CAZ CLINIC I

Culegera datelor:
-

Pacient
Familie
Echipa ingrijire
Foaie de observatie

Date relative stabile

Numele: C
Prenumele: L
Sex: masculin
Varsta: 35 ani
Domiciliu: Buzau jud.Buzau, str.Trandafirilor, nr. 1
Starea civila: Casatorit
Cultura: 12 clase
Nu prezinta proteze, instrumente ajutatoare, alergiii.
Elemente fizice: I=1, 75 m; G=73kg;
Relatii familiale armonioase
Antecedente personale:
casatorit, un copil sanatos, sotia aparent sanatoasa. Neaga TBC
si afectiuni infecto-contagioase. Stagiul militar satisfacut.
Lucreaza ca lucrator comercial Carrefou.
Antecedente heredo-colateraleale:
tatal decedat in urma unui accident. Mama aparent sanatoasa.
Analiza medicala:
DATA INTERNARII: 23.IV.2015
DATA EXTERNARII: 30.IV.2015
Pacienul cunoscut cu epilepsie din August2013 se prezinta pe
sectia de neurlogie pentru cresterea frecventei crizelor
caracterizate prin cadere cu pierderea cunostintei, contractului
tonico-cronice, spuma roaza la gura (isi musca limba), pierdere

involuntara de urina. Dupa consul amanuntit pac este internat

pentru investigatii si tratament.
Examen clinic general:

TEGUMENTE I MUCOASE: normal colorate

SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru
SISTEM GANGLIONAR-LIMFATIC: n limite fiziologice; ganglioni nepalpabili
ESUT MUSCULO-ADIPOS: normal reprezentat
APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat
- sonoritate pulmonar normal
- murmur vezicular prezent bilateral
- respiraie de tip costal inferior R=19r /min
APARAT CARDIO-VASCULAR: - zgomote cardiace ritmice, bine btute
-oc apexian n spaiul V intercostal pe limba medioclavicular stng
- matitate cardiac uor mrit de volum
- TA=127/69 mmHg
P=86 / `
APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu, nedureros
- ficat la 2 cm sub rebordul costal drept
- tranzit intestinal prezent
- incontinen de materii fecale n criz
APARAT URO-GENITAL: - loje renale libere
- miciuni fiziologice ntre crize
- incontinen urinar n criz
S.N.C. bradilalie
- bradipsihie
- orientat temporo-spaial
DIAGNOSTIC MEDICAL: EPILEPSIE
NEVOI AFECTATE:
1

Nevoia de a respira i a a avea o bun circulaie;

Nevoia de a elimina;

Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale;

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur;

Nevoia de a dormi i a se odihni;

Nevoia de a bea i a mnca;

Nevoia de a evita pericolele;

Nevoia de a nva cum s i pstrezi sntatea;

Nevoia de a se recrea;

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE:
cefalee
insomnie
irascibilitate
agresivitate
anxietate
astenie fizic moderat
bradilalie
bradipsihie
PROBLEME POTENIALE. RISC DE COMPLICAII
creterea frecvenei crizelor
pericol de lovire, traumatizare
risc de sufocare