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Adrin Mena

Sndrome Coronario
Agudo
Definicin
Hace referencia al grupo de sntomas atribuidos a la obstruccin de las arterias coronarias (IAMEST,
SCASEST, Angina inestable). El sntoma ms comn que indica diagnstico de SCA es dolor en el pecho,
generalmente irradiado hacia el brazo izquierdo o el ngulo de la mandbula, de tipo opresivo, y asociado
con nusea y sudoracin. El sndrome coronario agudo generalmente ocurre como resultado de uno de tres
problemas: infarto agudo de miocardio con ST elevado (30 %), infarto agudo de miocardio sin ST elevado (25
%), o angina inestable (38 %).

- Dolor anginoso
-

Tpico: Opresivo Generalmente centrotorcico Con


irradiacin a espalda, miembro superior izquierdo o cuello
Acompaado con frecuencia de sudoracin y/o nuseas
Atpico: Disnea, debilidad, alteraciones sensoriales,
o confusin aguda. (DM y ancianos)
No anginoso: Infraumbilical, sobre arcada dentaria,
estrictamente en el pex, dermatomas laterales, dolor
desgarrante o en puntada, dolor clico, puntiforme, que
o ms de 1 da, provocado por tos o inspiracin, aliviado
por anticidos o por posiciones especficas.

sncope

dure segundos

Epidemiologa
-

En Colombia, la enfermedad isqumica cardiaca en la ltima dcada ha sido la principal causa de


muerte en personas mayores de 55 aos, por encima del cncer y la violencia.
Segn Asociacin Americana del Corazn, 71.3 millones de americanos sufrieron alguna forma de
enfermedad cardiovascular en el 2003.
El riesgo de desarrollar enfermedad coronaria (EC) a lo largo de la vida despus de los 40 aos es
49% para hombres y 32% para mujeres.
Segn ARIC la incidencia promedio ajustada por edad para EC por 1000 personas/ao es 12.5,
hombres blancos; 10.6, hombres negros; 4.0, mujeres blancas, y 5.1 para mujeres negras

Factores de riesgo
-

Segn INTERHEART hay 9 factores de riesgo que abarcan ms del 90% de los IAMs.
Tabaquismo
Sedentarismo
Dislipidemias
Baja ingesta de frutas y verduras
Hipertensin arterial
Consumo alto de alcohol
Diabetes mellitus
ndice psicosocial
Obesidad mrbida

Fisiopatologa
1)
2)

Ruptura o erosin de placa ateromatosa con un trombo no oclusivo sobreaadido


Obstruccin dinmica (Espasmo coronario Prinzmetal).

Adrin Mena

3)
4)

Obstruccin mecnica progresiva (Ateroesclerosis de rpida progresin o Reestenosis post PCI)


Angina secundaria a mayor necesidad de oxgeno

Clasificacin

Clasificacin del infarto


o
Tipo: Espontneo por ruptura de placa.
o
Tipo II: Secundario a disbalance isqumico, disbalance distinto a coronarias.
o
Tipo III: Muerte antes de que salgan los resultados de las troponinas
o
Tipo IV:

IVa: Percutaneous Coronary Intervention: Elevacin de las troponinas >20% con

sntomas sugestivos de isquemia, cambios en el EKG, nuevo BRIHH, o angiografa


anormal.

IVb: Trombosis asociado a STENT


Tipo V: CABG (Bypass Coronario)

Diagnstico
EKG:
Fases del Electrocardiograma durante un Infarto Agudo de Miocardio
Fase Aguda del IAMEST
-

Onda T Picuda: Primera alteracin del Electrocardiograma (EKG o ECG) durante un IAMEST, rara
vez se registra.
Elevacin del segmento ST: La alteracin ms importante del Infarto Agudo, aparece a los pocos
minutos y se observa en las derivaciones ms cercanas al dao miocrdico

Fase Evolutiva del IAMEST


-

Onda Q patolgica: Aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusin, en las mismas derivaciones que
la elevacin del ST. Es un signo electrocardiogrfico de necrosis miocrdica transmural.
Inversin de la onda T y normalizacin del Segmento ST: Despus de aparecer la onda Q, la
onda T se aplana y posteriormente se invierte. El Segmento ST comienza a descender y vuelve a la
normalidad tras varios das, aunque a veces persiste la elevacin.
Prdida de onda R: Tras 12 horas despus del Infarto Agudo. Ocurre en las mismas derivaciones
que los eventos anteriores.
Otras causas de elevacin del ST

Diferencias entre IAMEST y otras causas de Elevacin del ST

Repolarizacin Precoz
Pericarditis Aguda
Hiperpotasemia
Bloqueos de rama
Marcapasos
Wolff-Parkinson-White
Hipotermia
Sndrome de Brugada

Adrin Mena

Cmo distinguir un Infarto Agudo de otras causas?


-

Clnica: Entre un seor de 65 aos, fumador, hipertenso, diabtico que acude al Hospital con dolor
torcico intenso y un deportista joven asintomtico con EKG (ECG) de control, ambos con
Electrocardiogramas con Elevacin del ST en derivaciones anteriores. El primero probablemente
tenga un Infarto Agudo de cara anterior, y el joven, un EKG (ECG) de Repolarizacin Precoz
Morfologa del Ascenso del ST: La elevacin del ST en el IAMEST suele ser convexa, mientras que
en la Pericarditis Aguda y en la Repolarizacin Precoz suele ser cncava.

Localizacin: La Elevacin del Segmento ST no est presente en todas las derivaciones del
Electrocardiograma. Slo se produce en las derivaciones cercanas a la regin isqumica. El nmero
de derivaciones afectadas indica la extensin del infarto, a mayor cantidad de derivaciones con
ascenso del ST, mayor afectacin miocrdica, ms gravedad y ms riesgo de complicaciones. Si
existe elevacin del ST en todas las derivaciones excepto aVR, es ms probable que estemos ante
una Pericarditis Aguda y no ante un Infarto Agudo.

Sndrome Coronario Agudo Sin Elevacin del ST (SCASEST)


El SCASEST engloba a distintas variantes de la enfermedad coronarias que normalmente conllevan una
menor mortalidad intrahospitalaria que el IAMEST. Cada paciente con SCASEST es distinto a otro, siendo
necesario una valoracin del riesgo que presenta de forma individualizada. Al igual que el Infarto Agudo, su
principal etiologa es la ruptura de una placa de ateroma vulnerable, que produce una oclusin incompleta
de una arteria coronaria, provocando dao miocrdico.
Hallazgos: (European Heart Journal)
-

Descenso del ST horizontal o con pendiente descendente, mayor o igual de 0.05 mV en dos o ms
derivaciones contiguas.
Ondas T negativas en dos o ms derivaciones contiguas con R prominentes.

Adrin Mena

Clasificacin de la angina inestable:


-

Nueva Aparicin de Angina


Angina en reposo
Angina post IAM
Angina postoperatoria
Angina tarda (Estenosis post PCI)

Infartos agudos de miocardio de difcil


diagnstico
-

Bloqueo de rama izquierda: Oculta la


presencia de los infartos
Pacientes con marcapasos: El
marcapasos debe ser reprogramado
para mirar el EKG propio del corazn,
de no ser posible debe realizarse angiografa de urgencia.
Enfermedad del Tronco Coronario: Descenso generalizado del ST
y Elevacin en aVR por interrupcin del flujo en la Descendente
Anterior y Circunfleja, sufriendo isquemia una gran regin del
corazn.

BIOQUMICA MARCADORES cTn


-

Troponinas: Se hallan situadas en el filamento fino del complejo


de tropomiosina, constan de tres subunidades: T, I y C. Las I y T
son cardioespecficas.
o
Elevacin superior al percentil 99 luego del evento
o
o

clnico inicial IAM o microinfarto.


Aparecen en suero a las 4-10h, elevadas por 4-10 das.

Para reinfarto se usan ms cortas como CK-MB


tiles tambin para detectar miocarditis o traumatismo

cardaco.
Creatinfosfocina (CK): No son especficas del miocardio pero
se han usado durante dcadas, sobre todo con su fraccin MB.
o
No permiten identificar necrosis pequeas.
o
Son poco especficas, p.ej en dao muscular.
o
Aparecen a las 6-10hrs, elevadas por 2-3 das
LDH: Isoenzima LDH-1 es la ms cardioespecfica (60%) por lo
que posee poco valor dx y pronstico.
o
Se eleva a las 12-18hrs, y desaparece entre 7-14 das.

ECOCARDIOGRAMA:
-

No se diferencia el IAMST de cicatriz antigua


til cuando el EKG no es Dx

Adrin Mena

Anormalidades en la cintica parietal


Orienta decisiones teraputicas (Fibrinlisis o PCI).
Detecta infarto de VD, aneurismas ventriculares, derrames pericrdicos y trombos en VI.

Manejo del paciente con IAM


-

Atencin inicial:
Diagnosticar el SCA realizando un EKG de 12 derivaciones.
Tomar una muestra de sangre para determinacin de troponinas
Realizar ecocardiograma para evaluar funcin ventricular
Atencin de urgencias y hospitalizacin:
Efectuar estratificacin de riesgo de muerte intrahospitalaria y reinfarto no fatal
o
Escala de GRACE (Edad, FC, presin sistlica, clase Killip, creatinina, desviacin ST,
taponamiento cardaco, troponinas)

Terapia farmacolgica en el SCA con o sin elevacin ST


Antiagregantes plaquetarios:
o
Aspirina (Fuerte/Alta): Carga de 300mg y mantenimiento de 75-100mg.
o
Clopidogrel (Fuerte/Alta): Carga de 300mg y 300+ si va a PCI. (Dual con Aspirina)
o
Ticagrelor (Fuerte/Alta): Reemplazo de Clopidogrel.
o
Prasugrel (Fuerte/Alta): Combinado con ASA, quienes no recibieron Clopidogrel. Hemorragia
R.
Inhibidores de la bomba de protones:
o
Administrar para gastroproteccin en caso de riesgo de hemorragia.
Terapia anticoagulante:
o
Fondaparinux (Fuerte/Alta): Se usa en SCA sin ST. Y para evitar trombosis en PCI.
o
Enoxaparina (Fuerte/Alta): SCA en general, se puede reemplazar por heparina no
fraccionada.
o
Bivalirudina (Fuerte/Mod): Pacientes con PCI y alto riesgo de sangrado.
Betabloqueadores:
o
SCA sin contraindicaciones (Como shock cardiognico, hipotensin, inestabilidad).
IECAS y ARAII (Fuerte/Alta):
o
Administrar en ausencia de hipotensin en las primeras 36hrs.
o
Se usan en pacientes con FeVI <40%.
Eplerenona:
o
Pacientes con SCA con FeVI <40%.
Estatinas:
o
Administrar luego del IAM.
Calcioantagonistas (Dbil/Baja):
o
No dihidropiridnicos para el control de sntomas de isquemia continua o recurrente.
Terapia de revascularizacin en SCA sin ST
Estrategia invasiva temprana (<72 hrs del ingreso).
o
Se usa en pacientes con SCA sin ST de riesgo intermedio y alto.
o
Pacientes con SCA sin ST con troponinas positivas.
Estrategia invasiva temprana inmediata (<24hrs del ingreso).
o
Se usa en pacientes con alto puntaje de GRACE o TIMI >4.
Estrategia invasiva urgente (<2hrs del ingreso).
o
Pacientes con SCASST con inestabilidad hemodinmica o elctrica ICC o isquemia recurrente
Intervencin Coronaria Percutnea
La intervencin coronaria percutnea (ICP) es un tratamiento que se aplica a pacientes que
presentan isquemia miocrdica (flujo sanguneo inadecuado al corazn) o infarto de miocardio
(ataque al corazn). El objetivo de la ICP es abrir (desobstruir) una arteria coronaria (vaso sanguneo
que transporta sangre y oxgeno al msculo del corazn) y restaurar el flujo sanguneo. La ICP
primaria es un tratamiento de urgencia practicado para reducir la cantidad de msculo cardaco

Adrin Mena

lesionado de modo permanente por un infarto. Este procedimiento reduce la tasa de mortalidad
(muerte) por infarto.