INSUFICIENCIA CARDACA

Dra. Mara Jos Maureira

DIAGNSTICO
Especifico

TRATAMIENTO
Inicial

SEGUIMIENTO
Completo

INTRODUCCIN
Definicin: Sindrome clnico que es consecuencia de una alteracin cardiaca funcional o
estructural, que altera o impide la capacidad ventricular de llenado y /o eyeccin,
produciendo sntomas y signos en reposo o ejercicio. Segn la rapidez de instalacin del
cuadro clnico, se clasifica en Crnica (deterioro progresivo de la funcin cardiaca), o
Aguda.
Frente a una noxa, se estimula activacin del sistema renina angiotensina aldosterona y
simptico, permitiendo inicialmente la adaptacin y la mantencin de su funcin, pero
con el transcurrir del tiempo se vuelven deletreos y provocan la dilatacin del ventrculo
y su disfuncin (proceso de remodelacin). Activacin del SRAA, simptico y la ADH
generan: vasocontriccin perifrica (que CF, aumentando la postcarga), retencin de
agua y Na (que precarga). A la larga va a generar edema, congestin pulmonar y visceral.
Esto es un crculo vicioso, que lleva a una hipertrofia y alteraciones cardacas
consecutivas.
IC Crnica:
Etiologa:
o Principalmente por enfermedad coronaria e HTA crnica.
o Otras causas: Valvulopatas, Miocardiopatas, alteraciones del sistema
xito conductor, miscelneas (enfermedades del mesnquima, lupus, SIDA,
infecciones), Cor pulmonar (CREST, EPOC, restrictivas).
Puede clasificarse en:
o Derecha (congestin venosa sistmica con aumento presin venosa
yugular, edemas y hepatoesplenomegalia)
o Izquierda (Congestin pulmonar).
o Sistlica
o Diastlica
IC Aguda:
Etiologa: Sindrome coronario agudo (60%), insuficiencia mitral aguda, secuela de
endocarditis infecciosa.

Al no existir un tiempo suficiente para que existan cambios estructurales,

predominan los mecanismos neurohumorales de compensacin (sistema
simptico). Esto lleva a una cada del gasto cardiaco, con hipoperfusin tisular
(pulso pequeo, filiforme, pulso alternante, frialdad distal pies y manos,
Somnolencia- Obnubilacin, deterioro funcin renal, presin diferencial <25% de
PAS), aumento de la presin diastlica con congestin del territorio pulmonar
(Disnea, Ortopnea, Ingurgitacin Yugular, Reflujo hepatoyugular, R3 , Edemas,
Ascitis, crepitaciones)

Disfuncin Sistlica:
Disminucin de la fraccin de eyeccin (FE <40%) con aumento del volumen
residual y aumento de la presin. Mecanismo de compensacin: dilatacin
ventricular para mejorar contractibilidad (cardiomegalia y congestin pulmonar en
la rx de trax).
Causas: disminucin contractilidad (miocardiopata dilatada, insuficiencia aortica,
insuficiencia mitral, IAM), Aumento de la postcarga (estenosis aortica, crisis HTA,
Coartacin).
Tratamiento: IECA-ARAII, BB, Diureticos, Espironolactona.
Disfuncin Diastlica:
Fraccin de eyeccin conservada.
Patogenia: Alteracin de la distensibilidad miocrdica que lleva a sobrecarga de
presin. Mecanismos de compensacin: hipertrofia ventricular concentrica.
Causas: Hipertensin arterial, miocardiopata hipertrfica, miocardiopata
restrictiva, Pericarditis constrictiva, Taponamiento cardiaco, Isquemia,
Hipotiroidismo.
Tratamiento : BB, antagonistas de calcio, manejo cuidadoso de precarga
(diurticos) y postcarga ( vasodilatadores). CI digoxina.
Factores descompensadores de una IC:
Abandono o incumplimiento del tratamiento
Transgresin alimentaria, especialmente de lquidos y sal
HTA no controlada
Infecciones
IAM
Hipertiroidismo
TEP
Anemia
Arritmias
Embarazo.

CLNICA Y DIAGNSTICO
lC Crnica: Criterios de Framingham (2 mayores o 1 mayor y 1 menor).
Mayores: ortopnea, EPA, Galope con R3, estertores bilaterales, ingurgitacin
yugular, cardiomegalia en Rx trax, disfuncin VI al ecocardiograma y baja de 4,5kg
con tratamiento.
Menores: baja < 4,5kg con tratamiento, disnea de esfuerzo, edema maleolar
bilateral, tos progresiva hasta hacerse de nocturna, hepatomegalia y derrame
pleural.
IC Aguda: Inicio sbito de disnea, ortopnea, fatigabilidad importante y esputo asalmonado
espumoso. En el examen fsico: signos de hipoperfusin tisular (extremidades fras,
oliguria, compromiso de conciencia) y signos congestivos (crpitos pulmonares, edema de
extremidades, ingurgitacin yugular, hepato-esplenomegalia).
CAPACIDAD FUNCIONAL:
I: disnea al subir 2 pisos o al hacer actividades diarias.
II: disnea al subir 1 piso o con grandes esfuerzos.
III: disnea en terreno plano o menor actividad diaria.
IV: al reposo
EXMENES:
ECG: buscar evidencias de infarto al miocardio previo, hipertrofia ventricular izquierda y
dilatacin auricular izquierda, bloqueo de rama izquierda (se asocia a dao estructural).
Rx Trax: ndice cardio torcico > 0.5, lneas B de Kerley (edema septal), cardiomegalia
(HVI extrnseca) permite diagnstico diferencial con enfermedades pulmonares.
Ecocardiograma: define dao estructural y permite medir la fraccin de eyeccin
Laboratorio: BNP: <100: valor predictivo negativo, >500 IC
ETAPIFICACIN:
A: solo factores de riesgo
B: alteraciones estructural (Radiolgica, HVI, FE disminuida) sin sntomas
C: con sntomas
D: enfermedad terminal que necesita intropos

TRATAMIENTO
1.-Manejo General:

Suspender Tabaco, OH, peso.

Dieta: sal <2,5g/dia.
Buen control de HTA, DM y colesterol.
Profilaxis: vacuna antineumoccica y antiinfluenza.
Caminar 20 min 5 veces por semana o andar en bicicleta 20 minutos alcanzando
70-80 de FC maxima terica (220-edad) 5 veces por semana mejora la capacidad
funcional. Estatinas y aspirina: en patologa isqumica.
Est contraindicado: Antidepresivos tricclicos, verapamil, diltiazem, nifedipino,
Rosiglitazona, Anorexgenos (fenfluoramina, sibutramina), Simpaticomimticos
(efedrina, seudoefedrina). Etapa C: cuidado con AINES, corticoides, litio,
salbutamol.
En IC crnica la contraccin est muy limitada por lo tanto es importante la FC.

2.-Frmacos:
Mejora Contractilidad: digoxina
Disminuye Postcarga: IECA, Hidralazina y nitratos, losartn y algunos Bbloqueadores.
Disminuye Precarga: ingesta de sal, Diurticos (furosemida), nitratos,
espironolactona.
Disminuye Remodelacin miocrdica: IECA, espironolactona
BETABLOQUEADORES (Carvedilol, Bisoprolol, Meloprolol, Nevibolol):
Mejoran la calidad de vida y la sobrevida.
La mejora sintomtica de los pacientes puede tardar 2 - 3 meses, no siendo
infrecuente la aparicin de un deterioro transitorio de la CF despus de la primera
dosis de tratamiento, condicin que debe ser tratada aumentando la dosis de
diurticos.
Contraindicaciones: asma bronquial moderada a severa, enfermedad vascular
perifrica sintomtica, en todos los pacientes con infarto reciente o antiguo del
miocardio o etapa B,
bradicardia significativa sintomtica, bloqueos AV 2-3grado.
Intolerancia: fatiga, debilidad generalizada, hipotensin sintomtica con mareos,
visin borrosa o hipoperfusion (usar a distinas horas de IECA). Si hay
contraindicacin usar: nitrendipino + isosorbide
IECA:
Disminuyen de la sintomatologa y aumentan la sobrevida.
Contraindicaciones: creatinina > 2,5 a 3 mg/dl o crea sube ms 20-30% en 3meses,
K > a 5,5 nEq/L, angioedema, estenosis renal bilateral, embarazo.
Control a las 2 semanas de iniciado o ajustado.

RAM: tos irritativa, hipotensin ortosttica acompaado de mareos y mala

perfusin cerebral (ajustar diurticos 1).

DIURTICOS: Diminuyen la sobrecarga (ingurgitacin yugular, congestin pulmonar,

edema).
Espironolactona (25mg):
Indicaciones: Insuficiencia cardaca crnica moderada a severa (CF III a IV), en
aquellos pacientes que post un IAM cursaron precozmente con una disfuncin
sistlica severa (FE < 40%) y que no puedan recibir un IECA por presencia de
hipotensin.
Contraindicaciones: clearence de creatinina menor a 30 ml/min o K > mayor a
5mEq/l.
DIGOXINA:
Dosis: 0,25mg da, siendo disminuida a 0,125mg/da en pacientes mayores a 70
aos o con cierto grado de deterioro en la funcin renal.
Indicaciones: En IC en ritmo sinusal que persisten sintomticos luego del uso de
diurticos, BB e IECA, IC severa en tratamiento con espironolactona, IC + FA (Si
los betabloqueadores no son efectivos o estn contraindicados en pacientes con IC
y FA, se recomienda usar amiodarona, el objetivo es llevar la FC a < 80 lpm en
reposo y < 110 - 130 lpm en ejercicio moderado) CI en: bradicardia sinusal,
bloqueo AV II, III, enfermedad del seno y Wolf parkinson en FA.
Intoxicacin: nauseas, vmitos, dolor abdominal, xantopsias, Insuficiencia renal.
ECG: acorta QT, bigeminismo, bloqueo. Manejo con aporte de K (porque la
hipokalemia potencia intoxicacin) y Propanolol.
INTROPOS:
Hipoperfusin perifrica (hipotensin o deterioro de la funcin renal), con o sin
congestin, con el objetivo de mejorar el gasto cardaco, facilitar la diuresis y lograr
una estabilizacin clnica, en disfuncin sistlica.
Indicaciones: Shock Cardiognico, soporte hemodinmico en espera de la
resolucin de la causa de la descompensacin, resolver la congestin asociada a
deterioro de la funcin renal, puente al trasplante cardaco o a la asistencia
mecnica.
3.-Cardiodesfibrilador interno (CDI): Para prevencin primaria de muerte sbita en
pacientes con IC CF II, III con una expectativa de vida mayor de un ao que han tenido un
infarto de ms de 40 das de evolucin y FEVI menor de 30 a 40%. En pacientes con IC
sintomticos con FE < 30 %, con una expectativa de vida mayor de un ao en tratamiento
optimizado. En insuficiencia cardaca en etapa D este dispositivo no estara indicado. En

pacientes con disfuncin ventricular izquierda significativa e IC que tienen sncope con
estudio etiolgico negativo.
4.-Resincronizacin ventricular (TRV): En pacientes bien seleccionados mejora los
parmetros de funcin ventricular, la Capacidad funcional, la calidad de vida y la
sobrevida. A pacientes en ritmo sinusal, con IC CF III y IV refactaria a tratamiento
farmacolgico mximo, que en el Eco tienen dilacin de ventrculo izquierdo y FE < o=35%,
y que en su ECG tienen un ORS > de 120 a 150 ms. La indicacin de TRV en pacientes con
miocardiopata dilatada y QRS menor o igual a 120m/seg con importante disincrona al
ecocardiograma Doppler, se encuentra en etapa de evaluacin.
5.-Tratamiento anticoagulante oral: IC y FA (paroxstica o crnica), antecedentes de
embolismo pulmonar o sistmico, trombo intracavitario al ecocardiograma, aneurismas
ventriculares, una marcada disminucin de la FE (< 20%).

CONCEPTOS CLAVES

Principal causa de insuficiencia cardiaca crnica es la hipertensin arterial

Diagnstico es clnico e imagenolgico
Clasificacin: disfuncin sistlica, disfuncin diastlica, Insuficiencia cardiaca
derecha, Insuficiencia Cardiaca izquierda.
Tratamiento: los frmacos que mejoran la sobrevida son el IECA, BB,
espironolactona.

PREGUNTA EJEMPLO
Paciente de 69 aos con antecedentes de insuficiencia cardiaca crnica , secundaria a una
cardiopata hipertensiva de larga data en tratamiento con enalapril, hidroclorotiazida,
espironolactona, aspirina y atorvastatina. Consulta por aumento de su sintomatologa y
progresion de su disnea a mnimos esfuerzos. El examen fisico demuestra FC 87 por
minuto regular, PA 130/80, crpitos pulmonares escasos bibasales y un RR2T sin soplos. La
conducta ms adecuada para mejorar el pronstico en este paciente es:
a) Cambiar el enalapril por un antagonista del receptor de angiotensina 2
b) Iniciar digoxina
c) Iniciar propanolol
d) Iniciar furosemida
e) Iniciar carvedilol
Respuesta Correcta E

BIBLIOGRAFIA

Henry Krum, William T Abraham. Heart failure. Lancet 2009; 373: 94155

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic
Heart Failure in the AdultSummary Article: A Report of the American College of
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Circulation 2005;112;1825-1852
Dickstein K et al Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica
(2008). Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70