.

Rev. Md. Chile 1992; 120 - 666- 669

CASOS

DIARREASECRETORAAGi

CLlNICOS

m@:
;:;:::;:

uu
;.:.;.;.

TRATAMIENTO CON CASEINA

EN DIARREA SECRETORA AGUDA:
UNA ACCION DE LAS BETA-CASOMORFINAS?

tes terapias convenciona-

les.

CASOCLlN!CO
Hombre

lil:1111
~~~~>

Vctor Charlin de G., Carlos Defilippi C., Vctor Vargas K., Lorena Borghesi L. y Eisa G6mez L.*
11111111

11111111

TREA TMENT OF ACUTE SECRETORV DIARRHEA WITH CASEIN, AN

EFFECT OF B-CASOMORPHINS?: CASE REPORT

//

lllllil
mi@

A patient with acute secretory diarrhea refractory to conventional therapy received calcium
caseinate as sole nutrient, based on the recognized development of constipation and fecaloma in
patients receiving this agent. Complete remission of diarrhea followed within 10 days. An inhibition
of intestinal motility mediated by B-casomorphins released after hydrolisis of casein in the intestinal
tract may be the mechanism involved in this effect. These exorphins have varying effects upon the
opioid receptors of the intestinal tract. (Key-words: Diarrhea; Drug therapy; Caseins; Prognosis).

Ili:1111

El
sndrome diarreico secretar (SDS) puede
definirse como aquel cuadro diarreico que no cede
con el ayuno y es el resultado del movimiento neto de
agua y electrolitos desde la mucosa intestinal hacia el
Jumen. Se observan deposiciones acuosas sin sangre ni pus, de un volumen superior a 10 mljKgjda y
cuya osmolaridad
es igual a la del plasma. La
osmolaridad se relaciona directamente con el conteni.do de sodio y potasio, lo que permite diferenciarlas
de las deposiciones
producidas por las diarreas
osmticas, en que estos electrolitos no reflejan la
osmolaridad total de las deposiciones(1. 2).
De modo prctico se ha calificado como secretora
aguda a toda diarrea que presenta un volumen de
deposiciones mayor de 10 mlfkgfda que persiste en

el ayuno(3).

'-

Observaciones experimentales en el hombre y en

diversas especies, han demostrado que hidrolizados
de casena producen en el intestino: a) una disminucin de la contractilidad del msculo liso de neon de
cobayo(4); b) retardo del trnsito intestinal en la rata(5)
y en el hombre(6), y, c) estimulacin de la absorcin de
electrolitos en el neon de conejo(7). Estos hechos,
junto con nuestra observacin clnica de constipa.
cin e incluso la formacin de fecalomas en algunos
pacientes que reciben alimentacin
enteral con
caseinato de calcio (CC), y el xito teraputico alcanzado previamente en otro paciente con SDS tratado
con CC, nos motivaron a usar dicho compuesto en un
paciente que, durante su hospitalizacin en el Servi.
cio de Medicina del Hospital Clnico de la Universidad
de Chile, present un SDS agudo refractario adiferen-

de 78 aos

que ingres al Servicio de

Urgencia y posteriormente a la Unidad de Cuidados Intensivos con un cuadro clnico de neumona
basal izquierda, confirmado con radiograa de trax, y desnutricin calrico-proteica
moderada,
con un ndice de masa
corporal de 20 (peso 50
kg, talla 1,57 m).
Desde el segundo da
del ingreso present un
sndrome
diarreico que
tuvo una duracin de 28
das, prolongndose posteriormente su hospitaliza~

diferentes comPlicaciones'l
La etiologa de la diarre~
moidoscopa y biopsia reer.
sencia de una rectitis ines~
1
deposiciones que resultar
vos que mostraron desarr
intensidad del cuadro diar~
estudio con exmenes radi~
I
gado y grueso, prueba de
Las modificaciones en]
fraccionamiento
de la diet
cuadro diarreico, por lo que
cero, que tampoco dismin
men de deposiciones, el q

j
"

vo siempre por encima de 11

(x: 15,1 mljkgjda).
Ade
modificaciones de la dieta,
tr metronidazol

durante tr

j
!

sin lograr cambiar el cuadt

En el da 18 de su' hospit
volumen de las deposiciol

en presencia de rgimen eJ
el resultado de los exmenj
Recibido el11 de marzo de 1992. Aceptado el 25 de abril de 1992.
Trabajo apoyado por FONDECYT, Proyecto 1018-91.

Departamento de Nutrici6n, Departamento de Fisiologa, y Departamento de Medicina,

Facultad de Medicina Universidad de Chile, Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre. Santiago de
Chile.
'

11111111

666

*Tecn6loga mdico.

ron plantear el diagnstico~

el fracaso del manejo teraR

rior se indic, a travs de

riaso-yeyunal, como nico!
antidiarreico y como nic
va enteral, CC 10 g en 1
cada 8 ha una velocidad d

80 mlfh. Una vez probada~

'o.'

DIARREA SECRETORA

AGUDA

- V Charlin

et al

tes terapias convencionales.

CASO CLlNICO

ORFINAS?

NEUMONIA BASAL IZQ. *

Hombre de 78 aos
que ingres alServiciode
Urgenciay posteriormenSINDR. DIARREICO SECRETORI
te a la Unidad de Cuidados Intensivoscon un cuadro clnico de neumonia
IINFECCION
URINARIA
I
basal izquierda,confirmado con radiograa de trax, y desnutricin calriISEPSIS
DEL CATETER
I
co-proteica moderada,
con un ndice de masa
corporal de 20 (peso 50
kg, talla 1,57 m).
,
,
.L
-L.
Oesde el segundo da
o
5
60 65
10
15
55
20
25
30
35
40
45.
50
del ingreso present un
DIAS
DE
EVOLUCION
sndrome diarreico que
* motivo de Ingre$o
tuvo una duracin de 28
das, prolongndose posFigura 1. Evoluci6n de las complicaciones intercurrentes.
teriormente su hospitalizacin por la aparicin de
Se observa persistencia de la remisi6n de la diarrea a
diferentes complicaciones, (Figura 1).
I

'rghesi L. Y Eisa G6mez

L.*

ASEIN, AN

al therapy received calcium

'constpation and fecaloma in
d within 10 days. An inhibition
i/isisof casein in the intestinal

have varying effects upon the

Jerapy;Caseins; Prognosis).

pesar de la apalj.ci6n de nuevas complicaciones.

entales en el hombre y en
mostrado que hidrolizados
IIintestino: a) una disminuel msculo liso de neon de
nsito intestinal en la rata(5)
nulacinde la absorcin de
le conejo(7). Estos hechos,
!acin clnica de constipan de fecalomas en algunos
alimentacin enteral con
IYel xitoteraputico alcanpaciente con SOS tratado
Isardicho compuesto en un
hospitalizacin en el ServialClnicode la Universidad
agudo refractario a diferen-

'amento de Medicina,
Joaqun Aguirre. Santiago de

La etiologa de la diarrea se estudi con rectosiga este aporte, se administr 15 g en 150 mi de agua
moidoscopa y biopsia rectal, que informaronla precada 8 h, obtenindose una reducciri del volumen
sencia de una rectitisinespecfica; parasitolgico de
deposiciones que resultaron negativos y coprocultide deposiciones lquidas desc;le el primer d~ (de 1200
vos que mostraron desarrollo de flora comensal. La
a 350 mi/da) y, posteriormente; li:!.d~saparici6n del
SOS (Tabla 1 y Figura 2).
intensidad del cuadro diarreico impidicompletar el
estudio con exmenes radiolgicos del intestino delEl da 21 de la evolucin, por un error en la
gado y grueso, prueba de absorcin intestinal,etc.
administraCin,el paciente recibi rgimen )iqy\do,
Las modificaciones en el contenido de fibra y
elevando bruscamente el volumen de las deposiciofraccionamiento de la dieta no lograron controlar el
nes de 2,2 a 19,4 ml/kg/ da y disminuyendo a c~ro )3,1
cuadro diarreico,por loque se lleg a rgimenenteral
cero, que tampoco disminuy el volumen de deposiciones, el que se mantuTabla 1.vo siempre por encima de 10 ml/kg/da
Diarrea Secretoria Aguda:
(x: 15,1 mljkg/da). Adems de las
Volumen de deposiciones liquidas con
modificaciones d,ela dieta, se adminisdistintQs regmenes.
tr metronidazoldurante tres das(15.17),
XVolumen
Da
sin lograr cambiar el cuadro diarreico.
Deposiciones
Rgimen
Evolucin
En el da 18 de su hospitalizacin, el
mi/da
ml/kg/da
volumen de las deposiciones lquidas
2-6
860
17,2
Sin residuos
en pres~ncia de rgimen enteral cero y
7 -17
755
el resultado de los exmenes, permitie15,1
Enteral cero*
970
21
19,4
ronplantear eldiagnstico de SOS.Ante
Lquido
elfracaso del manejo teraputico anteCaseinato de
rior se indic, a travs de una sonda
132
18 - 20
2,6
Calcio
22-29
riaso-yeyunal, como nico tratamiento
antidiarreicoy como nico nutrientepor
vaenteral, CC 10 g en 100 mi de agua
* Criterio diagnstico para diarrea secretoria aguda: deposiciocada 8 h a una velocidad de infusinde
nes lquidas 10 ml/Kg/da con rgimen enteral cero.
80 mi/h. Una vez probada la tolerancia
"

667

DIARREA SECRETORA

AGUDA

V Charln et al

administracin
una reduccin importante del volumen
de deposiciones. Las patologas concomitantes
no
mostraron relacin con el
inicio ni con el trmino del
sndrome diarreico.

2000

v
O 1500
L
U
M
E
N 1000

---------------------

te',-

,,'~---------------

500

10
15
20
25
30DIASDE EVOLUCION

35

Figura 2. Evolucindel volumen de deposiciones en 24

h. Ysu relacin con los distintos regmenes empleados.
En el da 21 se aprecia un marcado aumento del
volumen, en relacin a la suspensin por error de la
casena.
da siguiente de reiniciar el aporte con CC (Figura 2).
La prescripcin se mantuvo hasta el da 35 de la
evolucin y, desde el da 30, el paciente no present
deposiciones a pesar de estar cursando una sepsis
de catter venoso central a travs del cual se administr, durante la evolucin del cuadro diarreico, solucin glucosada al1 0% y electrolitos.
Desde el da 36 de la evolucin, el enfermo se
realiment por boca en forma progresiva, con rgimen lquido, blando-livianoycomn,
no presentando
nuevamente diarrea. El paciente pudo ser dado de
alta 63 das despus de su ingreso, una vez tratado el
cuadro sptico y la infeccin urinaria, que aparecieron como complicaciones durante la hospitalizacin.
"-DISCUSION

I
1:

l'
1,;

Se presenta un paciente que ingres al hospital

con una neumona en evolucin y, despus el da
siguiente a su ingreso, present volmenes elevados
de deposiciones lquidas que, estando en ayunas,
superaban los 10 ml/kg/da. Antes de la administracin de CC, el enfermo fue tratado, sin buenos resultados, con metronidazol y diversas modificaciones
de la dieta. El sndrome diarreico dur 28 das y
regres por completo en 10 das de tratamiento con
CC por va enteral, logrndose desde el primer da de

It"

t~
.....

668

Reg. caselna
Reg. cero
Reg. liquido
Reg. sin residuos

Esta observacin presenta dos aspectos relevantes:

su importancia clnica, sugiriendo su empleo de CC en
pacientes con cuadros diarreicos de difcil manejo, y
los posibles mecanismos
involucrados en su accin.
Informacin de experiencias en animales y en humanos permiten entender, en
parte, el efecto teraputico.
Experimentos en ratas realizados por Daniel et al(5)demuestran que la hidrlisis
intestinal de la casena de la

leche puede generar pptidos como la D-Ala-Betacasomorfina-4 y la D-Ala-Betacasomorfina-5,

que podran actuar sobre receptores opioides modificando
la actividad motora y la absorcin de agua y electrolitos. Diferentes sustancias peptdicas similares a las
sealadas se originan de la hidrlisis del gluten de
trigo(8). Estas sustancias se han denominado exorfinas, en analogas a los pptidos endgenos con
actividad opioide, conocidos como endorfinas(9). Se
ha sugerido que pueden ejercer su efecto al interactuar con receptores opioides a nivel del intestino
delgado, modificando la actividad motora(10).
En experimentos en perros de nuestro laboratorio
(observaciones no publicadas), hemos podido comprobar una marcada disminucin de la actividad
motora intestinal durante la administracin de CC y la
interrupcin de1 complejo motor migratorio durante
las 2 horas siguientes a su administracin.
La posibilidad de modificar algunas funciones
intestinales mediante cambios dietticos, como el
empleo de casena o protena del gluten, abren un
campo de inters muy amplio en diversas patologas
del tubo digestivo.
REFERENCIAS
1.- HUDGESS. Acute secretory diarrhoeas. Current concept in pathogenesis and treatment. Drugs 1983; 26:
80-90.
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En: Field et al, ed. Secretory diarrhoea. Bethesda,
American Physiological Society.1980: 153-158.

DIARREASECRETORAAG

4.- KROMERW, PRETZLAF

modulate
periodicity rat~
waves in the guinea pig il

1875-65.
5.-

DANIELH, VOHWINKELI
and B-casomorphins 01
rats. J Nutr 1990; 120: 2
6.- SVERDBERG J. DE HAA
Demonstration
01 a B-c
material in in-vitro diges
intestine contents after t
humans. Peptides 1985
7.- TOME D, DUMONTIER

.
ldministracin una reduc:inimportante del volumen
le deposiciones. Las patoDgas concomitantes
no
nostraron relacin con el
')icio ni con el trmino del
indrome diarreico.
Esta observacin presena dos aspectos relevantes:
.u importancia clnica, sugiiendo su empleo de CC en
)acientes con cuadros diareicos de difcil manejo, y
os posibles mecanismos
nvolucrados en su accin.
Informacin de experien:ias en animales y en humalOS permiten entender, en
)arte, el efecto teraputico.
:xperimentos en ratas realitados por Daniel et al(5)denuestran que la hidrlisis
ntestinal de la casena de la
tidos como la D-Ala-Betacaietacasomorfina-5, que potores opioides modificando
bsorcin de agua y electro~speptdicas similares a las
e la hidrlisis del gluten de
se han denominado exorfi, pptidos endgenos con
idos como endorfinas(9). Se
ejercer su efecto al interacoides a nivel del intestino
actividad motora(10).
erros de nuestro laboratorio
:adas), hemos podido comisminucin de la actividad
laadministracin de CC y la
o motor migratorio durante
.u administracin.
odificar algunas funciones
1mbiosdietticos, como el
otena del gluten, abren un
nplioen diversas patologas

DIARREA SECRETORA

AGUDA

V Charlin et al

4.- KROMER W, PRETZLAFF W WOINOFF R. Opioids

modulate periodicity rather than efficacy of peristaltic
waves in the guinea pig ileum in vitro. Life Sci 1980; 26:
1875-65.
5.- DANIELH,VOHWINKELM,REHNERG. Effectocasein
and B-casomorphins on gastrointestinal motility in
rats. J Nutr 1990; 120: 252-57.
6.- SVERDBERG J, DE HAASJ, LEIMENSTOLLF P, et al.
Demonstration of a B-casomorphin immunoreactive
material in in-vitro digest of bovine milk and in small
intestine contents after bovine milk ingestion in adult
humans. Peptides 1985; 6: 825-30.
7.- TOME D, DUMONTIER A, HAUTEFEUILLEM, et al.

Opiate activity and transepithelial passage of intact Bcasomorphins in rabbit ileum. Am J PhysioI1987; 16:
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function, hormonal
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1983; 84:
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2446-49.
Reprint request:
Sr. Vctor Charln
Depto. de Nutrici6n
Independencia 1027
Santiago de Chile

\<

:ENCIAS
retory diarrhoeas. Current con-

ind treatment.Drugs 1983; 26:

>eas as a symptom. Clin Gast 599-613.
genesis of secretory diarrhoea.
,ecretory diarrhoea. Bethesda,
al Society.1980: 153-158.

..

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