Certificado de Rentas y Retenciones por rentas de

Primera/Segunda/Tercera/Cuarta/Quinta Categora, pagadas a

contribuyentes no domiciliados en el pas1
Fecha de emisin (del certificado)
El/la (nombres y apellidos, denominacin o razn social) con nmero de RUC
_________________ con domicilio fiscal en ____________________, debidamente
representado2 por el _____(Nombres y apellidos)3________________________, con
DNI4 ______________
CERTIFICA
En el periodo de __________, el/la (Nombres y apellidos, denominacin o razn social
de la persona natural o jurdica no domiciliada sujeta a retencin) con documento/
registro __________ con nmero____________5, se le efectu la retencin sobre la
renta gravada de fuente peruana por_(la prestacin de servicios, uso de derechos, etc.)_.
Generando las(s) siguiente(s) renta(s):
(Cuando el sujeto No Domiciliado genera renta de Primera, Segunda (Dividendos),
Cuarta o Quinta Categora)
Renta de 1era Categora No Domiciliado, ascendente a $6______________, cuya tasa
de retencin es_________, reteniendo el importe de ______________.
Renta de 2da Categora (Dividendo) No Domiciliado, ascendente a $______________,
cuya tasa de retencin es_________, reteniendo el importe de ______________.
Dividendos o cualquier otra forma de distribucin de utilidades, ascendente a $_______,
cuya tasa de retencin es ____________, reteniendo el importe de ______________
Renta de 4ta Categora No Domiciliado, ascendente a $ ______________, cuya tasa
retencin es ___________, reteniendo el importe de ______________.
Renta de 5ta Categora No Domiciliado, ascendente a $ ______________, cuya tasa
retencin es ___________, reteniendo el importe de ______________.
1

Los agentes de retencin del Impuesto por rentas de cualquier categora pagadas o acreditadas a contribuyentes no
domiciliados en el pas, debern emitir y entregar un certificado de rentas y retenciones, cuando estos lo soliciten para
efectos distintos a los que se refiere el artculo 13 de la Ley del Impuesto a la Renta
2
Se consignar el Representante Legal cuando el agente Retenedor es una persona jurdica. En el caso de persona
natural, deber identificar al titular.
3
Deber consignarse el representante legal acreditado en el RUC.
4

De ser el representante legal una persona natural extranjera, consignar

documento.
5
6

el respectivo tipo de

Documento del pas que identifica al No Domiciliado y el respectivo nmero o su equivalente.

La norma no consigna el tipo de moneda a emplear, quedando a criterio de las partes.

(Cuando el sujeto No Domiciliado genera Renta Empresarial)

Renta Empresarial7 de No Domiciliado, ascendente a $ ______________, cuya tasa de
retencin es ___________, reteniendo el importe de _____________8
Al sujeto no domiciliado se le aplica el Convenio para evitar Doble
Imposicin:___(Nombre del Convenio)___________, el (Pas) y la (clusula que se
aplica).9

________________________________________________
Firma del Agente de Retencin o del Representante Legal

En el caso de las rentas a que se refiere el segundo prrafo del artculo 76 de la Ley del Impuesto a la Renta, se
consignar el importe de la renta registrada contablemente como gasto o costo en el ejercicio por el que se emite el
certificado.
8
Tratndose de las sociedades de gestin colectiva a que se refiere el artculo 77-A de la Ley del Impuesto a la
Renta, se considerarn las rentas que hubieran sido puestas a disposicin de dichas sociedades en el ejercicio, aunque
no hayan sido cobradas por sus representados. Excepcionalmente, cuando no sea posible identificar al perceptor de la
renta y siempre que dicha situacin se encuentre debidamente acreditada, la renta
correspondiente se considerar recin en el ejercicio en que se identifique al perceptor.
9
Se consignar en el caso exista Convenio para evitar la doble tributacin.