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Infecciones urinarias

Jess Redondo
Servicio Madrileo de Salud
Grupo de Enfermedades Infecciosas de SoMaMFyC
jesus.redondosa@salud.madrid.org

ITU. Situacin del problema

1-5% de las consultas en AP. Frecuentes en servicios de urgencia.

Incidencia: aumenta con la edad


Cistitis: 0,5 episodios persona/ao
Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab (x5 en mujeres)

Prevalencia: aumenta con la edad y vara segn el sexo


Mujeres:
Frecuente en primer ao, 20-40 aos y postmenopausia
50-60% mujeres tendrn al menos una ITU durante su vida
33% de las mujeres < 24 aos tendr un episodio ITU
25-35% de todas las mujeres entre 20-40 aos
Varones: menor incidencia que se iguala a partir de 65 aos

10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan una ITU de


forma transitoria

Marco conceptual. Cuadros clnicos


ITU baja:
Cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis.
ITU alta:
Pielonefritis (agudas y crnicas), absceso renal.
ITU Recurrente:
Recada y Reinfeccin.
ITU no Complicada.
ITU Complicada:
Anomalas estructurales o funcionales de las vas urinarias,
anomalas metablicas de base, alteraciones en la inmunidad o
ITU producida por microorganismos multirresistentes o inusuales.

Diagnstico de ITU
1.- Diagnstico clnico: Anamnesis y examen clnico
2.- Diagnstico laboratorio:
Nitritos y/o leucocito esterasa
Sedimento urinario (x400): 5 leucos
Urocultivo  Bacteriuria significativa

Miccin espontnea (Kass y Finland, 1956)


Cistitis no complicada
ITU complicada
Varones y pielonefritis
Mujeres con disuria y/o polaquiuria
Bacteriuria asintomtica
Orinas recogidas con sonda
Puncin suprapbica

105 ufc/ml
103 ufc/ml
105 ufc/ml
104 ufc/ml
102 ufc/ml
105 ufc/ml
102 ufc/ml
102 ufc/ml

Etiologa ITU en la comunidad.

3.109 uropatgenos:
1.2.3.4.-

Escherichia coli (70.8%)


Klebsiella spp. (6.8%)
Proteus spp. (6.6%)
Enterococcus spp. (5.5%)

Med Clin (Barc) 2008; 130: 481-486

Etiologa

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(1):4-9

Etiologa infecciones complicadas y pacientes portadores


de sonda
Cistitis-PN
no complicada

ITU complicada

(n = 202)

(n = 100)

(n = 114)

Escherichia coli

92%

51%

32%

Klebsiella spp.

3%

15%

4%

Proteus, Morganella,
Providencia

4%

11%

22%

Citrobacter, Enterobacter,
Serratia

0%

9%

15%

Pseudomonas aeruginosa

0%

12%

18%

Acinetobacter spp.

0%

1%

6%

Enterococo

0%

10%

16%

Estafilococos

3%

1%

6%

Hongos

0%

4%

12%

< 1%

5-10%

20-39%

Polimicrobiana

ITU en
sondado

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66

Etiologa

Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

Etiologa

Als JI. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):3-8

Etiologa

europeanurology54(2008)11641178

Predictores clnicos de ITU

Predictores clnicos de ITU


Sntomas

LR + (95% IC)

LR - (95% IC)

Autodiagnstico

4,0 (2,9-5,5)

0,0 (0,0-0,1)

Hematuria

2,0 (1,3-2,9)

0,9 (0,9-1,0)

Frecuencia

1,8 (1,1-3,0)

0,6 (0,4-1,0)

Fiebre

1,6 (1,0-2,6)

0,9 (0,9-1,0)

Dolor en flanco

1,1 (0,9-1,4)

0,9 (0,8-1,1)

Dolor lumbar

1,6 (1,2-2,1)

0,8 (0,7-0,9)

Disuria

1,5 (1,2-2,0)

0,5 (0,3-0,7)

Dolor abdominal bajo

1,1 (0,9-1,4)

0,9 (0,8-1,1)

Irritacin vaginal

0,3 (0,1-1,9)

3,1 (1,0-9,3)

Leucorrea

0,2 (0,1-1,9)

2,7 (0,9-8,5)

LR: likelihood ratio, IC: Intervalo de confianza

JAMA 2002; 287: 2705-2706

Predictores clnicos
Sntomas

Disuria + polaquiuria SIN prurito ni flujo vaginal- LR: 22,6


Disuria + polaquiuria CON prurito y flujo vaginal- LR: 0,3-0,5

Sospecha de Pielonefritis si presencia de los tres sntomas clsicos:


Fiebre (38), dolor lumbar y sndrome miccional (slo presente en el
60% de los casos). De todas formas, cuadro cambiante en su
presentacin, con presencia de otros sntomas asociados: malestar
general, nauseas y vmitos, dolores musculares

Diagnstico de ITU. TIRAS REACTIVAS

Esterasa leucocitaria

Deteccin de piuria
Esterasa liberada por leucocitos
Equivale a un sedimento >10 leucocitos/mm3 >5 leucos por
campo en orina centrifugada
Sensibilidad 75-90%
Especificidad 95%
En paciente sintomtico: piuria se asocia a ITU y se correlaciona con
la deteccin > 105 UFC/mL (bacteriuria significativa)
No especfica de ITU (nefropata intersticial, glomerulonefritis
aguda, litiasis ureteral, tuberculosis renal)

Diagnstico de ITU. TIRAS REACTIVAS.

Esterasa leucocitaria

FALSOS POSITIVOS

Orinas contaminadas con secrecin vaginal (bacterias,


leucocitos, etc)

Orinas con eosinfilos.


Orinas con Trichomonas vaginalis.
Presencia de agentes oxidantes o formol.

Wilson ML, Gaido L. Clin Infect Dis 2004; 38: 1150-1158

Diagnstico de ITU. TIRAS REACTIVAS

Esterasa leucocitaria
FALSOS NEGATIVOS

Orinas con densidad elevada; proteinuria y/o glucosuria


elevadas

Presencia de cido brico (conservante)


Presencia de cido ascrbico o cido oxlico en grandes
cantidades

Tratamiento con tetraciclina, cafalotina o cafalexina

Wilson ML, Gaido L. Clin Infect Dis 2004; 38: 1150-1158

Diagnstico de ITU. TIRAS REACTIVAS

Deteccin de nitritos
Deteccin de bacteriuria
Reduccin de nitratos alimentarios por la nitrato-reductasa
bacteriana
Tiempo mnimo de evolucin de ITU: 4-6 horas
Resultados negativos: Repetir con la primera orina del da
Detecta: enterobacterias (reducen nitratos a nitritos)
No detecta: GRAM[+] (S. saprophyticus, Enterococci spp),
Pseudomonas, Acinetobacter y Candida.
Especificidad >90%, VP(+) 90-100%
Sensibilidad 50% (> a primera orina de la maana).
Falsos negativos, ante niveles de bacteriuria bajos (103104).

Wilson ML, Gaido L. Clin Infect Dis 2004; 38: 1150-1158

Diagnstico de ITU. Interpretacin tiras de orina


Pruebas de orina
Esterasa
Nitritos Leucocitaria

Actuacin

Diagnstico de ITU

Alta probabilidad de ITU


Est justificado tratar

Indicar o no cultivo de orina segn juicio clnico


Considerar otras causas
Realizar seguimiento estrecho

BAJA probabilidad de ITU

Caso clnico 1

Mujer de 35 aos, acude refiriendo sospecha de cistitis:


 Desde hace 1 da presenta escozor al finalizar la miccin, polaquiuria,
urgencia miccional, tenesmo y hematuria.
 No fiebre ni dolor lumbar. Episodio similar hace 1 ao.
 No antecedentes patolgicos. No lo relaciona con ningn factor
desencadenante.
 Orina: leucos, nitritos y sangre positivos

Caso clnico 1
Cuadro clnico
Etiologa ms frecuente
Duracin tratamiento
Urocultivo previo tto
Frmaco de eleccin
Urocultivo posterior
Estudios complementarios

Cistitis aguda no complicada

E. Coli
Pauta corta
No : Tto emprico
Mapa de resistencias
No
No

Normas bsicas para el tratamiento emprico en ITU

Diferenciar entre ITU no complicada vs complicada


Utilizar tratamiento emprico
Tener en cuenta los grmenes ms habituales
Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona
No usar un frmaco si la resistencia local supera el 20%:
Amoxicilina (E coli)
40-60%
SMX-TMP
25-35%
Fluorquinolonas
10-30%
Buena sensibilidad in vitro: amoxicilina-clavulnico, cefixima,
nitrofurantoina y fosfomicina

Preferencia por pautas cortas


Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias

Escherichia coli: proportion of invasive isolates with


resistance to fluoroquinolones in 2009.

ECDC 2011

Escherichia coli: proportion of invasive isolates with


resistance to third generation cephalosporins in 2009.

ECDC 2011

Escherichia coli: proportion of invasive isolates with resistance to


aminoglycosides in 2009.

ECDC 2011

Resistencia a ciprofloxacino en Gran Bretaa

Lancet Infect Dis 2005

The American Journal of Medicine, Vol 121, No 10, October 2008

CMAJ FEBRUARY 17, 2009 180(4)

The American Journal of Medicine, Vol 121, No 10, October 2008

Resistencia a fluorquinolonas de E. coli en Europa (20012004)

Lancet Infect Dis 2005

Porcentajes de aislados de

Escherichia coli sensibles

a los diferentes antibiticos procedentes de un estudio espaol


y otro europeo que inclua pacientes espaoles

Als JI. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):3-8

Sensibilidad de 2000 cultivos en Espaa

Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(1):4-9

Porcentaje de resistencias de los aislamientos de Escherichia coli (total nacional y


distribuidas por comunidades autnomas)
en 2006 y su comparacin con el porcentaje de resistencias observado en 2000

Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

Porcentaje de resistencias de los aislamientos de Escherichia coli (total nacional y


distribuidas por comunidades autnomas)
en 2006 y su comparacin con el porcentaje de resistencias observado en 2000

Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

Porcentajes de sensibilidad a E Coli de antimicrobianos


Segovia 2000-2005

Med Clin (Barc). 2007;129(11):409-11

Resistencias de Escherichia coli a los distintos


antibiticos, categorizadas por sexo y edad

Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

Resistencia quinolonas E. coli en Espaa.


Relacin con la edad
Cistitis no complicadas, mujeres 18-65 aos vs > 65 aos (Ao 2003/4)
RESISTENCIA GLOBAL
Ampicilina

52,1%

Amox/clav

2,0%

Cefuroxima

2,4%

Norfloxacino

18,4%

Ciprofloxacino

18,2%

SXT

25,9%

Nitrofurantona 6,2%
Fosfomicina

0,1%

2.992 E.coli
Rev Esp Quimioterapia 2007; 20: 68-76

18-65 65 aos
------------------------------------AMP
50,4% 55,6%
CIPr
12,8% 28,8% p0,001
SXT
22,9% 32,3% p0,001
Correlacin con consumo de FQ
Diferencias geogrficas en < 65 aos
(16,5% y 16,6% en sur y este de
Espaa, y 8% en el norte del pas, en
mujeres menores de 65 aos)
Factores de Riesgo resistencia FQ:
1. ITU complicada
2. Edad > 65 aos
3. Uso de Quinolonas previamente

Resistencias de enterobacterias a
-lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Familia de enzimas producidas por los bacilos Gram (-):


Enterobacterias (klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter
sp)
Microorganismos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa)
Capaces de inactivar potentes cefalosporinas 3 y 4 G
Las cepas productoras de BLEE son multirresistentes:
Inactivan a casi todos los betalactmicos:





Penicilinas
Cefalosporinas de 1,2 G y 3 G (ceftriaxona, ceftazidima)
Monobactmicos (aztreonam)
Excepto cefamicinas y carbapenemas

Otros antibiticos (fenmeno de corresistencia):


aminoglucsidos (< amikacina), tetraciclina, cotrimoxazol
Las cepas BLEE ( + ) son ms frecuentemente resistentes a
quinolonas

Distribucin por CCAA de 105 aislamientos de E Coli productor de


betalactamasas de espectro extendido

Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

Cepas E. coli, productoras de betalactamasas de espectro elevado

2000:
Prevalencia: 0.47% (E. coli)
50% comunitario

2003:
Prevalencia: 1.7% (E. coli)
79.5% comunitario

2006:
Prevalencia: 5.2% (E. coli), 2.4% (Klebsiella spp), 2.2% (P. aeruginosa)
y 1% (Proteus mirabilis)

70% de E. coli BLEE presentan multirresistencia


Factores de riesgo

Edad avanzada
Diabetes mellitus
Hospitalizacin previa
Infecciones urinarias de repeticin
Administracin previa de antibiticos
Sondaje vesical y anormalidades del tracto urinario
Journal of antimicrobial Chemotherapy 2006; 57:780-3

Implicaciones teraputicas de BLEE

 Las BLEE confieren resistencia a todos los betalactmicos, excepto


cefamicinas y carbapenemes, y los plsmidos que las codifican
contienen con frecuencia genes de resistencia para distintos
antimicrobianos.
 La gran mayora de E. coli productor de BLEE present resistencia
cruzada con cotrimoxazol y quinolonas.
 Fosfomicina mantiene su actividad frente a E. coli productor de
BLEE

Implicaciones teraputicas de BLEE

Lancet Infect Dis 2010; 10: 4350

Implicaciones teraputicas de BLEE

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, 712717

Mapa de Resistencia antimicrobiana patgenos


gramnegativos en Alcorcn-2009
E Coli

P Aeruginosa

AMPICILINA

34

65

AMOX/CLAV

76

16

CEFAZOLINA

82

14

CEFUROXIMA

87

CEFOTAXIMA

91

CIPROFLOXACIN

Klebsiella P
S

100

85

83

11

11

95

9**

97

66

34

73

22

95

GENTAMICINA

89

11

83

11

98

TOBRAMICINA

83

11

91

96

AMIKACINA

>99

97

100

FOSFOMICINA

96

14

86

75

25

COTRIMOXAZOL

64

36

93

ITU no complicada. Pautas de tratamiento recomendadas en


tratamiento ambulatorio
1 Eleccin
2 Eleccin

3 Eleccin

1 da: Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis nica)


Tratamiento corto de 3-5 das
3 das:
Ciprofloxacino 250 mg cada 12 h.
Ofloxacino 200 mg cada 12 h
Cefixima 400 mg cada 12 h
5 das:
Amoxicilina-clavulnico 250-500 mg cada 8 h
Cefuroxima-axetilo 250 mg cada 12 h
Ceftibuteno 400 mg/d
7 das:
Nitrofurantona 50-100 mg cada 6 h
Fosfomicina clcica 500-1.000 mg/8

Porqu son eficaces las pautas cortas?

La mayor parte de antibiticos alcanzan elevadas concentraciones en


orina.
La cistitis supone una infeccin superficial de la vejiga.
El adecuado ritmo de vaciado vesical facilita la resolucin del proceso

Menor tasa de efectos secundarios


Menor presin de antibiticos con potencial menor resistencia.
Se facilita el cumplimiento y el autotratamiento.

Qu aportan las pautas de dosis nica?

Los resultados de EC sealan tasas de curacin del 80-100%


En algunas revisiones se ha objetivado que son menos eficaces
en conseguir erradicacin bacteriana que las pautas largas, con
mayor tasa de recurrencias.
oTMP-SMX tasa de recurrencia del 45% a los 3 das y del 5% a
los 10 das.
oEn casos de infeccin por Staphylococcus saprophyticus
las fluorquinolonas se han mostrado menos eficaces.
oLos betalactmicos consiguen tasas de curacin del 50%
oFosfomicina trometamol presenta alta eficacia en esta forma
de tratamiento.

Qu aportan las pautas de 3 das?

Se considera un estndar para determinados grupos de


antibiticos.
Avalada por RS (Katchman (2005), Cochrane (2008).
Suponen los mismos resultados clnicos con peores
resultados bacteriolgicos que las pautas de 7 das.
Su recomendacin debe ser antibitico-especifica.
Se han comunicado dudas respecto a su eficacia en
mujeres posmenopusicas, si bien existe EC (Vogel
CMAJ-2004) que alcanza la misma eficacia que pautas
de 7 das.

Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas
Fosfomicina 3 gr
 Se utiliza en Europa desde 1988.
 Metaanlisis. 15 ensayos en 2048 pacientes. 85,6% tasa de
erradicacin bacteriolgica vs 86,5% en otros, (monodosis o pautas de
3 das).
 Seguridad: Las tasa de efectos adversos fueron similares en las pautas
monodosis frente a 3 das.

Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas

BETALACTAMICOS
 Amoxicilina, ampicilina y cefalosporinas de primera generacin
no deben usarse sin antibiograma previo por sus altas tasas de
resistencia.
 Amoxicilina-cido clavulnico (250-500 mg de amoxicilina/8 h
durante 5 das.
 Cefalosporinas de segunda (cefuroxima: 250 mg/12 h durante 5 das)
o tercera generacin (cefixima: 400 mg/da durante 3 das)

Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas

QUINOLONAS
 Dada la situacin actual de las resistencias publicadas, deben
considerarse frmaco de reserva para el tratamiento de cistitis aguda
no complicada.
 Ciprofloxacino 250 mg cada 12 h. Ofloxacino 200 mg cada 12 h.

Pautas empricas
en cistitis agudas no complicadas
NITROFURANTOINA
 No se puede considerar frmaco de eleccin por su pauta
posolgica.
 Se recomienda a dosis de 50-100 mg cada 6 horas durante 5-7
das (IIB).
 No es activa frente a Proteus spp y Klebsiella spp, 2 y 3
germenes ms frecuentes productores de ITU.

ANTIBIOTICO

DOSIS

DIAS

ANTIBIOTICO

DOSIS

DIAS

Ac. Pipemdico
(1G)

400 mg/12h.

3 das

Amoxicilina

250 mg/8h

5 das.

Norfloxacino
(2G)

400 mg/12h.

3 das

Amoxicilina/clavul
nico

250 mg/8h

5 das

Ofloxacino
(2G)

200 mg/12h

3 das

Ampicilinasulbactam

375 mg/8h

5 das

Ciprofloxacino
(3G)

100-250
mg/12h..

3 das.

Cefalexina
(1G)

250 mg/6 h

3-5 das.

Levofloxacino
(4G)

500 mg/24h.

3 das

Cefadroxilo
(1G)

500 mg/12 h

3-5 das.

Trimetopim

100 mg/12h.

3 das.

Cefaclor
(2G)

250 mg/8h.

3-5 das

Cotrimoxazol

160/800
mg/12h.

3 das.

Cefuroxima
(2G)

250 mg/12 h.

3-5 das.

FosfomicinaTrometamol

3 g/da

1 da.

Cefixima
(3G)

400 mg/24 h

3 das.

Nitrofurantona

50 mg/6h.

7 das.

Ceftibuteno
(3G)

400 mg/24 h.

3-5 das

Evidencia en cuanto a duracin de


tratamiento

Segn revisin Cochrane 2005, en mujeres jovenes (15-64 aos):


 No hay diferencias en los tratamientos entre 3 y 5-7 das en
cuanto a presencia de sntomas.
 La presencia de bacteriuria se asocia ms frecuentemente a los
regmenes de 3 das que a los de 5-10 das, tanto a corto como a
largo plazo.
 Los efectos adversos fueron significativamente ms frecuentes en
los regmenes de tratamiento de 5-10 das

Evidencia en cuanto a duracin de


tratamiento

En mujeres mayores de 65 aos, revisin Cochrane


(2004) mostr que no existan diferencias en cuanto a
resultados clnicos entre duracin de regmenes de antibiticos
de 3-6 das frente a regmenes de 7 -14 das, aunque el
numero de estudios valorados era escaso

Factores de riesgo de cistitis

 Presencia de adhesinas que permiten su adhesin al uroepitelio.


 Capacidad para estructurarse en biopeliculas.
 Capacidad para liberar toxinas (hemolisinas, factor citotoxico
necrotizante).
 Islas de patogenicidad: genes responsables de los factores de
patogenicidad que se encuentran agrupados en fragmentos de DNA.

Factores de riesgo de cistitis

 Historia previa de infecciones urinarias.


 Actividad sexual reciente. (El RR relativo de ITU en las horas
siguientes a una relacin sexual se multiplica por 60).
 No emisin de orina despus de relacin sexual.
 Uso reciente de diafragma y/o espermicidas.
 Presencia de bacteriuria asintomtica (Uretritis y vaginitis atrfica).

Aten Primaria 2002. 15 de mayo. 29 (8): 481-485

Aten Primaria 2002. 15 de mayo. 29 (8): 481-485

Aten Primaria 2002. 15 de mayo. 29 (8): 481-485

Aten Primaria 2002. 15 de mayo. 29 (8): 481-485

Journal of Infection (2007) 54, 235e244

Journal of Infection (2007) 54, 235e244

Journal of Infection (2007) 54, 235e244

Caso clnico 2

Mujer de 35 aos
Desde hace 2 das presenta polaquiuria, escozor al
orinar y tenesmo.
No fiebre ni dolor lumbar
4 episodios similares en los ltimos 12 meses.
No antecedentes patolgicos
No lo relaciona con ningn factor desencadenante.

Caso clnico 2
Cuadro clnico
Etiologa ms frecuente
Duracin tto
Urocultivo previo tto
Frmaco de eleccin
Urocultivo posterior
Estudios complementarios

Cistitis recurrente
(>3/ao)
E. Coli
7-14 das
Si*
(tto emprico si no es posible)
Segn urocultivo/R zona

Si**
Segn caso

* Ver resistencias; ** diferenciar curacin, recidivas y recadas

ITU recurrentes
Diferencia entre recada y reinfeccin
REINFECCIN
Suele estar producida por cepa diferente al germen
inicial y puede aparecer a las dos semanas de
finalizar tratamiento y en general meses despues.
RECADA
Suele estar producida por el mismo germen y se
produce en las dos semanas siguientes a la
finalizacin del tratamiento.

ITU recurrentes

Las recidivas representan aproximadamente el 20% de las


IUR y se presentan generalmente en las primeras 2 semanas tras
la aparente curacin de la ITU y son debidas a la persistencia de
la cepa original (es decir, en los urocultivos detectaremos el
mismo microoorganismo con un patrn de sensibilidad
antimicrobiana idntico).

ITU recurrentes

a) Un tratamiento inadecuado
b) Un tratamiento demasiado corto
c) Al acantonamiento del microorganismo en un lugar
inaccesible al antibitico como sucede en los pacientes con
litiasis renal.
d) Algunas pacientes presentan recidivas sin causa
aparente, es decir, despus de haber realizado un
tratamiento antibitico correcto durante un tiempo adecuado
y a pesar de tener un estudio urolgico normal

ITU recurrentes

Las reinfecciones representan el 80% de las IUR y son


nuevas infecciones causadas por cepas diferentes (o bien especies
diferentes o bien por la misma especie, generalmente E.coli, pero
con un patrn de sensibilidad diferente). Las reinfecciones suelen
producirse mas tardamente (generalmente ms de 2 semanas
tras la infeccin urinaria inicial) y se observan fundamentalmente
en mujeres jvenes, en las cuales suelen estar relacionadas con
la actividad sexual; en mujeres postmenopusicas, en
relacin al dficit estrognico; y en pacientes con patologa
uroginecolgica subyacente, generalmente en relacin a
incontinencia urinaria y/o presencia de residuo postmiccional.

ITU recurrentes

Reinfecciones poco frecuentes (<3 al ao):


Se considerar el tratamiento aislado de cada episodio. Aunque
los estudios de autotratamiento se han realizado
fundamentalmente en mujeres premenopusicas, las cuales, se
autodiagnostican correctamente la cistitis en ms del 90% de los
casos, sta es una opcin teraputica tambin en la mujer
postmenopusica

ITU recurrentes
En las pacientes sin patologa uroginecolgica de riesgo, en las no
tributarias de tratamiento quirrgico (ej.: contraindicacin
mdica) y en los casos en los que persistan las recurrencias, se
considerar una de las siguientes estrategias teraputicas:
- Profilaxis antibitica postcoital
- Profilaxis antibitica continua
- Aplicacin de estrgenos tpicos
- Administracin de arndanos

ITU recurrentes
Profilaxis antibitica postcoital
Diversos estudios aleatorizados han demostrado que la profilaxis
antibitica postcoital reduce significativamente las IUR en mujeres
jvenes sexualmente activas.
No se dispone de estudios de su eficacia en mujeres
postmenopusicas pero en opinin de expertos si las IUR estn en
relacin a la actividad sexual, sta es una opcin vlida.
Si se realiza profilaxis con un determinado antibitico y la paciente
presenta una ITU recurrente, como tratamiento del episodio
agudo deber administrarse otro antibitico.

ITU recurrentes
Profilaxis antibitica continua
En un metanlisis realizado en el 2004 de 11 estudios (varios de
ellos incluan tanto pacientes premenopusicas como
posmenopusicas) se evaluaron mtodos profilcticos mediante la
administracin de antibiticos comparados con placebo,
administrados durante 6-12 meses. Como conclusin del estudio
se observa que la profilaxis antibitica continua (con
comprimido de cotrimoxazol, 200 mg de norfloxacino, 250 mg de
ciprofloxacino, 100 mg de trimetoprim, o 50-100 mg de
nitrofurantona dosis bajas de cefalexina) reduce
significativamente las tasas de IUR, aunque las tasas de
abandonos por dificultad de cumplimiento o efectos adversos son
elevadas (5-20%). En 4 estudios comparativos entre dos
antibiticos de grupos distintos no se demostr una eficacia
superior.

ITU recurrentes
La administracin de fosfomicina trometamol 3g cada 10 das
tambin redujo significativamente la incidencia de IUR. La
principal ventaja de esta pauta sera su comodidad de
administracin lo cual facilita el cumplimiento.
En estudios comparativos no se ha podido demostrar la
superioridad de una pauta antibitica frente a otra.
En base a los estudios, la duracin de la profilaxis antibitica ser
de entre 6 y 12 meses.
Si las IUR recurren una vez cesada la misma se considerarn
otras opciones preventivas o se reinstaurar la misma durante un
perodo mas prolongado (1-2 aos).

Pautas
en cistitis recurrentes

Tratamiento: 7 das.

Norfloxacino 400 mg/12h.


Ofloxacino 200 mg/12h.
Ciprofloxacino 250mg /12 h.
Cefuroxima-ax 250-500mg/8-12h.

Amoxi-clavulnico 500 mg/ 8h


Fosfomicina 500 mg/8h.

Emprico, previo a
resultado de urocultivo
UROCULTIVO?

El tto se cambiar
ante resistencias
al Ab pautado en
urocultivo y falta
de control en los
sntomas

Cual es la eficacia de las pautas en recurrencias?

RS Cochrane (Albert 2005) evala 19 EC que incluyen 1119


mujeres pre y postmenopausicas.
Se reduce el n de recurrencias con la administracin de
TMP-SMX, nitrofurantona, cefalexina y norfloxacino.

La tasa de recurrencia frente a placebo usando criterios


microbiolgicos fue de 1,2 para nitrofurantona y 1,3 para
cotrimoxazol vs 3 para el grupo placebo.

No existen EC que evalen la tasa de recurrencia clnica


despus de la profilaxis.

Existen diferencias entre pautas de profilaxis?

EC (Melekos, Journal of Urology 1997) compara eficacia de


ciprofloxacino en los 2 regmenes en 2 grupos de 70
mujeres con similar eficacia, con menor tasa de efectos
secundarios y menor cantidad de frmaco administrada en
el grupo de profilaxis postcoital.
NO existe ningn EC en el que se evale la duracin ptima
de la profilaxis. Ninguno se ha realizado durante ms de 1
ao.

Eficacia de estrgenos tpicos en infecciones recurrentes

Estrgeno intravaginal comparado con placebo o no tratamiento podra


ser eficaz en mujeres con bacteriuria. 3 EC con muy baja calidad
metodolgica.
Estrgeno intravaginal comparado con nitrofurantona oral. 1 EC de muy
baja calidad metodolgica

ITU recurrentes
Aplicacin de estrgenos tpicos
En una revisin reciente publicada en la Cochrane que inclua a 9 estudios, se
conclua que:
a) Al compararse con placebo, la administracin de estrgenos por va oral no
reduce las IUR; b) Al compararse con placebo, la administracin de estrgenos
por va vaginal, aumenta la concentracin vaginal de lactobacilos, disminuye el
pH vaginal y reduce las IUR.
c) Desconocemos si la profilaxis antibitica es superior a los estrgenos tpicos
ya que en un estudio la profilaxis antibitica fue superior y, en otro, los
estrgenos vaginales fueron ms eficaces.
d) Aunque se ha sugerido que las cremas vaginales tendran una eficacia
superior a los vulos o a la colocacin de un anillo vaginal, no disponemos de
estudios comparativos bien aleatorizados.

514 mujeres. 2 ECR.


Evidencia de baja calidad
Pueden ser beneficiosos.
Sin determinar: Forma de administracin, Duracin ni dosis ms
adecuada.

Clinical Infectious Diseases 2011;52(1):2330

Vacunas en infeccin recurrente

Vacuna vaginal (SolcoUrovac): vacuna semanal durante tres


semanas asociado a refuerzo mensual durante tres meses
(seis dosis).
Vacuna oral (Uro-Vaxom): cpsula va oral diaria durante 90
das, con refuerzo los primeros 10 das de los meses 7, 8 y 9, y
con un seguimiento de 12 meses.

Vacunas en infeccin recurrente

GENES
CANDIDATOS

Fisiopatologa de las ITUs recurrentes


Tendencia
Familiar
Estado
secretor

Relaciones
sexuales
Frecuentes

Adhesinas de

Espermicidas

Reservorios
bacterianos

Propiedades

E Coli

moco cervical

Ambiente

Reflujo de alto
grado

Husped
Disfuncin del
vaciado

Patgeno
Colonizacin uretral
De E. Coli

ITU Recurrente
Lancet Infect Dis 2004; 4: 63135

Frecuencia y resultado de procedimientos diagnsticos


en consultas de Urologa

Urology 2001-EVALUATION OF THE DIAGNOSTIC WORKUP IN YOUNG WOMEN REFERRED FOR RECURRENT LOWER URINARY TRACT
INFECTIONS

Investigacin en infecciones recurrentes

Estudiar la duracin ptima de la pauta de larga


duracin.
Investigar las causas de recurrencia despus de la
profilaxis.
Establecer las dosis ptima de las diferentes
pautas.
Establecer el papel de los estrgenos
Analizar el papel de las vacunas

Caso clnico 3

Mujer de 35 aos
Desde hace 2 das presenta polaquiuria, escozor al
orinar, tenesmo.
Hoy: fiebre (39) y dolor lumbar derecho
No episodios previos similares.
No antecedentes patolgicos conocidos.
No lo relaciona con ningn factor desencadenante.

Caso clnico 3
Cuadro clnico

Pielonefritis aguda

Etiologa ms frecuente

E. Coli

Duracin tto

Pauta larga, 14 das*

Urocultivo previo tto

Si / tto emprico si no es
posible

Frmaco de eleccin

Segn urocultivo/R zona

Urocultivo posterior

Si

Estudios complementarios

Si

*Valorar ingreso si no tolera o no hay respuesta al


tratamiento oral

Etiologa de las PNF agudas


PNA sin factores de riesgo de
infeccin por patgenos
resistentes (no complicada)

Escherichia coli (80%)


Klebsiella spp.
Proteus spp. (nios no
circuncidados, ancianos,
sondados)
Staphylococcus saprophyficus

PNA con factores de riesgo de infeccin por


microorganismos resistentes (complicada)

E. coli productor de betalactamasas


Klebsiella productora de betalactamasas
pseudomonas aeruginosa
Enterococcus spp. (ancianos)
Staphylococcus aureus
Estreptococo del grupo B (gestante, RN, anciano,
diabticos)
Candida spp. (diabtico, antibitico previo. sonda)
Otras bacterias (H. nfluenzae, Gardnerella vaginalis,
Mycoplasma homnis, Ureaplasma ureayicum,
Corynetacterum urealyticum) y hongos.
Polimicrobiana (vejiga neurgena o con una fstula
vsico-intestinal o vsico-vaginal)

COMPLICADA: Trastorno anatmico o funcional de la va urinaria, manipulacin urolgica

reciente, sonda uretral, tratamiento antibitico previo, infeccin adquirida en el hospital.

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso


Derivar al hospital en caso de:

Embarazo
Enfermedad de base de riesgo
Estado sptico
Intolerancia a va oral (vmitos persistentes), MEG
Falta de respuesta teraputica en 48-72 h
Clnica de complicacin local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal,
insuficiencia renal aguda)
Situacin de base que puede influir en la etiologa y en la respuesta al
tratamiento (ancianos, diabticos, cirrticos, neoplsicos, trasplantados,
inmunodeprimidos)
Progresin de una ITU no complicada
Si existe riesgo de insuficiencia renal
Diagnstico dudoso

Relativas: edad > 60 aos, Problema social o sospecha de


incumplimiento

Varn: individualizar

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso


Tratamiento va
oral
7-14 das

Alternativa:
tratamiento
secuencial

1 eleccin: Amoxicilina clavulnico 500 mg cada 8 h


Cefuroxima axetilo 500 mg/12 horas (VO)
Alternativa:
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas (VO)
Ofloxacino 200 mg/12 horas (VO)
Cefixima 400 mg/24 horas (VO)

Intensificacin precoz Va parenteral (1-2 das)


Cefonicid 1 g/24 h Ceftriaxona 1 g/d Cefotaxima 1 g/8h
Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV Tobramicina
200 mg/24 h, Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h)
Ampicilina/sulbactam: 1 g/6 h IV
Continuar posteriormente VO (7- 14 das):
Amoxicilina-cido clavulnico 500 mg./125 mg/ 8 horas
Cefixima (400 mg/24 h), cefuroxima (500 mg/12h)
Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 h
Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/h, levofloxacino 750 mg/d)

Manejo PNF aguda con criterios de ingreso

Sin riesgo de
patgenos
multirresistenes

Cefalosporinas parenterales de 3 G ( Ceftriaxona cefotaxima)


+/- aminoglicsido
Aminoglicsido IM IV ( dosis nica diara) +/- ampicilina
Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulnico
+/- aminoglicsido
Carbapenem (aztreonam ertapenem)

Con riesgo de
patgenos
multirresistenes

Cefalosporinas activas frente Pseudomonas (ceftazidima


cefepima)
Carbapenem (aztreonam ertapenem)
Aminoglicsido IM IV ( dosis nica diara) +/- ampicilina

Posteriormente
seguir con
tratamiento va
oral: 14 das

Norfloxacino 400 mg/12 horas


Ciprofloxacino 500 mg/12 horas
Ofloxacino 200 mg/12 horas
Cotrimoxazol 160/800 mg/12h

4. Conductas adecuadas?
Falta/sobra algo?

Mujer de 26 aos, vista en urgencias por cuadro etiquetado


de ITU, puesto tto con ciprofloxacino 500 cada 12 h/7 d.
Acude a buscar la receta y a solicitar urocultivo de
control post-tratamiento que le indic pedir el mdico de
guardia

4. Conductas adecuadas?
Falta/sobra algo?
Necesitamos ms datos clnicos
Tuvo fiebre y dolor lumbar (posible PNF aguda)?:
conducta inadecuada (tto corto)
Sin fiebre, episodio nico compatible con cistitis aguda no
complicada?:
incorrecta en duracin (larga), en tipo de Ab elegido
(quinolonas 3 gener) y en peticin de P complementarias (no
precisa urocultivo)
Sin fiebre, con episodios de ITU de repeticin previos, compatible con
cistitis recurrente?:
adecuada en tiempo y Expl. compl, antibitico elegido??

5 y 6 Conductas adecuadas?
Falta/sobra algo?
Varn de 24 aos, acude a por receta de
ofloxacino puesto en urgencias dnde fue visto
por disuria, sin fiebre. En su historia hay otro
episodio previo similar unos meses antes.
Varn de 45 aos, visto de urgencias por cuadro
de fiebre, leve disuria y dolor suprapbico.
Puesto tto con ofloxacino 7 das.

ITUs en Varones

20% de las ITUs se presentan en pacientes varones.


La prevalencia a lo largo de la vida de este tipo de
infeccin es del 14%.
Dificultad diagnstica:

Cistitis?
Pielonefritis?
Uretritis?
Prostatitis?

Diferencias ITU en varones/mujeres

En clnica
Cistitis y PNF menos frecuentes que en mujeres
posibilidad de prostatitis aguda o crnica
posible confusin de cistitis y uretritis

En uso de Ab:
Tener en cuenta la mala difusin prosttica de algunos Ab y la etiologa
ms variable: usar quinolonas (tto empirico), tb cotrimoxazol, si
urocultivo previo.
Nunca pauta corta:
en cistitis al menos 7 das
al menos 21 das, si sospecha de prostatitis aguda

Hacer siempre urocultivo pre y post-tratamiento

Situaciones que aumentan riesgo de ITUs en varones

 Inmunocomprometidos.
 No circuncidados.
 Edad mayor de 65 aos.
 Institucionalizados
 Ciruga urolgica previa.
 Sondaje vesical, cistoscopia, biopsia transrectal
 Trastornos que disminuyen el vaciado vesical: Vejiga
neurgena, Reflujo vesicoureteral.

Recomendaciones basadas en evidencia en ITUs en


varones

Ante sospecha de ITU, siempre pedir urocultivo. (C)


No se recomienda realizar pruebas de imagen en
pacientes jvenes (< 45 aos) sin factores de riesgo
para la evaluacin diagnstica de la ITU (C).

Bacteriuria asintomtica

Se define como la presencia de >105 UFC/ml en dos urocultivos


consecutivos en pacientes sin sntomas urinarios
No es necesario tratamiento ni estudio de las bacteriurias asintomticas,
salvo:
Enfermos sometidos a ciruga o manipulacin urolgica.
Trasplante renal.
Neutropnicos e inmunodeprimidos.
Pacientes con anomalas urolgicas no corregibles y episodios de
infeccin urinaria sintomtica.
Bacteriuria persistente despus de intervencin urolgica o despus
de retirar la sonda urinaria (2 semanas).
Eventualmente en infecciones por Proteus spp, Corynebacterium
urealyticum, Ureaplasma urealyticum (por el riesgo de formacin de
clculos) y diabetes.

Prevalencia de BA en poblaciones seleccionadas

American Family Physician Sept 2006

ITU en embarazadas

Las ITUs durante el embarazo aumentan el riesgo de complicaciones


materno-fetales por lo que deben tratarse
El manejo clnico y teraputico es similar en bacteriurias
asintomticas y cistitis agudas
Urocultivo previo y posterior
Repetir urocultivos mensuales hasta parto
Est indicado el ingreso en las PNF agudas
Est contraindicado el uso de quinolonas

ITUs en embarazadas

ITU complicadas

Dificultad de manejo teraputico por alta frecuencia de resistencias y


de grmenes atipicos
Posibilidad de fallos teraputicos (ITUs recurrentes o recidivas) a
pesar de tto adecuado
Necesidad de urocultivos peridicos entre episodios (las infecciones
no siempre son sintomticas)
Posibilidad de complicaciones derivadas (PNF crnicas, etc)
Manejo complejo, habitualmente de especializada (necesidad de expl
complementarias y, a veces, de ttos quirrgicos)

ITUs en Pacientes sondados

Representan el 80% de los casos de infeccin nosocomial.


Importante reservorio de microorganismos resistentes.
Prevalencia de pacientes sondados:
Hospitalario: Entre el 15-20% de los pacientes ingresados.
Residencias: 20% de los pacientes internos, 35% si incontinencia
asociada.
Poblacin anciana asistida: 4%.
Comunidad: 0,02-0,07%.
Lesionados medulares: 15% portador de sonda a los 5 aos.
Portador transitorio: Desconocido

Etiologa infecciones complicadas y pacientes portadores


de sonda
Cistitis-PN
no complicada
(n = 202)

ITU
complicada
(n = 100)

ITU en
sondado
(n = 114)

Escherichia coli

92%

51%

32%

Klebsiella spp.

3%

15%

4%

Proteus, Morganella,
Providencia
Citrobacter, Enterobacter,
Serratia
Pseudomonas aeruginosa

4%

11%

22%

0%

9%

15%

0%

12%

18%

Acinetobacter spp.

0%

1%

6%

Enterococo

0%

10%

16%

Estafilococos

3%

1%

6%

Hongos

0%

4%

12%

< 1%

5-10%

20-39%

Polimicrobiana

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66

ITUs en Pacientes sondados

Colocacin de sonda y tipo

1.
2.
3.

4.

Colocar en condiciones de antisepsia adecuada.


Utilizar lubricante y sonda del menor calibre posible.
En sondajes de menos de una semana de duracin, las sondas
impregnadas de antibiticos pueden disminuir la frecuencia de
bacteriuria asintomtica.
Las sondas de plata reducen de forma significativa la presencia de
bacteriuria asintomtica, aunque slo en sondajes menores de una
semana.

Grado
Rec.

International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S68S78

ITUs en Pacientes sondados


Prevencin

1.
2.
3.
4.

5.

Grado
Rec.

Los sistemas de sondaje deben ser cerrados.


La duracin del sondaje debe ser la menor posible.
No se recomienda la aplicacin tpica de antibiticos en la sonda,
uretra o meato.
El beneficio de la administracin de antibiticos de forma
profilctica no ha sido establecido, por lo tanto no se recomienda.

No se ha establecido, en los sondajes de larga duracin, el


intervalo de tiempo ms adecuado para el cambio de sonda.

International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S68S78

ITUs en Pacientes sondados

Diagnstico
1.

No se recomienda la realizacin de urocultivo en los casos de


bacteriuria asintomtica.

2.

En pacientes sintomticos, adems de urocultivo, se recomienda la


realizacin de hemocultivo.

3.

Los episodios febriles en pacientes sondados de larga duracin


aparecen slo en el 10% de los casos. Es preciso descartar otras
causas de fiebre en estos pacientes.

Grado
Rec.

B
C
A

International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S68S78

ITUs en Pacientes sondados

DIAGNOSTICO CLINICO (Loeb, 2001)


Fiebre > 37,9 o aumento de 1,5 sobre la temperatura
basal.
+ UNO de estos sntomas
Escalofros con o sin causa identificada.
Molestia en ngulo costovertebral o flanco de nueva
aparicin.
Delirio de nueva aparicin.

Baja Sensibilidad. Bajo VPP y alto VPN.

ITUs en Pacientes sondados

Tratamiento
1.

2.

3.

Grado
Rec.

El Tratamiento antibitico slo se recomienda en casos de


pacientes sintomticos y est indicado el cambio de sonda en
pacientes sondados de ms de 7 das.
La presencia de candiduria obliga a valorar el cambio de sonda, e
incluso, el tratamiento oral, que est siempre indicado en los casos
sintomticos.

En el tratamiento emprico se recomienda la utilizacin de


antibiticos de amplio espectro.

International Journal of Antimicrobial Agents 31S (2008) S68S78

ITUs en Pacientes sondados

BACTERIURIA ASINTOMATICA NO REQUIERE


TRATAMIENTO por:
El riesgo de desarrollar una infeccin urinaria sintomtica es
bajo.
la BA recurrir a los pocos das.
el tratamiento de la BA no reduce el porcentaje de episodios
febriles de origen urinario con respecto a los pacientes no
tratados.
la administracin de antibiticos repetidos condicionar la
seleccin de microorganismos resistentes.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

ITUs en Pacientes sondados

BACTERIURIA ASINTOMATICA SI REQUIERE


TRATAMIENTO :
Antes de someter al paciente a ciruga urolgica
(riesgo > 60% de bacteriemia)
Cualquier manipulacin del tracto urinario
(excepto en el recambio de sonda)
En pacientes con factores de riesgo de endocarditis y
en embarazadas
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

ITUs en Pacientes sondados

CISTITIS AGUDA
Fosfomicina-trometamol en una dosis de 3 g, por su
elevada actividad frente a E. coli, P. aeruginosa y los

bacilos grampositivos.
Amoxicilina/cido clavulnico 500 mg/8 h puede ser una
alternativa, en unidades con bajo riesgo de infeccin por
P. aeruginosa, y en pacientes sin tratamiento antibitico
previo.
Duracin del tratamiento de 7 das.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

ITUs en Pacientes sondados

Pielonefritis y/o sepsis urinaria


Tratamiento hospitalario
Amoxicilina/cido clavulnico 1 g i.v./8 h
Paciente con sospecha de SARM (colonizacin previa) y en el alrgico
a los betalactmicos, se iniciar con glucopptidos (vancomicina,
teicoplanina)
Aztreonam 1 g/8 h o ceftazidima 1 g/8 h.
Piperacilina/ tazobactam 4 g/8 h o un carbapenemes.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

PROSTATITIS
Tipo I. Prostatitis Bacteriana Aguda (PBA)-Infeccin aguda de la prstata.

Tipo II. Prostatitis Bacteriana Crnica (PBC)- Infecciones urinarias recurrentes.

5-10%
Tipo III. Prostatitis Crnica/Sndrome de dolor pelviano crnico- Sin infeccin
demostrada
A. Inflamatorio-Presencia de leucocitos en semen y secreciones prostticas.
B. No inflamatorio-Ausencia de leucocitos en semen y secreciones prostticas.

90%
Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria asintomtica- Ausencia de sntomas subjetivos. Se
diagnostica por biopsia prosttica o por la presencia de leucocitos en secreciones prostticas o
seminales durante la evaluacin de otros tipos.

PROSTATITIS

Etiologa: Escherichia Coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis,


enterococcus faecalis y Pseudomona aeruginosa. Staphylococcus
aureus y bacteroides spp.
Factores de riesgo: Antecedente de cateterizacin,
instrumentalizacin urinaria, vaciado vesical disfuncional y las relaciones
sexuales anales sin proteccin
Clnica: Aguda/Crnica.
Urocultivo/Pr de Stamey/Nickel. PSA/Ecografa transrectal.

PROSTATITIS
Prostatitis Aguda

Eleccion

Sin riesgo de ITS

Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h o


Levofloxacino 500-750 VO

Con riesgo de ITS

Ceftriaxona 250 mg IM o Cefixima 400 mg +


Doxiciclina 100 mg cada 12 h o azitromicina
500 mg

Prostatitis Cronica

Ciprofloxacino 400 mg iv
Levofloxacino 500 mg iv

Clinical Infectious Diseases 2010; 50(12):16411652

http://www.guiasalud.es/home.asp

http://www.idsociety.org/

http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological%20Infections%202010.pdf

http://cid.oxfordjournals.org/content/52/5/e103.full.pdf+html

http://www.idsociety.org/

http://prodigy.clarity.co.uk/home