto psquico lucha entre mociones de
deseo (Freud, S., 1917 [1916-17], p. 318)- el saber asociado a este tan slo podra
aparecer, indeclinablemente, como una paradoja. Por tanto, el sntoma sera un tipo de
saber que, escapando de la racionalidad, quedara completamente desfigurado en una
multiplicidad de sentido. El sntoma actuara como una ambigedad escogida
ingeniosamente, provista de dos significados que se contradicen por completo entre s
(Freud, S., 1917 [1916-17], p. 328) y, de ah que la clnica psicoanaltica, en tanto
saber desfigurado del sntoma, habra de escuchar e interpretar el material inconsciente.
A modo de resumen, el sntoma, inicialmente, adquiere dos vertientes (va del sentido y
de la satisfaccin libidinal) que han de colegirse no en un saber epistmico sino en la
experiencia clnica. Sera por esto que la clnica es un saber isomorfo del sntoma a
travs del cual lo indito del inconsciente puede llegar a decirse. En consecuencia,
62
desde el psicoanlisis no se generara ni habra una teora del sntoma, entendida esta
como una relacin mdica a los signos de la enfermedad sino que, en su discurso,
Freud habra supuesto tan slo una aproximacin a lo que hace sntoma en el sujeto
mismo, en su conflictiva entrada al mundo de la sexualidad y la diferencia (Aceituno,
R., 2001, p. 113). Ahora bien, si hay algo que hace sntoma en el sujeto, este algo slo
podra captarse bajo las formas de su investidura, por tanto, el sntoma puede ser tanto
una satisfaccin sustitutiva (Manuscrito K), una formacin de compromiso
(Manuscrito K, Carta 46 y Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de
defensa), la realizacin de una fantasa (Manuscrito M), el cumplimiento del deseo
(Carta 105) o el smbolo mnmico del trauma (Proyecto de psicologa), una forma
de proteccin contra la angustia (Inhibicin, sntoma y angustia). 20 En fin, mltiples
seran las posibilidades formales del sntoma, sin embargo, todas ellas, desde las
primeras proposiciones psicoanalticas, se articularan a una serie de traumas (vivencia
de dolor) que, ya no al modo meramente psicopatolgico, facilitaran el
funcionamiento psquico.
Los siguientes textos: Manuscrito K; Carta 46; Manuscrito M; Carta 105 y Proyecto de psicologa se
encuentran en Freud, S., 1950 [1895]. Para Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa,
ver Freud, S., 1896. Finalmente para Inhibicin, sntoma y angustia ver: Freud, S., 1926 [1925]
63
64
65
Ocurre, entonces, que el aparato psquico estara constituido y gobernado por estas
instancias yo, supery y ello- pero, sin embargo, no existiran estas como instancias
puras y delimitadas por fronteras claras entre ellas sino, por el contrario, en el aparato
psquico estas instancias se perderan unas en otras. Esto significara, en consecuencia,
que el aparato psquico estara constituido por nexos indisolubles entre sus partes. En
trminos esquemticos Freud, en El yo y el ello, dibuja lo que sera el aparato
psquico sin considerar la existencia del supery, en cambio, en las Nuevas
conferencias de introduccin al psicoanlisis, el supery ser incluido como aquello
que se sumerge en el ello.
Ahora bien, en ambos esquemas, pese a las diferencias, lo que subyace sera un nexo
evidente entre el aparato psquico y el mundo exterior, el cual puede observarse en la
frontera constituida por la Percepcin conciencia y el mundo interno. Esta divisin,
conciente-inconsciente, estara mediada en todo momento por lo preconsciente, es
decir, aquellas representaciones latentes dbiles que tiene por facultad hacer recordar
lo reprimido. En tal sentido, la clnica psicoanaltica tendra por tarea fundamental
someter al inconsciente al imperio del preconsciente; al menos esto bajo la egida de la
primera tpica del aparato psquico esbozada por Freud en el ao 1900. Si bien Freud,
al final del camino, prioriza la segunda tpica por sobre la primera esto no quiere decir,
de modo alguno, que esta ltima desaparezca como evidencia de la experiencia clnica.
Lo que sucedera es que con la segunda tpica Freud trabajara sobre el componente
dinmico del aparato psquico, sin embargo, para que ello sea realmente efectivo ser
siempre necesario su composicin topolgica. Impensable sera el aparato psquico si
66
5.2.
68
Freud seal que la represin sera uno, entre otros, de los destinos de la pulsin
(Freud, S., 1915a). A primera vista, parecera del todo extrao sostener tal afirmacin,
especialmente, cuando la pulsin, en cuanto energa incontenible proveniente de las
profundidades del cuerpo, tuviese efectivamente por horizonte dirigirse hacia aquel
mecanismo psquico que, en esencia, implicara contener, refrenar y constituir una
divisin entre las instancias preconsciente e inconsciente. La represin, asimismo,
producira la escisin entre pulsin y consciencia aun cuando mantendra el vnculo
entre la pulsin y su presentacin (imagen) psquica (Ricouer, P., 1970). Sin embargo,
el carcter inmanente de la ligazn entre represin y pulsin sera posible debido al
juego entre la represin de ciertas representaciones y su retorno que, producto de las
operaciones defensivas del aparato psquico por mantener alejados ciertos contenidos
de la consciencia, alteraran la vuelta a la percepcin de las experiencias pasadas. En
tal sentido, ocurre que la represin posibilitara al sujeto tan slo postular, y por ende
impedira captar directamente, la expresin psquica primaria de la pulsin (Ricouer,
P., 1970, p. 121): la represin sera, entonces, siempre secundaria respecto de una
represin originaria cuya funcin sera impedir a las re-presentaciones psquicas llegar
a lo consciente, o, en su defecto, simplemente permitirles llegar desprovistas de su
investidura afectiva. Pulsin y represin compartiran, en consecuencia, la necesidad
de evitarle al sujeto el displacer. En este sentido, la represin se constituira tanto en un
mecanismo inconsciente orientado a la satisfaccin pulsional como a la censura que
opera desde el preconsciente. Apartando algo de la consciencia (Freud, S., 1915) la
represin abarcara una diversidad de mecanismo defensivo pero slo constituira uno
de los cuatros destinos posibles de la pulsin. Bajo cualquier circunstancia, lo cierto
sera que la represin es uno, entre otros, de los mecanismos que defienden al yo de los
conflictos psquicos, es decir, su funcin sera al igual que la denegacin, la
conversin, el desplazamiento, la proyeccin, la sublimacin, etc., la proteccin
preventiva del yo ante diversas formas de conflicto psquico.
69
Los destinos pulsionales operaran, al menos en trminos generales, por una mudanza
en su contrario o, lo que Freud llama, trasposicin de amor en odio. En esta direccin
sera que las pulsiones y sus destinos estaran indisociablemente ligados a las lgicas
de placer-displacer. Incluso ms, Freud seal que la satisfaccin de la pulsin
sometida a la represin sera sin duda posible y siempre placentera en s misma, pero
sera inconciliable con otras exigencias y designios. Por tanto, producira placer en un
lugar y displacer en otro (Freud, S., 1915b, p. 142). Con ello se afirmara que la
existencia de los elementos pulsionales forma un circuito, especialmente cuando el
poder del displacer es efectivamente mayor que el placer de la satisfaccin. Bajo estas
circunstancias, el aparato psquico se constituira en torno a una serie de conflictos no
resueltos, donde los derivados psquicos de la presentacin reprimida originaria o
primaria- necesariamente habrn de ser reprimidos secundariamente. Esto es, ah donde
los otros destinos pulsionales han fracasado acontece la represin propiamente dicha.
En esta lnea sera que la represin aparece como uno de los cuatros destinos
pulsionales, pero, precisamente por ello, es que la represin, por su parte, no sera un
mecanismo de defensa presente desde el origen,
posterioridad. La emergencia de la represin sera tan slo posible una vez que el
71
represin buscara des-investir las cargas afectivas y reorientar su curso. En tal sentido,
la repeticin impedira al sujeto recordar y reelaborar la relacin intrnseca entre
conflicto psquico y los eventos traumticos que los reactivaran. En consecuencia, la
angustia-seal actuara como una advertencia anticipadora que defiende al sujeto ante
las amenazas de unos recuerdos en los que se repiten los peligros de una situacin
anterior. Con esto, el aparato psquico pretendera frenar el desarrollo libre de las
presentaciones pulsionales, ya que de lo contrario estas alcanzaran un potencial
altamente destructor. Ahora bien, el juego de la represin, en tanto destino pulsional,
sera facilitar la circulacin de lo reprimido en el continente inconsciente, evitando
claro esta su irrupcin en la consciencia. Sin embargo, en este transitar cuanto ms
escaparan las presentaciones pulsionales, producto de la represin, mayor sera la
fuerza o empuje de las pulsiones. Al decir de Freud:
Ahora bien, habra que precisar que el juego de la represin no pretende, en ningn
caso, favorecer la produccin de formas extremas de expresin de lo reprimido. Por el
contrario, su funcin sera la de dar caza a los contenidos movilizados a travs de estas
formas. No obstante, la disociacin entre formas (que se expresan) y contenidos
(reprimidos), producto de la satisfaccin denegada, dara cuenta de una suerte de
73
21
El texto citado est originalmente escrito en francs, la traduccin corre por cuenta de la autora de
esta tesis.
22
Las citas del artculo de Deburge son traducciones del francs al castellano de la autora de esta tesis.
75
nuevos
son
tramitados
por
una
<<post-represin>>
77
en
representacin
cosa
para,
posteriormente,
facilitar
nuevas
eso que la memoria conserva no es una huella grabada una vez por siempre
sino que es un proceso que se compromete a fabricar las ocasiones de su
79
La motilidad de las inscripciones estara, en un proceso normal, bajo resguardo del yo,
sin embargo, si el ello llega a gobernar el acceso a la motilidad, imponindose as el
principio de placer por sobre su relevo el principio de realidad-, el aparato psquico
quedara a la deriva en un ocano de restos mnmicos. Ante esta situacin
correspondera a la represin (secundaria) reconstruir una tendencia hacia la sntesis de
contenidos del yo, liberados y diseminados por el ello. La consecuencia lgica de esta
situacin no sera otra ms que la indeterminacin del presente sobre el pasado y la
determinacin del pasado sobre el presente, provocando esto una reedicin del trauma
sobre un acontecimiento cualquiera que, en efecto, desbordara al sujeto. De ah que,
sera solamente en el momento del aprs-coup que el golpe [coup] deviene trauma y
produce sus efectos, impidindose con ello que desde el presente pueda reelaborarse
el pasado aun cuando sea el presente quien dote de eficiencia al pasado para hacerlo
existir en sus efectos (Balestriere, L., 2001, p.42). La causalidad psquica, de este
modo, sera tal una vez que el pasado, por sus efectos, determine el presente al
movilizar un afecto que no le pertenece efectivamente. Esto en razn de que el afecto
pertenece a la re-interpretacin del pasado, esto es, pertenece a la esfera del trauma. En
definitiva, si no llegase el yo a subrogar a la razn y la prudencia seran las pasiones
desenfrenadas las que, bajo el alero de un retorno de lo reprimido, se condensaran en
una tensin acumulada y no descargada o estorbada, es decir, en una acumulacin de
deseos insatisfechos y, por ende, a una situacin de desvalimiento del yo (Strachey, J.
1959). Sera en este sentido que la formacin de sntomas estara ligada a restos o
reminiscencias de situaciones afectivas impresionantes para el sujeto, tal y como fuera
23
Todas las citas del artculo de Balestriere han sido traducidas del francs por la autora de esta tesis.
80
expresado por Freud a partir, por ejemplo, del caso Dora. En esta misma lnea es que
Freud seala que:
recuerdos que han sido reprimidos. De ah que el olvido de una impresin no conlleve
el sepultamiento de su huella mnmica en la vida anmica. Los recuerdos, seala Freud,
no se extinguen:
Siguiendo este decurso, se comprendera porque la pulsin tiende, entre sus destinos,
hacia la represin y, porque la pulsin se organiza en un circuito de fuerza constante.
En palabras de Freud habra dentro de lo represor y a sus espaldas se impone al fin,
triunfante, lo reprimido (Freud, S., 1907 [1906], p. 30). Las formas de esta imposicin
son sumamente variables, sin embargo, siempre se denunciara por indicios finos,
especialmente de doble sentido o lo que el mismo Freud llamaba figuracin
indirecta (Freud, S., 1906, p. 93). En efecto, lo reprimido actuara, por ejemplo,
abandonado la escena traumtica en un manto de amnesia, haciendo extraa para el
sujeto sus vivencias pasadas, no obstante, indicios del o en el presente reactivaran, por
medio de la regresin, el conflicto que haba sido denegado. Se olvidara la escena en
el acto, y a partir de ese momento comenzara su actuacin la regresin que facilitara
la formacin de sntomas como entidades que sustituyen al recuerdo. En definitiva, con
los sntomas el sujeto buscara, infructuosamente, tramitar el conflicto psquico que da
inicio a la represin y sus mecanismos. Reprimiendo las exigencias pulsionales el
sujeto hara posible, para su equilibrio emocional, una desmentida de la realidad. Esta
reaccin psictica, en los neurticos, tendra por horizonte arrancar al yo de la realidad,
indemnizar los perjuicios por ella ocasionada y restablecer, a expensas del ello, su
vnculo con la realidad. Estableciendo una diferencia entre neurosis y psicosis, Freud
seala a este respecto lo siguiente:
82
Ahora bien, toda huida inicial deja un remanente o secuelas duraderas que, no obstante,
caen, por lo general, bajo las defensas del aparato psquico y son olvidadas, al menos
temporalmente. Sin embargo, la realidad en innumerables oportunidades atenta contra
este estado de latencia de los recuerdos reanimndolos y reactivando su eficacia. Bajo
la figura del sntoma estos recuerdo operaran en el lugar de estos recuerdos. Muchas
manifestaciones somticas, por ejemplo, son modos de reminiscencia ante la cercana
de un algo que es capaz de evocar la escena traumtica. En tal direccin, los sntomas
seran un sustituto de la cosa (das ding) que habra originado estas vivencias
reprimidas. Asimismo, entonces, es factible sealar que las huellas mnmicas de lo
vivenciado son la causa del sntoma como efecto del aparato psquico. Si lo olvidado
no ha sido borrado sino tan slo desalojado de la consciencia, lo cierto sera que las
huellas mnmicas estn siempre deambulando, por el aparato psquico, con toda su
potencialidad, aun cuando, por el contrario-investiduras, estn aisladas bajo la forma de
fragmentos del yo. De este modo las huellas mnmicas:
Si bien no existe un comercio entre las huellas mnmicas y los recuerdos, propiamente
conscientes, ello no descartara que la memoria ejecute unas extraas selecciones sobre
los contenidos desechados [Weggelassen] y los resguardados. Siempre faltaran
piezas de las vivencias infantiles quedando, por tanto, slo impresiones parciales que
daran cuenta de lo indiferente, en la mayora de los neurticos, y no de lo sustantivo.
Esto Freud lo explic del siguiente modo:
La lgica que subyace a esta dinmica es, finalmente, sustituir un contenido psquico
por otro. En consecuencia, el conflicto psquico se construye en torno a las demandas
de dos corrientes anmicas contrapuestas, razn por la cual las pulsiones han de
renunciar a un fragmento de sus respectivas metas para, de este modo, comprometerse
ah donde hubo una lucha. En consecuencia, la perturbacin psquica es la sofocacin
de un fragmento de la vida pulsional y la represin de aquellas representaciones que
subrogan a la pulsin sofocada (Freud, S. 1907 [1906], p. 45). En cierto sentido, a
partir de esto podra afirmarse que el punto de vista del conflicto psquico es semejante
al de la formacin de sntomas, especialmente cuando se forman compromisos entre las
84
Este fue el primer nombre que Freud le asigno al complejo de Edipo. Aqu, no obstante, denota un
carcter algo ms general
85
En sntesis, la relacin entre conflicto psquico y trauma depende, en Freud, del ncleo
representacional que desencadena el o los procesos patgenos. Es decir, no importara
86
El aparato psquico tendera, de principio a fin, por extrao que parezca, a aferrarse a lo
displacentero a partir de una compulsin a la repeticin. El movimiento psquico que
tendra por funcin evitar lo displacentero operara a partir de un juego repetitivo
paradigmtico, llamado por Freud, fort-da. Del placer al displacer, y viceversa, el
aparato psquico estara ligado, al menos eventual y ocasionalmente, a las neurosis de
destino: qu neurticos podran decir que no han vivido repeticiones de las mismas
situaciones y hechos penosos? Lo que marcara la diferencia es como cada quien
enfrenta estas repeticiones o bien, cuan invalidante sean estas. Estas situaciones, en
palabras de Benyakar y Lezica, seran creadas por accin inconsciente del aparato
psquico, en donde la dinmica del interjuego mundo interno-mundo externo est
regida por el predominio de lo interno, entonces no es posible sostener que esta accin
87
est guiada por la bsqueda del placer (Benyakar, M. y Lezica, A., 2005, p. 70). En
consecuencia, la funcin defensiva del yo tomara a su servicio la compulsin de
repeticin, con tal de evitar la emergencia de recuerdos dolorosos, en lo que sera el
juego del carretel del aparato psquico. De ah que la compulsin a la repeticin sera,
entonces, ms elemental e instintiva que el principio del placer (Benyakar, M. y
Lezica, A., 2005, p. 71). Y sera por esto que los fenmenos de repeticin de lo
displacentero seran la base de lo traumtico, sin embargo, el sujeto no estara nunca
preparado para la llegada de lo que no espera. La compulsin a la repeticin buscara,
en lo ntimo, preparar un campo reconocible para el sujeto en torno a las variantes
posibles del conflicto psquico, no obstante, el desenlace de la compulsin no le sera
en absoluto previsible, y por tanto, sera en s mismo traumtico. En tal sentido, la
relacin entre lo fctico y su procesamiento psquico tendra, al menos eso indica
Freud, tres modos de afectos que vincularan al sujeto a los peligros que le son
externos. Estos afectos no seran sino la angustia, el miedo y el susto.
provocada por el yo tan pronto como tal situacin amanece, para conseguir
eludirla. En este segundo caso se somete al yo a la angustia como a una vacuna,
para escapar por medio de una enfermedad mitigada a un intenso ataque de la
misma. Obra como si se representase vivamente la situacin peligrosa y
abrigase el firme propsito de limitar tal penosa experiencia a un indicio, a una
mera seal. () En ambos sentidos, tanto en calidad de fenmeno automtico
como de seal salvadora, se muestra la angustia como producto de desamparo
psquico (Freud, S., 1926 [1925], p.).
Siguiendo una descripcin fenomenolgica, aquello que causara la angustia sera una
seal de displacer de la cual el yo tendra que desprenderse. En este sentido, la
represin se asemejara a un intento de huida que, primero, buscara quitar las
investiduras de lo que ha sido percibido como peligroso y, posteriormente, a travs del
cuerpo se realizaran acciones musculares que desviaran la atencin del sujeto
haciendo imposible la percepcin del campo de accin del peligro (Freud, S., 1926
[1925]). Ocurre, entonces, que la angustia sera engendrada a raz de la represin, no
como un efecto de ella. De ah que el yo pueda ser figurado como el genuino almcigo
de la angustia. Esto es, el yo sera aquel lugar donde se sembrara y criara el displacer
que luego habr de trasplantarse en el inconsciente bajo la expresin amorfa de
angustia. Cada vez que el aparato psquico retira las investiduras del yo en el sistema
Percepcin consciencia (P-Cc) se producira un displacer, el que luego ser vivido
como angustia. Ello significara que la angustia en cuanto afecto estara ya incorporada
[einverleiben] en la vida anmica como unas sedimentaciones de antiqusimas
vivencias traumticas (Freud, S., 1926 [1925], p. 89). La seal de displacer avisa al yo
para que este active la represin y, as, sofoque completamente a las mociones
pulsionales. De fracasar la represin, las mociones pulsionales encontraran un
sustituto el cual, eso s, estara inhibido. El sntoma, en consecuencia, sera esta fuerza
debilitada pero que, a pesar de todo, seguira pulsando slo en los contornos de la
consciencia.
90
El aparato psquico -entramado rizomtico del yo, el ello y el supery- para mantener
su equilibrio tendra, por obligacin, que reconocer la interdependencia de sus
instancias. El displacer y la angustia seran, en cambio, evidencias de los conflictos
psquicos que podran en tela de juicio el nexo entre estas. Sera importante destacar
primero la asimetra entre el yo, el ello y el supery con tal de comprender la
indisociabilidad de sus nexos. La falta de simetra entre estas instancias se debera, por
ejemplo, a que el yo es una organizacin basada en el libre comercio e influjo entre sus
componentes, mientras el ello es una suerte de caos que atentara contra el yo al liberar
al sntoma de sus compromisos; de modo similar, el supery demandara la restitucin
del orden perdido. Ahora, respecto de la continuidad entre displacer y angustia habra
que sealar que esta sera posible toda vez que la lucha contra el sntoma es ya la
continuacin de la lucha contra las mociones pulsionales. El yo se incorporara al
sntoma impidiendo que este pueda ser eliminado y forzara, por ello, al sntoma a
subrogar sus funciones. Esta situacin promovera el fenmeno y accin de la
resistencia. A propsito Freud seala: cuando () intentamos prestar asistencia
analtica al yo en su lucha contra el sntoma, nos encontramos con que estas ligazones
de reconciliacin entre el yo y el sntoma actan en el bando de las resistencias
(Freud, S., 1926 [1925], p. 95). De ah que en la lucha defensiva contra el sntoma
implique, en toda circunstancia, que la perturbacin parte del sntoma, que sigue
escenificando su papel de correcto sustituto y retoo de la mocin reprimida, cuya
exigencia de satisfaccin renueva una y otra vez, constriendo al yo a dar en cada caso
la seal de displacer y a ponerse a la defensiva (Freud, S., 1926 [1925], p. 96). En
consecuencia, cuando el displacer se hace literalmente insoportable convertira los
sntomas percibidos en un afecto angustioso, es decir, al fracasar la inhibicin contra el
displacer se promovera la emergencia de un sntoma-angustia. Aqu ocurre una
compleja dialctica puesto que el sntoma-angustia se organizara como anttesis a
partir de una determinada expectativa angustiada. En sntesis, tras la anttesis
propuesta, lo que habra es la angustia frente la castracin como motor de la represin.
Esto, por tanto, hara de la angustia ya no slo una reaccin o una seal-afecto del yo
91
frente a un peligro exterior (castracin) sino, sera siempre algo sentido como
displacentero, aun cuando todo lo displacentero no sea por ello angustia.
psquico bien podra ser aplicada, a su juicio, sobre todos los afectos. No obstante,
aquello que diferenciara a la angustia de otros afectos es que esta no sera consciente,
como tampoco lo seran los sntomas y menos an los traumatismos. Ms all de esta
divisin del campo consciente-inconsciente, los afectos seran fenmenos que, por
ejemplo, incluiran al dolor (fsico). Este sera siempre consciente, menos en el caso de
personas que padecen CIPA (Insensibilidad Congnita al Dolor con Anhidrosis), sin
embargo, por su carcter consciente este le sera til al aparato psquico para facilitar la
compulsin de repeticin. El dolor afectara al sujeto de un modo indomesticable en
tanto los afectos enfadosos o sufrimiento psquico seran amaestrables, por tanto,
gobernados por el aparato psquico, los primeros vendran a invisibilizar a los
92
Tanto la angustia como seal como la angustia ante un peligro configuran ellas, dicho
sucintamente, una suerte de manifestacin de la pulsin de auto-conservacin (Freud,
S., 1917 [1916-1917]). La primera ante los peligros provocados por la vorgine intrapsquica, la segunda frente a los peligros externos o de un dao esperado. Sin
embargo, como seala el mismo Freud la angustia realista (ante un peligro) depende de
las circunstancias, el contexto y como afecta al sujeto un tal saber frente a los
fenmenos que ha de enfrentar y, por ello, pierde su carcter objetivo. Pues toda
angustia implicara que existen unas fuerzas maysculas que atentaran contra las
medidas del bienestar del aparato psquico. En rigor, entonces, ante los peligros de la
vida, del mundo, de la realidad externa siempre se conjugaran el afecto de angustia y
las acciones de defensa. Freud seala al respecto:
Por esta va, donde quedan ligadas la angustia y la formacin de sntomas, sera que
ambos se formaran bajo el alero de la mismsima libido. En este sentido, la angustia
se generara a partir de una cantidad de libido no aplicada, investida sobre un objeto.
Ante esta falta de objeto y destino la libido, esta se trasmudara en angustia y
subrogacin de los reclamos libidinales. La angustia, a diferencia del movimiento de la
represin, es un afecto que se muda en angustia: esta mudanza del afecto es, con
mucho, la parte ms importante del proceso represivo (Freud, S., 1917 [1916-1917],
p. 373). De ah que la mudanza en angustia sea, entre otros, uno de los destinos ms
inmediato para la descarga de la libido afectada por la represin.
pulsiones, por parte de una conducta corporal menos mecnica y ms motivacionalesta quedara retenida a nivel somtico se transformara, por falta de una descarga
adecuada, en angustia. El conflicto psquico, mediante la represin, impedira la
descarga pulsional retenindola a nivel psquicos. Esto facilitara que los estmulos
externos ingresaran al aparato psquico por medio del aparato perceptivo, continuando
una trayectoria que los llevara hacia el polo motor del psiquismo, favoreciendo con
ello su descarga bajo formas in-determinadas de inervaciones motoras. As, por
ejemplo, las inervaciones corporales, en cualquiera de sus manifestaciones
fenomenolgicas, seran entonces una va falsa que el afecto encontrara para su
desagote (Freud, S., 1923 [1922]) pero que, sin embargo, procurara guiar el monto de
afecto aplicado a la conservacin del sntoma (Freud, S., 1925 [1924], p. 22). Desde
el exterior o desde el interior estos estmulos constituyen la superficie de las pulsiones
sexuales y yoicas, y
Siguiendo el esquema del aparato psquico, se entiende que los estmulos pulsionales,
al atravesarlo, dejan constancia de unas modificaciones permanentes que constituiran
la base de la memoria encaminan su decurso a travs de las mismas huellas mnmicas
que, de ahora en ms, orientaran las vas de descargas utilizadas con anterioridad. En
trminos resumidos, Freud establece que al ingresar un monto de energa, este recorre
el camino previamente establecido por las huellas mnmicas. El proceso de descarga
afectiva es ante todo un proceso de carga, de recorrido de la carga y, luego, de
descarga. De ah la nocin de circuito pulsional. Ahora bien, la carga, su recorrido y la
descarga es siempre, de uno u otro modo, la repeticin de una experiencia previa. La
angustia seguira el camino dejado por las huellas mnmicas para repetirse y
constituirse en afecto-angustia. Por esta va el sujeto reproducira el conjunto de
sensaciones de displacer que lo perturbaran, siendo esta la razn fundamental por la
que se ha de considerar a la angustia en el centro de la problemtica de las neurosis. De
este modo, siguiendo algunas interpretaciones del psicoanalista argentino Rubn
96
a-sintomticos,
no
vulnerables-sintomticos
no
vulnerables-
La compulsin a la repeticin es, entre otros elementos, aquello que, actualizando los
conflictos psquicos en traumas, animara la transferencia entre paciente y terapeuta.
Algo de los conflictos psquicos volvera sin cesar a la percepcin de modo pujante y
desfigurado, razn por la cual el sujeto no advertira ningn contenido en trminos
manifiestos. Este retorno de lo mismo, en su insistencia, se volvera compulsivo y su
fuerza asumira el carcter de un automatismo cuya funcin es, principalmente, una
coercin a la repeticin [Wiederholungszang]. Esta actualizacin de los conflictos
psquicos constituira una de las mayores defensas inconscientes- contra las
posibilidades de rememoracin por parte del sujeto. En tanto barrera, le correspondera
a la clnica psicoanaltica levantar aquella fuerza que someten al sujeto a la repeticin.
De este modo, una primera tarea de la tcnica psicoanaltica sera diferenciar repeticin
de reproduccin. La repeticin, en tal sentido, actuara de modo involuntaria,
remitiendo constante y directamente al sujeto a sus traumas. El automatismo de
repeticin se revelara como un principio de funcionamiento psquico radicalmente
distinto del clsico principio del placer. En trminos epistmicos, el automatismo de
repeticin sera un ms all del principio del placer bajo el cual la pulsin de muerte
adquirira un carcter predominante sobre el aparato psquico. Afrontar el carcter
omnipresente del automatismo de repeticin sera, hoy en da, una tarea primordial de
la clnica psicoanaltica, ya que en este se anudara la pulsin de muerte a la
transferencia y, con ello, hara de obstculo del inconsciente. A partir de estos
anudamientos sera que el automatismo de repeticin menguara la eficacia tcnica de
98
significacin vaca o enigmtica con la cual el yo establecera una frontera semitransparente con el ello. En este punto preciso sera que la nocin de fantasma derivara
de la nocin freudiana de fantasa inconsciente.
Cabe recordar que los sntomas, al tener diversas posibilidades de sentido, podran
componerse de una o ms fantasas.
Haciendo de soporte de las fantasas sera que los recuerdos encubridores constituyen
la delgada sustancia del velo y, por ello, estas se situaran entre los recuerdos
reprimidos y la constitucin sexual del sujeto. Entendindose aqu la constitucin
sexual como aquello que ligara la representacin propia del crculo de la eleccin de
objeto con el guin fantstico con el cual el sujeto pretende recubrir la realidad. Ello
provocara un nivel importante de satisfaccin libidinal al sujeto, sin embargo, de
renunciar a ella, el sujeto abandona la accin pasando la fantasa de ser consciente a
inconsciente. Y, como Freud seala al respecto:
103
104
expresarse y modularse en la relacin del sujeto con el otro, sera el signo de una
comunicacin entre lo consciente y lo inconsciente al interior del aparato psquico.
Freud al respecto seala:
recientes, porque les falt tiempo para ello (Freud, S., 1900 [1899], p. 556). Por
intermedio de la trasferencia sera que las mociones de deseo inconscientes buscaran
irrumpir hasta la conciencia, sin embargo, en las operaciones mismas del aparto
psquico consigo y sobre el analista, la trasferencia adquira renovadas fuerzas en el
proceso de resistencia al tratamiento.
Las luchas defensivas, contra el retorno de los recuerdos reprimidos, emprendidas por
el aparato psquico favoreceran, desde el preconsciente, los procesos de contrainvestidura libidinal permitiendo ello la irrupcin de los pensamientos de trasferencia,
que son portadores del deseo inconsciente, en algn tipo de compromiso mediante una
formacin de sntomas (Freud, S., 1900 [1899], p. 594). Las fantasas seran, en esta
lnea, la materia prima para la formacin de sntomas y, sin poder descargarse el afecto
107
a ella asociada, determinaran las vas del inconsciente. En esta direccin, habra que
sealar que la transferencia crea un reino intermedio entre la enfermedad y la vida
(Freud, S., 1914, p. 156) y que el rol del psicoanalista sera, segn Freud, sustituir la
neurosis ordinaria del sujeto por una neurosis de transferencia. Al centro de este reino
intermedio, siguiendo a Freud, habra que situar al analista como objeto de la pulsin,
esto es, como aquello sobre lo cual las pulsiones del sujeto se encaminan. Sin
embargo, habra que destacar que el analista, ya en posicin de objeto, no debera
entender los sentimientos de su paciente como dirigidos hacia l, sino slo ha de
ocupar el lugar de objeto y a partir de l facilitar la circulacin de las pulsiones bajo la
forma de demandas insatisfechas. Estas, posteriormente, adquirirn el carcter y la
fuerza de una interpelacin a reelaborar los restos mnmicos que gobiernan los avances
del sujeto en su porvenir. Ntese que esta trasmutacin de la trasferencia equivale,
primero, al paso de una situacin intra-psquica a una relacin con el otro y, segundo,
en esta relacin con el otro ella puede llegar a ser vivenciada como un reino intermedio
entre la enfermedad y la vida. Freud ilustra esta situacin del siguiente modo:
El camino para ambas metas sera aquel de la transferencia. Si bien Freud para esa
poca an no habra an articulado plenamente la nocin de transferencia, esta se
presentara sigilosamente a travs del anlisis del caso Dora. Freud muestra cmo,
producto de la insistencia de la interpretacin del deseo de Dora, acontecera poco a
poco, en el sujeto tratado, la dimensin de amor en la cura o amor de transferencia.
De este modo, la transferencia se presenta al modo de una dificultad que, al engaar al
sujeto, generara un falso enlace entre los afectos reprimidos y la persona del analista.
Freud retomar el estudio de esta dificultad en sus Escritos tcnicos (1911-1917),
sealando que el proceso trasferencial favorecera las resistencias del sujeto al anlisis.
En la transferencia, por una parte, se interrumpira el devenir de la asociacin libre
sera interrumpida y, por otra, favorecera la aparicin de la escenificacin o actuacin
de los conflictos. Tanto el amor como el odio seran sentimientos como semblantes de
la transferencia y, de acuerdo a estos sentimientos se organizaran las formas de
resistencia al proceso teraputico. No obstante, ms all de las diversas versiones de la
transferencia, lo inmutable en ella sera el despliegue de una repeticin en acto y de
unas formas cada vez ms sofisticadas de resistencia. Ahora bien, se constituira como
111
112
113
6.
ANLISIS Y DISCUSIN
114
propiciar la palabra del sujeto por una parte y, por otra, se sustraer de la posicin de
saber que implica, por ejemplo, el discurso mdico, favoreciendo as una apuesta por
un saber no sabido (inconsciente) que est en juego, an en las urgencias, aun cuando
las formas agudas de expresin subjetiva sean en principio refractarias a registrarlo
(Moscn, J., 2011, entrevista).
6.1.
116
arquitectnicas,
enunciados
decisiones
cientficos,
reglamentarias,
proposiciones
leyes,
medidas
filosficas,
morales,
que clnica y psicopatologa seran elementos recprocos y que la relacin entre ellos
sera circular puesto que, por una parte, se procede en lo clnico en funcin de
determinaciones o (pre)comprensiones de lo psicopatolgico y, a la inversa, se
entiende que los modos de entender lo psicopatolgico indican ciertos modos de
proceder clnicamente (la mirada versus la escucha, p.e.). Esto significa que estos
elementos, ms all de sus particularidades discursivas, estaran desde-ya atrapados en
y por las redes de determinados Discursos y dispositivos. La cuestin es, en
consecuencia, descentrarlos recprocamente. Para ello, no obstante, ms que un
elemento, hara falta considerar un gesto simblico que adquiera, de cierto modo, la
forma de una decisin histrica.
Freud, ya en 1893 en una carta dirigida a W. Fliess, habra operado este gesto
simblico (Assoun, P-L., 2002). Al inventar la nocin de metapsicologa Freud le
habra dado un nombre fundamental a la teora del psicoanlisis (Assoun, P-L., 2002,
p. 8). Y sin embargo, como seala el mismo Assoun, habra una tendencia a olvidar y
desconfiar, entre los psicoanalistas, de esta nocin. Y a pesar de cualquier
desconfianza, la metapsicologa sera el otro nombre del psicoanlisis as como,
inevitablemente, sera su ncleo terico. La cuestin, entonces, es cmo este ncleo del
psicoanlisis puede constituir o hacer de bisagra entre este y el hospital. Por qu el
hospital, especialmente el hospital de salud pblica, tendra que aceptar como suyo
aquel ncleo terico del psicoanlisis? Qu sentido tendra para un hospital,
especficamente en sus unidades de urgencia y emergencia, presentarse y actuar desde
unas consideraciones que, estando ms all de la psiquis, no dan cuenta, al menos a
partir del examen y la mirada, de lo orgnico y de su padecimiento? Por qu habra de
importarle al dispositivo hospitalario un Discurso que representa la superestructura
del psicoanlisis? En fin, existiran miles de formas de configurar y reconfigurar esta
pregunta y el problema seguira siendo el mismo: es posible que la metapsicologa, en
cuanto superestructura terica del psicoanlisis, favorezca la articulacin y
descentramiento tanto de este como del hospital? y, por consiguiente, en relacin a los
119
A simple vista, suponer que la metapsicologa podra hacer de bisagra entre hospital y
psicoanlisis resulta, al menos absurdo. Y, sin embargo, el carcter transobjetivo de la
metapsicologa la mantendra indefectiblemente en el horizonte de la ciencia ah donde
el inconsciente desborda al clnico en su ejercicio. Por tanto, en esta va es que la
metapsicologa facilitara a la clnica retraducir la construccin de una <<realidad
suprasensible>>, que a su vez expresa un acontecimiento <<endopsquico>> (Freud,
S., citado en Assoun, P-L., 2002, p. 10). En efecto, la condicin inherente de la
metapsicologa es la de desplegarse al modo de una ruptura epistemolgica. Ruptura
que podra orientarse hacia los cimientos del dispositivo hospitalario y, que
anticipadamente, ha sido desplegada como fundamento del psicoanlisis en su relacin
al lazo social. Habra que recalcar, a propsito del dispositivo hospitalario, que este se
constituye, en funcin de su carga ideolgica disciplinante, irreductiblemente a partir
de una formulacin metapsicolgica de carcter, eso s, ms bien positiva. Es decir, los
hospitales nacen y se desarrollan tomando en cuenta lo inconsciente, sin embargo,
realizan esto a travs de su represin y denegacin. No se reprime aquello que est
ausente, se reprime aquello que, de una u otra forma, asedia la realidad. En este preciso
sentido, la funcin disciplinaria de los hospitales, y la lgica clnica de la contencin e
inhibicin de sntomas propia de la intervencin en crisis, estara dirigida a civilizar
las pulsiones inconscientes que, a partir de la experiencia corporal, marcan una tensin
respecto del orden del discurso de la sociedad contempornea. El hospital, en esta
direccin, se dispone a evitarle al sujeto un encuentro con sus tensiones inconscientes,
negndoles con ello tanto su pasado como su potencial generador.
121
Ms all de los pormenores de este caso, lo que aqu se desea recalcar es que las crisis
de pnico, los desmayos, la taquicardia, la sudoracin excesiva y el dolor de pecho,
entre otros sntomas que presentaba el paciente, no eran sino signos de un malestar
122
subjetivo que encontrara una adecuada interpretacin slo a travs de una exploracin
metapsicolgica. En este sentido, recortar el sntoma y explorar su contexto o las
circunstancias en las que este surge en trminos tpicos facilita, por una parte,
retraducir una representacin consciente hacia una representacin inconsciente (no me
pasa la micro no pasa na no he tenido nunca relaciones sexuales). Por otra
parte, develar esta relacin permite comprender que la representacin consciente reciba
sobre si toda la carga afectiva inconsciente y, producto de ello, produzca un sntoma, a
saber, las crisis de pnico, los desmayos, etc. Sin entrar en detalles, habra que sealar
que desde un punto de vista dinmico, toda esta situacin habra remito al sujeto a la
manifestacin de un conflicto psquico (cabe destacar que el sujeto relata que su padre,
cuando l era muy nio siempre le deca que cuando fuera a un bao pblico se cuidara
el trasero, especialmente el ano, que me pusiera las manos atrs tapndome el ano,
siempre recuerdo que mi padre me lo deca). Ahora bien, ms all de los detalles y de
una interpretacin del caso, lo que aqu estara en juego es que el conflicto psquico es
esencial para la comprensin del aparato psquico y sus operaciones. Finalmente, desde
un punto de vista econmico, habra que sealar que la magnitud de angustia,
desencadenada cada vez que la micro no pasa por el paradero remite, al menos en
trminos generales, a la magnitud del deseo del sujeto. Sin embargo, al no tener este
deseo un objeto se descargara por la va del sntoma. Mas que tiene que ver todo esto
con la relacin hospital y psicoanlisis?
6.2.
evitara
as
el
psicoanlisis
constituirse
en
una
cosmovisin
28 Cabe aqu simplemente subrayar en esta lnea, aunque sea muy someramente, que la nocin
de hospital no se ha modificado en funcin de los desarrollos filosficos que ha experimentado
la nocin de hospitalidad desde Platn a Derrida, pasando por L. Lugones y E. Lvinas, por
ejemplo.
126
6.3.
128
tratar el padecer del sujeto, por una parte y, por otra, de pensar las modalidades y
direcciones de este.
analista como una funcin independiente del ser que la ejecuta, por tanto, se abrira, en
aquel instante, la posibilidad de un anlisis futuro ah donde inicialmente slo se
consultaba a nivel del cuerpo.
La articulacin entre trauma, urgencia y tcnica implica, entonces, frenar los efectos
de dolor que se incardinan en el cuerpo evitando con ello su interpretacin subjetiva.
Reconectando la psiquis al cuerpo sera que la clnica de la urgencia subjetiva empuja,
por decirlo de algn modo, al sujeto a percibir los estados sensibles de su cuerpo como
un mensaje que ha de ser descifrado. De ah que, por una parte, el analista prepare
tanto el encuentro del sujeto con su inconsciente como el encuentro con su funcin.
Esto quiere decir que en la urgencia y emergencia el analista si tendra la posibilidad de
un lugar para desarrollar su clnica, sin embargo, este lugar estara destinado a su
funcin y no a un ser en particular. Por otra parte, el fenmeno de la transferencia se
desplegara en un tiempo que no existe (Sotelo, I., 2009). En otras palabras, la clnica
de la urgencia subjetiva ha de facilitar la apertura de un tiempo de comprender, aun
cuando en la instalacin de aquel espacio la conclusin no sea ms que una
anticipacin que, en el mejor de los casos, tendr que ser trabajada por el sujeto con
posterioridad. La meta de la clnica es as la de avanzar hacia una metamorfosis de las
formas de subjetivacin encadenadas, angustiosamente, al trauma psquico.
La cartografa del aparato psquico, ya sea del hospital o del sujeto que sufre, configura
unos interesantes y productivos intersticios subjetivos para diagramarlos desde lo
clnico. En tal sentido, el dispositivo y el Discurso conjugaran en la brecha que los
separa un territorio frtil, vital y plural para interrogar el malestar en la cultura. A
travs, en primera instancia, del conflicto psquico se tejera el soporte de los traumas
psquicos, los cuales advendran gatillados por eventos contingentes y circunstanciales.
Sobre este tejido se desplegara la angustia. Sin embargo, el recorrido de esta sera
incierto, aun cuando se trate de una inversin del recorrido pulsional que afectara, en
el contexto psicosomtico, a uno o ms rganos especficos. Ahora bien, ms all del
dolor especifico que se generara sobre un punto determinado del cuerpo, la accin
130
131
6.4.
El aparato psquico no tiene lmites y, sin embargo, es a partir de sus instancias que, en
su arque, se nos presenta como un laberinto. De ah que tanto el aparato psquico del
hospital como el del sujeto se extiendan sin cesar en la medida en que son explorados.
Cada espacio del hospital es recorrido por el lazo social; este se instala, se desplaza y
despliega por medio de conversaciones, preguntas, cuestionamientos, reflexiones,
silencios; asimismo este desaparece bajo la impostacin de las voces de la autoridad,
los diagnsticos, la disciplina y la prescripcin farmacolgica. Esta y no est, cual fortda que, teniendo en cuenta las configuraciones de la arquitectura fsico-simblica
hospitalaria, configura un espacio intersticial inoperante para el hospital. Van y vienen
enfermedades orgnicas cuyas posibilidades no son sino manifestaciones del malestar
132
en la cultura, o bien que no son sino el sufrimiento psquico que se camufla en una
poca donde impera el rechazo a cualquier forma de dolor. En consecuencia, a travs
de la condicin psicopatolgica de la vida cotidiana son los sntomas quienes, en su
actualizacin, solicitan modificaciones permanentes al modo de estar y aparecer de la
arquitectura fsico-simblica del hospital. Sin embargo, con frecuencia el hospital
niega darse a s mismo una nueva forma. Los sntomas cambian, se transforman, mutan
en su sentido, en sus formas y sus modos de aparecer y, sin embargo, los hospitales
tienden a insistir, en su configuracin lenta pero progresiva, a no ver su propia crisis
sino como un mero problema de gestin y administracin. As como hoy por hoy el
aparato psquico colapsa ante la incertidumbre y precariedad econmica, poltica y
cultural, tambin colapsa la arquitectura hospitalaria. Crisis en el andar de la vida
cotidiana, aqu y all, crisis del sujeto y sus instituciones.
Aquel panorama que sin haber sido nombrado ni analizado con estricto rigor
sociolgico ha permitido el despliegue de este anlisis y, por cierto, que ha permitido
avanzar en cada proposicin una discusin con la facticidad del tiempo actual es, a su
vez, el esfuerzo pulsional [Drang] de una clnica que busca objetar la incapacidad
congnita de los dispositivos hospitalarios de instalarse en los meandros subjetivos.
Analizar las nuevas enfermedades del alma (Kristeva, J., 1995), dentro y fuera del
hospital, es siguiendo a Kristeva- poner en evidencia la clausura del espacio psquico.
En tal sentido, la arquitectura fsico-simblica de los hospitales generales, por ejemplo,
favorece dicha clausura, dificultndole con ello al sujeto un reencuentro con aquellas
representaciones de sus conflictos psquicos, as como dificulta el propio encuentro del
hospital con un Discurso que refrene su tendencia al paso al acto. La lgica del trauma,
tratada en captulos anteriores, somete al sujeto a la extincin de la curiosidad
psquica (Kristeva, J. entrevista con Avanessian, A y Degryae, L., 2002, p. 283) as
como el hospital participa de la destruccin del espacio psquico. La crisis, en
consecuencia, deviene tal cada vez que el peligro y las fuerzas de la destruccin
asedian al aparato psquico. Si se est vivo, siguiendo una vez ms a Freud, es
precisamente porque tenemos una vida psquica que se organiza alrededor de un
133
A partir de las pretensiones del mercado por favorecer una satisfaccin plena a travs
del fetichismo de la mercanca, lo real de la vida anmica sigue siendo su estar en falta.
De algn modo, el sujeto y las instituciones contemporneas estaran perdidos entre la
fantasa de la gratificacin secundaria del sntoma y la imposibilidad del autoengao.
De ah que la crisis sea una crisis en el orden de la decisin. Incluso ms, siguiendo a
Corominas (1990), la nocin griega de krisis indica, al menos etimolgicamente, un
momento de decisin en un asunto de importancia. Crisis es entonces un momento que
implica y significa en s mismo decidir, juzgar, separar. No obstante, el hedonismo
contemporneo, al rechazar toda forma de dolor y displacer, configurara una nueva
modalidad de urgencia que, final y fatalmente, transfigurara el sufrimiento psquico en
malestar psicosomtico. Final y fatalmente puesto que a travs del malestar orgnico
retornara lo reprimido con una voracidad inusitada. En efecto, las crisis podran en
juego nuevas modalidades subjetivas ah donde la des-aparicin del psiquismo se
impone, al menos jeroglficamente, como una demanda por su presencia. En este
sentido, las urgencias que se presentan bajo la forma de crisis solicitan, acorde a los
tiempos, intervenciones sobre la marcha, inmediatas, irreflexivas incluso, sin darse la
posibilidad de una pausa ni de un espacio alterno para acontecer bajo una nueva forma.
Es por ello que, se ha insistido que el psicoanlisis, en esta direccin, sera un Discurso
que a travs de su carcter metapsicolgico podra abrir un espacio intersticial que
redefina, en consecuencia, la arquitectura fsico-simblica del dispositivo hospitalario
y, con ello, des-fundamente el ritmo presuroso con que se impone el olvido del ser.
Con mayor precisin an, habra que decir que el Discurso psicoanaltico ha de
134
permitir y promover con ello el carcter metamrfico del dispositivo. En otras palabras,
aquello que estructura y se presenta como fundamento del dispositivo, a saber, el
carcter ocular de una estrategia que vigila y disciplina los cuerpos, queda a merced del
lazo social y, por tanto, abierto a su permanente metamorfosis. En contraposicin a la
nocin moderna de crisis, se ha de entender con el psicoanlisis- que estas son
intrnsecamente inherentes a la nocin y posibilidades del aparato psquico. Sin
embargo, habra que sealar adems que el aparato psquico no es sino la expresin
retroactiva y singular de lo mltiple.
135
7.
Conclusiones
De cierto modo la singularidad de esta tesis descansa sobre una escisin de la clnica
en tanto escena teortica. Se ha decidido, y por tanto escindido, desde la introduccin
de esta tesis hasta este momento, mantener una separacin entre intervencin en crisis
y clnica de la urgencia subjetiva. Entre esto o lo otro se ha escogido e incluso se ha
defendido, al menos nebulosamente, lo otro sin por ello denegar la existencia del
esto. Arriesgando un juicio, habra que sealar que la parte del esto no es sino el
conjunto de la escena teortica de la clnica que estara determinada por la mirada. La
intervencin en crisis, en este sentido, pertenecera a este conjunto de experiencias que,
temerosas de especular, se atienen a las explicaciones del ojo y se dan a la contencin e
inhibicin del fenmeno clnico. Bajo las reglas de aquello que define, prescribe y, por
tanto, delimita conceptualmente un principio de razn suficiente de explicacin causal,
lo otro de la escena clnica habra sido, histricamente, tachado, inhibido, borrado, e
incluso, aniquilado. As, por ejemplo, puede explicarse la ausencia del psicoanlisis en
las unidades de urgencia y emergencia de los hospitales de salud pblica.
Apostar por lo otro de la clnica en la escena teortica implica, de par en par, abrirse a
la experiencia de lo inconsciente. Inicialmente, en relacin al sujeto para,
posteriormente, comprender, por ejemplo, que los dispositivos hospitalarios estaran
ellos mismos gobernados por esta fuerza ingobernable. En consecuencia, la lgica del
aparato psquico desbordara los simples lmites del sujeto para extenderse por todo el
dispositivo hospitalario, razn por la cual bien puede instalarse el psicoanlisis como
aquel Discurso que, actuando como fuerza constante, descentrara la configuracin
arquitectnica del hospital. En esta direccin, la clnica de la urgencia se presentara
como lo otro que causa e instala una disposicin favorable a escuchar la angustia,
136
137
Reconducir la direccin y el sentido del padecer implica, por una parte, abrir un tiempo
de deslizamiento que permita el retorno del malestar corporal al malestar psquico y,
por otra, favorecer que aquella apuesta con la que se hace tiempo sea a su vez la
indicacin que posibilite frenar el funcionamiento de la maquinaria institucional y la
automtica aplicacin de sus normas vigentes. De algn modo se trata de acallar la
voracidad institucional y hacer hablar al cuerpo. La clnica de la urgencia subjetiva
despliega entonces mltiples estrategias cuya orientacin es habilitar los caminos de la
palabra, especialmente cuando estos caminos han quedado suspendidos y supeditados a
los apresamientos de la mirada. En tal sentido, toda vez que el sujeto sufre a travs de
un sntoma corporal una somatizacin- esta, en rigor, por llegar. Si no ha advenido
todava el sujeto, s slo es su cuerpo el que aparece bajo la re-presentacin del dolor
fsico y, por tanto, se despliega bajo la lgica de un enigma entre el instante del ver y el
momento de concluir (Lacan, J., 2002), la clnica de la urgencia puede, entonces,
redefinir lo urgente como urgencia de la produccin de un sujeto posible. Es decir, la
clnica permite que el cuerpo vaya plegando los sntomas sobre las requisitorias o
demandas de un anlisis. En este contexto, desde las unidades de urgencia y
emergencia la clnica de la urgencia subjetiva le permitira al sujeto vrselas con la
causa y los efectos de la postergacin de la cura. En palabras de Freud: uno debe
desconfiar de todos los que quieren empezar la cura con una postergacin (Freud, S.,
1913, p. 127). Esto implica un doble desafo para la clnica puesto que, por una parte,
debe suspenderse el mandato institucional de la urgencia generalizada e instalar la
pausa en su lugar y, por otra, ha de refrenar y hacer circular la demanda del paciente
cuando este desea escapar de la experiencia enigmtica que se precipita sobre l.
Favorecer una salida del enigma es, en funcin de lo sealado, un modo de abrir la
urgencia subjetiva al sentido. Ahora bien, no se trata, en ningn caso, de producir
referencias o rutas de sentido que atraviesen lo enigmtico sino, por el contrario, la
cuestin que la clnica de la urgencia subjetiva pone en juego es una apertura hacia lo
intratable, hacia un operar una fase estratgica- con lo incurable (Soler, C, 1992;
Bassols, M., 1992). Esta salida del enigma es, en primera instancia, aquello que
138
produce efectos teraputicos, razn por la cual, al abrir el enigma al sentido, se instala
la posibilidad para el sujeto de ocupar un lugar ms all de la presentacin de su
sintomatologa. Asimismo, se trata con la clnica de la urgencia, si es vlido plantear
las cosas de este modo, de instalar al sujeto en un discurso al tiempo que lo conmueve
o le impide, mediante efecto teraputico, clausurarlo. En consecuencia, lo que est en
juego en la urgencia es el fuera de discurso en el que ha quedado el sujeto. La angustia,
por ejemplo, es una de las modalidades que expulsa al sujeto fuera del discurso y, por
tanto, fuera del lazo social. En esta misma lnea interpretativa, se ha destacado esto a lo
largo de la presente tesis; el hospital reproducira, a su vez, esta denegacin del lazo
toda vez que no est dispuesto, en lo clnico, a facilitar el pasaje del sntoma patolgico
al sntoma analtico. Slo reinstalando al sujeto en un discurso as como reinstalando el
hospital en el lazo social se permite, efectiva y factualmente, un tratamiento del real
en juego en el sntoma (Alcuaz, C., 2009, p. 194). En esta direccin, la angustia vivida
por el sujeto no es sino un modo de alienacin/separacin que reproduce el dualismo
sujeto-objeto en su intensin y en su extensin.
Ya a estas alturas se dan por sentadas las razones y los modos de articulacin entre
hospital y psicoanlisis y, en efecto, se asume desde ya el valor e importancia de la
clnica como bisagra entre ellos. Sin embargo, al ser esta ltima la bisagra, aquello que
une tanto al hospital como al psicoanlisis es ella tambin quien permite las clausuras y
aperturas entre estas instancias. En virtud de esta realidad parece entonces necesario
especificar, an ms, los criterios de posibilidad tcnica de esta clnica. En este
sentido, si la urgencia subjetiva es, ciertamente, un desequilibrio pulsional que afecta la
dimensin corporal del aparato psquico y, entendiendo que la funcin de los servicios
de salud es restablecer el equilibrio y la barrera antiestmulo que protege al sujeto de la
angustia, a la clnica, propiamente tal, no le corresponde simple y llanamente
devolverle al sujeto su estabilidad. Por qu? La razn es bastante simple. En primer
lugar, la clnica de la urgencia subjetiva no tiene por horizonte contener ni inhibir los
sntomas sino que, incluso podramos sealar, su objetivo es remarcarlos en su
conexin con las huellas mnmicas. Ello implica, en segundo lugar, no ceder ante los
apremios temporales tanto del sujeto como de la institucin-. Frenar el proceso de
contencin e inhibicin, por ejemplo, no significa abandonar al sujeto al dolor y el
malestar sino, por el contrario, es facilitarle al sujeto reencontrarse con el sufrimiento
psquico. As, en tercer lugar, instar al sujeto a vrselas con la experiencia traumtica
es permitirle reeditar su conflicto psquico en la medida en que se trabaja con l ah
dnde ha cado su funcin subjetivante. Restituir la funcin subjetivante, en cuarto
lugar, requiere que las respuestas a las que el sujeto acceda no pertenezcan al orden de
la significacin del tratante sino que estas sean producidas por va del acto.
140
7.2.
Habra que sealar que en la urgencia subjetiva hay transferencia aun cuando las
palabras faltan. Ms all de diagnosticar lo que en psiquiatra serian trastornos
psquicos, el analista ha de orientar su ejercicio profesional hacia la circulacin de un
Discurso en el dispositivo hospitalario, esto pues con el objeto de verificar los efectos
de la palabra en torno a lo real de la experiencia del sujeto. En efecto, la bsqueda del
analista es la de situar, en la transferencia, un fragmento de realidad que descompensa
al sujeto con tal de provocar efectos subjetivos. Asimismo es la clnica en s quien est
bajo transferencia en su relacin con el psicoanlisis, y a partir de esta circunstancia es
que se da o manifiesta lo inconsciente como instancia y operacin que surge del
hospital para s. De ah que dispositivo y discurso se renan bajo el designio de sus
142
Asumir que lo real traspasa los lmites homeostticos del sujeto supone, en primera
instancia, conducir la transferencia hacia el fantasma. Una vez que ello se presenta bajo
la modalidad de un camino en la transferencia es que logra encontrarse y situar al
sujeto respecto de su trama subjetiva. En consecuencia, la clnica de la urgencia
subjetiva tiene como principio y finalidad la produccin de un sujeto ah donde este
comienza por desaparecer. Articular nuevamente al sujeto como efecto de significacin
es as labor de la transferencia, especialmente cuando en esta se trata de dejar hablar al
sujeto y su carcter de otredad. Pero asumir lo real de este lmite es tambin, se reitera,
introducir un tiempo en la urgencia. La transferencia se sostiene, entonces, sobre la
implementacin de una pausa y, su consiguiente, invitacin e insistencia a no dejar de
hablar sobre aquello que al sujeto hace sufrir. No hay lugar para la piedad en la
transferencia, de lo contrario se le prohbe al sujeto la produccin singular de su habla,
aunque siempre habr lugar para el sntoma. El sujeto desaparece en la opacidad de la
angustia pero resurge en claridad de su sntoma, por tanto, ya se ve con porque razn
143
no hay que inhibir ni contener los sntomas, como suele hacerlo, por ejemplo, la
intervencin en crisis.
Cabe destacar, en estas ltimas lneas, que la transferencia posibilita la emergencia del
analista, pero asimismo facilita lo que Estela Schussler ha sealado como la prioridad
de una interpretacin no totalizante. Una ruptura como esta al interior del dispositivo
hospitalario permite que un Discurso como el psicoanaltico tenga sentido ah donde
todo es urgencia. Curar la angustia en tiempos de urgencia generalizada no sera
entonces ms que la necesidad de formular preguntas por su causa, especialmente
cuando esta no es nunca el producto aislado de un individuo desprovisto de historia. La
causalidad psquica hace parte de una pregunta por la angustia que, en definitiva, no
puede clausurarse y de la cual el hospital, mediante la metapsicologa, ha de asumir
como una responsabilidad civil ante el malestar en la cultura contempornea. La
fugacidad del lazo social, su desmoronamiento, urge al sujeto a quedar atrapado en sus
confines y, en el peor de los casos, lo obliga a un malestar reiterado. La clnica de la
urgencia subjetiva es as un modo de no retroceder ante la urgencia, sus causas y sus
efectos, esto es, ante el acontecimiento del sufrimiento que ha sido proscrito al
destierro en una sociedad que tan slo quiere saber de felicidad. Volcarse hacia lo
impensable y lo incalculable es, finalmente, un modo de precipitarse sobre una pgina
en blanco sobre la cual pueda, retroactivamente, el sujeto re-escribir su historia. El
espritu de la clnica de la urgencia subjetiva, en efecto, es quizs permitirle al sujeto,
al que ya nada divierte, diagramar lo imposible de soportar sobre una hoja de ruta en
banco y, de este modo, reenviarlo a la incomprensibilidad del a priori enigmtico, pues
slo a partir de l podra reiterarse el sujeto la pregunta por la repsiquizacin de su
existencia en una sociedad que inhibe y contiene el malestar en la cultura.
144
8.
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