Sistema nico de Sade

Ministrio da Sade
Secretaria de Estado da Sade

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

LAUDO DE SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTO(S)
SOLICITAO DE MEDICAMENTO(S)
CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MDICO SOLICITANTE
1-Nmero

do CNES*

2- Nome

do estabelecimento de sade solicitante

3-

Nome completo do Paciente*

5-Peso

4-

Nome da Me do Paciente*

6-Altura

do paciente*
kg

do paciente*
cm

7-

Quantidade solicitada*
2 ms
3 ms
1 ms
8-

Medicamento(s)*

1
2
3
4
5

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S)

9-

CID-10*

10-

Diagnstico

11-

Anamnese*

12-

Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?*

SIM. Relatar:
NO

13-

Atestado de capacidade*

A solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena fsica do
paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil. O paciente considerado incapaz?
NO

14--

15-

SIM.
M. Indicar o nome do responsvel pelo paciente, o qual
poder realizar a solicitao do medicamento

Nome do responsvel

Nome do mdico solicitante*

17-

Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do mdico solicitante*

18 - CA
CAMPOS

ABAIXO PREENCHIDOS POR*:

Paciente

16-

Assinatura e carimbo do mdico*

Data da solicitao*

Me do paciente

Responsvel (descrito no item 13)

Mdico solicitante

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

19-

Branca

Raa/Cor/Etnia
a
informado pelo paciente ou responsvel*
Amarela

Preta

Indgena. Informar Etnia: _____________________________________

Parda

Sem informao

21-

Nmero do documento do paciente

CPF ou
22-

CNS

Correio eletrnico do paciente

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO

20-

Telefone(s) para contato do paciente

23- Assinatura do responsvel pelo preenchimento

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELAO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA ABERTURA DE PROCESSO

(ESQUIZOFRENIA)
DOCUMENTOS

LAUDO PARA SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS

CPIA DO CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE

CPIA DO COMPROVANTE DE RESIDNCIA

CPIA DO CARTO NACIONAL DE SADE (CNS)

DECLARAO AUTORIZADORA (PARA TERCEIROS)

RECEITA MDICA

FORMULRIOS ESPECFICOS: ESCALA BPRS

INFORMAES COMPLEMENTARES

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

RELATRIO MDICO LEGVEL CONSTANDO:

DATA

IDENTIFICAO DO MDICO E PACIENTE

DIAGNSTICO

INDICAO DE MEDICAMENTO E TEMPO DE TRATAMENTO

CARACTERSTICAS CLNICAS E EVOLUO DA DOENA

TRATAMENTOS PRVIOS E OUTRAS INFORMAES PERTINENTES

EXAMES

PARA CLOZAPINA HEMOGRAMA E PLAQUETAS

DATA

LOCAL

______________________________________________________________________________
NOME LEGVEL DO RESPONSVEL PELA CONFERNCIA

CD.DMAC

SES/MG

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Escala Breve de Avaliao Psiquitrica BPRS Ancorada com sugesto de perguntas
Verso Ancorada - BPRS-A (Worner,1998, trad. Romano e Elkis, 1996)
mais entrevista Clnica Estruturada
Paciente:

Nmero:

Entrevistador:

Data:
Fase:

Instrues: A escala composta de 18 itens a serem avaliados. Metade destes (itens 3, 4, 7, 13, 14, 16, 17
e 18) devem ser avaliados tomando por base OBSERVAES feitas durante a entrevista. Os itens
assinalados com RELATO DO PACIENTE devem ser avaliados a partir de informao RELATADA (ou seja,
SUBJETIVA) referente ao perodo escolhido (em geral 1 semana). As perguntas-guia em negrito devem ser
formuladas diretamente nos itens em que se avalia o relato do paciente.
Incio da entrevista:
Comece com estas perguntas e utilize as mesmas para completar o item 18 (Orientao):
Qual seu nome completo? E a sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J trabalhou
anteriormente? Em qu?) Quanto tempo faz que voc esta aqui? Conte-me por que motivo voc foi
internado? Quando isso comeou? O que aconteceu depois? Voc pode me dizer que dia hoje (semanams-ano)?

PREOCUPAO SOMTICA: Grau de preocupao com a sade fsica.

Avaliar o grau no qual a sade fsica percebida como um problema pelo
paciente quer as queixas sejam baseadas na realidade ou no. No
pontuar simples relato de sintomas fsicos. Avaliar apenas apreenso ou
preocupao sobre problemas fsicos (reais ou imaginrios).
Como costuma ser sua sade fsica (do corpo)? Como esteve sua sade
no ltimo ano? Voc est preocupado com algum problema de sade
agora? Voc sente que tem alguma coisa incomum acontecendo com seu
corpo ou cabea?

RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia

0
1
2
3
4
5
6

No relatado
Muito leve: Ocasionalmente fica levemente preocupado com o corpo,
sintomas ou doenas fsicas.
Leve: Ocasionalmente fica preocupado com o corpo de forma moderada,
ou frequentemente fica levemente apreensivo.
Moderado: Ocasionalmente fica muito preocupado ou moderadamente
preocupado com frequncia.
Moderadamente grave: Frequentemente fica muito preocupado.
Grave: Fica muito preocupado a maior parte do tempo.
Muito grave: Fica muito preocupado praticamente o tempo todo

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia
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1
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3
4
5

OBSERVAO
DO PACIENTE

0
1
2
3

5
6

OBSERVAO
DO PACIENTE

ANSIEDADE: Preocupao, medo ou preocupao excessiva acerca do

presente ou futuro. Pontuar somente a partir do relato verbal das
experincias subjetivas do paciente. No inferir ansiedade a partir de
sinais fsicos ou mecanismos de defesa neurticos. No pontuar se restrito
preocupao somtica.
Voc est preocupado com alguma coisa? Voc tem se sentido tenso ou
ansioso a maior parte do tempo? (Quando se sente assim, voc consegue
saber o porqu? De que forma suas ansiedades ou preocupaes afetam
o seu dia a dia? Existe algo que ajuda a melhorar essa sensao?)
No relatado
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente ansioso.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente ansioso ou
frequentemente se sente levemente ansioso.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito ansioso ou frequentemente se
sente moderadamente ansioso.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito ansioso.
Grave: sente-se muito ansioso a maior parte do tempo.

RETRAIMENTO AFETIVO: Deficincia no relacionamento com o

entrevistador e na situao da entrevista. Manifestaes evidentes dessa
deficincia incluem: falta de contato visual (troca de olhares); o paciente
no se aproxima do entrevistador; apresenta uma falta de envolvimento e
compromisso com a entrevista. Diferenciar do AFETO EMBOTADO, no
qual so pontuados deficincias na expresso facial, gestualidade e tom
de voz. Pontuar a partir de observaes feitas durante a entrevista.

No observado
Muito leve: Ocasionalmente deixa de encarar o entrevistador.
Leve: Como acima porm mais frequente.
Moderado Demonstra dificuldade em encarar o entrevistador, mas ainda
parece engajado na entrevista e responde apropriadamente a todas as
questes.
Moderadamente grave: Olha fixamente o cho e afasta-se do
entrevistador, mas ainda parece moderadamente engajado na entrevista.
Grave: Como acima, porm mais persistente ou disseminado.
Muito Grave: Parece estar areo, nas nuvens ou viajando (total
ausncia de vnculo emocional) e desproporcionalmente no envolvido ou
no comprometido com a situao da entrevista (No pontuar se explicado
pela desorientao.)

DESORGANIZAO CONCEITUAL: Grau de incompreensibilidade da

fala. Incluir qualquer tipo de desordem formal de pensamento( p.ex.:
Associaes frouxas, incoerncia, fuga de ideias, neologismos). No incluir
mera circunstancialmente ou fala manaca, mesmo que acentuada. No
pontuar a partir de impresses subjetivas do paciente (p.ex. Meus
pensamentos esto voando; No consigo manter o pensamento; Meus
pensamentos se misturam todos). Pontuar SOMENTE a partir de
observaes feitas durante a entrevista.

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6

SENTIMENTOS DE CULPA: Preocupao ou remorso desproporcional

pelo passado. Pontuar a partir das experincias subjetivas de culpa
evidenciadas por meio de relato verbal. No inferir sentimentos de culpa
a partir de depresso, ansiedade ou defesas neurticas.

RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia
0
1
2
3
4
5
6

OBSERVAO
DO PACIENTE
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1
2
3
4
5
6

No observado
Muito leve: Levemente vago, todavia, de significao clnica duvidosa.
Leve: Frequentemente vago, mas possvel prosseguir a entrevista.
Moderado: Ocasionalmente faz afirmaes irrelevantes; uso infrequente
de neologismos; ou associaes moderadamente frouxas.
Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente.
Grave: Desordem formal de pensamento presente durante a maior parte
da entrevista, tornando-a muito difcil.
Muito Grave: Muita pouca informao coerente pode ser obtida.

OBSERVAO
DO PACIENTE

Nos ltimos dias voc tem se sentido um peso para sua famlia ou
colegas? Voc tem se sentido culpado por alguma coisa feita no passado?
Voc acha que o que est passando agora um tipo de castigo? (Por que
voc acha isso?)
No relatado
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente culpado.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente culpado; ou
frequentemente se sente levemente culpado.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito culpado; ou frequentemente se
sente moderadamente culpado.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito culpado.
Grave: Sente-se muito culpado a maior parte do tempo ou apresenta
delrio de culpa encapsulado.
Muito Grave: Sentimento de culpa angustiante e constante; ou delrios de
culpa disseminados.

TENSO: Avaliar inquietao motora (agitao) observada durante a

entrevista. NO pontuar a partir de experincias subjetivas relatadas pelo
paciente. Desconsiderar patognese presumida (por ex.: discinesia tardia).
No observado
Muito leve: Ocasionalmente agitado.
Leve: Frequentemente agitado.
Moderado: Agita-se constantemente ou frequentemente. Torce as mos e
puxa a roupa.
Moderadamente grave: Agita-se constantemente. Torce as mos e puxa
a roupa.
Grave: No consegue ficar sentado, isto , precisa andar.
Muito Grave: Anda de maneira frentica

MANEIRISMOS E POSTURA: Comportamento motor incomum ou no

natural. Pontuar apenas anormalidades de movimento; no pontuar
aqui simples aumento da atividade motora. Considerar frequncia,
durante e grau do carter bizarro. Desconsiderar patognese presumida.

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No observado
Muito leve: Comportamento estranho, mas de significao clnica
duvidosa (por exemplo, um riso imotivado ocasional, movimentos de lbios
infrequentes).
Leve: Comportamento estranho, mas no obviamente bizarro, (por
exemplo, s vezes balana a cabea ritmadamente de um lado para o
outro, movimenta os dedos de maneira anormal intermitentemente).
Moderado: Adota posio de ioga por um breve perodo, vezes pe a
lngua para fora, balana o corpo.
Moderadamente grave: Adota e mantm posio de ioga durante toda a
entrevista, movimentos incomuns em vrias reas do corpo.
Grave: Como acima, porm mais frequente intenso ou disseminado.
Muito Grave: Postura bizarra durante maior parte da entrevista,
movimentos anormais constantes em vrias reas do corpo.

IDIAS DE GRANDEZA: Autoestima (autoconfiana) exagerada ou

apreciao desmedida dos prprios talentos, poderes, habilidades,
conquistas, conhecimentos, importncia ou identidade. No pontuar mera
quantidade grandiosa das alegaes (por exemplo: sou o pior pecador do
mundo, todo o pas est tentando me matar) a menos que a
culpa/persecutoriedade esteja relacionada a algum atributo especial
exagerado do indivduo. O paciente deve declarar atributos exagerados; se
negar talentos, poderes, etc., mesmo que ele afirme que outros digam que
ele possui essas qualidades, este item no deve ser pontuado. Pontuar a
partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.

RELATO
DO PACIENTE

Nos ltimos dias voc tem se sentido com algum talento ou habilidade que
a maioria das pessoas no tem? (Como voc sabe disso?) Voc acha que
as pessoas tm tido inveja de voc? Voc tem acreditado que tenha
alguma coisa importante para fazer no mundo?

Pergunta-guia

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1
2
3
4

5
6

No relatado
Muito leve: mais confiante que a maioria, mas isso apenas de possvel
significncia clnica.
Leve: Autoestima definitivamente aumentada ou talentos exagerados de
modo levemente desproporcional s circunstncias.
Moderado: Autoestima aumentada de modo claramente desproporcional
s circunstncias, ou suspeita-se de delrio de grandeza.
Moderadamente grave: Um nico (e claramente definido) delrio de
grandeza encapsulado ou mltiplos delrios de grandeza fragmentrios
(claramente definidos).
Grave: Um nico e claro delrio/sistema delirante ou mltiplos e claros
delrios de grandeza com os quais o paciente parece preocupado.
Muito Grave: Como acima, mas a quase totalidade da conversa dirigida
aos delrios de grandeza do paciente.

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO

HUMOR DEPRESSIVO: Relato subjetivo de sentimento de depresso,

tristeza, estar na fossa, etc. Pontuar apenas o grau de depresso
relatada. No pontuar inferncias de depresso feitas a partir de
lentificao geral e queixas somticas. Pontuar a partir de informao
relatada, ou seja, subjetiva.

RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia
0
1
2
3
4
5
6

10

RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia
0
1
2
3
4
5
6

11

RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia

Como tem estado seu humor (alegre, triste, irritvel)? Voc acredita que
pode melhorar? (Como esse sentimento tem afetado seu dia a dia?)
No relatado
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente deprimido.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente deprimido; ou
frequentemente se sente levemente deprimido.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito deprimido; ou frequentemente
se sente moderadamente deprimido.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito deprimido
Grave: Sente-se muito deprimido a maior parte do tempo.
Muito Grave: Sente-se muito deprimido quase o tempo todo.
HOSTILIDADE: Animosidade, desprezo, agressividade, desdenho por
outras pessoas fora da situao de entrevistas. Pontuar somente a partir
de relato verbal e atos do paciente em relao aos outros. No inferir
hostilidade a partir de defesas neurticas, ansiedade ou queixas
somticas.
Nos ltimos dias voc tem estado impaciente ou irritvel com as outras
pessoas? (Conseguiu manter o controle? Tolerou as provocaes?
Chegou a agredir algum ou quebrar objetos?)
No relatado
Muito leve: Ocasionalmente sente um pouco de raiva.
Leve: Frequentemente sente um pouco de raiva; ou ocasionalmente sente
raiva moderada.
Moderado: Ocasionalmente sente muita raiva; ou frequentemente sente
raiva moderada.
Moderadamente grave: Frequentemente sente muita raiva.
Grave: Atuou sua raiva tornando-se verbal ou fisicamente agressivo em
uma ou duas ocasies.
Muito Grave: Atuou sua raiva em vrias ocasies.

DESCONFIANA: Crena (delirante ou no) de que os outros tm agora

ou tiveram no passado intenes discriminatrias ou maldosas em relao
paciente. Pontuar apenas se o paciente relatar desconfianas atuais quer
elas se refiram a circunstncias presentes ou passadas. Pontuar a partir
de informao relatada, ou seja, subjetiva.
Voc tem tido a impresso de que as outras pessoas esto falando ou
rindo de voc? ( De que forma voc percebe isso?) Voc tem achado que
tem algum com ms intenes contra voc ou se esforado para lhe
causar problemas? (Quem? Por qu? Como voc sabe disso?)

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RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia

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OBSERVAO
DO PACIENTE
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1
2

No relatado
Muito leve: Raras circunstncias de desconfiana que podem ou no
corresponder realidade.
Leve: Situaes de desconfiana ocasionais que definitivamente no
correspondem realidade.
Moderado: Desconfiana mais frequente; ou ideias de referncia
passageiras.
Moderadamente grave: Desconfiana disseminada; ou ideias de
referncia frequentes.
Grave: Claros delrios de perseguio ou referncia no totalmente
disseminados (por exemplo: um delrio encapsulado).
Muito Grave: Como acima, porm mais abrangente, frequente, intenso.

COMPORTAMENTO ALUCINATRIO (ALUCINAES): Percepes

(em qualquer modalidade dos sentidos) na ausncia de um estmulo
externo identificvel. Pontuar apenas experincias que ocorreram na
ltima semana. NO pontuar vozes na minha cabea, ou vises na
minha mente a menos que o paciente saiba diferenciar entre essas
experincias e seus pensamentos.
Voc tem tido experincias incomuns que a maioria das pessoas no tem?
Voc tem escutado coisas que as outras pessoas no podem ouvir? (Voc
estava acordado nesse momento? O que voc ouvia barulhos,
cochichos, vozes conversando com voc ou conversando entre si? Com
que frequncia? Interferem no seu dia a dia?) Voc tem visto coisas que a
maioria das pessoas no pode ver? (Voc estava acordado nesse
momento? O que voc via luzes, formas, imagens? Com que frequncia?
Interferem no seu dia a dia?)
No relatado
Muito leve: Apenas suspeita de alucinao.
Leve: Alucinaes definidas, porm insignificantes, infrequentes ou
transitrias.
Moderado: Como acima, porm mais frequentes (por exemplo:
frequentemente v a cara do diabo; duas vozes travam uma longa
conversa).
Moderadamente grave: As alucinaes so vividas quase todo o dia ou
so fontes de incmodo extremo.
Grave: Como acima e exerceu impacto moderado no comportamento do
paciente (por exemplo: dificuldades de concentrao que levam a um
comprometimento do trabalho).
Muito Grave: Como acima, com grave impacto (por exemplo.: tentativas
de suicdio como resposta a ordens alucinatrias).

RETARDAMENTO MOTOR: Reduo do nvel de energia evidenciada por

movimentos mais lentos. Pontuar apenas a partir de comportamento
observado no paciente. No pontuar a partir das impresses subjetivas
do paciente sobre o seu prprio nvel de energia.
No observado
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: Conversa um pouco mais lentamente, movimentos levemente mais

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OBSERVAO
DO PACIENTE

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RELATO
DO PACIENTE

Pergunta-guia

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4
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OBSERVAO
DO PACIENTE

lentos.
Moderado: Conversa notavelmente mais lenta, mas no arrastada.
Moderadamente grave: Conversa arrastada, movimenta-se muito
lentamente.
Grave: difcil manter a conversa, quase no se movimenta.
Muito Grave: Conversa quase impossvel, no se move durante toda a
entrevista.
FALTA DE COOPERAO COM A ENTREVISTA: Evidncia de
resistncia, indelicadeza, ressentimento e falta de prontido para cooperar
com o entrevistador. Pontuar exclusivamente a partir das atitudes do
paciente e das reaes ao entrevistador e situao da entrevista.
No pontuar a partir do relato do ressentimento e recusa cooperao fora
da situao de entrevista.
No observado
Muito leve: No parece motivado.
Leve: Parece evasivo em certos assuntos.
Moderado: Monossilbico, fracassa em cooperar espontaneamente.
Moderadamente grave: Expressa ressentimento e indelicado durante a
entrevista.
Grave: Recusa-se a responder algumas questes.
Muito Grave: Recusa-se a responder a maior parte das questes
ALTERAO DO CONTEDO DO PENSAMENTO (DELRIOS):
Gravidade de qualquer tipo de delrio. Considerar convico e seu efeito
em aes. Pressupor convico total se o paciente agiu baseado em suas
crenas. Pontuar a partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.
Voc tem acreditado que algum ou alguma coisa fora de voc esteja
controlando seus pensamentos ou suas aes contra a sua vontade? Voc
tem a impresso de que o rdio ou a televiso mandam mensagens para
voc? Voc sente que alguma coisa incomum esteja acontecendo ou est
para acontecer?
No relatado
Muito leve: Suspeita-se ou h probabilidade de delrio.
Leve: s vezes o paciente questiona suas crenas (delrios parciais).
Moderado: Plena convico delirante, porm delrios tm pouca ou
nenhuma influncia sobre o comportamento.
Moderadamente grave: Plena convico delirante, porm os delrios tm
impacto apenas ocasional sobre o comportamento.
Grave: Delrios tm efeito significativo: por exemplo, negligencia
responsabilidade por causa de preocupaes com a crena de que
Deus.
Muito Grave: Delrios tm impacto marcante; por exemplo, para de comer
porque acredita que a comida est envenenada.
AFETO EMBOTADO: Responsividade afetiva diminuda, caracterizado por
deficits na expresso facial, gestualidade e tom de voz. Diferenciar de
RETRAIMENTO AFETIVO, no qual o foco est no comportamento
interpessoal mais do que no afetivo. Considerar grau de consistncia do
comprometimento. Pontuar a partir de observaes feitas durante a
entrevista.

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OBSERVAO
DO PACIENTE
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OBSERVAO
DO PACIENTE
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No observado
Muito leve: Ocasionalmente parece indiferente a assuntos que so
normalmente acompanhados por demonstrao de emoo.
Leve: Expresso facial levemente diminuda, ou voz levemente montona,
ou gestualidade levemente limitada.
Moderado: Como acima, porm de forma mais intensa, prolongada ou
frequente.
Moderadamente grave: Achatamento de afeto, incluindo pelo menos duas
de trs caractersticas (falta acentuada de expresso facial, voz montona
ou gestualidade limitada).
Grave: Profundo achatamento de afeto.
Muito Grave: Voz totalmente montona e total falta de gestualidade
expressiva durante toda a avaliao
EXCITAO: Tom emocional aumentado, incluindo irritabilidade e
expansividade (afeto hipomanaco). No inferir afeto de afirmaes a partir
de delrios de grandeza. Pontuar a partir de observaes feitas durante
a entrevista.
No observado
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: s vezes irritadio ou expansivo.
Moderado: Frequentemente irritadio ou expansivo.
Moderadamente grave: Constantemente irritadio ou expansivo, ou s
vezes enfurecido ou eufrico.
Grave: Enfurecido ou eufrico durante maior parte da entrevista.
Muito Grave: Como acima, porm de tal modo que a entrevista precisa ser
encerrada prematuramente.
DESORIENTAO: Confuso ou falta de orientao adequada em
relao a pessoas, lugares e tempo. Pontuar a partir de observaes
feitas durante a entrevista.
No observado
Muito leve: Parece um pouco confuso.
Leve: Indica 2003 quando , na verdade, 2004.
Moderado: Indica 1992.
Moderadamente grave: No sabe ao certo onde est.
Grave: No faz ideia de onde est.
Muito Grave: No sabe quem .

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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Escala Breve de Avaliao Psiquitrica BPRS
Folha de Respostas
Paciente

Idade

Sexo

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

DATA
___/___/______

Escore

Escores: 0 (No relatado), 1 (Muito leve), 2 (Leve), 3 (Moderado), 4 (Moderadamente grave), 5 (Grave),
6 (Muito grave)

1. Preocupao somtica
2. Ansiedade
3. Retraimento afetivo
4. Desorganizao conceitual
5. Sentimentos de culpa
6. Tenso
7. Maneirismos e postura
8. Ideias de grandeza
9. Humor depressivo
10. Hostilidade
11. Desconfiana
12. Comportamento alucinatrio
(alucinaes)
13. Retardamento
psicomotor/motor
14. Falta de cooperao com a
entrevista
15. Alterao de contedo do
pensamento (delrios)
16. Afeto embotado
17. Excitao
18. Desorientao
Escore Total

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

RISPERIDONA, QUETIAPINA, ZIPRASIDONA, OLANZAPINA E CLOZAPINA.
.
Eu,________________ ______________________(nome do(a) paciente), declaro ter
sido informado(a) sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de risperidona, quetiapina, ziprasidona, olanzapina e
clozapina, indicadas para o tratamento da esquizofrenia.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo
mdico ____________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a
receber pode trazer os seguintes benefcios:
- reduo dos sintomas e da frequncia das crises;
- reduo das internaes hospitalares.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes,
potenciais efeitos adversos e riscos:
- clozapina: medicamento classificado na gestao como categoria B (pesquisas em
animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em
humanos; risco para o beb muito improvvel);
- risperidona, quetiapina, ziprasidona e olanzapina: medicamentos classificados na
gestao como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos
descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser
descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior do que os riscos);
- clozapina: contraindicada nos casos de leucopenia (contagem de clulas brancas do
sangue abaixo de 3.500 clulas/mm3). So necessrios controles peridicos com
hemograma (semanal nas primeiras 18 semanas e mensal aps);
- efeitos adversos mais comuns da risperidona: agitao, nervosismo, alteraes de
viso, disfuno sexual, tonturas, alteraes na menstruao, tremores, movimentos
involuntrios, insnia, distrbios urinrios, agressividade, diminuio da concentrao
e da memria, vermelhido e coceira na pele, fraqueza, cansao, priso de ventre,
tosse, boca seca, diarreia, sonolncia, dor de cabea, m digesto, nuseas, ganho
de peso;
- efeitos adversos mais comuns da quetiapina: priso de ventre, vertigens,
sonolncia, boca seca, indigesto, aumento de peso, tontura ao levantar;
- efeitos adversos mais comuns da ziprasidona: sonolncia, insnia, tonturas, presso
baixa, tremores, alteraes cardacas, fraqueza, dor de cabea, priso de ventre, boca
seca, aumento da salivao, nuseas, vmitos, nervosismo, agitao;
- efeitos adversos mais comuns da olanzapina: dor de cabea, sonolncia, insnia,
agitao, nervosismo, ansiedade, boca seca, tonturas ao levantar, taquicardia,
inchao, amnsia, febre, vermelhido na pele, inquietao, priso de ventre, dor
abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, rigidez na nuca, dores no corpo;
- efeitos adversos mais comuns da clozapina: aumento da frequncia cardaca,
palpitaes, tonturas, priso de ventre, febre, dor de cabea, cansao, sonolncia,

produo aumentada ou diminuda de saliva, aumento de suor, nuseas, vmitos,

enjoo, viso turva, aumento de peso, alterao das clulas do sangue (agranulocitose,
eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia);
- medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos
frmacos ou aos componentes da frmula.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim,
comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo(s) ou se o
tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive
em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de
informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) risperidona
( ) quetiapina
( ) ziprasidona
( ) olanzapina
( ) clozapina
Local:

Data:

Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
______________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico Responsvel:
CRM:

UF:

_____________________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:_________________

Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento

do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido
em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a
seu responsvel legal.

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
DECLARAO AUTORIZADORA

Pelo presente instrumento particular de autorizao eu,

______________________________________, ______________ ,
(NACIONALIDADE)

(NOME COMPLETO)

_____________________, ________________________________,
(ESTADO CIVIL)

(PROFISSO)

portador da cdula de identidade n _________________, e do CPF

n _____________________, residente e domiciliado __________
______________________________________________________,
(ENDEREO COMPLETO)

CEP _______________, telefone ( ___ ) ______________ autorizo

_______________________________________________________,
(NOME COMPLETO DO RESPONSVEL)

________________, ___________, _________________________,

(NACIONALIDADE)

(ESTADO CIVIL)

(PROFISSO)

portador da cdula de identidade n _________________, e do CPF

n _____________________, residente e domiciliado _________
______________________________________________________,
(ENDEREO COMPLETO)

CEP _______________, telefone ( __ ) ___________, a representarme junto Superintendncia de Assistncia Farmacutica da

Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais em todo procedimento
de obteno do medicamento _______________________________
(NOME DO MEDICAMENTO)

_____________________, inclusive o seu recebimento, se for o caso.

_______________________, ____, de _______________ de _____.
(NOME DA LOCALIDADE)

______________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE

CD. SAF/GMAC 06.077

SES/MG - 01/2010

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
DIRETORIA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Informaes Complementares - Esquizofrenia
(Portaria N 364 de 9 de abril de 2013)

1. Nome do(a) Paciente: _______________________________________________

2. Informar se o(a) paciente apresenta:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

) doena cardiovascular ou cerebrovascular;

) neoplasias
) Diabetes mellitus de difcil controle ou descompensada;
) hepatopatia;
) insuficincia renal;
) doena da tireoide;
) dislipidemia;
) hiperprolactinemia;
) histria de convulses ou epilepsia;
) citopenia;
) glaucoma;
) catarata;
) Doena de Parkinson;
) Doena de Alzheimer;
) gravidez ou situao potencial de gravidez ou lactao;
) hipertenso arterial sistmica;
) dependncia ou abuso de drogas psicoativas;
) depresso;
) antecedente de tentativa de suicdio
) no concordncia com o Termo de Consentimento Informado.

3. Observaes: ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

_______________________________________________________________
Assumo integral responsabilidade pela veracidade das informaes prestadas.

_____________________________________
Mdico - Assinatura e Carimbo
Data ___/___/_____