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Descripcin de la secuela
Puntuacin
*Alteracin ms o menos importante del habla pero
capacidad de comprensin normal del lenguaje hablado y
escrito (disfasia)...............................................................................25-35
*Alteracin en la comprensibilidad e incluso
imposibilidad de comunicacin (Afasia mixta)..................................35-45
*Afasia............................................................................................. 45-50
*Amnesia (retrograda o post-traumtica)........................................... .2-20
*Amnesia de Fijacin...................................................................... . 35-45
*Dislalia-Disartria............................................................................ 10-20
* Dficit de coordinacin psquica.................................................... 10-22
*Disminucin de la atencin............................................................. .2-15
*Capacidad de respuesta disminuida................................................. 5-15
*Ataxia Apraxia............................................................................. 30-35
* Dispraxia....................................................................................... 10-20
*Coma vigil (estado vegetativo crnico)............................................90-95
*Perdida de capacidad intelectual C.I. 67 a 80...................................20-30
*Perdida de capacidad intelectual C.I. 36 a 66...................................30-50
*Perdida de capacidad intelectual C.I. 0 a 35 ....................................50-80
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La disfasia
La disfasia es una alteracin ms o menos importante del habla en un
paciente que mantiene una comprensin normal del lenguaje hablado y
escrito como consecuencia de un dao cerebral adquirido. Es una
dificultad para manejar correctamente las funciones verbales superiores. Ya
hemos indicado en el apartado sobre la afasia de Broca su valoracin legal.
La disartria
La disartria es un trastorno motor del habla bastante comn (alrededor
del 30%) despus de dao cerebral traumtico o adquirido. El pronstico
para su total recuperacin es pobre, pero sin embargo hay bastantes
posibilidades de una aceptable recuperacin y la rehabilitacin debe ser
intentada, aunque puede llevar tiempo obtener resultados notables (LenCarrin, Vials-Alvarez, Vega-Domnguez, & Domnguez-Morales,
2001). La severidad de la disartria tambin debe ser tenida en cuenta ya
que puede ir desde leves imprecisiones articulatorias hasta la total
incapacidad para la inteligibilidad del discurso del paciente. Se debe a un
dao cerebral generalmente de naturaleza difusa, y dependiendo de las
zonas cerebrales lesionadas as pueden ser los distintos tipos de disartria.
Las ms comunes son: la espstica, la hipoquintica, la atxica, y la flcida;
y las mixtas derivadas de las anteriores: la espstica-atxica, la espsticahipoquintica, la espstica-fcida, y la flcida-atxica.
La disartria espstica generalmente se debe a una lesin bilateral de las
motoneuronas altas y a lesiones que afectan a los tractos piramidales y
extrapiramidales; normalmente en los pacientes con dao cerebral se
acompaa de cuadraplejia espstica. Se caracteriza por exceso prosdico,
insuficiente o reducida tasa de lenguaje, hipernasalidad, produccin
imprecisa de vocales y de consonantes, fonacin dificultosa, voz spera,
monotono y monovolumen. La disartria flcida se debe generalmente a
una lesin en los ncleos de los nervios craneales del tronco cerebral o de
los nervios craneales bulbares. Se caracteriza principalmente por
hipernasalidad, emisin nasal, problemas respiratorios e imprecisin con
las consonantes. La disatria atxica se debe a un dao generalizado en el
cerebelo o a sus conexiones con el tronco cerebral. Los pacientes
presentan problemas articulatorios, distorsin de las vocales, exceso
prosdico, y voz dura. La disartria hipoquintica se debe a dao en las
vas extrapiramidales en las zonas de los ganglios de la base y de los
ncleos superiores del tronco cerebral. Se caracteriza por fonacin
desviada y por problemas articulatorios y prosdicos, as como por
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Valoracin legal
La amnesia post-traumtica suele desaparecer generalmente en menos
de una semana, y casi frecuentemente dura menos de un da. Cuando se
complica y permanece suele participar de los sntomas de la amnesia
retrgrada y de la de fijacin. Adems si persiste afecta gravemente a otras
esferas cognoscitivas y de la personalidad, en muchos casos suele ser
confundida con la demencia post-traumtica, e incluso con trastornos
orgnicos de la personalidad cuando sobresalen los componentes sociales y
comportamentales. En muchos casos se suele realizar errneamente
duplicidad diagnstica.
Por lo tanto la amnesia post-traumtica suele desaparecer y por ello
no debe ser valorada una vez desaparecida.Cuando persiste debe realizarse
un cuidadoso examen neuropsicolgico para realizar diagnstico
diferencial, pues puede que se est ante un caso severo de dao cerebral
que de por s requiera ms de 90 puntos por s solo. Pero entonces se
deben evitar otros diagnsticos que seran la consecuencia lgica, o una
posible derivacin, del cuadro amnsico que sufre el paciente. En este caso
el diagnstico correcto, en vez del de amnesia post-traumtica, sera el de
Trastorno orgnico de la memoria o en algunos casos habra que
denominarlo estado confusional.
En el estudio clsico de Artiola i Fortuny y cols. (1980) la amnesia
post-traumtica se evala en pacientes con dao cerebral a travs de
preguntas relativas a la orientacin en el espacio y en el tiempo, a travs
del recuerdo de una figura, y preguntndole al paciente el nombre del
examinador una vez que este se ha presentado. La amnesia posttraumtica ha desaparecido una vez que el paciente es capaz de dar
respuesta correcta a todas las preguntas durante tres das consecutivos.
Esta parece ser la forma mas correcta clnicamente para su evaluacin.
Otros utilizan el Galveston Orientation and Amnesia Test (Levin,
Benton y Grossman, 1979) que incluye orientacin en el tiempo y en el
espacio, pero esta prueba mide otros aspectos de memoria que pueden
estar deficitarios, incluso cuando ha desaparecido la amnesia posttraumtica, y pueden llevar a error diagnstico.
Amnesia Antergrada
La amnesia antergrada es muy frecuente despus de un dao cerebral
traumtico, incluso puede observarse en pacientes que aparentemente se
han recuperado totalmente de los trastornos neurocognitivos causados
por el TCE. Normalmente se debe a lesiones en las zonas temporales
izquierdas y en las zonas ms basales del lbulo frontal. Se trata de una
incapacidad para aprender cosas nuevas y/o de una incapacidad para
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recordar hechos recientes que han ocurrido despus del accidente. Los
pacientes pueden dedicar su tiempo, por ejemplo, a estudiar un tema
acadmico, o a leer un libro, y an cuando comprendan lo que han ledo
cuando quieren recordarlo no pueden. O cuando se le pregunta al paciente
qu ha desayunado esta maana, o qu hizo el pasado fin de semana, no
saben que responder porque no se acuerdan. Estos trastornos de la
memoria pueden ser o no conscientes para el paciente, aunque son muy
evidentes para los familiares y amigos.
Valoracin legal
La amnesia de fijacin afecta gravemente a la independencia y al
futuro del individuo. El paciente que la sufre es incapaz de aprender
informacin nueva, o de ir adquiriendo nuevas experiencias, pues es
incapaz de grabar los hechos cotidianos que van aconteciendo. Es
incapacitante tanto para el trabajo como para el estudio. Una valoracin
entre 35-60 sera adecuada.
Trastornos de la Atencin
Normalmente la atencin se relaciona con la alerta y con la integridad
de la formacin reticular en el tronco cerebral. Clsicamente se definen dos
tipos de alerta la tnica y la fsica. La alerta tnica es un estado general
del organismo que permite que se pueda procesar informacin o
conocimiento. Podramos decir en otros trminos que es el mnimo de
energa necesaria de la que dispone el organismo para poder procesar
informacin. Si por cualquier tipo de lesin sobreviene a las zonas que
controlan este mecanismo el sujeto tendr dificultades para mantener la
atencin o incluso desaparecer la capacidad atencional, como ocurre en el
estado vegetativo. La alerta fsica hace referencia a la vigilancia o a la
capacidad para estar en fase con el ambiente para poder detectar aquellos
estmulos que son salientes para el individuo.
La funcin selectiva de la atencin se manifiesta fundamentalmente a
travs de tres formas:
la atencin simple, la preparacin y el
mantenimiento. La atencin simple tiene, normalmente, una duracin breve
y su objetivo es la identificacin de la informacin que se ha seleccionado.
La atencin preparatoria (vigilancia, o atencin para un objeto esperado o
ya seleccionado) es sostenida durante un periodo de tiempo para responder
con efectividad a un suceso estimular anticipado. El mantenimiento de la
atencin hace referencia al sostenimiento de la atencin durante un periodo
de tiempo para que una actividad determinada pueda ser llevada a cabo.
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Ataxia
La ataxia est tradicionalmente asociada a la aparicin de
desequilibrio y/o incoordinacin al andar, al estar sentado, o al estar de
pi. Se define como un trastorno cerebelar que cursa con un retraso en la
iniciacin del movimiento, o errores en el rango, fuerza o mtrica de los
movimientos, a menudo referidos como dismetra, disinergia o
disdiadococinesia. Puede implicar tanto los miembros como la marcha
(una hemiataxia se da cuando el dficit se da principalmente en los
miembros). Los miembros implicados estn generalmente hipotnicos y
muestran un fenmeno de rebote cuando se les eleva rpidamente.
Oscilaciones hacia los lados, virajes y desequilibrios, se observan con
frecuencia en los infartos cerebelares, especialmente cuando est
implicado el territorio de la rama media de la arteria cerebelar inferior
posterior.
Es muy comn que los pacientes con ataxia cerebelosa no muestren
signos cerebelares cuando son examinados en la cama, y si adems
posteriormente no se les examina la marcha puede llegarse a la conclusin
falsa de que no presenta ningn problema cerebelar. Cuando el trastorno
que presenta el paciente es leve los cambios rpidos de posicin pueden ser
una forma bastante fiable para detectar la existencia de anormalidades
cerebelares. La ataxia de los miembros no implica necesariamente un ictus
cerebelar cuando estn presentes signos ipsilaterales piramidales.
Valoracin legal
Diferentes escalas de evaluacin han sido elaboradas para valorar el
equilibrio, la movilidad, o el control de las extremidades superiores. Entre
ellas encontramos El test de Tinetti de balance y movilidad (Tinetti,
1986), el Test de Erhard de destrezas manipulativas (Erhardt, 1982), Escala
para la evaluacin motora de pacientes cerebrovasculares (Carr, y
Shepherd, 1983). Recientemente la empresa Brain Injury Rehabilitation
and Diagnostic Systems (BIRDS) ha desarrollado una prueba
computarizada (Birds-Equilibrium) para la evaluacin del equilibrio
bastante sofisticada y con bastante precisin diagnstica, que permite
adems realizar un seguimiento de los logros que el paciente va
obteniendo debido a la rehabilitacin (Domnguez-Morales, MartnezFlorindo, Garca-Bernal, y Mendaro, 2000). Su grado de incapacidad
justifica una puntuacin entre 30-35.
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Apraxias
El trmino apraxia hace referencia a la prdida de la habilidad para
realizar acciones motoras voluntarias aprendidas, que no puede ser
explicada por la existencia de un dficit en los sistemas elementales
motores o sensoriales (prdida sensorial, paresia, debilidad motora), y que
tienen su origen en una lesin o dao en el Sistema Nervioso Central.
Tiende a darse cuando a la persona que lo padece se le pide que realice un
movimiento, o debe hacer el movimiento en condiciones fuera del
contexto habitual de produccin. Se trata de un deterioro de los aspectos
intencionales del movimiento por lo que es a veces bastante frecuente que
las apraxias no sean detectadas como problema para el paciente. Puede
darse la circunstancia de que se observe cuando se explora al paciente y
raramente se vea en las situaciones de la vida diaria del mismo. Existen
diferentes tipos de apraxias, entre las ms comnmente aceptadas estn la
apraxia ideomotora, apraxia ideacional, y la apraxia constructiva.
La apraxia ideomotora es la incapacidad de realizar movimientos o
gestos cuando estos son requeridos verbalmente por otra persona o
cuando han de ser imitados. El paciente sabe lo que tiene que hacer pero
no como hacerlo. Generalmente suele deberse a una lesin en las zonas
parietales o temporoparietales del hemisferio dominante. A menudo los
pacientes mantienen la capacidad de llevar a cabo movimientos
complejos dentro de acciones rutinarias. El problema surge cuando se les
pide o tienen que imitarlos. Por ejemplo el paciente tiene dificultades
cuando se le pide que se despida con la mano diciendo adis.
La apraxia ideacional es la incapacidad para realizar movimientos que
requieren una secuencia bien ordenada de actos. El paciente puede ser
capaz de realizar cada acto de los que componen el movimiento por
separado, pero no realizarlos ordenadamente como un acto lgico. Por
ejemplo se le puede pedir que coja un diskette de la caja y lo introduzca en
la ranura del ordenador, o cuando se le pide que coja una cerilla de una caja
y la encienda, o que encienda un cigarrillo, entonces se observar la
incapacidad del paciente para llevar a cabo el acto completo, aunque sea
capaz de abrir la caja, o de encender la cerilla por separado. No es de
extraar que el paciente sea capaz de realizar estas acciones de forma
rutinaria, e incluso otras ms complejas, el problema surge cuando se les
pide que las realice. Para algunos no es ms que una forma extrema de
apraxia ideomotora. Parece que es ms frecuente despus de una lesin
bilateral de los lbulos parietales.
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