Anatoma y biomecnica

Funciones de la pelvis: proteccin, soporte y hematopoyesis

Consta de 2 huesos innominados (ilion, isquion, y pubis), sacro, cccix.
Huesos innominados + sacro = estructura anular (estabilidad plvica),
depende de ligamentos sacroiliacos posteriores, sacrotuberosos y
sacroespinosos.
Una lesin con 2 soluciones de continuidad en el anillo es inestable y esta
propensa a desplazamiento.
La lnea iliopectnea divide la pelvis en superior o falsa y la pelvis inferior o
verdadera, esta lnea constituye la principal porcin de arco femorosacro que
con el arco subsidiario brinda soporte al cuerpo en posicin erguida. Cuando
resultan traumatizados los arcos de unin se fracturan en primer trmino, ante
todo nivel de la snfisis del pubis, ramas del pubis y apenas lateral a las
articulaciones sacroiliacas.
Tiene 5 articulaciones que permiten cierto movimiento en el anillo seo:
lumbosacra, Sacroiliaca, sacroccgea, snfisis del pubis, acetbulo
Muy vascularizada y los nervios derivan de los plexos lumbar y sacro
El aparato urinario bajo est contenido en la pelvis (vejiga yace detrs de la
snfisis y el pubis, tambien incluye una pequea porcin del colon descendente,
sigmoide, recto y ano; en las mujeres el tero y la vagina tambien se alojan en
pelvis sea.

Valoracin clnica
Interrogar sobre detalles del accidente para establecer mecanismo de la lesin
Indique zonas de dolor
Cundo orin o defeco por ltima vez
Fecha de ultima regla o en embaraza los medicamentos de uso actual.

Exploracin fsica
Dolor vara desde camina hasta la inestabilidad plvica y el choque grave

Inspeccin: buscar edema perineal y plvico, equimosis, laceraciones y

deformidades, hematomas por arriba del ligamento inguinal o sobre el escroto
(signo de Destot), revisar zonas superpuestas al sacro y cccix
Palpacin: Irregularidades, crepitacin o movimiento en las crestas iliacas,
ramas del pubis y ramas isquiticas. Palpacin de prominencia sea o de un
hematoma grande o hipersensibilidad sobre la lnea de fractura mediante tacto
rectal (signo de Earle). La disminucin del tono del esfnter anal indica posible
lesin neurolgica; presencia de sangre en meato urinal indica lesin urolgica.
Si se encuentra fractura plvica, se asumirn lesiones intraabdominales,
retroperitoneales, ginecolgicas y urolgicas, hasta demostrar lo contrario

Valoracin radiolgica: proyeccin Antero posterior est indicada en presencia

de mltiples traumatismos contusos o sospecha de fractura de pelvis. Si se
requieren ms estudios, se obtienen proyecciones laterales, vistas AP de la
hemipelvis o vistas del estrecho plvico en las porciones superior e inferior.
Proyeccin de estrecho plvico superior demuestra desplazamiento antero
posterior de las fracturas anulares
Proyeccin de estrecho plvico inferior demuestra desplazamiento supero
inferior
Proyecciones oblicuas de la hemipelvis son proyecciones AP y laterales
verdaderas del acetbulo
Otros estudios: TC que es superior a la Rx en la valoracin del arco plvico
posterior y acetbulo y con la ventaja de identificar la presencia o ausencia de
hemorragia plvica activa.

Clasificacin y Tx de Fx plvicas
Fractura de anillo plvico: pueden ser complejas y difciles de clasificar, ir
desde fracturas estables de baja energa hasta patrones inestables de gran
energa
Clasificacin de Young distingue los tipos de fracturas ocasionadas por el
traumatismo con base en el mecanismo de la lesin y la direccin de la fuerza
causal, las complicaciones se correlaciona con el patrn de la fractura
Tipos de patrones:

Mas frecuente: compresin lateral, ocasiona 50% de las lesiones. Lo

constituyen accidentes en que un vehiculo motorizado recibe un golpe en el
costado o un peaton es golpeado de lado
2 Compresin anteroposterior: 25% de las lesiones: accidentes en vehculos
motorizados de frente es el ms frecuente.
3 menos comn corte vertical; 5% de las fracturas por una cada o salto
desde cierta altura

Las fracturas horizontales sugieren lesin compresin lateral

Las fracturas verticales sealan una direccin anteroposterior en la fuerza
Luxaciones centrales de la cadera sugieren un mecanismo de compresin
lateral
Luxacin posterior sugiere fuerza anteroposterior
Patrones de corte vertical las fracturas tienen alineacin vertical con
desplazamiento vertical de los fragmentos

La mortalidad se debe a lesiones coexistentes y la hemorragia plvica es un

cofactor. Las tasas de mortalidad son de 25% por compresin anteroposterior y
corte vertical
En lesiones de compresin lateral la mortalidad es de 13%
La mortalidad disminuye con la fijacin temprana de las fracturas y
movilizacin del paciente

Tratamiento de LCI y APC I es reposo en cama con movilizacin protegida

LC II requiere de 3 a 6 semanas de reposo en cama o con reduccin quirrgica
con fijacin interna
LCIII y APC II y III y VS requieren de reduccin quirrgica y fijacin interna en
los primeros 5 14 das de la lesin

Arrancamientos y fracturas de un solo hueso

Espina iliaca anterosuperior: ocurre en adolescentes por contraccin vigorosa
de musculo sartorio; dolor local, hipersensibilidad, edema y dolor a la flexion o
abduccin del muslo. Desplazamiento minumo de la espina iliaca
anterosuperior

Fractura de la espna iliaca anteroinferior: Por contraccin forzada del recto

crural; dolor agudo en ingle, dificultad en ambulacin e incapacidad para
flexionar la cadera

Tuberosidad del isquion: Consecuencia de la contraccin forzada de los

tendones de la corva y la fractura se presenta en jvenes cuyas apfisis no
estn unidas; dolor agudo y crnico al sentarse o flexionar el muslo con la
rodilla extendida. Tacto rectal revela hipersensibilidad en la tuberosidad. RX
demuestra desprendimiento de apfisis de isquion con desplazamiento mnimo

Rama simple del pubis o del isquion: Ms frecuente en ancianos por cada con
trauma directo; Dolor local e hipersensibilidad, incapacidad para ambulacin
Fracturas del ala iliaca ( Duverney): Traumatismo directo de lateral a medial;
dolor intenso a la ambulacin y se observa signo de Trendelenburg; Rx.
Desplazamiento mnimo de los fragmentos

Fracturas del sacro: Ms comunes son las transversas del sacro; traumatismo
directo de una fuerza en direccin posterior a anterior por una cada desde lo
alto o un golpe fuerte en la parte inferior de la espalda
Fracturas del cccix: Ms frecuentes en mujeres, agresin directa o a cada en
posicin sedente; dolor, hipersensibilidad, edema y equimosis sobre la regin
baja del sacro, dolor al pujar para defecar

FRACTURAS DE ACETBULO
20% de las fracturas plvicas

Mayor parte en accidentes automovilsticos

La fuerza de la fractura es transmitida lateralmente a travs de la cadera o a
travs del fmur cuando existe un mecanismo de rodilla contra el tablero
Se asocian con fracturas de fmur, luxaciones de cadera y lesiones de rodilla
4 tipos de fracturas anatmicas: Posterior, de columna ilioisquial, transversa y
columna iliopubica

Fractura posterior: Traumatismo directo en la rodilla flexionada y en la cadera;

RX demuestra fractura acetabular posterior, luxacin posterior de cadera;
complicacin de lesin de nervio citico y fractura femoral
Fractura de columna ilioisquial: Fuerza orientada en sentido posterior que se
aplica a una rodilla con el muslo en abduccin y flexin; Rx. Demuestra gran
fragmento con desplazamiento medial y luxacin central de cabeza del fmur y
lesin de nervio citico

Fractura transversa del acetbulo: Fuerza dirigida de la parte lateral a la medial

sobre el trocnter mayor o una fuerza posterior a anterior sobre la zona
posterior de la pelvis con cadera en flexin; Rx. Fractura con luxacin central
de cadera
Fractura de la columna iliopubica: Fuerza lateral en el trocnter mayor con la
cadera en rotacin externa; Rx rotacin externa intensa de la cadera

Complicaciones de las fracturas de pelvis

Hemorragia: causa de muerte en 50%
La hemorragia retroperitoneal e una complicacin inevitable
Se pueden acumular hasta 4 L de sangre antes de que sobrepase la presin
vascular y ocurra taponamiento
90% de las hemorragias plvicas viene de la fractura y de las ramas glteas
superiores, pudendas internas de la arteria iliaca interna

Reanimacin con reposicion masiva de cristaloide, coloide y sangre es el mejor

tratamiento inicial, junto con la correcion de la hipotermia y coagulopatia

En promedio se transfundieron
15 U en APC
9 U en VS
3.5 U en LC

Lesiones uroginecologicas : rara vez se relacionan con trauma plvico

Laceracin vaginal es la lesin que con mayor frecuencia se observa en
fracturas pelvicas anteriores
Si se encuentra sangre en una mujer en edad frtil, se lleva a cabo un examen
con espejo vaginal para distinguir las menstruaciones de la laceracin
se trata con irrigacin y desbridacion en quirfano con reparacin de las
heridas y antibioticoterapia
Un alto ndice de muerte fetal se relaciona con traumatismo plvico durante el
embarazo cuando la mare sufre estado de choque, cuando hay una lesin
placentaria, uterina o directa al feto; considerar cesarea de inmediato

Lesiones rectales: raras y se relacionan con lesiones de vas urinarias y

fracturas isquiales, se establece dx por tacto rectal o proctoscopia que revela
sangre en recto; tratamiento consiste en colostoma derivativa con lavado del
colon distal y drenaje del espacio sacro + antibiograma

Lesion de races nerviosas : se produce por traccin, presin por hemorragia,

callo y tejido fibroso y laceracin por fragmentos oseos; tardio

Rabdomiolisis
Sndrome que se caracteriza por lesin de los msculos esquelticos con la
subsecuente liberacin de contenidos intracelulares (mioglobina,
creatinfosfocinasa CPK, transaminasa glutamico oxalacetica serica, LDH y
potasio)
Causas mltiples; en general las causas ms frecuentes son abuso de alcohol,
drogas (cocana, anfetaminas, LSD, herona, PCP), ingestin de toxinas,
traumatismos, infecciones, actividad fsica extenuante y cardiopatas
Pacientes con antecedentes de rabdomiolisis recurrente e intolerancia al
ejercicio puede ser por causas hereditarias
Posiciones que as favorecen la rabdomiolisis son decbito lateral, litotoma,
sentada, rodilla sobre pecho y posicin prona
Disfuncin de la bomba de trifosfatasa de adenosina de sodio y potasio y la
disfuncin del trasnporte del calcio -> aumento en calcio intracelular con
necrosis ulterior de clulas musculares

Cuadro clnico
Aguda
Mialgias, rigidez, debilidad, malestar, fiebre ligera y orina oscura
Nausea, vomito, dolor abdominal y taquicardia
Cambios en estado mental secundarios a encefalopata inducida por urea

Inflamacin y dolor a la palpacin de los grupos musculares afectados

Con frecuencia se encuentran afectados los msculos de los muslos, pantorrilla
y parte inferior de la espalda que influyen en la postura
Dx
Indicador ms sensible para lesin muscular es la elevacin de CPK en suero
(dao y extensin), pero no en el desarrollo de IRA
CPK 5 veces por arriba de lo normal
CPK en suero se empieza a elevar 2 12 hrs despus de ocurrido el dao
muscular, alcanza su mximo a las 24-72 hrs
Mioglobina se eleva antes que la CPK y es rpidamente eliminada por el rin,
aparece en la orina cuando su concentracin rebasa 1.5 mg/100 ml y da el
color caf rojizo a la orina
Realizar EGO: concentraciones de creatinina y BUN sirven de referencia para dx
de IRA
Una de las complicaciones es CID hay que tomar BH y pruebas de coagulacin
RM localiza rabdomiolisis y es ms sensible que la TC o US
Determinacin de electrolitos: detectar hipercalemia

Complicaciones
IRA complicacin ms grave, el ferrihemato, producto de la degradacin de la
mioglobina, tiene efecto txico directo sobre los riones cuando hay
alteraciones de hipovolemia y aciduria (pH< 5.6), puede provocar elevacin de
potasio y calcio
CID se resuelve espontneamente en das

Sndrome de compartimiento secundario a la marcada inflamacin y edema de

los grupos musculares afectados, esta inflamacin ocurre hasta despus de
que el paciente ha sido rehidratado por V.I; signos y sntomas: Dolor,
parestesias, parlisis, palidez y ausencia de pulso, dficit sensitivo
Si la presin dentro del compartimiento es mayor de 30-35 mmHg se
recomienda fasciotomia

Neuropata perifrica suele ser proximal y afecta varios nervios de la misma

extremidad, se resuelven en das o semanas o pueden llegar a ser
permanentes

TRATAMIENTO
Hidratacin intensiva durante 24- 72 hrs
Soluciones cristaloides seguidas de infusin de 2.5 ml/kg/ hr para tener gasto
urinario de 2 ml/kg/h
Manitol al 20% para ayudar a diuresis I.V 1g/kg en 30 min o 25 g IV
inicialmente seguido de 5 g/h IV por un total de 120 g/da, el manitol se
administra despus de que se ha repuesto volumen de lquidos
Evitar uso de AINES por efectos vasoconstrictores en rin
Sndrome compartimental
Se deben al aumento de presin en espacios hsticos cerrados, lo cual
obstaculiza el flujo de sangre por lo capilares en msculos y nervios.
La presin normal en los tejidos es cercana a cero y suele ser menor de 10
mmHg. El flujo sanguneo capilar se obstaculiza en el compartimiento con
presiones mayores de 20 mmHg: en tanto que los msculos y nervios corren
riesgo de necrosis isqumica, si las presiones exceden los 30-40 mmHg.
Compartimiento nervioso es el ms sensible, seguido del muscular
Cuando los pulsos distales disminuyen, hay necrosis muscular.
Los msculos isqumicos se encuentran adoloridos, sntoma que se exacerba
con la contraccin muscular activa y pasiva
El aumento de presin obedece a:
Compresin en el compartimiento (escara de quemadura, enyesado
circunferencial o prenda de compresin neumtica)
Por el aumento de volumen en el compartimiento a causa de hematoma y
edema (traumatismo, compresin de la extremidad en posicin de decbito por
una sobredosis de etanol o medicamentos)

Compartimientos en riesgo

Prcticamente cualquier masa muscular envuelta por aponeurosis se encuentra

en riesgo si se dan las condiciones necesarias

Extremidad superior
Tiene compartimiento anterior y posterior
Anterior: bceps braquial, nervio cubital, mediano y radial
Posterior: trceps
Estos compartimientos son espaciosos y rara vez sufren este sndrome

Antebrazo: compartimiento palmar y dorsal

Palmar: msculos flexores de la mueca y dedos
Dorsal: extensores

Mano: compartimientos tenar, hipotenar

Tenar: msculos intrnsecos del pulgar
Hipotenar: musculo intrnseco del meique

Extremidad inferior:
Regin gltea 3 compartimientos: 1. Aponeurosis lata; 2. glteo mediano y
menor y otro el glteo mayor
El nervio citico esta adyacente al glteo mayor, que puede comprimirlo

Muslo: 3 compartimientos
Anterior: vasto externo, intermedio e interno, sartorio, recto femoral, arteria y
nervio femoral
Interno: aductor largo, corto, mayor y recto interno
Posterior: musculo semitendinoso, semimembranoso, bceps femoral, nervio
citico

Pierna 4 compartimientos:
Anterior el ms afectado por este sndrome: musculo tibial anterior, extensores
largos de los dedos del pe, arteria tibial anterior y nervio peroneo profundo
Lateral Muchas veces se lesiona al mismo tiempo que el anterior: musculo
peroneo largo y corto, nervio peroneo superficial
Posterior profundo: musculo tibial posterior, flexores largos de los dedos del
pie, arteria y nervios tbiales
Posterior superficial: gemelos y sleo, nervio safeno externo

Diagnostico
Anamnesis: anteceden del mecanismo lesivo
Palpacin de los compartimientos lesionados puede revelar o no tensin o
inflamacin
En caso de duda medir la presin hstica
El paciente describe dolor intenso y constante en el compartimiento afectado,
la contraccin activa y estiramiento pasivo intensifica el dolor
La hipostesia aparece casi al mismo tiempo que la debilidad y dolor musculares

Medicin de las presiones.

Garantiza decisiones y tratamiento adecuado
Mediante monitor de pilas: Ace intracompartimental Pressure Monitos, que
tiene transductor de presin interior y un lector
Se realiza preparacin asptica
Introducir aguja calibre 18 del puerto lateral y se inyecta un pequeo volumen
de solucin salina
Cuando aparece una meseta representa la presin en mmHg del
compartimiento

Tratamiento
Las presiones de compartimientos
> 20 mmHg obligan hospitalizacin y valoracin del cirujano
30- 40 mmHg: fasciotomia de urgencia en Qx
No se recomienda el uso de hielo porque reduce la perfusin del musculo
No es recomendable la elevacin de la extremidad porque la disminucin en la
presin de perfusin arterial tambien disminuir la perfusin de los msculos

Sndrome compartimental
Una de las ms devastadoras complicaciones precoces de lesin vascular de
las extremidades. Todos los compartimentos musculares en las extremidades
son vulnerables a una hipertesin intracompartimental que puede conducir a
la necrosis muscular. Esto puede ocurrir sobre todo por disminucin de la
perfusin y la isquemia secundaria a hemorragia intracompartimental de un
trauma directo, o despus de la revascularizacin exitosa con edema de
reperfusin.
Resulta en inflamacin de los msculos en un espacio reducido (es decir,
obligado por las estructuras inflexibles como fascia y el hueso) ya sea debido a
la reperfusin o lesin por aplastamiento. Esta inflamacin aumenta la presin
del tejido dentro del espacio confinado o un "compartimento" que comprime la
salida tanto venosa y linftica, as como la afluencia de las arteriolas,
aumentando an ms la presin del tejido y la reduccin de la perfusin, en
ltima instancia, lo que resulta en neurlisis isqumica y mionecrosis si no se
reconoce y no se trata rpidamente.
Ocurre ms comnmente en los compartimentos musculares de la pierna.
Puede ser peligrosa para la vida debido al efecto sistmico de rabdomiolisis,
insuficiencia renal inducida mioglobina, y la hiperpotasemia.
La obstruccin venosa en la extremidad proximal acenta el aumento de la
presin compartimental y suele ser un factor importante que contribuye al
sndrome compartimental El compartimiento anterior es la zona menos
compatible de msculo rodeado de fascia en las extremidades y es la ms
vulnerable a sndrome compartimental. Oclusin traumtica completa aguda o

la ligadura de la vena popltea pueden causar suficiente aumento de la presin

en el compartimento para causar el sndrome de compartimento,
particularmente en el compartimiento anterior. La extremidad superior tiene
drenaje venoso ms extensa y es menos propenso a desarrollar sndrome
compartimental de la extremidad inferior despus de la oclusin venosa o
ligadura. El sndrome compartimental sigue menos de 10% de las lesiones de la
arteria braquial y no es una complicacin de la ligadura venosa de la
extremidad superior a menos que haya extensa lesin de tejidos blandos.
Aunque el compartimiento anterior y el antebrazo son las reas ms
susceptibles, sndrome compartimental puede ocurrir en cualquier rea del
msculo de las extremidades incluyendo el pie, la mano, el muslo, parte
superior del brazo, y las nalgas.