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INTRODUO
O presente captulo tem por finalidade sistematizar a metodologia empregada na avaliao da vitalidade ovular de primeiro trimestre, para que desta forma tenhamos informaes preditivas acerca do prognstico da gestao de primeiro trimestre.
O aborto espontneo, de maneira geral, ocorre em 10 a 25% das gestaes clinicamente
diagnosticadas. Todo o esforo no sentido de se avaliar a vitalidade ovular, isto , do
embrio, parece-nos justificado, visto que em muitas ocasies o preciso conhecimento
do prognstico gestacional se torna necessrio.
A despeito de vrias crticas relacionadas nomenclatura do Perfil Biofsico do Embrio
(PBE), visto que a partir de 10 semanas, segundo vrios autores, o embrio passa a ser chamado de feto; continuamos a utiliz-la, pois alm de ser nome j consagrado, tendo
logrado boa aceitao entre os colegas, nos transmite a clara inteno que a de se
avaliar a vitalidade ovular da gestao de primeiro trimestre.
A ultra-sonografia tem sido utilizada para a avaliao das gestaes de primeiro
trimestre com bons resultados. Mais recentemente, com a introduo da via
transvaginal, ganhamos muito em termos de precocidade e acurcia diagnstica,
tornando-se portanto a via de rotina no estudo de gestaes do primeiro trimestre.
Com o advento do Doppler colorido acoplado via transvaginal, finalmente nos foi
possvel fechar o ciclo propedutico morfolgico-funcional, na avaliao da gestao no primeiro trimestre.
O PBE pretende assessorar a vitalidade ovular da gestao no primeiro trimestre, por
meio da avaliao de variveis biofsicas, carecendo para a sua realizao de dois
procedimentos no-invasivos: a Ultra-Sonografia Transvaginal (USTV) e o Doppler
Colorido Transvaginal (DCV).
O PBE dever ser realizado entre 5 e 13 semanas de gestao, por meio da USTV
e DCV.
A partir do estudo conjunto das variveis ultra-sonogrficas e dopplerfluxomtricas,
que teremos condies de avaliar o prognstico gestacional (vitalidade ovular) de forma
qualitativa (Quadro 31-1).
Quadro 31-1. Variveis ultra-sonogrficas e dopplerfluxomtricas do perfil biofsico do embrio
(PBE)
Variveis ultra-sonogrficas
Variveis dopplerfluxomtricas
Crescimento ovular
Batimentos cardioembrionrios
Movimento embrionrio
Vescula vitelina
VARIVEIS ULTRA-SONOGRFICAS
A ultra-sonografia tem sido utilizada na rotina do primeiro trimestre para a avaliao da
vitalidade embrionria, confirmao da idade gestacional, diagnstico da prenhez
ectpica e anomalias embrionrias maiores. A introduo da via transvaginal, com
sondas de alta freqncia, permitiu estudo mais preciso e precoce da gestao do primeiro trimestre, assim como ampliao de sua utilizao no estudo da embrioanatomia
ultra-sonogrfica e no rastreamento de marcadores biofsicos de risco para aneuploidias
fetais. Sabemos que as anomalias cromossmicas so responsveis por
aproximadamente 50% a 60% das perdas gestacionais no primeiro trimestre.
Implantao.
Forma.
Contedo.
Contorno.
Tamanho.
pobre prognstico gestacional, com ndices de abortamento espontneo superiores a 80%.1 Por outro lado, a presena de SG de tamanho, e/ou crescimento normais,
com batimento cardioembrionrio presente, em gestaes de 6 a 9 semanas, se
associam a bom prognstico gestacional, com ndices de abortamento espontneo
inferiores a 2% (Fig. 31-1).
Importante salientar, se pela USTV no podemos identificar o embrio em SG com
dimetro mdio maior do que 20 mm, isto um sinal de pssimo prognstico
gestacional, podendo tratar-se de ovo anembrionado (ver Captulo 6).
interviloso. Por outro lado, as arterolas do sistema viloso (fetal) tambm apresentam
estas modificaes, que culminam com a diminuio de suas resistncias, visando a uma
melhoria no processo de trocas, para atender uma demanda crescente de nutrientes
para o concepto.
Uma perfeita invaso trofoblstica ovular na decdua basal materna, seguida
de adequada adaptao circulatria, fundamental para uma perfeita oxigenao e nutrio embrionria, observada nos casos de bom prognstico
gestacional.
A anlise dopplervelocimtrica com o DCV, do fluxo sanguneo retroplacentrio
(peritrofoblstico), nos permite uma anlise precisa destes fenmenos.4
Em condies normais, portanto de bom prognstico gestacional, observaremos (Fig.
31-6):
Recentes estudos realizados na The Fetal Medicine Foundation por Nicolaides KH et al,
sugerem que a presena de regurgitao da vlvula tricspide fetal se correlaciona com
o aumento de risco de aneuploidia, notadamente a Sndrome de Down. A avaliao da
competncia valvular tricspide, dever ser realizada por pessoal treinado, em
gestaes de 12 a 13 semanas, valendo-se do Doppler-colorido.
A presena de fluxo normal na vlvula tricspide em princpio reduziria o risco de
aneuploidia fetal, por outro lado, sinais de insuficincia valvular, aumentariam o risco
de aneuploidia fetal, portanto de abortamento.
CONCLUSO
Com a moderna propedutica disponvel nos dias atuais, a sistematizao do estudo da
vitalidade da gestao no primeiro trimestre se torna imperiosa. A realizao rotineira do
PBE j nos auxilia no acompanhamento das gestaes iniciais. Com o constante
desenvolvimento de novas tecnologias, cada vez mais iremos incorporar novas variveis
ao PBE, visando ao seu contnuo aprimoramento e portanto sua capacidade de nos
auxiliar em nossa rotina diria.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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FIGURAS
Fig. 31-1. Crescimento ovular normal em gestao de 8 semanas. SG de contorno regular, de implantao tpica e sem reas de descolamento retroplacentrio. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de
Janeiro.)
Fig. 31-2. Avaliao do ndice do saco gestacional. (Modificado de Arnaud-Fonseca, A L, et al., 1996). d1
= Dimetro transversal do SG; d2 = dimetro longitudinal do SG; dm = dimetro mdio do SG (dm (d1 +
d2)/2 ).
Fig. 31-3. Gestao normal de 6 semanas. Vescula vitelina (SV) normal de contorno regular e contedo
homogneo. (Cortesia da USB Ipanema Rio de Janeiro).
E = Embrio, C = corao; EIV = fluxo do trofoblasto.
Fig. 31-4. Esquema ilustrativo da translucncia nucal. Iconografia do Centro de Medicina Fetal do Rio de
Janeiro.
Fig. 31-5. Gestao de 12 semanas. Medida da TN. Observa-se TN anormal, medindo 5 mm de
espessura. Na medida da TN, devemos tomar cuidado para no nos confundirmos com o mnio, que por
vezes pode estar prximo nuca fetal, sendo causa de erro de mensurao. Cortesia da Clnica USB
Ipanema Rio de Janeiro.
Fig. 31-6. Gestao de primeiro trimestre. DCV normal. Observamos aumento da vascularizao
retroplacentria ao mapeamento colorido de fluxo. Espectro vascular mostrando diminuio da
impedncia vascular (IR = 0,47). (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-7. Gestao de 12 semanas. Espectro de onda da artria uterina normal. Observam-se ndice de
pulsatilidade normal e distole cheia. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-8. Gestao de 10 semanas. Avaliao do corpo lteo gravdico com o DCV. Observamos anel
vascular perifrico com fluxo de baixa resistncia (IR = 0,47) compatvel com corpo lteo funcionante.
(Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-9. Artria umbilical com distole reversa em gestao de primeiro trimestre. (Cortesia da Clnica
USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-10. Espetro do Doppler de ducto venoso normal (onda A positiva). S = Sstole ventricular; D =
distole ventricular; A = contrao atrial. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio de Janeiro.)
Fig. 31-11. Doppler anormal do ducto venoso. Onda a reversa. (Cortesia da Clnica USB Ipanema Rio
de Janeiro.)