Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Date de identitate
Motivele
internrii
Profilul
pacientului
Perceperea strii
de sntate
Istoricul bolii
redobndi sntatea.
Doamnul E.N., afirm c are un apetit crescut, mnnc bine
de 5 ori pe zi. i plac mncrurile condimentate i carnea de porc
prjit. n general, folosete rntauri prjite, spunnd c altfel
mncarea nu are gust.
A fost sftuit s renune la aceste obiceiuri duntoare, dar nu
a reuit.
Bea 3 cni de cafea pe zi, la fiecare mas consuma cte un
pahar de bere i fumeaz 1 pachet de igri pe zi.
De cteva zile prezint greuri i vrsturi postprandiale,
nesemnificative.
heredocolaterale
Antecedente
fumtor
patologice
Condiii de via
i de munc
Examenul clinic
i copilul de 15 ani.
- stare general satisfctoare;
general
facies necaracteristic;
fanere normale;
Aparatul
respirator
murmur vezicular;
fr raluri;
Aparatul cardio-
disfonie;
oc apexian perceput n spaiul V intercostal stng;
vascular
TA = 140/80 mm Hg;
Aparatul digestiv
AV = 70 b/min.
splin nepalpabil, nepercutabil;
Examen
personale
obiectiv
Apratul
-genital
Sistemul
miciuni fiziologice.
orientat temporo-spaial.
nervos
central
Tueul rectal
Examen
vrstei.
rare levuri (ciuperci microscopice unicelulare).
coproparazitologic
Urocultura
- steril.
APRECIERE NURSING
PROCES DE NGRIJIRE PERIOADA 27.02 2012-29.02.2012
Doamnul E.N., afirm c are un apetit crescut, mnnc bine de 5 ori pe zi. i
pahar de bere i fumeaz 1 pachet de igri pe zi. De cteva zile prezint greuri i vrsturi
postprandiale, meteorism i crampe abdominale si diaree. Acuz dureri n hipocondrul
drept i epigastru, uneori cu iradiere n umrul drept. Se mica mai lent datorit durerilor.
Are un somn agitat, este anxioas i vorbete despre durerile pe care le are.
Domnul E.N. are o dentiie bun, prefer carnea de porc, carnea de vit, ou,
brnz de vaci, smantana si sunca. Dintre fructe i plac merele, bananele, perele iar dintre
buturile preferate amintim:
cafea i alcool .
38,7C. Dei integritatea fizic este prezent, domnul E.N. prezint o slbiciune fizic
marcat i ameeal la ridicarea din pat.
Chiar dac doarme cca. 8-9 h/noapte pacientul afirm c se simte foarte obosit la
trezirea din somn, are ameeli i o durere de cap care persist 1-2 h dup trezirea din somn.
Dat fiind situaia n care se afl, domnul E.N. este nevoit s stea imobilizat la
pat n timpul perfuziei (cca. 4 h pe zi), fapt care l face s fie mai nervos, mai nelinitit.
Este un om simplu i i alege mbrcmintea n funcie de anotimp i de locul unde
urmeaz s mearg (la locul de munc, n societate). Pacientul se mbrac i se dezbrac
singur.
Domnului E.N. i place s fie curat i pentru a-i satisface aceast nevoie, el face
cte 1-2 duuri/zi i de 2 ori pe sptmn baie general. Prul este tuns scurt, iar n fiecare
diminea pacientul se spal pe dini, nainte de a pleca la serviciu.
Chiar dac Domnul E.N. nu are o prere bun despre personalul medical n general, pn
la urm s-a decis s mearg la spital cu salvarea. Dei a refuzat la nceput s i se monteze
perfuzii, pn la urm a fost convins de necesitatea lor, dar pacientul are n continuare o
team fa de tratament.
personalul medical. De altfel pacientul se las greu convins pentru efectuarea unor tehnici de
ctre asistenta medical.
4
- Stugeron = 2tb/zi,
- Zantac = 2tb/zi; Dormicum = 1tb/zi, Diclofenac = 1tb/zi
- temperatur;
- slbiciune fizic;
- aerisesc ncperea;
- ajut s-i menin tegumentele curate i uscate;
- schimb lenjeria de pat i de corp, asigur mbrcminte
uoar i comod;
- menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor
interdigitale;
- servesc pacientul cu cantiti mari de lichide calde;
Evaluare
27.02.2012
- pacientul are o
temperatur de
37,4-38,57grade
28.02.2012
- pacientul are
temperatura
corpului cuprins
ntre 36,5 36,7
grade C axilar;
- pacientul nu ma
transpir i nu
prezint stare d
disconfort fizic
psihic.
29.02.2012
- pacientul este
echilibrat hidric.
- monitorizez respiraia;
- nvt pacientul s fac exerciii de respiraie, s utilizeze
tehnici de relaxare;
- pregtirea fizic i psihic n vederea oricrei tehnici la
care va fi supus;
- administrez:
Metoclopramid = 3fiole/zi;
Scobutil=3fiole/zi;
Papaverin = 3fiole/zi;
Zantac = 2tab/zi;
Clopromazin = 1fiol/zi;
Diazepam = 1tb/zi.
Evaluare
27.02.2012
R = 22/min
- prezint ci
respiratorii libere.
28.02.2012
- pacientul nu mai
are respiraie
accelerat i nu
prezint o stare de
disconfort.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
nerbdare;
Obiective
- nlturarea strii
depresive i a
anxietii n termen
de 3 zile;
- pacientul s fie
echilibrat fizic i
psihic;
- s beneficieze de un
mediu de siguran
fr accidente i
infecii.
apatie;
slbiciune;
tristee.
- Distonocalm;
10
Evaluare
27.02.2012
- la internare pacientu
prezint anxietate,
nelinite, temeri, pa
datorit atingerii
integritii fizice.
28.02.2012
- pacientul prezint
diminuarea anxiet
care i asigur confo
fizic i psihic adecv
pentru intervenia
chirurgica;
- TA =130/90 mmHg
- AV=82 bti/min;
- R=18 resp/min.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
5. Nevoia de a elimina
Reprezint o necesitate a organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism.
Diagnostic de ngrijire
Deshidratare legat de diaree,
eliminare urinar insuficient
calitativ manifestat prin
oligoanurie, tulburri n
peristaltismul intestinal.
Probleme
- deshidratare.
Surse de dificultate
- diaree;
- tulburri n peristaltismul
intestinal.
Obiective
- pacientul s fie
ehilibrat
electrolitic i
nutriional;
- reluarea
tranzitului
intestinal n 1-3
zile, n limite
fiziologice;
- s aib
tegumente
perianale curate
i integre;
- s aib o stare de
bine, de confort
i de securitate.
11
Evaluare
27.02.2012
- pacientul este
echilibrat
hidroelectrolitic.
28.02.2012
- pacientul nu mai
prezint respiraie
accelerat cu
transpiraii
abundente.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
Obiective
- pacientul s aib un
-
somn linitit,
odihnitor;
s nu mai prezinte
oboseal;
s-i amelioreze
starea general;
s ndeplineasc
activiti zilnice dup
ritm, dorin,
intensitate;
s fie activ,
cooperant.
- aerisesc salonul;
- observ i notez calitatea somnului;
- asigur lenjerie de pat i de corp curate i
confortabile;
- administrez :
12
Hismanal = ltb/zi;
Metoclopramid = 2fiole/zi;
Scobutil = 3fiole/zi;
Papaverin = 3fiole/zi;
Zantac = 2tb/zi;
Evaluare
27.02. 2012
pacientul prezint
anxietate, stare de
disconfort.
28.02.2012
- pacientul nu mai
este anxios, este
odihnit, comunic
uor i
ndeplinete
activitile
cotidiene.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
- Clopromazin = lfiol/zi;
- Diazepam = 1tb/zi.
Obiective
Evaluare
27.02.2012
- pacientul are o
greutate corporal =
76kg.
28.02.2012
- este echilibrat psihi
pacientului;
pregtesc psihic pacientul n vederea oricrei tehnici de
ngrijire;
redau ncredere pacientului c starea actual este trectoare
i c se va face bine;
suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor sale, l servesc la - vrsturi diminuate;
pat cu cele necesare;
- toleran la efort.
29.02.2012
administrez medicaia prescris de medic:
- vrsturile au
Scobutil = 2fiole/zi;
diminuat n 24h;
Papaverin = 2fiole/zi;
- pacientul a respec
Ketonal=2f/zi
regimul i se
Maprobamat = 2tb/zi;
hidrateaz singur;
Stugeron = 2tb/zi;
- obiectiv realizat.
Zantac = 2tb/zi;
- Dormicum = ltb/zi;
13
- Diclofenac= ltb/zi;
- Papaverin = 1fiol/zi.
8. Nevoia de a comunica
Este necesitatea fiinei umane de a schimba informaii cu semenii si
Diagnostic de ngrijire
Dificultate n satisfacerea
nevoii de a comunica
datorit statusului social
defavorabil manifestat
prin retragere i izolare.
Probleme
- dificultate n
satisfacerea nevoii de
a comunica.
Surse de dificultate
- statusul social
defavorabil.
Manifestri de
dependen
- retragere i izolare.
Obiective
- pacientul s se
poat afirma i s
aib percepie
pozitiv de sine n
3 zile;
- s aib o gndire
pozitiv;
- s fie echilibrat
fizic i psihic;
- s fie dispus s
socializeze cu cei
din jur.
Evaluare
29.02.2012
- la internare pacientul se
prezint cu lipsa de
ncredere n personalul
medical;
- nu accept tratamentul
medical.
28.02.2012
- comportamentul
bolnavului fa de alte
persoane este bun.
29.02.2012
- pacientul comunic cu
cei din jur i are o
percepie pozitiv fa de
sine i fa de boal;
- Diclofenac = gel.
- Ketonal =2f/zi
Nevoia Fundamental
Nevoia de a-i menine
tegumentele i mucoasele
integre
Nevoia de a se realiza
Manifestri de independen
Nevoia de a se recrea
Nevoia de a nva
15
- accept tratamentul
medical;
- obiectiv realizat.
Obiective
Intervenii autonome
- l nv cum s se protejeze
mpotriva infeciilor;
- l nv msuri de igien.
-
- respectarea convingerilor.
- s-i continue activitile
conform vrstei i
aptitudinilor sale;
- s-i cunoasc resursele
intelectuale.
- planific cu pacientul
activiti recreative;
- asigur condiiile necesare
realizrii activitilor.
- pacientul trebuie s
cunoasc norme de
meninere a sntii.