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ANESTESIA EN TRAUMATOLOGIA

INTRODUCCION

En traumatologa y ortopedia un gran numero de pacientes suelen


ser jvenes y por lo tanto apropiados fsicamente para un acto
anestsico. Aunque en el otro extremo ha habido un gran aumento
de pacientes ancianos o debilitados por una enfermedad crnica.
La mayora de los procedimientos ortopdicos en los ancianos son
electivos, en el sentido de que no son imprescindibles para corregir
una enfermedad sistmica, sino, que se practican para mejorar la
calidad de vida. Son adems electivos, en tanto pueden existir a
veces tratamientos alternativos. La evaluacin preoperatoria de
estos pacientes comportara una enorme dificultad y
responsabilidad para el anestesilogo. No olvidemos que la ciruga
ortopdica constituye la mayor parte de los procedimientos
electivos realizados en la poblacin anciana.

VALORACIN PREOPERATORIA

EVALUACIN DE LOS PACIENTES INGRESADOS


Esta claro, que los pacientes deberan ser visitados
preoperatoriamente por el anestesilogo, ya sea de forma
ambulatoria o la vspera de la intervencin, con la finalidad de
obtener detalles de anestesias previas y antecedentes patolgicos.
Permitir el control de sus tratamientos habituales, as como,

evaluar los datos preoperatorios de analtica, radiografa de trax


y ECG recientes. La realizacin de algunas de estas exploraciones
de forma rutinaria es controvertida. As el valor de la radiologa de
trax rutinaria en el grupo de pacientes ortopdicos se podra
justificar por dos razones: a) para revelar una enfermedad no
sospechada, y b) para proveer de un punto de partida en el
postoperatorio.
Efectos cardiovasculares

La aplicacin de los criterios de Goldman (1977) en cuanto a riesgo


cardiaco es de gran valor en los pacientes sometidos a ciruga
ortopdica y traumatolgica, permitiendo obtener un tamiz ms
seguro y potencialmente til que la simple clasificacin de la ASA.
Aunque no aparece en los criterios de Goldman la Hipertensin
arterial (HTA) requieren un adecuado control preoperatorio,
manteniendo el tratamiento hasta el mismo dia de la intervencin, y
la retirada y/o cambio de ciertos frmacos antihipertensivos
necesitaran de 5 a 10 idas. recordar que la tasa de recurrencia de
un accidente vascular cerebral (AVC), tiene relacin con un buen
control de la tensin arterial perioperatorio. Tambin se deber
valorar y/o retirar con antelacin los tratamientos antiagregantes
plaquetarios de frecuente uso en este grupo de pacientes.

Aspectos Respiratorios

Las complicaciones pulmonares son menos preocupantes durante y


despus de procedimientos ortopdicos, que en la ciruga general
digestiva y ciruga torcica, ya que la integridad y funcionalismo del

trax no estn afectados. La posibilidad de aplicar en muchos casos


tcnicas locorregionales y el disponer de medios de control del
dolor que no dependen de la aplicacin de altas dosis de opiceos
tambin lo favorece. Luego la mayora de los pacientes necesitaran
una evaluacin preoperatoria en relacin con la historia clnicopatolgica del mismo.
Hay que hacer la excepcin de la ciruga espinal, en que la
ventilacin pulmonar puede estar reducida por una cifoescoliosis.
As como, la patologa pulmonar asociada a la Espondilitis
anquilopoyetica, Artritis reumatoide y miopatias que con frecuencia
se someten a ciruga ortopdica. Tambin tener en cuenta la
afectacin vertebral a nivel cervical que darn lugar a dificultad de
intubacin orotraqueal, que se debera valorar preoperatoriamente
para la adecuada planificacin.

Aspectos metabolicos
Tanto la enfermedad heptica y renal crnica, o la Diabetes
Mellitus no aportan ninguna particularidad en este grupo de
pacientes que los generales en cuanto a su evaluacin preoperatoria.

VALORACIN DEL RIESGO ANESTESICO-QUIRURGICO EN EL


PACIENTE TRAUMATICO URGENTE.

El politraumatizado hay que evaluarlo dentro del concepto de


reanimacin continuada tanto pre, per como postoperatoria. Hay
que recordar que la ciruga perifrica (extremidades), si no hay
compromiso vascular, participa poco de la hemostasia de urgncia,

pero el tratamiento de luxaciones, fracturas abiertas y cierta


estabilizacin quirrgica de fracturas del fmur y pelvis, que tienen
repercusin hemodinmica, obligaran a intervenciones en la fase
inicial de la reanimacin, lo que dar lugar a la prolongacin de los
tiempos quirrgicos, as como cambios posicionales con los riesgos
inherentes a ellos.

Factores de riesgo para la anestesia en el paciente traumtico


urgente

1. Estmago lleno.
2. Alcohol y drogas.
3. Traumatismo craneoencefalico y/o coma.
4. Lesin cervical.
5. Patologa medica previa.
6. Fumador, obesidad y ms de 60 aos.
7. Hipovolemia.
8. Disminucin de la temperatura.

PREMEDICACIN

Como siempre la finalidad de la premedicacin ser, disminuir la


ansiedad del paciente, aliviar el dolor en algunos casos y facilitar

una induccin suave de la anestesia con un mnimostress psquico.


Esto en ms de un 50% de los casos, lo conseguiremos con una visita
preoperatoria adecuada, que adems nos reducir las necesidades
farmacolgicas; permitiendo a la vez, una adecuada informacin y
planificacin ante la indicacin de tcnicas locorregionales.
Bsicamente utilizaremos benzodiacepinas por va oral o sublingual,
ocasionalmente asociaremos un mrfico (antecedentes de
cardiopata isqumica). Valorar individualmente la necesidad de
premedicar los pacientes muy ancianos. Si preveemos una
intubacin difcil, puede ser til un anticolinrgico intramuscular
(Atropina 1mg., Glicopirrolato a 7,5-10 microg/kg). Los anti H2 y/o
otros protectores gstricos se indicaran en funcin de los
antecedentes patolgicos, en intervenciones prolongadas o en los
que se prev un postoperatorio con intubacin y ventilacin
mecnica de ms de 24h.
En el traumtico en fase aguda en urgencias, la utilizacin sistmica
de premedicacin no esta justificada. La sedacin y analgesia son
peligrosas en estos enfermos, ya que pueden perder los reflejos de
la va area, con el riesgo de vomito y broncoaspiracin, o la
aparicin de apneas. Adems el efecto vasodilatador de los
morficos puede desencadenar o acentuar una hipotensin cuando
an no esta corregida la volemia. Por lo que se hace necesario una
valoracin y dosificacin individualizada, bajo control en una Unidad
de Reanimacin.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ANESTESIA EN CIRUGIA


ORTOPEDICA

Repeticin de los actos anestsicos.


Muchos de los pacientes ortopdicos se sometern, adems, de la
intervencin inicial a subsiguientes manipulaciones, cambios de
yeso, retiradas de material de osteosntesis (AMO) o
intervenciones de la extremidad contralateral; por lo que deben
registrarse en su historia clnica la tcnica, anestsicos usados e
incidencias, para evitar exposiciones repetidas a anestsicos
(halotano), aparicin de reacciones alrgicas, dificultades de
intubacin o de puncin lumbar.

Colocacin de los pacientes.


Los pacientes se deben colocar cuidadosamente y de forma segura
en la mesa de operaciones, pues a menudo, los cirujanos los someten
a fuerzas de traccin y apalancamiento. De modo que han de estar
bien sujetos, acolchar los puntos de contacto, para evitar lesiones
cutneas y de contragolpe, sobre todo en el anciano. En los
procedimientos largos valorar la necesidad de colchones de agua
circulante o sistemas de conveccin para mantener la temperatura
en el paciente.

Torniquetes de las extremidades.


Siempre que es posible la ciruga ortopdica se practica con el
campo exange por un torniquete proximal. Esto facilita la
identificacin de las pequeas estructuras, permite una mejor
diseccin en la reparacin microquirurgica, y una disminucin del
sangrado. Es necesaria una hemostasia cuidadosa durante la
intervencin y se debe mantener hasta que se aplique una
compresin por vendaje de la herida. Es recomendable utilizar un

manguito neumtico, que permita una presin conocida y


controlable. Se debe colocar cmodamente en la porcin superior
del muslo en la extremidad inferior y un poco por encima del punto
medio del brazo en la superior, con un acolchamiento protector
adecuado. Si se usan antibiticos profilacticos, recordar que se
deben administrar antes de hinchar el torniquete.
La exanguinacin no se debe practicar cuando hay cristales
empotrados o cuerpos extraos y ante la presencia de una neoplasia
en la extremidad, en estos casos se practica simplemente una
elevacin de la extremidad durante cinco minutos.

Presiones recomendadas Duracin mxima


BRAZO 30 a 50 mmHg. de la TA. sistlica 1 hora
MUSLO 50 a 70 mmHg. de la TA. sistlica 1 hora y media

Se puede reinsuflar el torniquete 15 minutos despus de perfusin


libre de la extremidad. Debe considerarse la necesidad del
torniquete al planificar las tcnicas de anestesia local o regional. Se
debe tener precaucin con los bloqueos de conduccin central y la
ciruga de corta duracin ya que, si no se ha hecho una correcta
adecuacin de la volemia, en el momento de la retirada del
torniquete puede aparecer hipotensin. No retirar simultneamente
dos torniquetes de las extremidades inferiores para dar tiempo a
adaptarse el organismo, dejando pasar 3-4 minutos entre uno y
otro. Precaucin en el anciano, por lo que supone el torniquete de
incremento simultaneo de la volemia y de las resistencias
perifricas, que en algunos pacientes podra precipitar una
insuficiencia cardiaca; en este grupo de pacientes solo se debera
permitir un torniquete en cada momento.

Monitorizacin.
A pesar de las difciles condiciones de trabajo (posicionales) y la
avanzada edad de muchos pacientes ortopdicos, en la mayora de
casos es suficiente con una adecuada monitorizacin bsica
(Pulsioximetria, ECG continuo, TA. incruenta y Capnografia). La
medicin de la presin venosa central (PVC) ser til en la ciruga
sin isqumia, donde se prevn importantes perdidas sanguneas, ya
que los pacientes con corazn sano ser una gua fiable para la
reposicin de la volemia. La medicin de la tensin arterial (TA)
cruenta es un tema a debate, que se debera individualizar en cada
caso, ya sea, por la edad de muchos pacientes, la escasa visibilidad,
la posibilidad de que aparezcan alteraciones bruscas de la TA. por
la utilizacin de cementos seos, todo ello son argumentos a su
favor. Tambin se debera considerar en pacientes con historia
previa de enfermedad cardiovascular grave, o en los casos que se
pretenda practicar una tcnica de hipotensin controlada. En la
ciruga prolongada y en procedimientos mayores es recomendable
practicar control horario de diuresis y monitorizar la temperatura.

Trombosis venosa profunda.


Este es un aspecto que presenta una alta incidencia en los pacientes
traumticos y ortopdicos. Esto se ve favorecido por una repuesta
hormonal quirrgica mxima, largas inmovilizaciones
postoperatorias, pacientes ancianos con enfermedades
concurrentes (cardiopata, infecciones pulmonares) que
incrementan el riesgo. La mortalidad aumenta por encima de los 50
aos, en que el periodo de inmovilizacin es ms prolongado.

Esta activacin de la coagulacin se vio ms aumentada en los


pacientes sometidos a reemplazo de cadera, que a otras
intervenciones ortopdicas o cualquier otro procedimiento
quirrgico general. La trombosis de la vena femoral aparece, casi
solo en la ciruga de cadera, raramente en otras ocasiones, ya sea
por agresin local del vaso, bien por el calor desencadenado por la
cementacin o por el estasis durante la ciruga. Mediante
flebografia se encontr que el 73% presentaban pruebas de
trombosis reciente. Si se realiza el reemplazo de cadera sin
profilaxis antitrombtica la mortalidad aumenta a 3% del global,
siendo 10 veces la mortalidad encontrada por Tromboembolismo
pulmonar (TEP), que en ciruga abdominal o torcica en el mismo
grupo de edad. Tras la fijacin interna de fracturas de fmur, la
incidencia de TEP fatal se eleva al 5%.
Para su prevencin es recomendable suspender los anticonceptivos
orales antes de ciruga ortopdica electiva en mujeres que los
tomen. Practicar profilaxis con heparina a bajas dosis en todos los
pacientes traumticos y ortopdicos. Hoy dia se han generalizado
las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), por la sencillez de
aplicacin y por la escasa repercusin sobre la pruebas de
coagulacin de laboratorio. En los pacientes sometidos a ciruga
electiva, la HBPM debe administrarse a dosis altas y con la primera
inyeccin 12h antes de la intervencin.
En cuanto a la influencia de la tcnica anestsica en la prevencin
de la trombosis venosa profunda existen pocos trabajos y
metodologicamente poco comparables (Modig 1980, 1981, 1983) que
concluan, que la frecuencia de tromboembolismo pulmonar, era
significativamente mayor entre los pacientes que reciban anestesia
general, que a los que se practicaba un bloqueo epidural continuo
prolongado en el periodo postoperatorio para analgesia.

ANESTESIA GENERAL
Dado que muchos pacientes ortopdicos son de edad avanzada, se
plantearan los problemas propios de la anestesia del anciano, como
son la confusin mental, ya sea por efecto residual medicamentoso
o por mala perfusin cerebral; la presencia de una menor reserva
cardiaca y reactividad vascular ante la hipovolemia.
Las tcnicas de anestesia general tienen un papel bsico en la
ciruga de la cintura escapular, en casos de prtesis total de cadera
de larga duracin ya sea como tcnica nica o suplementando una
tcnica locorregional y es de primera eleccin en la ciruga de
columna. Estas tcnicas no tienen grandes matices, pueden ser
balanceadas con un agente inhalatorio y suplementacin opicea
para analgesia y mejor control de la respuesta humoral, o anestesia
total endovenosa (TIVA), pudindose mantener en algunos casos la
ventilacin espontanea. En la ciruga mayor ortopdica seria
recomendable la relajacin muscular y ventilacin controlada con
presin positiva. Es recomendable no hipeventilar a los pacientes,
ya que reduce el gasto cardiaco y la hipocpnia desplaza la curva de
disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda, disminuyendo la
disponibilidad de oxigeno a los tejidos y vasoconstriccin cerebral,
todo ello efectos indeseables en el paciente anciano.
En el gran traumtico la anestesia general tambin tiene un gran
papel, debido a la posible alteracin de funciones vitales durante
las primeras 24h. postraumticas, permitiendo un mejor control de
la funcin cardiorespiratoria. Mientras las tcnicas regionales
espinales impiden una adaptacin circulatoria a la hipovolemia. Los
bloqueos tronculares o de plexos, sin tener riesgos en situaciones
de hipovolemia, como rara vez esta ciruga perifrica participara en
la hemostasia de urgencia y muchas veces puede fallar la

cooperacin del enfermo son de uso poco frecuente. As mismo, el


foco operatorio y las intervenciones simultaneas o sucesivas sobre
regiones sucesivas, excluye muchas veces la posibilidad de
anestesia locorregional. Adems es difcil el control emocional de
estos pacientes tras un grave accidente.

ANESTESIA LOCOREGIONAL

En la extremidad inferior, las tcnicas de bloqueo epidural lumbar o


caudal y el bloqueo subaracnoideo son adecuadas para una amplia
gama de procedimientos quirrgicos sobre la pelvis, cadera y
extremidades inferiores, incluyendo ciruga extensa como la
artroplastia de cadera o rodilla, osteotomias tbiales o femorales y
fijacin operatoria de fracturas.
Las ventajas en la utilizacin de estas tcnicas se basan en: 1.
Reduccin sustancial de la mortalidad postoperatoria cuando se
compara la anestesia espinal con anestesia general en pacientes
ancianos, sometidos a osteosintesis de fractura de cuello de fmur
(McLaren y cols. 1977); aunque se demuestra menos evidente en el
postoperatorio tardo. 2. Probable menor incidencia de trombosis
venosa profunda y TEP. 3. Reduccin de la perdida sangunea y una
mejora del campo quirrgico, por el cierto grado de hipotensin
asociada. 4. Esta mucho mejor preservada la funcin mental en los
pacientes ancianos. 5. Existen indicios de que la respuesta hormonal
al stress quirrgico esta mejor controlada, sobre todo cuando la
ciruga es por debajo de un nivel sensitivo de DX.
En el lado negativo, como desventajas encontramos: 1. La
diseminacin no controlada del anestsico local en el espacio

epidural y el grado de bloqueo simptico que puede ser difcil de


prever. 2. Inherentes a las tcnicas: puncin traumtica, dificultad
de puncin o de colocacin de catter, puncin accidental de
duramadre, cefalea post-puncin dural, e inyeccin vascular
inadvertida.
En cuanto a las tcnicas, seria recomendable la utilizacin de
catter siempre que sea posible por va epidural, ya que permite
dosis incremntales para conseguir el bloqueo deseado, acceso a
ciruga prolongada y ventajas postoperatorias. El bloqueo
subaracnoideo tiene pocos inconvenientes en ortopedia y
traumatologa, es seguro y de instauracin rpida, y la cefalea
postpuncin dural es baja si se sigue las precauciones de utilizar
dimetros pequeos de aguja de puncin lumbar y punta de lpiz. En
la dcada pasada se ha revalorizado y puesto al dia el material, para
realizar el bloqueo subararacnoideo continuo, permitiendo su
indicacin y utilizacin ms segura en pacientes ancianos y ciruga
prolongada, tanto por el bloqueo a dosis incremntales, menor dosis
de anestsico (respecto al bloqueo epidural), permitiendo un buen
control hemodinmico y posibilidades postoperatorias.
En cuanto a los bloqueos tronculares, hay que recordar que la
extremidad inferior al estar inervada por tres troncos nerviosos
del plexo lumbo-sacro, no se puede practicar anestesia locoregional
de una pierna con una sola inyeccin, pero se pueden hacer bloqueos
perifricos combinados. Recordar que para el pie se puede
practicar el bloqueo nervioso a nivel del tobillo para amputaciones
de dedos, dedos en garra, o desbridamientos de heridas. Otro
bloqueo til seria el perivascular del nervio crural o "tres en uno"
de Winnie que ofrece una extensa zona anestesiada en el muslo y
rodilla, permitiendo la obtencin de injertos cutneos y AMO de
rodilla .

En la extremidad superior disponemos de la tcnica de Anestesia


regional endovenosa (fleboanestesia), los bloqueos del plexo
braquial y los perifricos. La fleboanestesia es una tcnica simple,
eficaz, rpida, pero de relativa seguridad dada la toxicidad
potencial del anestsico local inyectado, en caso de pasar al
torrente sistmico. Referente al bloqueo del plexo braquial es una
tcnica muy til mediante cualquiera de los abordajes clsicos,
pudindose utilizar para cualquier intervencin ortopdica y
traumtica de la extremidad superior. El abordaje axilar es el ms
exento de complicaciones, permite la colocacin fcil de un catter,
pero tiene una aplicacin ms restringida a mano y antebrazo; seria
el abordaje de eleccin en pacientes ambulatorios y en los afectos
de patologa respiratoria grave. Destacar el papel que puede jugar
en las tcnicas de microciruga de la mano o en la reimplantacin de
dedos o manos, por las ventajas de la vasodilatacin resultante del
bloqueo simptico, haciendo ms sencillas las anastmosis
vasculares, mejorando el flujo en la porcin seccionada, a la vez que
continua el bloqueo simptico en el postoperatorio y provee de una
excelente analgesia. En algunos casos dada la duracin de estos
actos quirrgicos se puede suplir con sedacin o anestesia general
ligera.

SITUACIONES ESPECICFICAS EN ORTOPEDIA

ARTROPLASTIA DE CADERA.
El problema adicional planteado en esta ciruga es la utilizacin de
cemento de polimetilmetacrilato para asegurar la prtesis. Se ha
asociado a cadas tensionales sobre todo durante la insercin del
vstago femoral. La explicacin fisiopatologica se ha fundamentado,

en la posible absorcin de monomeros lquidos que son citotxicos, y


en otros casos parece ms probable el microembolismo areo
observado hasta en un 30% de pacientes. En esta fase de la
intervencin, el anestesilogo debera controlar estrechamente la
TA. durante la insercin del cemento tanto en el acetbulo, como en
el fmur y estar preparado para las medidas de soporte; es
importante llevar una correcta reposicin de la volemia y de la
hemoglobina al llegar a ese momento, para que el paciente pueda
compensar cualquier alteracin cardiovascular. Si se practica una
anestesia general, seria recomendable retirar el oxido nitroso y
administrar FiO2 1 unos 10 minutos antes y 30 minutos despus,
sobretodo si se acepta la hiptesis del embolismo areo.

HIPOTENSION CONTROLADA

Estara indicada en la ciruga de pelvis, cadera, fmur, hombro y


columna vertebral dorso-lumbar, all donde no pueden utilizarse
torniquetes, se ha practicado con la finalidad de crear un campo
quirrgico satisfactorio y reducir la prdida sangunea. Se puede
conseguir mediante bloqueo simptico de una anestesia epidural o
subaracnoidea, o con vasodilatadores (Nitroprusiato, Trimetafan).
No obstante aunque mejora las condiciones operatorias y puede
permitir una ciruga ms rpida (beneficio para los pacientes
ancianos), la reduccin global de la perdida sangunea es
desalentadora, pues parece existir una mayor hemorragia
postoperatoria, al restablecer la TA a cifras normales reduciendo
las potenciales ventajas. Se debera considerar la hipotensin
controlada en la cronologa en la inyeccin de antibiticos
profilcticos, pues hay indicios de que durante la fase hipotensiva
la penetracin del medicamento en el hueso puede estar alterada.

ARTRITIS REUMATOIDE

La indicacin del tratamiento quirrgico tiene dos objetivos: a)


detener la progresin de la enfermedad y b) restaurar la movilidad
y eliminar el dolor. Las tcnicas suelen ser: sinovectomias,
reemplazo articular total y la fusin articular.
La valoracin preoperatoria debe ser cuidadosa, tomando nota de
las incapacidades del paciente y la velocidad de progresin de la
enfermedad, ver los detalles de la medicacin habitual
(antinflamatorios, sales de oro, esteroides) y valorar el impacto que
tienen sobre el paciente y las posibles interacciones
farmacologicas.
Se debe comprobar la movilidad de la columna cervical y la apertura
bucal; seria preceptivo disponer de radiologa de perfil de columna
cervical para demostrar una inestabilidad cervical superior. Si se
plantea un bloqueo locoregional comprobar si la movilidad del
paciente es adecuada para realizarlo. En la premedicacin hay que
valorar el suplemento de esteroides en los pacientes con
tratamientos prolongados. Precaucin con aadir anticolinergicos de
rutina en pacientes que pueden estar afectos de sndrome de
Sjgren.
Precaucin con las malposiciones, realizar adecuado almohadillado
de las zonas de apoyo. La intubacin orotraqueal cuando no se prev
dificultad debe practicarse lentamente y sin movimientos bruscos o
rpidos de la cabeza y el cuello; si se espera dificultad la adecuada
planificacin y preparacin son las claves del xito, siendo la
intubacin con fibroscopio de eleccin. La anestesia regional esta
recomendada en gran parte de la ciruga del antebrazo, mano, o

miembro inferior. No obstante estn contraindicados los bloqueos


nerviosos alrededor de la mueca y el codo, ya que puede
producirse compresin nerviosa por el volumen inyectado de
anestsico local. Las tcnicas espinales son de fcil acceso pues la
columna lumbar suele estar respetada.

HEMOFILIA

No debera comenzarse ningn tratamiento quirrgico electivo sin


la cooperacin activa y la ayuda de un centro de hemofilia de
referencia. El propsito del tratamiento quirrgico supone: a)
reducir los episodios hemorrgicos, por eliminacin de los puntos
sangrantes. b) corregir la deformidad articular mediante la
reconstruccin o el reemplazo. La seguridad en la administracin de
la anestesia y en la ciruga depende de la infusin controlada de
concentrado de factor VIII, supervisado por un centro de
hemofilia. La primera infusin se administra una hora antes de la
induccin y se sigue de infusiones cada 12h. hasta la cicatrizacin.
La premedicacin mendiante benzodiacepinas sublinguales u orales
es eficaz, se debe evitar la inyeccin intramuscular. Se debera
practicar la intubacin orotraqueal bajo condiciones ideales, con el
paciente totalmente relajado de forma que no se traumatice la
laringe. La hemofilia constituye una contraindicacin absoluta para
los bloqueos regionales, ya sean espinales o de plexo. No hay
objecin para una tcnica regional endovenosa. La analgesia
postoperatoria debe ser endovenosa por lo que serian muy
recomendables las tcnicas de PCA. Se deberan evitar los AINE
por su interferencia con la funcin plaquetar.

ALTERACIONES ESPINALES TRAUMATICAS. ESCOLIOSIS

Consideraciones generales
La evaluacin preoperatoria ira dirigida en particular a la
inestabilidad de la columna vertebral, o si la deformidad origina
alteraciones cardiorespiratorias. La tcnica anestsica habitual es
la general, con intubacin orotraqueal ( tubo anillado para evitar
acodaciones y oclusiones) y ventilacin mecnica (IPPV) con
relajacin muscular. Son muy frecuentes las posiciones en decbito
prono, por lo que hay que ser meticuloso en su colocacin y
proteccin para reducir al mnimo los efectos sobre la ventilacin y
la hemodinamia. La perdida sangunea suele ser importante pues son
tejidos relativamente vascularizados, debiendo disponer de buenos
accesos venosos gruesos (16G, 14G) y monitorizacin de la PVC y TA
cruenta. Puede ser motivo de aplicacin de tcnicas de hipotensin
controlada, y de autotrasfusin preoperatoria (en predeposito, y/o
hemodilucin normovolemica), as como autotransfusin
peroperatoria con la finalidad de reducir la transfusin heterloga
y sus posibles riesgos.
Cuando la indicacin quirrgica es tras una lesin traumtica, hay
que conocer la estabilidad y si hay afectacin medular a nivel
dorso-lumbar, a la vez haber evaluado y/o descartado patologa
craneal, torcica o abdominal asociada. Si existe lesin medular hay
que tener precaucin con los relajantes despolarizantes a partir de
las 24h. de instauracin y hasta los 3-6 meses posteriores, por el
potencial paso de potasio celular al plasma. A la vez, valorar la
potencial inestabilidad hemodinamica por la perdida de reflejos
compensatorios, as como por hiperreflexia autnoma.

Columna cervical

Los puntos especficos de inters en la evaluacin preoperatoria,


sern la estabilidad de la columna cervical, si hay afectacin
neurolgica y los posibles indicios de inestabilidad cardiovascular.
Valorar lesiones enceflicas y maxilofaciales asociadas. Dificultad
de intubacin tanto por la apertura bucal limitada, como por la
posicin de la cabeza en los afectos de espondilolisis.
Hablaremos del abordaje anterior (Op.de Cloward) para la fusin
por inestabilidad post-traumatica, por tumoracin, enfermedad
degenerativa y espondilolisis cervical con compresin medular o de
races nerviosas. Prever la dificultad de intubacin. Valorar la
considerable manipulacin de las estructuras del cuello situadas por
delante y los efectos de la colocacin. Ventilacin mecnica con
presin positiva. Control postoperatorio en unidades de reanimacin
con despertar suave generalmente intubados, ventilacin
espontanea y analgesiados. Precaucin en el momento de la
extubacin con recuperacin de reflejos para preservar una via
aerea expdita.
No comentaremos el abordaje cervical posterior ms propio de la
anestesia en neurociruga, en posicin sentada. Y la ciruga de la
columna dorso lumbar la abordaremos desde el modelo didactico del
paciente con escoliosis.

Escoliosis

La ciruga de la escoliosis, pretende con la fusin espinal preservar


el funcionalismo pulmonar, y si es posible una mejora de la
oxigenacin sistmica. Adems del importante beneficio psicolgico
tanto por el buen resultado esttico como por la mejora de la
movilidad. La mayora de los pacientes son jvenes, siendo rara la
enfermedad sistmica mayor.
En la evaluacin inicial de estos pacientes hay que tener en cuenta
la reserva cardiorespiratoria, con estudio de pruebas funcionales
respiratoria (PFR), que junto con la dificultad para toser podran
condicionar en el postoperatorio la aparicin de hipoventilacin
alveolar y atelectasias y por lo tanto la necesidad de soporte
ventilatorio en el postoperatorio. Muy importante es la fisioterapia
preoperatoria sobre todo el aprendizaje de ejercicios
respiratorios. Si se propone una "prueba o test de despertar" para
valorar el funcionalismo medular, hay que dar explicaciones antes
de la intervencin al paciente, de como deber colaborar durante la
intervencin.
La monitorizacin ser la bsica, ms catter arterial para TA
directa y obtencin de muestras analticas, PVC, temperatura,
diuresis horaria, relajacin muscular, muy ocasionalmente ser
necesario un catter de arteria pulmonar, cuando exista patologa
cardiopulmonar severa. Potenciales evocados somatosensoriales
para el control de la funcin medular, que junto con el "test de
despertar" permitirn evaluar el efecto de la decontraccin de la
columna en la escoliosis o en la fijacin de una fractura espinal.
El postoperatorio debera disponer asistencia ventilatoria, aunque
es deseable el retorno precoz de los reflejos de las vias areas,
destete precoz y posteriores suplementos de O2. La Rx de trax
postoperatoria para ver la fijacin interna y descartar que pudiera

haber neumotorax. Reposicin de la volemia y sangre segn las


perdidas por drenajes. Analgesia potente. Tcnicas de PCA.

CONTROL POSTOPERATORIO Y ANALGESIA

Recordemos que el tratamiento del dolor postoperatorio no es


simplemente una cuestin humanitaria y de comodidad del paciente.
El dolor postoperatorio intenso tiene consecuencias fisiolgicas,
aumentando la respuesta a la agresin quirrgica y el tiempo
requerido para la convalecencia. El dolor intenso a menudo, obliga a
los pacientes a permanecer inmviles, hacindolos vulnerables a la
trombosis venosa profunda, atelectasia pulmonar, adelgazamiento
muscular y retencin urinaria. El dolor postoperatorio alcanza un
maximo a las 3-6 horas despus de la intervencin quirrgica y
luego declina para hacerse mnimo despus de 3-4 das. Los
analgsicos y los distintos mtodos de administracin
habitualmente son eficaces y suprimen bien el dolor constate de
fondo, quedndose a veces insuficientes para tratar el dolor
incidental agudo por ejemplo cuando se quita una traccin, se hace
una cura o se cambia un yeso. Los pacientes ortopdicos, sobretodo
los jvenes y que no tienen enfermedad sistmica, que se someten a
una intervencin quirrgica perifrica pueden encontrar
desproporcionados los efectos colaterales de algunos analgsicos
(disforia, sedacin, nauseas y vmitos). Recordar tambien que en
ortopedia y traumatologa una buena analgesia postoperatoria,
puede dificultar la deteccin de complicaciones quirrgicas
postoperatorias (yeso apretado, osteotomia desplazada, sndrome
compartimental), y se requiere una vigilancia exquisita, disciplina
para examinar las heridas, la coloracin, temperatura y repleccin

capilar de los extremos dstales y no ocultarlos cmodamente entre


las sabanas.
La asociacin de opiceos (tramadol, dolantina, morfina) y AINE
(diclofenaco, ibuprofeno) y /o paracetamol, por va parenteral el
primer dia y va oral posteriormente de manera pautada fija,
permite un buen control de dolor en la gran mayora de pacientes.
Los pacientes que permanecen las primeras 24h o ms en una
Unidad de Reanimacin se pueden beneficiar de la monitorizacin y
mayor ratio de enfermera para aplicar tcnicas ms sofisticadas
como la PCA. Y siempre que sea posible aprovechar para el
postoperatorio la colocacin de catteres a nivel de plexos o
epidurales para analgesia con anestsico locales y/o opiceos.