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EQUIPO 1
9PM2
HISTORIA CLNICA
Tipo de interrogatorio: Mixto
I.
FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha de ingreso: 21 de Marzo del 2015.
GASTROENTEROLOGA
EQUIPO 1
9PM2
III.
Inicia su padecimiento hace 2 meses aprox. con dolor tipo clico en epigastrio el
cual se irradia a hipocondrio derecho, intermitente, de intensidad moderada,
refiere prdida ponderal de aproximadamente 2 kg, astenia y adinamia as como
anorexia desde hace 3 das, nuseas y vmito en tres ocasiones, ictericia
conjuntival por lo que decide acudir al servicio de urgencias.
IV. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO RESPIRATORIO:
Interrogados y negados.
APARATO CARDIOVASCULAR: Interrogados y negados.
APARATO RENAL Y URINARIO: Interrogados y negados.
APARATO GENITAL: Interrogados y negados.
SISTEMA ENDOCRINO: Interrogados y negados.
SISTEMA HEMATOPOYTICO Y LINFTICO: Interrogados y negados.
APARATO MUSCULOESQUELTICO: Interrogados y negados.
APARATO DIGESTIVO: Dolor tipo clico en epigastrio irradiado a hipocondrio
derecho, nuseas, vmito.
SISTEMA NERVIOSO: Astenia, adinamia, somnolencia.
PIEL Y ANEXOS: Ictericia y deshidratacin moderada.
RGANOS DE LOS SENTIDOS: Interrogados y negados.
ESFERA PSQUICA: Sin alteraciones de la conducta y afecto.
*SNTOMAS GENERALES:
Presenta nuseas, dolor tipo clico en epigastrio irradiado a hipocondrio derecho,
nuseas, vmito de contenido gstrico, astenia, adinamia, ictericia y
deshidratacin moderado.
GASTROENTEROLOGA
EQUIPO 1
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V. EXPLORACIN FSICA
*SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA:
*SERVICIO DE URGENCIAS:
Peso: 65 kg.
Talla: 1.65 m.
T.A.: 130/70 mmHg
Temperatura: 38 C
FR: 20/min (respiraciones por minuto)
FC: 72/min (latidos por minuto)
*SERVICIO DE MEDICINA INTERNA:
T.A.: 110/70 mmHg
Temperatura: 36.5 C
FR: 20/min (respiraciones por minuto)
FC: 80/min (latidos por minuto)
INSPECCIN GENERAL (HABITUS EXTERIOR):
Paciente masculino, de edad aparente a la cronolgica, ntegro, bien conformado,
de constitucin ectomrfica, con fascies de dolor, ictrico, mucosas
moderadamente deshidratadas, consciente, orientado en las tres esferas, con
posicin libremente escogida, tranquilo, coopera con el interrogatorio.
*CABEZA:
Crneo normocfalo, cabello poco abundante, de implantacin adecuada, sin
exostosis ni endostosis. Cejas semipobladas con terminacin a la altura del canto
ocular, ojos simtricos, sin exoftalmos ni enoftalmias, prpados ntegros acorde a
la coloracin del resto del cuerpo. Buena implantacin de cejas y pestaas. Saco
lagrimal permeable. Reflejos pupilares no explorados (ceguera bilateral);
movimientos oculares sin limitaciones. Odos con pabellones ntegros y simtricos,
sin secreciones y perforaciones, conductos externos permeables, sin compromisos
ni molestias. Narinas permeables. Boca con labios simtricos, ntegros,
deshidratacin moderada de mucosas. Cuello cilndrico, con trquea central,
desplazable, no dolorosa, sin presencia de adenomegalias, sin datos de IY, con
pulsos carotideos rtmicos y de buena intensidad, sin lesiones drmicas aparentes.
*TRAX: Normolneo, simtrico, campos pulmonares limpios y sin compromiso,
con adecuada entrada y salida de aire, sin visualizacin de tumoraciones. Ruidos
cardacos rtmicos y de buena intensidad. Sin datos agregados.
*ABDOMEN/ GENITALES EXTERNOS RECTAL Y/O VAGINAL: Blando, depresible, no
doloroso, a la auscultacin movimientos peristlticos disminuidos (8 movimientos
por minuto); presencia de catter de Tenckhoff para DPCA del lado derecho.
Genitales ntegros de acuerdo a edad y sexo del paciente.
GASTROENTEROLOGA
EQUIPO 1
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