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SEGUNDO CURSO

GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA


Dr. Ricardo Roffo

CNCER DE ESTMAGO
ENFOQUE DESDE LA CIRUGA

DR. EXEQUIEL BASA


Servicio de Ciruga General del Hospital de Emergencias de Rosario, Dr.
Clemente lvarez. H.E.C.A.

SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA
QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo

Servicio de Ciruga General del Hospital de


Emergencias de Rosario, Dr. Clemente
lvarez. H.E.C.A.

Cncer de estmago
enfoque desde la ciruga

Dr. Exequiel Basa


Julio 2015

EPIDEMIOLOGIA
Segunda causa de muerte por cncer a nivel
mundial
Alta tasa de letalidad: 90%
Relacin H/M: 6-1
5-7 dcada de la vida

Incidencia segn sexo


HOMBRES

Prstata
Pulmn
Colo- rectal
Vejiga

ESTOMAGO

MUJERES

Mama
Cervix
Colo- rectal
Pulmn
Ovario
Endometrio
Leucemias

ESTOMAGO

FACTORES ETIOLOGICOS
NUTRICION
Alto consumo de nitratos,
protenas y carbohidratos
complejos
Alimentos ahumados, alto
contenido de sal

SOCIAL/ AMBIENTAL

Agua de pozo
Tabaquismo
Clase social baja
Edad avanzada

HELICOBACTER PILORI

MEDICOS
Carga gentica

Gastritis crnica
atrofica
Metaplasia
intestinal
Plipos Adenomatosos
PAF
Enfermedad de
Menetrier

Clnica

Prdida de peso/hiporexia
peso/hiporexia
Dolor abdominal
Semiologa
Nauseas y vmitos Anemia
Hipovitaminosis
Disfagia
Enfermedad
Avanzada!
Masa abdominal palpable
Melena
Hepatomegalia, ictericia,
Saciedad precoz
ascitis
Examen ginecolgico
(Krukemberg)
Ganglio supraclavicular

Clasificacin morfolgica de
Borrmann del cncer gstrico invasivo

Tipo I
Vegetante
4%
Tipo III
Ulcerado con
infiltracin
perifrica
53%

Tipo II
Ulcerado
sin
infiltracin
25%
Tipo IV
Infiltrante
15%

Cncer gstrico avanzado.


Endoscopia.

Borrmann I

Borrmann II

Borrmann III

Borrmann IV

Vegetante

Ulcerado
sin
infiltracin

Ulcerado con
infiltracin
perifrica

Infiltrante

10

Cncer gstrico avanzado.


Forma vegetante.

11

Cncer gstrico avanzado.


Forma ulcerada.

12

Cncer gstrico avanzado.


Forma infiltrante.

13

Cncer gstrico avanzado.


Aspecto en lbulo de oreja.

14

Localizacin.

9,5%

48,5%

12%

18%
8,5%

NICOS (88%)

DIFUSOS

3,5%

MLTIPLES

95% ADENOCARCINOMAS
5% restante:
Linfomas
GIST
Carcinoides
Epidermoides

16

Formas histolgicas.
Clasificacin.
Clasificacin
Lauren (1965):
Intestinal (tubular o papilar).
Factores ambientales
Difuso (clulas independientes mucosecretantes).
Indiferenciado. Cl en anillo de sello
Familiar
Jovenes
Grupo sanguineo A

OMS (1990):

Papilar.
Tubular.
Mucinoso.
A clulas independientes (linitis plstica).

DIAGNOSTICO/ ESTADIFICACION

Diagnstico
VEDA
ECOENDOSCOPIA
TAC/ SEGD
PET/CT
LAPAROSCOPIA

20

Cncer gstrico.
Clasificacin TNM (2010).
Tx: No se puede evaluar tumor primario
T0: no hay evidencia de tumor primario
Tis: Tumor in situ (intraepitelial), no penetra la lamina
propia
T1 Tumor invade la lamina propia, mucosa muscular o
submucosa
T1a: Tumor invade la lamina propia o muscular
mucosa
T1b: Invade submucosa
T2: Invade muscular propia muscular o la subserosa.
pT3: Penetra la tejido de la subserosa, sin afectar
peritoneo visceral o estructuras adyacentes
pT4: Invade estructuras vecinas o penetra peritoneo
visceral

Sup.

Temp.

Avz.

TRATAMIENTO

24

Principios del tratamiento.


Tratamiento quirrgico.
Quimio-radioterapia adyuvante?
Neoadyuvancia?

25

Estrategia teraputica.
Siewert J.R., Kelsen D., Maruyama K. (2003).
Estadificacin
Posible

Temprano

Estadio

Distal
Escisin local
posible?

Escisin
local

No

Gastrect.
subtotal

Imposible

Potencialmente
posible

Localizacin y
tipo de Lauren?

Localizacin?

Avanzado

Reseccin
curativa?

Proximal o
multifocal Tercio distal / tipo
intestinal

Gastrect.
total

Gastrect.
subtotal

Neoadyuvancia
Caso
contrario

Gastrect.
total

Ciruga paliativa si
es necesaria
Gastrect.
total

26

CIRUGIA

Nomenclatura quirrgica.
quirrgica

N: Ganglios.

Depende de: Nmero de ganglios.


Localizacin de los ganglios.
D: Vaciamiento.

Depende de: Localizacin de los ganglios.


R: Enfermedad residual luego de la ciruga.

Depende de: Hallazgos anatomopatolgicos


(macro y microscpicos).

27

CIRUGIA.

Definiciones..
Definiciones
Enfermedad residual como resultado de la ciruga
(R):
R0: Sin tumor residual.
R1: Tumor residual microscpico.
R2: Tumor residual macroscpico.

28

CIRUGIA

Definiciones.

D2 = linfadenectoma extensa:
Epipln, hoja superior del mesocolon, cpsula
pancretica anterior, ganglios pilricos e
infrapilricos. Lado izquierdo del ligamento
hepatoduodenal, arteria heptica. Tronco celaco,
coronaria estomquica y esplnica.
Se justifica si la reseccin tumoral es completa.

32

Territorios de drenaje linftico

Heptico

Esplnico

Coronaria
estomquica

33

Superposicin de los diferentes territorios


linfticos

La linfadenectoma requiere un conocimiento


preciso de la anatoma vascular

35

Cncer gstrico del tercio superior.


Linfadenectoma.

D1

D2
7
9

5
4

Vaciamiento ganglionar
del primer nivel

10

8
11

Vaciamiento ganglionar
del segundo nivel

36

Cncer gstrico del tercio inferior.


Linfadenectoma.

D2

D1

1
5
6

Vaciamiento ganglionar
del primer nivel

Vaciamiento ganglionar
del segundo nivel

37

Clasificacin postoperatoria
anatomopatolgica de la linfadenectoma
Vaciamiento D1 o estndar =
25 (o menos) ganglios resecados.
Vaciamiento D2 o extendido =
ms de 25 ganglios resecados.

Ann Surg 1998;228:449-61. Relevant prognostic factors in gastric


cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study.
Siewert JR et al.

40

Cncer gstrico.

Pros y contras de la linfadenectoma (1).


PROS

La sobrevida depende del estadio ganglionar.


Erradica cncer.
Remueve metstasis ocultas.
Logra control locoregional.
Ciruga ms amplia.
No agrega morbimortalidad.
Mejor sobrevida (Japn).

41

Cncer gstrico.

Pros y contras de la linfadenectoma (2).


CONTRAS
La enfermedad avanzada no se puede mejorar con
ciruga.
Existe una predeterminacin biolgica.
Las ventajas de la ciruga radical pueden ser un
mero artefacto de una mejor estadificacin.
Aumento de la morbilidad y el costo.
No lo puede realizar el cirujano general.
No hay ventajas en la supervivencia (Oeste).

42

Cncer gstrico.

Pronstico segn nmero y localizacin de los


ganglios involucrados.
1 a 6 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos
45,5%.
7 a 15 ganglios involucrados: sobrevida a 5 aos
29,7%.
La localizacin de los ganglios no alter
significativamente el pronstico.
Cancer 1998;82(4):621. Classification of regional lymph node
metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study
Group.

Pasos de la gastrectoma

Reconstruccin

Reconstruccin

Complicaciones

TRATAMIENTO MULTIMODAL

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50

MUCHAS GRACIAS

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