TERMO DE ESCLARECIMENTO, CINCIA E CONSENTIMENTO PARA PROCEDIMENTOS CIRRGICOS

(CONSENTIMENTO INFORMADO)

Preenchido pelo paciente ou responsvel:

Paciente
Responsvel
Nome: __________________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________________
Grau de Parentesco: __________________________________ RG n: _______________________
Curitiba, _____de ____________________ de 20____. Hora: ____:____.
Declaro para os devidos fins que fui prvia e adequadamente informado(a) da convenincia da
realizao e dos efeitos clnicos, adversos e colaterais, decorrentes dos procedimentos
mdicos/cirrgicos abaixo indicados:
Procedimento: ___________________________________________________________________
Indicao: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tenho conhecimento de que os procedimentos mdicos/cirrgicos a que serei submetido,
indicados pelo mdico que me assiste, so necessrios manuteno de minha sade, porm
oferecem alguns riscos, tais como:
a) Hemorragias com possvel necessidade de transfuso (intra ou ps-operatria);
b) Equimoses ou hematomas no sitio cirrgico;
c) Leses na uretra, bexiga e/ou ureteres;
d) Leses intestinais;
e) Fistulas para bexiga, intestino e vagina;
f) Em longo prazo poder ocorrer prolapsos (descensos) do tero e paredes vaginais ou
hrnias incisionais, assim como a formao de quelides no local da cirurgia;
g) Infeces, havendo probabilidade de evoluo febril (urinrias, de parede abdominal,
plvicas, pulmonares, cardacas ou outro local do organismo). A incidncia destas
infeces est relacionada com o tipo de cirurgia a ser realizada e medidas sero tomadas
para minimizar ao mximo este risco, conforme as orientaes do Servio de Infeco
Hospitalar (SCIH) desta Instituio.
Por livre iniciativa, aceito correr os riscos supramencionados e dou permisso/autorizao
voluntria para que o(s) procedimento(s) seja(m) realizado(s) da forma como foi exposto no
presente termo, incluindo os procedimentos necessrios para tentar solucionar as situaes
imprevisveis e/ou emergenciais, as quais devero ser conduzidas e resolvidas de acordo com a
convenincia singular de cada evento.
Esta autorizao dada ao() mdico(a) abaixo identificado, bem como ao(s) seu(s) assistente(s)
e/ou outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s) a intervir no(s) procedimento(s) e de acordo
com o seu julgamento profissional, quanto necessidade de co-participao.

Todas as dvidas relacionadas com o(s) referido(s) procedimento(s) me foram amplamente

esclarecidas, notadamente quanto a possveis resultados insatisfatrios, com a possibilidade de
agravamento do quadro e cuidados posteriores que por mim devam ser observados. Reconheo
que efeitos adversos, sequelas ou complicaes podero ocorrer, em razo de meu prprio
metabolismo, independente da boa tcnica mdica aplicada.
Consinto, portanto, ao() mdico(a) abaixo identificado a realizar o(s) procedimento(s) e permito
que utilize o seu prprio julgamento tcnico para que sejam alcanados os melhores resultados
possveis atravs dos recursos conhecidos na atualidade pela Medicina e disponveis no local onde
se realiza(m) o(s) procedimento(s).
Declaro ainda que me reservo o direito de revogar a qualquer momento meu consentimento
antes que o procedimento deste documento se realize.

Preenchido pelo mdico:

Confirmo que expliquei detalhadamente todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia
ao qual o paciente acima referido est sujeito, ao prprio paciente e/ou seu responsvel, sobre os
benefcios, riscos e alternativas, alm da necessidade de realizar a consulta para avaliao pranestsica para os procedimentos eletivos. Confirmo ainda ter respondido todas s perguntas
e/ou dvidas citadas pelos mesmos, bem como, que poder revogar o consentimento que agora
concedido e firmado.
De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou seu responsvel est em condies de
compreender o que lhes foi informado.
Carimbo e assinatura do mdico:
Curitiba, ___ de _____________ de 20___.

Revogao (preenchido pelo paciente ou responsvel):

Revogo o consentimento prestado na data de ____/____/20____ e no desejo prosseguir o
procedimento, que dou com esta por finalizado.
Nome: __________________________________________________________________________
Assinatura: ______________________________________________________________________
Curitiba, ____ de ____________________ de 20____.