UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL

Docente:
Estudiante: Hospital:
SALA :

CAMA:

G # 17

4 NIVEL

N H.C:

FECH. H.C :

C27

HISTORIA CLINICA
Anamnesis (Interrogatorio):
Datos de afiliacin
Nombres y Apellidos: SARA PLAZA HERRERA
Edad: 84
Sexo: F
Raza: MESTIZA
Religin: CATOLICA
Lugar/Fech. Nacimiento: BABAHOYO 17/ 05/ 1930
Lugar de residencia: BABAHOYO
Lugar de procedencia: BABAHOYO
Direccin domiciliaria:
Estado civil: VIUDA
N de hijos(as): 9
Instruccin: BACHILLER
Ocupacin actual: AMA DE CASA
Ocupacin anterior: AMA DE CASA
Fecha de ingreso: 22/05/2014 CONSULTA
EXTERNA

Motivo de consulta o Internacin:

DOLOR ABDOMINAL

Evolucin de la enfermedad actual:

Paciente de sexo F de 84 aos de edad refiere que la enfermedad comienza con un
cuadro clnico de +/- 1 semana con dolor abdominal tipo punzante con intensidad de 10/10
continuo acompaado de flatulencias.
El mircoles 4 de mayo es ingresada a qx para extirpar tumor. Durante el postoperatorio se
recomienda alimentacin parenteral. Refiere tos productiva matutina.
Actualmente refiera perdida de peso y malestar general
Evolucin: favorable

Interrogatorio dirigido por aparatos:

Sistema nervioso:
A. respiratorio:
A. cardiovascular: palpitaciones
A. digestivo:
A. urogenital:
A. endocrino:
A. osteomuscular:
Sistema linfohematopoytico:

Antecedentes patolgicos personales:

Infancia: sarampion
Esquema de vacunas: si
Adolescencia:
Enfermedades actuales: hipertensa hipercolesterolemia
Intervencin quirrgica: colecistectoma, histerectomia

Transfusiones: 1
Traumatismo:
Alrgicos:
Enfermedades venreas:

Historia menstrual/Obsttrica en la mujer

S

No

Observaciones

Menarquia
Menacmia
Inicio de vida sexual
F.U.M
Menopausia
Gestaciones
Abortos
Nacidos vivos
Nacidos muertos o mortinatos
Partos normales o eutcicos
Cesreas o distcicos
Fecha del ltimo parto
Otros:
F.U.C. citolgico:

11
2
9
9

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Madre: no
Padre: no
Hermanos: no
Otro familiar:

Hbitos/Encuesta Social:
S
Alcohol
Caf
Tabaco
Estupefacientes:
Alimentacin: hipercalorica
Tipo de Vivienda:
Servicios bsicos:
Animales domsticos:

No
x

Observaciones
2 tazas al dia por muchos aos

x
x
N de habitantes:

N de habitaciones:

EXAMEN FISICO
Inspeccin general:
Posicin:
Actitud:
Facies:
Biotipo morfolgico:
Estado nutricional:
Talla
Peso
Edad aparente/real
Estado psicointelectual:
Piel y Faneras

Observaciones
sentada
Activo electivo
Tranquila
Normolineo
Eutrfico
No cuantificado
No cuantificado
IMC:
84
Orientada en tiempo y espacio
Via central y apsitos a nivel del abdomen

Movimientos anormales. No refiere

Marcha:
Normal
Lo ms relevante:
Via central y apsitos en el abdomen
Otros:

Inspeccin
regional:
Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Extremidades
superiores
Extremidades
inferiores

Observaciones
Simtrico
Simtrico
SIMETRIA:
FORMA: simtrico
Normal
simetricas
Simtrico

Signos vitales
Pulso:

80

Presin arterial: 110/80

Temperatura: 37
Emuntorios
Diuresis
Catarsis
intestinal

Fr. Respiratoria: 12

Reflejo pupilar:
Observaciones
normal
normal

Examen de Aparato afecto-Examen funcional

INSPECCIN
PALPACIN
PERCUSION
AUSCULTACION

Apsitos a nivel dela abdomen

Abdomen blando no doloroso
Normal
Rs Cs normales Rs Hs presentes Cs Ps crepitaciones
bilaterales a nivel medio y basal

Exmenes complementarios:
Exmenes de laboratorio de ingreso
Biometra hematica
ekg
ecografa abdominal
tomografa abdominal y pelvica
RESUMEN SEMIOLOGICO:

Diagnstico presuntivo:

Diagnstico sindrmico:
Extraccin de tumor abdominal
Diagnstico clnico:

Tratamiento:

Observaciones

Tratamiento quirrgico:

Observaciones

Firma d