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04 126-132 ORIG 30997

22/6/06

09:59

Pgina 126

ORIGINALES
Riesgo cardiovascular en diabetes mellitus
e hipertensin arterial en Espaa.
Estudio CORONARIA

112.974

Juan Cosn Aguilara, Luis Rodrguez Padialb, Amparo Hernndiz Martneza,

Rosa Arstegui Urrestarazuc, Xavier Masramn Morelld, Beatriz Armada Pelezc,
Amparo Aguilar Llopisa y Jos L. Zamorano Gmeze
a

Unidad de Cardiocirculatorio. Centro de Investigacin. Hospital Universitario La Fe. Valencia.

Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Departamento Mdico. Laboratorios Pfizer. Madrid.
d
Euroclin. Barcelona.
e
Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.
b
c

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La diabetes mellitus es una enfermedad con una elevada prevalencia y
mortalidad cardiovasculares. En el estudio CORONARIA se incluyeron datos de 7.253 pacientes con hipertensin arterial y otro factor de riesgo de las 17 comunidades autnomas. El objetivo de este trabajo es analizar el riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes diabticos incluidos en el estudio CORONARIA en el momento de su inicio y tras un ao de tratamiento de la
presin arterial.
PACIENTES Y MTODO: Se ha incluido a 2.105 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial mal controlada. El perfil de RCV se evalu al inicio del estudio y despus del tratamiento de la hipertensin (5-10 mg de amlodipino) y otros factores de riesgo durante un ao.
Los datos se compararon con los de los no diabticos.
RESULTADOS: La prevalencia de la diabetes mellitus en pacientes hipertensos en Espaa es muy
alta (29%), mayor en la mujer que en el varn (p < 0,05) y asimismo mayor en prevencin secundaria que en primaria (p < 0,05). Es ms alta que la media en Murcia, Andaluca, Extremadura y Comunidad Valenciana, e inferior en Madrid y Pas Vasco. El riesgo basal de enfermedad
coronaria en prevencin primaria fue significativamente superior en los diabticos, tanto en
mujeres (Framingham: el 22,9 frente al 12,3%; REGICOR: el 10,1 frente al 5,2%) como en
varones (Framingham: el 39,9 frente al 27,8%; REGICOR: el 15,7 frente al 10,3%). Tras un
ao de tratamiento, el RCV disminuy significativamente en ambos grupos, pero lo hizo ms en
los diabticos (Framingham: el 11,6 frente al 6,7%; REGICOR: un 5,3 frente al 2,8%).
CONCLUSIONES: Los pacientes hipertensos diabticos presentan un RCV aumentado y un peor
control de los factores de riesgo. El tratamiento de la presin arterial redujo el riesgo en una
proporcin mayor que en los no diabticos.

Palabras clave: Diabetes mellitus. Diabetes tipo 2. Hipertensin arterial. Riesgo cardiovascular.
Amlodipino.

Cardiovascular risk in diabetes mellitus and hypertension in Spain.

The CORONARIA study
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Diabetes mellitus is a prevalent disease with high cardiovascular
mortality. Treatment of risk factors can reduce the associated cardiovascular risk. The CORONARIA study included 7253 patients with high risk systemic hypertension from different regions of Spain. The aim of this study was to analyze the cardiovascular risk (CR) of diabetic
patients at baseline and after one-year follow-up.
PATIENTS AND METHOD: A total of 2105 (29%) patients with type 2 diabetes and systemic hypertension are included in the CORONARIA study. The CR profile is evaluated at baseline and after treatment of systemic hypertension with amlodipine (5-10 mg), while other cardiovascular
risk factors were also treated. Data were compared with non diabetics.
RESULTS: Patients with systemic hypertension in Spain show a very high prevalence of diabetes
(29%); it is higher in women than men (p<0.05) and higher in secondary prevention than primary prevention (p<0.05). Prevalence diabetes was higher in Murcia, Andaluca, Extremadura
and Comunidad Valenciana, and lower in Madrid and Pas Vasco than the Spanish mean. The
CR in primary prevention was significantly higher in diabetics than in non-diabetics (female:
22.9% vs 12.3% in Framingham, and 10.1% vs 5.2% in REGICOR; male: 39.9% vs 27.8% in
Framingham and 15.7% vs 10.3% in REGICOR). After one year treatment, cardiovascular risk
decreased significantly in both groups of patients, but it did more in diabetics (Framingham: 11.6% vs -6.7%; REGICOR: -5.3% vs -2.8%).
CONCLUSIONS: Most patients with diabetes and systemic hypertension did not have an adequate
control of CR factors and presented a high cardiovascular risk. Treatment reduced significantly
the CR in a greater proportion of diabetic than non diabetic-patients.

Key words: Diabetes mellitus. Type 2 diabetes. Systemic hypertension. Cardiovascular risk.
Amlodipine.

El estudio CORONARIA se ha realizado con la financiacin de la Fundacin Pfizer.

Correspondencia: Dr. J. Cosn Aguilar.
Unidad de Cardiocirculatorio. Centro de Investigacin. Hospital Universitario La Fe.
Avda. Campanar, 21. 46019 Valencia. Espaa.
Correo electrnico: hernandiz_amp@gva.es
Manuscrito recibido el 4-4-2005; aceptado para su publicacin el 11-10-2005.

126

Med Clin (Barc). 2006;127(4):126-32

La prevalencia de la diabetes mellitus (DM)

tipo 2 ha aumentado en todo el mundo de
forma rpida y continua en las ltimas dcadas1. En 1995 se estim que la prevalencia global de DM en la poblacin adulta era
del 4,0%, y se espera que aumente hasta
el 5,4% en el ao 20252. Sin embargo, en
Espaa puede ser superior a la de otras naciones europeas; as, en el ao 2001 se estim en el 5,6% (un 5,2% en varones y un
6% en mujeres) en la poblacin general, y
en el 16% en los mayores de 65 aos3, llegando a estimarse en el 10% en alguna estadstica ms localizada4.
La DM se asocia con mortalidad prematura y acarrea un incremento del riesgo cardiovascular (RCV), que para el varn puede ser del doble y para la mujer 4 o 5
veces superior al de la poblacin general5.
La aterosclerosis prematura contribuye al
75-80% de las muertes entre los individuos con DM6.
Se ha estimado que tener DM durante un
perodo de tiempo acumula un riesgo similar al de haber tenido un infarto de miocardio7, por lo que a estos pacientes se les
podra aplicar los objetivos teraputicos
descritos para la prevencin secundaria.
Sin embargo, no todos los diabticos presentan un riesgo tan elevado; los pacientes jvenes o con una evolucin corta de
la DM tipo 2, o sin otros factores de riesgo
asociados, pueden presentar un riesgo
moderado, e incluso ligero7-10. Es evidente
que slo si se estima correctamente el riesgo se podrn establecer las pautas de prevencin ms apropiadas para cada caso.
La DM tipo 2 se asocia con frecuencia a
otros factores de RCV como la hipertensin arterial, la dislipemia caracterizada
por la disminucin del colesterol unido a
lipoprotenas de alta densidad (cHDL) y
elevacin tanto de triglicridos como de
partculas de lipoprotenas de baja densidad (LDL) pequeas y densas, obesidad
abdominal y un incremento de la actividad procoagulante11. Debido a su impacto clnico especfico, hoy da la DM no
puede percibirse exclusivamente como
una enfermedad endocrina, sino que debe
considerarse una enfermedad cardiovas-

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COSN AGUILAR J ET AL. RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL EN ESPAA. ESTUDIO CORONARIA

cular asociada con hiperglucemia12. Adems, recientemente ha podido demostrarse que una estrategia multifactorial es
capaz de reducir de forma significativa el
RCV de los pacientes con DM tipo 213.
La hipertensin arterial est habitualmente asociada con la DM tipo 214, dado que
ambos trastornos comparten un mismo
mecanismo patognico, el de la resistencia a la insulina, que a su vez es tambin
la causa de la dislipemia que presentan
con frecuencia estos pacientes. Al menos
el 80% de los pacientes con DM tipo 2
tienen hipertensin arterial en algn momento de su evolucin. Adems, un control estricto de la presin arterial en los
pacientes con DM produce una reduccin muy significativa de las complicaciones cardiovasculares15,16.
El objetivo de este estudio ha sido conocer el riesgo coronario de los pacientes
hipertensos con DM tipo 2 en el mbito
de la atencin primaria y su distribucin
en las distintas comunidades autnomas
(CC.AA.), as como evaluar la reduccin
de dicho RCV tras la aplicacin durante
un ao de un protocolo bsicamente dirigido al control de la presin arterial.
Pacientes y mtodo
Pacientes y diseo del estudio
El estudio CORONARIA se dise para evaluar las diferencias en el riesgo coronario de pacientes con hipertensin arterial y RCV elevado (hipertensin arterial y al menos otro factor de RCV asociado) que
viven en las distintas CC.AA. de Espaa, as como
para evaluar el cambio en el riesgo coronario tras un
ao de tratamiento de la hipertensin. El tratamiento
iba dirigido a obtener una presin arterial inferior a
140/90 mmHg en la poblacin general y a 130/85
mmHg en diabticos o pacientes en prevencin secundaria, adems de controlar los otros factores de
RCV presentes en cada paciente. Para alcanzar los
objetivos propuestos en el control de la presin arterial se utiliz amlodipino (5 o 10 mg/da), solo o aadido al tratamiento antihipertensivo previo, y se aconsej el control de los factores de riesgo presentes en
cada caso siguiendo las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)17. Se program un seguimiento de un ao, durante el cual se
realiz 4 visitas, en las que se llevaba a cabo una
evaluacin clnica. En las visitas inicial y final se realiz una determinacin de las concentraciones plasmticas de lpidos. La presin arterial se midi siguiendo las recomendaciones de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS).
La seleccin de los pacientes lo llevaron a cabo
1.720 mdicos de atencin primaria, distribuidos por
las 17 CC.AA. (no se consideraron las ciudades autnomas), en nmero proporcional a los habitantes de
cada una de ellas y teniendo en cuenta la distribucin rural/urbana de cada comunidad, a razn de un
mximo de 5 pacientes consecutivos mayores de 18
aos, de cualquier sexo y con presin arterial igual o
superior a 140/90 mmHg y, adems, con al menos
otro factor de riesgo aadido. El perodo de reclutamiento se limit a 2 meses. El tamao de la muestra
necesario para alcanzar el objetivo principal fue de
6.392 pacientes y se calcul a partir del porcentaje
de cambio respecto al valor basal en el RCV calculado segn la frmula de Framingham18 (objetivo principal del estudio). Por otra parte, se calcul el nmero mnimo de pacientes necesarios para obtener
estimaciones fiables de los intervalos de confianza
del 95% para el RCV en cada comunidad autnoma
y tipo de prevencin (primaria o secundaria). El nmero de sujetos en cada comunidad autnoma deba
ser superior a 31 y se obtuvo utilizando la aproxima-

cin de normalidad para muestras grandes. Se reclut a un total de 7.468 pacientes. Diversos aspectos
del estudio CORONARIA han sido objeto de otra publicacin19.
El estudio CORONARIA incluye datos de 7.253 pacientes con hipertensin arterial y al menos otro factor de RCV; de ellos, 5.148 no eran diabticos en la
visita de seleccin y 2.105 s lo eran (29,02%). 5.849
pacientes completaron el seguimiento, de los que
1.696 se haban considerado diabticos en el ingreso
(29,57%). Se presentan datos basales, demogrficos,
de factores de RCV y del riesgo coronario, para toda
Espaa y para las distintas CC.AA., de los pacientes
hipertensos con DM tipo 2, y los resultados se comparan con los de pacientes hipertensos no diabticos. Se presentan datos comparativos entre la visita
inicial y final de los pacientes que finalizaron el seguimiento.

Variables consideradas y conceptos

La hipertensin arterial se defini como un valor
de presin arterial igual o mayor de 140/90 mmHg
( 135/85 mmHg en prevencin secundaria y DM)
con o sin tratamiento antihipertensivo. La DM se defini como valores de glucemia basal mayores o
iguales a 126 mg/dl o la utilizacin de tratamiento
antidiabtico. Los controles y el tratamiento de la hiperglucemia no han sido objeto de este estudio, y en
cada caso se ha seguido las pautas habituales.
El control de la presin arterial se defini como una
presin arterial menor de 140/90 mmHg en la poblacin general o inferior a 130/85 mmHg en diabticos
o pacientes de prevencin secundaria17. El control
del colesterol se defini siguiendo los criterios establecidos por el Adult Treatment Panel III20. Se consideraron factores de riesgo a efectos de la inclusin:
edad (en mujeres, ms de 65 aos, y en varones,
ms de 55 aos), tabaquismo, colesterol total mayor
de 250 mg/dl, DM, enfermedad cardiovascular preexistente y antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares de primer grado.
Los pacientes pasaron un examen mdico en el que
se registr los datos siguientes: peso, talla, presin arterial, frecuencia cardaca y antecedentes de DM, dislipemia, hipertensin, consumo de tabaco, infarto de
miocardio y angina. Asimismo se registr si haban recibido procedimientos de revascularizacin miocrdica o si se les haba diagnosticado de insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad vascular cerebral,
enfermedad vascular perifrica, retinopata y/o nefropata crnica. Se constataron las lesiones en otros rganos diana diagnosticadas o referidas en el historial
clnico de cada paciente: hipertrofia ventricular izquierda, diagnosticada por cualquier mtodo (electrocardiograma, ecocardiografa o radiologa); presencia
de proteinuria y/o elevacin de la concentracin plasmtica de creatinina; signos ecocardiogrficos o radiolgicos de aterosclerosis vascular, y por ltimo, estenosis arterial local o lesiones generalizadas en los
vasos del fondo de ojo. Se tom una muestra de sangre venosa para estudio de lpidos, glucemia y constantes. Se interrog a los pacientes sobre cuestiones
relativas al seguimiento de las recomendaciones de la
OMS con respecto a la dieta hiposdica, el consumo
de grasas animales, la realizacin de ejercicio fsico y
la abstencin o consumo moderado de alcohol17. Asimismo, se les pregunt si seguan tratamiento antihipertensivo, hipocolesterolemiante o cualquier otro; de
los primeros se anotaron los especficos y las dosis.
Todos estos procedimientos y cuestionarios fueron realizados directamente por los mdicos correspondientes de asistencia primaria.
Se consider RCV de cada paciente el porcentaje de
riesgo de experimentar un acontecimiento cardiovascular en los 10 aos siguientes, calculado segn el
modelo propuesto en el estudio Framinghan18 y tambin aplicando las correcciones propuestas para poblacin espaola, que denominamos riesgo calibrado REGICOR21. Para facilitar y simplificar las comparaciones, los clculos de RCV se realizaron exactamente igual en pacientes diabticos y no diabticos y
en los que se encontraban en prevencin primaria o
secundaria. En prevencin secundaria se consideraron aquellos que con anterioridad haban tenido un
infarto de miocardio, se les haban realizado un procedimiento de revascularizacin, se les haba diagnosticado o presentaban de angina de pecho, enfer-

medad vascular cerebral, enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca crnica o nefropata crnica, tanto diabticos como no diabticos. El clculo
del riesgo coronario en los pacientes en prevencin secundaria se efectu slo a efectos comparativos del
riesgo primario o bsico de dichos pacientes y carece de valor predictivo demostrado o reconocido.

Anlisis estadstico
Se realizaron comparaciones entre los pacientes diabticos y los no diabticos y entre los valores iniciales
y los finales. Las variables cuantitativas se presentan
como medias (desviacin estndar) y las variables
cualitativas como porcentajes. Se utilizaron el test de
la 2 para comparar los porcentajes entre diabticos y
no diabticos y la prueba de la t de Student para analizar las diferencias entre datos cuantitativos. La prevalencia de DM en cada comunidad autnoma y el
riesgo basal de enfermedad cardiovascular se compararon con los resultados globales de Espaa a partir
de un anlisis de la variancia (ANOVA). Los cambios
observados de las distintas variables en cada grupo,
desde el comienzo al final del estudio, se analizaron
mediante un anlisis de la covariancia (ANCOVA). Se
consideraron diferencias estadsticamente significativas cuando el valor de p era inferior a 0,05. Para el
anlisis estadstico se utiliz el procedimiento PROC
GLM del paquete estadstico SAS versin 8.2.

Resultados
Datos basales. Visita inicial
Un 29% de la poblacin estudiada tenan
DM. En la tabla 1 se presentan los datos
basales de la prevalencia estimada en las
distintas CC.AA. segn la prevencin sea
primaria o secundaria y segn el sexo. La
DM fue ms frecuente en la mujer tanto
en prevencin primaria como en secundaria (p < 0,05), y en esta ltima ms que
en la primaria en los 2 sexos (p < 0,05).
En algunas CC.AA. como Andaluca, Extremadura, Murcia y la Comunidad Valenciana su frecuencia fue significativamente superior a la media en uno u otro
sexo, mientras que en Madrid y el Pas
Vasco fue inferior (p < 0,05).
En la tabla 2 se presentan datos basales
de factores de riesgo, afectacin de rganos diana, antecedentes familiares y riesgo coronario de pacientes diabticos en
comparacin con los no diabticos segn
el tipo de prevencin en el que se encontraban. Los hipertensos diabticos tienen
ms edad que los no diabticos; estas diferencias son mayores en varones y en
prevencin primaria. El ndice de masa
corporal (IMC) es mayor en las mujeres
diabticas, tanto en prevencin primaria
como en secundaria; en varones slo los
que estn en prevencin secundaria tienen un IMC ligeramente superior al de
los no diabticos. Los diabticos hipertensos, aunque mal controlados, siguen
tratamiento hipotensor con ms frecuencia que los no diabticos, sobre todo los
que se hallan en prevencin primaria; sin
embargo, este hecho no se ve reflejado
en las cifras promedio de la presin arterial sistlica y muy poco en la diastlica.
El colesterol total y la fraccin LDL en general son similares en diabticos y no
diabticos; nicamente las mujeres diabticas en prevencin primaria presentan
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COSN AGUILAR J ET AL. RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL EN ESPAA. ESTUDIO CORONARIA

TABLA 1
Prevalencia de diabetes mellitus en las distintas comunidades autnomas segn el tipo de prevencin y el sexo
Prevencin primaria
Mujeres

Espaa
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
La Rioja
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco

Diabticos (%)

1.950
338
60
43
43
104
20
88
115
326
194
71
157
33
179
60
23
96

26,6
28,4
28,3
25,6
27,9
36,5
5,0
26,1
23,5
33,1
38,1
25,4
23,6
24,2
19,0
41,7
26,1
19,8

Prevencin secundaria
Varones

p*

< 0,05

< 0,05
< 0,05
< 0,05

Diabticos (%)

1.930
333
69
35
49
111
25
64
125
345
207
55
127
33
193
54
15
90

19,7
22,5
17,4
17,1
32,7
25,2
12,0
18,8
13,6
18,6
22,7
30,9
19,7
12,1
14,5
18,5
20,0
17,8

Mujeres
p*

< 0,05

< 0,05
< 0,05

Diabticos (%)

1.159
218
37
32
26
55
13
52
80
184
138
44
86
10
100
36
13
35

37,9
41,7
43,2
28,1
38,5
34,5
30,8
42,3
36,3
39,1
39,9
56,8
38,4
20,0
44,0
44,4
46,2
20,0

Varones
p*

< 0,05

< 0,05

p*

Diabticos (%)

1.321
260
31
36
20
56
16
43
100
225
146
50
98
10
136
43
17
34

29,5
38,1
32,3
22,2
30,0
37,5
18,8
34,9
25,0
33,8
22,6
22,0
28,6
40,0
27,2
23,3
47,1
17,6

< 0,05

< 0,05

Significacin estadstica respecto a la media global de Espaa.

TABLA 2
Factores de riesgo en prevencin primaria y secundaria segn el sexo y la presencia de diabetes mellitus
Mujeres

Varones

Sin diabetes

Diabetes mellitus

Sin diabetes

Diabetes mellitus

Prevencin primaria
Edad (aos)
IMC (kg/m2)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Frecuencia cardaca (lat/min)
Colesterol total (mg/dl)
cLDL (mg/dl)
cHDL (mg/dl)
Triglicridos (mg/dl)
Fumadores
HVI
Antecedentes familiares de ECV
Lesin de rganos diana
Nuevo diagnstico
Riesgo ECV a 10 aos
Riesgo calibrado REGICOR

63,2 (11,8)
28,5 (4,4)
163,4 (13,3)
95,4 (8,8)
77,7 (9,1)
238,0 (38,4)
157,1 (36,1)
53,5 (13,7)
141,0 (58,1)
19,1%
10,3%
43,5%
14,0%
53,7%
12,3 (6,4)
5,2 (2,8)

64,3 (9,9)
29,6 (4,6)
162,4 (14,0)
93,5 (9,0)
77,6 (8,3)
232,8 (36,9)
152,0 (35,0)
50,0 (12,1)
157,6 (66,2)
16,4%
11,8%
34,4%
19,8%
37,8%
22,9 (9,8)
10,1 (4,7)

0,0445
< 0,0001
0,1016
< 0,0001
0,7727
0,0062
0,0065
< 0,0001
< 0,0001
0,1560
0,3209
0,0045
0,0012
< 0,0001
<0,0001
<0,0001

59,1 (11,3)
28,3 (3,5)
161,7 (12,0)
96,6 (7,5)
77,2 (9,0)
236,4 (38,1)
158,0 (34,4)
48,2 (12,0)
157,8 (68,8)
58,5%
12,4%
39,9%
15,9%
59,6%
27,8 (14,8)
10,3 (6,9)

61,3 (10,6)
28,5 (3,7)
162,9 (13,2)
95,6 (9,4)
78,1 (9,4)
234,7 (40,2)
155,8 (35,9)
47,4 (12,0)
165,2 (75,2)
49,7%
15,5%
40,1%
20,7%
48,9%
39,9 (17,0)
15,7 (8,5)

0,0005
0,3877
0,0796
0,0223
0,0904
0,4091
0,2734
0,2171
0,0602
0,0016
0,1039
0,9564
0,0235
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001

Prevencin secundaria
Edad (aos)
IMC (kg/m2)
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
Frecuencia cardaca (lat/min)
Colesterol total (mg/dl)
cLDL (mg/dl)
cHDL (mg/dl)
Triglicridos (mg/dl)
Fumadores
HVI
Antecedentes familiares de ECV
Cardiopata isqumica
Lesin de rganos diana
Nuevo diagnstico
Riesgo ECV a 10 aos
Riesgo calibrado REGICOR

68,3 (11,2)
28,7 (4,5)
163,1 (13,4)
94,5 (8,5)
77,7 (9,5)
238,1 (40)
157,5 (36,6)
51,4 (14,2)
150,9 (67,4)
11,0%
35,2%
46,1%
36,0%
53,5%
24,6%
12,7 (6,9)
5,4 (10,0)

68,5 (9,9)
30,1 (4,7)
162,9 (14,4)
93,9 (8,5)
77,4 (10,0)
237,3 (42,3)
155,0 (36,6)
49,4 (12,2)
168,2 (70,8)
14,3%
38,5%
47,4%
30,7%
67,6%
18,8%
22,6 (10,1)
10,0 (4,9)

0,7505
< 0,0001
0,8261
0,2065
0,6265
0,7335
0,2603
0,0186
< 0,0001
0,0882
0,2420
0,7388
0,0580
< 0,0001
0,0187
< 0,0001
< 0,0001

64,6 (10,6)
28,0 (3,6)
161,5 (13,3)
95,2 (8,2)
76,5 (9,8)
233,4 (41,3)
155,6 (36,6)
47,4 (12,4)
154,8 (63,1)
47,3%
38,9%
47,7%
57,1%
57,8%
28,6%
32,6 (16,5)
12,4 (8,0)

66,0 (10,0)
28,5 (3,8)
160,9 (12,9)
94,0 (8,1)
77,0 (9,8)
233,8 (42,0)
153,8 (38,3)
47,0 (12,8)
169,6 (71,5)
43,5%
47,1%
40,8%
50,5%
72,2%
21,4%
45,4 (17,3)
18,5 (9,4)

0,0321
0,0068
0,4465
0,0126
0,3750
0,8679
0,4090
0,5670
0,0002
0,1968
0,0045
0,0706
0,0236
< 0,0001
0,0060
< 0,0001
< 0,0001

Los datos se expresan como media (desviacin estndar) o como porcentaje. IMC: ndice de masa corporal; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; cLDL: colesterol unido
a lipoprotenas de baja densidad; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ECV: enfermedad cardiovascular.

unos valores promedio ligeramente inferiores. Las mujeres diabticas tienen la

fraccin cHDL significativamente inferior
a las no diabticas tanto en prevencin
primaria como secundaria, diferencias
que no se dan en los varones diabticos.
Los triglicridos estn significativamente
elevados en los diabticos de ambos sexos y en cualquiera de los 2 tipos de pre-

128

Med Clin (Barc). 2006;127(4):126-32

vencin. Slo los varones diabticos en

prevencin primaria presentan una menor prevalencia de fumadores. Existe una
tendencia en todas las circunstancias
consideradas a presentar mayor porcentaje de hipertrofia ventricular izquierda en
los pacientes diabticos, alcanzando nivel de significacin en los varones en
prevencin secundaria y tambin cuando

comparamos las prevalencias globales

(un 28,3% en diabticos frente a un
21,3% en no diabticos; p < 0,0001). La
afectacin de rganos diana es significativamente mayor en los diabticos en
cualquiera de las condiciones estudiadas
y en el conjunto de individuos (el 47,8
frente al 35,6%; p < 0,0001), y es mxima
en varones en prevencin secundaria.

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COSN AGUILAR J ET AL. RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL EN ESPAA. ESTUDIO CORONARIA

Riesgo cardiovascular basal

TABLA 3

El riesgo calculado de enfermedad coronaria a los 10 aos es, en todas las circunstancias, significativamente mayor en
los pacientes diabticos que en los no
diabticos. En la mujer es casi el doble;
en el varn el riesgo coronario es mucho
mayor que en la mujer y se incrementa
con la DM y todava vuelve a incrementarse en los pacientes diabticos en prevencin secundaria, hasta alcanzar cifras
del 18,5% (riesgo calibrado REGICOR) y
del 45,4% en cifras no corregidas (segn
Framingham) (tabla 2). En la tabla 3 se
puede apreciar la distribucin del RCV
corregido para poblacin espaola21 en
prevencin primaria y secundaria (en
este ltimo caso, slo a efectos comparativos, como un ndice del riesgo previo a
la aparicin de la enfermedad) en las distintas CC.AA. La DM significa en casi todas ellas y en los 2 sexos un riesgo prximo al doble del que tiene la poblacin no
diabtica.

Riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 aos segn la frmula calibrada

de REGICOR
Mujeres
Sin diabetes mellitus
Riesgo (%)

Comparacin entre la visita inicial y la final

En la tabla 4 se comparan los valores
promedio de los factores de riesgo en situacin basal y tras el ao de seguimiento, as como los cambios producidos en
los valores de riesgo coronario calculado
segn Framingham y segn REGICOR.
El tratamiento de la presin arterial produjo
descensos significativos (p < 0,0001) tanto
en la presin sistlica como en la diastlica
muy similares en diabticos y no diabticos, y se alcanz valores promedio de
136,1/80,2 y 135,6/80,0 mmHg en diabticos y no diabticos, respectivamente. Estos descensos significaron el control de la
hipertensin slo en un 20,2% de los diabticos y en un 45,9% de los no diabticos
(p < 0,0001). En ambos grupos hubo un
mejor control de la presin arterial diastlica
(en el 68,9% de los diabticos y en el 79,9%
de los no diabticos) que de la sistlica.
Al inicio del estudio un 82,6% de los diabticos y un 84,3% de los no diabticos
presentaban valores elevados de colesterol total. Los valores promedio de colesterol total (234,6 frente a 237,6 mg/dl; p <
0,0063), de colesterol LDL (154,0 frente
a 158,3 mg/dl; p < 0,0001) y de cHDL
(48,7 frente a 49,9 mg/dl; p < 0,0009)
eran ms bajos en los pacientes diabticos que en los no diabticos. Los triglicridos eran significativamente ms elevados en los pacientes diabticos (164,3
frente a 152,0 mg/dl; p < 0,001); presentaban valores elevados de triglicridos un
25,8% de los diabticos frente a un 19%
de los no diabticos (p < 0,0001). Al final
del perodo de seguimiento los cambios
en el colesterol y en las fracciones del colesterol fueron similares en diabticos y
no diabticos. Slo el 30,9% de los diabticos alcanz un buen control del co-

Prevencin primaria
Espaa
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
La Rioja
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco

5,1
6,0
5,1
5,6
5,1
4,5
4,3
5,5
5,2
4,8
5,8
4,6
4,9
3,9
5,2
5,8
4,9
4,8

Prevencin primaria
Espaa
Andaluca
Aragn
Asturias
Baleares
Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y Len
Catalua
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
La Rioja
Madrid
Murcia
Navarra
Pas Vasco

5,2
5,7
4,9
7,8
3,8
5,7
3,2
5,3
5,2
5,5
5,7
4,6
4,7
5,8
5,3
5,1
4,9
5,0

p*

< 0,05

< 0,05
< 0,05
< 0,05

< 0,05
< 0,05
< 0,05

Varones
Diabetes mellitus

Riesgo (%)

p*

Sin diabetes mellitus

Riesgo (%)

9,8
9,7
9,9
9,1
9,3
11,2
10,7
9,7
10,6
10,2
10,2
10,5
8,6
8,1
10,3
9,5
11,1
8,1

10,1
10,5
9,4
10,7
10,5
11,7
8,5
9,7
10,0
10,1
11,4
10,4
8,6
8,8
11,1
10,2
10,2
9,6

9,8
10,4
7,2
10,8
9,0
10,7
8,3
9,3
10,0
9,9
11,0
9,3
9,9
10,5
10,6
11,2
8,7
10,6

12,0
12,8
10,6
13,7
12,0
12,6
11,2
9,5
13,6
12,2
13,2
12,2
11,5
9,0
12,7
10,8
13,6
12,9

< 0,05

p*

< 0,05

< 0,05
< 0,05
< 0,05

< 0,05

Diabetes mellitus
Riesgo (%)

14,6
15,7
14,5
8,5
11,9
15,5
12,4
19,1
16,3
16,6
16,0
13,7
15,1
14,4
17,8
14,1
13,3
13,3
18,9
18,7
17,0
18,1
17,0
19,7
25,2
15,8
16,5
18,5
19,8
17,9
16,7
20,4
18,7
22,5
10,6
27,4

p*

< 0,05
< 0,05

< 0,05
< 0,05

Significacin estadstica respecto a la media global de Espaa.

lesterol total; este porcentaje fue incluso

inferior para el colesterol LDL (25,1%),
mientras que un 95% de los diabticos y
un 96,1% de los no diabticos alcanzaron un buen control del cHDL. El descenso de las cifras promedio de los triglicridos fue significativamente mayor en los
no diabticos, de modo que alcanzaron
buen control un 87,6% de los diabticos
y un 90,6% de los no diabticos.
La mayora de los pacientes diabticos no
fumaba, aunque el 30,1% (frente al 36,7%
de no diabticos; p < 0,0001) de estos pacientes de elevado RCV eran fumadores. Al
final del estudio los diabticos haban dejado de fumar con mayor frecuencia, de forma que slo el 19,9% de ellos continuaba
fumando (en comparacin con el 32,1%
en no diabticos; p < 0,0001).
Al final del seguimiento el RCV corregido
para poblacin espaola21 diabtica en
prevencin primaria fue del 7,2%, con
una reduccin significativa de 5,3 puntos
porcentuales (p < 0,0001) sobre el riesgo
inicial (12,5%). Esta reduccin fue casi el
doble que la diferencia observada en los
pacientes no diabticos (reduccin de
2,8 puntos porcentuales; p < 0,0001).

En la tabla 5 se muestra el tratamiento

antihipertensivo de los pacientes en el
momento de su inclusin en el estudio y
en las visitas siguientes. Como puede observarse en dicha tabla, los pacientes
diabticos tomaron ms medicaciones
concomitantes antihipertensivas que los
no diabticos (p < 0,0001).
Discusin
En nuestro trabajo se observa que los pacientes con hipertensin arterial y DM
tipo 2 en Espaa tienen un elevado RCV,
no slo por la propia DM, sino por un inadecuado control de los factores de RCV
asociados. Adems, hemos podido comprobar que tras un ao de tratamiento se
produce una reduccin significativa, aunque no suficiente, del RCV global.
La frecuencia de la DM en la muestra es
muy alta (29%), pero similar a la descrita
en otros estudios de poblacin hipertensa
en atencin primaria (30,4%)22 y mucho
ms alta que en la poblacin general. La
DM es ms frecuente en la mujer, tanto en
prevencin primaria como secundaria, hecho habitual tambin en todas las CC.AA. y
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COSN AGUILAR J ET AL. RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL EN ESPAA. ESTUDIO CORONARIA

TABLA 4
Cambios observados entre el inicio del estudio y al final del seguimiento
Basal
Sin DM

Tabaco
Cambio
p frente a basal

36,70%

DM

30,10%

PAS (mmHg)
Cambio
p frente a basal

162,5 (13,0)

162,4 (13,8)

PAD (mmHg)
Cambio
p frente a basal

95,7 (8,5)

94,2 (8,9)

12 meses
p

< 0,0001

0,9885

< 0,0001

Control HTA
p frente a basal

Sin DM

DM

32,10%
4,20%
< 0,0001

19,90%
11,30%
< 0,0001

< 0,0001

135,6 (11,4)
26,9
< 0,0001

136,1 (12,3)
26,4
< 0,0001

0,0974

80,9 (7,7)
14,5
< 0,0001

80,2 (7,8)
14,8
< 0,0001

0,1119

45,90%
< 0,0001

20,20%
< 0,0001

< 0,0001

Control PAS
Cambio
p frente a basal

0,90%

0,30%

0,0043

49,00%
48,10%
< 0,0001

21,80%
21,10%
< 0,0001

< 0,0001

Control PAD
Cambio
p frente a basal

10,10%

10,90%

0,3209

79,90%
69,60%
< 0,0001

68,90%
58,50%
< 0,0001

< 0,0001

Presin pulso
Cambio
p frente a basal

66,8 (13,7)

68,3 (14,6)

54,7 (10,7)
12,4
< 0,0001

55,9 (11,5)
11,5
< 0,0001

0,0022

Frecuencia cardaca (lat/min)

Cambio
p frente a basal

77,1 (9,3)

77,6 (9,2)

0,1136

74,6 (7,9)
2,6
< 0,0001

74,0 (7,9)
2,5
< 0,0001

0,3689

237,6 (39,9)

234,7 (39,1)

0,0071

215,1 (31,5)
21,9
< 0,0001

213,0 (32,1)
23
< 0,0001

0,1676

0,09

28,00%
12,10%
< 0,0001

30,90%
14,20%
< 0,0001

0,0647

135,8 (28,8)
21,6
< 0,0001

133,2 (29,5)
22,9
< 0,0001

0,1065

Colesterol total (mg/dl)

Cambio
p frente a basal
Control colesterol total
Cambio
p frente a basal
cLDL (mg/dl)
Cambio
p frente a basal

15,70%

158,3 (36,4)

17,40%

154,0 (35,6)

< 0,0001

< 0,0001

Control cLDL
Cambio
p frente a basal

14,20%

14,10%

0,8566

27,40%
13,20%
< 0,0001

25,10%
11,00%
< 0,0001

0,0562

cHDL (mg/dl)
Cambio
p frente a basal

49,9 (13,1)

48,7 (12,6)

0,0012

53,2 (12,8)
3,50%
< 0,0001

52,2 (12,3)
3,10%
< 0,0001

0,1711

Control cHDL
Cambio
p frente a basal

89,90%

89,30%

0,3999

96,10%
6,30%
< 0,0001

95,00%
5,40%
< 0,0001

0,0891

< 0,0001

136,8 (51,9)
17,3
< 0,0001

142,1 (52,5)
16,8
< 0,0001

0,6456

0,1627

Triglicridos (mg/dl)
Cambio
p frente a basal

151,9 (67,3)

164,3 (70,4)

Control triglicridos
Cambio
p frente a basal

81,00%

74,20%

< 0,0001

90,60%
11,00%
< 0,0001

87,60%
9,90%
< 0,0001

RCV en prevencin primaria

Cambio
p frente a basal

20,2 (13,7)

29,8 (15,5)

< 0,0001

13,5 (10,5)
6,7
< 0,0001

18,3 (11,3)
11,6
< 0,0001

< 0,0001

RCV en prevencin secundaria

Cambio
p frente a basal

23,9 (16,3)

33,3 (17,7)

< 0,0001

16,0 (12,7)
8
< 0,0001

21,4 (14,2)
11,9
< 0,0001

< 0,0001

7,9 (6,0)

12,5 (7,2)

< 0,0001

5,1 (4,2)
2,8
< 0,0001

7,2 (4,6)
5,3
< 0,0001

< 0,0001

9,5 (7,3)

14,1 (8,5)

< 0,0001

6,1 (5,4)
3,5
< 0,0001

8,4 (6,0)
5,6
< 0,0001

< 0,0001

Riesgo calibrado prevencin primaria

REGICOR
Cambio
p frente a basal
Riesgo calibrado prevencin secundaria
REGICOR
Cambio
p frente a basal

Los valores se expresan como media (desviacin estndar) o como porcentaje. DM: diabetes mellitus; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; HTA: hipertensin arterial;
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; RCV: riesgo cardiovascular.

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COSN AGUILAR J ET AL. RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL EN ESPAA. ESTUDIO CORONARIA

publicaciones, salvo escasas excepciones.

La prevalencia es mayor en aquellas
CC.AA. en que el riesgo coronario y la morbimortalidad por cardiopata isqumica se
han demostrado significativamente ms
frecuentes19. Esta asociacin nos ha permitido afirmar que la distinta prevalencia
de la DM es tal vez una de las causas ms
importantes de las diferencias norte-sur en
el RCV en Espaa19.
La asociacin tambin indica que la DM
implica un elevado RCV. Se considera
que la hiperglucemia en ayunas, la DM
referida y la elevacin de triglicridos son
factores de riesgo para cardiopata isqumica en ambos sexos, pero ms para la
mujer23. Se estima que los diabticos tienen un RCV de 2 a 4 veces superior al de
los no diabticos, tienen ms grave y difusa la enfermedad aterosclertica y, aun
con los avances teraputicos, la mortalidad es el doble. Para la mujer el pronstico an es peor; en ellas la DM desciende
la edad de tener el primer infarto y se produce afectacin coronaria precoz24. Los
diabticos tienen incrementada la frecuencia de isquemia silente, disfuncin
ventricular izquierda sistlica y diastlica,
neuropata autonmica, reestenosis de
cualquiera de los tipos de angio-stent y
necesidad de ciruga25. En la poblacin
estudiada en prevencin primaria la DM
supuso en la mujer un riesgo corregido
superior al 10,1%, el doble que en las no
diabticas (que ya era una poblacin con
riesgo incrementado), y en los varones
lleg casi al 16% (que en riesgo sin corregir era del 40%). En prevencin secundaria el riesgo que se ha calculado no
tiene en cuenta el incremento de riesgo
que supone tener la enfermedad y en realidad se ha calculado a efectos comparativos. En este sentido, se podra suponer que este riesgo bsico disminuira
con el diagnstico y la aplicacin de medidas teraputicas y correctoras; sin embargo, el RCV final no disminuye en la
mujer e incluso se incrementa todava
ms en el varn.
En la poblacin estudiada el RCV est incrementado no slo por la diabetes, sino
que adems otros factores de riesgo tienen una mayor representacin; el IMC es
mayor, el cHDL es ms bajo, el valor de
triglicridos es ms alto y la afectacin renal es ms frecuente. Todo ello no queda
compensado por el escaso menor porcentaje de fumadores, ni por el mayor nmero de pacientes con tratamiento (insuficiente) de la hipertensin. La asociacin
de estos factores con la DM y con la hipertensin es un hecho repetidamente
constatado. El problema es mucho ms
grave en las mujeres, en quienes la importancia de estos factores de riesgo asociados es mayor que en los varones y a
las que la DM afecta de un modo diferente26. En los varones la enfermedad coro-

TABLA 5
Medicaciones antihipertensivas asociadas durante el estudio
No diabticos

Monoterapia
1
2
3

Diabticos

Mes 0

Mes 2

Mes 6

Mes 0

Mes 2

Mes 6

63,4%
26,5%
8,6%
1,5%

60,2%
28,3%
9,5%
2,0%

57,5%
29,8%
10,2%
2,5%

51,0%
35,0%
10,3%
3,6%

47,8%
36,6%
11,5%
4,2%

44,8%
37,5%
12,7%
5,0%

naria se asocia a mayor riesgo de muerte

de origen coronario que la diabetes y en
la mujer sta se asocia a mayor riesgo de
muerte que la enfermedad coronaria27. La
mortalidad cardaca se incrementa en el
varn en relacin con la hiperinsulinemia,
pero no en la mujer. El valor predictivo de
la hiperinsulinemia depende de la obesidad, del valor de cHDL, triglicridos e insulinemia28.
La hiperglucemia per se no explica el exceso de riesgo en los diabticos23. Por
tanto, se hace necesario un control estricto de los factores de RCV asociados
con criterios de control de prevencin secundaria20,29. El tratamiento intensivo de
la hipertensin en los pacientes diabticos reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares15,16. El estudio
ABCD, un estudio prospectivo de intervencin, demostr que en la poblacin
hipertensa el control estricto de la presin arterial mediante inhibidores de la
enzima de conversin de la angiotensina
produca una reduccin de las complicaciones cardiovasculares30. La presin arterial debe controlarse adecuadamente,
con un objetivo de alcanzar una presin
arterial sistlica inferior a 135 mmHg y
una presin arterial diastlica menor de
85 mmHg; en presencia de insuficiencia
renal, microalbuminuria o nefropata, se
ha recomendado un objetivo de 120/80
mmHg31. Adems, la reduccin del colesterol LDL utilizando estatinas ha demostrado disminuir de forma significativa
la mortalidad de los pacientes con DM
tipo 2; en un anlisis de subgrupos del
estudio 4S se observ una reduccin absoluta del 19% en el riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes
diabticos con colesterol elevado que tomaron estatinas durante 5,4 aos para
prevencin secundaria. Los pacientes
diabticos incluidos en el estudio HPS tuvieron una reduccin significativa de la
mortalidad total y morbilidad cardiovascular despus de 5 aos de tratamiento
con simvastatina32. En el estudio CARDS
la reduccin del riesgo de ictus se alcanz con atorvastatina en pacientes hipertensos que no presentaban cifras elevadas de colesterol LDL33. Adems, Gaede
et al13 han demostrado recientemente
que una intervencin agresiva y multifactorial en pacientes con DM tipo 2 puede
reducir el RCV y las complicaciones microvasculares en alrededor de un 50%.

A pesar de estos hallazgos, la mayora de

los pacientes con DM tipo 2 no alcanzan
los objetivos teraputicos. En un estudio
poblacional britnico en 970 individuos
diabticos se observ que un tercio de los
pacientes hipertensos no reciba ningn
frmaco antihipertensivo, ms de la mitad
de los hipertensos tratados no tena la
presin arterial controlada, el 27% eran
obesos y el 19% eran fumadores34. En
otro estudio de 2.113 pacientes diabticos, slo el 0,8% alcanz los objetivos en
los 6 parmetros recomendados por el
consenso europeo; el 41% tena controlados nicamente los valores de hemoglobina glucosilada y slo el 44% tena un
control razonable de la presin arterial35.
Datos similares se han comunicado en
Espaa en diabticos con enfermedad coronaria36 y en pacientes de RCV alto y
muy alto37, pero no existe informacin disponible sobre la evaluacin del RCV global y sus modificaciones con el tratamiento. En nuestro estudio la modificacin de
los factores asociados en los diabticos
ha resultado decepcionante: un 20% ha
seguido fumando, el 80% ha continuado
con la presin arterial por encima de los
objetivos recomendados y el 69% segua
con los lpidos plasmticos no controlados
y tras el primer episodio cardiovascular ha
seguido sin corregir los factores de riesgo.
Entre las limitaciones del estudio est el
hecho de que los pacientes incluidos
proceden de las consultas de atencin
primaria, no han sido recogidos de forma
aleatoria y ha habido prdidas en el seguimiento, extremos que pueden limitar
la extrapolacin de alguno de estos datos
a todos los pacientes hipertensos y diabticos de Espaa. Por otro lado, el nmero de pacientes y de mdicos involucrados es bastante elevado y los mtodos
de diagnstico y seguimiento son muy
prximos a los reales, con lo que podemos estar seguros de que los pacientes
hipertensos diabticos de este estudio se
parecen mucho a los que se atienden habitualmente.
El clculo del riesgo siguiendo las ecuaciones de Framingham no estima adecuadamente el riesgo real en diversas poblaciones europeas38-42 e incluso, en ciertas
circunstancias, tampoco en la propia poblacin de Framingham43. Se han ofrecido en este trabajo los datos corregidos
para poblacin espaola segn una de
las propuestas publicadas21,44. En ocasioMed Clin (Barc). 2006;127(4):126-32

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COSN AGUILAR J ET AL. RIESGO CARDIOVASCULAR EN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN ARTERIAL EN ESPAA. ESTUDIO CORONARIA

nes tambin se dan los no corregidos, lo

que permite al lector comparar ambas
valoraciones.
No hemos calculado el riesgo de mortalidad cardiovascular. El proyecto SCORE45-47
permite establecer posibilidades de muerte cardaca y muerte vascular no cardaca
en poblaciones de mayor y de menor riesgo, a partir del anlisis de los factores de
riesgo y la mortalidad de cohortes europeas. El proyecto SCORE reconoce que dichos riesgos aumentan en presencia de
DM, pero no ha podido establecer un valor
concreto para la variable DM, por lo que
su utilizacin en colectivos no permite establecer el impacto real que sobre el riesgo de muerte cardiovascular pueda tener
la mayor o menor prevalencia de dicha
enfermedad45.
En resumen, hemos podido constatar que
los pacientes diabticos de nuestro estudio
tienen un RCV incrementado, no slo por
la DM, sino por la mayor presencia de
otros factores de riesgo. No estn recibiendo un tratamiento y una prevencin adecuados. De cualquier modo, la escasa actuacin preventiva realizada ha permitido
que descendiera de forma significativa el
RCV, sobre todo en las mujeres, por lo que
cabe esperar que si las medidas preventivas se aplicaran mejor se produciran reducciones importantes en la morbimortalidad de los pacientes diabticos.
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