Sunteți pe pagina 1din 290

Dr. EUGEN D.

POPESCU
Prof. Medicin Intern

Universitatea de

Dr. RUXANDRA IONESCU


ef de lucrri Medicin Intern

Medicin i

Farmacie CAROL DA VILA

Bucureti

Editia a II -a

~
EDITURA TEHNIC
Bucureti,

1995

CUPRINS

Cuvnt nainte
1.

esutul

conjunctiv . . . . . . .
Structura esutului conjunctiv
Celule . . . . . . . . . . .
Fibre . . . . . . . . . . . .
Substana fundamental
Funciile esutului

conjunctiv .
Tipuri de esut conjunctiv . .
esutul conjunctiv lax . .
esutul co11junctiv dens .
esutul co11junctiv elastic
esutul co11junctiv reticular
esutul adipos ...
esutul cartilaginos . . . .
esutul osos . . . . . . . .
Metabolismul fosfocalcic
Articulaii . . . . . . . . . . . .
Articulaia diartrodial . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . .

5
15
15
15
16

21
23
24
24
24
25
25
25
25
27
31
32
32
33

1. Examenul clinic al bolnavului reumatic 35


Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3. Investigatii para clinice . . . . . .


Analiza lichidului sinovial .
Examene radiograf1ce . . .
,_,_ Rezonania magnetic nuclear
--==- Scintigrafia osteoarticular . .
Artroscopia i biopsia sinovial
Tehnici diagnostice rar folosite .
Determinri serice . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Medicamente folosite n tratamentul


bolilor reumatice . . . . . . . . . . .
Antiinflamatoarele nesteroidiene . . .
Particulariti ale diverselor preparate . . . . . . . . . . . . . . . .
Antiinilamatoarele steroidiene . . . .
Particulariti
ale preparatelor
cortizonice . . . . . . . . . . . ..
Medicaia imunosupresoare . . . . . .

45
45

46
48
48
49
49
50

55

Medicamente specifice unor boli rcumatismalc ini1amatoare cronice (remitive) . . . . .


Bibliografie . . . . . . . . . .

5. Reumatismul articular acut


Etiologie, inciden i epidemiologie
.....
Patogenie . . . . . . . . . . . . .
Anatomie patologic
Simptomatologie
Explon!ri paraclinice
Diagnostic . . . . . .
Diagnostic diferenia!
Tratament . . . . . . .
Evoluie i prognostic
Profilaxia antistreptococic
Bibliografie . . . . . . . . . . . .
6. Poliartrita reumatoid . . . . . . . .
Etiologie . . . . .
Patogenie ... .
Anatomie patologic
Manifestri clinice .
Modificri paraclinicc
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferentia!
Tratament
Bibliografie . . . . . . . . .
7. Poliartrita

reumatoid juvenil

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

8. Sindromul Sjogren . . . . . . . . . .
56
56
58
63
68

69

Bibliografie . . . . . . . . . .

9. Lupusul eritcmatos sistemic


Epidemiologie
Etiologie
Patogenie
Morfopatologie . . . . . . . . .

73
76
77
77
78

79

80
82
83
83
85
86
86
87

88
88
90
94

96
100
102
105
106

111
112
113

114
116
117

117
117

120
121

CUPRINS
Tablou clinic
Explorri de laborator . . . . .
Diagnostic pozitiv . . . . . . .
Lupusul indus medicamentos
Diagnostic diferenia! . . . . .
Tratament . . . . . . . . . . . .
Evolutie, prognostic . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

10. Boli caracterizate prin

fibroz

..

Sclerodermia . . . . . . . . . . . . .
Etiologie . . . . . . . . . . . .
Patogenic . . . . . . . . .
Caractere anatomoclinice ...
Forme clinice . . . . . . . . . .
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul diferentia! . . . .
Tratament . . . . . . . . . . ..
Evoluie i prognostic . . ...
Pasciita cu eozinofile Schulman
Scleredema adultorum . . . . . . .
Suferine tibrotice localizate . . ..
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

123
!26
128
130
130
131
132
133

134
134
135
135
136
140
141
142
143
145
146

147
147
149

11. Polimiozita

150

Bibliografie

154

12. Boala

mixt

esutului

conjunctiv

155

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . .

157

13. Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . .

158
161
164

Poliarterita nodoas . . . . . . . . .
Angeita alergic i granulomatoas
Sindromul poliangeitei mixte
(polyangiitis overlap syndrome)
Vasculite prin hipersensibilizare
Purpura Henoch-Schiinlein ..
Alte cauze de vasculite prin
hipersensibilizare
Granulomatoza Wegener . . . . . .
Arterita temporal . . . . . . . . . .
Polimialgia reumatic . . . . . . . .
Boala Takayasu
Boala Kawasaky . . .
Alte tipuri de vasculite . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

164
165
166

166
167
169
170
171
172

173
173

14. Sindromul Raynaud

....... .

Bibliograiie . . . . . . . . . . . . .. .

175
176

15. Spondilartopatii seronegative ...

177

Spondilita anchilozant . . . . . . .
Etiopatogenle . . . . . . . . . .
Anatomie patologic
Simptomatologie . . . . . . . .
Modificri paraclinice . . . . .
Forme clinice . . . . . . . . . .
Diagnostic diferenia!
Evolutie . . . . . . . . . . . . .
Tratament
Bibliografie
Sindromul Reiter
Bibliografie ...

178
178
179
181
182
182
182
182
183
184
186

16. Artritc induse de microcristale ..


Guta

................. .
Piziopatologia hiperuricemiei .
Caractere clinice . . . . . . . .
Condiii asociate hiperuricemiei
Diagnosticul pozitiv al gutei
Tratamentul gutei . . . . . . . .
Tratamentul atacului acut de gut
Tratamentul hiperuricemiei i al
conditiilor asociate . . . . . . .
Tratamentul complicaiilor
renale i al gutei cronice
Evolutie i prognostic . . .
Condrocalcinoza sau pseudoguta . .
Fiziopatologie . . . . . . . . . .
Caractere clinice . . . . . . . .
Diagnosticul pozitiv . . . . ..
Diagnosticul diferenia! . . . .
Tratament . . . . . . . . . . .
Prognostic . . . . . . . . . . .
Boala cu depuneri de cristale
de apatit
Bibliografie . . . . . . . . . . .

17. Boala

artrozic

..

Etiologie .. .
Patogenie .. .
Anatomie patologic
Semne clinice generale
Examene paraclinlce . . . . .
Localizarea leziunilor . . . . .

177

187
188
189
192
195
195
196

197
198
200
200
201
201
202
203
203
204
204
204
205
206
206
206
208
208
209
209

CUPRINS

Tratament . . . . . . . . . . .
Atitudini terapeutice specifice
diverselor localizri . . . . . .
Prognostic . . . . . . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

18. Osteoporoza. . . . . . . . . . . . . .
Structura, formarea i
resorbia osului . . . . . . .
Reglarea activitii biologice
a osului . . . . . . . . . . . .
Tipuri de osteoporoz . . . .
Diagnostic . . . . . . . . . . .
Cele mai frecvente localizri
Tratament . . . . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . .

214
215
216
216
217
217

.
.
.

218
219
222
224
225
227
228
230

Bibliografie .

psoriazic

. .........

Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

19. Osteonecroza

24. Artrita

25.

Manifestri

reumatice n alte boli

Sarcoidoza . . . . . .
Boli hematologice .
Boli metabolice . . .
Boli endocrine . . .
Artrite enteropatice
Bibliografie . . . . .

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

.
.
.
.

recidivant

Etiologie . . . . .
Fiziopatologie . .
Diagnostic clinic
Diagnostic paraclinic .
Complicatii . . . . ..
Diagnostic diferenia!
Tratament
Bibliografie . .

. ..

21. Reumatismul abarticular


Fibromialgia . . . . . . . .
Bursite . . . . . . . .
. ..... .
Tenosinovita . . . . .
. . . . .
Tendinita . . . . . . . . . . . . . .
Paniculita .
Capsulita ..
Bibliografe

22. Boala

Beh~et

..... .....

23. Artrite infecioase i reactive


Artrite bacteriene .
Artrite fungice . . . . . . . . .
Artrite virale . . . . . . . . . .
Artrite produse de spirochete
Artropatii reactive . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

231
231
231

232
232
233

28. Osteoartropatia
Bibliografie . .

29. Osteoartropatia

266

266
267
267

268
269
271

Bibliografie . . . . . . . .

20. Boala Paget a osului . . . . . . . .

258
258
259
261
262
263

265

26. Artrite intermitente


Reumatismul palindromic . . . . . .
Hidrartroza intermitent . .
Artrita din febra familial
mediteranean .
Bibliografie . . . . . . . . . .

27. Policondrita

254
256

hipertrofic

. . . . . . . ..
neuropatic

Bibliografie . . . . . . . . . .

272
273
274
275

234
simpatic reflex

234
235

30. Distrofia

236
236
238
239
240

31. Boli congenitale ale

240

240
241
242

245
245
249
250
250
252
253

Bibliografie . . . . . . . . ..

276
277

esutului

conjunctiv . . . . . . . .
Sindromul Ehlers-Danl.os
Sindromul Marfan . . . .
Osteogenesis imperfect .
Osteocondrodisplaziile . .
Bibliografie . . . . . . . .

. . .
. . ..
. . . .

278
278
279
279
279

. . . . . .

280

32. Tumori primare articulare . . .


Sinovita vilonodular pigmentat
Osteocondromatoza
Alte tumori benigne
Tumori maligne
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . .

281
281

282
282
282

283

10

CUPRINS

33. Alte holi reumatice


Sindromul Tictzc
Boala Scheunnann .
Artrite asociate dislipidemiei
Bibliografic

34.

284
284
284
285
285

Dia~o:nosticul

celor mai frecvente


sindroame reumatice
de cauz local

Suferintele
cot ului

minii

287

Suferinele articulaiei
oldului

288

Suferinele

genunchiului,
gleznei i piciorului
Lombosciatica
Bibliografic . . . . . .

288
289
291

286

Suferinele articulaici
umrului

Suferinele articulaiilor

286
articulaici

35. Diagnosticul pozitiv al celor mai


frecvente holi reumatice;
privire sinoptic

292

36. ntrehri recapitulative

294

287

ESUTUL

CONJUNCTIV

STRUCTURA ESUTULUI CONJUNCTIV


esutul conjunctiv se formeaz din mezenchimul embrionar derivat al
mezodermului. n timpul vieii intrauterine celulele mezenchimale, prin multipli(;.afe, penetreaz i mbrac diverse organe asigurnd astfel coeziunea celulelor
;;pecifice. Toate celulele organismului vin astfel n contact cu elemente ale esutului
i::~njunctiv. El este prezent n toate organele interne, n derm, vase sanguine. n
plus formeaz reeaua structural a scheletului osos i a elementelor care se
fixeaz pe os (cartilaj, ligamente, tendoane, fascii). Uneori termenul de esut
conjunctiv se aplic n mod restrns numai la structuri ca tendonul, fascia i
c-artilajul.
Datorit coninutului su srac n celule ct i metabolismului redus este
sxotit mai mult un esut cu rol structural i mecanic dect unul cu funcii
biochimice. esutul conjunctiv are o mare capacitate de regenerare jucnd un rol
important n procesul de cicatrizare.
Componentele sale majore sunt reprezentate de celule i fibre proteice
exrracelulare fixate ntr-o substan fundamental. Variantele celulare ca i
proporia i felul structurilor extracelulare (matrice) determin calitatea i
proprietile fizice ale diverselor tipuri de esut conjunctiv. Caracteristica matricei
este indus de funcia celulelor, de coninutul ei n proteine fibrilare, de macromoieculele nefibrilare i de electrolii. Ea este specific fiecrui esut, putnd fi
rigid (os), elastic (cartilaj), sau chiar lichidian (tluid sinovial).

CELULE
esutul conjunctiv are un numr foarte redus de celule care sunt de dou
categorii: extrinseci i intrinseci. Cele intrinseci sunt specit1ce i sunt responsabile
de sinteza elementelor extracelulare. ntre ele se nscriu fibroblatii i alte celule
inrudite, derivate tot din celula mezenchimal, cum sunt condrocitele, osteocitele,
celulele reticulare, celulele adipoase etc. Acestea din urm vor t1 comentate la

16

ESUTUL

CONJUNCTIV

varietatea de esut conjunctiv n care se gsesc. Celulele extrinseci nu se ntlnesc


permanent n esutul conjunctiv, prezena lor tiind ocazional. ntre ele se numr
mastocitul, limfocitul, monocitul (cu forma sa tisular, macrofagul), leucocitul
polimorfonuclear.
Fibroblatii sunt celule specifice esutului conjunctiv. Ele sunt prezente n
dou forme care sugereaz stri de activitate diferite. Elementele considerate tinere
au stigmatele morfologice ale unei activiti intense. Ele au un nucleu mare, cu
cromatina fin i nucleol evident, iar citoplasma lor este bogat n reticul
endoplasmatic granular. Forma matur are dimensiuni mai mici, iar aspectul su
sugereaz o activitate biologic redus i este numit fibrocit. Fibroblatii
sintetizeaz t1brele i substana fundamental, componente ale matricei extracelulare. Ambele elemente sunt fabricate simultan de ctre celul dar n proporii
diferite. Fibroblatii care produc cantiti mari de fibre de colagen secret puin
proteoglican (component a substanei fundamentale) i invers. Rata secreiei
variaz cu vrsta individului i este int1uenat de factori hormonali: hidrocortizonul (direct), ACTH-ul (indirect) i tiroxina care inhib sinteza proteic, iar STH-ul
ca i hormonii sexuali o stimuleaz. Fibroblastul rareori se divide. n condiii de
stimulare intens, ca n timpul reaciilor inflamatoare i a proceselor de
cicatrizare, se observ mitoze. n aceste condiii citoplasma celulei devine bazotil
sugernd sinteze intense. n plus, n timpul unei stimulri puternice, fibroblastul
poate prezenta proprieti fagocitare (pe care n mod normal nu le prezint). De
asemenea poate secreta interferon asemntor celui leucocitar.
Mastocitul, celul extrinsec de origine mezenchimal, este prezent n toate
esuturile dar mai ales n derm i cile respiratorii. Pe membran are receptori
pentru lgE iar n interior are granule ncrcate n histamin, heparin, serotonin,
factor chemotactic pentru eozinotile.
Macrofagul are originea hematopoietic medular i migreaz prin
diapedez n toate esuturile. Celula are receptori pe membran pentru IgG (mai
ales IgG 1 i IgG2), IgM i C3 (C3b i C3d) care-i servesc la ataarea mai uoar
a antigenelor cuplate cu anticorpi. Macrofagele se gsesc n numr aproximativ
egal cu cel al fibroblatilor cu care au interrelaii funcionale.

FIBRE

n structura esutului conjunctiv se ntlnesc fibre de colagen, tibre elastice


fibre de reticulin. Tipul dominant determin varianta de esut conjunctiv.
Fibrele de colagen sunt cel mai bine reprezentate, colagenul constituind
un sfert din proteinele totale ale organismului. Ele confer esuturilor extensibilitate variat i o mare rezisten la tensiune i deformare. Formeaz componenta
fihrnas majoritar care se gsete n piele, os, tendon, cartilaj, vas sanguin, dinte.

STRUCTURA

ESUTlJLUI

CONJUNCTIV

17

n afara rolului structural, moleculele de colagen sunt implicate n reglarea


proceselor complexe ale creterii, mbtrnirii, cicatrizrii. Prin agregarea
trombocitar pe care o induce joac rol important n hemostaz.
Organizarea colagenului este n benzi ale cror extremiti. se unesc ntre
ele sau cu alte componente tisulare. O band este format dintr-o multitudine de
tibre al cror diametru variaz ntre 1-20 .tm. La rndul ior, fibrele sunt compuse
din mai multe fibrile cu o grosime ntre 0,2-0,5 .tm. Fiecrei fihrile i se disting
henzi ntunecate i benzi clare a cror periodicitate este de 60-65 nm. Felul de
hancl este dat de tinctorialitatea fa de radicali acizi liberi. Fibrilele sunt
rezultatul polimerizrii unor suhuniti proteice denumite tropocolagen. Structura
lor chimic diferit le mparte n mai multe tipuri principale: alfa 1, a(fa 2, a(fa
3, fiecrui tip descriindu-i-se mai multe subtipuri: alfa 1 (1), alfa l (Il) etc., pn
n prezent identificndu-se 10 astfel de subtipuri. Variantele 1, II i III reprezint
90% din colagenul total al organismului i se caracterizeaz prin rezistena la
proteoliz. Molecula de tropocolagen conine 3 lanuri a(ta identice sau diferite.
Ele sunt rsucite individual (spre stnga) i n comun (spre dreapta) n triplu helix.
n rsucirea individual pe o tur se gsesc 3 aminoacizi, tiecare al treilea fiind
glicina. Astfel formula general aproximativ a tropocolagenului este urmtoarea:
333(x + y + glicina). n peste 100 poziii x i n peste 100 locusuri y se at1
prolina i respectiv hidroxiprolina, aminoacizi care datorit structurii lor aromatice
~onfer rigiditate moleculei. n rest, poziiile x i y sunt ocupate de ali aminoacizi, fapt ce d specit1citate tipului de colagen. Extremitile lanului sunt ns
lipsite de glicin i nu mai sunt n coeziune foarte strns. Ele sunt uor "scmo
ate". Prin aceste regiuni moleculele de tropocolagen interaCioneaz i sunt
<i5amblate n fibrile. Coeziunea dintre lanuri este asigurat de legturi specifice.
Diversele tipuri de colagen sunt clasificate n funcie de felul lanturilor alfa ce
intr n structura lor i n funcie de localizarea lor n organism (tabelul 1. 1).
n mare, colagenul se mparte n 3 categorii:
- fibrilar, cu localizare interstiial, formnd structura extracelular a
majoritii esutului conjunctiv;
- nefibrilar, prezent n lamina bazat a celulelor epiteliale;
- molecular, distribuit pericelular, formnd scheletul exterior al celulelor.
Sinteza moleculelor de colagen se fa~e sub control genetic. La om, genele
pentru sinteza lanului alfa 1 se gsesc pe cromozomul 17, iar cele pentru lanul
alfa 2 pe cromozomul 7. Secvena formrii recunoate mai multe momente. Dup
rranscripia informaiei genetice de pe DNA pe RNA are loc formarea lanului
alfa specit1c (molecula de protocolagen). Lanurile alfa, astfel sintetizate n
ribozomi, se detaeaz n cisternele reticulului endoplasmatic unde sub aciune
tnzimatic sufer o serie de modit1cri biochimice. Iniial, prolina i lizina sunt
h.idroxilate n hidroxiprolin i hidroxilizin. Formarea hidroxiprolinei este
dependent de prezena unui agent reductor (acid ascorhic), a crui absen (n

-------------

18

ESUTUL

CONJUNCTN

scorbut) duce la formarea unui colagen anormal. Ulterior, hidroxilizina adiioneaz


colateral un dizaharid (galactoza i glucoza). Numrul unitilor dizaharidice
determin calitatea moleculei de colagen. Astfel, colagenul din tendon (tip I) are
6 clizaharide, iar cel din capsula cristalinului are 11 O uniti ntr-o molecul de
tropocolagen. Acest proces biologic de prelucrare enzimatic intracelular a unui
polipeptid a fost detailat pentru faptul c el este un unicat biologic, nemaifiind
ntlnit n niciun alt caz de sintez a vreunei molecule proteice.
Originea celular;[

Stmctura

Tip

~i

1~1(!)]2 ~2

Fibro

osteoblast

II

l~l(Il)h

Condroblast

III

Iad (III)h

Fibroblast,
eu Iar

IV

cd (IV) 2

os, tendon, piele,


ligament, fascie,
dentin, artere
cartilaj, hialin

celul

Celula epitelia l

~2(1V)

Distribuie

reti-

piele, artere, uter

membrane hazale

endotelial

~l(V) 2 ~2(V) f~3(V)h

Celula
teru1

~2(Vl) ~3(V)

Vl

ad (V)

VII

J~l(Vll)h

muscular

filamente
?

Celula endotelialii

')

VIII
IX

al (IX) a2(IX)

[a 1(X)3l ('?)

~3(IX)

('1)

vase sanguine

alte

esuturi

Fibroblast

(?)

ne-

interstiiale

fihrile de fixare
?

Condrocite

filament n cartilaj

Condrocite

filament n cartilaj

Tabelul 1.1. Tipuri de colagen


(modificat dup 4)

Apoi, cte 3 lanuri polipeptidice a(f'a (molecule de protocolagen) sunt


integrate ntr-o form triplu helix denumit i procolagen. n aceast faz,
veziculele secretorii transport molecule de procolagen la suprafaa celulei i le
descarc n spaiul extracelular. Monomerii de prncolagen sunt prelucrai
enzimatic extracelular formnd tropocolagenul insolubil ce polimerizeaz n fibrile
de colagen (fig. 1.1). Fibrilele de tipI, II, Ill agreg spontan. Celelalte (IV, V) nu
agreg i rmn neintegrate n fibrile (afibrilare).

STRUCTURA

ESUTULUI

CONJUNCTIV

19

Reticut endoptasmatic
granu lar

--

"""'~""'
....
Tropoco la gen

F ibri

1.3

~~! ~~~~~~-:

Fig. 1.1. Sinteza i structura fibrei de colagen


(moditicat dup 8)

Degradarea colagenului se produce sub influena colagenazei care rupe


molecula n dou fragmente inegale TC-A (75% din mrimea moleculei iniiale)
i peptidul TC-B (25%). Aceste fragmente sunt apoi clivate de alte enzime
proteolitice. Diferitele tipuri de colagen sunt degradate de enzime diferite.
Colagenazele denumite interstiiale cliveaz tipurile de colagen 1, II, III, VIII. X
i sunt inactive fa de tipurile IV, V, IX. Ele joac rol n distrugerea cartilajului
articular n poliartrita reumatoid. Colagenazele sunt inhibate n mod normal de o
alfa 2 macroglobulin plasmatic. esuturile cu cea mai ridicat cantitate de
colagenaz sunt esuturile care sufer o reorganizare rapid cum este uterul
gravid.
n strile int1amatoare, macrofagul activat elibereaz n mediu o cantitate
sporit de colagenaz.

20

ESUTUL

CONJUNCTN

Fibrele de reticulin au o structur identic cu cea a colagenului, dar mai


bogat n hexoze. Unii autori le consider a ti identice cu fibrele de colagen de
tip III. Ele sunt dispuse n jurul celulelor adipoase i reprezint un suport anatomic
pentru celulele endoteliilor capilare, organelor limfoide i hematopoietice. Fibrele
de reticulin sunt n strns corelaie cu membrana bazal a epiteliilor, cu stroma
organelor epitelialc i se afl n sarcolema muscular. Fibrele de reticulin se
coloreaz cu sruri de argint.
Fibrele de elastin se coloreaz specitic cu orceina. Ele se gsesc n
special n ligamente i n peretele arterelor mari. n ligamentum nuchae elastina
reprezint 70-80% din substana uscat, n peretele vaselor mari 30-60%, iar n
piele 2-5%.
Elastina ofer proprieti de ntindere de pn la 150% din lungimea
iniial a fibrei, tr rupere i cu revenire la normal. Ea poate servi ca suport
pentru procesul de calcifiere, explicnd impregnarea calcar a unor esuturi ct i
ateromatoza aortic.
Elastina este dispus n organism sub form de fascicule compacte (forma
fibrilar) n tendoane i sub form de lame fenestrate (forma lamdar) n perete)e
vascular. O fibr de elastin este format dintr-un miez constituit dintr-o protein
i o teac de microfibrile tot de structur proteic. ntre cele dou tipuri de
proteine exist o marcat deosebire chimic. Proteina din miez este compus din
monomeri de tropoelastin ai cror aminoacizi structurali dominani (80%) sunt
glicina, prolina, alanina, valina. Proteinele din microfibrilele tecii nu conin
hidroxiprolin, au foarte puin hidroxilizin, dar au o mare cantitate de cistin.
Ele conin n plus hexoze.
Elastina este sintetizat de fibroblast (n tendon i piele) i de celulele
musculare ale vaselor mari. Celula secret o tropoelastin (monomer asemntor
tropocolagenului). Intracelular, lizina structural sufer o dezaminare oxidativ,
iar extracelular 4 molecule de lizin sunt asamblate n aminoacizi neobinuii
desmozina i izodesmozina care realizeaz coeziunea ntre tibre n timpul
polimerizrii tropoelastinei.
Elastina este degradat de elastaz, enzim care se gsete n pancreas
(folosit n studii experimentale), macrofage, polimorfonucleare, trombocite.
Coninutul n elastaz din structura peretelui aortic crete odat cu vrsta, fapt ce
explic degradarea fibrelor elastice n procesul mbtrnirii. n ser enzima este
inhibat de a(fa 1 antitripsin i de alfa 2 macroglobulin.

STRUCTURA

ESUTULUI

CONJUNCTIV

21

SUBSTANA FUNDAMENTAL

Materialul amorf care se gsete ntre celule i fibre poart numele de


Ea este constituit din molecule mari de proteoglcani
(mucoproteine) i din glicoproteine structurale.
Structura proteoglicanilor const dintr-un nucleu polipeptidic (5%) acoperit
de multiple lanuri polizaharidice (95%) denumite glicozaminoglicani (mucopolizaharide) (fig. 1.2). Subunitatea de baz a glicozaminoglicanilor este un dizaharid (un
zahar acid i un aminozahar - glucozamina sau galactozamina) a crui compoziie
confer denumirea lanului. Deseori lanturile sunt polimerizate, acetilate sau
sulfatate (tabelul 1.2). esuturile care conin proteoglicani cu glicozaminoglicani
sulfatati sunt de consisten solid.
~ubstan fundamental.

PROTEOGLI CA N
Ho nomer

Agregat

Fig. 1.2. Structura protoglicanilor


(modificat dup 1)
Datorit bogiei n radicali negativi (gruprile carbox i sulfat) lanurile
polizaharidice pot fixa o multitudine de ioni pozitivi ntre care cel mai frecvent
L.'1tlnit este natriul. Aceasta determin puternica hidrofilie a substanei fundamentale. Marea cantitate de ap structural a proteoglicanilor permite difuziunea
substanelor hidrosolubile, uureaz migrarea celulelor i n acelai timp confer

22

ESUTUL

CONJUNCTIV

o mare t1exihilitate i compresihilitate, iar proprietile electrostatice ca i cele de


sit molecular mpiedic trecerea moleculelor proteice mari.

Zaharid

Distribuie tisular

Monomerul dizaharidic

Acid
hialuronic

glucozamin

Condroitin 4
sul fat

galactozamin

lichid sinovial, cartilaj, piele,


corp vitros, cordon ombilical

acid glucuronic

Condroitin 6
sulfat

cartilaj, os, cornee, piele

acid glucuronic
galactozamin

cartilaj,
piele

acid glucuronic

Dermatan
sulfat

galactozamin

Heparan
sulfat

glucozamin

Heparin

glucozamin

pulmon, artere, membrane


celulare

mastocite (pulmon, piele, ficat,


intestin)

cartilaj, cornee,

acid iduronic

acid iduronic
glucozamin

nucleu pulpos,

piele, valve cardiace, tendon,


artere

acid iduronic

Keratan sulfat

aort,

esut

scheletic

galactoz

Tahclul 1.2. Strucmra

distributia tisulanl a glicozaminoglicanilor


(modificat

dup

1)

Sinteza componentelor proteoglicanilor este hine coordonat, ele fiind


o celul fabricnd un singur tip de proteoglican.
Glicoproteinele structurale au rol important n adezivitatea celulelor de
fihrele de colagen, de substana fundamental i ntre ele. Printre cele mai
importante glicoproteine structurale se numr:
- fihronectina, care n varianta ei celular este sintetizat de fihrohlati
i de celulele endoteliale; ea ader la toate tipurile de colagen, fibrin, actin etc.
Varianta plasmatic este secretat n special de hepatocit i de celulele endoteliale;
- condronectina mediaz ataarea condrocitelor la colagenul de tip II
prezent n cartilaj;
- laminina este implicat n aderarea celulelor epiteliale la colagenul de
tip IV din compoziia memhranei hazale.
perfect

proporionate,

FUNCIILE ESUTULUI

23

CONJUNCTIV

FUNCIILE ESUTULUI

esutul

conjunctiv are

funcii

CONJUNCTIV

de suport,

protecie,

depozit,

aprare t

reparaie.

Funciile

de suport i de protecie sunt evidente n special n muchi,


;;;sut nervos, epitelii. Aici esutul conjunctiv umple spaiile intercelulare
Jeterminnd coeziunea celulelor.
Funcia de suport este cel mai bine ilustrat de existena capsulelor
. 'rganelor, membranelor sistemului nervos central, a aponevrozelor, a tendoanelor.
Lipidele sunt depozitate ca esut adipos, varietate a esutului conjunctiv iar
rroteoglicanii reprezint un important rezervor de ap i de electrolii (n special
'\a).

Mai multe mecanisme de aprare depind de componente ale esutului


cPnjunctiv. Substana fundamental reprezint o puternic barier mpotriva
invaziei bacteriene. Microorganismele care produc hialuronidaz au ns o mare
capacitate invaziv, deoarece t1uidific substana fundamental. Dac o agresiune
~acterian nu poate fi lichidat de mijloacele de aprare curente, esutul conjunctiv
flrmeaz un perete fibros n jurul intlamaiei.
esutul conjunctiv are o mare capacitate regenerativ, zonele distruse de
int1amaie sau de leziuni traumatice fiind uor reparate. Spaiile lsate de leziunile
;esuturilor ale cror celule nu se divid (ex. muchiul cardiac) sunt completate cu
1esut conjunctiv.
Metabolismul acestui esut este influenat de hormoni i vitamine.
Cortizonul inhib sinteza de fibre. n hipotiroidism se constat un exces de
glicozaminoglicani de unde i numele suferinei: mixedem - edem mucos.
Vitamina C joac rol important n sinteza colagenului. n scorbut, fihrele
;;unt anormale structural i deficitare numeric. Odat distruse fibrele de colagen nu
mai sunt nlocuite. Membrana periodontal este slbit i se produce pierderea
dinilor, scorhutul fiind un bun exemplu.
Sinteza osului i a cartilajului sunt influenate de vitaminele A, D i C.
Colagenul este o protein stabil. Rennoirea lui este foarte lent, dar
rurnover-ul su este diferit de la o structur la alta. Colagenul din tendon se
..:chimb foarte ncet, aproape de loc, pe cnd cel din esutul conjunctiv lax se
reinnoiete repede.

24

ESUTUL

TIPURI DE
O clasificare

ESUT

sumar

CONJUNCTlV

CONJUNCTIV

a tipurilor de

esut

conjunctiv le mparte pe acestea

in:
-

esut

conjunctiv propriu-zis: lax i dens;


conjunctiv cu proprieti speciale: elastic, adipos, reticular,
mucos;
tesut conjunctiv de susinere: cartilaj i os.
esut

ESUTUL

CONJUNCTIV LAX

Denumit i esut areolar, este cea mai bine reprezentat variant de esut
conjunctiv propriu-zis. El se gsete n derm, hipoderm, n esutul de susinere
al mucoaselor, organelor cavitare, al seroaselor, vaselor sanguine i limfatice.
Are toate componentele esutului conjunctiv, dar substana fundamental
abund iar tibrele se acumuleaz acolo unde sunt conexiuni cu alte structuri.
Are o consisten delicat, este foarte flexibil i intervine n metabolisrnele
locale, permind schimburile de substane ntre snge i celule.

ESUTUL

CONJUNCTIV DENS

n structura lui este o dominant net a fibrelor de colagen fa de celelalte


componente. El are mai puine celule ca esutul conjunctiv lax i are o t1exibilitate
mai mic.
Aranjarea fibrelor n benzi tr o orientare definit individualizeaz
varianta neregulat care se observ n derrn, subrnucoasa digestiv, capsul
(splin, ganglion limfatic etc.).
Aranjarea orientat a fibrelor de colagen este determinat de f()[ele de
solicitare i se ntlnete n varianta regulat a esutului conjunctiv dens. Exemplul
tipic este tendonul, structura inextensibil datorit bogiei de fibre de colagen.
Substana fundamental ca i celulele sunt puin reprezentate. Benzile de colagen
sunt acoperite de esut conjunctiv lax ce conine vase i nervi. La exterior se
gsete o teac de esut conjunctiv dens, uneori format din dou straturi, cel
intern aderent de tendon, iar cel extern de structurile vecine. ntre ele se at1 un
lichid vscos care permite o alunecare uoar.

1
~

TIPURI DE

ESUT

CONJUNCTN

ESUTUL

25

CONJUNCTIV ELASTIC

Structura dominant a esutului conjunctiv elastic este fibra de elastin.


Fibrele sunt aranjate n benzi paralele care au in jur o cantitate redus de tesut
conjunctiv lax. Bogia de t1bre elastice confer esutului o mare distensibilitate.
esutul elastic se gsete din abunden n ligamentele galbene ale coloanei
vertebrale i n iigamentul suspensor al penisului.

ESUTUL

CONJUNCTIV RETICULAR

Acest tip de esut conjunctiv este prezent n organele hemato i limfopoietice. Celulele reticulare i prelungirile lor formeaz o reea n care sunt gzduite
celulele specifice de organ.

ESUTUL

ADIPOS

Celulele sale derivate din mezenchim se numesc lipoblaste. Ele sunt


analoage fibroblastelor. Varietatea sa galben este cea mai rspndit n organismul
adultului i este distribuit preferenial n hipoderm sau se prezint ca grupuri de
celule aglomerate ca n cazul localizrii sinoviale. n celulele mature (adipodte)
sunt depozitate grsimi neutre i trigliceride.
La embrion i nou-nscut se ntlnete varietatea de esut adipos brun
datorit ncrcrii celulare cu citocromi.

ESUTUL

CARTILAGINOS

n aceast varietate de esut conjunctiv se observ o densitate relativ


de celule i o preponderen a materialului extracelular care are o
consisten rigid, dei esutul este mai puin rezistent la presiune dect osul.
Cartilajul reprezint un suport pentru esuturile moi i realizeaz arii de alunecare
n articulaii. El este lipsit de reea proprie de vascularizaie (sanguin i
limfatic) i de inervaie. Celulele cartilajului se numesc condrocite i sunt
analoage t1broblatilor. Ele se gsesc plasate n lacune ale matricei acelulare.
Fixarea condrocitului de fibrele de colagen este realizat de condronectin.
Condrocitele sintetizeaz colagen (mai ales tip IV) i proteoglicani. Cantitatea de
matrice ca i abundenta relativ a fibrelor de colagen i elastice difereniaz
3 tipuri principale de car.tilaj: hialin, elastic i fibrocartilaj.
crescut

26

ESUTUL

CONJUNCTIV

Cartilajul hialin este cel mai hine studiat. El este distribuit la extremitatea
a coastelor, n inelele traheale, laringe, suprafaa articular a oaselor. Cu
excepia suprafeelor articulare, tot cartilajul hialin este acoperit de un strat de
esut conjunctiv dens numit pericondrium, esenial pentru creterea i meninerea
lui. Condrocitele ce se gsesc n lacunele spate n substana fundamental secret
cantiti mari de colagen i de proteoglicani. Colagenul dominant n cartilajul
hialin este de tip Il, spre deosebire de pericondrium care este bogat n colagen de
tip I. La nivelul suprafeelor articulare, straturi le de fibre superficiale ale
cartilajului hialin au o dispoziie tangenial iar n zonele profunde, vecine osului,
sunt orientate perpendicular. Cartilajul articular are un metabolism activ n special
n ceea ce privete sinteza de proteoglicani. Dei timpul de njumtire al
proteoglicanilor din cartilajul articular depete 800 de zile, n unele zone el este
de numai 5 zile, ceea ce sugereaz existena unei remodelri continue. Proteoglicanii cartilajului hialin contin n special polizaharide de tipul condroitin 4 sulfat.
Se mai ntftlnete ns i condroitin 6 sulfat i cheratan sulfat. Concentraia
relativ a acestor polizaharide variaz cu vrsta. n cartilajul imatur se gsete
mult condroitin 4 sulfat i puin cheratan sulfat. mhtrnirea produce o cretere
a cheratan sulfatului n detrimentul condroitin 4 sulfatului.
Creterea i regenerarea cartilajului hialin impune existena unor
condrocite viabile. Creterea se poate face n dou modaliti: interstiial i
apozitional. Diviziunea mitotic a condrocitelor preexistente produce dezvoltare
interstiial. Importanta ei este mic i se produce mai ales la nceputul procesului
de cretere. Diterenierea celulelor din pericondrium n condrocite i stimularea
secretorie a acestora determin creterea apoziional prin care noi straturi se
adaug la supra- faa cartilajului deja existent.
Cu excepia copiilor, procesul de regenerare a unui cartilaj hialin alterat
se face deseori incomplet i deficitar i aceasta numai n condiiile pstrrii
celulelor n stare funcional.
Cartilajul hialin este supus frecvent procesului de degenerare care ncepe
prin mrirea de volum i apoi moartea condrocitelor. Urmeaz apoi modificarea
raportului polizaharidelor din compoziia proteoglicanilor i apoi aparitia de
calcificri n matrice. Dac n cartilaj ptrund vase sanguine, acolo este posibil
transformarea acestuia n esut osos.
Cartilajul elastic se caracterizeaz printr-o tlexihilitate i distensibilitate
superioare variantei hialine. El este bogat n fibre elastice i nu se osific. Se
gsete n urechea extern, pereii conductului auditiv extern, trompa lui Eustaiu,
ventral

epiglot.

Fibrocartilajul are o structur dominat de fibre de colagen de tip I. El


este lipsit de pericondrium. Fibrocartilajul este ntlnit la locul de fixare a unor
tendoane pe os, n ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubian, n
asociere cu esutul conjunctiv al capsulei i ligamentelor articulare, n meniscurile

~:

==

TIPURI DE

ESUT

CONJUNCTN

27

intraarticulare (radiocarpian, sternoclavicular, ale genunchiului) i n discurile


intervertebrale unde este dispus n lame suprapuse ce formeaz o ptur extern
dens n mijlocul creia se geste nucleul pulpos cu coninut lichidian. n cazul
1
herniilor discale, ruptura inelului fibros se produce mai ales posterior, zona n care
numrul benzilor de colagen este mai mic. n articulaii, fibrocartilajul este de
obicei n strns asociere cu cartilajul hialin.

ESUTUL

OSOS

Osul este un tesut viu cu o matrice de colagen impregnat cu sruri


minerale n special fosfat i calciu. El are rol n susinerea organismului, n
protecia unor organe, n homeostazia mineral. Osul este supus unui permanent
proces de resorbie i refacere, turnover-ul calciului osos fiind 20% anual la adult
i 100% la copil. Toate oasele au pe suprafaa lor intern i extern straturi de
esut conjunctiv denumite endosteum i periosteum.
n structura esutului osos se identific celulele osului i matricea osoas
format din substan fundamental preosoas, fibre conjunctive i cristale
minerale.
Osteoblatii se gsesc pe suprafaa esutului osos, acoperindu-! ca un
epiteliu unistratificat. O celul are conexiuni puternice cu celulele vecine. La om,
viaa activ a unui osteoblast ar fi de aproximativ 15 zile. Celula sintetizeaz
matricea osoas format din colagen de tip I i proteoglicani. Matricea nou
format nu este calcificat. Ea se numete osteoid sau preos. Un osteoblast activ
sintetizeaz n jur de 1500 p,m3 de matrice. Procesul de mineralizare a osului este
incomplet neles. El ncepe la 10-15 zile dup formarea osteoidului i rapid se
depun aproximativ 70% din cantitatea total de minerale. Depunerea restului de
30% poate dura cteva luni. Cnd osteoidul s-a format, osteoblastul se nchisteaz
ntr-o lacun devenind osteocit. Osteoblastul n perioada activ secret o mare
cantitate de fosfataz
alcalin. Activitatea acestei celule este stimulat de o serie
.
de t~tctori de provenien celular local (factori de cretere, somatomedine etc.).
Osteocitele sunt celule mature ncapsulare n os mineralizat. Prelungirile
lor, care sunt n contact cu ale altor celule, sunt plasate n canalele de legtur care
exist ntre diversele alveole ce gzduiesc osteocitele. Se asigur astfel o
comunicare ntre celule i ntre celule i capilarele sanguine. Dei s-a considerat
c osteocitele sunt celule inactive, este dovedit c, n condiii de stimulare cu
parathormon sau n stri de hipocalcemie, ele produc osteoliza util refacerii
nivelului calcemiei. Osteocitele au o durata de via variabil, de la cteva zile n
epifiza osoas la cteva luni n osul haversian.
Osteoclatii sunt celule foarte mari, ramificate, ce pot avea pn la
60-100 nuclee. Celulele sunt la suprafata osului n aa-zisele lacune Howship

28

ESUTUL

CONJUNCTIV

(fig. 1.3). Suprafaa de contact cu osul este dantelat. Aici are loc resorbia osului
care se produce nti printr-o demineralizare local urmare a secreiei de acizi
organici i apoi printr-o digestie extracelular a matricei produs n principal prin
colagenaz i fosfataz acid. St: consider c osteoclatii nu aparin liniilor
celulare specifice esutului conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-macrofag.

lac una HoW"ship

Fig. 1.3 Travee osoase ale unui os trabccular


(modificat dup 9)

Matricea organic a osului (osteoidul) este compus din fibre de colagen


de tip [ (90 - 95%) i dintr-o substan fundamental amorf care conine
glicozaminoglicani i o serie de proteine derivate din ser (albumina), osteocalcin,
osteonectin, proteoglicani, fosfoproteine, sialoproteine. n lungul fibrelor de
colagen se gsesc cris}ale de hidroxiapatit [Ca10 (P04 ) 6 (OHh] ce ofer duritate
i rezisten osului. ln afar de ioni de Ca i P, faza mineral mai conine
hicarbonat, citrat, ioni de Mg, K, i de Na. Orientarea fibrelor de colagen ca i
distribuia fazei minerale se face dup direcii dictate de solicitarea mecanic.
Periosteum este o ptur de esut conjunctiv foarte fibros care are o
dispoziie periferic. Din el ptrund n os fibre de esut conjunctiv prin care se
creeaz aderena. Este bogat n celule care au o morfologie de fibroblast i care
se pot diferenia n osteoblast cu rol n reparaia i creterea osului. Periosteum
se continu cu pericondru, stratul similar de esut conjunctiv care acoper
cartilajul.

=
~-

E:

TIPURI DE

ESUT

CONJUNCTIV

Endosteum are
subire.

El

29

aceeai compoziie

reprezint grania

ntre

esutul

cu periosteumul dar are o structur mai


osos i cavitatea medular ocupat de

mduva osoas.

Yolkmann
Fig. 1.4 Diafiza de os lung
(modificat dup 8)

30

ESUTUL

CONJUNCTIV

Osul este de dou tipuri: compact i spongios, tipuri care se deosebesc


ntre ele prin proporia i distribuia acelorai elemente str)Jcturale.
Osul compact sau haversian este ntlnit n diafiza oaselor lungi i n
corticala oaselor mici. Unitatea sa morfofuncional este osteonul care este centrat
de un canal longitudinal ntins pe toat lungimea osului denumit canal Havers. ntre
diversele canale Havers se gsesc alte canale orientate oblic transversal fa de
primele (canale Volkman). Se formeaz astfel o reea tuhular ce gzduiete un
esut conjunctiv lax, bogat vascularizat prin care se asigur irigaia osului. Canalul
Ha vers este nconjurat de 10-15 lamele concentrice n care fibrele de colagen
constituente sunt dispuse paralel. Fibrele diverselor lamele au ns angulaii
diferite. n lamele se gsesc alveole sau lacune osoase care au contacte canaliculare
cu alte lacune. cele interne comunicnd cu canalul Havers. n lacune se gsesc
osteocite. Canalele Volkman nu sunt nconjurate de lamele osoase (fig. 1.4).
Osul spongios sau trabecular este distribuit n epifiza oaselor lungi, n
zona central a oaselor mici i ntre tablele osoase plate. Trabeculele osului
spongios au orientri dictate de solicitrile mecanice. n spaiile intertrabeculare
se gsete mduva osoas iar n lamelele trabeculelor se gsesc osteocite.
Procesul de formare a osului se produce n dou moduri: osificare
membranoas (desmal) i condral (encondral). esutul osos primar care apare
iniial este nlocuit rapid de esut osos definitiv. Osificarea intramembranoas se
realizeaz prin apariia unor nuclee de osit1care n foia conjunctiv mezenchimal, centre n care osul este format de osteoblati provenii din fibroblati.
Acestea se mresc continuu i cont1ueaz cu cele vecine. Ptrunderea de vase
sanguine individualizeaz cele dou table osoase ntre care se at1 maduva
hematopoietic. Acest tip de osificare se ntlnete la oasele craniului i la unele
oase ale feei. Osificarea encondral sau intracartilaginoas este caracteristic
oaselor lungi. n timpul perioadelor embrionar i fetal are loc apariia de centri
primari de osificare n diat1zele cartilaginoase. n copilrie i n adolescen apar
centrii secundari cu topografie epifizar. n zona diafizar a modelului cartilaginos
al viitorului os apare periferic o cma de esut osos periostic care nlocuiete
pericondrul. La scurt timp se formeaz centrul primar de osificare diafizar ce
iniiaz formarea osului subperiostal. n zona mijlocie a periostului, un mugure
vasculoconjunctiv penetreaz n interiorul viitorului os. Cu aceast ocazie sunt
aduse o serie de celule care se convertesc n osteoblati care secret fibrile i
substana fundamental ce ulterior se impregneaz mineral. Apoi osul primar
sufer o dezvoltare att n lungime ct i n grosime. Centrii secundari de osificare
apar de obicei dup natere. Ei au o localizare epifizar. Si aici ca i n diafiz are
loc mai nti o dezintegrare a esutului cartilaginos i apoi apariia osului. Astfel
creterea n lungime a oaselor este dependent de proliferarea celulelor cartilajului,
iar creterea n lime i grosime se realizeaz prin formarea de os la suprafaa
periostal i rezorbie la suprafaa endostal la o rat inferioar. Cartilajul de

TIPURI DE

ESUT

CONJUNCTIV

31

cretere restant a esutului cartilaginos, plasat ntre diafiz i epifiz, dispare n


jurul vrstei de 20 de ani, pn atunci mediind creterea n lungime a osului.
Imediat dup formare, osul este supus unui proces de remodelare. El
const n resorbii care se produc n anumite zone i depuneri n altele. Aceast
remodelare este expresia unei activiti de resorbie i sintez desfaurat de
osteoclati i osteoblati, proces prin care osul este supus unei permanente
rennoiri. ntre procesele de liz i sintez de os se pot crea dezechilibre, cum se
ntmpl n osteoporoz.
Procesul de osteogenez este puternic int1uentat de factori hormonali i
vitaminici. Vitamina D joac rol mai ales prin int1uenele pe care le are asupra
metabolismului fosfocalcic; vitamina C intervine n formarea fibrelor din matricea
osoas; vitamina A moduleaz relaiile ntre osteoblati i osteoclati. Parathormonul stimuleaz resorbia osului, dei osteoclatii nu au receptori specifici pentru
hormonul paratiroidian. Calcitonina inhib resorbia osului prin int1uene directe
asupra osteoclatilor. Hormonul somatotrop stimuleaz creterea n lungime a
osului prin int1uena ce o are asupra condrocitelor din cartilajul de cretere.
Hormonii sexuali (androgeni sau estrogeni) induc osificarea cartilajului de cretere
oprind dezvoltarea n lungime a osului.

METABOLISMUL FOSFOCALCIC
Acest metabolism, care este esenial pentru structura i rezistena osului,
se gsete n principal sub controlul a trei elemente (parathormonul, calcitonina,
vitamina D) care acioneaz pe trei receptori (intestin, rinichi, os), controlnd
astfel intrrile, eliminrile i fixarea calciului i fosforului.
Parathormonul acioneaz asupra osului activnd osteoclastele. Prin aceasta
accelereaz resorbia osoas i eliberarea calciului. Liza osoas este nsoit de
creterea formrii de os nou prin multiplicarea osteoblatilor, dar numrul acestora
rmne mai mic ca al osteoclatilor. Excesul de parathormon induce o scdere a
masei osoase cu creterea calcemiei, a valorii fosfatazei alcaline serice (martor al
activitii osteoblastice) i a hidroxiprolinei urinare.
Dei parathormonul induce creterea reabsorbiei calciului la tubul renal,
calciuria rmne ridicat n cazul hipersecreiei hormonale, el crescnd n fapt
fracia filtrat a calciului. Scade reabsorbia fosfatului producnd hipofosfatemie,
scdere ce induce activarea vitaminei D.
Parathormonul nu are aciune direct pe intestin. Prin activarea vitaminei
D, favorizeaz ns absorbia intestinal.
Secreia de parathormon este reglat de nivelul calce miei.
Vitamina D este activat n dou trepte. Prima activare are loc n ficat prin
hidroxilare [vit. D n 25-(0H)-vit.D]. A doua activare are loc n rinichi [25-(0H)-

32

ESUTUL

CONJUNCTIV

vit. D n 1,25-(0H)rvit.Dl, proces stimulat de scderea fosfailor la nivelul celulei


tuhulare proximale, secundare hipersecreiei de parathormon.
1,25-(0Hh-vit.D stimuleaz absorbia intestinal de calciu i fosfor,
stimuleaz puternic resorhia osteoclastic a osului.
Calcitonina se opune actiunii osoase a parathormonului, inhibnd
osteoclatii, induce scderea calcemiei i diminueaz reabsorhia renal a
fosfailor (ca i parathormonul).
n concluzie, parathormonul crete calcemia (prin aciune direct osoas,
renal i ndirect digestiv) i scade fosfatemia (aciune direct renal).
Calcitonina scade calcemia. Vitamina D crete calciu! i fosforul serie.
Elementele de reper ale metabolismului fosfocalcic sunt: valoarea
calcemiei, a calciuriei, a fosfatemiei, a fosfaturiei, a hidroxiprolinei urinare i a
fosfatazei alcaline.

ARTICULAII
Articulaiile

pot fi mprite dup gradul de mobilitate i structura


tipuri principale: diartroze sau articulatii sinoviale n care se
produc mi~cri ample i sinartroze n care micrile sunt foarte limitate sau
absente. La rndul lor sinartrozele se mpart n 4 subtipuri:
- simfize, articulaii care conin un disc tibrocartilaginos ntre extremit
ile oaselor, ce sunt fixate prin ligamente ferme;
- sincondroze n care oasele sunt unite prin cartilaj hialin i n care
mobilitatea este limitat (articulaiile manubrio i costosternale);
- sindesmoze n care oasele sunt unite prin ligamente tihroase tr cartilaj
anatomic

dou

(articulaia distal tibio-peronier);

- sinostoze n care oasele sunt unite ferm ntre ele prin esut conjunctiv
dens i prin puni osoase i care nu permit nici un fel de micare (articulaiile
ntre oasele capului).

ARTICULAIA DIARTRODIAL
Extremitile oaselor care formeaz o articulaie diartrodial sunt acoperite
de cartilaj hialin. Articulaia este nconjurat de o capsul care este format
dintr-un strat extern fibros i unul intern sinovial. Unele articulaii (radiocarpian,
sternoclavicular, genunchi) conin meniscuri fibrocartilaginoase intraarticulare ce
ajut la meninerea stabilitii i la adaptarea extremitilor osoase. Periferic
aceste meniscuri sunt ataate capsulei articulare i ligamentelor de ntrire a

iRTICULA'(ll

33

1cesteia. Elementele care particip la o hun mecanic articular sunt cartilajul.


-:inoviala i lichidul sinovial.
Cartilajul de tip hialin este elastic. compresihil i dt:formahil. Aceste
proprieti sunt urmarea unei mari hidrofilii a proteoglicanilor structurali care la
presiune elimin n mediu apa i electroliii, iar la relaxare <J reahsoarhe ca un
hurete. Prin acest me<.:anism se asigur n acelai timp i hrana condrocitelor.
Sinoviala tapeteaz toat articulaia cu excepia cartilajului. Ea nconjoar
marginile cartilajului articular i se fixeaz pe os care n acest loc este lipsit de
reriost. Sinovia!a formeaz multiple faiduri periferice care fac ca midirile ample
~ se produc fr deteriorri tisulare. Sinnviala este compus din 1-3 straturi de
;:elule denumite sinoviocite. Ele sunt lipsite de memhrana hazal. Acest caracter
particular explic n mare msur proliferarea lor necontrolat n poliartrita
reumatoid. Celulele sinoviale sunt de dou tipuri: A i B. Tipul A (denumit i M
Je la Macrophage-like), mai numeros. are o hogat reprezentare a urganitelor
;,;elulare care sunt active. sugernd proprieti de fagocitoz. Tipul B (denumit i
F de la Fihroblast-like) are un reticul em!oplasmatic ahundent. El este implicat n
:.:inteza hialunmatului din lichidul sinovial. Tesutul conjunctiv suhsinuvial n care
< gsesc fihrohlati. mastocite. fihre de colagen (1 ~i III) ~i esut adipos au o
reea hogat de capilare sanguine i venule. vase limfatice i terminaii nervoase.
Lichidul sinovial este un transudat plasmatic bogat n hialuronat secretat
Je sinoviocitele B. El conine maximum 200 elemente/mm 3 care n majoritate sunt
mononucleare provenite din sinovial. Rolu 1 su major este de luhrefiere a
~uprafeelor articulare i de asigurare a hranei cartilajului hialin care este
1vascular. n artrit, numrul i raportul celulelor. ca ~i caracterele hiochimice ale
iichiduiui articular se modific.
Stabilitatea artic.:ular este dat de structuri ale esutului conjunctiv
;,;apsul, tendoane. ligamente) i de centurile musculare. n acela~i timp acestea
rermit o mobilitate articular n anumite planuri ~i limiteaz amplitudinea
micrilor.
Micrile

n articulaiile diartrodiale se fac cu uurin datorit unor


de frecare foarte sczui. Acest fapt este posibil deoarece suprafeele
;;artilajului articular sunt foarte netede i sunt acoperite de glicoproteine ce
mterac.;ioneaz cu suprafaa lui formfmd o pelicul cu proprieti luhrifiante. n
rlus lichidul sinovial aduce un supliment de onctuozitate prin acidul hialuronic.
..:deficieni

BIBLIOGRAFIE

Bole G.G.- Proteoglyicans - in ,.Rhcumatology ami lmmunolog:( 2nd Ed -Cohcn. Bcnnct< (Eds)
Gnme & Strat<on I9R6 p.49
Fassehcnder H.G.-Nonnal ami pathologic synovial tissue-in "Rhcumatology amllmmunology" 2nd
Ed-Cohen,Bcnnclt (Eds)-Grunc & Stratton 19R6 p.36

34
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

ESUTUL CONJUNCTIV
Fox R.I, Lotz M, Carson D.A.-Structure ami function of Synoviocytes-in "Arthritis and allied
conditions" 11 th Ed-McCarty (Ed)- Lea & Fehiger 1989, p.273
Gay S., Frank X.- Colagen biochemistry -in "Rheurnatology and lmrnunology" 2nd Ed- Cohen,
Bennett (Eds)-Grune & Stratton 1986 p.43
Hang A.H. - Connective tissuc- in "Textbook of rheumatology" hl Ed-Kelley, Harris, Ruddy, Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.221
HasselbacherP.-Joints: normal structurc anei 1\.lnction-in "Texthook of interna! medicine" 1st
Ed-Kelley (Ed)-Lippincott 1989 p.968
Jirnenez S.A.-The connective tissuc: structurc, function and metabolism-in "Prirner of rheumatic
diseases" 9th Ed-Schumacher (ED)-Arthritis Foundation 1988 p.6
Junqueira L.C., Cameiro J.-Connective tissue- in "Basic Histology"-Lange Medical Publications
1980 p.89
Kaplan F.S. - Osteoporosis-in "Clinica! Symposi::t" CIBA-GEIGY 1987/3911 p.5
Mankin H.J, Raelin E.- Structure anei function oj joints-in "A.rthritis and allied conditions 11th
Eei-McCarty (Ed)- Lea & Febiger 1989, p.l89
Prockop D.J, Pihl::tjeniemi T.-Collagen hu:onual and dise:tsed conucctive tissue-in "Arthritis and
allied conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lca & Febigcr 1989, p.222
Rosenberg L.-Stmcturc aud function of proteog1ycans-in "Arthritis am! allied conditions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989, p.240
Schwartz E.R.-Chondrocyrc structme and J\mction-in "Arthritis and allied conditions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 1989 p.289
Simkin P.A.-Synovial phisiology-in "Arthritis ami allietl conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lea
&Febiger 1989, p.207

Sirnoll S.R.- Biomechanics ofjoints-in "Tcxrbook of rheumatology" lsl Ed-Kelley, Harris, Ruddy,
Sledge (Eds)-Saunders 19!H p.277
Sledge C.B.-Formation and rezorbtion ofbonc-in "Textbook ofrhcuma10logy" lst Ed-Kelley, Harris, Ruddy, Sledge (Eds)- Saumkrs 1981 p.277

EXAMENUL CLINIC
AL BOLNAVULUI REUMATIC

n diagnosticarea unei suferine reumatice, examenul clinic general ca i


cel de strict specialitate au n egal msur un rol determinant. n anamneza
bolnavului se identific o serie de simptome care se ntlnesc cu o mare frecven.
ntre acestea se nscriu durerea, redoarea articular, tumefierea, astenia muscular
i reducerea capacitii funcionale.
Durerea musculoscheletic este cel mai frecvent simptom ntlnit n practica
reumatologic. Este important de tiut dac durerea intereseaz una sau mai multe
articulaii, felul debutului (acut sau cronic). durata durerii, intensitatea, cu variaia
n timpul unei zile, iradierea, migrarea. factori de agravare sau de ameliorare,
caracterul durerii.
Redoarea articular poate fi tr relaie cu durerea. Ea are o durat
variabil (minute sau ore) i este de obicei matinal. O explicaie este creterea
frecrii intraarticulare ca urmare a degradrii suprafeei netede cartilaginoase.
Dureaz minute n bolile degenerative i ore n cele intlamatoare cronice. Poate
reprezenta un criteriu de urmrire a eficacitii tratamentului.
Tumefierea este relatat de toi bolnavii cu excepia celor cu reumatism
psihogen. Ea se poate nsoi de durere, parestezii, caldur sau roea a
articulaiei. Poate dura ore (reumatismul palindromic) sau perioade lungi de timp.
Bolnavul reumatic mai poate relata oboseal i slbiciune, cu pierderea
funciei specifice unor articulaii, de exemplu incapacitatea de a ine un obiect n
mna.
Cunoaterea medicatiei folosite anterior, cu efectele ei secundare,
p(1teniale sau deja exprimate, este important att pentru diagnostic ct i pentru
stabilirea atitudinii ulterioare.
Anamneza, n funcie de caz, trebuie completat cu identificarea simptomei;)r caracteristice altor aparate (leziuni cutanate, simptome neurologice, digestive,
respiratorii etc.). Cunoaterea trecutului patologic al bolnavului, ca i prezena
unor afeciuni la membrii familiei, ajut uneori considerabil la stabilirea
diagnosticului.
Dei examenul clinic trebuie s fie centrat pe sistemul musculoscheletic,
''examinare complet este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului.
Examenul tegumentelor poate descoperi alopecie difuz sau insular
ontlnit n lupusul eritematos sistemic), leziuni de psoriazis pe pielea capului, la
;:nate, genunchi etc, eritem facial sau al tegumentelor expuse la soare (lupus eritematos sistemic), edem i/sau eritem violaceu periorbitar (polimiozit), telangiec-

36

EXAMENUl, CUN!C AL BOL.NkllULUI REUMATIC

tazii periunghiale (polimiozit), moditicri de consisten (sclerodermie), ulceraii


ale pielii organelor genitale externe la brbat (Behcet), noduli subcutani (poliartrita
reumatoid, gut) etc.
Examinarea ochilor poate arta uscacmnea conjunctivelor (sindrom
Sj6gren), irit, uveit (boli HLA B27 pozitive), modificri ale fundului de ochi
(vasculite).
Mucoasele pot prezenta ulceraii (vasculite, BelH;et, lupus) sau pot fi uscate
(mucoasa oral n sclerodermie).
Adenopatia, spleno i/sau hepatomegalia se pot ntlni n mai multe boli
reumatice. mai ales cele cu patogenie imun.
La controlul aparatului respirator se pot identifica semne de serozit (lupus,
poliartrita reumatoid), de neoplazii (sindrom reumatoid paraneoplazic).
Examenul clinic poate evidenia i semne de polinevrit (va.sculite) sau
de suferin a sistemului nervos central (vasculite, lupus).
Pierderea ponderal prealabil sau simultan apariiei unei suferine
reumatice oblig la cercetari n scopul gsirii unei eventuale neoplazii cu localizare
nc netiut.

n ceea ce privete examenul articulaiilor, tretmie urmrit existena


urmatoarelor elemente clinice:
- tumefiere (vizual sau palpatoriu) produs n principal prin acumulare
de lichid sau proliferare sinovial, prin tumet1eri ale structurilor periarticulare
(noduli, tofi, ganglioni) sau prin hipertrnfii ale structurilor osoase;
cldur local (palpare comparat a articulatiilor simetrice);
durere la presiune a intregii articulaii sau numai a unor zone articulare;
deformare osteoarticular produs prin distrucii ligamentare, mriri
osoase, subluxaii, contracturi muscuiare etc.;
- limitarea micrilor prin cauze intraarticulare (distrugere de cartilaj
articular, cu prezena facultati v de corpi strini intraarticulari (osteofite hipertrofice, sinovite proliferative sau bogat exsudative etc.) sau prin cauze extraarticulare
(scurtri tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare); limitarea micrilor
poate fi msurat i apreciat ohiectiv n evoluia bolii. Aprecierea micrilor
pasive este mai sugestiv pentru patologia articular dect observarea celor active.
Prin imobilizri articulare prelungite se poate ajunge la semianchiloze tr ns a
fi vorba de o suferin reumatic. n foarte rare cazuri se poate ntlni o
hipermohilitate printr-o elasticitate crescut a structurilor paraarticulare (sindom
Ehlers - Danlos);
- crepitaiile de obicei indic o patologie articular sau tenosinovial;
crepitaiile fine sunt date de frecarea suprafeelor ce prezint eroziuni superficiale
ale cartilajului i esut de granulaie, iar cele groase sunt produse de modit1cri
profunde ale structurii cartilajului; crepitaiile trebuie deosebite de "pocnetele

37

EX41v1ENUL CLINIC AL BOLNAVULUi REUMATIC

articulare" voluntare sau nu, provocate de modificri de presiune intraarticular


n timpul micrilor;
- instabilitate articular cu micri posibile n alte planuri dect cele
fiziologice;
scderea forei musculare cu urmri pe fiziologia normal a fiecrei
articulaii, de exemplu scderea forei de prindere, cu scparea obiectelor din
mn.

La examenul clinic obiectiv al


cele de mai sus.

t1ecrei articulaii

apreciaz

n parte se

toate

1
'.,

45

/ 70

Flex ie
Extensie

Fig. 2.1

Flexie

Ro ta tie
,

Laterald

Micrile

coloanei cervicale
(modificat dup 4)

Coloana vertebral trebuie privit ca un ntreg i apoi trebuie examinat


fiecare segment al su n parte. n poziie ortostatic are o proiecie rectilinie pe
planul frontal. n plan sagital i se identit1c curburi fiziologice (lordoza cervical,
cifoz toracal, lordoza lombar). Segmentul cervical al coloanei vertebrale este
cel mai mobil, permind o anteflexie de 45o o extensie de 45-60, o rotaie de
60-80 i o flexie lateral de 45. n micarea de rotaie sunt nteresate cel mai
mult articulaiile ntre Cl i C2 iar flexia lateral solicit 'mai ales vertebrele
inferioare ale segmentului cervical (fig. 2.1). Mobilitatea coloanei vertebrale
toracale se exploreaz direct n plan frontal (flexie lateral a trunchiului), prin
aprecierea micrilor de torsiune cu oldul fixat i indirect prin msurarea
expansiunii cutiei toracice ntre expir forat i inspir forat (diferena normal
ntre circumferine este de peste 5 cm). La coloana vertebral lombar se

38

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

cerceteaz pstrarea. ~tergerea

sau accentuarea lordozei ca i mobilitatea n aceast


zon care se apreciaz prin testul Schober (fig. 2.2). Distana dintre doua puncte
marcate pe coloana vertebral. unul inferior (la linia bicret) ~i altul superior (la
1O cm distan) cre~te cu cel puin 5 cm atunci cnd subiectul trece din poziie
ortostatic ntr-una de antetlexie forat. Articulaia sacroiliac are o mobilitate
foarte redus. Sensibilitatea dureroas la micrile minime poate fi testat prin
apsarea pe cele doua spine iliace anterosuperioare, bolnavul stnd n decubit
dorsal.

10

Fig. 2.2 esutul Schoher


(modificat dup !)
Articulaia umrului

are cea mai mare mobilitate. Micrile posibile n


sunt variate i ele sunt explorate n mod pasiv i activ,
difereniindu-se astfel parial o suferin a prilor moi periarticulare de cele
articulare. Micrile posibil de efectuat n umr sunt de t1exie, extensie, abducie,
adducie, circumducie (fig. 2.3). Prin ridicarea braelor deasupra capului, lipind
palmele, se apreciaz att mobilitatea articular ct i fora muscular.
aceast articulaie

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

39

11

:=:::::::::::::-1 o.

90'

Fig. 2.3.

Micrile

n
(modificat

articulaia umrului
dup

2)

n articulaia cotului se pot face micri de flexie i de extensie, de


de supinaie (fig. 2.4). Prin palpare se pot izola diferite zone dureroase
ca epicondilii, bursa olecranian i articulaia propriu-zis.
Interesarea micrilor minii (fig. 2.5) ilustreaz suferina articulaiei
pumnului. O atenie deosebit trebuie acordat sensibilitii apofizei stiloide
ulnare. De asemenea n unele cazuri se percut ligamentul transversal carpului (se-

pronaie i

40

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

nmul lui Tine!). Dac apar parestezii n degete. aceasta


cu compresie a nervului median ln tunelul carpian.

....

-- ..
Supinatie

semnific suferina im.:al

10

j... -~-

Pronatie

Fig. 2.4

Mi~crile

n articula\a cotului
(modificat dupii 2)

Pe faa dorsal a minii pot fi observate uneori chiste sinoviale pe


tendoanele muchilor extensori ai degetelor.
La degete trebuie evaluat aspectul i mobilitatea articulaiilor interfalangiene i metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca i aspectul unghiilor i
al zonei periunghiale.
Pentru examinarea articulaiei oldului se observ mersul, se msoar cele
doua membre inferioare, se apreciaz simetria celor dou fese i a celor dou
coapse, se msoar micrile posibile n articulaie (tlexie, extensie, abducie,
adducie, rotaie intern i extern) (fig. 2.6). n plus se apreciaz sensibilitatea
burselor trochanterian (micri de rotaie intern i tlexie dureroase), ileopectinee (adducia cu tlexie a coapsei ca i tlexia sau extensia forat sunt dureroase),
ischiogluteal (poziia eznd provoac durere).
n articulaia genunchiului micrile se desfoar ntr-un singur plan i
sunt tlexie i extensie (fig. 2.7). Se apreciaz n plus orientarea gambei fa de
coaps. putndu-se observa o angulaie lateral (genu varum) sau medial (genu
valguml. La genunchi cp identific cel mai bine prezena de lichid c;"'"'i:-Jt fie

EX4MENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

41

prin simpla inspecie dac este o cantitate mare, fie prin cutarea t1otrii rotulei
cu sau tr comprimarea fundurilor de sac sinoviale laterale. Este nevoie de
asemenea de palparea spaiului popliteu pentru gsirea unor eventuale chiste. Se
mai are n vedere posibilitatea afectrii burselor prepatelar, infrapatelar,
;mserin, a cror int1amaie poate simula orice alt suferin a genunchiului.

Extensie

\
\

\
\

Fig. 2.5 Micrile minii


(modificat dup 2)

Examinarea gleznei se face prin cercetarea micrilor active i pasive


posibile n articulaie (fig. 2.8).
La picior examenul clinic vizeaz observarea boltei plantare, sensibilitatea
articulaiilor metatarsofalangine, orientarea i forma degetelor, ca i palparea
plantei mai ales n zona de inserie a tendonului achillian.

42

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

Fig. 2.6

Micrile articulaiei oldului

(modificat

dup

2)

E.YAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC

43

130'

,1

Fi):. 2. 7 Mi>t:iirile artit:uluiei genundtiului


(modilkat dup 2)

\
1

'

3o',~4o'
o
Fig. 2.!1

Mit:rile

(modificat

articulaia

dup

4)

gleznei

44

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUIYIATIC

BIBLIOGRAFIE
!.

2.
3.
4.
5.

Agudelo C, Wise C.M.-Evaluation ofthe patient with symptoms of rheumatic disease-in "Primer
of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher(ED)-Arthritis Foundation 1987 p.S
Avouac B, Schaeffer A.-Semiologie rhumatologique-in "Semiologie medicale" 2eme Ed-Castaigne,
Godeau. Lejonc, Schaeffer (Eds)-Sandoz Editions 1989 p.162
Convery F.R.Convery M.M,-Examination of the joints-in "Textbook of rheumatology" lst
Ed-Kelley. Harris. Ruddy, Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.359
Katz W.-Ciinical evaiuation of rheurnatic diseases-in "Diagnostic and management of rheumatic
diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.6
McCarty D.J.-Ditferential diagnosis of arthritis; analysis of signs and symptoms-in "Arthritis and
allied conditions" lOth Ed- McCarty (Ed)-Lea & Ftebiger 1985 p.40

INVESTIGAII

PARACLINICE

ntre explorrile care sprijin sau traneaz un diagnostic reumatologie se


analiza lichidului sinovial, artroscopia, examenul histologic (sinovial,
piele, vas, ganglion, fascie etc.), radiografia osteoarticular i explorri nrudite
(artrografia, tomograte computerjzat, rezonan magnetic), investigaii izotopice, cercetri sanguine.
numr:

ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL


Lichidul sinovial se extrage prin puncie, care se efectueaz n condiii de
asepsie, cu un ac gros, dup o prealabil anestezie local, folosind cea mai scurt
cale de acces ntre tegument i sinovial, cu evitarea vaselor sanguine i a nervilor. Pentru examen sunt necesari 1-5 ml lichid sinovial care este apreciat
macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologie, imunologie. n mod normal
lichidul sinovial este limpede, clar, vscos, de culoare galben deschis i nu
coaguleaz. n mare part~ el este un dializat plasmatic la care se adaug acid
hialuronic produs de celulele sinoviale i care se at1 in concentraie de 0,3 g/dl.
Are o celularitate redus pn la 200 celule/mm3 chiar n prezena unei leucocitoze
sanguine. n lichidul normal predomin mononuclearele i n general nu se gsesc
hematii. Concentraia de proteine este n jur de 1,8 g/dl. Recoltarea lui n scop
diagnostic se face n mai multe eprubete curate sau sterile, cu sau tr heparin sau
oxalat, n funcie de examenul vizat.
Viscozitatea lichidului crete cu concentraia acidului hialuronic sau odat
cu cretera numrului de leucocite. Dac prin lichidul dintr-o eprubet nu se pot
citi litere de ziar se consider c lichidul este tulbure, situaie care sugereaz un
proces int1amator cu celule multe sau cu fibrin mult. Uneori n lichidul sinovial
int1amator se gsesc mici corpi ("rice bodies "). rezultat al detarii de fragmente
din panusul sinovial. Sinovita vilonodular produce un lichid de culoare maronie,
depunerile de apatit sau guta determin o culoare albicioas atunci cnd lichidul
contine a cantitate mare de cristale.
Testul cheagului de mucin se realizeaz prin punerea ctorva picturi de
lichid sinovial intr-un vas mic care conine 20 ml de acid acetic 5%. ntr-un minut
se formeaz "cheagul" care se fragmenteaz sau nu la agitarea t1aconului,
semnificnd c acest cheag este term sau friabil. Un cheag slab semnific o
concentratie redus de hialuronat.

46

INVESTIGA'J:II PARACLINICE

Nivelul glucozei din lichidul sinovial este dependent de cel sanguin,


echilibrarea tcndu-se cu sngele n circa 6-8 ore de la ultimul prnz. Se
consider c nivelul ei este sczut n cazul n care diferena ntre valoarea seric
i cea din lichid este mai mare de 40 mg. Scderi ale glucozei se ntlnesc n
artritele septice i n mod neexplicat n poliartrita reumatoid.
Cu indicaii intite, n lichidul articular se mai determin i ali parametri.
Nivelul complementului hemolitic nu trebuie s fie sub 70% din valoarea lui
seric. El scade n poliartrita reumatoid. n lupusul eritematos sistemic i uneori
n hepatita epidemic el poate fi de asemenea sczut, dar aceeai scdere se
remarc i n ser. Determinrile de imunoglobuluine, alte msurtori chimice ca
i cutarea proteinelor Bence-Jones au o foarte mic valoare diagnostic.
Numrtoarea de leucocite clasific lichidele sinoviale n normale (suh 200
celule/mm3), neint1amatoare (200 - 2000), int1amatoare (2000 - 75000), septice
(peste 100 000). n mod normal domin mononuclearele, polimorfonuclearele fiind
sub 25%. n lichidele int1amatoare i septice raportul lor se schimb.
Examenul microscopic se poaw extinde i la cercetarea cristalelor, dac se
face n lumin polarizat. Se pot identifica cristale de urat de sodiu, pirofosfat de
calciu, colesterol, esteri cortizonici, oxalat, hidroxiapatit.
n cazul artritelor septice examenul bacteriologie comport o coloraie
orientativ Gram i coloraii specifice, iar culturile ce se practic trebuie s fie
att pentru germeni aerobi ct i pentru anaerohi.

EXAMENE RADIOGRAFICE
Examenul radiografie conventional reprezint o foarte important metod
de diagnostic n patologia osteoarticular. El ofer informaii n special asupra
structurilor osoase dar i asupra esuturilor moi. n privina structurilor osoase
trebuie urmrite mai multe elemente:
modificri de densitate osoas:
- osteopenia ( osteoporoza) este rezultatul scderii masei osoase, care
atunci cnd este detectat radiografie semnific un proces de mare intensitate. Se
exprim prin subierea corticalei i prin lrgirea spaiului medular prin pierderea
de trabecule. Cnd este difuz, generalizat, poate fi urmarea vrstei naintate, a
unei corticoterapii prelungite sau a unei boli cronice debilitante. Localizarea
juxtaarticular este semn de int1amaie sinovial i apare n artrite septice,
poliartrit reumatoid;

- leziunile osteolitice sunt transparente, circumscrise i sunt mai uor


identiticabile n cortical dect n medular. Ele pot fi urmarea metastazelor
neoplazice (nu lezeaz cartilajul articular), a osteomielitei (afecteaz cartilajul
articular i d reacie periostal), a dezvoltrii de granulom sarcoidotic etc.;

INVESTIGAII

de

PARACLINICE

47

osteocondensrile

sunt ntlnite n metastazele osteoblastice (neoplasm


boala Paget;
modificri ale osului cortical:
resorbii corticale ntlnite mai ales n sclerodermie, artrit psoriazic,

prostat), mieloscleroz,

artrit neurotrofic, degertur;

- eroziuni ce apar n diverse zone ale osului (diafiz, epifiz, os subcondral) care pot avea contur regulat datorit existenei unor margini sclerotice (guta)
sau neregulat, fr scleroz marginal (poliartrita reumatoid);
- osteofite ce reprezint os nou aprut n urma unei solicitri mecanice
repetate sau a degenerrii de cartilaj pot avea diverse localizri;
- reacia periostal se produce prin ngroarea i stimularea osteoblastic
a acestuia, urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, acumulare de snge,
infecie, tumor;

- osul suhcondral adiacent cartlajului articular, care de obicei are margini


nete, poate suferi un proces de scleroz (ngroare cu creterea densitii osoase
n artroz, osteomielit, dup fracturi) sau de cretere a transparenei, prin
scderea vascularizaiei (necroze avasculare);
spaiul articular ngustat, semnificnd distrugere de cartilaj articular,
poate s se asocieze cu eroziuni sau chiste (poliartrita reumatoid, guta, artroza).
Obliterarea sa total poate da anchiloz cu dispariia articulaiei i prelungirea
traveelor osoase de la un os la altul. Lrgirea lui se produce de obicei prin
acumulare de lichid i se observ mai ales la articulaiile mari. Apariia de
calcificri n interiorul spaiului articular se realizeaz prin depuneri de sruri
radioopace n cartilajul hialin sau n fibrocartilaj (menisc genunchi, disc intervertebral, cartilajul triunghiular al pumnului, simfiza pubiana). Condrocalcinoza este cel
mai ilustrativ exemplu al acestei stri.
n afar de cercetarea structurii segmentelor osoase ale unei articulaii, i
a spaiului articular, trebuie observat i meninerea axialitii lor. Deformri
articulare i dezaxri se ntlnesc n nenumrate suferine reumatice, fiind urmarea
deteriorrii cartilajului articular, a osului subcondral i uneori i a celui epifizar.
Examenul radiografie permite i observarea structurilor moi periarticulare
ce deseori ajut la diagnostic:
- noduli suhcutani (cei reumatoizi nu erodeaza osul i nu calcific, cei din
gut pot eroda osul i uneori au calcificri centrale);
- calcificri subcutane punctiforme sau n plaje (sclerodermie, dermatomiozita, miozita osifiant, tofi gutoi), ale tendoanelor sau burselor, ale capsulei
articulare (depuneri de pirofosfat de calciu) sau paraarticulare;
- tumefieri ale prilor moi observate mai ales la degetele minii;
- calcificri ale capsulei articulare.
Tomografia computerizat are unele avantaje fa de radiografia
convenional, mai ales n ceea ce privete detectarea foarte precoce a leziunilor.

48

INVESTIGAII

PARACLINICE

Este util n diagnosticarea precoce a suferinelor sacroiliace de tip int1amator,


deoarece poate aprecia modificri mici ale dimensiunii spaiului articular
(ngustri, scleroz, eroziuni), nesesizabile la radiografia obinuit. Metoda se mai
folosete pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, pentru evidenierea chistelor
subcondrale, pentru identificarea ngrorilor sinoviale, n patologia lombar prin
herniere discal etc. Tomografia computerizat combinat cu artrografia ofer
posibilitatea explorrii integritii cartilajului, a ligamentelor i tendoanelor.

REZONAN A MAGNETIC NUCLEAR


Metoda se bazeaz pe nregistrarea modificrilor energetice pe care le
prezint ionii de H, dup o stimulare, ntrUn cmp magnetic foarte puternic. Cum
ionii de H se gsesc in principal n compoziia moleculei de ap, diferenele de
cnntrast ntre diversele structuri anatomice sunt determinate de hidratarea lor
diferit. Astfel osul cortical d un semna! slab spre deosebire de cel medular care
are un semnal puternic. Aceeai deosebire apare ntre cartilajul hialin i
tlbrocartilaj, tendon, ligament. Astfel rezonanta magnetic nuclear este sensibil
n detectarea leziunilor mici ce ret1ect alterarea contrastului. Are o mare valoare
diagnostic n detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare, cu
importan asemntoare sau chiar identic. cu explorarea izotopic, sesiznd
neregulariti trabeculare, mai ales n capul temura!. Metoda are o mare putere
diagnostic n leziunile discale i n patologia coloanei vertebrale. Ca i tomografia
computerizat, poate identifica ngrori sinoviaie, chiste subcondrale i alte
modificri morfologice fine care la radiografia convenional nu sunt vizibile, fiind
mascate de alte structuri.

SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULAR
Investigaiile cu radioizotopi folosesc n reumatologie 99mTc cuplat fie cu
pertechnetat (99mTc 0 4 ), fie cu metilendiphosphonat (99mTc MDP) pentru
explorarea osului i prilor moi. Galium (67Ga citrat) i Indium (111 In) fixat pe
leucocite sunt utile pentru detectarea zonelor de intlamaie intecioas.
Folosirea 99mTc 0 4 i-a restrns indicaiile numai la cteva stri
patologice ca poliartrita reumatoid, polimialgia reumatic, reumatismul psihogen,
mai ales datorit nespecificitii captrii.
Scintigrama folosit n prezent este cea cu 99mTc MDP, care n dinamic
recunoate 3 momente dup injectarea iv a trasorului radioactiv. Etapa vascular
cu durata de cteva minute corespunde meninerii intravasculare a substanei, apoi
tot pentru cteva minute se deruleaz cea de a doua etap n care trasorul difuzeaz

INVESTIGAII

PARACLINICE

49

n lichidul extracelular. O imagine recoltat n aceste dou momente ilustreaz


tluxul sanguin i vascularizaia regiunii vizate, tiind util la determinarea
intlamaiei esuturilor moi. La 2-3 ore, trasorul prsete n totalitate spaiul
extravascular i se fixeaz (datorit difosfonatului) n proporie de 40% n zonele
de formare de os nou, os cu vie activitate osteoblastic determinat de traumatism,
intlamatie, infarct, tumor. Scintigrama cu 99mTc MDP joac rol n identificarea
precoce a unor procese care la radiografia convenional se observ tardiv. Astfel
sunt identiticate foarte timpuriu (uneori cu luni sau ani) osteonecroza avascular,
distrofia simpatic retlex, tumorile scheletice.
Scintigrama cu Galium dar mai ales cea cu lndium tixat pe leucocite este
util pentru precocitatea diagnosticului focarelor intlamator-infeqioase de tip
osteomielit.

ARTROSCOPIA I BIOPSIA SINOVIAL


Artroscopia permite vizualizarea cavitii sinoviale. Articulaia la care se
cel mai des aceast explorare este genunchiul. Utilitatea diagnostic a
artroscopiei este mai ales n cazul sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocondritei, hemartrozei etc. Explorarea poate cpta chiar un potenial terapeutic de
ordin ortopedico-chirurgical.
Diagnosticul majoritii bolilor reumatice se poate face tr examen
histologic. Biopsia sinovial este util n cazul unor monoartrite cronice intlamatoare, mai ales cnd se suspicioneaz o etiologie tuberculoas sau fungic. Ea se
practic n timpul artroscopiei, prin intervenie chirurgical sau cu un ac special
(Parker - Pearson). Pentru majoritatea afeciunilor nu reprezint ns o pies de
nenlocuit n stabilirea diagnosticului. Este evident c poate ti folosit n scop de
cercetare n orice fel de suferin.
practic

TEHNICI DIAGNOSTICE RAR FOLOSITE


Ultrasonogratla capt teren de explorare din ce n ce mai mare, mai ales
n domeniul evalurii modificrilor din muchi i din alte esuturi moi unde pot
ti detectate modificri arhitecturale datorate intiltrrii grsoase sau t1broase n
detrimentul masei musculare. Este nc un domeniu n dezvoltare.
Termografia se folosete rar. Msurarea parametrilor termici ai articulai
ilor superficiale are numai o valoare informativ. Nu este o metod larg folosit.

so

INVEST!GAT,Il PARACLINICE

DETERMINRI SERICE

n ser se cerceteaz reactanii fazei acute ai intlamaiei (VSH, proteina C


a(f'a-2 globulina etc.) i n plus se determin fibrinogenul plasmatic.
Toate au ns o valoare nespecific, putnd fi ntlnite n oricare alt boal
inflamatorie. Cu valoare diagnostic se mai fac determinri ale complementului
hemolitic serie total sau a unor fracii ca i determinarea crioglobulinelor serice,
ambele explorri putnd avea i valoare n urmrirea biologic a bolnavilor.
n bolile reumatice se descriu ns o multitudine de tipuri de anticorpi cu
specificitate fa de componentele "self" ale organismului ca nucleoproteine, acizi
nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafa celular etc. Rolul patogen al
acestor autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joac un important rol
diagnostic. Grupul cel mai important i mai variat al autoanticorpilor este ndreptat
mpotriva propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene
n procesul imunologie. n cele ce urmeaz sunt relatate cteva dintre elementele
antigenice nucleare.
Cromatina este materialul cromozomial extras din nucleu. Ea este
compus din molecule foarte lungi de DNA dublu catenar, o mas aproape egal
de proteine mici bazice (denumite histone), o cantitate redus de proteine
nehistonice (acide), i foarte puin RNA. Histonele sunt heterogene din punct de
vedere chimic, diversele tipuri fiind marcate Hl, H2A, H2B, H3, H4. Octamerii
de histone [(2H3-2H4) + 2(H2A-H2B)] formeaz particule discoidale (nucleosomi)
pe care se ntoar 2 ture de DNA. Firullung de DNA aglomereaz nucleozomii
n a cror conectare un rol important l joac histona H 1. Astfel histonele (puternic
cationice) fixeaza ferm i nespecific DNA (puternic anionic) (fig. 3.1).
reactiv,

Fig. 3.1 Nucleosomi


(modificat dup 6)

Structurile cromatiniene reprezint o int major pentru rspunsul


autoimun, inducnd o varietate larg de anticorpi, fa de DNA, histone, sau
complex DNA-histone, anticorpi ce apar predominant n lupus eritematos sistemic

:_'.1.ESTIGATII PARACLINICE

51

~;;u n alte boli de colagen. Dintre proteinele nehistonice care induc formare de
.:iUIOanticorpi, cele marcate HMG (high mobility group) 14 i 17 se ntlnesc n
,t;::eeai boal.

. n metafaz, moleculele de DNA sunt puternic comprimate (de circa 8000


.:k ori), genernd cromozomi ale cror cromatide surori sunt conectate de un
.:t:ntromer care induce formare de anticorpi n sclerodermie i sindromul CREST.
O alt structur nuclear ce ofer o gam larg de antigene este nucleoul, loc de
5intez i asamblare a subunitilor ribozomale. Aici se gsesc cteva sute de
P'Jlipeptide diferite i multe molecule mici de RNP (small nucleolar RNP ~nRNP), toate avnd capaciti antigenice. ntre acestea sunt de menionat cele
marcate Ul, U2, U3, U4, U5, U6, Th, la (fig. 3.2).

Fig. 3.2 Ribonucleoproteina Ul (Ul snRPN) in care proteinele 68 K


sunt puternic antigenice (modificat dup 5)

n timpul diviziunii nucleare nucleolii dispar, suportul material gsindu-se


lng cromozomi n zone denumite NORs (nucleous organizing regions). n afar
de NORs se mai cunosc i alte antigene nucleolare care se evideniaz n timpul
fazelor ciclului celular, ca proteinele Ki, PCNA/cyclin (proliterating cel! nuclear
antigen), Ma (prezent la 20% dintre bolnavii cu lupus form sever).
Proteinele nehistonice nucleare au rol structural, au rol n reglarea expresiei
genetice, sau suntenzime. toate putnd deveni antigenice. Dintre enzime, numai

INVESTIGA'[ll PARACLIN!CE

RNA-polimerazei (enzima care n fapt este localizat n nucleol unde transcrie


rRNA) i s-au identificat anticorpi corespunztori care se ntlnesc n sclerodermie.
Dintre polimerazele DNA numai cea denumita DNA topoizomeraza 1 (identificat
cu antigenul Scl-70) s-a dovedit a fi antigenic, anticorpii specifici fiind ntlnii
numai in sclerodermie.
O alt categorie de antigene cdulare ntlnite n bolile reumatice sunt
localizate n citoplasm i sunt constituite tot din molecule mici de RNP (small
cytoplasmic RNP -scRNP). ntre ele se numr cele marcate Ro, Jo 1, SRP (signal
recognition partide), ultima fiind implicat n transmiterea unor mesaje genetice
la nivel de mRNA.
Toate aceste structuri antigenice, ca i altele nernentionate, determin
producerea de anticorpi specifici care se gsesc numai ntr-una sau n mai multe
suferine de tip reumatic n incidente i titruri foarte diferite. n ansamblu ei sunt
numii anticorpi antinucleari pentru a cror detectare global se folosete metoda
imunotluorescenei indirecte. Imaginile obinute sunt mprite n 4 tipuri:
periferic sau inelar, omogen. ptat, nucleolar, fiecare aspect sugernd o specificitate de reacie cu anumite substraturi antigenice (fig. 3.3).
MPmbran celular

Omogen
Fig. 3.3 Imaginea de

Ptat

Nucleu

Inelar

imunol1uorcsccnt. indirect

tt~c leol ar

a anticorpilor antinucleari

Anticorpii antinucleari sunt prezenti i la 5% din populaia sntoas,


procent care crete cu vrsta, atingnd la 60 de ani cifra de 35%. n plus, ei mai
sunt ntlnii i n alte suferine cum sunt infeciile virale (mai ales cu virus
Epstein Barr), unele holi int1amatoare cronice. Pozitivitatea i intensitatea reactiei
depinde i de substratul pe care se face determinarea (celule renale sau hepatice de
la roztoare, culturi de celule etc.).
Anticorpii fa de dsDNA (double stranded DNA, DNA dublu catenar sau
nativ) dau o imagine de tluorescen de tip periferic. Ei sunt considerai markeri
pentru lupusul eritematos sistemic, unde se ntlnesc n proporie de peste 70%,
mai ales cnd boala este activ. Anticorpii reacioneaz i cu ssDNA (single
stranded DNA, DNA monocatenar sau denaturat). ambii avnd aceiai determi-

INVESTIGATII PAR4CLINICE

53

nani

antigenici. Deoarece anticorpii anti ssDNA se ntlnesc n foarte multe


contaminarea dsDNA cu ssDNA falsific reacia. Pentru evitarea fals
pozitivitii se folosete ca surs de antigen kinetoplastul unei tripanosome
nepatogene pentru om, denumit Crithidia luciliae care conine dsD N A aproape
pur.
Anticorpii antihistone dau un aspect omogen la imunot1uorescen indirect
si se ntlnesc la peste 80% dintre bolnavii cu lupus indus medicamentos. n cazul
a5ocierii cu procainamida, anticorpii prezeni la peste 90% dintre bolnavi
reacioneaz cu complexul bimolecular H2A-H2B, pe cnd n cazul hidralazinei,
substratul antigenic al anticorpilor antihistone este complexul H3-H4. Aceti
anticorpi se ntlnesc i la 35-50% dintre bolnavii cu lupus i la unii bolnavi cu
suferine,

poliartrit reumatoid.

Anticorpii fat de nucleoproteine (complex DNA-histone) poart i numele


Je factor LE. Se ntlnesc la peste 50% dintre bolnavii cu lupus i dau imagine
t1uorescent omogen. Ei sunt implicai n formarea celulei lupice care este un
polimorfonuclear ce a fagocitat material nuclear eliminat de alt celul similarrt
traumatizat care a suferit i agresiunea anticorpilor antinucleari ndreptai
mpotriva deoxiribonucleoproteinelor (DNP). Sub actiunea acestor anticorpi i n
pn:zena complementului serie, nucleul celulei agresate devine material inert.
identificat sub forma de corpi hematoxilinici. Factorul LE se gsete n serul a
peste 60% dintre bolnavii cu lupus, dar se mai ntlnete i n serul altor bolnavi
~hepatit lupoida, alte boli zise de colagen).
A treia clas major de anticorpi antinucleari (n afar de cei anti DNA i
cei anti histone) reacioneaz cu proteine nucleare nonhistonice soluhile ~i cu
complexe RNA-proteine. Majoritatea acestor proteine acide sunt extractibile cu
Jiverse soluii. Deoarece antigenul nu a putut fi identificat ntotdeuna, el a fost
Jenumit fie dup iniialele primului holnav la care s-a descris, fie dup numele
holii primului bolnav explorat.
Anticorpii anti U 1-nRNP sunt specifici bolii mixte a esutului conjum:tiv
numai cnd lipsesc alte tipuri de anticorpi antinucleari. Ei se gsesc ns alturi de
;:di anticorpi n alte holi ale esutului conjunctiv ca: lupusul eritematos sistemic,
.;;clerodermia, poliartrita reumatoid, sindromul Sji)gren, lupusul discoid. La
imunotluorescen dau un aspect ptat.
Anticorpii anti Sm (Smith), dei se ntlnesc cu o frecven redus (30% ),
~unt considerai a avea o mare specificitate pentru diagnosticullupusului eritematos
,istemic. Nu s-au mai identificat n alte holi. Dau de asemenea o imagine ptat
la imunot1uorescen indirect.
Anticorpii anti SS-A (Ro) sunt detectai n sindromul Sji)gren n propmie
Je 30-70% dintre bolnavi, iar n hoala lupic la 30% din cazuri, mai ales la
Dt)lnavii HLA DR3 i DR2. Ei se gsesc i n alte boli ale esutului conjunctiv.
Aceti anticorpi s-au gsit ntr-o asociere surprinztoare cu sindromul lupusului

54

INVESTIGATII PARACL/NICE

neonatal, la nou-nscut provenind prin transfer placentar. Identificarea anticorpilor


anti SS-A n procente variate este i urmarea faptului c determinarea prin
imunot1uorescena este negativ, cu substrat de celule hepatice sau renale de
roztoare, i pozitiv cnd se folosesc liniile celulare Wil-2 i KB, cnd dau
imagine omogen sau ptat.
Anticorpii anti SS-8 (La sau Ha) au fost identificai iniial n sindromul
Sji)gren, apoi i n boala lupic, dar ntr-un numr foarte mic de cazuri. Aceasta
le confer un grad de relativ specificitate pentru diagnosticul de sindrom Sji)gren.
Dau imunotluorescen ptat.
Anticorpii anti Scl-70 se ntlnesc n scleroza sistemic progresiv. Dau
imagine ptat, omogen sau chiar nucleolar, n funcie de substratul folosit
pentru imunotluorescen.
Anticorpii anticentromerici ndreptai mpotriva unei proteine centromerice,
strns legat de DNA cromozomial, dau aspect ptat i par a fi specifici diagnosticului de sindrom CREST, fiind prezeni la peste 50% din cazuri.
Anticorpii anti Jo-1 ntlnii n polimiozit, dau un aspect ptat la
imunotluorescen. n polimiozit ca i n dermatomiozit se mai ntlnesc I
anticorpi ndreptai mpotriva unor antigene marcate PM -1.
Tipu 1 de anticorpi antinucleolari, care se ntlnesc aproape exclusiv n
sclerodermie, interacioneaz cu substraturi antigenice specifice. Ele sunt complexe
RNA-proteine sau RNA specific nucleolare (ca de exemplu cel marcat 4S-6S).
ntre anticorpii anticitoplasmatici identificai pn recent exist unii al
cror substrat de interaciune este reprezentat de fosfoproteine ribozomale cu
diverse greuti moleculare.
Factorul reumatoid este un alt tip de anticorp care se cerceteaz frecvent
pentru diagnosticul poliartritei reumatoide. El este o imunoglohulin care se
comport ca anticorp fa de lgG seric. Cel mai des face parte din clasa IgM i
mai rar din alte clase de Ig. Principiul de determinare este de vizualizarea reaciei
antigen (lgG)/anticorp (lgM), lucru devenit posibil prin fixarea IgG pe particule
materiale (latex sau hematii n reacia Waaler-Rose). Reacia latex este mai
sensibilrt dar mai puin specific ca reacia Waaler-Rose. Factorul reumatoid este
prezent la 85% dintre bolnavii cu poliartrita reumatoid, dar nu este specific, el
nt<llnindu-se i la 80% bolnavi cu sindrom Sjiigren, la 30% bolnavi cu lupus i
in multe alte afeciuni n procente variabile. Incidenta detectrii lui crete la
populai a n vrst chiar dac este sntoas.
Alte teste serologice efectuate n boli ale esutului conjunctiv comport
determinarea reaciilor biologice pentru sifilis (care pot antedata debutul holii
lupice). determinarea anticorpilor anticoagulani n sindromul hemoragipar din
lupus (prelungesc timpul de coagulare prin interferarea aciunii complexului
factorilor plasmatici Vfll i IX i a factorului 3 plachetar), cercetarea anticorpilor

',\EST!GA'[Il PARACL!NICE

55

ct.nticardiolipin n cazurile de lupus eritematos sistemic, la care se dezvolt hoala


rromhoemholic sau trombocitopenie autoimuno

BIBLIOGRAFIE
Charkes NOD, Maurer A0Ho-Nuclear medicine-in .. Diagnostic ami management of rheumatic
diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott J990 po307
Carson DOAo-Rheumatoid factor-in "Textbook of rheumatology" lst Ed-Kellcy, Harris, Ruddy,
Sledgc (Eds)-Saunders 1981 po677
Da vis G OS o-Antinudear antihodies-in "Texthook of rheumatology" 1st Ed-Kel!ey, Harris, Ruddy,
Sledge (Eds)-Saunders 19Rl po691
Goldenherg Do ,Skinner Mo ,Cohen S0Ao-Synovial tluid-in "Rhcumalology ami lmmunology" 2nd
Ed-Cohen,Bennett (Eds)-Gmne & Stratton J 9R6 po 73
Hardin JOAO -TI1e molecular hiology of autoantihodies- in "Primer on Rheumatic diseases" 9th Ed
-Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 19RR p o32
Krieun M0Eo-Rocntgenographic approach-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases"
:..::.,: Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 po270
"d -i:; D. Wo- D N A organizati an & replication-in "Harper review of hiochemistry" 2oth Ect- Martin,
'l;!_co:~'o Rodwell, Grmmer (Eds)- Lange medical puhlication 19115 p.3R6
:T-.:!fy J.Do, Walmer H.W.-Radioisotopic Assessment ofjoints ami hones-in "Rheumatology aud
~-.:-:::lnology" 2nd Ed-Cohen, Bermett (Eds)-Gnme & Stratton 19R6 p. 119
'i,~_,::.,rry D.J.-Synovial tluid-in o,Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea &
f;:-"iger 19R9 po69
S~-:0ris DOJO,Resnick D.-Radiology ofjoints-in "Rheumatology and lmmunology" 2nd Ed-Cohcn,
&;,rwtt (Eds)-Gnme & Stratton 1986 pol03
~.;;humaeher H.Ro-Synovial t1uid analysis-in "Diagnostic and management of rhcumaric discases"
.:::.i Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.24R
'.'.'ibon MORO, Tan EoM.-Antinuclear antihodics ami LE cel phcnomena-in "Rhcumatology ami
I:o:.Inunology" 2nd Ed-Cohen, Bennett (Eds)- Gmne & Stratton 19R6 p.R4.

MEDICAMENTE FOLOSITE
" TRATAMENTUL
IN
BOLILOR REUMATICE

Bolile reumatice se caracterizeaz prin grade variate de leziuni articulare


sau nu de moditicri ale functiilor organelor interne. Dar, dei numrul
hotilor reumatice este mare, clasele de medicamente utilizate sunt puine. n cele
ce urmeaz sunt discutate medicamentele antiint1amatoan: (stero.idiene i nesteroidiene), imunosupresoan: i aa-zisul grup al drogurilor care modific evoluia
holilor reumatice (sruri de aur, penicilamina, antimalarice, sulfasalazina) denumite
de unii autori i medicamente remitive.
nsoite

ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
Marcate prescurtat AINS, ele reprezint un grup de substane care
asupra unor etape ale rspunsului int1amator viznd diminuarea
acestuia. lntlamaia reprezint o modalitate de protecie a organismului faa de
agresori variai ca: agenii fizici, chimiei, imunologk:i etc. Perpetuarea intlamaiei
devine ns nociv. n cazul articulaiei intlamaia poate duce la distrugerea
structurilor i limitarea funciei.
n procesul intlamator sunt implicai factori seriei i celulari. Factorii
seriei sunt implicai n creterea permeahi\itii vasculare i n chemotactismul
pol imorfonuclearelnr. Ei includ sistemul complementului, al kininelor, al coagulrii
i fihrinolizei i derivaii acidului arahidonic. Factorii celulari sunt constituii din
polimorfonucleare, monocite/macrofage i limfocite.
n timpul intlamaiei se elibereaz enzime lizozomale, derivai ai acidului
arahidonic, radicali de oxigen, substane care amplitic i prelungesc procesul.
Derivaii acidului arahidonic (eliherai din memhrane celulare lezate) sunt
supusi aciunii enzimelor cielo- i lipooxigenaz ~i se produc prostaglandinele
(PG) i respectiv leucotrienele (LT). PG pot fi produse de toate celulele cu
excepia eritrocitelor, iar LT numai de celulele care au n memhrana lor
lipooxigenaz, adic de polimorfonucleare, mastocite, monocite. Cei mai
importani mediatori ai intlamaiei sunt PG12 i PGE2 care induc vasodilataie
prelungit (cre~terea tluxului sanguin local) ~i creterea permeahilitii capilare.
Aciunea lor este sinergic cu a histaminei i a kininelor.
acioneaz

ANTIINFLAMATOARELE NESTEROJDJENE

57

Durerea care nsoete int1amaia este datorat n mare parte tot PG care
scad pragul de sensibilitate al receptorilor nociceptivi.
Febra este determinat de pirogenii endogeni i de PG care acioneaz
asupra centrilor termoreglatori.
AINS reduc dar nu elimin complet semnele i simptomele int1amaiei deja
stabilite. Ekctul drogului este prompt dar pasager, pna la metabolizarea lui
cornp let.
Mecanismul de aciune al AINS se explic prin:
- inhibarea ciclooxigenazei, enzim prin a crei aciune se produc PG,
prostaciclin, tromboxan;
- inhiharea eliberrii de bradikinin;
- scderea migrrii polimorfonuclearelor i a monodtelor cu deprimarea
capacitii de fagocitoz;
- stabilizarea membranelor lizozomale.
Efectul antiint1amator al AINS crete proporional cu capacitatea de
inhibiie a ciclooxigenazei.
Toate AINS au i efecte adverse datorate n mare parte inhibiiei sintezei
de PG. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice,
hematologice, reacii alergice.
Tulburrile digestive sunt urmarea inhihiiei rolului protector al PG (mai
ales PGE2) asupra mucoasei gastrice. n mod normal PG scad secreia acid i o
cresc pe cea de mucus. lnhihiia lor prin AlNS duce la creterea secreiei acide
i la distrugerea barierei de mucus, favoriznd aparitia sau reactivarea ulcerului
gastroduodenal.
Efectele adverse renale se produc prin anularea efectului normal vasodilatator produs de PG n scopul contracarftrii vasocon.striciei induse de sistemul
renin-angiotensin ca replic la ischemia renal. n plus PG scad resorbia
sodiului n tubul contort distal. AINS favorizeaz astfel aparitia hipertensiunii
arteriale prin lipsa tamponrii efectelor sistemului renin-angiotensin-aldosteron
i prin creterea reteniei tubulare de sodiu. De aceea, la bolnavii cu tlux sanguin
renal sczut (insut1ciena cardiac, ciroza hepatic cu ascit) AINS pot produce
insuficien renal acut.
Tulburrile

hepatice sunt reversibile i se manifest prin creterea


uneori prin creterea hilirubinei i a timpului de protromhin.
Mod~flcrile hematologice cele mai frecvente sunt agranulocitoza, anemia
aplastic sau tulburri ale hemostazei. Ultimele sunt urmarea scderii adezivitii
plachetare ct i faptului c n cazul unui tratament anticoagulant concomitent,
AlNS deplaseaz drogul de pe proteina transportoare seril: i i crete a.sttd
acestuia efectul anticoagulant.
Alte efecte adverse ale AINS sunt alergice (rinita, astm, reactii cutanate
etc.) i neurologice (cefalee, vertij).

enzimelor (TGP)

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE

Trebuie menionat faptul c administrarea AINS prin impiedicarea


exprimrtrii procesului int1amator poate fi dunatoare n cazul unor stri infecioase.
Clasificarea chimic a AINS se face n dou grupe:
1. Derivaii acizilor carhoxilici:
- derivaii acidului salicilic: aspirina, benorilat, dit1unisal:
- derivaii acidului acetic: indometacin, sulindac, tolmetin, diclofenac;
- derivaii acidului propionic: ihuprofen, naproxen, tlurhiprofen,
pirprofen:
- derivaii fenamai: acid tlufenamic, mefenamic.
2. Derivaii enolici:
- derivaii pirazolonici: fenilbutazona, oxifenbutazona:
- derivaii de oxicam: piroxicam.
AlNS se administreaz oral, rectal, parenteral sau percutan.
Natura lor acid le favorizeaz absorbia dup administrare oral iar cea
lipofil le uureaz traversarea membranelor celulare. Circul legate de proteinele
plasmatice. Acest fapt ar explica i tropismul pentru zonele inflamate unde
creterea permeabilitii vasculare permite extravazarea local a proteinelor
rurttoare de AINS. Aciditatea zonelor lezate crete penetraia drogului prin
membranele celulare, loc de formare a PG.
Produii de metabolizare hepatic sunt eliminai prin urin i bil. Timpul
de njumatire (T 1/2) al diverselor AINS este variat. Din acest punct de vedere
ele sunt cu T 112 scurt (aspirina, ibuprofen). mediu (ditlunisal, naproxen) i lung
(piroxicam, fenilbutazona).
n administrarea lor trebuie s se in seama c asocierea a doua medicamente AINS este proscris din motive farmacocinetice i din cauza efectelor
secundare. Acumularea medicamentului poate fi evitat dac se ia n consideraie
timpul su de njumtire. De obicei nceputul curei se face cu doze mari de
medicament, dup care se scade pna la un minim necesar. La prescripia unui
AINS se va ine cont i de patologia conexa a bolnavului, evitndu-se preparate
cu efecte adverse marcate asupra organului suferind. De asemenea, trebuie avut
n vedere terapia simultan cu alte droguri pentru eliminarea interaciunilor ce
deseori sunt necontrolabile. Astfel, AJNS poteneaz activitatea antidiabeticelor i
a anticoagulantelor orale i diminueaz efectul diureticelor, tonicardiacelor i
hetablocantelor. Antiacidele, n special cele pe baz de hidroxid de aluminiu, scad
absorbia AINS.

PARTICULARITI ALE DIVERSELOR PREPARATE

Acidul acetilsalicilic (ASPIRINA) este cel mai folosit medicament


antiint1amatnr, datorit eficienei mari, a toxicitii mici i a preului de cost

4lVTIINFLAMATOARELE NESTERO 1D lENE

59

redus. Prin acetilare inactiveaz ireversibil ciclooxigenaza, inhibnd biosinteza PG.


Se absoarbe rapid n stomac ~i n poriunea superioar a intestinului subire,
atingnd nivelul maxim plasmatic n 1-2 ore. Mediul at.:id favorizeaz absorbia iar
cel alcalin nu o int1ueneaz. Comprimatele dizolvate se absorb mai repede, dat
fiind dispersarea medicamentului n particule foarte mici. Comprimatele enterosolubile se absorb mai lent, atingnd vrful de cont.:entraie plasmatic la 6 ore de
la administrare.
Medicamentul absorbit este hidrolizat n mucoasa gastric ~i n ficat, iar
salicilaii rezultai se fixeaz pe proteinele plasmatice. Riscul efectelor toxice
crete n condiiile unei hiposerinemii. Se elimin prin filtrare glomerular ~i prin
secreie tuhular (proces inhibat de prohenecid) ca atare sau ca produs hidrosolubil
conjugat.
Timpul de njumtire plasmatic variaz n funcie de doz; la doze mit.:i
este de 2-4 ore, iar la doze mari este de peste 15 ore.
Doza optim analgezic i antipiretic este de 2-4 g/zi. Doza antiint1amaroare este de 3-8 g/zi, cu o medie de 4g/zi, divizat n 3 prize. Aspirina are i
efecte antiagregante plachetare, datorit inhibrii ciclooxigenazei trombocitare i
incapacitii regenerrii acesteia (trombocitul este anucleat). Pentru acest etect sunt
suficiente doze de 500 mg/2-3 zile.
Cel mai frecvent efect advers este iritaia gastric, tenomen ce poate fi
atenuat prin administrare postprandial, dispersat n lichid. sub forma tamponat~L
sau cu alcaline. Deseori produce sngerri digestive prin inhibiia PG protejante
ale mucoasei gastrice i prin etectul su antiagregant. La doza de 4g/zi de aspirin
se pierd prin scaun n jur de 10 mi snge. la 1,5 g/zi se pierd 4.5 mi, normalul
pierderilor fiind de 0.5 mi/zi
Dup cure ndelungate pot srt apar creteri ale enzimelor serice, iar la
copii se pot produce infiltrare gras sau chiar necroz hepatic.
Dintre reaciile alergice sunt de reinut rinita i criza de astm ce apar mai
ales la bolnavii atopici. Ele se datoresc blocrii ciclooxigenazei care anihileaza
calea PG, permitind exacerbarea cii lipooxigenazei cu creterea activitii LT.
Alte etecte adverse ale aspirinei depind de doz. La l-2 g/zi eliminarea urinar a
acidului urie este inhibat. pe cnd dozele de peste 4 g/zi au etect uricozuric,
interternd resorbia tuhular. n cure indelungate i mai ales n combinaie cu
acetaminofenul sau cu salicilamida. aspirina poate da necroz papilar acut i
nefrit interstiial. Administrarea la doze mari provoac fenomene toxice
cunoscute sub numele de salicism. Ele constau n ameeli, cefalee, tinitus,
somnolen, vrsrtturi. n cazurile unei intoxicaii severe, ce se produce la doze
mari de peste 10-13 g/zi, se recomand spltur gastric, perfuzii cu bicarbonat
de sodiu ce favorizeaz excreia urinar i chiar ventilaie asistat. dat fiind
starea de acidoz.

60

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMElVTUL BOLILOR REUMATiCE

Alcalinele scad concentratia sanguin de salicilat prin creterea elimin


rilor renale, pe cnd vitamina C induce creterea ei. Aspirina crete toxicitatea
metotrexatului, reduce activitatea spironolactonei i interfereaz aciunea
anticoagulantelor i antidiabeticelor orale.
Un derivat al acidului salicilic este acetilsalicilatul de lizin (ASPEGIC,
ASPISOL, DOLORESUM) care este mai solubil n ap, permitnd administrare
parenteral (im sau iv). Dozele echivalente la 0,5-2 g acid salicilic realizeaz o
salicilt!mie rapidrt, nalt i de durat. Are o bun toleran digestiv.
Benorilatul (BEN ORAL, BENORTAN) este un derivat al acidului salicilic
cuplat chimic cu paracetamol. Are tolerana gastric bun i efecte adverse reduse.
Datorit unei durate de aciune prelungite permite administrarea n dou prize
zilnice.
D(flunisalul (DOLOBID) este un derivat t1uorat al acidului salicilic, mai
puternic antiintlamator de<.:t aspirina, dar mai slab antipiretic. Este bine tolerat
gastric. Datorit unui T 1/2 de 8-12 ore se administreaz n dou prize zilnice de
500 mg. Spre deosebire de aspirin inhib reversibil ciclooxigenaza i prin aceasta
interfereaz puin agregabilitatea tromhocitar.
Metilsalicilatul (SALIFORM) este folosit numai ca unguent.
A doua suhgrup a acizilor carboxilici este reprezentat de derivaii

acidului acetic.
Indometacinul (AMUNO, INDOCIN, ARTROCIN) este un derivat
indolact!tic foarte bun antiintlamator (superior aspirinei), hun antipiretic i moderat
analgezic. lnhih activitatea ciclooxigenazei i migrarea polimorfonuclearelor.
Se absoarbe complet digestiv, iar aciunea ncepe dup 2 h, atingnd un
vftrf al concentraiei plasmatice la 3 h. Circul fixat pe proteinele plasmatice i
ptrunde n lichidul sinovial unde-i egalizeaz concentraia cu cea sanguina n 5 h
de la administrare. Dup metaholizare hepatic este angajat ntr-un ciclu enterohepatic, ceea ce-i determin un T 1/2 plasmatic de 4-!2 h.
Jndometacinul se administreaz oral sau rectal. Doza zilnic este de
75-150 mg distribuit n 3 prize, postprandial. Doze peste 150 mg/zi pot fi urmate
de efecte adverse comune tuturor AINS. Manifestrile neuropsihice (cefalee,
ameeli, stri confuzive) sunt probabil datorate asemnrii drogului cu serotonina.
De aceea nu se administreaz la bolnavi cu afeciuni psihiatrice, epilepsie sau
parkinsonism.
lndometacinul nu se asociaz concomitent cu aspirina din cauza reducerii
reciproce a eficacitii. Reduce efectul furosemidului, betahlocantelor, inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei. Concentraia sa plasmatic este amplificat
de probenecid. Asociat triamterenului poate da insuficient renal acut la bolnavii
cu insuficien cardiac.
Sulindacul (CLINORIL, ARTROCINE) este strns nrudit cu indometacinul. Este activ printr-un metabolit produs de ficat. Are un T l/2 de 7-16 ore,

.4NTTINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE

61

datorit ciclului enterohepatic. Se elimin hiliar i urinar. Doza zilnica maxim de


400 mg se administreaz n 2 prize. Are efecte adverse inferioare indometacinului,
iar cele renale sunt total absente datorit capacitii rinichiului de a converti
produsul activ ntr-o form inactiv, protejnd sinteza local de PG.
Tolmetinul (TOLECTIN) este superior aspirinei dar interior indometacinului. Dup absorbtie rapid i complet digestiv. atinge un vrf plasmatic n
l/2-l h. T 1/2 redus ( 1-2 h) impune administrare n 4 prize, doza medie zilnic
tiind de 600 mg. Nu intertereaz aciunea anticoagulantelor i antidiaheticelor
orale.
Diclofenacul (VOLTA REN) are o eficient comparabil cu a indometacinului, dar etectele secundare sunt interioare acestuia. n afar de inhibarea
dr..:!ooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din memhrana leucocitului. Are
dhsorhie digestiv complet i rapid, atingnd un vrf maxim plasmatic n
2-3 ore. Circul n totalitate legat de proteine plasmatice. Dei T l/2 este mic
'! -2 h), durata aciunii sale este mult mai mare datorit difuzihilitii foarte rapide
in lichidul sinovial. Produii de metabolism hepatic sunt eliminai renal i hiliar.
Doza zilnic de 100-150 mg se administreaz n 4 prize, cu excepia
preparatelor "retard" care se dau n 2 prize. Nu se asociaz cu aspirina care-I
deplaseaz de pe proteinele plasmatice i-i grabete eliminarea.
Derivaii fenamai provin din acidul N fenilantranilic. Au capacitate
antiintlamatoare inferioar aspirinei, dar sunt buni analgezici. Au efecte adverse
hepatice i hematologice severe, fapt ce le limiteaz indicaiile i le scurteaz
timpul de folosire.
Acidul mefenamic (PONSTEL) se recomand n doza de 1 g/zi n 4 prize,
pentru o cur de maximum 7 zile.
Meclf~{enamatul de sodiu (MECLOMEN) are o posologie de 200-400 mg/zi
in 4 prize.
Derivaii acidului propionic au o eficacitate ntre cea a aspirinei i cea
a indometacinului. Utilizarea lor frecvent se datorete toleranei digestive bune
i lipsei de efecte secundare renale.
lhuprofenul (BRUFEN, PADUDEN) este mai bun analgezic dect
antiintlamator. Se absoarbe digestiv rapid i hine, avnd un vrf plasmatic maxim
la 2 h. Administrarea repetat este dictat de T 1/2 de 1-2 h. Circul legat de
proteinele plasmatice. Trece uor n lichidul sinovial, loc unde persist mai mult
dect n snge. Etectele secundare reduse i cresc utilizarea. Doza zilnic de
800-1200 mg trebuie distribuit n 4-6 prize. Administrarea simultan cu aspirina
face ca etectul atiintlamator s scad.
Naproxenul (NAPROSYN, ANAPRAX) are cea mai intens aciune antiintlamatoare dintre medicamentele clasei acidului propionic, fiind apropiat de a
indometacinului. Absorbia digestiv bun este amplificat de hicarbonatul de
sodiu i diminuat de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Circul legat de

62

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE

proteinele plasmatice. T 1/2 fiind de 10-14 h permite o administrare n 2 prize/zi.


Doza medie de 500 mg/zi poate crete pna la 1 g/zi. Efectele adverse sunt cu
inciden i intensitate reduse.
Flurhiprr?fen (FLUGALIN, FROBEN) inhib att cielo- ct i lipooxigenaza, blocnd astfel i sinteza LT. Absena LTB4 anuleaz chemotactismul fa
de polimorfonudeare. Se absoarbe hine digestiv i atinge vrful maxim plasmatic
la 1-2 h. Circul legat de proteine plasmatice, dar nu interfereaz aciunea
antidiabeticelor i a anticoagulantelor, avnd alt loc de fixare. Are T 1/2 de 6 h.
Doza zilnic de 150-300 mg/zi se repartizeaz n 3 prize. Are efecte adverse, mai
frecvente dect ali derivai ai acidului propionic.
Fenoprofenul (NAFLON) este asemntor aspirinei ca antiint1amator i
analgezic. Absorbia digestiv este bun i rapid. T 1/2 de 3 h i recomand
administrarea dozei zilnice de 600 mg n 4 prize.
Pirprr?fenul (RENGASIL) este comparabil indometacinului ca antiint1amator. Are absorbie digestiv rapid i bun. T 112 de 5-8 h permite administrarea dozei zilnice de 800-1200 mg n 2 prize. Dup 1-2 sptmni se poate
scdea la 600 mg/zi.
Ketoprr?fenul (PROFENID, ORUDIS), n afara inhihiiei ciclooxigenazei,
stabilizeaz membranele lizozomale i antagonizeaz hradikinina. T 1/2 de 1-2 h
la tineri este mult mai lung la vrstnici. Este metabolizat hepatic i excretat
exclusiv prin urin. Doza zilnic de 150-300 mg se distribuie n 3-4 prize. La
bolnavii vrstnici care primesc concomitent i diuretice poate induce creteri ale
creatininei plasmatice.
Derivaii pirazolonici din clasa compuilor enolici includ fenilhutazona,
oxifenhutazona, clofezonul, ketofenilbutazona, antipirina, amidopirina i apazonul.
Fenilhutazona (BUT AZOLIDINA) este un puternic antiintlamator, un bun
uricozuric i un moderat antipiretic i antialgic. Are absorbie digestiv rapid i
complet. Circul aproape n totalitate legat de proteinele plasmatice. Se
metaholizeaz hepatic. Are T 112 de 50-65 h. Un metaholit ai su, oxifenbutazona
este un bun antiint1amator, ceea ce confer drogului aceast durat lung de
aciune. Poate avea efecte secundare severe ca retenie hidrosalin (edeme,
hipertensiune arterial), iritare gastric (deseori hemoragii) i mai rar necroz
tuhular sau hepatic i dermatit exfoliativ. Cel mai grav efect advers este ns
anemia aplastic sau agranulocitoza, ceea ce impune controale hematologice
frecvente n timpul terapiei. Dieta desodat reduce incidena reteniei hidrosaline.
Doza zilnic este de 3-600 mg n 2-3 prize, postprandial. Durata tratamentului este
de 7 zile, urmat de un tratament de ntreinere de 200 mg nc 10-20 zile. Sunt
forme comerciale care prin ingredientele adugate urmresc atenuarea efectelor
secundare sau reducerea dozelor i amplificarea efectului. Astfel FEHINIZONUL
are n plus hidroxid de aluminiu, TOMANOLUL are n plus izopirina, RHEOPYRINUL are aminofenazona.

.;._\TIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE

63

Oxfenhutazona (T ANDERIL) este metabolitul activ al fenibutazonei creia


ii reproduce aciunea i efectele secundare, dar cu o toleran gastric mai bun.
Doza de 3-400 mg se mparte n 3-4 prize/zi.
Clc~fezona (PERCLUSONUL) este o combinaie echimolecular de
:iofexamid i fenilbutazon. Are o toleran digestiv superioar fenilbutazonei.
Doza zilnic de 600-1200 mg poate fi redus dup obinerea ameliorrii clinice
;.1 4-600 mg/zi.
Ketofenilhutazona (KET AZON) are aceeai eficacitate ca i fenilbutazona
i.1r este mai bine tolerat. Doza zilnica este de 750-1000 mg.
Antipirina (FENAZONA) i aminofenazona sunt mai mult antipiretice i
malgezice. Se folosesc singure sau n diverse combinaii medicamentoase.
Apazona (AZAPRAZONA) are eficacitate terapeutic similar fenilbutazoDci. dar cu toleran superioar. Se pare c nu determin agranulocitoz. Are
;:ohsorbie digestiv bun. T 112 este de 20-24 h. Penetraia n spaiul articular este
i,;.ceat. Pozologia este de 1200 mg/zi.
Derivaii de oxicam sunt reprezentati de piroxicam (FELDEN). El
blocheaz sinteza de PG i inhib n plus producia de radicali superoxid.
Concentraia plasmatic maxim este la 2-4 ore de la administrarea oral. T 1/2
fiind de 38-45 h, doza medie de 20 mg se administreaz n priz zilnic unic.
Dup 7-1 O zile de tratament se atinge un maxim de efect terapeutic care este
;;semntor cu cel (:li indometacinului, dar cu o toleran mai bun. Dintre
reaciile adverse sunt de reinut cele digestive, alterarea funciei trombocitare i
uneori precipitarea crizei de bronhospasm la bolnavii cu hipersensibilitate la
2-.;;;pirin.

ANTIINFLAMATOARELE STEROIDIENE
Folosirea glucocorticoizilor n tratamentul bolilor reumatismale se bazeaz
pe proprietile lor antiint1amatoare i imunosupresive. n int1amaie corticoizii
:ntervin att n fazele precoce (dilatare capilar, edem, migrare leucocitar,
fagocitoz) ct i n cele tardive (proliferarea capilar i a fibroblatilor, depunere
Je colagen, cicatrizare), modificnd reaciile fa de agentul cauzat, evitnd sau
intrziind leziunile tisulare nocive i prevenind complicaiile fibrotice.
Efectul antiint1amator se produce prin mai multe mecanisme. Glucocorticoizii inhib sinteza i aciunea unor mediatori chimiei proint1amatori ca PG,
histamin, kinine, complement. Se previne astfel creterea permeabilitii capilare
:t i eliberarea unor factori chemotactici pentru polimorfonucleare. Inhibarea
"intezei PG se realizeaz prin impiedicarea eliberrii acidului arahidonic din
fosfolipidele membranare datorit blocrii fosfolipazei A2. Capacitatea neutrofilelor
de a rspunde la stimuli int1amatori este redus pentru c este inhibat aderena
acestor celule la endoteliul vascular ca i migrarea lor n esuturi. Numrul

64

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE

leucocitelor circulante crete dup administrarea de glucocorticoizi, datorit


inhihiiei migrrii lor spre focarul intlamator i prin mobilizarea lor din rezervele
mduvei osoase. Prin stabilizarea membranelor lizozomale, glucocorticoizii mpiedic eliberarea enzimatic cu evitarea efectelor nocive tisulare. Alt modalitate
antiintlamatoare este inhibarea eliberrii de Interleukin 1 (lL-1) de ctre macrofagele activate (fig. 4.1 ). Aceasta deoarece IL-1 este prointlamatoare prin stimularea
PGE2 i a colagenazei, prin creterea sintezei hepatice de pri1teine ale fazei acute
a intlamaiei, prin stimularea proliferrii fihroblastice, prin activarea limfocitelor
T, prin rolul chemotactic fat de polimorfonucleare. Efectul imunosupresor al
glucocorticoizilor se produce prin scderea numrului i funciei celulelor care
particip la rspunsul imun (monocite, limfocite). Monocitele i limfocitele T sunt
mai sensibile la aciunea corticoizilor dect limfocite1e B. Pentru scderea funciei
de producere de anticorpi este nevoie de doze mari de medicament.
Aciunea favorabil a corticoterapiei n bolile mediate de complexe imune
este urmarea interferrii int1amaiei produs de depunerea lor tisular.

Th

-X ONA.

Cielo spor in a--

OK3,

~~--~-----'

'*

~I:Z

.. -*--*--@o-*---

A.;~'t~~~~t~
-~-Cldofosfamtd /

'~'

ll-6

--~-".,

(otticoiiO O O O

T activate
Fig. 4.1 Modul de

aciune

Plasmoci te

al medicatiei cortizonicc
(modificat dup 7)

imunosupresoarc

AlvTIINFLAMATOARELE STEROIDJENE

65

Rspunsul imun ceiular este mult mai afectat datorit scderii numrului
de monocite circulante i a ntreruperii colaborrii ntre macrofage i limfocite T.
Aceasta se realizeaz prin inhibarea eliberrii de IL-1 de ctre macrofagul activat
i a blocrii eliber<.i.rii de iimfokine (IL-2 i gama-interfenm) de ctre limfocitele
T activate. Sunt interferate de asemenea evenimentele litice limfocit-celul int.
Mecanismul molecular
aciune al glucocortkoiziior se exercit prin intermediul
unor receptori specifici intracelulari de ;.;are hormonii se leag rt:versihil.
Complexul format (hormon-receptor) ptrunde n nucleu unde int~;:racioneaz cu
constituenii cromozomiali i modific transcripia informaiei de pe DNA.
Aceast actiune va determina modificarea mRNA cu repen.:usiuni asupra sintezei
de proteine i enzime responsabile de eti:ctcle biologice ale glucocorticoizilor.
Multiplele lor efecte se datoresc faptului c int1ueneaz funcia majoritii
celulelor. Anumite cazuri de rezisten la corticoterapie se asociaz cu defectede
receptori.
Folosirea glucocorticoizilor in holile inflamatoare reumatismale trebuie s
in seama i de reaciile lor adverse care sunt:
scderea capacitii de aprare a organismuiui prin inhiharea fagocitozei i a digestiei intracelulare a microorganismelor;
scderea produciei de interferon cu creterea susceptibilitii la
infecii virale, micotice, parazitare;
creterea catabolismului proteic i favorizarea osteoporozei i miopatiilor;
creterea glicemiei cu posibilitatea instalrii diahetului zaharat;
retenie hidrosalin prin creterea rezorhiei tubulare de sodiu;
creterea eliminrii urinare de calciu i fosfor;
mobilizarea acizilor grai din depozite i redistrihuia tesutului adipos
cu depuneri specitce (gt, fa, ceaf);
stimularea secreiei gastrice de acid clorhidric, pepsin i scderea
celei de mucus cu riscul apariiei ulcerului;
- stimularea sistemului nervos central cu inducere de tulburri de
comportament;
- tulburri oculare cu apariia de cataract;
- perturbaTea funciei axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian.
Principalul hormon glucocorticoid fiziologic este hidrocortizonul secretat
zilnic ntr-o cantitate medie de 20 mg. Ca i produsele sintetice 11 heta hidroxilate
\prednisolon, metil prednisolon, triamcinolon, dexametazona, hetametazona),
hidrocortizonul este activ ca atare local i pe cale general. Compuii cu gruparea
ceto la carbonul 11 (cortizonul i prednisonul) sunt activi numai dup 11 hidroxilare n ficat. De aceea ei se utilizeaz numai pe cale general.
Principalii glucocorticoizi disponibili sunt:
- compuii naturali: cortizonul i hidrocortizonul;

66

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE


derivaii delta cu o dubl legatur C 1-C2: delta cortizonul (prednison)
delta hidrocortizon (prednisolon);
- derivaii metilati i t1uorai: metil prednisolon, triamcinolon,

dexametazon, betametazon. parametazon.

Utilizarea lor se face difereniat n funcie de particularitile lor


farmacodinamice i farmacocinetice.
Analogii de sintez ai cortizolului (hidrocortizon) difer ntre ei prin T 112
plasmatic, puterea antiint1amatoare i retenia hidrosalin.
n funcie de T 1/2 biologic (scderea la 1/2 a cantitii totale de steroid
din organism) glucocorticoizii pot fi:
cu durat de aciune scurt (T 1/2 = 8-12 h) cortizonul i
hidrocortizonul:
cu durat de aciune medie (T 112 = 12-36 h) prednisonul, prednisolonul, metil prednisolonul, triamcinolon;
cu durat de aciune lung (T 1/2 = 36-72 ore) dexametazona,
betametazona, parametazona.
T 1/2 mai lung se coreleaz cu putere antiint1amtoare mai mare dar i cu
riscul unei deprimri marcate a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian i
insuficien corticosuprarenalian consecutiv.

Astfel, dexametazona are T 112 cel mai lung i capacitatea antiint1amatoare


cea mai mare n comparaie cu cortizonul care are T 1/2 cel mai scurt dar i un
efect antiint1amator slab. De aceea dexametazona, datorit inhibiiei puternice a
axului hipofizo-suprarenalian, nu se folosete n terapii de lung durat ci se
folosete n cazurile care necesit nivele crescute de steroid pentru durate mici.
Cortizonul i hidrocortizonul au ns cea mai mare capacitate de retenie
hidrosalin.

n holile reumatismale int1amatoare inducerea i meninerea remisiunii


bolii se face folosind preparate cu durat de aciune medie de tipul prednisonului.
Administrarea acestuia se face n una sau mai multe prize zilnice. Efectele sale
antiint1amatoare i imunosupresive sunt mai intense la administrri zilnice multiple,
modalitate care are ns urmri negative pe releu! funcional endocrin, ~;hiar dac
doza de medicament este mic. Se consider c 30 mg prednison/zi, timp de o
sptmn, suprim funcia hipofizar. Ideal, administrarea ar trebui fcut
ntr-un mod care s se suprapun secreiei diurne de cortizol permind dezinhibiia nocturn a hipofizei i secreia matinal de ACTH, concordant cu ritmul
fiziologic al secreiei.
n fazele acute ale bolii terapia poate fi iniat cu prednison n doz de
minimum 1 mg/kg/zi, fracionat n 3 prize. Dup obinerea remisiuniii clince se
trece la o priz unic matinal. Dac remisiunea persist, doza unic zilnic poate
fi redus gradat cu 5 mg/sptmn pn la 20 mg/zi. Apoi scderea se face cu
1.5-2.5 mg/sptmn. Tratamentul de ntreinere se face i trecnd de la terapia

4NT!INFLAMAT0,4RELE STEROID/EVE
zilnic

67

la cea alternant prin administrarea unei doze duhle de ster11id la dou zile
n priz~t unic. modalitate cu efecte negative hip11fizare mici dar ~i cu efecte
antiintlamatoare mai reduse. n ziua ntra medicament bolnavul este sub influena
cmtizolu lui endogen.
Doza cea mai mare de prednison care p1,atc fi administrat;\ alternant. frtr
suprimarea funciei hipofizare n11rlll<tle. este de 80-100 rng. Trecerea de la administrarea zilnic la cea alternant[! se face fie prin cre~terea pmgresiv:i a dozei
primei zile pe mrtsura sc:tderii pna la suprimare a d11Zei celei de a duua zile (de
ex. 20 mg/zi --25115-30110-35/5-- -J.0/0). fie prin dublarea dozei din prima
zi ~i scderea gradat a dozei din cea de a Juua zi n trepte de 5 mg/.)-5 zile p<nrt
la 20 mg/zi. apoi cu trepte de 2.5 mg p<nrt la suprimare. n administrarei
alternant. doza de medicament se poate menine constant pentru perioade \'ariate
Je timp. apoi n funcie de starea clinicu-hiol11gic[t se scade treptat (20/0 - 17.5/0
... ) p<na la doza minima la care se menine remisiunea. Retragerea corticoterapiei
poate srt fie dublata de administrarea de AINS. Dup;l oprirea Clllticoterapiei
refacerea funci1malit[tii hipofizare se face in timp variabil. merg{md p<n:t la
9 luni. Riscul insuficienei corticosuprarenale este mai mic in cazul administrarii
alternante.
Aceast~l suprimare a funciei hipnfizare poate fi asimptumatica dac nu
apar stresuri severe (uperatii. infecii. traumatisme). Oprirea tratamentului pPate
,.a fie urmat de rede~teptarea bolii ~i/sau de semne de insuficien cortiwsuprarenalrt (astenie. hipoglicemie. hipotensiune etc.). caz in e<ll'l' se ind iert reintroducerea
,;temidului cu o retragere mai lentrt.
Majoritatea glucocorticoizilur se administreazrt mal. Ful1 1sirea parenteralr1
'e face n cure scurte pentru terapia unm episoade acute ale unm boli infl<tmat11are
cronice. O varianta a terapiei parenterale este .. pu lsterap ia .. n care doze mari de
-,terod se administreaz:1 parenteral ntr-un interval scurt de timp. cu elccte bune
11entru mai multe sptrtmni (ex. metil prednisolon il' 1 g/zi. -~ zile consecutiv).
Cmticoterapia locala vizeazr1 realizarea unl1r C11ncentraii cre~cute de
~teroid n regiunea at'eetatrt. prin administrrtri intra ~i periarticulare. Se f11losesc
preparate care nu necesit un proces de 11 hidn,xilare prealahil;t hepaticC! pentru
j deveni active. cum sunt hidromrti-:.unul acl'tut. triwncinolonul acl'toid (KE:'\ALOG). heraml'ta-:.onu ( D 1PROPH OS). flll'til eredni.1olon ( D EPOM ED ROL). Doze le
pentru o articulaie variaza n rapmt cu volumul acesteia. Astfel. pentru
"rticulaiile mici ale membrelor se fulosesc 2.5-15 mg prednis11lun sau echivalent
;ar pentru articulaii le mari 25-50 mg. Administrarea intraarticular a acestm
'uspensii micmcristaline poate declan~a 11 artrit pasager:t datmit:t iritaiei l1ictle.
renomen similar atacului de gut. Intervalul ntre administrarile intraarticulare
crebuie s fie de minimum 4 s:ipt:tm<lni. altfel put{llldu-se agrava leziunik
. steocarti lag:i noase.

68

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRA1>tA1ENTUL BOLILOR REUMATICE

PARTICULARITft.Tl
ALE PREPARATELOR CORTIZONICE
~.

Prednisonul (PREDNISON, DECORTIN, ULTRACORTEN) este cel mai


folosit preparat. 5 mg prednison au acelai efect antiint1amator ca 20 mg
hidrocortizon sau 25 mg cortizon administrate oral. Are un eteet slab de retenie
hidrosalin. Se administreaz oral ca tablete de 1 sau 5 mg. Vrful concentraiei
plasmatice este la 1-2 h iar T l /2 chimic este de 4 h iar cel biologic de 12-36 h.
Devine activ dupa hidroxilare hepatic
Prednisolonul (SUPERCORTIZOL, ULTRACORTEN H) este condiionat
n tablete (5 mg) i fiole (25 mg/ml forma acetai). Are proprieti biologice
similare prednisonului. Fiind 11 hidroxilat, nu are nevoie de pasaj hepatic pentru
a deveni activ si se poate administra locaL
Metil prednisolonul (MEDROL) are efecte antiinflamatoare uor superioare
i de retentie hidrosalin inferioare prednisolonului. Se administreaz oral ca atare
i sub form acetat (DEPO- MEDROL) im, peri- i intraarticular. Forma sodium
succinat (SOLU- MEDROL) este hidrosolubil i se poate administra iv ca
"pulsterapie". Pentru a fi activ trebuie s t1e desuccinat hepatk:, aa c nu se

locaL
Triamcinolonul (KENACORT, VOLON) este prednisolon t1unrurat. Are

administreaz

efecte terapeutice i adverse similare metil prednisolonului, dar nu produce retenie


hidrosalin. Incidenta miopatiilor este ns mai mare. Se administreaz oral i In
suspensie apoas (trimacinolon acetonid) im sau local.
Hidrocortizonul (CORTIZOL) este folosit mai ales sub forma acetat n
suspensie apoas pentru administrri intra i periarticulare.
Dexametazona (SUPERPREDNOL) are cel mai intens efect antiint1amatnr
i T 112 de 36-72 h, cu deprimare puternic a funciei hipofizare. Administrarea
oral se face numai n cure scurte. Forma acetat n suspensie apoas este folosit
local iar preparatul sodium fosfat se administreaz im sau iv. Dexametazona nu
determin retenie hdrosalin.

Betametazona este un izomer al dexametazonei i are proprieti similare


acestuia. Campusul hetametazon dipropionat (DIPROPHOS) este o suspensie
microcristalin cu resorbie lent i efect durabil iar preparatul sodium fosfat este
hidrosolubil, se resoarbe rapid, are efect prompt, se prescrie local i im.
A CTH-ul i exercit aciunea prin intermediul hormonilor glucocorticoizi
avnd aceleai indicaii. Terapia cu ACTH are un risc mai mic de inducere a
insuficienei corticosuprarenale. Dezavantajele fa de terapia cu glucocorticoizi
sunt determinate de mai muli factori:
- se administreaz numai parenteral;
- eliberare de cantiti variahile de cortizol;

MEDlCATIA lMUNOSUPRESOARE

69

- stimulare i eliberare concomitent de androgeni i mineralocorticoizi


ce pot avea efecte nedorite;
- posibilitatea determinrii de reacii alergice.
Se administreaz im sau iv.
Nivelul plasmatic al hidrocortiwnului este maxim la 30 minute - 1 h din
momentul injectrii ACTH-ului i revine la normal n 4 ore. Cnd se folosesc
preparate de ACTH retard, nivelul maxim plasmatic al hidrocortizonului se atinge
la 4 h i revine la normal n 24 h.
Tetracosactidul (CORTROSYN) este un polipeptid de sintez care conine
numai partea hormonal activ din molecula de ACTH, tr segmentul polipeptidic
alergizant. 1 mg corespunde la 100 UI de ACTH. Se administreaz im sau iv n
doza de 0,25 mg/zi. Preparatele retard sunt prescrise n posologie de 1 mg/zi ca
tratament de atac, ulterior 1 mg la 2-3 zile i apoi chiar la o sptmn.
Tratamentul prelungit cu ACTH poate provoca inhibarea functiei axului
hipotalamo-hipofizar, ca urmare a secreiei excesive de hidrocortizon, intreruperea
ulterioar brusc putnd declana fenomene de sevraj.

MEDICAIA

IMUNOSUPRESOARE

Funcionalitatea anormal a sistemului imun constituie un factor patogenic


important n bolile inflamatoare reumatismale. Ca urmare a hiperfunct:iei aparatului
imun apar o serie de reacii inflamatoare tisulare. n cazul autointreinerii acestor
reacii imune (n bolile autoimune) se dezvolt un proces int1amator cronic tisular
cu monocite/macrofage, limfocite, plasmocite ct i cti proliferarea vaselor
sanguine i a fibroblatilor cu creterea consecutiv a cantitii de esut
conjunctiv.
Medicamentele cu aciune imunosupresoare au rol important n deprimarea
reaciilor imune acionnd asupra celulelor implicate n rspunsul imun.
Intervenia lor se face att asupra colaborrii intercelulare macrofag/limfocit Th
prin inhibare a eliberrii de Interleukina 1 (IL 1) ct i asupra limfocitelor care
prolifereaz ca rspuns la stimulul antigenic (vezi fig. 4.1).
Blocarea IL-1 de ctre glucocorticoizi se repercuteaz asupra proliferrii
si diferenierii celulelor stern n timus i asupra funciei limfocitelor Th care vor
ti inc"pdpile s secrete o serie de limfokine cu rol n controlul rspunsului imun
celuUil i humoral. De asemenea va fi afectat proliferarea celulelor endoteliale,
sirroviale i a fibroblastului, IL-1 fiind un important factor de cretere a acestor
celult:!. Medicamentele imunosupresoare afecteaz transformarea blastic i
proliferarea limfocitelor B i T prin interferarea sintezei acizilor nucleici sau a
unor proteine enzimatice sau structurale. Aciunea imunosupresoarelor se exercit
n special asupra rspunsului imun primar, imediat dup stimularea antigenic, n

70

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRAT4MENTUL BOLILOR REUMATICE

biza inU uct na re a r:t.< ru ns ului imun. Sunt a!Cetate celulele tin ere cu pntentia 1 J e
transformare blasticrt ~i proliferare, n timp ce limfocitele mature ~i difereniate
n celule efectoare (plasmocite. limtocite T killer) sunt puin sensibile la aceast
medicaie. Aciunea limfocitelor Ts asupra celor Th se pare c este amplificat de
medicaia imunosupresoare.
Intervenia acestor medicamente la nivelul mecanismelor biochimice
celulare cu alterarea moleculelor de DNA preformate sau interferarea sintezei
<tcizilor nucleici este neselectiv. Aceasta va determina afectarea att a rspunsului
imun dt ~i a celorlalte celule ale organismului cu rat ridicat de multiplicare,
cum sunt celulele hematopoietice medulare. epiteliu! tubului digestiv, foliculii
pilo~i. gonadele.
Aciunea neselectiv:t a acestor medicamente explic efectele secundare
reprezentate de:
anemie. leucopenie. trombopenie;
tulburri digestive (St\ Jmatite, gastrite. u!cer. diaree, hemoragii
digestive):
<tiopecie:
steri 1itate;
infecii severe virale. bacteriene. fungice (virusul citomegalic. Pneumocr.lti.l carinii) datorate leucopeniei ~i deprimrii rspunsului imun:
- potenial cancerigen datorit perturbrii aparatului genetic al celulelor
~i Jeprimri i imunitii.
Folosirea terapiei imunosupresoare necesit mult discernamnt. Ea ~i
g:tse~te locul dup insuccesul altor medicamente sau n situaiile de rezisten la
corticoterapie sau corticodependen, n vederea reducerii dozelor de steroizi.
Indicaiile acestei terapii se refer la cazurile n care se nregistreaz o
hiperplazie anatomic a aparatului imun exprimat clinic prin adenopatii, splenomegalie ~i o hiperfuncie a acestuia manifestat clinic prin modificri de tip
\asculitic. iar paraclinic prin hipergamaglobulinemie. prezena factorului reumatoid
la titruri mari. crioglobulinemie.
lmunosupresoarele folosite n reumatologie sunt reprezentate de un numr
mic de substane citostatice:
- ageni alchilani: ciclofosfamida:
- analogi de sintez ai purinelor i pirimidinelor: metotrexat, azatioprina.
Acestora li se adaug ciclosporina, glucocorticoizii, timopoietina.
Ciclofosfamida (CYCLOPHOSPHAMID, CYTOXAN, ENDOXAN) i
exercit:t aciunea prin alchilarea moleculelor DNA cu tulburarea funciei-lor.
Replicarea DNA. sinteza RNA pe matricea DNA i sinteza ribozomal de proteine
sunt mpiedicate. Medicamentul acioneaz asupra DNA preformat, afectnd
dominant celulele tinere n diviziune Jar i pe cele care nu se divid. Rezultatul este

MEDICAJA

1
~

~
~

1
~

'

IMUNOSUPRESOARE

71

scderea numrului de limfocite T i B, blocarea sintezei de anticorpi i a sintezei


de proteine implicate n rspunsul imun.
Ciclofosfamida se absoarbe hine digestiv, atingnd vrful concentraiei
plasmatice ntr-o or. Metaboliii hepatici (fosforamid iperita i acroleina) sunt cei
care au rol alchilant. Ciclofosfamida se elimin ca atare sau ca metabolii pe cale
urinar sau digestiv. T 1/2 plasmatic este de 7 ore.
Pentru imunodepresie este avantajoas administrarea continu n doze mici
pentru a bloca permanent imunoproliferarea. Dozele de 1,5 mg/kg/zi (medie
100 mg/zi), date n mod continuu, timp ndelungat, sunt eficiente n unele afeciuni
autoimune (granulomatoza Wegener, poliartrita reumatoid, lupusul eritematos
d iseminat).
n formele severe (nefropatie lupic) se poate administra o doz de 1 g/m2
iv la 3-4 sptmni.
Terapia are efecte secundare severe care-i limiteaz mult utilizarea, fiind
contraindicat la tineri. n afara efectelor adverse comune tuturor citostaticelor,
ciclofosfamida produce n mod specific cistit hemoragic steril ce este atribuit
efectului iritant chimic al metaboliilor care se elimin urinar. Acest efect advers
poate fi nlturat prin ingestia unor ageni uroprotectori de tipul acetilcisteinei sau
mesna (2 mercaptoetansulfonatul de sodiu). Apariia hematuriei impune intreruperea tratamentului.
Metotrexatul este un analog structural al acidului folie cu afinitate crescut
pentru dihidrofolatreductaza pe care o inhib, blocnd formarea acid ului tetrahidrofolic (forma activ a acidului folie). Se ntrerupe astfel sinteza i replicarea de
DNA i prin aceasta funcia limfocitelor T si B.
Absorbia digestiv a medicamentului este mai bun la doze mici dect la
doze mari. T 1/2 plasmatic este de 8 ore. Metaholizarea medicamentului este
minim, 50% eliminndu-se ca atare n urin n 48 h. n primele 8 ore se elimin
rapid o cantitate crescut de medicament iar n urmtoarele ore se elimin mult
mai puin. Administrarea concomitent de medicamente nefrotoxice sau care reduc
t1uxul plasmatic renal ncetinesc eliminarea, crescndu-i toxicitatea. Riscul toxic
este crescut n prezena insuficienei renale. Mici cantiti de medicament sunt
retinute n celule pentru timp ndelungat (n rinichi - sptmni, n ficat - luni),
sporindu-i toxicitatea.
Indicaiile majore sunt poliartrita reumatoid a adultului i poliartrita
psoriazic. Pentru evitarea fenomenelor toxice se administreaz numai o dat pe
sptmn. Doza de 7,5-15 mg se d ntr-una sau n doua prize zilnice. Dup
3-4 sptmni doza poate fi modificat n plus sau minus, n funcie de efectul
clinic.
Efectele adverse cele mai frecvente ale dozelor mici administrate timp
ndelungat n scop imunosupresiv sunt diferite de efectele dozelor mari administrate
n neoplazii. Fibroza hepatic i pulmonar reprezint complicaiile care survin

72

MEDlC:41YiENTE FOLOSITE N TRATAlv1Eli!TUL BOLILOR f.IEU!l&ATFCE

cu inciden crescut la pacienii tratai cu doze mici timp ndelungat. Ciroza


hepatic a fost relatat n special Ia bolnavii cu poliartrit psoriazic i la
consumatorii de etanol. Nu exist dovezi clinice majore despre aciunea oncogen
a medicamentuiui n cazul tratamentului ndelungat. Tratamentul cu metotrexat
impune controlul lunar al hemogramei, explorarea funciei renale i hepatice.
Insufidena renal i hepatic constituie contraindicaii ale tratamentuluL
Azatioprina (IMURAN, fMUREL) este un derivat nitroimidazol de
mercaptopurin convertit iniial n organism n 6 mercaptopurina i ulterior
transformat ntr-un nucleotid purinic atipic ce inhib formarea adeninguaninnudeotidazei i implicit sinteza de DNA i RNA. Dup administrare oral se absoarbe
bine digestiv. Prin metabol izare se transform n acid tiouric (sub aciunea
xantinoxidazei) i n 6 mercaptopurin. Inhibitorii xantinoxidazei !allopurinol)
impiedic inactivarea medicamentului i-i cresc toxicitatea. Asocierea celor dou
impune scderea dozelor de azatioprin. Deoarece eliminarea drogului ' i a
metaboliilor si se face urinar, n insuficiena renal se impune scderea dozelor.
Tratamentul se ncepe cu 1 mg/kg/zi, doz ce poate fi mrit pn la 2,5 mg/kg/zi
dup 6-9 sptmni n cazul unor efecte clinice modeste.
Efectele adverse ale medicamentului sunt relativ rare datorit dozelor mici
folosite n scop imunosupresor. Ele sunt hematologice (citopenie), digestive,
scderea rezistenei la infecii.
Ciclosporina este un peptid produs de o ciuperc (Tolypocladium inflatum)
cu aciune imunosupresoare, fr a ti ns un citostatic. inta molecular a
ciclosporinei este o familie de proteine (ciclofiline) larg distribuite n esutul
limfatic i de care se leag cu mare atinitate. Inhib n special limfocitele Th cu
repercusiuni asupra sintezei de limfokine i de IL-2. Blocarea IL-2 are repercusiuni
asupra limfocitelor T efectoare i a celulelor NK (Natural Killer).
Dup o absorbie incomplet digestiv atinge uri vrf de concentraie
plasmatic la 6 ore. n circulaie este distribuit 60% n eritrocite, 10-20% n
leucocite i restul este fixat pe proteinele plasmatice. T 1/2 plasmatic este de 6 ore.
Este metabolizat hepatic de sistemul citocromic P450. Medicamentele ce stimuleaz
activitatea citocromului P450 (fenitoin, fenobarbital etc.) i cresc eliminarea iar cele
ce o reduc (eritromicina, amfotericina B etc.) i-o scad. Produii de metabolism
hepatic se elimin biliar.
Efectele toxice ale ciclosporinei se manifest n special renal la nivelul
celulelor endoteliale, tubilor contori proximali, .celulelor musculare netede ale
vaselor mici, scznd n final t1uxul plasmatic renal i filtratul glomerular.
Afectarea toxic hepatic se manifest prin creterea enzimelor i a bilirubinei,
fenomene reversibile la ntreruperea tratamentului. n cursul tratamentului mai pot
s apar crize epileptiforme, tremor, hipertensiune arterial, hipertrofie gingival,
rash cutanat, hirsutism, ginecomastie. Ciclosporina se recomand n lupusul
eritematos sistemic, n poliartrita reumtoid, n cea psoriazic, n uveit, n afara

MEDIC1MENTE SPECIFICE UNOR BOLI REWdA11SMALE

73

celorla!te indicaii ale droguluL Toxicitatea medicamentului este mic la dozele


uzuale de 3,5 mg/kg/z.
FK 506 este indicativul unui antibiotic n curs de testare care are proprieti imunosupresoare superioare cidosporinei i cu efecte adverse mult mai reduse.
Sulfasalazina (SALAZOPYRIN) est;;: n combinaie a unei sulfonamide
antimicrobiene i a unui antiint1amator. Se dovedete a avea etkten n cazurile
de asociere a unei poliartrite rcumatnide c:.u suferinta digestiv colonic. n afara
efectului antiint1amator i se mai atrihuie :1i un poteniai efect imunosupresor prin
impiedicarea transformrii limfocitelor i suprimarea activitii celulelor NK.
Anticorpii monodonaH au deschis noi perspective n terapia imunosupresoare, datorit aciunii lor seiective i specitice asupra unor clone celulare.
Anticorpii monoclonali OKT3 sunt specifici epitopului CD3 (cluster
designations) al limfocitului T care este esenial n pwcesul de activare celular.
Complexarea anticorpului monoclonal cu t:pitopul respectiv hlocheaz functia
limfocitului T n relaiile cu celulele prezentatoare de antigen i cu alte Jimfocite.
Indicaia major a anticorpilor monoclonali o reprezinti! reacia de respingere a
grefei. n prezent s-a ncercat acest tip de tratament n vasculitele sistemice
rezistente la terapia convenional, nscriinuu-se rezultate favorabile.
Serurile antitimocitar i antilimfocitar scaJ numrul i funcia
limfocitelor derivate din timus. Frecvena mare a reaciilor alergice le limiteaz
foarte mult utilizarea. Cu toate acestea, Jei sunt nc utilizate ca modalitate
imunosupresiv, In reumatologie sunt folosite excepionai de rar.

MEDICAMENTE SPECIFICE UNOR BOLI REUMATISMALE INFLAMATOARE CRONICE (REMITIVE)


Aceste medicamente folosite mai ales pentru tratamentu 1 de fond al
reumatoide au aciune lcntrl dar persistenHt asupra procesului intlamator. Deoarece efectul lor se instaleaz lent, se administreaz simultan cu AINS
pn la obinerea rspunsului wrapeutic. Efectul odat:i instalat se poate trece la
doze de ntreinere. Dupi\ ntrerupen::a administrrii, ekcrul persist luni de zile.
Unele dintre aceste medicamente au avut iniial ~i alte utilizri clinice,
fr o legtur cu bolile reumatismale.
Srurile de aur, folosite n tratamentul de fond al poliartritei reumatoide
i dovedesc eficiena dup aproximativ dou luni de la inceperea terapiei, tiind
capabile s opreasc progresia bolii i s induc remisiune.
Mecanismul de aciune se hazeaz pe inhiharea unor procese biologice
implicate n progresia bolii. Acestea includ:
- inhibarea migrrii macrofagelor i polinuclearelor;

)Oliartritei

74

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE


'

inhiharea funciilor mononuclearelor i deprimarea consecutiv a


imun cu scderea concentraiei de factor reumatoid i imunoglohuline;
- inhiharea activitii enzimelor lizozomale i a altor enzime prin
blocarea gruprilor sulthidril;
- inhiharea sintezei PG i interferarea aciunii complementului.
Srurile de aur se acumuleaz n organele cu sistem reticulo-endotelial,
hine reprezentat n lizozomii sinoviocitelor A i n macrofagele din sinoviala
inflamat. Proprietile farmacocinetice sunt complexe i variaz n funcie de
preparat i de durata terapiei.
Srurile de aur sunt preparate diferite pentru administrare parenteral sau
rspunsului

oral.

Srurile

de aur injectahile sunt compui care se ahsorh rapid dup


administrare im atingnd vrful concentraiei plasmatice la 2-6 h. n circulaie
95% se leag de proteine. T 112 este de aproximativ 7 zile pentru o doz de
50 mg, lungindu-se dup administrri succesive. Dup doza cumulat de 1 g,
aproximativ 60% din cantitatea administrat este reinut n organism, n
macrofagele diverselor esuturi, n hepatocit, n epiteliu! tubului renal, n tuhii
seminiferi. Concentraia aurului n sinoviala int1amat este 50% din cea plasmatic, fiind de circa 10 ori mai mare ca n muchiul scheletic, os, esut adipos.
Eliminarea din organism se face lent pe cale renal (60-90%) i digestiv. Dup
oprirea tratamentului excreia renal poate continua 40-80 zile. n ficatul i pielea
bolnavilor srurile de aur pot fi detectate muli ani dup oprirea tratamentului.
Aurothioglucoza (SOLGANAL) conine 50% aur. Este o suspensie uleioas
dozat 50 mg/ml.
Aurothiomalatul de sodiu (TAUREDON, MYOCHRYSINE) este soluie
apoas cu 50% aur. Schema de tratament este cu administrare im progresiv pentru
a testa tolerana bolnavului. Se administreaz sptmnal nti 1O mg, apoi 20 mg,
50 mg i se continu cu 50 mg pn la doza total de 1 g, dup care n cazul unui
rspuns favorabil se continu cu 50 mg la 2 sptmni, cteva luni, i dup aceea
la 3 sptmni i n final lunar, pe perioad nelimitat dac efectul este bun i nu
apar reacii adverse.
Aurothiosulfatul de sodiu (SANOCHRYSIN) se administreaz iv n prize
sptmnale, n doze progresive plecndu-se de la 25 mg. Continuarea tratamentului se face dup aceleai principii.
Srurile de aur orale (AURANOFIN) au 3 mg substan/capsul gelatinoas. Dup o absorbie rapid, 80% circul legate de proteine. Doza terapeutic
de 6 mg/zi se administreaz pentru minimum 3 luni. Se elimin predominant
digestiv. Efectele secundare ale tuturor formelor includ n ordinea frecvenei:
reacii cutanate (dermatit exfoliativ), leziuni ale mucoaselor (stomatit, faringit,
gastrit), afectare renal (proteinurie mergnd pna la sindrom nefrotic). discrazii
sanguine (citopenii), encefalite, nevrite periferice. O strict supraveghere a

MEDICAMENTE SPECIFICE UNOR BOLI REUMATISMALE

75

bolnavilor (examen repetat al tegumentelor i mucoaselor, examen de urma.


hemogram) n timpul tratamentului previne apariia efectelor adverse. Eozinofilia
impune oprirea tratamentului. Apariia sindromului nefrotic necesit tratament cu
glucocorticoizi dup oprirea drogului. Excreia srurilor de aur este amplificat
de D-penicilamin i de N-acetilcistein.
Preparatele orale ale srurilor de aur sunt mai hine tolerate i sunt nsoite
mai rar de efecte secundare.
Administrarea concomitent a srurilor de aur cu fenilhutazon, antimalarice de sintez, imunosupresoare este contraindicat din cauza sumrii efectelor
adverse hematologice. Nu este indicat nici administrarea simultan cu glucocorticoizi. Dac crizoterapia s-a iniiat la un pacient care primete steroizi, acetia vor
trebui oprii naintea acumulrii unei doze de 400- 600 mg aur.
Antimalaricele de sintez inhih chemotactismul polimorfonuclearelor i
stabi!izeaz membranele lizozomale. intervin i n rspunsul imun prin diminuarea
funciilor macrofagului i ale limfocitului T. Au afinitate mare pentru melanin,
concentrndu-se n epiderm, ceea ce face ca sensibilitatea pielii s scad la razele
UV. Fenomenul justific utilizarea lor n lupusul discoid i n cel sistemic. Prin
cuplare cu porfirinele hepatice favorizeaz eliminarea acestora.
Cei doi compui reprezentativi, clorochina i hidroxiclorochina, au
proprieti farmacocinetice similare. Ambii se ahsorh hine digestiv. Medicamentul
se distribuie lent n diverse esuturi unde este reinut, ceea ce impune o doz de
ncrcare. Se elimin urinar ca atare i sub form de metaholii hepatici.
Eliminarea urinar a medicamentelor poate continua luni sau ani de la oprirea
administrrii lor. Concentraiile tisuiare de medicament sunt mult mai mari dect
cele sanguine.
Hidroxiclorochina (PLAQUENIL) se administreaz n doz iniial de
400-600 mg/zi timp de 2 luni, dup care se trece la doza de ntreinere care este
de 200-400 mg/zi. Ameliorarea clinic se produce dup minimum 6 sptmni.
Apariia efectelor adverse sau absena oricrui beneficiu dup 6 luni de tratament
recomand oprirea lui.
Pentru prevenirea celor mai severe efecte adverse, cele ofialmologice, se
recomand examen de speeialitate att la nceputul tratamentului ct i pe parcursul
lui, la fiecare 6 luni i la cele mai mici acuze specifice. Leziunile retiniene sunt
ireversibile i duc la pierderea vederii. Depozitele corneene se remit n timp dup
opri rea tratamentului.
Alte efecte secundare includ tulburri digestive, manifestri cutanate
(hiperpigmentare cutanat, alhirea prului, prurit, erupii), perturbri hematologice
(crize de hemoliz la bolnavii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz),
tulburri nervoase.
D-penicilamina este un aminoacid sulfurat folosit pentru proprietile sale
chelatoare fa de metalele grele. Reduce concentraia factorului reumatoid

76

MEDICAMENTE FOLOSITE N TRAT.4.MENTUL BOLILOR REUMATICE

consecutiv fragmentrii acestuia prin ruperea punilor uisulfidice intramoleculare.


Se absoarbe bine digestiv. Trebuie administrat pe stomacul gol, alimentele
reducndu-i absorbia. Circul that pe proteinele plasmatice n proporie de 80%:
Dup metabolizare hepatic este eliminat urinar. Tratamentul se ncepe cu
125-250 mg/zi n priz unic. Dup 1-3 luni de tratament doza poate fi crescut
pna la 750-1000 mg/zi. Efectui favorabil maxim se vede dup 6 luni. Dei este
un medicament eficace, se utilizeaz puin Jin cauza efectelor adverse severe.
Tulburrile hematologice sunt extrem de grave (Jeucopenie chiar agranulocitoz,
anemie aplastic, trombopene). Glomerulonefrita memhranoas se manifest prin
proteinurie sever, existnd riscul sindromului nefrotic. Dup un tratament
prelungit pot s apar miastenia gravis, pemfigus, sindrom Goodpasture, lupus
medicamentos. La 45% dintre bolnavii tratai cu D-penicilamina apar anticorpi
antinucleari. Medicamentul se poate asocia cu glucocorticoizi sau unele AINS.
Posibilitatea sumrii efectelor adverse hematologice interzice asocierea cu derivaii
pirazolonici sau cu imunosupresoare. D-penicilamina reduce efectele terapeutice ale
srurilor de aur.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3<
4.
5.
6<
7.
8.
9.
10.
1 1.
12.
13.
14.
15.

Behrens T. W., Goodwine G .S. -Glucocorticoids-in "Arthritis and allied conditions .. 1th Ed-McCarty
(Ed)-Lea & Fehigcr 1989 p.604
Bloomfield S.S.-Analgesic drugs-in "Diagnostic and management of rheumatic disea~cs"' 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p. 785
Cmmon G.W., Ward G.R.-Cytotoxic dmgs and sulfasalazina-in .,Arthritis anei allied conditions"
llth Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fehiger 1989 p.563
Eastcrhrook M.-Ocular effccts and safety ofantimalarial agents- Amer. J.Med.l988/86/45
Jaffc I.A.-Pcnicillamina-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger
1989 p.593
Hcss E<V<,TangnUkul Y.-A rational approach to nonsteroidal antiinf1ammatory therapy- Rational
drugs therapy 19!\6/20/589
Handschumacher R.P.-Drugs uscd for immunosuprl!ssion-in "Goodman and Gilman's The
phannacological hasis of therapeutics'" 8th Ed- Pcrgamon press 1990 p.574
Inham W.H.-Nonsteroidal antiint1ammatory drugs assessment of risks-Europ.J.of Rheum. and
Iiulam. 1987/8/3
Mathicson P<W<, Cobold S.P., Halle G., Clark M<R.-Monoclonal antihody therapy in systemic
vasculitis- N.Engl. J.Med. 1990/323/4
Paulus H.E., Furst D.E.-Aspirin and other nonsteroidal antiinflamatory drugs-in "Arthritis and
allicd conditions" 11 th Ed- McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.507
Neustadt D.H.-Systemic corticosteroids-in "Diagnostic and management ofrheumatic diseases" 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p< 805
Runge L.A<-Antimalaria1s-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-M'CCarty (Ed)-Lea &
Fehiger 1989 p.556
SkoseyJ.L.-Go1d compounds-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea &
Fehiger !989 p.544
Tuhiana M .. Balafn~j M.-Cortisonotherapies intraveineuse a fortes doses- EULAR Bull1985/XIV/2
Tugwell P., Bennet K., Gent.-Methotrexat in rheurnatoid arthritis-Ann.Int.Med. 1987/107/549

RElJ'MATISMUL
ART.ICULAR ACUT

Reumatismul articular acut denumit i reumatism Bouillaud este o boal


int1amatoare acut. determinat de infecia faringo- amigdalian cu streptococ beta
hemolitic grupa A care poate afecta inima, articulalile, sistemul nervos central,
pielea, esutul subcutanat. Boala se poate manifesta prin apariia izolat sau n
asociere a unei poliat1rite migratorii cu cardit i/sau coree.

ETIOLOGIE, INCIDENT I EPIDEMIOLOGIE


Streptococul este agentul etiologie al bolii. Structura complex a capsulei
acestuia permite clasificarea germenelui n mai multe grupe desemnate cu litere de
la A la N, in funcie de polizaharidul capsular.
Grupa A are posibilitatea s sintetizeze o varietate de produi antigenici
care pot hemoliz eritrocitele (streptolizina A i S), pot dizolva tibrina i acidul
hialuronic din esutul conjunctiv (streptochinaza, hialuronidaza) i pot denatura
proteinele (nicotinamidnucleotidaza i deoxiribonucleaza).
Anticorpii ce apar ca rspuns la aceti produi antigenici extracelulari sunt
utili pentru diagnosticul bolii. Proprietile hemolitice ale streptococului stau la
baza clasificrii lui n beta hemolitic, alfa hemolitc i gama nehemolitic.
Streptococul beta hemolitic este capabil s produc hemoliza complet prin
hemolizine. Aceast aciune scade la cel a(fa hemolitic i lipsete la streptococul
gama nehemolitic. n cadrul grupului A se disting aproximativ 80 de serotipuri de
streptococ. Marea varietate de serotipuri este dat de proteina M a capsulei streptococice. Aceasta este o substan puternic antigenic dotat i cu proprietatea de
a rezista fagocitozei celulelor polimorfonucleare. Grupa A de streptococ determin
frecvent infecii faringo-amigdaliene i ale pielii. Infeciile cutanate nu determin
reumatism Bouillaud. Tipurile cu cea mai mare capacitate de a induce boala sunt
5, 14, 19, i 24. Existena multiplelor serotipuri face posibil reinfecia i
recidiva bolii. Legtura ntre reumatismul articular acut i infecia streptococic
este susinut de demonstrarea titrului crescut de anticorpi fa de antigene
streptococice i de posibilitatea prevenirii atacului primar i secundar prin tratarea
prompt a infeciilor cu antibiotice.
Boala survine frecvent ia copii de vrsta colar ntre 5 i 15 ani, mai rar
ia tineri i aduli. Incidenta exact a acestei boli este dificil de stabilit din cauza

78

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

existenei

unor episoade asimptomatice, n special de cardit, detectate tardiv prin


diagnosticarea sechelelor valvulare. Se apreciaz c frecvena variaz ntre O, 1%
i 3%, hoala aprnd mai frecvent dup faringite severe exsudative. Apariia hol ii
depinde de persistenta stereptococului n faringe i de amplitudinea rspunsului
imun pe care l induce. Tratamentul prompt al faringitei streptococice cu penicilin
previne apariia holii. Factorii de mediu ca supraaglomerarea, nutriia inadecvat
i igiena defectuoas cresc riscul la hoal. Pacienii cu antecedente de reumatism
Bouillaud rmn cu risc crescut de recidive pentru toat viaa. Riscul recidivelor
este mai mare la holnavii cu afectare cardiac ~i la cei la care persist infecia
streptococic. El scade odat cu creterea n vrst i este invers proporional cu
intervalul de timp dintre atacul primar i prima recidiv.

PATOGENIE

Mecanismul prin care streptococul heta hemolitic grupa A induce Ieziuni


int1amatoare la nivelul articulaiilor, inimii sau sistemului nervos central rmne
incomplet cunoscut. S-au avansat o serie de teorii incluznd efectele toxice directe
ale streptolizinelor S i O, rolul complexelor imune antigen streptococic/anticorp
antistreptococic sau fenomene autoimune. Majoritatea autorilor susin teoria
conform creia reumatismul articular acut este o hoal autoimun care are la haz
similitudini ntre anumite componente ale streptococului i antigene tisulare din
inim, capsula articular i neuron. Componentele peretelui celular al streptococuIui conin determinani antigenici similari cu cei ai esuturilor umane. Cea mai
studiat cross-reactan este ntre streptococ i inim.
Anticorpii ce apar ca o consecin a infeciei streptococice reacioneaz
ncruciat cu diverse antigene tisulare. Argumente n favoareea acestei teorii sunt
susinute de:
existena unei perioade de laten ntre infecia faringian i dehutul
hol ii;
lipsa evidenierii germenelui sau a produilor lui la nivelul leziunilor;
detectarea de anticorpi anticardiaci la aproximativ 80% dintre holnavi
n faza acut de hoal;
- descoperirea prin imunot1uorescent a depozitelor focale de lgG i
complement n inima holnavilor care au decedat ca urmare a formelor severe de
hoal;

identificarea n serul pacienilor cu coree Sydenham a anticorpi lor care


cu nucleii caudali i suhtalamici.
Anticorpii fa de glicoproteine streptococice reaCioneaz cu structuri
chimice asemntoare cu componentele valvulare i sunt implicai in producerea
endocarditei. Antigenele proteice determin apariia de anticorpi cu specificitate
-

reacioneaz

1
1

~~.

==

lE

~.

Ee

eE

1
1

i<.EUMATISMUL ARTICULAR ACUT

79

i::1t de fibra miocardic iar cei antihialuronidaz sunt implicai n producerea


..
;rmtet.
Dezvoltarea reumatismului articular acut presupune i existena unei
~redispoziii genetice care este susinut de:
- tendina bolnavilor de a face recidive;
tendina bolii de a afecta mai muli membri ai aceleai familii;
identificarea mai frecvent a anumitor tipuri HLA;
incidenta sczut a bolii comparativ cu frecvena crescut a infeciei
'treptococice.

=
~

:0.

ANATOMIE PATOLOGIC
Boala se caracterizeaz histologic prin leziuni int1amatoare exsudative i
proliferative prezente n special la nivelul inimii, articulaiilor i vaselor sanguine.
Leziunile int1amatoare exsudative se ntlnesc mai ales la nceputul bolii i
constau din tumefacia i fragmentarea fibrelor de colagen, edem mucoid al
~ubstanei fundamentale a esutului conjunctiv, infiltraie celular i de generare
fibrinoid.

Leziunile exsudative sunt dominante la nivelul articulaiilor, seroaselor,


\'aselor sanguine i valvelor cardiace. Ele pot regresa spontan, lent, uneori fr
urmri.

Leziunile proliferativ granulomatoase se dezvolt tardiv i sunt urmarea


reaciei celulare la colagenul alterat. Aceste leziuni se ntlnesc n miocard,
caracteristic fiind nodului Aschoff considerat ca o leziune patognomonic a bolii.
Nodului plasat n miocard, lng vasele mici, se caracterizeaz printr-o
masa central de fibrinoid nconjurat de limfocite, plasmocite, celule bazofile i
celule multinucleate. Dintre acestea sunt caracteristice celulele Anitchikow (celule
n "ochi de bufni") a cror origine este considerat a fi miocitar sau mezenchimal. Leziunea granulomatoas este persistent i nu se coreleaz cu perioadele
de activitate a bolii. Nodului Aschoff poate fi ntlnit i la bolnavii care nu
prezint semne clinice i biologice de activitate a bolii. Tardiv se produce
fibrozarea leziunilor granulomatoase, constituindu-se cicatrice fibroase localizate
perivascular ntre fibrele musculare.
Leziunile int1amatoare miocardice includ n afara miocarditei focale
dominat de prezena nodulului Aschotl i leziuni interstiiale difuze i ale
esutului de conducere. Afectarea endocardului valvular este responsabil de
consecinele grave i tardive ale bolii. Iniial cuspidele sunt edematiate, apoi apar
verucile endocardice formate prin degenerarea fibrelor de colagen, dezintegrarea
celulelor de suprafa i agregare trombocitar. Leziunile int1amatoare acute se pot
croniciza, proces care duce la ngroarea i fibrozarea cuspidelor, la fuzionarea

80

REUMATISMUL ART!CULAR ACuT

comisurilor i la scurtarea cordajelor tendinoase. Va!vele cel mai des afectate sunt
cea mitral, urmat ca frecven de valva aortic, tricuspid i foarte rar de valva
pulmonar. Consecinele afectrii valvelor cardiaee se exprim n timp prin
stenoze sau insufciene.
Leziunile pericardice constau din exsudate serofibrinoase a cror vindecare
poate duce la apariia de aderene tlbroase, dar fr dezvoltarea unei pericardite
constrictive.
Procesele int1amatoare pot interesa diti.1z i vasele, n special arterele mari
i arteriolele n orice zon, inclusiv teritoriul coronar.
Leziunile extracardiace se ntlnesc frecvent la nivelul articulaiilor,
sistemului nervos central. i esutului subcutan.
Modificarea articular este dominat de exsudare, prin afectarea sinovialei,
dar tr leziu:ni cartilaginoase. Vindecarea se face fr sechele, deoarece nu se
formeaz panus articular i nu se produc eroziuni articulare.
Nodulii suhcutana prezeni n faza acut a boiii au multe trsturi
comune cu nodulii Aschoff, fiind formai dintr-o zon central de necroz
fibrinoid, nconjurat de histocite, t1broblati i limfocite. Eritemui marginat nu
prezint leziuni histopatologice specit1ce.
La nivelul sistemului nervos central nu s-au descris leziuni caracteristice,
coreea Sydenham vindecndu-se tr sechele.

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al bolii survine dup o perioad de laten de 1-5 sptmni
de la infecia streptococic faringoamigdalian. Debutul bolii poate fi brutal, dac
prima manifestarea este artrita acut sau insidios dac manifestarea iniial este
cardit.

Artrita se ntlnete la aproximativ 75% dintre bolnavi. Incidenta


articulare crete cu vrsta, astfel nct ia adult boala se manifest
n special prin artrit.
Atingerea articular poate fi mono- sau poliarticular, caracteristic fiind
faptul c este migratorie, fugace i prinde articulaiile mari (glezne, genunchi,
coate, pumni) ntr-o succesiune rapid. Fiecare articulaie este afectat timp de
3-5 zile. Cnd tratamentul antiint1amator este instituit precoce, interesrile pot fi
mono sau oligoarticulare. Durata poliartritei este de 2-3 sptmni, vindecarea
fcndu-se complet, tr sechele. Articulatiile mai rar afectate sunt oldul i
articulaiile mici ale minilor i picioarelor. ntr-un procent mic sunt afectai
umerii i extrem de rar articulaiile temporo-mandibular, sterno-clavicular i ale
coloanei vertebrale.
manifestrilor

:;

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

81

esuturile

periarticulare sunt tumefiate, calde, roii i extrem de dureroase


la mobilizare. Rspunsul la terapia cu salicilai este prompt, putnd ti considerat
ca un test terapeutic pentru boal.
Cardita apare la 40-50% dintre pacienti i este mult mai frecvent la copii
dect la aduli, i mai mult la fete dect la biei.
Simptomele i semnele clinice ale carditei reflect prezenta leziunilor
inflamatoare la nivdul endocardului, miocardului i pericardului.
Endocardita se manifest clinic prin moditlcarea zgomotelor cardiace,
apariia de sutluri noi i modit1carea celor preexistente. Cel mai frecvent apar trei
tipuri de sutluri:
- sutlul sistolic de regurgitare mitral, care este cel mai des ntlnit. El
are localizare apexian, iradiaz n axil, este de tonalitate nalt i nu se schimb
cu poziia. Trebuie difereniat de sutlurile funcionale care au intensitate mai mic
si sunt modificate de respiratie i schimbarea de pozitie;
- sutlul mezodiastolic, urmare a creterii fluxului prin oritlciul mitral, are
o tonalitate joas, ncepe dup zgomotul trei i se termin inaintea zgomotului
inti; se difereniaz de stetacustica din stenoza mitral prin absena clacmentului
de deschidere a mitralei, a sutlului presistolic i a accenturii zgomotului nti n
focarul mitralei;
- sutlul diastolic aortic exprim aparitia unei regurgitri aortice i se
aude hine pe marginea stng a sternului i n focarul aortei.
Stenozele orificiale produse de endocardita reumatic apar tard iv, ca
urmare a cronicizrii procesului intlamator.
Miocardita se manifest prin diverse tulburri de ritm (tahicardie sinusal
sau paroxistic, extrasistolie, fibrilaie atrial), tulburri de conducere atrioventricular (bloc de gradul I i mai rar de gradul II i III), cardiomegalie, galop
protodiastolic i presistolic, fenomene de insuficien cardiac.
Pericardita se manifest prin durere pericardic specific, frectur
pericardic sau mai rar revrsat pericardic.
Afectarea celor trei straturi cardiace menionate realizeaz pancardita acut
reumatic.

Corea sydenham este o manifestare relativ rar, survenind la 15% dintre


holnavi, n special copii ntre 9 i 12 ani. Apare tardiv, la aproximativ 2 luni de
la infecia streptococic. Se asociaz frecvent cu cardita, aparitia coreei survenind
cnd semnele canlitei ncep s se tearg. Debutul este gradat, fiind precedat de
0 !abilitate emoional. Manifestrile caracteristice constau din tulburri de
coordonare exprimate prin micri involuntare ale membrelor, muchilor feei,
tulburri de scris.
Nodulii subcutanai apar frecvent pe suprafeele de extensie ale
antebraelor (genunchi, coate, umeri, occiput) i coexist cu semnele clinice ale

82

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

carditei. Sunt duri, nedureroi, neadereni la planurile profunde i au dimensiuni


diferite ce variaz de la civa mm la 5 cm.
Eritemul marginat se manifest ca o erupie cutanat localizat pe
trunchi, fa sau coapse, nedureroas, nepruriginoas, fugace, format din macule
eritematoase neregulate i inegale, uneori cu centrul palid i periferia mai roie.
Manifestrile cutanate i subcutanate sunt rare i nu apar niciodat singure. Ele
nsoesc artrita, cardita sau corea. Toate manifestrile clinice prezentate au fost
considerate majore n criteriile Jones revizuite.
Alte trsturi clinice care pot fi ntlnite sunt nespecifice, t1ind considerate
manifestri minore. Acestea includ artralgii, febr, antecedente de reumatism
articular acut sau evidenierea bolii cardiace reumatismale.
Tabloul clinic al bolii mai poate fi exprimat prin dureri abdominale legate
de distensia capsulei hepatice ca urmare a decompensrii cardiace, epistaxis,
manifestri pulmonare nespecifice (pneumonie i pleurezie reumatic).
EXPLORRI PARACLINICE
Tnvestigaiile urmresc demonstrarea infeciei cu streptococ beta hemolitic
i locale de int1amaie acut.
poate fi pus n eviden direct prin culturi din
exsudatul faringian sau indirect prin demonstrarea unui titru crescut de anticorpi,
antistreptolizina O (ASLO), antidezoxiribonucleaza B, antihialuronidaza,
antistreptokinaza. Aproximativ 80% dintre bolnavi au titrul ASLO crescut ncepnd
cu sptmna a doua de la debutul bolii.
Semnele generale de int1amaie acut cuprind creterea VSH (depind
adesea 90 mm/h), leucocitoza (12 000 - 20 000 leucocite/mm3), apariia i cre
terea nivelului serie al proteinei C reactive, creterea a(fa-2 globulinei i a
fibrinogenului. Aceste investigaii sunt utile i pentru monitorizarea evoluiei
procesului int1amator.
Semnele locale de int1amaie acut sunt susinute de examenul lichidului
articular care conine un numr crescut de polimorfonucleare. Lichidul este steril,
cu o concentraie normal de mucin i cu nivelul complementului similar cu cel
serie.
Alte anomalii paraclinice sugereaz atectarea cardiac. Dintre acestea sunt
de menionat anomaliile ECG: prelungirea intervalului P-R, tulburri de ritm,
uneori semne electrice sugestive pentru pericardit. n timpul bolii acute se mai pot
ntlni anomalii paraclinice care sugereaz o disfuncie renal (proteinurie i/sau
hematurie) i hepatic (creteri de TGP, TGO, fosfataz alcalin).

grup A

a semnelor generale

Infecia streptococic

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

83

DIAGNOSTIC
Deoarece nici una dintre manifestrile clinice sau perturbrile biologice
prezentate, luat izolat, nu este patognomonic pentru reumatismul articular acut,
n stabilirea diagnosticului se apeleaz la criteriile lui Jones (1944) revizuite de
Asociaia American de Cardiologie.
- Manifestri majore:
cardit;
poliartrit;
coree;
eritem marginat;
noduli subcutanai.
- Manifestri minore:
- antecedente de boal sau boal cardiac reu clinice
matismal;

artralgii;

-febr.

teste inflamatoare (VSH, proteina C reactiv,


leucocitoza),
- alungire interval P-R,
- argumente n favoarea infeciei streptococice
(exsudat faringian, ASLO, scarlatina n antecedentele apropiate).
Prezena a dou criterii majore sau a unuia major i a dou minore indic
o mare probabilitate pentru boal cu condiia demonstrrii infeciei streptococice
faringo-amigdaliene n antecedentele patologice apropiate.
O excepie o constituie corea Sydenhamcare survine dup o perioad mare
de laten de la infecia streptococic. n aceast situaie este posibil ca titrurile
de anticorpi antistreptococici anterior ridicate s revin la normal n momentul
debutului manifes~rilor neurologice. n lipsa dovezilor infeciei streptococice
crete numrul afeciunilor cu care trebuie fcut diagnosticul difereniat.
laborator

l)IAGNOSTIC

DIFERENIAL

Artrita din reumatismul Bouillaud trebuie difereniat de artritele din


diverse boli infecioase sau boli de sistem. Dintre artritele infecioase, artrita
gonococic este cea care poate crea confuzii, datorit faptului c poate s se
manifeste ca o poliartrit fugace sau ca o monoartrit sau oligoartrit fix.
Culturile din lichidul articular pot lmuri diagnosticul.

84

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Artrita acut reactiv poate surveni dup infecii variate ca cele cu: virusul
ruheolei, Yersinia enterocolitic etc.
Infeciile cu Yersinia enterocolitic pot imluce manifestri clinice similare
reumatismului articular acut (poliartrit, miocardit sau pericardit).
Antecedentele cu diaree sau dureri abdominale precednd artrita evoc o
infecie cu Yersinia. Confirmarea este dat de titrul crescut de anticorpi anti-

-Yersinia.
Uneori poliartrite acute febrile pot s apar ca o reacie la administrarea
unor medicamente (ex. penicilina), dar asocierea cu urticaria sau edemui angioneurotic pot orient<:! diagnosticul.
Bolile de sistem n care artrita constituie o manifestare clinic important,
care trebuie diferentiat de reumatismul poliarticular acut, sunt reprezentate de
hoala lupic i poliartrita reumatoid.
n boala lupic semnele= extraarticulare (erupia cutanat, alopecia,
fotosensihilitatea. nefrita. psihoza) i prezena anticorpilor antinucleari traneaz
diagnosticul.
n poliartrita reumatoid prinderea articular este persistent, ducnd n
timp la deformri articulare care nu apar niciodat n reumatismul Bouillaud. O
confuzie frecvent se face cu artrita reumatoid juvenil dar erupia cutanat,
splenomegalia i adenomegalia, care preced adesea apariia artritelor, absena
i nfeciei streptocm:ice n antecedente i evoluia clinic prelungit orienteaz
d iagnnsticul.
Boala Lyme se poate manifesta prin poliartrit, cardit, manifestri
neurologice i erupie cutanat ce ia uneori aspectul eritemului marginat. Apariia
precoce a erupiei, persistenta artritelor i demonstrarea anticorpilor anti Borelia
burgdorferi precizeaz diagnosticul.
Em!ocardita infecioas ridic probleme dificile de diagnostic diferenia!,
n special la pacienti tineri cu valvulopatie. Diagnosticul poate fi confirmat prin
hemoculturi repetate i prin examenul ecocardiogratic care permite vizualizarea
vegetaiilor valvulare. Manifestrile extracardiace ale endocarditei infecioase
(splenomegalie, peteii, hemoragii lineare subunghiale, nodulii Osler) apar tardiv
i nu permit un diagnostic precoce. Cnd diagnosticul este incert, se poate face un
test terapeutic constnd din administrarea a 3-4 g/zi de aspirin timp de 8 zile,
urmrtrindu-se starea clinic i probele de int1amaie. Persistenta febrei, a
tahicanliei. a artralgiilor i a strii generale alterate orienteaz diagnosticul spre
endocardita infecioas.
Manifestrile cardiace din reumatismul articular acut trebuie diferentiate
de holile congenitale cardiace, de miocardite i pericardite virale sau de cardiomiopatii. Contextul clinic, explorrile ecocardiografice, cateterismul cardiac sau
angiografia pot fi utile pentru confirmarea diagnosticului.

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

85

TRATAMENT
Terapia vizeaz eradicarea infeciei streptocm:ice, reducerea procesului
intlamator articular sau cardiac i prevenirea valvulopatiilor.
Pentru eradicarea infeciei streptowcice se administreazrt penicilin G
cristalin 1 200 000 U. Uzi la 6-8 ore, timp de 10 zile sau henzatin penicilin
(moldamin) 1 200 000 U.I. n doz unic pentru aduli i 600 000 U.l. pentru
copii. n caz de alergie la penicilin se administreaz eritromicin 20 mg/kg/zi.
fr a se depi 1 g/zi, timp de 10 zile.
Dup 10 zile de tratament antibiotic pacientul va fi inclus n programul de
profilaxie a recurenelor, deoarece reinfectiile streptococice pot da forme severe
de cardit cu deteriorri valvulare.
Tratamentul antiintlamator este eficient pentru disparia semnelor t
:-imptomelor de reumatism. Medicamentele cele mai folosite sunt aspirina i
cnrticosteroizii.
Aspirina se folosete la pacienii cu poliartrit acutrt n ahsena carditei.
Doza zilnic uzual este de 100 mg/kg/zi la copil sau 6-8 g/zi la adult. repartizate
in 4-5 prize i pnate fi crescut pna la atingerea nivelului optim al salicilemiei de
25 mg/dl. Doza amintit se menine n medie 14 zile. dupft care se reduce la
60-70 mg/kg/zi pentru o durat de 6 sptmni. Schema clasic[t descris poate fi
modificat n funcie de rspunsul clinic. nivelul serie al salicilatilor i tolerana
la medicament. Dac rspunsul terapeutic nu se ohine n 4 zile, aspirina trehuie
inlocuit cu corticosteroizi.
Corticoterapia este rezervat ca terapie iniial pacienilor cu cardit. Cel
mai folosit preparat este prednisonul care se administreaz n doz de
1-1 ,5 mg/kg/zi (n general. 40-60 mg/zi), n mai multe prize. Dac la posologia
menionat, manifestrile intlamatoare nu se reduc n 2 zile se poate crete doza
la 120-160 mg/zi. n carditele fulminante cu fenomene de insuficien cardiadt
~ever se pot administra corticoizi iv. Posologia eficace de corticoizi se menine
cel puin dou sptmni, dup care dozele se reduc cu 5 mg/zi la 3-4 zile. Pentru
a evita un rehound dup cortkoterapie, n momentul reducerii dozei de prednison
:-;e administreaz aspirina (2-4 g/zi) care se menine concomitent cu prednisonul
~i se continu nc dou sptmni dup oprirea corticoterapiei.
Eficiena tratamentului va fi urmarit prin determinri sptmnale ale
VSH i proteinei C reactive.
Rehound-ul activitii reumatismale poate apare dup cteva zile pn la
2-5 sptmni de la ntreruperea tratamentului antiint1amator. Clinic se manifest
prin fehr, artralgii sau artrite, reapariia sutlurilor i a fenomenelor de
msuficien cardiac. n acelai timp VSH crete, proteina C se pozitiveaz. n
aceste situaii este necesar reluarea tratamentului antiintlamator.

86

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Insuficiena cardiac se trateaz prin administrare de prednison n doze


crescute (uneori 2 mg/kg/zi) la care se asociaz diuretice. Digitalicele sunt mai
puin eficace i pot produce aritmii ventriculare. Ele sunt indicate la pacienii cu
insuficien cardiac preexistent i la cei cu fibrilaie atrial. Pericardita acut
exsudativ necesit adaos de doze mari de prednison (2 mg/kg/zi). n caz de
tamponad lichidian se indic puncie pericardic evacuatoare.
Alte msuri terapeutice vizeaz limitarea activitii t1zice i, urmanrea
atent n spital pentru a putea detecta apariia carditei. Reducerea activitii fizice
i repausul la pat sunt indicate n prezena insuficienei cardiace pn la
compensarea acesteia. Regimul alimentar va fi normocaloric i desodat la bolnavii
care fac tratament cortizonic i la cei cu insuficien cardiac.
Pentru tratamentul coreei se recomand repaus fizic i psihic, administrarea
de sedative i tranchilizante n special fenobarbital, diazepam, clorpromazina sau
haloperidol. Tratamentul cu corticoizi i aspirin are et1cien redus asupra
manifestrilor neurologice.

EVOLUIE I

PROGNOSTIC

Formele clinice tr cardit se vindec tr sechele, normalizarea VSH


tcndu-se n aproximativ 3 luni.
Evoluia bolii este mai lung i mai sever la bolnavii cu cardit. La
acetia semnele de int1amaie acut se terg treptat n timp de 5-6 luni.
Prognosticul bolii depinde de forma clinic i gravitatea primului atac.
Pacienii fr cardit au un prognostic mai bun. Mortalitatea este redus sub 1%
la primul puseu, dar poate crete la urmtoarele.
Riscul recurenelor este mai mare la cei cu cardit n antecedente i n
cursul primului an de la debutul bolii, rrindu-se n anii urmtori. De asemenea,
copiii sunt mai susceptibili la recderi dect adulii.
PROFILAXIA ANTISTREPTOCOCIC
Aceasta include att prot1laxia primar a bolii Bouillaud, ct i profilaxia
a recidivelor.
Profilaxia primar const n tratarea prompt i corect a infeciilor
faringo-amigdaliene cu o singur doz de benzatin penicilin (moldamin) im
600 000 U.I. pentru copii sau 1 200 000 U.I. la adult. O alternativ o constituie
administrarea de penicilina G im 1 200 000 U .Uzi n doze ti-acionate sau penicilina V per os 800 000 U .1. de dou ori /zi, ambele soluii timp de 1O zile. n
secundar

~
~

"

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

i
E

~
~

f
E

87

cazul alergiei la penicilin se recomand eritromicina n doza de 1 g/zi, timp de


10 zile.
Profilaxia secundar se face n scopul prevenirii recidivelor. Schemele
terapeutice recomandate folosesc benzatin penicilina (moldamin) 1 200 000 U. I. la
4 sptmni sau, n caz de alergie, eritromicina 1 g/zi sau sulfadiazina 1 g/zi la
aduli i 0,5 g/zi la copil.
Durata profilaxiei secundare depinde de forma clinic a bolii. Astfel, la
bolnavii tr cardit sau cu forme uoare de cardit, terapia antistreptococic
menionat se face cel puin 5 ani de la ultimul puseu de boal sau pn la vrsta
de 25 de ani.
Pacienii cu valvulopatii reumatismale severe necesit o profilaxie
secundar toat viaa: La aceti bolnavi va trebui s se fac i profilaxia
endocarditelor bacteriene cu ocazia interveniilor chirurgicale sau stomatologice.

BIBLIOGRAFIE

1.

2.

E
E

1
1
~

""'

i1

3.
4.
5.
6.
7.

lE

AHA-Jones criteria (revised)for guidance in the diagnosis of rhematic fcvcr-Circulation


1984/204A/69
Bisna A.-Rheumatic fcver-in "Ceci! texthook of medicine" 19th Ed- Wynganlen, Smith, Bennett
(Eds)-Saunders 1992 p.\632
Cohen s.-Rheumatic fever-in ,.Diagnostic and management of rheumatic diseases" 2nd Ed-Katz
(Ed) -Lippincott 1990 p.410
Stollennan G.-,.Rheumatic fever and streptococcal infections"- Gmne & Strtton 1975
Stollennan G.-Rheumatic fever-in "Harrison's priniciples of intemal medicim:''l2th Ed- Wilson,
Brawnwald, lsselhacher, Petersdorf (Eds)-McGraw Hill 1991 p.433
Taranta A.-Rheumatic fever- in "Arthritis and a!lied conditions" llth Ed-McCany (Ed)-Lea &
Fehiger 1989 p.l214
Williams R.C.-Rheumatoid arthritis-in "Rheumatology and hnmunology" 2nd Ed-Cohen,Bennctt
(Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.214

POLIARTRITA
REUMATOID

reumatoid, ntlnit n literatur i sub numele de poliartrit


este o suferin caracterizat de o intlamaie cronic infiltrativproliterativ a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artrit prezent la
mai multe articulaii, de unde i numele de poliartrit.
Prevalena bolii este apreciat a ti ntre 0,3 i 2%, iar incidenta ei variaz
ntre 0,9 i 1,5 %o /an. Vrful incidenei se nt~lnete n decadele a patra i a
cincea ale vieii. Femeile fac aceast boal de 2-3 ori mai des ca brbaii.

Poliartrita

cronic evolutiv,

ETIOLOGIE
Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut. Ca i n cazul altor boli
cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorial, situaie
n care factorii de mediu interacioneaz cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea genetic este argumentat de studii familiale i de corelri
cu antigenele de histocompatihilitate.
Agregarea familial a suferinei cu boli nrudite sau cu anomalii imune,
cu sau tr expresie clinic, este semnificativ mai mare dect cea constatat la
membrii unor familii martor.
n ceea ce priveste HLA, tipurile OR4 i ORI se ntlnesc mai frecvent la
bolnavi. Reamintim c HLA OR4 i HLA ORI sunt antigene din clasa II ale
compexului major de histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene ele sunt
compuse din dou lanuri polipeptidice denumite a(fa i betel. Lanul af"a se
ntlne~te ntr-un numr foarte mic de tipuri, pe cnd lanul heta este prezent n
multiple variante, ceea ce d diferenele dintre indivizi (polimorfism alelic). Dou
dintre subtipurile rezultate (Ow4 i Owl4 -subtipuri DR4) prezint un risc relativ
de boal semnificativ pentru poliartrita reumatoid. Suportul biochimie al acestei
susceptihiliti este reprezentat de secvenele aminoacizilor ntre poziiile 70-74
ale celei de a treia poriuni hipervariahile a lanului polipeptidic heta i care sunt
Glu-Leu-Arg-Ala-Aia i respectiv Glu-Arg-Arg-Aia-Aia.
Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatihilitate menionate este
\ariat n funcie de zona geografic i de ras.
Terenul genetic a fost cutat i prin cercetarea altor markeri, cum sunt
antigenele de grup sanguin n sistemele ABO. MNs, K, Rh dar rezultatele nu au
fost sugestive pentru vreo legtur.

POLIARTRITA REUMATOW

89

Frecvena mai ma1:e a bolii la femei ridic i problema rolului factorilor


endocrini n geneza suferinei.
Factorii agresori sunt socotii a ti t:xogeni i endogeni. ntre factorii de
mediu cei mai importani i mai discutai sunt cei infecioi. Microorganismde
implicate n etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul
dintre ele nu s-au adus argumente convingtoare.
n decursul timpului au fost luate n discutie bacterii, micoplasma,
virusuri. Printre acestea sunt de reinut:
- Clostridium peJjriRens; contribuia lui a fost argumentat de faptul c
unii bolnavi au n fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai
mare ue alfatoxin dect este normal;
- implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datorat existenei
artritelor induse experimental la unele animale (porc i soarece MRL/1 ); cercetrile
la om nu au fost ns convingtoare;
- virusuri; n timp s-au efectuat cercetri aprofundate asupra participrii
la proces a virusului herpetic, limfocitotropic. citomegalic, rubeolei, parvovirusului
8 19 etc . niciunuia neputndu-i-se acorda ns un rol cauza!.
n prezent atenia este cnnct:ntrat asupra producerii i ntrt:inerii
procesului intlamator sinovial de ctre virusul Epstein-8arr, datorit urmtoarelor
observaii:

- la 80% dintre bolnavi s-au identificat n ser anticorpi antivirali


specifici; unii precipit cu antigene prezente n celulele umane limfoblastoide 8
infectate cu virus Epstein-Barr (RANA-Rheumatoid arthritis nuclear antigen);
bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante intectate vira!;
- limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
- virusul are proprieti de activator policlonal pentru limfocitde 8,
inducnd o supraproducie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;
- asemnarea structural ntre polipeptide ale proteinei virale gp 11 O i
secventa de aminoacizi ue pe lanul heta al moleculdor HLA Dw4, HLA Dwl4
i HLA DR 1 este identificat ca suport biochimie al susceptihilitii la boalrl.
Lista agenilor cauzali t:xtrinst:ci rmne deschisrt, fiecrui element
aducndu-i-se argumente i contraargumente.
lntre cauzele endogene sunt de retinut colagenul i moleculele de lgG. al
cror rol major pare a fi cel de ntreinere a bolii i mult mai puin de initiere a
ei. Posibilitatea de declanare a suterinei de ctre elementele enuogene este mai
repede legat de un posibil defect n funcionalitatea aparatului imun.
n serul bolnavilor cu poliartrit reumatoid se gsesc anticorpi anticolagen
de tip Il (nativ sau uenaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca uistrugerea
cartilajului de ctre sinovita proliterativ s uetermine apariia acestor anticorpi.
n ceea ce privete molecula de lgG, s-a demonstrat c la bolnavii de
poliartrit reumatoid glicozilarea proteinei este mult reuus fa de normal.

90

POLIARTRITA REUMATOID

ca urmare a lipsei enzimei specifice. Aceast anomalie ar putea t1 la originea


apariiei anticorpilor IgM - factor reumatoid mpotriva acestei molecule anormale
sau a unor fragmente ale sale. Ei reacioneaz cu domeniile CH 2 i CH 3 ale
moleculei de IgG.

PATOGENIE
Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consider
agentul cauza! este un element declanator numai la un individ cu o mare
susceptibilitate genetic. Procesul ncepe ca o sinovit intlamator-exsudativ ce
progreseaz spre o forma proliferativ i infilt~ativ. Rareori leziunile inflamatoare
regreseaz, cel mai deseori boala avnd un mers progresiv.
La dezvoltarea i progresia bolii concur o serie de celule i de sisteme
biologice humorale. Celulele (localizate mai ales n sinovial) contribuie n mod
principal la evenimentele inflamatoare articulare acute i cronice. ntre ele se
c

numar:

- celule sinoviale de tip A (cu proprieti macrofagice) i de tip B


(secretante de acid hialuronic i de glicoproteine lubrefiante);
- celulele care prezint antigenul limfocitelor T (macrofage i celule
dendritice sinoviale);
- limfocite T (Helper i Suppressor), limfocite B i plasmocite responsabile de secreia de limfokine sau de imunoglobuluine;
- leucocite polimorfonucleare purttoare de enzime proteolitice ce pot
ajunge n cavitatea articular;
- celule endoteliale care n timpul int1amaiei se nmulesc i migreaz
formnd o reea de neovascularizaie.
Sistemele biologice humorale angajate n diverse momente ale evoluiei
bolii i au originea n celulele prezente n articulaie n stare de activitate sau
provin din snge prin exsudare. Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele:
- sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale
clasic sau de proteina C reactiv care se gsete la titruri ridicate n lichidul
sinovial;
produii acidului arahidonic (leucotriene i prostaglandine);
elementele sistemului coagulrii i fibrinolizei;
produse ale cii kininelor;
substane intracelulare eliberate n mediu de diverse celule (macrofage,
limfocite, sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine, proteinaze,
imunoglobuline, diveri factori de stimulare a proliferrii i creterii celulare
(tabelul 6.1).

POLIARTRITA REUMATOID

91
EFECT BIOLOGIC

CITOKINA

lnflamaia

IL-1, TNF-a, INF-)'


IL-1, TNF-a, IL-6, IL-2
JL-1, TNF-a, IL-6, IL-2, INF-)'
IFN-)', TNF~a
IFN-)', GM-CSF, M-CSF, IL-2
TNF-a
TNF-a, GM-CSF
PDGF, IL-1, IGF, FGF, TGF-!3, EGF
TNF-a, FGF, TGF-!3
IL-1, TNF-a
IL-1, TNF-a
IL-1, TNF-a

sinovialei
creterea aderenei la celulele postcapilare
activarea i proliferarea limfocitelor Th
diferenierea limfocitelor B i
creterea produciei anticorpi
creterea exprimrii HLA
activarea macrofagelor
chemotactism pentru PMN
activarea PMN
Proliferarea sinovialei
creterea fibroblatilor
neovascularizaie
Lezarea osului i cartilajului
activarea condrocitelor
activarea fibroblatilor
activarea osteoblatilor sau a
osteoclatilor
Manifestri

IL-1, TNF-a
IL-1, TNF-a, IL-6

sistemice
semne generale
reactanii fazei acute a int1a-

febr,

maiei

Tabelul 6.1. Rolul. citokinelor n poliartrita reumatoid


(modificat dup 11)

Legenda:
IL = Interleukina
TNF = Tumor nccrosis factor
INF = Interferon
GM-CSF= Granulocyte-macrophage colony
stimulating factor
M-CSF = Macrophage colony stimulating
factor

PDGF = Platelet-derived growth factor (titctor


de cretere plachetar)
IGF = Insulin-like factor
FGF = Fibroblast growth factor
TGF = Transforrning growth factor
EGF = Epidermal growth factor
PMN = Polimorfonuclear

n patogenia poliartritei reumatoide este greu de det1nit o succesiune


a evenimentelor, deoarece celulele i sistemele biologice humorale
acioneaz complex, simultan i au un mare grad de interdependen. Ele se
desfoar n dou planuri, n structura sinovialei i n cavitatea articular, ntre
riguroas

92

POL/ARTRITA REUMATOID A

cele dou compartimente existnd multiple intluene reciproce. Se poate aprecia


c celulele ofer suportul evoluiei cronice progresive, pe cnd elementele
humorale sunt responsabile de intlamaia acut exsudativ.
n desfurarea evenimentelor, primele modificri sunt nregistrate n
sinovial de ctre vasele sanguine. Acestea suter un dublu proces, unul de
microtrombozare i altul de formare de noi vase. Stimulii ce induc proliferarea
celulelor endoteliale sunt multipli. Ei au diverse origini, predominant din
macrofagele activate, care elibereaz n mediu o serie de monokine cu multiple i
variate intluene.
Simultan cu neovascularizaia are loc o trecere de limfocite circulante n
sinoviala articular. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare, ntr-o zon cu
celule nalte cu adezivitate crescut pentru limfocite, proprietate indus de
substane numite generic adresine (interteron gama, interleukina 1, factor de
necroz tumoral). Asttel multe limfocite sunt atrase i tlxate tisular producnd un
abundent infiltrat limfoplasmocitar dispus perivenular. Aglomerrile celulare pot
cpta n timp un aspect de folicul limfatic asemntor celui din ganglion.
Limfocitele din sinoviala reumatoid sunt predominant de tip T helper. Aceste
celule au o adezivitate superioar la nivelul venulei postcapilare i n consecin
o trecere mai uoar spre esuturi. Ele stimuleaz activitatea limfocitelor B,
responsabile de secreia de factor reumatoid, sinoviala fiind principalul loc de
producere a acestuia. Limfocitele B sunt ultimele care se identific n intiltratul
mononuclear sinovial. Apariia lor tardiv este poate una dintre cauzele pentru care
marea majoritate a poliartritelor reumatoide sunt iniial seronegative.
n afar de inducerea formrii de noi vase sanguine i de producerea
infiltratului mononuclear, monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolat a
sinoviocitelor, fapt ce d procesului un caracter proliterativ. n mod normal aceste
celule sunt dispuse n 1-2 straturi. n poliartrita reumatoid ele apar n cel puin
3-5 straturi care, prin proliferri ulterioare, dau natere la micro- i macroviloziti. Fenomenul se petrece att la suprafaa ct i n grosimea sinovialei. Aceast
nmulire necontrolat poate fi favorizat i de faptul c sinoviala este lipsit de
membran bazal, structur histologic dotat cu proprietatea de a controla
proliterrile celulelor supraiacente. n plus, lipsa membranei hazale uureaz
difuziunea produselor biologic active dar i a medicamentelor n spaiul articular.
Alte urmri importante ale secreiei de monokine de ctre macrofagele
activate sunt proliterarea i stimularea funciilor fibroblatilor, cretera resorbiei
osului i o serie de manifestri sistemice ca tehra, alterarea strii generale.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului
infiltrativ-proliferativ realizat prin multiplicri ale celulelor sinoviale i limfoplasmocitare ct i prin recrutri de noi limfocite din torentul circulator. esutul
sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poart numele de panus articular, putnd
cntri de 100 ori greutatea masei originare. EI invadeaz articulaia de la

POLIARTRITA REUMATOID

93

periferie, primele leziuni aprnd la jonctiunea os-cartilaj. Panusul articular, prin


lui, afecteaz cartilajul i osul subcondral, capsula i ligamentele i mai
rar tecile tendinoase i bursele. De aceste distrucii sunt responsabile n mare parte
prostaglandinele (PG E2) i proteinazele (cea mai important tiind colagenaza) de
origine lizozomal, din polimorfonucleare, macrofage, sinoviocite A i din
condrocite care stimulate provoac !iza osoas chiar inainte de dezvoltarea
sinovitei. n cazul unor articulatii cu capsula puternic, inextensibil (old de
exemplu), acumularea de lichid intraarticular, datorit creterii de presiune
intracavitar, afecteaz irigarea sanguin a esuturilor, uneori chiar a panusului.
Pot s apar necroze tisulare i corpi strini intraarticulari. Deteriorarea
articulaiilor prin afectarea cartilajului i a osului subcondral perturb profund
mecanica i stabilitatea lor.
n evolutia trzie a suferinei, fenomenele acute se sting i se formeaz
un esut fibros, urmare a activitii excesive a fibroblatilor sub stimulare
macrofagic. Micrile articulare sunt limitate din ce n ce mai mult, ducnd la
semianchiloz sau la anchiloz total, mai ales atunci cnd s-au format adeziuni
tibroase ce au suferit calcificri.
ntre multiplele celule implicate n patogenia bolii, macrofagul apare ca o
plac turnant n procesul intlamator articular. El este celula care rspunde ntre
primele la contactul cu antigenul i apoi ntreine un proces cronic intlamator, mai
ales printr-un mecanism autoimun, datorit conexiunilor funcionale reciproce cu
cdelalte celule, mai ales cu limfocitele dar i cu fibroblatii.
Al doilea loc de activitate biologic este cavitatea articular. Aici elementul
central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovial i
eliberat att n articulaie ct i n snge, tiind cel mai frecvent de tip lgM, mai
rar de tip lgG sau lgA. El are proprieti de anticorp fa de moleculele de IgG
care sunt fie anormale structural (deficit n galactoz prin absenta de glicozilare),
tie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen. Factorul reumatoid este policlonal.
n urma reaciei factor reumatoid-molecul de IgG (alterat structural, agregat
sau cuplat cu antigen) se formeaz complexe imune. Prin fixarea complementului,
acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoz de ctre leucocitele polimorfonucleare, macrofage i sinoviocitele de tip A. Se explic astfel att nivelul sczut al
complementului cat i prezena ragocitelor n lichidul sinovial reumatoid.
Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se
vizualizeaz ca granulaii intracelulare.
Prezena leucocitelor polimorfonucleare n cavitatea articular este urmarea
chemotactismului dezvoltat de fracii active ale complementului (C3a, C5a) i de
leucotriene (LT B4). Fraciile de complement existente n lichidul articular sunt de
producie local sau provin din ser. Ele devin active n urma declanrii sistemului
complementului de ctre complexele imune intraarticulare.
creterea

94

POLIARTRITA REUMATO/D

Fagocitoza complexelor imune de ctre polimorfonucleare ca i conexiunile


sistemului complement cu cel al kininelor i cu cel de coagulare-flbrinoliz explic
n mare parte inflamaia acut. Aceasta este cauzat de fraciile biologic active ale
sistemelor amintite i de enzimele lizozomale care deversate n mediul extracelular
manifest proprieti iritante, proint1amatoare i litice. Complexul de inhibitori
naturali (format n principal dintr-o alfa 2 macroglobulin i un inhibitor de alfa
1 proteinaz) se opune acestor efecte dar, cnd numrul leucocitelor este mai mare
de 50 OOO/mm 3 , capacitatea de neutralizare este depit. La geneza intlamaiei
acute mai concur leucotriene i prostaglandine care se nasc n urma dezintegrri
lor celulare.
Evenimentele ce se petrec n cavitatea articular sunt n mare parte
rezultatul funcional al procesului patologic ce are loc n sinovial dar n acelai
timp reprezint stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial. Se formeaz
astfel un cerc vicios imun care d bolii un caracter cronic, autontreinut, dar
declanat de un stimul care este nc ignorat. Evoluia cronic este marcat de
perioade de acutizare care de asemenea nu-i dezvluie cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezena nodulilor reumatoizi.
Cele mai frecvente localizri n ordine descresctoare sunt cele periarticulare (mai
ales la cot), seroase (pleura, pe.ricard), parenchim pulmonar, scler, miocard.
Nodulii reumatoizi sunt consecina unui proces de vasculit ce apare mai ales
atunci cnd complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. n venule
se descrie o inflamaie intens cu depunere de fibrin n peretele vascular i
perivascular. Fibroblatii sufer o proliferare intens. Central, apare necroza
determinat de microinfarctizri posttrombotice i de o enorm cantitate de
proteinaze i colagenaze produse de celulele mono- i polinucleare din jur. n
timpul evoluiei poliartritei reumatoide pot s apar i alte fenomene vasculitice,
mai ales la extremiti. Patogenia lor recunoate tot un mecanism prin complexe
imune circulante, n special cele bogate n IgG. Bolnavii cu vasculit au frecvent
titru de factor reumatoid ridicat, valori sczute ale complementului serie, detectri
tisulare de lgG, IgM, C3.
Deseori se ntlnete adenopatie n staiile ganglionare aferente articulaiilor cel mai afectate, mai ales de o inflamaie acut.

ANATOMIE PATOLOGIC

Principala leziune n poliartrita reumatoid este o int1amaie a sinovialei


articulaiilor diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care
concord cu etape evolutive ale bolii.
.
La nceput sinovita este de tip edematos cu interesare n special a zonelor
de la marginea cartilajului articular i cu exsudare intracavitar.

POLIARTRITA REUMATOID

95

Se descrie apoi o perioad infiltrativ n care calitatea i cantitatea celulelor


se modit1c n timp. Polinuclearele, care la nceput sunt mai numeroase, sunt
nlocuite de limfocite care sunt n special de tip T helper. Limfocitele B apar mai
trziu i numrul lor crete progresiv. n forma lor secretorie, plasmocitar se pot
identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care int1ltreaz
sinoviala se gsesc distribuite n special perivascular. n fazele avansate ale bolii
limfocitele pot t1 aglomerate, creind uneori aspect de folicullimfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheaz o suferin a vaselor mici.
Se observ distensii venoase, obstrucii capilare, arii de tromboze i chiar
hemoragii perivasculare. n final se pot identifica depozite extracelulare de
hemosiderin.

n acelai timp sinovial se ngroa prin multiplicarea straturilor celulare


se extinde n suprafa. Pot apare ulceraii i detari de mici fragmente n
cavitatea articular. Fundul ulceraiilor este acoperit de fibrin.
Dezvoltarea esutului de granulaie semnit1c ngroarea sinovialei,
proliferarea vascular i apariia i nmulirea fibroblatilor.
Suferina cartilajului este consecutiv int1amaiei sinoviale i apare odat
cu dezvoltarea panusului. Condrocitele supert1ciale sunt necrozate i se marcheaz
condroliza cu subierea i fisurarea cartilajului.
n os se descriu zone de osteoliz chistic subcondrala si osteoporoza
i

difuz.

Leziunile extraarticulare se ntlnesc mai rar.


Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezint o arie
central de necroza cu resturi celulare, fibre de reticulin si colagen. n jur sunt
celule gigante multinucleate i fibroblasti, distribuite n palisad iar periferic o
coroana de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) i pot fi
multicentrici.
Afectarea vascular de tip int1amator, vasculitic, este comun dar
modificrile ischemice sunt minime. Suferina proliferativ a mediei endarteriolelor patului unghia! este ilustrativ. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru
mare. n acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune.
Mai des sunt interesate venele i capilarele dermice. Consecinele vasculitelor pot
ti i de ordin necrotic, mai ales cnd se produc i procese trombotice. Cele mai
frecvente tulburri trofice apar pe tegumente (ulceraii), dar se descriu chiar i
perforaii intestinale.
Modificrile musculare se caracterizeaz prin atrofii care sunt urmarea
afectrii primare a miofibrilelor (n cazuri severe) sau pot s apar ca o consecin
a imobilizrii.
Leziunile viscerale au expresie clinic ntr-un numr redus de cazuri, mai
frecvent existnd numai modificri microscopice.

96

POL/ARTRITA REUMATOID

Pericardita relatat a ti ntlnit histologic n 40% din cazuri, se face


clinic foarte rar. Este cea mai frecvent leziune cardiac.
n miocard se pot ntlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita
coronar) i mai rar miocardit interstiial. Simptomatologia clinic poate ti
prezent sau nu.
Localizarea valvular a nodulilor reumatoizi este rar dar, cnd apare, se
face mai des pe valvulele aortice pe care le deformeaz.
Noduli reumatoizi pot s apar n parenchimul pulmonar i n pleur. Cnd
afectarea pulmonar se asociaz cu pneumoconioza (cu tibroza aferent),
combinaia poart numele de sindrom Caplan.
n splin i n ganglionii limfatici periarticulari se nscrie o hiperplazie
reactiv nespecific, rareori ntlnindu-se noduli reumatoizi.
simit

MANIFESTRI CLINICE

La o anamnez amnunit, Ia muli bolnavi se poate gsi un eveniment


care s fie interpretat ca dementul declanator al suferinei. Cel mai des se
ntlnesc stresul emotional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, n
special cu produse biologice.
De obicei suferinta ncepe la o articulaie, dar la scurt interval se extinde
i la altele. Ea este expresia intlamaiei sinovialei. Printre simptomele de debut,
cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:
- redoare articular matinal prelungit;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slbiciune muscular n special la umeri;
-oboseal;

- pierdere ponderal;
- stare de disconfort.
Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate.
Instalarea, cel mai deseori, este gradat, ea tcndu-se n luni, mai rar n ani.
Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai ales la
copil. Evoluia suferinei locale este uneori destul de rapid, iar cnd se adaug
tebra i/sau pierderea ponderal, orientarea diagnostic este mai uoar. Dintre
elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostic o are
simetria suterinei articulare i respectarea articulaiilor interfalangiene distak.
Artritele au anumite particulariti topografice.
Articulaiile minii, cea radiocarpian, genunchii i articulaiile piciorului
sunt cel mai des interesate, dar poliartrita reumatoid poate afecta orice alt
articulaie diartrodial. Faptul c sinovita este considerat elementul cheie al

PQ LIA R TR !TA

RE Ulv/.4 TO !DA

97

,uferintei. face ca articulaiile cu sinoviala mare ~i/sau cu solicitare mecamca


mportant~t sft fie cel mai sever afectate. Distruqia cartilajului. afectarea osului.
mflamatia ctpsulei ~i a tendoanelor_ mpreun~t cu presiunile mecanice i
:"~tctiunile tendin,1ase nefiziologice determinate de eroziunile acentrice ale
-upllnului slllid. duc la deformri osteoarticulare.
La mn:t. semnul caracteristic este sinuvita articulatiei interfalangiene
pwximale. fapt care d articulaiei un aspect fusiform. Aceasti deformare
.1rticular poate srt apar la nceputul holii. Ea este ns aproape constantft duprt un
..111 de evoluie. Desemi sunt prinse simultan ~i simetric articulatiile metacarporalangiene. n timp. distruqia oste,1cartilagin,1asrt. laxitatea articularrt. modificrile
pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulaiilor (fnrp1a
~n M. n .. butoniera". deviaie ulnar). Forma n .. butoniera" este urmarea
,inovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserie
.;1 acestuia pe cea de a doua falang. Rupere;t tendoanelm este de fapt un proces
;_c poate succede unei temlinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune
llgito-palmarrt. Articulaiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori
;;c-interesate.
Sinovita cotului este int<.tlnit frecvent. Prin exsudatul articular mi~carea
.Je extensie este mult limitat. Trziu i rar se produc eroziuni majme cartilagi:,,,ase.
Artrita umrului poate fi prezentrt subiectiv Jar semnele paraclinice se
g;:;criu foarte trziu.
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la nceputul bolii simultan cu
_de ale m;linii. Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Emziunile
~,.milajelor ~i Jeformrile articulare consecutive determin greutate la mers. n
,".e]a~i timp presiunea exercitata de greutatea wrpural este redistrihuit nefiziolo~lc pe suprafaa tlpii. ceea ce duce la apariia de durioane plantare. amplifidnd
~'ttel mersul dificil. Dintre articulaiile tarsului cea astragalo-calcaneanrt i cea
-'-'rragalo-scafoidian sunt interesate mai des. Alturi de afectarea gleznelor dat
J~ eroziunile cartilaginoase. tenosinovitele retromaleolare externe i interne
r,,trticip~t la inducerea unui mers instabil. Destul de des se produce bursit
'dr< Jcalcaneana.
Genunchii sunt foarte frecvent afectai, sinovita fiind la nceput exsudativ
:--l apoi proliferativ. Eroziunile cartilaginoase ~i ale osului sunt ns mai tardive
,i Je intensitate mai mic.
Artrita ~oldului (coxita) nu este frecvent. Ea se manifestrt clinic mai ales
rrin dificultate la mers.
Atectarea articulaiilor coloanei vertebrale este rar. Cnd se produce.
<~mentul cervical sufer cel mai des. lnt1amaia micii hurse care se gsete ntre
1..xi:-> i ligamentul transvers poate determina suhluxaii '111 articulaia atlanto-axoidi"'";; Durerile cervicale nalte i mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceast:t

98

POL!ARTRITA REUMATOID

bursit.

Artrita articulaiilor interapofizare se produce mai ales ntre vertebrele C3,


C4, C5 i poate t1 cauza de spondilolistezis.
Artrita temporo-mandibular este frecvent, dar rareori este grav impiedicnd alimentarea.
ntre artriculaiile interesate cel mai rar se numar cele cricoaritenoidiene,
sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorit existenei unei sinoviale reduse.
Dei este o boal predominant articular, n timpul evoluiei ei se pot
ntlni i manifestri extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare
(uneori organizate n noduli) i/sau de procese vasculitice. Aceste modificri
histopatologice pot avea localizri variate i produc o simptomatologie clinic
specific organului afectat. Nu ntotdeauna ns prezena de leziuni histologice are
o expresie clinic corespunztoare.
De obicei manifestrile extraarticulare apar n cazurile mai severe de boal
i aproape constant bolnavii prezint titruri mari de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipocomplementemie, complexe imune circulante i/sau factori antinucleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburri
trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi.
Ei se ntlnesc cel mai des pe suprafeele de extensie sau de presiune (cot, occiput,
sacru), burse seroase sau tendoane. Se dezvolt insidios, persist timp ndelungat
i pot regresa spontan. Sunt fermi i uneori adereni la periost, tendon, sau tecile
tendinoase. Rareori se pot infecta i fistuliza. Biopsia lor este uneori necesar
pentru a-i deosebi de tofii gutosi, xantoame sau chiste sebacee.
Elementele purpurice care pot s apar pe tegumente sunt urmarea unor
procese vasculitice ce intereseaz venulele.
Vasculita reumatoid a arterelor mici i mijlocii poate fi nsoit de
fenomene ischemice ce pot merge pna la necroze tisulare. n aceste cazuri se
asociaz frecvent febra i leucocitoza.
Manifestrile cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se
apreciaz c la 40% dintre bolnavi se gsesc modificri anatomopatologice
infiltrative pericardice, rareori detectndu-se ecocardiografic prezena de lichid.
n cazurile foarte rare de pericardit acut, lichidul are caracter exsudativ, prezint
valori mici de glucoz (sub 15 mg%), reduceri importante ale fraciilor complementului, creteri de imunoglobuline i de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. n miocard se pot ntlni
aglomerri limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina
tulburri de conducere, iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente
(insuficiente valvulare) datorit prezenei nodulilor.

POLIARTRITA REVMATOIDA~

99

Foarte rar se produce vasculita coronar ce se poate manifesta clinic prin


diverse grade de insuficien coronarian, mergnd pn la infarct acut de
miocard.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculit ohliterant. Cnd
este localizat la vasele digitale, modificrile histologice vizihile suhunghial sunt
identice celor prezente n scleroza sistemic sau n alte holi ale esutului
conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforaii
intestinale.
Afectarea respiratorie este de ohicei de tip infiltrativ.
Ca i n cazul afectrii pericardice, pleura este interesat histologic fnarte
frecvent dar clinic foarte rar. n cazul prezentei exsudatului (cu instalare.indolor).
caracterele lichidului sunt identice celor din pericardit. Producerea rar a pneumotoraxului este urmarea ruperii n cavitatea pleural a unui nodul reumatoid plasar
suhpleural.
Localizarea pulmonar a nodulilor determin aparitia de infiltrate
circumscrise (cu diametru 0,5-3 cm) care atunci cnd apar pe un pulmon cu
pneumoconioz constituie sindromul Caplan.
n poliartrita reumatoida, fihroza pulmonar difuz interstiial i hoala
ohstructiv a cilor respiratorii (mai ales suferina hroniolitic) sunt wnsiderate
a avea o inciden mai mare dect n populaia general.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritenoidiene.
Manifestrile neurologice de tip polinevrit sunt urmarea vasculitei vasa
nervorum. Expresia clinic este comun, cu parestezii. paralizii. aretlexie.
amiotrofie etc. Alteori neuropatia periferidt este urmarea compresiunii prin
inflamaie sau edem (de ex. compresia nervului median n tunelul carpian datorat
tenosinovitelor de vecintate).
Mielopatia cervical. cnd se produce. este urmarea distruciei prin
inflamaie a ligamentului transversal atlasului i suhluxaiei posterioare a axisului
cu compresia mduvii spinrii.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar.
meningele fiind structura afectat de procese vasculitice i/sau infiltrative.
Manifestrile oculare apar mai frecvent la femei i constau n irit,
iridociclit, sclerit sau mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urm este
urmarea dezvoltrii de infiltrate nodulare n regiunea scleral superioar,
nconjurate de o zon hiperemic a venelor profunde ale sclerei. Progres ia
suferinei face ca zona s capete o culoare alhastru nchis datorit vizualizrtrii prin
transparen a coroidei. Aceasta este posihi 1 datorit suhieri i se le rei prin
distrucia texturii sale i uoar herniere a zonei afectate n afara glohului ocular.
Sindromul Felty apare de ohicei n holi cu evoluie prelungit. El se
caracterizeaz prin asocierea ohligatorie la poliartrita reumatoid a splenomegaliei
i neutropeniei. Se mai pot ntlni adenopatie. anemie i tromhocitopenie. Foarte

100

POLIARTRITA REUMATOID

des se asociaz febra, oboseala, anorexie, pierdere ponderal. Citopenia sanguin


este interpretat a t1 urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.
Splenectomia are deseori rezultate benetice asupra evoluiei bolii i asupra
infeciilor bacteriene care scad n inciden, acestea fiind datorate neutropeniei.
Prezena adenopatiei este consemnat la 30% dintre bolnavi. Sunt
interesate n special staiile ganglionare vecine articulaiilor inflamate, ganglionii
epitrohleeni i cei axilari t1ind cel mai des mrii.
Amiloidoza este o complicaie considerat clasic. La biopsiile renale este
ntlnit la 15%, iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa
clinic este de ordin renal.

MODIFICRI PARACLINJCE
Dei apar mai trziu n evoluia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui
diagnostic diferenia!.
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este
cel mai des ridicat, semnificnd intlamaie. Fr a avea un caracter de specificitate, se poate considera c sunt puine cazurile n care un bolnav cu artrit acut
s aib o vitez normal. n mare, VSH poate fi corelat cu gradul de activitate
al bolii i este un indicator al eficienei tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezent Ia peste 25% dintre bolnavi. Ea
poate fi ntlnit n perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau
la cei cu atingeri poliarticulare. Anemia (de tip normocitar, normocrom sau
hipocrom) se consider a fi urmarea unei eliberri insuficiente a Fe din celulele
sistemului reticuloendotelial, mecanism recunoscut i n alte boli cronice. Alte
mecanisme posibile de producere a anemiei sunt: pierderea de snge printr-o
suferin digestiv agravat iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacie toxic
medicamentoas sau alt boal tr legtur cu poliartrita reumatoid.
Anomaliile biochimice traduc o stare de int1amaie i sunt de asemenea
lipsite de specificitate. Modificrile serice nscriu n grade diterite creterea de a(f"a
2 i de !{ama globuline, de proteina C reactiv, i mai rar de haptoglobin. Aceste
modificri sunt n general p~aralele cu starea de activitate clinic.
O explorare seric cu un grad ridicat de specificitate este detectarea i
aprecierea cantitativ a factorului reumatoid. Prezena lui la un titru de peste 1/80
este considerat pozitiv. Valori foarte ridicate ale sale dau o mare pondere
diagnosticului de poliartrit. Ele se nscriu de obicei la bolnavii care prezint i
manifestri extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil n ser la 75-80%
dintre bolnavi. El apare ns i n cazul altor boli autoimune i chiar la populatia
sntoas (5%). n acest caz frecvena detectrii sale crete odat cu vrsta.

POLIARTRITA REUMATOID

101

Anticorpii antinucleari sunt prezeni la 10-15% dintre bolnavi, neavnd un


grad de specificitate. Prezena lor la nceputul bolii preteaz ns la confuzii
diagnostice.
Valorile complementului serie sunt normale, uneori uor crescute. Foarte
rarele situaii de hipocomplementemie se nscriu mai ales la bolnavii cu manifestri
extraarticulare (cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor
reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial arat un lichid de obicei opac care are un
numr variabil de leucocite (50 000 - 60 OOO/mm3) care n majoritate (75%) sunt
polimorfonucleare. ntre acestea se gsesc aa-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care n interiorul lor au granulaii ce devin vizibile la o coloraie vital
cu albastru cresyl. Existena ragocitelor nu reprezint un criteriu de specificitate,
ele gsindu-se i n alte suferine articulare int1amatoare. Granulele sunt constituite
din complexe imune formate din molecule de IgG, factor reumatoid, i fracii de
complement ceea ce explic valorile sczute ale acestuia n lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucin fiind negativ indic distrucia de proteine
hialuronidate. Acest test este pozitiv de obicei n alte tipuri de suferine.
Ca i n unele artrite infecioase, valorile glucozei n lichidul articular sunt
uneori foarte sczute.
Biopsia sinovial este rareori indicat. Se practic mai ales n cazul unor
afectri monoarticulare, situaie n care ar exclude alte suferine ca sarcoidoza,
tuberculoza articular, sinovita vilonodular pigmentat, examenul histologic fiind
sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostic limitat. Se recomand mai mult
pentru a se aprecia extensia leziunilor n vederea evalurii i alegerii felului
operaiei.

Radiografia osteoarticular are pondere diagnostic mare, mai ales


ntr-un context clinic sugestiv. n examinarea unei radiografii se urmrete:
- tumefierea prilor moi periarticulare ale articulaiilor periferice care
este precoce i precede modificrile cartilaginoase i osoase; se produce prin
acumulare de lichid, proliferare sinovial i/sau prin edem al parilor moi n care
niciodat nu se constituie calcificri;
- ngustarea spaiului articular este urmarea deshidratrii i distrugerii
cartilajului care se produce h principal sub int1uena enzimelor din lichidul
sinovial i mai puin ca urmare a eroziunii directe prin panus; se nscrie la scurt
timp dup tumefierea partilor moi;
- osteoporoza iniial subcondral se extinde n timpul evoluiei bolii i
spre zonele corticale; se produce datorit bolii, imobilizrii, sau este urmarea
corticoterapiei;
eroziunile marginale reprezint cel mai caracteristic semn al bolii; se
produc la locul de inserie al sinovialei pe cartilaj i sunt urmarea resorbiei

101

POL!ARTRITA REUMATOIDA

osoase produs sub int1uena de vecinatate a panusului. Imaginea radiografic a


eroziunilor este de geode sau pseudochiste. Dup o evoluie ndelungat a bolii,
conturul osului poate fi profund deteriorat. Este de remarcat absena total a
reaciei periostale i nsteofitice:
- deformarea articular cu dezaxarea ulterioar a oaselor componente se
ntlne~te tardiv i este urmarea dislocrilor i suhluxaiilor permise de slhirea
~i/sau distrucia capsulei, tendoanelor, ligamentelor i resorhiei extremitii
osului. Se ntlnesc n special devieri laterale, deformri n t1exie;
- anchiloza apare la un numr restrns de bolnavi i afecteaz mai ales
oasele carpului i tarsului.
Aceste modificri pot fi ntlnite la orice articulaie, dar cu precdere sunt
interesate articulaiile mici ale minii i piciorului i cea a genunchiului. Leziunile
sunt n general simetrice, dei uneori debutul bolii poate s fie monoarticular.
La mn cele mai precoce modificri se nscriu la apofiza stiloid ulnar
( osteoporoz, geode ), la articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3, la
articulaiile interfalangiene proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de
radiografii mrite ale zonelor interesate pentru evidenierea precoce a leziunilor
amintite.
La articulaiile piciorului modificrile sunt de asemenea foarte timpurii,
dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv, algic. Articulaiile metatarsofalangiene ale degetelor 4,5 sunt de obicei interesate primele.
Genunchii dei sunt afectati nc de la nceputul hotii, nscriu modificrile
radiologice mai tardiv. Osteofitoza este minim sau ahsent. Cteodat este nevoie
de practicarea unei artrografii pentru a diferenia o tromhot1ehit profund de un
chist Baker care disec muchii gambei.
Coloana cervical, atunci cnd este afectat, prezint cel mai des
suhluxaii n articulaia atlanto-axiala, datorate laxitii sau rupturii ligamentului
transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odontoid a axisului.
n celelalte articulaii se pot nscrie leziuni de intensiti diferite, n
funcie de timpul de evoluie i de gradul de agresivitate al bolii.
n poliartritele seronegative suferina are mai frecvent un debut asimetric,
cu interesarea prednminant a carpului. Eroziunile suhcondrale sunt mai reduse,
iar reacia reparatorie osteosclerotic subcondral este mai intens.

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de poliartrit reumatoid necesit confirmare, solicit
diferenierea de alte suferine cu care ar avea puncte comune i impune aprecierea

stadiului de evoluie i de activitate al bolii.


Diagnosticul pozitiv este uor de tcut n stadiile avansate ale bolii,
aspectul clinic. i cel radio logic fiind suficient de sugestive.

POLIARTRITA REUMATOID

103

Un diagnostic precoce este ns foarte util deoarece msurile terapeutice


fie instituite rapid, mpiedicndu-se astfel apariia leziunilor specifice de
boal care de obicei sunt ireversibile. Foarte des debutul real al bolii este ignorat
de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit dup o perioad de evoluie, mai ales
c datele de laborataor sunt foarte rar modificate la nceputul bolii i n plus au un
mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modaliti clinice de debut sunt:
- poliartrit intermitent sau persistent la un numr limitat de articulaii
ce pstreaz caracterul specific al simetriei; articulaiile cel mai des interesate la
debut sunt cele ale minii sau ale piciorului;
- artrit cronic progresiv deformant, care nc de la nceput are o
pot

evoluie rapid i grav;

- poliartrit acut, exploziv i migratorie, foarte asemntoare reumatismului articular acut Bouillaud;
- reumatism palindromic;
- n tipul juvenil, debutul poate ti pauciarticular i asimetric;
- n cazul debutului la vrstnic (dup vrsta de de 60 ani), atingerea
asimetric a unui numr mic de articulaii este mai frecvent. Se semnaleaz
afectarea ntr-o inciden superioar a articulaiei umrului;
- debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se ntlnesc mai rar.
Pentru studii populaionale sau tcute n scop de cercetare, Asociaia
American de Reumatologie (ARA- American Rheumatism Association) a stabilit
o serie de criterii clinice, biologice, histologice i/sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului. Acestea sunt urmtoarele:
1. Redoare articular matinal.
2. Durere la micare sau sensibilitate n cel puin o articulaie (observat
de medic).
3. Tumefierea cel puin a unei articulaii (ngroarea esuturilor moi sau
acumulare de lichid, nu numai apoziie osoas, observate de medic).
4. Tumefierea cel puin a unei alte articulaii (observat de medic) cu
meniunea c intervalul dintre remarcarea tumefierilor s nu fie mai mare de trei
luni.
5. Tumefiere articular simultan i simetric (observat de medic).
Interesarea bilateral a articulaiilor interfalangiene proximale, metacarpofalangiene, sau metatarsofalangiene este acceptat fr simetrie absolut. Afectarea
articulaiei interfalangiene distale nu este luat n consideraie.
6. Prezena nodulilor subcutani (observat de medic) pe proeminenele
osoase, pe suprafeele de extensie, sau n zonele juxtaarticulare.
7. Modificri radio grafice tipice poliartritei reumatoide ce trebuie s
includ cel puin osteoporoz localizat la articulaiile suferinde, prezena
leziunilor degenerative neexcluznd suferina.

104

POLIARTRITA REUMATOIDA

8. Prezenta factmului reumatoid Jetectahil prin orice metod, cercetat n


laboratoare diferite care au maximum S% rezultate pozitive la grupuri martor.
9. Testul cheagului de mucin negativ n lichidul sinovial care poate fi
opac ~i cu tlocoane. Acest critt-riu poate fi nlocuit de prezenta unui exsudat
intlamator cu minimum 2000 leucocite/mm 3 , fr cristale.
1O. Prezena in structura sinoviaki a cel putin trei dintre elementele
histnlogice urmtoare:
hipertrofie viloas:t marcat:
- proliferarea ~i aranjarea n palisaJ a celulelor sinoviale superficiale;
-- infiltrare marcat cu limfncite sau plasmocite cu tenJina de organizare
n noduli limfatici:
- depuneri Je fihrin, interstiial sau pe suprafaa sinovialei:
- focare Je necroz.
Il. Aspectul histologic caracteristic al nodulilor cu focare granulomatoase
ce prezint zone centrale Je necroz, nconjurate de mononucleare (dispuse n
palisad), fihroz periferidt ~i celule Je tip intlamator cronic.
n cazul unui tahlou complet Je suferina se ntlnesc 7 dintre aceste
criterii. cu meniunea c primele S care vizeaz semne clinice s aib o durat de
cel puin 6 sptmni.
Pentru diagnosticul de prohahilitate sunt necesare 3 dintre aceste criterii cu
meniunea ca cel puin unul dintre criteriile 1-S s fi durat minimum 6 sptmni.
Diagnosticul Je posibilitate necesit 2 dintre urmtoarele criterii, cele
clinice avnd nevoie de o durat Je minimum 3 luni:
- reJoare matinal:
- dureri la mi~cri. continui sau intermitente. 3 sptmni;
- tumefiere articular;
- noduli suhcutani;
- creteri ale VSH sau ale proteinei C-reactive:
- irita (mai ales pentru artrita juvenil).
Aceste criterii de Jiagnostic al poliartritei reumatoide elahorate n anul
1958 au fost revizuite n anul 1987 ntr-o form mai simplificat, urmnd s fie
acceptate duprt o verificare multicentric. n noua viziune, pentru diagnosticul de
poliartrit reumatoid trehuie s fie prezente minimum 4 dintre urmtoarele
criterii:
1. Redoare matinal cu durata de minimum o or ce este prezent de cel
puin 6 sptmni.
2. Tumefierea de cel puin 6 sptmni a minimum 3 articulaii.
3. Tumefierea de minimum 6 sptmni a carpului, articulaiilor metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale.
4. Tumefirea articulaiilor simetrice.
Jnu

POLIARTRITA REUMATOIDA-

105

5. Modificri radiografice ale minii tipice pentru poliartrita reumatoid


ce includ oh ligatoriu osteoporoza i eroziuni.
6. Prezena de noduli reumatoizi.
7. Prezena de factor reumatoid printr-o metod a crei sensibilitate d o
pozitivitate sub 5% la loturi martor.

DIAGNOSTIC

DIFERENIAL

Diagnosticul diferenia! se impune mai ales n etapele iniale ale suferinei


cnd boala poate fi confundat cu o multitudine de alte afeciulli reumatice sau
nereumatice care prezint manifestri artralgice. Poliartrita reumatoid n stadii
avansate de evoluie nu ridic probleme de diagnostic diferenia!.
Cele mai frecvente confuzii se creeaz cu spondilita anchilopoietic,
reumatismul articular acut, osteoartrita, guta, lupusul eritematos sistemic, alte boli
de colagen.
Afectarea iniial a unor articulaii mici ale membrelor inferioare poate
sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoietice. mai ales dac suferina apare
la un brbat tnar. Diferenierea o face apartenena bolnavului cu spondilit la
grupul HLA B-27. n plus radiografia articulaiilor sacroiliace, a coloanei
vertebrale dorsolombare, pot arta interesri caracteristice ale acestor segmente,
interesri sugestive pentru diagnosticul de spondilit anchilopoietic.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai
multe articulaii al poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puin discriminatoriu) i cointeresarea cardiac (clinic sau electrocardiografic), ct i evoluia
ulterioar a simptomelor, ndreapt diagnosticul spre boala Bouillaud.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoid, mai ales
cnd durerile articulare se nsoesc de tumefiere. Elementele care deosebesc cele
dou suferine sunt legate n special de caracterul durerii care dispare dup repaus
(n artroz), numrul mic de articulaii interesate, lipsa de simetrie a artritelor,
respectarea articulaiilor metacarpofalangiene (excepie cele ale degetelor 1 i 2).
Examenul radiografie arat prezena osteofitelor marginale iar explorrile sanguine
nu au nimic specit1c n cazul osteoartritelor.
Guta ca i pseudoguta pot fi asemntoare poliartritei reumatoide mai ales
n forma lor cronic. Examenul lichidului sinovial cu evidenierea diferitelor
cristale ca i evaluarea acidului urie n snge i n urina de 24 de ore permit
tranarea diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular i asimetric i
intereseaz de obicei articulaiile interfalangiene distale, localizare neobinuit
pentru poliartrit. Manifestrile sistemice sunt de obicei abs~te ca i dezvoltarea

106

POLIARTRITA REUMATOID

nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ iar radiografia poate arta
ascuirea sau resorbia total a ultimei falange.
Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice difereniale este cu lupuspl
eritematos sistemic, mai ales cnd acesta are un tablou clinic incomplet, dar n eate
domin sindromul poliartralgic. Identificarea unor cointeresri viscerale (mergndu-se pn la puncia renal) ca i identificarea n snge de anticorpi antinucleari la titruri ridicate orienteaz diagnosticul spre boala Jupic.
n cazul n care sindromul reumatoid apare n cadrul altor boli ca
sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infecioase (hepatita
epidemic, rubeola, mononucleoza infectioas), tumori solide, contextul clinic i
probele de laborator specifice uureaz foarte mult diagnosticul.
n formularea diagnostic a poliartritei reumatoide se impune i stabilirea
momentului evolutiv. n prezent este acceptat stadializarea sugerat de ARA care
se poate face n funcie de starea clinico-funcional sau de starea anatomic.
Clasificarea clinico-functional:
Clasa I - capacitate nealterat de efectuare a tuturor activitilor zilnice.
Clasa II - activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere i cu reducerea
mobilitii articulare.
Clasa III- capacitatea de a se ngriji singur.
Clasa IV - imobilizare la pat sau n scaun cu rotile i incapacitate de
autongrij ire.
Clasificare n funcie de starea anatomic:
Stadiul I - precoce.
Lipsa radiogratic a leziunilor erozive dar cu posibil prezen a
osteoporozei.
Stadiul II - moderat.
Osteoporoz vizibil radiografie, cu sau fr distrucii osoase, dar cu
posibil deteriorare uoar a cartilajului.
Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate.
Atrofia muchilor adiaceni articulaiei.
Prezena facultativ de leziuni ale parilor moi extraarticulare ca noduli
i tenosinovite.
Stadiul III - sever.
Osteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografie.
Deformare articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar
tr fibroz sau anchiloz osoas.
Atrofie muscular marcat i extins.
Prezena de noduli i tenosinovite.
Stadiul IV - terminal.
Criteriile stadiului III i
Fibroza articular i anchiloza.

POLIARTRITA REUMATOID

107

TRATAMENT

Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea int1amaiei si


a durerilor articulare, oprirea evoluiei leziunilor distructive ale osului i
cartilajului, corectarea mecanicii i funciei articulare. El cuprinde modaliti
medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgical-ortopedice i alte
proceduri de excepie.
n tratamentul general, cel mai frecvent se utilizeaz medicamente din
clasele: antialgice, antiint1amatoare (nesteroidiene i cortizonice), imunosupresive
(azatioprina, ciclofosfamida, metotrexat), remitive (sruri de aur, d-penicilamina,
antipaludice de sintez).
Substanele antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxigenazei, deprim sinteza de prostaglandine, prostacicline i tromboxani, fiind astfel
analgetice, antipiretice i antiint1amatoare. Cele mai folosite sunt aspirina i
indometacinul.
Aciunea antiint1amatoare a aspirinei se exprim la doze mai mari de 3
g/24h. Aceast posologie produce intoleran gastric la peste 25% dintre bolnavi.
De aceea ea este folosit n asociere cu preparate de protecie gastric. Recent au
fost introduse forme medicamentoase solubile micronizate, forme tamponate sau
cu eliberare intestinal. Cu toate precauiile luate, se apreciaz c la 75% dintre
bolnavi aspirina produce microhemoragii digestive care nu modific totui
echilibrul hematologie. Uneori se produc ns hemoragii digestive abundente.
Indometacinul este folosit la doze ntre 50-150 mg/24h sub forma de
preparate orale sau supozitoare. n afar de intoleranta gastric, ca efecte
secundare se nscriu ameeli, cefalee, somnolen. Fragmentarea dozei zilnice i
administrarea ei n ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult
riscul intolerantei digestive.
n afara celor dou medicamente menionate i folosite n mod frecvent,
n tratamentul poliartritei reumatoide sunt utlizate oricare dintre drogurile antiint1amatoare nesteroidiene. Eficiena lor este variat de la un bolnav la altul dar
niciunul dintre ele nu s-a dovedit pna n prezent a fi superior aspirinei. Asocierile
lor fcute n scopul creterii eficacitii i diminurii efectelor secundare, mai ales
digestive, nu s-au dovedit a fi reale, chiar dac unii bolnavi apreciaz combinaiile
a mai multe droguri. Trebuie menionat faptul c aspirina scade nivelul serie al
indometacinului i naproxenului atunci cnd este administrat simultan cu acestea.
Corticoterapia pe cale general, dei este foarte eficace n ameliorarea
simptomatologiei clinice i biologice, trebuie evitat pentru c nu int1ueneaz
evoluia bolii (distruciile cartilajului i osului), iar fenomenele secundare la cure
prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a osteoporozei.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul i prednisolonul. n cazul
prednisonului se recomand doze care s nu depeasc O, 1 mg/kg/24h, tiind

108

POLIARTRITA REUMATOID

suplimentate la nevoie cu medicamente antiint1amatoare nesteroidiene n cantiti


mai mici dect cele uzuale.
Schema prin care se ncepe cu 20-30 mg prednison, doz ce se menine
pn la obinerea unei ameliorri clinice i apoi se scade lent (1 mg/10-14 zile)
nu mai este n prezent recomandat din cauza reacutizrii frecvente a int1amaiei
la scderea cantitii de medicament.
Ca i medicaia antiintlamatoare nesteroidian, prednisonul trebuie
administrat cu medicamente de protecie gastric, dat tiind incidenta ridicat a
ulcerului gastric i duodenal la bolnavii sub corticoterapie (5-10% ). Trebuie avut
n vedere i faptul c bolnavii care prezint una dintre complicaiile majore ale
ulcerului, perforaia, pot t1 total asimptomatici.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce n timpul tratamentului, se
recomand administrarea suplimentar de anabolizante, sruri de calciu, vitamina
D. Instalarea fiziologic a menopauzei n timpul corticoterapiei impune tratament
suplimentar cu hormoni estrogeni. Osteoporoza care prezint tasri vertebrale
contraindic corticoterapia.
Pentru protejarea funcionalitii axului hipofizo-suprarenalian s-a imaginat
administrarea alternant a prednisonului (dublul dozei zilnice administrat la 48
ore). n cazul poliartritei reumatoide aceast modalitate are o aplicabilitate redus
pentru c n ziua tr prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri.
rn acelai scop se recomand n timpul corticoterapiei prelungite administrarea
intermiten de ACTH sau tetracosactid, medicamente care se indic i n perioada
de oprire a tratamentului. Aceast atitudine nu este ns unanim acceptat.
Recent, pentru cazurile foarte severe, se preconizeaz o nou metod de
administrare a unor preparate cortizonice denumit pulsterapie. n acest caz se
folosete metilprednisolon n administrare iv (1 g n perfuzie lent), una sau mai
multe prize (2- maxim 4 administrri) zilnic sau la dou zile. Se asigur astfel o
ameliorare ce dureaz 2-3 luni.
Srurile de aur au efect terapeutic mai ales atunci cnd sunt administrate
la nceputul bolii. Ameliorarea clinic ncepe s se observe dup aproximativ
2 luni de tratament. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi,
30-40% beneficiaz de recuperari incomplete, iar ineticacitatea crizoterapiei se
nscrie la ceilali. Remisiunile pot dura civa ani dup oprirea tratamentului. La
toate preparatele, principiul este ca nceputul tratamentului s se fac cu doze
progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. n prezent se recomand cure
lungi cu administrri rare (lunare) a unor doze de ntreinere, ceea ce prelungete
foarte mult perioada de remisiune. Fenomenele secundare pot s apar oricnd n
timpul tratamentului. Marea lor majoritate dispar ns la oprirea drogului sau la
scurt timp dup aceasta. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se
administreaz n prize sptamnale c}e 10, 20, 30, 50 mg i apoi se repet
sptamnal aceast doz pna Ia sumarea cantitii totale de 1 g. Un bilan

POLIARTRITA REUMATOIDi

continuarea tratamentului cu doze de 50 mg la dou


(timp de 3-4 luni) i apoi lunar, pentru o perioad lung de timp.
n ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare oral
(Auranofine), cu eficacitate similar, dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este prescris frecvent n cazul eecului srurilor de aur,
cu care nu trebuie ns asociat datorit sumrii efectelor secundare. Si n acest caz
posologia este progresiv, ncepndu-se cu 300 mg/zi timp de o lun, i apoi
crescndu-se lunar cu 150 mg pna la doza total zilnic de 750-900 mg/zi. La o
toleran bun a medicamentului i dac starea clinic o cere se poate majora
cantitatea pn la 1200 mg/zi. Experiena ultimilor ani fixeaz ns cantitatea
optim/zi la 750 mg. La 60% dintre bolnavi efectul favorabil se observ la 3-6 luni
i se poate ntinde pentru nc 1-2 ani. Din pcate la peste 25% dintre bolnavi cura
trebuie ntrerupt din cauza efectelor secundare digestive, cutanate, renale (ca i
n cazul sruruilor de aur suferina renal apare mai frecvent la indivizii HLA
DR3), citopenii, pierdere temporal a gustului.
Antipaludicele de sintez sunt indicate n suferine de intensitate
submedie. Efectele se observ la un inerval de 1-3 luni i sunt destul de
inconstante. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. Si n acest caz se
recomand o posologie progresiv, ncepndu-se cu 200 mg/zi i apoi se crete cu
nc 200 mg la 7-10 zile, pn la doza de 600 mg/zi. n timpul curei de 1-2 ani de
tratament se recomad controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a
preveni apariia unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii; depozitele
corneene sunt ns reversibile odat cu oprirea tratamentului. Teama de retinopatie
a redus foarte mult folosirea antipaludicelor, iar cnd se recomand. se presc..:riu
200-300 mg/zi.
Terapia imunosupresiv i gsete o indicaie major n cazurile n care
este o vie activitate imunologica manifestat printr-un titru ridicat de factor
reumatoid, prin existena unei poliadenopatii, sau a unui panus abundent.
Medicamentele care se folosesc n prezent n acest scop sunt azatioprina, ciclofosfamida, n1ethotrexatul.
Azatioprina n doze de 2,5 mg/kg/zi n cure de cteva luni d rezultate
hune, mai ales n comhinaie cu corticoterapia creia i permite scderea dozelor.
Ciclofosfamida se folosete n doze de 50-100 mg/zi pna la sumarea dozei
de 2,5-3 g, riscul efectelor secundare crescnd foarte mult cnd aceast posologie
este depait.
n ultimul timp a fost introdus n terapeutica poliartritei reumatoide
metotrexatul care se administreaz n doze de 5-15 mg n una sau dou prize/zi.
o dat pe sptmn. Efectele clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 sptmni.
Durata tratamentului poate fi ndelungat, cu un control obligatoriu periodic al
numrului celulelor sanguine. n literatur se citeaz cazul unui bolnav care a luat
metotrexat sptmnal timp de 11 ani. el prezentndu-se apoi la medic pentru
favorabil

sptmni

recomand

109

110
anemie

POLIARTRITA REUMATOID
megaloblastic. Tolerana

foarte mare a acestui medicament n posologia


ca i eficiena lui deosebit au largit mult sfera indicaiilor sale, mai
ales c utilizarea lui ndelungat nu produce neoplazii.
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se opteaz, trebuie
urmrite ndeaproape constantele care ilustrez eventualele reacii adverse comune
ca i cele specifice fiecrui medicament.
Observaiile prin care s-a artat c levamisolul (medicament antihelmintic)
stimuleaz activitatea macrofagelor i imunitatea celular i-au extins indicaiile n
bolile cu mecanism de producere imun. n cazul de fa el se administreaz
150 mg la dou zile, timp ndelungat. Agranulocitoza, deseori cu evoluie !etal,
pe care o poate produce ca i intoleranta digestiv limiteaz foarte mult utilizarea
drogului.
ntre medicamentele care se mai folosesc trebuie menionat salazopirina,
mai ales pentru cazurile care au i o cointeresare digestiv de tip suferin
colonic, sau pentru bolile care apar dup realizarea unui by-pass intestina! tcut
n scop terapeutic pentru obezitate.
Tratamentul local al articulaiilor suferinde se aplic mai ales n cazul unor
boli pauciarticulare sau monoarticulare.
Administrarea local (intraarticular, n burse sau n teci le sinoviale ale
tendoanelor) de preparate cortizonice se practic dup evacuarea exsudatului i
ntr-o cantitate proporional cu mrimea articulaiei. n cazul administrrii unor
cantiti mari de medicament, este posibil ca acesta s manifeste i efecte generale,
dar a cror intensitate i durat sunt greu de prevzut.
n cazul n care exist un panus articular abundent, se poate practica
sinoviorteza, procedeu prin care se urmarete sclerozarea acestuia. n acest scop
se injecteaz intraarticular substane chimice iritante (moruat) sau izotopi
radioactivi ai srurilor de aur, de itriu etc.
Avnd ca adres tot panusul articular se poate practica radioterapia local.
Procedurile fizioterapice calde (mpachetri cu parafin, bi locale etc.)
amelioreaz durerea, reduc int1amaia, produc relaxare muscular i diminueaz
redoarea matinal n cazul aplicrii lor imediat dup sculare.
Gimnastica medical blnd, care s intereseze toate articulaiile suferinde
trebuie practicat zilnic. Exerciiile fizice de intensitate mare sunt interzise.
Micrile i traciunile subacvatice ajut la relaxarea musculaturii i la ndepr
tarea contracturilor mai ales cnd sunt practicate dup administrare de antialgice
i miorelaxante.
Procedurile ortopedico-chirurgicale se adreseaz n special situaiilor cu
deteriorri mari articulare, cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales n poziii
vicioase. n aceste cazuri, pentru ctigarea unei mobiliti articulare se fac
alungiri de tendoane sau se monteaz proteze articulare. n cazul sinovitelor
menionat

POLIARTRITA REUMATOID

111

proliferative, cu mare cantitate de panus articular, se practic sinovectomia, mai


ales n cazul suferinelor pauciarticulare.
Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce i gsete
indicaie n situaiile refractare la terapiile comune ~i C<lre au un titru mare serie
de factor reumatoid.
Conduita terapeutic generam practicat la nceputul holii const n special
din administrarea de medicamente antiintlamatoare nesteroidiene i de preparate
remitive ntre care experienta personalrt apreciaz sruruile de aur iar n ultimii
ani metotrexatul chiar de la debutul bolii n cazul unui diagnostic cert. Terapia
imunosupresiv (exceptnd metotrexatul) este recomandat n etape evolutive
avansate. mai ales cnd sunt semne evidente morfologice i funcionale ale unei
hiperactiviti imune. Tratamentele locale pot fi practicate oricnd n evoluia
bolii, iar cele ortopedicochirnrgicale n stadiile avansate de suferin.
Corectarea strilor patologice adiacente (anemie, osteoporoz, infecii,
afectri de organ etc.) se face conform indica~iilor specifice.

BIBLIOGRAFIE
1.
2
3.

4.
5.
li.
7.

X.
9.
10.
11.
!2.

13.
14.
15.
lli.
17.

IX.

Alarcon G.S.-Rheumatiod arthritis-iu "Rheumntolo)'y and Immunolugy'" 2nd Ed-Cohcn,Bcnnett


(Eds)-Gmne & Stratton !981i p.l91i
Amos R .S. -Sulphasalazine for rheumatic arthritis-flr. Meci.J. l9XIi/293/420
Amett C.F.-Rheumatoid arthritis-in .. Ceci! tcxthoo:;: pf mcdicinc" l9th Ed-Wyngaarden, Smith,
Bcnnctt (Eds)-Saundcrs 1992 p.150R
Bacon P.A.-Extraarticular rheumatoid :1rthriti~:-in .. Arthritis am! allied conditions" llth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fehiger 19119 p. 1907
Ciohanu V. ,Bolosiu 11.-Pubrtrita rcumatoida-Ed.Acackrnici !9X3
Harris
E.D.-Rheumatoic!
<trthritis:p<tthophysiology
,md
implit:<ttions
for
therapy-N. Engi.J. Med. 1990/32211277
Hough A.l. ,Sokolo1T L.-Pathology of rheumataid at1hritis-in ,.Arthritis and allied conditions" 11 th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 1989 p.li74
Katz W.A.-Rheumatoid artluitis-in ,.Dianostic and tmnagcment of rheumatic diseases" :2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.3XO
Kremcr J .M. ,Lee J.K.-A 1ong-tenn pro~:pective study of the usc of mcthotrexat in rheumatoid
arthritis-Arthritis Rheum 191\8/31/577
Lightfood R.W.-Treatment of rhcumatoid arthritis-in .. Atihriti.s am! allicd conditions" 1lth
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p. 77:2
Lipsky P.E.-Rheumatoid artliritis- in ,.llarrison's principlcs ofintcmal meclicine" 1:2th Ed-MeGraw
Hill1991 p.1437
McCarty D.-Clinical picturc of rhcunwtoid arthritis-in .. Arthritis <tnd allied conditions" llth
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 191?9 p.715
Nordstrom D.M .. Sterling G.W.-Pnlse mcthotrcx:1t therapy in rh.:umatoid arthritis-Aml.!nt.Mcd.
1987/1071797
Popescu E. -Po1iartrita reumatoida-in .. !V1ecanismc imune in m~dicina intcma "- Ed Stiintifica si
enciclopedica 191?6 p.:245
Ryckewaert A.-Polyarthrite rhum'.llt1idc-itt,.Maladic~; systcmiques" 2cme Ed-Kahn,Pe1tier
(Eds)-Flammarion 191?5 p.\35
Tugwell P .. Bennet K., Gent IVI. -Methotrcxat in rh.;u!ltatoid arthritis- Ann.lnr. Med.1987/1 07/358
Ustingcr P.D .. Katz.A.-Rheumaoid arthritis-Diagnosis-in ,.Diagno::tic and management of
rhcumatic diseases" 2nd Etl-Katz(Ed)- Lij.pincou 19ll0 p. 345
Zvait1cr N .J .-Etio1ogy and pathogenesie of rheumatic arthritis-in .. Arthritis am! allicd conditions"
1lth Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fehiger 1989 p.li59

POLIARTRITA REUMATOID

JUVENIL

Artrita sau poliartrita reumatoid juvenil este o boal intlamatoare


articular cronic ce intereseaz una sau mai multe articulaii i apare la tineri sub
17 ani. Ca i n cazul poliartritei reumatoide a adultului elementele etiopatogenice
implicate sunt de ordin infecios, autoimunitar, traumatic ce survin pe un teren cu
predispoziie genetic. Cea mai mic inciden a bolii se nscrie ntre unu i doi
ani i cea mai mare n jurul vrstei de 5 ani. Criteriile generale pentru diagnostic
sunt dou:
-- artrita persistent, cu o durat de cel puin 6 sptmni, la una sau mai
multe articulii;
-- excluderea altor cauze de artrite ca reumatismul poliarticular acut. boala
lupic, vasculite, spondilita anchilozant, artrita psoriazic, artrite infecioase. boli
intestinale intlamatoare, boli neoplazice, boli hematologice, sarcoidoza, sinovita
vilonodular etc.
Suferina nu are un test specific pentru diagnosticul pozitiv, iar examenul
radiologic devine sugestiv pentru boal destul de tardiv.
Poliartrita juvenil are trei forme clinice de debut: sistemic, poliarticular
i pauciarticular.

Debutul sistemic (boala Still) se produce n egal msur la ambele sexe


deseori apare brutal la un interval variabil de timp dup o infectie faringian
sau dup o vaccinare. n aceast form se nscriu 10-20% dintre bolnavi.
Caracteristica fundamental a bolii Still este prezena manifestrilor extraarticulare. Se nscrie febra nalt, cu perioade facultative de subfebrilitate, erupie
cutanat peteial, nepruriginoas, simultan sau succesiv tebrei, limfadenopatie
(hiperplazie folicuiar nespecific), hepatosplenomegalie, miozit. serozit (rareori
tamponad cardiac). Artrita poate s apar oricnd, dar mai frecvent dup luni
de la debutul semnelor generale. Sunt interesate n special articulaiile mari i mici
ale membrelor inferioare ca i articulaiile mici ale minii. Seropozitivitatea pentru
autoanticorpi este rar ca i interesarea pulmonului, a sistemului nervos central i
a rinichiului (uneori proteinurie). Suferina determin ntrziere n cretere a
copilului.
Debutul poliarticular este nscris la 35-40% dintre bolnavi, fiind de dou
ori mai frecvent la femei. ncepe insidios cu alterarea strii generale, subfebr,
ntrziere n cretere, pierdere ponderal, anemie, adenopatie, artrit simetric la
mai mult de 5 articulaii, fiind afectate preferenial genunchii i articulaiile mici
de la mn i picior. La jumtate dintre bolnavi sunt afectate articulaiile
interapofizare ale coloanei vertebrale cervicale. La 15% dintre copii, care de ohicei
sunt peste vrsta de 8 ani, este prezent n ser factorul reumatoid. Ei au o evoluie
mai sever a bolii, asemntoare cu a adultului, artrita lsnd sechele distructive.
i

POLIARTRITA REUMATOID JUVENIL

113

Dintre copiii tr factor reumatoid serie numai 10-15% vor rmne cu sechele
articulare. La 40% dintre copii se detecteaz factori antinucleari a cror existen
seric este tr relaie cu prezena sau absena factorului reumatoid.
Debutul oligoarticular se produce la 40% dintre bolnavi. n aceast form
sunt atectate mai puin de 4 articulaii ntr-un interval de 6 luni. Un subgrup al
acestei forme de debut se caracterizeaz prin preponderen femenin, n general
sub vrsta de 6 ani. Sunt atectate n combinaii variate articulaiile genunchi lor,
gleznele, coatele i pumnii. oldurile sunt de obicei protejate. Bolnavele nu au
factor reumatoid serie dar au frecvent anticorpi antinucleari. Nu se nscriu
coparticipri sistemice, cu excepia afectrilor oculare de tip iridociclit ce pot
avea evoluie cronic cu consecine uneori severe. Cu aceast excepie prognosticul este n general bun. Un alt subgrup se caracterizeaz prin preponderen
masculin i printr-ci simptomatologie localizat mai ales la membrele interioare
de tip spondiloartropatic, cu sacroileit chiar de la debut sau asimptomatic. La
aceti copii se detecteaz cu mare frecvena HLA B27.
Diagnosticul radiologic al poliartritei juvenile depinde de durata i de
evoluia bolii. Se pot ntlni tumetieri ale prilor moi, osteoporoz, formare de
os nou periostal lng articulaia intlamat, nchidere prematur epifizar,
deteriorri cartilaginoase cu ngustri ale spaiului articular, moditkri erozive ale
coloanei cervicale cu subluxaii atlanto-occipitale.
Tratamentul se iniiaz cu aspirin ntr-o posologie adaptat vrstei i
greutii copilului. Se mai pot folosi i antiint1amatoare nesteroidiene, de
preferin tolectin. Pentru cortizonice pe cale general se opteaz foarte rar
deoarece mpiedic dezvoltarea copilului. Prezena pericarditei n cazul formelor
sistemice reprezint ns o indicaie major. n rest se folosesc n administrri
topice sau n injecii intraarticulare. Formele erozive de boal beneficiaz de
administrarea srurilor de aur sau de penicilamin. Pentru aceast soluie
terapeutic ca i pentru hidroxiclorochin opiunile au sczut foarte mult. Recent
s-a introdus metotrexatul n tratamentul formelor refractare, nlocuind alte
medicamente imunosupresive ca ciclofosfamida, azatioprina. Schema de administrare este n prize sptmnale la o posologie pediatric.
BIBLIOGRAFIE
1. Butler J .L.-Juvenile rheumatoid arthritis-in .,Rheumatology and Immunology" 2nd
Ed-Cohen,Bennett (Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.229
2. Calabro J.J.-Juvenile rheumatoid arhtritis-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases"
2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p. 396
3. Ciobanu V., Bolosiu H.-Poliartrita reumatoida-Ed.Academiei 1983
4. Hayem F. -Arthrite chronique juvenile-in "Maladies systemiques" 2ernc Ed-Kahn, Peltier (Eds)-1985
p.169
.
5. Schaller J. G.-Treatment of juvenile rheumatoid arthritis-in "Arthriti~ and allied conditions" Il th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p.913
6. Singsen B.H.-Pediatric rheumatic diseases- in "Primer of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher
(ED)-Arthritis Foundation 1988 p.l61

SINDROMUL
..
SJOGREN
Sindromul Sj()gren se caracterizeaz printr-o inflamaie cronic a glandelor
i lacrimale ce duce la o scdere a secreiei lor exocrine, producnd
cheratoconjunctivit i xerostomie (sindrom sicca). Inflamaia este considerat a
fi de cauza imun. n forma ei primar nu se nsoete de nici o alt suferin,
pe cnd n cea secundar se asociaz frecvent cu alt afeciune, cel mai des cu o
boal a esutului conjunctiv, mai ales cu poliartrita reumatoid. Jumtate dintre
bolnavii cu sindrom Sji)gren au poliartrit reumatoid i 10-15% dintre bolnavii
cu poliartrit reumatoid dezvolt sindrom Sjogren. Sindromului sicca i se pot
asocia i alte entiti clinice ca lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemic,
vasculite, artrita psoriazic, miastenia gravis, polimiozita, tiroidita Hashimoto,
ciroza biliar primitiv, crioglobulinemia, limfoame, pancreatita i alte boli dar cu
frecven mult mai mic.
Boala afecteaz n special femeile (90% ), n majoritate n jurul vrstei de
50 de ani.
n etiologia suferinei au fost implicai factori genetici, hormonali,
imunologici i posibil infecioi. La aceti bolnavi se ntlnesc cu frecven mai
mare ca n populaia general HLA B8, DR3 (n forme primare), DR4 (n forme
secundare). Predominena la sexul feminin sugereaz contribuia elementului
hormonal estrogenic la inducerea unei hiperreactiviti imune fa de o eventual
infecie, n celulele epiteliale ale ducturilor salivare gsindu-se frecvent virusul
Epstein-Barr.
Leziunile clasice anatomopatologice sunt constituite din infiltrat limfoplasmocitar distribuit n jurul ducturilor glandulare intralobulaare, atrofie acinar,
modificri metaplazice i proliferative ale celulelor ductale, scderea pn la
dispariie a esutului adipos. Celulele mononuclere din infiltrat pot fi agregate in
foliculi care mpreun cu proliferarea celulelor ductale i epimioepiteliale (ce apar
n insule) induc ocluzii i dilataii supraiacente ale canalelor majore glandulare. n
glandele salivare minore nu se ntlnesc insule epimioepiteliale. Cu tot infiltratul
Iimfomonocitar masiv, septurile interlobulare rmn intacte, ceea ce deosebete
sindromul Sj()gren de tumorile limfoide. Unii lobuli pot avea ns arhitectura
distrus. Aceleai caractere histologice se pot ntlni n cazul coafectrilor
organelor parenchimatoase i chiar a ganglionilor limfatici care capt uneori
aspect pseudolimfomatos.
Urmarea acestor modificri histologice este scderea secreiei lacrimale i
salivare. Bolnavii au senzaia de uscciune a ochilor, de corpi strini intraoculari,
de arsur, de dificultate de a deschide ochii, prezint fotosensibilitate, nu pot
plnge i cteodat au vederea nceoat. Obiectiv se constat conjunctive congessalivare

SINDROMUL SJOGREN

115

tionate, cheratit filamentoas, eroziuni corneene, rareori mriri ale glandelor


lacrimale i deseori infecii bacteriene oculare secundare. Testul Schirmer, (o
panglic de hrtie de filtru lat de 1 cm, ndoit la 0,5 cm de un capt, "agat"
n sacul conjunctival, n mod normal se umezete n timp de 5 minute pe o lungime
de 15 mm) este negativ chiar la o stimulare a secreiei lacrimale cu vapori de
amoniac 10% emanai la 20 cm de nas. Examenul oftalmologie cu lampa cu fant
evideniaz cheratita filamentar sau eroziuni corneene.
Scderea secreiei salivare se exprim prin senzaia de gura uscat, prin
necesitatea de a bea lichide n timpul mesei, prin dificultatea de a inghii alimente
solide, prin aderena alimentelor de palatul dur ceea ce impune detaarea lor
manual sau cu lichide. Obiectiv se observ o mrire uni sau bilateral a glandelor
parotide care la palpare sunt ferme, neregulate i posibil dureroase. Prezena
febrei, a cldurii i roeii locale presupune o infecie cel mai des stafilococic.
n plus se constat atrofii ale papilelor linguale, fisuri orale, mai ales la colurile
gurii. Afectarea glandelor salivare minore ale buzei inferioare permite chiar un
diagnostic histologic cantitativ. Prezena a mai mult de o aglomerare de peste 50
limfocite (focus) pe o suprafa de 4 mm2 , are o valoare diagnostic aproape
absolut, nemaintlnindu-se dect la maximum 1% dintre normali. Sialografia
poate arta distorsiuni, dilataii i obstrucii ale ducturilor i atrofia glandei.
Scintigrafia cu technetium radioactiv are mare valoare diagnostic; ea arat
captare, concentrare i excreie detkitare. Msurarea debitului salivar poate s
scoat n eviden scderea secreiei.
Sindromul Sjc1gren poate prezenta coafectri ale altor organe. Urmare a
infiltratului limfoplasmocitar, cu consecine pe funcia i structura glandelor
salivare, aproximativ jumatate dintre bolnavi se plng de uscciune a mucoasei
nazale, de dureri, de anomalii ale mirosului. Obiectiv se pot constata cruste (uneori
hematice), epistaxis. Pot s apar n plus modificri ale vocii, ale auzului, tuse
cronic, elemente cu o patogenie total ignorat. Modificrile renale care apar mai
frecvent sunt mai ales acidoza tubular, aminoacidurie, glicozurie, diabet zaharat
nefrogen. S-au mai semnalat glomerulonefrit, vasculit necrotizant. Tegumentele
bolnavilor sunt uscate, uneori cu ulceraii sau cu elemente ale unei purpure
hiperglobulinemice. Biopsia de mucoas gastric poate arta uneori gastrit cronic
atrofic cu infiltrat limfoplasmocitar al mucoasei. Hepatosplenomegalia i boala
cronic a t1catului se ntlnesc des lund uneori aspect de hepatit cronic activ
i ciroz biliar primitiv. Sindromul Sjogren se poate nsoi de cointeresri din
partea altor organe dar acestea apar mult mai rar. Sunt citate diabetul zaharat,
miastenia gravis, boli tiroidiene.
Sindromul Sjc)gren se poate nsoi de numeroase anomalii biologice ca
anemie normocrom, leucopenie, eozinofilie, creteri ale VSH. La muli bolnavi
se nscrie hipergamaglobulinemie, crioglobulinemie mixt (IgM-IgG), prezena de
factor reumatoid, de complexe imune, de celule lupice, de variate tipuri de anticorpi antinucleari. ntre acetia unii sunt ndreptai mpotriva unor antigene

116

SINDROMUL SJOGRE:N

nucleare care la imunot1uorescen dau imagini ptate sau omogene. Tipul omogen
ilustreaz prezenta de anticorpi antinucleoprotein. Tipul ptat, mai rar ntlnit ca
cel omogen, arat prezenta anticorpilor mpotriva antigenului nuclear SS-B care
este o ribPtmcleoprotein. Anticorpii anti SS-B au o mare specificitate i sunt
ntlnii la 50-75% dintre bolnavi. Anticorpii precipitani mpotriva antigenelor
SS-A i SS-B apar mai frecvent n formele primare, pe cnd antigenul SS-C apare
rareori n formele primare i se ntlnete n egal msur n cele secundare cu
pllliartrit reumatoid ca i n poliartrita reumatoid ca atare. Anticorpii anti SS-C
sunt relatari i'n prezent ca "rheumatoid arthritis precipitin" (RAP). n acest
domeniu al antigenelor nucleare exist identiti structurale dar cu denumiri
diferite. SS-A, Ro i SjD sunt identice ntre ele, ca i SS-B, La, Ha, SjT i grupul
SS-C, RAP, RANA (rheumatoid arthritis nuclear antigen). De asemenea, la 50%
dintre hnlnavi sunt prezenti anticorpi antiduct epitelial de glande salivare i uneori
anticorpi antitiroglobuluina. Beta 2 microglohulina (component al memhranei
limt'm:itare) poate fi crescut n ser, urin i saliv. Valorile serice i salivare au
valoare prognostic, creterile sugernd agravri iar scderile ameliorri. Prezena
n urin poate reprezenta o disfuncie tuhular proximal renal. Cercetarea
comportamentului imun la Phytohemagglutinina (Pha) i la Dinitroclorbenzen
(DNCB) arat un deficit de rspuns.
n saliv se pot detecta uneori valori mari de lgG i lgM.
Tratamentul sindromului Sjogren este dublu, pe de o parte al sindromului
sicca i pe alta parte al coafectrilor prezente. Se recomand instilaii frecvente
oculare cu preparate oftalmice ce conin carhoximetilceluloza. Pentru gur se
recomand o igien foarte riguroas, alimentaie predominant pstoas, hadijonri
cu antihiotice i nistatin n cazuri severe, aport crescut de lichide. Tratamentul
coafectrilor viscerale este specific. Uneori, terapia poliartritei reumatoide aduce
ameliorri sindromului Sj6gren.

BIBLIOGRAFIE
1.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Alspaugh M.A,Whaley K.-Sjgrcn's syndrome-in "Tcxthook of rheumatology" lst Ed-Kelley,


Harris, Ruddy, Sledgc (Eds)-Saunders 1981 p. 961
Buchanan W.W. ,Kean W.F.-Sjgrcn's syndrome-in "Diagnostic anei management of rheumatic
discascs" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.520
Ciohanu V., Bolosiu H.-Poliartrita rcumatoida- Ed.Academiei 1983
Kaplan G.-Syndrome de Gougerot Sjogren-in "Maladies systemiques" 2eme Ed-Kahn,Peltier
(Eds)-Fimnmarion 1985 p.359
Popescu E.-Variante ale poliartritei rcumatoide- in "Mecanisme imune in medicina interna"- Ed
~tiintific i encciclopedic 1986 p.252
Snaith M.L.-Sjogren's syndrome-in "Oxford texthook of medicime" 2nd Ed-Weatherall,
Ledingham, Warrell (Eds)-Oxford Medical Publications 1988 p.l6/41
Taia! N.-Sjogren's syndrome-in "Rheumatology and Jmmunology" 2nd Ed-Cohen .Bennett
(Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.290
* -Sj<igren's syndrome-in "Pathologic hasis of diseases" 3d Ed- Robhins,Cotran, Kumar
(Eds)-Saunders 1984 p.189

LUPUSUL ERITEMATOS
SISTEMIC

Lupusul eritematos sistemic este o afeciune caracterizat printr-un proces


intlamator cronic difuz care afecteaz o serie de organe (piele. articulatii. sistem
nervos, seroase etc.). Boala este nsoit de producia unei game largi de autoanticorpi, dintre care cei antinucleari sunt cei mai reprezentativi. Manifestrile clinice
i biologice ale bolii sunt extrem de variate i evolueaz cu perioade de exacerbri
i remisiuni.
Denumirea bolii se trage de la rash-ul facial frecvent observat n cursul
evoluiei, care seamn cu eritemul malar allupului.

EPIDEMIOLOGIE
Datele privind rspndirea bolii n populaie variaz mult n lume de la o
zona geografic la alta. Incidenta anual a holii aste relatat ca variind intre 5 ~i
75 cazuri noi la 100 000 locuitori. S-a observat o influen a rasei. boala fiind mai
frecvent la negri dect la albi. Este cunoscut predilecia bolii pentru femei
(femei/brbai = 7 Il, 9/1 ), n special pentru grupa de vrst 15-45 ani. n
ultimele decenii s-a observat o cretere a frecvenei bolii lupice. Aceasta pe de o
parte datorit creterii acurateii diagnosticului prin perfecionrile aduse
metodelor de diagnostic ct i, probabil, datorit unei creteri reale a incidentei.
la care s-a adugat apariia sindromului lupic indus medicamentos.

ETIOLOGIE
Cauza bolii este necunoscut. La declanarea i ntreinerea bolii
contribuie ntreptrunderea dintre factorii genetici, hormonali i imunolngici cu
anumii factori de mediu. Rolul factorilor genetici n producerea bolii este susinut
de: analiza agregrii familiale, studii pe gemeni monozigoi, cercetarea unor
markeri genetici i studii pe modele experimentale.
Rata apariiei lupusului eritematos sistemic la gemenii monozigoi este Je
aproximativ 70% fa de 3% la gemenii heterozigoi si la rudele de gradul 1 ale
bolnavilor cu lupus. La acetia din urm se remarc i o cretere a incidenei
altor boli autoimune sau a unor aberaii imune cu expresii variate clinice.
Anumii markeri genetici au fost identificai cu o frecven mai mare la
bolnavii cu lupus comparativ cu incidena lor n populaia normal. Dintre acetia
~unt de remarcat anumii produi ai genelor complexului major de histocompati-

118

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

bilitate (CMH) de clasa a II-a (HLA D/DR) (fig. 9.1). Rolul acestora se exercit
n procesele de reglare imun, dictnd repertoriul antigenelor fa de care rspund
limfocitele T helper (Th), deci reactivitatea sau lipsa de rspuns la un antigen dat
(fig. 9.2). Antigenele de histocompatibilitate (HLA) de clasa a Il-a mai frecvent
ntlnite n boala lupic sunt DR2 care se coreleaz cu un rspuns imun exagerat
la acizii nucleici i DR3 cunoscut a induce o hiperreactivitate imun generalizat.

GENE DE CLASA 11
regiunea HLA-D

GENE DE CLASA 1

DP DQ DR
Brat scurt
cromozom 6
Centromer

C2 Bf C4A C4B

GENE DE CLASA III


Fig. 9.1 Schema

secvenei

genelor de histocompatihilitate de pe cromozomul 6

Alte gene implicate n producerea lupusului sunt i cele care controleaz


receptorilor C3b de pe hematie. Graie acestor receptori, complexele
imune care au fixat complementul sunt epurate din circulaie. Bolnavii cu lupus ca
i consanguinii lor au un numr redus de receptori C3b, acest deficit favoriznd
persistenta circulatorie a complexelor imune. De asemenea, deficiene motenite
ale fraciilor de complement C2 i C4 se asociaz frecvent cu boala lupic.
Diferenele genetice ntre indivizi privind activitatea N- acetil transterazei hepatice
pot reprezenta factori favorizani pentru boal. Exist acetilatori leni i rapizi,
lupusul medicamentos fiind frecvent ntlnit la acetilatorii leni. Rezultatele
observaiilor pe modele experimentale animale (oareci NZB/NZW sau MRLIMP)
care prezint spontan o suferin asemntoare bolii lupice au evideniat c fiecare
anomalie imunologic este sub control genetic.
Rolul factorilor hormonali n dezvoltarea bolii este sugerat de predominana bolii la femei. La bolnavele cu lupus s-au constatat nivele mai crescute ale
metaboliilor estrogenilor comparativ cu valorile ntlnite la temeile normale, iar
administrarea de anticoncepionale orale a agravat boala. Aceste observaii sunt
explicate prin capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imun n
sensul sporirii acesteia de ctre estrogeni i deprimrii ei de ctre androgeni.
Efectele estrogenilor se manifest att asupra limfocitelor. deprimind suhpopulaia
numrul

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

119

T supresoare (Ts) ct i la nivelul sistemului reticuloendotelial unde scad


capacitatea de epurare a complexelor imune circulante. lnt1uena hormonilor
sexuali a fost demonstrat pe modele experimentale la animale. Astfel oarecii
!NZB/NZW) de sex masculin, castrai nainte de pubertate dezvolt o boal
similar oarecilor de sex feminin. Administrarea de androgeni are efect benefic
asupra bolii.

\7
Antigl!n
HLA
-

\J

A utoantigen

clasa II

Limfocit
T efector

1-r', "''"' 1\
Limfocit

T supresor

Boal
--autoimun:!

1-

Autoanticorpi

/1~
Tst

specific
antigen

Fig. 9.2 Schema

TSl

Tu

specific
1dioHp

nespec ific

interrelaiilor funcionale

limfocitare n lupusul eritematos sistemic

Dintre factorii de mediu implicai n etiologia bolii sunt de menionat


razele ultraviolete, virusurile i medicamentele.
Razele ultraviolete intervin n declanarea bolii prin stimularea producerii
de interleukin 1 de ctre celulele cutanate, fapt ce favorizeaz declanarea
reaciilor imune. De asemenea, razele ultraviolete modific DN A din celulele
epidermice i stimuleaz reaciile imune.
Etiologia viral a lupusului este susinut de argumente serologice,
morfologice i experimentale. Argumentele serologice sunt constituite n special
de prezena unor titruri ridicate de anticorpi antivirali. Prezena la o serie de

120

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

bolnavi cu lupus a anticorpilor faa de RNA dublu catenar sugereaz o reacie cu


un RNA vira!. Studii la microscopia electronic a unor fragmente de biopsie renal
de la bolnavii cu lupus au artat prezena n unele celule endoteliale glomerulare
~i n limf()cite a unor formaiuni microtubulare cu un aspect asemntor celui al
nucleocapsidelor virale. Soarecii NZB/NZW sunt capabili s dezvolte o nefrit
lupic cu toate caracterele imunopatologice i serologice ale nefritei lupice umane,
inclusiv existena formaiunilor microtubulare n celulele endoteliale glomerulare.
Filtrate de celule libere coninnd probabil virus au fost preparate i din splina
cinilor cu lupus i au indus formarea de anticorpi antinucleari cnd au fost
injectate la animale normale.
Unele medicamente sunt cunoscute a avea capacitatea de a induce boala.
ntre acestea se nscriu hidralazina, procainamida, d-penicilamina. Alte
medicamente pot ns agrava suferina, n aceast categorie intrnd sruri le de aur,
anticoncepionalele, sulfonamidele, penicilina.
Factorii de mediu care acioneaz pe un teren genetic i hormonal
predispus perturb balana dintre imunitate i toleran cu dezvoltarea fenomenelor autoimune wncretizate prin producia unei game largi de autoanticorpi.

PATOGENIE
Anomaliile imunologice au la baz att hiperreactivitatea limfocitului B ct
deprimarea limfocitului Ts. Limfocitul B din sngele periferic al bolnavilor cu
lupus are o capacitate de proliterare spontan de 8-9 ori mai mare dect cel de la
subiectul sntos. Aceast proprietate se exprim indiferent de faza de activitate
a bolii i sugereaz o nclinaie spre starea de hiperreactivitate a limfocitului B
chiar n perioada de linite clinic a bolii.
Subpopulaia Ts este deprimat. Defectul este mai evident la grupul de
pacieni cu boala activ dect la cei cu boala inactiv. Aceast variaie a
intensitii de rspuns sugereaz c defectul este i ctigat, deprimarea
subpopulaiei Ts putndu-se datora i existenei unor anticorpi limfocitotoxici.
Perturbarea echilibrului limfocitar Th/Ts, n favoarea subpopulaiei Th,
favorizeaz cooperarea acestuia cu limfocitul B i producerea n exces de
autoanticorpi. Cei mai frecveni autoanticorpi identificai n lupus sunt cei
ndreptai mpotriva unor structuri antigenice nucleare i citoplasmatice. Acetia
nu au specificitate de organ sau specie. Ali autoanticorpi reacioneaz cu
elementele figurate ale sngelui.
Anticorpij antinucleari sunt cei care se ntlnesc cu cea mai mare frecvent
n boala lupic ~i sunt ndreptai mpotriva DNA dublu i monocatenar, RNA,
nucleoproteine, histone, nucleoli. Deoarece DNA nu este antigenic, apariia antii

LUPUSUL ERJTEMATOS SISTEMIC

121

corpilor anti DNA poate fi urmarea unei reacii ncrudate cu ali imunogeni (fosfolipide, polizaharide bacteriene) sau a unei activri policlonale a limfocitului B.
Caracteristici pentru lupus sunt anticorpii ce reacioneaz cu DNA dublu
catenar (nativ). Dei frecvent ntlnii n lupus, anticorpii anti DNA monocatenar,
antinucleoproteina, anti RNA dublu catenar, anti nucleoli pot fi prezeni i n alte
boli autoimune. Ei nu au astfel specificitatea anticorpilor anti DNA dublu catenar.
Prin unirea anticorpului cu antigenul corespunztor se vor forma complexe
imune, cel mai caracteristic fiind cel al DNA-anti DNA.
Anticorpii aparin claselor lgM sau lgG. Complexele imune astfel formate
devin nocive n momentul n care se creeaz posibilitatea depunerii lor tisulare.
Acest proces este favorizat de persistenta lor mai ndelungat n circulatie n
condiiile unui def:;ct al funciei de epurare de ctre sistemul reticuloendotelial.
Detectul mentionat poate s apar att n contextul unui exces estrogenic, dt i
probabil datorit scderii numrului de receptori Fc activi pe celulde fagocitare
sau suprancrcrii acestora cu complexe imune n exces. Leziunile imune
caracteristice bolii lupice sunt produse n mare parte prin depunerea acestor
complexe n diverse esuturi. n timpul formrii i depunerii lor este activat
sistemul complementului. n succesiunea de activare, dintre fraciile de complement se detaeaz multiple polipeptide cu caliti prointlamatoare, vasoactive i
chemotactice pentru polimorfonucleare. At1uxul de polimorfonucleare urmat de
eliberarea enzimelor lizozomale determin apariia leziunilor int1amatoare
observate n boala lupic.

ANATOMIE PATOLOGIC
Procesele imune patologice duc la intretinerea unei intlamaii cronice
diseminate n diverse organe i esuturi. Structurile cele mai expuse i mai
profund interesate sunt vasele sanguine, glomerulul renal, tegumentul i plexul
coroid. Histologic, boala se caracterizeaz prin leziuni de tip int1amaie cronic
i n special degenerescen fibrinoid, ajungnd pn la necroz fihrinoid.
Fibrinoidul reprezint un material amorf eozinofil care se depoziteaz frecvent pe
vasele sanguine, de-a lun!:,TUl fibrelor de colagen i pe suprafaa seroaselor. n
compoziia sa intr fibrina, Ig, complement i DNA. Corpii hematoxilnci gsii
n zonele cu int1amaie sunt mase rotunde cu aspect omogen care se coloreaza n
rou cu hematoxilin i reprezint resturi nucleare care provin din necroze
celulare. Ei sunt considerai echivalentul "in vivo" al tenomenului LE i
reprezint trstura histologic cea mai specific a bolii lupice. Vasculita care
apare n lupus poate implica arteriole, venule i mai rar artere. n organele afectate
prin vasculita vaselor mici, primele leziuni se caracterizeaz prin infiltraie
granulocitar, edem periarteriolar i depozite de fibrinoid, ajungml pn la

122
necroza
mului.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC


fihrinoid.

Urmare a

afectrii

vasculare apare apoi

suferina

parenchi-

Modificrile renale, relativ frecvente, sunt foarte variate i depind de


localizarea complexelor imune n glomerul. Se descriu 4 tipuri de leziuni
histologice renale:
- glomerulonefrita mezangial caracterizat prin hipercelularitate
mezangial i depozite decomplexe imune n mezangiu;
- glomerulonefrita focal, cu hipercelularitate segmentar a unor
glomeruli, n timp ce alii sunt ndemni; complexele imune sunt depozitate n
mezangiu i de-a lungul membranei hazale;
- glomerulonefrita proliferativ difuz caracterizat prin proliferare difuz
(endotelial, mezangial, epitelial), infiltrat int1amator i intlamaia capsulei
ducnd la formarea de "semilune" i ngroarea memhranei hazale. Complexele
imune sunt dispuse de-a-lungul memhranei hazale i suhendotelial;
- glomerulonefrita memhranoas, cu celularitate glomerular normal,
dar cu ngroarea membranei hazale i depozite de complexe imune intramembranos i suhepitelial.
Leziunile active renale constau din necroz fibrinoid, proliferare
endocapilar, "semilune" suhepiteliale ("crescents"), corpi hematoxilinici, trombi
hialini i anse capilare cu aspect de srm ("wireloops"), rezultat al ngrorii
membranei bazale i modificrilor fibrinoide.
Leziunile cronice constau din "semilune" fibroase, fibroz periglomerular,
scleroz glomerular, atrofie tuhular i fibroz interstiial.
n splin leziunile vasculare iau forma unei fibroze concentrice n jurul
arterelor centrale i penicilare crend aspectul unor formaiuni n "bulb de ceap"
(onion-skin).
Ganglionii limfatici, n special n formele active de boal. arat modificri
nespecifice de tipul hiperplaziei foliculare.
Leziunile tegumentare constau din degenerescena membranei bazale,
vacuolizarea celulelor bazale, edem i necroz fibrinoid n derm i int1ltrat
intlamator la nivelul vaselor locale.
Leziunile cronice (discoide) se caracterizeaz prin hipercheratoz i atrofie
la nivelul epidermului. cu dopuri cornoase invaginate n ostiumul folicular, iar la
nivelul dermului infiltrate limfocitare i n jurul foliculului pilos.
Prin imunot1uorescen s-au observat n biopsiile de piele prezena
complexelor imune dispuse sub form de benzi tluorescente la nivelul jonciunii
dermoepidermice, att n tegumentele afectate ct i n cele indemne. Sinoviala este
edematiat i conine depozite de fibrin. Panusul i eroziunile osoase nu se
ntlnesc n mod obinuit ca n poliartrita reumatoid.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

123

Membranele seroase incluznd n special pleura i pericardul i mai rar


peritoneu! sunt edemaiate, cu depozite de fibrinoid iar revrsatele reprezint
exsudate cu predominan n sediment a limfocitelor, uneori i cu celule LE.
La nivelul inimii, n afara pericardului, miocardul poate fi afectat ca
urmare a proceselor vasculitice.
Endocardita verucoas nebacterian Libman-Sacks, caracteristic bolii
lupice, const din vegetaii nebacteriene pe valve sau cordaje tendinoase.
Vegetaiile conin fibrinoid i infiltrat int1amator bogat n neutrofile, limfocite i
histiocite.
Modificrile de la nivelul sistemului nervos central sunt urmarea vasculitelor necrozante ale arteriolelor i capilarelor. Sunt menionate frecvent microinfarcte i microhemoragii. La nivelul plexului coroid, la unii pacieni apar depozite
abundente de Ig i complement dispuse pe membrana bazal. La nivel retinian pot
s apar corpii citoizi prin degenerescena focal a tibrelor nervoase retiniene.

TABLOU CLINIC
Datorit

interesrii multisistemice, manifestrile clinice sunt variate,


simptomele fiind generate de leziunile structurilor afectate.
Debutul bolii poate fi acut sau insidios. Manifestrile clinice polimorfe pot
coexista de la nceputul bolii sau tabloul clinic iniial srac se completeaz n
cursul evoluiei. Boala evolueaz cu perioade de exacerbri i remisiuni. n cursul
evoluiei pacienii pot prezenta fie acelai tip de manifestare clinic cu acutizri
i remisiuni, fie alte manifestri sistemice ce survin simultan sau succesiv.
Manifestrile clinice ale unui pacient pot s difere de ale altora.
Tabloul clinic este al unei femei tinere cu febr, artralgii/artrite, erupie

semnele

cutanat, serozit, nefrit.

Febra, urmarea procesului int1amator, este simptomul prezent att la


debutul bolii ct i n perioadele de acutizare, nsoind o serie de alte manifestri
clinice.
Alte manifestri generale prezentate de pacieni la debutul bolii includ
astenie, pierdere ponderal, anorexie.
Manifestrile osteo-articulare i musculare. Suferina clinic cea mai
frecvent este cea articular, fiind ntlnit la aproximativ 90% dintre bolnavi. Ea
este dominat de artralgii i artrite. Artrita este simetric, afecteaz n special
articulaiile mici i este adesea reversibil i tr deformri. Articulaiile cel mai
frecvent afectate sunt articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene,
pumnii, coatele, genunchii. Redoarea matinal este raportat la aproximativ 50%
din pacieni. n mod obinuit nu se ntlnesc eroziuni osoase ca n poliartrita
reumatoid, deoarece procesul int1amator este exsudativ i nu proliferativ.

124

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Afectarea osoas este mai rar. Necroza aseptic de cap femural este
la 10% dintre bolnavi i este urmarea corticoterapiei prelungite i a
vasculitei.
n perioadele de activitate a bolii, la aproximativ 7% dintre pacieni pot
s apar nodului subcutanati situai n jurul articulaiilor, n special pe feele de
extensie.
M ialgiile nsoesc frecvent manifestrile articulare.
Manifestri cutaneo-mucoase. Manifestarea clasic este de eritem "n
t1uture" (vespertilio) ce cuprinde eminenele malare i piramida nazal, respectnd
anul nazo-labial. Erupia poate s apar i n absena expunerii la soare, dar cel
mai des apare i este exacerbat de soare. Eritemul se poate extinde i pe alte
zone, n special pe cele expuse la soare (frunte, brbie, regiunea decolteului).
Frecvent poate s apar i o erupie eritemato- maculo-papuloas.
n leziunile discoide, eritemul este urmat de hipercheratoz i atrofie, hiper
i hipopigmentari i telangiectazii.
Leziunile vasculitice mbrac aspecte variate,de la purpur la eritem
periunghial i macule eritematoase pe eminenele tenare i hipotenare, la ulceraii
ce pot s apar pe suprafeele de extensie ale antebraului sau ulceraii mici la
nivelul pulpei degetelor ce pot progresa spre gangren.
Mai pot s apar leziuni urticariene, edem angioneurotic, leziuni buloase.
Sindromul Raynaud i livedo reticularis sunt prezente Ia aproximativ 30%
din cazuri.
Alopecia mai frecvent circumscris i mai rar difuz i complet apare n
formele active de boal i este frecvent reversibil. Prul este uscat, lipsit de luciu
i se rupe la mic distan de la emergen. Aceasta este urmarea infiltratului
limfocitar n jurul folicului pilos.
Leziunile mucoaselor constau din peteii i ulceraii ale mucoasei palatului
dur i moale i uneori ale septului nazal.
Poliserozita. Pleurezia este prezent la aproximativ 1/3 dintre bolnavi.
Clinic interesarea seroasei pleurale se manifest prin dureri toracice, frecturi
pleurale sau sindrom pleural. Lichidul pleura! conine numeroase limfocite i
uneori celule LE. Biopsia pleural evideniaz prezena corpilor hematoxilinici.
Pericardita este mai frecvent dect este diagnosticat clinic i se traduce
prin dureri toracice i frectur pericardic. Revrsatele pericardice determin
rareori tamponad.
Peritonita este mult mai rar, 5-1 O% dintre pacieni cu pleuropericardit
avnd concomitent i peritonit. Manifestrile peritonitei includ dureri abdominale,
anorexie, vrsturi i mai rar ascit.
Manifestri renale. Marea majoritate a pacienilor prezint Ieziuni renale
n cursul evoluiei bolii. Incidenta crescut a atingerii renale este explicat de
descris

LUPUSUL ERJTEMATOS STSTEMJC

125

faptul c glomerulii renali sunt prima int a depunerii de complexe imune datorit
stresurilor hemodinamice la care sunt supui.
O parte din pacieni prezint anomalii renale minime care scap detectrii
clinice. Manifestrile clinice sunt observate la aproximativ 50% din pacieni i
depind de tipul histologic de afectare renal.
Glomerulonefrita mezangial relativ frecvent poate s se manifeste doar
cu proteinurie minima i microhematurie. n glomerulonefrita membranoas tabloul
clinic este al sindromului nefrotic, uneori cu hipertensiune arterial.
Glomerulonefrita focal se poate traduce prin proteinurie i adesea
hematurie. n glomerulonetrita difuz proliferativ tabloul clinic este sever, cu
sindrom nefrotic, hipertensiune arterial i insuficien renal precoce. Piuria i
febra la pacienii cu boala lupic, n special Ia cei sub cortkoterapie, pot retlecta
o infecie a tractului urinar.
Tipul Ieziunii histologice nu este fix, putnd trece dintr-o form n alta pe
parcursul evoluiei bolii. De aceea stabilirea gradului de activitate a bolii (ex.
necroza fibrinoid) i indexul de cronicitate (hialinizare glomerular, fibroza
interstiial) sunt mai precise dect clasit1carea histologic pentru aprecierea
evoluiei afectrii renale.
Manifestrile cardiovasculare. n boala Iupic sunt afectate cele trei tunici
ale inimii. n afara afectrii pericardului n cadrul poliserozitei, miocardita trebuie
suspectat n condiiile unei tahicardii neexplicate de febr sau anemie. Uneori
poate s apar tabloul clinic al insut1cienei cardiace produs fie prin miocardit,
tie prin hipertensiune arterial de origine renal. Endocardita verucoas semnalat
de Libman i Sacks intereseaz n special valva mitral, este recunoscut dup
sutluri, dar cel mai frecvent este diagnosticat post mortem.
Afectarea coronarelor, consecin a aterosclerozei sau a arteritei, poate fi
cauza infarctului miocardic Ia femei tinere supuse unei corticoterapii prelungite.
Interesarea vaselor n cadrul vasculitei se poate manifesta prin ulceraii la
nivelul tegumentului i mucoaselor iar afectarea vasa nervorum poate da manifestri de tip nevritic.
Tromboflebitele recurente, relativ trecvente, pot fi prima manifestare a
bolii.
Manifestri pulmonare. Afectarea pulmonar cea mai frecvent este cea
a interstiiului pulmonar. Se poate manitesta clinic prin dispnee, cianoz, raluri
suhcrepitante pe toat aria pulmonar sau poate fi asimptomatic clinic i detectat
prin teste funcionale pulmonare.
Examenul radiologic poate evidenia uneori int1ltrate difuze ale bazelor
pulmonare, alteori zone de fibroz sau atelectazie. Deoarece pneumonia lupic este
o manitestare relativ rar, diagnosticul trebuie pus dup excluderea agenilor
intecioi (de reinut tuberculoza i infecia cu Pneumocystis carinii), n special
la pacienii tratai cu imunosupresoare i corticoizi.

126

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Manifestri neuropsihice. Afectarea sistemului nervos central reprezint


una dintre manifestrile severe ale bolii lupice i este ntlnit la aproximativ
30-50% dintre pacieni. Cele mai frecvente manifestri sunt convulsiile localizate
sau generalizate i tulburrile psihice de la anxietate la tulburri de comportament
incluznd irascibilitate, confuzie, halucinaii, reacii paranoide sau chiar reacii
schizofrenice. Psihozele n cadrul bolii sunt dificil de difereniat de cele induse de
corticoterapie.
De asemenea mai pot s apar paralizii de nervi cranieni, accidente
vasculare cerebrale, meningite aseptice, neuropatii periferice. Lichidul cefalorahidian al pacienilor cu afectare neurologica poate arta o cretere a concentraiei
proteice i a limfocitelor. Electroencefalograma este anormal, cu modificri
difuze nespecifice. Tomografia computerizat poate evidenia microinfarcte
datorit vasculitei. Afectarea neurologic frecvent i polimorf este urmarea
depunerilor de complexe imune la nivelul plexului coroid i a prezenei anticorpilor limfocitotoxici care reacioneaz ncruciat cu celulele neuronale.
La ochi pot s apar modificri retiniene i corneene.
Manifestri digestive i ganglionare. Anorexia, greata, vrsturile i
durerile abdominale sunt frecvente. Ele sunt datorate interesrii seroasei peritoneale
sau arteritei mezenterice. Ultima se poate complica cu infarct intestina! i
perforaie. Uneori poate s apar i pancreatita.
Hepatomegalia este prezent la aproximativ 30% dintre pacieni. Biopsia
hepatic poate fi normal sau poate evidenia ncrcare gras i fibroz. Creterea
enzimelor hepatice poate aprea ca o consecin a bolii sau a terapiei prelungite
cu aspirin. Hepatita cronic este foarte rar.
Splenomegalia este prezent la 15% dintre bolnavi.
Adenopatia se poate ntlni n formele active de boal.

EXPLORRI DE LABORATOR
Determinri hematologice. Anemia apare frecvent la bolnavii cu lupus,
este moderat i cel mai des normocrom. Ea poate fi urmarea hemolizei autoimune cu test Coombs pozitiv sau poate fi rezultatul infeciilor i/sau a insuficienei renale cronice consecutive.
Leucopenia apare la jumatate dintre bolnavi i este n general sub 4000 elemente /mm 3 , dar corticoterapia i infeciile pot induce o cretere a numrului de
leucocite. Leucopenia este interpretat ca urmarea aciunii anticorpilor antileucocitari sau ca o consecin a scderii fraciilor de complement (consumat n reacia
antigen-anticorp) cu aciune chemotactic.
Trombocitopenia cu sau tr purpur poate preceda cu ani alte manifestri
ale bolii lupice. Ea este explicat prin posibilitatea existenei anticorpilor antitromhocitari.

LUPUSUL ERJTEMATOS SJSTEMJC

127

Prezena anticorpilor fa de factorii de coagulare VIII, IX, XII poate


induce anomalii ale coagulrii (prelungirea timpului de coagulare i a timpului
parial de tromboplastin) exprimate rareori clinic prin sngerri i paradoxal mai
frecvent prin tromboze. Anticoagulanii din lupus sunt anticorpi fa de fosfolipide
i din acest motiv poate s apar i o reacie serologic fals pozitiv pentru lues.
Incidenta crescut a trombozelor se poate explica prin inhibarea formrii de
prostaciclin prin nivele sczute de antitrombina III i prin ncetinirea activrii
proteinei C de trombomodulina endotelial.
VSH este frecvent crescut n fazele acute de boal.
Anomalii imunologice. Aberaiile imune sunt determinate de prezena
autoanticorpilor care reacioneaz att cu celule (hematii, trombocite, leucocite
etc.) ct i cu constituenii lor nucleari i citoplasmatici.
Dintre acetia prezena anticorpilor antinucleari este de mare important
pentru diagnosticul lupusului. Prima manifestare datorat acestor anticorpi a fost
descris de Hargraves n 1948 sub numele de fenomenul celulei LE. Celula LE
reprezint un polimorfonuclear neutrofil cu nucleul mpins la periferie de o mas
mare omogen (colorat n rou cu eozin) ce reprezint nucleul denaturat al altor
leucocite. Se poate produce i "in vitro" i este urmarea aciunii anticorpilor antinucleari din serul bolnavilor asupra nucleelor din leucocite. Acestea se transform
n corpusculi omogeni care-i pierd structura cromatinian i sunt apoi fagocitai
de leucocite intacte care devin astfel celule LE. Celulele LE se ntlnesc la 60-80%
dintre bolnavii cu lupus. O metod mai fidel i frecvent utilizat pentru detectarea
anticorpilor antinucleari este imunot1uorescena indirect. Prin aceast tehnic
anticorpii antinucleari au fost detectai la peste 95% dintre bolnavi. Serul se pune
n contact cu un substrat celular bogat n nuclee (ficat sau rinichi de obolan).
Anticorpii antinucleari prezeni n ser vor reaciona cu nucleele. Ulterior
preparatul este incubat cu ser antiglobulin uman marcat cu izotiocianat de
t1uorescein care va permite vizualizarea n lumina ultraviolet a fixrii anticorpilor specifici pe substrat. Cnd rezultatul este pozitiv nucleele apar cu t1uorescen strlucitoare. Fluorescena apare sub diverse aspecte: omogen, inelar,
ptat, nucleolar (vezi fig. 9.3). Anticorpii antinucleari astfel detectai au o
anumit specificitate pentru antigenele din nucleul celular (DNA du~lu i
monocatenar, RNA, nucleoproteine, histone, nucleoli). Fluorescena omogen este
dat de prezena anticorpilor fa de dezoxiribonucleoproteine, iar cea inelar de
prezena anticorpilor anti DNA dublu catenar i au o mare importan pentru
diagnosticul bolii lupice. Aspectul ptat ret1ect prezenta. anticorpilor fa de
anumite antigene nucleare extractabile din nucleu cu soluii saline ca de exemplu:
antigenul Sm, ribonucleoproteina(RNA), antigenul SS-A (Ro), SS-B (La). Aspectul
nucleolar indic prezena anticorpi lor fa de RNA nucleolar. Deoarece pentru
diagnosticul bolii lupice de mare importan sunt anticorpii anti DNA dublu
catenar iar substratul folosit n tehnica anterioar conine o cantitate semnificativ
de DNA denaturat, pentru detectarea acestor anticorpi se folosete drept substrat

128

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

chinetoplasul unui hemotlagelet denumit Crithidia luciliae, bogat n DNA dublu


catenar.
Studii recente tcute cu anticorpi monoclonali anti DNA au permis analiza
determinantului antigenic al DNA. Prezena epitopului comun al DNA cu al unor
fosfolipide constnd n legturile fosfodiester duce la producerea de anticorpi
antifosfolipide care reacioneaz ncruciat cu DNA. Astfel imunizarea cu
cardiolipin poate duce att la apariia de anticorpi anticardiolipin ct i anti
D N A. De asemenea, anticorpii monoclonali ndreptai mpotriva unor polizaharide
hacteriene (Klehsiella) pot reaciona ncruciat cu DNA. Aceste rezultate dovedesc
c anticorpii ami DNA nu sunt urmarea unui rspuns conventional la DNA nativ.
ci pot s apar fie n urma unei reacii ncruciate cu ali imunogeni (fosfolipide),
fie n urma activrii policlonale a limfocitelor B. Anticorpii antinucleari menio
nai se pot asocia mai frecvent cu anumite manifestri clinice. Astfel pacienii cu
anticorpi anti DNA nativ sau Sm prezint frecvent afectare renal, iar cei cu
anticorpi anti Ro au mai exprimat fotosensibilitatea.
Anticorpii antihistone (H2A, H2B) sunt frecvent ntlnii n lupusul indus
medicamentos. Dintre anticorpii anticitoplasmatici se ntlnesc frecvent cei anti
RNP rihozomal. anti RNA monocatenar i tRNA. Ali anticorpi ntlnii frecvent
n lupus sunt cei ndreptai mpotriva determinanilor antigenici de suprafa ai
limfocitelor. Existena anticorpilor cu specit1citate fa de Ts contribuie n mod
suplimentar la defrenarea liniei limfocitare B i la producia exagerat de
autoanticorpi. Subpopulaia Ts este sczut iar cea Th este crescut. Explorarea
imunitii celulare arat existena unei anergii la toate testele cutanate.
Nivelul gamaglobulinelor este crescut la majoritatea bolnavilor. Existena
crioglobulinelor i nivelul crescut de complexe imune sunt frecvent ntlnite n
special n perioadele active de boal. Titrul complementului hemolitic (CH50) i
al fraciilor sale (mai ales C3) sunt sczute, ceea ce reflect activarea i tixarea
lor de ctre complexele imune. Unii pacieni prezint deficiene congenitale ale
unor fracii de complement, n special C2.
La muli bolnavi cu lupus se ntlnete n ser factor reumatoid.
Proteina C reactiv ce apare frecvent n procesele intlamatoare, atingnd nivele
crescute, prezint n lupus valori normale chiar n formele active de boal. Nivelul
crete doar n condiiile unei infecii supraadugate bolii lupice.
Alte explorri de laborator au fost menionate odat cu prezentarea
manifestrilor clinice ale bolii. Biopsiile renale, tegumentare i ganglionare
completeaz posibilitile de investigaie n acest boal.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul bolii se bazeaz pe un ansamblu de
confirmat de explorri serologice i histologice.

trsturi

clinice, fiind

LUPUSUL ERITEMATOS SJSTEMJC

129

Dat fiind aspectul clinic foarte variat al bolii i posibilitile de a fi


cu foarte multe afeciuni, s-a ncercat o codificare a diagnosticului
lupusului pe baza incidenei diverselor semne clinice i de laborator. Astfel din
cele 11 criterii ARA revizuite n 1982, pentru diagnosticul bolii este necesar ca cel
puin patru dintre ele s existe simultan sau succesiv. Criteriile sunt urmtoarele:
1. Eritem facial pe suprafeele malare, respectnd anul nazo-labial.
2. Lupus discoid, plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, uneori
cicatrici atrofice n leziunile vechi.
3. Fotosensibilitate.
4. Ulceraii nedureroase orale sau nazofaringiene.
5. Artrita neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii periferice
caracterizate prin durere, tumefacie, exsudat.
6. Serozita: pleurita/pleurezie i/sau pericardita.
7. Anomalii renale - proteinurie persistenta peste 0,5 glzi sau mai mare de
+ + + (n lipsa msurtorii exacte):
- cilindri celulari: hialini, granuloi, sau micti.
8. Anomalii neuropsihice: convulsii sau psihoze, ambele neinduse de
medicamente i n absena unor condiii metabolice cunoscute ca uremie,
cetoacidoz, tulburri electrolitice.
9. Anomalii hematologice - anemie hemolitic cu reticulocitoz sau:
- leucopenie ( < 4000 elemente/mm 3) la dou sau mai multe determinri sau
- limfopenie ( < 1500 limfocite/mm 3 ) sau
- trombocitopenie ( < 100 000 plachete/mm 3) n absenta unor medicamente ce o pot induce.
10. Anomalii imunologice- celule LE prezente sau
- anticorpi anti DNA, n special nativ i la titruri nalte sau
- anticorpi anti Sm sau
- reacie serologic fals pozitiv pentru lues persistent cel puin
6 luni.
11. Anticorpi antinucleari la titruri crescute n absena unor medicamente
cunoscute a induce lupus medicamentos.
Boala trebuie suspicionat cnd oricare din simptomele urmtoare apar la
o femeie tnr: febr neexplicat, purpur, splenomegalie, serozit, artrit,
conti.mdat

erupie cutanat, nefrit.

Prezena

unui singur simptom ca serozita i existena anticorpilor anti


DNA nativ la o femeie tnr ridic o mare suspiciune pentru lupus.
Prezena anticorpilor antinucleari este esenial pentru diagnosticul bolii
lupice iar dintre acetia cei anti DNA dublu catenar i anti Sm au o mare
specificitate pentru boal, restul putndu-se ntlni n proporii variate i n alte
colagenoze.

130

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEM/C

LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS


O serie de medicamente sunt implicate fie n apan1a unui sindrom
bolii lupice, fie n exacerbarea suferinei preexistente, fie numai n
apariia anticorpilor antinucleari.
Medicamentele care induc Iupus sunt: hidralazina i procainamida. Cele
care induc apariia anticorpilor antinucleari sunt reprezentate de izoniazida i
alfametildopa, clorpromazina iar medicamentele care pot exacerba boal sunt
penicilinele, sulfonamidele, sruri le de aur, anticoncepionalele orale. Numrul
medicamentelor implicate n producerea lupusului medicamentos a crescut n ultimii
ani incluznd fenitoinul, acidul aminosalicilic, grizeofulvina, metisergidul,
rezerpina, tetraciclinele etc.
Manifestrile clinice ale lupusului indus medicamentos sunt asemntoare
cu cele ale bolii lupice clasice, cu deosebirea c afectrile renale i nervoase sunt
extrem de rare.
Tabloul serologie este similar cu cel al bolii lupice, dar anticorpii anti DNA
nativ apar foarte rar, cel mai frecvent aprnd anticorpi anti histone (H2A, H2B).
Procainamida este drogul care induce cel mai frecvent anticorpi anti histone.
Simptomatologia clinica se remite frecvent dup ntreruperea administrrii
medicamentului.
Boala apare la indivizi predispui genetic. Astfel, lupusul indus de
hidralazin apare dup un consum crescut de medicament i numai Ia indivizii Ia
care acetilarea hepatic a medicamentului este lent, viteza acetilrii hepatice fiind
determinat genetic.
asem[tntor

DIAGNOSTIC

DIFERENIAL

Dei diagnosticullupusului la pacieni cu manifestri clasice multisistemice


test pozitiv pentru anticorpi antinucleari nu este dificil, totui la debutul bolii pot
apare multiple probleme de diagnostic diferenia!.
Tabloul clinic dominat de poliartrit trebuie difereniat de: reumatismul
articular acut, poliartrita reumatoid, infeciile virale, endocardita bacterian. Cnd
fenomenul Raynaud este principala suferin trebuie avut n vedere diagnosticul
sclerodermiei sistemice.
Sindromul Felty cu trombocitopenie, leucopenie, splenomegalie i artrita
reumatoid poate simula boala lupic.

LUPUSUL ERITEMATOS SJSTEMIC

131

TRATAMENT
Deoarece etiologia bolii este necunoscut, tratamentul include o serie de
msuri generale asociate unei terapii patogenice adaptate gravitii bolii.
Msurile generale vor viza excluderea unor factori ce pot contribui la
declanarea, ntreinerea i agravarea bolii. Astfel se vor interzice expunerile la
.soare i raze ultraviolete, se va evita administrarea unor medicamente care ar putea
induce sau agrava boala (vezi mai sus). Se vor evita transfuziile de snge,
vaccinrile.

Sarcina este permis dup o perioad de linite de 3 ani. Afectrile severe


renale, nervoase sau cardiace constituie o contraindicaie pentru sarcin.
Medicamentele folosite n tratamentul lupusului includ: antiintlamatoare
nesteroidiene, antimalarice, corticosteroizi i imunosupresoare.
Administrarea unui anumit tip de medicament se face n funcie de
gravitatea tabloului clinic i de eficacitatea rspunsului terapeutic.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (acidul acetilsalicilic, indometacinul,
ibuprofenul) sunt indicate n formele uoare cu febr i manifestri articulare
(artralgii/artrite).
Antimalaricele de sintez au efect favorabil asupra manifestrilor
articulare i cutanate. Hidroxiclorochinul se administreaz n doze de 400 mg/zi.
Ameliorarea simptomatologiei clinice permite reducerea dozelor la jumtate.
Pacienii necesit o supraveghere atent oftalmologic la fiecare 6 luni deoarece
medicamentul poate produce modificri retiniene i corneene ce pot fi ireversibile.
Corticosteroizii sunt utilizai cu mare frecven n tratamentul bolii lupice
datorit proprietilor antiintlamatoare i imunosupresive. Sunt utilizai n cazurile
febrile, cu interesri viscerale multiple i n cazurile n care nu s-a obinut ameliorarea simptomatologiei cu antiintlamatoare nesteroidiene i cu antimalarice.
Se folosesc de obicei preparate cu durat de aciune medie ca prednison,
metilprednisolon, triamcinolon. Dozele ntre 0,5-2 mg/kg/zi variaz n funcie de
tipul interesrii viscerale i de intensitatea procesului intlamator.
Dozele mici (25-30 mg/zi) se folosesc n manifestrile articulare nsoite
de febra, n timp ce n pericardit, miocardit, miozit, anemie hemolitic,
trombopenie, dozele sunt mai mari (60 mg/zi). n afectarea sistemului nervos
central i n suferina rinichiului se folosesc doze mari de steroid ( 1-2 mg/kg/zi).
Pentru obinerea unui efect antiintlamator i imunosupresor mai intens, n primele
zile de tratament cortizonic dozele se administreaz fracionat, n mai multe prize.
Dup ameliorarea simptomelor, doze le se reduc treptat, trecndu-se la administrarea medicamentului ntr-o singur priz, dimineaa. Reducerea dozelor se face
cu 1O mg/sptmn pn la doza de 30 mg, ulterior dozele se scad cu cte 5 mg
la 1-2 sptmni, pn la 20 mg. La dozele zilnice sub 20 mg, scderea se face

132

LUPUSUL ERITEMATOS SlSTEMIC

cu 1.5 - 2.5 mg la 1-2 sptmni. Cnd este posibil se poate trece i la terapia
alternant~!. Folosirea dozelor mici n administrare unic matinal i terapia
alternat au avantajul de a permite restabilirea funcionalitii axului hipotalamo-hipofizar. Durata tratamentului este lung. Este posibil i oprirea corticoterapiei
dup 6 luni - 1 an de la dispariia semnelor de evolutivitate. Puseu! evolutiv
impune ns creterea dozelor de cnrticoizi la situaia iniial. n unele forme
severe de afectare renal se poate face pulsterapie, adica 1 g metilprednisolon iv,
zilnic, 3 zile consecutiv.
Criteriile utilizate n conducerea tratamentului sunt att clinice (scderea
temperaturii, resorbia exsudatelor seroase). ct i de laborator (corectarea
anemiei, creterea titrului complementului serie, scderea anticorpi lor antinucleari).
Corticoterapia pe termen lung trebuie s aib n vedere i efectele nedorite ale
acesteia: infecii supraadaugate, osteonecroza aseptic, psihoze. diabet zaharat,
cataract etc.
lmunosupiesoarele cele mai utilizate n hoala lupic sunt ciclofosfamida
i azatioprina. Recurgerea la aceast terapie se face n situaiile de rezisten~t la
cortizonice i n special n afectrile renale severe, sau la pacienii corticodependeni. Ciclofosfamida este cea mai eficient, dar n acelai timp i cea mai toxic.
n formele grave se face pulsterapie, administrndu-se iv doza de 10-15 mg/kg/zi
sau 1 g/m 2 repetat la interval de o lun. Doza total nu trebuie s depeasc
5-7 g. Medicamentul se poate administra i pe cale orala n doza de
1,5-2.5 mg/kg/zi. Efectele adverse sunt dominate de toxicitatea medular crescut,
de aciune iritant pe vezica urinar, cu producerea unei cistite hemoragice,
intoleran digestiv~t,
alopecie, uneori fihroz pulmonar. Administrarea
intermitent sub form de pulsterapie are avantajul unui debut rapid al aciunii i
al unor efecte toxice reduse pe vezica urinar. Riscul depresiei medulare este ns
mai mare comparativ cu administrarea oral. Hidratarea adecvat reduce riscul
cistitei hemoragice.
Azatioprina (imuran) poate fi folosit ca terapie "de novo" sau poate
succede unui tratament cu ciclofosfamid. Posologia utilizat n mod curent este
de 1-2,5 mg/kg/zi. Terapia cu azatioprin n doze moderate are mai puine efecte
secundare. Durata global a terapiei imunosupresoare este de ordinul lunilor sau
anilor, depinznd Je efectele favorabile, Je cele secundare nocive i de medicamentul ales.
Ca tratament de excepie se poate folosi plasmafereza n condiiile unei
hol i grave, refractar la tratamentele convenionale ~i cu titruri seri ce ridicate de
complexe imune, crioglobuline. anticorpi antinucleari.

1
"'

1
1

LUPUSUL ER!TEMATOS S!STEM!C

EVOLUIE,
Dup

5 ani de la stabilirea diagnosticului, aproximativ 70% dintre holnavi


iar dintre acetia circa 50% dep~tesc 10 ani de via~t. Leziunile
renale. neurologice i cardiace dicteaz n general prognosticul holii.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
X.
9.
10.
Il.

12.

13.

E
~

14.

~
~

~"

PROGNOSTJC

supravieuiesc,

133

15.

Alarcon-Seg:ovia 0.-Systemic lupus erythematosus: patholog:ie ~md p~tthog:enesi.s-in .. Primer oi


rhcumatic diseases" 'Jth Ed-Schumacher (Ed)-Arthritis Foumlat ion 1'Jkk p. ')(i
Asherson R.A. ,Hughes G.R.H.-Systemic lupus erythetmttosus: clinic~t! fe:ttures- in .. Primcr of
rheumatic diseases" 'Jth Ed- Sclmmacher (Ed)-Arthritis Foundation I'JkX p.IOO
Dis la M. -Hydroxichloroquine in systemic lupus erythcnwtosm- N. Engl.J. ivkd. 1991/325/1046
Galn~ E., Camkll Ricra J .. Pig:mu C.- Prcvalence. morpht1log:ict! typcs ami cvolutiun of cardiac
v~tlvular diseasc in systemic lupus erythcmatosus- N. Engl.J. Med. 19XX/319/X 17
Gililand B.-Systemic lupus erythem:ttosus- in .,Harrison's principks oi" intem:t! medicine" 12111
Ed-Wilson. Braunw:ild. lsselbacher, Fauci (Eds)-McGr~tw Hill 1991 p.l443
Horwitz D.A.-Cellular immunity :md immunoreg:ulation in systemic lupus crythem<ttmm-in
,.Arthritis ami ali ied conditions" il th Ed McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1'JX'J p.I055
Kimherly R.-Lupus erythcmatosus: systemic ami local i"onns- in Tcxthook oi" intermt! medicinc ht
Ed-Kclley (Ed)-Lippincotl 19X9 p.996
Klippel G.H.-Systemic lupus crytlienwtosus: treatmcnt-in .. Primer oi" rheumatic diseascs" 9th
Ed-Sdmmachcr (Ed)-Arthritis Foundation 19XX p. 107
Mcycr O., Mmgulis J., Kh:m IVI.N .-Lupus erithemateux dissemine-in .. Maladies systemtques
2eme Ed-Kanh,Pcltier (Eds)-Flammarion 19X5 p.202
Parke A. ,Rothfield N.F.-Systcmic lupus erythematosus-in .. Di:tgnostic ami management 111
rheumatic diseases" 2nd Ed-Katt:(Ed)- Lippincott 1990 p.44X
Popescu E.-Lupusul critematos sistemic- in .. Mecanisme imune in medicina interna"- Ed Stiintifica
si encklopcdic:t 19R6 p.256
Rothricld N.F.-Systemie iupus erythcmatosus: clinica! aspects ami treatmcnt-in ,.Arthritis :md allicd
conditions" llth Ed- McCarty (Ed)-Lea & Fcbig:er I9R9 p.1022
Sehur P.H.-Systemic lupus erithetmtosus-in .,Rheumatolosy and !tmnunoillg:y" 2nd Ed-Cohen, Ben
nett (Eds)-Grnnc & Stratton 19X6 p.247
Steinhcrg A.D.-Systcmic lupus cryth<::IIJa\llSl\S- in .. Ceci! textbllok or mcdicine" I<Jth EdWyngaardcn. Smith. Bennett (Eds)- Saundcrs 1992 p.l522
T:m E.M.-Systemic lupus erythem:ttosus: itmmmo!llg:ic aspects-in "Arthritis ~md allied conditillns"
llth Ed- r..kCarty (Ed)-Lea & Fehi,l!er !9X<J p.l049

BOLI CARACTERIZATE
PRIN FIBROZ

Procesul fibrotic poate s apar spontan sau se poate dezvolta ca urmare


a unei int1amaii, traumatism sau datorit altor cauze mai ales iatrogene (administrri de medicamente ca metisergide, ergotamina, hidralazina, betablocante).
Procesele de t1brozare nu au n general o evoluie acut deoarece fibroblastul este
o celul cu turaie metabolic redus. Stimulii care acioneaz asupra acestei
celule i o determin la o schimbare cantitativ i calitativ a secreiei elementelor
acelulare ale esutului conjunctiv sunt nc ignorai. Uneori n procesul int1amator
sunt incriminate macrofagele, celule care se tie c au relaii funcionale cu
fibroblastul prin intermediul unor monochine. Factorii care rup echilibrul normal
ntre sinteza i degradarea esutului conjunctiv interstiial sunt nc necunoscui.
Procesul de fibrozare poate avea diverse localizri. El se poate dezvolta
izolat n diverse organe ca n pulmon (sindromul Hamman-Rich), ficat (colangita
scleroas), tiroid (tiroidita Riedel), n aponevroze i fascii (fasciite, retracia
aponevrozei palmare Dupuytren), n seroase (peritonita scleroas), n spaiile
retroperitoneal i mediastinal, n piele sau se poate dezvolta n mai multe locuri
simultan sau succesiv (sclerodermie).
Ce determin aceast localizare ntr-unul sau n mai multe locuri, rmne
o ntrebare care nu are nc un rspuns ca i ntrebarea asupra elementului
declanator.

n cele ce urmeaz vor fi detaliate cteva dintre cele mai importante


suferine determinate de un intens proces de fibroz. ntre acestea se nscrie
sclerodermia, suferine nrudite cu aceasta boal, i fibroze localizate.

SCLERODERMIA
Etimologic, noiunea de sclerodermie nseamna "piele dur" (sclero =
dur, derma = piele). n realitate, sclerodermia este o boal cronic a esutului
conjunctiv caracterizat printr-o obliterare a arterelor mici i capilarelor, cu
fibroz i leziuni degenerative care intereseaz pielea i posibil unele viscere. De
aceea ea se mai numete i scleroza sistemic.
Incidenta anual medie este apreciat ntre 4 i 12 la un milion de oameni.
Femeile fac boala de 3 ori mai frecvent ca brbaii. Foarte rar se descrie o
agregare familial. Debutul cel mai frecvent al boli este ntre 25 i 50 de ani,
copiii tcnd boala mult mai rar.

1
1

SCLERODERMIA

ETIOLOGIE

lE

1
~

1
~

g
;~

lE

!===

i'

i
~

135

Cauza bolii este necunoscut. n etiologia bolii sunt implicai multipli


factori:
-

factori

nervoi,

deseori boala

aprnd dup stri emoionale

negative

intense;
- factori imunologici, leziuni anatomo-patologice similare ntlnindu-se in
unele sindroame autoimune ca reacia gret contra gazda ce poate s apar dup
rransplant medular:
- factori toxici ca expunerea la clorur de vinil, uleiuri toxice, silicoza etc.;
- factori genetici, la unii bolnavi i la prinii lor se pot ntlni malformaii cromozomiale; cercetarea HLA nu a evideniat asocieri semnificative, tipul
HLA B8 fiind totui detectat cu o inciden mai mare dect la populaia normal.

PATOGENIE

5_

1
E

==
~

~'

~~

=
~
=
~

1
~

rg
E

1
1

=
E

n mecanismul de producere a bolii se identific n principal dou categorii


de evenimente care se destoar simultan sau succesiv sub impulsul unuia sau a
mai multor factori etiologici care n prezent sunt necunoscui. Acestea sunt
alterrile vasculare i procesul de fibroz.
Leziuni vasculare. Celula endotelial vascular a fost supus unei atenii
deosebite avnd n vedere o serie de funcii homeostatice importante. ntre acestea
trebuie notat meninerea unei suprafee inerte, improprii activrii unor
evenimente biochimice i celulare implicate n coagulare, fibrinoliz, aderen
leucocitar, migrare celular transvascular.
Alterarea suprafeei endoteliale poate duce la declanarea unor cascade de
evenimente biochimice sau celulare ce pot juca un rol cumulativ n ocluzia
proliferativ vascular. Leziunea endotelial poate fi apreciat prin msurarea n
ser a antigenului factorului VIII - von Willebrand (produs aproape exclusiv de
celula endotelial) - ce atinge concentraii serice ridicate la bolnavii cu sclerodermie. Identificarea i msurarea altor produse ale celulelor endoteliale (activatorul
tisular al plasminogenului, proteina C, enzima de conversie a angiotensinei) permit
de asemenea aprecierea suferinei endoteliale.
Factorii responsabili de leziunile vasculare sunt nc necunoscui. La unii
bolnavi s-a identificat un factor serie cu proprieti citotoxice (cu o activitate
asemntoare tripsinei) fa de celulele endoteliale, ceea ce a permis speculaii
asupra unui mecanism patogenic iniiator de tip proteazic.

136

BOLI CARACTERIZATE PRIN FIBROZ

Lezarea endoteliului este urmat de activarea plachetar cu eliberare de


stimulatori ai creterii i multiplicrii celulare, ceea ce
explic parial proliferarea celulelor endoteliale. Activarea plachetar este
contlrmat de detectarea n ser la valori crescute a factorului 4 trombocitar i a
heta tromboglobulinei.
Leziunea vascular este deci o proliferare endotelial neintlamatoare. Ea
se ntlne~te n special la artere de diametru ntre 150-500 .tm. Lamina elastic
intern i media sunt foarte puin interesate. n evoluie, poate s apar apoi un
infiltrat celular mononuclear perivascular. Foarte tardiv pot s apar necroza
fibrinoid, scleroza intimal, fenomene trombotice.
Fibroza. n sclerodermie fibroblatii secret cantiti crescute de colagen
normal i de alte componente ale esutului conjunctiv (fibronectina, glicozaminoglicani). Depunerea acestor produi n dermul profund d tegumentului un aspect
cartonos. Substratul acestui fenomen este o transcripie crescut a mRNA
fibroblastic caracteristic tipurilor 1 i III de colagen. Colagenaza dermic este
nscris cu o activitate normal, ceea ce exclude acumulare de colagen prin defect
de degradare fiziolngica. Factorii care induc o activitate secretorie excesiv a
fibroblatilor sunt nc necunoscui. Au fost incriminate cantiti mai mari de
limfokine emanate de limfocite sensibilizate la colagen, insuficiena de elaborare
de Mama interferon de ctre macrofage (produs cu proprieti inhibitorii), diverse
toxine stimulante etc.
Este posibil ca ambele categorii de evenimente, alterarea endoteliului
vascular ct i activitatea secretorie exagerat a fibroblastului s fie induse de
aceiai factori. Anomaliile imune notate n sclerodermie, tr a fi strict specifice,
aduc n discuie o astfel de posibilitate etiopatogenic. Ele sunt constituite n
special din prezena de anticorpi antinucleari, de asocierea i intricarea sclerodermiei cu alte boli autoimune, de tulburri variate ale imunitii celulare, asemn
toare cu aspectul sclerodermie al leziunilor tardive ale reaciei gret contra gazd
dup transplant medular. Felul n care aberaiile imune ar putea induce alterri ale
vasului ct i modificri n comportamentul fibroblastului sunt ns total obscure.
Se sugereaz c limfocitele T sensibilizate la antigene endoteliale alterate sau alte
antigene ale structurilor pielii elaboreaz limfokine care atrag i activeaz celulele
monocitarmacrofagice. Monokinele elaborate de monocit-macrofage lezeaz
endoteliul i difuzeaz n interstiiu unde stimuleaz fihroblatii n producerea de
colagen
factori

procoagulani i

CARACTERE ANA TOMOCLINICE

Elementele clinice ale unei suferine evoluate cuprind semnele I


simptomele unei suferine de organ (tract gastro-intestinal, rinichi, pulmon, cord)

SCLERODERMIA
alturi

de

modificri

137

tegumentare caractenstice. Simptomatologia precoce este


uneori insesizabil.
Pielea. La debut leziunile sunt de ordin int1amator cu exsudat i apoi cu
infiltrat mononuclear perivascular n derm i hipoderm. Ulterior se nscriu
modifidtrile cantitative ale colagenului. esutul elastic se reduce n zonele de
scleroz. Foliculii pilosebacei se reduc numeric i n final dispar. Aceasta face ca
iniial tegumentul s fie uor edematiat, iar apoi s devin indurat, infiltrat, cu
aspect ceros, rigid i ntins, cu pierdere de elasticitate, tergerea pliurilor i
aderarea la planurile profunde. Perii se rarefiaz iar glandele sudoripare dispar. Cel
mai frecvent, nti sunt interesate tegumentele degetelor minii, care se subiaz,
i pierd mobilitatea, devenind aderente la faa dorsal a falangelor. Mobilitatea
n articulaiile interfalangiene se reduce din acest motiv, iar degetele sunt fixate n
semit1exie. Uneori, n momente avansate ale suferinei, pe pulpa degetelor se
observ zone de necroz, ulceraii sau cicatrici stelate, semne de interesare
vascular. n evoluie, datorit resorbiei osoase este posibil scurtarea falangei
distale. A doua localizare electiv este faa, care capt un aspect imobil, cu
tergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, cu nasul subiat, fin, cu buze strnse
ce mpiedic deschiderea larg a gurii, care are prezente pliuri radiale, crend o
imagine comparat cu o icoan bizantin. n formele clinice generalizate procesul
atinge trunchiul i abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare sunt mai rar
afectate.
n afara modificrilor tegumentare menionate, sclerodermia recunoate
o serie de elemente clinice asociate, ca sindromul Raynaud, anomalii ale
pigmentrii, telangiectazii, calcificri subcutane.
Sindromul Raynaud apare la 95% dintre cazurile de sclerodermie sistemic
putnd-o precede cu luni, mai rar ani. Este un sindrom vasomotor paroxistic,
declanat de frig (cel mai des), de anxietate sau de stres psihic (mai rar).
ntreruperea brusc a circulaiei arteriale la unul sau la mai multe degete face ca
tegumentul s devin rece, palid, cu aspect cadaveric. Limita proximal a zonei
ischemiate este foarte net. Aceast faz sincopal dureaz cteva minute, dup
care n zona afectat se reia circulaia, iar culoarea tegumentului devine uor
albstrui cianotic. Regiunea este dureroas. Faza asfixic, cum este denumit
aceast a doua perioad, este urmat de o reacie hiperemic, cu coloraie roie,
cldur local, dispariia durerilor. Tabloul clinic poate fi uneori incomplet, Jar
pentru definirea sindromului Raynaud este absolut necesar existena fazei sincopale. n absena acesteia tenomenul se numete numai acrocianoz. Fenomenul
Raynaud apare mai ales la membrele superioare i mai rar la cele interioare.
Obiectivizarea arteritei digitale i a modificrilor capilarelor ce stau la baza
tenomenului Raynaud se poate face prin capilaroscopie (numr 1.11minuat de anse
capilare, iar cele restante distorsionate i lrgite), arteriografie (obstrucii,
necaracteristic i

138

BOLI CARACTERIZATE PRIN FIBROZ

neregulariti de perete arterialla arterele radial, ulnar, arcada palmar), biopsie


a pulpei degetului (hiperplazie subintimal a anastomozelor arterio-venoase).
Anomalii de pigmentare apar la o treime dintre bolnavi. Ele constau n
zone de hiperpigmentare (mai ales n teritoriile cu scleroz) i depigmentri
regionale.
Telangiectazii pot s apar att pe mucoase ct i pe tegumente, cu
localizri prefereniale pe fa i pe palme.
Calcificri subcutanate apar mai ales la degetele minii, n special la
extremitatea lor distal. Rareori se pot evidenia clinic prin palparea unor mase
ndurate sau noduli. Uneori pot fistuliza la suprafa, lsd s se scurg o
substan pstoas, alb. Calcificrile sunt evideniabile radiologic.
Afectarea tubului digestiv. Atrofia musculaturii netede i nlocuirea ei cu
esut conjunctiv se nscrie ca un caracter specific ntlnit pe tot tubul digestiv.
Interesarea esofagian este prezent la 60% dintre bolnavi. De obicei
succede afectrii cutanate. Treimea superioar a esofagului, cu musculatura striat,
este neafectat. n cele dou treimi inferioare se produce o atrofiere a musculaturii
netede i o cretere a cantitii fibrelor de colagen din submucoas. Urmarea
acestor modificri este o disfuncie a esofagului i a sfincterelor sale cu expresie
clinic nespecific: disfagie mai ales pentru solide, dureri retrosternale, grea,
pirozis, vrsturi agravate de decubit. Ret1uxul gastroesofagian, datorit
disfunciei sfincteriene inferioare, favorizeaz apariia de ulceraii esofagiene cu
cicatrici retractile. Afectarea esofagului este vizibil radiologic, unde apare ca un
tub larg cu diminuarea undelor peristaltice, uneori rigiditate total (aspect de "tub
de sticl"). Fazele iniiale nesesizabile radiologic pot fi detectate prin metode mai
sensibile, ca manometria esofagian (scderi de presiune la nivelul sfincterelor) i
cineradiografia (scderea peristalticii, dilatarea i rigidizarea prii inferioare a
esofagului).
Si celelalte segmente ale tubului digestiv pot fi afectate, dar cu inciden
mult mai redus.
Stomacul se poate dilata, i poate prezenta o diminuare a peristalticii,
fenomene ce pot determina senzaia de plenitudine i grea.
Duodenul doi i trei nscriu aceleai modificri: dilatare i peristaltic
sczut. Uneori se produc t!lcere.
Atingerea intestinului subire este mai frecvent ntlnit (20%). Ca i la
celelalte segmente ale tubului digestiv ea este urmarea atrofiei musculare cu
pstrrea intact a vilozitilor. Glandele Brunner sunt ncapsulate n manoane
de fibre de colagen. Scderea peristalticii i dilatrile de anse permit staza enteral
i proliferri bacteriene, elemente ce explic durerile abdominale, meteorismul,
ncetinirea tranzitului sau episoade diareice rare i dezvoltarea unui sindrom de
malabsorbie. Prezena acestuia trebuie bnuit atunci cnd se remarc o pierdere
ponderal rapid odat cu accentuarea suferinei digestive. Confirmarea se face

SCLERODERMIA

prin teste specifice. Determinarea lui de ctre multiplicarea bacterian intestinal


de ameliorarea evident produs de tratamentul antibiotic oral.
Rareori se poate produce pneumatoz intestinal, cu prezen de gaz intramural,
care prin disocierea structurilor pereilor intestinului poate produce perforaii n
cavitatea peritoneal.
n zonele de atrofie a musculaturii colonice se pot dezvolta diverticuli de
pulsiune, cu baz de implantare larg. Ei se ntlnesc mai frecvent la colonul
rransvers i descendent.
Interesarea hepatic este rar. Cnd se produce, cel mai des se dezvolt
demente de ciroz biliar primitiv.
Afectarea pulmonar se ntlnete la peste jumtate dintre bolnavi. Cele
mai frecvente leziuni sunt cele fibroase, infiltrative ale pereilor i ale structurilor
peribronice, ducnd la o suferin pulmonar interstiial, difuz. Fibroza interstiial poate crea numeroase chiste acoperite cu un epiteliu cilindro-cubic ce poate
suferi uneori transformri maligne. cancerele bronhopulmonare fiind mai frecvente
la bolnavii cu sclerodermie.
n arteriole i artere de calibru mic pot s apar proliferri endoteliale ce
duc la ngustri vasculare i la hipertensiune n artera pulmonar.
Simptomat(ilogia subiectiv nu are nimic specific. Ea este dominat de
dispnee ce are un caracter progresiv odata cu evoluia bolii.
Ambele tipuri de leziuni, fibrotice interstiiale i endotelial proliferative
vasculare, duc la alterarea probelor functionale respiratorii ce exprim un sindrom
restrictiv (la care poate contribui i scleroza tegumentelor toracice), tulburri de
difuziune ale gazelor (scderea DL CO) i desturare la efort.
Examenul radiologic devine sugestiv foarte tardiv i arat semne de suferin interstiial cu benzi reticulare de la hil spre baze i uneori chiste aeriene.
Atingerea pleural de tip int1amator este cu mult mai rar ca n lupusul
eritematos sistemic i poliartrita reumatoid.
Afectarea renal se ntlnete cu o inciden de 25-35% Ea are o
semnificaie de mare gravitate. Leziunile sunt n principal de ordin vascular i
intereseaz preferenial arterele interlobulare i mai rar arteriolele aferente. Se
remarc proliferri ale celulelor endoteliale. Arteriolele aferente au n plus o
hiperreactivitate vasoconstrictoare, ceea ce contribuie, alturi de modificrile
celulelor endoteliale, la reducerea t1uxului sanguin renal mai ales n zona cortical.
Aceast modificare hemodinamic determin prin intermediul sistemului
renin-angiotensin, hipertensiune arterial sistemic ce poate mbrca uneori
forme maligne. Alteori atingerea renal se evideniaz prin proteinurie i/sau prin
dezvoltarea insuficienei renale cronice ce poate suferi valuri de acutizare odat cu
progresia sclerodermiei. Att hipertensiunea arteriala ct i insuficiena renal
cronic, consecine ale atingerii renale, sunt elemente care limiteaz viaa
bolnavului.
~ste argumentat

1
1
~

1
!''
!''

~
~

~
;:o

1
:0

1
1

E.

E.

~-

139

140

BOLI CARACTERIZATE PRIN FlBROZ

Afectarea cardiac, dei prezent n studiile anatomopatologice la 50-70%


dintre bolnavi, se manifest clinic numai la 7-15% dintre acetia. Manifestrile
primitive sunt n relaie direct cu fibroza miocardului i a pericardului. n cazul
unei fibroze miocardice extinse se pot ntlni tulburri de ritm i de condm:ere
i/sau semne de insuficien cardiac. Afectarea vaselor coronare poate determina
semne de insuficien coronarian. Pericardite acute sau cronice sunt neobinuite,
dar uneori se detecteaz ecografie lichid peri cardie. Endocardul este de obicei
indemn.
Manifestrile secundare cardiace sunt urmarea hipertensiunii arteriale
sistemice (la rndul ei urmare a suferinei renale) i/sau a hipertensiunii pulmonare
(urmare a cointeresrii pulmonare).
Afectarea articulaiilor i muchilor. Artralgiile sunt prezente la peste
jumtate dintre bolnavi, localizarea lor preferenial fiind Ia articulaiile mici ale
minilor. Artrita, fenomen de inciden mult mai rar, este limitat numai la
sinovial, osul nefiind interesat. Deseori sinovita se ncheie prin fihroz, ceea ce
contribuie alturi de scleroza tegumentar la reducerea mobilitii articulare, mai
ales la mini. Rareori apar inflamaii pe teci le sinoviale, cu crepitaii la mobilizarea muchilor respectivi. Sunt citate cazuri de sindrom de tunel carpian.
Participarea muscular este rareori prezent i const mai ales din dureri
de intensitate medie, care se nsoesc de creteri minore ale enzimelor (fosfocreatinchinaza, aldolaza). Alteori miopatia int1amatorie este evident i prezint
infiltrate celulare asemntoare celor ntlnite n polimiozit.
Modificrile osoase nu sunt n relaie cu afectarea musculoarticular. Se
remarc uneori leziuni Iitice la ultima falang unde se pot observa de asemenea
resorhii cu scurtarea osului. Mai rar se produc leziuni litice la extremitile
distale ale radiusului i ulnei.
Alte afectri. Excepional de rar se ntlnete polinevrita senzitivomotorie
pe traiectul nervului meuian sau al nervului trigemen.
FORME CLINICE
Sclerodermia sistemic denumit uneori i difuz sau progresiva,
intereseaz o mare suprafa de tegument i de obicei se nsoete de fihroz
pulmonar. afectare renal i/sau cardiac, n plus fa de cointeresarea esofagian. Progresia holii poate mbrca forme acute (10%) sau poate avea evoluii
cronice.
Sindromul CREST (Calcinoza subcutan, fenomen Raynaud, disfuncie
Esofagiana, Sclerodactilie i Telangiectazii). Interesarea tegumentar este limitat
uneori numai la degete i la fa. Afectrile viscerale sunt lent progresive, cel mai
des fiind interesat pulmonul.

SCLERODERMIA
~
~

11

1
1
[!g

1
~

Ee

lE

141

Forme localizate de boal. Morphea i sclerodermia linear au caractere


histologice identice cu cele ntlnite n forma sistemic, dar leziunile sunt
distribuite n plci (morphea) sau n benzi longitudinale (forma linear). n ambele
forme se ntlnesc rar infiltrate int1amatoare sau leziuni fibrotice. Uneori ele au o
rezolvare spontan. Intereseaz minile extrem de rar i rareori au participri
viscerale. Morphea apare predominant la femei i se localizeaz mai ales pe
trunchi i abdomen. O forma particular de sclerodermie linear are o dispoziie
pe frunte i pe pielea capului ("en coup de sabre").
Scleroza sistemic sinescleroderm semnific existena numai a
afectrilor viscerale, fr participare cutanat. n acest caz se discut posibilitatea
ca o serie de suferinte s fie privite ca forme pur viscerale ale sclerodermiei. De
exemplu, fibroza pulmonara idiopatic (sindromul Hamman-Rich) poate fi
interpretat ca o sclerodermie pulmonar, date fiind asemnrile histologice ale
celor dou suferine. La fel se poate discuta despre colangita scleroas primitiv,
ca o form exclusiv visceral a sclerodermiei. Alteori se ntlnesc forme clinice cu
afectri poliviscerale dar tr modificri tegumentare. Aa de exemplu pot s
apar numai lezri ale tubului digestiv (esofag, duoden, colon) sau fenomen
Raynaud asociat cu hipomotilitate esofagian i insuficiena renal sau pu lmonarr1.
forme cronice.

!E

1
=

!
~

.~

"'~

DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv clinic este dominat de prezenta fenomenului Raynaud
ce are o frecven foarte mare la bolnavii cu sclerodermie. n etapele iniiale, cnd
modificrile tegumentare nu sunt evidente, diagnosticul se poate sprijini pe
capilaroscopie, pe serologia imun i pe testele care arat lezarea endotelial
capilar sau activarea plachetar. Biopsia tegumentar din zonele de mare
susceptibilitate clinic poate fi de foarte mare ajutor.
Diagnosticul paraclinic se bazeaz pe explorri biochimice, n special
serologice. El are n vedere n plus aprecierea cointeresrii viscerale prin metode
obiective msurabile i comparabile n timp.
Bolnavii suferinzi de sclerodermie au frecvent anemie la producerea creia
pot concura mai muli factori: starea int1amatoare cronic, sngerri gastrointestinale, defect de absorbie a vitaminei B 12 i a acidului folie (n sindromul de
malabsorbie), microangiopatie. insuficien renal cronic.
La peste jumatate dintre bolnavi se nscrie hipergamaglobulinemie cu nivele
crescute de IgG i deseori crioglobulinemie. ntre aceste imunoglobuline se
ntlnesc mai multe specificiti de anticorpi. Factorul reumatoid este prezent la
peste un sfert dintre bolnavi, iar frecvena anticorpilor antinucleari este ntre cifre
foarte largi (35-95%), mai ales datorit unor substraturi diferite de lucru. Utilizarea
ca substrat a unei culturi de celule de carcinom laringian uman (HEp-2) drt cifrele

142

BOLI CARACTERIZATE PRIN FIBROZ

cele mai mari. ntre anticorpii antinucleari, cel mai des se ntlnesc anticorpii
antiribonucleoprotein care determin tipul nucleolar al imaginii obinute prin
imunofluorescen.

Cu mare specificitate, dar ntlnii ntr-o frecvent redus, sunt anticorpii


denumiti anti Scl-70. Initial au fost considerai a fi ndreptai mpotriva unor
proteine nucleare nehistonice extractibile. Recent li s-a atribuit o specificitate anti
topoizomeraza 1, enzim de origine posibil viral.
Anticorpii care reacioneaz cu regiunea centromeric a cromozomilor n
metafaz sunt ntlnii cu frecven crescut n sindromul CREST, ei aprnd
rareori n alte boli ale esutului conjunctiv.
n serul bolnavilor cu sclerodermie se mai ntlnesc i anticorpi anticolagen
1 i III i antilaminin, componente ale peretelui vascular.
Testrtrile pentru evidenierea perturbrilor celulare endoteliale (msurarea
factorului Vlll - von Willebrand- i a activatorului tisular al plasminogenului) ca
i cele care atest activarea plachetar (evaluarea factorului 4 trombocitar i a beta
tromboglobulinei) sunt pozitive, mai ales n perioadele de evoluie a bolii.
Examenul histologic din leziune arat proliferri endoteliale intimale, cu
migrare centripet a celulelor musculare i cu depunere circular de elemente de
esut conjunctiv (colagen de tip l) ca i subierea mediei.
Pentru aprecierea gradului de atingere visceral se apeleaz la explorri
specifice ca examen radiologic, probe funcionale respiratorii, examen de urin
etc.

DlAGNOSTIC

DIFERENIAL

O serie dintre elementele clinice caracteristice sclerodermiei se pot ntlni


m alte situaii i afectiuni la excluderea crora diagnosticul se bazeaz pe
anamnez, biopsie cutanat, explorri complementare pe aparate.
Modificri vasculare (sindrom Raynaud) asemntoare celor din sclerodermie se mai pot ntlni n:
- vasospasmul periferic prezent n fenomenul Raynaud idiopatic, traume
fizice (ciocan pneumatic), expuneri chimice (clorur de vinil, silicati, sruri de
aur, metale grele, solveni organici);
- administrri de medicamente (bleomicina, cisplatinium, ergotamina,
beta blocante, carbidopa);
- distonii simpatice retlexe (sindrom umr-mn);
- cauze intravascu Iare (prezena de aglutinine la rece, de crioglobuline).
Modificri tegumentare confundabile cu sclerodermia se mai ntlnesc n
aa-zisele pseudosclerodermii.
Fasciita difuz cu eozinofile (sindromul Shulman) apare n mod tipic
hrutal, deseori la un interval de timp dup un efort fizic violent. Ea intereseaz
1

SCLERODERMIA

143

esutul

subcutanat i fasciile, avnd localizare preferenial la membre. Fenomenul


Raynaud este absent ca i atingerile viscerale. ntre semnele biologice sunt
remarcate numai hipergamaglobulinemie, eozinofilie i o cretere a vitezei de
sedimentare a hematiilor. Imaginea histologic relev la nivelul fasciei o densificare a colagenului, infiltrat limfoplasmocitar i cu eozinofile. absena modificrilor
n derm i absena miozitei. Dup corticoterapie are loc o ameliorare rapid.
Scleredemul Buschke (scleredema adultorum) debuteaz de regul la
cteva sptmni dup o infecie streptococic. Debutul suferinei se face
printr-un infiltrat celular subcutan, iniial la tegumentele gtului i cetei i apoi la
trunchi, abdomen i membre, dar respectnd mna i piciorul. Atingerile viscerale
sunt mult mai rare, cea esofagian fiind cea mai rar. Are de obicei o evoluie
spre vindecare n cteva luni. Rareori recidiveaz. Elementul histologic caracteristic este reprezentat de apariia de mucopol izaharide (probabil condroitina) n
fibrele de colagen din derm (care devin tumefiate i separate unele de altele) i n
muchiul scheletic.
Scleromixedema (lichenul mixedematos sau mucinoza papuloas) este o
dermatoz rar caracterizat prin leziuni papuloase i o stare sclerodermiform
cu distribuie predominant faciala i pe mini. Se caracterizeaz histologic prin
depozite de mucopolizaharide n derrn, ceea ce d pielii un aspect infiltrat.
Aspecte tegumentare similare sclerodermiei se ntlnesc i n alte suferine
ca amiloidoza, porfiria cutanat tardiv, sindromul carcinoid, acromegalie, boli al
cror tablou clinic este n general sugestiv pentru afeciunea respectiv.
Atectrile viscerale cnd nsoesc modificrile tegumentare ale sclerodermiei nu preteaz la confuzii. Dar sclerodermia sine scleroderma se difereniaz
foarte greu de unele entiti clinice ca hipomotilitatea esofagian ntlnit la diabet
i la vrstnici, fibroza pulmonar idiopatic, cardiomiopatia infiltrativ etc.
Examenele histologice pot trana diagnosticul. Un caz particular de diagnostic
diterenial este cel cu boala mixt a esutului conjunctiv, entitate care sumeaz
caracterele tipice ale sclerodermiei (interesarea tegumentelor minii, leziuni
telangiectatice, fenomen Raynaud, disfuncie esofagian, anomalii pulmonare) cu
elemente miozitice (astenie muscular, enzime musculare ridicate, mialgii, leziuni
eritematoase) i cu semne clinice de lupus eritmatos sistemic (erupie specific
tegumentar, depozite de imunoglobuline la jonciunea dermoepidermic, titruri
mari de anticorpi antiribonucleoprotein nuclear). Faptul c cele trei entiti nu
sunt asociate ntmpltor, ci reprezint o entitate individual, este argumentat de
existena numai n aceast ateciune a unui titru ridicat de anticorpi fa de
antigene extractibile.

TRATAMENT
nainte de nceperea tratamentului este util o evaluare a interesrii
organelor, avnd n vedere indicaiile, limitele i precauiile care trebuie luate.

144

BOLI CARACTERIZATE PRIN FIBROZ

De la nceput trebuie spus c sclerodermia nu beneficiaz de un tratament


specific. Sunt folosite medicamente din mai multe clase, unora nregistrndu-li-se
efecte benefice.
Corticoteraria pe cale general, cu o posologie variat (0,25-1 mg/kg/zi)
n funcie de severitatea bolii este utilizat mai ales n condiiile coafectrii
pulmonare i n cazul fazelor incipiente edematos-int1amatoare. Atingerea renal
i hipertensiunea arterial reprezint contraindicaii. Durata tratamentului este de
ordinul lunilor, cu o descretere treptat a dozelor.
D-renicilamina este apreciat a crete colagenul solubil. Cum timpul de
njumtire al colagenului este de 100 de zile, este foarte greu de apreciat
beneficiul tratamentului, care trebuie prescris pe o durat de aproximativ 18 luni
la o posologie medie de 750 mg/zi (300-2000 mg/zi). Efectele secundare ale
D-penicilaminei la o utilizare prelungit (apalzie medular, proteinurie, insuficien renal. miastenie) au sczut mult interesul pentru medicament.
Colchicina interfereaz in vitro ncorporarea prolinei n colagen. blocndu-i
formarea. Se folosete n cur prelungit (6-12 luni) la o posologie de 1 mg/zi,
5 zile/sptmn.
ntre alte medicamente utilizate sunt citate: imunosupresoarele (azatioprina,
cloramhucilul. ciclofosfsmida), salazoririna (mai multe luni n jur de 1 g/zi),
vitamina E (8-1 O sptmni 300 mg/zi oral sau im), uleiuri ve~etale (piascledine
300 mg/zi timp de 6-9 luni), EDTA (cure intermitente n cazul depunerilor calcare),
DMSO (dimetilsulfoxid, solvent industrial care n aplicaii locale la o concentraie
de 90% provoac edem dermic. cu ruptur a fibrelor de colagen i modificri
int1amatoare perivasculare, util n cicatrizarea ulceraiilor pulpelor degetelor),
antiawe~ante rlachetare (aspirin, dextrani. dipiridamol).
Afectrile viscerale necesit un tratament specific.
Sindromul Raynaud se trateaz prin controlul i profilaxia vasospasmului.
Bolnavii trebuie s neleag necesitatea evitrii frigului, purtarea de mnui
dddurose, oprirea fumatului. S-au folosit cu rezultate variate rezerpina (oral sau
intraarterial), guanetidina, prazosinul. n prezent, dac nu s-a constituit ohstructia
vascular, cu rezultate bune, unanim acceptate. se recomand nifedipina n cur
prelungit (20-40 mg/zi) i/sau ali hlocani de calciu. Cu rezultate promitoare
se folosesc unguentele cu nitroglicerin.
Afectarea esofagian antreneaz disfagie i retlux gastroesofagian.
Simptomele beneficiaz de modificari posturale, de terapia antiacid, de metoclopramida. Malahsorbia, urmare a stazei i multiplicrii hacteriene intestinale, se
amelioreaz rapid n cteva zile prin antihiotice (tetraciclina 2 g/zi).
Afectarea renal cu hipertensiune necesit o terapie energic. Sunt folosite
hidralazina, metildopa. minoxidil i cu rezultate superioare inhihitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (captopril. enalapril, lizinopril etc.). Reducerea valorilor
tensiunii arteriale spre cifre normale mbuntete prognosticul.

SCLERODERMIA

145

lnteresarea
contradictorii.

pulmonar

are o

indicaie

n corticoterapie, dar rezultatele sunt

Implicaiile

cardiace sunt controlate de o terapie specific insuficienei


cardiace, afectrii coronare, tulburrilor de ritm i de conducere.
Eficiena tratamentului se apreciaz greu pentru c boala are o evoluie
spontan i severitate foarte variabile, astfel nct criteriile de urmrire sunt extrem
de relative. Atingerea cutanat poate t1 urmarit prin msurarea unghiului de flexie
a degetelor, msurarea pliului cutanat, termografie, msurarea cu ultrascurte a
grosimii pielii, hiopsii tegumentare repetate. Evoluia cointeresrilor viscerale
beneficiaz de comparri mult mai exacte ca msurarea tensiunii arteriale,
manometrie esofagian, difuziunea pulmonar a gazelor (DL CO), dozarea reninei
plasmatice, msurarea presiunilor n cordul drept i n artera pulmonar.
EVOLUIE I

Istoria

natural

PROGNOSTIC

a bolii, cu

ameliorri i agravri

spontane, face destul de

dificil aprecierea evoluiei viitoare a bolii. n general bolnavii cu suferin difuz

au prognostic mai rezervat dect cei cu forme localizate de boal. Coafectrile


viscerale, n special cele renale, respiratorii i cardiace ntunec prognosticul, mai
ales cnd apar la nceputul suferinei. Ele reprezint cauza morii la muli
bolnavi. n general la doi ani de la punerea diagnosticului supravieuiesc 80-85%
dintre bolnavi, dar la 10 ani numai 20%. Evoluia bolii este puin int1uentat de
tratament.
BIBLIOGRAFIE
1.

Alper J.-Scleroderma-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases" 2nd Ed-Katz


(Ed)-Lippincott 1990 p.467
2. Gililand B.C.-Systemic sclerosis- in "Harrison's principles of interna! medicinc" 12th Ed-Wilson,
Braunwald, lsselbacher, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991 p.1443
3. Graham J.R.-Localised systemic scleroses-in "Textbook ofrheumatology" lst Ed-Kelley, Harris,
Ruddy, S1edge (Eds)-Saunders 1981 p.l235
4. Medsger T.A.-Systemic sclerosis, and 1ocalized sclerodenna, -in "Primer of rheumatic diseascs"
9th Ed-Schumacher (Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.111
5. LeRoy C.-Scleroderma-in "Textbook of rheumatology" 1st Ed- Kelley,Harris, Ruddy,Slcdge
(Eds)-Saunders 1981 p.l211
6. LeRoy C .-Systemic sclerosis- in "Ceciltextbook of medicine " 19th EdWyngaarden, Smith,Bcm1ett
(Eds)-Saunders 1992 p.1530
7. Prost Y. Touraine R.-Sclerodennies-in "Maladies systemiques"
2eme Ed-K11an, Peltier
(Eds)-Flammarion 1985 p.312
8. Ruggieri A., LeRoy C.-Scleroderma-in "Rheumatology and Immunology" 2nd Ed-Cohen,Bennett
(Eds)-Grune & Stratton 1986 p.257
9. Seihold J .R.-Scleroderma-in "Textbook of interna! medicine" lst Ed-Kelley (Ed)-Lippincott 1989
p.1003
10. SilverR.M.-Sc!eroderma,
fasciitis,and eosinophilia associatcd with the ingcstion of
tryptophan-N. Engl.J. Med. 1990/322/874
lst
11. Spencer S.K.-Localized scleroderrna: morphea-in "Textbook of rheumatology"
Ed-Kelley,Harris,Ruddy,Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.l231

BOLI CARACTERIZATE PRIN FIBROZ

146

FASCIITA CU EOZINOFILE SCHULMAN


Suferina

a fost descris recent (1975) i este considerat de unii autori ca


a sclerodermiei. Pna n prezent nu i s-a identificat o cauz cert.
Apariia ei a fost pus n legatur cu exerciii fizice foarte solicitante i probabil
cu o diet bogat n triptofan. Se ntlnete mai ales la copii i la adulii tineri de
sex masculin. Caracteristica ei principal este o ngroare a fasciei datorit
hipertrofiei colagenului i infiltrrii acestuia cu limfocite i cu plasmocite
organizate deseori n foliculi, i cu frecvente eozinofile. Elementele se pot extinde
~i n septurile dintre fasciculele musculare. Rareori este interesat dermul iar
epidermul este neafectat ca i anexele acestuia (glande sudoripare i foliculi piloi)
ce rmn intacte morfologic i funcional. Pielea este ncreit, avnd uneori
aspect neregulat, nodular datorit retraciei esutului subcutan.
Boala debuteaz printr-o tumefiere dureroas a tegumentelor braelor,
antebraelor, coapselor i gambelor care se produce simultan sau succesiv. La un
scurt interval de timp se transform n induratie fibroas ce duce la limitri ale
micrilor n articulaiile cotului i genunchiului. Extremitile distale ale membrelor, trunchiul i mai ales faa sunt de regul protejate. Bolnavii pot prezenta
n plus poliartralgii i poliartrite medii la articulaiile mici periferice, iar uneori
sindrom de tunel carpian. ntre semnele generale se nscriu febra sau subfebra,
oboseala, pierdere ponderal. La un numar considerabil de bolnavi se dezvolt
anemie aplastic, trombopenie sau sindrom mielodisplazic, complicaii care mbogesc tabloul clinic. Nu se descriu coafectri viscerale i nici sindrom Raynaud.
ntre examenele paraclinice sugestive pentru boal se nscriu eozinofilie
constant (deseori depaind 50% ), hipergamaglobulinemmie, prezena de complexe
imune circulante, cre~teri ale VSH Explorarea determinant pentru diagnostic este
biopsia care trebuie s cuprind tegument, esut subcutan, fascie i muchi, n
care se observ infiltrat int1amator i/sau fibroza mai ales n straturile profunde.
Fasciita Schulman poate fi confundat mai ales cu sclerodermia sau
scleredemul. Existena unui tegument neted, cu prezena fenomenului Raynaud,
a cointeresrilor viscerale, o distribuie a suferinei la extremitile distale ale
membrelor ca i interesasarea feei orienteaz diagnosticul spre sclerodermie.
Scleredemul se caracterizeaz printr-o induraie edematoas 'simetric,
ferm. nedureroas care afecteaz faa, scalpul, ceafa, trunchiul i rdcinile
membrelor.
Dei boala poate avea uneori o evoluie spontan favorabil, frecvent se
recomand corticoterapie (15-30 mg/zi), dar numai n fazele incipiente, timp de
cteva luni, tratament monitorizat de valorile VSH i ale eozinofiliei. De regul
o vindecare complet sau incomplet are loc dup 2-5 ani de evoluie cu sau fr
tratament. S-a observat c la unii bolnavi dup 1-2 ani de suferin apar elemente
o

variant

E'

lE

"'""
5:'
~

SUFERINTE FIBROTICE LOCALIZATE

Je fibroza cronic
sclerodermiei.

cutanat,

virnd evolutiv spre forme clinice foarte

147
asemntoare

SCLEREDEMA ADULTORUM
Scleredema este o suferin benign rar, descris de Buschke. Ea apare
predominant la copil dup infecii streptm:ocice faringiene (tonsilit, faringit,
scarlatin) i uneori la vrstnici n asociere cu diabetul zaharat insulinodependent,
sever, cu evoluie ndelungat.
Leziunea anatomopatologic specific este o acumulare excesiv de
mucopolizaharide acide n derm, muchi scheletic, rareori n miocard. Viscerele
sunt neimplicate i nu se descrie prezena fenomenului Raynaud. Debutul bolii este
insidios, cu induraie edematoas tegumentar, simetric i nedureroas, n care
nu rmne godeu dup presiune digital. n perioada de stare pielea este ngroat,
ferm i imobil. Forma idiopatic a bolii sufer de nbicei o regresie spontan i
complet n 6-24 luni. Forma asociat diabetului, dei prezint aceleai modificri
anatomopatologice, are posibiliti mici de regresie.

SUFERINTE FIBROTICE LOCALIZATE


Retracia

aponevrozei palmare Dupuytren este cea mai frecvent ntlnit


de fibroz. Ea apare de circa 5 ori mai des la brbai dect la
femei. Debutul se face de obicei prin apariia de noduli indolori pe aponevroza
palmar n dreptul tendonului celui de al patrulea deget. n aceti noduli se gsesc
celule fibrc)blastice i miofibroblastice. Celularitatea ariilor nodulare scade n timp
i se formeaz benzi fibroase centrifuge. Pielea se ncreete i ader la aponevroz datorit invadrii dermului palmar cu celule fibroblastice. Sunt afectate simultan
sau succesiv, n ordine descresctoare a frecvenei, zonele aferente degetelor
5,3,2, n aceeai succesiune de evenimente histologice, putndu-se ntlni zone de
diferite vrste evolutive. Cu timpul, aponevroza contractat impune o poziie de
t1exie permanent a degetelor care n condiiile unei suferine avansate compromite prehensiunea.
Evoluia bolii este imprevizibil, putnd fi continu sau ntrerupt de
perioade de acaimie pentru luni sau ani. Leziuni similare pot s apar i la
aponevroza plantar.
Contracia Dupuytren se poate asocia cu oricare alt fibroz. Frecvent
nsoete ciroza hepatic alcoolic, poate datorit unui proces de activare
fibroblastic n ticat i fascie de ctre un factor comun. Se mai ntlnete n
form localizat

148

BOLI CAR4 CTERIZ.4TE PRIN FIBROZ

a~ociere

cu sindromul umr-mn. diabet zaharat, epilepsie, asocieri ce au generat


etiopatogenice.
Tratamentul fazelor iniiale ale bolii se face prin aplicatii locale de
cldur, exerciii de ntindere a degetelor, ultrasunete, sau ultrasonoforez cu
substane antiint1amatoare, injecii locale cu corticosteroizi. Terapia momentelor
avansate de evoluie este de ordin chirurgical. Se practic rezecii de aponevroz,
alungiri de tendoane, chiar amputai ale degeteior.
Boala Peyronie sau induraia plastic a penisului apare mai frecvent ntre
30 i 50 de ani. Initial, n esutul arcolar dintre corpii cavernoi i tunica
albuginee din teaca penisului se dezvolt un infiltrat limfoplasmocitar, iar apoi
esut fibros. Aceasta duce la distorsiuni i angulri ale penisului tcnd erecia
dificil sau imposibil. Boala Peyronie poate s apar singur sau n asociere cu
alte boli fihroase. Recent s-a constatat c la anamneza acestor bolnavi se ntlnesc
tratamente anterioare cu medicamente betablocante (practolol, propranolol,
metoprolol) ce au fost implicate i n etiologia altor localizri ale fibrozei.
Deoarece terapia cu medicamente betahlm:ante este larg rspndit, trebuie avute
n vedere aceste posibiliti de asociere pentru a o evita la bolnavii care manifest
"predispoziie"la boal, exprimat prin cicatrici cheloide sau alte fibroze ..
Colangita scleroas este o ngroare fibroas a ducturilor hliare intra- i
extrahepatice care poate da uneori icter mecanic iniial intermitent i apoi
permanent. Boala poate fi localizat numai la arborele hiliar sau poate t1 o extensie
a unei fihroze retroperitoneale. Apare frecvent n asociere cu colita ulceroas,
boala Crohn sau cu alte t1broze localizate. Diagnosticul pozitiv se pune pe
colangiografia intraoperatorie, n care arborele biliar se vede ca "un pom cu ramuri
uscate". Nu se cunoate pna n prezent un tratament eficient.
Fibroza pulmonar idiopatic sau sindromul Hamman Rich se caracterizeaz printr-un proces de fihroz progresiv a interstiiului pulmonar. Este
considerat a fi urmarea unei reactii imune de tip TII (prin complexe imne), n care
antigenul este constituit din fibre de colagen de tipI din matricea peretelui alveolar.
n lichidul de spltur bronic se gsesc limfocite, macrofage, polimorfonucleare, (elemente celulare ale reaciei inflamatoare), lg, fracii de complement.
Fibroza interstiial compromite mecanica pulmonar ca i difuziunea gazelor,
ceea ce n timp duce la o dispnee progresiv. Examenul radiografie, cu imagine
pulmonar "n fagure de miere" ilustreaz trama tibroas interstiial care la
intersecia de linii capt aspect nodular. Corticoterapia d rezultate inconstante.
Trebuie menionat incidenta crescut ( 10%) a cancerelor pulmonare la bolnavii
cu sindrom Hamman Rich fa de populaia general.
Fibroza cordului, a pericardului i a marilor vase apare spontan, neputndu-se identifica nici o cauz aparent. ngroarea arterei pulmonare ca i
fibrozarea cordului drept apare n tumora carcinoid a intestinului subire i mai
ales cnd aceasta are metastaze hepatice. Tumorile carcinoide bronice induc
variate

speculaii

r1

1~

=c

1"'[

1
E

l
:

SUFERINTE FlBROTICE LOC4L!ZATE

149

fibroza endomiocardic a cordului stng. Aceste observaii demonstreaz rolul


jucat de serotonin i de bradichinin n inducerea fihrozei.
Fibroza retroperitoneal este strns conectat cu terapia cu rnetisergid,
medicament antiserotoninic folosit n migren, ca i dup administrri de
ergotamin sau hidralazin. Mecanismul prin care aceste medicamente sunt
implicate n patogenia tibrozei este total ignorat. Leziunea iniial, indikrent dac
boala este idiopatic sau apare dup medicamente, este constituit de o infiltraie
limfoplasmocitara a grsimii retroperitoneale. dup care se produce o infiltraie
tlhrohlastic. Semnele clinice ale suferintei sunt extrem de variate, avnd n vedere
multitudinea de organe localizate n aceast regiune anatomic, cel mai frecvent
producndu-se obstrucie ureteral. Diagnosticul pozitiv este foarte greu de pus i
deseori bolnavii sufer multiple diagnostice difereniale. Se fac ncercri
terapeutice cu preparate cortizonice dar rezultatele sunt descurajante. Interveniile
chirurgicale se practic numai de rnare necesitate cnd ohstructiile diverselor
ducturi sunt aproape rotale.
Fibroza mediastinal este o suferin identic din punct de vedere
patogenic i histologic, dar semnele clinice vin din parte \)rganelor suferinde
localizate n acest regiune anatomic.
Keloidul reprezint o reacie exagerat i prelung a unei cicatrizri care
apare dup arsuri, leziuni, intervenii chirurgicale. Ea se finalizeaz ntr-un proces
excesiv de fihroz. La cei susceptihili este util un tratament local preventiv cu
preparate cortizonice.
n tiroidita Riedel se dezvolt o teac de esut fibros care cuprinde glanda
tiroid, muchii cefei, traheea, nervul laringeu. artera carotid, vena jugular
intern i esofagul. Boala provoac durere, redoare i afectarea funciilor unora
dintre organele menionate.

BIBLIOGRAFIE
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Kahn M.F., Grossin M .-Fasciitc aYc~.: cosinopllilic- in ., Malmlics systemiqucs" 2cmc Ed-Kahn.
Peltier (Eds)-Flmnmarion 19R5 p.3JR
LeRoy C.E .. Mcdsger T.A.-The spcl:tmm of sclcrodenna rchttcd syndromes-in .. Primer of
rhcumatic diseases" 9th Ed-Schumadter (Ed) -Arthritis Foundation 19RR p. l 17
Medsger T.A.-Localized sL:!enlliem1a. cosinophilic litsciitis aml calcinosis-in "Arthritis and allicd
conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 19X9 p.l!X
Shulman L.E.-Sckrcdema-in .,Rheumatology amllmmunology" 2nd Ed-Cohen,Bctmcll (Eds)-Gmne
& Stralton 19R6 p.26R
Shulman L.E.-Eosinophilie fasciitis-in .. Rheumatology am! lmmunology" 2nd Ed-Cohen,Bennell
(Eds)-Grune & Stratton 19X6 p.269
Selmmncher H. R. -Multifoca! fihroselerosis- in "Ceciltext hook of medieinc" 19th Ed-Wyngaardcn.
Smith, Bennett (Eds)- Saunders 1992 p. 1564

POLIMIOZITA

Polimiozita este definit ca o boal inflamatoare nesupurativ a muchiului


scheletic, intlamaie care nu poate fi pus n legatur cu o cauz cunoscut. Suterina are o inciden de 0,5-8,4 cazuri noi Ia un milion de oameni. Vrstele de
inciden maxim sunt ntre 10-14 ani. Dac la vrsta tnr apare mai frecvent
la femei, la vrstele naintate este ntlnit cu frecven egal la ambele sexe.
Etiologia bolii este total ignorat. Se consider c anumii ageni
etiologici acioneaz pe un teren cu predispoziie genetic, aproape jumatate dintre
bolnavi aparinnd fenotipului HLA DR3 care este aproape constant asociat cu
HLA B8. n plus toi bolnavii care prezint autoanticorpi denumii Jo 1 aparin
grupului HLA DR2. n cazul polimiozitei agregarea familial este descris foarte
rar.
Pe acest teren considerat a avea o predispoziie genetic, ar aciona
elemente infecioase, idee argumentat de identificarea de adenovirusuri sau
coxsackie n unele incluziuni intracelulare. ntre factorii intec.:ioi a mai fost
implicat i Toxoplasma gondi.
Modalitatea prin care aceti ageni etiologici produc boala este considerat
a fi de ordin imunologie. dar ponderea mecanismului fundamental de producere,
prin mediere celular sau humoral, este netiut, fiecare beneficiind de
argumente.
Muli bolnavi prezint autoanticorpi circulani, unii ntlnindu-se i n
alte suferine, iar alii identificai numai n polimiozit. Dintre cei comuni i altor
suferine, trebuie semnalati cei denumii anti SS-A (Ro) i anti SS-B (La) care
sunt prezeni i n sclerodermie, lupus eritematos diseminat i sindrom Sj()gren,
anticorpi anticentromerici, anti Scl 70, anti PM, anti K4 care se ntlnesc n
sclerodermie, anticorpi anti Sm i anti nRNP prezeni mai ales n lupus i
respectiv n boala mixt a esutului conjunctiv.
n polimiozit se ntlnesc cteva tipuri de anticorpi specifici (denumii
Jo 1 i PL 7) cu aciune fa de anumite enzime (histidil tRNA sintetaz i
respectiv treonil tRNA sintetaz). Acestor anticorpi li s-a identificat o reactivitate
ncruciat cu structuri antigenice din capsida proteic a unor virusuri care s-au
dovedit a fi responsabile de inducerea experimental la oarece a unei suferine
similare polimiozitei umane.
Rolul acestor anticorpi nu este ns pe deplin neles, ei putnd fi implicai
n procesul patologic sau sunt numai martori ai unei intlamaii a fibrei musculare.
Prezenta unor infiltrate perivasculare cu celule formate mai ales din
limfocite T constituie pentru unii cercettori un argument n favoarea contribuiei
imunitii celulare n patogenia hotii.

""
~

POLIMIOZJTA

=
=

151

Examenul anatomopatologic susine datele patogenice anterior prezentate.


El trebuie practicat n zone musculare care n-au suferit traumatisme, injecii sau
examene electromiografice. n fazele acute de boal explorarea morfologic arat:
- necroza miofibrilar dispus foca! sau segmentar;
- infiltrat cu celule mononucleare, ntre care foarte multe sunt macrofage;
dispoziia lor difuz sau n aglomerri pseudofoliculare se face mai ales n juru 1
fibrelor musculare i/sau a vaselor;
- angiita sever a vaselor pielii, esutului subcutan i tractului gastrointestinal. Fenomenele vasculitice sunt evidente mai ales la copil sau la bolnavii
aduli cu neoplazie, cazuri n care se nscriu pierderi de capilare, obliterri
vasculare datorate tumefierii celulelor endoteliale (care la microscopia electronic
prezint frecvent incluziuni tubulare) i eventualelor tromboze. Aceste elemente
vasculitice pot avea consecine ischemice (infarcte, atrofii) la periferia benzilor
musculare.
n evoluie, se remarc o cretere a colagenului, a esutului conjunctiv cu
fibroz interstiial, iar n momentele avansate ale cursului bolii se observ atrofii,
mai ales la periferia benzilor musculare. Mai pot fi ntlnite semne de regenerare
miofibrilar, cu apariia de celule musculare tinere cu bazofilie citoplasmatic
intens.

Urmrile clinice imediate ale miopatiei care poate afecta orice muchi sunt
astenia musculara i durerea. Scderea forei musculare se instaleaz cel mai
frecvent n mod lent (sptmni, luni, mai rar ani). Interesarea este simetric i
se produce iniial la segmentele proximale ale membrelor, mai ales la membrele
inferioare, tcnd uneori imposibil t1exia coapsei pe abdomen i crend dificulti
la urcatul i cobortul treptelor (simptom prezent la peste 90% dintre bolnavi).
Interesarea musculaturii centurii scapulare (peste 85% dintre bolnavi) face dificil
ridicarea braelor, pieptnatul, punerea hainelor n cuier etc. Afectarea muchilor
cetei i ai anurilor vertebrale tace dificil ridicarea capului de pe pern ca ~i
meninerea poziiei ortnstatice. Miozita musculaturii faringiene posterioare ca i
a celei esofagiene superioare determin disfagie att pentru alimente solide dt i
pentru lil:hide care sunt regurgitate pe nas. Disfagia reprezint un semn de
gravitate i de prognostic mai sever al bolii. Rareori se remarc disfonie i
disartrie. Prin atingerea muchilor intercostali i a diafragmului se poate produce
disfuneie ventilatorie. Miocardul este foarte rar suferind clinic, dei microscopic
se descriu frecvent elemente de miozit. Se nscriu tulburri de conducere
atrioventricular i intraventricular i rareori miocardit. Muchii globilor oculari
nu sunt interesai niciodat, cu excepia foarte rarelor cazuri de asociere a
polimiozitei cu miastenia gravis.
Uneori la suferina muscular sunt cointeresare i tegumentele, ansamblu
clinic denumit dermatomiozit. Rash-ul care caracterizeaz aceasta boal apare mai
ales la fa, scalp i ceaf. Localizarea la fa se face periorbitar i la buza superioar, cu edem al pleoapelor de culoare roie viobceu-liliachie. Mai rar rash-ul

152

POLIMIOZ!TA

apare pe faa de extensie a antebratelor, a dosului minii, la genunchi i glezne.


Se mai descriu i eruptii maculopapuloase, dermatit eczematoid sau exfoliativ.
Prin dilatarea anselor capilare, patul unghia! devine hiperemie, iar
periunghial se observ deseori telangiectazii, semne ce apar mai frecvent la copil
i la adulii care au asociat o boal neoplazic.
La muli copii (40-60%), n esuturile moi se dezvolt calcificri, n mase
compacte sau lineare (mai ales n tegument, esut subcutan, fascii), compromind
cteodat mobilitatea unor articulaii.
Suferina pulmonar, rareori ntlnit (5-10%), este urmarea fibrozei
septale, a infiltrrii mononucleare (vizibil i n lichidul de spltur bronic).
Alteori apar pneumonii prin aspiraie, ca urmare a disfagiei.
La peste 20% dintre bolnavii cu polidermatomiozit se asociaz boala
neoplazic care precede sau succede boala inflamatoare muscular. Semnele
caracteristice de suferin neoplazic de organ pot apare la un interval de ordinul
anilor de la apariia primelor semne de miozit. Alte asocieri mai frecvente ale
polimiozitei sunt cu sclerodermia, cu lupusul eritematos diseminat, cu poliartrita
reumatoid, cu boala mixt a esutului conjunctiv.
Examenele de laborator care ajut la diagnosticarea bolii sunt variate.
Necroza miofihrilar se traduce prin creterea nivelului enzimelor serice de origine
muscular: fosfocreatinkinaza (CPK, cu mare valoare diagnostic i util n
urmrirea evoluiei bolnavilor sub tratament), lacticodehidrogenaza. aldolaza,
transaminazele. Izoenzima CPK specific crescut este varianta 3 (CPK-MM). n
ser, n perioadele de activitate a bolii se ntlnete mioglobina. Rareori ea este
detectat ns n urin.
Ca expresie a unei int1amaii, reactanii fazei acute serice (VSH, alfa 2
glohulina etc.) nscriu valori crescute.
n ser se ntlnesc frecvent anticorpi de diverse specificiti, dar mai ales
ndreptai mpotriva unor componente ale muchiului scheletic. Unii dintre
anticorpi sunt prezeni i n alte afeciuni, alii sunt ntlnii numai n dermatopolimiozit. ntre cei din urm se nscriu cei denumii anti Jo 1, anti PL 7, anti
PL 12 (mai ales n cazurile de cointeresare fibrotic pulmonar) i anti Mi 2.
Anticorpii anti Jo 1 sunt prezeni la 50% dintre bolnavii cu polimiozit i la 10%
dintre cei cu dermatopolimiozit. Anticorpii comuni i altor suferine au fost deja
mentiona i.
Explorarea electromiografic exprim o miopatie int1amatoare. nregistrarea constrt n apariia de unde mici, scurte, polifazice, n apariia de fibrilatii, de
descrcri repetitive cu mare frecven, n nscrierea de unde pozitive.
Un alt examen foarte valoros pentru diagnosticul pozitiv este cel anatomopatologic. Biopsia muscular arat necroz fibrilar, fagocitoz, infiltrat int1amator
cu mononucleare, fibroz interstiial, fibre musculare n regenerare, de mrimi
variate.

POLIMIOZITA

153

n diagnosticul polimiozitei exist obligatia cercetrii prin metode specifice


a unei eventuale neoplazii care nu ofer nc o simptomatologie de organ. Aceast
cercetare trebuie repetat la intervale regulate, deoarece ea poate fi negativ la
primele cutri.
n unele publicaii, n interiorul entitii clinice mari de polimiozitrt se
identific 5 subgrupe cu manifestri uor diferite, care n fapt sunt faete variate
aie aceleiai boli.
Grupul!. Polimiozita idiopatic primar apare la 1/3 dintre bolnavi. Are
un debut insidios, intereseaz mai ales musculatura centurii pelvine, prezint
disfagie (25% dintre bolnavi), iar 113 dintre pacieni au manifestri cardiace.
Grupul II. Dermatomiozita idiopatic primar apare la 1/3 dintre bolnavi
i are caracteristice afectarea tegumentar, edem periorbitar, prezena de
calcificri ale prilor moi, fenomen ce se nscrie mai ales la copil.
Grupul III. Polimiozita sau dermatomiozita cu neqplazie nu apare mai
niciodat la copil. Impune explorri diagnostice variate. Acestei forme nu i se
descrie o particularitate.
Grupul IV. Polimiozita copilului i dermatomiozita asociat cu vasculita au
caracteristic existena fenomenelor vasculitice, care uneori se pot exprima prin
dezvoltarea de leziuni necrotice n piele, rinichi, tract gastrointestinal i mai rar n
creier. Calcificrile suhcutane se ntlnesc frecvent.
Grupul V. Polimiozita sau dermaromiozita asociate cu boli ale esutului
conjunctiv. In acest grup se nscriu aproximativ 1/5 dintre cazurile de polimiozit.
Cointeresarea muscular n cadrul bolilor de esut conjunctiv se evideniaz prin
metodele menionate.
Polimiozita poate fi confundat cu alte suferine care prezint astenie i
durere muscular. ntre cele mai frecvente situaii care impun un diagnostic
diferenia! se numr miozita care apare n cadrul altor boli ca n cazul sarcoidozei, al unor infecii cu toxoplasm, spirochete (boala Lyme), virusuri (HIV),
trichineloz. Aceleai semne subiective pot fi ntlnite n mai multe suferine, ca
dezechilibrele tiroidiene i suprarenaliene, mai ales atunci cnd se produc
hipokaliemii, n boli ale muchiului sau nervului, n holi metabolice. Alteori
suferina miozitic poate fi pus n legatur cu administrarea unor meJicamente
ca penicilamina, hidroxiclorochina, colchicina, zidovudin, cromolin etc. sau poate
fi ntlnit n alcolismul cronic.
Tratamentul bolii este empiric. El se face cu preparate cortizonice:
prednison 1-2 mg/kg/zi. n 1-2 luni se observ ameliorare clinic ~i biologic
(CPK), ceea ce permite scderea dozelor. Pnsologia este strict adaptat ameliorarii
nivelului CPK i a electromiogramei. Corticorerapia trebuie continuat 1-2 ani. Se
poate ncepe uneori cu metilprednisolon iv (1 g/zi). timp de trei zile, dup care se
continu cu prednison pe cale oral.
Ineficiena corticoterapiei este n majoritatea cazurilor urmarea administrrii unei posologii insuficiente, a scderii prea rapide a dozelor zilnice, a erorii

154

POLIMIOZITA

diagnostice, a asocierii cu o neoplazie sau a unei miopatii generate chiar de


cortizonice. n unele cazuri de rezisten terapeutic, chiar la doze mari, se
recomand asocierea cu imunosupresoare, ntre care cele mai folosite sunt
metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida. Metotrexatul se recomand a se
administra n doze de 7,5-20 mg/sptmn timp de cteva luni, apoi mai rar, la
2, 3 i chiar 4 sptmfmi. Azatioprina se administeaz iniial 2 mg/kg/zi, pentru
ca duprl cteva luni doza s se scad la 50 mg/zi. Ciclofosfamida se recomand a
se administra 200 mg/priza. zilnic sau la 2 zile, iv, pn la doza total de 2-3 g.
Medicaia imunosupresoare permite scderea cantitii zilnice de prednison. Ea
nu se poate administra singur i nu se recomand la copil. La indicarea acestor
medicamente trebuie s se in cont de efectele lor secundare care uneori trebuie
contracarate cu alte droguri (antisecretorii i pansamente gastrice, antiemetice etc.).
Folosirea timp ndelungat a medicaiei imunosupresoare crete riscul la neoplazii.
La bolnavii care nu rspund la asocierea corticoterapie cu imunosupresie se
ncearc plasmafereza.
n caz de neoplazie asociat, tratamentul chirurgical al tumorii amelioreaz
substanial sau vindec polimiozita.
n timpul perioadelor de activitate a bolii se recomand repaus la pat cu
exerciii fizice de pstrare a mobilitii, pentru prevenirea eventualelor contracturi.
Prognosticul bolii este dependent de apariia unor evenimente intercurente
de ordin infecios sau de ordin chirurgical. n general el este mai bun la copil dect
la adult. Sperana de via este extrem de variat, dar la 5 ani cifrele sunt n jur
de 15-25% Asocierea unei stri neoplazice ntunec prognosticul.

BIBLIOGRAFIE
1.

2.
3.
4.
5.
o.
7.
11.
9.

Bradlcy W.G. ,Tandan R.-Dennatomyositis ami polymyositis- in ,.Harrison's principlcs of interna!


medieine" 12th Ed- Wilson, Braunwald. Issclbacher. Fauci (Ecls)-McGraw Hill 1991 p.21011
Bradley W.G.-Imilammatory diseases of muscle-in .. Textbook of rheumatology" lst Ed-Kelley,
Harris, Ruddy, Slcdgc (Eds)-Saumlcrs 19111 p.1255
Cronin M.E.,Millcr F.W.,P1otz P.H.-Po1ymyositis ami dcnnatomyositis- in .. Primcr of rhcumatic
diseases" 9th Ed-Schumachcr (Ed)- Arthritis Fnndation 191111 p.120
Kagcn L.J.-Polymyositis ami dennatomyosilis-in .. Diagnostic ami management of rheumatic
discascs" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.4112
Mcclsgcr T.A. -Inilammatory discases of muscle- in .. Tcxthook of intcmal mcdicine" 1st Ed- Kclley
(Ed)-Lippim:oll 19119 p.1007
Serratrice G., Schiano A.-Dcrmatnpolymyositcs-in .. Maladies systcmiques'' 2cme Ed-Kahn, Pcltier
(Eds)-Flmnmarion 19115 p.324
Spicgel T.M., Pearson C. M. -Po1ymiositis-in .. Harrison s priniplcs of intemal medici ne .. updatc Ili
-lsselhacher, Adarns, Braunwald, Martin (Eds)- McGraw Hill 19112 p.209
Stevcns M.B.-Po1ymyositis- in .. Rheumatology and hrununology" 2nd Ed-Cohen,Bcnnett
(Eds)-Grune & Stratton 1911o p.270
Wortmann R. L.-Polymyositis- in .. Ceci! texthook of medicine" 19th Ed-Wyngaarden,Smith,Bennctt
(Eds)-Saunders 1992 p.l54o

"

BOALA MIXT A ESUTULUI


CONJUNCTIV

Observaia

"

""

"

:.

"'

~
:

"'
~

~-

"'

i
!

!E

1
~
1

asocierii n proporii variate a unor elemente clinice caracteristice lupusului eritematos sistemic, sclerodermiei, polimiozitei i poliartritei
reumatoide a dus la ideea posibilitii existenei unei entiti clinice distincte, care
a putut fi recunoscut ca atare, odat cu identificarea unor anticorpi circulani anti
ribonucleoproteina nuclear (nRNP) prezeni n ser la titru nalt. Cu tot acest
argument, entitatea este controversat de muli cercettori care socotesc boala ca
o simpl i ntmpltoare asociere de suferine.
Etiopatogenia bolii este total necunoscut. Ca i n cazul suferinelor cu
care are tangene, mecanismul de producere este socotit a fi de ordin imunologie.
Printre argumentele care susin aceast idee se numr titrul mare i durabil de
anticorpi anti-nRNP, prezena complexelor imune n perioadele de activitate a
bolii, hipergamaglobulinemie, hipocomplementemie, limfopenie cu scderea att
a limfocitelor Th ct i a celor Ts infiltrat int1amator cronic limfoplasmocitar n
diverse organe.
Mecanismul imun ar sta la baza leziunilor proliferative ale intimei i
mediei ntlnite n vasele mari (aorta, arterele coronare, renale, pulmonare).
Apariia acestor leziuni n arterele pulmonare explic dezvoltarea hipertensiunii
pulmonare.
Suferina apare predominant la femei n jurul vrstei de 40 de ani. Cel mai
ntlnit element clinic este tenomenul Raynaud, semnalat la peste 85% dintre
bolnavi, care apare de obicei primul i care poate precede celelalte semne cu luni
sau ani. Rareori tulburrile circulatorii conduc spre ulceraii ale pulpei degetelor.
Leziunile tegumentare prezente la peste 3/4 dintre bolnavi sunt constituite mai ales
din tumefieri edematoase ale degetelor (n forma de "crncior"), cu un tegument
gros, cu exces de colagen i cu edem (ambele modificri localizate n derm).
Rareori se ntlnesc leziuni sclerodermice ntinse, mai des fiind prezente modificri
tegumentare lupice (rash facial, erupii eritematoase). Mult mai rar apar alopecii,
zone de hipo sau hiperpigmentare ca i coloraie violacee periorbitar, telangiectazii periunghiale.
Dei muli bolnavi au poliartralgii, numai unii au artrite sigure, care ns~t
n mare parte nu determin eroziuni i deformri articulare. Cel mai frecvent sunt
afectate articulaiile metacarpofalangiene i interfalangiene proximale.
Astenia musculaturii membrelor superioare este dublat de creteri
enzimatice (aldolaza i creatinfosfochinaza), de modificri electromiografice, de

BOALA lVJIXI.Ji A ESUTULUI CONJUNC11V

156

infiltrat limfoplasmocitar interstiial i degenerare a fibrei musculare. Depozite


imunoglohulinice se identific prin tluorescena n peretele vaselor, n fibre le
musculare i dea lungul membranei sarcoplasmice.

Element ciinic

LED

+BMTC

Fen. Raynaud
Hipomotilitate esofag
Boala pulmonar
Miozita
Poliartrita
Limfadenopatie
Leucopenie
G lomerulonefrita
Scleroza difuz
Hipergamaglohulinemie
Titru mare anti RNP
Anticorpi anti dsDNA
Anticorpi anti Sm
Hipocomplementemie

++++
+++
+++
+++
++++
++
++
+
+
++++
++++
+
rar

Tabelul 12.1. Diagnosticul

1
1

rar

+
+
+++
++
+++
+++

++++
++++
++
+
+
rar
rar

++
++++
+

rar

+++
+
++++
+++
++++

Scl

PR

Pm

rar

rar

+
+
++++
++

+
++++
+

rar
rar

o
+

rar

rar

rar

diferenia!

al bolii mixte a

(modificat

dup

esutului

rar
rar
rar

+
+
rar
rar
rar
rar

c,lnjunctiv

3)

BMTC = Boala mixt a }csutului conjunctiv


LED = Lupus eritemmos diseminat
Scl = Sclerodermie
PR = Poliartrita reummoid<l
Pm = Polimiozit<l

La un procent mare de bolnavi (peste 80% ), n majoritate asimptomatici,


se nscriu modificri esofagiene: disfuncie a sfincterelor esofagiene inferior i
superior, scderea amplitudinii undelor perisraltice, esofagita de ret1ux.
Interesarea pulmonar este relatat ntr-o proporie asemntoare i de
asemenea foarte mult timp asimptomatic. Semnele subiective menionate sunt
dispneea de efort i durerea de tip pleura!. Radiologic se descriu microopaciti
bazale. Elementele de hipertensiune pulmonar prezente sunt datorate mai mult
leziunilor vasculare proliferative dect celor de fibroz interstiial. Hipertensiunea
pulmonar este anunat de modificri vasomotorii identificate capilaroscopic n
patul unghia!. Capacitatea de difuziune pulmonar a gazelor este sczut.
Coafectarea cardiac, mai rar ntlnit ca cea pulmonar, nscrie elemente
de pericardit, miocardit sau de insuficien cardiac.
Suferina renal este urmarea afectrii vaselor i mai rar este produs prin
depunere glomerular de complexe imune.

BOALA l'vl!XT A ESUTULUI CONJUNCTN

157

Atingerea nervoas este foarte rar (10% ). Se pot ntlni meningita


infarct cerebral, hemoragii sau mai des neuropatie senzitiv de trigemen.
La o treime dintre bolnavi se nscriu limfadenopatie i febr i la foarte
puini spleno i/sau hepatomegalie.
Biologic, boala mixt a esutului conjunctiv sumeaz anomalii ntlnite n
bolile cu care se nrudete, mai constant t!ind ieucopenia, prezenta celulelor
lupice, a factorului reumatoid. Dintre testele serologice sunt de reinut prezena
anticorpilor antinucleari de tip ptat la imunofluorescen (la un titru ce deseori
este peste 1!1000) i mai ales a anticorpilor fa de un antigen nuclear extractabil
care consist din dou antigene distincte, unul sensibil la tripsin i RNaza (nRNP)
i altul rezistent la aceste enzime (Sm). Titrul serie al anticorpilor anti nRNP este
de obicei mai mare de 1/100 000, titru ce persist pentru perioade lungi de timp,
fiind prezent att n perioadele de remisiune ct i n cele de activitate a bolii.
Scderea lui poate s apar n remisiunile de lung durat. Existena seric a
anticorpilor anti nRNP reprezint un test destu 1 de specific bolii mixte a esutului
conjunctiv.
Se mai nscriu o scdere inconstant a valorii complementului serie,
creteri ale VSH, hipergamaglobulinemie, prezena seric a complexelor imune
etc.
Este evident c boala mixt a esutului conjunctiv avnd attea puncte
comune cu lupusul eritematos sistemic, cu sderodermia, cu polimiozita, cu
poliartrita reumatoid impune o difereniere de aceste suferine (tabelul 12.1).
Deosebirile clinice sunt ns orientative, determinant rmnnd evaluarea titrului
serie al anticorpilor anti nRNP.
Suferintei medii i se recomand o terapie cu medicamente antijnt1amatoare
nesteroidiene, hidroxiclorochina, vasodilatatoare, doze mici cortizonice. Interesrile
viscerale severe, ca i prezena unei stri febrile ridicate impun doze mari de
prednison (1 mg/kg/zi). Ameliorarea semnelor clinice poate fi rapid i important
la asemenea doze, chiar a celor tegumentare, esofagiene i pulmonare care de
obicei cedeaz foarte greu. Rareori este nevoie de suplimentare cu medicamente
citotoxice, adaos care permite scderea posologiei cortizonice. Bolnavii supui unei
terapii corecte au o speran medie de via ntre 6 i 12 ani, i sfresc prin
Jeziuni cardio-pulmonare, vasculare, sau mai rar cerebrale.
aseptic,

BIBLIOGRAFIE
1. Appe!hoom T. ,Kahn M .F. -Connectivites mixtes- in "Maladics systemiques" 2eme Ed-Kahn, Pelticr

(Eds)-Flammarion 1985 p.400


2. Bernhard G.C.-Mixcd connective tissuc discase and other overlap syndromes-in "Diagnostic and
management of rheumatic diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.530
3. Sharp G.C.-Mixed connective tissue disease-in "Rheumatology and lmrnunology'' 2nd Ed-Cohen,
Bennett (Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.275
4. Sharp G. C. ,Singsen H. H. -Mixcd connective tissue disease-in "Arthritis aud allied conditions" 11 th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.1080
5. Sharp G.C.-Mixed connective tis~ue disease- in "Harrison's principles of interna! medicinc" 12th
Ed-Wilson. Braunwald,Isselhacher,Petersdorf,Fauci (Eds)-McGraw Hill1991 p.1448

VASCULITE

1
Vasculitele sunt boli inflamatoare ale peretelui vascular. Inflamaia poate
afecta orice tip de vas (arter, capilar, ven), de orice calibru i cu orice
topografie interesnd unul sau mai multe organe. Vasculita poate fi o suferin
primitiv sau poate s apar In cursul altor holi (forme secundare). Consecinele
procesului inflamator al peretelui vascular pot f1 de ordin general (semne i
simptome ce exprim inflamaia) i de ordin local (afectarea hemodinamicii).
Leziunile histologice care se ntlnesc n cazul vasculitelor sugereaz c
mecanismul de producere este imunologie ca urmare a unor reacii inflamatoare
induse prin complexe imune sau produs prin mediere celular.
Mecanismul de lezare a peretelui vascular prin intermediul complexelor
imune i-a gsit un suport explicativ n patogenia bolii serului i a fenomenului
Arthus, situaii n care injectarea de proteine heterologe produce un rspuns imun
cu efecte secundare de tip vasculitic. Argumente suplimentare sunt oferite de
formele secundare ale vasculitelor ce apar n cazul unor boli care recunosc un
mecanism patogenic prin complexe imune. n lupusul eritematos sistemic, n
poliartrita reumatoid, n crioglohuluinemia mixt etc. s-au putut demonstra att
n esuturi ct i n circulaie complexe imune cu antigen identificat (ADN, IgG
etc.), anticorpii corespunztori, fracii de complement. O situaie particular o
reprezint detectarea la circa 1/3 dintre bolnavii cu poliarterit nodoas a
antigenului HBs sau a anticorpilor specifici. Complexele imune care se gsesc n
moderat exces de antigen (condiie care le menine solubile) i care prezint deci
numeroase fragmente Fc libere, apte de a fixa i activa C, se depun n faldurile
peretelui vascular a crui permeabilitate este crescut sub int1uena unor mediatori
chimiei (bradichinina, histamina etc.) eliberai din trombocite i din mastocite ca
urmare a imunoaderenei acelorai complexe imune pe aceste celule. Simultan,
complexele imune produc degranularea bazofilelor (prin fraciile C3a i C5a ale
complementului) cu eliberare de substane vasoactive (histamina) i a factorului de
activare a plachetelor (PAF). Depunerea complexelor imune se face subendotelial,
interstiial sau subepitelial, glomerular sau alveolar. La creterea permeabilitii
vasculare mai contribuie i IgE printr-un mecanism incomplet cunoscut. Depunerea
i precipitarea lor n peretele vascular atrage prin intermediul unor fracii de
complement activate (C3a i mai ales C5a) leucocitele polimorfonucleare, ceea ce
duce la infiltrarea peretelui, la descrcarea de enzime lizozomale i n final la
necroza celular. Perpetuarea suferinei este urmarea persistenei n circulaie a
complexelor imune, consecin fie a scderii funciei de epurare a lor de ctre

VASCVLITE

celulele sistemului reticulo-endotelial, fie a dereglrii rspunsului imun la anumite


antigene, cu supraproducie de anticorpi. Meninerea condiiilor transform
int1amaia acut ntr-una cronic cu acumulare de celule mononucleare.
Dei mecanismul patogenic prin complexe imune este puternic argumentat,
mai ales n etapele sale intermediare, rareori s-a reuit evidenierea antigenului n
complexele imune circulante sau n esuturi, n mare parte i datorit tehnicilor
nc insuficiente.
n ceea ce privete vasculitele de tip granulomatos, mecanismul de
producere este i mai puin neles. Elementele inductoare de granulom par a fi
chiar complexele imune sau se poate considera c antigenul induce un rspuns de
mediere celular cu realizarea unei reacii de hipersensibilitate tardiv. n unele
cazuri este posibil asocierea celor dou modaliti. n. ultimul timp asemnarea
de comportament a celulei endoteliale cu celula prezentatoare de antigen ridic i
problema contribuiei ei la procesul int1amator. Exprimarea determinanilor HLA
pe suprafaa celulei endoteliale sub int1uenta interferonului gama permite
participarea ei la rspunsul imun prin interaciunile pe care le dezvolt cu
Iimfocitele T helper (T4). n plus celula endotelial poate secreta n anumite
condiii interleukina 1 cu int1uene pe funciile Jimt()citare T.
Int1amaia peretelui vascular, cu distrugerea endoteliului, necroz parietal
i acumulare trombocitar, indiferent prin ce mecanism s-a produs, declaneaz
formarea unei tromboze vasculare locale.
Ambele procese, int1amaie i tromboz, induc ngustarea sau obstruarea
lumenului vascular cu ischemia esuturilor tributare, mergnd pn la infarctizare
n cazul n care vasul afectat a fost de tip arterial. Mrimea infarctului este
proporional cu diametru! vasului afectat. Necroza peretelui vascular poate duce
uneori la hemoragii interstiiale sau la formarea de anevrisme sau chiar la ruptura
vasului.
Raiunea pentru care sunt afectate diverse segmente vasculare ine de
mrimea i proprietile chimice ale complexelor imune i de factori fizici, ca
presiunea hidrostatic, turbulena t1uxului sanguin i/sau existena unor leziuni
vasculare anterioare, condiii de agresiune suplimentar a celulei endoteliale.
Terapia general a vasculitelor se adreseaz n egal msur procesului
int1amator, mecanismelor sale imune de producere i modificrilor de coagulare
pe care le induce. Astfel, elementele cheie ale tratamentului sunt constituite din
preparate cortizonice, imunosupresive, anticoagulante i mai recent anticorpi
monoclonali.
Vasculitele au fost clasificate dup multiple criterii: etiologice, patogenice
~a\l ID\.'J'i~\:~\\'1'6\'1:-'C. Cret. 'iWt.\ <i-.\m~l~ <:1'c.s\f\<:i.\1:e este .tl& cea care s.e face n rat;JOrt cu
tipul i dimensiunea vaselor afectate: artere mari (elastice), medii (musculare).
mici, arteriole, capilare, venule, vene.

1
1
i

r1

159

160

VASCUL!TE

Greutatea unei sistematizri definitorii rezid n faptul c suferinele sum


foarte heterogene i au f11arte multe suprapuneri clinice, ceea ce preteaz deseori
la confuzii.
Clasificarea vasculitelor dup mrimea vasului:

Sindromul clinic

Tipul vasului afectat


Artere mari (aorta i ramurile primare)
Artere cu calibru mare i mediu
(ramuri aortice primare i sec.)
Artere cu calibru mediu

mic

Arterit

Takayasu

Arterit temporal

Polimialgie

reumatic

Poliarterit nodoas
Trombangeit obliterant

Sindromul Churg-Strauss
Granulomatoz Wegener
Boala Kawasaki
Vasculite secundare (boli reumatice, maligne etc.)
Vase mici (arteriole, capilare. venule)

Alt

Purpura Hennch-Schonlein
Vasculite de hipersensib.ilizare
Yasculite hipocomplementemice
Crioglobulinemia mixt

clasificare de rezonan clinica larg acceptat este cea propus de


Fauci n 1981.
Vasculite necrozante sistemice:
- poliarterit nodoas clasic;
- angeit alergic i granulomatoas;
- sindromul poliangeit complex sau mixt.
Vasculite prin hipersensibilizare:
- Factori exogeni dovedii sau suspectai:
- purpura Henoch-ScMnlein;
- boala serului i suferine nrudite;
- vasculite induse de medicamente;
- vasculite asociate bolilor infecioase;
- Factori endogeni probabil implicai:
- vasculite asociate neoplasmelor;
- vasculite asociate colagenozelor;
- vasculite asociate deficienelor fraeiilor de complement;

1
1
=

=
!E

VASCULITE

fS

i1
~

=
i

161

Granulomatoza Wegener;
Arterita cu celule-gigant:
- arterita temporal;
- arterita Takayasu;
Alte sindroame vasculitice:
-boala Kawasaki;
- vasculita izolat a sistemului nervos central;
- trombangeita obliterant.

1
~

POLIARTERITA NODOAS

~
~

E
E-

Poli-, peri- sau panarterita nodoas este ntlnit i sub numele de boala
Kussmaul-Maier. Incidenta maxim este n decada a V-a de viaa, cu raportul de
inciden ntre sexe M/F = 2-3/1. Este o vasculit care afecteaz arterele medii
i mici, n special la zonele lor de bifurcaie sau ramificare. Leziunile sunt
segmentare, lsnd arii de esut sntos ntre ele.
n evoluia histologic a leziunilor, evoluie comun tuturor strilor
int1amatoare acute care se cronicizeaz, se remarc iniial o infiltrare cu leucocite
polimorfonucleare ce cuprinde ntreaga grosime a peretelui vascular, rareori
extinzndu-se extravascular. n plus se nscrie necroza fibrinoid ce poate afecta
numai inima sau intereseaz toat grosimea peretelui. Se remarc o fragmentare
sau o dispariie a laminei elastice interne, element important, care difereniaz
poliarterita de leziunile renale ce apar la bolnavii cu hipertensiune arterial, caz n
care se vede reduplicarea acesteia. n plus celulele endoteliale apar deteriorate, ceea
ce duce la dezvoltarea unei tromboze locale. n evoluie, aspectul histologic se
modific prin apariia i apoi dominarea celulelor mononucleare, prin proliferarea
fibroblastic i prin organizarea trombului. Cicatrizarea leziunii este marcat de
ngroarea fibrotic a peretelui arterial, rareori de depuneri calcare. Se pstreaz
fragmentarea sau dispariia membranei elastice interne ca element caracteristic.
Este specific faptul c pe un segment arterial se pot ntlni leziuni vasculare de
diverse vrste evolutive. Zonele afectate pot deveni sediul unor stenozri,
anevrisme sau rupturi vasculare. Procesul int1amator intereseaz arterele diverselor
organe. Arterele cu cea mai frecvent afectare (date necroptice) sunt cele care irig
rinichiul (la 85% din cazuri), cordul (75%), ficatul (65%), tubul digestiv (50%),
pancreasul, testiculul, sistemul nervos, tegumentele. De remarcat lipsa interesrii
arterei pulmonare (poate datorit unui regim de presiune inferior celui din
circulaia sistemic) i a splinei (poate datorit bogiei n celule ale sistemului
reticulo-endotelial care epureaz eficient complexele imune din circulaie).
Tabloul clinic exprim semne caracteristice int1amaiei i semne de
suferin ischemic a organelor cu circulaia sanguin compromis.

162

VASCULITE

ntre semnele generale se nscriu febra, pierdere ponderal i alterarea


strtrii generale, semne nespecifice, comune st~trilor int1amatoare cronice. Prezena
lor se inscrie la peste jumt<ite dintre bolnavi.
Frecventa semnelor de suferin de organ, de tip ischemie este variabil.
Manifestftrile clinice ale participftrii renale sunt cele mai des ntlnite (60% dintre
cazuri). Ele sunt urmarea n special a cointeresrii arterelur interlobare, arcuate.
i uneori a celnr interlohulare ~i aferente. Leziunile glomerulare sunt de tip
glomerulonefritic proliferativ cu dispoziie segmental sau mai rar difuzrt. Apare
n plus o hiperplazie a aparatului juxtaglomerular. Aceste leziuni explic prezenta
hematuriei, a proteinuriei (sindromul nefrotic este neobisnuit), a hipertensiunii
arteriale severe (cu renin crescut), cu caractere maligne i n final dezvoltarea
cu grade variate de rapiditate a insuficienei renale. Alt tip de leziune renal este
infarctul renal care poate fi unic sau multiplu.
Suferina musculo-articular (50%) se exprimrt ca artralgii, artritrt ~i/sau
mialgii cu sau frtrft atrofii musculare. Artralgiile i artrita se explicrt prin
inflamaia produs ca urmare a extravazrii complexelor imune circulante n i
prin sinoviala articular. Atrofia muscular care se poate ntlni nu este ns
urmarea unei necroze ischemice musculare ci este de tip neurogen produs prin
atingerea vasa nervorum. Neuropatia de tip periferic recunoate acelai mecanism
de producere. mononevrita multiplex fiind forma clinic cea mai frecvent ntlnit.
Afectarea d igestiv (incidenta 45%) este variat n expresie n funcie de
localizarea angiitei. Ea exprim ischemia sau infarctul de o~gan (tub digestiv. ficat.
pancres. colecist) i se manifest cu durere, grea, vrstur, hemoragie, mai rar
perforaie.

n ordine descresctoare ca inciden se nscriu manifestrile tegumentare


(43% ): rash. purpur. infarcte, noduli, livedo reticularis, elemente ce apar mai ales
la membrele inferioare.
Afectarea vaselor epicardice i intramiocardice (35%) poate produce infarct
de miocard. pericardit, insuficien cardiac congestiv.
Atingerea sistemului nervos central, dei este mai rar (25% ). confer bolii
un prognostic rezervat. Pot s apar crize comiiale, accidente vasculare cerebrale
(urmare a HT A sau a angeitei vaselor cerebrale), tu lhurri de comportament.
Diagnnsticul clinic al holii este greu de pus datorit varietii mari de
semne clinice. Supoziia poate fi susinut de o serie de date de laborator care n
mare parte sunt ~i ele nespecifice. Astfel se nscriu:
YSH > 1O mm/ora
Leucocitoza > 1O 000/mm 3
Eozinofilie > 400/mm 3
Trombocitoza > 400 000/mm 3
H ipergamaglobulinemie
Factor reumatoid > 1: 160

60-98% bolnavi
60-80%
20-45%
50%
50%
40%

1
::~

POLIARTERJTA NODOASA
Prezena

antigenului HBs in ser


anticorpilor anti HBs
Complexe imune circulante
Crioglohuline prezente
Scderea C3
Prezena

163
35%
10%
50%
25%
70%

ntre aceste date trebuie suhliniatrt prezena antigenului H Bs care este


identificat i n structura complexelor imune circulante ~i n esuturi, ceea ce a dus
la interpretarea lui ca factor etiologie.
Examenul histologic are valoare maxim pentru diagnostic. mai ales dnd
este efectuat tintit dintr-un organ suferind (tegumente. mu~chi). Biopsia oarha are
~an se mici de a crtdea pe un segment arterial bolnav.
Arteriografia practicat atunci cand biopsia de organ nu a fost relevanta
pnate arrtta ngustri. stenozri sau anevrisme arteriale. Frecvena anevrismelor
este apreciatrt a fi la 60% dintre cazuri. Cel mai deseori sunt mici ( 1-5 rnm)
sacciforme localizate intraparenchimatos. Cele mai mari i cele care sunt fusiforme
au un risc crescut la rupere.
Electromiografia se practidl mai ales pentru a alege zona unde se va face
hiopsia muscular. Trebuie evitat locul n care a fost plasat electrodul explorator.
Diagnosticul diferenia! al poliarteritei nodoase este o problem foarte
dificil. deoarece orice suferin~l poate fi luatrt n discuie atta timp ct simptomatologia bolii este de ordin general. Exprimarea unei simptomatologii de organ
limiteaz variantele iar apariia leziunilor tegumentare tran~eaz diagnosticul de
vasculit pentru a dtrei categorisire este deseori nevoie de examen histologic.
Tratamentul se face cu preparate cortizonice. ciclofosfamid ~i/sau
plasmaferez. Prednisonul, ca unic soluie terapeutic. se administreaz mal in
doze de l mg/kg/zi pentru perioade de timp foarte lungi. de ordinul lunilor. duprt
care se tenteaz sdtderea dozelor n trepte mici. Bolnavii cu atingeri neurologice
necesit doze mai mari. Hipertensiunea arterial nu constituie n contraindicaie.
n cazul perforaiilor digestive, intervenia chirurgical se face sub doze mari de
cortizonice. O alternativ a corticoterapiei orale este pulsterapia cu metilprednisulon n doze de l g/zi iv, 3-4 zile succesiv. dup care se continu cu preparate per
os.
Ciclofosfamida era socotit util{t numai in cazul in care prednisonulla doze
mai mari dect cele menionate se dovedea ineficace. n prezent administrarea
ciclofosfamidei se recomand ndt de la nceput. simultan cu corticoterapia. n
doze de 1-3 mg/kg/zi oral timp de 1 an suh control periodic hematologie.
E~ecul la corticoterapie ~i ciclofnsLtmid reprezinta o indicaie pentru
plasmaferez. procedur care se poate asocia modalitilor medicamentoase
amintite.
Durata de supravieuire la 5 ani a holnavilnr netratai este n jur de 13 'lr.
pe cnd cei care sunt supu~i terapiei menionate au o rat de supravieuire la 5 ani

164

VASCULITE

de peste 40-50%. Sfritul bolnavilor se produce de obicei printr-o


atingerii renale sau digestive.

complicaie

ANGEITA ALERGIC I GRANULOMATOAS


Denumit i

boala Churg-Strauss, angeita alergic i granulomatoas face


poliarterita nodoas din grupul vasculitelor necrozante. Incidena ei
maxim este n jurul vrstei de 44 ani iar raportul ntre sexe este M/F = 1,3/1.
Ca i poliarterita nodoas afecteaz arterele musculare medii i mici dar
poate interesa i capilare, venule i vene. Elementele histologice caracteristice sunt
reacia granulomatoas i infiltratul eozinofilic ce se dezvolt n peretele vascular
i n esuturile perivasculare.
Cele mai afectate organe sunt pulmonul i splina. Suferina pulmonar se
caracterizez prin infiltrate i prin crize severe de astm. Ca frecven urmeaz
apoi leziunile tegumentare (peteii noduli, purpur, urticarie) prezente la 70-75%
dintre bolnavi. Celelalte afectri sunt similare ca inciden cu cele care apar n
poliarterita nodoas, cu meniunea c atingerea renal este mult mai rar i mult
mai puin sever, sub 1O% dintre bolnavi dezvoltnd insut1cien renal.
Tabloul clinic este dominat de crizele severe de astm, de leziunile
tegumentare i de suferina nervilor periferici. Pot s apar ns i semne de boal
ale altor organe cu circulaia compromis (cord, tub digestiv).
Sunt prezente de asemenea semnele generale ale unei int1amaii cronice ca
febra, pierderea ponderal, scderea apetitului, alterarea strii generale.
n diagnosticul pozitiv, un element de laborator de mare importan este
prezena eozinofiliei sanguine (peste 1000 elemente/mmc) la 80% dintre bolnavi.
Deseori se gsesc valori ridicate serice de lgE. Celelalte anomalii de laborator sunt
similare celor din poliarterita nodoas.
La bolnavii netratai sperana de via la 5 ani este de 25%, cauza mai
frecvent a morii fiind de ordin pulmonar sau cardiac. Corticoterapia singur a
modificat acest indicator la peste 50%. La cazurile severe se administreaz
simultan i suplimentar ciclofosfamid. Posologia i schemele de tratament sunt
identice cu cele folosite n cazul poliarteritei nodoase.
parte ca

SINDROMUL POLIANGEITEI MIXTE


(POLYANGIITIS OVERLAP SYNDROME)
Este o variant de vasculit sistemic necrozant din grupul poliarteritei
nodoase. Ea are n proporii variate caractere histologice i clinice ntlnite la

!'

VASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE

165

poliarterita nodoas, la sindromul Churg-Strauss, la granulomatoza Wegener, la


arterita temporal, la vasculitele prin hipersensihilizare. Sunt afectate vase de orice
calibru i de orice tip din diverse organe. Anevrismele viscerale sunt destul de
rare. Conduita terapeutic este cea practicat n cazurile precedente.

V ASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE


vasculare ce pot s apar la orice vrst, fr o
spre un anumit sex, afecteaz vasele mici, arteriole,
capilare i cu predilecie venulele postcapilare. Mecanismul lor de producere este
considerat a fi urmarea depunerii n peretele vascular de complexe imune a cror
genez este n urma unei reacii de hipersensihilizare. Antigenul declanator poate
fi de origin exogen (microb, virus, medicament, substan proteic) sau
endogen (ADN, Ig, antigen tumoral).
Aspectul anatomopatologic este cel al unei intlamaii acute sau cronice. n
primul caz se ntlnete un infiltrat cu celule polimorfonucleare care este distribuit
n jurul i n grosimea peretelui vascular. Cu aceeai topografie se ntlnesc resturi
nucleare ale leucocitelor polimorfonucleare ce dau aspectul "unui praf cu care s-a
pudrat leziunea". Acest aspect particular de urme nucleare poart numele de
leucocitoclazie. Ruperea integritii endoteliale permite extravazarea hematiilor,
ceea ce d caracterul palpabil al purpurei, caracter comun vasculitelor prin
hipersensibilizare. n fazele cronice ale suferinei, n infiltrat se ntlnesc n
majoritate celule mononucleare.
Tabloul clinic este dominat de apariia leziunilor n special pe tegumente,
mai ales ale membrelor inferioare sau ale zonei sacrale (la bolnavi imobilizati). Ele
sunt n majoritatea cazurilor constituite din elemente purpurice palpabile. Mai rar
se pot ntlni macule, papule, vezicule, hule, noduli sau ulceraii. Prezena lor
provoac senzaie de arsur, neptur sau durere. Cteodat sunt pruriginoase.
Apariia n valuri succesive de leziuni las uneori arii tegumentare hiperpigmentate
i mai rar edematiate.
Atingerea altor organe este mai rar i cnd se produce are expresie clinic
mai redus, comparativ cu alte tipuri de vasculite.
Vasculitele prin hipersensihilizare pot prezenta i semne generale ca febr,
alterarea strii generale, anorexie, mialgii, artralgii, cefalee.
Frecvent se ntlnete leucocitoz moderat i accelerare a VSH. Alte
anomalii biologice sunt ntmpltoare i pot exprima suferina unor organe
afectate. Pentru diagnostic, de mare valoare este examenul histologic, avndu-se
n vedere i uurina practicrii lui, datorit interesrii aproape constante a
tegumentelor.
Acest tip de

suferine

distribuie preferenial

166

V4SCULITE

PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Denumit

::;i purpur anafilactnid. ea apare mai ales la copii. Factorul


etinlogic dnd este identificat este frecvent un agent infecios, un medicament. un
aliment. o imunizare etc. Debutul blllii este acut, cu purpur palpabilrt a
membrelor inferioare i pe fese. Prezintrt n plus febr. artralgii. semne ~i
simptome gastrointestinale ~i elemente de glomerulonefrit. Dac poliartralgiile
sunt aproape constante. participarea digestivit apare Ia 70% dintre bolnavi i constrt
din dureri abdominale colicative. greatrt. vrtrsturi. diaree sau constipaie ~i
uneori de melen sau rectoragii. n ceea ce privete cointeresarea renal. aceasta
st: cxprimrt prin hematurie ~i prezena de cilindri hematici. Cu oarecare grad de
specificitate se nscrie hipergamaglobulinemie ce intereseaz IgA. Aceast clas de
lg se grtsete in complexele imune din ser ~i Jin leziuni.
Suferina are o tendinft marcat de vindecare spontanrt. iar majoritatea
bolnavilor nu necesit tratament. llneori boala apare n valuri care se succed n
decurs de sptm<ni sau mai rar luni. La puini bolnavi suferina se cronicizeaz.
Bolnavilor cu recurene multiple tegumentare sau cu suferine severe
viscerale 1i se recomand corticoterapie Ia doze iniiale de l mg/kg/zi. Doze le se
adapteaz apoi evnluiei clinice. n cazul insuccesului corticoterapiei se poate
prescrie ciclohlsfamid:t in posologia anterior menionat. n unele cazuri
fulminante se incear-crt plasmafereza. Evident. n situaia n care se recunoa~te
cauza. se aplic o terapie etinlogic: ntreruperea unei medicaii, administrarea
unui antibiotic sau excizia unui fl>car infecios.
Purpura Henoch-Schiinlein este considerat a avea conexiuni patogenice cu
boala Berger (nefropatia cu lgA). Aceastrt suferin renal, care deseori este
precedat de o faringit. se caracterizeazrt prin episoade de hematurie macroscopic, semne subiective necaracteristice (subfebr, mialgii, lomhalgie), depozite
mezangiale de lgA. Boala Berger este consideratrt ca o form monosimptomatic
a purpurei Henoch-Schi)nlein. dar spre deosebire de aceasta este lipsit de purpur,
artralgii ~i dureri abdominale. n amhele suferine, la peste 90% dintre bolnavi.
n capilarele dermice din zone tegumentare sntoase sau suferinde (de pe faa
volar a antebraului). se gsesc depnzite de lgA, properdin, lgG. piesa
secretorie a IgA. C 3 dar nu C 1q ::;i C4 .
AL TE CAUZE DE VASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE
Boala serului rerrezmta o situaie ideal de studiu pentru efectele
complexelor imune circulante. Ea se realizeaz n cazul administrrii
repetate de proteine heteroluge, preparate de snge. dar acum mai frecvent

existenei

"'

GRANULOMATOZA WEGENER

167

postmedicamentos. Se consider c medicamentele aqioneaz ca hapten ce se


fixeaz pe proteinele plasmatice, fcndu-le pe acestea antigenice pentru organism.
Printre medicamentele mai des utilizate care pnt determina hoata serului se nscriu
penicilina, streptomicina, sulfonamidele, PAS. fenilhutaznna. hidantoina etc.
Simptomatologia clinic este dominat de fehr, urticarie. adenopatie, proteinurie.
mai rar aparnd artrite, neuropatie, vasculite. Cnd apar fenomene vasculitice.
acestea afecteaz mai ales segmentul venular al vaselor mici.
Deseori vasculitele apar secundar altor boli. n majoritatea bolilor de
colagen se descriu fenomene int1amatoare ale venulelor, dar cel mai frecvent ele
apar n lupusul eritematos sistemic i n poliartrita reumatoid. Localizarea este
preferenial tegumentar iar biologic prezena de crioglobuline este aproape
constant.

ntre strile maligne care nscriu cel mai des n mod secundar fenomene
vasculitice se numr cele care se nsoesc de perturbaii ale proteinelor serice ca
n cazul limfo i/sau reticulosarcomului i n multe dintre situaiile n care se
detecteaz crioglobuline.
Vasculite se mai ntlnesc n asociere cu endocardita bacterian suhacutrt.
hepatita cronic activrt, ciroza hiliar primitiv colita ukeroas iar cu incidentrt
mai redus i n alte boli.

GRANULOMATOZA WEGENER
Granulomatoza Wegener este o vasculitrt necrotizant prmlus~t probabil
printr-un mecanism imunologie complex. suferin care afecteazrt n principal
tractul respirator superior i inferior, rinichiul ~i vasele mici (artere i vene).
Boala se ntlnete mai des la indivizii H LA 88 i are un raport de
inciden ntre sexe M/F = 1.311. Debutul bolii se inscrie in majoritatea cazurilor
n jurul vrstei de 40 de ani.
Existena a dou tipuri de leziuni. infiltrat intlamator cu celule polimorfonucleare ~i granuloame, ambele dezvoltate n grosimea peretelui vascular.
sugereaz c aceast afeciune se produce printr-un dublu mecanism. El ar suma
cele dou moduri de hipersensibilizare: humoral (complexe imune) i celularft.
Ambele mecanisme ar aciona simultan sau succesiv. rspunsul granulomatos
putnd s aparft ~i in zonele de intlamaie trenant indus de complexele
antigen-anticorp. Leziunile de tip intlamator prnduse prin complexe imune sunt
identice cu cele ntalnite n poliarterita nodoas. cu distrucii de muscular;i i de
!amine elastice. dar fr dezvoltarea de microanevrisme. Leziunile de tip
granulomatos se dezvoltrt att n grosimea peretelui vascular ct ~i extravascular.
Ele sunt formate din celule mononucleare, polinucleare nconjurate de fibrobla~ti.

168

VASCULITE

histiocite, celule-gigant. Central se nscrie o plaj de necroz (zone infarctizate)


dnd uneori aspectul de abces sau infarct supurat.
Cu cea mai mare inciden (95%) leziunile se ntlnesc n tractul respirator
superior i inferior, sugernd c antigenul implicat ar avea acces pe cale aerian.
n sinusuri i nazofarinx int1amaia este de tip granulomatos i uneori i vasculitic.
Se produc astfel ulceraii mucoase i deformri osoase (oasele nasului n special).
Aceste leziuni se exprim clinic prin rinoree cu secreii mucoase, purulente,
sanguinolente, otit medie datorit obstruciei prin granulom a trornpei lui
Eustachio, dureri regionale. Prezena granulomului n duetul aerian poate induce
atelectazie. Localizarea parenchimatoas pulmonar este de tip nodular, infiltrativ,
cu noduli mici, rareori atingnd 5-6 cm n diametru, distribu~i bilateral, deseori
excavndu-se central. Tusea, dispneea, hemoptizia atest interesarea pulmonar.
Examenul radiologic este modificat precoce, uneori cu leziuni pasagere. Rar se
detecteaz pleurezie i aproape niciodat adenopatie hilar.
Afectarea renal (la 85% bolnavi) are ca suport anatomopatologic elemente
. de glomerulonefrit focal necrotizant exprimat prin proteinurie i hematurie,
'sau modificri proliferative semilunare (crescents) traduse clinic prin dezvoltarea
rapid a unei insuficiente renale. n lipsa unui tratament, leziunile focale
necrotizante evolueaz spre proliferri semilunare. Cazurile netratate i detlnesc
prognosticul n funcie de evoluia atingerii renale. Dei exist o suferin glornerular, aceasta evolueaz de regul fr hipertensiune arterial.
n tabloul general clinic, n ordine descresctoare a frecvenei (60%) apar
suferinele oculare: dacriocistita, conjunctivita, episclerita, uveita, proptosis,
vasculit a nervului optic etc., n mare majoritate produse prin int1amaie cu
formare de granulom.
Leziunile tegumentare (45%) se descriu ca papule, vezicule, purpur
palpabil, noduli subcutani, ulceraii.
Afectarea sistemului nervos (25%) este urmarea vasculitei cerebrale i
nevritelor produse prin interesarea vasa nervorum cu expresie clinic extrem de
variabil.

Implicarea cordului este rar (12% ), iar cnd apare se manifest mai
frecvent ca pericardit i coronarit.
Spre deosebire de periarterita nodoas i de angeita granulomatoas
Churg-Strauss, manifestrile digestive i hepatice sunt e~cepional de rare, iar
perforaiilor li se atribuie n special o cauza medicamentoas.
Toate aceste semne de afectare de organ sunt nsoite de alterarea strii
generale, de artralgii, anorexie, pierdere ponderal, febr (produs de boal sau
de grefele infecioase), elemente nespecifice de exprimare a unui proces
int1arnator.
Examenele de laborator nu au nimic specific i nu reprezint un suport
pentru diagnosticul pozitiv dect n prezena unui tablou clinic sugestiv. Se nscrie

iE

=
~

=
=
~
::::_;:

=
=
=

i
i
l
=

ARTERITA TEMPORAL

169

anemie moderat, leucocitoz, hipergamaglobulinemie, prezena de complexe


imune circulante, creteri ale VSH. n fazele acute de boal n ser se ntlnesc
anticorpi mpotriva unor proteine din granulele intracitoplasmatice azurofile ale
neutrofilelor. De valoare diagnostic mare este examenul anatomopatologic al
hiopsiei din zonele suferinde. El evideniaz leziuni granulomatoase i vasculitice.
Pentru un diagnostic pozitiv trebuie eliminate alte suferine care prezint
granulom. ntre acestea cele mai frecvente sunt sarcoidoza (granulom fr necroza
central), tuberculoza. Mai rar se pune n discuie diferenierea de granuloma
gangrenosum (sinonim cu midline granuloma, granulom malign) care afecteaz de
asemenea tractul respirator superior i faa. Cele dou afeciuni se difereniaz
prin faptul c n boala Wegener nu este cointeresat fata i n plus n midline
granuloma nu se ntlnesc elemente de vasculit. De granulomatoza limfomatoid
(boal infiltrativ i nu inflamatoare a peretelui vascular), cu care are puncte
comune atectarea pulmonului, a pielii, a sistemului nervos central i a ri1,1ichiului,
granulomatoza Wegener se deosebete prin faptul c infiltratul prezent n peretele
vascular este format din celule mononucleare atipice, n special Iimfoci te T. n
jumtate dintre cazurile granulomatozei limfomatoide evoluia este spre limfoame
maligne.
Evoluia spontan a bolii este rapid spre agravare, supravieuirea la un
an fiind sub 15%. n prezent suterina beneficiaz de un tratament eficient.
Medicamentul de elecie este ciclofosfamida administrat oral n doze de
2 mg/kg/zi sub control sptmnal al leucogramei. Durata tratamentului este de
aproximativ 1 an de la remiterea fenomenelor clinice, dup care posologia se scade
treptat. Intoleranta sau apariia fenomenelor secundare (cistit, leucopenie) oblig
la schimbarea drogului cu azatioprina care se administreaz n aceleai doze, dup
aceeai schem. n cazul afectrii nervoase sau pulmonare severe cu hipoxemie se
recomand pentru cteva zile la nceputul tratamentului doze de ciclofosfamid de
4 mg/kg/zi. Se revine apoi la dozele iniiale. n cazurile supraacute sau de apariie
a fenomenelor secundare la ciclofosfamid se indic adaosul de preparate
cortizonice. Administrarea simultan de prednison (1 mg/kg/zi) permite scderea
dozelor medicaiei imunosupresoare. Durata corticoterapiei este lung, de ordinul
a 12-15 luni. Recderile de boal pot s apar la intervale mari de timp (ani) de
la ntreruperea tratamentului sau nu mai apar deloc, considerndu-se n acest caz
o vindecare total. n cazul recderilor se indic aceeai atitudine terapeutic.

1
1
i

fS:

!=

ARTERITA TEMPORAl
Denumit i

vasculit
maxim

arterita cu celule-gigant sau boala Horton, aceast fiJrm de


arterele mari i medii, protejnd arteriolele. Incidenta
a bolii este n jurul vrstei de 60 de ani. Afecteaz cu predilecie artere le
intereseaz

V4SCUL!TE

170

carotide externe i preferenial artera temporalrt superficial. Uneori este interesatfl


)i amta.
Ex amenu 1 m1crosc1 1pic evidentiazrt un proces de panarterit subacutrt
segmentar~l polifocal;t. av~lnd zone indemne ntre segmente arteriale sntoase.
lnfiltratul inflamator cu limfocite. plasmocite. celule macrofagice gigante.
proliferarea intimal:'t ~i fragmentarea de membran elastid interni! sunt caracteristice. Se produce o ngustare a lumenului arterial cu consecine ischemice.
Semnele clinice sunt dominate de cetalee: mai rar apar dureri ale scalpului.
claudicaie a muchilor limbii ::;i a mu~chilor maseteri (interesare ale ramurilor
a.faciale).scderea acuit:ttii vizuale (afectarea a ottalmice). Cnd apare orbirea
bruscft. aceasta este urmarea nevritei optice produsrt prin afectarea vaselor ce irig
nervul optic. Diplopia tranzitorie este consecina ischemiei muchilor extraoculari.
Se nscriu n plus alterarea strtrii generale. oboseala. anurexie. pierdere ponderala.
transpiraii. artralgii. toate semne clinice lipsite de specificitate.
Tabloul biologic este cel al unei inflamaii nespecifice. cu YSH crescut.
anemie hipocromrt prin utilizare deficitarft a fierului ::;i anumalii ale probelor
biologice hepatice (mai ales cre~teri ale fusfatazei aLtline) dar cu un examen
histologic hepatic normal. Se mai nscriu uneori valori mari de lgG. ca ~i prezena
de complexe imune.
Diagnosticul pozJtJV este foarte mult uurat de existena unor nmloziti
pe a.temporalrt. n absena acestma. arteriografia carotidei externe i a ramurilor
ei poate indica ste1wzri zonale i/sau roriuni dilatate at{tt pe traiectul principal
ct i re cel al ramurilm sale: a.occirital~t. lingual, facialrt, maxilar intern~!.
Explorarea este utila mai ales pentru a indica locul exact n care s se execute
hiopsia de arter:t. pentru ca dac aceasta este fcut la ntmplare rezultatul este
frecvent neconc ludent.
n evoluia bolnavilor cu arterit cu celule gigante. la 60% dintre cazuri
se nscriu epis\1ade de polimialgie reumatic. Reciproca nu este nsa identic pentru
dt numai 10% dintre bolnavii cu polimialgie reumatic prezintrt la examenul
microscopic semne de arterit temporal.
Boala beneficiaz de conicoterarie. Prednisonul se administreaz la debut
n doze mari (40-60 mg/zi). Scderea este dictatrt de evoluia clinic~t i biologicrt
a sindromului intlamatnr. Cu o do de ntreinere (7,5-10 mg/zi) se continu
tratamentul timp de 1-2 ani, rentru a preveni recftderile. n acest caz rrognosticul
bolii este bun.

POLIMIALGIA REUMATIC
Plllimialgi:t reumatic este Stlcotit a fi o variant clinica sau topografic~!
a arteritei cu celule-gigant. Ambele suferinte au n comun ntregul aspect

BOAL4 TAKA YASU

171

histopatologic (panarteritrt cu infiltra! mononuclear ~i cu frecvente celule-gigant.


proliferare intimala ~i fragmentare a membranei elastice interne) ce se nscrie pe
vase de acelea~i dimensiuni. Deosebirile sunt determinate de teritoriul diferit de
dezvoltare a inflamatiei vasculare. n cazul plllimialgiei reumatice sunt afectate in
mod principal arterele mari ~i mijlocii care irig musculatura centurilor membrelor
superioare ~i inferioare. coapselor. feselor sau cefei. Suferina este de etiologie
necunoscutrt. Se consider dt mecanismul imunitatii mediate celular ar reprezenta
modalitatea de prnducere a bolii. Ca ~i arterita cu celule-gigant. apare la vrstnici.
mai des la femei ~i aproape constant la rasa alb.
Simptomatologia exprimrt inflamatia ~i defectul de irigaie al regiunii ~i
se manifest prin redoare, dureri musculare (uneori violente care sunt mai intense
dimineaa dar care se pllt atenua pe parcursul zilei). sdtderea cteodata foarte
marcat a fortei musculare care mpiedica ridicarea bratelor sau chiar ridicarea
din pat n pllZitie ortostaticit. fenumene ntitlnite ~i n cazul pulimiozitei. Un
caracter clinic care trebuie remarcat este simetria zonelor suferinde. n plus. se
ntlnesc acelea~i semne generale ca n cazul arteritei cu celule-gigant. Examenul
clinic obiectiv este srac n date.
Dintre examenele paraclinice, anroscopia ~i histopatologia pot aritta
elemente de si1wvit~t. Oarecum caracteristidt este o cre~tere major~t a VSH care
deseori depe~te 100 mm la prima or. Modificrile celorlali parametri biologici
sunt ca n arterita cu celule-gigant.
Tratamentul de indicaie ahSlllut este cel cortizonic. Efectul su este
extrem de prompt, beneficiile observfmdu-se chiar la 24 ore. Prednisonul se
administreaz n doze mici (10-20 mg/zi). La 10-14 zile doza se poate micora la
5-7,5 mg/zi. Tratamentul poate dura pna la un an. iar retragerea lui se poate face
sub acoperire de antiintlamatoare nesteroiJiene.

BOALA TAKAYASU
Este o boam rar~t care are o frecvenrt mai mare n Orientul ndepartat
ntlne~te mai frecvent la femeile tinere. Mai este denumita ~i aPrto-arterit~t nespecific sau sindromul arcului aortic. Suferina se caracterizeazrt prin
inflamaia peretelui arterelor mari ~i medii. avnd o predilecie pentru cftrja
aortic ~i pentru emergenta vaselor mari, carotide ~i subclavii. Ca ~i n situaiile
anterioare este vorba de un infiltrat cu celule mononucleare ~i gigant. de
proliferare intimal ~i fihroz~t. de cicatrizare a mediei. de degenerescen a
laminei elastice interne. ngustarea luminal se produce fie prin simpla cicatrizare
fie prin tromh(izrt. Se compromite astfel tluxul sanguin n teritoriile subiacente.
ceea ce expli6t o parte dintre semnele clinice: lipsa pulsului la arterele radiale (de
unde ~i denumirea de boala fr puls). semne nerv(1ase ~i oculare (prin afectan:a
unde se

172

VA SCUL/TE

originii a.carotide), hipertensiune arterial (prin interesarea emergenelor a. renale),


lipsa pulsului n alte zone pentru c suferina poate s se dezvolte i n alte
teritorii arteriale (de ex. a.femurale). n plus prezint toate semnele generale
comune tuturor suferinelor arteriale inflamatoare menionate.
n afara examenelor de laborator amintite la celelalte arterite, se nscrie o
hiperimunoglobulinemie cu detectarea frecvent de anticorpi antiperete aortic.
Supoziia diagnostic ridicat de examenul clinic poate fi confirmat prin
arteriografie i/sau aortografie, unde se observ stenozri de diverse grade,
dilataii poststenotice, anevrisme, neregulariti ale peretelui vascular.
Tratamentul de elecie este cel cortizonic care se administreaz un timp
ndelungat ntr-o posologie de 40-60 mg/zi. n cazul unei rezistente la aceast
terapie se poate ncerca suplimentarea cu ciclofosfamid (2 mg/kg/zi).
Lipsa unor studii populaionale, datorate raritii bolii, nu a permis pn
n prezent o apreciere i o selectare a unei atitudini terapeutice ideale.

BOALA KA WASAKY
Denumit i sindrom adenopatie cutaneo-mucos, boala Kawasaky apare mai
frecvent la copil n jurul vrstei de 5 ani. Suferina este nscris n rndul
vasculitelor deoarece la aproximativ 1O% dintre cazuri se produce inflamaie a
peretelui arterelor coronare. Unii autori consider boala ca o variant a poliarteritei
nodoase care se produce la copil, mai ales pentru faptul c examenul microscopic
arat proliferare a intimei i intiltrat cu celule mononucleare i mai rar prezena
de celule gigant. Uneori sunt detectate multiple anevrisme mici ale peretelui arterial
coronar i tromboze intravasculare.
Expresia clinic a bolii este dominat de debutul acut, febril, de prezena
adenopatiei nesupurative i de congestia conjunctivelor oculare, eritemul
mucoaselor i tegumentelor, mai ales al cavitii bucale, buzelor i limbii.
Cointeresarea coronar este demonstrat clinic prin detectarea tulburrilor de ritm,
a miocarditei, pericarditei sau fenomenelor anginoase, mai rar producndu-se
infarct acut de miocard.
La cele mai multe cazuri, administrarea iv de gamaglobulin (400 mg/kg/zi
cteva zile) reduce mult frecvena interesrii coronare. Ca medicament antiint1amator se folosete aspirina, unii autori contraindicnd corticoterapia i tratamentul
anticoagulant.
n marea majoritate a situaiilor (peste 95% ), prognosticul bolii este
favorabil.

i
~

ALTE TIPURI DE VASCULITE

1
!
E
~

~
~

==

1
~
~

EE
E

1
i
:C~

173

ALTE TIPURI DE VASCULITE


Datorit cointeresrii int1amatoare a peretelui arterial. n rndul vasculitelor
mai sunt nscrise i alte boli.
Sindromul Behc;;et este o suferin multisistemic ce se exprim clinic prin
ulceraii genitale, orale i uveit. Prezena aproape constant a complexelor imune
serice este factorul care determin probabil interesarea venoas (trombot1ebit
superficial sau profund) i uneori arterial (aortit, anevrisme arteriale, tromboze).
Eritemul nodos este o vasculit a venelor mici manifestat prin apariia
n derm i n esutul subcutan de noduli dureroi. Procesul este considerat a fi
urmarea unui fenomen de hipersensibilizare.
n alte situaii procesele vasculitice apar localizate numai n anumite
organe, ca de exemplu n sistemul nervos central, ochi.
Un caz particular l reprezint trombangeita obliterant Buerger n care
dei primul eveniment pare a fi tromboza vascular, intensitatea rspunsului
int1amator care se dezvolt ca i afectarea vasa vasorum din peretele arterial pot
nscrie suferina n rndul vasculitelor.

BIBLIOGRAFIE
Bunch T.W.-Vasculitis-in "Textbook of interna! medicine" lst Ed-Kelley (Ed)-Lippincott
1989p.1019
2. Conn D. L.-Systemic necrotizing vasculitis-in "Primer of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher
(Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.124
3. Even P. ,Sors H. ,Venet A.-Angeite granulomateuse de Churg et Strauss, granulomatosc de Wegener
et vascularites pulmonaires apparentees- in .. Maladies systemiques" 2eme Ed-Kahn, Peltier
(Eds)-Flamrnarion 1985 p.446
4. Fauci A.S. ,Leavitt R. Y .-Vasculitis-in "Arthritis and allicd conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lca
& Febiger 1989 p.1166
5. Fauci A.S.-The vasculitis syndromes-in "Harrison's pri:nciples of interna! medicine" 12 Ed-Wi!son,
Braunwald, lsselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991 p.1456
6. Godeau P. , Guillevin L.-Periarterite noueuse systemique- in "Maladies systemique" 2eme Ed-Kalm,
Peltier (Eds)-Flamrnarion 1985 p.414
7. Hayncs B.F.-Wegener's granulomatosis and midline granuloma- in "Ceci! txtbook of medicine"
19th Ed-Wyngarde:n,Smith,Bennett (Eds) -Saunders 1992 p.1541
8. Healey L.A.-Polymyalgia rheumatica and giant cel! artcritis-in "Arthritis and allied conditions"
llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.1234
9. Hunder G.G-Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis-in "Primer ofrheumatic discases" 9th
Ed-Schumacher (Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.134
10. Hunder G.G.-Polymyalgia rhetunatica and giant cel! arteritis-in "Ceci! textbook ofmedicinc" 19th
Ed-Wyngaarden, Smith, Bennett (Eds)-Saunders 1992 B1541
1.

SINDROMUL
RAYNAUD
Sindromul Raynaud reprezint un spasm reversibil al arteriolelnr ~i
arterelor extremitrtilor manifestat printr-o modificare de culoare. fenomen care se
destllarii n trei faze i care este nsllit de durere localit.
Etiopatogenia suferinei este netiut[t. S-au argumentat multiple i variate
ipoteze cauzale ca:
- hipertonie simpatic~t:
- hiperreactivitate a receptori lor vasculari la substane constrictoare circulante: serotonina. norepinefrina. trnmhoxan A2:
- eliberare de endotelin. polipeptid derivat din endoteliu care produce
un efect constrictor puternic i susinut:
-- anomalii ren logice produse prin cresterea viscozitii sanguine (crioglobulinemie), creterea de fibrinogen. creterea hetatromhoglohulinei:
- prezenta aglutininelor la rece_
Atacurile de Raynaud sunt declanate de expunerile la frig sau de stitri
emoionale. sau spontan fr o cauz aparentit. Vasoconstricia brusc i brutalrt
arterial determin o sdtdere a tluxului sanguin cutanat ce dit tegumentului o
culoare palid. n faza a doua cianotic se produce o deoxigenare excesiv a sngelui din capilarele dermului i n alte vase n care tluxul sanguin este redus. Cea de
a treia faz. faza hiperemic. este urmarea vasodilatatiei i umplerii rapide cu
s~mge arterial. Repetarea atacurilor duce la apariia de modificri morfologice ale
arterelor. S-au observat ngustri luminate cu scleroz~t i cu tromhi organizati.
Celulele endoteliale ale capilarelor dermului sunt tumefiate i au un numr crescut
de filamente intracitoplasmatice. Cel mai frecvent sunt afectate degetele minii i
mai rar, n ordine descresctoare a frecvenei.'degetele picioarelor. nasuL urechile
i foarte rar mameloanele.
Vasoconstricia de frig poate sit dea fenomene clinice asemntoare, dar
nu se insoete de cianoz[t i se amelioreaz spectacular la cldur.
n cazul unor suferine vechi se pot gitsi distrofii unghiale. ulceraii.
cicatrici punctiforme ale pulpelnr degetelor, dar aceste tulburri trofice nu sunt
urmarea unor suferine de artere mari pentru c acestea sunt permeabi le la palpare.
Sindromul Raynaud poate s apar primar. nirit n cauz identificahilrt sau
poate s apar secundar. ca urmare a asocierii cu diverse condiii ca de exemplu:
- boli ale esutului conjunctiv: scleroza sisremic. lupusul eritematos
diseminat, boala mixt a esutului conjunctiv. pnliartrita reumatoid. poli i
dermatomiozita:
compresii neurovasculare: coasta cervicalrt. sindromul de tunel carpian:
- boli ale mduvii spin~trii:

176

SINDROMUL RAYNAUD

boli arteriale: trombangeita obliterant, arterioscleroza, vasculite;


anomalii sanguine: crioglobulinemie, criot1brinogenemie, aglutinine la
rece, policitemie, gamapatii monoclonale;
- medicamente: metisergid, derivai de ergotamin, substane betablocante;
- diverse profesiuni cu supuneri la percuie i la vibraii ca cele de la
ciocanul pneumatic, fierstru! mecanic, sau profesiuni cu manipulri de clorur
de vinil.
Diagnosticul sindromului Raynaud este clinic. Uneori este nevoie de a
provoca apariia semnelor clinice prin imersia minii ntr-un vas cu ap care
conine cuburi de ghea. ntre examenele de laborator care ar ajuta Ia identificarea tulburrilor asociate se numr cele care cerceteaz anomaliile biologice
specifice bolilor respective.
Printre recomandrile principale care trebuie s fie date unui asemenea
bolnav se numr interzicerea fumatului, evitarea contactului cu obiecte reci,
purtarea de mnui sau mbracminte clduroas n timpul sezonului rece,
interzicerea medicamentelor vasoconstrictoare, a celor betablocante. Tratamentul
condiiilor asociate, tcut prin mijloace medicamentoase sau chirurgicale specifice,
are de obicei rezultate favorabile. Ca tratament specific sindromului Raynaud se
recomand administrarea de medicamente blocante ale canalelor de calciu ca
nifedipina n doza de 10-20 mg x 3/zi, sau oricare alt preparat. Alte medicamente
folosite sunt prazosin ( 1-5 mg x 2/zi), fenoxibenzamina, rezerpina (0, 1-0,5 mg/zi),
alfametildopa, guanetidina. Administrarea intraarterial de rezerpina (O, 1-1 mg) sau
tolazolin, cu ocluzia venelor de ntoarcere, este limitat de durata scurt a aciunii.
Cu efecte favorabile se nscriu unguentele cu nitroglicerin identice cu cele folosite
n patologia coronarian. Simpatectomia chimic periarterial are efecte favorabile
dar de foarte scurt durat. Cea chirurgical a fost abandonat din cauza efectelor
tardive total nesatisfctoare. Recent s-au introdus n terapia sindromului Raynaud
prostaglandinele (PGE1, PGE2, PGI2) sau substane analoage (misoprostol,
isoprost). Rspunsul la tratament depinde de aplicarea ntregului set de recomandri protective i de aplicarea contiincioas a medicaiei, ca i de prezena,
severitatea i tratamentul specific al bolilor asociate.

BIBLIOGRAFIE
l.

2.

3.
4.
5.

Biondi G.M.-Incrcscd plasma endothelin Jevels in patients with Raynaud's phenomenon- N. Engl.
J.Med. 1991/324/1139
Creager M.A., Dzau V.J.-Vascu1ar disease of the extremities-in "Harrison's princip1es of intemal
medicine" 12th Ed- Wilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991
p.1018
Kontos H. A.-Va seu iar diseases of the limbs-in "Ceci! textbook of medicine" 19th Ed-Wyngaarden,
Smith, Bennett (Eds)-Saunders 1992 p.355
Seihold J.R.-Management of Raynaud's phenomenon and scleroderma- in "Textbook of intemal
madicine" 1st Ed-Kelley (Ed)- lippincott 1989 p.1103
Spencer-Green G.-Raynaud's phenomenon-in "Diagnostic and management of rheumatic
diseases"2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.510

SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE

Spondilartropatiile seronegative sunt reprezentate de un grup de artropatii


int1amatoare distincte fa de poliartrita reumatoid. Prefixul .. spondil'' subliniaz
afectarea frecvent a coloanei vertebrale. iar termenul ,.seronegativ'' implic
absena factorului reumatoid. Sub aceast entitate sunt incluse: spondilita
anchilizant, sindromul Reiter. artropatiile reactive determinate de Yersinia.
Salmonella. Campilohacter. artropatia psoriazic. boala Wipple, sindromul Belwet,
artropatii enteropatice (boala Croim i cnlita ulceroas). Cu exceptia primelor
dou suferine, celelalte sunt descrise n capitolele 23. 24, 25.
Dei sunt incluse boli distincte, termenul de spondilartropatie seronegativit
poate fi folosit fie iniial la debutul bolii cnd nu poate fi pus un diagnostic cert.
timpul fiind arbitrul necesar stabilirii diagnosticului. fie pentru desemnarea pe
termen lung a bolii cnd aceasta nu evolueaz spre o categorie specific.
Criteriile de ncadrare n spondilartropatii seronegative implic:
- predilecia pentru afectarea coloanei vertebrale i a articulaiilor
sacroiliace:
- artropatii int1amatoare periferice diferite de cele din poliartrita reumatoid, n sensul afectrii asimetrice a articulaiilor mari, predominant la membrele
inferioare;
- absena factorului reumatoid i' a nodulilor reumatoizi;
- afectarea inflamatoare frecvent a inseriilor fasciilor i tendoanelor pe
os (entesopatie);
- manifestri frecvente extraartkulare cutanate, mucoase. oculare,
intestinale;
- agregare strns familiar cu inciden crescut a HLA 827

SPONDILITA ANCHILOZ~l\JT
Spondilita anchilozant este o boal int1amatoare cronic care afecteaz
predominant coloana vertebral, procesul intlamator dehutnd frecvent la nivelul
articulaiilor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz,
osificare i anchiloza a coloanei vertebrale, proces retlectat n denumirea greceasc
a bolii "spondilos" = vertebr i "anchilos" = strmb.
Suferina mai este cunoscut i suh numele de boala Marie Strumpell,
boala Bechterew i pelvispondilita osifiant.
Incidenta bolii n populaie variaz n jur de 1%, fiind mai fecvent la
hrhi dect la femei (raport 2,511 ).

178

SPONILARTROPATII SERONEGATNE

ETIOPA TOGENIE

n etiopatogenia bolii factorii genetici joac un rol important, tiparul HLA


827 fiind ntlnit la 90-95% dintre pacieni. Studii tcute pe subieci HLA B27
pozitivi au demonstrat c pn la 20% dintre acetia au simptome clinice i
radiologke de boal, sau numai modificri radiologice.
Distribuia geografic a bolii urmeaz distribuia HLA 827 n populaie.
Astfel boala este mai rar la negri i japonezi unde tiparul HLA 827 variaz n
populaie ntre 1-4%. n Romnia fenotipul HLA B27 este ntlnit la 8-9% din
populaie.

Alturi de factorii genetici, un rol important se acord factorilor de mediu,


respectiv infeciilor. Iniial s-a acordat importan infeciilor genito-urinare, iar
mai apoi s-a discutat implicarea Klehsiellei pneumoniae. Agentul infecios a t()st
identificat la 70% dintre pacienii cu spondilita anchilozant n perioada activ de
boal i numai la 20% dintre cei n faza inactiv, incidenta agentului infecios pe
lotul martor fiind de 16%.
Ipotezele legate de implicarea HLA 827 n patogenia bolii sugereaz c
acesta:
- acionez ca receptor pentru agentul infecios sau
- este un marker pentru gena rspunsului imun care determin susceptibilitatea la un factor de mediu sau
- prezint similitudine antigenic cu un antigen strin, determinnd un
rspuns imun ncruciat. Aceast ultim ipotez este susinut de detectarea unei
secvene peptidice de 6 aminoacizi n structura Klehsiellei i a HLA B27.

ANATOMIE PATOLOGIC

Leziunile patologice ret1ect un proces int1amator cronic caracterizat iniial


prin hipervascularizaie i infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Leziunile
int1amatoare menionate au tendina de vindecare prin fibroz i osificare.
Sunt afectate articulaiile coloanei vertebrale, att cele sinoviale diartrodiale
(interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubriosternal, simfiza pubian). Articulaia sacroiliac afectat precoce,
posed att caracterele articulaiei cartilaginoase, ct i ale celei sinoviale.
Articulaiile periferice (old, umar, genunchi) sunt interesate mai rar ca cele
vertebrale.
intele procesului int1amator sunt fibrocartilajul osului subcondral, esutul
fibros al capsulei articulare, zonele de inserie pe os a ligamentelor, aponevrozelor,
fasciilor i periostul.

SPONDILJTA ANCHILOZANT

179

Sinovita articulaiilor periferice i a celor diartrodiale are trsturi


celei din poliartrita reumatoid, cu deosebirea c formarea foliculilor
limfatici este mai rar ntlnit n spondilita anchilozant.
Modificrile histologice precoce ce apar la nivelul articulaiei sacroiliace
;;,e caracterizeaz prin eroziuni ale cartilajului sacrat i iliac ce se extind i la osul
.;ubcondral, cu eroziuni ale acestuia. Ulterior se produce fibrozarea i calcificarea
articulaiei sacroiliace.
Procese similare se petrec i la nivelul discului intervertebral cu fibroz i
calcificarea regiunii periferice a inelului fibros sub forma unor spiculi. Prin unirea
"Piculilor a dou vertebre vecine se formeaz sindesmofitul.
La locul inseriei inelului fibros, pe marginea anterioar a corpului
vertebra! se produc eroziuni ce-i determin pierderea concavitii. Ligamentul
intervertebral anterior int1amat se fibrozeaz i apoi se calcific. Inseriile pe os
ale ligamentelor, tendoanelor i capsulelor sunt int1amate, proces cunoscut sub
numele de entesit. La acest nivel survin uneori eroziuni osoase i apoi se
formeaza spiculi osoi. Entesopatiile sunt caracteristice tuturor spondi lartopati ilor
seronegative. n afar articulaiilor, procesul int1amator poate afecta esutul uveal
anterior, rdcina aortei, leptomeningele i parenchimullohului superior pulmonar.

asemntoare

1
1
EE:C

==
==

;
!!

1
~
E

e.

!:
i

~
=

==
~

Ee

!'

'

!E

!!

E
o=
!E

~'

==

SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de durerea lombar care prezint caracterele
tlurerii tipice de cauz int1amatoare ce debuteaz insidios, este recidivantrt i
persistent. Apare n special n jumtatea a doua a nopii i este de intensitate
variabil, nsoindu-se de redoare matinal. Durerea se amelioreaz dup exerciiu
tizic i se agraveaz dup repaus prelungit. Uneori durerii lombare i se asociaz
radiculalgie sciatic cu iradiere pna n spaiul popliteu, recidivant, bilateral.
aprnd alternant (sciatic n bascul).
ntr-un procent mic (20%) i mai ales la femei i copii boala dehuteazft
prin artrite periferice. Acestea sunt frecvent localizate la old i genunchi.
Talalgiile acuzate frecvent de pacieni la nceputul bolii sugereaz prezena
entesopatiei i sunt determinate de fasciita plantar sau tendinita achillian.
Examenul fizic evideniaz durere spontan i la presiune pe regiunea calcanean
sau pe articulaiile sacroiliace. Pentru evidenierea acestora din urm, pacientul
este aezat pe un plan dur fie n decuhit lateral i se apas pe aripa iliac, fie n
decubit ventral i se apas sacrul cu podul palmei.
Diminuarea mobilitii coloanei lomhare este determinat la debutul bolii
de contractura paravertebral, secundar procesului int1amator, iar tanliv de
fuziunea corpilor vertebrali.
Limitarea antet1exiei coloanei lombare este evaluat prin msurarea
indicelui deget-sol i prin manevra Schober. ntr-una dintre variantele acestei

180

SPONILARTROPATll SERONEGATNE

metode se marcheaz dou repere osoase (unul, apofiza spinoas L5 i altul 10 cm


mai sus). La omul sntos aceast distan crete cu minimum 5 cm n timpul
tlexiei maximale a coloanei vertebrale i este sub 4 cm la bolnavul cu spondilit
anchilozant netratat. Flexia lateral este de asemenea mult limitat i dureroas.
Odat cu progres ia hol ii, coloana se rigidizeaz iar lordoza lomhar se terge.
Deoarece pacientul tinde s-i amelioreze durerile adoptnd o poziie
antalgic n antetlexie. segmentul toracic capata o pozitie cifotic.
Afectarea articulaiilor costovertehrale determin att dureri toracice ct
i Jiminuarea expansiunii cutiei toracice, a crei diferen de circomferin ntre
inspir i expir forat scade suh normalul de minim 5 cm.
Afectarea coloanei cervicale face ca n final capul s capete o poZiie
tlectat. cu privirea ndreptat spre pmnt. Pentru evidenierea limitrii
mobilitii acestei zone se efectueaz manevrele brbie-stern, occiput-perete,
nclinri laterale i micri de rotaie ale capului.
Cnd prinderea articulaiilor coxofemurale este sever, se poate ajunge la
anchiloz articular i invaliditate.
Ca manifestare precoce nespecific bolnavii pot prezenta pierdere
ponderalrt.
Dintre manifestrile extraarticulare, afectrile oculare sunt cele mai
frecvente, survenind la o treime dintre pacieni. Episoade de uveit acut
anterioar pot precede sau pot fi prezente n timpul sau dup manifestrile
articulare inflamatoare. Se prezint sub form de pusee recurente care pot regresa
spontan sau pot duce la orbire. Aortita ca urmare a int1amaiei valvei i rdcinii
aortei poate induce insuficien aortic. Fihroza n interiorul esutului de
conducere al inimii este la originea tulburrilor de conducere. Fibroza pulmonar
localizat mai ales la nivelullohului superior poate fi silenioas clinic sau se poate
manifesta prin dispnee i tuse productiv. Formarea de chiste i infeciile cu
Asper?,illus pot determin hemoptizii. Manifestrile renale sunt rare i sunt
urmarea amiloidozei sau a unei glomerulonefrite mezangiale cu depunere de IgA.
Manifestrile neurologice pot complica evoluia bolii i se produc prin compresie
radicular sau medular dat de subluxaii i fracturi vertebrale. Sindromul de
.. coada de cal poate fi i rezultatul unei arahnoidite cronice.
MODIFICRI PARACLINICE
Explorrile

paraclinice confirm sindromul int1amator prin evidenierea


VSH, pozitivitatea proteinei C reactive. Creterea IgA i a complexelor
imune sugereaz o imunitate aberant. HLA B27 este pozitiv. Aceast determinare
nu se face de rutin, ea fiind util la nceputul bolii n cazurile de diagnostic incert.
Examenul radiologic ret1ect modificrile anatomopatologice care sunt
precoce la articulaiile sacroiliace i jonciunea dorsolomhar. Modificrile
accelerrii

1
1

SPONDILITA ANCHJLOZANT

!;.

1
1

~.

~
~

!E

1
1

:c

i-

181

sacroiliace pot fi prezente chiar la bolnavii trrt durere, sau la cei cu manifestri
articulare periferice. Sacroileita bilateral este principalul criteriu de diagnostic
radiologic. n funcie de stadiul de evoluie al bolii se va evidenia iniial
pseudolrlrgirea spaiului articular datorit resorhiei osoase suhcondrale pe ambele
versante iar ulterior scleroza periarticular (osteocondensare) care subliniaz
eroziunile prezente i n final diminuarea interliniului articular. n stadiile avansate
se produc puni osoase ntre sacru i iliac cu fuziunea complet ~i dispariia
spaiului articular. Dintre modificrile vertebrale precoce sunt de menionat:
- prezena sindesmofitului indus de calcificarea inelului fibros:
- aspectul ptrt al vertebrelor pe radiografia lombar de profil datoritrt
pierderii concavitilor prin eroziunea marginilor anterioar, superioarrt ~i
inferioar ale corpilor vertebrali;
- rectitudinea coloanei lombare.
Imaginea de coloan "de bambus" apare tardiv i este datorat prezenei
sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulaiilor interapofizare i calcificrii
ligamentelor interspinoase.
Pentru diagnosticul precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu
Techneiu (Te 99 m) care va evidenia hipercaptarea trasorului la nivelul
articulaiei intlamate i la tomografia computerizat axial.
Pentru diagnosticul pozitiv sunt enumerate 5 criterii clinice ~i 2 radiologice
care sunt:
1. durere lomhosacrat cu durat mai mare de trei luni. neamei iorat[t ue
repaus;
2. uurere i rigiditate a coloanei toracice;
3. limitarea expansiunii cutiei toracice;
4. limitarea mobilitii coloanei lombare:
5. irita sau iridociclita acut n trecut sau prezent:
6. sacroileita bilateral radio logic;
7. prezena sindesmofitului.
Diagnosticul pozitiv se pune folosind 4 din cele 5 criterii clinice sau
criteriul 6 radiologic i unul clinic.

FORME CLINICE
Spondilita anchilozant se poate prezenta suh mai multe aspecte clinice.
Cteva dintre acestea ar fi urmtoarele:
- forma tipic cu debut lomhosacrat i evoluie ascendent;
- forma descendent cu debut cervical;
- forma bipolar cu afectarea coloanei cervicale i a articulaiei
sacroiliace;

182

SPONILARTROPATII SERONEGATIVE

forma periferic cu modificri discrete la nivelul coloanei lombare,


forma rizomelic sau scandinav;
- forma fr sacroileit.
Vrsta debutului bolii are mare importan asupra formei clinice. Astfel
uebuturile timpurii n copilrie i adolescen sunt dominate de afectarea articulaiilor periferice i n special a articulaiei coxofemurale.
-

numit i

DIAGNOSTIC

DJFERENIAL

Cea mai frecvent confuzie se poate face cu hernia de disc. Caracterele


uurerii manifestate prin debut brutal, agravat de efort i calmat de repaus
orienteaz diagnosticul care va fi confirmat de radiograt1e sau tomodensimetrie.
Spondiloza hiperostozant reprezint un diagnostic clinic dificil. Bolnavii prezint
uureri vertebrale i limitarea marcat a micrilor n segmentele afectate, dar
expansiunea cutiei toracice este normal, articulaiile costovertebrale nefiind lezate.
Radio logic se evideniaz prezena osteofitelor. Acestea au o poziie transversal,
sunt grosolane, iar cnd fuzioneaz sunt distanate de corpii vertebrali, spre
ueosebire de sindesmofite care sunt fine i sunt n axul coloanei. Diagnosticul
uiferential al spondilitei anchilozante include i pe cel al celorlalte spondilartropatii.

EVOLUIE

Boala are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau


terapeutice. Rar, evoluia este grav i progresiv spre anchiloz. Cu ct debutul
bolii este mai precoce cu att evoluia este mai sever. 15% dintre bolnavii cu
spondilit dehutat la vrsta de 15-16 ani vor necesita n urmtorii 15 ani protez
ue old. Prezena manifestrilor extraarticulare ca irita acut, amiloidoza
secundar sau o evoluie rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii.

TRATAMENT
Terapia vizeaz calmarea durerii, reducerea intlamaiei, meninerea
coloanei vertebrale i prevenirea anchilozei. Pentru meninerea
mobilitii coloanei se recomand gimnastica medical i practicarea unor sporturi
ca not, schi fonu. De asemenea dormitul este hine s se fac pe pat tare, tr
mobilitii

pern.

SPONDILITA ANCHILOZANT

183

Medicamentele antiint1amatoare nesteroidiene permit efectuarea exerciii lor


fizice, diminund int1amaia i implicit durerea i contractura paravertehralrt.
Dintre antiint1amatorele nesteroidiene eficacitatea cea mai mare o au derivaii
pirazolonici. Fenilhutazona n doz de 300-600 mg/zi repartizat n 2-3 prize dup
mese, timp de 7-10 zile, este extrem de eficace. Utilizarea drogului este ns limitat de efectele sale secundare, uneori extrem de grave, ca agranulocitoza care
poate s apar n special la tineri, la 3-6 sptmni de la nceperea curei, sau
anemia aplastic care survine ns frecvent la vrstnici. Administrarea fenilhutazonei impune alturi de urmrirea hemogramei, determinarea greutii corporale
i a tensiunii arteriale lund n consideraie retenia hidrosalin important pe care
o induce drogul. Uneori medicamentul produce iritaie gastric cu activare~
ulcerului gastroduodenal i favorizarea complicaiilor acestuia.
Medicamentul cel mai folosit este indometacinul n doz de 75-100 mg/zi.
Dintre efectele sale adverse nespecifice sunt de menionat cefaleea, vertijul i
strile depresive n special la vrstnici.
Celelalte antiint1amatoare nesteroidiene sunt mai puin eficace i sunt
folosite atunci cnd indometacinul i fenilhutazona nu sunt tolerate. Glucocorticoizii au o eficacitate sczut i sunt utilizai n administrare local n caz de irit
acut. Radioterapia vertehral, dei este eficace, nu se mai recomand din cauza
riscului de a induce leucemie. n formele invalidante se recom.:md tratament
ortopedic i chirurgical ( osteotomii, artrop lastii).

BIBLIOGRAFIE
1. Arnett F. C. -Spondylarthropathies-in "Texthook of interna! medicinc.. l st Ed-Kclley (Ee!)
-Lippincott 1989 p.986
2. Arnett F.C.-Seronegative polyarthritis-in "Rheumatology amlltmnunology" 2nd Ed-Cohen.Bennctt
(Eds)-Gnme & Stratton 1986 p.221
3. Ball G.V.-Ankylosing sondylitis-in "Arthritis am! allicd conditions" llth Ecl-l'vlcCarty (Ec!)-Lca &
Fehiger 1989 p. 934
4. Calin A.-Ankylosing spondylitis-in .. Diagnostic am! management of rhcumatic discases" 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincolt 1990 p.423.
5. Taurog J.D., Lipsky P.E.-Ankylosing spondylitisand reactive arthritis- in ,.Harrison's principlcs
of interna! medicine" 12th Ed- 6.Wilson,Braunwald,Isselhacher.Pctersdorf,Fauci (Eds)-l'vlcGraw
Hill 199 1 p. 145 1

184

SPONILARTROPATI! SERONEGATIVE

SINDROMUL REITER
Suferina const

n asocierea unei artrite cu

uretrit i/sau cevicit I

conjunctivit.

tahloul clinic al holii i este o artrit reactiv caracterizat


aseptidt articular. secundar unei infecii extraarticulare.
Modificrile patologice observate la nivelul sinovialei sunt nespecifice i constau
n formele acute de boal n hiperemie, edem i infiltraie cu polimorfonudeare.
n formele cu evoluie prelungit modificrile histologice sunt similare celor din
Artrita

printr-o

domin

intlamaie

poliartrit reumatoid.

n etiologia bolii sunt implicai germeni a cror poart de intrare este


sau genital. Chlamidia trachomatis i Mycoplasma sunt agenii
infeqioi cel mai frecvent ntftlnii n sindromul Reiter postvenerian, iar SlziKella
dysenteriae i .flexneri, Salmonella enteridis, Yersinia enterocolitic i Campylol>acterjejuni sunt responsabili de forma postdizenteric.
Predispoziia genetidt pentru boal este susinut de prezena HLA B27
la 65-90% dintre bolnavi. Sindromul Reiter care survine duprt infecii venerice este
mai frecvent la brbii tineri i este subdiagnosticat la femei la care uretrita i
cervicita sunt adesea inaparenre clinic. Varianta postdizenteric apare cu frecvenr1
egal la ambele sexe. precum i la btrni i copii. Se apreciaz c 1% din
numrul persoanelor cu uretrit negonococic i 0.2% dintre bolnavii cu dizenterie
cu Shige!Laflexneri pot face sindmm Reiter.
Manifestrile clinice sunt reprezentate de triada uretrit, artrit i conjunctivit crora li se pot asocia manifestri cutaneomucoase i mai rar manifestri
neurologice i cardiace.
Uretrita este prezent indiferent de poarta de intrare a germenelui i poate
fi prima manifestare a boiii sau poate s apar dup o dizenterie. Se manifest
prin disurie i secreie uretral mucoas sau mucopurulent. Uneori uretrita este
omisrt din descriere de ctre bolnav. La femeie este discret sau total asimptomatic, fcnd diagnosticul dificil. Alteori uretrita poate s fie nsoit de cistitrl
hemoragic, prostatit i orhiepididimit. Afeqiunile gonococice pot coexista cu
uretritele nespecifice ale sindromului Reiter. Leziunile cutaneomucoase ale
glandului i uretrei. ca balanita circinat i eroziunile perimeatice. pot nsoi
uretrita.
Artrita este ntfdnit la aproape toi bolnavii, manifestrile reumatologice
fiind dominante i persistente cel puin o lun. Artrita debuteaz brusc, este
asimetric. frecvent oligoarticular i mai rar mono sau poliarticular. Sunt
afectate predominant articulaiile memhrelor inferioare (genunchi, glezne,
metatarso-falangiene. interfalangiene). Artrita este frecvent acut, articulaia
afectat fiind roie, tumefiat i dureroas.

digestiv

SINDROMUL REITER
Manifestrile

185

articulare sunt nsoite de suferine entesopatic..:e ca tendinita


fasciita plantar. ceea ce explidt talalgiile, precum i periostita digitalrt
responsahil de tumefaqia i t(Jrma degetelor .. n drnat".
Afectarea articulaiei sacroiliace survine doar la 20% dintre holnavi i este
adesea asimetric.
Conjunctivita este hilateral i se rezolv n decurs de cteva zile sau
sptmni. Rareori pacientii pot prezenta uveita anterioar (iridociclita) sau
posterioar. cheratit superficial sau nevritrt optic.
Manitestrile cutaneomucoase, suh form de mici ulceraii superficiale.
indolore sunt frecvent ohservate pe mucoasa hucal, faringian, lingmtl i pe
gland (halanita circinat).
Leziunile cutanate hipercheratozice ohservate pe palme, plante t
periunghial sunt cunoscute suh denumirea de Keratodermia hlenora:.:icil i sunt
prezente numai n sindromul Reiter care survine dup infecii veneriene neexist[md
n t()rma postdizenteric. Leziunile cutanate survin la 4-6 sptm[mi de la dehutul
uretritei, iniial suh forma unor vezict.rle sau papule care cont1ueazrt i ulterior
devin hipercheratozice n special la nivelul unghiilor. Leziunile sunt asemntoare
psoriazisului pustulos.
n afara manitestrilor clinice menionate, mai pot surveni cu inciden;t
sczut manifestri cardiace similare celor din spondilita anchilozantrt (pericardita.
insuficiena aortic) i manifestri neurologice. Acestea sunt urmarea afectrii
sistemului nervos central i periteric i se exprim clinic prin neuropatii periterice,
hemiplegii tranzitorii, meningo-encet~tlite i pareze de nervi cranieni.
Explorrile paraclinice sunt necaracteristice. n timpul episoadelor acute
se remarc creterea YSH i leucocitoz. n lichidul sinovial leucocitele variaz
ntre 2 000 - 50 OOO/mm 3 i sunt n special polimorfonucleare iar complementul
este crescut, pkdnd pentru o reacie inflamatoare nespecific.
Examenul radiologic nu aduce elemente caracteristice la nceputul holii. n
cazurile cronice se pot ohserva eroziuni osoase, ngustri ale spaiu lui artic..:ular,
apoziii osoase periostale, calcificarea inseriilor ligamentare cu aparitia de spiculi
osoi printre care i pintenii calcaneeni.
Fenntipul HLA 827 poate fi ntlnit la aproximativ 90% din bolnavi, cu
frecven egal n formele postvenerian sau postdizentric.
Agenii intecioi responsabili de producerea bolii pot fi detectai precoce
n secreia uretral sau n scaun. n ser se pot evidenia anticorpi n titruri
semnificative fa de antigenele Chlamidiei sau Yersiniei.
Diagnosticul pozitiv este susinut de comhinatia a trei dintre manifestrile
clinice enumerate, care pot fi asincrone, sau chiar a doua dintre ele dar caracteristice. A.R.A. precizeaz c prezena oligoartritei seronegative asimetrice cu durata
de cel puin o lun, n asociaie cu uretrita nespecific sau cervicita sunt suficiente
pentru stahilirea diagnosticului.
Diagnosticul difereniat se face cu artropatia psoriazic, sindromul
Beh<;et, poliartrita reumatoid. spondilita anchilozant, artrita gonococic.
achillian.

186

SPONILARTROPAT/l SERONEGATIVE

Diferenierea de artrit psoriaztca este extrem de dificil pentru c


leziunile cutanate din Keratodermia hlenorar,ic sunt histologic greu de difereniat
de psoriazisul pustulos. Sindromul Reiter se difereniaz de spondilita anchilozant
prin prezena uretritei, a conjunctivitei i a modificrilor radiologice caracteristice
spondilitei.
Identificarea gonococului n culturile fcute din secreia uretral i din
lichidul sinovial, precum i rspunsul rapid la penicilin, orienteaz diagnosticul
spre artrita gonococic.
fn evoluia bolii, dei se poate nregistra o ameliorare care survine n
1-6 luni de la debutul ei, recidivele sunt frecvente. Semne de boal activ se pot
observa i dup 5 ani de la debutul clinic al bolii. Exist i posibilitatea evoluiei
sindromului Reiter spre spondilita anchilozant.
Tratamentul cu antibiotice pentru uretrit are eficacitate minim, fiind n
general tardiv. Se poate administra tetraciclina sau eritromicina 2 g/zi timp de
10 zile.
Artritele acute necesit repaus la pat, n spital. Antiint1amatoarele
nesteroidiene sunt eficace pentru reducerea procesului int1amator articular. Se
administreaz de preferinta indometacin 100-150 mg/zi sau fenilbutazona
400 mg/zi. Corticoterapia este indicat exclusiv n administrare local, n
monoartrite, n entesite (tendinita achilliana sau fasciita plantar) i n afeciunile
oculare (irita).
Uneori se pot administra local preparate cortizonice i n leziunile cutanate
severe (Keratodermia hlenoragic).
fn formele severe i prelungite de boal, cu artrite cronice distructive, se
recomand administrarea de metotrexat sau azatioprin.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.

Calin A.-Rcactive arthritis and Reiter's syndrome-in .. Diagnostic and management of rhcumatic
diseascs" 2nd Ed-Katz (Ed)-Lippincott 1990 p.440
Calin A. -TI1c spondy larthropathies-in ,.Ceci! texthook of intemal mcdicine" 19th Ed-Wyngaardcn,
Smith, Bcnnett (Eds)-Saunders 1992 p.1515
Ford D.K.-Rcitcr's syndromc: rcactivc arthritis-in "Arthritis and allicd conclitions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p.944
Moorc G.F., Decker J.L.-Reiter's syndromc-in .. Rhcumato1ogy and Irnmuno1ogy" 2nd Ed-Cohen,
Bcnnctt (Eds)-Gmnc & Stratton 1986 p.238
TY Yu D., Hoffman R.W-Rciter"s syndrome-in "Primcr of rheumalic diseases'" 9th Ed-Schumacher (Ed)-Arthrilis Foundation 1988 p. 14 7

1
1

ARTRITE INDUSE DE
MICROCRISTALE

Simpla prezen a microcristalelor libere ntr-o cavitate articular induce


local un proces de intlamaie acut. Pn n prezent n lichidul sinovial s-au
identificat o serie de cristale care au fost implicate n patogenia artritei acute
(tabelul 16.1).

Urat monosodic monohidrat


Pirofosfat de calciu
Fosfat bazic de calciu - bidroxiapatit
- fosfat octocalcic
- fosfat tricalcic
Fosfat dicalcic dihidrat
Oxalat de calciu
Colesterol
Lipide
Fosfat de aluminiu
Cristale de corticoizi

Ca2 P2 0 7 2H 2 0
Ca5 3(P04) OH 2H 2 0
Ca11 H 2 6(P04) 5H 2 0
Ca3 2(P04 )
Ca HP04 2H2 0
Ca C20 4 H20

Tabelul 16.1. Cristale identificate n lichidul sinovial n timpul unui episod de


(modificat dup 5)

artrit

acutc'f

Dintre acestea cu cea mai mare frecvent i mai bine studiate sunt artritele
produse prin cristale de urat monosodic monobidrat. Apariia lor n articulaie este
urmarea ruperii unor depozite sinoviale preformate. Cristalele de acid urie libere
n articulaie adsorb rapid pe suprafaa lor o serie de proteine ce se dispun ntr-un
strat monomolecular. ntre cele peste 30 de specii de polipepteide identificate pe
suprafaa cristalelor, cteva sunt de interes biologic n geneza int1amaiei ca IgG 1,
C 1q, fibrinogen, kininogen etc.
IgG se fixeaz pe cristale (datorit unui fenomen de atracie electric) prin
extremitatea Fab, lsnd liber poriunea Fc ce va fi recunoscut de receptorii
specifici de pe leucocitele polimorfonucleare.
Sistemul complementului este activat de moleculele de IgG care s-au ataat
cristalelor de urat i de Clq ce devine activ n urma fixrii electrostatice pe
aceleai cristale.

188

ARTRITE INDUSE DE MICROCRISTALE

Factorul Hageman este activat printr-un mecanism similar celui produs prin
contactul cu suprafaa sticlei, proces care declaneaz sistemele biologice ale
coagulrii, plasminogenului, kininelor.
Dei toate aceste sisteme au poteniale proinflamatoare, cel mai important
element tlogogen al genezei artritei acute este leucocitui polimorfonuclear.
Multitudinea de leucocite polimorfonucleare (n jur de 20 OOO/mm 3 n lichidul
sinovial) este rezultatul n mod principal al aciunii chemotactice a fraciilor C3a
i C5a (aprute n urma activrii sistemului complementului), a leucotrienelor
( LTB4) generate locaL ct i a formrii i eliberrii unui factor chemotactic
specific de ctre nsi leucocitele expuse la cristale. Formarea acestui factor
(crystal induced chemotactic factor = CCF) poate fi determinat i de particule de
latex, gamaglobu!ine agregate, alte specii de cristale.
Fagocitoza cristalelor de urat este rapid, mai ales c acestea sunt cu
uurin alipite leucocitelor, dat fiind existena receptorilor specifici pe suprafaa
celulei polimorfonucleare. Cristalele se acumuleaz n fagolizozomi, dar acetia nu
le pot prelucra fiind lipsii de uricaz, iar cantitatea degradat de leucoperoxidaz
este nesemnificativ. Persistenta cristalelor n fagolizozomi duce la perforarea
organitelor celulare. Enzimele deversate distrug leucocitul i tot coninutul
enzimatic uin celul este eliberat n mediu. Cristalele nedistruse vor t1 din nou
htgocitate i fenomenul se repet. ncrctura enzimatic lizozomal, alturi de
sistemele activate ale complementului, kininelor, leucotrienelor dau procesului un
caracter acut, perpetueaz int1amaia i induc modificri distructive cartilajului
articular.
Artrita se produce n mod similar i n cazul celorlalte cristale, fiind
puternic argumentat n cazul pirofosfatului de Ca dihidrat, fosfatului bazic de Ca,
suspensiilor de corticosteroizi injectate local.
Colesterolul poate fi ntlnit n artrite int1amatoare sau degenerative, mai
ales n cele de lung durat. El nu a fost ns gsit n interiorul polimorfonuclearului, ci numai liber, n lichidul sinovial. Participarea sa la int1amaie este
argumentat prin capacitatea de a activa complementul pe cale altern.
Un rol patogenic posibil a fost atribuit i cristalelor de oxalat de Ca i
fosfat de AL ambele putnd aprea la bolnavii supui dializei extracorporale
prelungite. pentru insuficiena renal cronic.

GUTA
Guta este o suferin determinat de o anomalie nscut sau ctigat a
metabolismului purinic. Ea se exprim biologic prin hiperuricemie, iar clinic
bolnavii pot prezenta episoade recurente de artrit acut, nefropatie interstiial

r
~

1=

~~
~

1
~

189

GUTA

cronic, urolitiaz i/sau

depuneri tisulare periferice (tofi). Aceste manifestri


clinice pot aprea solitar sau n combinatii.
rncidena bolii n populaie este evaluat la 0,02-0,03%. Suferina
recunoate o transmitere genetic, peste 40% dintre bolnavi relatnd la o anamnez
atent antecedente familiale de gut.

1
1

FIZIOPATOLOGIA HIPERURICEMIEI
Acidul urie este produsul final al catabolismului purinelor endogene i
alimentare. El nu mai poate fi metabolizat deoarece organismul uman este lipsit de
o enzim specific - uricaza - ce l transform n alantoin, substan mult mai
solubil. Acidul urie trebuie deci eliminat din organism ca atare. Procesul se
realizeaz prin excreie urinar (2/3) i pe cale digestiv (1/3) prin secreii
biliare, gastrice, intestinale. n intestin el este degradat de bacteriile colonice n
alantoin i co2. n condiii de insuficien renal, uricoliza intestinal poate fi
responsabil de 80% din eliminrile zilnice.
La o diet complet, valorile normale ale uricemiei sunt n jur de 5 mg%
la brbat i n jur de 4,5 mg% la femeie, cifre care cresc dup menopauz.
Eliminrile urinare normale nu depesc cifra de 500 mg/24 h.
Starea de hiperuricemie este considerat atunci cnd valorile serice
depesc 7 mg%. Ea poate fi urmarea unei producii excesive primare sau
secundare i/sau a unei eliminri deficitare. Supraproduc.:ia reprezint mecanismul
dominant atunci cnd individul elimin urinar peste 600-700 mg/24 h n condiiile
unei funcii renale normale. Msurarea trebuie efectuat dup 5 zile de diet
lipsit de purine. Supraprodu(.,ia explic hiperuricemia la 10% dintre bolnavii cu
gut. Ea poate s apar primar prin mecanisme enzimatiee i secundar unei alte
suferine. Un exces enzimatic de 5 fosforibozil-1-pirofosfat sintetaz (PRPPS)
accelereaz lanul metabolic de sintez a acidului urie (fig. 16.1). Un deficit de
hipoxantin-guanin-fosforibozil-transferaz (HGPRT), enzim care n mod normal
catalizeaz transformarea hipoxantinei n acid inozinic i a guaninei n acid
guanilic, duce la o producie excesiv de acid urie prin accelerarea ratei de
hiosintez a purinelor. Bolnavii cu un astfel de deficit enzimatic prezint primul
atac de gut la vrst tnr ( 11 - 30 ani) i au o mare inciden de litiaz uric
(75% ). Un deficit sever al enzimei produce sindromul Lesh-Nyhan care prezint
n plus importante tulburri neurologice. Aceste dou erori nnscute ale metabolismului purinic (deficitul de HGPRT i excesul de PRPPS) explic mai puin de
15% dintre cazurile de supraproducie primar. Restul situaiilor nu au o
explicaie clar i sunt considerate idiopatice.
Hiperuricemia secundar apare n cursul evoluiei altor boli sau se dezvolt
ca o consecin a administrrii unor medicamente. n suferintele proliferative

190

ARTRITE INDUSE DE MICROCRISTALE

(sindrom limfo sau mieloproliferativ, mielom multiplu, policitemie, psoriazis etc.)


i n special n timpul terapiei lor cu citostatice are loc o supraproduc'ie prin
distrucie celular excesiv, ceea ce duce la o sporire aproduciei i a turnoverului acizilor nucleici. Un aport alimentar excesiv n nucleoproteine poate, de
asemenea, contribui la creterea urailor seriei tr a constitui ns un mecanism
comun al hiperuricemiei.
Ribozil-SP

ATP

5-Fosforibozii-1-Piro Fosfat

ACIZI NUCLEICI

Gtutamina

ACIZINUCLEICI

1~

~1

ACID GUANILIC~ ACID INOZINIC~ACID ADENILIC

)N}

{HIPJNTINA/jNINA
~XA!TINA
~

ACID URIC

Fig. 16.1 Metabolismul purinic. scherru'i

simplificat

(modificat

dup

3)

lnsuficienta eliminrilor renale de acid urie joac un rol important n


patogenia hiperuricemiei, defectul renal putnd fi demonstrat la 90% dintre bolnavii
cu gut. n mod normal acidul urie este filtrat glomerular. El este resorbit aproape
n totalitate (99%) n partea iniial a tubului contort proxima! i apoi secretat n
segmentele inferioare ale aceluiai tub. Acidul urie secretat tubular sufer o nou
resorbie parial (reabsorbie postsecretorie) n parte terminal a tubului contort
proxima!, n partea ascendent a ansei Henle i n tubul colector. Aceste ultime

i
i
i

1
~

191

GUTA

dou zone nu joac ns un rol important din punct de vedere cantitativ. Acidul
urie urinar este deci rezultatul unui proces activ de secreie tubular.
Alterarea excreiei renale se poate produce prin reducerea filtrrii,
creterea reahsorbiei sau scderea secreiei. Bolnavii cu insuficien renal
realizeaz hiperuricemie prin reducerea fltratului glomerular. n cazul rinichiului
polichistic sau al nefropatiei saturniene este probabil scderea secreiei tubulare.
Guta artieular apare ns rareori ca o complicaie a unei boli renale. n stri de
inaniie, n cetoacidoza diahetic sau dup ingestia masiv de alcool, creterea
valorilor de acid lactic serie interfereaz secreia de acid urie n tubul renal i
induce hiperuricemie. Acelai efect l au i unele medicamente care blocheaz
secreia tuhular de acid urie (diuretice tiazidiee, acetazolamid, pirazinamid,
etambutol, acid nieotinic). La fel acioneaz i salicilaii n doze mici (sub 2 g/zi),
pentru c la doze mari (peste 4-6 g/zi) se nscriu efecte uricozurice prin interferarea reabsorbiei.
Urmarea supraproduciei sau a scderii excreiei urinare este o acumulare
de acid urie. Dac la un om normal n organism se gsesc n jur de 1,2 g acid
urie, la un bolnav de gut fr toti, valoarea se ridic la 4 g, iar dac prezint tofi
periferici cifrele pot depi 30 g.
n organism starea de ionizare a acidului urie este determinat de pH. La
pH acid se gsete mult acid urie n raport cu uratul de Na, iar la pH neutru sau
uor alcalin uratul de Na este componenta dominant. Aceasta face ca depunerile
tisulare (pH =7 ,4) s fie sub form de urai, iar precipitrile urinare (pH acid) s
fie sub form de cristale de acid urie. n plus solubilitatea acidului urie (urat) este
dependent de temperatur (tabelul 16.2). n acest context cantitatea maxim de
acid urie care poate fi meninut n lichidele organismului la pH de 7,4 i la
temperatura de 37o C corespunde unei concentraii de 7 mg%. La valori mai mari
exist riscul precipitrii.

Temperatura
o

Concentraie maxim de
urat solubil (mg/dl)

37
35
30
25
20

6,8

6,0
4,5
3,3
2,5
Tabelul 16.2

1
1

192

ARTRITE INDUSE DE MICROCR!STALE

CARACTERE CLINICE
Se

consider c

evoluia

sa

natural

guta trece prin 4 stadii: hiperuricemie asimptomatic, artrit acut, perioad intercritic i gut cronic tofacee;
nefrolitiaza poate s apar oricnd n evoluia bolii.
n faza de hiperuricemie asimptomatic nu se deceleaz nici un semn clinic
sugestiv sau caracteristic (artrit, tofi, litiaz). Brbatul predispus la gut prezint
hiperuricemie de la pubertate, pentru ca la maturitate s-i apar primele semne
clinice. Femeile dezvolt guta de obicei dup menopauz. n situaiile generate de
defecte enzimatice hiperuricemia apare nc de la natere. Hiperuricemia asimptomatidt poate dura toat viaa. Aparitia primului atac de gut este n funcie de
durata i de valoarea concentraiei serice ridicate de acid urie. n ceea ce privete
nefrolitiaza, ea se coreleaz de asemenea cu valorile serice i urinare ridicate ale
acidului urie.
Artrita acut gutoas apare numai la 5% dintre bolnavii cu hiperuricemie
i aceasta de obicei dup o evoluie asimptomatic de 20-30 ani. Mecanismul
atacului acut de gutrt nu este pe deplin lmurit. Sunt discutate dou ipoteze. Una
consider[t c hiperuricemia ndelungat a indus formarea de mici tofi (depozite
cristaline de urat de Na) n sinovial. Cealalt subliniaz afinitatea foarte mare a
urailor fa[t de proteoglicanii cartilajului. Un traumatism minim n primul caz sau
o cretere a turnoverului proteoglicanilor n cel de al doilea duc la eliberarea de
microcristale n lichidul sinovial. Precipitarea cristalin a uratului de Na poate fi
grbit i de temperatura mai scazut a articulaiei fa de temperatura central.
Articulaiile mai calde, cum sunt cele acoperite de muchi (umr, old) prezint
mai rar artrit gutoas. Atacul acut de gut poate fi declanat de traumatisme.
ingestie de alcool, exces alimentar, unele medicamente, intervenii chirurgicale,
hemoragii, infecii (chiar de focar). radioterapie, seroterapie etc.
n 85-90% din cazuri debutul clinic este monoarticular. articulat ia cel mai
frecvent afectat (90%) fiind cea metatarsofalangian a halucelui (podagra). n
ordine descresctoare a frecvenei, primul atac se mai poate produce la glezn,
clci, genunchi. pumn, degetele minii, cot. Afectarea iniial a umrului,
oldului, coloanei vertebrale, a articulaiei sacroiliace, sternoclaviculare i mai ales
a celei temporomandibulare este foarte rar. Localizarea n zonele distale ale
membrelor are caractere clinice tipice, probabil datorit temperaturilor mai sczute
n articulaii cu ct acestea sunt mai periferice. Aa de exemplu temperatura n
articulatiagenunchiului este de 3rC , n a gleznei de 29C , n cea metatarsofalangian mai redus i se tie c n asemenea condiii uratul de Na precipit mai
uor. n plus articulaia metatarsofalangian a halucelui este supus n timpul
mersului celei mai mari presiuni n comparaie cu celelalte articulaii, solicitnd
maxima! cartilajul. Unii bolnavi pot prezenta naintea primului atac acut numeroase

GUTA

193

accese minore reprezentate de episoade pasagere de senzaie de arsur, durere


surd~i. parestezii ia nivelul articulaiilor care vor suferi atacul. La marea majoritate
a pacienilor atacul apare expioziv n plin sntate, de obicei noaptea, trezind
hnlnavul prin intensitatea durerii. fn cteva ore artkulaia se roete. se nclzete
i se tumefiaz simulnd uneori existenta unei infeqii localizate (aspect
pseudot1egmonos). Uneori apare limfangita, fehra. leucocitoza, i creterea VSH.
Evoluia ulterioar este variabil. Dup o durat de la cteva ore la cteva zile,
fenomenele regreseaz i bolnavul este recuperat integral. n acest interval de timp
pielea de pe suprafata articulaiei afectate se Jescuameaz.
Perioada inten.:ritic este denumit cea dintre atacurile acute de gutrt. Ea
are o durat variabil. Unii holnavi (7%) nu mai prezint niciodata n tot cursul
vieii un al doilea atac. La alii acesta apare dupa 5-1 O ani de linite. La marea
majoritate, repetarea lui survine pn la 2 ani. Se apreciazrt c aproximativ 2/3
Jintre pacieni prezint un al doilea episod acut n primul an. La bolnavii
netratai, frecvena, durata i intensitatea evenimentelor acute este mai mare.
Atacurile pot fi poliartkulare cu prindere preferenial a articulaiilor membrelor
inferioare. Se pot nota i afectri ale burselor sinoviale sau ale tendoanelor (mai
ales a tendonului lui Achille). Uneori este posibil ca recuperarea bolnavilor ntre
crize s nu mai fie complet, aceasta mai ales cnd numrul crizelor este mare. n
acest caz bolnavul este considerat a fi ntr-o faz de gut cronic, situatie ce poate
fi confundat cu ,pnliartrita reumatoid sau cu artrita degenerativ. Rareori se
ntmplrt ca evoluia ulterioar a primului atac s fie cronic cu apariia de tofi.
Guta cronic tofacee este urmarea acumulrii prugresive de acid urie n
organism, ceea ce duce la depuneri tisulare suh form de tot'i. Intervalul de timp
scurs de la primul atac de gut pn la apariia tllfilor vizibili este n medie de
10-ll ani de evoluie a holii fr tratament. n condiiile tratamentelor actuale
incidenta hotii a sczut considerabil. Factorii principali ai depunerii tisulare de urat
sunt durata lung i concentratia seric ridicat a acidului urie. Aglomerrile de
cristale au o aezare radial i induc o reacie intlamatoare cu acumulare de
mononucleare, celule epitelioide i celule-gigant dispuse circular (tot' gutos).
Structurile bogate n proteoglicani au o susceptibilitate mai mare de a dezvolta tot'i.
dat~L fiind afinitatea lor pentru uratul sodic. Locurile de elecie ale formrii tofilor
sunt cartilajul, epifiza osoas. sinoviala, tecile tendinoase. tegumentul (derm).
interstiiu! renal. Localizarea clasic este la nivelt!l helixului, antehelixului.
pavilionului urechii, la degete, mn, genunchi, picioare. bursa olecranianrt.
tendonul lui Achille, suprafaa ulnar a antebraului. Rareori apar depuneri n
limb. epiglot, corzi vocale, cartilaj aritenoid, aort. cuspidele mitrale sau
aortice. Niciodat nu sunt afectate ficatul. splina, pulmonii sau sistemul nervos
central. Depunerile tisulare dezvolt o reacie intlamatoare inferioar celei articulare. Apariia i evoluia sa este insidioas i nedurernas. Dezvoltarea tofului
gutos n cartilajul articular duce la degenerarea acestuia, la proliferare sinovial.

194

ARTR!TE INDUSE DE MICROCR!STALE

uneori cu formare de panus (rspuns nespecific la stimuli intlamatori) ce amplific


distrucia cartilajului ~i a osului subcondral, producnd eroziuni marginale.
Alterarea structurilor articulare ~i dezvoltarea tofilor mari subcutani
periarticulari deformeaz~t articulaia. Midtrile fiziologice sunt limitate n special
datorit anchilozei fibroase sau chiar osoase. a proliferrii osului marginal sau a
afectrii tendoanelor.
Pielea ce acoper tofii superficiali este n tensiune. Ea se poate ulcera
permind scurgerea unei substane albe pstoase compus din cristale de urat
sodic. Aceste leziuni se infecteaz foarte rar. Odat cu apariia tofilor i cu
progresia nefropatiei atacurile de gut scad n intensitate i frecven.
Tofii gutoi pot fi cu uurin confundai cu nodulii reumatoizi sau cu alte
tipuri de noduli subcutani.
Nefropatia uric se poate prezenta sub doua aspecte: nefropatia cu urai
cu instalare lentrt i cea cu acid urie cu debut acut.
Nefropatia cu urai este prezentrt la toi bolnavii cu gut. Ea este de
intensitate medie. dar este progresiv. Jnsuficiena renal cronic este cauza
morii la 20% dintre bolnavi. Nefropatia cu urai se caracterizeaz prin prezena
n interstiiu! renal de cristale de urat de Na care induc o reacie inflamatoare cu
celule gigant. Este afectat n special medulara i piramidele renale deoarece
primele leziuni care se produc sunt ale epiteliului tubular al ansei lui Henle i ale
interstiiului vecin. n glomerul se produc hialinizri i hipertrofie intimal, iar
arteriolele suferrt o hipertrofie a mediei. Nefropatia interstitial cu urai se
manifest~t prin proteinurie de intensitate medie, uneori intermitent, prin scderea
capacitii de concentrare urinar (deseori izostenurie) i hipertensiune arterial
care accelereazrt evoluia suferinei spre insuficiena renal cronic.
Nefropatia cu acid urie (obstructiv) poate s apar n condiiile unei
supraproducii brutale de acid urie cu nivel serie n jur de 20 mg%, ca n cazul
leucemiei, limfoamelor etc., supuse unei chimioterapii agresive. n aceste condiii
excreia de acid urie crete de 3-4 ori. iar 17H-ul acid ofer condiii de precipitare.
Aceasta are loc n tuhii colectori. pelvis renal. Se produce brusc o blocare a
t1uxului urinar. Tubii contorti se dilat, iar celulele lor epiteliale se altereaz. n
acest context se poate instala insuficiena renal acut. Raportul acid urie
urinar/creatinin urinar depete valoarea 1, spre deosebire de alte tipuri de
insuficien renal acut n care acest raport este de 0.4 plus sau minus 0,3.
Litiaza urinar apare la 20% dinte bolnavii cu gut primar i cu o
inciden de 1000 ori mai mare ca n populaia general. La 1/3 dintre bolnavi ea
poate precede primul atac de gut cu pn la 1O ani. Ea apare mai ales n timpul
unor perioade lungi de hiperuricemie (peste 12-13 mg%) i de hiperuricozurie
important (peste Il 00 mg/24 h). Litiaza uri c se ntlnete mai ales n guta
secundar (42%) ~i aproape niciodat n hiperuricemia saturnian. Ea se poate
ntlni i la subieci fr anamnez de artrit gutoas. Elementele determinante ale

195

li

E.

i1

EI
~:

f
~

~
~

1
~

1
i
~

_::enezei litiazei urice sunt o concentraie urinar crescut i un pH urinar mic; la


tJH de 5,85% se gsete ca acid urie In forma neionizat, aa crt la acest JJH i la
temperatura de 37 oc , numai 15 mg de acid urie sunt soluhile In urin. Creterea
nH-ului la 7 i la 8 induce o mrtrire a solubilitii de 100. respectiv de 1000 de
nri. n marea majoritate a cazurilor (85%) calculii sunt formai numai din acid urie
~i sunt rad iotranspareni. n cazu 1 1itiazelor de compoziie mixt prezena
dominant a fosfailor, prin alcalinitatea pe care o induc urinii, face ca acidul urie
~ fie prezent In forma sa ionizat (urat monohidrat de sodiu). Expresia clinic a
litiazei urinare este colica renoureteral.
CONDIII

ASOCIATE HIPERURICEMIEl

Dintre condiiile asociate, ohezitatea pare s joace un rol favorizant n


geneza hiperuricemiei, 70% .dintre bolnavii cu gut avfmd o depire a greutrtii
ideale cu 15%. La obezi s-a constatat o cretere a produciei i o scdere a
excreiei de acid urie.
n ceea ce privete ateroscleroza i hipertensiunea arterial, acestea se
coreleaz mai hine cu obezitatea i sunt n relaie statistic neconcludenGt cu
hiperuricemia.
La 60% dintre bolnavii cu gut se nscrie hipertrigliceridemie, iar 80%
dintre bolnavii cu hipertrigliceridemie au valori serice ridicate de acid urie. Relaia
dintre cele dou stri nu este clar.
DIAGNOSTICUL POZITIV AL GUTEI

Principalele elemente ale diagnosticului clinic de gut sunt urmtoarele:


- monoartrita acut cu debut brusc, cel mai frecvent la articulaia
metatarsofalangian a halucelui:
- apariia mai des la brbat sau la femeie duprt menopauz (pacient obez
sau pletoric);
- deseori cu febr;
- declanarea de exces alimentar sau de buturi alcoolice, stress,

intervenie chirurgical;

~
~.
:0

~
~
~

==
E
~
~
~

1
~
~

1
=
1

- prezena de tofi sau calcului renali:


- rspuns terapeutic favorabil la colchicin.
Diagnosticul de laborator este susinut de elemente de ordin biologic i
rad iografic.
Examenele sanguine detecteaz frecvent hiperuricemie. dar la 10% dintre
bolnavi, primele atacuri de gut se pot nsoi de un nivel normal al acidului urie.
Uneori dup primul atac nivelul sanguin poate s fie subnormal. n acest context
o valoare normal a acidului urie nu exclude guta. Cteodat, atacul acut de gut

ARTRITE INDUSE DE MICROCRJST4LE

196

se cure!e;tz mai hine cu variatii hrutale ale nivelul seric.: ale acidului urie dect cu
o valoare ctm~.;tant ridicat. Aceasta explicft apariia atacului acut la initierea
terapiei cu allopurinol sau decbnarea tanJiv ( i 8-80 h) a arrritei dup~L inc:1rcare
oralii cu purim: Deseori se nscrie leucocitm.a i mai rar n cretere a YSH.
Examenul de urin evidentiazrt frecvent a!buminurie n eantiltti rcdust~ iar
sedimentul poate prezenta cristale Je acid urie. Este necesar;! aprecierea C<tntit~iii
de acid urie eliminat n 24 h. Se poate stahi ii astfel tipul suprasecretor sau
nonnosecretnr pentru a crm difereniere se impune evaluarea funcionalitii
renale. bolnavii cu insuficien rellal:l putnd fi fahi normosecretori. IJentificarea
tipului servete la adoptarea atituuinii terapeutice. Foarte frecvent densitatea
mftsuratfi la emi:;iuni spontane sau la proha de C(lncentratk arat hipo sau ma ales
iznstenl!rie, atestimd suferina tuhular.
Examenul lichidului sinoviai releva un lichid glbui sau uor lptos,
tulbure, cu viscozinte sczut. cu 10 000- 20 000 leucocite/mm 3 , ntre care
60-70% sunt polimurfnnucleare (normal sunt suh 200 ieucm.::ite/mm\ cu mai puin
de 25% neutrofile). La microscupia cu lumin fHllarizat~i se pot evidenia cristale
aci cu Iare de urat de Na tie in interiorul leucucitelur, fit: ! ihere n iichidul sinovial.
Examenul radingrafic este negativ la ncepu tu 1 suferintei. Leziunile osoase
apar tftrziu n evoluia holii dar inainte Je apariia tofiior suhcutani. Erodarea
cartilajului cu distrugerea iui este urmarea Jezvoit~uii de tofi in structura sa ~i
c()nsecina expunerii la un exces de colagenaz ~i PG3 eliherate de tibrohi<L)tii
sinoviali stimulai funcional de crista!ele de acid urie. La radiografie se ohservrt
ingustarea interliniei articulare. prezenta de emziuni suhcondrale. geode la
extremitate Psoas~l i nsteofitoz marginal. Geodele se gsesc mai ales la \laseie
minii :;i pici()rului (falange, metacarpiene. metatarsiene). Ele sunt de dimensiuni
variahile ~i apar izolate sau grupate. uneori fuzinn~md. Distrihutia lor este
asi metric. LPcalizarea la marginea osului d un aspect de ,.ns sutlat". caz n care
se identifci.t o fin~! pelicul osoas periferic (deplasarea cortexului eroJat).
Localizarea suhcondral a eroziunilor contribuie la distrugerea artculaiei. Geode
asemntoare se mai nt<tlnesc ~i n poliartrita reumatoid, dar o dimensiune mai
mare de 5-6 mm sugereazrt originea gutoas. Se mai pot gsi osteoporoza
periarticular ~i calcifcri n interiorul tnfilor. Uneori osteofitoza marginal se
dezvo!trl n locuri neobinuite i are dimensiuni importante.

TRATAMENTUL GUTEI

n aceast situaie al crei substrat este pur metahnlic, tratamentul trehuie


urmat toatrt viata. El vizeaz trei elemente:
- intlamaia acut articular din timpul atacului de gut;
- fondul hiperuricemic i condiiile favorizante:
- complicaiile renale.

197

GUTA

TRATAMENTUL ATACULUI ACUT DE GlJT


Articulatia afectat trehuie pus n repaus ~i medicatia instituit~! ct mai
precoce. Se poate alege ntre colchicin, indnmetacin sau fenilbutazon.. n timpul
acestui tratament nu trehuie ntrerupt terapia de fond a hiperuricemiei, cu exceptia
situaiei cnd atacul a fost declanat chiar de ca. Eficacitatea terapiei specifice
trebuie s se vad n maximum 48 de ore. Nerezo!v<Jrea atacului n ace:;t interval
ridic posihilitatea existentei unei alte suferine, iar n cazul unei certitudini
diagnostice este necesar schimbarea medicaie!.
Colchicina se administreaz in rriz:1 oral iniial de 0,5-l mg, apoi cte
0,5 mg din or n or (sau l mg la 2 ore) pn la regresia fenomenelor clinice sau
apariia semnelor de toxicitate digestiv (gre, vrsturi. diaree) ntlnite la
50-80% dintre bolnavi. Se pot administra maximum 6 mg/zi. Cu ct tratamentul
este instituit mai precoce, cu att rspunsul favorabil este mai rapid. Administrarea
iv este preferabil la subiecii cu diagnostic cert de gur, deoarece incidenta
efectelor adverse este mult redus, iar aciunea este mai prompt. Dac doza
iniial de 2-3 mg iv nu este urmat de efecte net favnrabile, se mai poate
suplimenta cu 1 mg la 6 ore, pn la o cantitate total de 4-5 mg/24 h. Medicamenrul trebuie diluat in ser fiziologic (20-50 cm3) i administrat strict iv, n
20 minute. De la administrarea iv trebuie exclui bolnavii neutropenici, iar dozele
trebuie reduse la cei ce se gsesc sub tratament oral. Dac dup o cur. nu se
nscrie beneficiu, schema se poate repeta dup :i-4 zile.
Indometacinul se recomand a fi dat n doza iniial de 50-75 mg, urmat
de prize de 50 mg la 6 ore cu o doz maxim de 200 mg n primele 24 h. Dac
este eficace, se continurt dup aceeai schemft n urmtoarele 24 h. pentru a
preveni recderile posibile. n ziua urmtoare, prizele se distaneaz (50 mg x
3/zi) i apoi din ziua a patra se reduc dozele (25 mg x 3/zi). Durata unui ciclu
terapeutic este de 7-8 zile.
Fenilhutazona este eficient n terapia atacului acut de gut n 75-90% din
cazuri. Priza iniial Je 200-400 mg este urmat de administrri ulterioare la
6-8 ore n doze de 100-200 mg, tr a depi 600 mg n prima zi. n urmtoarele
2 zile se dau 400 mg divizate in 4 prize, iar apoi prizele se rresc. Durata
tratamentului nu trebuie s depeasc 7 zile.
Oxifeni!butazona se administreaza dup aceeai schem. Au mai fost
ncercate i alte antiint1amatoare nesteroidiene (naproxen, ibuprofen, fenoprofen)
dar efectul lor nu este nc pe deplin evaluat. Ele i gsesc indicaie n situaiile
de imposibilitate de utilizare a medicamentelor amintite.
Corticosteroizii n administrare pe cale general sunt de eficacitate redus
i recderile sunt frecvente. Administrarea n injec.:ii pentru efectul local este
'folosit n cazul de monoartrit sau bursit. Se permite astfel scderea dozelor de
colchicin sau fenilbutazon.

198

ARTR!TE INDUSE DE M!CR0('NIS7, ILF

ACTH -ul este folosit n accesul de gut declanat de interveniile chirurgicale, mai ales cele pe tub digestiv, Posologia este de 30-40 Ul, de 2-3 ori/zi im sau
n perfuzie iv lent~t. pentru 1-2 zile, apoi dozele se reduc la jumtate.
Alegerea preparatului impune aprecierea foarte exact a contraindicaiilor
fiecrui medicament n raport cu suferinele asociate pe care le poate prezenta
bolnavul.

TRATAMENTUL
ASOCIATE

HIPERURICEMIEJ

AL

CONDIIILOR

Deseori guta se face cunoscut odat~t cu apariia primului episod de artrit


rezolvarea lui pacientul trebuie s urmeze un tratament cronic, pe
toatft durata vieii i care se adreseaz biperuricemiei. Terapia trebuie s fie
urmat ~i de bolnavii cu hiperuricemie asimptomatic.
ntre msurile generale se recomand:
- suprimarea aportului de alcool. pentru c excesul acut duce la o
exagerare a hiperuricemiei, n mare parte secundar cre~terii temporare a acidului
lactic ce interfereaz secreia tubular de acid urie: consumul cronic duce la o
cretere a sintezei purinelor;
- reducerea sau suprimarea aportului de purine, o diet restrictiv ducnd
la o scdere a excreiei urinare de purine cu 200-400 mg/zi i la o scdere a
valorilor seri ce cu 1-2 mg%; coninutul n puri ne al diverselor alimente este
variabil:
alimente foarte bogate n puri ne ( 150-1000 mg/1 OOg): momie, sardele,
extracte de carne:
alimente bogate n purine (75-150 mg/IOOg): carne de viel, de pasre
(curcan. gsc), ~unc, vnat, molu~te, ficat. rinichi: prin fierbere, carnea pierde
50% din coninutul ei n purine, cantitate ce trece n aprt;
alimente cu o cantitate medie de purine (sub 75 mg/JOOg): limb, creier,
pete. carne de porc. ciuperci, mazre. spanac;
alimente fr purine: produse din fin, ou, grsimi de orice fel, lactate,
dulciuri (excepie fac cele cu fructoz, pentru c acest zahar crete brutal sinteza
de acid urie). fructe sucuri de fructe:
- restrfmgerea aportului de proteine la 70-80 g/zi, ~tiut fiind c o diet
bogat n proteine induce o cretere a sintezei purinelor endogene;
- reducerea greutii corporale (n cazul obezitii). duce la unii bolnavi
la corectarea hiperuricemiei:
-- controlul hipertrigliceridemiei se face prin reducerea excesului ponderal,
administrare de clofibrat (2 g/zi) sau acid nicotinic ( 1.5-3 g/zi);
- controlul hipertensiunii arteriale trebuie efectuat cu o mvJic;1~ic
specifica. dar cu evitarea diureticelor tiazidice i n mai mic msurrt ~~ tiir' ~~~.:nJi
acut. Dup

GUTA

199

dului. Se recomand un preparat cu o structur apropiat da a acidului etacrinic


care are n plus i proprieti uricozurice. acidul tienilic (Ticrynafen. Dit1urex.
Selacryn) n doze de 250 mg/zi, cu durat de aciune de 12-24 h.
Reducerea medicamentoas a cifrelor acidului urie serie se face prin
creterea excreiei i/sau reducerea sintezei sale. Medicamentele uricozurice au
cftteva caractere comune:
indicaia lor major este uricozurie sub 700 mg/zi:
contraindicate la clearance la creatinin sub 80 mi/minut;
activitate deprimat de salicilati i de saluretice;
predispun la dezvoltatrea 1itiazei, de aceea trebuie recomandat un aport
hidric suplimentar de 2-3 1/zi i alcalinizarea urinii :
- la bolnavii cu depozite tisulare de acid urie. uricozuricele pot induce
mobilizarea lui i producerea unui acces acut de gutrt. ce poate fi prevenit cu
colchicin sau fenilbutazon.
Probenecidul inhib printr-un mecanism de competiie resurbia tuhular~t
de acid urie i astfel i crete concentraia urinar. Dup o doz terapeutic
cantitatea de acid urie urinar poate crete cu 50%. Absorbia bun digestivrt a
medicamentului permite ca acesta s ating un vrf al concentraiei plasmatice la
2 h. iar eliminarea lent renal n decurs de 6-12 ore face ca administrarea sa
ntr-o doz medie zilnic de 0,5-lg (maximum 3 g/zi) s~t se fac n 2-4 prize.
Sulfinpirazona (Anturan) este un derivat de fenilbutazon, unul dintre cele
mai puternice uricozurice, de 4-6 ori mai eficient dect probenecidul. Este rapid
absorbit digestiv, dar eliminarea rapid renal oblig la administrare n 4-5
prize/zi. Posologia este progresiv pentru a preveni un debaclu urinar de acid urie.
Se ncepe cu dou prize zilnice de 50 mg. apoi se crete doza i frecvena pn
la doza medie de 400 mg/zi. cu un maxim zilnic admis de 800 mg. Are o toleran
superioarrt probenecidului i efecte secundare reduse. Sulfinpirazona are efecte
uricozurice adiionale la subiecii care iau probenecid n doze maximale, deoarece
acesta inhib eliminarea urinar a sulfinpirazonei, prelungindu-i astfel aciunea.
Benziodaronul i benzbromaronul sunt eficace dup dehalogenare hepatic.
Dei inhib resorbia tubular de acid urie, se folosesc rar datorit efectelor
secundare mai ales tiroidiene.
O alt modalitate de a int1uena nivelul acidului urie serie este scderea
sintezei lui. Treptele finale ale metabolismului acidului urie, hipoxantina-xantina
i xantina-acid urie sunt catalizate de xantinoxidaz. lnhibarea acestei enzime de
ctre allopurinol are drept consecin scderea produciei de acid urie. ntre
indicaiile principale ale allopurinolului se nscriu excreia urinar peste
700 mg/zi, nefrolitiaza. guta cronic tofacee. Medicamentul se absoarbe integral
i repede digestiv. Produii de metabolism ai allopurinolului ( oxipurinol n
principal) sunt la fel de activi asupra xantinoxidaxei. Dei metabnlismul drogului
este rapid (2-3 h). el se administreaz n priz zilnic unic pentru c metaboliii

200
lui se

ARTRITE INDUSE DE M!CROCRJSTALE


elimin

creatinin

<

foarte greu ( 18-30 h).

lnsutkiena

renalrt cronic{t

sever

(elearance

J O mllmin) impune njumttirea dozelor. Se pot da n medie zilnic

200-300 mg cu un maxim de 600-800 mg. Ete<.:tele favorabile asupra nivelului seri<:


i urinar de add urie se vd n 1-2 zile i sunt maxime la 4-14 zile. Dup oprirea
tratamentului acidul urie revine la valorile iniiale n 7-10 zile. Dac nivelul serie
se menine normal, n 6-12 luni de tratament se observ retragerea i disparitia
tofilor. Tratamentul trebuie urmat toat viata. La unii bolnavi (5%) pot s apar
fenomene secundare digestive, febr~1. alopecie, erupii cutanate, depresii medulare,
hepatit~l. vasculit~t. Allnpurinolul are interterene medicamentoase cu mercaptopurina i cu azatioprina c[trora le prelungete durata de via, ceea ce impune
reconsiderarea dozelor Je citostatic. n plus accentueaz etectele produse de
anticoagulante.
n terapia hiperuricemiilor s-a mai folosit ~i uricaza administrat iv. dar
efe<.:tele secundare de ordin imun i-au diminuat utilizarea.
Opiunile spre o terapie uricozuridt sau cu allopurinol sunt difereniate
Je valoarea acidului uri<: urinar (700 mg/zi), indivizilor hipersecretori, celor cu
litiazrt sau cu insuficient renal cronic recomandndu-li-se inhibitor de
xantinoxidaz. Cele dou grupe medicamentoase pot fi uneori asociate pentru a
putea menine o valoare seri c convenabil de acid urie (6 mg% ).

TRATAMENTUL
CRONICE

COMPLICAJILOR

RENALE

AL GUTEI

Nefropatia uric se previne prin meninerea n stare solubil a acidului urie


n urin. Aceasta se realizeaz prin administrarea de lichide 2-3 1/zi i prin
alcalinizarea urinii ce se face prin administrare de bicarbonat de Na 3-5 g/zi asociat
sau nu cu acetazolamid 750-1000 mg/zi n cure intermitente. n cazul unor
des<:rcri brutale de acid urie (chimioterapii pentru stri maligne). meninerea
unei diureze ridicate se face cu furosemid.
Litiaza uric se trateaz la tel ca nefropatia.
Tratamentul gutei cronice tofacee se face pe aceleai principii. aJk
asocieri medicamentoase (allopurinol + uricozurice + colchicin) n prezena unui
aport lichidian mare. Dup un an Je tratament se pot observa regresii sau dispariii
ale depozitelor tisulare Je aciJ urie. Terapia chirurgical este pstrat pentru
cazuri le n care tofi mari stnjenes<.: mecanica articular sau prin prezena lor n
tunelul carpian proJuc compresie a nervului maedian.

i
3

:Ei

EVOLUlE I

PROGNOSTIC

Evoluia bolii este diferit i imprevizibil n funcie de intensitatea


viciului metabolic. Je graJul de afectare renal, de momentul apariiei primelor

1
1

31

1
i

COtvDROCALCf,/\lOZA SAU PSEUDOGUTA

201

~emne. Cazurile cu debut n copilrie sau tineree au un prognostic mai puin


bvorahil n lipsa tratamentului. n cazul urmi\rii unui tratament riguros. prognosticui se ameiioreaz foarte mult.
Guta secundar ~i confund prognosticul cu cel al suferinei principale.

CONDROCALCINOZA SAU PSEUDOGUTA


Aceast suferin a fost identificat relativ recent i este urmarea depunerii
intraarticulare de cristale de pirofosfat de ealciu dihidrat (Ca2 P2 0 7 2 H2 0 l-1 20).
Marea asem~mare clinic cu guta i-a atras numele de pseudngutrt. iar faptul c la
examenul radiografie sau histochimie se detecteaza sruri de Ca n cartilajul
articular hialin sau fihros. a fcut ca boala s mai fie denumit i Cllndrocalcinoz.
n prezent n unele publicaii ea mai apare ~i sub denumirea de hoala
depozitelor de pirofosfat de calciu. Incidenta suferinei este apreciat la jumtate
din cea a gutei. ea apr<nd cu precdere la varste naintate. Studii anatomopatologice evideniaz depuneri articulare de cristale de pirofosfat de calciu la 6% dintre
subiecii peste 70 de ani, ~i la 25% dintre cei peste 90 de ani.

FIZIOPATOLOGIE
De::;i incomplet lmurit. patogenia pseudogutei este consideratrt a fi
determinat~t de un viciu aprut n metaholismul pirofosfailor. n mod normal.
pirofosfatul nu este rezultatul unei ahsorhii digestive. El este produs exclusiv n
timpul desfurrii lanurilor biochimice ale multor reacii de sintez. Cantitatea
de pirot()sfat generat n esuturile adultului normal este imens, fiind evaluat la
cteva kg/zi. El este n sit rapid hidrolizat n ortofosfat n celulele diverselor
esuturi. reuind s treac n ser numai o cantitate foarte redusrt. O alt cale de
catabolism a pirofosfatului este captarea pe suprafaa osului a ionilor provenii din
circulaie sau din esuturile vecine. Aici sunt adsorhii de fosfaii calcici reglnd
procesul osificrii. O tulhurare local a metabolismului pirot()sfailor de cauz
nc neelucidat duce la o producere excesiv n esuturile articulare unde se i
depune sub form de cristale ale unei sri de Ca. Depunerile iniiale se fac circular
n jurul celulelor cartilajului. Acumulri mai bogate duc la necroze ale condrocitelor. Prezenta cristalelor n cavitatea articular este urmarea ,.descuamrii" tor
de pe cartilaj i nu precipitrii lor ntr-o soluie suprasaturat.
Existena cristalelor de pirofosfat de Ca n articulaie declaneaz o
reacie inflamatoare. Ea este cu att mai sever i mai prelungit cu ct cantitatea
i rata eliberrii cristalelor este mai mare. Cu toate acestea intlamaia produs este
de intensitate mai sczut dect cea indus de acidut urie pentru c cristalele de

ARTRITE INDUSE DE M!CROCRISTALE

202

pirofosfat de Ca sunt mai greu fagocitate de leucocitele polimorfonucleare i n


plus au i o capacitate mai redus de !iza a membranelor fagolizozornale.
Prezena pirofosfatului de Ca in cartilajul articular i afecteaz eLtsricitatea
~i supleea. El devine mai rigid i prin aceasta mai friabil n timpul mi~dtrilor.
n plus repetatele procese inflamatoare prin enzime el iherate din poli morfonucleare
au aciune Jestructivrt asupra cartilajului. Peste jum~ttate din bolnavi prezintrt
Jegenerrtri progresive ale cartilajului articular dup un timp de evoluie a bolii.
Fi brocarti laju 1 este mai frecvent afectat Jecf1t cartilajul h ia! in. Articulaii le
cu o cantitate mai mare de fihrocartilaj sunt mai des i mai intens interesate.
Depozite consistente s-au detectat n ligamentele ncruci~ate ale genunchiului, iar
n capsula articular s-au gsit aglmi1er;ui de cristale. Niciodat cristalele nu se
depun n organe parenchimatoase.

CARACTERE CLINICE
Semnele clinice sunt rezultatul asocien1 111 proporii variate ale acuzelor
suferinei inflamatoare acute sau cronice cu cele date de leziunile degenerative ale
cartilajului. n prezent se descriu S tipuri majore de expresie clinicrt a bolii.
n tipul A (25%) aspectul clinic este pseudogutos. Atacurile sunt provocate
de intervenii chirurgicale, traumatisme, boli intercurente i deseori frtr nici o
cauz. Articulatia se nroete, se tumefiaz. are o mobilitate limitat i uneori
este foarte dureroas. n peste jumtate din cazuri intereseaz genunchii i in
ordine descrescrttoare a frecvenei articulaia radiocarpian. articulaiile metacarpofalangiene. old, umr, coate, gleznrt. Rareori sunt interesate articulaiile
interfalangiene ale minii i metatarsofalangiene. n 5% din cazuri afectarea este
multiarticular, simetricrt ~i are o durat mai lung. Deseori ca o condiie asociat
se lntftlnete hiperuricemie. Durata atacurilor acute ~i subacute nu depete
4 sptmni i nu sunt urmate de deformri articulare.
Tipul B denumit i pseudoreumatoid (5%) se caracterizeaz prin redoare
matinal, tumefacie articular, diminuarea mobilitrtii articulare, ngrori
sinoviale. La 10% dintre bolnavi se identifidt n ser factor reumatoid Jar n titru
mic. Sunt afectate mai ales articulaiile radiocarpiene. cot, metacarpofalangiene,
genunchi i umeri. Durata atacurilor este lung (luni). Se nscriu modificri
rad iografice,
n tipul C (25% ), pseudoartrozic cu atacuri acute. durata manifestrilor
clinice se ntinde pe luni sau ani. Genunchii sunt articulaiile cel mai des
interesate, care sunt deformai n genu varus. Deseori sunt prezeni noduli
Heberden i BoucharJ.
Varianta pseudoartrozic fr atacuri acute constituie tipul D (25%).
Acestuia i este caracteristic degenerarea progresiv a cartilajului mai multor
articulaii.

CONDROCALCINOZA SAU PSEUDOGUT4

203

Tipul E nu prezint semne clinice ci numai stigmate radinlogice.


n asociere cu pseudoguta s-au descris o serie de alte suferine dintre care
cele mai frecvente sunt: diabetul zaharat. hiperuricemia. hiperparatiroidismul. boala
Paget. hemocromatoza. ateroscleroza. polianrita reumatnid~t. artrita psmiaziC:i.
boala artrozic.

DIAGNOSTIC POZITIV
n afara semnelor clinice sugestive. dar comune mai multor suferine.
pentru un diagnostic pozitiv. de foarte mare importana este examenul radiografie
~i al lichidului sinovial. eventual al punctiei biopsie sinoviale.
Depunerile abundente de cristale radioopace n structurile fibrocartilaginoase ~i hial ine articu Iare, cani laj, ligamente. capsu lrt ofer o imagine rad inlogicrt
caracteristic. Structurile fibrocartilaginoase prezint calcificri punctiforme ~i/sau
lineare. Meniscurile Je la genunchi sunt cel mai des interesate. Alte structuri
afectate i vizibile radiografie sunt discurile articulare radiocarpiene. simfiza
pubianrt. labrumul acetabular i glenoid i inelul fibros al discurilor intervertebrale.
Discurile sternoclaviculare sunt frecvent afectate. iar articulaia temporomandibular aproape niciodat.
Calcifidtrile cartilajului hialin articular se ntlnesc frecvent. Ele sunt
lineare. paralele cu suprafaa osului subcondral i apar mai frecvent la articulaii
man.
Uneori apar i chiste nsoase localizate sub platoul tibia!.
Analiza lichidului sinovial relev n cazurile acute i n unele cazuri cu
evoluie cronicrt un numar mare de leucocite (pn la 20 OOO/mm 3 ). n lichid se
evideniaz cristale neregulate sau rombice de pirofosfat de Ca ce sunt vizibile la
lumina polarizatit i se gsesc att liber ct i n interiorul leucocitelor polimorfonucleare.
La puncia bioptidt se pot observa cristale izolate sau aglomerate n
celulele sinoviale.

DIAGNOSTIC

DIFERENIAL

Asemnrile clinice cele mai pregnante pe care le face atacul de pseudosunt cu guta i cu artrita septic. De gut se Jifereniaz prin localizare
electiv la genunchi. prin examenul radiografie cu opaciti lineare n fibrocartilaj
i prin analiza microscopic a lichidului sinovial n lumina polarizat ce permite
vizualizarea cristalelor. Culturile. coloraiile bacteriologice ca i aspectul
macroscopic al lichidului articular definete cu uurin artrita septic.
De fapt. descoperirea de cristale caracteristice de pirofosfat de Ca n
lichidul sinovial sau n membrana sinovial ca i calcificrile lineare observate la
gur

204

ARTR!TE INDUSE DE MiCROCR!STALE

radiografie n zonele de proiecie a cartilajulu sunt patognnmonice ::;i exciud cu


uurin~L atum:i cnd sunt prezente, orice alt cntirate care ar avea puncte comune
clinice cu pseuJoguta.

TRATAMENT
Aspirarea lichidului sinovial (pentru eliminarea cristale!or) i injectarea
de corticoizi aduce ameliorri uneori spectaculoase. Cteodat atacul
acut nu poate fi stpnit dect cu fenilhutazon 600-800 mg/zi, in 3-4 prize. Se mai
poate folosi indometacinul n doze de 75-150 mgizi, in 2-3 prize, in cur de l0-14
zile. n situaii de contraindicaii ale acestor medicamente, se poate recomanda
colchicina dup schema de tratament a atacului de gut. Se prefer ns cnlchicina
intraarticular

injectahil.

PROGNOSTIC
Tipul de prezentare clinic determin prognosticul suferinei. Tipul C are
un prognostic mai sever, iar tipul E tr semne clinice este cel mai benign.

BOALA CU DEPUNERI DE CRISTALE DE APATIT


Suferina

este rezultatul depunerii tisulare periarticulare sau intraarticulare


de cristale de hidroxiapatit [Ca5 (P04 )3 OH]. Cauza acestui fenomen este
necunoscut. Expresia clinic este fie a unei artrite n cazul depunerii de cristale
n cavitatea sinovial fie a unei periartrite n cazul depuneri! periarticulare. In
ambele situaii fenomenul clinic este acut sau cronic.
Periartrita intereseaz mai frecvent umerii, trohanterul mare temura!, cotul,
articulaia radiocarpian, degete, genunchi (media!). Zona este tumefiat iar
tegumentul este eritematos. Int1amaia acut afecteaz mai ales bursele sinoviale.
Artritele au aspect de atac de gut. n ordine descresctoare sunt interesate degetele
minii i piciorului, articulai a radiocarpian, genunchi i old. Rareori artritele
sunt ernzive.
Dimensiunea mic a cristalelor (0, 1-1 .tm) le face n mod obinuit
neidentificabile. Sunt evideniabile Ia microscopul electronic, spectroscopie n
infrarou, difracie cu raze X. Microscopia optic identific numai aglomerri de
cristale care apar ca globule strlucitoare nehirefringente. Coloratia cu rou de
alizarin servete ca metod de screening pentru microscopia optic. Examenul
radiografie arata depuneri radioopace peri- i intraarticular.

E
~

~~

BOALA CU DEPUNERI DE CRISTALE DE APATITi

E"

De:,eori hoala se a:;nciaz cu sclcrodermia sau cu dermatomiozita. Ea mai


poate s apari1 la bolnavii dializati pentru insuficient renal cronic.
Tratamentul cu antiint1amatoare nesteroidiene are prima indicaie.
Eliminarea chirurgical sau prin aspiratit a depozitelDr perianiculare sau articulare
poate fi urmat Je vindecri durabile.

205

!E

~
~
~

E.

BIBLIOGR;Lr;'!E
l.

..,

'
4.
5.
6.

7.

X.

Bccker M.A.Gout: palH>g,:t1<;~i~ ,,f hypemri.:emia-in "Primcr of rhcumatic diseascs" 9tl,


Eli-Sdltll!Jacher (hl)-Arthrili~ f,,umlat;un 19811 p.!95
Gmtcr R.A.,Anrews R.P.-Pscud''!"'lltin "Diagnostic c~nd management ofrheumalic discases" .!nd
Ed-Katz (Ed)-Lippincort 1990 p.562
Kelky \\' N .-Gout ;md rciuted dis.lrdcrs of puri ne mcraholism-in "TextboPk of rheum:.\tolo~y" lst
Ed-Kdiey. Harri~. Ruddy, Sledge (Ecls)-SmJnckrs l9Rl p.l397
Howcii D.S.-Discases duc \<) the deposition of eakinm pyrophosphut ami hydroxyapmitc-in
"Texthnok cf rheumatology" ist Ed- Kelky. l-brris, Rudcly. Sledg: (Et~.>) ..Smmdcrs 19Xl p. l43R
Levinson D .J ... c!inic:il gont and p:1lhngcncsis ,,f hypC:mricemia- in "Arthriti:> and allied cunditi. m;:"
1! th Ed-MeCarly (Ed)-Lea & Fehit:er 191-\9 n. !645
McCarty D .1. -Cryst:d ckposii l'n diseascs: calcium pyroplwsphat dihydrat.: (pscudogoul) am! h.tsic
c<:kium phosphatc-in "Rhewnaw!o~y ami !mmunology" ~nd Ed-C'ohcn.Bennctl (Eds)-Grune &
Straltclll 19R6 p.JJR
Tate G., Seimmaeher R. -Gour: dinical fcawrcs-in ., Primcr or rhcummic discases" 9th Ed-Schumachcr (Ed)-Arlhritis Foum!alion l4J-lR p. !9R
Tcrkeltauh Ra., Ginshe,l! M.H .. Mc Carty D .J.-Pathogenesis and trcatment of cry>tal induced
inllammalion-in "Arthritis ;.nd c.llied cnnditions" ll th Ed-MeCarly (Ed)-Lea & Fchigcr 191\9

p.l691
\\'allacc S.L., Sing..:r J.Z.-Gout: trcatmcnt-in "Primcr of rhcumatic discascs" 9th Ed-Schumaehcr
(E<l)-Arthriti;: Foundation 19118 p.202
10. Ts'ai .. i:nl Yn-Gout-in "Diagnostic and management of rhcumatic discascs" 2nd Ed-Katz
(Ed)Llppincolt 1990 p.544
11. Wonmanm R. L.-Managemclll ot hype!1Jrieemia-in "Arthritis and allicd conditions" llth
Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fcbigcr 1989 p. 1677
12. \Vynga;,rdwen J.B.-Gcmt-in ''Ceci! tcxthook of mcdieinc" 19th Ed- Wyngaarden, Smith,Bennclt
(Eds)- Saunders 1992 J!. 1107

9.

BOALA
ARTROZIC

Suferina artrozic

se

caracterizeaz

prin ueteriorarea cartilajului articular


nsoit ue cre~terea activitii osului suhcondral. Boala face parte din grupa
reumatismelor degenerative i poate fi ntlnit n literatur i suh alte denumiri
ca: osteoartrit. artroz. sau artrit hipertrofie~!. Ea este cea mai frecvent
suferin reumatic. inciuena ei crescnd ouatrt cu vrsta. maximum fiind ntre
55 i 75 ani. Aproximativ 10% uin populaia peste 60 de ani este afectat de hoata
artrozic. Femeile sunt mai des interesate dect brbaii (FIM = 211 ).

ETIOLOGIE
Boala artrozic nu are o cauz cunoscut. Etiologia acceptat este socotit
a fi multifactorialrt. Sunt luate n consideraie: vrsta (ce ar aciona prin
mh{ttrfmirea esutului conjunctiv). o predispoziie genetic, stresul mecanic
(suprasolicitrtri articulare repetate. traumatisme. intervenii chirurgicale ortopeuice,
anomalii ue static i mecanic articular etc.), modificri hiochimice ale
cartilajului (matrix i proteoglicani de structur alterat sau enzime degrauative
excedentare). suferine intlamatoare articulare (prin lezarea cartilajului articular).
Rareori cauza bolii se poate identifica i atunci suferina este socotitrt
secundar. iar cnd acest lucru nu este posibil boala este considerat a fi primar
sau idiopatic.

PATOGENIE
Mecanismul exact de producere a bolii nu este cunoscut, dar observaiile
datele experimentale existente ofer o explicaie patogenic.
n mod normal cartilajul articular este supus unui proces lent dar continuu
ue remodelare intern. proces care este rezultatul activitii condrocitelor (mai ales
cele din zonele medii i bazale) i a celulelor sinoviale. Condrocitele normale au
o rat de diviziune foarte redus datorit unei sinteze sczute de ADN. Ele au
nsrt o intens activitate metabolic secret~md proteoglicani, colagen i enzime
cataholice (catepsine D. proteaze. colagenaze etc.). Sintezele enzimatice pot fi
stimulate de celulele mononucleare dar intluena acestor celule este mic datorit
irigaiei foarte reduse a cartilajului i care se limiteaz numai la zona de fixare a
acestuia pe os. Contribuia celulelor sinoviale la echilibrul metabolic al cartilajului

clinice

BOALA ARTROZICA

207

este redus ~i se face n special prin secreia unor proteine I111CI. Integritatea
cartilajului este meninut mai ales de proteoglicani, substane care sunt puternic
hidrofile, dar care n condiii normale sunt semihidratate. Prin aceasta se
ngreuiaz difuziunea i implicit aciunea destructiv a enzimelor condrncitare.
n boala artrozic:i sub intluena factorilor etiologici se mmlificrt comportamentul condrocitelor. Unele celule mor i elibereaz n mediu enzime litice iar
restul de celule viabile au o sintez crescut compensatorie de proteoglicani.
colagen, matrix i enzime. La nceput producia global de proteoglicani este
amplificat[t de aproximativ 5-6 ori prin cre~terea secreiei celulelor restante. Apoi
are loc o prbuire brusc[t a sintezelor datorit~l scderii numrului de cDndrocite
vii i active. n perioada de cretere a sintezei are loc i o schimbare a raportului
normal al tipurilor secretare. keratan-sulfatul fiind produs n cantiti mai mici
dedt condroitin-sulfatul.
Aceleai oscilaii cantitative ale sintezelor intereseaz i colagenul. n
momentele iniiale de cretere a produciei are loc i Il schimbare a raporturilor
tipurilor de colagen secretat. Tipul ll normal este produs n cantitrti mai reduse.
iar tipul I cu elasticitate i rezisten;:i mecanic inferioare este fabricat excedentar.
Reeaua de colagen devine mai laxrt. fenomen la care contribuie i orientarea
anormalrt a fibrelor. Laxitatea reelei de colagen favorizeaz hidratarea excesiv
a proteoglicanilor cu umflarea i expansiunea lor i alterarea consecutivr1 a elasticitii cartilajului care devine mai vulnerabil la presiune i mai permeabil pentru
enzune.
n ceea ce privete enzimele lirice care degradeaz proteoglicanii i
colagenul. acestea se gsesc n cantit~ti sporite prin eliberare din condrocitele
lezate i datorit[t sintezelor crescute ale celulelor vii i hiperactive. Simultan se
nscrie o sdtdere a inhibitorilor naturali sintetizai de celulele 8 sinoviale.
O ipotez patogenidt ce integreaz datele de mai sus consider dt insulte
primare multiple i deseori necunoscute conduc la eliberarea din condrocite a
enzimelor prnteolitice i colagenolitice care degradeaz matrixul, proteoglicanii i
colagenul. m<ii ales n condiiile unui cartilaj vrstnic. Osul subcondral sufer
microfracturi ca urmare a scderii capacitii de amortizare a ocului mecanic de
dttre un cartilaj alterat. n acest timp prin proliferri celulare (reduse) i mai ales
prin creterea sintezelor se ncearc o meninere a integritii cartilajului. Insuficiena proceselor reparative permite dezvoltarea modificrilor degenerative.
Evenimente intlamatoare ce pot aprea n mod pasager amplific procesul
distructiv. Originea lor poate fi uneori micrncristalinrt prin eliberarea n cavitatea
articular a unor cristale din structura osoas (hidroxiapatita, pirofosfat de calciu)
ce induc o artdt nespecific. Cu valoare redus sunt implicate inele patogenice
imune mediate humoral (complexe imune detectate n cartilaj) sau celular (limfocite
T sensibilizate la proteoglicani).

208

BOALA ARTROZ!C

Formarea ue osteofite (proliferri marginale de os) este al doilea prnces


important al bolii artrozice alturi de degradarea cartil<~jului. Relaiile ntre cele
dou fenomene nu sunt eluciddte. S-a sugerat c apariia osteofitclor este rezultatul
pro!iferrii vaselor de snge n zonele carti!ajului degenerat sau urmare a
microfracturilor osului subcnndral. Osteofit ele sunt acoperite de cartila1.
1n aceste condiii patologice activitatea osteohlatilor din aceste zone este
crescut, ceea ce Juce la o ngroare a structurilor os1laSe radioopace suhcondraie.
n afar de osteoscleroza subctmdral i osteofitoza marginal, osul mai
poate inscrie i osteoporoza epifizar de grade diferite.
Sinnviala articulaiei suferinde se ngroa prin proliferarea celulelor
sinoviale i printr-o infiltrare moderat limfoplasmocitar.
Capsula artit.:ular i ligamentele se ingroa de asemenea ca urmare a unui
proces de fihrozare.
Aceste uitime modificri se inscriu ntr-un moment tardiv al evoluiei holii.

ANATOMIE PATOLOGIC
,

Imaginea morfologic a hilantului metaholic negativ al cartilajului se


exprimft iniial printr-o "scmoare" superficial i fisurare fin a acestuia.
Progresia condiiilor etiologice face ca fisurile s se accentueze iar volumul
cartilajului articular s scad. Gradul de afectare este diferit pe suprafaa cartilajului. n unele locuri apar eroziuni focale i apoi cont1ueme. Este de asemenea
posibil ruperea cartilajului, cu detaarea n cavitatea articular a unor fragmente
mici denumite "oareci articulari'. Se pot nscrie chiar zone lipsite total de cartilaj
ce permit evidenierea osului suhcondral neted i dens care poate prezenta
microfracturi.
n contrast cu aceste modificri ulcerative ale cartilajului, la os se remarc
formarea de pinteni osteofitici ia marginea suprafeei artieulare. n plus se ohserv
ngroarea i scleroza osului suhcondral i apariia de chiste osoase juxtaarticulare.
Aspectul histologic este dominat de comportamentul numeric al condr(lcitelor. Iniial se ohserv o stare de Jiscret hiperceluiaritate pentru ca apoi s se
marcheze o hipoce!u!aritate.
Toate aceste modificri duc la ngustarea spaiului articular, la deformri
i suhluxaii.

SEMNE CLINICE GENERALE


simptomele suferinei sunt de obicei localizate la una sau dou
articulaii. Prezena lor la mai mult de dou articulaii sugereaz o alt suferin.
Simptomele clinice rareori sunt n concordan cu semnele radiologice.
Semnele

1
!=

1=

~
~

:==

:=
i
~

ii

!E

~
=
~

~.

1
~

BOALA A!?TROZ!CA~

209

Durerea articular~t este unul dintre cete mai timpurii simptome. Ea apare
in special dup efort fizic ~:i poate sa st; atenueze prin repausul articulatici. Odat
cu progresia holii poate s apar i in repaus. Frigul i vremea umed pnt s<l
:1graveze durerea. Cartilajul neriind inervat durerea se nate n alte structuri intra~i periarticulare. Ea ar putea fi produs prin ridicarea periostului de c~itre
proliferarea osului i cartilajului, sau de ctre microtracturie osului suhcondral sau
de ctre sinovial. Apari{ia sinovitei produce durere prin int1amaie.
Redoarea articularii este quasi prezent dup repaus prelungit ~i de obieei
dispare dup J0-15 minute de mobilizare a artieulatiei.
I\'licrtrile pasive i active pot fi limitare dattlrit redorii sau fibrozrii
esuturilm moi articulare i/sau periarticulare (capsul. tendoane etc.).
Examenul nhiectlv poate gsi o articulaie mrit de volum ca urmare a
:>inovitei sau a illlK!ifidtriior pro!iferative din (1S i cartila.J. Palparea articulaiei n
timpul micrilor evideniaz cracmente. n momente avansate de evoluie pot fi
vazute deformri articulare i suhluxaii.
n cazul tuturor localizrilor simptomatologia clinic este identic. ntre
articulaii exist unele la care suferina artrozic apare preferenial.
EXAMENE PARACLINICE

Examenul radiografie al articulaiei este cea mai comun explorare i are


cea mai mare importan pentru diagnostic. Imaginea de fa sau de profil evideniaz modifidtrile anatomopatologice suferite de os i de cartilaj i se traduc prin:
-- ngustarea spaiului articular ca urmare a deteriorrtrii cartilajului;
- osteosc!eroza suhcondral (eburnare);
- prezena de chiste osoase suhcondrak;
- osteofitoza marginal;
- osteoporoza epifizar inconstant i necaracteristic.
Prin examenul scintigrafic care folosete Te 99m se pot detecta anomalii
care preced apariia semnelor radiologice.
n cazul artrozelor secundare, se impun explorri specifice determinate de
etiologia suferinei (endocrin. metabolic etc.).

LOCALIZAREA LEZIUNILOR
Cele mai frecvente localizri ale procesului artrozic sunt la articulaiile
intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale ale degetelor
minii, trapezo-metacarpian a policelui i metatarso-falangian a halucelui.
Coloana vertebral. Modificrile degenerative sunt frecvente i sunt
cuprinse suh numele generic de spondiloz sau spondilartroz. Ele pot interesa
articulaiile disco-vertehrale i/sau articulaiile interapofizare (posterioare). Cele

210

BOALA ARTROZIC

mai ntlnite localizri sunt n zonele de maxim mobilitate a coloanei vertebrale


(C5, T8, L3).
Artroza disco-vertebral debuteaz prin lezarea iniial a discului
intervertebral, mai exact prin deteriorarea nucleului su pulpos i apoi a inelului
su fibrocartilaginos. Scderea elasticitii nucleului pulpos (datorit pierderii de
ap sau solicitrii mecanice excesive) face ca presiunile preluate n mod normal de
ctre acesta s fie transmise aberant structurilor vecine i s duc la solicitarea
neuniform a lor. Drept urmare ligamentele paravertebrale vor fi mpinse nainte
sau lateral, determinnd de cele mai multe ori apariia de osteofite ce se dezvolt
mai ales pe faa anterioar a corpilor vertebrali, localizare de obicei asimptomatic. Apariia lor n poziie postero-lateral poate duce la afectarea rdcinilor
nervoase la trecerea lor prin gurile de conjugare determinnd o simtomatologie
ele tip algic radicular.
Uneori nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al cliseului intervertebral
deteriorat ele presiunile anormale exercitate asupra lui i herniaz. Cnd procesul
se produce lateral spre gurile de conjugare sunt afectate rdcinile nervoase, iar
cnd (mai rar) ruptura se produce median spre posterior se instaleaz sindromul de
compresie medular.
Afectarea articulaiilor interapofizare poate duce n cazuri severe de
eroziuni cartilaginoase la o uoar alunecare anterioar a corpilor vertebrali
(spondilolistez).

Simptomatologia clinic poate fi absent mult timp. Cnd apare, ea este


de durere ce poate fi localizat n zona afectat sau poate fi de tip
radicular. Durerea local i are originea n suferina ligamentelor paravertebrale
destinse anormaL n capsula articular sau n sinoviala inflamat, sau n periost.
La durerea local mai poate contribui i spasmul musculaturii vecine.
Durerea radicular poate fi produs prin compresia rdcinii nervoase fie
prin hernierea lateral a nucleului pulpos al discului intervertebral fie prin osteofite
formate n gurile de conjugare. Afectarea unei rdcini nervoase se poate exprima
prin durere, parestezii, anestezie n zona dermatomului corespunztor, prin
alterarea retlexelor osteo-tendinoase (n cazul afectrii cervicale sau lombare)
i/sau prin tulburri motorii ale grupelor musculare cu inervaia afectat.
Spondilartroza are cteva caractere particulare determinate de segmentul
de coloan vertebral interesat.
n cazul localizrii cervicale leziunile de discartroz pot fi nsoite i de
atectarea articulaiilor unco-vertebrale. Cel mai frecvent sunt interesate vertebrele
C5-C6. Artroza interapofzar, dei de inciden mai mic, angajeaz mai des
interliniile articulare C2-C3 i C3-C4. La semnele clinice comune (dureri
localizate sau radiculalgii ale plexului brahial) se pot aduga uneori cefalee
occipital, ameeli, vertij, mai rar tulburri vizuale (diplopie, scotoame etc.) sau
nstagmus. Aceste din urm semne sunt explicate printr-o compresie direct
dominat

1
1
i
~

1~
E

1
E

BOALA ARTROZJC
arterial

211

sau prin iritarea filetelor nervoase care nconjoar arterele vertebrale, de


osteofitele localizate posterior. Compresia direct sau vasoconstricia indus
compromit irigatul vertebro-hazilar cu consecinele neurologice menionate
(sindromul Barre-Lieou). Uneori interesarea rdcinilor cervicale inferioare se
poate manifesta clinic prin precordialgii, ceea ce impune diferentierea strii clinice
de o suferin coronar. Simptomatologia menionat poate fi declanat de
micrile de rotaie ale capului. Spondilartroza cervical extrem de rar se poate
complica cu sindrom de compresie medular.
Afectarea coloanei vertebrale dorsale poate fi cauzat de senescen sau
poate tl secundar unor modificri de static vertebral, iar la tineri de boala
Scheuermann. n cazul producerii printr-un mecanism de mbtrnire discal
semnele subiective sunt n majoritatea cazurilor destul de terse, dar se poate marca
o cifoz moderat.
Boala Sheuermann este o suferin n care zona de cretere osteocartilaginoas a platourilor vertebrale sufer mici necroze ce pot induce modificri de
nlime a corpilor vertebrali sau hernii discale intraspongioase (noduli Schmorl).
Apare la adolesceni (14-18 ani) i mai ales la sexul masculin. Se traduce clinic
prin dorsalgii i prin apariia unei cifoze dorsale care are uneori tendin la
progresie, ca urmare a deformrii cuneiforme a mai multor corpi vertebrali. n
timp la marginea corpilor vertebrali pot aprea osteofite, stigmate ale procesului
degenerativ.
Cnd osteofitele din boala artrozic se dezvolt exagerat i se unesc ntre
ele formnd adevrate puni osoase, groase, verticale intervertebrale anterolaterale,
situaia este numit spondiloz hiperostozant, hiperostoz idiopatic difuz,
hiperostoz anchilozant senil sau sindromul Forestier i Rotes-Querrol. Coloana
toracal inferioar este zona afectat cu predilecie. La aceti bolnavi se ntlnete
cu mare frecven diabet zaharat chimic sau manifest, iar apartenena lor la tiparul
genetic HLA B27 este mare, ceea ce poate crea confuzii cu spondilita anchilopoietic. Date experimentale i observaii clinice ridic problema responsabilitii
excesului de retinol n geneza bolii.
Criteriile radiologice pozitive ce caracterizeaz sindromul Forestier i
Rotes-Querrol i care l deosebesc de spondilita anchilopoietic i de spondiloza
dorso-lombar comun sunt multiple:
- prinderea a cel puin patru vertebre;
- pstrarea integritii discului cu meninerea nemodificat a nlimii
spaiului intervertebral;
absena osteosclerozei marginale a corpilor vertebrali;
- lipsa eroziunilor i a sclerozei n articulaia sacro-iliac;
- existena facultativ a unui spaiu radiotransparent ntre corpul
vertebrei i calcificarea ligamentar anterioar.
ctre

212

BOALA ARTROZiCA

n unele cazuri suferinta 'le asociaz cu osteofitoza exagerat i la alte


periferice, gener~ind sindromul de hiperostoz scheletid. difuz

articulaii

idiopatic.

n spondilartroza lomhar durerea local se ntlnete frecvent. Ea poate


fie nsoit de durere de tip radicuiar. Rdcina afectat se identific prin
aprecierea retlexuiui rotulian (modificat n cazul interesrii rdcinii L3 sau L4),
achilian (rdcina S1) i prin aprecierea fortei n musculatura gamhei (mersul pe
vftrturi imposihil n afectarea rdjcinii S 1, iar mersul pe clcie greu de realizat
n cazul interesrii rdcinii L5). Cnd exist apofize spinoase mai mari i n
condiii de hirerlmdoz sau ca urmare a turtirii discurilor intervertebrale poate
apftrea un cnntact ntre cele dou apofize ale unor venehre vecine. Are loc o
mndelare reciprPc;T a lor cu dezvoltarea unor neoarticulaii interspinoase ce pot
prin inflamaie s devin:l dureroa~e. Aceast artroz inter:.;pinoas apare cel mai
frecvent n regiunea lomhar i se produce mai des la femei. Ea mai poarti't numele
de boala Baastrup.
Rareori se proJuce sindromul de compresie medular prin hernie de disc
cervicalrt sau toraca![t. El nu apare n cazul localizrii !ombare. deoarece mduva
spin~trii se termin la nivelul vertehrei Ll. Hernierea median la nivelul coloanei
lombare pnlllucc sindwmul de "coad de cal" n care domin tulhurrile
sfincteriene ~i de sensihilitate n zona perineal.
Diagnosticul paraclinic al spondilartozei, indiferent de localizare, este
eminamente radiografie, rareori fiind nevoie de o explorare tomografic sau
s

scintigrafic.

La radiografia de fa se urmrete:
-- rectitudinea coloanei vertebrale;
-forma i dimensiunile corpilor vertehrali i ale spaiilor intervertebrale:
- aprecierea densitii osoase;
-- existena unor osteocondensri ale platourilor vertehrale;
- prezena de osteofite marginale.
Radiografia de profil poate pune n eviden:
- un proces de cifoz;
- modificare de fmm i dimensiune a corpilor vertehrali;
- existena de hernii intraspongioase;
-- prezena osteoartroze!or interspinoase;
-- osteofite anterioare:
--- eventuale deplasri ale corpilor vertebrali (ante sau retrolistezis).
Se mai pot practica tomografia computerizat, explorarea prin rezonan
magnetic sau mai ales mielografia pentru detectarea unui sindrom de compresiune
medular prin hernie discal.

BOALA ARTROZ!C{

213

Rac.liografia ohlic 3/4 este folosit pentru detectarea osteofitelor dezvPitate


postero-lateral n interiorul gurilor de conjugare. Cnd acestea se gftsesc la
coloana cervical{t, ele explic radiculalgiile piexuiui hrahial.
Mna. ntre articulaiile m;linii, cel mai des interesate sunt cele interfalangiene distale, unde osteofitele marginale realizeaz aa-numiii "noduli Hehenlen".
Deformrile articulare sunt frecvente i pot produce n planul 1lrizontal deviere
ulnar sau radial a ultimei falange. Nodulii Heberden se dezvolt incet n luni sau
ani, dar se pot forma ~i intr-un interval de timp mai mic. caz n care apariia lor
este frecvent precedat de fenomene int1amatoare severe. Femei le sunt mai des
afectate dec;lt hrbaii. Reacia sinovi<d este n general redusrl. Se nscriu ns
cteodat reacii violente intlamatoare cu edem i hiperemie. posibil ca urmare a
unor stimulri microcristaline.
Simultan. ulterior. sau mai rar iniial, pot fi afectate n acelai mod
articulaiile interfalangiene proximak, situaie n
care nodulii similari poart
numele de .,noduli Bouchard". Ei sunt localizai mai frecvent la index i medius.
O alt localizare frecvent la mftn este la rrima articulaie carpo-metacarpian (rizartroz). Ctendat n afarrt de ngustarea spaiului articular ~i de
dezvoltarea de osteofite pot aprea i suhluxaii ale primului metacarpian n
articulaia pe care acesta o face cu osul trapez. Si n acest caz evenimentele pot fi
simultane sau independente de afectan~a articulaiilor interfalangiene.
Modificrile artroz:ice aprute in cazul hemocromatozei sunt localizate
preferenial la articulaiile metacarpo-falangiene ale degetelor 2 i 3.
Cotul. Artroza cotului se dezvolt foarte rar i apare mai ales posttraumatic sau la muncitorii manuali care t\)!osesc ciocane pneumatice. Progresia in
timp a holii poate duce la limitarea micrilor n aceast articulaie.
Umrul. n aceast articulaie nu apar dect excepional de rar procese
artrozice deoarece aici nu se dezvolt presiuni asupra cartilajului.
Picior. Suferinta primei articulaii metatarso-falangiene este cea mai
frecvent afectare. Proeminenta med1al a osteofitelor este caracteristic ~i
denumit n mod curent ,. mont'. Dezvoltarea suferinei poate fi accelerat de o
nclminte strmt.

lnteresarea artrozic a altor articulatii ale piciorului este mai rar i


deseori este consecina unor modificri de static (picior plat).
Genunchii sunt frecvent afectai. Gonartroza (artroza genunchi lor) deseori
este nsoit de o sinovit medie, cu prezena posihil de exsudat. n cazul unei
imohilizri mai ndelungate musculatura periarticular se atrofiaz cu rapiditate.
Cnd modificrile degenerative se produc inegal ntre zona medial ~i cea lateram
ale platoului tihial, articulaia genunchiului se deformeaz (genu varus sau genu
valgus) i devine instahil. Pot s apar suhluxaii. Uneori este afectat bursa
patelo-femural. n acest caz se impune cercetarea depunerii de cristale de pirot(lsfat de calciu dihidrat.

214

BOALA ARTROZIC

Modificrile degenerative ale cartilajului rotulei cunoscute sub denumirea


de Condromalacia Patellae, interpretate n trecut ca o entitate distinct, sunt
socotite acum ca o expresie a bolii artrozice a genunchiului.
oldul. Coxartroza primar apare mai des la brbai spre deosebire de
gonartroza care este mai frecvent la femei. Formele secundare se dezvolt de
obicei ca urmare a unor malformaii coxo-femurale, cel mai des subluxante.
Durerea din coxartroz apare la mers i mai ales la urcare i coborre. Ea poate
fi local sau retlectat n regiuni vecine, n creasta iliac, n fes, sau chiar spre
genunchi. Micrile pasive ale articulaiei sunt limitate de durere. Coxalgia poate
fi confundat cu durerea din int1amaia bursei trohanteriene ce se atl ntre
m.gluteus maximus i marele trohanter. Deosebirea ntre cele dou suferine o
face mobilitatea n articulaia oldului care este limitat i foarte dureroas n
cazul coxartrozei. n aceast suferin se poate marca scurtarea membrului
inferior. Aceasta induce poziii statice vicioase i dificulti de mers, cu
modificri consecutive pe coloana lombar. Examenul radiografie nregistreaz n
afara semnelor generale (ngustarea interliniei articulare, producere de osteofite,
osteoporoz) deformri ale capului i cotilului temura!.

TRATAMENT

Tratamentul bolii artrozice urmrete ndepartarea durerii, creterea


n articulaiile suferinde i mpiedicarea progresiei bolii. Aceste scopuri
pot fi realizate printr-o reducere a solicitrii articulare, prin modaliti medicamentoase i fizioterapeutice sau prin intervenii chirurgical-ortopedice.
Bolnavilor obezi li se recomand corectarea greutii printr-o diet
hipocaloric, mai ales dac articulaiile suterinde sunt cele ale coloanei lombare
sau ale membrelor interioare.
Pacienilor care practic meserii ce solicit articulaiile n mod nefiziologic, li se sugereaz schimbarea locului de munc sau ntreruperi intermitente ale
procesului pentru perioade scurte de timp n care s se practice o gimnastk
recuperatoare.
Exerciiile fizice amelioreaz mobilitatea articular i previne atrofia prin
inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preterate exerciiile izometrice.
Procedurile fizice includ folosirea cldurii fie sub form de bi calde,
mpachetri cu parafin, diatermie, infraroii, ultrasunete. Uneori cldura umed
este preterat celei uscate de ctre unii bolnavi. Rareori cldura agraveaz durerea
i atunci se pot recomanda aplicaii de pung cu ghea.
Coreciile chirurgical-ortopedice implic rezecia marilor osteofite, artroplastii, artrodeze sau alte proceduri.
Medicamentele utilizate n terapia artrozelor vizeaz n special ndeprtarea
durerii, remiterea int1amaiei exsudative i refacerea cartilajului. n acest sens se
mobilitii

BOALA ARTROZIC

215

folosesc n special antiint1amatoare nesteroidiene pe cale general sau topic local,


medicaie corticoid ce se administreaz local intraarticular i extracte de cartilaj.
Tolerabilitatea digestiv, prezena unor suferine simultane, costul medicamentului i experiena medicului n folosirea drogului determin selecia i
recomandarea sa.
Cu valoare antialgic i/sau antiint1amatoare se apeleaz la medicamente
din grupa celor nesteroidiene. Este de evitat fenilbutazona pe cale general din
cauza marii sale agresiviti digestive.
Observaii experimentale arat c unele dintre aceste medicamente (acid
acetil-salicilic, indometacin) datorit proprietilor lor antiprostaglandinice au
efecte secundare defavorabile atunci cnd sunt administrate n cure prelungite.
Interferarea metabolismului proteoglicanilor ar avea urmri pe reparaia microfracturilor osului subcondraL ceea ce ar duce la apariia de chiste n aceste zone.
Unele dintre substanele nesteroidiene sunt ncorporate n unguente pentru
folosire local.
Substanele corticoide se prescriu intra- sau periarticular. Injectarea
intraarticular este indicat mai ales n perioade de int1amaie articular cu lichid
sinovial abundent. Administrrile repetate pot da ns deteriorari ale cartilajului,
de aceea se recomand spaierea prizelor, mai ales n cazul articulaiilor
membrelor inferioare care sunt supuse n mod permanent presiunii greutii
corporale. Injeciile periarticulare sau n tendoane nu sunt nsoite de efecte
negative asupra cartilajului.
n scopul refacerii cartilajului se administreaz extract de cartilaj sau
acetilglucozamin n injecii im. Rezultatele favorabile pretinse nu sunt ns
unanim acceptate.

ATITUDINI TERAPEUTICE SPECIFICE DIVERSELOR


LOCALIZRI
n afara principiilor generale menionate anterior, fiecare articulaie
de cteva soluii terapeutice suplimentare.
La mn, n cazul rizartrozei, se obin beneficii importante prin administrri intraarticulare de corticoizi. n cazurile avansate, invalidante ale suferinei,
se recomand corectarea chirurgical. Int1amaia nodulilor Heberden poate fi
atenuat prin fizioterapie local, cu proceduri calde.
Osteoartrita metatarso-falangian a halucelui ridic problema corectrii
chirurgicale atunci cnd osteofitele marginale sunt de dimensiuni mari.
Gonartroza beneficiaz de exerciii fizice, cele mai recomandate fiind cele
efectuate n ap. Se interzice n perioadele dureroase plasarea n timpul nopii a
unei perne sub genunchi n scop antialgic, pentru c la o folosire ndelungat poate
beneficiaz

216

BOALA ARTIWZICA

fixa articulaia in tlexie. Pentru intlamatia exsuuativ a marii caviti aniculare


sau a bursel<n din jurul articuiaiei se poate apela la corticoterapic loca!rt.
Ostenartrita de ~nld este uneori invalidant ~~ poate Juce la al1l.:hiloz~L n
aceste cazuri in fazele iniiaie se insist pe exerci\ii fizice pasive ~i active pentru
mpiedicarea fihrozei capsulare. cauz important a pierderii mohilitii. Ann )plastia total:~ de o!J are succes in cazurile de anchiloz~i tnta!.
n cazul afectrii coloanei vertebrale cervkak, cldura local ~~
suhstanele analgetice sunt de mare utili tate. n situaii le rare de u n11presie a
rftdcinii nervoase se folose~te tractiunea pe plan lnclin<'L Lombaigia din
spondiloza h1mbar rspunde hine la cldur local. repaus, medi;:a\ic analgetiUi
i/sau antiintlamatoare. Nevralgia sciatidt asPciat poate s dispar Juprt infiitr:1ii
locale paravertehrale, acupunctur. infiltraii epidurale sau rahianestezie. In
cazurile severe cu deficite neurornotmii se impune intervenie chirurgicalri
(laminectomie, nucleoliz, discectomie).

PROGNOSTIC
Evoluia i prognosticul suferinei sunt total imprevizibile n Jhsena
vreunui tratament. Terapia poate intrzia progresia bolii i are valoare profilactic
pentru protejarea articulaiilor contralaterale. ce de obicei sunt supuse unui efort
suplimentar, mai ales in cazul localizrilor la membrele inferioare.

81BL! OGRAFJE
1.

Bole G.G.-Osteoarthritis-in .. Rh.;umntology and lmmunolopf' 2nd Ed-Cohcn, B.:nnell (Eds)- Gmnc
& Stratton !9Ro p.345

2.
3.
4.
5.
o.
7.
8.
9.

Brandt K.D.-Trcatmcnt ot' m;tcoarthritis-in .. Arthritis and a1licd conditions" llth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fchigcr 19R9 p.l fi31
Brandt K.O .. Kovalov K.- Ostcoarthritis-in .. Harrison's principks of intcmal mcdicine' l2th
Ed-\Vilson, Bmunwald, bsclhacher, Pctcrsdorf. F;mci (Eds)-ivlcGraw Hill 1991 p. 1475
Hamcnnan D.D.-Thc hiology ot' usteoarthritis-N.Engl.J.Med. 1989/320/1322
Hough A.J., Sukolntl L. -Patholugy (\t' osteoarthritis-in .. Arthritis and allicd conditions" llth
Ed-McC;trty (Ed)-Lca & Fchiger 1989 p.\571
Howcll D.S.-Etiopathgcnesis of osteoarthritis-in .. Arthritis and allicd conditions" 1lth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fcl1iger 19R9 p.\595
Howcll D.S.-Ostcoarthritis: dcgcncrmi\'e _ioint c\iscase-in .. Ceci! Tcxthook of medicinc" 19th
Ed-Wyngaardcn. Smith, Bennett (Eds)-Saunc\ers 1992 p.l554
Moskowitz R.W.-Ostcoarthritis-in .. Diagnostic ;md m;magcmem of rheumatic discascs" 2nd
Ed-Katz (Ed)-Lippincott 1990 p.5o9
Muskowitz R.W .. Goldherg V. M.-Ostcoarthritis-in .. Primcr ofrhcumatic discascs" 9th Ed-Schmmtchcr (Ed)-Arthritis Fmmdation 1988 p.171

OSTEOPOROZA

Osteoporoza este definit ca o diminuare a cantitii de os pe unitate de


volum. Sunt interesate in egant msura att matricea de susinere ct i componenta mineral. n osteomalacie pierderea de os este determinat n special Je o
insuficient mineralizare, matricea osoas fiind aproape imlemn.
Osteoporoza reprezint una dintre marile probleme de sntate n lume.
mai ales n ceea ce privete omul n vrst.

STRUCTURA, FORMAREA

I RESORBIA

OSULUI

Osul este un esut compus dintr-o matrice organic format n mod


principal elin colagen pe care se Jepun cristale fine de hiuroxiapatit. Aceast
structur este ntr-o permanenta remodelare indus de cele dou tipuri de celule
cu funcii antagonice: osteobla~ti ~i osteoclati.
Osteoclastu 1 induce resorhtia osului formnd caviti de eroziune. Aceast
degradare permanent de os este urmat imediat de o sintezri de matrice osteoid
ce va fi mineralizat ~iva crea o nou unitate funcional numit osteon. Osteonul
este format din lame osoase cilindrice i concentrice. centrate de un canal
haversian n care se gsesc vase sanguine. Osteonii sunt orientai dup liniile de
fur ale solicitrii mecanice.
Osteohlastul. celula implicat n formarea osului, deriv dintr-o celul
progenitoare numit proosteohlast ai crui precursori ndeprtai sunt comuni cu
cei ai esutului conjunctiv. Fiecare osteoblast. dup realizarea unui ciclu de sintez
matriceal, trece ntr-o stare inactivrt numit osteocit. Formarea de os nou este
rezultatul proliferrii i diferenierii pruosteohlatilor i posibil al activrii
osteocitelor.
Matricea osoas de colagen este sintetizat de osteoblast. Ea este format
din molecule de colagen de tip 1, care se asambleaz apoi n fihrile. n afar de
colagen, osteohlastul sintetizeaz i secret i alte proteine componente ale matricei
osoase. Una dintre ele este osteocalcina (o fosfoprntein). Ea fixeaz calciu!
datorit prezenei n structura sa a acidului gama-carhoxi-glutamic. Formarea
osteocalcinei este dependent de vitamina K i este stimulat de l ,25-dihidroxicolecalciferol. Osteohlastul sintetizeaz i osteonectina (o fibroprotein analoagrt
fihronectinei), protein ce formeaz legtura ntre calciu i colagen. n afara
acestor proteine sintetizate de osteoblast. n os se mai fixeaz proteine sanguine ca
serumalhumina i ll a(f-2-glicopwteina. n reteaua de fibrile de colagen se

218

OSTEOPOROZA

localizeaz elementele minerale. Mecanismul intim al acestui proces este total


necunoscut. Se presupune c elementul determinant este aspectul stereochimic creat
de textura fibrilar. Elementele minerale sunt n mod determinant calciu! i
fosforul. Pentru mineralizare este nevoie de o concentraie optim a acestor
elemente n plasma i n lichidul interstiial care scald osteoblatii i osteoclatii.
Se mai gsesc n cantiti mici ioni de Na, K i urme de Zn. n mediu se gsete
fosfataza alcalin, enzim sintetizat de osteoblati care catalizeaz hidroliza
pirofosfatului, permind mineralizarea.
Resorhia osului este un proces complex i foarte puin lmurit n care
sunt implicate celulele osteoclastice bogate n colagenaze, proteaze i fosfataz
acid. Este tiut c nti are loc o resorbie a fazei minerale i apoi a matricei,
aceasta din urm datorit aciunii colagenazelor din osteoclati.
Activitatea metabolic a esutului osos se desfoar n mod continuu i
este de ateptat un echilibru dinamic ntre activitatea litic i cea de sintez.
Cantitatea de esut osos mobilizat de un osteoclast este retcut de aproximativ
150 de osteohlati. n acest proces de permanent remodelare, calciu!, elementul
mineral fundamental, are un turnover care variaz cu vrsta de la 20%/an n
copilrie, la 3-5%/an la adult. ntre decadele 4 i 5 de via debuteaz o resorbie
osoas fiziologic, masa scheletic scznd anual la ambele sexe cu 0,3-0, 7%,
datorit reducerii activitii osteoblatilor indiferent de aportul alimentar de calciu.
Ambele procese, de sintez i de liz sunt modulate de factori interni (n principal
hormonali) i externi (vitamine i substane minerale).

REGLAREA ACTIVITII BIOLOGICE A OSULUI


Echilibrul
este

osteoclastic

funcional
int1uenat

dinamic ntre activitatea osteoblastic i cea


de mai muli factori, ntre care cei mai importani

sunt:
- factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic (hormonul paratiroidian,
vitamina D calcitonina)
'
'
- factori hormonali diveri (glucocorticoizi, androgeni, estrogeni,
hormoni tiroidieni);
- factori de cretere celular (somatomedina, factori de cretere de
origine epidermal, fibroblastic, sau derivai din tromhocite);
factori locali (prostaglandina E2, factori de activare a osteoclastului);
- ioni ca fosforul i calciu!;
- exerciii fizice n condiii de gravitaie.
Exerciiul fizic n condiii de gravitaie este cel ma1 Important factor
exogen n meninerea echilibrului procesului de remodelare a osului. Persoanele
sedentare ct i imobilizrile prelungite datorate altor suferine sunt puternic

OSTEOPOROZA

219

supuse riscului de osteoporoz. De asemenea, reducerea marcat a gravitaiei


(zboruri cosmice) duce Ia o pierdere marcat i rapid a masei osoase i
musculare.
Un alt grup de factori importani care intlueneaz echilibrul metabolic al
osului este constituit din hormonii i vitaminele ce controleaz metabolismul
calciu lui.
Hormonul paratiroidian, a crui producie este stimulat de hipocalcemie,
acioneaz asupra a trei organe int. n os, stimuleaz resorbia osteoclastic i
maturarea proosteoclatilor. La rinichi acioneaz n mod direct, crescnd
resorbia calciului i favoriznd excreia de fosfor i, n mod indirect, inducnd
conversia 25 hidroxicolecalciferol n 1,25-dihidroxicolecalciferol (forma activ a
vitaminei D) datorit stimulrii enzimei specifice (1-a(fi:t-hidroxilazr Aciunea pe
tubul digestiv se face indirect, prin intermediul vitaminei D, prin care se stimuleaz
puternic absorbia intestinal de calciu i fosfor.
Vitamina D crete n plus i resorbia tubular de calciu prin aciune
direct i accelereaz resorbtia osteoclastic a osului.
Calcitonina, secretat de celulele parafoliculare tiroidiene, inhib resorbia
osteoclastic a osului.
n fapt aceste aciuni hormonale i vitaminice sunt modaliti de corectare
a modificrilor calciului serie. Scderea acestuia este compensat printr-o
mobilizare din depozite (os), prin creterea absorbiei digestive i prin amplificarea resorbiei renale. Toate aceste procese sunt mediate de hormonul paratiroidian i de vitamina D. Calcitonina are efecte contrare, de stopare a resorbiei
osoase. Secreia ei este stimulat de hipercalcemie.
Ceilali factori menionai i fac simit existena n diverse stri
patologice sau au fost evideniai experimental. Osteoporoza din mielomul multiplu
este explicat prin elaborarea de ctre limfocitele umane patologice a unor factori
de activare a osteoclatilor. Influena lor n condiii normale este minim.

TIPURI DE OSTEOPOROZ
Osteoporoza poate fi determinat fie de creterea resorbiei de os, tie de
ratei de formare a osului. Aceast dezechilibrare a activitii celulelor
osteoblastice i osteoclastice se produce n special prin alterarea mecanismelor de
reglare, mai ales prin intervenia factorilor hormonali. Dup modul n care este
afectat osul, osteoporoza este mprit n dou tipuri:
- osteoporoza de tip I sau trabecular, a osului spongios care intereseaz
n special reeaua de travee osoase. Acest tip este legat de activitatea gonadic.
ncetarea acestei funcii este nsoit de o pierdere accelerat de os trabecular care
scderea

220

OSTEOPOROZl

se poate corel:ta prin administrri hormonale. Osteoporoza trabecular predispune


la fracturi i tasri vertebrale ce apar mai frecvent la femeie dupft menopauz;
--- n osteoporoza de tip H in care pierderea ele os cortical i trabecular se
fac propoqional. n acest tip numrtrul de osteoclati este mai mare ca n tipul L
ceea ce s-ar putea explica printr-o secreie crescut de parathormon. n tipui II se
nscriu mai frecvent fracturi de old ce apar cu frecven egal la ambele sexe.
Osteoporoza postmenopauz i de involuie. Pierderea fiziologic de os
ncepe in jurul vrstei de 50 de anL Femeile pierd 35-40% din osul cortical i
55-60% din osul trahecular, pe cnd hrhaii pierd cam cu 1/3 mai puin. Procesul
intereseaz mai precoce osul trahecuiar dect pe cel cortical. Se consider c un
subiect are la vrsta de 80 de ani aproximativ jumtate din cantitatea de os ce o
avea la vrsta de 30-35 de ani.
Osteoporoza de menopauz intereseaz n special osul trahecular, pe cnd
cea a vrstnicului este att cortical ct i trahecular.
Osteoporoza de varst este considerat a se produce prin scderea
activitii osteohlatilor i mai puin prin creterea numrului osteoclatilor.
Calcitonina, inhihitorul resorbiei osteoclastice, nregistreaz o scdere a nivelului
s~m hazal odat cu naintarea n vrst. indiferent de sex. n acest context
dezechilibrul ntre funciile celor dou tipuri de celule favorizeaz pierderea de os.
n plus organismul vrstnicului are un comportament special n ceea ce
privete metabolismul vitaminei D. Converti rea formei inactive (25- hidroxivitamina O) n form activ ( 1,25- dihidroxivitamina D) are loc n rinichi sub
i ntluena hormonulu i paratiroidian. La btran, enzima responsabil de aceast
conversie scade odat cu vrsta (sau i scade reactivitatea la aciunea hormonului),
Jeterminnd creteri progresive de parathormon, fenomen prin care se accelereaz
resorbia osului.
n osteoporoza vrstnicului s-au mai implicat limitarea eforturilor fizice cu
repercusiuni pe masa muscular i osoas, o diet excesiv n proteine i fosfor,
dar restrictiv[t caloric la cei ce se supun unor cure de slbire. ln acest context
necesarul de calciu trebuie s creasc la omul n vrst de ia 1 Ia 1,5g/zi, mai ales
di absorbia gastrointestinal este diminuat.
Menopauza (natural sau chirurgical) evideniaz la aproximativ 10 ani
de la instalare o osteoporoz marcat. n acest tip de osteoporoz, cu predominent trabecu Iar, se produce o cretere a activitii ostepclatilor. Sunt explicaii
care consider c defectul de estrogeni crete excesiv sensibilitatea acestor celule
la hormonii paratiwidieni care nscriu o scdere de sintez. Are loc de asemenea
o sdtdere a absorhiei digestive de calciu. Femeia, dup instalarea menopauzei,
este supus efectelor vrstei i noilor condiii hormonale.
Datorit activrii osteoclatilor, osteopmoza de menopauz este nsoit
de valori ridicate ale calciuriei, spre deosebire de cea de involuie care nu prezint
calciurie excesiv.

OSTEOPOROZ4.

221

Osteoporoza nutriional. Deficitul alimentar de calciu, fosh)r, prnteine


vitamine poate fi cauz de ostenporoz. Sunt cunoscute strile fiziologice
de sarcin i alptare, situatii n care necesarul Je calciu se dubleaz sau chiar
tripleaz i n care masa osoas scade.
Alcoolismul crnnic poate induce osteoporoza datorit strii de denutriie
i prin intluenele pe care le are pe tuhul digestiv (gastrita atrofic. interferena
absorhriei intestinale de calciu). n plus activitatea osteohlatilm scade suh
nfluena alcoolului.
Osteoporoza prin imobilizare. Prin imobilizare, masa osoas local sau
general scade profund i rapid. O imobilizare complet de 6 luni produce o
pierdere a unei treimi din masa osoas preexistent. Suferine neurologice sau
ortopedice cu para- sau quadriplegie constituie exemple tipice. Trebuie subliniat
insr1 c micarea prin ea nsi nu protejeaz de nstepporoz, ci numai atunci cnd
sunt t\1losii muchii n aciunea lor antigravitaional. Cosmonauii, n timpul
expunerii la condiii agravitaionale, dezvolt osteoporoza rapid i profund. n
ciuda unor exercitii fizice foarte intense. n condiii de agravitatie sau imohilizare
prelungit, calciuria crete semnificativ. n ambele cazuri pierderea de os
trahecular este mai mare ca cea de os cortical.
Osteoporoza indus medicamentos. Mai multe medicamente folosite n
cure ndelungate pot produce osteoporoz. ntre acestea, heparina este socotit a
induce pierdere de os datorit influenelor negative pe care medicamentul le are
asupra metabolismului mucopolizaharidelor din colagen care devine impropriu
fixrii calciuiui.
Metotrexatul poate induce osteoporoza datorit efectelor sale citotoxice si
calciurice.
Alte medicamente cu potenial osteoporotic, la utilizri n cure ndelungate,
sunt fenitoina, harhituricele, metalele grele, hidroxidul de aluminiu, acesta din
urm acionnd prin fixarea fosfatului n tuhul digestiv.
Trebuie amintit ns situaia favorabil n care datorit reteniei de calciu
pe care o induc diureticele tiazidice, osteoporoza este ntrziat la bolnavii care iau
astfel de medicament pentru hipertensiune arterial.
Osteoporoza secundar altor boli. Orice suferin cronic consumptiv
determin osteoporoza prin imobilizare i malnutriie. Dac bolnavul este supus
unei terapii cortizonice, aceasta constituie un factor agravant.
n cazul insuficienei renale cronice, vicierea metabolismului vitaminei O
are repercusiuni pe echilibrul troficitii osului.
Osteoporoza difuz care apare n cazul mielomului multiplu este urmarea
secreiei de ctre celula mielomatoas a unui factor de a::tivare a osteoclatilor.
Acelai tip de factor este implicat i n cazul limfomului malign hodgkinian i al
leucemiei limfatice cronice, originea lui fiind in celula limfatic.
i/sau

222

OSTEOPOROZA

Excesul de hormoni glucocorticoizi este cunoscut ca element determinant


al producerii osteoporozei spontane (sindrom Cushing) sau datorit administrrii
terapeutice ndelungate pentru suferine respiratorii, hematologice sau reumatologice. Peste 80% dintre bolnavii care au luat mai mult de 1 g prednison prezint
osteopenie. Prin efectele antianabolice pe care le au, glucocorticoizii inhib sinteza
de colagen i formarea de os nou de ctre osteoblati, al cror numr scade. n
plus, aceti hormoni reduc absorbia intestinal de calciu i fosfor prin aciune
direct pe intestin i indirect prin deprimarea conversiei renale a 25 n 1,25
dihidroxivitamina D. O doz de 1O mg prednison pe zi nu atectez absorbia
calciului. lnducnd creterea secreiei de parathormon, glucocorticoizii activeaz
indirect osteoclatii. n acest context de exces hormonal sunt afectate att faza
mineral ct i osteoidul. Oasele cu coninut trabecular, cum sunt coastele i
vertebrele au un risc sporit de fracturi.
Modul de aciune al hormonilor tiroidieni n inducerea osteoporozei este
necunoscut dar este tiut activitatea vie a osteoblatilor i a osteoclatilor n
tireotoxicoz, cu predominena resorbiei fa de procesul de sintez.
Hiperparatiroidismul (primar sau secundar) crete turnoverul osos i
remodelarea, cu accentuarea net a resorbiei osoase prin creterea numrului de
osteoclati. Drept urmare se produce o proliferare fibroas a mduvei osoase
(osteita fibroas chistic). Hiperparatiroidismul secundar apare ca un rspuns la o
hipocalcemie prelungit, urmare a unei absorbii intestinale deficitare de calciu,
care la rndul ei este o consecin a vrstei sau a lipsei de vitamina D.
Osteogenesis imperfecta. Acest grup de suferine se caracterizeaz
printr-o imposibilitate (genetic determinat) de a forma un colagen calitativ i
cantitativ normal. Cele mai multe defecte se nscriu la colagenul de tip 1.
Susceptibilitatea sau numrul mare de fracturi i deformri osoase orienteaz
diagnosticul mai ales cnd apar la subieci tineri.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al osteoporozei este foarte dificil. El poate fi bnuit
atunci cnd se sumeaz mai multe condiii patogenice. Subiectiv, osteoporoza se
poate exprima prin dureri la nivelul osului, iar obiectiv se poate nregistra o
diminuare a masei musculare (semn indirect). De obicei, localizarea de elecie la
debut este la nivelul vertebrelor lombare cu lombalgie cronic.
Testele de laborator ca numrtoarea de eritrocite, leucocite, msurarea
VSH, aprecierea calciuriei, calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline, creatininei
sanguine pot orienta diagnosticul spre o cauz a osteoporozei secundare. Ele nu
sunt afectate n variantele determinat~ de menopauz sau de vrsta naintat. Pentru
confirmarea originii unei osteoporoze secundare se efectueaz elecroforeza

OSTEOPOROZA

223

proteinelor serice (evocatoare pentru mielom), se msoar tiroxina, se determin


nivelul de parathormon.
Radiografia osoas este ns examenul paraclinic cel mai comun n
explorarea osteoporozei. El devine ns pozitiv numai dup ce se pierde aproximativ 30-50% din osul mineral. Primele moditicri evidente apar dup civa ani
de la debutul procesului i sunt constituite din:
- demineralizare difuz, uneori insular;
- scderea numrului de travee osoase, uneori cu o densificare suplimentar a celor restante, dictat de solicitrile mecanice;
- neregulariti ale suprafeelor endostale;
- subierea corticalei oaselor lungi.
Examenul radiografie este ns destul de relativ, mai ales n fazele iniiale
ale suterinei, deoarece n executarea lui intervin multiple variabile de tehnic ca
durata expunerii, diferenele inevitabile ale compoziiei soluiilor revelatoare
utilizate la developare etc. De aceea radiografia osoas nu permite comparaii la
intervale mici de timp i nici aprecierea eficacitii unei terapii. Pentru eliminarea
acestor inconveniente se practic aa-zis radiogrammetrie care reprezint
radiografia osoas comparat cu densitatea unei f(Jlii standard de aluminiu.
De mare acuratee sunt ns tehnicile moderne ca absorbimetria fotonic
i tomografia computerizat cantitativ.
Absorbimetria unifotonic se bazeaz pe faptul c o raz fotonic emis
de un radioizotop (de obicei izotopul 125 al Iodului), la trecera prin locul de
msurare este atenuat de structurile osoase. Gradul de atenuare permite evaluarea
coninutului mineral al osului. Prin aceast metod se apreciaz de obicei
densitatea osoas la extremitatea distal a radiusului. Metoda este reproductibil
i evalueaz n special osul cortical. Ea nu poate fi folosit pentru aprecierea
densitii osoase a vertebrelor pentru care se folosete absorbimetria bifotonic.
n acest caz, sursa (gadolinium 153) emite fotoni de dou energii distincte, ceea ce
permite diferenierea .cu mai mare uurin a densitii esuturilor moi de cea a
osului. Avantajul metodei const n faptul c msoar densitatea unor oase cu mare
coninut trabecular, cum sunt vertebrele lombare. Plcile de aterom aortic precum
i existena osteofitelor denatureaz rezultatele.
Metodele de osteodensimetrie prin absorbie fotonic permit studii
longitudinale ale procesului de osteoporoz.
Tomografia computerizat cantitativ msoar densitatea osului trabecular.
Aparatul compar energia absorbit de os cu cea absorbit de un manechin.
Osteodensimetria prin absorbie fotonic exprim rezultatele n funcie de
suprafa (g/cm2 ) iar tomografia computerizat cantitativ le raporteaz la volum
(mg/cm3 ).

O metod nou este analiza activrii neutronice. Ea se bazeaz pe iradierea


neutronic (pe arii restriiSe sau corporal) prin care izotopul 48 (stabil) al calciului

224

OSTEOPnl'WZ4

este cnnvenit n cel radioactiv (49 Ca). Revenirea la forma iniialrl stahil (48 Ca)
este msurat. Cum 99% din calciu este fixat pe ~cheler. metoda apreciaz foarte
exact masa osoas total sau regional. Jar fiind foarte costisitoare ea se practic
pe scar redus.
n perioada iniial de ncercri este mdnda de msurare a vitezei de
transmitere a ultrasunetelor la nivelul rnrulei. Procedura este considerat a fi la fel
de sensibil ca ~i absmbimetria hifotonic.
Biopsia osoas transiliadt dup administrarea Je tetraciclin este util;i
pentru msurarea formarii de os <1poziional. Se administreaz dou:t cure de trei
zile de tetraciclinri la interval de dou sptmni. La cteva zile dup~; a doua cur
se practic hwpsia osoas. 0:-;u! capteaz tetraciclina i o depune in arii de
mineralizare activr1 unde se evideniaz prin tluorescen. Se apreciaz distana
dintre cele dou repere reprezentate de depunerile de antihiotic.
Prin toate aceste metode se urmrete evoluia procesului de osteoporoz,
mai ales pentru a se estima eficacitatea tratamentului. Cele mai folosite ~i verificate
sunt ahsorhimetria fotnni<.: i tomografia computerizat cantitativ.
n mod curent explorarea paraclinic inciude:
-- examenul radiografie al poriunilor afectate;
-- determinri serice ale calciuluL fosforului i a! fosfatazei alcaline
socotit a fi un indicator al formrii osului;
- aprecierea nivelului serie al parathormonului i al vitaminei D;
-- msurarea calciuriei care, la o diet cu un aport zilnic de 600-800 mg,
variaz ntre 100-200 mg. Valori sub \00 mg la mai multe determinri sugereaz
un defect de absorbie a calciului;
- determinarea hidroxiprolinei urinare care la valori crescute semnific
o resorbie osoas accelerat.
Recent s-a demonstrat c msurarea osteocalcinei serice reprezint un test
sensibil al turnoverului osos. fiind un martor sensibil al formrii de os nou.
Valorile ei cresc n boala Paget, hiperparatiroidism, osteodistrofie renal i scad
n hipoparatroidism. Osteocalcina nscrie creteri semnificative dup 4-8 luni de
tratament eficient al osteoporozei.

CELE MAI FRECVENTE LOCALIZRI


Dei este un proces difuz, cele mai dese localizri se ntlnesc la nivelul
coloanei vertebrale, colului temura!, extremitii distale a radiusului ( carpului.
Osteoporoza vertebral ncepe cu subierea corticalei care rmne
nentrerupt. Apoi scade numrul de travee. Eventualele eroziuni corticale ridic
suspiciunea unei boli maligne. Avansarea procesului duce la deformri vertebrale
variate. iar cedarea platoului permite hernierea nucleului pulpos n corpul vertebra!

OSTEOPOROZA

225

producnd nodulii St:hmorl. Ct:darea marginilor duce la fracturi sau tuniri de corpi
vertebralL Cele mai frecvente localizri sunt la t:oloana lombar sau toracal
inferioar. Colapsul vertebra! multiplu duce la deformri ale coloanei vertebrale
cu cifoscolioz. Simptomatologia dinic este tears i reprezentat la peste 50%
din cazuri de dureri difuze reginnaie.
Osteoporoza colului femural nu prezint o simptomatologie proprie pn
cnd se produce complicaia major - fractura. Osteoporoza explic la btrni
incidenta mare a fracturilor, la traumatisme minime sau uneori chiar la simple
aplecr sau purtatul unor greuti mici.
Localizarea la extremitatea distal a oaselor antebraului explic de
asemenea incidenta mare a fracturilor la traumatisme minime ale regiunii.

TRATAMENT
Osteoporoza poate fi, ntr-o oarecare

msur,

mai

uor prevenit

dect

tratat. ntre mijloacele profilactice recomandate, mai ales pentru femei n perioada

de menopauz, se numr proceduri nemedicamentoase i medicamentoase. Ca


efort fizic (modalitate de meninere a masei osoase) se sugereaz mersul pe jos pe
distane minime de 2-2,5 kmizi i trei ore de exerciii fizice pe sptmn.
Programele de exerciii fizice regulate duc la o cretere semnificativ de mas
osoas.

Se recomand un aport de calciu (alimentar i medicamentos) de


aproximativ 1000 mg/zi pentru brbat i pentru femeie n perioada de premenopauz, i 1500 mg/zi dup instalarea menopauzei. Coninutul n calciu elementar
este diferit n funcie de sarea sub a crui form se at1: carhonatul de calciu
conine 40% calciu elemental, fosfatul de calciu 30%, lactatul sau citratul de calciu
15% i gluconatul 10% (procente rotunjite). Dozele zilnice menionate nu trebuie
s provoace o calciurie care s depeasc 300 mg/zi, caz n care t:rete riscul
calculozei renale.
Pentru asigurarea unei ahsorbii optime a calciului alimentar i pentru a
menine o balan pozitiv a sa, s-a recomandat un aport suplimentar de vitamina
D (400-800 UI/zi) sub diverse forme. Doze sptmnale de peste 50 000 UI devin
periculoase prin hipercalcemia i prin hipercalciuria pe care le provoac. n
aceeai linie se nscrie i expunerea la lumina solar, care reprezint prin razele
sale UV un stimul pentru formarea vitaminei D n piele.
Terapia de substituie cu estrogeni i progestative se recomand la femei
n perioada de menopauz i de postmenopauz. Ea este reputat a inhiba
resorbia osului i a crete absorbia intestinal de calciu. Cu toate acestea masa
osoas nu pare s creasc pentru c nu exist o stimulare osteoblastic simultan.
Terapia cu estrogeni devine ineficace dup 5 ani de la instalarea menopauzei. Acest

226

OSTEOPOROZA

tratament mrete ns incidenta neoplaziilor genitale la temeie ca i frecvena


trombozelor venoase. De aceea el are recomandri restrnse, in special pentru
pacientele cu risc mai mare de fracturi. El se face sub indicaie i control
ginecologie periodic ce merge pn la biopsia de endometru i mamografie la
fiecare 2 ani.
Atunci cnd osteoporoza poate deveni cauz de fracturi, n afar de sruri
de calciu, vitamina O i eventual estrogeni, la tratament se recomand a fi
adugat t1orura de sodiu. Fiorul stimuleaz formarea de osteoid predominant n
osul trabecular. De aceea este reputat a scdea frecvena fracturilor coloanei
vertebrale. lncorporarea t1orului n hidroxiapatit modific mrimea i structura
cristalelor i ofer osului o rezisten sporit la aciuni litice enzimatice. Florura
de sodiu se administreaz n doze de 40-50 mg/zi timp ndelungat (l-2 ani). Ea are
reputaia unei eficiente reale n suferinele osteoporotice vertebrale, dar nu
opereaz pe cortical i pe zonele trabeculare ale oaselor lungi. Poate avea efecte
secundare digestive (grea, epigastralgii) i periarticulare (periartrita prin
precipitare de t1uoroapatit n tendoane).
n prezent sunt discutate i ncercate i alte soluii terapeutice care
utilizeaz calcitonina sau difosfonaii.
Hormonul ar fi util numai n cazurile n care se nscrie un turnover osos
ridicat. Se t<1losete calcitonina de somon, sau cea preparat sintetic. Se administreaz n injecii subcutanate zilnice (50 UI/zi) sau n spray nazal (200 UT /zi). n
alte tipuri de osteoporoz studii de lung durat nu au confirmat ns speranele
puse n calcitonin.
Etidronatul disodic (5-1 O mg/zi) este considerat a avea etecte net favorabile
in terapia osteoporozei. Este folosit n cure continue sau intermitente, sin gur sau
n combinaii cu alte medicamente.
Un exemplu ele schem terapeutic este cel care se desfoar n trei etape.
Dup trei zile de administrare de fosfor sau parathormon, etap prin care se
urmrete activarea osteoclatilor, se prescrie etidronat disodic pentru urmtoarele
15 zile n scopul stoprii activitii osteoclastice. Ciclul se reia dup 10 sptmni
de pauz pentru o perioad de 9-24 luni.
Osteoporoza de menopauz beneficiaz de terapia hormonal cu asumarea
riscului efectelor secundare. Rezultatele sunt cu atit mai bune cu ct n perioada
preclimacteric se administreaz calciu n scopul mbogirii masei osoase.
Reducerea osteoporozei induse de excesul de hormoni glucocorticoizi este
foarte dificilrl. Ea este strns legat de posibilitatea reducerii dozelor sau
administrrii discontinui sau alternante. De regul aceast atitudine trebuie
suplimentar cu sruri de calciu, anabolizante, vitamina O i chiar t1orur de
sodiu.

OSTEOPOROZA

227

n final trehuie amintit situaia favorahilft, in care datoritft retentiei de


calciu pe care o induc diureticele tiazidice, osteoporoza este ntrziatrt la holnavii
care iau astfel de medicamente.
Tratamentul simptomatic al durerilor osoase se face cu antialgice ohinuite,
iar complicatiile de tip fractur ale osului osteoporotic au un heneficiu suplimentar
dac cele dou fragmente de os se nscriu ntr-un circuit electric cu anumite
constante de tensiune i intensitate.
nelegerea redus a cauzelor i a mecanismelor de producere a osteporozei a fcut ca i soluiile de corectie s fie destul de inconsistente. Existena
multiplelor scheme terapeutice propuse, precum i rezultatele contradictorii
ohinute nu au permis pn acum elahorarea unei atitudini standardizate i
eficiente.

BIBLIOGRAFIE
1.
,..,

3.

4.
5.

o.
7.
X.
9.

Altmann R. D. ,Gray .- Bone diseases-in .. Diagnostk ami management of rheumati..: diseases" 2nd
Ed- Katz (Ed)- Lippinwtt 1990 p.fi20
Hahn 8.- Osteopenit: hone disease-in .. Arthritis ami allied cnmlition.s" llth Ed- lvkCarty (Ed)- Lea
& Fehiger 19119 p. 1Rl2
Lyles K.W.- Osteoporosis- in .. Texthook pf interna! medieinc" lst Ed- K.:lley (Ed)- Lippinc,,tt
19119 p.2601
Moise A .. Suteanu St.- Date aL:tualc privind ostcoporot.a.PrPhlcme de etiopatll)!Cni.: ~i tr;ltanwnt-in
"AL:tualiti de medicinii intern" - St Suteanu (ed)- Ed. Medicahl 1991 p.322
Sutcanu St., Moise A.- Prnhleme actuale in tratamentul osteoporot.ei- in .. Actualit<lti de medici mi
intern{[" - St. Suteanu (Ed)- Ed. medica!ii 1991 p.:lSR
Raisz L.G.- Lot:al and sysrcmic factors in tlw pathogenesis of ostcpnrosis- N. En;-U .1\kd
19RR/31 R/11 1R
Ri)!gs L. R .. Hndgson S. F.- Ellet:t <'f lluoride treatment on the fracturc rate of postmenopaus;d
w,nnen with osteoporosis- N. En)!U. Med. 1990/322/R02
Ri;-)!s L.R.- Osteoporosis-in .. Cet:iltextb,,ok of Medieine" 19th Ed- Wyn)!a:mkn. Smith. Bennetl
(Eds)- Saunders 1992 p. 1426
Stonn T.. ll1amshorg G .. Steiniche T. EtlcL:t of intermitent cyclical etidronat~ therapy on hone
mas~ and J'racturc rate in women with postmenopausal nstcoporosis- N En_1:U. M~d 19lJ0/322!12n.'i

OSTEONECROZA

Aceast suferin care semnific moartea celulelor osoase, mai poart


numele de necroz avascular, necroz aseptic, necroz ischemic a osului. Ea
are cauze multiple i poate s apar: posttraumatic (fracturi sau luxaii): n cazul
bolii de cheson; postiracliere (mai ales dac se asociaz i terapie steroidian); n
boli sistemice ca hemoglobinopatii (anemie drepanocitar); tezaurismoze (boala
Gaucher datorit depozitelor de glucocerebrozide n macrofagele din mduva
osoas); alcoolism i pancreatit (prin microemholii grsoase i n plus i prin
fenomene citotoxce n cazul alcoolismului); boli de colagen (n care vasculita i
corticoterapia sunt elementele determinante); sindrom Cushing sau corticoterapie
prelungit. Alteori nu se poate identifica nici o cauz (form idiopatic).
La originea suferinei se nscrie o tulburare a circulaiei care se produce
sub int1uena unor factori intra- i extraosoi. Traumatismul, vasculita sau
vasospasmul reprezint factori extraosoi, ei int1uennd n special vase de calibru
mare, pe cnd microcirculaia intraosoas este afectat n cazul microemboliilor
gazoase sau grsoase, n cazul anemiei drepanocitare, n cazul comprimarii
circulaiei de ctre macrofage care cresc numeric i n volum (Gaucher), sau de
celule grsoase hipertrofiate (Cushing). n cazul osteonecrozei aprute la bolnavii
care au suferit transplant renal concur att osteoporoza, osteomalacia (prin
hiperparatiroidismul dializei prelungite) ct i corticoterapia i imunosupresia
necesare reinerii grefei, elemente care fac osul foarte vulnerabil. Cumulul de
factori crete probabilitatea apariiei osteonecrozei. La indivizii supraponderali,
procesul se desfoar mai rapid atunci cnd are loc la capul femural.
Prin toate acestea se produce o cretere a rezistenei la t1ux circulator, cu
ischemie, edemaiere i lezare consecutiv a celulelor, producndu-le necroz i
n final realizndu-se colaps osos. Celulele moarte i apoi lizate sunt nlocuite de
celule mezenchimale nedifereniate i de celule endoteliale ale capilarelor care
refac parial osul distrus, os cu alt densitate i rezisten mecanic.
n general leziunile apar n zonele n care sunt puine anastomoze
arteriale, locurile de elecie fiind ariile subcorticale ale osului pentru c aici
circulaia este terminal iar mduva osoas vecin este slab irigat. Oasele cel
mai des afectate de osteonecroz sunt femurul proxima!, humerusul, talusul,
scafodul carpian. Prile cele mai afectate ale acestor oase sunt zonele intrarticulare i regiunile pe care nu se inser pri moi.
Simptomul cardinal este durerea local, care apare n repaus sau la
micare, cu posibile limitri ale mobilitii articulare. Obiectiv, clinic nu se
remarc elemente patologice. Examenul paraclinic care este sugestiv pentru

OSTEONEC"'ROZA

229

suferin este examenul radiografie. Uneori se pot scurge 5 ani de la apariia


primelor dureri pna la vizualizarea radiografic a bolii. n fazele iniiale se poate
remarca o foarte discret osteoporoz. Apoi se identific zone de osteoporoz
marcat i zone de osteoscleroz. Forma, mrimea i conturul osului juxtaarticular
este normal. Apoi benzi subiri, transparente, osteoporotice, paralele cu cortexul
articular apar subcorticaL Dezvoltarea colapsului osos determin lrgirea spaiului
articuiar n aceast zon. Prbuirea subcondral duce la "umt1area" suprafeei
articulare a osului sau la discontinuiti n contur. n momentele avansate ale
evoluiei apar osteofite marginale i ngustarea spaiului articular.
Dintre metodele care pot ajuta la punerea diagnosticului naintea apariiei
modificrilor radiografice se numr scintigrafia osc1as. Varianta ei cantitativ
este superioar celei calitative. Rezonanta magnetic nuclear i tomografia
computerizat se nscriu de asemenea ntre explorrile cu mare capacitate de
detectare precoce a osteonecrozei. O alt categorie de explorri este constituit de
evaluarea hemodinamicii regionale. Se apreciaz creterea presiunii n mduva
osoas i/sau scderea dehitului venos (venograma intraosoas). Biopsia osoas se
practic foarte rar.
Osteonecrozei i se poate apica un tratament cauza!. Se recomand
revenirea la greutatea ideal i ndeprtarea tuturor celorlali factori de risc.
Pentru combaterea durerii se recomand antiint1amatoare nesteroidiene i antialgice
obinuite. Cazurilor evoluate li se poate aplica o terapie chirurgical (osteotomie,
artroplastie, gret osoas).
Bolnavii cu osteonecroz dezvolt boala artrozic ntr-un ritm accelerat.
La ei se remarc o cretere marcat a incidenei osteosarcomului, mai ales la cei
cu boal de cheson.
ntre osteonecroze se identific un grup de cazuri care apar la tineri. Ele
au fost marcate dup numele autorului care le-a descris pentru prima oar.
Boala Legg-Calve-Perthes, denumit i osteonecroza idiopatic a capului
temura! proxima!, apare cel mai frecvent la biei de 9-13 ani. Dintr-o cauz
necunoscut, n capul temural se petrec evenimente ce determin necroza osului,
fragmentarea lui, apoi o revascularizaie gradat i refacerea structurii osoase ce
se petrece n 3-5 ani, dar deseori cu un col temura! scurt i cu coxa plan.
Bolnavii chioapt datorit unei fixri relative n tlexie a coapsei, iar obiectiv au
o limitare a abduciei i rotaiei interne. Tratamentul este conservator, rareori
indicndu-se o corectie chirurgical.
Osteonecroza epifizei celui de al II-lea sau al III-lea metatarsian este
cunoscut i sub numele de boala Freiberg. Boala se consider a se produce n
urma unor traumatisme.
Tot de cauz traumatic este considerat i osteonecroza osului semilunar
al carpului (boala KienbOck) care este mai frecvent la adult dect la copil.

230

OSTEONECROZA

n hoala Preiser este interesat scafoidul carpului iar n hoala Panner


osteonecroza intereseaz~t capul humeral.

8/BLOGRAF/E
1.
~

-'
4.

Allman R.D .. Gray R.G.- Bon.: discases-in .. Dia)!nosti..: am\ mana)!ctncnt of rheumatie discases"
2m\ Ed- Katl. (Ed)- Lippim:ntt 1990 p.620
Kenf.\\ra J .E,G1im..:hcr M.J .- Ostconecrsis-in "Texthook of rhcumatu1o!,!y" ht Ed- Kcllcy,Harris,
R~tddy, Slcd)!<> (Eds)- Saunders 19~1 p.J755
Jones J.P.- Ostenncerosis-in "Arthritis ami allicd eonditions" 11th Ed- MeCarty (Ed)- Lea &
Fehi)!Cf 19~9 p.1545
Zizie T.M.- Osteuncerosis-in "Primer nf rheumatie diseases .. 9th Ed- Sehumaeher (Ed)- Arthriti.~
Fnundatinn 19~~ p.253

BOALA PAGET
A OSULUI

Boala Paget a osului denumit ~i osteitis deformans este o suferin de


obicei focal, uneori difuz, caracterizat de o resorbie excesivr1 ~i apoi de o
formare exagerat de os. Se ntlnete rar naintea vrstei de 40 de ani ~i mai
frecvent la vrste avansate.

ETIOLOGIE
Cauza bolii este necunoscut. Se argumenteaz o etiologie viral1 datorit
constante n nucleul osteoclatilor a unor incluziuni constituite din
numeroase microfihrile a cror morfologie este asemn[ltoare cu cea a nucleocapsidelor virale nt{dnite n infeciile cu virusul respirator sinciial, slow-virusuri.
rujeol. Microfihrilele observate n citoplasma unor osteocla~ti sunt considerate a
proveni din nucleu ca urmare a degenerrii memhranei nucleare. n osteohlati i
osteocite nu s-au observat incluziuni.
detectrii

FIZIOPATOLOGIE
Celulele care sufer iniial sunt osteocla~tii care cresc numeric i n
volum. Ele i nmulesc materialul nuclear, a~a c~1 unor celule li se pot identifica
pn la 100 nuclee. Activitatea litic a osului este astfel mult sporit. Este
interesatr1 att
faza mineral ct i matricea osoas (osteoidul). Expresia
hiochimic a acesei lize osoase intense este prezena n urin a unei cantiti mari
de hidroxiprolin. Aceast etap poart numele de faz osteoporotic, osteolitic
sau distructiv.
Urmarea osteolizei intense este stimularea activitii osteoblastice, cu
formare de os nou, fenomen ce se traduce printr-o cre~tere marcat a fosfatazei
alcaline serice. Valorile ridicate ale osteocalcinei serice ilustreaz de asemenea
sinteza crescut a matricei osoase. Se formeaz un os dens, dur. ale crui lamele
sunt dispuse dezordonat, haotic, fr a rspunde solicitrilor mecanice. Perioada
se numete faza osteoplastic sau sclerotic.
Consecinta activitii excesive osteodastice i osteoblastice face ca
turnover-ul osos s fie foarte ridicat, uneori de peste 20 de ori normalul. Apar
zone de liz i suprafee de condensare osoas. Dei resorbia osoas este foarte
intens. nivelul serie al calciului i al fosforului sunt meninute n limit normale

232

BOALA PAGET A OSULUI

datorit utilizrii tor concomitente foarte intense. n condiii de imohilizare


prelungit (dup fracturi) se poate nscrie o calciurie crescut datorit suplimentului de calciu mobilizat din os prin osteoporoz.
n mduva osoas hematopnietic numrul de fibrohlati crete.

DIAGNOSTIC CLINIC
La muli bolnavi semnele clinice sunt foarte terse i diagnosticul de boal
este pus cu totul ntmpltor la un examen radiografie (pelvis i coloana vertebral,
cel mai des) sau biochimie al serului (fosfataza alcalin foarte crescut). Se
apreciaz c numai 113 dintre bolnavi au o simptomatologie clinic.
Unii bolnavi remarc mrire de volum a oaselor, sesiznd schimbarea
numrului la plrie.
Cnd este prezent, durerea poate fi de origine osoas (45% ), articular
(45%) sau nervoas (1 O%). Algia osoas are un caracter profund, sfredeli tor. Este
mai intens la oasele de susinere, cnd procesul are o astfel de localizare. Durerea
articular se produce prin distorsiunea faetelor articulare i a pozitiei osoase
secundare. Durerea de ordin neurologic este de obicei urmarea tasrii corpilor
vertehrali i afectrii rdcinilor nervoase. Simptomatologia de tip radicular este
sugestiv pentru localizare.
Scderea progresiv a acuitii auditive sugereaz interesarea oaselor mici
ale urechii interne i afectarea celei de a opta perechi de nervi cranieni, datorit
ngustrii foramenului auditiv prin exces de os.
Obiectiv se poate constata o cretere n dimensiune i o modificare a
formei oaselor. Modificrile suferite de oasele lungi ale membrelor inferioare (tibie
ncurbat), de clavicul, de calota cranian sunt cele mai expresive. La tegumentele supraiacente zonelor osoase suferinde se nscrie o temperatur mai ridicat
datorit creterii fluxului sanguin n os i n prile moi, cel mai evident fiind la
tihie.

DIAGNOSTIC PARACLINIC

Examenul radiografie. Oasele afectate, ntr-o ordine descresctoare a


frecvenei, sunt: pelvis, femur, calota cranian, ti bie, coloana lombar, dorsal,
clavicule, coaste. Oasele mici sunt mai rar interesate.
Imaginea radiografic este diferit n funcie de momentul de evoluie al
bolii. n faza osteolitic (care frecvent trece neobservat), la calot se pot
evidenia zone de liz ale cror margini nu sunt net delimitate. La oasele lungi aria
de li7 este plasat la o extremitate i progreseaz spre cellalt capt. Zona

BOALA PA GET A OSULUI

233

osteolitic devine apoi arie de osteocondensare. ntre cele dou prm.:ese, de liz i
formare, dei cuplate, nu este un echilibru perfect, dominnd formarea de os nou.
La oasele late, zonele de condensare izolate i separate de arii de liz, pot contlua
n suprafete dense mai mari. La osul lung cortexul se lrgete i se densitic,
remodelarea osului fiind influenat n distribuie de direciile de tractiune ale
muchilor. De aceea zonele de densitate mai mare sunt localizat<.:: n concavitile
oaselor deformate. Corticala poate prezenta fracturi incomplete transversale.
Corpii vertehrali se densific i i mresc puin suprafaa.
Examenul scintigrafic. Scintigrafia osoas cu Te difosfonat atest o
osteosintez crescut.

Examen;: biologice. Determinarea fosfatazei alcaline seri<.:e (izoenzima


are mare importan diagnostic. Nivdul ei este direct
proporional cu masa nsoas afectat. Ea exprim intensitatea procesului de
osteosintez. Valorile ei n timp constituie repere ale evnluiei sau ale eficienei
terapeutice.
Hidroxiprolina urinar arat intensitatea procesului de liz osoas.
Calcemia, fosfatemia i calciuria se nscriu de obicei ntre limite normale.
osoas termolabil)

COMPLICAII
Complicaiile bolii completeaz uneori tabloul clinic.
n osul pagetic t1uxul sanguin este crescut datorit proliferrii de vase
sanguine, fr a se confirma existena de fistuie arterio-venoase. Drept urmare
cre~te tluxul sanguin osos, ct i cel al prilor moi supraiacente, determinnrJ
creteri ale temperaturii.
Cnd cantitatea de os afectat este peste 30% din masa scheletic sunt.
interesai parametri hemodinamici (dehit cardiac crescut). n cazuri extreme. la
interesri osoase mai mari se poate dezvolta insuficiena cardiac cu debit cardiac
crescut care rspunde hine la msurile terapeutice comune.
Fracturile pe os patologic pot s apar n faza de osteoliz la traumatisme
minime sau spontan. Cnd sunt incomplete (n cortexul oaselor lungi) refacerea este
foarte rapid. Fracturile complete -cu imohilizare consecutiv creeaz conditii
pentru dezechilibrarea balanei calcice cu calciurie.
Dezvoltarea sarcomului osos este cea mai de temut complicaie. El apare
la 1% dintre bolnavii cu boala Paget. n ordine descrescnd a frecvenei se
ntlnete la femur, humerus, calot, fa, pelvis. Rareori intereseaz vertebrele.
Tumorile sunt deseori multicentrice i din punct de vedere histologic osteosarcoamele sunt mai frecvente dect fibro- sau condrosarcoamele. Supoziia clinic este
generat de intensificarea durerilor osoase localizate i de tumefierea regional.
Uneori sunt nsoite de creteri hrute i foarte mari ale fosfatazei alcaline serice.

234

BOALA PAGET A OSULUI

Ele au o evoluie fatal ntr-un an de la diagnostic. Osul pagetic poate da natere


i la tumori cu celule-gigant (de llhicei henigne) care au o localizare predilectrt
pentru calotrt i fart.
Frecvena crescut a gutei i hiperuricemiei la holnavii cu hoala Paget a
osului se explic prin turnover-ul crescut al acizi lor nucleici ai celulelor metaholic
active ale osului.

DIAGNOSTIC

DIFERENIAL

Boala Paget monoosoas poate fi confundat cu metastazele osteocondensante ale cancerului de prnstat de care se difereniaz prin determinarea fosfatazei
acide serice. Rareori pentru diagnostic este nevoie de examenul histologic al
fragmentului de os ohinut prin hiopsie.
Manifestrile clinice i radiologice ale unei holi avansate rareori pot fi
interpretate ca aparinnd altor suferine.

TRATAMENT
Principalele i cele mai comune soluii terapeutice sunt cele care vizeaz
resorbia excesiv a osului. n afara lor se folosesc substane antialgice i n
cazuri cu totul speciale se apeleaz la proceduri chirurgicale i ortopedice.
Primul tratament folosit a fost cel cu calcitonin. Acest hormon secretat de
celulele parafoliculare ale tiroidei inhih resorbia osoas prin aciune direct
asupra osteoclatilor. Se folosete calcitonina de somon, porc s.au om. La
'2-6 s~tptmni de tratament zilnic injecii suhcutane (50-100 U) se nscriu efecte
henefice. Durerea dispare, temperatura cutanat scade, dehitul cardiac se reduce,
tulhurrile neurologice se amelioreaz, iar indicatorii hiologici obiectivi (fosfataza
alcalin seric i hidroxiprolina urinar[t) tind s se normalizeze. Jumtate dintre
bolnavii care fac calcitonin heterolog dezvolt anticorpi specifici care anuleaz
efectele biologice ale drogului i impun nlocuirea ei cu varietatea de origine
uman. Durata tratamentului este variabil, uneori toat viaa. Cteodat dup un
an de tratament eficace pot s apar recderi ale holii.
Compuii d ifosfonai sunt analogi ai pirofosfatilor, dar rezisteni la
Jegradare enzimatic. Ei se fixeaz ferm pe cristalele de hidroxiapatit, anulnd
astfel att liza ct i formarea de os. Eficiena terapeutic a acestor droguri este
superioar calci ton inei iar administrarea lor oral constituie un alt avantaj. Doza
zilnic este de 5-10 mg/kg corp, timp de 6 luni. Pentru a nu-i reduce absorbia,
se ia ntre mese, n afara unei medicaii antiacide sau a preparatelor de calciu.
Dup un tratament prelungit de minimum 6 luni, prin inhibiia mineralizrii,

BOALA PAGET A OSULUI

235

medicamentul predispune la fracturi i osteomalacie. A Iti compui difosfonai ca


diclorometiliden. aminohidroxipropilidin, aminohexan. sau derivai de aminobutan
au calitatea de a nu inhiba mineralizarea osului.
Asocierea de cakitonin cu difosfonai crete eficienta terapeutidt ~i
reduce efectele secundare ale fiecrui drog n parte.
Medicamentele citotox ice inhih activitatea osteodati lor. ntre acestea.
mitramidna blocheaz secreti a de ARN. Se mai folosesc plicamicina i dactinomicina. Efectele lor toxice hepatice i renale. dei reversibile, le limiteaz indicaiile.
n cazul unei simptomatologii algice. se recomand: aspirina (:)-4 g/zi. greu
de tolerat pentru perioade lungi de timp); indometacin (75-1 00 mg/zi ); glucocorticoizi (eficiena este la doze peste 50 mg/zi).
Terapia ortopedic are indicaii limitate i selective n inlocuirea
articulaiei ~oldului, corectarea curburii oaselor (mai ales tibia) i reducerea
fracturi lor. Pentru a fi eficient. aceast terapie trebuie s fie nsoit Je
administrare de calcitonin i de difosfonati.

BJBUOGRAFIE
1.

2.
3.
4.
5.

o.

A liman R. D., Gray R.G .- Bone disease-in .. Dia~nostic am\ mana~ement oi' rheumatic dise;1.-;es"
2m1 Ed- Katl (Ee!)- Lippincott 1990 p.620
Kwne S.M.-Pa~et's diseasc ol'hone-in .. Primer oi' rheumatic diseases" 9th Ed- Schumacher (Ed)Arthritis Fnundation 1911!1 p.261
McGuirc J. L .. Marks S.C.- Metaholic honc discasc- in .. Texthook of interna! medicilll:" 1sl EdKelley (Ed)- Lippincott 19X9 p.2242
Sin ger F. D .- Metaholic hone t!iscasc-in .. Texthnok oi' rhcumatolo~y" 1st Ed- Kellcy. Harris,
Ruddy, Slcd_t!e- (Eds)- Saundcrs 19111 p.l740
Sin~er F.D.- Pagct's disease of honc-in .. Ceci! texthnok oi' mcdicinc" 19th Ed- Wyngaanlen,
Smith. Bcnnctt (Eds)- Saunders 1992 p.1431
Zurier R.B .. Mundy G.R.- Pagct 's dise<JSe-in .. Rheumatnlo),!y am! lmmunolo!,!y" 2nd Ed- Cohen.
Bcnnctt (Eds)- Grunc & Stratton 19116 p. 370

REUMATISMUL
ABARTICULAR

Reumatismul abarticular este cunoscut a fi suferina int1amatoare a prilor


moi pcriarticulare (muchi, tendoane, ligamente, burse). Expresia lui clinic este
mai ales redoare i durere a zonelor afectate. Aceast simptomatologie este local,
regional sau difuz. Ea preteaz la foarte dese confuzii diagnostice i n acelai
timp deseori este subestimat.
n funcie de structura anatomic afectat se identific fibrozite, hursite,
tendinite, entesite (,,Jigamentite''), paniculite. Etiologia acestor suferine este total
net.:unoscut. Pentru
bursite i tendinite se ncrimineaz ca factori favorizai
suprasolictarea, uzura sau degenerarea tisular.
Semnele clince sunt dominate de durere sub diverse forme (nepatur,
junghi, durere surd, continu etc.) i redoare. Zonele dureroase sunt n zona
suferind sau la distan. Intensitatea durerii variaz n funcie de factori externi
climatici, sau interni psihogeni. Ea se calmeaz prin repaus i se exacerheaz la
frig, efort fizic. Nu se cunoate o prob de laborator caracteristic bolii. Uneori
examenul radiografie arat calcificri de pri moi sau osteoporoz a oaselor
vecine. La diagnosticul pozitiv al acestor tipuri de reumatism se ajunge de obicei
prin .excludere. dup eliminarea altor suferine articulare cu care se poate
confunda deseori.
Tratamentul comport administrri de medicamente antiint1amatoare
nesteroidiene, miorelaxante, sedative, anestezice i cortizonice injectate local,
proceduri fizioterapice, gimnastic medical.

FIBROMIALGIA
Fibrozita, fihromiozita sau fibromialgia este considerat a fi cea mai
de medicul reumatolog. Elementele clinice majore sunt
durerea cronic musculoscheletic, redoare, i fatigahilitate.
n etiologia bolii, care este necunoscut, se iau n consideraie mai multe
ipoteze, fiecare argumentat prin date experimentale i de observaie.
Bolnavii cu fihrozit se plng de tulburri de somn i de intensificarea
durerii, a redoarei i a oboselii dup trezire. Reamintim c somnul este de dou
feluri: REM (rapid eye movement) i non REM. Perioadei non REM i se identific
4 etape ale cror unde au anumite caractere electroencefalografice. n fibrozit apar
frecvent suferin ntlnit

FfBROMJALGJA

tulburri

237

ale fazei a patra a somnului non REM care se traduc prin apariia unor
unde a(fa ce se suprapun peste undele normale, delta. Jnducerea experimental a
undelor a(fa la oameni sntoi duce la apariia unei sensibiliti exagerate n
puncte specifice fihromiozitei.
Anomaliile n nivelul mediatorilor chimiei din sistemul nervos central sunt
implicate n patogenia durerii din fihromiozit. Scderi le de serotonin accentueaz
perceperea durerii la om. Au mai fost ncriminate variaiile de noradrenalin i ale
betaendorfinelor.
Identificarea la nivelul jonciunii dermoepidermice de depozite de
imunoglobuline numai de tip G4 (care nu activeaz complementul). spre deosebire
de lupusul eritematos sistemic n care se gsesc imunoglohuline din toate
subclasele, ridic suspiciunea unui mecanism imun.
Examenele histologice ale muchiului prelevat din zonele dureroase au
evideniat alterri ale organizrii sarcomerului, iar analiza hiochimic a demonstrat
scderi ale concentraiei de ATP i de creatinfosfat. Aceste modificri sunt
ntlnite i n diverse alte situaii, ceea ce le confer un caracter nespecific.
Simptomatologia bolii este dominat de durere difuz musculocheletic ce
se accentueaz sau se estompeaz n condiiile amintite. Zonele articulare sunt n
general protejate, dar n unele cazuri sunt interesate subiectiv, examenul obiectiv
fiind ns ntotdeauna normal. Redoarea musculoscheletic evident la reluarea
activitii dup un repaus prelungit se atenueaz dup un oarecare interval.
Oboseala fizic continu, de intensiti variate, fr o cauz aparent, este
frecvent ntlnit. Un caracter comun al tibrozitei este tulburarea somnului.
Deseori la ntrebarea "Dimineaa v sculai odihnit'?" rspunsul este negativ. n
anamnez se evideniaz frecvent asocieri cu boli ce recunosc o etiologie de stres
ca rectocolita ulcerohemoragic, colonul iritabl, migrena, hipertensiunea arterial
etc.
La examenul obiectiv se identific, la palparea ferm, existena unor
puncte de sensibilitate exagerat. S-au descris pna n prezent peste 50 de astfel de
puncte. Cele mai comune sunt localizate pe muchiul trapez, supraspinos,
epicondilul lateral al cotului, cea de a doua articulaie condrocostal, grsimea
medial a genunchiului, ligamentele intervertebrale ale coloanei cervicale i
lombare inferioare (fig. 23.1). Pentru acceptarea lor ca zone sensibile, trebuie s
existe o comparaie cu sensibilitatea altor zone de control. Palparea acestor puncte,
denumite "trigger points" (puncte trgaci), poate s declaneze o senzaie
dureroas ntr-o zon mult mai larg i uneori ndeprtat. Unii autori consider
c bolnavii cu fibromialgie au un prag de sensibilitate mult mai sczut dect ali
bolnavi.
Fibromiozita nu are examene paraclinice specifice.
n unele publicaii fibromialgia se mparte n dou grupe: primar i
secundar altor boli ca poliartrita reumatoid, boala artrozic, polimialgia

238

REUMATISMUL ABARTICULAR

reumatic etc. Se identific


de sindrom miofascial.

form clinic localizat

Fig. 21 .1. Localizarc:t JHllKtclor .. triggcr

care mai

(dup~

poart i

numele

7)

Diagnosticul d iferenial este foarte larg i deseori foarte d ifici 1, mai ales
pentru cazuri le de hoal secundar. El este realizat mai ales prin excluderea altor
holi.
Tratamentul hol ii este variat. El este n principal de ordin educaionaL
fizioterapie (cldur. masaj etc.). sedative. somnifere. acupunctur sau infiltraii
anestezice n punctele de sensihilit<lte maxim. administrri de antiintlam<ltoare
nesteroidiene (mai ales aspirin i indometacin). care au ns o eficacitate
imprevizibil.

Evoluia suferinei este lung, uneori cu


real folos este schimbarea ritmului de via, o
regulat de educaie fizic.

tendin

spre cronicizare. De un
un program

vacan prelungit.

BURSITE
Bursele sunt pungi pline cu lichid plasate ntre tendoane. muchi. ligamente
i oase. Ele reduc frecarea ntre structurile anatomice n timpul micrilor.
lntlamaia lor determin bursita. Simptomatologia clinic a bursitei este dominat

TENOS!NOV!TA

239

de durere care este spontan sau produs de micare. Durerea este mai intens
noaptea i deseori creeaz probleme de diagnostic diferentia! cu suferine
articulare vecine. Bursitele beneficiaz mai ales de o terapie localrt cu lidocainrt
i cortizonice i mult mai puin de tratamenr general cu antiintlamatoare
nesteroidiene. Cele mai frecvente i mai importante localizri sunt la membre.
Bursita ischiatic afecteaz bursa de pe tuberozitatea ischiatidt pe care se
gsete muchiul gluteus maximus. Durerea localizat n regiunea ischiatic se
accentueaz atunci cnd bolnavul este n poziie eznd.
1ntlamaia bursei trochanteriene prnduce durere care se am el ioreaz n
tlexie i rotaie intern a membrului inferior.
Genunchiul are multiple burse. Cea localizat prepatelar se intlameaz mai
ales dup o poziie prelungit i repetat n genunchi. i celelalte burse ale
genunchiului (suprapatelar, infrapatelarrt, anserin, a semimemhranosului, a
semitendinosului) pot fi int1amate. Tumefierea marcat a bursei popi itee produce
aa-zisul chist Baker, a crui ruptur permite fuziunea lichidului ntre planurile
musculare ale gambei, dnd un aspect clinic foarte asemntor tromhoflehitei
profunde.
Bursele de la picior sunt localizate mai ales n contact cu tendonul lui
Ahille, infracakanean sau la locurile de friciune i presiune ale oaselor metatarsiene i cuneiforme. fntlamaia acestora produce durere la mers.
Bursitele membrului superior sunt localizate n special subdeltoidian i
olecranian. lntlamaia cronicrt a bursei subdeltoidiene poate uneori s finalizeze
cu impregnri calcare. Detaarea unui foarte mic fragment n cavitatea ei produce
o int1amaie acut de o violen{t extrem.

TENOSINOVIT A
Suferina reprezint o intlamaie a tecilor sinoviale care mbrac
tendoanele muchilor.
Tenosinovita muchilor scurt extensor i lung ahductor ai policelui mai
poart i numele de hoala De Quervain. Bolnavii au o dificultate n a ine obiecte
n mn. nu pot ridica greuti, iar devierea ulnar forat a minii cu policele
tlectat n palm produce mari dureri.
Tenosinovita tendonului muchiului tlexor al degetelor provoadt deseori
compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele
carpului i de ligamentul transvers al carpului. Simptomatologia se caracterizeaz
prin durere, senzaie de amoreal, furnicaturrt, neptur, n teritoriul subiacent
al nervului median adic pe faa volar a policelui, ar@orului. mediusului i
jumtatea radial a inelarului. Flexia degetelor este dureroas, iar abducia.
opoziia ~i t1exia policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau din cauza atrofiei
muchilor eminenei tenare, inervai tot de nervul median. Percuia ligamentului

240

REUMATISMUL ABART!CULAR

transvers al carpului (semnul lui Tinel) ca i flexia maximal a minii pe antehra


pentru 1 minut (semnul iui Phalen) pot reproduce simptomatologia subiectiv.
Aceast simptomatologie integrat suh numele de sindrom de tunel carpian
poate s apar n timpul ~>arcinii_, la operatorii de computere sau n evoluia unei
poliartrite reumatoide, hipotiroidism, acromegalie etc.
n afara tratamentului etiologie, se recomand antiintlamatoare nesteroidiene pe cale general i administrri locale de corticoizi. n cazurile rezistente se
pot impune sanciuni chirurgicale pentru dcgajarea nervului.
Tenosinovita hicipital intereseaz trecerea tendonului capului lung al
hicepsului prin anul bicipital. Semnul cardinal este durerea spontan, ia palpare
sau la micarea braului (extensie, sau supinaia antebraului impotriva unei
rezistene). Uneori poate fi nsoit de tennsinovita supraspinosului. Rspunsul
terapeutic la antiinflamatoare nesteroidiene pe cale general este modest, beneficiul
maxim producndu-se prin administrri locale de cortizonice sau uneori prin
radioterapie. Mai rar se nscriu tenosinovite la membrele inferioare.

TENDINITA
Se caracterizeaz prin intlamaii ale zonelor de inserie a tendonului pe os.
Cel mai des se nscriu la inseria tendonului lui Ahille i la inseria muchiului
t1exor scurt al degetelor pe calcaneu.
Tendinita calcifiant se caracterizeaz prin depuneri de cristale de
hidroxiapatit n tendon. Ea pare s apar ca urmare a unei ischemii sau
degenerri a tendonului. Cel mai frecvent atins este tendonul muchiului
supraspinos.

PANICULITA
Uneori esutul grsos subcutan poate s fie aglomerat n noduli separai
de septuri fihroase (noduli Copeman). Micile lor hernieri prin fascii sau septuri
provoac dureri intense. Localizarea de-a lungul crestei iliace i deasupra
articulaiilor sacroiliace creeaz stri algice ce pot fi cu uurin confundate cu
scitica sau cu sacroileita.

CAPSULITA
Suferina intereseaz

forma ei
ngheat.

exclusiv articulaia umrului unde se ntlnete


ce mai poart numele de capsulit adeziv, pericapsulit, umr
Cel mai des apare dup tendinite i hursite locale dar poate nsoi i o
acut

CAPSULITA

241

serie de boli generak ca infan.:tul tk miocaru. uiahetul zaharat. hronhopneumopatia


cronic ohstructiv etc. Dup o evolutie ndelungat se pot vedea atrofii
musculare. Micrile active i pasive n articulaia umf1rului sunt foarte reduse i
deseori dureroase. Rauiografia poate arta osteuporoz[l a capului humc;ral.
Artrografia uemonstreaz o capacitate; articular suh 15 mi (normal 30-35 mi).
Tratamentul se face cu wrtizonice locaL fizintcrapie. exen.:itii fizice cu micri
fnrtaw uneori suh anestezie general.

BIBLIOGRAFIE
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ball E. V.- Nonarticular rhcumatism- in .. Ccc.:il tcxthnnk of imcmal mcdio.:inc" 19th Ed


Wyn)!.aarden,Smith,Bcnnctl (Eds)- Saundcrs 1992 p. 1562
Bennctt R.M.- 1l1C fihrositis fihrnmyalgia sindromc-in .. Primcr of rhcumatic.: diseascs" 9th EdSchumachcr (Ed)- Arthritis Foumlation 19!\R p.227
Biundo J.J.- Regional rhcumatic pain syndromcs-in .. Primcr of rhcumatI: discascs'' 9th EdSchumachcr (Ed)- Arthritis Foundatinn 198!1 p.263
Gilliland B.C .- Miscdhmous arthritidcs-in .. Harrison's prin<.:ipks of interna! mcdicine" 12th EdWilson, Braunwald, lssclhachcr, Petcrsdorf. Fa uei (Etls)- McGraw Hill 1991 p.I4R5
Hcnch K.L.- Nonarticular rhcumatism-in ,.Dia)!nostic ami mana)!cment of rheumatic discases" 2nd
Ed- Kmz (Ed)- Lippincot! 1990 p.631i
Heneh P.K.- Fihromyalgia-in .. Diagnostic ami mana)!cmcnt of rhcumatic discascs" 2nd Ed- Kat/.
(Ed)- Lippim:ott 1990 p. 646
Smythe H.A.- Nonarticular rhcumatism ami psychogcnic musculoskclcwl syndromes--in "Arthriti"s
and allied conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- L!.!a & Fchigcr 19!19 p. 1241

BOALA

BEH<;ET
Iniial,

boala Beh<;et a fost descris ca o int1amaie cronic, recurent,


a mucoaselor bucal i genital i cu afectare ocular. Ulterior la
tabloul clinic s-au adugat i semnele participrii intlamatoare a altor organe:
sinovite, vasculite, meningoencefalite etc., care apar n frecvene variabile. Boala
este mai rspndit n populaia rilor Asiei mici i n Japonia i se ntlnete
mai rar n Europa i America. Ea intereseaz mai ales brbaii.
Etiopatogenia bolii este necunoscut. Ipotezele cauzale s-au concentrat n
special asupra elementului vira!, autoimun i mai puin genetic. Elementul imun
este argumentat prin mai multe observaii de inciden inconstant. Asttet s-au
descris: creteri ale valorilor lg serice, existena unor anticorpi cu specificitate
fa de celulele mucoaselor afectate, prezena de complexe imune, scderea
sintezei piesei secretorii a lgA (fenomen ce se poate vedea n saliva sau n sucurile
intestinale), existena la bolnavi a unor limfocite citotoxice fa de celulele
epiteliale ale mucoaselor etc. Cu toate acestea nu este nc definit o suit coerent
a evenimentelor patogenice. Studii populaionale de interes genetic au evideniat
susceptibilitate la boal a tipurilor H LA B5 i DR5.
Elementul anatomopatologic de baz este vasculita vaselor mici, n special
venule, n al cror infiltrat intlamator se ntlnesc n fazele iniiale mai ales celule
mononucleare. iar n fazele tardive (de ulceraie) se gsesc i polimorfonucleare.
Dezvoltarea intlamaiei la mucoasa bucal determin apariia stomatitei
aftoase aproape la toi bolnavii (99%). Dup un interval de timp de existen a
unor pete roii (24 h). apar ulceraii multiple cu diametru! de 2-10 mm, dispuse
n grupuri. care au o baz galben i un halou roiatic. Ele sunt dureroase i
dispuse mai ales pe mucoasa jugal, limb, buze i mai rar pe palatul dur, faringe.
Leziunile se vindec n 3-30 zile fr a lsa cicatrici. De obicei stomatita aftoas
reprezint prima manifestare a bolii.
Ulceraiile genitale, prezente la 80% dintre bolnavi intereseaz vulva i
vaginul la femei i penisul i scrotul la brbai. Leziunile vulvare sunt dureroase
i lasr1 cicatrice dup vindecare, pe cnd cele vaginale sunt indolore, ceea ce
impune un foarte atent control ginecologie n caz de suspiciune diagnostic.
Ulceraiile genitale la brbat sunt dureroase. n general, recurenta ulceraiilor
genitale este mai rar ca a celor orale.
La 2/3 dintre bolnavi se produc atacuri de uveit anterioar sau posterioar. Localizarea anterioar se poate nsoi de hipopion. Mai pot s apar conjunctivita. episclerita. nevrita optic. De obicei uveita posterioar este cauza principal
a pierderii vederii care, atunci cnd se produce, se dezvolt n primii 5-6 ani de
la apariia primelor semne oculare.
ulcerativ

BOALA BEH(;ET

243

la peste jumtate dintre bolnavi. Ea este asimetridt


i recurent i afecteaz mai ales articulaiile genunchiului i gleznei. Nu produce
dect extrem de rar leziuni destructive. n lichidul sinovial se pot grtsi pnrt la
5 000-10 000 leucocite/mm 3 .
Leziunile cutanate sunt urmarea vasculitei. Ele sunt de diverse feluri:
noduli, papule, pustule. Uneori pot ulcera, fapt ce le deosebete de eritemul nodos
cu care se aseamn foarte mult dar care nu ulcereaz. Faptul dt reactivitatea
tegumentar este exagerat este demonstrat de apariia unui eritem alergic sau a
unor pustule la locul unei simple nepturi a pielii cu un ac de sering sau dup
injectarea intradermic de ser fiziologic. Acest eritem denumit patergic dureaz
pn la 14 zile. Unii autori l consider caracteristic holi i.
Leziunile vasculare arteriale sau venoase includ anevrisme, varice cu sau
tr tromhoze. Afectarea arterelor este mai ales anevrismalrt. pe cnd a venelor
este tromhotic. proces la care contribuie att int1amaia peretelui vascular ct i
starea de hipercoagulare produs prin defecte de fihrinoliz. Incidenta tromhotlehitelor superficiale este de 20% iar a celor profunde de 5%. n generaL arterita este
mai rar ntlnit dect tromhot1ehita. Vasculita arterelor sau venelor retiniene poate
fi implicat n procesul de pierdere a vederii.
Afectarea sistemului nervos central apare la 10% dintre bolnavi i uneori
poate fi foarte sever. Tulburrile includ hemiplegii, ataxie, paralizii oculare
pasagere, tulburri de comportament etc. n lichidul cefalorahidian se detecteaz
limfocitoza dar cu un nivel de gamaglobuline normal, ceea ce deosebete hoala
Beh<;et de scleroza n plci la care valoarea gamaglobulinelor este crescut.
Interesarea nervoas rspunde foarte greu la corticoterapie.
Localizrile pe tuhul digestiv (cu excepia stomatitei) nu sunt prea
frecvente. Cnd apar, ele sunt localizate mai ales pe colon i cec. Ulceraiile pot
da sngerri, perforatii sau fistule. Semnele subiective sunt total necaracteristice,
ele fiind constituite din episoade diareice i dureri abdominale.
Diagnosticul hotii este eminamente clinic. Pn n prezent nu se cunoate
o proh de laborator care s fie specific. Modificrile serice ntlnite sunt de
ordin int1amator.
Pentru diagnosticul pozitiv clinic, s-a elaborat un ansamblu de criterii
majore i minore.
Criterii majore:
ulceraii aftoase orale recurente
leziuni oculare
- hipopion recurent, irit sau iridociclit~t
- corioretinit
ulceraii genitale
-erupii asemntoare eritemului nodos
leziuni tegumentare
- tromboflebit superficial
- pustule
- hiperiritabilitate tegumentar
Sinovita este

prezent

244

BOALA BEH(;ET

Criterii minore:
artrit
leziuni gastrointestinale
epididimit
leziuni vasculare (anevrisme, tromhot1ebite profunde)
leziuni nervoase
- sindrom meningoencefalitic
- stri confuzionale.
Pentru un diagnostic cert este nevoie de 4 criterii majore aprute simultan
sau succesiv.
Diagnosticul probabil este sustinut de 3 criterii majore sau de 2 majore i
2 minore.
Prezena unui criteriu major sau a unuia minor reprezint un diagnostic
posibil.
Diagnosticul diferenia! al bolii este foarte bogat dac se face pentru
fiecare semn clinic n parte. El se ngusteaz pe msur ce tabloul clinic se
completeaz.
Pn

n prezent nu se cunoate o terapie specitic i eficace. Sunt


cu diverse medicamente. Corticoterapia general la doze mari are efecte
favorabile mai ales asupra semnelor tegumentare i articulare i este puin eticace
pe ulceraiile orale, genitale i afectarea ocular. ntre modalitile terapeutice
folosite p<n n prezent se nscriu administrri de clorambucil, azatioprin,
ciclofosfamid, colchicin, sulfasalazin, factor de transfer, plasm proaspt.
Rezultatele sunt ns neconcludente i prin durata pe care o reclam, aceste
tratamente Jevin pline de riscuri. Administrarea de corticoizi n instilaii oculare
a reJus mult apariia hipopionului.
Prognosticul hotii este destul de rezervat. Semnele nervoase sunt de un ru
augur pentru viaa bolnavului. iar cele viscerale mai ales cele oculare altereaz
calitatea vieii.
im;ercri

BIBLIOGRAFIE
l. Bal! E.V .- Bdwet's disease-in "Ceci! texthook ofmedicine' 19th Ed- Wyngamden, Smith, Bctmett
(Eds)- Saundcrs 1992 p. 1550
Choi S.J.- Belwct 's syndromc-in Primcr of rhcumatic discascs" 9th Ed- Schumachcr (Ed)Arthritis Founadalion 19RR p. 192
3. Ehrlich G.E.- Belwct's discase-in .. Diagnostic and management of rheumatic discascs" 2nd EdKatz (Ed)- Lippincotl 1990 p.535
4. Mctlsg.:r T.A.- Bdwct's discase-in .. Rhcumatology ami lmmunology" 2nd Ed- Cohen, Bennett
(Eds)- Gnme & Stratton 191\fi p.2455.
5. l'vloustop<llllos H. M.- Bchcct 's syndromc-in .. Harrison 's principlcs of intemal medicinc" 12th EdWihon.Braunwald.lssdhacher.Petersdorf.Fam:i (Etl.~)- McGraw Hill 1991 p.1455
6. O'Dufl'y D.J.- Bc!H;ct's di,casc-in .. Tcxthook nf rheumatology" lst Ed- Kcllcy, Harris, Ruddy,
Sledgc- (Eds)- Saundcrs 191\l p.ll97
7. O'Dut'fy J.D.- Bchcct's syndrnmc- N.EngJ.J.Mcd.l990/322/327
1\. Yazici H .. Pazarli H.- A controlled triaJ of azathioprine in Bchcct's syndromc- N.Engl.J.Mcd.
!91\9/322/21\ l

ARTRITE INFECIOASE
I REACTIVE

Unele suterine reumatice pot fi asociate l:U stri inteqioase. Pentru unele
dintre ele sunt argumente l: agentul infecios este pe deplin responsabil de artrit.
n acest l:az este vorba de artrita intecioas. n alte l:azuri microorganismul
responsabil de infecie nu poate ti izolat din lil:hidul articular. n acest caz se
vorhe~te de artrita reactiv, suferin
reumatic l:are apare dup o infecie.
Artritele reactive sunt explicate fie prin faptul l: mil:roorganismele existrt n
articulaie i sub alt form, alterat, care scap tehnologiei actuale de izolare
hacterian. fie c anumite microorganisme pot declana un proces de hipersensihilizare imun, proces care st la originea sinovitei.
Artritele infecioase au o etiologie variat: hacterian, viral, micotidt sau
sunt produse de spirol:hete. Cu exceptia l:elor virale, toate pot henefida de un
tratament ortopedico-chirurgical, mai ales c unele sunt deseori nsoite de leziuni
osoase care le pot prel:ede sau succede. Artritele hacteriene, dat fiind caral:terullor
purulent, mai sunt l:unoscute suh numele de artrite septice.

ARTRITE BACTERIENE
articulaie normal epun:az rapid bal:teriile intracavitare datorit
de fagocitoz a l:elulelor sinoviale. Aceasta explic de ce nu apar
nsmnri locale hacteriene chiar n cazul n l:are exist o stare septicemic.
Scderea rezistenei de aprare (holi sau stri debilitante l:a aknolismul, diahetul
zaharat, ciroza hepatic, cortkoterapia sau imunosupresia ett.:.) l:a i anomaliile
locale articulare (artrita reumatoid, boli degenerative, traumatisme etc.) favorizeaz apariia artritei septice.
Cel mai frecvent. accesul germenelui n articulaie se produce pe cale
hematogen, prin nsmntare septk urmare a diseminrii dintr-un focar
infecios. Alte modaliti de intel:tare sunt prin artrocenteza sau prin extensia unei
intecii dintr-o zon vecin (celulita sau osteomielita). Odat ptruni n l:avitatea
artkular, germenii sufer un proces de multiplil:are, dezvoltnd n al:elai timp
un prol:es intlamator intens l:U aport mare de leul:ocite polimorfonucleare.
Deteriorarea structurilor articulare se produl:e l:a urmare a eliberrii enzimelor
proteolitice att din lizozomii leucodtelor polimorfonul:ieare dt i din cei ai
celulelor sinoviale, enzime care determin o eliberare masiv (pnrt la 70%) de

l:apacitii

246

ARTRITE INFECTIOASE SI REACTJVE

proteoglicani din structura cartilajului articular. Att timp ct condrocitele au rmas


intacte. fenomenul este revesihil. Distrugerea condrocitelor ca urmare mai ales a
solicitrii mecanice a unui cartilaj avnd n noile condiii o structur[t anormal,
prin reducerea proporiei de proteoglicani, face reconstrucia matrixului
imposihilrt. n final are loc o proliferare sinovial ce ncepe Ia periferia articulaiei
i care fmmeaz panus articular. structur care dezvolt efecte distructive
suplimentare. Lipsa tratamentului duce Ia eroziuni ale cartilajului articular cu
vindedri prin fihroz i anchiloz articular.
Aceast succesiune de evenimente aratit necesitatea supravieuirii
condrocitelor. Pentru aceasta se impune evacuarea repetatrt a lichidului sinovial
infectat bogat n leucocite polimorfonucleare, mai ales atunci cnd numrul acestor
ct::lule deprtete valoarea de 50 OOO/mm 3 , cundiie "prag" la care inhihitorii
naturali ai proteinazelor ce sunt secretati de celulele sinoviale sunt depii n
funcia lor.
Bolnavii cu artrit septidt prezintrt semne de intlamaie local (tumefiere,
ro~ea. cldur~t. durere) cu important reducere a mobilitii n articulaie. De
ubicei debutul clinic este brusc. cel mai frecvent monoarticular. Sunt afectate mai
ales articulaiile mari ale membrelor inferioare. mai ales genunchiul. Prin modul
de manifestare clinic suferina preteaz la confuzie cu accesul de gut sau de
pseudogut. Aproape constant se asociaz semnele generale ale unei stri
infecioase. La examenul clinic trebuie cutat localizarea fucarului infecios,
localizare care poate sugera etiologia bolii, infecia genitourinar presupunnd o
etiologie gunococic a artritei. existenta unei pneumonii ridicnd preoblema
etiologiei pneumococice etc.
n diagnosticul pozitiv i etiologie examenul Iichidului sinovial este
determinant. Lichidul extras are caractere exsudative (v~tscos, filant, opac), avfmd
un cheag de fibrinrt slab reprezentat. cu o valoare a glucozei mai mic cu
40-90 mg% dect valoarea seri c (atenie. ~i n po liartrita reumatoid valoarea
glucuzei este redus). Numrul de leucocite este de regul peste 50 OOO/mm 3 . Prin
coloraie Gram agentul etiologie se identific la 50-66% dintre bolnavi. Prin
tehnici de imunotluorescen pozitivitatea identificrii crete la 90%. Culturile
hacteriene sunt inconstant pozitive. n cazul infeqiei tuberculoase sau fungice se
folosesc tehnici speciale de coloraie sau medii speciale de cultur. n ultimul timp
s-au dezvoltat o serie de tehnici prin care se detecteaz antigene bacteriene
(contraimunelectroforeza) sau produi hacterieni (msurarea acidulu i tactic. a
lacticodehiJ.rogenazei).
Examenul radiografie devine pozitiv numai n momentele tardive de
evoluie. n primele sptmni este posibil identificarea unei osteopenii
periarticulare. Apoi n cazul unei suferine netratate. pierderea de cartilaj se
traduce prin ngustarea spaiului articular. n final. pot s apar distrucii de os
subcondral i posibile suhluxatii. Se pot intalni !-ii anchiloze fihrnase sau osoase.

""
""

1
1

1
=

1=

=
=
~

i=
1

ARTRITE BACTERIENE

247

Tomografia computerizat poate oferi date sugestive naintea examenului radiologic


convenional. Aceea~i valoare diagnostic o prezint i rezonanta magnetic.
Scintigrafia osteoarticular (cu techneiu sau galiu) este util mai ales la detectarea
suferinei unor articulaii profunde ca i pentru detectarea leziunilor osoase ~i
periarticulare.
Explorrile generale vizeaz detecarea strii infecioase, a condiiilor
favorizante ~i identificarea germenelui cauza! ce poate fi gsit n organul afectat.
n snge sau n metastazele septice sau n articulaie.
n afar de localizarea articular, agentul infecios se poate fixa i n teci le
tendinoase, burse i/sau os ( osteomielita). n acest din urm caz infectarea se
produce pe cale hematogen. iar zonele cele mai afectate sunt metafiza oaselor
lungi (la copil) i corpul vertebra! (adult).
n corpul vertebra! infecia se extinde de-a lungul ligamentelor prin
anastomozele venoase dintre dou vertebre vecine. Discurile intervertebrale
(avasculare n viaa adult) pot fi infectate prin extensia abcesului vertebra!.
Infecia poate s migreze n canalul rahidian (cu eventuala compresie medular)
sau extern n esuturile moi paraspinale. O asemenea suferin cunoscut i sub
numele de spondilodiscit beneficiaz de un tratament antibiotic cu spectru larg,
tratament prelung de ordinul lunilor.
Orice agent infecios poate provoca artrita septic dar artritele bacteriene
sunt cele mai frecvente. n mod clasic acestea se mpart n dou mari categorii, n
funcie de frecvena germenelui infectant: gonococice i negonococice.

Artrita gonococic reprezint cel mai frecvent tip de artrit septic care
Ea apare n cadrul unei infecii gonococice diseminare care se
realizeaz cu sue virulente de Neisseria gonorrhoeae care sunt rezistente la
puterea bactericid spontan a serului. Defecte n aprarea organismului (mai ales
n integritatea funcional a sistemului complementului) accentueaz virulenta
germenelui.
n prezent artrita gonococic apare mai ales la femei, pentru c ele
reprezint rezervorul infecios, fiind purttoare asimptomatice de germeni. S-a
remarcat o asociere a debutului clinic cu prima sptmn a ciclului menstrual sau
cu sarcina, observaie care nu i-a gsit nc o explicaie fiziopatologic.
Fenomenele clinice subiective genitourinare sunt prezente numai la 114 dintre
bolnavi iar la 3/4 dintre ei se poate identifica agentul patogen.
Caracterele clinice generale (febr, frisoane, leucocitoz etc.) sunt comune
oricrei stri infecioase. Ele nu se ntlnesc ns constant, ci apar n combinatii
i intensiti variate.
De obicei manifestrile articulare sunt cele care ndreapt bolnavul spre
medic. Ele constau n poliartralgii migratorii, artrit septic care este prezent la
mai multe articulaii (dar mai ales la genunchi, pumn, glezn), tenosinovit cu mai
se

ntlnete.

148

ilRTRfTE !NFEC(!OASE

SI

REACT!VE

mult~ localizri (mai d~s n jurul articulatiei radiocarpi~n~. la deg~tele minii sau
piciorului).
Manifcstftrik cutanat~ sunt considerate aproap~ patognomonice pentru
hoalrt ~i sunt repr~z~ntate de wziculo-pustule dispuse pe o haz tegumentar
erit~matnas. papuk sau bule hemmagice. elemente cu distribuie rar. localizate
mai ales pe ~xtremit~iile distalc ak membrelor interioare. Substratul fiziopatologie
al acestor lcziuni tegumentare este un proces vasculitic al vaselm dermului ~i
esu tutui subcutanat. s~ nt<llne~te n~croza fibrinoitlri. infiltrat celular. leucocitoclazie ~i hemoragie. De~i coloratia Gram nfer des~ori dat~ pozitive. culturile din
leziuni rrtm<n sterile.
n ahira acestor s~mne articulare ~i tegumentare. cu inciden mult mai
rara. mai pot fi nt[tlnite ~i alte semne clinice expresii ale infeqiei gnnococice
d isem inate (endocard it a. meningita. miocard it a).
Izolarea rar a agentului inteqios din lichidul articular. din leziunea
tegumentar ca ~i din snge sau din organele genitourinare. pune la ftndoial
modalitatea de product:re a artritei prin metastazare septicrt !)i rididt probkma
pmducerii ei printr-un mecanism probabil imunologie prin complexe imune. mai
ales c deseori se pnate idt:ntifica prezena acestora n ser.
Un tablou clinic asemntor st: mai poate ntlni in meningococemia
cronic. dar aici suferina articular t:ste mult mai redus n exprt:sie.
n condiiile unui tablou clinic sugestiv, diagnosticul pozitiv oblig la
ct:n:etri bacteriologice din lichidul sinovial. din lichidul pustulelor tegumentare ~i
din st:r. n plus. sunt obligatorii culturi din cervix sau uretr. din rt:ct sau faringe.
Pe aceleai eantione se practic i coloratia Gram sau imunotltiorescena.
n etapele initiale ale suferinei, examenul radiografie nu aduce date
concludente i neav;nd nimic specific nu ajut la stabilirea etiologiei.
Principiile de tratament vizeaz drenajul coleciei purulente articulare.
imohilizare. administrarea de antialgice i de antihiotice. Se recomand penicilina
G administrat fracionar. iv. n doz de 10 milioane U/zi, pn la ~tergerea
tenomenelnr generale i locale. iar apoi ampicilina 2 glzi oral pna la 10 zile.
Exist ~i alte scheme de tratament cu alte posnlogii, alte durate sau cu alte droguri.
Existenta endocarditei sau a meningitei impune o atitudine terapeutic mai energic
~i mai prelungft.

Artritele bactriene negonococice au o etiologie foarte variata. Incidenta


agent etiolog,ic poate fi diferit n funcie de vrsta bolnavului. De
exemplu, la copil, artritele septice negonococke sunt mai frecvent produse de
HemOfJ/zi/us injluenzae, pe cnd la adult Staphylococcu.\ aureus este cel mai ntlnit
agent cauza!. bolnavii cu poliartrit reumatoid sau cei ce poart proteze articulare
fiind cei mai expui. De obicei este atectat o singur articulaie, starea tehril
este constant~l i persistent.
aceluiai

::=:::

1
rE

ARTRlTE BACTERIENE

249

n ultimul timp incidenta infectiilor cu hal:ili gram negatiVI a crescut.


nr[llnindu-se mai ales artite septice cu Escherichia coli. Pseudomonas. Serratitt.
n diagnosticarea artritelor septice negonococice se folosesc aceleai metode
amintite anterior. n care examenul bacteriologie joac un rol important. Tratamentul antibiotic trebuie instituit n cnncordant cu datele oferite de antibiogram sau
n funcie de sensibilitatea germenelui bnuit. n rest se respet:t at:eleai principii.
adit: drenajul infeciei, antialgice.
Cu toate msurile terapeutice i t:U toat promptitudinea instituirii lor.
recuperarea integral a funciei articulare se produce numai la jumtate dintre
bolnavii infet:tai cu bacili Gram negativi i la 75% Jintre t:ei cu Staphylococcus

aureus.
Art1itele tuherculoase reprezinrr1 un grup aparte de artrite septice
hacteriene. Dei incidenta tuberculozei pulmonare este in st:dere. se remarc ,)
cretere a procentului manifestr1rilor extrapulmonare. ntre bnlnavii cu tuberculoz
osteoarticular, jumtate o dezvolt axial iar la cealalt jumtate localizarea este
la articulatiile membrelor. Dar numai la l /2 uintre toti ace~tia se dest:rie ll
afectare pulmonar concomitent. ue~i foarte multi prezintr1 reactivitate
tuberculinic exagerat.

Tuberculoza vertebral se uezvolt mai fret:vent n regiunea toracolomhar,


afectfmd cu predilectie partea anterioar a wrpilor vertebrali. lnfet:ia invadeaz
precoce spaiul uiscal determinnu ngustarea lui ~i prbuirea anterioarrt a
vertebrelor cu t()rmarea cit(lzei. Distruqia osoas nu este nsoit de formare de
osteofite. Abcesul vertebra! se poate extinue la ali wrpi vertebrali sau poate migra
n uiverse direqii n prile moi ca, spre exemplu. n mediastin sau la piele.
La articulaiile periferice suferina dureazi"t luni de zile nainte ue a i se
putea decela primele semne radiologice ce t:onstau n spet:ial uin arii focale de
osteopenie. Distrucia osoas tuhen.:uloas nu stimuleaz t(lrmarea de ns nou.
Eroziunile, lot:alizate mai ales n zona subt:onural, preced de obicei pe cele ale
cartilajului. De aceea spaiul artkular este foarte tardiv afectat. Lichidul sinovial
extras din articulaie este galben, tulbure, cu un numr de leucocite care "n general
nu depeste valoarea ue 50 OOO/mm 3 i n care domin mononuclearele. Aceasta
explic n parte distruqia tardiv a t:artilajului. deoarece nu sunt enzime Jizozomale, numrul de polimort(mucleare fiind reuus. Infiltrarea granulomatoasr1 a
sinovialei t:a i dezvoltarea panusului Jetermin separarea de mki fragmente
sinoviale amorfe ce pot fi extrase la aspiratia cu un ac gros ("rice hodies").
Terapia este meuicamentoas i ortopeuico-chirurgical. Exist controverse
asupra numrului de droguri care trebuie utilizate ca i asupra duratei tratamentului. De fapt rolul medicului reumatolog este foarte mil: n acest caz, el revenind
cu prioritate ortopedului i ftiziologului.

250

ARTRITE INFEC[/OASE SI REACTIVE

ARTRITE FUNGICE
Micozele sunt rareori cauzatoare de infecii sistemice i mai rar de artrite.
Deoarece la diagnosticul de artrit micotic se ajunge destul de greu, este evident
c ~i tratamentul specific va fi tardiv, situaie care favorizeaz dezvoltarea de
leziuni ostenarticulare ireversihile. De ohicei leziunile osoase sunt primele care
apar i prin contiguitate sunt interesate ~i structurile articulare. ntre cele mai
frecvente micoze care pot da artrite sunt coccidiomicoza. hlastomicoza, sporotricoza.
Coccidiomicoza trehuie suspectat la holnavii cu artrit cronic distructiv,
mai ales dac au locuit sau dtltorit n zone endemice. Diagnosticul de certitudine
l pune evidenierea microorganismului n lichidul sinovial. Tratamentul cu
amfotericina 8 este deseori eficace dar uneori n cazul unor leziuni ample
distructive este nevoie de corecie prin protezare.
n 30-50% dintre cazurile de osteomielit hlastomicotidt apar artrite septice
secundare. ntotdeauna se ntlnesc leziuni tegumentare ~i pulmonare. Dup
diagnosticarea prin examenullichidului sinovial se ncepe tratament cu amfotericina
8, medicament cu eficacitate maximft.

ARTRITE VIRALE
Unor infecii virale li se asociaz frecvent fenomene de artrit. Dintre
acestea cel mai reprezentativ exemplu este oferit de virusul hepatitei 8 cruia i s-au
argumentat conexiuni str~mse cu poliarterita nodoas ~i cu crioglohulinemia mixt
esenial. n af<tr de aceste exemple, chiar hepatita epidemic are n tahloul ei
clinic un sindrom reumatoid care precede cu sptmni dehutul icteric al holii.
Sindromul reumatoid prodromal este reprezentat de poliartralgii sau chiar de artrite
cu acumulare de lichid n cavitatea sinovial, lichid care poate fi transudat sau mai
frecvent exsudat cu o celularitate variat. De ohicei simptomele articulare sunt
nsoite de ll erupie tegumentar maculopapuloas sau urticarian. Aceste semne
clinice ~i gsesc explicaia n existena unui titru ridicat de complexe imune
circulante care conin antigenul H8s i n faptul c virusul hepatitei activeaz
complementul serie. n timpul existenei sindromului reumatoid, ficatul are aspect
morfologic de infalmaie acut. Att simptomele articulare ct i cele tegumentare
dispar odat cu apariia icterului.
n 15-30% dintre cazurile cu ruheolft se remarc poliartralgii migratorii
care ca i n cazul hepatitei epidemice pot crea confuzii cu dehutul unei poliartrite
reumatoide sau cu un reumatism 8ouillaud. Aceleai fenomene articulare le
provoac i vaccinarea antiruheolic.
Alte asocieri ale unor infecii virale cu o artrit sunt speculative. Sunt
citate cazuri Je asociere cu aJenovirusuri, coxsackie, varicel, herpes etc.

1"'

1
E

ARTRITE FUNG!CE

251

ARTRITE PRODUSE DE SPIROCHETE

n aceast categorie etiologic se nscrie boala Lyme (descris n regiunea


Lyme - Connecticut - S.U.A.) care este produs de spirocheta Borre!iu
hur;;dorferi i transmis prin neptura de o cpu numit lxodes cu rspndire
pe tot globul.
Inocularea 8. hur;;dorferi se face rrin piele n urma nepturii, dup ll
incubaie de 3-32 zile. De la locul ptrunderii n organism, spirocheta migreaz~t
spre ganglionii regionali sau disemineaz hematogen spre organele interne (sistem
nervos central. cord, articulatii, ficat. splin) sau spre alte zone tegumentare
inducnd o simptomatologie clinicrt variatrt ce poate fi privitrt a se derula n trei
stadii.
Iniial se produce constant Erythema chronicunz tni;;rans (macule sau
papule roii) cu dimensiuni ce se extind. atingnd zeci de cm i pstrnd un centru
indurat. Uneori apar inele multiple periferice congestive. La cteva zile se produce
un nou val eruptiv n asociere cu o simptomatologie intermitent de tip gripa! cu
faringit. conjunctivit. febrrt. cefalee. mialgii. artralgii, fotofobie. redoare de
ceaf.

n etapa a doua, n interval de sptftmni sau luni la 15% dintre bolnavi


neurologice (meningitft, encefalit, nevrite) cu limfocitoza aproape
absolut n celularitatea lichidului cefalorahidian semne care dureaz cteva luni.
n acelai interval de timp la 8% dintre pacieni se descriu coafectrtri cardiace. cel
mai des blocuri atrioventriculare de diverse grade cu o durat de zile sau
apar

modificri

spt1mlni.

ntr-o a treia faz, tardiv. pfm la 2 ani de evoluie, apar modificrile


articulare la peste 60% dintre bolnavi. Ele constau n atacuri de artrit. asimetrice,
cu durat de sptmni-luni ce prind 1-2 articulaii simultan, angajnd mai ales
genunchii. Lichidul articular este un exsudat ce are o celularitate medie n jur de
25 000 leucocite/mm 3 predominant polimorfonucleare. n aceast perioadrt tardiv
febra este neobinuitrt. La 10% dintre bolnavi se formeazrt panus sinovial cu o
histologie asemnrttoare celei din poliartrita reumatoid. care duce la eroziuni de
cartilaj i os.
Diagnosticul de certitudine este pus re titru! crescut de anticorpi specifici.
reprezentati iniial de lgM ~i apoi de lgG. Testele de identificare a spirochetei n
snge, In leziunile tegumentare, In lichidul articular dau rezultate inconstant
pozitive.
Tratamentul etiologie este antibiotic. utilizndu-se n ordinea opiunilor:
doxycyclina. amoxicilina, eritromicina. Terapia fazelor tardive de boal n care
domin fenomenele artritice necesit doxycyclina 2 x 100 mg/zi sau amoxicilinrt
4 x 500 mg/zi, timp de 30 de zile. Rspunsul la tratament este mai bun !a nceputul
bolii. Nu rspund tratamentului n special bolnavii H LA DR3 i DR4. uneori
recomanJnd u-se si novectomie.

252

ARTRITE INFEC(!OASE SI REA CTIVE

n t(>rma congenital a sifilisului, Treponema pallidum poate produce .,in


utero .. osteownurit sau osteomielit a diafizei oasdor lungi tuhulare iar n primde
luni de via. periostit.
Sifilisul secundar poate induce poliartrita, tenosinovita !ii spondilita cu
afinitate specialft pentru regiunea cervit:al. Poliartrita sau poliartralgia sunt deseori
migratorii !ii pot fi confundate cu reumatismul Bouillaud sau cu poliartrita
reumatoid. Testele pozitive pentru lues stahilest: diagnosticul. Suferina articular
este foarte prohahil rezultatul depunerii intrasinoviale ue wmplexe imune ce conin
antigene treponemice. Boala rflspunde foarte hine la tratamentul antibiotic cu
penicilin.

n sifilisul tertiar gomele Jetermin osteoartrita cu tumetleri exsudative


nedureroase care nu afecteaz mobilitatea normal. O alt manifestare ntlnit
uneori este periostita.

ARTROPATII REACTIVE
Artropatiik reactive cuprind un grup de suferinte n care se produce un
proces intlamator aseptic la nivelul sinovialei ce apare n timp, ca o reacie la un
agent infecios localizat extraarticular, frecvent intestina! sau genito-urinar.
Germenii cel mai frecvent implicai sunt: Shigella, Salmonella, Yersinia.

Helicohacter.
Fenotipul H LA 827 este frecvent ntlnit la aceti bolnavi. Artritele
reactive mbrac aspectul unor oligoartrite asimetrice, localizate predominant la
nivelul articulaiilor mari ale membrelor inferioare. Aceste artrite apar la un
interval de 7-30 zile de la infeqia urogenital sau intestinal. Dup apariia
artritei tratamentul antiinfeqios este ineficient, antiintlamatoarele nesteroidiene
constituind medicamentele de electie.
Artropatia cu Yersinia enterocolitica are ca agent infecios acest germene
care este un haei! Gram negativ, aeroh. La om produce infecii prin contaminarea
apei sau alimentelor. O alt surs de infecie o poate constitui contaminarea
m{tinilor i alimentelor cu fecale de la persoane sau animale domestice infectate.
lnfecia cu Yerxinia se manifest iniial prin febr, enterocolit i adenit
mezentericft acutft care poate simula apendicita. n formele severe se poate
nregistra ~i tabloul clinic al unei miocardite sau chiar septicemii.
Artrita acutft, uneori extrem de dureroas. survine dup 7-10 zile de la
episodul diareic. Articulaiile cel mai frecvent afectate sunt genunchii, gleznele i
pumnii. Prinderea articular este frecvent succesiv i mai rar migratorie, simulnd
un reumatism articular acut. Manitestrile articulare acute sunt nsoite de febr,
tendinite, eritem nodos. Unemi artrita poate fi nsoit de manifestrtri uretrale sau
oculare realiznd sindromul Reiter.

ARTROPAT/l REACTNE

253

Explorri le paraclinice contirm diagnosticu 1 prin demonstrarea titrurilor


crescute de anticorpi fat de Yersinia, titruri care scad n convalescena holii.
Culturile de germeni din scaun sau sfmge se ohin cu mare dificultate,
chiar in condiii speciale. Fenotipul H LA B27 este prezent n special la pacienii
cu artrite severe i cu afectare sacroliac. Lichidul articular evidentiaz un proces
intlamator cu un numr crescut de leucocite. n special polimorfonm:Ieare. fr
prezena germenelui n culturile din lichid. Uneori se detecteaz anticorpi seriei
fa de Yersinia.
Alte explorri paraclinice evideniaz n cretere a VSH i leucocitoz.
Tratamentul const din administrarea de antihiotil:e (pentru rezolvarea
enterocolitei) i de antiintlamatoare nesteroidiene. n formele severe se pot
administra corticosteroizi. fie local intrarticular fie pe cale general.
Artropatia cu Salmonella i Helicohacter se aseaman cu cea determinat
de Yersinia, uneori putnd realiza tahloul clinic al sindromului Reiter. tratamentul
tiind similar acestuia.

BIBLOGRAFJE
l. Calahro J .J .. Vinccnt A.- Viral and rickettsial infectious rheumatic discascs-in . Diagnostic am!

management of rheumatic diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.673

1. Calahro J.J., Vincent A.- Lyme discasein "Diagnostic and management ofrlu:umatie discases" 2nd
Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.679
3. Goldenherg D.L.- lnfectious arthritis- in ,.Rheumatology amllnununology" 2nd Ed- Cohen.Bcnnctt

(Eds)- Gnmc & Stratton 191\6 p.3RO


4. Goldcnhcr~ D. L.- Gonococcalarthritisin .. Arthriti.~ and 11llied eondition.~" llth Ed- McCarty (Ed)Lca &Fchigcr 191\9 p.l915
5. Goldcnberg D. L., Campion G. L.- lnfectious arthritis hactcrial and lcss common pathogens-in
.. Primcr ofrheumati~.: diseases 9th Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Fnundation 19RR p.lRI p
6. Ho G.- Bacterial arthritis-in .. Arthritis and allicd ~.:onditions" llth Ed- McCarty (Ed)- Lea
&Fehigcr 191\9 p.l!\92
7. Maluwista S.E.- Lyme diseasc-in ,.Arthritis ami allicd conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- Lea
&Fehigcr 191\9 p.1955
R. Messner R.P.- Arthritis duc to mycohaetcria. fugi and pamsites- in .,Arthritis and allkd
conditions' llth Ed- McCarty (Ed)- Lea &Fehigcr 191\9 p. 1925
9. Morgan G.J.- Arthritis causcd by hactcrial. vira!. mycohaetcrial. funga1 ami vira! infcctions-in
.. Tcxthnok of intcma1 medieinc" 1st Ed- Kcllcy (Ed) 191\9 p. 1031
10. Sehmid F.R.- Priciplcs of diagnosis ami tretment of hone ami joilll infcctions-in ,.Arthritis ami
allicd conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- Lea &Fehiger 191\9 p.l!\63
11. Schmid F.R.- Bacterial infectious rheumatic discascs-in .. Diagnostic and management of rhcumatie
diseascs" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippineott 1990 p.657
12. Slade J., Russcll C.J.- Lymc disease-in Texthook of intc4ma mcdieine" lst Ed- Kcllcy (ed)Lippincott 191\9 p. 1029
13. Steere A.C .- Lymc disease-in ,.Primcr of rhcumatic discases" 9th Ed- Sehumaehcr (Ed)- Arthritis
Foundation 1981\ p.IRR
14. Steere A.C.- Vira! arthritis-in .. Arthritis and allied conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- Lea
&Fehiger 191\9 p .1938

ARTRITA
PSORIAZIC

Artrita psoriazic este o suferin care este interpretat fie ca o boal


fie ca o asociere ntmpltoare a dou boli. Exist argumente pro i contra
n favoarea fiecrei idei.
Datele statistice ale diverilor autori sunt extrem de variate n ceea ce
privete incidenta bolii n populaie. Aceasta, n medie, este evaluat a fi n jur
de O, 1%. Dac suferina este considerat ca o asociere de dou boli, se apreciaz
c incidenta psoriazisului la bolnavii cu artrit seronegativ este de 1O ori mai
mare ca n populaia general. Spre deosebire de poliartrita reumatoid, unde
incidenta bolii este mai mare la femei, n cazul artritei psoriazice, boala este mai
frecvent nt<llnit la brbati.
Pentru unii autori, cele dou aspecte clinice. dermatologie i reumatologie,
au un punct comun important, reprezentat de fenomenul proliferativ celular ce se
petrece la rate anormal de mari (epiderm i sinoviala).
Dei etiologia bolii este necunoscut. au fost implicate multiple elemente
cauzale, ca afeciuni virale, bacteriene, traumatisme, perturbaii ale funcionali
tii elementelor efectoare sau a celor de control a aparatului imun. Anumite tipuri
de antigene de histocompatibilitate au fost notate cu frecven crescut n rndul
bolnavilor cu suferine axiale (HLA 827) sau cu artrite periferice (HLA B 38,
B 39, DR 7). Dar i n acest caz al identificrii unui suport genetic, relaiile
despre diversele tipuri de H LA ntlnite, variaz mult n funcie de autor.
Examenul microscopic al sinovialei este foarte asemntor celui din
poliartrita reumatoid, cu deosebirea c n cazul artritei psoriazice, panusul sinovial
reumatoid este foarte redus. Cu toate acestea eroziunea marginilor articulare este
accentuat ca i fibrozarea esuturilor moi articulare. Dei artritele sunt n mare
majoritate seronegative (fr factor reumatoid serie), factorul reumatoid este
identificat n celulele sinoviale, dar n cantiti mult mai mici dect n cazul
poliartritei reumatoide clasice. Aceast concentraie diminuat a factorului
reumatoid explic nivelul normal al complementului n lichidul sinovial n cazul
artritei psoriazice. Un alt caracter particular al acestei boli este absena anticorpilor
mpotriva colagenului de tip II, care sunt prezeni n serul reumatoid.
Leziunile tegumentare ca i cele unghiale nu se deosebesc cu nimic de cele
prezente n psoriazisul fr atingere articular.
Ca i n cazul artritelor enteropatice, manifestrile clinice sunt de dou
feluri: periferice i axiale.
n cazul localizrii periferice a bolii se identific mai multe subtipuri
clinice.
unitar,

1
E

ARTRITA PSORIAZIC

255

Cu cea mai mare frecven (16-70%, n medie 47%) se ntlnete tipul


oligoarticular, asimetric, care afecteaz n mod caracteristic articulaiile interfalangiene distale ale degetelor i mai rar pe cele proximale i articulaiile metatarsofalangiene. Rareori sunt atectai genunchii, gleznele i articulaiile radiocarpiene.
Suferina articular poate dura sptmni i poate ceda spontan. Cu toate acestea.
la 25% dintre bolnavi apar modificri distructive osoase. Leziunile tegumentare
psoriazice sunt aproape constant nsoite de interesri unghiale (elemente litice,
striaii transversale, depresiuni punctiforme, calcificri). Uneori, ca o excepie
de la regula neafectrii tenosinoviale n artrita psoriazic, se nscriu int1amaii la
nivelul muchilor t1exori.
Circa un sfert Jintre holnavi (15-39%) dezvolt o suterin simetric cu
angajarea simultan la debut a articulaiilor mari ca genunchi, old, glezne. Artrita
este mai persistent n timp i se prouuc Jeseori leziuni distructive. Alte caracteristici ntlnite la acest grup Je bolnavi sunt absena constantrt a noJulilor reumatoizi.
prezena obligatorie a onicodistrofiei i iuentificarea uneori n ser a factorului
reumatoid.
n subgrupul denumit artrit mutilans se pot proJuce resorbii complete ale
ultimei falange, Jnd aspect de mna .,en lorgnette".
Unii autori mai Jescriu nc dou subtipuri clinice Je artrite psoriazice
periterice, care au ns inciJena redus, unul fiind juvenil (2% ).
La un procent mediu de 23% dintre bolnavi se ntlnesc modificri de tip
axial, modificri care foarte des sunt asimptomatice sau cu semne clinice terse i
care deseori angajeazrt numai articulaiile sacroiliace. n acest caz spre deosebire
de spondilita anchilopoietic tipic, simfiza pubian este foarte rar interesat,
osteoporoza este minim i angajarea coloanei vertebrale este redus.
Diagnosticul Je reumatism psoriazic este uor de pus n cazul unui tablou
clinic complet i ntr-un moment evolutiv avansat al bolii. Diagnosticul precoce al
bolii este ns Jificil, mai ales atunci cnd leziunea tegumentar succede sinJromului reumatoid. El se sprijin pe cteva date clinice i radiologice:
- interesarea articulaiilor interfalangiene distale n afara bolii artrozice,
dnd degetului un aspect de .,crncior";
- oligoartrita asimetric;
- antecedente familiale de psoriazis;
- existena depresiunilor punctiforme unghiale:
- absena nodulilor subcutani;
- exacerbri i remisiuni mai abrupte ca n artrita reumatoid;
- lipsa factorului reumatoid serie:
- valori ridicate ale acidului urie serie, direct proporionale cu ntinderea
leziunilor psoriazice.
Examenul radiografie este de mare utilitate pentru diagnosticul pozitiv al
bolii. El are mari similitudini cu cel ntlnit n poliartrita reumatoiJ tipic, dar are

256

.4RTRITA PSORIAZICA

i dteva deosebiri. n poliartrita psoriazic afectarea este oligoarticular i


asimetric. Uneori se ntlnesc ernziuni ale extremitilor distale ale falangelor
terminale (acrn-osteoliza). scurtari ale falangelor i ale oaselor metacarpiene i
metatarsiene. distruqii de articulatii mici cu predilecie pentru articulaiile
interfalangiene proximale i distale. dar cu protejarea artkulaiilor metacarpofalangiene i metatarsofalangiene. Rareori se remarc periostit i cakificri unghiale.
n cazul afectrii axiale. exist de asemenea cteva elemente caracteristice:
existenta unei sacroileite asimetrice sau unilaterale. prezena de osteofite atipice.
protejarea simfizei pubiene, interesarea redus a coloanei vertebrale.
Atta timp dt cele dou categorii de semne clinice (tegumentare i
articulare) coexistr1 sau cnd exist o precesiune a suferinei de piele, rareori se
pun probleme de diagnostic diferentia!. Acesta se ridic mai ales atunci cnd
debutul bolii este reumatismal. Caracterul clinic de afectare asimetric a
articulaiilor interfalangiene distale face hoala confundabilr1 cu suferinta artrozic
de care se difereniaz foarte greu. cele dou afeciuni putnd chiar coexista.
Elementele evolutive, ca i apoziia osoas excesiv. orienteaz diagnosticul spre
boala artrozic. Alteori se fac confuzii cu sindromul Reiter, mai ales cnd afectarea
tegumentar este similar psoriazisului. Prezena conjunctivitei, a halanitei i/sau
a uretritei nclin diagnosticul spre sindrom Reiter.
n prezent. n tratamentul reumatismului psoriazic se folosesc medicamentele antiint1amatoare nesteroidiene (mai ales aspirin. naproxen), iar ca tratament
de fond se recomand metotrexat 7.5-15 mg/zi. de preferin pe cale oral, n
prizrt unic sau fragmentat (X 3/36 h). o singur administrare pe sptmn, n
cur prelungit. De acest tratament beneficiaz att psoriazisul ct i artropatia.
Este nevoie de o monitorizare permanent hematologic i hepatic, ce n unde
cazuri poate merge pn la puncie bioptic repetat la intervale de 2 ani. n caz
Je intoleran la metotrexat se recomand azatioprin sau sruri de aur care sunt
eficace ntr-un procent de peste 50%. Tratamentul cu PUVA al psoriazisului poate
s aih efecte favorabile i pe suferina articular.
Trehuie menionat contraindicaia hidroxiclorochinei n tratamentul
reumatismului psoriazic. deoarece exacerheaz suferina tegumentar. Unii autori
au relatat faptul c imlometacinul agraveaz psoriasisul cnd este administrat oral
sau topic local.

BIBLIOGRAFIE
!.
:2.
3.

Bakcr H.- Psoriasis-in ,. Texthook of dermatology" 4th Ed- Rook, Wilkinson,Champion,Burton


(Eds) - Bla<.:kwcll Scientific puhlications 19R6 p.l469
Bcnnett R.M.- Psoriatic arthritis-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed- McCarty (Ed)- Lea
& Fehiger 19R9 p.954
Katz W.- Psoriatic arthritis-in .. Diagnostic and management of rheumatic diseases" :2nd Ed- Katz
(Ed)- Lippincott 1990 p.433

MANIFESTRI REUMATICE

N ALTE BOLI

O serie de suferine nscrise n patologia diverselor aparate i organe pot


avea n tabloul lor clinic manifestri de ordin reumatic. Uneori se ntmpl ca
nsi debutul bolii s aib nfiare reumatic. Cele mai frecvente expresii
reumatice se ntlnesc n sarcoidoz, patologia bolilor de snge, a celor metabolice,
endocrine, digestive etc.

SARCOIDOZA
Boal multisistemic

a adultului tnar, sarcoidoza se caracterizeaz prin


dezvoltarea de granuloame necazeoase n diverse organe, dar mai ales n pulmoni
i n ganglionii mediastinali. La 15-20% dintre bolnavi se ntlnesc i manifestri
reumatice. Acestea sunt de ordin osos, muscular sau articular.
Leziunile osoase sunt rare, fiind prezente la sub 5% dintre bolnavi. Ele
sunt constituite din chiste rotunde, bine conturate, de mrimi variabile, uneori
dureroase, care apar cel mai frecvent la degetele minii.
Leziunile musculare sunt i mai rare i sunt aproape constant asimptomatice. dei prezenta granuloamelor sarcoidotice n structura muchilor este foarte
frecvent, la peste 80% dintre bolnavi.
Spre deosebire de incidenta relativ redus a celor dou tipuri de
manifestri, suferinta articularft este apreciat a fi prezent la 25-50% dintre
bolnavi. Ea este de tip artrit acut sau cronic i intereseaz mai des articulaiile
mari. Fenomenele acute sunt de obicei poliarticulare. Ele apar la nceputul bolii i
sunt urmarea unei intlamatii sinoviale nespecifice i tranzitorii, avnd uneori
caracter migrator. Prezena artritelor acute (mai ales la genunchi i glezne) alturi
de adenopatia hilar bilateral i de eritem nodos constituie sindromul LMgren care
apare mai ales la femei. Formele cronice de artrit sunt foarte rare. Ele sunt
pauciarticulare i sunt datorate existenei granuloamelor n sinoviala articular.
Aceti bolnavi au de obicei n plus leziuni osoase i calciurie.
Tratamentul manifestrilor articulare se nscrie n schema de tratament a
bolii, cu specificaia adaosului de antiint1amatoare nesteroidiene i eventual de
preparate cortizonice intraarticular, mai ales n formele de artrit cronic. n plus
ambele tipuri de manifestare a artritei beneficiaz de fizioterapie.

BOLI HEMA TOLOGICE

259

BOLI HEMATOLOGICE
Variate boli hematologice pot prezenta n tabloul lor clinic semne
reumatice. ntre cele mai reprezentative suferine se nscriu unele hemoglobinopatii, hemot1liile, boli mieloproliferative, discrazii plasmocitare, boli limfoproliferative etc.
~, ntre hemoglobinopatii cel mai reprezentativ exemplu este dat de anem ia
drepanocitar (sickle-cell). n acest caz manifestarea comun reumatic este
constituit din artralgii deseori migratorii, care sunt urmarea obstruciei capilarelor
sinoviale de ctre hematiile "n secer", form ce o capt dup cedarea
oxigenului spre esuturi. Se nscrie o minim reacie int1amatoare sinovial. cu
tromboze microvasculare i cu grade variate de fibroz perivascular. Artrite reale
cu acumulare de lichid este posibil s apar n unele cazuri de crize acute de boal.
Lichidul sinovial are de regul caractere neint1amatoare, fiind clar i cu un numr
de leucocite sub 1000 elemente/mm 3 .
Dei 40% dintre bolnavii cu astfel de anemie au hiperuricemie, rezultat al
unui turnover rapid al acizilor nucleici, impus de starea de anemie, foarte puini
bolnavi fac atacuri acute de gut.
[ncidena osteomielitei la bolnavii cu hemoglobinopatii este de 100 ori mai
mare ca la oamenii normali. La 80% dintre bolnavii cu osteomielitrt. dar fr
anemie drepanocitar, infectia este stafilococic. n cazul celor cu osteomielitrt i
anemie cu hematii "n secer'', la peste 50%. agentul infecios este Salmonella.
Se presupune c aceast etiologie este urmarea infarctizrii zonale a intestinului
prin compromiterea irigaiei produs de colmatarea capilarelor cu hematii rigide
i deformate. Prin Z()nele astfel necrotizate pasajul salmonellelor este mult uurat.
O alt complicaie posibil caracteristic mai ales variantei homozigote
(Hb SS) ntlnit la copil este periostita oaselor metacarpiene i metatarsiene. ca
i suferina esuturilor periarticulare (toate produse prin microinfarctizri).
Exprimarea clinic este o durere de apariie relativ brusc. cu tumefiere difuzrt.
cald i simetric, a minilor i picioarelor, care dureaz 1-3 sptmni i este
nsoit de tebr.
Piesa fundamental de diagnostic pozitiv al tuturor hemoglohinopatiilor este
electroforeza Hb, iar tratamentul este adresat suferintei de baz, cu suplimentri
de antalgice i evenual evacuri de lichid sinovial.
n thalasemii, ca i n cazul altor anemii hemolitice. se nscrie o
modificare a raportului os cortical-mduv osoas hematogen n favoarea ultimei.
Osul cortical se subiaz iar spaiile intertraheculare se lrgesc. Aceste modifidtri.
vizibile radiografie, provoac deseori dureri ososase i articulare.
Artropatia care apare la bolnavii cu hemofilie este urmarea sngerrii n
articulaie. Se ntlnete hipertrofia i proliferarea celulelor sinoviale, ca ~i

260

MANIFESTRI REUMATICE N ALTE BOLI

macrofage care au fagocitat hematii. n multe celule se identific depuneri de


hemosiderin, ceea ce ajut la diferenierea sinovitei proliferative cronice din
hemofilie de cea care se dezvolt in poliartrita reumatoid. Elementele de sinovit
proliferativ par a fi determinate de intluena factorilor de proliferare celular
eliberati de trombocitele extravazate i activate. Factorii trombocitari sunt
responsabili i de producerea excesiv de proteinaze de ctre celulele sinoviale, cu
urmri dcgenerative pe structura cartilajului, ce devine mai vulnerabil la solicitrile
mecanice, sczndu-i astfel rezistenta.
Episodul de sngerare se nsoete de durere i de redoare articular.
Articulaiile cel mai des interesate sunt genunchii, gleinele i coatele. De obicei
este interesat mereu aceeai articulaie i sngerrile ulterioare o afecteaz din
nou. Repetarea hemoragiei duce n timp prin efectele sale la modificri de static
i mecanic articular cu subluxaii, fihroze i chiar anchiloze. Examenul
radiografie arat n momente avansate de suferin, dup multiple episoade de
hemartroz, ngustarea spatiului articular, neregulariti i chis te n zona
subcondral, formare de nsteofite i rareori semne de anchiloz. ntre elementele
radiografice caracteristice se nscriu lrgirea spaiului ntre condilii femurali,
ltirea extremitii distale a radiusului i modificri n conturul inferior al patelei
care devine rectangular.
Tratamentul este cel al holii cauzale iar cel al cointeresrii articulare este
difereniat n funcie de momentul de evoluie. Hemartroza acut se trateaz prin
imobilizarea articulatiei, prin aplicarea local de ghea pentru a produce
vasoconstricie. Deseori este nevoie de antialgice i antiint1amatoare nesteroidiene.
n cazul unor hemoragii intraarticulare abundente se practic aspirarea sngelui
tlup corectarea deficitului factorului de coagulare i administrare local de
corticoizi. Sinovitele proliferative cronice pot fi tratate prin sinovectomie
artroscopic sau chirurgical. Artroplastia este rezervat pentru cazuri cu totul
speciale. La toi bolnavii se practic gimnastic medical i fizioterapie.
n tulburrile de hemostaz prin trombopenie nu se produce de obicei
hemartroz, care apare n mod neateptat mai des n tromhocitoze.
Tulburrile mieloproliferative (policitemia vera, leucemia mieloid
cronic. tromhocitoza esenial. mielofbroza cu metaplazie mieloid) au n comun
un turnover crescut al acizilnr nucleici cu hiperuricemie i uneori artrit gutoas.
ntre bolile citate, n cazul policitemiei vera 30-50% dintre bolnavi prezint
hiperuricemie, dar numai 5-10% fac gut. De aceea un principiu terapeutic
preventiv este administrarea de allopurinol (inhibitor de xantin-oxidaz ce ntrerupe
ciclul metabolic de formare a acidului urie). Artritele acute beneficiaz de
colchicin.

n tabloul clinic al leucemiilor acute pot s apar dureri osoase, sinovite


sau simple artralgii.

BOLI METABOLICE

261

n simptomatologia clinic a limfoamelor hodgkiniene i nehodgkiniene,


de asemenea pot s apar cteodat artralgii, mialgii sau dureri osoase.
Dintre discraziile plasmocitare, de regul, mielomul multiplu prin
producerea unor leziuni osteolitice, predispune la producerea de fracturi sau la
traumatisme minime, sau spontane. Uneori se nscrie o abundent acumulare de
amiloid n sinoviala articular. Osteoliza ce se dezvolt pare a fi urmarea stimulrii
osteoclastelor printr-un factor specific de activare elaborat de plasmocitele maligne.
n cazul macroglobuluinemiei Waldenstri)m, ti)arte rar se produc leziuni litice
osoase, deoarece, n acest caz, rareori se produce factor de activare al osteoclastelor.

BOLI METABOLICE
n tipul primar al hemocromatozei, simptomele apar dup acumularea n
organism a cel putin 20 g de t1er. Celulele sinoviale de tip B sunt ncrcate cu
hemosiderin, iar sinoviala pare ngroat, dei nu se observ semne locale de
imt1amaie. n cartilaj apar depozite minerale de pirofosfat de calciu i hemosiderin ca i semne de boal artrozic.
Modit1crile radiologice constau n dezvoltarea de chiste i scleroz n osul
subcondral, pierdere de cartilaj articular i condrocalcinoz, ca i osteoporoz
difuz. Articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 2 i 3 sunt un loc de elecie
al apariiei de chiste osoase de 1-3 mm cu margini sclerotice la capetele oaselor
menionate. La extremitile distale ale radiusului i ulnei se marcheaz de asemenea chiste. Jumtate dintre bolnavii care au artropatii prezint condrocalcinoz ce
n ordine descresctoare ca frecven afecteaz genunchii, articulaiile radiocarpiene, oldul, simfiza pubian.
Diagnosticul i tratamentul acestei boli sunt absolut specifice, iar algiile
articulare beneficiaz de terapie antiint1amatoare nesteroidian. Eliminarea
excesului de Fe nu are ns urmri favorabile i asupra artropatiei, aceasta urmndu-i o evoluie cronic progresiv.
Datele referitoare la artropatia din hemocromatoza sttcundar sunt
incomplet definite.
n ocronoz (lipsa congenital a oxidazei acidului homogentizinic, enzim
ce intervine n metabolismul tirozinei) are loc o depunere de pigment hrun n
cartilaj i tegument (ureche, nas, axil, regiunea inghinal) i o eliminare urinar
a acidului menionat. Acesta, prin polimerizare n mediu alcalin, confer urinii
culoare neagr (alcaptonurie). Simptomatoogia reumatismal este de tip axial sau
periferic. Localizarea predilect lombar are o serie de modificri caracteristice
care constau n:
- calcificri de discuri intervertebrale prin depunere de hidroxiapatit;
- ngustarea spaiilor intervertebrale cu scderea n n~ltime a bolnavului;

MANIFESTRI REUMATICE N ALTE BOLI

262

- dezvoltarea de osteofite care de ohicei sunt de dimensiuni mici;


- proteja rea articulaii lor sacroi 1ia ce.
Artropatia periferic, de~i de inciden i de intensitate mai reduse,
intereseaz n special genunchii, umerii, oldurile. Simptomatologia este de tip
artrnzic. Lichidul sinovial aprut n unele cazuri, dei conine acid homogentizinic. nu se nchide la culoare prin pstrare. Artroscopia arat pigmentarea
cartilajului articular, din care se pot desprinde fragmente mici ce dau o reacie de
corp strrtin. Examenul radiografie are elemente necaracteristice, identice cu cele
ntlnite n hoala artrozic: ngustare de spaiu articu Iar, osteofite marginale, dar
spre deosehire de aceast hoal i de poliartrita reumatoid, articulaiile mici de
la mfm i de la picior sunt rareori afectate. Tratamentul este simptomatic:
analgezic i anti int1amator nesteroid ian.
Cointeresarea osteoarticu Iar n degenerescena hepato-lenticular (hoala
Wilson) nscrie mai ales lJSteoporoz i osteomalacie. n plus pot srt apar
prematur modificri articulare artrozice i calcificri periarticulare.

BOLI ENDOCRINE
n unele holi tndocrine, datorit influenelor pe care hormonii respectivi
le au pe ni.etaholismul osului. a! structurilor articulare i al esuturilor vecine se
nscriu frecvent semne clinice de ordin reumatismal.
n acromegalie. excesul de hormon de cretere induce dezvoltarea
exagerat a tuturor esuturilor inclusiv a structurilor articulare i periarticulare.
Proliferarea hurselor se produce printr-un proces de hiperplazie fibroas neintlamatoan:~. Sunt interesate mai ales hursele prepatelare, olecraniene, suhacromiale.
Hipertrofia capsulelor d natere unei !axiti cu hipermobi li tate articu lar.
ngroarea sinovialei este datorat dezvoltrii esutului adipos i fihros. Nu se
produce o hiperplazie sinoviocitar. La adult cartilajele care rmn sensibile la
aciunea hormonului de cretere sunt cele care se vor hipertrofia n primul
moment. Se explidt astfel proeminenta mandihulei, creterea diametrului toracic
antero-posterior i modificrile de voce (cartilaje laringiene). n afara creterii,
cartilajul sufer modificrtri degenerative similare celor ntlnite n hoala artrozic.
ngroarea osului este vizihil mai ales la mandihulr1. oasele frontale, metacarp.
falange distale care apar lite. Prin proliferarea structurilor articulare i
periarticulare se explidt la nceputul holii o laxitate articular, lrgirea spaiilor
articulare i exsudri intermitente. n momentele avansate ale suferinei se nscriu
hipertrofie osoas, deformri articulare ~i reducerea mohilitii. La radiografie se
remardt o mrtrire a osului, cu remodelri periostale, formare de osteofite,
calcificrui ale inseriilor capsulelor i tendoanelor. Lirea epifizelor osoase d
faba impresie de osteoporoz. aceasta datorit irtrgirii spaiilor intertraheculare.

ARTRITE ENTEROPATICE

263

Fenomenul este cel mai hine vizihil la oasele metacarpiene i metatarsiene. La


jumtate dintre holnavii cu acromegalie, prin mrirea osului i prin edem suh
ligamentul transvers al carpului se dezvolt sindromul de tunel carpian. Semnele
suhiective sunt de ordin algic i heneficiaz de aceleai msuri ca cele din hoala
artrozic.

Artropatia n hipotiroidism poate precede, succede sau s se dezvolte


simultan cu mixedemul. Manifestarea reumatic este de tip condrocalcinoz.
displazie epifizar, tenosinovit a t1exorilor. Semnele clinice ale artritei produse
de urai sau de pirofosfai sunt atenuate in mare parte datorit deprimrii funciei
polimorfonuclearelor. Laxitatea articular care se nscrie la o treime dintre holnavi
este explicat prin creterea concentraiei de hialuronat in esuturile implicate.
n hipertiroidism se nscrie o ngroare a prilor moi, degetele putnd
cpta aspect hipocratic. La degete i la extremitile distale ale oaselor mai poate
aprea un proces de periostit. Tratamentele cu metil sau propiltiouracil fcute
pentru hipertiroidism pot induce lupus eritematos sistemic medicamentos.
n hiperparatiroidism pot aprea semne clinice determinate de osteita
fihroas chistic, de condrocalcinoz i pseudogut. de microfracturi suhcondrale,
de rupturi tendinoase, de resorhii suhperiostale.
n hipoparatiroidism se ntlnesc calcificri suhcutane i ale ligamentelor
paraspinale dnd aspect de spondilit, dar spre deosehire de aceast afeciune
articulaiile sacroiliace rmn indemne.
ntre cele mai frecvente i mai importante manifestri reumatice care se
nscriu n cazul diabetului zaharat se nsciru:
- osteoporoz i zone de osteoliz localizate mai ales la degetele
memhrelor inferioare, explicate prin angiopatia diahetic i suferina trofic;
- spondiloz hiperostozant;
- contractur n t1exie a degetelor;
-periartrit scapulohumeral prezent la aproximativ 10% dintre holnavi.
n cazul diahetului zaharat din hemocromatoz, apar n plus semnele clinice
aferente holii principale.

ARTRITE ENTEROPATICE
Aceast

categorie de suferine articulare este strns legat de tulhurri


intestinale. Boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic, hy-pass-ul intestina]
chirurgical sunt holile intestinale care prezint cel mai des coafectri reumatismale,
hoala Wipple fiind mai rar citat.
n cazul bolilor inflamatoare intestinale nespecifice (rectocolita ulcerohemoragic, hoala Croim) suferina articular apare la circa 20-25% dintre
holnavi. Ea se prezint ca artrite periferice sau ca interesare axial.

264

MANIFESTRI REUMATICE N ALTE BOLI

Artritele periferice insotesc mai ales interesarea colonic i mult mai rar
formele fulminante de hnal sau localizarea strict rectal. Afecteaz mai ales
articulatiile mari ale memhrelor inferioare. cu predilectie pentru genunchi i
glezne. Sunt asimetrice, pauciarticulare i uneori migratorii. Perioadele de
activitate artritk sunt conectate cu exacerhri ale bolii digestive, de ohicei
sm:cedndu-le, mai rar precedndu-le. Artritde sau artralgiile au o durat medit:
de 1-2 luni, iar recuperarea se face fr a lsa urme permanente. Sinovita ce se
produce este considerat a ti urmarea existenei unor titruri ridicate de complexe
imune circulante, care pot fi identiticate n ser la circa 25% dintre holnavi. Ea se
caracterizeaz prin proliferri ale celulelor sinoviale, vascularizaie crescut,
infiltrate celulare cu leucocite, limfocite, histiocite. Complementul n lichidul
articular este sczut. iar factorul reumatoid este aproape constant negativ n ser.
C<"tteodat apare o angajare intlamatoare a aponevrozei plantare sau a tendonului
lui A~.:hille i rareori eritem nodos. Examenul radiologic nu pune n evident
modifil:ri majore, ~.:ele prezente fiind minore i nesemnificative. Tratamentul se
adreseaz suferinei digestive. avnd etecte henefice i pe hoala articular. Deseori
el trehuie wmpletat cu medicaie antiintlamatoare nesteroidian, tizioterapie i/sau
preparate cnrtizonice intraarticular.
Elementele de spondilit ankilopoietic se ntlnesc la 5-l 0% dintre
bolnavi. Predominena masculin (311) i apartenena la tipul genetic H LA B27
(aso~o:iere dete~o:tat la 50% de bolnavi) sunt dou caractere fundamentale care
sugereaz un me~.:anism de
producere nrudit ntre cele dou boli. Semnele
articulare pot pre~.:ede (uneori cu ani) sau su~.:~o:ede pe cele digestive. Examenul
radiologi~.:. evideniaz elemente de sacroileit, cteodat tr nici o expresie
clinic suhiectiv. Mai rar se ntalnesc stigmate ale prinderii coloanei vertebrale.
Peste o treime dintre bolnavii care suter un by-pass intestina) dezvolt o
simptomatologie reumatismal i dermatologil:. Bolnavii care suter o derivaie
jejuno-colonic sunt mai des atectai ca cei ~.:are au o conectare jejuno-ilial:.
Artritele sunt multiple, sunt migratorii. au o durat scurt (zile, mai rar
sptmni) i intereseaz mai frecvent articulaiile mici. Dermatita care apare
foarte des (80% bolnavi) se exprim ca macule ~.:are evolueaz spre papule i apoi
spre pustule. n ser se 't1tines~.: des complexe imune ce contin lgA sau IgG cu
proprieti de anticorpi fa de E. Colli.
Boala Whipple poate ns~.:rie n tabloul su clink manitestri reumatice
periferice, deseori migratorii care dureaz zile i nu las stigmate radiologice. Si
n acest ~.:az se remarc absena factorului reumatoid. Prezena irtcluziunilor PAS
pozitive n macrofagele ntlnite n peretele intestina! traneaz diagnosticuL
Tratamentul indicat este cel antihiotic. El se face la nceput cu penicilin
(1 200 000/zi) i streptomicin (1 g/zi) o perioad de 10-14 zile, i apoi
tetraddin ( 1 g/zi) timp de un an. Semnele de artrit se sting n maximum o lun.

ARTRITE ENTEROPATIC'E

265

Simptome ~i semne clinice reumatismale se intlnesc n mod aleator n


diverse holi hepatic.:t: ca hepatita viral, hepatita cronic aL:tiv, ciroza hiliar
primitivft. n mecanismul de producere se ncrimineaz prezena complexelor
imun<:: cin.:ulante.

BIBLIOGRAFIE
1.

2.
:l.

4.
5.
o.
7.
X.
9.
10.
Il.
12.
13.
14.
15.
16.

Aldo- 8cnsom A.M.- Emeropathi.: artllritis-in .. Anhritis and allied wnditinns llth Ed- M.:C':ir!y
(Etl)- Lea & Fl:hi)!er 19!N p.972
8all G. V.- lnllammatory h<lWd disease ami arthritis-in .. Rhcumatolo~y ami Jnununolo!!y 2nd EdC'ohen, 8cnnctt (Eds)- Gnmc & Stratton l9Xo p.241
C'anoso LI.- Encropathic arthritis-in .. Primcr of rheumatic discases 9th Ed- Schi.unachcr (Ed)Arthritis Fnundations 19!\X p.l53
C'ronin M.E.- Rhcumatic aspccts of endocrinupatllies-in .. Arthritis am\ allied conditions ll!h EdMeC'arty (Ed)- Lea & Fehi)!er 19119 p.l X42
Dorwart 8.8.- Arthropatics associatcd with cndo..:rine disc:tscs-in .. Primer of rheumatic diseases"
9th Ed- Sdmmm:her (Ed)- Anhritis Fnundati<ll1 I'JX!I p.217
Fox LH .. Kathleen tvl.- Thc anhrupathy of Wiison"s disease-in .. Primer of rheumatie discases"" 'Jth
Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Foundation llJXX p.215
Gordon D.A.- Arthritis associatcd with metaholie <r cmlocrinc disease-in .. Rhcumatology :md
lmmunol<lgy"' 2nd Ed- C'ohen.Benncll (Etis)- Gntn<: & Stralt<lll 19Xo p.309
Joseph R.R.- Hematologie ami storage diseases- in .. Diagnostic and management of rheumatic
diseascs 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll 1990 p.o'J2
HellmanD.8., Stoho J.D.- Sarcoidosis-in .. Rht:utnatology ami lmmunology 2nd Ed- Cohcn.
Bcnnett (Eds)- Gnme & Stratton llJXo p.301
Mullinax F.- Plasma ccll dyscrasias and amyloidosis-in .. Dia~nostic ami management of rhcumatic
diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.o99
Krey P .R.- Arthropaties associatcd with hematologie anei storage disnrdcrs-in .. Primcr of rheumatic
diseases" 9th Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Foundation 19XR p.220
Schumacher R.H.- Arthritis associatcd with hematnlngic diseases- in .,Rheumatology am\
lmmunology" 2nd Ed- C'nhen. 8cnnet1 (Eds)- Gnme & Str:1tton l Y!\6 p. 315
Sdmmachcr R.H.- Arthritis associatcd with endocrine ami mct:tholie disorders-in "Diagnostic am!
management of rheumatic diseases"' 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll ! 990 p. 717
Spi1herg 1.- Sarcoidosis-in ,.Diagnostic and mana!!ement ofrhcumatic diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)
Lippincott 1990 p. 70'.1
Ustinger P.D., Weincr S.R.- Enteropathic arthritis-in .. Diagnostic and management of rhcumatic
diseases 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll 1990 p.72R
W chh J.- Hemochromatosis-in "Primer of rhcumatic diseascs" 9th Ed- Schumacher (Ed)- Arthrit is
Foundation 19!\R p.213

ARTRITE
INTERMITENTE

Aproape toate suferinele reumatice au perioade de activitate i perioade


n care exist de obicei o atenuare a simptomatologiei, sau chiar o
dispariie a ei, dar n timp, reapariia perioadelor de activitate este urmat de
modificri anatomice. Artritele intermitente se caracterizeaz prin faptul c apar
brusc, la persoane anterior sntoase, dureaz cteva ore sau zile i apoi dispar
fr a lsa urme histologice. Ele nu au o etiopatogenie cunoscut. Cele mai tipice
exemple sunt reumatismul palindromic i hidrartroza intermitent. n aceeai
categorie este nscris i febra familial mediteranean care are de asemenea o
evoluie episodidt ~i deseori are i simptomatologie reumatismal.
de

linite

REUMATISMUL PALINDROMIC
Suferina,

prin apariia brusc a unui


prin durere, cldur local,
roea, redoare i impoten funcional. Intereseaz de obicei o
singur articulaie, dar uneori mai multe pot fi afectate simultan. Artrita dureaz
ore sau zile (n medie 2), dup care cel mai frecvent se ntmpl s dispar
spontan ntr-un interval scurt de timp. Reapariia unui nou episod implic cel mai
des aceeai articulaie i se produce dup un timp extrem de variabil, care uneori
poate dura ani. Rareori, cnd atacurile se succed frecvent, apariia unei noi artrite
se poate produce nc nainte de stingerea intlamaiei n articulaii anterior
afectate. Genunchiul este cel mai frecvent afectat. Articulaiile pumnului, metacarpofalangiene, glezne, i umr sunt interesate n ordine descresctoare a incidenei.
Cteodat artrita este nsoit de o stare subfehril. La aproximativ o treime dintre
bolnavi apar intlamaii i n esuturile periarticulare i foarte rareori numai n
aceste zone, fr a cointeresa articulaia. Tumefierea este dureroas, dar nu este
pruriginoas. i mai rar apar pentru perioade scurte de timp. noduli subcutarii
tranzitorii, care se localizeaz de-a lungul tendoanelor, cel mai des la mn.
Examenul lichidului sinovial este normal. Se pot gsi rare polimorfonucleare sau celule mononucleare. Biopsia sinovial evideniaz o reacie int1amatoare acut nespecific i reversibil n care se remarc leziuni microvasculare. Nu
sunt leziuni radiologice specifice. Explorarea serului poate evidenia n timpul
artritei creteri ale elementelor reactante ale fazei acute a int1amaiei.

episod de
tumefiere,

de

intlamaie

inciden rar,

se

caracterizeaz

acut articular exprimat

ARTRITA DIN FEBRA FAMILIAL MEDITERANEANl

267

n majoritatea cazurilor evoluia holii este benign. Dar. la 30-40% dintre


bolnavi reumatismul palindromic poate vira spre poliartri~t reumatoid. Cazurile
susceptibile de o asemenea evoluie sunt cele care prezintrt atacuri mai frecvente.
la intervale de timp mai scurte, ce intereseaz mai multe articulaii odatrt, care au
~i localizri extraarticulare, mai des noduli subcutani ce sunt mai persisteni. i
la care n timpul fazei acute de boal se identificrt temporar factor reumatoid n ser
sau n articulaie.
Tratamentul pare inutil atta timp ct suferina are o tendin spontan~t
spre vindecare. n cazurile n care artrita acut~t este persistent se recomand
preparate cortizonice administrate local. n situaiile n care frecvena recidivelor
este mare sau n cazul episoaJeh)r subintrante sunt indicate medicamente
antiintlamatoare nesteruidiene administrate n cure mai lungi. Bolnavilor care
prezint o susceptibilitate de virare spre poliartritit reumatoid le este indicatrt
crizoterapia. Au mai fost fniosite colchicina i D-penicilamina, Jar rezultatele nu
sunt convingtoare.

HIDRARTROZA INTERMITENT
a dtrei expresie clinidt este o tumefiere articu Iar brusc,
local sau alte semne Je intlamaie. Mobilitatea
articularrt este deficitar Jin cauza acumulrii de lichid. Aproape constant este
interesatrt articulaia genunchiului de o singur parte, rareori suferinta fiind
bilateral. Debutul bolii se nscrie n adolescen. Episoadele au o durat de
3-4 zile i se remit spontan. Ele se succed la 1-4 sptmfmi. Deseori la femeie au
relaie cu ciclul menstrual. Durata ho!ii este imprevizibilrt. Nu se relateaz o
tendintrt de conversie spre alte suferine.
Pn n prezent nu s-au relatat aberaii biologice caracteristice, cu excepia
constatrtrii de ctre unii autori a scderii inhihitnrului CI esterazei (CI INH) n
lichidul sinoviaL ceea ce aseami"tn~t boala cu edemul angioneurotic ereditar.
Examenul anatomopatologic arat cteodat o proliferare viloas. sau mai des
edem sinoviaL modifidtri asemntoare celor ntlnite n sinoviala reumatoid la
debutul bolii.
Suferina nu are tratament, toate ncercrile de administrrtri medicamentoase pe cale general sau locaEL preventiv sau curativ, ne avnd efect, nici chiar
sinovectomia.
Este o

nedureroas,

suferin

tr

cldur

ARTRITADINFEBRAFAMILIALMEDITERANEAN

malul

Boala nu este ntlnit pe continentul european ci numai la popoarele de pe


al Mrii Mediterane i are transmisie genetic. Suferinta este

rrtsritean

268

ARTRITE !NTERMITENTE

catalogat
recurent.

ntre bolile periodice i mai este cunoscut i sub numele de poliserozit


Acuzde reumatice de tip artrit se ntlnesc la aproximativ 70% dintre

bolnavi.
Boala ncepe cu scurte episoade febrile de cteva zile, urmate de elemente
clinice de serozit (peritonit, pleurit, sinovit) i t!ritem erizipeloid la picior.
Episoadele de serozit au un vrf clinic la 6-12 ore i apoi cedt!az treptat,
disprnd n 24-36 ore. Dt:seori intensitatea lor ridic probleme de diagnostic
diferenia! cu afeciuni chirurgicale mai ales cnd este vorba de peritonit.
Sinovita este de obicei monoarticular i afecteaz mai ales genunchiul sau oldul.
Implicaiile sacroiliace deseori unilaterale comport modificri de ostdt
condensant care de regul nu evolueaz spre spondilit anchilopoietic. Nu se
nscriu nici alte tendinte de conversie spre alte boli. Uneori n evoluie se dezvolt
amiloid care aduce o alt serie de simptome. ntre explorrile paraclinice serice nu
se gsesc elemente caracteristice. n lichidul sinovial sunt celule polimorfonucleare
care uneori pot atinge cifre de 200 000 elemente/mm 3 . H istologia sinovialei arat
infiltrat cu polimorfnnucleare i apoi cu mononucleare. Unii autori relateaz
srcia n lichidul serozitic a inhibitorului C5. Radiologic se nscrie osteoporoza
juxtaarticular.

Tratamentul bolii este simptomatic n perioadele de activitate. Preventiv se


poate administra colchicina care la cure prelungite scade frecvena i severitatea
atacurilor reumatice. Alimentele grase trebuie evitate din alimentaie pentru faptul
c bogia de acizi grai mono- i dihidroxilai activeaz neutrofilele ca i excesul
de C5 (prin lipsa inhibitorului specific). De asemenea sunt contraindicate datorit
ineficienei lor. preparatele cortizonice. Cu i tr tratament, evoluia bolii este
favorabil.

BIBLIOGRAFIE
1. Ehrlich G. E.- Familial meditcrrancan fcvcr-in .,Primcr of rheumatic diseascs" 9th Ed- Schumachcr
(Ed)- Arthritis Foundation 198R p. 194
2. Ehrlich G.E.- Periodic rheumatic discascs-in "Diagnostic and management ofrhcumatic discases"
2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.539
3. Ehrlich G. E.- lntcnnittent and periodic arthritic syndromcs-in "Arthritis and allied conditions" llth
Ed- McC<~rty (Ed)- Lea & Fehigcr 1989 p. 991
4. Pinals R.- PHlindromic rheumatism-in "Primer of rhcumati"; diseascs" 9th Ed- Schumacher (Ed)Arthritis Foundation 198R p.l94

POLICONDRIT A
RECIDIVANT

Policondrita recidivant este o intlamatie a cartilajului. tesut conjunctiv


bogat n glicozaminoglicani i colagen <.It:: tip Il. Boala este rarft. Ea apar~.:: n egal
msur la ambele sexe, cu maximum de inciden ntre 40-60 ani. Policondrita
recidivant poate aprea ca suferin solitar, dar ntr-o treime din cazuri coexist
cu alte boli ca vasculita, poliartrita reumatoid, sindromul Sji)gren, lupusul
eritematos sistemic. sindromul Reiter. spondilita anchilopoietic. hipotiroidia, coli ta
ulceroas, ciroza biliar primitiv, crioglobulinemia t::se:-:ial. Coexistenta
sindromului Beh~;et cu policondrita recidivant a fost dt::numit de unii autori
sindromul MAGIC (Mouth Ano Genital u!ct::rs with fnt1amed Cartilage). n toate
aceste cazuri suferinele de mai sus-preced debutul policomlritei.
Boala este de cauz i mecanism de producere necunoscut~.::. n prezent
exist o serie de argumente n favoarea ideii de intlamait:: imun:
- prezena n serul unor bolnavi de anticorpi anticolagen de tip Il;
- detectarea la locul intlamaiei Je depozite de imunoglobuline i Je
fracii de complement;
- producerea de conJrit prin imunizri experimentalt:: cu colagen de
tip IL
Primele anomalii semnalate sunt reprezentate de modificarea tinctorialitii
normale hazofilice a cartilajului la coloraia cu hematoxilin-eozinft spre acidofilie.
Acest fenomen este datorat depleiei de mut:opolizaharide acide. Ulterior se
constat o intiltrare a cartilajului cu celule intlamatoare, mai ales mononucleare ~i
uneori i polimorfonucleare. Apar apoi distrugeri de cartilaj. ca urmare a eliberrii
n mediu de enzime condrocitare i monocitare sub intluenta mediatorilor chimiei
ai intlamaiei. n matrixul cartilajului degradat se observ numeroase granulaii
mici de origine nt::cunoscut care par a conine imunoglobuline sau enzime litice.
Deteriorarea cartilajului ncepe de la periferie i se continu spre centru. Apar
zone lacunare iar condrocitele se mpuineaz numeric. nlocuirea zonelor de
cartilaj disprut se face prin esut de granulaie. apoi fibroz i cteodat apar
calcificri zona le. Rareori are loc regenerarea cartilaju lui.
Cartilajul cel mai des afectat (la pestt:: 90% dintre bolnavi) este cel care se
gsete n pavilionul urechii. Manifestarea clinic este de nrJin intlamator, cu
durere brusc, tumefiere, roeata tegumentelor supraiacente. Sunt interesate
bilateral zonele care conin cartilaj, lobulii urechii fiind protejai. Repetarea
episoadelor acute poate duce la ureche tlasc. lJ ne ori. intlamaia angajeaz
segmentul exterior al duetului auditiv sau trompa lui Eustachio. cu consecinte pe

270
simul

POLICONDRITA RECIDIVANT

auzului. Vasculita posibil a arterei auditive interne poate produce surditate,


ataxie, vertij. grea, v[trsturi.
Aproximativ 80% dintre pacieni prezint condrit a nasului, care prin
repetarea unor episoade acute poate duce la deformri faciale.
Afectarea cartilajelor laringotraheale ce apare la 70% dintre cei suferinzi
poate da grade variate de obstrucie a crti lor aeriene, rgueal, tuse seac, stridor
i uneori colaps traheal ce poate fi letal.
La peste jumtate dintre bolnavi apar modifidtri oculare, episcleritrt, irit,
cheratit, cataracU, proptozis, paralizie de mu~chi oculari.
La o treime dintre pacieni pot aprea interesri articulare. Artrita este de
obicei asimetric. Sunt afectate articulaii mici sau mari n episoade acute ce au
durate variabile. Condrita poate aprtrea i la cartilajele costale ~i sternodaviculare.
provocnd dureri n zonele inflamate.
lnsuficienta aortic ntmnitft la 15% dintre cazuri se produce prin dilatri
ale inelului aortic sau prin distrugeri de valve cuspide. Se mai pot produce dilataii
ale aortei sau ale unor segmente ale arterelor de calibru mare sau mijlociu.
ntre examenele paraclinice utile diagnosticului de cea mai mare valoare
este examenul bioptic atunci cnd se poate executa. De utilitate mare sunt ~i
examenele radiologice care evideniaz calcificri (radiografie), ngustri. colaps
traheobron~ic (bronhografie, tomografie). De cea mai midt valoare sunt examenele
serologice care evideniaz aleator creteri ale VSH, prezena de complexe imune,
cre~teri ale titrurilor de imunoglohuline, prezena de factor reumatoid, de factor
antinuclear etc.
Diagnosticul pozitiv este relativ u~or de pus atunci cnd interesarea
intlamatoare se produce la cartilaje externe. Localizrile viscerale creeaz deseori
confuzii diagnostice. Cel mai frecvent diagnostic diferenia!, care se impune
datorit sindromului artritic, este cu poliartrit reumatoid. mai ales cnd aceasta
este lnsotit de afectare ocular. Eroziunea suprafeelor articulare. simetria lor ca
i prezena de factor reumatoid ajut la diferenierea celor dou suferine.
Prezena de cakificri n cartilajul urechii impune diferenieri de stri
similare nt[tlnite n hiperparatiroidism, n hipervitaminoza A, n boala Addison.
Tratamentul bolii se face cu doze de 40-60 mg prednison n cure
prelungite, cu posologie modulat de starea clinic i de evoluia VSH. n cazuri
rezistente la terapia cortizonic se impune adaos de ciclofosfamid sau de
azatinprinrt n doze medii de 1-2 mg/kg/zi. S-au mai fcut ncercri, unele
optimiste, cu ciclosporin A. n tratamentul formelor asociate de boal se are n
vedere ~i terapia bolii cu care coexist.
Evoluia i prognosticul bolii sunt extrem de variabile. Episoadele acute
au o durat imprevizibil de zile-sptm;ni cu recuperare spontan sau suh
tratament. Supravieuirea la 5 ani este evaluat la 75%, iar la 1O ani de 55%. Cele
mai frecvente cauze de deces sunt dezvoltarea vasculitelor sistemice sau a unor

POL!CONDRJTA RECIDJVANT

271

stri maligne. 10% dintre decese sunt cauzate de colapsul traheohronic. Alte
cauze de deces nscrise cu frecven mai mare sunt strile infecioase. complicaiile circulatorii, insuficiena respiratorie.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.

Hcnnan J .H .- Polyconclritis-in "Primer or rhcumatic discascs .. 9th Ed- Schumachcr (Ee!)- Arthritis
Foundation l9KR p.141
Tourtcllottc C. D.- Diseascs or cartilagc-in ,.Diagnostic and management or rhcumatic discases" 2ml
Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.fi15
Towness A.S., Crcmcr M.A.- Rcl11psing polycondritis-in .. Rhcumatology ami lmmunology .. 2nd
Ed- Cohen, Bennett (Eds)- Grunc & Stratton J<.JRfi p.3fi7
Trcntham D.E.- Rclapsing polyconclritis-in .. Arthritis ami allied conclitions'' llth Ed- McCarty
(Ed)- Lea & Fchigcr 19!\9 p.l227

OSTEOARTROPATIA
HIPERTROFIC

Suferina se caracterizeaz prin degete hipocratice, reactie periostal cu


formare de os nou i artrit exsuuativ. Foarte frecvent acest sindrom se exprim
ntr-o form incomplet numai cu degete hipocratice.
Osteoartropatia hipertrofic poate fi primar sau secundar. Dac n
formele primare etiologia este necunoscut. n cele secundare hoala se consider
c este determinat de suferinele cu care se asociaz.
n acest din urm caz, mecanismul este suspicionat a se prodm.:e pe cale
neurogen sau humoral. Argumente asupra medieri nervoase arat c suferinele
care o inuuc sunt n foarte mare partt: ale unor organe inervate de vag, iar
vagotomia poate uneori determina rezoluia semnelor <.:linice. Stimularea vagal de
la organul afectat ar induce modificri vasomotori i d ilatative n: alte teritorii. O
mediere humoral s-ar putea face prin eventuale suhstante elahorate de organele
bolnave. Prin oricare din aceste modaliti sau prin altele n prezent ignorate se
produce o detaare periostal cu formare de os nou suhiacent i cu rezoluie
endostal. Evenimentele au loc preferential la extremitile distale ale oaselor mici
lungi ale extremitilor (metacarpiene, metatarsiene. falange) i mai rar la alte
oase. n esuturile vecine ca i n sinoviala afectat se poate ntlni un exsudat
intlamator limfoplamocitar. iar n patul unghia! i n esutul suhcutan al pulpei
uegetelor se detecteaz proliferare de esut wnjunctiv, ceea ce determin forma
particular a degetelor.
Toate acestea par a fi urmarea creterii irigaiei in esuturile menionate,
fenomen realizat prin vasouilatatii regionalt: i prin creterea numrului anastomozelor arterio-venoase funcionale.
Forma primar denumit i pahidermoperiostit sau sindromul Touraine-Solente-Gole apare mai frecvent la sexul masculin la puhertate. Dehutul holii este
printr-o ngroare progresiv a tegumentelor regiunii feei, scalpului, cefei.
bolnavii dtptnd ntiare leonin. Pielea are un aspect grsos. lucios i umed
prin transpiraie excesiv mai ales la palme i plante. Rareori se prouuce acroliz
a ultimelor falange ale degetelor. Apariia durerilor articulare se prouuce taruiv,
dup cel puin dou decenii de evoluie a hol ii.
Formele secundare sunt mult mai frecvent ntlnite comparativ cu cele
primare. n ele nu se produce ingroare tegumentar. iar pielea nu are aspect
lu<.:ios, grsos i cel mai des se prezint n form incomplet, adic numai cu
prezena de degete hipocrati<.:e. Formele se<.:unuare pot s aparrt n asociere cu
carcinomul hronic pe care l pot precede n simptomatologia specific cu cteva
luni. Este posihil ca moditkarea rapida a formei degetelor s fie dureroas

OSJEOARTROPATJA HIPERTROFIC

273

(senzaie

de arsur), datorit procesului de periostit. Deseori osteoartropatia


a fost sesizat mai nti de medic i dup aceea a fost recunoscut i
de bolnav. Tratamentul chirurgical sau citostatic antitumoral poate induce temporar
o regresie sau chiar o normalizare a formei degetelor. Reactivarea bolii primare
duce la reapariia degetelor "n h de tohoar".
Osteoartropatia hipertrofic mai poate s apar n asociere cu supuraii
pulmonare (bronectazii, empiem, abces pulmonar). hronhopneumopatie cronic
obstructiv, tuberculoz pulmonar, sarcoidoz, mezoteliom pleura!, boli
congenitale cardiace cu unt dreapta-stnga, boli inflamatoare intestinale (boala
Croim, rectocolita ulcerohemoragic), sprue, neoplasm hepatic, de colon, de esofag
etc. Evoluia este mult mai rapid la bolnavii cu neoplazii. Se citeaz apariia de
degete hipocratice unilateral, mai ales la bolnavi cu suferine vasculare ca anevrism
de aort sau de arter suhclavie. Apariia la un singur deget este de obicei
posttraumatic. n hipertiroidism, alturi de hipocratismul digital poate s apar
o periostit asimptomatic a oaseior metacarpiene i a falangelor, mai ales n
poriunea lor diafizar.
n foarte rarele cazuri de coexisten a artritelor, acestea sunt cu articulatii
tumefiate, calde i roii ce intereseaz numai membrele inferioare. Lichidul
sinovial are caractere exsudative, dar cu foarte puin leucocite, n majoritate
mononucleare.
La examenul radiografie al osului, uneori se poate observa o linie fin,
transparent sub periost. Extremitile falangelor distale pot t1 sediul unor
resorbii osoase. Aceste modificri radiografice sunt n general precedate la
scintigrafia osoas de captri excesive de trasori radioactivi, fapt ce trdeaza o
stare de mare remaniere osoas local.
n cazul artritelor, la biopsia sinovial se gsesc proliferri celulare,
congestie vascular, infiltrat redus mononuclear.
Tratamentul formelor secundare este eminamente al bolii cauzale, iar n
cazul algiilor se recomand antialgice i antiint1amatoare nesteroidiene. Sunt citate
cazuri de et1cien terapeutic a anticolinergicelor (atropina, propantelina), mai
ales asupra formelor secundare unor boli digestive.
hipertrofic

BIBLIOGRAFIE
1. Altman R.D.- Hypertrophic osteoarthropathy- in "Arthritis and allied conditions" llth EdMcCarty (Ed)- Lea & Febiger 1989 p.l360
2. Gilliland B.C_.- Miscellanous arthritides-in .,Harrison's priciples of interna! medicine' 12th EdWilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)- McGraw Hil11991 p.l486
3. Martinez. L. M. , Weisman M. H.- H ypertrophic osteoarthropathy-in "Primer of rhcumatic diseases"
9th Ed- Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 1988 p.240
4. Schumacher R.H.- Hypertrophic puhnonary osteoarthropaty-in "Rheumatology and Immunology"
2nd Ed- Cohen, Bellilett (Eds)- Grune & Stratton 1986 p.323

OSTEOARTROPATIA
NEUROPATIC

Suferina a fost descris pentru prima dat de Charcot, de unde i numele


sub care mai este cunoscut (articulaia Charcot). Ea este o form sever de
osteoartrit asociat cu pierderea sensibilitii dureroase i/sau proprioceptive i
cu scderea reflexelor musculare ce moduleaz micrile n articulaie. ntre cele
mai frecvente cauze ncriminate se numr diabetul zaharat, tabesul dorsal,
siringomielia. Mai rar suferina este urmarea neuropatiei alcoolice, leprei,
amiloidozei, uremiei, mielomeningocelului i chiar injeciilor intraarticulare de
corticoizi. De la debutul bolii cauzale pn la apariia osteoartropatiei neuropatice
se scurg cel puin 15-20 de ani.
Modalitatea de aciune a acestor cauze ar fi dubl. Explicaiile neurotraumatice susin c pierderea reflexelor musculaturii periarticulare (prin neuropatie)
afecteaz centura de contenie a articulaiei, permind micri ample, largi,
nefiziologice. n plus, dispariia sensibilitii dureroase permite eforturi mari i
traume repetate, elemente care n mod normal prin senzaia de durere pe care ar
fi provocat-o ar fi pus articulaia n repaus protejndu-i cartilajul. Al doilea
mecanism ar fi afectarea centrilor vegetativi de control ai vascularizaiei generale
i locale, proces care ar induce o hiperemie local cu resorbie osoas. n plus,
n toate cazurile de osteoartropatie neuropatic s-a descris o depunere excesiv de
pirofosfat dihidrat de calciu n cartilaj. Erodarea acestuia elibereaz microcristalele
n cavitatea sinovial inducnd inflamaie care amplific procesul distructiv.
Deteriorarea cartilajului este urmat de dezvoltarea de microfracturi, de resorbii
osoase i afectare a suprafeelor articulare. Deseori se produc hemoragii
intraarticulare care complic evoluia fazei distructive a bolii. Este chiar posibil
desprinderea de fragmente de cartilaj sau de os n articulaie, totul fiind indolor.
Apoi are loc o proliferare sinovial i de neocapilare. n aceast faz hipertrofic
se dezvolt osteofite care limiteaz amplitudinea micrilor n articulaie. Uneori
apar semianchiloze.
De obicei articulaiile sunt afectate preferenial n cadrul fiecrei etiologii.
n tabes dorsalis, cel mai frecvent sunt afectai genunchii, oldurile, gleznele. n
siringomielie sunt afectate umrul, cotul, pumnul. n diabetul zaharat suferina este
localizat mai ales la oasele tarsului, la articulaiile tarsometatarsiene, producndu-se chiar resorbii ale oaselor metatarsiene i uneori i ale falangelor. Apariia
bolii dup injecia intraarticular de corticoizi se explic prin eventualul lor efect
analgetic i prin aciunea lor direct distructiv asupra cartilajului.

OSTEOARTROPATIA NEUROPATIC

275

De obicei boala ncepe la o singur articulaie care se tumefiaz (prin


lichid sinovial i cretere osoas), devine instahil, poate fi suhluxat, prezint
crepitaii (prin fragmente de os sau cartilaj). Uneori se pot produce fracturi
spontane intraarticulare ale osteofitelor. Prin artrocentez se extrage un lichid
sinovial vscos, cu leucocite puine, care se reface rapid dup puncie. n el se pot
detecta la lumin polarizat cristale de pirofosfat de calciu. Existena unei
hemartroze nedureroase reprezint un element puternic de diagnostic pozitiv.
Pentru detectarea etiologiei se practic o serie de explorri par aci inice
intite ca glicemia, VDRL, cercetri ale conducerii nervoase etc
Examenul radiografie poate identifica dou aspecte care sunt interpretate
ca dou faze ale aceluiai proces.
Tiparul atrofie se dezvolt repede, n sptmni. El poate s apar i la
oase care nu suport greutatea corporal. Se pot nscrie zone de resorbie care pot
fi totale, cu poriunea de os vecin absolut normal ca densitate. Aceasta se
ntmpl mai ales la oasele lungi.
Tipul hipertrofie se dezvolt lent, n ani. El apare la oasele care suport
greutatea corpului. Are loc o formare masiv de os extrarticular, cu osteofite
exuherante, cu deformri i suhluxaii, eburnri i fragmentri.
Uneori la radiografia osoas se pot identifica fracturi neobinuite ca
localizare i orientare.
Osteoartropatia se poate confunda cu hemofilia, tuberculoza articular,
infecia stafilococic, neoplazii (sarcom osteogenic, condrosarcom).
Tratamentul urmrete stabilizarea articulaiei, reducerea solicitrilor
t1zice, evitarea traumatismelor. Tratamentul bolii cauzate permite uneori oprirea
evoluiei, dar nu corecteaz modificrile ctigate care sunt ireversibile. Uneori
este nevoie de corecii chirurgicale ce vizeaz eliminarea fragmentelor osoase
intraarticulare, producerea unei artrodeze sau chiar f!mputaia.
BIBLIOGRAFIE
1.

2.
3.
4.

Brower A.C.- Neurophatic arthropathy-in "Primer of rhcumatic discascs" 9th Ed- Schumachcr
(Ed)- Arthritis Foundation 198!1 p.177
Ellman M.H.- Neuropathic join disease-in "Arthritis and allicd conditions" llth Ed- McCarty (Ed)Lea & Febiger 1989 p.l255
Gilliland B.C.- Neuropathic joint disease-in .. Harrison's principles of intemal medidnc" 12th EdWilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)- McGraw Hill 1991 p.l4RS
Smiley D.J.- Neuropathic joint disease-in "Rheumatology and Immunology" 2nd Ed- Cohcn,
Bennett (Eds)- Grune & Stratton 19!16 p.354

DISTROFIA SIMPATIC
REFLEX

Suferina

cu numele de distrofie posttraumatic, atrofie


acut a osului, osteoporoz posttraumatic~ dureroas, sindrom umr-mn etc.
Caracteristicile principale sunt durerea spontan i la presiune a extremi:tii distale a unui membru care evolueaz paralel cu modificri tegumentare
vasomotorii i trofice i demineralizare rapid. Toate aceste elemente sunt precipitate n apariie i evoluie de: traumatisme, intervenii chi~urgicale, infarct de
miocard, anomalii neurologice, tumori, infecii, probleme psihiatrice. Apare mai
des dup 50 de ani i intereseaz de obicei tot membrul, mai ra~ o zon izolat.
De obicei este unilateral, dar poate s apar i bilateral.
Patogenia nu este pe deplin cunoscut. Se consider c este rezultatul unor
tulburri vasomotorii, urmare a unei stimulri anormale a simpaticului cervical.
Boala este considerat a evolua n trei stadii.
Prima etap se caracterizeaz prin durere spontan sau la presiune, mai
ales n zonele distale ale membrului afectat, mai des periarticular i avnd caracter
de arsur. Durerea este nsoit de tumefiere i modificri tegumentare de ordin
vasomotor (piele cald, cu modificri de culoare), sudoripar i pilozita (hipertricoz). Dup 3-6 luni apar modificri distrofice ale pielii care este rece i capt
un aspect lucios i atrofie. n ultima etap (3-6 luni) se observ atrofie tegumentar, a esutului subcutan, contractur n flexie a minilor i piCioarelor. La
radiogratie se remarc o puternic osteopenie, pierzndu-se pn la 1/3 din masa
osoas. Iniial osteoporoza poate fi numai pe arii (atrofia Sudeck), dar apoi este
difuz, ca i dup o imobilizare prelungit. Afectarea membrului superior
genereaz sindromul umr mn.
Examenele paraclinice detecteaz anomaliile bolilor declanatoare.
Tratamentul instituit precoce, n primele 4-6 sptmni, determin
reversibilitatea fenomenelor. El const din aplicaii locale de cldur, exerciii
fizice, analgetice, fizioterapie (ultrasunete, diatermie, infraroii, bi de parafin).
Alte variante de tratament includ blocare simpatic (prazosin, fenoxibenzamin) sau
chiar simpatectomie, administrri de substane antiinflamatoare nesteroidiene sau
corticoterapie n doze mari (60 mg/zi) n cur scurt (maxim 3 sptmni). Unii
autori. relateaz efecte bune ale guanetidinei sau rezerpinei n administrare iv
regional. Se mai utilizeaz tranchilizante i calcitonin.
poate fi

ntlnit i

BOLI CONGENITALE ALE


ESUTULUI CONJUNCTIV

Numrul suferinelor

care au o haz genetic este foarte mare iar cele care


afecteaz esutul conjunctiv sunt apreciate a fi peste 140. Expresia lor clinic este
mai ales din partea organelor care au o cantitate mare de colagen, elastin,
proteoglicani ~i glicoproteine. Dintre multiplele suferine ncadrate n acest grup,
cu o frecven mai mare a semnelor osteoarticulare sunt sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan, osteogenesis imperfecta, osteocondrodisplaziile etc.

SINDROMUL EHLERS-DANLOS
Aceast entitate clinic recunoa~te n prezent cel puin 10 variante a cror
individualitate este determinat de frecvena ~i intensitatea de exprimare a
semnelor clinice. de modul de transmitere, de suportul hiochimic. Pn n prezent
nu este nc lmurit deficiena structural a fiecrui tip. n tipul IV de hoal s-a
consemnat ahsena procolagenului de tip lll, ceea ce explic incidenta crescut a
rupturilor de aort ~i de organe cavitare digestive (hogate structural n astfel de
colagen). n tipul VI este semnalat un defect al genelor care controleaz fixarea
hidroxilizinei n fihrele de colagen, fapt care duce la o sintez calitativ deficitar
a acestuia. n tipul VII procolagenul nu se convertete n colagen, iar tipului IX i
se descrie un defect n metaholismul cuprului (scdere a cuprului i ceruloplasminei serice ~i creterea cuprului intracelular). n mare, toate tipurile de sindrom
se caracterizeaz prin hiperelesticitate a tegumentelor (evaluat la palm sau
plant). fragilitate vascular tegumentar exagerat (echimoze), cicatrici atrofice.
Deseori la aceste semne ale pielii se asociaz artrite degenerative precoce, dislocri
articulare prin hiperlaxitate, hernii, afectri cardiovasculare (prolaps de valv
mitral, rupturi arteriale, varice), rupturi viscerale (colonice sau uterine n timpul
sarcinii), pes planus. malformaii oculare (keratoconus, ectopie cristalinian),
periodontit. hipotonie muscular, natere prematur (rupere precoce a memhranelor). Pentru diagnosticul holii se apreciaz produsele de metaholism ale fihrohla
tilor din piele n cultura n care s-a pus prolin i glicin marcate cu izotopi
radioactivi. Suferina nu are dect un tratam'ent simptomatic i evident unul
chirurgical n caz de rupturi vasculare sau de organe.

OSTEOCONDRODISPLAZIILE

279

SINDROMUL MARFAN
prin anomalii scheletice (membre i degete lungi
toracice cu pectus carinatum sau excavatum),
anomalii cardiovasculare (prolaps de valv mitral, insuficien aortic, dilatare
i disecie de aort), tulburri oculare (ectopie cristalinian, miopie, deslipire de
retin). i n acest caz se deosebesc mai multe tipuri. n funcie de caracterele
clinice, mod de transmitere, substrat biochimie, care de asemenea nu este pe deplin
cunoscut. Se tie c n tipul I exist o cretere a produciei de acid hialuronic n
culturi de celule i alteori o deficien enzimatic (scdere a cistationin heta
sintetaza). n cazul afectrii aortei se constat o degenerare a tunicii elastice din
medie. Nici aceast boal nu are un tratament specific i eficace.
Boala se

caracterizeaz

i subiri, cifoscolioz, deformri

OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Osteogenesis imperfecta se caracterizeaz printr-o mare fragilitate osoas
ca urmare a scderii numrului i mrimii fibrilelor de colagen datorit anomaliilor de stabilitate i de compoziie a acestuia. Sunt descrise mutaii n genele care
guverneaz sinteza procolagenului de tip I. Tendina mare Ia fracturi este
semnalat n oricare moment al existenei, chiar "in utero". La bolnavii cu
osteogenesis imperfecta fracturile se produc Ia accidente minime i au ca substrat
o densitate osoas sczut, cu corticala extrem de subiat. Bolnavii prezint
deseori sclere albastre (datorit scderii grosimii lor), anomalii dentare i tulburri
auditive prin otoscleroz. Osteogenesis imperfecta recunoate 4 tipuri care combin
diterit fragilitatea osoas (evaluat n 4 grade) cu celelalte 3 anomalii prezente
(oculare, dentare, otice). n prezent se ncearc identificarea de relaii cu
osteoporoza sever postmenopauz.

OSTEOCONDRODISPLAZIILE
Acest grup de boli este unul dintre cele mai mari i mai variate suferine
ale scheletului osos. Pentru majoritatea lor etiopatogenia este necunoscut. Se
ntlnesc ntr-o frecven redus i aproape toate sunt de domeniul pediatric. Ele
au fost mprite n nanisme armonice (prin detect de hormoni hipofizari) i
disarmonice, unele cu membrele scurte (prototip acondroplazia) altele cu trunchiul
scurt (prototip sindromul Morquio).
n acondroplazie, displazie epifizar multipl, displazie spondiloepifizarrt
au loc ntrzieri n dezvoltarea cartilajului, a punctelor de osificare cu repercusiuni

280

BOU CONGENITALE ALE

ESUTULUI

CONJUNCTIV

pe dezvoltarea normal i ositicarea scheletului copilului (anumite zone sau 'in


totalitate), cu posibile malformaii vizibile.
n mucopolizaharidoze, suferine cu erori n metabolismul mucopolizaharidelor, trunchiul este de obicei mic dar mai cu seam n sindromul Morquio. unul
dintre puinele care permit pacientului atingerea vrstei adulte i care nu se
caracterizeaz de rigiditate articular. Artropatia este progresiv i exist
posibilitatea apariiei unei mielopatii secundare prin subluxaa vertebrelor Cl-C2.
Corpii vertebrali rmn nedezvoltai.
BIBLIOGRAFIE
1.

ByersP.H.- Hcritahle disorders of cotmective tissue-in "Rheumatology and Immunology" 2nd EdCohcn, Bennctt (Eds)- Gnmc & Stratton 1986 p.356
Pycritz R.E.- Heritable disorders of connective tis~me-in "Primcr of rhcumatic discases" 9th EdSchumacher {Ed)- Arthritis Foundation 1988 p. 230

TUMORI PRIMARE
ARTICULARE

Tumorile primare ale articulaiilor, tecilor sinoviale i burselor se ntlnesc


foarte rar. Ele se formeaz din sinovial i sunt n mare majoritate benigne. n
general induc tumefiere articular care se produce prin proliferarea seroasei i prin
acumulare de lichid.

SINOVITA VILONODlJLAR PIGMENTAT


Boala se ntlnete cu frecven egal la ambele sexe. Cauza ei este
De obicei afecteaz o singur articulaie i aceasta este cel mai
deseori genunchiul. Sinoviocitele sufer o multiplicare anarhic, genernd
numeroi viii, elemente pediculate sau sesile, mase lobulare, care deseori
fuzioneaz n noduli. Sub aceste celule se at1 un infiltrat format din celule mari
poliedrice sau rotunde (asemntoare histiocitelor), macrofage ncrcate cu
hemosiderin sau lipide (celule spumoase), fibroblati, limfocite, celule-gigant
multinucleate. n plus se ntlnesc frecvent zone hemoragice i depozite de
hemosderin. Bogia n fibroblati indic vrsta leziunii, leziunile tinere avnd
un numr redus de astfel de celule.
n funcie de ntinderea i distribuia leziunilor se descriu 3 forme
anatomo-patologice: o form difuz care intereseaz aproape ntreaga sinovial
articular, teaca tendinoas sau bursa (sinovita vilonodular pigmentat difuz),
o form nodular solitar (sinovita nodular localizat) i a treia form,
tenosinovita nodular localizat. Sinovitele difuz i nodular au o tendin de
invazie a osului pe la locul de ptrundere a vaselor nutritive. Aici se formeaz
eroziuni mari, chistice care sunt mai frecvente la articulaiile ce au o capsul
dens, inextensihil ca, de exemplu, articulaia oldului. La articulaiile cu
capsul distensibil (genunchi) eroziunile sunt rare. Formele nodulare apar mai
frecvent la femei i se dezvolt predilect la articulaiile mici ale minii i
piciorului, iar formele difuze se nscriu de preferin la articulaii mari.
Tenosinovita localizat nodular mai este denumit i tumor cu celule-gigant a
tecii tendonului. Ea apare ca o mas nodular multilobulat ataat tecii
tendonului, interesnd mai des flexorul indexului i inelarului.
Simptomatologia clinic este dominat de durere, tumefiere recurent prin
lichid sinovial brun sau serosanguinolent. Examenul radiografie poate arta
eroziuni chistice. De real ajutor diagnostic este artroscopia (care permite i
biopsie), artrografia i mai recent rezonanta magnetic.
necunoscut.

282

TUMORI PRIMARE ARTICULARE

Tratamentul de elecie este sinovectomia total. Cu toate acestea, datorit


practice de excizie a ntregii sinoviale, recidivele sunt frecvente,
mergnd pn la 40%. Cei ce prezint leziuni recurente sunt supui radioterapiei,
administrrii de radiocoloid intraarticular, mergnd pn la artroplastie la cei cu
distrugeri articulare extinse.
imposibilitii

OSTEOCONDROMATOZA
Suferina se caracterizeaz prin formare n sinovial de multiple focare
metaplazice de cartilaj hialin (condromatoz). Osificarea encondral a cartilajului
poart numele de ostocondromatoz i este vizibil radiografie. Cnd fragmente ,
ale acestor tumori se detaeaz. n cavitatea articular apare o simptomatologie
specific corpi lor strini intraarticulari.
Nodulii cartilaginoi se dezvolt ca urmare a unei transformri metaplazice
a fibroblatilor subsinoviali. Boala este mai des monoarticular i afecteaz n
special genunchiul. Apare mai frecvent la femei. Simptomatologia clinic este
dominat de prezena unor corpi strini intrarticulari fici sau mobili. Diagnosticul
este foarte mult ajutat de radiografia articulaiei ce poate arta calcificri
extraosoase, de artroscopie care poate servi i la extragerea fragmentelor mobile.
Tratamentul de elecie este cel chirurgical.

ALTE TUMORI BENIGNE


Tumorile benigne articulare ntlnite sunt lipoamele, condroamele,
hemangioamele sau fibroamele. ntre ele, cu frecven mai mare, se ntlnete
lipomatoza articular difuz caracterizat prin prelungiri grsoase, polipoide sau
viloase n sinoviala articular, mai frecvent n zona suprapatelar.

TUMORI MALIGNE
Acest tip de tumori este foarte rar. Sarcomul sinovial se nate din esutul
fasciei, al tendonului, din tecile sinoviale, din burse. Cel mai des se dezvolt la
membrele inferioare. Leziunea se caracterizeaz printr-un aspect histologic bifazic.
Se ntlnesc celule mari, poliedrice sau cuboidale (ce secret acid hialuronic) i
celule epitelioide care sunt aranjate n corzi sau tubuli. Cnd cele dou tipuri de
celule sunt inegal reprezentate, apare dominanta unuia, iar aspectul histologic
devine monomorf. Tumora apare ca o mas adiacent unei articulaii. Artroscopia
cu prelevare bioptic, artrografia ca i imaginea obinut prin rezonanta
magnetic sau tomografia computerizat stabilesc diagnosticul. Tratamentul este
mixt: chirurgical. cu radiaii i substane citostatice. Recurenta tumorii este foarte

TUMORI MALIGNE

283

mare, la 5 ani supravieuind 25-50% iar la 10 ani numai 10-20% dintre cei tratai.
Alte specii histologice se ntlnesc mai rar.
Tumorile metastatice au de asemenea o inciden extrem de rar. Tumorile
osului pot interesa structurile articulare.

BIBLIOGRAFIE
1.

2.
3.
4.

Canoso J.J.- Tumors ofjoint and other rclated stmcturc-in .. Rhcumatology and hrununology" 2nd
Ed- Cohcn, Betmett (Eds)- Gmne & Stratlon 1986 p.Jl9
Cohen A.S., Canoso J.J.- Tumors of joints and related stmcture- in .. Arthritis and allied
conditions" 1 lth Ed- McCarty (Ed)- Lea & Fehiger 1989 p.l492
Fam A.G.- Neoplasms of the joints-in .. Primer of rheumatic cliseases" 9th Ed- Sclmmacher (Ed)Arthritis Foundation 1988 p.257
Schiller A.l.- Tumors and tumor like lesions i.nvolving joints-in .. Texthook of rheumatology" 1st
Ed- Kelley, Harris, Rucldy, Sleclge- (Eds)- Saumlers 1981 p.I7R3

ALTE BOLI
REUMATICE

SINDROMUL TIETZE
Att sindromul Tietze ct i costocondrita reprezint intlamaia dureroas
costocondrale. Aceste noiuni sunt considerate ca sinonime sau ca
entiti clinice diferite.
Pentru cei ce le difereniaz, n sindromul Tietze este interesat o singur
articulaie costocondral (Il sau III) i suferina se manifest prin tumefacie i
durere local.
n costocondrit sunt afectate mai multe articulaii (de obicei III, IV i V),
care dor dar nu sunt tumetiate.
Durerea, factorul comun al ambelor forme, este localizat sau poate iradia
n umr sau bra i poate fi exacerbat de tuse, strnut, inspir profund sau la
palpare.
Deseori durerea este atribuit suferinei unor organe endotoracice, cel mai
frecvent cordului, dar n egal msur poate fi expresia unei boli reumatice
sistemice.
Ameliorri se obin dup intiltraii locale cu substane anestezice
(novocain, xilin) i steroizi sau dup aplicri locale de cldur.
a

articulaiilor

BOALA SCHEUERMANN
Aceast epifizit a corpilor vertebrali toracali apare mai ales la adolescent
adultul tnr. De cauz necunoscut ea se manifest prin dureri ale coloanei
vertebrale toracale i prin cifoz.
Examenul care pune diagnosticul este cel radiografie. Imaginea de profil
a coloanei vertebrale arat vertebre cu marginea anterioar neregulat, cu contur
festonat. n faze avansate de boal se descriu micorri i curbri ale acestei
margini, care alturi de hernii intraspongioase ale nucleiilor pulpoi discali induc
cifoza dorsal.
Ca tratament se recomand dormit pe pat dur, exerciii fizice de tonit1ere
a musculaturii anurilor vertebrale, rareori fiind indicaii de aparat gipsat.
i

ARIRITE ASOCIATE DISLIPIDEM!EI

285

ARTRITE ASOCIATE DISLIPIDEMIEI


Hiperlipoproteinemia de tip II poate fi nsoit n jumtate din cazuri de
articulare. Sunt afectate preferenial marile articulaii. deseori cu un
caracter poliarticular i migrator. Artritele care dureaz zile, rareori sptmni,
sunt urmarea afectrii primare a structurilor periarticulare, cel mai frecvent a
tendoanelor i tegumentelor. Aici pot s apar xantoame (tendonul Achillian,
patelar, al muchilor extensori ai minii i piciorului). La pacienii homozigoti
xantoamele se evideniaz n copilrie, pe cnd la heterozigoi dup vrsta de
30 de ani cnd apar i pe tegumente (coate, genunchi, mn). Cteodat se poate
crea confuzie cu reumatismul articular acut datorit artritelor migratorii, a unui
titru ASLO crescut (fals pozitiv prin dislipidemie) i a unei insuficiente aortice
secundare aterosclerozei. Ca tratament se recomand salicilai, alte AINS,
analgezice.
manifestri

BIBLIOGRAFIE
1. Buckingham R.B. Huperlipoproteinemia and arthritis-in "Primcr on thc rheumatic diseases" 9th
Ed- Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 1988 p.219
2. Gilliland B.C.- Miscellaneous arthritides-in "Harrison's principles of interna! medicine" 12th EdWilson, Bnmnwald, Isselhacher, Petersdorf. Fauci (Eds) 1991 p.1488
3. Levine D.B.- The painful hack- in "Arthritis and allied condition.~" llth Ed- McCarty (Ed)Saunders 1989p.1461
4. Mankin H.J .- Bone and joint dysplasias-in .,Primer on the rheumetic diseases'' 9th EdSchumacher Ed- Arthritis Foundation 1988 p.242

DIAGNOSTICUL CELOR MAI


FRECVENTE SINDROAME REUMATICE DE CAUZ LOCAL

Ele sunt de obicei urmarea unor traumatisme acute sau cronice, a unor
anomalii structurale i mai rar a unor defecte congenitale minore. Apar mai des n
timpul muncii sau sportului sau pot fi cauzate de unele boli reumatice sistemice.
Terapia lor, dup excluderea unor boli generale care au un tratament specific,
include: evitarea factorilor de agravare, exerciii fizice zilnice pn la limita
durerii, analgetice, injecii intralezionale de corticoizi (triamcinolon acetonid,
metilprednisolon acetat, hidrocortizon acetat) cu novocain sau xilin, fizioterapie,
rar roentgenterapie i mai rar tratament chirurgical.

SUFERINELE ARTICULAIEI UMRULUI


Umrul este cea mai mobil articulaie a corpului. La aceasta contribuie
aparatul complex de muchi, tendoane, burse, capsul, structuri osoase. Suferinta
oricrei componente provoac durere i impoten funcional, iar intlamaia
primar a uneia poate afecta i pe celelalte.
Tendinita rotatorilor este cea mai des ntlnit suferin de cauz local
a articulaiei umrului. Dintre cei 4 muchi care formeaz grupul muchilor
rotatori ai umrului i care se inser pe capul humeral (m. supraspinos, infraspinos, teres minor, sub scapular), tendonul m. supraspinos este cel mai des afectat.
Cauzele tendinitei supraspinosului, ca i ale celorlai muchi rotatori, sunt mai ales
de ordin traumatic. n evoluie, dup edem i hemoragie se pot produce fibrozri
i apoi calcificri. De obicei tendinita unuia dintre muchi este nsoit i de
bursit subacromial. Anatomic aceast burs este localizat i sub ligamentul
acromioclavicular i sub m. deltoid. Durerea este produs de distensia bursei prin
acumulare de lichid. Suferina poate fi acut sau cronic. Formele acute se
caracterizeaz prin durere ce deseori este violent. Durerea din formele croriice
este exacerbat de micri n articulaia umrului, dar mai ales cele de rotaie
intern i de abducie. Palparea regiunii este foarte dureroas.
Examenul radiografie poate arta calcificri tendinoase prin depuneri de
apatit. Acestea dispar uneori spontan: sau dup radioterapie.
Terapia tendinitei rotatorilor prevede repaus al articulaiei, t1zioterapie cu
proceduri calde n formele cronice i reci n cele acute, exerciii fizice progresive
pentru mpiedicarea atrofiei musculare, cortizonice local, antiintlamatoare

SUFERINTELE ARTICULAIE! UMRULUI

287

nesteroidiene, radioterapie i chiar intervenie chirurgical pentru ndeprtarea


depunerilor calcare.
Tendinita bicipital este produs prin int1amaia tendonului capului lung
al bicepsului la trecerea prin anul bicipital bumeral. Durerea este spontan. la
micarea activ (supinaia antebraului mpotriva unei rezistene-semnul
Yergason, t1exia antebraului mpotriva unei rezistene-semnul Speed, extensia
antebraului) sau la palparea zonei. Deseori tendinita bicipital este nsoit de cea
a supraspinosului. Tratamentul conine recomandri similare.
Capsulita retractil sau umr blocat se caracterizeaz prin durere
spontan, la palpare i prin reducerea amplitudinii micrilor n articulaie.
Capsula ader la gtul humaral ca i cea a pliurilor i recesurilor axilare care
ader ntre ele. Artrografia arat o diminuare a volumului cavitii sinoviale (n
jur de 10 ml fa de un normal de 30-35 mi), i dispariia pliurilor i recesurilor
axilare. Capsulita retractil poate fi urmarea suferinei tuturor componentelor
articulaiei umrului, artritelor int1amatoare, diabetului zaharat, imobilizrilor
prelungite. Gimnastica terapeutic include micri de pendulare a braului.
abducia braului cu degetele ascensionnd pe perete, iar n cazuri de rezisten.
antiint1amatoare nesteroidiene, cortizonice locale care au efecte minimale sau
manipulri sub anestezie general.

SUFERINTELE

ARTICULAIEI

COTULUI

Epicondilita lateral apare frecvent la juctorii de tenis, urmare a


degenerative aprute la tendonul extensorului comun al degetelor i
al scurtului extensor radial al carpului.
Epicondilita medial apare la juctorii de golf i afecteaz t1exorul radial
al carpului, ceea ce face ca t1exia minii mpotriva unei rezistene s tle dureroas.

modificrilor

Ambele beneficiaz de cortizonice local

mai ales de repaus al

articulaiei

cotului.

SUFERINTELE ARTICULAIILOR MINII


Chistele sinoviale apar pe tecile tendoanelor de pe dosul minii. Ele
de aspiraie local, de corticoterapie local sau de exeizie chirurgical.
Tenosinovita du Quervain afecteaz lungul i scurtul extensor al policelui,
ceea ce face ca t1exia policelui n palm, cu acoperirea lui prin tlexia celorlalte
degete, cu deviere ulnar a minii s fie dureroas (manevra Finkelstein)
Sindromul de tunel carpian a fost amintit la capitolul reumatismelor
abarticulare.

beneficiaz

288

DL4GNOSTICUL CELOR MAl FRECVEli/TE S!NDROAME

SUFERINTELE

ARTICULAIEI OLDULUI

Bursita trohanterian este foarte deseori subdiagnosticat pentru c


durerea pe care o provoac poate iradia uneori chiar pe traiecte nervoase, simulnd
alte suferine. Mersul, ridicatul pe piciorul suferind ca i presiune pe regiunea
trohanterian tinnd coapsa n abducie i rotaie extern accentueaz durerea
spontan. Uneori la radiografia regiunii se constat calcificri. Cel mai eiicace
mijloc terapeutic este administrarea local de cortizonice.
n bursita Hiopsoas durerea local se accentueaz prin extensia coapsei
i prin palpare profund n condiiile unei coapse n tlexie i rotaie extern.
Meralgia parestezic se caracterizeaz prin parestezii, cu senzaie de
arsur, hipo- sau hiperestezie i durere pe suprafa anterolateral a coapsei.
Simptomatologia poate fi exacerbat prin presiune ferm a ligamentului inghinal
chiar lng spina iliac anterosuperioara. Ea este urmarea compresiunii nervului
femurocutanat lateral (L2- L3). Mai apare la bolnavii cu diabet i uneori posttraumatic. Injeciile locale de cortizonice sub spina iliac anterosuperioar pot ti
benefice.
SUFERINELE

GENUNCHIULUI, GLEZNEI

PICIORULUI
n mare majoritate sunt de tip bursit sau chiste. Chistul popliteu sau
chistul Baker apare n poliartrita reumatoid, boala artrozic. Se confund deseori
cu tromhotlebita profund a venelor gambei, mai ales atunci cnd debuteaz brusc
prin difuziunea ntre planurile musculare. Diferenierea paraclinic se face prin
artrogratle i/sau venogragat1e. Beneficiaz de tratament cortizonic local ca n
poliartrita reumatoid.
La genunchi se poate ntlni bursita anserin ce afecteaz bursa dintre
grupul de tendoane sartorius, gracilis, semitendinos i ligamentul colateral al tibiei.
Bursele prepatelare sunt afectate mai ales la cei ce stau mult n genunchi n timpul
lucrului.
Sindromul Pellegrini-Stieda apare posttraumatic, mai ales la brbai. El
se manifest prin reducerea amplitudinii micrilor n articulaia genunchiului i
este urmarea unei calcificri a ligamentului colateral medial. Durerea apare tardiv.
La glezn, tendinita Achilliana ca i bursita retrocalcanean se dezvolt
mai ales la sportivi. Pot fi interesante i tecile altor tendoane sau burse. Toate au
o simptomatologie identic i se deosebesc ntre ele numai dup sediu. Tratamentul
este de asemenea identic, folosindu-se local preparate cortizonice.

LOMBOSCJATICA

289

LOMBOSCIATICA
Dup suferina coronar i dup boala artrozic, lombosciatica reprezint
cea mai important cauz de incapacitate temporar de munc i aproape un sfert
dintre prezentrile la un cabinet de consultaii.
Cele mai frecvente cauze ale durerii lombare sunt de ordin mecanic,
structural: prolaps al discului intervertebral, spondiloz, spondilolistezis, osteocondrita Scheuermann, fracturi, arahnoidita cu fibroz a tecii nervului etc.
Cnd nucleul pulpos i prsete locul central din disc. el deterioreaz
inelul fibros n locui unde acesta este mai vulnerabil structural i comprim
rdcina nervoas i alte structuri vecine. Acestea vor suferi un proces suplimentar
de int1amaie. Discul poate reveni la locul su, sau materialul prolahat se poate
fibroza i contracta ducnd la remiterea parial a fenomenelor clinice. n cazul
repetrii condiiilor declanante, hernia de disc poate s reapar, de aceast dat
cu mai mult uurin.
Hernia de disc apare n majoritatea cazurilor n urma unui efort fizic de
ridicare a unei greuti cu rotaia i t1exia coloanei vertebrale. Hernierea se poate
produce lateral la orice nivel dar mai des la L4 - L5 i la L5 - S 1, leznd
rdcinile L5 i respectiv S 1. Rareori procesul se produce pe linia median, n
care caz apare sindromul de coad de cal. Uneori se pot produce hernieri simultane
la mai multe nivele.
Debutul este acut, cu durere intens lombar care apare n timpul efortului
sau se produce la cteva ore, durere care iradiaz n membrul inferior pe traiectul
nervului sciatic i este nsoit de parestezii i tulburri de mers.
Examenul clinic evideniaz att vizual ct i palpatoriu contractura
musculaturii paravertebrale. Manevra de elongaie a sciaticului este dureroas la
diverse grade de la planul patului. Deseori clinic se poate spune cu destul de mare
exactitate sediul discului afectat.
Cnd este lezat rdcina L2, bolnavul prezint dureri pe partea superioar
(anterior, media! i lateral) a coapsei, cu t1exia i adducia coapsei deticitare.
Afectarea rdcinii L3 genereaz dureri i parestezii n partea anteroinferioara a coapsei i suprafaa anteromedial a genunchiului. Adducia coapsei i
extensia genunchiului sunt deficitare, iar ret1exul rotulian poate fi deprimat.
Compresia rdcinii L4 se ret1ect pe sensibilitatea zonei anterolaterale a
coapsei, faa anterioar a genunchiului i anteromedial a gambei, afecteaz extensia genunchiului i flexia dorsal a piciorului (mersul pe calciie este deficitar).
Retlexul rotulian este absent.
Prin lezarea rdcinii L5 durerea este reclamat n zona posteroextern a
coapsei, faa anteroextern a gambei, faa dorsal a piciorului. Extensia i
abducia coapsei, t1exia genunchiului i t1exia dorsal a piciorului i degetelor
(mai ales halucele) sunt deficitare (mersul pe clci imposibil).

290

DIAGNOSTICUL CELOR MAI FRECVENTE SINDROAME

Durerea n talp, pe marginea lateral a piciorului, clciului i partea


posteroinferioar a gambei i posterioar a coapsei ilustreaz afectarea rdcinii
S 1. n acest caz nu se poate face tlexia genunchiului i tlexia plantar a piciorului
(mersul pe vrfuri imposibil) iar retlexul achillian este absent.
n cazul proieciei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se
produc parestezii n zona perianal, fese, sacru, miciunea i defecaia fiind
afectate.
Examenul radiografie evideniaz scolioza concav de partea suferind,
ngustarea asimetric a spaiului intervertebral. Mielografia este util mai ales
pentru a se perfecta intervenia chirurgical. Discografia poate aduce informaii
suplimentare n ceea ce privete dimensiunea herniei. Tomografia computerizat
i rezonanta magnetic nuclear sunt superioare metodelor anterior amintite.
Spondiloza lombar i artroza articulaiilor interapofizare sunt de obicei
concomitente la vrstnici. La ieirea din canalul rahidian rdcinile pot fi
comprimate de osteofite, dar mai ales de procesul intlamator care deseori le
nsoete. Administrarea general sau local a medicamentelor antiintlamatoare are
efect favorabi 1 asupra simptomatologiei.
ngustarea canalului rahidian vertebra! produs n cazuri rare de acondroplazie, n spondilolistezis poate fi alt cauz de afectare a rdcinilor.
ntre anomaliile congenitale care induc lombosciatica se numr sacralizarea L5, lombalizarea S 1, spina bifid.
Osteocondrita Scheuermann, prin faptul c predispune la spondiloz
precoce, este o cauz important de boal.
Arahnoidita care survine dup mielografie sau dup interveniile
chirurgicale, prin intlamaia cronic i fibroza pe care le produce, jeneaz
rdcinile nervoase nc din canalul rahidian.
Aceste cauze mecanice, strict localizate, pot fi uneori confundate cu alte
situaii care produc o simptomatologie similar dar a cror origine este intlamatoare.
n cazul spondilitei anchilopoietice, lombalgia este urmarea intlamaiei
structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternant (dreapta - stnga) i
sciatalgia de nsoire nu coboar sub genunchi. Ea apare la tineri HLA B27
pozitivi, fr cauz aparent.
Infeciile localizate la coloana vertebral (spondilodiscitele) pot fi de
asemenea cauza lombosciaticei, caz n care aceasta este nsoit de leucocitoz,
febr, dureri difuze cu un maxim de intensitate de regul la nivelul unei apofize
spinoase i care poate fi detectat prin percuie. Frecvent la radiografie se vede
afectarea specific a corpului vertebra!.
Bolile neoplazice (mai ales metastatice osteolitice - sn, pulmon, tiroid,
rinichi, prostat, sau osteoblastice- prostat), ca i cele metabolice (osteoporoza)

LOMBOSCJATICA

291

prin modificrile de dimensiune, form i static a corpilor vertehrali pot produce


compresii de rdcini.
Suferinele algice ale coloanei vertebrale trebuie difereniate de durerile
referate, semne de suferin a altor organe: pancreas, boli renale cronice, boli
digestive etc.
Tratamentul este etiologie atunci cnd este cazul: antibiotice, citostatice etc.
n cazurile cele mai frecvente care sunt generate de contlicte mecanice
locale se recomand repaus la pat cu genunchii puin tlectai pentru a slbi
tensiunea n coloana lombar. Indicaia de corset se face n cazuri le cu mari
deformri ale coloanei.
Tractiuni ale coloanei se fac n mod continuu pentru bolnavii spitalizai.
ce pot fi supui i la diverse proceduri fizioterapice care de obicei agraveazr1
simptomatologia pentru cteva zile prin congestia pe care o pot provoca.
Medicaia antiintlamatoare este foarte eficace i pentru potenele
analgezice pe care le are. n cazuri severe se pot administra corticosteroizi pe cale
general sau local n injectii im sau paravertebrale. Rareori este indicatf1
administrarea epidural a corticoizilor alturi de ant::stezice.
Terapia chirurgical este indicat n cazurile de persisten a simptomatologiei (mai ales neurologic), cu toate tratamentele tcute, sau n cazurile de
recurene frecvente i ndelungate. Se practic discectomie, decompresie prin
laminectomie. Rezultatele sunt bune mai ales la cei la care componenta sciatalgi61
a suferinei a fost dominant. Ca alternativ a discectomiei s-a recomandat
chimionucleol iza.
Prevenia suferinei se face prin educatie sanitar, n special n sectoarele
de munc fizic grea, cu mare efort de riLiicare. Acest act care este cel mai Jes la
originea lombalgiei sau a lombosciaticei trehuie fcut cu coloana Jreaptf1. din
genunchi, cu greutatea de ridicat ct mai aproape de trunchi.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sciatique vertebrale commune- in .,Muladies des ns et des arliculations" de Seze S .. Ryckcwacrl


A. (Eds), Flammarion. 1965. p.ll04
Jayson M. -Disordcrs of the hack- in .. Primer on rhcumatic discases" Sclmmacher H.R. (Ed),
Arthritis Foundation, 19RR, p.246
Levine D.B. -The painful hack- in .. Arthritis ami allied conditions" IOth Ed .. McCarty D.J. (Ed).
Lea & Fehiger 19R5, p.l271
McCarty D.J. -Differcntial diagnosis of arthritis; Analysis of signs and symptoms- in .,Arrhritis
ami allicd condirions" IOth Ed .. McCarty D.J. (Ed). Lea & Fchi)!cr 19R5. p.37
Partrige R.E. -Low hack pa in- in .. Rhcummology and immunology" Cohcn A.S .. Benncll J .C.
(Eds), Gmnc & Stratton !9H6, p.l56
Sharp J.T. -Polyarthritis- in .. Rhcumatology ami immunology". Cohcn A.S .. Bcnnett J.C. (Eds).
Gmne & Stratton 19R6, p.106

DIAGNOSTICUL POZITIV AI.~


CELOR MAI FRECVENTE BOLI
REUMATICE

PRIVIRE SINOPTIC
PoJiartrita reumatoid - femeie, artrit cronic simetric. a articulaiilor
mici (MCF,IF proximale i MTF) cu acutizri intermitente, proliferare sinovial,
noduli subcutani, eroziuni i distrucii osteocartilaginoase, factor reumatoid prezent
n ser, complement sczut n lichidul sinovial, ragocite.
Lupus eritematos sistemic -- femeie tnr, subfehr, sindrom
reumatoid, cderea prului, rash, coafectri viscerale (cei mai frecvent renale),
poliadenopatie, radiografie tar modificri osoase, leucopenie, complement serie
sczut, anticorpi anti: nDNA, Sm, SS-A.
Sclerodermie- tegumente ntinse, fenomen Raynaud, coafectri viscerale
(esofagiene, respiratorii, renale), resorbii ale falangelor distale, esofag "de
sticl", factor antinuclear prezent (ptat sau nucleolar), anticorpi anti Scl-70, anti
centromerici (CREST).
Polimiozita- astenia musculaturii centurii membrelor, i sensibilitatea ei
dureroas, telangiectazii periunghiale, artralgii simetrice, electromiografie de tip
miopatic, anomalii histologice musculare, creteri ale fosfocreatinkinazei serice.
Boala mixt a esutului conjunctiv - tumefieri ale minilor, fenomen
Raynaud, tegumente ntinse, artrite sau artralgii simetrice, implicaii pulmonare,
disfagie, factor antinuclear prezent (tip ptat), anticorpi anti nRNP.
Artrita psoriazic - artropatie asimetric cu interesarea articulaiilor
interfalangiene distale, leziuni tegumentare sau unghiale caracteristice ce preced sau
succed artropatia, periostit sau eroziuni, factor reumatoid absent, de obicei

complementul n lichidul sinovial normal.


Spondilita anchilopoietic - brbat tnr cu sciatic n "hascul",
sacroileit simetric clinic sau radiologic, test Schober pozitiv, uveit,
sindesmofite, calcit1cri simetrice de ligamente spinale, HLA B27 prezent, rspuns
bun la fenilbutazon i indometacin.
Sindrom Reiter -brbat tnr, uretrit i/sau dizenterie care preced sau
sunt simultane cu artite sau artralgii asimetrice mai ales la membrele inferioare,
conjunctivit i/sau irit, balanit circinat, keratodermia blenoragic, HLA B27
prezent la muli bolnavi, celule "Reiter" n lichidul sinovial (macrofage care au

PRIVIRE SJNOPTICA

293

fagocitat 3-5 polimorfonucleare), sacroileit asimetric, sindesmofite groase i


asimetrice.
Artrite enteropatice - artrit cronic asociat cu rectocolit ulceroas,
ileit regional, HLA B27 prezent la cei cu afectare spinal.
Polimialgia reumatic - vrstnic cu afectare a musculaturii centurii
scapulare (durere, slbiciune), artralgii (mai ales umeri, genunchi, articulaii
sternoclaviculare), elementele serice ale fazei acute a inflamaiei prezente,
fosfocreatinkinaz normal, rspuns foarte bun la doze mici (10-20 mg) de
prednison.
Poliarterita nodoas - boal multisistemic cu afectri reumatice,
cardiace, gastrointestinale, renale, neurologice, HBs prezent la muli bolnavi,
angiograme caracteristice, examen histologic al peretelui vascular caracteristic.
Guta - artrite acute episodice n atacuri mai ales nocturne localizate
preferenialla haluce, cristale de urat monosodic n lichidul sinovial, hiperuricemie, rspuns favorabil ia colchicin.
Boala artrozic - vrstnic, noduli Heberden, Bouchard, artralgii
persistente (lung timp), distrucii cartilaginoase, deformri articulare, uneori
anchiloze.

NTREBRI
RECAPITULATIVE

NTREBRILE DE MAI JOS ACCEPT UN SINGUR RSPUNS BUN

1.

Car~ dintr~ unntoar~l~

atim1atii privind sindromul R~it~r ~st~ fals?


A. Artrita tind~ s aft:lt~z~ pr~domi
riant articulaii]~ m~mbrelor inf~rioar~
8. Sacroikita ~st~ frecvent asim~tric.
C. Conjunctivita ~st~ obligatori~ p~ntru
diagnostic.
D. HLA B27 ~st~ ntlnit la p~st~ 65%

D. Paralizia diafragmului prin int~re


sar~a c~rvicala a fr~nicului.
E. Angajarea articulaiilor costov~rte
bral~.

4.

dintr~ paci~nti.

f~nilbutazon.

E. Sindromul Reit~r post diz~nt~ric


apar~ cu fr~cv~n ~gal la amb~l~

costov~rt~brale.

8.

Car~ ~st~ s~mniticatia sind~smotitului?

A.

Est~ unnar~a un~i

produqii

Af~ctar~a

pr~coc~

C. D~pistar~a pr~coco~ a
ctii v~ntilatorii r~strictiv~.
D. Coxita bilat~ral.
E. Irita a~.:ut.

s~x~.

2.

n care circumstante glucocorticoizii au


indicaie n spondilita anchilopoi~tic?
A. Lombalgii r~b~l~ la tratam~ntul cu

osoas~

articulaiilor

un~i

disfun-

ab~rant~.

B. Est~ consecinta calciticrii ligam~n


tului int~rv~rt~bral ant~rior.
C. R~pr~zint calciticarea inelului
tibros.
D. s~ produc~ prin ~roziun~a marginii
am~rioar~ a corpului v~rt~hral.
E. s~ hmn~az prin calciticar~a liga-

5.

NU

Prin c~ s~ produce cd mai fr~cv~nt


limitarea amplitudinii mi~crilor r~spi
ratorii la unii bolnavi cu spondilit
anchilop<li~tic?

Fibroz

A.

pulmor~ar

apical

bila-

teral.

B.

Af~ctar~a

articulatiei manubrioster-

nal~.

C. Cointer~sar~a cilor respiratorii n


cadrul proc~sului intlamator sistemic.

poten~az

reaqiil~

de mai jos
adverse ale

sruruilor

de aur?
A. D-penicilamina.
B. Antimalaricel~ de
C. F~nilbutazmia.
D. AzatioprIIa.
E. Ciclot\Jsfamida.

m~ntului int~rspinos.

3.

Car~ dintr~ m~dicamentele

6.

Car~ ~xplorar~

ic n timpul

sintez.

trebuie

ef~ctuat p~riod

tratam~ntului

cu hidroxi-

clorochin?

A. Electrocardiograma.
B. Transaminaza glutam-piruvic.
C. Exam~nul oftalmologie.
D. Sumarul de urin.
E. Numrtoarea trombocitelor.

NTREBRI RECAPITVLATNE

295

Asociai

mecanismul principal de ac(marcat prin liter) cu imunosupresoarele menionate mai jos (marcate cu
cifrele 7, 8, 9, 10):
A. Inhibarea eliberrii de IL 1 de macrofagul activat.
B. Alchilarea moleculelor de DNA
pretonnat.
C. lnhibarea producerii de IL 2 de
limfocitul Th.
D. Inhibarea complexrii cu receptorul
CD3.
E. Inhibarea dihidrofolatreductazei.
7. Ciclofosfamida.
8. Metotrexat.
9. Ciclosporina.
10. Glucocorticoizi.
iune

Selectai boala (marcat prin liter)


care se asociaz cel mai des cu lichidul
sinovial care are caracterele de mai jos
(marcate prin cifrele 11, 12, 13, 14, 15):
A. Artroza.
B. Lupusul eritematos sistemic.
C. Sindromul Reiter.
D. Artrita gonococic.
E. Poliartrita reumatoid.

Vis- Nr.leucocite/ Complement


cozi- mm3 n lichid n lichid
sinovial
tate sinovial
IL
12.
13.
14.
15.

Sdtzut
Normal
Sczut
Normal
Sczut

100000
500
35000
10000
30000

normal
normal

Complement
serie

sczut

normal
normal
normal

sczut

sczut

crescut

crescut

16. Care dintre suferinele enumerate mai


jos pot ti cel mai frecvent urmarea
terapiei cu metotrexat n doze mici
(7, 5 mg/ sptllinn), timp n de! ungat'l
A. Alopecie.
B. Leucopenie.
C. Insuficien renal.
D. Fihroz hepatic.
E. Neoplazie.
17. n care dintre bolile enumerate mai jos
NU este afectat articulaia temporomandibular?

A.
B.
C.
D.
E.

Spondilita anchilopoietic.
Po1iartrita reumatoid.
Guta.
Poliartrita reumatoid juvenil.
Boala artrozic.

Asociai afeciunile oculare marcate


mai jos cu litere cu bolile n care se ntlnesc cu cea mai mare frecven (marcate
prin cifrele 18, 19, 20, 21. 22):
A. Conjunctivita.
B. Irita.
C. Uveita posterioar.
D. Sclerita nodular.
E. Corpii citoizi.
18. Lupusul eritematos sistemic.
19. Sindromul Reiter.
20. Sindromul Belu;et.
21. Poliartrita reumatoid.
22. Spondilita anchilopoietic.

23. Care dintre corticoizii de mai jos NU


se administreaz in cure lungi din cauza
riscului mare de inhibare a axului hipofizo-suprarenal ian?
A. Prednison.
B. Supercortizol.
C. Superprednol.
D. Triamcinolon.
E. Metil-prednisolon.

296

NTREBRI RECAPITULATIVE

24. Care medicamente NU se tiJlosesc n


terapia lupusului eritematos sistemic?
A. Antimalarice.
B. lmunosupresoare.
C. 0-penicilmnina.
O. Sruri de aur.
E. Antiintlamatoare nesteroidiene.
25. Ce este celula lupica?
A. Limfocit.
B. Monocit.
C. Neutrotil.
D. Eozinotil.
E. Bazotil.
26. Care dintre organele de mai jos NU
sunt afectate n poliarterita nodoas?
A. Pulmonul.
B. Rinichiul.
C. Cordul.
O. Tubul digestiv.
E. Ficatul.
Asociai

tipul de imagine de imunoprin liter)


substratului su biochimie (marcat prin
cifrele 27, 28, 29, 30):
A. Omogen difuz.
B. Periferic inelar.
C. Ptat.
O. Nucleolar.
E. Orice tip.
27. Acid ribonucleic.
28. Dezoxiribonucleoproteina.
29. DNA dublu catenar.
30. Ribonucleoproteina.
t1uorescent nuclear (marcat

Asociai medicmnentele de ma1 JOS


(marcate prin litere) cu suferinele pe care
le pot induce (marcate. prin cifrele 31, 32,
33, 34, 35):

A.
B.
C.
D.
E.
31.
32.
33.
34.
35.

Indometacin.
de aur.
0-penicilllillina.
Hidroxiclorochina.
Fenilbutazona.
Manifestri neuropsihice.
Orbire.
Glomerulonefrita membranoas.
Sindrom Goodpasture.
Agranulocitoza.
Sruri

36. Care este cea mai frecvent valvulopatie ntlnit n spondilita anchilopoietic?

A. Insuticiena aortic.
B. Coarctaia de aort.
C. Stenoza mitral.
D. Stenoza aortic.
E. Jnsuticiena mitral.
37. Ce NU se ntlnete frecvent n poliarterita nodoas?
A. Leucocitoza.
B. Eozinofilie.
C. Antigenul HBs.
D. Trombopenie.
E. Hipergllillaglobulinemie.
38.

Marcai afim1aia inexact:

n spondilita anchilopoietic, lombalgia de


debut este mai accentuat
A. La nceputul zilei de lucru.
B. La jumtatea zilei de lucru.
C. Dup repaus prelungit.
D. n poziie culcat.
E. n jumtatea a doua a nopii.

39. Care medicmnente au selectivitate n


tratamentul spondilitei anchilopoietice?
A. Cortizonice pe cale general.
B. Miorelaxante.
C. Butazolidinice.
D. Sruri de aur.
E. Imunomodulatoare.

NTREBRI RECAPITULATJVE

40. Care os este cel mai des afectat de


osteonecroza avascular cortizonic?
A. Extremitatea proximal a humemsului.
B. Extremitatea distal a radiusului.
C. Femurul proxima!.
D. Fcmurul distal.
E. Platoul superior al vertebrei L5.
41. Care sunt articulatiile cel mai rar afectate n poliartrita reumatoid?
A. Coxofemurale.
B. Scapulohumerale.
C. Acromiodavkulare.
D. Temporomandibulare.
E. Intervertebrale C 1 - C2.

42. Care este cel mai probabil diagnostic la


o femeie cu poliartrit reumatoid care
brusc durere i tumefiere n
gamba dreapt?
A. Ruptura tendonului muchiului plantar.
B. Ruptura unui chist popliteu.
C. Trombotlebita profund.
D. Tendinita achilian.
E. Bursita "pes anserius".

prezint

Selectai articulaiile (marcate prin


litere) a cror afectare este caracteristic
pentru bolile marcate prin cifrele 43, 44,

45, 46, 47.


A. Interfalangiene proximale ale minii.
B. lnterfalangiene distale ale minii.
C. Metacarpofalangiene ale degetelor 2
i

43.
44.
45.
46.
47.

3.

D. Metatarsofalangian a halucelui.
E. Carpometacarpian a degetului 1.
Guta.
Poliartrita reumatoid.
Hemocromatoza.
Poliartrita psoriazic.
Boala artrozic.

297
48. Ce fel de reacie este testul LATEX?
A. Neutralizare.
B. Precipitare.
C. Fixare de complement.
D. Citoliz.
E. Aglutinare.

49. Care este prima


polimiozitei?
A. ACTH.
B. Metotrexat.
C. Clorambucil.
D. Prednison.
E. Indometacin.

indicaie terapeutic

Asociai caracterelor clinice de mai jos


(marcate prin cifrele 50, 51, 52, 53, 54)
suferinele corespunztoare (marcate prin
literele A, B, C, D, E).
A. Sindrom Raynaud.
B. Arteri ta temporal.
C. Boala Churg - Strauss.
D. Sindromul Behr,;et.
E. Boala Kawasaky.
50. Tromhot1ebita superficial i stomatita
aftoas.

51. Adenopatie nesupurativ, congestia


conjunctivelor i c:ritemul mucoaselor
cavitii bucale.
52. Precipitarea simptomatologiei de ctr:
propranolol.
53. Claudicaia muchilor limbii s_
maseteri.
54. Crize severe de astm.

55. Ce difereniaz cel mai bine polim;.o._


gia reumatic de polimiozit?
A. Evaluarea VSH.
B. Anamneza cu astenia muscular.
C. Eficiena dozelor mici de predni~
D. Msurarea creatinei urinare.
E. Testul la metopiron.

NTREBRI RECAPITULAT/VE

298
56. Care gmp muscular este cel mai rar
afectat n polimiozit?
A. Mu::;chii tkxori ai ce::fei.
8. Mu::;chii posteriori ai faringelui.
C. M u::;chii antebraului.
D. M u::;chii anteriori ai coapsei.
E. Mu::;chii glohilor oculari.

57. Care este cea mai


a neoplaziei care

frecvent

nsoe::;te

localizare
polimiozita?

E.

Hidroxiclorochin.

62. Care dintre suferinele de:: mai jos NU


complic

poliartrita reumatoid?
A. Pericardita.
8. Arterita vaselor coronare.
C. Pleurezia.
D. Glomerulonefrita difuz proliferativ.

E. Fihroza

interstitial difuz.

63. Care articulaii sunt cel mai rar afec-

A. Pulmon.
8. Timid.
C. Pancreas.
D. Rect.
E. Ficat.
58. Ce caracterizeaz revrsatul pleura! din

poliartrita reumatoid?
A. Uree peste 70 mg%.
8. Potasiu suh 3 mEq/1.
C. Glucoz suh 20 mg%.
D. Fosfataz alcalin peste 100 UI/ml.
E. Complement suh JOO UH/ml.
59. Ce apreciaz cel mai precoce cointere-

sarea pulmonar din sclerodermie?


A. Examenul clinic.
8. Examenul radiologic.
C. Timpul de mixic.
D. Capacitatea de difuziune pulmonar.
E. Indicele Tiffeneau.
60. Care medicamente induc "lupus like

syndrome'"?
A. Addul t1ufenamic.
8. lzoniazida.
C. Fenilhutazona.
D. Toate.
E. Niciunul.
61. Ce: nu se prescrie n poliartrita psoriazic?

A.
8.
C.
D.

Cortizonice::.
de aur.
Antiint1amatoare nesteroidiene.
M etotrexat.

Smri

tate n hoala artrozic'?


A. Interapotzare posterioare ale coloanei vertebrale.
8. Sacrococcigian.

C.

Sternoclavicular.

D. Umeri.
E. olduri.
64. Care stmctur articular NU particip

la geneza durerii n hoala artrozic?


A. Capsula articular.
8. Sinoviala.
C. Peri ostul.
D. Osul.
E. Cartilajul.

65. Ce

difereniaz

clinic spondiloza hiperspondilita anchilopoietic?


A. Limitarea antet1exiei coloanei lomhare.
8. Limitarea laterotlexiei.
C. Contractura paravertehral.
D. Manevra Schoher pozitiv.
E. Limitarea expansiunii cutiei toracice.
ostozant de

66. Care dintre elementele de inai jos NU


caracterizeaz artritele reactive?
A. Fenotipul HLA 827 este frecvent
ntlnit.
8. Artritele sunt localizate predominant
la memhrele inferioare.
C. Apar la un interval de cel puin o
sptmn de la o infecie urogenital
sau intestinal.

NTREBRI RECAPITULATIVE

299

O. Tratamentul antiinfec~os este eticient.


E. Antiint1amatoarele nesteroidiene sunt
eticiente.
Asociai caracterelor biologice de mai
jos (marcate prin cifrele 67, 68, 69, 70, 71)
entitile clinice corespunztoare (marcate
prin literele A, B, C. O, E).
A. Boala mixt a esutului conjunctiv.
B. Sclerodennie.
C. Lupus eritematos sistemic idiopatic.
D. Lupus eritematos sistemic indus
medicamentos.
E. Artrita psoriazic.

Anticorpi
Anticorpi
AntinuAnti DNA
el cari
duhlu catcnar
N =0-2.5
N= 1/40

67. 1/640 perii'.


53
0.1
68. 1/640 dit\Jz
69. 1/12110 ptat
2
70. 1/320 nucleolar 1.1
()
71. 1/20 difuz

Complcm- Anticorpi
mcnt
Anti RNI'
Jlcmolitic N=ncg.
N =20-40

LA NTEBRILE URMTOARE LITERA


DE RSPUNS BUN GRUPEAZ CIFRELE DUP CUM URMEAZ
1,2,3
A

1.3

2.4

TOATE
E

30

1/640000

74. Care dintre aqiunile fenilbutazonei


sunt inferioare salicilailor?
1. Antiint1amatoare.
2. Analgezic.
3. Uricozuric.
4. Antipiretic.

33

neg
neg

75. Care dintre

10

neg

27

nc_g

29

suferinele

reprezint reacii

73. Care dintre atinnaiile referitoare la


aspirin sunt false?
1. Dozele mici au efect favorabil n
gutr1.
2. Mediul alcalin ntrzie absorbia
aspirinei.
3. Conc~ntraia sanguina a substanei
este deprimat de vitamina C.
4. Alcalinizarea urinii cre~te excre(ia
de salicilat.

situa~ile

caracterizeaz

72. Care dintre

de mai jos NU
adverse ale D-peni-

cilaminei?
A. Miastenia gravis.
B. Pemtigus.
C. Lupus indus medicamentos.
O. Sindrom Goodpasture.
E. Scll:rodermie.

de mai jos NU
reumatismul poliarticular

acut?
1. Infeciile cutanate cu streptococ
betahemolitic pot fi la originea bolii?
2. Cardita poate fi asimptomatid1.
3. Debutul coreei este precoce i bmtal. 4. Manifestrile tegumentare sunt
rare ~i nu apar niciodat singure.
76. Care dintre elementele de mai jos NU
caracterizeaz artrita din reumatismul
poliarticular acut?
1. Este una dintre cele mai frecvente
manifestri clinice.
2. Survine mai rar la aduli.
3. Se manifest ca poliartrita acut
migratorie.
4. Localizarea temporomandibularJ este
frecvem observat la copil.

NTREBRI RECAP!TULATJVE

300
77. Care sunt recomandrile ce trebuie t
cute unei bolnave cu lupus eritematos
sistemic care prezint erupie cutanat
eritemato-maculo-papuloas i artralgii,
fr alte afectri organice?
1. Evitarea expunerii la soare.
2. Acid ac etil salicilit:.
3. Antimalarice de sintez.
4. Corticoterapie oral.
78. Care dintre medicamentele de mai jos
NU pot ti administrate intraarticular n

poliartrita reumatoid? "'


1. Betametazona.
2. Ciclofosfamida.
3. Triamcinolon acetonid.
4. Hemisuccinat de hidrocortizon.

79. La care dintre afeciunile de mai jos


antiint1amatoarele nesteroidiene pot
induce instalarea unei insuficiente renale acute?
1. Insuticienta cardiac.
2. Ciroza hepatic cu ascit.
3. Abuz de diuretice.
4. Poliartrita reumatoid.
80. Prin ce se deosebete lupusul indus
medicamentos de cel primar?
1. Primul are o inciden sczut a
afectrii renale.
2. Primul are titruri mari de anticorpi
anti DNA nativ.
3. Primul are anticorpi antihistone la
titruri mari.
4. Primul are manifestri nervoase
frecvent ntftlnite.
la o insuficien
n timpul unui atac
de reumatism poliarticular acut?
1. Prednison.
2. Digitalice.
3. Furosemid.
4. Aspirina.

81. Ce se

recomand

cardiac survenit

82. Care dintre medicamentele de mai jos


implic un risc crescut cnd se asociaz
cu aspirina?
l . PropranololuL
2. Metotrexatul.
3. Spironolactona.
4. Tolbutamidul.
83. Care dintre bolile enumerate mai jos se
ntlnesc cu inciden crescut la bolnavii cu osteonecroz avascular?
1. Boala artrozic.
2. Poliartrita reumatoid.
3. Osteosarcomul.
4. Spondilita anchilopoietic.

84. n care dintre bolile enumerate mai jos


poate s apar osteonecroza avascular?

1. Anemia drepanocitar.
2. Boala Gaucher.
3. Pancreatit.
4. Lupusul eritemaros sistemic.
85. Ce caracterizeaz lichidul sinovial din
artrita acut gutoas?
1. Viscozitate crescut.
2. Leucocite peste 1O OOO/mm3 , cu
peste 60% polimorfonucleare.
3. Cristale aciculare n interiorul leucocitelor libere.
4. Complement sczut.
86. Ce caracterizeaz leziunile din poliarterita nodoas?
1. Sunt segmentare.
2. Au vrste evolutive diferite.
3. Pot da anevrisme pe zone de maxim
1 cm de perete.
4. Au caracter granulomatos.

NTREBRI RECAPITULAT/VE

301

87. Care sunt cauzele frecvente de hipertensiune arterial n poliarterita nodoas?

1. Afectarea arterelor glandelor suprarenale.


2. Interesarea arterelor renale.
3. Prezenta leziunilor vasculare cere
brale.
4. Glomerulonefrita.
88. Ce

caracterizeaz

purpura Henoch -

Schnlein?

l. Leziunile tegumentare sunt proeminente.


2. Coafectrile gasrroimestinale apar
mai des la copil.
3. Elementele tegumentare apar mai
ales pe membrele inferioare.
4. n perioadele de activitate a bolii se
nscrie o cretere a lgG.
afirmaii referitoare la granulomatoza Wegener sunt adevrate?
1. Intereseaz n egal msur arterele
i venele mici.
2. Leziunile granulomatoase sunt dispuse intra- i extravascular.
3. Localizrile de predilecie sunt la
nivelul tractului respirator superior i
inferior.
4. Tratamentul de electie este cortizonic.

89. Care

atirmaie

referitoare la arterita
este adevrat?
1. Apare mai ales la brbaii sub 50 de
ani.
2. Se asociaz frecvent cu polimialgia

90. Care

temporal

reumatic.

3. Tratamentul de

elecie

este cu ciclo-

fosfamid.

4. Poate prezenta claudicajie a


chilor limbii i ai obrazului.

mu

91. n care suferinte apare sindromul Raynaud?


1. Polimialgia reuPlatic.
2. Poliartrita reumatoid.
3. Sindromul Beh<;et.
4. Sclerodermie.
92. Care elemente se ntlnesc printre
manifestrile clinice ale sindromului
Bdwet?
1. Stomatita aftoas.
2. Ukeratii genitale.
3. Irit.
4. Tromboflebit.

93. Care dintre anticorpii menionai mai


jos se asociaz frecvent cu afectarea
renal n lupusul eri tematos diseminat?
1. Anti DNA nativ.
2. Anti Ro.
3. Anti Sm.
4. Anti histone.

94. n ce constau manifestrile reumatice


din sarcoidoz?
1. Poliartrit acut migratorie.
2. Artrite cronice pauciarticulare.
3. Mia,gii ca urmare a granuloamelor
sarcoidotice din structura muchi ului.
4. Leziuni osoase manifestate prin chiste osoase la degetele minii la peste
50% dintre bolnavi.
95. Care afirmaii referitoare la colchicin
sunt adevrate?
1. Este un alcaloid.
2. n gut se administreaz progresiv
pn la regresia fenomenelor clinice.
3. Se pot administra maximum 6 mg/zi.
4. Semnele de toxicitate digestiv apar
precoce.

NTREBRJRECAP/TULATTVE

302
96. Care dintre explorrile de mai jos sunt
utile pentru diagnosticul bolii Paget?
1. Fosfataza alcalini't seric.
2. Calcemia.
3. Hidroxiprolina urinar.
4. Calciuria.

97.

Care dintre alimentele de mai jos sunt


foarte bogate in purine?
1. Sardele.
2. Carne tiart.
3. Momie.
4. Pete oceanic.

98.

Care sunt criteriile biologice utile in


conducerea tratamentului bolii lupice?
1. Corectarea anemiei.
2. Negativarea proteinei C reactive.
3. Creterea nivelului wmplementului
hemolitic serie.
4. Scderea VSH.

99.

Care sunt caracterele leziunilor artrozice?


1. Eroziuni cartilaginoase.
2. Dezvoltarea de osteotite.
3. Scleroza osului subcondral.
4. Osteocondensare epitizar.

100. Care atinnatie referitoare la etiopatogenia bolii artrozice este adevrat?


1. n procesul de remodelare anormal a cartilajului particip condrocitele i celulele sinoviale.
2. Rata de diviziune a condrocitelor
este foarte redus.
3. Scderea numrului de wndrocite
face ca cele restante s-i creasc rata
de sintez a proteoglicanilor de 5-6
ori.
4. n boala artrozic tipul! de colagen
este secretat excedentar.

RSPUNSURI LA NTREBRI

I=C
2=C
3=E
4=E
5=A
6=C
7=B
8=E
9=C
IO=A
li=D
12=A
13=E
14=B
15=C
16=D
17=C

18=E
19=A
20=C
21 =D
22=8
23=C
24=D
25=C
26=A
27=D
28=A
29=8
30=C
31 =A
32=D
33=8
34=C

35=E
36=A
37=D
38=B
39=C
40=C
41=C
42=8
4.3=D
44=A
45=C
46=8
47=E
48=E
49=D
50=D
51 =E

52=A
53=8
54=C
55=C
56=E
57=A
58=C
59=D
60=B
6l=E
62=D
63=D
64==E
65=E
66=D
67=C
68=D

69=A
70=8
71 =E
72=E
73=A
74=C
75=B
76=C
77=A
78=C
79=A
80=8
81 =B
82=C
83=B
84=E
85=A

86=A
87=C
88=A
89=A
90=C
91 =C
92=E
93=B
94=A
95=E
96=B
97=B
98=8
99=A
IOO=E