ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA INSS/DC N 99/2003

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO PPP

SEODEDADOSADMINISTRATIVOS

1CNPJdoDomiclio

2NomeEmpresarial

3CNAE

Tributrio/CEI

JOOGERMANONETOCONTRUESLTDAME

41.20400

11.592.868/000144

4NomedoTrabalhador

5BR/PDH

6NIT

JOSEMARCOSDASILVA

BR

131.31570.457

7DatadoNascimento
8Sexo(F/M)

9CTPS(N,SrieeUF)
10Datade

11Regime

07/01/1975

MASCULINO

00085526/00078PE
Admisso

Revezamento

01/02/2011

44HorasSemanais

12

CATREGISTRADA

12.1
Data
do

12.2NmerodaCAT

12.1DatadoRegistro

12.2NmerodaCAT

Registro

13
LOTAOEATRIBUIO

13.1Perodo

13.2CNPJ/CEI

13.3Setor
13.4Cargo

13.5Funo

13.6CBO
13.7Cd.

GFIP

01/02/2011
a

11.592.868/0001

OBRA
SERVENTE

SERVENTE

717020
N.A.

01/04/2012

44

__/__/___a

__/__/___

__/__/___
a

__/__/___

__/__/___
a

__/__/___

14

PROFISSIOGRAFIA

14.1Perodo

14.2DescriodasAtividades

01/02/2011a

Auxiliamopedreiroemsuasatividades,como:Demoliredificaesdeconcreto,dealvenariae

outrasestruturas;preparamcanteirosdeobras,limpandoareaecompactandosolos.Realizam

01/04/2012

escavaesepreparammassadeconcretoeoutrosmateriais.

__/__/___
a

__/__/___

__/__/___a

__/__/___

__/__/___a

__/__/___

II
SEODEREGISTROSAMBIENTAIS

15

EXPOSIOAFATORESDERISCOS

15.2
15.3Fator

15.4
15.5Tcnica
15.6EPC
15.7EPI
15.8

15.1Perodo

CA

EPI

Tipo
deRisco

Intens./Conc.
Utilizada
Eficaz(S/N)
Eficaz(S/N)

01/02/2011a
FSICO

RUDO

72dB(A)
DOSIMETRIA

SIM
SIM
NA

01/04/2012

__/__/___a

__/__/___

__/__/___a

__/__/___

__/__/___a

__/__/___

16

RESPONSVELPELOSREGISTROSAMBIENTAIS

16.1Perodo
16.2NIT

16.3RegistroConselhode
16.4NomedoProfisssionalLegalmenteHabilitado

Classe

01/02/2011a

000043978CREAD/PE
ERNANDOCORREAPEREIRAFILHO

01/04/2012

000002933SRTE/PE

___/___/___a

__/__/___

__/__/___a

__/__/___

III

SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

17

EXAMES MDICOS CLNICOS E COMPLEMENTARESQuadros( I e II, da NR-07)

17.1- Data

17.2- Tipo
17.317.4Exame
17.5- Indicao de Resultados

Natureza
(R/S)

(
) Normal

(
) Alterado

__/___/___

) Estvel

(
) Agravamento

(
)

Ocupacional

) Normal

(
) Alterado

__/__/___

(
) Estvel

(
) Agravamento

(
) Ocupacional

)
No

(
) Normal

(
) Alterado

__/__/___

(
) Estvel

(
) Agravamento

(
) Ocupacional

)
No

18

RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.1- Perodo

18.2- NIT

18.3- Registro Conselho de

18.4Nome

do
Profissional

Classe

Legalmente Habilitado

__/__/___ a __/__/___

__/__/___ a __/__/___

IV

RESPONSVEIS PELAS INFORMAES

Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas
e foram

transcritas fielmente dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdi cos de

responsabilidade da empresa. de nosso conheciment o que a prestao de informaes falsas neste docum
ento

constitui crime de falsificao de documento pblico, nos termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tamb m, que tais

informaes so de carter privativo do trabalhador , constituindo crime, nos termos da Lei n 9.029/95, prticas

discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade p or outrem, bem como de sua divulgao para terceiro s, ressalvado

quando exigida pelos rgos pblicos competentes.

19-

Data

Emisso
2
REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA

PPP

20.1-NIT
20.2- Nome

26/03/2012

__________________________________

(Carimbo)
(Assinatura)

OBSERVAES

RECEBI O PPP EM:_________/_________/___________

_______________________________________________

ASSINATURA DO FUNCIONRIO

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