TITOLO: Il dolore acuto e prolungato nei neonati: ricerca esplorativa presso lUnit Operativa di

Terapia Intensiva Patologia Neonatale di Padova

AUTORE: Babetto Francesca

PAROLE CHIAVE: Dolore, Prematuri, EDIN, FLACC, DAN

INTRODUZIONE:
Il dolore che abbiamo sofferto in passato ha molto a che fare con ci che siamo oggi, da questa
considerazione dello psichiatra americano William Glasser che ha preso origine questo mio progetto
di tesi. Il dolore sofferto in passato ha uninfluenza prepotente sulla nostra vita, sul nostro
comportamento e sulle nostre relazioni.
E se il dolore fosse la prima esperienza che proviamo appena venuti al mondo? Se il momento tanto
magico quanto fondamentale per lo sviluppo psico-motorio della nascita si trasformasse nella nostra
prima esperienza di dolore e di abbandono? Come si riesce a capire se i neonati provano dolore
vista la loro impossibilit ad una comunicazione verbale?
Queste le domande che mi sono posta prima di iniziare questesperienza di tirocinio e di tesi.
Nella prima parte del mio elaborato ho infatti voluto evidenziare quali fossero le conoscenze attuali
sul dolore: levoluzione della sua definizione nel tempo, gli aspetti biologici che lo determinano, i
differenti tipi di dolore e, infine, levoluzione della diagnosi di dolore nel DSM. Successivamente
ho voluto approfondire quelle che sono le conoscenze relative al dolore provato dai neonati, ed in
particolare dai neonati prematuri, che si trovano quotidianamente ad essere sottoposti ad un gran
numero di procedure dolorose.
Successivamente ho voluto compiere una ricerca bibliografica sullevoluzione della valutazione del
dolore in ambito medico, anche alla luce della recente normativa (Legge n. 38 del 15 marzo 2010)
che prevede, assieme ai parametri vitali, linserimento della valutazione del dolore nella cartella
clinica sia infermieristica, sia medica. Successivamente ho proseguito la mia ricerca individuando e
confrontando tra loro i principali strumenti utilizzati ed utili per la valutazione del dolore in ambito
pediatrico e neonatale.
Nellultimo capitolo, ho esposto obiettivi, ipotesi, caratteristiche dei partecipanti, strumenti
utilizzati, analisi dei dati e discussione della ricerca che ho condotto, nel periodo compreso tra

marzo e giugno 2014, presso lUnit Operativa di Terapia Intensiva e Patologia Neonatale
dellAzienda Ospedaliera di Padova.
Nella mia ricerca ho concentrato lattenzione su due aspetti del dolore, procedurale e prolungato,
provato dai neonati ricoverati presso quellUnit Operativa.
Da un lato ho voluto osservare la differente percezione del dolore dei neonati sottoposti a prelievo
venoso piuttosto che a puntura sul tallone, nel caso in cui queste procedure fossero associate o meno
a suzione non nutriva. Dallaltro lato ho voluto valutare il dolore prolungato provato dai piccoli
pazienti, conducendo una prima indagine sulle propriet psicometriche di uno strumento osservativo
mai utilizzato prima con bambini cos piccoli, la scala FLACC. (Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz e
Malviya, 1997)
Lobiettivo principale della analisi esplorativa che ho condotto stato quello di apportare un
contributo alla ricerca nellambito dello studio del dolore nei neonati prematuri.
Le ipotesi che hanno guidato la presente ricerca si sono mosse in due ambiti principali, uno relativo
al dolore acuto e uno relativo al dolore prolungato.
Per quanto riguarda il dolore acuto ho voluto indagare se vi fosse una differente risposta
comportamentale, nel caso in cui il bambino venisse sottoposto a venipuntura o a puntura da
tallone, previa o meno somministrazione di saccarosio. Per raccogliere i dati di queste osservazioni
ho utilizzato la scala DAN (Douleur Aigue du Nouveau-n, Carbajal, Paupe, Hoenn, Lenclenr &
Olivier-Martin, 1997). La decisione di concentrarmi su queste due procedure dolorose data dal
fatto che, durante la giornata, i neonati ricoverati vengono sottoposti anche pi volte a questo tipo di
controlli decisamente dolorosi, come evidenziato allinterno delle linee guida per la prevenzione e il
trattamento del dolore nel neonato: considerare luso della venipuntura piuttosto che il prelievo
dal tallone nei neonati a termine e nei prematuri di maggior peso, perch meno dolorosa e pi
efficace in mani esperte (Lago, Merazzi & Garetti, 2008).
Mi aspetto quindi che il neonato percepisca meno dolore quando viene sottoposto a venipuntura,
rispetto alla puntura da tallone. Mi aspetto inoltre che percepisca meno dolore quando gli viene
somministrato saccarosio prima del prelievo, qualsiasi sia la locazione della puntura, e che il ritorno
allo stadio basale sia pi rapido se gli viene somministrato il saccarosio prima del prelievo. Mi
aspetto infine che vi sia una relazione tra i giorni di vita del bambino e la sua percezione del dolore:
bambini che sono stati sottoposti ad un maggior numero di procedure dolorose manifesteranno, a
mio avviso, un comportamento di dolore pi evidente.
Relativamente al dolore prolungato ho invece voluto provare a validare la scala FLACC (Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability, Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz e Malviya, 1997), uno
strumento gi utilizzato per valutare il dolore bambini ma validata solo per bambini dai 2 mesi di

et in poi. Per capire se questa scala potesse essere utilizzata con i neonati prematuri, lho
confrontata con lo strumento attualmente utilizzato per la valutazione del dolore prolungato presso
lUnit Operativa di Terapia Intensiva e Patologia Neonatale, la scala EDIN (Echelle Douleur
Inconfort Nouveau-n, Debillion, Zupan, Ravault, Magny & Dehan, 2001).

METODO:

Ho reclutato i partecipanti a questo studio durante il periodo di tirocinio accademico che ho svolto
presso lUnit Operativa di Terapia Intensiva e Patologia Neonatale dellAzienda Ospedaliera di
Padova.
I soggetti della mia ricerca sono 25 pazienti, 12 maschi e 13 femmine, tutti ricoverati presso lUnit
Operativa di Terapia Intensiva Patologia Neonatale dellAzienda Ospedaliera di Padova, nel
periodo compreso tra marzo e giugno 2014. Allinterno del campione sono presenti: una coppia di
gemelli maschi eterozigoti, una coppia di gemelli eterozigoti (un maschio e una femmina), e una
tripletta di gemelli (due femmine e un maschio).
Il peso medio dei neonati alla nascita di 1.363,4 grammi (DS=751,4) con un peso minimo di 630
grammi e massimo di 3.160 grammi. La differenza cos importante di peso alla nascita dovuta alla
differente settimana di gestazione alla nascita. Il numero medio di settimane di gestazione alla
nascita del mio campione di 30 settimane e 2 giorni (DS=4,6) , con un minimo di 24 e un
massimo di 40 settimane.
Per la valutazione del dolore acuto procedurale e per la valutazione del dolore prolungato ho
utilizzato tre diversi strumenti. La scala DAN (Douleur Aigue du noveau-n, Carbajal, Paupe,
Hoenn, Lenclenr & Olivier-Martin, 1997) per rilevare il dolore acuto e le scale EDIN (Echelle
Douleur Inconfort Nouveau-n, Debillion, Zupan, Ravault, Magny & Dehan, 2001) e FLACC
(Face, Legs, Activity, Cry, Consolability, Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz e Malviya, 1997) per
rilevare il dolore prolungato dei neonati.
La DAN una scala unidimensionale ordinale, elaborata e validata per i neonati prematuri da
Carbajal e collaboratori nel 1997, che prende in considerazione tre variabili: espressione facciale,
movimenti del corpo ed espressione vocale. Per lespressione facciale il punteggio va da un minimo
di 0 ad un massimo di 4, mentre per la valutazione dei momenti del corpo e dellespressione vocale
la scala va da un minimo di 0 ad un massimo di 3. Un punteggio compreso tra 2 e 4 indica un dolore
lieve, tra 5 e 7 indica un dolore moderato e tra 8 e 10 indica un dolore intenso. Il punteggio
massimo della scala 10 ed indica il massimo grado di dolore.

La FLACC una scala unidimensionale ordinale, elaborata dalla Merkel e collaboratori nel 1997.
Lintento era quello di fornire un metodo, semplice e coerente, di valutazione del dolore nei
bambini non verbali, preverbali o con gravi forme di ritardo mentale. Questo strumento comprende
5 differenti categorie comportamentali, gi utilizzate in altri strumenti utili alla valutazione del
dolore in ambito pediatrico. Le variabili prese in considerazione sono: viso, gambe, attivit, pianto e
consolabilit, ad ognuna delle quali pu essere assegnato un punteggio compreso tra un minimo di 0
ed un massimo di 2. Un punteggio totale superiore o uguale a 5 indica un dolore moderato severo.
Il punteggio massimo della scala di 10 ed indica il massimo grado di dolore.
La EDIN una scala unidimensionale ordinale, elaborata da Debillion e collaboratori nel 2001.
Questo strumento composto da 5 differenti categorie comportamentali indicanti dolore
prolungato: attivit facciale, movimenti corporei, qualit del sonno, qualit del contatto con gli
infermieri e consolabilit, individuate e selezionate in seguito ad unattenta osservazione di neonati
pretermine da parte di una giuria di esperti. A queste categorie si aggiunge poi il punteggio
attribuito in base allet gestazionale del paziente; si ipotizza infatti che minore sia let del
bambino (espressa in settimane di vita, dal concepimento al giorno della rilevazione), maggiore sia
il dolore costante che questo prova. Ad ogni variabile comportamentale pu essere attribuito un
punteggio compreso tra un minimo di 0 ed un massimo di 3; per let gestazionale il punteggio
attribuibile va da un minimo di 0 ad un massimo di 2. Un punteggio totale inferiore a 7 indica
diversi gradi di disconfort provati dal neonato, un punteggio totale superiore a 7 indica invece un
dolore vero e proprio. Il punteggio massimo della scala di 17 che indica il massimo grado di
dolore.
Prima di iniziare la raccolta dati ho elaborato una brochure informativa da consegnare ai genitori
nel momento in cui avessi proposto loro di fare parte del campione della ricerca; assieme a questa
ho consegnato loro anche il modulo per il consenso informato e un modulo in cui raccogliere i
principali dati anagrafici dei genitori e del bambino.
Per ottenere il consenso dei genitori mi recavo presso lUnit Operativa di Terapia Intensiva e
Patologia Neonatale il pomeriggio, momento in cui consentito loro laccesso. Nonostante il
cospicuo numero di ore passate in reparto e il numero consistente di moduli consegnati, sono
riuscita ad ottenere il consenso dei genitori di soli 25 soggetti. Le principali difficolt che ho
riscontrato nellottenimento del consenso informato sono relative in parte al grandissimo numero di
genitori stranieri, con i quali mi era quasi impossibile comunicare, sia in italiano sia in inglese; in
parte al momento particolarmente difficile che i genitori stavano affrontando, che li portava a non
essere sempre favorevoli alla mia richiesta, nonostante stessi proponendo uno studio esclusivamente

osservativo; e in parte al frequente trasferimento dei neonati in atri ospedali limitrofi, una volta
stabilizzate le loro condizioni cliniche.
Ottenuto il consenso da parte dei genitori, iniziavo a raccogliere i dati anagrafici loro e dei bambini
e a compiere le osservazioni.
Per quanto riguarda il dolore procedurale osservavo i bambini principalmente durante i prelievi di
routine mattutini eseguiti dal personale infermieristico, oppure durante i controlli periodici della
saturazione, eseguiti principalmente da medici specializzandi. La mia osservazione era divisa in tre
momenti che duravano circa 30 secondi: un primo momento, in cui il bambino era in uno stato di
quiete (osservazione pre puntura), un secondo, quando il bambino veniva punto (durante la puntura)
e lultimo, dopo circa cinque minuti dalla fine della procedura (post puntura). Tra linizio e la fine
dellosservazione passavano circa 10 minuti. Durante losservazione riportavo il punteggio, la
locazione della puntura e la somministrazione di saccarosio o meno su una tabella di codifica dei
dati che poi trasportavo in un file excel.
Per quanto riguarda invece losservazione del dolore prolungato e di raccolta dati attraverso la
FLACC, non avendo la possibilit di far osservare a pi infermiere contemporaneamente il
soggetto, ho effettuato delle video registrazioni con una videocamera. Ogni video durava circa due
minuti e registrava il bambino in un momento di veglia durante la mattinata tra le 9 e le 11.
Successivamente ho reclutato sei infermieri volontari ai quali ho consegnato un modulo informativo
sullo studio che stavo effettuando e un modulo utile a raccogliere alcune informazioni sulla loro
professione e formazione. A tre ho proposto di codificare i video tramite la scala EDIN e agli altri
tre ho proposto la scala FLACC.
Non essendo possibile visualizzare i video nei computer presenti in reparto, ho trovato la
disponibilit di sei infermieri di un altro reparto pediatrico, che hanno visionato i video al di fuori
del loro orario lavorativo.
Nella fase di analisi dei dati relativi alla scala FLACC e alla scala EDIN, si immediatamente
evidenziato come due degli infermieri coinvolti avessero iniziato a lavorare da poco presso quel
reparto e quindi avessero appena iniziato a dover valutare il dolore pediatrico. Questa inesperienza
ha portato ad un evidente sbilanciamento dei dati relativi alla percezione del dolore prolungato. Per
questo motivo, in fase di analisi dei dati, in accordo con la dott.ssa Ronconi ho deciso di lavorare
sui dati relativi a soli quattro osservatori (due che hanno utilizzato la scala EDIN e due che hanno
utilizzato la scala FLACC) per la parte che riguarda il calcolo della validit della scala FLACC.
Riporter comunque i dati relativi a tutti e sei gli infermieri nella parte relativa al calcolo della
concordanza tra gli osservatori interna allo strumento.
Le analisi sono state effettuate con il programma SPSS.

RISULTATI:
Considerato che la somministrazione di saccarosio prima delle procedure dolorose da ritenersi una
pratica obbligatoria, ho voluto osservare se, allinterno del mio campione, i soggetti ai quali non
stato somministrato il saccarosio prima di effettuare il prelievo hanno dimostrato un grado di dolore
pi elevato. Ritengo opportuno sottolineare che il numero di queste rilevazione (9 osservazioni)
decisamente minore rispetto a quelle in cui veniva somministrato il saccarosio (54 osservazioni). Ho
inoltre avuto la possibilit di osservare 4 prelievi durante i quali veniva somministrato latte
materno, in quanto particolarmente vicini alle ore dei pasti. Ho deciso quindi di effettuare unanalisi
statistica utilizzando il test di Kruskal-Wallis, un metodo non parametrico utilizzabile nel caso in
cui la distribuzione della popolazione non sia normale, che permette di confrontare le mediane dei
diversi gruppi di soggetti. Nel caso in cui prima del prelievo non veniva somministrato il
saccarosio, il punteggio di dolore percepito durante la procedura sempre decisamente pi alto.
presente infatti una differenza statisticamente significativa nella percezione del dolore sia per
quanto riguarda il punteggio totale, sia per quanto riguarda tutte e tre le categorie della scala DAN
(espressione facciale, movimento degli arti, espressione vocale). [ALLEGATO 1]
Analizzando le rilevazioni relative alla locazione della puntura, ho voluto osservare se vi fosse una
differenza nella percezione del dolore in caso di prelievo sul tallone utilizzando una lancetta cutanea
apposita, piuttosto che endovena in altre zone del corpo, principalmente in testa, sulle braccia o
sulle gambe, utilizzando un ago. Delle 67 osservazioni che ho effettuato, 37 sono relative alla
puntura sul tallone mentre 30 sono relative a venipunture in diverse zone del copro. Considerata la
distribuzione quasi uniforme della mia popolazione allinterno delle due categorie a confronto, ho
utilizzato il test di Mann-Whitney. Il dolore percepito dal neonato durante il prelievo sempre pi
alto quando la puntura viene effettuata sul tallone. risultata infatti una differenza statisticamente
significativa nella percezione del dolore sia per quanto riguarda il punteggio di dolore totale, sia per
le categorie della scala DAN, eccezion fatta per lespressione facciale. [ALLEGATO 2]
Lanalisi successiva che ho voluto compiere era relativa alle tre variabili della scala DAN:
espressione facciale, movimento degli arti ed espressione vocale. Utilizzando il test di Friedmann,
un test statistico non parametrico utile a paragonare le misurazioni di tutti i soggetti, ho confrontato
i dati relativi alle misurazioni effettuate durante la puntura di tutte le 67 rilevazioni, non
considerando quindi n la locazione della puntura, n leventuale presenza o meno di suzione non
nutritiva. , i movimenti degli arti sono quelli che ottengono un punteggio di dolore pi basso,

spiegabile dal contenimento che viene effettuato da parte delle infermiere durante la puntura e che
quindi limita i movimenti dei bambini. A seguire lespressione vocale, che ottiene un punteggio
intermedio, probabilmente perch, nella maggior parte dei casi, il bambino ha la bocca occupata dal
succhiotto contenente latte o saccarosio. Lespressione facciale risulta il punteggio che denota il
maggior grado di dolore durante la procedura, ma anche lunica variabile della scala che
contempla un valore massimo di 4.
Per comprendere se vi fosse una correlazione tra le tre categorie della scala ho eseguito il calcolo
della correlazione utilizzando la formula Rho di Spearman, una misura statistica non parametrica di
correlazione che permette di lavorare sui ranghi delle variabili, in tutti e tre i momenti della
rilevazione: pre puntura, durante la puntura e post puntura. Per quanto riguarda le correlazioni pre
puntura, risultata una correlazione statisticamente significativa tra tutti gli indici tranne tra il
movimento degli arti e lespressione facciale. Nelle 67 rilevazioni relative ai dati raccolti durante le
punture le variabili risultano tutte statisticamente correlate tra di loro. Nelle rilevazioni post puntura
presente una correlazione tra lespressione vocale ed il movimento del corpo e tra i tre indici e il
punteggio totale.
Un altro aspetto che ho ritenuto interessante indagare quello che si pu definire fattore
esperienziale, ovvero se vi fosse una relazione tra i giorni di vita del bambino e il dolore percepito
durante la procedura. I giorni di vita sono da considerarsi la differenza tra la data in cui avvenuta
la rilevazione e la data di nascita; nel mio campione, i giorni di vita dei neonati nelle 67 rilevazioni
hanno una media di 41 (DS=29,1) con un minino di 1 e un massimo di 138 giorni. Anche in questo
caso ho calcolato lindice di correlazione tramite da formula Rho di Spearman. Lindice di
correlazione non risultato significativo in nessun caso, ci indica che non vi alcuna relazione tra
i giorni di vita del bambino e il dolore che esperisce e manifesta durante la procedura.
Appurato e confermato anche dai dati del mio campione, che la somministrazione di saccarosio o di
latte prima della procedura denota un minor grado di dolore durante il prelievo, ho voluto
approfondire se labbassamento del punteggio di dolore dopo la puntura fosse pi significativo
rispetto a quando non viene somministrato niente. Anche in questo caso ho proceduto con il test di
Friedmann sui ranghi calcolati con il test di Wilcoxon. Dallelaborazione dei dati in mio possesso
non risultata alcuna significativit. In tutte e tre le condizioni (saccarosio, no saccarosio e latte) e
per tutte e tre le categorie (espressione facciale, movimenti degli arti ed espressione vocale),
landamento del dolore il medesimo, con un picco di dolore nel momento della puntura e lo stesso
abbassamento del punteggio qualsiasi fosse la condizione, dopo 5 minuti.

Indipendentemente dal fattore esperienziale, ho voluto osservare se esistesse una relazione tra il
dolore esperito e manifestato dal bambino e la sua et gestazionale alla nascita, non considerando
quindi i giorni di vita ma esclusivamente la sua maturazione e crescita intrauterina. Per compiere
questa valutazione ho utilizzato il coefficiente di correlazione Rho di Spearman. Dallanalisi dei
dati si nota la presenza di una relazione statisticamente significativa tra il dolore totale provato
durante le procedure e le settimane di et gestazionale. Allaumentare delle settimane di et
gestazionale alla nascita infatti, aumenta anche il dolore complessivo mostrato. Si osserva inoltre
che, sempre allaumentare delle settimane gestazionali alla nascita, aumenta anche lespressione
vocale di dolore.
Come ultima analisi relativa al dolore procedurale, ho voluto verificare se vi fosse una differenza di
genere nella percezione del dolore durante le procedure. Anche in questo caso ho proceduto con
lanalisi per ranghi medi sui dati aggregati, applicando il test di Mann-Whitney. Dallanalisi dei dati
non risultata alcuna differenza statisticamente significativa nella percezione del dolore
procedurale rispetto al genere dei neonati.
Per quanto riguarda la rilevazione del dolore procedurale, osservato tramite la scala EDIN (che
ricordo essere la scala attualmente utilizzata presso lunit operativa di Terapia Intensiva Patologia
Neonatale), ho voluto calcolare il grado di correlazione tra i risultati dei 3 diversi osservatori. In
questo caso ho quindi lavorato con i dati dei singoli rilevatori raccolti sul totale degli 86 video. Per
verificare se vi fosse correlazione ho utilizzato la formula Rho di Spearman. Alla luce dei dati
analizzati si pu osservare come le correlazioni totali siano tutte statisticamente significative ma
con valori decisamente differenti a seconda degli operatori confrontati. Se nella correlazione dei
dati relativi ai primi due osservatori a-b gli indici sono molto alti, con una correlazione dei punteggi
totali di dolore prolungato pari a 0,942, significativa per p = 0,01; Quando vengono inclusi nel
calcolo della correlazione i dati del terzo osservatore (c), gli indici di correlazione totali quasi si
dimezzano, con un Rho di Spermann di 0,576 nella correlazione tra (a) e (c) e di 0,582 nella
correlazione tra (b) e (c). Alla luce di questi dati, nellanalisi relativa al calcolo della validit di
costrutto della scala FLACC, ho deciso di utilizzare i dati aggregati dei soli primi due rilevatori, (a)
e (b).
Per calcolare la concordanza tra i tre osservatori che hanno utilizzato la scala FLACC ho proceduto
in modo analogo alla scala precedente. Ho compiuto delle analisi di correlazione tramite la formula
Rho di Spermann, mettendo in relazione i dati relativi agli 86 video rilevati dai tre osservatori.
Osservando gli indici di correlazione tra i differenti osservatori, relativi ai dati totali, si osserva

come la correlazione risulti sempre positiva e anche sempre statisticamente significativa per p =
0,01. Anche in questo caso, osservando i dati, possibile evidenziare una differenza relativa ai
risultati che vedono coinvolti i dati rilevati dalloperatore (d). La correlazione tra (e) ed (f) infatti
pari a 0,910 mentre quelle che vedono coinvolti (d) e (f) e (d) ed (e), sono rispettivamente pari a
0,707 e 0,704, dati che indicano comunque la presenza di una buona correlazione ma, decisamente
inferiore rispetto allultimo confronto. Anche in questo caso, grazie ai dati ricavati da un modulo
consegnato agli infermieri in cui raccoglievo informazioni relative al loro tempo di impiego in quel
reparto, ho potuto constatare che losservatore (d) era da poco tempo impiegato in un reparto
pediatrico.
Da qui la decisione di eliminare i dati di (c) e di (d) nel calcolo della validit concorrente della scala
FLACC, e cio le codifiche eseguite dai due infermieri che avevano appena iniziato il loro servizio
presso il reparto pediatrico e avevano quindi scarsa esperienza nella valutazione del dolore
neonatale.
Per verificare se la scala FLACC ha una buona validit nella rilevazione del dolore nei neonati
prematuri ho aggregato i dati relativi alle osservazioni di quattro infermieri, calcolato il loro valore
medio e successivamente calcolato, tramite lindice Rho di Spearman, se vi fosse una correlazione
tra i risultati dei due strumenti. Come gi detto, per effettuare questo confronto ho aggregato solo i
dati dei quattro infermieri che avevano mostrato una concordanza interna allo strumento nettamente
maggiore, in quanto pi esperti in abito pediatrico degli altri due. I dati elaborati mostrano una
buona correlazione tra i due strumenti. I punteggi totali di dolore prolungato raccolti con i due
strumenti risultano correlati in maniera statisticamente significativa al valore di 0,426 con un p =
0,01. interessante osservare come la correlazione tra i due strumenti sia sempre presente anche
nelle relazioni tra le categorie delle due scale. Prendendo ad esempio la consolabilit, categoria
presente in entrambe le scale, si vede infatti come i punteggi siano correlati in modo statisticamente
significativo. [ALLEGATO 3]
Anche nel caso del dolore prolungato, ho voluto indagare se vi fosse una relazione tra la percezione
di questultimo e le settimane di gestazione alla nascita. Ho proceduto calcolando lindice di
correlazione, utilizzando i dati aggregati dei quattro osservatori (a, b, e, f), con la formula Rho di
Spearman, sia per i dati raccolti tramite la scala EDIN, sia per quelli raccolti con la scala FLACC,
per verificare se fosse presente una correlazione in base alle settimane di gestazione alla nascita.
Dai dati emersi dal calcolo della correlazione tra il dolore prolungato esperito dai neonati e le
settimane di et gestazionale, si evidenzia come non vi sia alcuna relazione statisticamente
significativa tra queste due variabili.

Come ultima analisi, anche per il dolore prolungato, ho voluto verificare se vi fosse una differenza
di genere nella percezione di questo. Ho proceduto calcolando il rango medio, i punti standard e la
significativit grazie al test non parametrico di Mann-Whitney. Come per il la correlazione con let
gestazionale appena esposta, anche in questo caso, ho utilizzato i dati aggregati dei quattro
osservatori (a, b, e, f), sia per i dati raccolti tramite la scala EDIN sia per quelli raccolti con la scala
FLACC, per evidenziare se fosse presente una differenza di opinione di questi due strumenti.
Dallanalisi dei dati emerso come non esiste alcuna relazione tra la percezione del dolore
prolungato, nelle misurazioni effettuate con entrambi gli strumenti, e il genere dei soggetti.

DISCUSSIONE:
Considerando il dolore procedurale, i neonati percepiscono meno dolore se due minuti prima della
procedura dolorosa viene somministrato loro del saccarosio associato al succhiotto, che resta a
disposizione del bambino durante tutto il tempo della procedura. Sebbene, infatti, tutti i neonati nel
momento della puntura venissero contenuti con lutilizzo di telini caldi, come prevede la procedura
analgesia e sedazione in corso di puntura da tallone e analgesia e sedazione in corso di
venipuntura e posizionamento di catetere venoso percutaneo (Lago, Merazzi & Garetti, 2008), nel
caso in cui venisse somministrato loro il saccarosio, o il latte materno, i bambini hanno dimostrato
un grado di dolore quasi dimezzato rispetto a quando questo non veniva associato al contenimento.
Far succhiare al neonato saccarosio durante la procedura riduce la percezione dolorosa di
questultimo quando sottoposto a prelievo; tale effetto viene addirittura potenziato se il bambino
viene allattato prima della venipuntura (Gardin, Finnstrom & Schollin, 2004).
La letteratura riporta esempi di utilizzo di varie sostanze dolci per ottenere un effetto analgesico
durante le procedure, le pi utilizzate sono appunto il saccarosio e il latte materno (Shah, Aliwalas
& Shah, 2006; Stevens, Yamada & Ohlsson, 2004; Ors, Ozek, Baysoy, Cebeci, Bilgen, Turkuner &
Basaran, 1999).
Altro elemento che emerge dallanalisi dei dati effettuata quanto la locazione della puntura
influisca sulla percezione del dolore nel neonato. La puntura sul tallone una procedura
quotidianamente utilizzata in patologia neonatale per effettuare analisi strumentali rapide che
consentono di controllare lo stato di salute del paziente e tararne la terapia, ma altamente dolorosa
(Shah & Ohlsson, 2004). Come mostrano i dati riportati, il dolore percepito durante una venipuntura
(la maggior parte delle volte eseguito nelle aree craniche) infatti sempre decisamente minore
rispetto a quello esperito durante la puntura sul tallone. Come evidenziano le linee guida gi citate

in precedenza, prima di effettuare una puntura sul tallone sarebbe opportuno considerare luso
della venipuntura piuttosto che il prelievo dal tallone nei neonati a termine e nei prematuri di
maggior peso, perch meno dolorosa e pi efficace in mani esperte (Lago, Merazzi & Garetti,
2008).
Sulla base delle tre categorie che compongono la scala DAN, stato possibile riscontrare come nel
momento della puntura la parte del corpo che maggiormente mostra una reazione allesperienza
dolorosa sia il volto: lespressione facciale, infatti, ottiene un punteggio di rango medio maggiore
rispetto alle altre due categorie, che tuttavia non si discostano molto da questa. A seguire troviamo,
nellordine, il pianto e il movimento degli arti. Limportanza delle espressioni facciali nella
manifestazione del dolore dei neonati avvalorata in particolar modo dagli studi di Craig e Grunau
che, gi nel 1987, avevo individuato le principali modificazioni del viso dei neonati inerenti
allespressione di dolore. Lo strumento elaborato dai due autori il Neonatal Facial Action Coding
System dimostra infatti come le espressioni facciali siano indicative della percezione di dolore nei
neonati (Grunau & Craig 1987; Craig & Grunau, 1990; Craig, Whitfield, Grunau, Linton &
Hadjistavropoulos, 1993).
Si voluto poi verificare se vi fosse una correlazione tra queste tre categorie nel momento del
prelievo: a questo proposito i dati dimostrano che esiste una correlazione positiva tra tutte e tre le
categorie che compongono lo strumento. Da unanalisi compiuta in letteratura sui 9 strumenti
utilizzati per la rilevazione del dolore procedurale nei neonati interessante notare come le tre
categorie della scala DAN siano quelle presenti nella quasi totalit degli strumenti; ci
contribuirebbe ad evidenziare come questi siano i tre principali indicatori del dolore acuto nei
neonati e spiegherebbe quindi la loro correlazione (Van Dijk, Simons & Tibboel, 2004).
Come ulteriore analisi relativa al dolore procedurale, si voluto analizzare il fattore esperienziale,
considerando la relazione tra i giorni di vita del bambino ed il dolore percepito durante il prelievo.
Non risultata alcuna correlazione tra queste due variabili. Lipotesi formulata inizialmente,
secondo la quale i bambini con pi giorni di vita, e quindi sottoposti a pi procedure, avrebbero
mostrato un comportamento di dolore pi evidente, non stata quindi verificata. Allo stesso modo
non stato verificato per nemmeno laspetto secondo il quale pi piccolo il bambino, pi dolore
percepisce a causa dellimmaturit delle vie inibitorie discendenti del dolore (Anand, Phil & Carr,
1989). Una possibile spiegazione dei risultati ottenuti potrebbe essere data dalla distribuzione del
campione. Le rilevazioni del dolore procedurale per i diversi soggetti, infatti, sono state molto
differenti: per la maggior parte dei soggetti ho avuto la possibilit di compiere solo una o due

rilevazioni, spesso in giorni ravvicinati tra di loro a causa dei tempi di degenza dei bambini e del
loro trasferimento in altri ospedali; le rilevazioni non sono dunque potute essere omogenee. Per
osservare se fosse presente una correlazione tra i giorni di vita e il dolore procedurale sarebbe
probabilmente stato opportuno effettuare un maggior numero di rilevazioni e in giorni prestabiliti,
in modo che queste permettessero di valutare landamento del dolore nei diversi bambini al passare
dei medesimi giorni di vita.
Nellanalisi dellandamento del dolore percepito dal neonato durante la procedura, si riscontra come
in qualsiasi condizione avvenga la procedura e per tutte e tre le categorie della scala DAN,
landamento del dolore sia il medesimo: un basso punteggio di dolore prima della puntura, un picco
durante il prelievo ed un punteggio nuovamente basso dopo 5 minuti dal prelievo, senza alcuna
differenza di punteggio a seconda della condizione. Per osservare se vi fosse un effetto positivo
della suzione non nutritiva (di latte o saccarosio) relativamente al ritorno allo stato di quiete, pi
consistente rispetto alla condizione no saccarosio, per, sarebbe stato opportuno compiere delle
rilevazioni post puntura decisamente pi ravvicinate nel tempo, gi a partire da pochi secondi dopo
il prelievo, in quanto 5 minuti sono un tempo estremamente lungo per osservare degli eventuali
effetti positivi del saccarosio o del latte nel ritorno allo stato pre puntura pi rapido.
Considerando il dolore prolungato, ovvero il dolore che il bambino ricoverato presso lUnit
Operativa prova quando non sottoposto ad alcuna procedura, si osserva come sia la scala EDIN
che la scala FLACC mostrino una buona validit interna.
Lesperienza delloperatore nella rilevazione del dolore in ambito pediatrico, si potuto notare, ha
influito notevolmente sul grado di concordanza tra gli operatori, i due infermieri da poco assunti nel
reparto hanno infatti fatto diminuire lindice di correlazione circa la validit interna agli strumenti.
Nonostante le istruzioni verbali e cartacee fornite a tutti e sei gli osservatori volontari fossero le
medesime e nonostante tutti gli osservatori abbiano attribuito i punteggi in maniera indipendente
(non hanno infatti eseguito la visualizzazione dei video in orario lavorativo assieme ad altri colleghi
coinvolti) lesperienza degli operatori con una maggiore anzianit di servizio allinterno del reparto
pediatrico ha giocato un ruolo fondamentale. Va comunque sottolineato che la correlazione interna
allo strumento tra i tre operatori resta sempre positiva e statisticamente significativa. Tali rilevazioni
trovano riscontro anche nella letteratura relativa agli strumenti presentati (Merkel, Voepel-Lewis,
Shayevitz & Malviya, 1997; Debillion, Zupan, Ravault, Magny & Dehan, 2001).
Per quanto riguarda il tentativo di validazione della scala FLACC come strumento utilizzabile
anche per i neonati prematuri, i dati mostrano una buona validit concorrente di questo strumento.
Aggregando i dati dei due operatori esperti per ciascuna delle due scale e correlandoli tra di loro,

infatti, emersa una correlazione positiva statisticamente significativa. Questo dato indica come
anche la scala FLACC abbia una buona validit nella rilevazione del dolore prolungato nei neonati
prematuri. Se si confrontano le categorie che costituiscono i due strumenti si possono notare
evidenti analogie che possono giustificare la validit concorrente che caratterizza la scala FLACC
(Domenicali, Ballardini, Garani, Borgna-Pignatti & Dondi, 2014).
Lobiettivo di compiere questa validazione, sperando di giungere al risultato voluto, legato al fatto
che la scala FLACC sembra essere pi immediata e facile nel suo utilizzo per diversi aspetti. In
primo luogo il suo punteggio massimo di dolore 10, a differenza di quello della EDIN che 17,
questo permette alla scala FLACC di essere confrontata con la maggior parte degli strumenti utili a
rilevare il dolore, la cui scala proprio in decimi. Inoltre, le categorie della scala FLACC
permettono di basare la propria valutazione esclusivamente su dati osservati in quel determinato
momento.
Essendo la rilevazione del dolore prolungato un dato da rilevare almeno tre volte nella giornata e da
segnalare nella cartella clinica, opportuno che il criterio di valutazione sia condiviso; esso infatti,
essendo uno strumento esclusivamente osservativo, dovr fare riferimento allesatto momento della
trasposizione del dato in cartella clinica, cos da permettere un adeguato trattamento dello stesso.
Con la scala EDIN, invece, certe categorie non sono sempre osservabili (ad esempio, la qualit del
sonno) e possono portare ad un punteggio di dolore non del tutto veritiero.
Per quanto riguarda laspetto inerente al diverso grado di maturazione dei neonati alla nascita in
relazione alla possibilit di percepire il dolore, sia procedurale sia prolungato, in maniera differente
a seconda selle settimane di et gestazionale alla nascita, le correlazioni calcolate tramite la formula
Rho di Spearman mostrano come, per il dolore prolungato, in entrambi gli strumenti, non vi sia
alcuna correlazione statisticamente significativa tra il dolore esperito e le settimane di gestazione
alla nascita.
Per quanto riguarda il dolore procedurale, invece, si notata una correlazione positiva,
statisticamente significativa, tra il dolore provato e le settimane di gestazione alla nascita:
sembrerebbe infatti che maggiori sono le settimane di et gestazionale alla nascita, maggiore sia il
dolore provato dal neonato nel momento della puntura. I dati forniti dalla letteratura sono
discordanti dai dati emersi in questa ricerca: secondo la letteratura pi recente, infatti, a parit di
stimolo doloroso, quanto pi giovane il paziente, tanto maggiore la percezione del dolore, a
causa della minore inibizione centrale e periferica dovuta allincompleta maturazione del sistema
algico antalgico (Benini, Barbi, Gangemi, Manfredini, Messeri & Papacci, 2010).

Una possibile spiegazione di questo dato pu essere dovuta al fatto che i neonati pi piccoli, che
nascono con un numero di settimane di et gestazionale pi basso, a causa delle loro condizioni
critiche, sono perlopi sottoposti a sedazione farmacologica che permette loro di non percepire
dolore durante il prelievo.
Come ultima analisi si verificato che, sia per quanto riguarda il dolore procedurale sia per quello
acuto, non esiste alcuna differenza di genere nella percezione del dolore. Dalla letteratura
disponibile si evincono infatti differenze nella percezione del dolore attribuibili al genere solo in et
fertile; queste ultime sarebbero cagionate da una diversa densit dei recettori per gli oppioidi
endogeni in diverse regioni del cervello. Solo nelle donne in et fertile stata riscontrata una pi
alta densit di tali recettori, in associazione a una maggiore capacit di sopportare il dolore (Smith,
Zubieta, Del Carmen, Dannals, Ravert, Zacur & Frost, 1998; Zubieta, Dannals & Frost, 1999).

BIBLIOGRAFIA:
Als, H. (1982). Towards a synactive theory of development: promise for the assessment of infant
individuality. Infant Mental Health Journal, 3, 229 - 43.
Anand, K., J., Hickey, P., R. (1987). Pain and its effects in the human neonate and fetus. New
England Journal of Medicine 317(21), 1321 - 1329.
Anand, K., J., S., Phil, D., Carr, D., B. (1989). The neuroanatomy, neurophysiology and
neurochemistry of pain, stress,and analgesia in newborns and children. Pediatric Clinics of North
America, 4, 795 822.
Aulo C., C., traduzione a cura di Del Lungo, A. (1985). Della Medicina. Firenze: Sansoni Editore.
Beecher, H., K. (1957). The measurement of pain: prototype for the quantitative study of subjective
responses. Pharmacological Reviews 9(1), 59 - 209.
Beecher, H., K. (1959). The measurement of subjective response: quantitative effects of drugs. New
York: Oxford University Press.
Benini, F., Barbi, E., Gangemi, M., Manfredini, L., Messeri, A., Papacci, P. (2010). Il dolore nel
bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia. Milano: Value Relation Internation s.r.l.
Bonica, J., J. (1994). Il dolore. Roma: Antonio Delfino Editore.
Carbajal, R., Paupe, A., Hoenn, E., Lenclenr, R., Olivier-Martin, M (1997). DAN: une echelle
comportamentale dvaluation de la douleur aigue du nouveau-n. Arch Pediatrics 4(7), 623 - 8.
Craig, K., D., Grunau, R., V., E. (1993). Neonatal pain perception and behavioural measurement.
In: Anand, K., J., S., McGrath, P., J. Pain in Neonates. Amsterdam: Elsevier.
Craig, K., D., Whitfield, M., F., Grunau, R., V., E., Linton, J., Hadjistavropoulos, H., D. (1993).
Pain in the preterm neonate: behavioural and physiological indices. Pain, 52, 287 299.
Darwin, C. (1878). Lespressione dei sentimenti nelluomo e negli animali. Torino: Unione
tipografico-editrice.

Debillion, T., Zupan, V., Ravault, N., Magny, J., F., Dehan, M. (2001). Development and initial
validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch
Dis Child Fetal Neonatal, 85(1), 36 41.
Di Bari, A., Destrebecq, A., Osnaghi, F., Terzoni, S. (2013). Traduzione e validazione in italiano
della scala revised FLACC per la valutazione del dolore nel bambino con grave ritardo mentale.
Pain Nursing Magazine 2, 4.
Domenicali, C., Ballardini, E., Garani, G., Borgna-Pignatti, C. & Dondi, M. (2014). Le scale per la
valutazione del dolore neonatale. Medico e Bambino, 33. 223 231.
Engel, G., L. (1959). Psychogenetic pain and the pain-prone patients. The american journal of
medicine, 899 - 918.
Fordyce, W., E. (1976). Behavioral methods for chrnoic pain and illness. St. Louis: C.V. Mosby.
Franck, L., S. (1986). A new method to quantitatively describe pain behavior in infants. Nursing
Research 35, 28 - 31.

Gradin M., Finnstrom O., Schollin J. (2004). Feeding and oral glucose, additive effects on pain
reduction in newborns. Early Human Development 77, 57 - 65.

Grunau, R., V., E., Craig, D., K. (1987). Pain expression in neonates: facial action and cry. Pain,
28, 395 - 410.
Hardy J.D., Wolff H.G., Goodell H. (1952). Pain sensations and reactions. Baltimore (USA):
Williams & Wilkins.
Hardy, J., D., Wolff H., G., Goodell H. (1940). Studies on pain. A new method for measuring pain
threshold - observation on special summation of pain. Journal of Clinical Investigation 19(4),
649 - 647.
Hendler, N., H., Fenton, J., A. (1979). Coping with chronic pai. New York: Clarkson N.Potter.Inc.
Jacobi, A. (1903). Therapeutics of infancy and childhood. Philadelphia: Lippincott.

Knipe, K. (2001). Paediatrics: the individuals and external influences involving in forming this
special branch of medicine, from Hippocrates to the present day. Proceedings of the Royal
College of Physicians of Edinburgh 31, 339 - 341.
Lago, P., Merazzi, D., Garetti, E. (2008). Linee guida per la prevenzione ed il trattamento del
dolore nel neonato. Padova: CLEUP sc.
Liebelt, E., L. (2000). Assessing childrens pain in the emergency department. Clinical Pediatric
Emergency Medicine 1, 260 - 269.
Lippmann, M., Nelson, R., J., Emmanouilides, G., C., Disktn, J., Thibeault, D., W. (1976). Ligation
of patient ductus arteriosus in premature infants. British Journal of Anaesthesia 48(4), 365 - 370.
Marzario, M. (2012). La carta dei diritti del bambino nato prematuro. Minori e giustizia, 1, 446
448.
Mather, L., Mackie, J. (1983). The incidence of postoperative pain in children. Pain 15, 271 - 282.
McGrath, P., A. (1990). Pain in children: nature, assessment, and treatment. New York: Guilford
Press.
Meigs, J., F. (1858). Practical treatise on the diseases of children (3rd ed.). Philadelphia (USA):
Lindsay & Blakiston.
Melzack, R., Casey, K.L. (1986). Sensory, motivational and central control determinants of pain: A
new conceptual model. Springfield: C.C. Thomas.
Melzack, R., Torgerson, W., S. (1971). On the lenguage of pain. Anesthesiology,1, 50 - 60.
Melzack, R., Wall, P.D. (1965). Pain Mechanismos: a new Theory. Science, 150, 971 - 979.
Merazzi, D. (2012). XVIII Congresso Nazionale della Societ Italiana di Neonatologia.
Merkel, S., I., Voepel-Lewis, T., Shayevitz, J., R., & Malviya, S. (1997). The FLACC: A behavioral
scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23(3), 293297.
Merskey, H., Bogduk, N. (1994). Classification of chronic pain (2nd ed.). Seattle: IASP press.
Merskey, H., Spear, F., G. (1967). Pain: psychological and psychiatric aspects. Londra: Bailler,
Tindall and Cassel.

Ors, R., Ozek, E., Baysoy, G., Cebeci, D., Bilgen, H., Turkuner, M., Basaran, M. (1999).
Comparision of sucrose and human milk in pain response in newborn. European Journal of
Pediatrics 158, 63 66.

Purgh, F. (1997). Metodi di psicofisica e di scaling unidimensionale. Torino: Bollati Boringhieri.

Ray, R. (2000). Histoire de la douleur. Parigi: La Dcouvert.
Schechter, N., L., Allen, D., A., Hanson, K. (1986). Status of Pediatric Pain Control: A Comparison
of Hospital Analgesic Usage in Children and Adults. Pediatrics 77, 11 - 15.
Seror, D., Szold, A., Nissan, S. (1991). Felix Wurtz: surgeon and pediatrician. Journal of Pediatric
Surgery, 26, 1152 1155.

Shah, V., Ohlsson, A. (2004). Venepuncture versus heel lance for blood sampling in term neonates.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, CD001452.

Shah, P., S., Ohlsson, A., Shah, V. (2006). Breastfeeding or breast milk for procedural pain in
neonates. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3, CD004950.

Sheinkopf, S., J., La Gasse, L., L., Lester, B., L., Liu, J., Seifer, R., Bauer, C., R., Shankaran, S.,
Bada, H., Das, A. (2007). Vagal tone as a resilience factor in children with prenatal cocaine
exposure. Development and Psychopathology, 19, 649 - 673.
Smith, Y., R., Zubieta, J., K., Del Carmen, M., G., Dannals, R., F., Ravert, H.,T., Zacur, H., A.,
Frost, J., J. (1998). Brain opioid receptor measurements by positron emission tomography in
normal cycling women: relationship to luteinizing hormone pulsatility and gonadal steroid
hormones. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 83, 4498 4505.
Sternbach, R., A. (1974). Advances in neurology. New York: Raven Press.

Stevensa, B., Yamada, J., Ohlsson, A. (2004). Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing
painful procedures. Cochrane Database Syst Rev., 3, CD001069.

Swafford, L., I., Allan, D. (1968). Pain relief in the pediatric patient. Medical Clinics of North
America 52(1), 131 - 135.
Szyfelbein, S., K., Osgood, P., F., Carr, D., B. (1985). The assessment of pain and plasma betaendorphin immunoactivity in burned children. Pain 22, 173 - 182.
Van Dijk, M., Simons, S., Tibboel, D. (2004). Pain assessment in neonates. Paediatric and
Perinatal Drug Therapy, 2 , 6.
Vanier, J. (2001). La source des larmes. Parigi: Parole Et Silence.
Voepel-Lewis T, Zanotti J, Dammeyer JA, Merkel S. (2010). Reliability and validity of the Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability behavioral tool in assessing acute pain in critically ill patient.
American Journal of Critical Care 19, 55 61.
Zanus, L., Leone, E. (2008). Lapproccio psicologico al dolore. Padova: Upsel Domeneghini
editore.
Zubieta, J., K., Dannals, R., F., Frost, J., J. (1999). Gender and age influences on human brain muopioid receptor binding measured by PET. American Journal of Psychiatry, 156, 842 848.