CAPTULO 56

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Definicin
La obstruccin intestinal consiste en la detencin
del trnsito intestinal, de forma completa y persistente
en algn punto del intestino delgado o grueso.
Cuando no sea completa o persistente hablaremos
de suboclusin intestinal.

Etiologa
La obstruccin intestinal puede ser aguda o crnica,
mecnica o adinmica (como luego veremos),
y simple o estrangulada; asimismo, puede producirse
en el intestino delgado o grueso. Ciertas caractersticas
son comunes a todos los tipos, pero la
eleccin del tratamiento depende del diagnstico
especfico (1).
Existen dos cuadros clnicos distintos que es importante
diferenciar y que responden a entidades diferentes.
Hablamos de obstruccin mecnica cuando existe
un obstculo al paso del contenido intestinal (pudiendo
acompaarse de compromiso vascular), y de leo
paraltico, cuando no hay una verdadera interrupcin
del trnsito intestinal, sino una detencin o enlentecimiento
(tabla 1).
Las adherencias y hernias son las lesiones del intestino
delgado ms habituales como causa de obstruccin
aguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos los
casos. Sin embargo, las adherencias casi nunca producen
obstruccin del colon, mientras que el carcinoma, la
OBSTRUCCIN INTESTINAL Natalia Bassy Iza
Mara Jess Esteban Dombriz

Tabla 1. Causas de obstruccin intestinal (2, 4)

Mecnica leo paraltico
Extraluminar:
Hernia.
Bridas adhesivas.
Torsin.
Vlvulo.
Invaginacin.
Compresin extrnseca.
Parietal:
Neoplasia.
Diverticulitis.
Hematoma parietal.
Proceso inflamatorio.
Intraluminar:
Impactacin fecal.
Cuerpo extrao.
Bezoar.
Parasitosis (anisakis...).
Adinmico:
Postquirrgico.
Peritonitis.
Alteraciones metablicas: uremia, coma
diabtico, mixedema, hipocaliemia.
Traumatismos, procesos abdominales
inflamatorios (apendicitis, pancreatitis...).
Compromiso medular.
Frmacos.
RAO.
Proceso retroperitoneal (pielonefritis, litiasis
ureteral, hematomas).

 Enfermedades torcicas (neumona basal, Fx

costales, IAM).
Espstico:
Intoxicacin por metales pesados.
Porfirias.
Vascular:
Embolia arterial.
Trombosis venosa.

diverticulitis del sigma y el vlvulo son, por este orden,

sus etiologas ms habituales. En pacientes con laparotomas
previas de cualquier edad, la primera causa de
obstruccin son las bridas y/o adherencias (3).
En la obstruccin simple, la irrigacin del intestino
no est comprometida; en la estrangulada, los vasos
de un segmento intestinal estn ocluidos, en general
por adherencias.
Probablemente, el leo adinmico supone, en conjunto,
la causa ms frecuente de obstruccin. En el desarrollo
de este cuadro interviene el componente hormonal
del sistema suprarrenal. El leo adinmico aparece
cuando la ausencia de estimulacin nerviosa refleja
impide el peristaltismo en un intestino por lo dems normal.
Puede aparecer despus de cualquier agresin al
peritoneo, y su intensidad y duracin dependen, hasta
cierto grado, del tipo de lesin peritoneal.
El leo funcional puede dar lugar a una paresia difusa
(leo adinmico), que afecta, sobre todo, a intestino
delgado y es secundaria a ciruga abdominal, o bien dar
lugar a una paresia segmentaria, generalmente colnica,
dando lugar al denominado sndrome de Ogilvie
(pseudoobstruccin intestinal aguda primaria) (5).
Las complicaciones de las hernias son la causa
ms frecuente de ciruga urgente en pacientes ancianos.
Las hernias incarceradas pueden originar obstruccin
intestinal, pero prcticamente todas las hernias
de intestino en las que existe compromiso
vascular producen signos y sntomas de obstruccin
intestinal y un alto riesgo de necrosis intestinal. La presencia
de una hernia de la pared abdominal dolorosa
e irreducible ser indicacin de ciruga urgente.

Fisiopatologa
Vase la figura 1.

Sntomas (1, 6)
Los sntomas y signos son muy variables y dependen,
sobre todo, de la localizacin y la causa de la
obstruccin, as como del tiempo transcurrido desde
el comienzo.
El paciente tpico con obstruccin intestinal aguda
presenta un cuadro de retortijones, vmitos, distensin
abdominal y alteracin del ritmo intestinal. Sin embargo,
como ya se mencion en el captulo de Abdomen
agudo, esta presentacin tpica est ausente en un
porcentaje de los ancianos y son frecuentes las presentaciones
atpicas como cadas, delrium, etc.
Anamnesis
Dolor abdominal
Es el sntoma ms frecuente y, generalmente, el primero
en aparecer, sobre todo en los mecnicos. Es de
tipo clico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso
vascular (estrangulacin), perforacin o peritonitis.

Aunque existe una amplia variacin individual

en la obstruccin mecnica de intestino delgado, el
dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser
ms intenso cuanto ms alta sea la obstruccin; el
dolor puede disminuir a medida que progresa la distensin.
En la obstruccin colnica, en general, el
dolor es de menor intensidad, pudiendo incluso estar
ausente. En la obstruccin mecnica del colon el dolor
suele localizarse en el piso abdominal inferior.
Vmitos
Presentes desde el comienzo si la obstruccin es
alta, de aspecto biliogstrico o alimenticio. En la obstruccin
del intestino grueso, los vmitos aparecen
mucho ms tarde o faltan, y son, en general, fecaloideos.
Ausencia de ventoseo y deposicin
Es signo tpico de que la obstruccin es completa,
aunque en los mecnicos puede haber emisiones ais576

TRATADO
deGERIATRA para residentes

Figura 1. Fisiopatologa de la
obstruccin intestinal
Detencin del TGI*
Acmulo del contenido
intestinal
Disminucin
de la absorcin
Creacin de un
tercer espacio
Proliferacin
bacteriana
Aumento
presin
intraluminal
Edema
y estasis
venoso
Alteracin
hidroTraslocacin electroltica
bacteriana
Gangrena
perforacin
Sepsis
Trombosis
isquemia

* TGI: Trnsito gastrointestinal.

ladas diarreicas. La existencia de diarreas frecuentes,

sin embargo, es signo de obstruccin incompleta y de
pseudoobstruccin, y si stas se acompaan de sangre
puede ser signo de estrangulacin o isquemia en
las asas.
Distensin abdominal
Localizada selectivamente en los mecnicos y difusa
en el adinmico.
Exploracin fsica
El examen general nos aporta datos de gravedad
evolutiva, valorando la afectacin del estado
general, el estado de hidratacin, la fiebre, la
alteracin del pulso y tensin arterial, as como
la actitud en que est el paciente. Tempranamente,
en el leo mecnico complicado y, ms
tardamente, en el funcional pueden aparecer

signos de gravedad como shock y sepsis.

Inspeccin: hay que inspeccionar el abdomen
en busca de cicatrices de intervenciones previas
y de hernias inguinales. Apreciaremos si el
abdomen est distendido (de forma general en
el leo adinmico, o local en el leo mecnico).
Auscultacin: previa a la palpacin para no alterar
la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora
la frecuencia y caractersticas de estos ruidos.
Al principio presenta ruidos hidroareos
aumentados, de lucha y metlicos (en intestino
delgado), borborigmo (en intestino grueso) y en
fases avanzadas silencio abdominal.
Percusin: ayuda a evaluar la distensin dependiendo
de su contenido, gaseoso (timpanismo)
o lquido (matidez), y ser dolorosa si hay afectacin
de las asas o peritoneo.
Palpacin: debe ser superficial y profunda, realizarse
con extrema suavidad y comenzando siempre
desde las zonas ms distales al dolor. El dolor
selectivo a la descompresin abdominal, considerado
esencial en el diagnstico de irritacin
peritoneal, est ausente en gran nmero de
ancianos. El vientre en tabla puede estar ausente
en muchos pacientes mayores, y el signo de
rebote tpico depender de la localizacin del proceso,
de la integridad del sistema nervioso, as
como de la velocidad de instauracin del cuadro.
Tacto rectal: detecta presencia o no de tumores,
fecaloma o restos hemticos y un fondo de saco
de Douglas doloroso por afectacin peritoneal.
Debe realizarse despus del estudio radiolgico.

Diagnstico
Ante la sospecha de obstruccin intestinal habr
que solicitar:
Analtica
Bioqumica y hemograma:
La deshidratacin producir hemoconcentracin.
La leucocitosis indicar hemoconcentracin
o compromiso vascular.
Anemia: puede ser debida a prdidas crnicas
por neoplasias.
La amilasa srica puede estar moderadamente
elevada, as como la LDH en afectacin isqumica
de asas.
Las alteraciones en la bioqumica (hiponatremia,
hipocaliemia, acidosis/alcalosis metablica, elevacin
de urea/creatinina) pueden ser:
Consecuencia del secuestro de volumen.
Causa metablica responsable del leo paraltico.
RX simple de abdomen
Al menos en dos proyecciones (decbito supino y
bipedestacin o decbito lateral con rayo horizontal).
Es la prueba ms rentable y til.
Nos fijaremos en el luminograma intestinal y su distribucin
a lo largo del tubo digestivo. Lo primero que
llama la atencin es la dilatacin intestinal y la presencia
de niveles hidroareos en la radiografa de abdomen
en bipedestacin.
Deben incluirse las cpulas diafragmticas para

valorar la presencia de neumoperitoneo.

La imagen caracterstica de la obstruccin del intestino
delgado (ID) consiste en la dilatacin de asas en
posicin central, con edema de pared y la caracterstica
imagen de pilas de monedas, al hacerse patentes
los pliegues mucosos del ID (vlvulas conniventes).
En las obstrucciones colorrectales los hallazgos
radiolgicos dependern de si existe o no una vlvula
ileocecal competente. Si sta funciona, el gas se acumula
fundamentalmente en el colon (por encima de
10 cm de dimetro mayor en ciego aumenta el riesgo
de perforacin). Aparecern las asas dilatadas ms
lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras.
La presencia o ausencia de gas distal puede indicar
una obstruccin completa o tratarse de una suboclusin
o de un leo paraltico.
La imagen de un grano de caf es muy sugestiva
del vlvulo intestinal.
Si encontramos aerobilia, podemos sospechar que
el origen de la obstruccin es por un clculo que ha
pasado a travs de una fstula colecistoentrica y que
se suele localizar en leon terminal.
La radiografa de trax siempre debe realizarse para
descartar patologa torcica causante de la obstruccin,
al mismo tiempo que nos ayuda a detectar
colecciones lquidas subfrnicas o neumoperitoneo.
577
Situaciones clnicas ms relevantes. Obstruccin intestinal

Ecografa abdominal
Uso controvertido por los artefactos que ocasiona
el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas
edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de
lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa
renal causa de leo reflejo.
Otros estudios
Enema opaco
Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin
obstructiva o estenosante para diagnosticarla y
comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo
intestinal puede ser diagnstico y teraputico.
Colonoscopia
Menos til por la difcil preparacin colnica del
paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos
(sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la
desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin
estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).
TAC y RMN
Valoracin de patologas no diagnosticadas por los
anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada
de asas, participacin o complicacin peritoneal
y retroperitoneal.

Tratamiento (7)

Debe iniciarse ya durante la fase diagnstica si existe

alteracin del estado general, del estado de hidratacin
y/o cardiopulmonar.
leo funcional
Iniciamos un tratamiento conservador mediante:
1. Dieta absoluta.
2. Reposicin hidroelectroltica, guiada por ionograma.
3. Colocacin de sonda nasogstrica aspirativa si

existe dilatacin de asas de delgado o vmitos

asociados.
4. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje
vesical.
5. Antibioterapia emprica:
Cefalosporina con actividad anaerobicida
(cefoxitina, cefotaxima).
Betalactmicos (amoxicilina-clavulnico,
piperacilina-tazobactn).
Quinolonas (cipro o levofloxacino).
En la mayora de los cuadros debidos a leo paraltico
y obstruccin por bridas este tratamiento ser suficiente.
Sin embargo, en las infecciones graves se
recomienda:
Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem).
Clindamicina o metronidazol + aminoglucsido.
Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de
3. generacin.
Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona.
Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el
contrario, empeora (aumento de la leucocitosis, del
dolor o signos de irritacin peritoneal) en el postoperatorio
temprano estar indicada la ciruga urgente.
En la pseudoobstruccin aguda colnica (sndrome
de Ogilvie), al principio se seguirn las mismas pautas
conservadoras asociadas a uso de descompresin por
tubo rectal. En caso de no resolverse en cuatro-cinco
das, se recomienda la descompresin colonoscpica.
El retraso del diagnstico quirrgico en obstruccin de
intestino delgado tiene consecuencias nefastas, principalmente
en pacientes mayores de 80 aos y en mujeres,
con un claro aumento de la mortalidad, as como
aumento de la estancia hospitalaria.
leo mecnico
El leo mecnico simple se trata al inicio de forma
conservadora: con descompresin nasogstrica si
aparecen vmitos, reposo digestivo, rehidratacin,
analgesia y antibioterapia emprica/terapetica.
En casos de impactacin fecal, se proceder a su
eliminacin de forma manual o bien con enemas de
aceite mineral templado.
El leo mecnico complicado (si el diagnstico es
seguro de obstruccin completa o en la incompleta
que no se resuelve en 48 horas de tratamiento conservador),
o hay estrangulacin por hernia, se indica
tratamiento quirrgico urgente.
La ciruga de urgencia inmediata debe ser mxima
para evitar complicacin isqumica y peritontica:
Hernias estranguladas e incarceradas.
Peritonitis/neumoperitoneo.
Estrangulacin intestinal y sospecha.
Vlvulos no sigmoideos.
Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis.
Obstruccin completa.
La laparotoma permite una exploracin abdominal
completa, liberacin de bridas o hernias, extirpacin
de causas obstructivas cuando es posible (reseccin
intestinal, tumoral) o derivacin del trnsito, bien por
derivaciones internas (entero-enterostomas), o hacia
el exterior (ileostoma, colostoma).

En caso de obstruccin intestinal, en un paciente

en situacin terminal con indicacin de Medicina Palia578

TRATADO
deGERIATRA para residentes

tiva, la sonda nasogstrica, aspiracin y sueroterapia

slo estn indicadas si existen posibilidades de resolucin
en crisis pseudooclusivas o si hay posibilidades
de intervencin quirrgica. Se valorar presencia de
fecaloma, para extraccin manual y enemas. Se utilizar
preferentemente la va subcutnea, administrndose
haloperidol como antiemtico de eleccin y morfina
para el control del dolor.

Bibliografa

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Lectura recomendada

Schwartz SI. Principios de ciruga. 7. ed. Nueva York: Ed.

McGraw-Hill; 2000.
Beers MH, Berkow R. Manual Merck de Geriatra. 2. edicin.
Madrid: Harcourt; 2001.
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JP, Wilcock GK. Oxford Textbook of Geriatric Medicine. 2. nd
edition. Oxford: Oxford University Press; 2000.
Pathy MSJ. Principles and Practice of Geriatric Medicine. 3. rd
ed. New York: McGraw-Hill; 1998.
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Situaciones clnicas ms relevantes. Obstruccin intestinal