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INTRODUCCIN
La angustia provocada por tcnicas quirrgicas incorrectas o mal ejecutadas, o
por cuidados postoperatorios inadecuados o mal administrados, constituyen los
denominados dolores intiles. Un conocimiento adecuado de temas tales como
la fisiologa, la farmacologa y la anatoma de los animales es esencial para el
xito de cualquier programa de investigacin que involucre el uso de animales
experimentales, especialmente cuando se requiere ciruga. Buenas tcnicas
quirrgicas, una anestesia e instrumentos adecuados y cuidados antes y despus
de la ciruga, son elementos necesarios tanto para el bienestar del animal de
experimentacin como para el xito de la intervencin quirrgica realizada en el
marco del proyecto de investigacin; teniendo igual importancia la calidad del
diseo de las instalaciones para las cirugas. Todas las personas que
desempean tcnicas quirrgicas deben haber demostrado su capacidad en los
procedimientos quirrgicos involucrados.
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I.
EVALUACIN PREANESTSICA
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Tratamiento:
con
frmacos
(corticoides,
insulina,
anticonvulsivantes,
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2. EXPLORACIN FSICA:
Buscamos sobre todo enfermedades que puedan afectar a los sistemas
cardiovascular o respiratorio. Virtualmente todos los anestsicos deprimen las
funciones cardiorrespiratorias, por lo que conocer si existen alteraciones
preexistentes en estos sistemas y su capacidad de adaptacin ante esos cambios
es fundamental para evaluar y elegir el protocolo anestsico adecuado, as como
prever las complicaciones que pueden aparecer. Durante la anestesia es
primordial asegurar la oxigenacin de los tejidos a fin de producir lesin tisular.
Tambin hay que estudiar las funciones heptica y renal, ya que estos rganos se
encargan de metabolizar y excretar la mayora de los frmacos anestsicos. Si no
funcionan bien, pueden aparecer problemas por sobredosificacin relativa.
La exploracin fsica comienza con la resea. Ya hemos hablado de la raza, sexo,
edad y del estado reproductivo. Tambin es importante registrar el peso del
animal, no slo para calcular las dosis de los frmacos que emplearemos, sino
para determinar si se encuentra en su normopeso o no.
Temperamento y nivel de actividad. Si es agresivo, el animal puede no sedarse
adecuadamente slo con una fenotiazina, por lo que puede ser necesario
emplear, adems, un narctico. Tambin puede dificultar coger una va y exigir un
grado de sedacin alto para poder manejarlo con seguridad; y la exploracin de
los sistemas orgnicos, que esta se debe realizar de forma sistemtica.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Debe primar el bienestar del paciente sobre criterios econmicos. No obstante, el
propietario, que tiene la ltima palabra sobre el dinero que quiere gastarse, puede
limitar el nmero de pruebas que podremos realizar. En estas ocasiones debemos
informarle de por qu es importante realizarlas y qu buscamos. Un ejemplo
extremo: es ms barato pagar un perfil heptico y decidir no intervenir a un animal
diagnosticada de piometra que una neumovagina en la que el animal termina
muriendo al haber decidido finalmente intervenir al animal aunque desconocamos
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los valores de esa prueba. No hay reglas sobre las pruebas aconsejables, pero es
importante estar muy familiarizado con las pruebas sanguneas y relacionarlas en
funcin al grado de riesgo anestsico.
El electrocardiograma se estudia en animales con historia de enfermedad
cardiaca o traumatismo torcico, alteraciones electrolticas, geritricos o que
presenten auscultacin o pulso anormales.
Las radiografas de trax y/o abdomen se aconsejan en animales que hayan
sufrido traumatismos o en animales viejos en los que se sospeche alguna
enfermedad. Radiografas torcicas en animales en los que se sospeche
enfermedad pulmonar o cardiaca. Radiografas de trax buscando metstasis en
pacientes oncolgicos, asimismo las ecografas de preferencia son empleadas
para evaluar el hgado, los riones y el corazn.
La gasometra arterial no es una tcnica de rutina. Es muy interesante en
pacientes de alto riesgo. Informa sobre la funcin respiratoria. Informa si el
paciente est captando O2 y si lo lleva a los tejidos y cul es la eficiencia de los
pulmones eliminando CO2.
4. CLASIFICACIN DEL RIESGO ANESTSICO
Ahora ya tenemos una idea del estado del paciente y de las enfermedades que
padece. El siguiente paso es emitir un pronstico sobre su estado. En este
sentido, la Sociedad Americana de Anestesilogos, la ASA, elabor una
clasificacin sobre el estado preanestsico del paciente, clasificacin que es la
que se acepta ms comnmente.
Esta clasificacin nos informa sobre la probabilidad de que ocurran emergencias
durante la anestesia. El riesgo anestsico no es lo mismo que el riesgo quirrgico,
que es un concepto ms amplio. El riesgo quirrgico sopesa el beneficio de la
ciruga frente a los problemas que puede provocar; tambin considera lo invasivo
que es el procedimiento, las complicaciones potenciales y la calidad de vida del
paciente con y sin el procedimiento aconsejado. Por ejemplo: una vaca de 9 aos
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ASA II. Patologa local o enfermedad sistmica ligera sin limitacin funcional.
Ej.: fracturas y hernias no complicadas, rumenotomia, abominopexia.
ASA IV. Enfermedad sistmica grave que constituye una amenaza para la
vida. Ej.: deshidratacin severa, shock, anemia, uremia o toxemia, fiebre alta,
enfermedad cardiaca descompensada.
Esta clasificacin puede estar sometida a una interpretacin personal, ya que dos
anestesistas pueden clasificar a un mismo caso en dos grupos diferentes. Muchos
estudios indican su validez y utilidad.
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Antes de decidir esta ciruga el clnico debe seguir ciertos pasos semiolgicos para
tratar de llegar al diagnstico presuntivo que justifique la intervencin. Adems del
control semiolgico de rutina (temperatura, ritmo cardaco, ritmo respiratorio,
auscultacin y palpacin abdominal, etc.) se debe prestar atencin a los aspectos
que se detallan a continuacin.
2.1.
Nos
Historia clnica
indica
la
historia
clnica
un
trastorno
abdominal
solucionable
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provocadas
por
diversas
tumefacciones
subcutneas
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2.2.
2.3.
Tacto rectal
posterior
siendo
una
extraordinaria
ayuda
diagnstica
para
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2.4.
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Dolor abdominal:
Lquido peritoneal amarillento, con fibrina, olor ptrido puede sugerir peritonitis de
ms de 48 horas circunscripta o difusa de distintos orgenes, sobre todo si est
acompaado de leucocitosis con neutroflia. Normocitosis con eosinoflia sugiere
peritonitis crnica.
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lceras hemorrgicas
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3.4.
Torsin mesentrica
agrandado,
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3.9. Sobrecarga ruminal aguda por granos molidos Esta indigestin ruminal con
acidosis cursa con abdomen muy distendido en todo el lado izquierdo. La materia
fecal es color gris-amarillenta con fuerte olor a suero lcteo. Se produce
deshidratacin, taquicardia y debilidad. El lquido ruminal es gris lechoso y con pH
5 o menor. Se debe evaluar la severidad de los signos clnicos para decidir realizar
tratamiento mdico o quirrgico. En caso de decidir la ruminotoma se debe
eliminar totalmente el contenido ruminal, lavar la mucosa ruminal y colocar
bicarbonato de sodio. Un buen mtodo para eliminar grandes cantidades de
lquidos de rganos y/o de la cavidad abdominal cuando se trabaja con el animal
en pie es utilizar el vaco de la mquina de ordear. Para esto se debe utilizar un
tarro de leche de 50 lts con una tapa de doble ingreso. En un ingreso se conecta
una manguera al vaco de la mquina y en el otro ingreso una manguera gruesa
de paredes rgidas (las mismas que se utilizan para conectar las garras de ordee
a la lnea de leche), con el extremo libre, protegindolo con la palma de la mano
ingresamos al rgano que queremos vaciar de lquido.
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Las heces son boigas duras, verde oscuras y brillantes debido al lieo paraltico.
Por tacto rectal el recto se presenta como un tubo rgido que no permite el
desplazamiento del brazo. Hay quejidos espontneos y toxemia. Por puncin
abdominal alta se puede confirmar el diagnstico por la obtencin de un lquido
purulento, ptrido con mucha fibrina. La laparatoma izquierda alta por el flanco y
el posterior lavado peritoneal es la nica posibilidad de tener alguna posibilidad de
xito en el tratamiento.
3.13. El lavado peritoneal se puede realizar con muchos litros de agua potable
tibia a la que le agregamos algn antibitico hidrosoluble. La posterior extraccin
la realizamos con el vaco de la mquina de ordear segn la tcnica explicada
anteriormente. Esto se puede realizar 2 o 3 veces.
y/o
abscesos
reticulares
consecuentes
por
lo
general
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a. Sujecin y Volteo
Los elementos vinculados a la sujecin y volteo del animal son: para la cabeza,
bozal de soga y pinza mocheta; soga o lazo largo, para la realizacin de mtodos
de volteo fsico; juego de 4 sogas o lazos ms cortos para la sujecin y fijacin de
los miembros.
El trmino volteo hace referencia a la prdida forzada de la estacin haciendo
adoptar al animal un decbito determinado. El volteo puede clasificarse como
farmacolgico, fsico o combinado.
b. Sujecin de la cabeza.
Se usa una soga en forma de bozal, en volviendo el cuello y la boca, permite un
manejo adecuado del animal.
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d. Anillo nasal.
Se usa en animales de difcil control, como en el caso de toros, el anillo se coloca
perforando el tabique nasal, sin que este dae el cartlago nasal.
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f. Sujecin en brete.
Es la mejor forma de sujetar a los animales sin necesidad de derribarlos, siendo
un brete una jaula de madera o de metal en forma de cajn o de manera de
compuerta, la puerta delantera sujeta el cuello del animal entre dos barras, y no
permite que este se nueva con libertad, se utiliza para manipulacin de los
animales en tratamientos y en casos de intervenciones quirrgicas con el animal
en pie.
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Una vez realizada la sujecin de la cabeza, se contina con el armado del mtodo
de volteo.
Con una soga larga de 8 a 10 m, se coloca un lazo a nivel de la base del cuello,
con la argolla ubicada en el dorso del animal, y luego se arman dos
mediobozales, el primero a nivel caudal de las escpulas y el segundo por delante
de las tuberosidades coxales. Debe tenerse en cuenta que los bozales queden
ubicados del mismo lado para que la lnea de tensin quede alineada. Dos
operarios tiran de la lnea de volteo mientras que el tercero maneja la soga de la
cabeza. Este mtodo es til en animales indciles ya que puede armarse sin
necesidad de acercamiento al animal. Al tener una nica lnea de tensin la fuerza
ejercida por los operarios a nivel lumbar es alta. No puede manejarse el lado del
decbito durante el volteo. La principal desventaja del mtodo es que comprime el
pene en el macho y la ubre en la hembra.
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Se improvisa un bozal con una soga a nivel de la cabeza del animal. Una soga
larga de 8 a 10 m, se divide a la mitad recogiendo cada operador una mitad. Se
coloca la mitad de la soga en la porcin dorsal de la base del cuello. Cada
operario cruza su porcin de soga por debajo de los miembros anteriores
pasndosela al otro operador. Luego se cruzan ambas porciones de la soga a
nivel de la zona lumbar. Y por ltimo cada operario pasa su porcin de soga por la
cara medial del miembro de su lado. De esta forma la lnea de tensin se divide
en dos y cada operario tira de uno de los cabos mientras que el tercero maneja la
soga de la cabeza. Este mtodo es til en animales dciles ya que para armarse
es imprescindible el acercamiento al animal. Al tener una bifurcacin de la lnea
de tensin la fuerza ejercida por los operarios debe ser alta para lograr el volteo.
No puede manejarse el lado del decbito durante el volteo. La principal ventaja
del mtodo es que no comprime el pene en el macho y la ubre en la hembra.
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El decbito lateral puede generar traumas a nivel del nervio radial en el miembro
anterior ya que este nervio cruza por la cara lateral del hmero. Los signo de la
parlisis del nervio radia son la incapacidad en la extensin del carpo y los dedos
(deambulacin con mano en bola). Para la proteccin del nervio radial cuando se
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IV.
La integridad y la distancia de los postes donde se fijar al animal una vez que
adopt el decbito debern ser contempladas y relacionadas con la cantidad y
longitud de las sogas de fijacin disponibles. En verano se tratara de buscar
lugares con sombra, ya que a veces las cirugas son muy largas y agotadoras
tanto para el cirujano como para el animal, pero no se debe elegir un lugar debajo
de un rbol por la posibilidad de caigan hojas en el campo quirrgico, sino que el
lugar elegido ser donde se vaya a encontrar el cono de sombra en la ltima parte
de la ciruga. Tambin es importante seleccionar un lugar que tenga un pequeo
declive, para que los lquidos que el animal libera, no se acumulen cerca del
paciente y se forme barro, esto tambin servir de ayuda para evitar la
compresin del diafragma por la masa abdominal.
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V.
Preparacin de insumos
La lencera a utilizar en cirugas a campo debe estar esterilizada y acondicionada
en forma tal que el operador pueda manejarla sin contaminarla durante la
preparacin de la ciruga. La dimensin de los paos de campo debe ser capaz
de tapar al paciente en su totalidad, es por esto que la dimensin de ellos es de
aproximadamente 1,5 m de lado. Es frecuente, principalmente en cirugas
realizadas con el animal en estacin, el uso de campos fenestrados para superar
la dificultad de su colocacin y fijacin con pinzas de primer campo. Los campos
operatorios de campo pueden ser confeccionados en tela y reutilizarlos, o ser de
friselina o nylon y descartarlos al final de la ciruga.
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utilidad en operaciones con ternero vivo, a fin de evitar la depresin del feto y
facilitar las maniobras de sntesis del cirujano.
Pinzas de peso (x 6 unidades). Estas pinzas pueden ser confeccionadas con
plomadas de pesca de 100-150 g adosadas con una hebra de nylon 50 a un
conector tipo cocodrilo de uso en electricidad (Figura 1). La funcin de estas
pinzas es evitar las voladuras de los campos de primer campo por la accin
del viento.
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Como mesa de instrumental puede utilizarse una mesa de patas plegadizas a fin
de facilitar su transporte.
Abastecimiento de agua limpia: hay que contar con dos bidones de 10 litros de
agua corriente. Es comn encontrar al paciente a intervenir en zonas de corrales
de aparte que carecen de bebederos de donde extraer agua. A su vez, muchas
veces por falta de viento, el molino no se encuentra funcionando, y se debe
recurrir al agua estancada del tanque cuya calidad es deficiente debido al alto
contenido de microorganismos. Como en muchos casos no hay posibilidades de
llevar al animal a una zona empastada, se debe contar con una lona (de 1,5 X 1,5
m) a fin de colocar sobre el piso una vez que el animal adopt el decbito.
Pre-operatorios:
Tiempo de internacin pre-quirrgico. Diferentes estudios mostraron
que la tasa de infeccin de herida quirrgica aumenta con el tiempo de
internacin pre-operatorio. En uno de ellos la tasa se elev desde un 6% para 1
da, hasta 14,7% para 21 das o ms de permanencia pre- quirrgica. Cruse y
Colabs detectaron un aumento progresivo en la infeccin de herida cuando
compararon un tiempo de internacin de 1 da, 1 semana y 2 o ms semanas,
hallando tasas de 1,2%, 2,1% y 3,4%, respectivamente. Esto podra deberse en
parte a un aumento progresivo en la colonizacin del paciente por grmenes.
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Operatorios:
Horario de la ciruga. A pesar de existir evidencias conflictivas con
respecto a este dato, dos estudios demostraron un incremento significativo en el
riesgo de infeccin de herida cuando se compararon las cirugas realizadas por
la maana con respecto a las realizadas por la tarde o noche, tanto para el total
de cirugas, como para las cirugas con herida limpia y limpia- contaminada.
Urgencia del procedimiento. Si bien esta variable aparece como un
factor de riesgo en los estudios univariados, su asociacin se vuelve
insignificante cuando se ajustan otras variables a travs de estudios de
regresin logstica mltiple.
Tcnica quirrgica. Aunque existe consenso en que la realizacin de un
adecuado procedimiento quirrgico disminuye el riesgo de infeccin de
herida, no se disponen de estudios que avalen esta apreciacin. Un modo
indirecto de evaluarla consiste en el anlisis de la tasa de infeccin de
herida quirrgica en relacin con la experiencia del cirujano.
Tiempo quirrgico. Distintos estudios han identificado al tiempo
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evaluar
con
mayor
precisin
el peso
de
esta
variable,
Post-operatorios:
Tipo de curacin. El empleo en la curacin de las heridas quirrgicas de
cintas adhesivas elsticas no estriles, ha sido relacionado con el desarrollo de
infeccin por Rhizopus spp. Un estudio mostr que la tasa de infeccin de herida
quirrgica variaba de 1,5% cuando la curacin se realizaba con apsitos
comunes a 2,3% cuando se empleaban apsitos plsticos adhesivos. Pese a
esto no existen evidencias definitivas que permitan concluir que la utilizacin de
un tipo de material en especial en la curacin de las heridas aumente o
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Pre-operatorios:
Reduccin del tiempo de internacin pre-quirrgico. Teniendo en
cuenta que este factor incide negativamente en el riesgo de infeccin, la
correccin de las condiciones mrbidas del paciente debera realizarse previo a
su internacin.
Tratamiento de las enfermedades subyacentes. El control previo de
las condiciones co-mrbidas, incluyendo el tratamiento de focos infecciosos
activos, permite la realizacin de procedimientos quirrgicos complejos en
pacientes de riesgo, disminuyendo la posibilidad de infeccin post-operatoria al
influenciar positivamente otras variables (tiempo quirrgico, bacteriemia).
Rasurado. Si bien en lo posible debera evitarse la realizacin de
rasurado pre-operatorio, cuando se decida llevarlo a cabo debera hacerse
sin hoja de afeitar e inmediatamente antes de la ciruga.
Baos pre-operatorios: Ver lavado de manos y preparacin prequirrgica de la piel.
Profilaxis antibitica. Teniendo en cuenta que a pesar de una rigurosa
tcnica asptica, existe la posibilidad de contaminacin, se han desarrollado
diferentes estrategias dirigidas a disminuir las tasas de infeccin de herida
quirrgicas a travs del empleo de antibiticos profilcticos. Si bien los estudios
iniciales no pudieron demostrar la utilidad del empleo de antimicrobianos en la
reduccin del riesgo de infeccin de herida, stos eran administrados con
posterioridad a la realizacin de la incisin quirrgica. Un estudio realizado en un
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eventos
adversos
(reacciones
de
hipersensibilidad,
colitis
Operatorios:
Tcnica quirrgica asptica. La realizacin de una adecuada limpieza
del campo quirrgico implica la remocin de la suciedad con una esponja limpia
para luego aplicar el antisptico seleccionado (iodo-povidona, clorhexidina).
Aplicacin de una adecuada tcnica quirrgica. Esto implica
bsicamente una adecuada hemostasia, la remocin de tejidos desvitalizados y
el respeto por la tcnica asptica.
Tiempo quirrgico. La prolongacin innecesaria de un acto quirrgico
aumenta el riesgo de infeccin, por lo tanto todo procedimiento debera realizarse
dentro del mnimo tiempo posible sin detrimento en la calidad de la tcnica
quirrgica.
Drenajes quirrgicos. Hasta que se dispongan de datos definitivos los
drenajes quirrgicos deberan dejarse slo con criterio teraputico, prefiriendo los
sistemas cerrados.
Preparacin del equipo quirrgico.
Lavado de manos: Ver lavado y preparacin pre-quirrgica de la piel.
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Post-operatorios:
Tcnica asptica para la realizacin de la curacin. El empleo de una
tcnica asptica en las curaciones de las heridas quirrgicas disminuye la
posibilidad de la infeccin post-operatoria cruzada sobre todo en las heridas
abiertas.
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VIII.
erogacin
anual.
La
implementacin
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de
una
efectiva
vigilancia
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2. Definicin de trminos
Dentro del proceso de vigilancia epidemiolgica, es fundamental establecer
definiciones claras y unificadas que permitan la realizacin de comparaciones
posteriores, tanto para la identificacin de los casos, como as tambin para la
deteccin de los factores de riesgo. Con este propsito se han consensuado
diferentes criterios para clasificar los tipos de infeccin de herida quirrgica y para
categorizar el tipo de herida en relacin con el riesgo de contaminacin durante el
acto quirrgico
A. INCISIONAL:
Infeccin que involucra la incisin quirrgica desde la piel hasta los tejidos
profundos (msculos y fascias).
1. INCISINAL SUPERFICIAL (PIEL TCS):
Infeccin del sitio de incisin que ocurre dentro de los 30 das
postoperatorios que involucre solo piel y tejido celular subcutneo y
cualquiera de:
Drenaje purulento de la incisin superficial.
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quirrgica
espontneamente
deiscente
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Empiema quirrgico
Infeccin quirrgica del tracto urinario
Osteomielitis quirrgica
artritis/bursitis quirrgica
Infeccin quirrgica del espacio discal
Infeccin quirrgica de prtesis osteoarticular
Infeccin quirrgica arterial o venosa
Infeccin quirrgica de prtesis vascular
Infeccin quirrgica de prtesis valvular
miocardites/pericarditis quirurgicas
mediastinitis quirurgica
absceso cerebral quirurgico
absceso espinal quirurgico
meningitis/ventriculitis quirurgicas
infeccion quirurgica de protesis valvular del snc
sinusitis quirurgica
otitis/mastoiditis quirurgica
infeccion quirurgica otorrinolaringologica
infeccion quirurgica oral
infeccion quirurgica ocular
infeccion quirurgica intraabdominal
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condiciones:
Apertura de tejidos con evidencias de inflamacin purulenta
Herida traumtica luego de las 4 horas de producido el accidente
Herida traumtica desvitalizada o con cuerpos extraos.
Herida contaminada con materia fecal o con cualquier otro material
infectante.
D. PATOGENESIS
An con el empleo de las ms rigurosas tcnicas aspticas, existe en general
algn grado de contaminacin de la herida quirrgica. Si bien en la mayora de
los casos, los mecanismos de defensa del husped pueden ser suficientes para
evitar el desarrollo de infeccin, en determinadas circunstancias stos pueden
ser superados por factores relacionados con:
1- Los microorganismos involucrados,
2- El paciente
3- La herida o el procedimiento quirrgico.
2. Flora endgena
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3. Flora exgena
Si bien la flora propia del paciente tiene una relevancia preponderante en el
desarrollo de infeccin de herida operatoria, existen otros reservorios
relacionados con el personal quirrgico y con factores ambientales.
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de
infeccin
de
herida
quirrgica,
son
los
desinfectantes
Si bien cepas de Clostridium spp pueden ser recuperadas tanto a partir del piso
como del aire del quirfano, stas no representan un riesgo significativo de
infeccin, ya que la principal fuente de estos microorganismos es la flora
endgena del paciente.
E. FACTORES DE RIESGO.
Si bien la identificacin de los diferentes factores de riesgo relacionados con el
desarrollo de infeccin de herida quirrgica ha sido realizada a partir de estudios
univariados, nuevos trabajos utilizando modelos de regresin logstica han
podido reducir en forma significativa la lista de variables implicadas.
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IX.
POSTOPERATORIO
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ileo paraltico que hace desaconsejable utilizar la va enteral para cubrir las
necesidades hidroelectrolticas y calricas.
El plan de hidratacin parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacin
de las necesidades metablicas y las prdidas al exterior. Las prdidas
hidroelectrolticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles.
Conociendo la existencia de un estado antidiurtico postoperatorio deber
evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700
y 1400 ml. Las prdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de
600 a 1000 ml, a las que deber adicionarse las prdidas hdricas que pueden
ocurrir por otras vas (sondas nasogstricas, drenajes, etc.).
Los requerimientos electrolticos, si no existen dficit previos, deben contemplar la
reposicin de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de
sodio son de 75 a 100 mEq. La reposicin de potasio implica suministrar una
cantidad equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 mEq/24 Hs) La
adecuacin de la reposicin de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los
niveles sricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las
prdidas. Dentro del plan de hidratacin parenteral debe contemplarse la
correccin de los eventuales trastornos del equilibrio cido-base.
Puede darse la presencia de una alteracin cido-base vinculada al traumatismo
quirrgico y sin una causa que la perpete, o por el contrario, el enfermo puede
venir del quirfano equilibrado y presentar una patologa que en las prximas
horas de evolucin determine un trastorno cido-base, tales como alteraciones
respiratorias o metablicas vinculadas a trastornos de perfusin o hipoxemia.
Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una prdida digestiva de H+ o
COH3-, que provocar una alcalosis o acidosis metablica, que podremos evitar
mediante una reposicin cida o alcalina acorde al ritmo de las prdidas.
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CUIDADOS INMEDIATOS
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Otra causa de reduccin del flujo urinario, pero ya no por obstruccin a nivel del
sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clnicamente se expresa
por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentracin de la urea urinaria. Este
sndrome clnico se debe a la reduccin brusca y transitoria del filtrado glomerular
y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales.
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X.
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Inmediatas (0-1)
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Agudas (1-5)
Subagudas (>5)
Tardas (>30)
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pero
hay
que
agregar
las
complicaciones
por
fugas
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EPOC, etc.
Existe una serie de causas raras que se deben considerar una vez que se han
descartado las causas comunes: sinusitis, meningitis luego de neurociruga,
abscesos anorectales luego de ciruga anoproctolgica, colecistitis alitisica en
UCI con vasoactivos, parotiditis, etc.
Nunca olvidar fiebres peligrosas.
2.4.
Fiebre tarda
Anamnesis
Se debe obtener una historia clnica completa, preguntando acerca de fecha y tipo
de ciruga, cundo, por cunto y dnde fue hospitalizado, los frmacos utilizados y
si requiri de transfusiones. Indagar sobre sntomas y signos orientadores como
rash cutneo, que puede ser una reaccin transfusional o por alergia, como tos,
disnea y dolor torcico que orienta a problemas respiratorios o dolor abdominal
que puede ser una complicacin de ciruga abdominal. El hallazgo de eritema de
las vas venosas puede revelar una fiebre por CVC.
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Ciclo vital: es recomendable medir la tendencia del ciclo vital, sobre todo de la
bacteriana.
-
drenajes.
Exmenes complementarios
Ante la sospecha de infeccin se debe solicitar una serie de exmenes
complementarios:
-
sensibilidad.
-
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4. Tratamiento
-
alivio sintomtico.
XI. TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor postoperatorio es la queja ms frecuente de los pacientes que han sufrido
una intervencin quirrgica. La mayor parte de los intervenidos quirrgicamente
refiere esa circunstancia desfavorable, aunque tambin informan que en la URPA
(Unidad de Reanimacin postoperatoria) y en la U.C.I postquirrgica fueron
tratados adecuadamente por el personal tcnico calificado.
.
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1. Aparato respiratorio.
Es uno de los ms afectados. El paciente postoperado ya sufre disminucin de su
mecnica ventilatoria por los anestsicos, relajantes musculares, decbito supino,
inmovilidad... Pero es el dolor lo que ms inhibe las contracciones musculares. El
paciente tiene respiracin superficial pues le duele menos y procura no tocer. Si
sumamos a esto la menor competencia de la caja torcica tras una toracotoma o
de la prensa abdominal tras la ciruga abdominal alta (la ms frecuente),
tendremos un deterioro que se acerca al 50 % de la capacidad vital en las
primeras 24 horas. Se recupera hasta el 70% a los 4-6 das y se normaliza a los
10 das, coincidiendo normalmente con la deambulacin. La sed estacin precoz,
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2. Aparato circulatorio.
El dolor provoca estmulo simptico, que se traduce en hipertensin arterial,
taquicardia, vasoconstriccin, aumento de la postcarga, aumento del trabajo
cardaco, y, sobre todo, del consumo de oxgeno. Todo ello nos puede llevar al
angor, e incluso, al infarto de miocardio. El riesgo trombo-emblico tambin
aumenta con el dolor, por reduccin de la movilidad del sujeto y por la situacin de
stress y sus mediadores.
TRATAMIENTO
DOLOR
POSTOPERATORIO
CON
ANALGSICOS
NO
MORFNICOS
Son los llamados analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINES), aunque
alguno de ellos, como el paracetamol no tenga actividad antiinflamatoria.
Presentan efectos secundarios poco importantes, en general, pero la analgesia
que proporcionan no es intensa. Depende de las caractersticas de la intervencin.
Sern ms eficaces cuanto mayor sea el componente inflamatorio perifrico.
Menos eficaces en laparotomas e incisiones amplias. Su baja potencia nos indica
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que no van a ser utilizados aislados en UCI, si no asociados a opioides, pues sus
efectos son complementarios. Para incrementar su actividad es conveniente
administrarlos en perfusin i.v., continua o intermitente. Por va oral no slo son
menos eficaces sino que se incrementa su agresividad sobre la mucosa gstrica.
Actan inhibiendo la ciclooxigenasa, que es fundamental en el paso de cido
araquidnico
endoperxidos
cclicos:
prostaciclina,
tromboxanos
prostaglandinas.
1. Metamizol.
Es un derivado pirazolnico. Antitrmico, analgsico y poco antiinflamatorio.
Efecto perifrico y medular. Precisa ser administrado a dosis de 2 g / 8 h, para
obtener
analgesia
postoperatoria
suficiente
en
intervenciones
perifricas
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ANALGSICOS MORFNICOS.
A- AGONISTAS
1.Morfina
Posiblemente es el mejor mrfico todava. Tiene el inconveniente de la depresin
respiratoria que obliga a usarla con mucha prudencia (peridural continua) o en
pacientes con respiracin asistida. Admite asociacin con AINES. Con 30 mg
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codena) por sus efectos cerebrales y medulares. Ser til en intervenciones poco
dolorosas, y con poco dolor reflejo. No precisa ser manejado por anestesilogo.
Su potencia es similar a algunos AINES como el metamizol, con los que se suele
combinar y mejoran sus resultados. Vmitos en el 25 %
6. Codena
Mrfico menor, que a dosis bajas (20-30 mg) es un excelente antitusgeno y
antidiarreico y a dosis ms altas (100-200 mg) es analgsico menor. Buena
absorcin oral. Mnima sedacin. Por todo ello es ideal para tratamientos crnicos
y ambulatorios, pero no en postoperatorios. Cintica corta. Su escaso poder obliga
a asociarlo a AINES
7. Dextropopoxifeno
Es un derivado de la metadona, con lo que conseguimos un mrfico menor de
accin prolongada. Tambin precisa asociado a AINES. Es ideal para la
administracin domiciliaria nocturna, pues favorece la sedacin y al dar dosis
nica diaria retrasamos su acumulacin, pero no es til en el postoperatorio
B. AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS
Son frmacos con mayor afinidad kappa (agonista) que mu (antagonista), por ello
tienen una capacidad analgsica importante y mnimo riesgo de depresin
respiratoria. Presentan techo teraputico bajo. Provocan escasa euforia por lo
que es difcil la dependencia psquica, aun en uso prolongado. Pero la
dependencia fsica es ms marcada y la supresin de su uso prolongado puede
provocar sndrome de abstinencia
1.Nalbufina
Actividad sigma y kappa agonista y antagonista parcial mu. Sedacin. Difcil
depresin respiratoria. til en postoperatorios, pero no disponemos de ella en
nuestro pas.
2. Butorfanol
Inferior a la anterior como analgsico por su menor afinidad sigma y kappa.
Tambin antagoniza menos el receptor mu. Puede producir alucinaciones.
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3. Pentazocina
Afinidad sigma y kappa similar a la nalbufina, pero con menos actividad intrnseca
y por ello menor potencia. Provoca taquicardia, hipertensin, por lo que se ha
dejado de usar en el postoperatorio. Se us mucho cuando no haba alternativas.
C. AGONISTAS PARCIALES
Buprenorfina
Agonista delta y agonista parcial mu. Por su liposolubilidad es muy potente. Se
suelen administrar 0,3 mg en 100 ml de S.F. durante 15-30 y hasta los 45 no
aparece la analgesia, que es mxima entre 60 y 120, durando hasta 8 horas.
Sedacin. Muy improbable depresin respiratoria, a no ser en animales viejos
caqucticos.
Por va oral se absorbe bien y ms rpidamente por va sublingual, pero son
frecuentes las nuseas y vmitos, que son raros por perfusin intravenosa. Por va
intradural es eficaz a dosis de 450 microgramos /24 horas. Por ello no es un
analgsico til en el dolor crnico pero para nosotros es el de eleccin en el
postoperatorio de la ciruga mayor.
OTROS FRMACOS.
Bupivacana al 0,125 %, e incluso a concentraciones menores en perfusin
continua peridural es una buena alternativa a los mrficos, aunque presente
hipotensin y bloqueo motor parcial en ocasiones. Tambin puede asociarse a
ellos, reducindose las dosis de ambos en un 50 %. Queremos reiterar que la va
de eleccin es la peridural en una analgesia postoperatoria (o postraumtica)
prolongada. La va peridural acerca el frmaco al rgano diana (SNC) y permite
reducir las dosis a 1/3 de las que precisaramos por va i.v., 1/6 sobre la va i.m.,
1/40 sobre la va oral. La adicin de un sistema PCA (control por el paciente de
forma parcial) mejora el rendimiento de una perfusin, sea por va peridural o
intravenosa. El efecto placebo de la PCA y la tranquilidad que le proporciona al
paciente saber que puede reducir su dolor a voluntad, reducen la angustia que
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XI.
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