Tipo de Documento de Identidad

D.N.I.

FICHA NICA DE MATRCULA

X
7

Otro

C.E
3

Especificar
7

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

MENDOZA

AHUMADA

MARCOS ABEL

Fecha de Nacimiento

Da

Mes

Ao

30

10

2000

Lugar de nacimiento:
Pas

Per

Lengua Materna

Sexo
H

NINGUNO

Religin

NINGUNA

Departamento

LA LIBERTAD

Nmero de hermanos

Provincia

PACASMAYO

Tipo de Discapacidad(3)

Distrito

GUADALUPE

Certif. de discapacidad *

1.1.1 Desarrollo del Estudiante

Lugar que ocupa

DA

DV

DM

Tiene:

OT

No tiene:

Da

Mes

Edad

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.

Otros controles

Control de Peso - Talla

Peso Talla

(Obligatorio para nivel inicial)

Aspecto
Actividad
Levant la cabeza
Se sent
Gate
Psicomotriz
Se par
Camin
Control su esfnteres
Habl las primeras palabras
Lenguaje
Habl con fluidez

1
SC

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Fecha

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar

nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser
el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

X No

Nacimiento
Normal
X
Cesrea
Con complicaciones
Observaciones

1
DI

SOLTERO

CASTELLANO

Segunda Lengua

Nacimiento
Registrado(2)

Estado Civi(1)

Fecha

Observaciones

Ao

Da

Mes

Tipo de
Ao

Enfermedades sufridas
Resultado

Edad
Enfermedad
aprox.

Control

Vacunas
Edad
aprox.

Alergias

Vacuna

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

1.2 Datos del domicilio del Estudiante

Ao
Direccin
2014
JR.SUCRE 809
PEDRO MERINO MZB/L25
2011
PEDRO MERINO MZB/L26
2011

1.3 Datos de los padres

Lugar

Departamento
LA LIBERTAD

CHEPEN
CHEPEN

LA LIBERTAD
LA LIBERTAD

Provincia
CHEPEN
PACASMAYO
PACASMAYO

Distrito
CHEPEN
GUADALUPE
GUADALUPE

Datos

Telfono
949066713
949066713

Padre

Madre

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Vive
Fecha de
Nacimiento
Grado de Instruccion

MENDOZA
SUAREZ
NEY OLMEDO
Si
X
Da
Mes
03
06

SUPERIOR NO UNIV.INCOMPLETA

SUPERIOR NO UNIV.INCOMPLETA

Ocupacin
Vive con el Estudiante
Religin

COMERCIANTE
Si
X
No

SU CASA
Si
X

No
Ao
1976

AHUMADA
PORTILLA
JANET TATRICIA
Si
X
No
Da
Mes
Ao
09
11
1981

No

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan

Ao

Edad
OB

2011

11

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

NO TRABAJA

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente

(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar

Ao

Edad
OB

Flag

1. Datos Generales del Estudiante

1.1 Datos Personales

Nde
Matrcula
generado por
la Institucin
Educativa

Ao de
ingreso

Ministerio de Educacin

Cdigo
modular de la
Institucin
Educativa
donde
ingres

Cdigo del Estudiante

EM

TI

Descripcin de la actividad laboral (4)

E/O TF TH
Especificar

Horas Semanales
de trabajo

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
Motora,
(SC)Sordoceguera (OT) Otra.
* Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante

2.1 Matrcula

Datos

Aos

2011

2012

2013

2014

2015

20____

Nombre de la Institucin Educativa

80382 CARLOS A. OLIV

Cdigo Modular

0 6 9 0 9 3 3 0 6 9 0 9 3 3 1 1 5 6 2 0 7 1 1 5 6 2 0 7 1 1 5 6 2 0 7

Departamento

LA LIBERTAD

LA LIBERTAD

LA LIBERTAD

LA LIBERTAD

LA LIBERTAD

Provincia

CHEPEN

CHEPEN

CHEPEN

CHEPEN

CHEPEN

Distrito

CHEPEN

CHEPEN

CHEPEN

CHEPEN

CHEPEN

Instancia de Gestin Educativa

Descentralizada

UGEL CHEPEN

UGEL CHEPEN

UGEL CHEPEN

UGEL CHEPEN

UGEL CHEPEN

Nivel

PRIMARIA

PRIMARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

SECUNDARIA

Modalidad (1)

EBR

EBR

EBR

EBR

EBR

Forma (4)

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

ESCOLARIZADO

Grado

QUINTO

SEXTO

PRIMERO

SEGUNDO

TERCERO

Seccin

Turno (5)

MAANA

MAANA

TARDE

TARDE

TARDE

Situacin final (6)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R

Ao Lectivo

80382 CARLOS A. OLIV

80382 CARLOS A. OLIV

80382 CARLOS A. OLIV

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

80382 CARLOS A. OLIV

Programa (Slo EBA) (2)

Ciclo (Slo EBA) (3)

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

A RR D R P A RR D R P A RR D R P

Recuperacin Pedaggica

2.2 Traslados
Fecha
Da
Mes

Motivo del traslado

Descripcin

Ao

Institucion Educativa de Destino

Nombre

Cdigo Modular

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

Datos

Aos

Fecha

2011

2012

2013

2014

2015

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

28

02

2011

01

03

2012

01

04

2013

15

04

2014

02

03

2015

Apellidos y Nombres

ESPINOZA JULCA MARIA

ESPINOZA JULCA MARIA

PALACIOS QUISPE GLAD

PALACIOS QUISPE GLAD

PALACIOS QUISPE GLAD

Cargo

DOCENTE DE
AULA

DOCENTE DE AULA

OTROS

OTROS

OTROS

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

4. Datos del Apoderado

Datos

Aos

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

2011

2012

2013

2014

2015

AHUMADA

AHUMADA

AHUMADA

AHUMADA

AHUMADA

PORTILLA

PORTILLA

PORTILLA

PORTILLA

PORTILLA

JANET TATRICIA

JANET TATRICIA

JANET TATRICIA

JANET TATRICIA

JANET TATRICIA

MADRE

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento
Grado de Instrucc.

Telfono

MADRE

MADRE

MADRE

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

09

11

1981

09

11

1981

09

11

1981

09

11

1981

09

11

1981

SUPERIOR NO UNIV.INC

SUPERIOR NO UNIV.INC

SUPERIOR NO UNIV.INC

SUPERIOR NO UNIV.INC

SU CASA

SU CASA

SU CASA

SU CASA

SU CASA

PEDRO MERINO
MZ/B/LB

PEDRO MERINO
MZ/B/LB

PEDRO MERINO
MZ/B/LB

PEDRO MERINO
MZ/B/LB

PEDRO MERINO
MZ/B/LB

Ocupacin
Domicilio

MADRE

Da

SUPERIOR NO UNIV.INC

5. Supervivencia de los Padres

Vive

2011

2012

2013

2014

2015

Padre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Madre

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

[1] Modalidad

: (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.

(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa

PA, Programa de Alfabetizacin (PA)

(de E.B.A.)

(PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo

: Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado

[5] Turno

: (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche

[4] Forma

: (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

[6] Situacin Final

: (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado

Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido