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SUMRIO
ABSTRACT
Introduction: Piriformis syndrome is described as an entrapment of ischiatic nerve, causing pain, sensitive and motor disturbances, related to radicular distribution of the nerve. In
spite of being one of most important causes of lumbar and
ischiatic pain, this pathology is often underdiagnosed or the
correct diagnosis takes a long time because of its rarity, unspecific clinical features and absence of specific diagnostic
tests. Methods: Published papers from medline/pubmed and
SCIELO databases were revised, including a period from 1902
to 2008. Results: One hundred thirty-five papers were identified. The review of seventy-three most relevant ones results in
the present paper. Conclusions: The treatment of piriformis
syndrome is simple after a correct diagnosis and involves a lot
of therapeutic modalities. Key-words: Alternative therapies.
Combined modality therapy. Sciatica.
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Professor Mestre da Associao de Ensino e Cultura Pio Dcimo - Pio X e Faculdade de Sergipe - FaSe, Aracaju, SE.
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe - UFS, Aracaju, SE.
Professor Mestre, Coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade de Sergipe - FaSe, Aracaju, SE.
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INTRODUO
ETIOLOGIA
No h consenso acerca de uma causa comum que determine o aparecimento desta patologia, havendo registros na literatura referentes a traumas ou histrias de trauma na regio
gltea ou pelve7,8, em aproximadamente metade dos casos53.
Em virtude do nervo isquitico e msculo piriforme localizarem-se profundamente ao msculo glteo mximo, torna-se
obvio que qualquer trauma nesta regio pode desencadear a
sndrome32,55,61. O trauma pode gerar inflamao, edema e espasmo do msculo piriforme8,57,58, resultando em compresso
do nervo contra o squio31. Inflamaes crnicas do msculo
piriforme frequentemente so geradas em virtude de alguma
variao anatmica2,58, tal qual a passagem anormal do nervo
isquitico atravs do msculo piriforme2,21,26,38,53. Infeces
tambm so referidas como possvel fator etiolgico para tal
sndrome10.
SANTOS CMT, PEREIRA CU, MORAIS AA - Sndrome do piriforme: uma reviso da literatura
A hipertrofia do msculo piriforme estaria relacionada ao aparecimento da SP, atravs do mesmo mecanismo lesional denotado com seu espasmo16,20,30,57. Deste modo, indivduos praticantes de atividades esportivas que requerem uso excessivo dos
msculos glteos podem desenvolver tal acometimento40,57. A
compresso do nervo isquitico pode tambm ser gerada como
complicao da posio sentada, uma vez que a presso prolongada do peso levaria a uma irradiao, inflamao e espasmo do msculo piriforme17.
O pseudoaneurisma da artria gltea pode atuar como fator
compressivo do nervo isquitico na SP55. Um recente estudo
relata relao entre aborto clandestinamente induzido e aparecimento da SP, em virtude da presena de abscesso no msculo
piriforme13. Alteraes posturais ou biomecnicas, tal qual a
discrepncia dos membros inferiores, levam ao alongamento
ou encurtamento do msculo piriforme, podendo estar associadas SP71. A literatura relata ainda a associao desta patologia
com a distonia muscular deformante28.
INCIDNCIA
A prevalncia de dor citica na populao adulta maior que
5%34, atingindo cerca de 40% ao longo da vida27. A SP constitui uma causa pouco freqente de dor na regio gltea e no
membro inferior1,16,31,56, sendo considerada por alguns autores
uma sndrome miofascial31. Tal patologia pode contribuir em
mais de 6-8% dos casos de lombalgia, sendo uma das principais causas das dores lombares e isquiticas, juntamente com a
hrnia de disco, traumas nas regies lombar e gltea, inflamaes crnicas e estenose espinhal central31,43,49.
J Bras Neurocirurg 20 (1): 46-52, 2009
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QUADRO CLNICO
Cocicov et. al.12 consideram que a dor isquitica, unilateral ou
bilateral, na maioria das vezes tem incio na poro proximal
da coxa e alcana o p homolateral, podendo ser acompanhada
ou no de dficit motor e/ou sensitivo. O exame fsico pode
denotar dor e parestesia na regio gltea e trajeto isquitico,
sendo exacerbada pela flexo do quadril combinada com a sua
rotao externa e abduo ativa (sinal de Pace e Nagle)25 ou rotao interna e aduo passiva, com a coxa em extenso (sinal
de Frieberg)25,26.
Em associao aos testes descritos, a atrofia isolada do glteo
mximo, disestesia do compartimento posterior da coxa e dor
da parede retal com ou sem massa, em formato de salsicha,
percebida lateralmente durante o exame retal, podem estar
presentes39,62. Os sintomas do paciente tornam-se reprodutveis pela presso digital sobre o ventre muscular do piriforme, na regio gltea, e pela presso digital da parede plvica
lateral, no lado afetado, durante o exame retal ou plvico62. O
espasmo muscular geralmente palpvel ao nvel do msculo
obturador interno ou, menos comumente, no msculo piriforme e a avaliao biomecnica frequentemente denota restrio
da rotao externa do quadril e retesamento da musculatura
lombosacral6.
O exame neurolgico formal habitualmente normal6. Os
msculos glteo mdio, glteo mnimo e tensor da fscia lata
geralmente no esto envolvidos na patologia, uma vez que sua
inervao proximal em relao ao ponto de compresso na SP.
A diviso tibial do nervo isquitico est menos envolvida que
sua diviso fibular31,38,42. Hipoestesia na distribuio do nervo
cutneo posterior da coxa pode ser observada38. O conjunto de
alteraes abordado anteriormente pode modificar a postura e
biomecnica da cintura plvica, podendo levar incapacidade
de locomoo47.
DIAGNSTICO
Os critrios diagnsticos56,61 propostos implicam no possvel
aparecimento de seis condies clinicas a serem investigadas:
(1) histria de traumatismo na regio sacro-ilaca e gltea; (2)
dor na regio da articulao sacro-ilaca, irradiando inferiormente para a perna e interferindo com a marcha; (3) exacerbao aguda da dor pelos movimentos de flexo e extenso
do quadril, moderadamente aliviada pela trao; (4) massa
palpvel, ponto gatilho no msculo piriforme, dolorosa palpao; (5) sinal de Lasgue positivo; (6) e possvel atrofia gltea. Associado a isto, o paciente acometido por tal patologia
pode manifestar sinal de Freiberg e/ou sinal de Pace e Nagle
positivios25,26,53,61.
Em virtude da confuso diagnstica em torno do termo sndrome do piriforme, Stewart69 categorizou 4 entidades clnicas
diferenciadas, relacionadas a este acometimento: (1) dano
poro proximal do nervo isquitico, em virtude de leses na
proximidade do msculo piriforme; (2) leso compressiva na
poro proximal do nervo isquitico, pelo piriforme; (3) dano
ao nervo isquitico pelo piriforme e tecidos adjacentes, advindos de trauma e cicatrizao; (4) e dor gltea crnica sem evidncia de leso do nervo isquitico.
O diagnostico desta sndrome pode ser confirmado atravs de
estudos adicionais. Segundo Hughes et. al.38, a SP deve ser confirmada previamente realizao da cirurgia por meio de testes
neurofisiolgicos. Estudos de conduo nervosa demonstram
decrscimo dos reflexos F e H24,42,68,70.
O estudo radiogrfico geralmente normal, contudo a tomografia computadorizada axial e ressonncia magntica denotam
hipertrofia do msculo piriforme em alguns casos9,24, 39,63. Estes
exames complementares, mesmo apresentando resultados geralmente inconsistentes, se fazem importantes no diagnstico
da SP, uma vez que auxiliam a descartar outras possveis causas de lombalgia e ciatalgia, tal qual a doena discal lombar,
estenose lombar e leses em massa na regio do msculo piriforme, alm de outras causas de dores radiculares55. Como
resultado, a SP frequentemente um diagnstico de excluso60.
Em 198542 demonstrou-se, a partir de um scan sseo, anormalidades de tecidos moles na pelve de um paciente acometido
pela SP.
TRATAMENTO
Realizando-se um diagnostico correto, o tratamento da sndrome do piriforme relativamente simples16. As metas iniciais do
SANTOS CMT, PEREIRA CU, MORAIS AA - Sndrome do piriforme: uma reviso da literatura
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ACUPUNTURA
Um estudo de caso em 200767 observou um ponto gatilho correspondendo exatamente ao ponto da acupuntura tradicional referente vescula biliar 30 (Vb30), em um paciente acometido
por severos sintomas decorrentes da SP. Este trabalho conclui
que os mecanismos locais da acupuntura podem ter facilitado a
recuperao imediata e eventualmente a resoluo permanente
dos severos sintomas apresentados pelo paciente, uma vez que
a acupuntura provavelmente possui um poderoso efeito local
no tocante liberao do espasmo do msculo piriforme e,
consequentemente, no alvio dos sintomas isquiticos67. Outros trabalhos tambm sugerem utilizao de acupuntura como
forma eficiente e eficaz de tratar a SP14,64.
TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico da SP dado pela tenotomia do
piriforme9,52,66. Apesar de raramente provocar complicaes
(eventualmente seroma ou hematoma) e do paciente retornar
s suas atividades em aproximadamente dois meses, depois de
tratado pela fisioterapia, este procedimento deve ser utilizado
apenas em ltima instncia, uma vez que se trata de manobra
extremamente invasiva1,15,32.
CONCLUSO
Esta sndrome usualmente no mencionada na maioria dos
livros de neurocirurgia, prejudicando anualmente milhares
SANTOS CMT, PEREIRA CU, MORAIS AA - Sndrome do piriforme: uma reviso da literatura
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AUTOR CORRESPONDENTE
Prof. Carlos Michell Trres Santos
Endereo: Av. Cezartina Regis, 134
Conjunto Sol Nascente
CEP 49095-100, Aracaju, Sergipe
E-mail: michellfisio@hotmail.com
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