Sunteți pe pagina 1din 5

Semiología II

3° clase

Síndromes de condensación y derrame pleural

SÍNDROME DE CONDENSACIÓN

El síndrome de condensación es un estado patológico pulmonar en el cual el parénquima pulmonar ha tomado un aspecto compacto perdiendo parcialmente o totalmente el contenido gaseoso.

® Entonces el parénquima se compacta por alguna

situación y pierde parcialmente o totalmente el contenido gaseoso.

En el síndrome de condensación hay 4 estados patológicos: 1) el inflamatorio de la neumonía 2) la atelectasia 3) la fibrosis pulmonar y 4) los tumores.

NEUMONÍA

Sintomatología De acuerdo al periodo evolutivo. Es por un proceso infeccioso y va a tener como características:

Inicio brusco

Fiebre (38.5 39), los ancianos no hacen fiebre,

Escalofríos.

Tos: al inicio seca, luego se hace mucosa y cambia de color (amarillenta, mucopurulenta, hemoptoica, herrumbrosa [como ladrillo molido, en caso de Neumococo])

Dolor en punta de costado (le duele al respirar, eso es por una pleuritis adyacente al proceso neumónico), esto contribuye a q ese lado no lo mueva el paciente.

Sintomas accesorios: decaimiento, diarrea, nauseas y vómitos.

Etiología

Un 60% de las neumonías son causadas por el Streptococcus pneumoniae (neumococo)

Tbm tenemos la Legionella, el Mycoplasma, Moraxela catarralis, Haemophilus influenzae.

En algunos casos, en pacientes con determinadas características como individuos diabéticos, alcohólicos, cirróticos van a tener la Klebsiella pneumoniae y otros gérmenes.

Examen físico

Inspección

Mal estado general

Facie febril o hipocrática

En los ancianos puede haber compromiso de

conciencia (no reconoce familiares)

Taquipnea

Aumento de la frecuencia respiratoria.

® En los niños es clásico el aleteo nasal.

Al descubrir el tórax vemos q no presenta ninguna deformación; pero, si hay disminución de la movilidad del lado comprometido (no moviliza muy bien el lado comprometido). Tbm se puede ver tiraje subcostal o tiraje supraclavicular.

® Cianosis (para q haya cianosis debe haber una hemoglobina mayor de 8, para q esta reduzca). A veces no hay cianosis… puede ser q el paciente este anémico (hemoglobina de 6 ó 7, ¡que va a reducir pues!). Si hay cianosis ya esta cantado.

Palpación

Al realizar la maniobra de amplitud y amplexación, va a haber una disminución en el lado afectado.

La vibraciones vocales van a estar aumentadas, sobretodo si la condensación esta a la periferia

del pulmón.

Percusión

Matidez [o submatidez] en la zona afectada.

Auscultación

Disminución de la intensidad del murmullo vesicular en la zona afectada. Al comparar el murmullo vesicular del lado afectado con el del lado sano se nota q en el primero no pasa bien pero en el otro si pasa. Incluso puede estar ausente, pero es mas frecuente la disminución de su intensidad.

Ruidos agregados: necesariamente hay crépitos y subcrépitos. Tbm hay soplo tubario, q es una respiración soplante en la zona por encima de la condensación; al respirar el paciente se nota un aumento de la intensidad.

En cuanto a la auscultación de la voz, se encuentra broncofonía (aumento de la resonancia de la voz auscultada) y pectoriloquia.

Exámenes auxiliares AGA (análisis de gases arteriales): permite examinar la presión de O 2 , pH, CO 2 .

1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08

Semiología II

3° clase

Síndromes de condensación y derrame pleural

Análisis de sangre:

® Hemograma: si hay infección va a haber

leucocitosis con desviación izquierda, solo cuando es por gram+; en cambio, los gram- producen leucopenia (menos de 5 mil leucocitos).

Hemoglobina

Si hay secreción violenta bronquial, lo primero en

hacer es averiguar q germen es. Entonces, realizo una tinción de “gram”; pero solo me va a decir la forma (diplococo, estreptococo…) y si es gram+ o gram-… entonces nos sirve solo de guía.

Cultivo (3 -4 días)

® Radiografía de pulmones [pero si en la sierra o selva “alejadas” no hay este servicio basta con la semiología ]. Se van a observan infiltrados con bordes difusos, a veces se puede confundir con atelectasia (q tbm es condensación). Pero, la neumonía no aparece rápido; en cambio, la atelectasia si. En la atelectasia los bordes son nítidos; en cambio en la neumonía, son difusos.

Las neumonías en comunidad y hospitalarias

Las neumonías en comunidad es aquella q se produce fuera del hospital (calle, casa…), en las cuales el responsable suele ser el Neumococo.

® En cambio, las neumonías hospitalarias son aquellas q se producen dentro de los hospitales a los 5 días de hospitalización. Pej: un paciente con TEC intubado q al 4to - 5to día empieza a presentar fiebre y secreción bronquial; se le toma una placa y se le diagnóstica neumonía hospitalaria.

En las neumonías hospitalarias los gérmenes más frecuentes son:

Dentro de los gram+: Staphylococcus aureus (MRSA)

Dentro de los gram-: Pseudomona aeruginosa

(“la bacteria asesina”).

Hay q evitar dar antibióticos de manera indiscriminada, porque ahora se esta produciendo mucha resistencia. Usemos racionalmente los antibióticos.

SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL

Tbm llamado síndrome de efusión pleural.

® Se refiere a la presencia de líquido en la cavidad pleural (ente la pleura parietal y la pleura visceral).

Normalmente hay líquido (unos 17 25 cc) q se produce por la pleura parietal y es reabsorbido por la pleura visceral.

En algunas condiciones patológicas este líquido va a aumentar (inflamación, tumores, neoplasias, etc.).

Sintomatología

Esta de acuerdo a la cantidad de líquido. Si hay medio litro puede q este tranquilo y no sienta

nada; pero, si tiene 1 a 1.5 lts puede q el paciente presente:

Fiebre

Dolor de costado

Sensación de peso

Tos

® = RECORDAR, información q los doctores enfatizan.

Examen físico

Inspección

Abovedamiento del hemitorax comprometido, esto si el paciente es delgado.

Disminución en la movilidad del lado afectado.

Taquipnea

En pacientes gorditos aplica la maniobra del

cordel o de la “pita” (ver mas adelante).

Palpación

Con las maniobras de amplitud y amplexación se confirma q hay disminución en la movilidad.

Ausencia de las vibraciones vocales (recordar q

hablamos de 1.2 lts; de repente cuando hay menos líquido solo este disminuido). ® “Maniobra del cordel”: cuando no sabemos si hay abovedamiento (en gorditos). Tomo como punto de referencia la escotadura supraesternal (arriba) y la sínfisis púbica (abajo). Lo normal es q el cordel pase por el apéndice xifoides q es el punto medio. Si hay un abovedamiento, la pita

1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08

Semiología II

3° clase

Síndromes de condensación y derrame pleural

no va a coincidir con el apéndice xifoides desplazado. Entonces, cuando hay un abovedamiento, el apéndice xifoides se desplaza hacia el lado afectado. [El abovedamiento tbm puede ser por neumotórax.

En la atelectasia el “signo de Pitres“, osea el del cordel, el apéndice xifoides se

En la atelectasia el “signo de Pitres“, osea el del cordel, el apéndice xifoides se desplaza hacia el

lado sano.]

En la atelectasia el “signo de Pitres“, osea el del cordel, el apéndice xifoides se desplaza

Percusión

Matidez hídrica.

® Por encima del nivel de agua se encuentra sonido timpánico llamado escodismo”, q es debido a la relajación del pulmón.

® Cuando hay líquido en la cavidad pleural toma un sentido caprichoso. Empieza en la parte más baja de la columna y asciende por la parte media de la escapula para nuevamente bajar por la parte anterior del tórax. Este trayecto [o curva parabólica] q toma el líquido fue descubierto por Damoiseau y toma el nombre de curva de Damoiseau. En otros textos toma el nombre de “línea de Ellis”.

Curva de Damoiseau (o línea de Ellis) Línea axilar media
Curva de Damoiseau (o línea de Ellis)
Línea axilar media

® Cuando hay un derrame mediano, en la parte posterior, al inicio de la columna se forma un triangulo netamente timpánico llamado

®

triangulo de Garlandse debe a relajación del parénquima pulmonar empujado por el liquido acumulado.

Y en el hemitorax posterior hay un triangulo

rectángulo mate q varía con los cambios de posición. Si adquiere la posición o pectoral mahometana va a desaparecer; disminuye cuando se apoya en el lado afectado y aumenta cuando se apoya en el lado sin derrame. Este triangulo se llama triangulo de Koranyi Grocco”.

Triangulo de Garland Triangulo de Koranyi Grocco
Triangulo de Garland
Triangulo de Koranyi Grocco

®

A su vez hay el signo del desnivel. Hay un nivel

posterior q se llama de Heindenreich; cuando el paciente esta sentado percuto y delimito y marco el nivel superior del derrame, luego le pido q se eche y este nivel se va a ampliar (sube). Con el nivel posterior, al echase hacia adelante, tbm el nivel se amplia. Este se llama el signo del desnivel, tanto anterior como posterior.

Auscultación

Murmullo vesicular ausente.

Ruidos agregados: por encima del nivel del liquido se ausculta el soplo pleural, o soplo en “E”.

Pectoriloquia áfona o fenómeno de Baccelli (voz

cuchicheada).

En la auscultación de la voz: egofonía o voz de cabra o acento argentino, la voz se descompone

o fragmenta.

Exámenes auxiliares Radiografía de pulmones

1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08

Semiología II

3° clase

Síndromes de condensación y derrame pleural

Toracocentesis: punción en el 4to o 5to espacio intercostal, punzamos en el borde superior de la costilla xq allí no hay ni arteria ni vena ni nervio. Punzamos y aspiramos (unos 10 15 cc) xq es líquido rico en proteinas y se le puede bajar la presión si le aspiro demasiado.

Laboratorio:

AGA

Hemograma

Hemoglobina

Estudio de líquido pleural: evaluamos su color y realizamos un análisis citoquímico, si hay pus (en tal caso se llama empiema) realizo “tinción de Gram” y luego cultivo para:

Gérmenes comunes

BK

Papanicolaou (en caso de neoplasias,

cuando encontremos sangre con líquido pleural).

Primero pensemos en los procedimientos más sencillos y simples… al final pediremos resonancias, TEM, etc.

Exudado y trasudado

® Exudado: Liquido patológico de naturaleza inflamatoria (tiene muchas células y sustancias químicas), tbm puede ser por infección o neoplasia.

® Trasudado: Liquido patológico pero de naturaleza no inflamatoria (tiene escasas células, pocas sustancias químicas). Se debe a aumento de la presión hidrostática o disminución de la presión oncótica.

 

EXUDADO

TRASUDADO

 

Amarillento

 

Color

intenso

Amarillo pálido

Densidad

Mayor de 1016

Menos de 1016

Coagulación

Sí (por el fibrinógeno)

No

Recuento

Más de 100 células

Menos de 100 células

celular

 

Inflamatoria,

Por diferencia de presiones

Naturaleza

infección o

neoplasia

Recuento

 

Células

diferenciado

Hematíes

mesoteliales

Proteinas

Mayor de 3 gr

Menos de 3 gr

Amilasa

Sí (cuando se relaciona a pancreatitis)

No

Glucosa

Disminuida (xq se la comen las bacterias)

Normal

Deshidrogena

Elevado

Normal

sa láctica

DHL del

   

líquido/DHL

Mayor de 0.6

Inferior a 0.6

del suero

Proteinas del derrame/prote inas del suero

Mayor de 0.5

Inferior a 0.5

¿En q casos suceden?

Trasudado

En hipoalbuminemia: insuficiencia renal crónica y cirrosis hepática

Por mayor retención de agua y sodio: exceso de ingesta de agua, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal.

Mayor presión capilar: obstrucción venosa, insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva.

Obstrucción linfática: hidrotórax, linfedema.

Exudado

Infecciones: bacterianas, micóticas, virales, parasitarias.

Traumatismos: hemotórax.

Neoplasias (metástasis o primarios): mesoteliona carcinoma linfoma.

Colagenopatías: LES, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa.

Causas varias: pancreatitis.

1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08

Semiología II

3° clase

Síndromes de condensación y derrame pleural

IMAGENOLOGÍA

Síndromes de condensación y derrame pleural IMAGENOLOGÍA  Bordes difusos  Sombra homogénea  Dx:

Bordes difusos

Sombra homogénea

Dx: neumonía

#
#

Sombra homogénea

Signo del menisco (#)

No se observa el seno costodiafragmático

Dx: derrame pleural

observa el seno costodiafragmático  Dx: derrame pleural  Broncograma aéreo típico de una condensación 

Broncograma aéreo típico de una condensación

Dx: neumonía

1f 3c Síndromes de condensación y derrame pleural 22-08