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Tesis
Presentada ente las autoridades de la
Escuela de Estudios de Postgrado de la
Facultad de Ciencias Mdicas
Maestra en Pediatra
Para obtener el grado de
Maestra en Ciencias en Pediatra
Septiembre 2013
INDICE DE CONTENIDOS
ndice de cuadros
Resumen
ii
I.
Introduccin
II.
Antecedentes
III.
Objetivos
23
IV.
Material y Mtodos
24
V.
Resultados
30
VI.
Anlisis y Discusin
36
6.1
Conclusiones
38
6.2
Recomendaciones
39
VII.
Referencias Bibliogrficas
40
VIII.
Anexos
43
INDICE DE CUADROS
Cuadro no. 1
30
Cuadro no. 2
30
Cuadro no. 3
31
Cuadro no. 4
31
Cuadro no. 5
32
Cuadro no. 6
33
Cuadro no. 7
34
Cuadro no. 8
35
RESUMEN
ii
I.
INTRODUCCION
II.
ANTECEDENTES
INFECCIONES NOSOCOMIALES
En los ltimos 30 aos, los adelantos en el conocimiento y prevencin de las
infecciones nosocomiales se han incrementado en grado considerable. En los ltimos 25
aos, el National Nosocomial Infection Surveillance System (Sistema de control y
vigilancia de infecciones nosocomiales) de los mencionados CDC (Centros de control de
las enfermedades), ha recibido informes mensuales de infecciones nosocomiales de una
muestra no aleatoria de ms de 270 hospitales estadounidenses. Esos datos muestras
que la frecuencia de infecciones nosocomiales ha permanecido claramente estable, con
una incidencia de infecciones nosocomiales de 3 a 5%. (7) La tasa global de infeccin
hospitalaria varia de unas poblaciones peditricas a otras con una distribucin
dependiente de factores intrnsecos y factores extrnsecos de cada poblacin (16).
Se estima que de los 35 millones de pacientes que so hospitalizados en estados
unidos, alrededor de 2.5 millones desarrollaran una infeccin nosocomial. Lo que quiere
decir que habr 5.7 infecciones por cada 100 ingresos. El costo promedio den Estados
Unidos es de 382 a 1,833 dlares por cada cado de infeccin nosocomial. En los primeros
estudio de investigacin epidemiolgica, el promedio de las infecciones nosocomiales era
de 18% en ese pas.
Por ello, se tom conciencia respecto a la necesidad de incrementar las medidas
de vigilancia y control de las infecciones nosocomiales, dado que uno de los objetivos de
la epidemiologa hospitalaria es este control y las medidas que se adopten no resultarn
eficaces si no se conoce a fondo el problema (incidencia y prevalencia de las infecciones
nosocomiales), los factores de riesgo en el paciente susceptible, las fuentes potenciales
de infeccin y las vas de transmisin.
Las infecciones nosocomiales prolongan la estancia hospitalaria en una media de
nueve a 11 das, y generan gastos adicionales por pruebas diagnsticas, honorarios
mdicos, tratamiento y hospitalizacin prolongada, adems de una probable demanda
judicial. Se ha estimado que la mortalidad a causa de infeccin nosocomial vara de 2 a
50% segn la localidad, el sitio de la infeccin, el tipo de pacientes (inmunodeprimido o
inmunocompetente) e incluso hay diferencia segn el agente causal de la infeccin. La
mortalidad vinculada puede ser de hasta 75% en casos de neumona por pseudomonas, y
en Estados Unidos se ha calculado conservadoramente que cada ao se pierden dos mil
2
millones de dlares por gastos relacionados directamente con infecciones, sin contar los
costos que representa un fallecimiento para la familia y para el estado.
DEFINICIN:
El trmino nosocomial viene de la palabra griega nosokomeian: nosos que significa
enfermedad y komeian que significa hospital (24).
Caso sospechoso: Paciente que sin haber ingresado con infeccin manifiesta, presenta
fiebre, presencia de material purulento o de otro signo de infeccin, que se descubri
durante la hospitalizacin o en los primeros das del egreso.
EPIDEMIOLOGIA (8)
Factores de riesgo:
El riesgo de adquirir una infeccin depende de factores predisponentes del propio
enfermo y de otros relacionados con el ambiente. Los recin nacidos en cuidados
intensivos son los ms susceptibles a las infecciones y cuando esta se presenta es mucho
ms fcil su diseminacin que en pacientes mayores (2). Esta interaccin es
particularmente compleja en hospitales donde se encuentra una poblacin debilitada a
raz de una enfermedad subyacente y un ambiente potencialmente contaminado. El
principal factor de riesgo que depende del paciente es la inmunodeficiencia, por otro lado
los procedimientos invasivos, como cirugas, sondas urinarias, venodisecciones o cnulas
endotraqueales, constituyen un portal de entrada directa de agentes infecciosos a
cavidades, tejido subcutneo, torrente sanguneo o pulmones. Los nios con patologa
hematolgica u oncolgicas cursan un cuadro de inmunosupresin prolongada, lo que
condiciona una elevada susceptibilidad a las infecciones nosocomiales (16).
asociadas son las bacteremia y neumonas (10). Otros factores del hospedero estn
condicionados por la prdida de sus barreras naturales de defensa, en particular la piel,
por efecto de ciruga, quemaduras o canalizaciones.
Agentes causales:
Al ingresar a un hospital el paciente queda expuesto a agentes infecciosos
distintos de los que enfrenta normalmente en su comunidad. Por lo regular, los patrones
de susceptibilidad bacteriana a antimicrobianos son ms resistentes en cepas de origen
nosocomial.
Entre los agentes que causan estas infecciones estn bacterias, virus,
Las
bacterias
predominantes
corresponden
los
gneros
Klebsiella,
MODO DE TRANSMISION:
Sitios de infeccin:
Las infecciones nosocomiales aparece despus del ingreso, durante la
hospitalizacin o al egreso del paciente. En forma arbitraria se acepta que las infecciones
que se presentan 72 hr despus de la hospitalizacin y de adquisicin intrahospitalarias,
sin embargo ese lapso variarn segn los diferentes periodos de incubacin de los
agentes infecciosos implicados. Los sitios de infeccin varan de acuerdo con la edad, as
pueden ser las vas urinarias, la herida quirrgica, neumonas y bacteriemias con las ms
frecuentes, pero en nios predominan diarreas, infecciones cutneas y vas respiratorias,
as como las enfermedades exantemticas.
72 hr del ingreso del pacientes, y las micticas despus de los cinco das de estancia,
aunque el tiempo puede acortarse a causa de procedimientos invasivos y tratamiento
intravascular.
1. Fiebre
2. Eritema o inflamacin en la faringe
3. Tos o disfona
4. Exudado purulento en faringe
5. En
faringoamigdalitis
purulenta,
exudado
farngeo
con
identificacin
de
1. Fiebre
2. Otalgia
3. Disminucin de la movilidad de la membrana timpnica
4. Otorrea secundaria a perforacin timpnica
5. Cultivo positivo por puncin de la membrana timpnica
1. Fiebre
2. Dolor local o cefalalgia
3. Rinorrea anterior o posterior de menos de 7 das.
4. Obstruccin nasal
5. Evidencia radiogrfica de infeccin
6. Puncin de senos paranasales con obtencin de material purulento
7. Salida de material purulento a travs de meatos, constatada por nasofibroscopia.
Neumona: Se define como una infeccin del parnquima pulmonar adquirida durante la
estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en perodo de incubacin en el
momento del ingreso (8), cuatro de los siguientes criterios hacen el diagnstico.
Infecciones cardiovasculares:
Criterios mayores: cultivo positivo con por lo menos uno de los siguientes:
Criterios menores:
1. Dolor en flancos
2. Percusin dolorosa del ngulo costovertebral
3. Dolor suprapbico
4. Disuria
5. Sensacin de ardor
6. Urgencia miccional
7. Polaquiuria
8. Escalofro
9. Fiebre o distermia
11
1. Chorro medio: muestra obtenida con asepsia previa mayor de 50,000 UFC/ ml
2. Sondeo mayor de 50000 UFC/ml
3. Puncin suprapbica cualquier crecimiento es diagnstico
En caso de sonda Foley en lo ideal cuando se decide utilizarla debe obtenerse material
para urocultivo, tanto al momento de la instalacin como luego cada 5 das durante su
permanencia y finalmente al momento de retiro. En estas condiciones se considera ITU
relacionada con sonda Foley con urocultivo inicial negativo
Infecciones de las vas urinarias por Candida SP: Dos muestras consecutivas. Si se tiene
sonda de Foley deber retirarse y obtenerse una nueva muestra con
1. Nios > 10000 UFC/ml.
2. Presencia de seudohifas en el sedimento urinario es diagnstica de ITU por
especies de candida.
Meningitis:
13
Ventriculitis:
1. Fiebre > 38
2. Disfuncin del sistema de derivacin de LCR
3. Celulitis en el trayecto del catter del sistema de derivacin de LCR
4. Signos de hipertensin endocraneal ms uno de los siguientes
5. LCR ventricular turbio con tincin de Gram positiva de microorganismos en LCR
6. Identificacin del microorganismo por cultivo de LCR
7. Infecciones oculares
Conjuntivitis:
1. Exudado purulento
2. Dolor o enrojecimiento local
3. Identificacin del agente por citologa o cultivo
4. Prescripcin de antibitico oftlmico despus de 48 hr de internamiento.
Infecciones de la piel:
14
Bacteriemias:
1. Alteraciones hemodinmicas
2. Trastornos respiratorios
3. Leucocitosis o leucopenia no inducida por frmacos
4. Alteraciones de la coagulacin
5. Aislamiento del mismo microorganismo en otro sitio anatmico
15
Bacteriemia primaria:
Bacteriemia secundaria:
1. Taquipnea o apnea
2. Escalofro
3. Taquicardia
4. Ictericia
5. Rechazo al alimento
6. Hipoglucemia ms cualquier de los siguientes:
7. Leucocitosis o leucopenia
8. Razn bandas neutrofilos >0.15
9. Plaquetopenia < 100000
10. Respuesta a tratamiento antimicrobiano
16
Para definir el tipo de infeccin postquirrgica debe tomarse en cuenta el tipo de herida,
de acuerdo con la clasificacin de los criterios siguientes:
1. Limpia
a. Ciruga electiva con cierre primario y sin drenaje
b. No traumtica y no infectada
c. Sin infraccin de la tcnica asptica
d. No se invade el aparato respiratorio, digestivo ni genitourinario
2. Limpia contaminada
a. La ciruga se efecta en el aparato respiratorio, digestivo o genitourinario
en condiciones controladas y sin una contaminacin inusitada
b. Apendicetoma no perforada
c. Ciruga del sistema genitourinario con urocultivo negativo
d. Ciruga de vas biliares con bilis estril
e. Infracciones en la tcnica asptica slo en las ciruga contaminada
f.
Drenajes
3. Contaminada
a. Herida abierta o traumtica
b. Salida de contenido gastrointestinal
c. Infraccin de la tcnica asptica slo en las ciruga contaminadas
17
traumtica
con
tejido
desvitalizado,
cuerpos
extraos,
Es aquella que ocurre en el sitio de incisin dentro de los 30 das posteriores a la ciruga y
que slo implica piel y tejido celular subcutneo del sitio de la incisin, ms uno o ms de
los criterios siguientes:
18
inmunodeficiencia
2.
seleccionados,
que
estn
infectados
colonizados
por
microorganismos
Se incluyen 3 tipos:
Tuberculosis pulmonar
Sarampin
21
22
III.
OBJETIVOS
3.1 GENERAL:
3.1.1
3.2 ESPECIFICOS:
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4
Establecer los factores que riesgo que presentaron los pacientes para el
desarrollo de la infeccin nosocomial.
3.2.5
3.2.6
3.2.7
23
IV.
4.1
TIPO
DE
ESTUDIO:
MATERIAL Y METODOS
Descriptivo-prospectivo
sobre
las
infecciones
4.2.
POBLACIN Y MUESTRA:
Criterios de Inclusin
Menores de 12 aos.
Criterios de Exclusin
24
Pacientes con infeccin nosocomial que no reunieron los criterios de inclusin antes
descritos.
Pacientes a quienes el expediente clnico no fue posible encontrar toda la informacin
necesaria, para completar adecuadamente la boleta de recoleccin de datos.
Fuente de informacin
Los datos se obtuvieron de una fuente de informacin directa, mediante la
utilizacin de una boleta de recoleccin de datos. (Ver anexo)
B. ALCANCES Y LIMITES:
Se incluyeron a todos los pacientes que fueron hospitalizados en el departamento
de pediatra y que reunieron criterios para la definicin de infeccin nosocomial.
C. TRABAJO DE CAMPO
Este se realiz del 2010 al 2011, en donde se procedi a la utilizacin de una
boleta de recoleccin de datos para la obtencin de la informacin. La cual fue llenada por
el encargado de la investigacin.
D. Aspectos ticos:
25
26
VARIABLES
Variable
Definicin
Definicin
Escala de
Unidad de
Conceptual
Operacional
medicin
medida
Tiempo
Edad
transcurrido a
Dato de la edad
partir del
en meses
nacimiento de un
cumplidos
< 1 mes
Cuantitativa
1-12 m
discreta
1-5 aos
>5 aos
individuo.
Sexo
Condicin
Dato si
orgnica que
pertenece al
distingue al macho
sexo femenino o
de la hembra.
masculino
Origen de una
Procedencia
Cualitativa
Masculino
Femenino
Cualitativa
Departamento de
donde procedan
habitan
A nivel:
SNC
Clasificacin de
Tipo de
acuerdo al rgano
infeccin
nosocomial
patgenos
Cardiovascular
Dato del rgano
afectado
Cualitativa
Pulmonar
Gastrointestinal
Urinaria
nosocomiales
Infeccin de la
herida operatoria
Factores de
Son todos
riesgo
aquellos que
asociado a
predisponen al
infecciones
paciente al
nosocomiales
desarrollo de una
Hospitalizaciones
previa
Enumeracin de
los factores
asociados
infeccin de tipo
Cualitativo
Uso de
antibiticos
previos
Procedimientos
27
nosocomial
Es el conjunto de
medios de
Tratamiento
cualquier clase
segn
cuya finalidad es
sensibilidad
la curacin o el
alivio de las
enfermedades o
Enumeracin
del
antimicrobiano
Tipo de
Cualitativo
utilizado segn
antibitico
utilizado
la sensiblidad
sntomas
Medio por el cual
se logra el
aislamiento de los
Tipo de
Cultivo
grmenes
implicados en el
desarrollo de una
Hemocultivo
Urocultivo
Lugar de toma
de muestra del
Cualitativo
cultivo
Coprocultivo
Cultivo de punta
de catter
infeccin
Cultivo de TOT
nosocomial
Evolucin del
paciente al
Condicin
momento de su
Clasificacin del
egreso del
egreso ya sea
paciente al ser
paciente
hacia la mejora o
egresado
muerte.
28
Mejorado
Cualitativo
Fallecido
MARCO ADMINISTRATIVO
RECURSOS
a) Recursos Humanos:
Una investigadora
Una asesora
b) Recursos Fsicos:
c) Recursos Materiales:
Materiales y Suministros:
Libros de texto
Revistas
Lpices
Lapiceros
Tinta de impresora
Mobiliario y Equipo:
Material de escritorio
Computadora personal
Impresora
29
V.
RESULTADOS
Cuadro no. 1
Distribucin por edad y sexo de los pacientes hospitalizados en los distintos servicios del
Departamento de pediatra que presentaron infeccin nosocomial. Hospital General de
Enfermedades 2010 y 2011.
Edad
< 1m
1m-12m
1-5 aos
>5 aos
Total
Femenino
Masculino
Total
7
31
11
3
52
13.50
59.60
21.10
5.80
47.70
4
41
11
1
57
7.02
71.93
19.30
1.75
53.20
11
72
22
4
109
Porcentaje
10.09
66.05
20.19
3.67
100
Servicio de origen
UCIM
UTIP
Infectologa
Ciruga Peditrica
Encamamiento 2
Encamamiento 3
Encamamiento 4
Total
Frecuencia Porcentaje
34.86
38
34.86
38
7.34
8
4.59
5
10.09
11
2.76
3
5.50
6
100
109
30
Cuadro no. 3
Distribucin del tipo de infeccin nosocomial que presentaron los pacientes hospitalizados
en los distintos servicio del Departamento de Pediatra. Hospital General de
Enfermedades. 2010 y 2011
Tipo de infeccin
nosocomial
Bacteremia
Urinaria
Respiratoria
Tejidos blandos
Ventriculitis
Total
Frecuencia Porcentaje
40
19
42
7
1
109
36.70
17.43
38.53
6.42
0.92
100
Factores de riesgo
Hospitalizacin previa
Uso de antimicrobianos previo
Sonda urinaria
Tubo orotraqueal
Catter venoso central
Procedimiento quirrgico
Quemaduras
Traumatismos
Total
Frecuencia Porcentaje
6.25
21
15.77
53
23.21
78
21.73
73
26.19
88
5.35
18
1.50
5
0
0
100
336
31
Cuadro no. 5
Patologa congnita
ERGE
Hipotiroidismo
Sx. Down
Hidrocefalia
Mielomeningocele
Toxoplasmosis
Hipogamaglobulinemia
Ano imperforado
Tumor quistico abdominal
Enfermedad de Hirshprung
Secuestro pulmonar
Vacterel
Error innato del metabolismo
Cardiopatia congenita
Enfermedad granulomatosa crnica
Total
Frecuencia Porcentaje
13.05
3
8.69
2
8.69
2
8.69
2
13.04
3
4.35
1
8.69
2
4.35
1
4.35
1
4.35
1
4.35
1
4.35
1
4.35
1
4.35
1
4.35
1
100
23
32
Cuadro no. 6
Distribucin del tipo de cultivo positivo que presentaron los pacientes con infeccin
nosocomial. Hospitalizados en los distintos servicio del Departamento de Pediatra.
Hospital General de Enfermedades. 2010 y 2011
Cultivos
Frecuencia Porcentaje
18.84
26
35.51
49
28.26
39
2.90
4
6.52
9
7.97
11
100
138
Orina
Sangre
Aspirado orotraqueal
Heces
Secreciones
Catetr venoso central
Total
33
6
7
8
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
2
1
0
2
0
5
34
candida albicans
E. coli
Klebsiella
Pseudomona
S. Maltofila
stafilococo epidermidis
B. cepacia
enterococo faecium
Stafilococo saprofiticus
Stafilococo hominis
stafilococo haemolyticus
candida parapsilosis
streptococo mitis
stafilococo aureus
enterococo species
citrobacter amalonaticus
stenotrophomona malt.
acinetobacter calcocineticus
Enterobacter cloacae
candida tropicalis
Total
orina
Microorganismo
51
11
12
Sangre
49
AOT
34
10
Catter
LCR
Heces
10
159
16
14
15
27
17
17
13
100
3.77
10.06
8.80
2.51
1.26
1.26
3.77
0.63
1.26
3.77
0.63
1.26
1.26
1.89
9.43
1.89
16.98
10.70
10.70
8.17
Distribucin del microorganismo aislado que presentaron los pacientes con infeccin nosocomial. Hospitalizados en los distintos
Tabla no. 7
Tabla no. 8
Condicin
Frecuencia
Porcentaje
Mejorado
93
85.32
Fallecido
16
14.68
Total
109
100
35
VI.
ANALISIS Y DISCUSION
En el cuadro no. 1 se representa los pacientes por edad y sexo que desarrollaron
infecciones nosocomial. En donde se evidencia que la mayor proporcin de los pacientes
comprendan entre las edades de 1 a 12 meses, esto debido a que la principal poblacin
que atiende el seguro social son los pacientes menores de un ao. As mismo el sexo que
predomin fue el masculino correspondiendo a un 53.20% de la poblacin total incluida.
De los pacientes que desarrollaron infeccin nosocomial se encontraban
ingresados principalmente en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos equivalente a
un 35%, al igual que el servicio de Cuidados Intermedios, que se encuentra en la misma
proporcin. Lo cual no vara de la literatura revisada donde son los lugares con mayor
incidencia de infecciones nosocomiales por los mtodos invasivos que se utilizan para el
monitoreo, lo cual predispone al desarrollo de infeccin nosocomial.
En el cuadro no. 3 se representan los pacientes que estuvieron hospitalizados y
que presentaron infeccin nosocomial, en donde el tipo de infeccin nosocomial que
desarrollaron fue bacteremia, seguido de neumona asociada a ventilador, e incremento
en nmero de infecciones a nivel del tracto urinario, lo cual se encuentra relacionada con
los factores de riesgo que presentan los pacientes para desarrollo nosocomial, como son
los mtodos invasivos, la administracin de medicamentos de amplio espectro, colocacin
de catter venoso central, sonda urinaria, as mismo incremento la infecciones, datos
representados en el cuadro no. 4.
En el cuadro no. 5 se representan la frecuencia de las patologa congnitas que
presentaron los pacientes que desarrollaron infeccin nosocomial, en donde se incluyen
hidrocefalia, mielomeningocele los cuales estuvieron asociados ms a desarrollo de
infeccin del tracto urinario, e hipotiroidismo y hipogamaglobulinemia, que se vieron mas
relacionadas a infecciones de tipo bacteriemia.
En el cuadro
37
6.1
CONCLUSIONES
38
6.2
6.2.1
RECOMENDACIONES
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.2.5
39
VII.
BIBLIOGRAFA
4. Beaujean DJ, Blok HE, Vandenbroucke-Grauls CM, Weersink AJ, Raymakers JA,
Verhoef J. Surveillance of nosocomial infections in geriatric patients. J Hosp Infect
2004; 36(4):275-284.
40
15. Lam B. C, Lee J. y Lau L. Hand Hygiene Practices in a Neonatal Intensive Care
Unit: A multimodal intervention and impact on nosocomial infection. Pediatrics,
2004. Octubre 18. 114;e565-e571
41
19. Pittet D, Davis CS, Li N, Wenzel RP. Identifying the hospitalized patient at risk for
nosocomial bloodstream infection. Proc Assoc Am Physicians 2004;109(1):58-67.
20. Rudolh, Tratado de Pediatria de Rudolfh, 21. Edicin Editorial McGraw Hill.
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25. Yogaraj, J. Edward, A. Fraser, V. Rate, risk factors, and outcomes of Nosocomial
Primary bloodstream infection in pediatric intensive care unit patiens. Pediatrics,
2002;110;481-485.
42
VIII.
ANEXO
43
44