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INTRODUCCION
VALORACIN PREOPERATORIA
Aspectos Respiratorios
Aspectos metabolicos
Tanto la enfermedad heptica y renal crnica, o la Diabetes
Mellitus no aportan ninguna particularidad en este grupo de
pacientes que los generales en cuanto a su evaluacin preoperatoria.
1. Estmago lleno.
2. Alcohol y drogas.
3. Traumatismo craneoencefalico y/o coma.
4. Lesin cervical.
5. Patologa medica previa.
6. Fumador, obesidad y ms de 60 aos.
7. Hipovolemia.
8. Disminucin de la temperatura.
PREMEDICACIN
Monitorizacin.
A pesar de las difciles condiciones de trabajo (posicionales) y la
avanzada edad de muchos pacientes ortopdicos, en la mayora de
casos es suficiente con una adecuada monitorizacin bsica
(Pulsioximetria, ECG continuo, TA. incruenta y Capnografia). La
medicin de la presin venosa central (PVC) ser til en la ciruga
sin isqumia, donde se prevn importantes perdidas sanguneas, ya
que los pacientes con corazn sano ser una gua fiable para la
reposicin de la volemia. La medicin de la tensin arterial (TA)
cruenta es un tema a debate, que se debera individualizar en cada
caso, ya sea, por la edad de muchos pacientes, la escasa visibilidad,
la posibilidad de que aparezcan alteraciones bruscas de la TA. por
la utilizacin de cementos seos, todo ello son argumentos a su
favor. Tambin se debera considerar en pacientes con historia
previa de enfermedad cardiovascular grave, o en los casos que se
pretenda practicar una tcnica de hipotensin controlada. En la
ciruga prolongada y en procedimientos mayores es recomendable
practicar control horario de diuresis y monitorizar la temperatura.
ANESTESIA GENERAL
Dado que muchos pacientes ortopdicos son de edad avanzada, se
plantearan los problemas propios de la anestesia del anciano, como
son la confusin mental, ya sea por efecto residual medicamentoso
o por mala perfusin cerebral; la presencia de una menor reserva
cardiaca y reactividad vascular ante la hipovolemia.
Las tcnicas de anestesia general tienen un papel bsico en la
ciruga de la cintura escapular, en casos de prtesis total de cadera
de larga duracin ya sea como tcnica nica o suplementando una
tcnica locorregional y es de primera eleccin en la ciruga de
columna. Estas tcnicas no tienen grandes matices, pueden ser
balanceadas con un agente inhalatorio y suplementacin opicea
para analgesia y mejor control de la respuesta humoral, o anestesia
total endovenosa (TIVA), pudindose mantener en algunos casos la
ventilacin espontanea. En la ciruga mayor ortopdica seria
recomendable la relajacin muscular y ventilacin controlada con
presin positiva. Es recomendable no hipeventilar a los pacientes,
ya que reduce el gasto cardiaco y la hipocpnia desplaza la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda, disminuyendo la
disponibilidad de oxigeno a los tejidos y vasoconstriccin cerebral,
todo ello efectos indeseables en el paciente anciano.
En el gran traumtico la anestesia general tambin tiene un gran
papel, debido a la posible alteracin de funciones vitales durante
las primeras 24h. postraumticas, permitiendo un mejor control de
la funcin cardiorespiratoria. Mientras las tcnicas regionales
espinales impiden una adaptacin circulatoria a la hipovolemia. Los
bloqueos tronculares o de plexos, sin tener riesgos en situaciones
de hipovolemia, como rara vez esta ciruga perifrica participara en
la hemostasia de urgencia y muchas veces puede fallar la
ANESTESIA LOCOREGIONAL
ARTROPLASTIA DE CADERA.
El problema adicional planteado en esta ciruga es la utilizacin de
cemento de polimetilmetacrilato para asegurar la prtesis. Se ha
asociado a cadas tensionales sobre todo durante la insercin del
vstago femoral. La explicacin fisiopatologica se ha fundamentado,
HIPOTENSION CONTROLADA
ARTRITIS REUMATOIDE
HEMOFILIA
Consideraciones generales
La evaluacin preoperatoria ira dirigida en particular a la
inestabilidad de la columna vertebral, o si la deformidad origina
alteraciones cardiorespiratorias. La tcnica anestsica habitual es
la general, con intubacin orotraqueal ( tubo anillado para evitar
acodaciones y oclusiones) y ventilacin mecnica (IPPV) con
relajacin muscular. Son muy frecuentes las posiciones en decbito
prono, por lo que hay que ser meticuloso en su colocacin y
proteccin para reducir al mnimo los efectos sobre la ventilacin y
la hemodinamia. La perdida sangunea suele ser importante pues son
tejidos relativamente vascularizados, debiendo disponer de buenos
accesos venosos gruesos (16G, 14G) y monitorizacin de la PVC y TA
cruenta. Puede ser motivo de aplicacin de tcnicas de hipotensin
controlada, y de autotrasfusin preoperatoria (en predeposito, y/o
hemodilucin normovolemica), as como autotransfusin
peroperatoria con la finalidad de reducir la transfusin heterloga
y sus posibles riesgos.
Cuando la indicacin quirrgica es tras una lesin traumtica, hay
que conocer la estabilidad y si hay afectacin medular a nivel
dorso-lumbar, a la vez haber evaluado y/o descartado patologa
craneal, torcica o abdominal asociada. Si existe lesin medular hay
que tener precaucin con los relajantes despolarizantes a partir de
las 24h. de instauracin y hasta los 3-6 meses posteriores, por el
potencial paso de potasio celular al plasma. A la vez, valorar la
potencial inestabilidad hemodinamica por la perdida de reflejos
compensatorios, as como por hiperreflexia autnoma.
Columna cervical
Escoliosis